practicus · practicus odborný časopis praktických lékařů l číslo 2 l ročník 3 crp...

practicusodborný časopis praktických lékařů l číslo 2 l ročník 3

CRP

Sinusit idy

Angina pector is

Lar vované depr ese

Makr ol idy - konsenzus použí vání ATB

Inf or mační str ánky SVL ČLS JEP

ww

w.

pr

ac

tic

us

.c

z

praktik2_04.qxd 20.2.2004 13:21 StrÆnka 1

practicus>>>> odborný časopis praktických lékařů,

vydávaný ve spolupráci se SVL ČLS JEP

PRACTICUS s.r.o., Budějovická 55/1998, 140 00 Praha 4, tel./fax: +420 244 467 641, e-mail: [email protected]

...modrý časopis,ke kterémuse budete vracet!

O b j e d n á v k o v ý k u p ó n - z a š l e t e n a a d r e s u n a š e h o v y d a v a t e l s t v í

titul, jméno, příjmení:

specializace: praktický lékař jiná specializace, jaká

adresa ordinace:

telefon:

způsob platby: složenkou fakturou - budete-li platit fakturou, vyplňte i následující údaje:

číslo účtu IČO DIČ

jste-li praktický lékař , bude Vám časopis zasílán ZDARMA, nevyplňujte údaje o úhradě!

✂


o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

3

Redakční rada

� MUDr. Jaroslava LaňkováPředsedkyně redakční radyPraktická lékařka, Praha

� MUDr. Otto HerberOdborný poradceMístopředseda SVL ČLS JEP

� MUDr. Věra Adámková, CSc.IKEM - Pracoviště preventivní kardiologie, Praha

� MUDr. Marcela BradáčováPraktická lékařka, Brno

� MUDr. Ján DindošPraktický lékař a plicní lékař, Neratovice

� Prim. MUDr. Viktor KašákLERYMED, Praha

� Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.Infekční oddělení FN Bulovka, Praha

� Doc. MUDr. Miloše Sedláčková, CSc.Diagnostické centrum MEDISCAN, Praha

� Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc.Pracoviště klinické farmakologie

Centra diabetologie IKEM, Praha

� Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc.Konzultant Psychiatrické léčebny

v Bohnicích, Praha

� Doc. MUDr. Ludmila Vyhnánková, CSc.ORL, FN Motol, Praha

Najdete v příštím čísle...

� Antihistaminika

� Obezita

� Pneumokokové infekce

� Artritidy periferních kloubů

MilÈ kolegynÏ, milÌ kolegovÈ,

VzpomÌn·m na odpoledne, kdy jsem otev¯ela ZdravotnickÈ no-viny a do oËÌ mi padl Ël·nek o rodinnÈm lÈka¯stvÌ. ZaËetla jsemse o novÈm oboru, lÈka¯ pro celou rodinu, od dÏtÌ aû po dÏdeË-ky. ÑTo je pÏkn· blbostì ozvalo se mÈ konzervativnÌ j·. ÑJak sito p¯edstavujÌ? To budou kojenci mezi dospÏl˝mi s ch¯ipkami?Vûdyù se s batoletem nedomluvÌm! A to m·m jeötÏ dodÏl·vat atestaci z pediatrie? A co n·ö systÈm pÈËe o dÌtÏ, na kter˝ jsmepr·vem hrdÌ a kter˝ n·m z·vidÌ leckter˝ vyspÏl˝ st·t? Co budoudÏlat pediat¯i? To mi budou br·t pacienty?ì Zn·m svÈ ustraöenÈj·, kterÈ nem· r·do novoty a zmÏny po¯·dk˘, nevöÌmala jsem sijej a Ëetla d·le. ÑAle snad to nemusÌ b˝t tak straönÈì nesmÏl˝mhl·skem kontruje mÈ druhÈ - progresivnÏjöÌ j·. ÑUrËitÏ to nebu-de pro vöechny povinnÈ a urËitÏ se najdou oblasti, kde je doktoröpatnÏ dosaûiteln˝ a bude dob¯e, kdyû se bude moci starat i o dÏti! A v EvropskÈ unii (to uû se mÏ, mÈ milÈ bojovnÈ j·, ne-t˝k·) to bude jistÏ na mnoha mÌstech vÌtan· odbornost!ì Ozvalose zaklep·nÌ, s povzdechem jsem odloûila noviny a zahnalamyölenky. Do dve¯Ì strËila hlavu nete¯: ÑTeti, prosÌm tÏ, podÌva-la by ses mi na Lucku? BolÌ ji v krku.ì A uû strk· hubenou t¯i-n·ctiletou dÌvenku do dve¯Ì, ÑVÌö, nezlob se, ale naöe dÏtsk· lÈ-ka¯ka je nemocn·.ì ZaËÌn· bÏûn· rutina vyöet¯enÌ, p¯edpis lÈk˘,doporuËenÌ pacientovi.

ÑVûdyù ona uû jako rodinn· doktorka pracuje! A naËerno!ì - aninevÌm, kterÈ j· to bylo.

ÑHuöì ok¯ikuji je a sed·m ke stolu, abych napsala tyto ¯·dky.

Takûe milÈ kolegynÏ a milÌ kolegovÈ, buÔme vst¯ÌcnÌ k novÈmu oboru, kter˝ zdaleka nechce bourat zavedenÈ po¯·dky a zvy-klosti, kter˝ spÌöe bude vyplÚovat mezeru tam, kde je to pot¯e-ba a kter˝ se moûn· vyd· do svÏta öÌ¯it um naöich lÈka¯˘.P¯ivÌtejme mezi sebou naöeho novÈho kolegu - rodinnÈho lÈka-¯e - a p¯ejme si, aù se n·m vöem da¯Ì.

MUDr. Milada Vinick·praktick· lÈka¯ka,

OddÏlenÌ rodinn˝ch a z·vodnÌch lÈka¯˘, FN u Sv. Anny, Brno


4

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Obsah

� Ověřte si své znalosti... 6

� Atopická dermatitida a současné možnosti léčbyMUDr. Štěpánka Čapková 7

� CRP v ambulantní praxiMUDr. Jaroslava Laňková 12

� Chronická obstrukční plicní nemocMUDr. Ján Dindoš 16

� Poruchy lipidového metabolismuDoc. MUDr. Aleš Žák, DrSc. 22

� Ze zahraničního odborného tiskuSy karpálního tunelu, Kombinace nízkých dávek antihypertenziv 25

� Pohled do historieAlternativní medicína v 19. století 27

� Konsenzus používání antibiotik: makrolidová antibiotikaKolektiv autorů 28

� SVL informuje 33

� Ošetřovatelská problematika v primární péčiSy diabetické nohy a lokální terapie diabetického vředu 40

� Hodnocení endoteliální dysfunkceMUDr. Jan Piťha, CSc. 36

� Doporučený postup pro ATB léčbu komunitních respiračních infekcí v primární péči - 3. částKolektiv autorů 44

� Informace pro pacientySy karpálního tunelu 51

� Larvovaná depreseDoc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc. 52

� KazuistikaAtypická pneumonie 54

� SinusitidyDoc. MUDr. Ludmila Vyhnánková, CSc. 55

� Nejčastější chyby v léčbě anginy pectorisDoc. MUDr. Jan Bultas, CSc. 58

Sponzoři tohoto čísla...

� Abbott Laboratories� Aliud Pharma CZ� Berlin - Chemie� Boehringer Ingelheim� Desitin Pharma� Grünenthal� Hartmann Rico� INSET� KRKA� LEK Pharma� Merck� Orion Diagnostica� Ser vier� Solvay Pharma� Sanofi Synthelabo� Zentiva

p r a c t i c u sodborný časopis praktických lékařů

Redakce a inzerce:PRACTICUS s.r.o.Budějovická 55/1998140 00 Praha 4tel./fax: +420 244 467 641e-mail: [email protected]

Předsedkyně redakční radyMUDr. Jaroslava LaňkováSVL ČLS JEPU Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: [email protected]

Garance distribuční databázeLékařské informační centrum - Katalog lékařů a zdravotnických zařízení®

Lékařský dům, P.O.BOX 30Sokolská 31, 120 21 Praha 2

Distribuován ZDARMA všem praktickým lékařům v ČR.Ostatní zájemci 37 Kč/výtisk + poštovné.

Registrace MK ČR E 13477. ISSN 1213-8711.Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.


KRKA - Fromilid


6


o v ě ř t e s i s v é z n a l o s t i . . .

� Nejčastější chyby v léčbě anginy pectoris

(str. 58)

1. Variantní angina pectoris vzniká na podkladě:a) čistě funkčních spasmů bez přítomné or-

ganické koronární stenózyb) organické aterosklerotické stenózy

s různým stupněm vasospastické složkyc) poruchy relaxace koronárních arteriol v

době zvýšených nároků myokardu naperfuzi

2. U zdravého člověka, díky koronární au-toregulaci, je perfuze myokardem nedo-tčena do:a) diastolického tlaku kolem 40 mmHgb) diastolického tlaku kolem 50 mmHgc) systolického tlaku kolem 70 mmHg

3. U nemocného s koronární stenózou mů-že být kritickým pokles diastolického tla-ku už na:a) 50 mmHg

b) 60 mmHg

c) 70 mmHg

4. Dávku beta blokátorů v profylaxi myo-kardiální ischémie bychom měli volit pod-le výsledné srdeční frekvence.Dostatečná inhibice sympatické aktivityje pravděpodobná při TF:a) 50- 65/minb) 70-75/minc) už při snížení TF na 80/min

5. Podávání beta blokátorů v profylaxi is-chémie myokardu u nemocných s chro-nickou bronchitidou a bronchiální ob-strukcí:a) je kontraindikovánob) význam bronchospastického působení

selektivních beta blokátorů je zbytečněpřeceňován

c) volíme výrazně kardioselektivní beta blo-kátory jako je bisoprolol nebo přípravkys beta2 stimulujícím efektem

6. Vhodná kombinace antiischemickýchléků je:a) kombinace betablokátoru s dlouhodobě

působícím blokátorem kalciového kanálub) kombinace betablokátoru s nitrátemc) kombinace nitrátu s blokátorem kalcio-

vého kanálu

� Atopická dermatitida a současné možnosti léčby

(str. 7)

7. Predilekční lokalizací atopické dermatitidy u dospělých jsou:

a) loketní a podkolenní jamkyb) šíje, krk, místa okolo kotníků, nárty

a zápěstíc) přední strana břišníd) kůže nad extenzory končetin

8. Prevalence atopické dermatitidy má v posledních desetiletích:a) mírně sestupný trendb) setrvalý trendc) trvale vzestupný trend

9. Mezi velká kritéria pro diagnózu atopické dermatitidy nepatří:a) pruritusb) flexurální lokalizace a lichenifikace u do-

spělýchc) atopická anamnéza (osobní nebo rodin-

ná)d) recidivující konjunktivitidy

� CRP v ambulantní praxi

(str. 12)

10. Lag fáze CRP (tj. období mezi začát-kem zánětu a signifikantními změnamiCRP v séru) je:a) 2-4 hodinyb) 6-12 hodinc) 12-24 hodin

11. C-reaktivní protein se při reakciakutní fáze uplatňuje jako:

a) opsoninb) specifická protilátkac) nespecifická protilátka

12. Ultrasenzitivní stanovení hladiny CRP:a) přináší informace o kardiovaskulárním

riziku pacientab) přináší informace potřebné

k rozlišení mezi bakteriální a virovou etiologií zánětu

c) není využitelné pro klinickou praxi

13. Bazální hodnota CRP u kuřáků:a) je stejná jako nekuřákůb) je nižší než u nekuřákůc) je vyšší než u nekuřáků

14. U zdravé populace je střední hodnota CRP v séru:a) < 1 mg/lb) 5-10 mg /lc) 10-20 mg/l

� Chronická obstrukční plicní nemoc

(str. 16)

15. Nová definice CHOPN zdůrazňujepředevším:

a) význam bronchiální obstrukce

b) destrukci plicního parenchymu (emfyzém)

c) přítomnost chronické bronchitidy s kašlem a expektorací po dobu nejméně3 měsíců v roce ve dvou po sobě jdou-cích letech

16. Podle SZO se tabákový kouř podílí navzniku CHOPN až v:a) 70% případůb) 80% případůc) 90% případů

� Sinusitidy(str. 55)

17. Sinusitis paranasalis chronica:a) vzniká nedoléčením akutních či recidivu-

jících zánětů HCDb) je převážně odontogenního původuc) jde o tzv. latentní typ sinusitidy, častý

u malých dětí a charakterizován zejménanočním kašlem

18. Při empirické volbě antibiotik u akutní sinusitidy je lékem první volby:a) Biseptolb) Aminopenicilinyc) Deoxymykoind) Clarithromycin

� Poruchy lipidového metabolismu

(str. 22)

19. V současnosti nejužívanějším dělenímdyslipoproteinémií je dělení podleEvropské společnosti pro aterosklerózu(EAS) a to: a) na 3 třídy: hypercholesterolémie, kombi-

nované hyperlipidémie a hypertriglyceri-démie.

b) na 6 fenotypů hyperlipoproteinémiec) na dvě hlavní skupiny: sekundární dysli-

poproteinémie (DLP I) a primární, gene-ticky podmíněné (DLP II)

20. Primární léčebný cíl u dyslipoprotei-némie je podle NCEP 2002 (Národní cho-lesterolový edukační program):a) LDL < 2,6 mmol/lb) LDL 2,6-3,3 mmol/lc) LDL 3,4 - 4,1 mmol/l

správné odpovědi: 1a; 2a; 3b; 4a; 5b,c; 6a,b; 7a,b; 8c; 9d; 10b; 11a; 12a; 13c; 14a; 15a; 16c; 17a; 18b; 19a; 20a

��

Správné odpovědi jsou v souladu s informacemi uvedenými v článcích.


7

Prevalence V posledních několika desetiletích máprevalence AD trvale vzestupný trend.Pro evropskou populaci se obyčejněudává prevalence AD 3% pro dospělé,16% pro děti mladší 4 let a 12% propředškolní děti (1). Evropská Bílá kniha

o alergii kvalifikovaně odhaduje početatopiků (dnešní definice označuje atopiijako imunologickou, geneticky podmíně-nou odchylku, která vyjadřuje dispozicik tvorbě IgE protilátek, která je odpovědína nízké dávky alergenů, většinou v po-době bílkovin) na 30–40% z populace

a počet jedinců s klinickými projevy aler-gie na 20–25%. V naší populaci tomuodpovídá 1–1,2 milionu pacientů s aler-gickou rýmou, 0,8 milionu s AD a 0,6milionu s bronchiálním astmatem (2).

