血栓弹力图在心脏外科围手术期的应用 on-pump cabg

血栓弹力图在心脏外科围手术期的应用 On-pump CABG

TEG China

Copyright © 2009 Haemonetics Corp.2

凝血

出血血栓

平衡

出血血栓

冠心病将平衡推向血栓

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冠状动脉


CHD 冠心病

4


PCI


背景资料

内科药物治疗 CHD ACS 2,000,000

溶栓抗栓 : 阿司匹林氯吡格雷

介入手术治疗 PCI 330,000 2011 China

>1,300,000 USA

外科手术治疗 CABG

<10,000 China

>450,000 USA


CABG 定义

CABG: coronary artery bypass grafting

冠脉搭桥手术：使用自身血管（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉等）在升主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路（ " 桥 " ），使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供

手术方式低温体外循环下冠脉搭桥 on-pump CABG

非体外循环心脏不停跳冠脉搭桥 off-pump CABG

机器人辅助下冠脉搭桥 Da Vinci CABG


CABG

9


On-pump CABG

10

体外循环 (CPB) 是将体内静脉血引至体外进行氧合，然后再输回体内，如此血液可以不经过心脏和肺而进行周身循环。心脏内因无血液流动，为外科医师提供了切开心脏进行直视手术的条件，这种方法可使心内操作时间大为延长。

体外循环下冠脉搭桥需要在体外循环机的帮助下，使心脏停止跳动，为心脏手术提供有利条件。


CPB 原理

肺

升主动脉

心室

右心房

上腔静脉


Connecting CPB circuit to patientCannulation

CPBCircuit

Venous

Arterial


血栓弹力图在 CABG围手术期的应用

TEG 临床相关问题解决方案

术前( 血小板图 )

患者是否能够手术 ? 手术前是否需要对患者的凝血进

行干预 ?

当前药物治疗方案的效果 ( 例如氯吡格雷的血小板抑制作用 )

能进行有效管理的其他出血或血栓风险

术中准备复温鱼精蛋白

体外循环抗凝治疗的效用 ? 出血的风险大还是血栓的风险大 , 如何进行控制 ?

肝素中和是否完全 ?

存在出血风险确定正确的血液用品 : 血小板 vs.

凝血因子鉴别外科原因的出血鉴别是否是肝素反跳

存在血栓风险确定正确的药品 : 抗凝还是抗血

小板治疗明确药物剂量

术后 ICU 出院（血小板图）

患者的凝血功能是否完善 ? 患者出血的最终原因 ?


Alejandro J. Sequeira, Peter Cho, Jeffery Sell, John Fan, Mark J. Antonino, Udaya S. Elisabeth Mahla, Thomas A. Suarez, Kevin P. Bliden, Peter Rehak, Helfried Metzler Avenue, Dallas, TX 72514 Circulation: Cardiovascular Interventions is published by the American Heart

Association. 7272 Greenville DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.111.967208 Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269; originally published online March 6, 2012;

2012 年 4 月 CABG 术前使用波利维的患者，血小板功能测定能明显降低出血和住院等待时间

Platelet Function Measurement-Based Strategy to Reduce Bleeding and Waiting Time in Clopidogrel-Treated Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery : The Timing Based on Platelet Function Strategy to Reduce Clopidogrel-Associated Bleeding Related to CABG (TARGET-CABG) Study


临床共识

对于高风险的 CHD 患者 , 阿司匹林和氯吡格雷等抗栓治疗可明显抑制缺血事件的发生

氯吡格雷对血小板抑制作用是不可逆的 , 会产生潜在的大量出血的风险 , 尤其在需要进行 CABG 手术治疗的患者中

约 15% 的 ACS 患者需要进行 CABG 手术 , 出血并发症和红细胞输注与不良预后相关


临床指南

2011 ACCF/AHA 指南

不稳定心绞痛非 ST 段抬高心肌梗死

一级建议

氯吡格雷

普拉格雷

5 天

7 天

择期 CABG


挑战

对于某些患者 , 其血小板功能恢复发生在指南建议的 5天停药时间之前

患者对氯吡格雷的抗血小板反应存在很大变异性 , 约 30%

氯吡格雷在体内的代谢清除的药物动力学性 ,很慢且存在个体差异性


指南更新

2011 胸外科医师协会和心血管麻醉医师协会血液保护的临床实践指南

IIb 级建议

血小板功能监测用于对服用氯吡格雷患者手术时间的选择 (证据级别 C)


