化膿性脊椎炎 - 日本赤十字社松山赤十字病院 osteomyelitis (clinical practice)...

QQ conference 2013/11/1

化膿性脊椎炎

松山赤十字病院内科德山貴人


化膿性脊椎炎

・高齢化、compromised hostの増加などで罹患率は増加傾向にある。・発症形式は高熱と激痛で始まる急性型以外に亜急性あるいは慢性型がある。・近年、亜急性あるいは慢性型の発症形式が増えており初期診断がより困難になっている。・早期に診断し適切な処置を行えば保存的加療で十分治癒可能な疾患。・診断の遅れは感染の重篤化や遷延を招き、麻痺や敗血症を引き起こし治療に難渋する。

Vertebral Osteomyelitis (clinical practice)

Werner Zimmerli, M.D., et al NEJM, March 18, 2010

・発生頻度は 2.4/100,000 男性が約２倍 (20歳未満では0.3/100,000 70歳以上では6.5/100,000）・起因菌はS.aureus(48%) E.coli(11%) Strepto(9.4%) CNS(2.7%) psudo(2.0%) (術後の外因性発症とで起因菌が異なる) （海外のMRSA率は3～5％日本は20～50％と非常に高い）

・focus同定可能は51％。尿路感染、化膿性関節炎、皮膚、軟部組織etc ①血行性（ほかの感染巣からの血行性伝播）最多 ②外傷や整形外科手術による直接浸潤 ③近くの軟部組織からの連続性感染

・血行感染の基礎疾患にDM, 心疾患、透析、静注薬物使用、compromised host /癌・17％で硬膜外膿瘍、26％で傍脊柱管膿瘍、5％で椎間板膿瘍の合併。（1/4で麻痺、筋力低下。何等かの神経学的合併症は38％に上る）・再発率は8％、致死率は6％


基本理解

・初期症状は腰痛86％、発熱が35％～60％（ばらつきがあるのは鎮痛薬内服のため）・病変部位は腰椎が58％、胸椎が30％、頸椎が11％（1/3が麻痺や筋力低下、神経根症状などを認める）・脊椎の打診痛は15％近くに認められる。・電撃痛は硬膜外膿瘍の存在を示唆（硬膜外膿瘍の合併率は頸椎で28％、胸椎22％、腰椎12％）・1/3に心内膜炎を合併。（逆は4.6％）・脊椎炎の大部分は血行性転移→初期症状は感染巣症状により判断困難なものに。（診断までに42日から59日間）


症状

・白血球高値や好中球80％以上は感度が低い。・前者に比べCRP高値や赤沈上昇は感度が高い。（98％＆100％）・ CRP値は治療に対する反応にESRより相関する・血液培養が大切で、陽性であればより侵襲的な診断手技を避けられる（系統的reviewでは椎体炎における血液培養陽性率は58%（30-78%））・血液培養が陰性であれば生検が一般的に勧められる。・膿瘍（腸腰筋、硬膜外、傍脊椎）がある場合、CTガイド下ドレナージ施行で骨生検を回避（生検組織の培養は血培よりも診断がより確実。培養陽性率は77%）


検査＆培養


・神経症状がある患者様ではMRIを撮影すべきである。（MRIで90％の診断率）・椎体のX線ははじめの検査としては有用だが、感度はよくない・PETもMRIと同様の正確性があるが、まだデータ不十分で使用できる環境も限られる

画像検査

・椎間板腔の狭小化・椎体上下縁の不整像・椎間板上下の椎体の信号変化

QQ conference 2013/11/1 抗生剤選択

microorganism 1st choice 2nd choice

MSSA, CNS(MS) ・nafcillin or oxacillin (国内未承認) ・Cefazolin 1-2g every 8hr

Fluoroquinolone plus rifampin

MRSA ・Vancomycin 1g every 12 hr ・Daptomycin 6mg/kg once daily ・rifampin 300mg 12hr +levofloxacin 750mg once daily

Streptococcal species

・PCG 5 million unit every 6 hr ・Ceftriaxone, 2g once daily

Enterobacteriaceae (quinolone susceptible)