Etiopatogeneze AD je onemocnění s multifaktoriálníetiopatogenezí. Genetická dispozice: Je prokázán poly-genní charakter atopických onemocnění,jde o interakci mezi geny regulujícímitvorbu IgE a geny specifické imunitní od-povědi. Fenotypové vyjádření ovlivňujínegenetické podněty, především různé„zevní“ alergeny (3). Dysregulace imunitních mechanismů:Genetická dispozice u atopiků umožnízměnu rovnováhy v orchestraci imunitníhosystému. AD je projevem změněné reakti-vity kožního imunitního systému. V kůži sena zánětlivém procesu při AD podílejíLangerhansovy buňky, žírné buňky, kerati-nocyty, fibroblasty a buňky endotelu. Sys-témovým podkladem zánětu jsou genetic-ky vadné antigen–prezentující dendritickébuňky a porušená polarizace Th1 a Th2lymfocytů v bifazické expresi cytokinů. Th2typ odpovědí nabude převahy (4, 6, 7). Významnou etiopatogenetickou roli hrajei Staphylococcus aureus. Zdravou kůživětšinou neosidluje, u pacientů s AD jivšak kolonizuje a uvolňuje různé bílkovi-ny a toxiny, které se uplatňují jako super-antigeny. Superantigeny umožňují (pro-střednictvím buněk předkládajícíchantigen) přímé uvolňování cytokinů. Taknavozují a udržují zánětlivé kožní reakcei bez klinických známek aktivní bakte-riální infekce (5). Porušená bariérová funkce epidermis:K rozvoji AD přispívá i genetická poruchakvality i kvantity lipidových dvojvrstev epi-dermální bariéry, což má za následek po-rušení její funkce. Jedním z charakteristic-kých příznaků AD je suchost kůže – xerozisatopica. Je podmíněna snížením lipidovéfrakce ve stratum corneum, úbytek je pře-


Atopická dermatitida a současné možnosti léčbyMUDr. Štěpánka Čapková Dermatovenerologická klinika, 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Souhrn: V posledních desetiletích má prevalence atopické dermatitidy proka-zatelně vzestupný trend. Proto dochází k nárůstu počtu pacientůs tímto onemocněním v ordinacích dermatologů, alergologů i praktic-kých lékařů. Dermatitis atopica, eczema atopicum, endogenní ek-zém, neurodermitis disseminata, neurodermitis diffusa, neurodermi-tis constitutionalis, neurodermitis atopica, neurodermitis, eczemaendogenes, prurigo Besnier, to vše jsou synonyma pro jedno onemoc-nění a již jejich výčet naznačuje rozdílné pohledy na etipatogeneziv historickém vývoji dermatologie. Ve světovém písemnictví se nynípřevážně užívá termín atopická dermatitida (dále AD), což dobře vy-stihuje variabilnost kožních projevů onemocnění, jehož klinický obrazani etiopatogeneze definici ekzému přesně neodpovídá. Pro některéformy a komplikace AD však stále ponecháváme vžitý termín atopickýekzém. Též v edukačních materiálech pro nemocné a při rozhovorus pacienty a rodiči atopických dětí spíše volíme slovo ekzém, kterézní pro laika srozumitelněji a lépe si změny, které probíhají v kůži,představí. AD se definuje jako silně svědivé chronické nebo recidivující nein-fekční zánětlivé kožní onemocnění, charakteristické variabilitou mor-fologie i průběhu, začínající většinou v kojeneckém nebo dětském vě-ku, často spojené s rodinným výskytem alergické rýmy, bronchiálníhoastmatu a AD. Pojem atopie odvozujeme od řeckého atopos (zvláštní,cizí). Termín atopický dobře vystihuje abnormální, atypickou a častonečekanou odpověď kůže a sliznic na nejrůznější zevní i vnitřní provo-kující faktory.

Klíčová slova:Staphylococcus aureus, pruritus, emoliencia,

lokální kortikosteroidy, imunosupresivní léčba


8

devším v obsahu ceramidu 1. Důsledkemje i zvýšení transepidermální ztráty vody,což dále zvyšuje suchost epidermis, kteráje málo pružná, popraskaná a méně odol-ná k nepříznivým mechanickým, fyzikál-ně–chemickým a biologickým vlivům. Ba-riérová dysfunkce kůže dovoluje i snazší

pronikání alergenů a iritanciíz okolního prostředí (8).

Klinický obraz Nemáme zatím k dispozici kli-nický nebo laboratorní test,který by byl pro AD diagnostic-ký. Klinická diagnóza AD je za-ložena především na kombi-naci morfologického nálezua pečlivě provedené osobnía rodinné anamnézy. Klinickýobraz je mnohotvárný a velmiproměnlivý. Řada autorů protonavrhuje různá diagnostickákritéria. Nejčastěji jsou v lite-ratuře citována kritéria dle Ha-nifina a Rajky (tab. č. 1). Aby-chom mohli potvrdit diagnózuAD, měl by mít pacient ale-spoň 3 „velká“ kritéria a 4 ne-bo více „malých“ kritérií. Tatokriteria však využíváme spíšepro výuku studentů, zkušené-mu kožnímu lékaři častok diagnóze stačí jeden hlavnía jeden méně významný pří-znak. Podle věku pacienta, lokaliza-ce změn a průběhu onemoc-nění se dají často rozlišit 3klasické formy AD, které nasebe v typických a závažněj-ších případech navazují. Která-koliv forma však může chybět.Pacient je například po vyhas-nutí závažných projevů AD ko-jeneckého věku nadále již bezkožních příznaků, nebo se ADobjeví později v dětství, někdydokonce až v dospělosti. Kojenecká forma začíná vět-šinou mezi 2.– 4. měsícem ponarození akutními silně svědí-cími papulosními až ložisko-vými výsevy na tvářích nebove vlasech, odkud se můžerozšířit na celou hlavičku, těloa končetiny, nejprve spíšenad extenzory. Často docházíke vzniku mokvajících ložisek,která se pokrývají krustami.Později se ložiska ohraničují

více do ohybových partií končetin (obr. č.1). Dětská forma postihuje batolata a dětipředškolního a školního věku. Predilekčníoblastí jsou loketní a podkolenní jamky,šíje, krk, místa okolo kotníků, nárty a zá-pěstí. Často bývají postiženy i ruce a obli-

čej, především víčka a okolí úst. Dermati-tida nemá již tak exudativní charakter,většinou jde o chronické projevy s občas-ným vzplanutím v predilekční lokalizaci(obr. č. 1). Forma dospívajících a dospělých zůstá-vá ve flexurách a bývá postižena i horníčást hrudníku, ramena, krk, obličej a čas-to i ruce. Projevy onemocnění obyčejněs věkem slábnou. Hlavním příznakem všech klasických fo-rem AD je záchvatovitý pruritus. Nejčas-tější provokující faktory („spouštěči“)pruritu a příčiny zhoršení AD jsou uvede-ny v tabulce (tab. č. 2). Diagnostické problémy často působí lo-kalizované formy AD, kdy onemocněnípostihuje jen ohraničené lokality. Ekzémočních víček postihuje hlavně školní dětia dospívající, je provokován většinouaeroalergeny. Infraaurikulární, retroau-rikulární a infranasální ekzém a ragádyjsou kombinací suchosti kůže s reakcí naopakovaná mikrotraumata. Zároveň jsoucenným diagnostickým klíčem. Pulpitissicca a atopická „zimní noha“ postihu-je většinou děti školního věku. Projevujese erytémem, šupením s olupováníma prasklinami nejprve na bříškách palcůnohou, později i ostatních prstů a pokra-čuje na chodidla do míst největší me-chanické zátěže. Cheilitis atopica začí-ná v dětství jako olupující se suché rty,často s centrální ragádou dolního rtua s tendencí ke zhoršování v zimním ob-dobí. Často navazují angulární cheiliti-da a projevy periorálního ekzému.Ekzém prsních bradavek se objevuje nazačátku puberty u děvčat v době růstuprsů. Roli hrají mechanické faktory (třeníoděvem). Ekzém vulvy nebo scrota mů-že být jedinou manifestací AD. Je dopro-vázen silným svěděním a nacházímeohraničené lichenifikované projevyv těchto lokalizacích. AD má i některé další méně časté morfo-logické varianty. Je to především foliku-lární varianta, papulózní lichenoidnívarianta, prurigo typ, numulární nebodiskoidní typ, dyshidrotický ekzéma erytrodermie (5, 9).

Komplikace K nejčastějším komplikacím AD patříimpetiginizace, tj. superinfekce pyogenní-mi koky, nejčastěji kmeny Staphylococcusaureus (eczema impetiginosum). Častose v místech ekzému objevuje virová infek-ce, především mollusca contagiosa (ecze-ma molluscatum) nebo vulgární veruky


Kritéria pro diagnózu AD (upraveno podle Hanifina a Rajky)

Velká kritéria (hlavní příznaky) � pruritus� dospělí: flexurální lokalizace a lichenifikace� děti: postižení obličeje nebo lokalizace nad extensory � chronický nebo chronicky recidivující průběh dermatitidy� atopická anamnéza (osobní nebo rodinná)

Malá kritéria (méně významné příznaky) � xeróza � ichthyosis, palmární a plantární hyperlinearita� keratosis pilaris� časná reakce při kožních testech� zvýšený IgE v séru� časné vypuknutí choroby � sklon ke kožním infekcím � ekzém prsních bradavek � cheilitis � recidivující konjunktivitidy � Hertoghovo znamení� infraorbitální záhyby Dennieho a Morgana� keratokonus, přední subkapsulární katarakta� periorbitální hyperpigmentace � obličejová bledost / obličejové zarudnutí � pityriasis alba� horizontální záhyby po straně krku� svědění při zapocení � nesnášenlivost vlny a detergentů � perifolikulární akcentace � nesnášenlivost některých potravin� ovlivnění průběhu AD faktory okolního prostředí

a emočními vlivy � bílý dermografismus / opožděné zblednutí

t abulka č. 1

Hlavní „spouštěči“ pruritu a příčiny zhoršení AD1. Xerozis atopické epidermis

2. Iritační podněty: mýdla, saponáty, prací a čisticí prostředky, dezinfekční látky (např. chlór v bazénech),kontakt s vlnou, dráždivé látky v pracovním prostředí,tekutiny v domácnosti (např. šťávy z čerstvého ovocea masa)

3. Inhalované alergeny zevního prostředí: roztoči,zvířecí alergeny, pylové alergeny, vzdušné plísně

4. Mikroorganizmy: virové infekce (hlavně záněty HCD),Staphylococcus aureus (jako superantigen i pato-gen), kvasinkovité houby, dermatofyty

5. Ostatní: potraviny (jako kontaktní iritancia, vasodila-tátory, alergeny), psychické změny (hlavně stres),horko a pocení, sezónní a klimatické změny, hormo-nální změny (např. menstruační cyklus)

t abulka č. 2


9

(eczema verrucatum). Závažnou, dřívei život ohrožující komplikací bývá zaneseníviru herpes simplex 1 do ložisek ekzému –eczema herpeticatum (5).

TerapieZákladním předpokladem zlepšení stavupacienta s AD je úprava životosprávy, jí-delníčku, domácího prostředí, znalosta omezení faktorů vyvolávajících svědě-ní. Vlastní terapeutické postupy patří dorukou odborného kožního lékaře, kterýzvolí pro pacienta optimální postup, zá-visející na stadiu choroby, klinické forměAD, věku nemocného a závažnosti one-mocnění. Pacienti s nekomplikovanými„záhybovými“ formami AD, nebo ti, kdeje přítomná pouze atopická xeróza, zů-stávají po vyšetření dermatologem a za-vedení léčebného režimu většinou v dalšípéči praktického lékaře s možností opa-kované konzultace specialisty při změněklinického stavu. Při léčbě a vyšetřenípacientů se závažnými formami AD je ne-vyhnutelná spolupráce s alergologem,imunologem a otorinolaryngologem (5,10). I po zlepšení stavu je potřeba k udr-žení remise trvalá péče o kůži: pravidel-né zvláčňování kůže, šetrné mytí, zame-zení vzniku kožních infekcí a kontaktus alergeny a iritačními látkami. Je nutnévyvarovat se psychického stresu a zapo-cení. Neexistuje žádný ideální univerzální lé-čebný režim pro AD, ale je mimořádnáflexibilita v rozsahu a kombinaci léčeb-ných prostředků, které může dermatologsvým pacientům nabídnout. Praktické je

využít v zahraničí používané dělení naléčbu prvé, druhé a třetí linie (5).

Léčba prvé linieCílem je ulevit pacientovi od nepříjem-ných příznaků, zmírnit projevy onemoc-nění a „dostat ekzém pod kontrolu“. Nej-důležitější je však před zahájením léčbyedukace pacienta, resp. jeho rodiny; mě-la by proběhnout při prvé návštěvě. Lé-kař si musí udělat dostatek času nejenna pečlivou anamnézu, ale i na to, abyposkytl pacientovi nebo rodině dítěte do-statek informací o podstatě onemocně-ní, prevenci a možnostech léčby. Připra-vené písemné materiály, např. letákya brožury, jsou dobrými pomocníky. Meziléčebné prostředky prvé linie patří pře-devším léčebné koupele, emoliencia,kortikosteroidní externa, antimikrobiálníprostředky a antihistaminika.

Léčebné koupeleNejvhodnější způsob, jak pokožku paci-enta šetrně omýt a zároveň ji zvláčnit, jepravidelné používání koupelových olejů.Prostřednictvím tvorby okluzního ochran-ného filmu na pokožce zabezpečí olejovékoupelové přísady velkoplošné pro-maštění a omezení transepidermálníztráty vody. Koupelové přípravky je vhod-né používat ob den jako nedílnou sou-část léčebného režimu. Ostatní dny do-poručujeme krátkou rychlou sprchu nebojen omytí míst vlhké zapářky speciálněvybranými mycími prostředky. Každý ve-čer, po olejové lázni nebo sprše, kůži jenjemně poklepem osušíme (netřeme!)a ihned, dokud je vlhká, ošetříme ještěv koupelně zvláčňujícím krémem. Důleži-té je zachovávat „pravidlo 3 minut“: kůžije nutno ošetřit do 3 minut po koupeli,dokud je ještě vlhká, jinak si nezachováhydrataci, voda se odpaří a dojde kekontrakci rohové vrstvy, vzniku drobnýchprasklinek a přesušení pokožky. Dobrý protisvědivý a protizánětlivý úči-nek mají koupele s přírodními přísadami.Doporučujeme pacientům postupně vy-zkoušet koupel z ovesných vloček,z pšeničných otrub nebo bramborovéhoškrobu. Oblíbené jsou i bylinné koupele,např. koupel v řepíku lékařském nebořebříčku obecném.

Emoliencia Emoliencia (zvláčňující, změkčující, pro-mašťující krémy, lotia a masti) předepisu-jeme v dostatečném množství všem paci-entům s atopickou xerózou a chronickými

ložisky ekzému jako hlavní léčebný pro-středek, ostatním pacientům jako dopl-něk léčby. Čím mastnější jsou emo-liencia, tím jsou účinější. To však pacientz kosmetických důvodů často špatněakceptuje. Proto je vhodné, při prvýchnávštěvách, seznámit pacienta nebo jehorodiče s více typy promašťovacích krémůa mastí a pacient nebo rodina si pak vy-pracuje vlastní léčebný režim. Dobře vy-braná emoliencia zmírní svědění suchépokožky a zlepší poruchu bariérové funk-ce kůže (11). Emoliencia doporučujemeaplikovat nejméně 2x denně. Jako emo-liencia většinou předepisujeme masťovéa krémové základy, které někdy upravuje-me podle stupně suchosti pokožky a sná-šenlivosti pacientem. Nejvíce využívanérecepty uvádí tab. č. 3. Pro dobré kosme-tické a léčebné vlastnosti mají nemocnív oblibě některá hromadně vyráběná za-hraniční emoliencia. Nejčastěji předepi-sované a doporučované prostředky uvádítab. č. 4. Některé obsahují kromě látektukové povahy i další účinné složky. Lokální kortikosteroidy (dále KS) Zavedení KS v zevní aplikaci znamenalozásadní změnu v léčbě většiny dermatóz,především však v léčbě AD. Přínosem bylnejen neobvykle rychle nastupující lé-čebný účinek, ale i odklon od barevných,zapáchajících a často i dráždivých ex-tern. Při lokální aplikaci působí KS pře-devším protizánětlivě, imunosupresivně,vazokonstrikčně a antiproliferačně(12,13). Lékař, který předepisuje KS, simusí být neustále vědom, že i přes zna-menitý efekt jde o lék pomocný, že pří-znaky AD jen potlačuje, působímorbostaticky a symptomaticky, nikolikauzálně a po náhlém přerušení aplika-ce může dojít k akutnímu vzplanutí one-mocnění v ještě větší intenzitě, než v jakése původně vyskytovalo (tzv. rebound fe-nomén). Učíme proto rodiče malých dětínebo pacienty jak dostat pomocí KS AD„pod kontrolu“ a že KS používáme spíšejen „jako záchrannou brzdu“ k překlenutíkritického stavu – vzplanutí AD. Taktiku léčby AD zevními KS lze rozdělitdo několika modelů: 1.Krátkodobá terapie: KS aplikujeme podobu 3–14 dnů. Využíváme tento způsobk léčbě akutního vzplanutí AD v predi-lekční lokalizaci nebo na ohraničenýchlokalitách. Střídáme v kruhu dle stadiaonemocnění s ostatními prostředky lo-kální péče. 2.Intervalová (intermitentní) terapie: Po3–4 dnech aplikace účinného KS prepa-


Obrázek č. 1: Predilekční lokalizace AD


10

rátu následuje vždy stejně dlouhé (neboo něco delší) ošetřování indiferentnímpřípravkem (zvláčňujícím krémem) nebojiným nesteroidním prostředkem. Využí-váme tam, kde povaha onemocnění vy-žaduje dlouhodobou aplikaci KS.Intervalová léčba často ihned navazujena krátkodobou KS léčbu. 3. Sestupná terapie: V akutní fázi one-mocnění k rychlému potlačení chorob-ných změn použijeme KS s vyšší účin-ností (na 3–5 dnů) a rychle přecházímena preparáty slabší a postupně je na-hrazujeme jinými formami zevní terapie.Snížíme tak riziko rebound fenoménu.Tento způsob využíváme především zahospitalizace při akutním vzplanutí AD(12,13) .