我们假设服用氯吡格雷的患者 ,基于血小板功能测定选择 CABG 的手术时机 ,其出血与未服用氯吡格雷的患者相当

不足

迄今，血小板功能检测对服用氯吡格雷患者手术时机选择的决定作用，没有一项前瞻性的临床研究


TARGET-CABG

研究的出发点 ●氯吡格雷的抗血小板作用具有很大的变异性 ,且存在于30% 的患者中； 10-15% 的 ACS 患者需要行 CABG 外科手术 ●最近的几项研究的结果差异很大，且都是回顾性或 meta分析，没有一项是前瞻性的

TARGET-CABG 的收获 ● 使用两联抗血小板的患者在 CABG 手术之前，使用血小板功能监测对术前等待时间进行方案性的选择，可以明显减少指南所建议的术前停药时间并且与未使用氯吡格雷的 CABG手术患者相比出血风险相当


研究设计

Timing Based on Platelet Function Strategy to Reduce Clopidogrel-Associated Bleeding Related to CABG (TARGET-CABG) 一项前瞻性，单中心，非盲性研究

2008/9-2011/1 ，美国 Sinai 医院，对 204 位患者进行择期，首次，单独行体外循环冠脉搭桥手术的患者进行临床分析研究


患者选择

入组条件： 18-85岁阿司匹林的使用量在 81–325 mg/d

排出条件： PCI失败后的急诊 CABG 二次开胸手术伴随的瓣膜修补或置换术贫血（红细胞压积 <30% ）血小板计数减少 (<120 000/mm3 ) 凝血功能障碍肾功能不全 ( 肌酐清除率 <30 mL/min) 活动性肝病


基于血小板功能的手术时机选择

MAADP > 50 mm ( 高反应 )

MAADP 35–50 mm( 中度反应 )

MAADP < 35 mm ( 低反应 ).

手术安排在 1天之内

手术安排在 3-5天内

手术安排在 5天以后


MA 值与手术前等待时间的选择

由于缺乏有效的截点预测 on-pump CABG 相关出血，我们选择基于专家意见的 TEG-MA数值作为截点参考，之前一项研究表明， MAADP>47mm 与支架术后患者的近远期缺血事件发生相关据此，对 MAADP>50mm 的患者可以直接安排手术


术后评估指标

同时记录的参数还包括：气管插管时间， ICU 停留时间，二次开胸手术，住院时长；患者的数据收集通过源记录和 CABG 术后 30天的电话随访获得，用以观察主要不良心脏事件的发生

术后出血

24 小时胸腔导管引流量

总的红细胞输注量


除了术前 MAADP值，研究者对其他血小板图的结果是未知的

阿司匹林的治疗可以持续到手术的前一天

对于术前使用肝素治疗 ACS ，可以继续直到手术开始GPIIb/IIIa拮抗剂的治疗（替罗非班）在术前至少停药 4 小

时


所有的手术由三位外科医师完成。血流动力学的监测均在所有患者的肺和全身动脉导管内进行。

术前 60分钟口服劳拉西泮 (0.5–1.0 mg) 。麻醉诱导使用静脉芬太尼 (4–12 g/kg),依托咪酯 (0.2– 0.4

mg/kg), 泮库溴铵 (0.1 mg/kg) ，吸入异氟醚 (1.0–1.9%) 维持 .


在体外循环阶段增加芬太尼剂量 (1–4 g/kg) ，并在需要时加泮库溴铵 (0.05– 0.1 mg/kg) 或阿曲库铵 (0.2– 0.4 mg/kg). 硝酸甘油

(0.1– 0.2 g/kg per minute) 血管舒张 ,多巴酚丁胺 (1–4 g/kg per minute) or肾上腺素 (0.02– 0.1g/kg per minute)强心剂 , and去甲肾上腺素 (0.02–0.1 g/kg per minute) 血管加压 . 所有患者在麻醉诱导阶段