Fluoroquinolone ・ciprofloxacin 750mg every 12hr

・Ceftriaxone, 2g once daily

Enterobacteriaceae (quinolone resi,ESBL)

Carbapenem ・imipenem 500mg every 6 hr

Pseudomonas aeruginosa

・Cefepime or ceftazidime 2g every 8hr (+consider aminoglycoside)

・Piperacillin-tazobactam 4.5g every 6 hr (+consider aminoglycoside)

anaerobic flora ・Clindamycin 300-600mg every6-8hr

・PCG 5 million unit every 6 hr ・Ceftriaxone 2g once daily

・可能な限り抗菌薬は起炎菌、感受性に基づいて投与する。

Werner Zimmerli, M.D., et al NEJM, March 18, 2010

・手術適応は ①抗菌薬治療が効いていない場合 ②脊髄圧迫所見がある場合 ③硬膜外膿瘍、傍脊椎膿瘍、腸腰筋膿瘍がありドレナージを要する場合

・治療後4週後に効果判定臨床所見（発熱、疼痛）改善ない症例やCRP3㎎/dlが持続→治療効果不十分経過良好でもMRIは初期に病変部が増大することもありうる。

QQ conference 2013/11/1 効果判定と外科適応

QQ conference 2013/11/1 国内報告

・単一施設の8年間/98例うち入院患者67例の報告・化膿性脊椎炎患者の年齢中央値は65.1歳。・羅患部位頸椎：6(8.6％) 胸椎：10(14.3％) 胸腰椎移行部：8(11.4％) 腰椎：46(65.7％) ・基礎疾患 DM：23(34.3％) 悪性腫瘍：8(12％) 肝硬変：3(4.4％）透析：2(3％) ステロイド内服：7（10.4％）・Kulowski分類急性型（38度の発熱と激痛） 37（55％）亜急性（37度台の発熱と疼痛） 17（25％）慢性型（発熱なく疼痛で発症） 13（19％）

整・災外 52：21-28、2009

QQ conference 2013/11/1 国内報告

・合併症硬膜外膿瘍：45例傍脊椎膿瘍：39例筋力低下を伴う神経症状を24例・治療法は67例中40例に経皮的病巣掻爬ドレナージを施行。 21例に椎体侵入術（open surgery） 6例は生検術後に保存加療・起因菌同定は45/67 42例は病巣組織 3例は血液培養から

整・災外 52：21-28、2009

起因菌症例数（％）

MRSA 17（25.4％）

MSSA 12（17.9％）

MSSE ５（7.5％）

E.coli 4（6.0％）

その他 7（10.4％）

不明 22（32.8％）

・日本では化膿性脊椎炎という疾患単位でのガイドラインは未だ作成されていない。


・本症例のように基礎疾患や合併症を有する症例では、

他科との連携、併診により個々の状況に応じた治療選択が必要。

・高齢化や医療技術の進歩に伴い増加傾向。

・MRSAの同定率は海外報告と比し、非常に高い。

・早期診断、治療介入で保存加療の根治が十分期待できる。

・高齢者やcompromised host で持続的な腰背部痛のある患者では本疾患を念頭におき、検査を進める必要がある。

まとめ

今回の症例で御尽力いただいた科

・整形外科（大田先生）→化膿性脊椎炎・腎臓内科（上村先生岡先生是澤先生原先生相原先生）→CHDF/輸液管理・循環器内科（松坂先生）→心エコー・呼吸器内科（濱口先生）→胸水穿刺・消化器内科（河野先生）→消化管内視鏡・外科（高橋先生中西先生術者の先生）→手術・神経内科（中村先生）→MRI画像・呼吸器外科（三浦先生）→胸水・麻酔科（堀川先生彭先生伊東先生）→ICU/手術・皮膚科（南先生）→鼠径部真菌症・形成外科（岡部先生）→褥瘡・泌尿器科（田丁先生柴田先生）→尿管結石/腎瘻・放射線科（村田先生吉岡先生）→画像読影・etc

本当に有難うございました。


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