Kromě výběru vlastní KS sloučeniny jepro účinek KS extern důležitý i výběr ve-hikula, který je do značné míry ovlivněnfází kožního onemocnění. Čím je one-mocnění akutnější, tím důležitější je vý-běr vehicula a čím je onemocnění chro-ničtější, tím více rozhoduje o úspěchuléčby účinná látka (12,13). Samozřejmostí je dobrá znalostkontraindikací lokální léčby KS (tab. č.5). Zvláště riziková místa pro aplikaci KS

jsou: obličej, víčka, prsníbradavky, předkožka,scrotum, břicho, hýždě,intertriginózní lokalizacea oblast pod plenami.Léčebný efekt KS se lišípodle chemické struktu-ry, podle koncentraceúčinné látky, lékové for-my (typu vehicula) a po-dle alergogenní potence.Na základě těchto kriteriíjsou KS řazeny do mnohaskupin, jejichž zástupcimají nejvíce shodnýchvlastností (13). Pro prak-tické lékaře je nejvhod-nější osvojit si dělení KSpodle intenzity účinku.Využíváme většinou tzv.„evropskou klasifikaci“,která je dána KS slouče-ninou a její koncentrací.KS rozdělujeme na I.–IV.skupinu od „nejslabších“k „nejsilnějším“ KS. (I.skupina – KS s mírnýmúčinkem, II.skupina – KSstřední účinnosti, III. sku-pina – KS silně účinné,

IV. skupina – KS s velmi silným účin-kem). Dětem předepisujeme přednostně korti-kosteroidy s mírným účinkem–I. skupina(hydrocortisonacetát, prednisolon) nebostředně účinná kortikoidní externa – II. skupina (hydrocortisonbutyrát,prednikarbát, alclometason) ve správnězvoleném vehiculu. III. skupinu silně účinných kortikosteroi-dů (momethasonfuroát, metylpredniso-lonaceponát, betamethason) předpisu-jeme na ohraničené lokality přineúspěchu léčby II. skupinou, nebo natorpidní ekzémová ložiska na rukou a no-hou. Dospělým (kromě obličeje) na ohra-ničené projevy ekzému častěji předepi-sujeme III. skupinu silně účinnýchkortikoidních extern.

Další protizánětlivá léčiva Léčba dehtovými preparáty, cloroxi-nem, kyselinou salicylovou, ureou vyža-duje velké praktické zkušenosti a znalostvedlejších účinků těchto látek. Proto pat-ří spíše do rukou dermatologa.

Antihistaminika Antihistaminika představují základnískupinu léků užívaných v terapii alergic-

kých stavů. Mají nezastupitelné místov léčbě AD u těch pacientů, kde jealergologickým vyšetřením prokázána vý-razná alergická složka onemocnění. Tam,kde je nutné dlouhodobé nebo trvalé po-dávání, volíme antihistaminika 2. gene-race, která nemají sedativní účinek. Po-kud je v popředí obtíží silné záchvatovitésvědění, které znemožňuje spánek, nevy-hýbáme se ani starším sedativním anti-histaminikům 1. generace, která podá-váme v maximální dávce na noc. Pokud se nedostavila dostatečná odpo-věď na předchozí léčebná opatření, za-vádíme léčebné prostředky druhé linie.

Léčba druhé linieHlavním cílem je podpořit v této fázicompliance pacienta nebo rodiny dítětea stále znovu připomínat zásady léčbyprvé linie. Pokud je efekt lékařem kon-trolované léčby malý, zajišťujeme po-drobné alergologické a imunologickévyšetření, kdy pátráme po poruše imu-nity nebo alergických příčinách one-mocnění, především po potravinovýchalergenech, alergenech bytového a do-movního prostředí a inhalovanýchalergenech zevního prostředí a snažímese po odhalení zamezit jejich kontaktus ekzematikem. Pokud i přes zavedení„režimu alergika“ léčba selhává, jevhodné atopika přijmout na lůžko dět-ského nebo kožního oddělení a zajistitadekvátní ošetření erudovaným perso-nálem. Je překvapivé, že k rychlémuzlepšení stavu často dochází při užitístejných prostředků a principů léčby, ja-ko praktikoval pacient dříve doma. Vel-kou výhodou je, pokud může být přijatas dítětem matka, která se „zaučí“ vesprávné péči o kůži. Ve složitých přípa-dech je rodině užitečné i vyšetření kli-nickým psychologem. Může pomociv těch situacích, kdy dítě využívá ekzémjako nástroj k získání pozornosti a větši-nou se nepřiměřeně škrábe jen za urči-tých okolností a též tam, kde se rodičes ekzémem dítěte neumí vyrovnat a ADdominuje životu celé rodiny (5).

Léčba třetí linieI přes zmiňované možnosti léčby stálezbývá skupina pacientů, kde běžnýmiprostředky stav AD zlepšit nedovedeme.V těchto případech uvažujeme o systé-mové léčbě. Není zde však jednotný re-žim nebo návod, musíme vždy uvážit pří-nos a možná rizika léčby jednotlivě prokaždého nemocného.


Základní typy „promašťovacích“ krémů a mastí (masťové základy jako emoliencia)Rp. Vaselini 100,0 Rp. Cutilani ung. 100,0

Rp. Ung. lenientis 100,0 Rp. Ambidermani ung. 100,0

Rp. Syndermani ung Rp. Aq. calcis 60,0Aq. calcis aa ad 300, 0 Pontini ung. ad 300,0

Rp. Ol. helianthi 50,0 Rp. Ung. simplicis 300,0 Glycerini 100,0 Cr. neoaqasorbi ad 500,0

t abulka č. 3

Hromadně vyráběná kombinovaná zahraniční emoliencia� Lipobase crm, Lipobase repair� Excipial krém, Excipial mastný krém, Excipial mast,

Excipial U Lipolotio, Excipial mast s mandlovým olejem� Linola crm, Linola–Fett N crm� Lipikar emulze, Lipikar baume, Hydranorme emulze� Oilatum crm, Atoderm krém, DiproBase krém� Aderma Exomega krém, Trixera krém

t abulka č. 4


11

Systémové steroidyRezervujeme je pro torpidní a spíše výji-mečné případy. Rozhodujeme se mezikrátkodobým podáváním steroidů pero-rálně (většinou prednison v dávce1 mg/kg/den) nebo velkou dávkou po-danou intravenózně (methylprednisolonv dávce 20/mg/kg/den), kterou opaku-jeme dle stavu (5, 18).

Imunomodulační resp. imunosupresivní léčba Vychází z prokázaných imunologickýchabnormalit u jednotlivých pacientů a je ří-zena ve spolupráci s imunologem na kli-nických pracovištích s dobrým laborator-ním zázemím a možností imunologickéhomonitorování průběhu celé léčby. Je urče-na pouze pro pacienty s mimořádně těž-kými formami AD a až po selhání ostat-ních léčebných možností (14, 15). V posledních letech užíváme předevšímcyklosporin A k léčbě dětských i dospě-lých pacientů. Dávkování cyklosporinuA je přísně individuální, což je dáno jehoznačně variabilní biologickou dostupnostía individuální snášenlivostí. K dosaženíremise AD podáváme většinou počátečnídávku 3–5 mg/kg/den ve dvou dělenýchdávkách. Po zlepšení stavu (obyčejně po4–8 týdnech) postupně snižujeme dávkuo 1 mg/kg/den přibližně každé 4 týdny nanejnižší účinnou dávku. Udržovací dávkabývá 0,5–2mg/ kg/den a je značně indivi-duální. Doba celkového podávánícyklosporinu A nemá přesáhnout jedenrok (7,14,15,17,18) Fototerapeutické procedury U některých pacientů se závažnými, roz-sáhlými a spíše subakutními nebo chro-nickými projevy AD se osvědčuje fotote-rapie s použitím ultrafialových zářičůs úzkým vlnovým spektrem (v oblasti UVB

někdy v kombinacis UVA). Záření je vhodnékombinovat s balneotera-pií (5,10,17).

Doplňkové léčebné možnosti

Své nezastupitelné mís-to v péči o ekzematikymá lázeňská léčba, kte-rá spojuje výhody pobytuv klimaticky vhodné ob-lasti a koupání v lázeň-ských léčebných vodáchs možností klasické

dermatologické léčby. Přímořská léč-ba, pokud je pobyt dostatečně dlouhý,dovede u řady pacientů navodit i něko-likaměsíční remisi AD. Jde o v podstatěo variantu fototerapie pomocí přírodní-ho slunění, ale příznivě se uplatňujei vliv přímořského podnebí, působenísoli na kůži a dýchání aerosolu z moř-ské vody. Klimatická léčba na horáchje přínosem hlavně pro ty pacienty, kte-ří špatně tolerují slunce a přílišné teplo.Významné je při pobytu na horách i níz-ké množství inhalovaných alergenů ze-vního prostředí.

Nové léčebné možnosti Jako účinná alternativa léčby lokálnímikortikosteroidy se jeví nové imunomodu-lační prostředky pro lokální léčbu, kdeproběhlo ověřování účinku a bezpečnostiléčby v rozsáhlých klinických studiích pocelém světě a jejich zavádění do praxe jižprobíhá i v ČR. Máme k dispozici dvaprotizánětlivé léky. Tacrolimus (Protopic)Nejprve se využíval k potlačení normálníimunitní reakce příjemce při orgánovýchtransplantacích a podával se celkově.K léčbě AD se využívá nyní lokálněv masti v 0,03% a 0,1% koncentraci. Jeurčen k léčbě středně těžké až těžké ADu dětí od 2 let a dospělých. Pimecrolimus (Elidel)Je to nový derivát askomycinu, speciálněvytvořený pro lokální léčbu zánětlivýchkožních chorob. Je k dispozici v 1% kon-centraci v krému. Předepisujeme ko-jencům od 3 měsíců, dětem a dospělýms lehčí a střední formou AD. Oba imuno-modulační prostředky snižují do 3–7 dnůvýrazně pruritus v postižené kůži a mezi7–21 dnem se snižuje i intenzita přízna-ků AD v průměru o 70% (16,17,18). Tyto nové léky využíváme pro krátkodo-bou (akutní) i dlouhodobou léčbu ložisek

AD. Mimořádně dobrý klinický efekt po-zorujeme při léčbě AD v obličeji a na kr-ku, kde také pro některé věkové katego-rie léčbu hradí pojišťovna, vždy všakpouze na předpis dermatologa.

Závěr AD záchvatovitým svěděním znemožňujespánek a odpočinek našich pacientů,poznamenává jejich vzhled, omezuje jev řadě zájmových aktivit a znesnadňujevýběr povolání. Je proto nutné těmto pa-cientům věnovat pozornost i v ordinacíchpraktických lékařů a nabídnout jim vy-šetřovací metody a léčebné možnostiv souladu s vývojem moderní medicíny.Opakovaná edukace pacienta a jeho ro-diny musí být součástí léčebného proce-su, směřuje k porozumění podstatě ne-moci a jejímu průběhu a týká se jakprevence tak léčby. Společným cílemzdravotníků, pacienta a jeho rodiny jezlepšení klinického stavu a získání kon-troly nad příznaky onemocnění.

Literatura 1. Ring J, Schafer T et al. Atopic eczema: Clinical defini-tion in epidemiology. XVII. ICACI 2000, Sydney, Australia,2000. 2. Špičák V. Alergologie. Postgraduální medicína 2000;2,6: 745–754. 3. Pazdírková A. Genetika atopie a astmatu. Alergie,Supplementum l, 2000;2: 8–13. 4. Hanifin J M. Biochemical and immunologic mecha-nisms in atopic dermatitis: New targets for emerging the-rapies. J Am Acad Dermatol 1999, 41, 1 : 72 – 77. 5. Harper J, Oranje A, Prose N. Textbook of PediatricDermatology. Blackwell Science 2000, 161 – 252. 6. Leung DM. Pathogenesis of atopic dermatitis. J AllergyClin. Immunol 1999, 104, 3: 99 – 108. 7. Rothe MJ. Atopic dermatitis . An update. J Am AcadDermatol l996, 35:13–25. 8. Cork MJ. The importance of skin barrier function.J Dermatol Treat 1997; 8: 7–13. 9. Beltrani V.S. The clinical spectrum of atopic dermatitis.J Allergy Clin Immunol 1999, 104, 3: 87–99. 10. Drake L, Dorner W, et al. Guidelines of care for atopicdermatitis. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 485–488. 11. Hanifin J M. Update on therapy of atopic dermatitis.J Allergy Clin. Immunol l999, 104, 3: 123 – 125. 12. Katsambas A.D., Lotti, T M. Corticosteroids Topical.In: European Handbook of DermatologicalTreatments.Springer–Verlag Berlin Heidelberg 2000:779–786. 13. Semrádová V. Léčba zevními kortikosteroidy – vědai umění. Čs. Derm. 72, 1997, No.1, s. 27 – 32. 14. Brehler R, et al. Recent developments in the treat-ment of atopic eczema. J Am Acad Dermatol 1997; 36:983–993. 15. Marks R. Systemic treatment for severe atopic derma-titis. J Dermatol Treat 1996,7:13–15. 16. Thestrup–Pedersen K. Treatment principles of atopicdermatitis. JEADV 2002, 16, 1–9. 17. Abstracts of the 7th Congress European Society forPaediatric Dermatology, 21–23 November 2002, Barcelo-na, Spain. 18. Thestrup–Pedersen K. Treatment principles of atopicdrmatitis. JEADV (2002) 16, 1–9.


Kontraindikace lokální léčby kortikosteroidy� infekce: virové, bakteriální, mykotické, parazitární � kožní reakce na vakcinaci, nehojící se rány� acne vulgaris, acne rosacea, dermatitis perioralis� přecitlivělost na účinnou KS látku nebo složky základu� aplikace do očí a jejich okolí (neplatí pro oftalmologická

KS externa) � aplikace novorozencům� opatrnost v graviditě a laktaci

t abulka č. 5


12

Kazuistika 1Paní M.N., 25 let, přichází se stížnostína bolest v hrdle, celkovou nevolnost,má teplotu 38,3°C. Má také rýmu a po-kašlává. Objektivně je hrdlo zarudlé,tonsily jsou bez exudátů, na zadní stěněfaryngu jsou přítomny stékající hleny. LUna krku jsou mírně oboustranně zvětše-né a citlivé. Dýchání na plicích je čisté,ostatní fyzik. nález na těle bez pozoru-

hodností. CRP je 10 mg/l a poukazujena pravděpodobnou virovou etiolo-gii.Onemocnění je úspěšně zvládnutobez použití antibiotik.

C– reaktivní protein (CRP) je vysoce sen-zitivní marker zánětu. Je součástí nespe-cifického imunitního obranného systé-mu, tzv. reakce akutní fáze, kde máfunkci opsoninu při leukocytové fagocy-

tóze a aktivaci makrofágů. Jeho plazma-tická hladina se zvyšuje u všech druhůzánětlivých procesů, a to již za 6–12 ho-din od začátku zánětu.Kinetika sérových změn CRP v závislostina stupni zánětu je ve srovnání s jinýmiklinicky využívanými markery zánětu, ja-ko je sedimentace erytrocytů, dalekopružnější. Lag fáze CRP (tj. období mezizačátkem zánětu a signifikantními změ-nami CRP v séru) je 6 – 12 hodin.Plazmatický poločas CRP je asi 19 ho-din. To znamená, že návrat k sérové nor-malizaci CRP po skončení zánětu je rych-lý. Graf č. 1 znázorňuje rozdíly kinetikyCRP a FW.

Kasuistika 2Pacientka 21 let, s anamnézou 12–18hodin trvající celkové nevolnosti s bo-lestmi v hrdle při polykání. Při vyšetřeníje TT 37,8, hrdlo zarudlé, bez exudátů,palp. citlivé a mírně zvětšenésubmandibulární LU. FW 3/6, CRP80mg/l. Pracovní diagnóza zní: pha-ryngitis acuta, signifikantně zvýšenéCRP podporuje suspekci na bakteriálníetiologii. Byl proveden výtěr z hrdla, na-sazen PNC a vystavena PN . Výtěr potvr-dil přítomnost infekce Streptococcuspyogenes s dobrou citlivostí na PNC. Přikontrole po dobrání antibiotik pacientkanemá bolesti v hrdle, není febrilní, alestále se cítí unavená a slabá. Objektivněmírně zduřelé submandibulární LU,tonsily bez exudátů, bledé, FW 30/58,CRP je 11 mg/l. Možno konstatovat, žezánět je úspěšně vyléčen a není nutnoprodlužovat atb léčbu. PN prodlouženao 3 dny.