静脉给予氨基酸 5g ，另外 5g加入泵循环液中


在主动脉插管之前，使用 300IU/kg 的普通肝素对全身血管进行肝素化，使 ACT 时间 >480s ，并在体外循环阶段调整肝素用量维持 ACT 时间

在体外循环完成后，需用鱼精蛋白以 1 ： 1 的比例中和体内肝素，并使 ACT 时间 <140s 。


体外循环阶段会用到离心泵。氧和在 800ml 乳酸格林液和200ml 的 50g甘露醇 +5000单位肝素混合液中。

体外循环阶段的非搏动血流保持在 2.2–2.6 L/m2, 所有患者的体温维持在 31–33°C


血小板图

MAA代表纤维蛋白对血凝块强度的贡献

MAADP代表 P2Y12 受体对血凝块强度的贡献

MAck 代表患者的本底


研究的前一阶段会有一个阶段性分析 , 对比 50 例使用氯吡格雷患者与 90 例未使用者之间的对比

如果阶段数据结果排出患者安全方面的因素 ,整个研究继续进行

.


术前等待时间

通过对患者 MAADP 的筛查，将服用氯吡格雷的患者进行出血风险分层，分别有 27, 42, 17 位患者在 CABG 术前 1天， 3-5天， >5天停药


服用氯吡格雷患者总的术前等待时间为 233天，平均每人 2.7天


通过术前 MAADP 筛查，三组实际平均等待时间如图所示


CABG 术前既定的 5天停药时间与实际术前等待时间 59%一致 , 且 35% 的患者更早实行手术。同样，在 3-5天的停药组中， 62% 的患者一致， 33% 的患

者手术时间提前。停药 24 小时内实行 CABG 的患者组中 82% 的一致率


围手术期实验室检查

AA诱导的抑制率在 w/wo 氯吡格雷两组中无明显差异 (86% vs 89%, P=NS).

既定的术前等待时间与服用氯吡格雷患者的 MAADP 相关([44.6 (95% CI: 42.0–47.2) to50.6 (95% CI: 48.1–53.1)]).

MAfibrin 在两治疗组间无差异，且术后同样会出现一过性的减低，且会在术后 24 小时恢复。


围手术期出血量

平均胸导管引流量 ANCOVA

730 mL 728 mL

692 mL 703 mL

766 mL 753 mL

所有患者

未使用氯吡格雷组

氯吡格雷组


上、下界两个 1-sided t tests检验的数值有明确的统计学意义 ( 上界值 :P<0.001, 下界值 : P=0.005)

所以，两组引流量相当，即氯吡格雷 w/wo 组 CABG 手术的出血量相同

对潜在混杂因素纠正后所得数据在两组间亦无差异（ P=0.496 ），且在服用氯吡格雷三组间不存在出血差异

(P=0.27).

胸导管引流量氯吡格雷使用组相当于未使用组的 93.3% (95%[CI], 81.0–107.4%)


围手术期出血量

总红细胞输注量 ANCOVA

1.98 1.94

1.81 1.80

2.14 2.08

所有患者

未使用氯吡格雷组

氯吡格雷组


临床结果及预后

一例氯吡格雷使用组的患者在术前停药后出现心肌梗死。平均住院周期在氯吡格雷使用组明显高于氯吡格雷未使用组 (8 天 vs6 天 , P<0.001).

两例患者由于缺血症状复查冠脉造影：一例使用氯吡格雷，一例为未使用氯吡格雷


临床结果


讨论

前瞻性研究

此研究表明 TEG 的血小板图对 CABG 术前氯吡格雷的患者进行评估，能缩短患者的术前等待时间


与指南建议的氯吡格雷停药时间相比，血小板功能图能缩短 46% 的术前等候时间 (平均 2.7 天 vs 5 天 )

两组间不存在阿司匹林的反应差异，所以研究结果不需要用阿司匹林进行解释

术前等待时间的减少大部分得益于氯吡格雷使用组中血小板高反应患者的筛查，他们的术前等候时间被缩短至 1天


等床不仅需要成本考虑，更多需要考虑患者潜在风险，减少等床时间势在必行


TARGET 研究的局限

单中心

非随机对照研究

非双盲

影响研究结果的可重复性及普遍适用性


结论

TARGET-CABG

以血小板功能监测为基础，对服用 Plavix 患者进行 CABG手术时机的选择，可在不增加出血的情况下将当前指南的术前等待时间减少 50%

当然， MAADP50 这个截点的运用需要更大样本的前瞻性研究的支持


要在国内推广，我们应该有符合中国人群的 guideline,符合国人身体素质的临床指南，当然这个指南还是得依靠美国的 TEG


Thank you！

血栓弹力图在心脏外科围手术期的应用 on-pump cabg

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