V tomto akutním případě vyšetření sedi-mentace nepřináší potřebné informace.Na začátku onemocnění je ještě nízkáa po skončení infekce přetrvává zvýše-ná. CRP na druhou stranu rychle stoupáa po odléčení infekce opět rychle klesá,přináší tedy cenné informace pro časnoudiagnostiku zánětu a monitorování léčby.

Z tabulky č. 1 se může zdát, že CRP je té-měř ideální pomůckou pro diagnostiku


CRP v ambulantní praxiMUDr. Jaroslava Laňková Praktická lékařka, Praha

Souhrn: Vyšetření CRP přímo v ordinaci lékaře přináší cenné doplňující infor-

mace usnadňující diagnostiku a terapeutické rozhodování, a to ze-jména u akutních horečnatých stavů, při určení pravděpodobné etilo-gie– virové nebo bakteriální, při monitorování efektu antibiotickéléčby nebo u akutních bolestí břicha a diferenciální diagnostiky zá-nětlivé NPB. Vyšetření CRP je považováno za nejčastěji indikované vy-šetření ve vyspělých zemích západního světa, a to od úrovně praktic-kého lékaře až po vysoce specializovaná pracoviště.

Klíčová slova:C–reaktivní protein, akutní fáze zánětu,

kvantitativní hodnocení CRP, POCT – point of care testing, lag fáze, ultrasenzitivní měření CRP

graf č. 1


13

a monitorování zánětu. Jako ostatněvšechno v medicíně, ani CRP není kont-rastní, černobílý parametr a jeho správ-ná interpretace vyžaduje komplexní kli-nický pohled a dobrou znalost teorie.

Hodnoty CRP u zdravé populace

U zdravých lidí je střední hodnota CRPv séru menší než 1 mg/l .� u dětí je střední hodnota 0,16mg/l

s horní hranicí normy do 2,2 mg/l � u netěhotných žen je střední hodnota

0,42 s horní hranicí normy do 4,6 mg/l � u mužů je střední hodnota 0,55 s hor-

ní hranicí normy do 5,2 mg/lNutno říci, že většina laboratoří dosudnení schopna měřit hodnoty CRP nižšínež 5 mg/l, někde je dokonce referenčnímez stanovena na 10mg/l. Měření hod-not nižších než 5 je předmětem tzv. ultra-senzitivního měření CRP, které v ČR zatímvyužívá jen několik laboratoří. Takto zís-kané hodnoty se využívají k hodnoceníkardiovaskulárního rizika (tzv. kardio-senzitivní CRP).


CRP

CRP je na stimulační popud IL1, IL 6 a tumor nekrotizujícíhofaktoru syntetizován v játrech a epiteliálních buňkách


14

Hodnoty CRP za patologických stavů

Před hodnocením zvýšené hladiny CRP jenutno vzít v úvahu některé okolnosti, kte-ré zvyšují bazální hladinu CRP: CRP u kuřáků: Střední hodnota CRPu „jinak zdravých“ kuřáků bez rozdílu po-hlaví je 11,5 mg/l. Hladina CRP přímo

koreluje s počtem vykouřených cigaret zaden. CRP může být mírně zvýšeno po usilov-ném vyčerpávajícím cvičení. CRP se mírně zvyšuje během těhoten-ství, maximální hodnoty do 20mg/l jsouv době porodu.

Obecné zákonitosti dynamiky CRP u zánětlivých stavů: � Během prvních 12 hodin trvání zánětumůže být CRP ještě normální i u fulmi-nantního klinického stavu (Lag fáze 6–12hodin). U těžkých infekcí s perakutnímprůběhem je indikováno bezodkladné vy-šetření bílého krevního obrazu s dife-renciálním rozpočtem.� Hladina CRP koreluje s tíží a rozsahemzánětu, při hodnocení je nutno uvážiti dobu trvání onemocnění. � Lokalizované virové infekce a povrcho-vé bakteriální infekty způsobí jen mírnývzestup CRP, který zpravidla nepřesáhne40mg/l � Generalizované nebo vnitřní infekce,zejména bakteriální, vyvolají silnou tvor-bu CRP.� Hodnoty CRP vyšší než 100 mg/l ob-vykle signalizují závažnou klinickou situa-ci, nejspíše bakteriální etiologie. Hodno-ty CRP kolem 100mg/l se mohou objeviti u těžšího průběhu nekomplikovanéchřipky. � Nejvyšší sérové koncentrace CRP do-sahující až 500 i více mg/l jsou vyvolánytěžkými bakteriálními infekcemi ( perito-nitis, akutní endokarditis, lobární pneu-monie, bakteriální meningitis aj.) � CRP se signifikantně nezvyšuje u SLE(systémového lupus erythematodes),Sjogrenova syndromu, dermatomyositidya sklerodermie vzdor jejich zánětlivépodstatě. Někdy i u revmatoidní artritidyzůstává CRP jen málo zvýšeno vzdor po-kročilému postižení. � Hodnota CRP aditivně narůstá u paci-entů se zánětlivými polymorbiditami. Dě-ti mají nižší bazální hladinu CRP než star-ší lidé.

Hodnoty CRP u močových infekcí

Sérové hladiny CRP u močových infekcípřibližně korelují s jejich lokalizací. U pa-cientů s cystitidou jsou hodnoty CRP ob-vykle nižší než 10 mg/l a v provedenýchstudiích nikdy nepřesáhly hodnoty30–50mg/l. U pacientů s pyelonefritidoubyla průměrná hodnota 75mg/l, hodno-ty často přesahovaly 100mg/l , nejnižšíhodnoty CRP nepodkročily 20mg/l.

Hodnoty CRP u akutního břicha

Problém u akutní bolesti břicha může na-stat, je-li anamnéza kratší, a to nebývázřídka, než 12 hodin. CRP hladina u krát-kého předchorobí do 12 hodin může být


Srovnání kvalit CRP a FW parametrůCRP contra FW CRP FW

Interpretace výsledků Lépe definovaná Obtížná (závislost na věku a pohlaví, složení séra, podmínkách vyšetření jako je teplota prostředí, hemolýza aj.)

Jaké podněty zvyšují Ovlivněn pouze Zánětlivé faktoryhladiny parametrů zánětlivými faktory, Zvýšená hladina imunoglobulinů (infekce,v séru zejm. faktory akutní AI procesy, hepatopatie)

fáze Hyperestrogenní stav (těhotenství, léčbaestrogeny), HyperlipidémieHypoalbuminémieM-komponenty (myelom. M. Waldestrom,onkol. gamapathie)Anémie

Časování vyšetření kdykoliv nalačno

Obdržení výsledku 2.-3. den při 15 min-1 hodinaodesílání do laboratoředo 5-ti min při vyš. v ordinaci, ve dne nebo v noci

Lag fáze (doba 6-12 hodin 2-3 dny od začátku zánětu do zvýšení sérových hladin parametrů)

Kinetika sérových rychlá pomalázměn (poločas 19 hodin)

Informace parciální minimálnío virové/bakteriální etiologii

t abulka č. 1

Interpretace hladin CRP u respiračních infektů ve vztahu k délce trvání onemocněníAnamnéza CRP u malých CRP u starších dětí Předpokládanánemoci dětí a dospělých příčina

< 1 den < 10 mg /l < 25 mg/l ? (doporučeno opakovat CRP s odstupem)

> 10 mg/l > 25 mg/l bakteriální

1-7 dnů < 10 mg/l < 25 mg/l virová

10 - 25 mg/l 25 - 50 mg/l ? (virová/bakteriální)


> 7 dnů < 10 mg/l < 25 mg/l ? (virová/bakteriální)


t abulka č. 2


15

nízká a pro vyloučení nebo potvrzení zá-nětlivé diagnózy je nutno ho sériově opa-kovat v několikahodinových intervalech.Průměrné hodnoty u mezenteriálnílymfadenitidy nepřesahují 10 mg/l,u apendicitidy trvající 12 hodin jsou prů-měrné hodnoty 20–30 mg/l, u apendici-tidy trvající 12–24 hodin 30–60 mg /la u trvání zánětu déle než 24 hodin do-sahují průměrné hodnoty 100–150mg/l. U gangrenózní apendicitidy sehodnoty pohybují od 150 do 250 mg/l.U břišních bolestí nezánětlivé etiologieCRP nepřesáhne 10mg/l, ovšem tutohodnotu je nutno potvrdit sériovým vy-šetřením s odstupem.

POCT – Point of Care Testing – testování na místě ošetření pacienta

Aby vyšetření CRP mohlo přinést pomoc-né informace při řešení akutních stavů,je nezbytné, aby výsledek byl co nejdřívek dispozici, nejlépe ještě během konzul-tace v ordinaci. V případě odesílání vzor-ku do laboratoře je to až na naprosté vý-jimky nesplnitelný požadavek. Dokoncei u pacienta na lůžku dodá nemocničnílaboratoř výsledek nejdříve za 2 hodiny.Ideální je tedy situace, kdy můžeme hod-notu CRP vyšetřit přímo v ordinaci. Vesvětě existuje již celá řada praktickýchpřístrojů, které jsou schopny měřit hladi-nu CRP ze vzorku krve přímo v ordinaci.V Česku jsou zatím registrovány dva am-bulantní přístroje pro kvantitativní stano-vení hladiny CRP. Je to přístroj Quikread101 od firmy Orion Diagnostica a nově ipřístroj NycoCard Reader II vyráběný fir-mou Axis - Shield.

Větší zkušenosti zatím máme s přístrojemQuikread. Provádění měření na tomto pří-stroji je velmi jednoduché a doba od od-běru vzorku krve k obdržení výsledku trvá5–10 min v závislosti na zručnosti vyšetřu-jícího. Do skleněné kapiláry se odebereplná krev obvykle z prstu nebo u dětí čas-to z ušního lalůčku. Krev se smíchá vezkumavce s reagencii a zkumavka se vložído přístroje velikosti většího kapesníhoslovníku. Odečet výsledku pak trvá 2–3minuty. Přístroj v současné době ve svýchordinacích na své náklady využívá asi 600praktických lékařů pro děti a dorost, a asi15-20 praktických lékařů pro dospělé. Náklady na vyšetření zatím nejsou hraze-ny zdravotními pojišťovnami. Výjimkou jepouze OZP, která již druhý rok hradív rámci preventivního programu u regis-trovaných pacientů do 19 let věku zakaždé vyšetření CRP 100,– Kč. Výkon pod názvem „Kvantitativní sta-novení CRP (POCT)“ byl již v červnu2003 projednán a schválen na dohodo-vacím řízení MZ ČR a byl akceptovánVZP. Lékař si však tento výkon u zdra-votní pojišťovny zatím nasmlouvat ne-může. Novela vyhlášky o podmínkáchvyšetření a proplácení výkonu po-jišťovnami je stále ve stádiu zpracová-vání. Oficiální bodový sazebník by mělvejít v platnost nejpozději 1. července2004, ale proslýchá se, že by mohl býtk dispozici i dříve k 1. dubnu. Zatím tedy oficiálně nevíme, kolik budečinit platba za jeden výkon, jaké odbornécertifikované školení bude muset nositelvýkonu absolvovat a kde, zda-li toto ško-lení může absolvovat i sestra nebo jinýzaměstnanec nositele výkonu, jak bude

zajištěna kontrola kvality, které přístrojebudou moci být pro výkon využívány, jakbudou dokladovány a kontroloványa v neposlední řadě ani jaké budou pod-mínky zdravotních pojišťoven, aby tentovýkon mohl být nasmlouván a jakými od-bornostmi. O všech novinkách Vás bude-me v tomto časopise včas informovat.

Shrnutí� Jako u všech laboratorních vyšetření i CRP musí být hodnoceno v kontextu s ostatními klinickými a anamnestickýmiinformacemi o pacientovi. � CRP je lepší zánětlivý marker než FW. � Sériové stanovení hladin CRP s časo-vým odstupem má podstatně vyšší výpo-vědní a diagnostickou hodnotu než jed-norázové vyšetření, zejména u nejasnýchklinických situací.� U chronických zánětlivých procesů se svýhodou využívá simultánního vyšetřenía porovnání obou parametrů CRP i FW.� CRP provedený v ordinaci poskytujecenné doplňkové informace pro klinickoudiagnózu ještě během doby návštěvy pa-cienta. � Rychlá diagnostika CRP napomáhározlišení mezi virovou a bakteriální etio-logií, a tím přispívá k přiměřenějšípreskripci antibiotik. Omezuje zbytečnépodávání antibiotik u pacientů s virovounebo lehkou spontánně odeznívající povr-chovou bakteriální infekcí. Na druhé stra-ně minimalizuje riziko prodlení u těžkébakteriální infekce, která vyžaduje bez-prostřední intervenci.

Literatura u autorky

Dodatek:CRP jako negativní prediktivní faktorpro rozvoj aterosklerózy a kardiovasku-lárních chorob ( Kardio–CRP, ultra-senzitivní CRP)Jak výše popsáno, CRP u zdravých jedin-ců v průměru nepřesahuje hodnotu1mg/l. Tyto nízké hodnoty je možno sta-novit speciálními ultrasenzitivními meto-dami a bylo zjištěno, že hodnoty CRP2–3 mg /l u jinak zdravých jedinců zna-menají signifikantně zvýšené riziko vzni-ku infarktu myokardu nebo nestabilníanginy pectoris. Předpokládá se, že totomírné zvýšení hladiny CRP korelujes chronickým zánětlivým procesem v ko-ronárních cévách. Ultrasenzitivní měřeníse zatím běžně v laboratořích neprovádí.


funkce CRP jako opsoninu


16

Celosvětově je CHOPN dnes čtvrtou pří-činou úmrtí a epidemiologové předpoví-dají v příštích desetiletích další nárůstnejenom její prevalence, ale i mortality.V roce 1997 na CHOPN jako příčinu úmr-tí zemřelo ve světě celkem 2,89 miliónulidí. Její prevalence se celosvětově od-hadla na 600 miliónu lidí, což znamená,že jedna desetina celé lidské populacetrpí touto nemocí!Pro tyto alarmující údaje byly již v roce1995 vydány konsenzy, jak Americkéhrudní společnosti (ATS), tak i Evropskérespirační společnosti (ERS) a naštěstíani experti v České republice nezaspalivývoj a již v roce 1996 vyšel náš konsen-zus pod názvem: „Péče o nemocné chro-nickou obstrukční plicní nemocí v Českérepublice“. Konsenzus vypracoval prof.MUDr. V. Vondra, DrSc. a kolektiv spolu-autorů. V medicíně se vývoj nezastavía je potěšitelné, že když vznikla tzv. Svě-tová iniciativa o chronické obstrukční ne-moci (Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease – s lehce zapa-matovatelnou zkratkou: „GOLD“ - „zlato“),na které se podílela kromě odbornýchspolečnosti také i Světová zdravotnickáorganizace (WHO), byli přizvání i naší od-borní lékaři, čeští pneumologové. Odbor-níci z celého světa pod vedením profesoraRomaina Pauwelse z Belgie, po zhodnoce-ní nejnovějších poznatků o této nemoci,vypracovali obsáhlý dokument, kterýpředstavili lékařské veřejnosti současně

4. dubna 2001 v Tokiu a v Londýně. V zářítéhož roku, na kongresu Evropské respi-rační společnosti (ERS), vystoupilo 15 ná-rodních zástupců, kteří již oznámili přípra-vu svých národních iniciativ toho, jakbudou realizovat strategii GOLD v té kterézemi. Proto je jenom potěšitelné, že takév České republice bylo založeno a to jižv roce 2000, ČESKÉ OBČANSKÉ SDRU-ŽENÍ PROTI CHOPN (ČOPN), které sesnaží realizovat světovou strategii bojeproti CHOPN v podmínkách, jaké jsou prototo onemocnění v ČR. Českou lékařskouobec seznámil výbor ČOPN s představe-ním celé zprávy GOLD. Křest českého pře-kladu se konal 31.10.2001 v Praze. Z ini-cativy ČOPN byla vydána v květnu t.r.publikace: „Chronická obstrukční plicnínemoc: Moderní směry v diagnosticea léčbě“, která se má dostat do rukoukaždého praktika v ČR. Je ale s podivem, že v České republicemá proti údajům ze světa zatím mortali-ta na CHOPN má mírně klesající tenden-ci, když skoro 40 let „soupeřila“ o prvnímísto s rakovinou plic. Od roku 1975 sedostala až na třetí místo, nejenom za ra-kovinu plic, ale i za pneumonie, a pohy-buje se mezi 15 až 20 osobami na 100 000 obyvatel. Ještě nižší mortalituna CHOPN, než je v ČR, má Slovenská re-publika. Proti USA zde jistě hraje velikouroli i průměrná délka života, která jev USA podstatně delší a právě proto serozvine toto onemocnění, tak typické pro

vyšší věkové kategorie. Experti se domní-vají, že dostupné statistické údaje jsoučasto zkresleny zaměňováním diagnózyastmatu, místo CHOPN. Prevalence CHOPN v ČR se odhadovalav poslední dekádě 20. století, dle údajůprof. V. Vondry, na 7,7% z celkové popu-lace, ale toto číslo bude nutně vyšší, a todíky výrazným změnám v klasifikaciCHOPN dle GOLDU, což bude následněvysvětleno v další části článku. Mezi některými zdravotníky, a to hlavněz řad praktiků, se začal projevovat nihi-listický přístup k CHOPN vzhledem k rela-tivně malým úspěchům primární a se-kundární prevence (tj. vyhýbání seokolnostem, které vyvolávají nebo zhor-šují CHOPN). Převažuji představy, žeCHOPN si vlastně nemocní vyvolávají sa-mi, a také panuje zklamání z dostupnýchléčebných možností. Právě projekt GOLDbyl vytvořen proto, aby směřoval protitěmto nihilistickým názorům. Jak se muto ale podaří, to ukáže až budoucnost.

Definice CHOPNJe úplně nová a zvýrazňuje význam bron-chiální obstrukce: „CHOPN je nemoccharakterizovaná omezením průtokuvzduchu v průduškách (bronchiální ob-strukcí), které není úplně reverzibilní.Bronchiální obstrukce progreduje a jespojena s abnormální zánětlivou odpo-vědí plic na škodlivé částice a plyny.“ Chronická bronchiální obstrukce je vyvo-lána kombinací poruch malých dýcha-cích cest (obstrukční bronchiolitidou)a destrukcí plicního parenchymu (tj.emfyzémem), které navzájem přispívajík poruše a mění se od pacienta k pa-cientovi. Právě mnoho dřívějších definiczdůrazňovalo termíny jako „rozedma“a „chronická bronchitida“. V této zprávěnejsou již uváděny v definici CHOPN,i když tam pochopitelně stále patří.Emfyzém neboli destrukce alveolů, na je-jichž povrchu dochází k výměně plynův plicích, je patologický termín, který ječasto, ale nesprávně klinicky používán.Chronická bronchitida je stále definova-ná dle Fletchera, který tuto definici na-vrhnul ještě v roce 1961 jako: „Přítom-nost kašle a expektorace sputa po dobu


Chronická obstrukční plicní nemocMUDr. Ján DindošPrivátní plicní a praktický lékař, Neratovice

Souhrn: Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je onemocnění, které sevzhledem ke své neustále rostoucí morbiditě a mortalitě stává závaž-ným celosvětovým a společenským problémem. Jde o nejčastější one-mocnění v ordinacích plicních lékařů. Pochopitelně se s ním kroměnich denně setkávají ve své praxi také praktičtí lékaři, a to pro častéexacerbace, postupnou progresi s následným snižováním kvality živo-ta pacientů. Toto onemocnění nutně vyžaduje komplexní a adekvátníléčbu.

Klíčová slova:GOLD, ČOPN, bronchiální obstrukce, spirometrie


Spiriva


18

nejméně 3 měsíců v roce, v dvou po so-bě jdoucích posledních letech.“ Přestovšak dnes již neodráží hlavní „dopad“bronchiální obstrukce na morbiditua hlavně mortalitu nemocných CHOPN.Je důležité pochopit, že kašel a tvorbasputa mohou předcházet vývoji bronchi-ální obstrukce, ale i naopak, že u někte-rých nemocných, se vyvine významnábronchiální obstrukce bez chronickéhokašle a tvorby sputa!

Nová klasifikace tíže CHOPN (stádia CHOPN)

Iniciativa GOLD doporučuje rozdělitCHOPN do 4 stádií, kde je pro stanovenídiagnózy vždy nutná spirometrie. Pro jed-noduchost se doporučuje používat ter-mín: „specifické rozhraní“, tj. 80% nále-žité hodnoty FEV 1. Stádium 0 – rizikové stádium Je charakterizováno chronickým kašlema tvorbou sputa. Plicní funkce měřenéspirometricky zůstávají normální! V tomto

bodu je výrazný posun v dosavadnídiagnostice CHOPN. Doposud se zaCHOPN totiž považovala jenom chronickábronchitida kde byla spirometricky doká-záns obstrukce pod výše uvedené speci-fické rozhraní, tj. pod 80% náležité hod-noty FEV 1. V České republice se takpohybovala čísla prevalence chronickébronchitidy mezi 14 až 16% – v poslednímdesetiletí 20. století a z ní byla jenom po-lovina obstrukční (7,7%). Změnou klasifi-kace se takto i prostá chronická bronchiti-da nebo i původně mukopurulentníchronická bronchitida podle GOLDu stá-vají de facto stádiem „0“ CHOPN! Změ-nou definice tak došlo k „nárůstu CHOPN“v ČR z 7,7% na 15%! Tento zdánlivý ná-růst je ale de facto až 100%!

Stádium I – lehké stádium CHOPN Při něm nastává lehká porucha průtokuvzduchu průduškami (FEV 1/ FVC jemenší než 70%, ale FEV 1 je větší, anebostejné než 80% náležitých hodnot). Pro-tože v tomto stádiu si pacient není ještěvědom toho, že jeho plicní funkce jsou již

zhoršené, ukazuje se, jak je v diagnosti-ce CHOPN nutné pravidelné vyšetřeníspirometrie u všech kuřáků.

Stádium II – střední stádium CHOPNZhoršení průtoku vzduchu průduškami jev hodnotě FEV 1 – 30 až 80% náležitýchhodnot. Progredují příznaky spojené sezhoršením dušnosti, která je typická přitělesné zátěži. Rozdělení na podskupinyII A a II B je založeno na skutečnosti, žeexacerbace se vyskytují zvláště u nemoc-ných s poklesem FEV 1 pod 50%, náleži-tých hodnot. Proto do stádia II A patřínemocní, kteří mají hodnotu FEV 1 vyššínež 50 ale nižší než 80% náležitých hod-not. Do stádia II B náleží nemocní s hod-notami FEV 1 od 30% n.h.– do 50% n.h.

Stádium III – těžké stádium CHOPN Je charakterizováno těžkým stupněmbronchiální obstrukce až pod 30% nále-žitých hodnot FEV 1, nebo přítomnostírespirační insuficience, nebo klinickými

projevy selhání pravého srdce (corpulmonale chronicum). Poznámka auto-ra: „Cor pulmonale chronicum z pohledupraktického lékaře“ bylo publikovánov Lékařských listech ZN číslo 50 v minu-lém roce. Respirační insuficience je defi-nována jako stav, kdy dochází k poklesuparciálního tlaku kyslíku v arteriální krvi(PaO2) pod 8 kPa (60 mm Hg) a se zvý-šením parciálního tlaku oxidu uhličitého(PaCO2) nad 6,7 kPa (50 mmHg) při dý-chání vzduchu. Zavádějí se také novétermíny pro respirační insuficienci, místo„parciální“ RI se dnes má používat ter-mín „hypoxemická“ respirační insufi-cience, když není kromě poklesu PaO2přítomný vzestup PaCO2. Když ale k ně-mu dojde, máme užít termín „hyperkap-nická“ a ne „globální“ RI. Nemocný tedy může mít těžké stádium IIIi tedy, když je jeho FEV 1 nad 30% nále-žité hodnoty. Musí ale mít buď známkyrespirační insuficience, nebo CPCH.V tomto stádiu každá exacerbace CHOPNohrožuje život pacienta a kvalita života jevýrazně zhoršená.

Rizikové faktory vzniku CHOPN

Zahrnují jak vlivy vlastní hostiteli, tak ex-pozice ze zevního prostředí. Nemoc ob-vykle vzniká vzájemným působením těch-to dvou vlivů. Nejlépe dokumentovanýmvlivem hostitelské osoby je vzácný dědič-ný defekt alfa–1–antitrypsinu. Musímena něho myslet při rozvoji emfyzemuu mladých lidí – kuřáků do 40 let a jehohladinu v séru si může nechat vyšetřiti praktický lékař! Jeho prevalence jeodhadována na 0,1 až 0,3% z celkovépopulace. Také astma a bronchiální hy-peraktivita jsou považovány za rizikovéfaktory přispívající k vývoji CHOPN. Nej-důležitějšími faktory zevního prostředí jetabákový kouř (dle SZO je tato nemoczpůsobena až v 90% kouřením tabáku),a až pak následují v etiopatogenezi one-mocnění profesní pachy a chemiká-lie (výpary, dráždidla, dýmy) a znečištěnízevního prostředí i ovzduší v místnos-tech. Je ovšem velmi obtížné dokázat, žeurčitý rizikový faktor je sám o sobě do-stačující pro vyvolání nemoci. Vliv pohlaví jako rizikového faktoru takézůstává nejasný. Původně proklamovanériziko mužského pohlaví díky nespo-četnému množství prací o jejích vyššímorbiditě a mortalitě vyvracejí novějšístudie z rozvinutých zemí, kde je preva-lence nemocí u mužů a u žen praktickystejná, což souvisí s nárůstem kouřeníu žen a dokonce některé studie došlyk závěrům, že ženy jsou citlivější na vlivytabákového kouře než muži! Klinicky vý-znamná CHOPN se nevyvine u každéhokuřáka, což naznačuje, že riziko každéhojedince musí být modifikováno dědičný-mi vlivy. I když není zcela jasné, u jakéhoprocenta kuřáků se nemoc vyvine, jednes skoro pravděpodobné, že obvykleudávaných 15 – 20% kuřáků je číslemnízkým, protože tak je CHOPN jakpoddiagnostikovávána, tak podceňová-na. Pasivní expozice cigaretovému kouřimůže také přispívat ke vzniku respirač-ních potíží a CHOPN tím, že narůstá cel-ková zátěž inhalovanými částicemi a ply-ny. Kouření v průběhu těhotenství můžetaké představovat riziko pro vývoj a růstplic plodu in utero a postižení imunitní-ho systému! Vliv znečištění zevníhoovzduší na vznik CHOPN je dle expertůiniciativy GOLD určitě menší, než vliv ci-garetového kouře. V poslední dekádě vý-znamně kleslo znečištění ovzduší ve vět-šině měst v rozvinutých zemích, včetněČR. U nás se na tom podílel nejenom po-


Definice CHOPN: CHOPN je nemoc charakterizovaná omezením prů-toku vzduchu v průduškách (bronchiální obstrukcí), které není úplněreverzibilní. Bronchiální obstrukce progreduje a je spojena s abnor-mální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice a plyny.


19

kles průmyslové výroby, ale i výrazné po-zitivní ekologické zásahy do průmysluv ČR. To také úzce souvisí se sociál-ně–ekonomickým postavením občanav té – které společnosti a následně jejíúroveň odráží i riziko vzniku CHOPN, kte-ré je nepřímo úměrné sociálně – ekono-mickému postavení konkrétní osoby.

Patogeneze CHOPN je charakterizovaná perzistujícímzánětem v bronších, parenchymua v plicních cévách. Kromě zánětu jsoudva další procesy pokládány za důležitépro patogenezi CHOPN: nerovnováhamezi proteázami a antiproteázami v pli-cích (viz např. výše uvedený deficit alfa–l–antitrypsinu) a oxidační stres (např.oxidanty obsažené v cigaretovém kou-ři). CHOPN je charakterizována zvýšenýmpočtem neutrofilů, makrofágů a T lymfo-cytů, zvláště CD 8. U exacerbací se mů-žou objevit i eosinofily, které jsou typic-kými buňkami svědčícími pro bronchiálníastma. Tady jde o proces „eosinofilníhozánětu“, kde lze v terapii astmatu použitinhalační kortikosteroidy jako lék číslo 1.Protizánětlivá léčba u CHOPN může mítklinický přínos pro kontrolu příznaků,prevenci exacerbací a zpomalení progre-se onemocnění, ale nicméně se zdá, žezánět u CHOPN špatně reaguje na podá-vání kortikosteroidů, na rozdíl od astma-tu. Tento faktor vlastně před 7 lety vedlk tomu, že se začalo mluvit o dvou ne-mocech, když předtím bylo astma zařa-zeno do všeobjímajícího termínu: „Chro-nická obstrukční bronchopulmonálníchoroba“, což je termín, který by dnespraktici neměli již vůbec užívat! Bronchiální obstrukce je dnes hlavnímpatofyziologickým znakem CHOPN.Bronchiální obstrukce je u CHOPN pri-márně ireverzibilní, s malou reverzibilnísložkou. Místem bronchiální obstrukcejsou u CHOPN periferní dýchací cestyvčetně bronchů a bronchiolů, jejichžvnitřní průměr je menší než 2 mm. U ne-mocných s CHOPN se celkový odpor dol-ních dýchacích cest na rozdíl od zdra-vých jedinců přibližně zdvojnásobuje.Destrukce parenchymu (emfyzém) hrajemenší roli v této irreverzibilní složce.Bronchiální obstrukce se nejlépe měříspirometricky.Spirometrie dnes určujejak diagnózu, tak terapii tohoto onemoc-nění. Základními spirometrickými para-metry pro stanovení diagnózy jsou :Usi-lovně vydechnutý objem za l sekundu(FEV 1) a usilovná vitální kapacita (FVC).

Snížení poměru FEV 1 k FVC je častýmprvním projevem bronchiální obstrukce.FEV 1 se snižuje fyziologicky s věkem, aleu nemocných s CHOPN je pokles mno-hem větší než u zdravých jedinců. Se zvy-šující se tíží bronchiální obstrukce se pa-ralelně zvyšuje, jako projev hyperinflace,také i funkční reziduální kapacita (FRC),která výrazně pomáhá v diagnosticeobstrukčního emfyzému. Plicní hyperten-ze se vyvíjí později v průběhu CHOPN, vestádiu III, obvykle po vzniku těžké hypo-xemie (PaO2 pod 8 kPa, nebo 60 mmHg) a často i hyperkapnie. Je spojenas vývojem cor pulmonale a se špatnouprognózou. Hlavní roli v jejím vzniku hra-je hypoxie – jak tím, že způsobuje vazo-konstrikci v plicních arteriích, tak i pod-porou remodelace cévní stěny. Corpulmonale je definováno jako: „Hyper-trofie pravé komory vyplývající z onemoc-nění postihujících funkci nebo strukturuplic vyjma toho, jsou li plicní změny dů-sledkem onemocnění, která primárněpostihují levou komoru srdeční, jako jsouvrozené srdeční vady“. Tato definice SZOz roku 1961 stále platí, ale je to definicez aspektu patologů.

Příznaky CHOPN Nemocní trpí zejména na podzim a v zi-mě, nebo v průběhu interkurentní respi-rační infekce kašlem s expektorací spu-ta nebo se s progresí onemocněníprojeví i dušnost po námaze, která jenejčastějším příznakem nejenom bron-chiální obstrukce, ale i příznakem počí-nající plicní hypertenze. Často je prová-zena hvízdavým dechem, rychlouúnavností a někdy se může objevit i leh-ká cyanóza. Hrudník je v inspiračním po-stavení, v pokročilých stádiích má ažsoudkovitý tvar, nadklíčkové jamky jsouvyplněny a také náplň krčních žil je výraz-nější. Pacienti si stěžují na pískoty a tíhuna hrudníku, která často bývá po zátěží. Při fyzikálním nálezu je poklep nad hrud-níkem hypersonorní, bránice jsou nížeuložené, a také se při inspiriu málo po-hybují. Při auskultaci nad hrudníkemmůžeme slyšet pískoty, vrzoty s oslabe-ním sklípkového dýchání, navíc při jižexistujícím CPCH můžeme zjistit i nepří-zvučné chrůpky. Všechny tyto příznaky, které jsou jasněznámé každému praktikovi, jsou dnes ví-ce než je možná žádoucí zatlačeny dopozadí, a to díky exaktnějšímu vyšetření,kterým bez diskuze je spirometrie. Proto-že zatím má spirometr jenom několik de-

sítek praktiků, je nutné, aby posílali tytonemocné co možná nejčastěji na spiro-metrické vyšetření k pneumologovi. Je-nom tak se dá exaktně objektivizovatprůběh onemocnění. Dle GOLDU by se měla spirometrie prová-dět i u pacientů, kteří mají chronický ka-šel a produkci sputa, i když ještě nepoci-ťují dušnost! U nemocných ve stádiu II(středně těžká CHOPN) by se měl udělattaké bronchodilatační test (test reverzi-bility), a to po podání dávky vyšší nežjsme byli dosud zvyklí, až 400 mcg be-ta–2–agonisty (např. Ventolin, nebo Be-rotec), anebo 80 mcg anticholinergika(Atrovent), nebo jejich kombinací(Combivent, Berodual). Kontrolní, tedydruhá spirometrie, se má udělat za 30 až45 minut po jeho aplikaci.Na pozitivitu testu dle GOLDu stačí zvý-šení FEV 1 o 200 ml a současně zlepšeníhodnot FEV 1 a FVC o 12% proti hodno-tám výchozím. (Původně to muselo býtaž 15%). Když je ale zlepšení vyšší než15%, je vhodné a možné začít test re-verzibility s inhalačním kortikoidem nadobu 6 až 12 měsíců. (Zatím probíhajístudie, zda dlohodobé podávaní inha-lačních kortikoidů bude mít významu CHOPN v případě, že se budou podá-vat permanentně po dobu 2 až 3 let).Když z ekonomických důvodů dámepřednost perorálním kortikosteroidům,měly by se jako test dávat jenom po do-bu 14 dnů. Skiagram hrudníku má zříd-kakdy diagnostickou cenu u CHOPN, kro-mě bulózního emfyzému, ale je cennýk vyloučení jiných diagnóz, a to prvotněbronchogenního karcinomu. RTG změnyspojené s CHOPN jsou: známky hype-rinflace (oploštělé bránice), zvýšenátransparence plic a na bočním snímkuzvětšení retrosternálního prostoru. Měře-ní arteriálních krevních plynů se doporu-čuje u všech nemocných s FEV 1 pod40% náležité hodnoty, nebo když se vy-skytují příznaky kritické respirační insufi-cience. Screeningová pulzní oxymetrie a zjištěnísaturace pod 92% je také důvod pro je-jích vyšetření. Také se může vyvinout polycytémie, jest-liže je přítomná hypoxémie, pak jsouhodnoty hematokritu vyšší než 55%!

Léčba stabilizované CHOPN Léčba lehké a středně těžké CHOPN (stá-dium I a II) zahrnuje vyloučení rizikovýchfaktorů, aby se zabránilo progresi nemo-ci, a farmakoterapii, která je potřebná



20

k zvládnutí příznaků. Nemocný s CHOPNvyžaduje kromě obecné zdravotní výchovya výchovy ve farmakoterapii také speciál-ní rady, jak zanechat kouření (viz Trendyve farmakoterapii, vyšlo jako příloha ZN1/2002: „Současné možnosti léčby niko-tinizmu“), dále instrukce o tělesném po-hybu, výživě a trvalé sesterské péči, včet-ně rehabilitace a reedukace dýchání. Jepochopitelné, že ne všechny tyto přístupyjsou nutné u každého nemocného. Účinný léčebný plán se u CHOPN sklá-dá ze 4 částí: 1. Vyhodnocení stavu nemoci a jejího

monitorování. 2. Redukce rizikových faktorů (kouření!). 3. Léčba stabilizované fáze CHOPN. 4. Léčba exacerbace.

Zatímco prevence je nezbytným úkolem,efektivní léčba má potom bránit progresionemocnění tím, že zmírňuje příznaky,zvyšuje tělesnou zdatnost, brání kompli-kacím a brání také exacerbacím, čímždochází následně i ke snížení mortality.Základní přístup k léčbě je stupňovitépřidávání léku v závislosti na závažnostinemoci. Pro symptomatickou léčbuCHOPN jsou hlavní bronchodilatační léky(beta–2–agonisté, anticholinergika,teofylíny a jejich kombinace). Be-ta–2–agonisté účinkují na relaxaci hlad-kého svalu stimulací beta–2–adre-nergních receptorů, jsou účinnějšív inhalační formě, než při perorálním po-dávaní. Mezi tzv. krátkodobé beta–2–mimetikapatří:1. Fenoterol, podávaný v dózovanémaerosolu, v dávce 100 až 200 mcg, jehoúčinek trvá 4 až 6 hodin (Berotec),v inhalaci pomocí nebulizace musí býtdávka vyšší, 500 až 1250 mcg. 2. Salbutamol, podávaný v dózovanémaerosolu, v dávce 100 až 200 mcg, úči-nek trvá 4 až 6 hodin, v roztoku do inha-lace se dává dávka až 2,5 mg (Ventolin,Salamol).3. Terbutalin je dnes již podávaný jenomz turbuhaleru, v dávce 250–500 mcg,nebo jako roztok do inhalace,v dávce250 až 500 mcg. Jeho účinek trvá 4 až 6hodin (Bricanyl). Podávají se proto 4xdenně 1–2 vdechy, po dobu 24 hodin. Mezi dlouhodobě působící beta–2–mi-metika se řadí:1. Formoterol v dávce 12–24 mcg, úči-nek trvá 12 hodin (Oxis turbuhaler, Fora-dil aerohaler).2. Salmeterol v dávce 50–100 mcg, úči-

nek trvá také 12 hodin (Serevent dis-cus). Dávkování je u nich proto 2x1 vdech.MZd a VZP od 1.1.2002 povolilo jejichpodávání i u CHOPN, když byly doposudindikovány jenom pro léčbu bronchiální-ho astmatu. Anticholinergika: 1. Ipratropium v dávce 40 až 80 mcg,účinek trvá 6 až 8 hodin, v inhalačnímroztoku se dává dávka 250 až 500 mcg. U stabilizované CHOPN je zatím stále lé-kem číslo 1, což již ale u exacerbací ne-platí. Tam jsou výhodnější beta–2–mime-tika. Výhodou je, že nevyvolávátachykardii, jako beta–2–mimetika, alepozor při jeho aplikaci inhalační, aby senedostal do očí, mohl by vyvolat i glau-komatózní záchvat! Tak jako u beta–mi-metik, je výhodnejší ho podávat v nebuli-zaci než v aerosolu. Pro slabší účinekbronchodilatační se doporučuje jehodávkování 3x–4x 3 vdechy. Na podzim již bylo konečně uvedeni v ČR na trh tiotropium s názvem „SPI-RIVA“, co je anticholinergikum, kde byměl stačit jeden vdech denně nabronchodilataci trvající až 36 hodin! Bohužel se zdá, že jediným problémemjeho uvedení na trh je jeho relativně vy-soká cena a problémy kolem jeho do-platku ze strany pacienta. Výhodná je kombinace beta–2–mimetikas anticholinergikem, a to kvůli tomu, žekaždý z nich má jiný mechanizmus účin-ku. Dnes existují zatím dvě kombinace:Fenoterol s Atroventem (Berodual aero-sol), nebo Salbutamol s Atroventem(Combivent). První kombinaci praktik psátna recept může, druhou bohužel nemůže.Nemá to logiku, protože oba tyto léky, jakAtrovent, tak Salbutamol, když je napíšeseparátně, pokuta mu nehrozí. Dávky jsouv kombinaci navíc mírně redukovanéa klesá proto i počet nežádoucích účinků. Metylxantiny:Užívají se hlavně teofylinové deriváty, a tov retardované formě, použití Syntophylli-nu dražé nebo Pharophyllinu je dnes jižobsolentní! Jejich obliba je však taková,že stále očekávaný pokles jejích spotřebyv ČR je zatím ještě v nedohlednu. Dávko-vaní je pak 2x1 tableta, ale pozor, neSyntophyllinu, ale jeho retardované formy(Euphyllin CR, Afonilum SR), a to v dávceod 100 do 400 mg, dle tolerance pacien-ta a za zjišťovaní sérových hladin teofyli-nu, když je optimální dávka mezi 8–až 15mg/l. Teofylin má také imunomodulačníefekt, tam ale postačují dávky nižší: 3 až

10 mg/l. Bolus 240 mg Syntophylinuv intravenózní injekci při zhoršení dušnos-ti by se už neměl podávat, infúze je pod-statně výhodnější, ale pozor na jeho pře-dávkování! Pacient totiž často neřekne,že si již vzal několik tablet teofylinu před-tím. Pak může dojít ke vzniku síňovýcha komorových arytmií, které mohou býtfatální nebo vzniknou epileptické křečetypu „grand mal“. Proto je dnes preferována kombinovanáléčba, ve které dochází k synergickémupůsobení a navíc se takto eliminují mož-né vedlejší projevy. Podávaní mukolytik u stabilizované for-my CHOPN není zatím doporučováno ja-ko standardní postup, i když několik pra-cí tvrdilo, že došlo k poklesu počtůexacerbací. Jedině N–Acetylcystein sni-žuje četnost exacerbací, zvyšuje efektpodávaného antibiotika a má také imu-nomodulační efekt. Profylaktické podávání antibiotik se uká-zalo být u stabilní CHOPN jako neúčinné.Významnější efekt mají nefarmakolo-gické intervence, jakou je rehabilitace,která skutečně zlepšuje kvalitu života pa-cientů tím, že se následně zvýši jejichkaždodenní aktivita. Právě toto zlepšenímůže přerušit „bludný kruh“ a pozitivněovlivnit všechny obtíže vyplývajícíz CHOPN. Studie z Velké Británie ukáza-la, že pacienti, kteří docházeli na rehabi-litaci, byli signifikatně méně dnů v ne-mocnici, než pacienti, kteří byli bezrehabilitace. Kyslíková léčba:Zatím stále v ČR platí, a je to v souladus GOLDem, že kyslíkovou terapii je možnoindikovat pacientovi, když je jeho PaO2nižší než 7,3 kPa, anebo nižší než 8 kPa,ale v případě, že má ještě buď známkyCPCH nebo hyperkapnie či polyglobulie.Dále se vyžaduje důkaz, že se mu po kyslí-kové terapii zlepší PaO2 nejméně o l kPaproti původní hodnotě, aniž by se změnilahodnota PaCO2. Bylo prokázáno, že dlou-hodobé podávaní kyslíku, a to více než 15hodin denně, u nemocných s chronickourespirační insuficiencí skutečně zvyšujepřežití! Tato domácí léčba je obvykle nej-dražší složka ambulantní léčby dospělýchpacientů, stále navíc platí, že kyslíkovékoncentrátory jsou levnější, než systémtekutého kyslíku. (V ČR poměr 3:1)

Chirurgická léčba CHOPN Bulektomie je starší chirugický postup proterapii bulózního emfyzému, kde u vhodněvybraných pacientů má svoje opodstatně-



21

ní a je účinná, protože vede navíc i k zmírnění dušnosti. Volumredukční operace plic je chirurgický postup, při kterémje resekována část plíce proto, aby se zmenšila hyperinflace.Snížení hyperinflace umožní respiračním svalům, aby se stalyúčinnějšími jako generátory tlaku, neboť se zlepší jejich účin-nost. Zatím ale platí, že volumredukční operace je stále expe-rimentální a paliativní chirurgická metoda pro řešení problémův problematice těžkého stupně CHOPN. U nás tyto operaceprovádí tým profesora Pafka v Praze, v Motolské nemocnici,obdobně jako transplantace plic. Transplantace plicBylo prokázáno, že u vhodně vybraných nemocných s velmipokročilou CHOPN zlepší transplantace plic nejenom funkčníkapacitu plic, ale i kvalitu života. Transplantace plic je ve světěomezená nedostatkem orgánů od dárců (Česká republika jevýjimkou), ale u nás kromě vysoké ceny za transplantaci jí ko-riguje podmínka, aby šlo o pacienta, který výhledově nemášanci přežít cca 24 měsíců, a to se zatím těžko dá přesně ur-čit. Navíc se pak náklady zvyšují ještě dalšími náklady za imu-nosupresivní léčbu, která musí být zahájena po výkonu.

Léčba exacerbací CHOPN Nejčastějšími příčinami exacerbace jsou infekce tra-cheobronchiálního stromu a znečištění ovzduší. Inhalačníbronchodilatancia (zvláště inhalační beta–2– agonisté) neboanticholinergika nebo teofylin jsou nejlépe účinnou léčbouakutních exacerbací CHOPN. Pokud ale pacient vykašláváhnisavé žlutě–zelené sputum a má horečky, pak jsou indiko-vána antibiotika, pokud možno dle citlivosti na ně. Antibioti-kum se vybírá dle citlivosti Streptokoka pneumonie,Haemophila influenzae a Moraxelly catarhalis, které jsou stálenejčastějšími vyvolavateli exacerbace v daném regionu. V ČRjsou zatím stále příznivé poměry v citlivosti těchto baktérií naběžná antibiotika, i když rezistence začína stoupat, napříkladrezistence haemophila na cotrimoxazol, makrolidy, amoxicilin.Proto je lépe podávat ho chráněný proti betalaktamázáms klavulanátem, nebo ampicilin se sulbaktamem apod. Navíc neinvazivní intermitentní pozitivní tlaková ventilace(NIPPV) u akutních exacerbací zlepšuje hodnoty krevních ply-nů a pH, snižuje nemocniční mortalitu a potřebu invazivnímechanické ventilace a intubace.Také systémové podávaní kortikoidů je na místě, protožeurychlují uzdravení nemocných a přispívají k dřívějšímu obno-vení plicních funkcí. Mnohokrát je pacient indikován k přijetí do nemocnice, kdepodle stavu může být indikován i na přijetí na JIP. Zde navícdostává kromě infuzí s bronchodilatancii i antibiotika a kyslí-kovou terapii za stálého monitorování krevních plynů a pH. Když se stav zlepší a pacient užívá bronchodilatancia jenom1x za více než 4 hodiny, je schopen chůze v místnosti, je kli-nicky stabilní aspoň 12 hodin, může být propuštěn do domá-cího léčení. Závěrem je nutno připomenout, že Světová iniciativao CHOPN ukazuje současné poznatky o tomto onemocnění.Jejím významným kladem je fakt, že uvádí tvrzení, která jsouzaložená na důkazech. Více informací může praktický lékař hledat i na internetovýchstránkach: www.copn.cz.

Literatura u autora


s p o l e č e n s k á r u b r i k a . . .

Dne 13.2. 2004 slavnostně zahájila svou činnost Česká lékařskáakademie (ČLA) - prestižní sdružení odborníků, kteří se zasloužilio rozvoj české medicíny v oblasti výzkumu, pedagogické činnostinebo mimořádnými výkony v lékařské diagnostice a léčbě. ČLAmá 52 zakládajících členů, kteří se, jak je uvedeno v tiskové

zprávě,hodlají za-bývat kon-cepčnímiotázkami v oblastivědy a vý-zkumu a současněreprezento-vat českoulékařskou

veřejnostdoma i v ci-zině a nava-

zovat kontakty se zahraničními akademiemi. Mezi záměry ČLApatří také udílení stipendií mladým vědcům a cen za nejlepší vě-decké práce. Akademie vzniká pod záštitou Nadace AcademiaMedica Pragensis, neziskové organizace, která má na starostizískávání podpory pro lékařské vzdělávání a vědu. V den zahájení činnosti ČLA, tedy 13. února, proběhla v praž-ském hotelu Paříž tisková konference, na níž byl přítomen Prof.Sir. John Skehel, FRSF MedSci z Britské lékařské akademie. Čes-kou lékařskou akademii představili a na otázky novinářů odpoví-dali prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., výkonný předseda ČLA, a prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc. jr., člen správní rady NadaceAcademia Medica Pragensis.Za časopis Practicus jsme se v rámci diskuse zeptali prof. MUDr.Cyrila Höschla, DrSc. na způsob, jakým Akademie hodlá dlouho-době bojovat se sílícím tlakem potenciálních sponzorů z oblastifarmaceutického průmyslu na směrování výzkumu k marketingo-vě „lukrativním“ tématům, resp. jakým způsobem si chceAkademie do budoucna chránit deklarovanou nezávislost. Z od-povědi prof. MUDr. Höschla, DrSc. a z pozdější kuloárové diskuses prof . MUDr. Vladimírem Benešem, DrSc., členem správní radynadace Academia Medica Pragensis, vyplynulo, že právě Nadacebude do budoucna díky statutu neziskové organizace hlavnímgarantem nezávislosti pro ČLA. Nadace byla na konferenci představena jako financiér Akademie,a to pro oblast udělování stipendií, cen a vydávání publikací.Financování provozu ČLA bude zajištěno z příspěvků vlastníchčlenů. O přijetí nového člena Akademie rozhoduje valné shro-máždění, nejvyšší orgán ČLA poté, kdy kandidáta doporučí ales-poň tři ručitelé a vyjádření vysloví dva vybraní posuzovatelé.Ručitelé i posuzovatelé musejí být členy ČLA.Akademie, jež má za cíl odpovídajícím způsobem reprezentovatčeskou vědu, se chce co nejdříve stát také členem Evropské aso-ciace lékařských akademií.

Mgr. Kristýna Svobodová, MUDr. Michal Čillík

Zahájení činnostiČeské lékařské akademie

�

Zleva: Roman Víšek, Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., Prof. SirJohn Skehel, FRSF MedSci, Prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc. jr.,RNDr. Zinovij Maximovský, DrSc.


22

DefiniceHyperlipidémie je stav spojený sezvýšením lipidů – celkového cholesterolu(total cholesterol, TC), triglyceridů (TG)případně se jedná o kombinace oboustavů. Protože TC i TG jsou transportová-ny ve formě lipoproteinů (LP), každá hy-perlipidémie je také spojena se vzestu-pem jedné nebo více LP tříd. Přivzestupu TC mluvíme o hypercholestero-lémii (HC), při vzestupu TG o hypertrigly-

ceridémii (HTG) či o smíšené hyperlipi-démii při zvýšení koncentrace TC i TG. Hyperlipoproteinémie (HLP) je stav spo-jený se zvýšením jedné nebo více li-poproteinových (LP) tříd. PodleFredricksona a spol. (1967) , resp. WHO(1970) se HLP rozdělují do 6 fenotypů (I,IIA, IIB, III, IV a V). Fenotyp HLP zrcadlíaktuální metabolický stav lipidů a LP.Dělení HLP podle WHO klasifikace uka-zuje tabulka č. 1.

Dyslipoproteinémie je stav charakterizo-vaný snížením koncentrace TC v HDL(HDL–C < 1.0 mmol/l) buď samostatně,nebo v kombinaci se zvýšením koncent-race jedné či více aterogenních LP tříd(DLP v užším smyslu slova). Novějia v širším smyslu slova se pak DLP ozna-čují všechny metabolické odchylky lipi-dového a LP metabolismu a termín DLPje synonymem pro HLP. Rozdělení HLP,DLP a žádoucí hodnoty krevních lipidůjsou uvedeny v tabulce č. 2. Vznik DLP je důsledkem zvýšené syntézyLP, nebo zpomalení jejich katabolismu,či poruchou remodelace LP částic v prů-běhu jejich intravaskulárního metabolis-mu, případně kombinací uvedených me-chanismů. Příčiny DLP bývají většinou komplexní.Na jejich vzniku se podílejí faktory gene-tické (primární, geneticky podmíněnéDLP) a negenetické vlivy (mezi ně patřívlivy zevního prostředí (energetický pří-jem, složení potravy, příjem etylalkoholu,fyzická aktivita, kouření), působení akut-ních a chronických onemocnění (akumu-lace tuku, DM, endokrinopatie, nefro-patie a hepatopatie, poruchy příjmupotravy) a vliv léků (resp. xenobiotik -sekundární DLP - sekundární DLP). Ge-netické faktory určují a limitují schop-nost organismu regulovat koncentracekrevních lipidů a LP ve fyziologických me-zích i za podmínek nefyziologického in-zultu.

Dělení a klasifikace

V současnosti nejužívanější dělení DLP jepodle doporučení Evropské společnostipro aterosklerózu (EAS). Ta dělí DLP dotří skupin – HC, kombinované (resp.smí-šené) hyperlipidémie a HTG. Tato klasifi-kace je praktická především z terapeutic-kého hlediska. Nebere však v úvahuetiologii a patogenezi, ani mechanismusvzniku poruchy. Dosud používaná a rozšířená je klasifika-ce HLP podle Fredricksona a spol.(1967), přijatá WHO (Beaumont a spol.1970). Tato klasifikace podle vzestupujedné či více LP tříd rozděluje HLP do 6


Poruchy lipidového metabolismuDoc. MUDr. Aleš Žák, DrSc. IV. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Souhrn: Podle statistik WHO zemřelo v r. 2001 ve světě více než 16 miliónůosob na kardiovaskulární onemocnění (KVO). Na srdeční onemocně-ní, v naprosté většině se jednalo o ischemickou chorobu srdeční(ICHS), připadalo 7,2 miliónu úmrtí. Bylo zjištěno, že tři rizikové fak-tory (RF) – hypercholesterolémie, kouření a vzestup krevního tlaku –samostatně či v kombinaci, jsou odpovědné za zhruba 75 % všechKVO. Hypercholesterolémie sama způsobuje největší absolutní pří-růstek rizika (attributable risk) ICHS; prakticky to znamená, že jejípotlačení by způsobilo největší pokles její incidence.Hyperlipoproteinémie (HLP), resp. dyslipoproteinémie (DLP) jsouv současné době považovány za hlavní a kauzální RF i základní složkyprevence a léčby nejen ICHS, ale i dalších klinických komplikací ate-rosklerosy (ATS). Problematika DLP je v posledních letech v popředízvýšeného zájmu lékařské i laické veřejnosti díky nepříznivým tren-dům v kardiovaskulární morbiditě a mortalitě a díky poznatkům o pří-znivém dopadu léčby DLP na frekvenci KVO.Dyslipoproteinémie jsou jednou z nejčastěji se vyskytujících metabo-lických onemocnění. Jejich frekvence v populaci se odhaduje na2–3%. Přestože došlo v posledních deseti letech ke zkvalitněnímdiagnostiky DLP, ke zlepšení strategie a taktiky diagnostické a lé-čebné péče v primární i sekundární prevenci aterotrombotickýchkomplikací (s příznivými populačními trendy v incidenci KVO), existu-jí rezervy v záchytu, diagnostice i léčbě DLP v populačním měřítkui u rizikových skupin.

Klíčová slova:hyperlipidémie, hyperlipoproteinémie, dyslipoproteinémie


23

fenotypů (viz tab. č. 1). Moderní klasifikace rozděluje DLP podlejejich etiologie na dvě hlavní skupiny –sekundární DLP (I) a primární, genetic-ky podmíněné DLP (II). Vychází z etiopa-togeneze a patofyziologie poruchy a opí-rá se o rozpoznání a určení základníchgenetických defektů a následných pato-biochemických mechanizmů, které ve-dou k její fenotypické manifestaci. Větši-na DLP má genetický podklad. Namanifestaci polygenně podmíněných po-ruch s různou penetrancí genetickéhodefektu nebo polymorfizmu se významněpodílí i faktory zevního prostředí. Frekvenci metabolických RF (resp. noso-logických jednotek a laboratorníchsyndromů) u mužů s předčasnou ICHSzachycuje tabulka č. 3.

Přehled nejčastějších primárních dyslipoproteinémií

Familiární hypercholesterolémie (FHC)je autozomálně dominantní onemocnění,které je důsledkem chybění nebo funkčníporuchy LDL–receptoru (LDL–R) s ná-sledně zpomaleným katabolizmem LDLa IDL. Typickým laboratorním nálezem jefenotyp IIA (vzácně IIB). K manifestaciHC dochází od narození; u heterozygotůjsou koncentrace LDL–C 2–3krát zvýšenyve srovnání se zdravými osobami. Kon-centrace TC pohybují mezi 9 – 13mmol/l, paralelně jsou zvýšené koncent-

race LDL–C a apolipoprotein (apo)B–100. U homozygotů se koncentrace TCpohybují mezi 15–30 mmol/l a proporci-onálně jsou zvýšeny koncentrace LDL–C. Klinická diagnóza FHC může být stanove-na ze LDL–C u dvou a více prvostupňo-vých příbuzných, nebo při zjištění šlacho-vých xantómů či xantelasmata klinických projevů předčasné ATS.U homozygotů se FHC manifestuje klinic-ky již v dětském věku. Heterozygoti FHCnemusí mít v dětství příznaky choroby; tyse objevují v průměru ve 45 letech u mu-žů a o 10 let později u žen (ICHS, arcuslipoides cornae, xantelasmata a šlacho-vá xantomatóza). Frekvence heterozygo-tů je 1:500 a homozygotů 1:106 (vevropské a severoamerické populaci). Familiární defekt apolipoproteinuB–100 (FDB–100) je způsoben bodovoumutací (Glu 3500 →Arg) apo B–100,která ústí ve sníženou afinitu LDLk LDL–R. V plasmě existují 2 subpopula-ce LDL – jedna s normální vazbou naLDL–R a druhá s defektním apo B–100.Onemocnění je autozomálně dominantnía jeho frekvence je závislá na rase. Od-hady frekvence v USA činí 1:600. Klinic-ký obraz i laboratorní nález je podobnýheterozygotní formě FHC.Polygenní hypercholesterolémie (PHC)je nejčastější a nejběžnější příčinou vze-stupu TC a LDL–C v populaci. Frekvenceonemocnění se udává mezi 1: 20 – 100(v závislosti na definici HC). Onemocněníje asociováno se zvýšeným rizikem ICHS.

Na rozdíl od genetických forem má pouze7% příbuzných s PHC zvýšené koncentra-ce LDL–C. Patofyziologicky se uplatňuje kombinacegenetických faktorů i vlivů zevního pro-středí, které ústí nejen ve zvýšenou pro-dukci LDL, ale i jejich zpomalené odbou-rávání. Předpokládá se, že částpostižených patří mezi hyperrespondéryna exogenní cholesterol a nasycené tukya tudíž i vztah k variantě apo E4, ale anivliv dalších kandidátních genů, které re-gulují hladiny TC a LDL–C, nelze vyloučit.Usuzuje se, že po vyloučení osob, u kte-rých HC způsobuje vysoká koncentraceHDL–C, se celopopulačně na primárníisolované hypercholesterolémii v 80%podílí právě PHC. Diagnóza se opírá o nález HC s hodnota-mi TC 6.2 – 8.0 mmol/l a zvýšenímLDL–C i apo B–100. Vzestup TG a poklesHDL–C nepatří do laboratorního obrazuPHC. Diferenciálně diagnosticky je nutnévyloučit FHC, FDB–100 a familiárníkombinovanou hyperlipidémii.Familiární kombinovaná hyperlipidé-mie (FKH) je nejčastější geneticky pod-míněná porucha metabolizmu LP. Jejífrekvence v běžné populaci se odhadujena 0.5–1.0%. Jedná se o smíšenou hy-perlipidémii, která se nejčastěji vyskytu-je u nemocných po prodělaném infarktumyokardu (v 10–15%). Porucha máautozomálně dominantní dědičnost.U mužů se nejčastěji manifestuje po 30.roce života, u žen zhruba o 10 let pozdě-


Klasifikace fenotypů hyperlipoproteinémieFenotyp HLP Lipoproteinová abnormalita Primární příčina Sekundární příčina

I přítomnost CM familiární deficience LPL systémový lupus erythematodesfamiliární deficience apo C-II, (vzácně)

familiární inhibitor LPL

IIA elevace LDL FHC, FKH, PHC, FDB-100 hypothyreóza, anorexia nervosa

IIB elevace LDL a VLDL FKH, FHC nefrotický syndrom, anorexia nervosa, DM

III akumulace remnantních CM a IDL familiární HLP III. typu hypothyreóza, DM, obezitafamiliární deficience HL

IV elevace VLDL FHTAG (polymorfizmy LPL) DM, chronická renální insuficiencedeficience resorpce CA a CDCA

V přítomnost CM a elevace VLDL FHTG (dekompenzace) etylizmus, diuretická léčba,familiární deficience apo C-II estrogeny (hormonální antikoncepce,

hormonální substituční léčba)Zkratky: CM - chylomikróny, apo - apolipoprotein, LDL - lipoproteiny o nízké hustotě, VLDL - lipoproteiny o velmi nízké hustotě, IDL - lipoproteiny o intermediární hustotě, DM - diabetes

mellitus, HLP - hyperlipoproteinémie, LPL - lipoproteinová lipasa, HL - jaterní lipasa, CA - kyselina cholová, CDCA - kyselina chenodesoxycholová, FHC - familiární (monogenní, "recepto-

rová") hypercholesterolémie, FKH - familiární kombinovaná hyperlipoproteinémie, PHC - polygenní hypercholesterolémie, FDB-100 - familiární defekt apo B 100, FHTG - familiární hy-

pertriglyceridémie

Fredrickson a spol 1967, Beaumont a spol. 1970

t abulka č. 1


24

ji. Postižení mají fenotyp HLPIV, IIB a IIA. Polovinaprvostupňových příbuznýchmá stejné fenotypy HLPa zbytek normální hladinyplazmatických lipidů a LP. Základní patofyziologickýmechanizmus FKH není jas-ný. Může se jednat o poru-chu jednoho hlavního genua několika kandidátních ge-nů [polymorfizmy apoB–100, lipoproteinové lipázy(LPL), apo E, clusteru apoC–III/apo A–I/apo A–IV, apoC–II, deficience receptorupro acylaci stimulující pro-tein tukové tkáně] Charakte-ristickým rysem je zvýšenásyntéza apo B–100 a pro-dukce „malých“ VLDL. Labo-ratorně se prokazuje někdyHC s hodnotami TC od 6.5do 8.0 mmol/l, část nemoc-ných má pokles HDL–C a hy-per apo B–100. Jestliže jepřítomna HTG, pak ve 2/3 sejedná o HTG s hodnotami TGmezi 2.8 až 4.0 mmol/l.U části nemocných se vysky-tuje středně vysoká HTGa může se vyskytovat i chylo-mikronemický syndrom (HLPV. typu). Onemocnění sečasto sdružuje s porušenouglukózovou tolerancí (PGT) čiDM 2. typu, hyperurikémiía hypertenzí.Familiární dysbetalipopro-

teinémie, neboli HLP III. typu („broad“beta disease), je smíšená hyperlipidé-mie. V plasmě jsou akumulovány rem-nantní chylomikróny (ß–VLDL) i částiceIDL. Onemocnění vyžaduje kombinacihomozygotie ε2 (apo E 2/2), která máautozomálně recesivní dědičnost, a dal-šího přídavného faktoru zvyšujícího hla-diny LP. Izoformy apoE2 (Arg 158 →Cys)mají ve srovnání s variantami E3 neboE4 zhruba 10% vazebnou afinitu k re-ceptoru pro remnantní chylomikróny(LRP). Více než 90% osob s variantouapo E2/2 je však normolipidemických.Pro manifestaci HLP je nutná vedle feno-typu E2/E2 přítomnost dalšího hyperlipi-demizujícího faktoru (zvyšujícího syntézua sekreci VLDL, nebo zpomalujícího ka-tabolizmus VLDL, IDL a LDL). Může sejednat o činitele genetické povahy (FKH,FHTG, FHC, polymorfizmy jaterní lipázy(HL), LPL, apo C–III, získané choroby(dekompenzovaný DM, hypotyreóza,obezita, léčba estrogeny, etylalkohol), čistavy jako je věk (u mužů) či menopauzau žen, které vedou k manifestaci choro-by. Frekvence varianty apoE2/2 je zhru-ba 1:100 a HLP III. typu 1: 5000. Poru-cha je typická pro muže a prakticky senevyskytuje u zdravých žen před meno-pauzou. Z klinického hlediska se jedná o typickousmíšenou hyperlipidémii. Patognomo-nickým klinickým nálezem je xanthoma(či xantochromia) striatum palmare, pří-tomnost tuberózních (či tuberoe-ruptivních) xantomů s predilekcí nad lok-ty a koleny. Předčasná ATS postihujeperiferní i koronární řečiště. Klinický ob-raz poruchy doplňuje androidní obezita,PGT či DM 2. typu, asymptomatická hy-perurikémie nebo dna. Laboratorně seprokazuje HC (7.7 – 15.5 mmol/l) i HTG(4.5 – 9.0 mmol/l) a molární poměrTC/TG v plazmě je blízký 2.20. Pro labo-ratorní diagnostiku je důležitá přítom-nost širokého beta LP při elektroforézeplazmy na agaróze, frakce VLDL má ab-normální poměr TC/TG a atypickéelektroforetické nálezy (ß–VLDL, zdvoje-né pre–ß či pomalé pre–ß LP). Diagnózazávisí na klinickém obrazu, ale proasymptomatické formy je nezbytné určitsložení VLDL. Varianty apo E je možné ur-čit izoelektrickou fokusací, nebo polyme-rázovou řetězovou reakcí s analýzou po-lymorfizmu délky restrikčních štěpů.Familiární endogenní a familiární smí-šená hypertriglyceridémie (FHTG) jeonemocnění s autozomálně dominant-


Frekvence metabolických rizikových faktorů u mužů s předčasnou ischemickou chorobou srdečníChorobná entita/ odchylka Frekvence (%) Průměrné relativní riziko

FHC 2 2

Hypo HDL-C 5 2.5

FCH 15 4

Genotyp e 4 20 1.5

Mírná hHcy 20 1.4

Hyper Lp [a] 35 3

ALP 50 3

FHC - familiární hypercholesterolémie, Hypo HDL-C - hypoalfacholesterolémie, FCH - familiární kombinovaná hyperlipi-

démie, Genotyp e 4 - varianta izoformy apo E 4 (4/4, 4/3, 4/2), hHcy - hyperhomocysteinémie, Hyper Lp[a] - hyperli-

poproteinémie[a], ALP - aterogenní lipoproteinový fenotyp (trias - hypertriglyceridémie, pokles HDL-C a zvýšený podíl

malých denzních LDL)

Superko 2000, Clarke 2001

t abulka č. 3

Klasifikace koncentrací celkového cholesterolu, triglyceridů, LDL-cholesterolu a HDL-cholesteroluKlasifikace podle NCEPAnalyt mmol/lLDL-cholesterol*Optimální < 2.6Blízké optimu 2.6 - 3.3Hraničně zvýšené 3.4 - 4.1Vysoké 4.2 - 4.8Velmi vysoké > 4.9Celkový cholesterolŽádoucí < 5.2Hraničně zvýšené 5.2 - 6.1Vysoké > 6.2HDL-cholesterol Nízké < 1.0Vysoké Triglyceridy > 1.6Normální < 1.7Hraničně zvýšené 1.7 - 2.2Vysoké 2.3 - 5.6Velmi vysoké > 5.7

Klasifikace podle EASAnalyt mmol/lCelkový cholesterol Žádoucí < 5.0Zvýšené > 5.1LDL-cholesterolŽádoucí < 3.0Zvýšené > 3.1TriglyceridyŽádoucí < 2.0Zvýšené > 2.1HDL-cholesterolŽádoucí > 1.0Snížené < 1.0

*/ primární léčebný cíl; EAS - Evropská společnost pro aterosklerózu, NCEP

- Národní cholesterolový edukační program EAS (1998), NCEP (2002)

t abulka č. 2


25

Z e z a h r a n i č n í h o o d b o r n é h o t i s k u . . .

Udává se, že výskyt syndromukarpálního tunelu mezi uživateli počí-tačů je podobný jako jeho výskytv obecné populaci, s prevalencí 0,7 až9,2 % u žen a 0,4 – 2,1 % u mužů.Andersen a jeho kolegové provedlistudii s cílem určit, zda-li práce u po-čítače hrála nějakou roli při vznikusyndromu karpálního tunelu.Studie nazvaná „Poruchy krční páteřea horních končetin u administrativníchpracovníků (NU–DATA)“ zjišťovalavztah práce u počítače s poruchamikrční páteře a horních končetin.Účastníci ve studii vyplnili dotazník nazačátku sledování a po jednom roce.Dotazník zkoumal tři základní sympto-matické jednotky: 1. brnění a necitlivost v pravé ruce

alespoň 1x týdně 2. brnění, necitlivost nebo bolest v in-

ervačním regionu n.medianus3. noční symptomy z iritace n.medianus

Autoři zařadili i informace o typu po-užívané myši, klávesnice, o pozicipředloktí, způsobu sezení a celkovéspokojenosti v pracovním prostředí.Střední doba užívání počítačové myšibyla u účastníků studie 14,7 hodintýdně u žen a 12,5 hodin týdně u mu-žů, užívání klávesnice bylo 9,3 hodintýdně u mužů a 8,0 hodin týdně u žen.Závěry této studie nepodporují do-mněnku, že práce na klávesnici je rizi-kovým faktorem pro vznik syndromukarpálního tunelu, ačkoliv autoři při-pouštějí, že častá a intenzivní práce naklávesnici může lehce zvyšovat riziko.Práce s myší byla prokazatelně sdruže-ná se symptomy pravé ruky (brněnía snížená citlivost prstů) při prácis myší přesahující 20 hodin týdně, přisplnění přesnější definice diagnózykarpálního kanálu, včetně nočnísymptomatologie, byla souvislost pro-kázána jen v případě práce s myší pře-

sahující 30 hodin týdně. Žádné postu-rální charakteristiky ani práce na klá-vesnici nebyly spojeny s vyšším výsky-tem symptomů. Nespokojenostv pracovním prostředí lehce zvyšovalariziko vzniku symptomů. Psychologickérizikové faktory se neuplatnily. Ženyměly lehce vyšší riziko. Nebyl prokázánvztah mezi kouřením a výskytem sym-ptomů, ani závislost výskytu sympto-mů na vyšším věku.Přes prokazatelnou souvislost meziprací s myší a vznikem symptomů pra-vé ruky autoři nepotvrdili lineární sou-vislost mezi zvýšením rizika a zvýšenouprací s myší a uvedli, že syndromkarpálního tunelu má multifaktoriálníetiologii, v níž se mj. uplatňuje i stresa vypětí v pracovním prostředí.

J.L.Vybráno z: Andersen JH, et al., Computer use

and carpal tunel syndrome. JAMA June 11,

2003, 2003; 289: 2963–9.

Je deklarováno, že ve věku 65 let kaž-dé snížení systolického krevního tlakuo 10 mm Hg nebo diastolického tlakuo 5 mm Hg snižuje riziko mozkové mrt-vice o přibližně 35 % a kardiovasku-lárních příhod o asi 25%. Léků snižují-cích krevní tlak není nedostatek.Problém spíše leží ve výběru správné-ho léku, optimální dávky a lékovékombinace.Law a jeho spolupracovníci prostudo-vali celkem 354 randomizovanýchkontrolovaných studií zaměřených naléčbu thiazidy, beta blokátory, ACEinhibitory, antagonisty angiotensinu IIa blokátory kalciových kanálů. Studiezkoumaly účinek těchto léků na sníže-ní jak systolického tak diastolickéhotlaku při specifickém dávkování a ne-

žádoucí účinky léčby. Ve studiích bylocelkově zařazeno 40 tisíc léčených hy-pertoniků a 16 tisíc hypertoniků, kte-rým bylo podáváno placebo. V závěru autoři konstatovali, že všechpět kategorií antihypertenzních lékůbylo prokazatelně účinných při léčběhypertenze. Všimli si, že polovinastandardní dávky snížila krevní tlak jeno 20% méně než plná dávka a navícbyly výrazně redukovány nežádoucíúčinky léku. Z toho vyvodili, že užíváníkombinací polovičních dávek antihy-pertenziv by mohlo poskytnout účin-nější kontrolu krevního tlaku při sou-časně nižším výskytu nežádoucíchúčinků. Vypočítali, že kombinace polo-vičních dávek antihypertenziv sníží rizi-ko mozkové mrtvice o 29% v monote-

rapii, o 49% ve dvoj– a o 63% vetrojkombinaci, u kardiovaskulárníchpříhod je to v posloupnosti o 19, 34a 46%. Protože nežádoucí účinky ACEinhibitorů a antagonistů angiotensinuII nejsou u standardní dávky oproti po-loviční dávce zvýšené, autoři doporu-čují užívání standardní dávky jednohoz těchto léků v kombinaci s polovičnídávkou antihypertenziva z jiné katego-rie. U této kombinace předpokládajísnížení rizika mozkové mrtvice o 66%a kardiovaskulárních příhod o 49%.

J.L.Vybráno z: Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan

RE, Value of low dose combination treatment

with blood pressure lowering drugs: analysis of

354 randomised trials. MBJ June 28,

2003;326:1427–31

Práce na počítači a syndrom karpálního tunelu

Měly by být užívány kombinace nízkých dávek antihypertenzních léků?


26

ním způsobem přenosu, které se vysky-tuje s frekvencí 1: 300. Patofyziolo-gickým podkladem je nadprodukce „vel-kých“ VLDL (bohatých na TG). Koncentrace TG se pohybují mezi 2.3–5.6mmol/l. Častý je přechod ze IV do V feno-typu. S vystupňovanou sekrecí TG z jaterse zvětšuje velikost VLDL, snížená lipolýzase projevuje zvýšením podílu CM vespektru všech LP. Hranice mezi fenotypyIV a V nejsou ostré. Pravděpodobně sejeden genotyp může manifestovat dvěmafenotypickými variantami. Provokujícímmomentem přechodu do V jsou exogenníhyperlipidemizující vlivy (viz HLP III.typu).Klinicky významná je 2krát vyšší úmrtnostna ICHS oproti v normolipidemikům, stej-ně jako vyšší výskyt ischemické chorobydolních končetin (cca 5 %). V rodináchnemocných s FHTG se vyskytuje vysoképrocento nemocných s PGT a DM 2. typui hyperurikémie. Fenotyp HLP V. typu seprojevuje klinickou symptomatologiíchronického chylomikronemického synd-romu (tabulka 4). Pacienti mají typickynízké koncentrace HDL–C.


Klinické symptomy chylomikronemického syndromuAkutní komplikace� Cerebrální dysfunkce (event.krátkodobé výpadky paměti)� Abdominální koliky (resp. diskomfort)� Akutní pankreatitis� Eruptivní xantomatóza� Lipémia retinalis

Chronické komplikace� Hepatospleno(adeno)megalie� Hyperurikémie� Porušená glukózová tolerance� Cholecystolithiáza� Periferní polyneuropatie (nezávislá na porušené glukózové toleranci)� Předčasná ateroskleróza koronárních i periferních tepen

t abulka č. 4

Negenetické příčiny nízkých koncentrací HDL-cholesteroluNegenetické faktory a vlivy zevního prostředí� Obezita� Hypertriglyceriémie� Kouření� Nízká tělesná aktivita� Zvýšený přísun nasycených tuků � Pokles přísunu vícenenasycených mastných kyselin (řada n-3 i n-6)� Léčba ß-blokátory, thiazidy, a-metyl DOPA, spirolakton, fenothiaziny

t abulka č. 5

Přehled hypolipidemikKontraindikace

Skupina Mechanismus účinku a vedlejší účinky Lékové interakce Preparáty/ Dávkování Lék volby pro

Statiny Pokles aktivity HMG-CoAR - aktivní hepatopatie warfarin Atorvastatin - FHC, FDBa pokles syntézy cholesterolu - stavy s vyšším rizikem ketokonazol 10 - 80 mg/den - PHC (v závislostiVzestup aktivity SREBP rhabdomyolýzy pro možnost erytromycin Fluvastatin na celkovémZvýšení exprese LDL-R následného ARS clarindomycin 20 - 80 mg/den riziku ICHS)Zvýšení katabolismu VLDL cyklosporin Lovastatin - FKHa IDL s následným poklesem TG - u žen (ve fertilním věku), dětí inhibitory proteáz 20 - 40 (80) mg/den - všechny poruchyZvýšení katabolismu LDL a adolescentů Pravastatin s převažujícíms poklesem TC a LDL-C - kombinace s niacinem - riziko 20 - 40 (80) mg/den vzestupem LDL-C

hepatopatie a myopatie Simvastatin- kombinace s fibráty - riziko 10 - 40 (80) mg/den

myopatie Rosuvastatin10 - 40 mg/den

Pryskyřice Přerušení EHC ŽK - CAVE u FKH, pokud nejsou Inhibice absorpce Cholestyramin - jako statinydesinhibice 7aOH-asy podány fibráty či niacin digoxinu, warfarinu, 5 - 20 g/den - bezpečné u ženinhibice absorpce cholesterolu - DLP s TG > 4.5 mmol/l b-blokátorů, Colestipol (fertilního věku)

- horní a dolní dyspeptický thiazidových diuertik, 4 - 16 g/den dětísyndrom, zácpa vitaminů A, E, D, K a adolescentů

- malabsorbční syndrom

Fibráty Aktivace PPARα - přechodné zvýšení ALT/AST Potenciace působení Bezafibrát - všechny typy- výšení exprese LPL, apo A-I - dyspesie, cholelitiáza, alopecie warfarinu a PAD 400 - 600 mg/den smíšené- pokles syntézy apo C-III - těžká nefropatie a hepatopatie Ciprofibrát (kombinované) - pokles syntézy FA, syntézy - preexistující cholecystopatie 100 mg/den DLP

TG a VLDL Fenofibrát - isolované160 - 267 mg/den HTGGemfibrozil 900 - 1200 mg/den

Niacin Pokles aktivity HSL tukové tkáně, Hepatopatie, dna, DM, Potenciace účinku Závislé na lékové formě Všechny DSLsyntézy TG a VLDL a konverze flush, suchost kůže, pruritus, antihypertenziv a rychlosti uvolňování s výjimkouVLDL na LDL hyperurikémie, hyperglykémie 0.5 - 4.5 g/den HLP I. typu

ARS - akutní renální selhání, HMG-CoAR - hydroxy-metyl-glutaryl -CoA reduktáza, EHC - enterohepatální cyklus, ŽK - žlučové kyseliny, LDL-R - LDL receptor, 7aOH-asa - 7a steroidní hydroxylasa, FA - mastné kyseliny, HSL - hormonálně senzitvní lipáza, CH - cholesterol, PPAR -peroxisomálními proliferátory indukované receptory, PAD -perorální antidiabetika

t abulka č. 6


27

Genetickým podkladem dalších mírnýchforem endogenní HTG může být heterozy-gocie deficience apo C–II a heterozygo-cie deficience LPL, poruchy absorpceprimárních žlučových kyselin v distálnímileu a jiné (polymorfismy apo C–II, C–III,apo A–V).Familiární chylomikronémie (familiárníHLP typ I) je zapříčiněná homozygociídeficience LPL, nebo deficiencí apo C–IInebo přítomností familiárního inhibitoruLPL. Porucha je vzácná a její frekvence jemenší než 1:106. Heterozygoti mají normální nebo lehcezvýšené koncentrace TG. U homozygotůkoncentrace TG často přesahují 11.0mmol/l. Diagnóza deficience LPL a apoC–II se prokazuje vyšetřením posthepari-nové lipolytické aktivity s eventuelnímpřídavkem exogenního apo C–II (plazmyzdravé osoby). Diagnóza familiární chy-lomikronémie je zpravidla provedena jižv dětství. Charakteristická je intolerancetuku a tučných jídel, která se klinickyprojevuje akutní formou CM syndromu,typickou při koncentraci TG nad 5.6mmol/l.Familiární hypoalfacholesterolémie jevrozené snížení koncentrace HDL–C;u 30–40% postižených bývá zjištěnapředčasná ICHS. Jedná se o heterogen-ní skupinu vzácných chorob, jejichž mo-lekulárně genetický podklad je zatímznámý pouze v některých případech.Pokles koncentrací HDL–C a apo A–I vy-žaduje vyloučit sekundární příčiny (ta-bulka č. 5).

LéčbaZákladem všech nemocných s DLP je ne-farmakologická léčba. Ta spočívá vezměně životního stylu (zanechání kouře-ní, zvýšení fyzické aktivity) a optimalizacistravovacích návyků (snížení energetic-kého příjmu (při nadváze a obezitě), op-timalizace příjmu tuků (<30 en%), exo-genního cholesterolu (<300 mg/den) a vlákniny (>20 g/den), dostatečný pří-sun ovoce a zeleniny (jako zdroj vitaminůa antioxidantů). Při léčbě DLP se používají čtyři základnískupiny hypolipidemik – statiny, sekvest-ranty žlučových kyselin (pryskyřice),fibráty a kyselina nikotinová (niacin). Taani její deriváty zatím nejsou v ČR do-stupné. Přehled hypolipidemik je uvedenna tabulce č.6.

Literatura u autora


p o h l e d d o h i s t o r i e . . .

Vznik a rozvoj nových specializovanýchoborů byl charakteristický pro měnícíse postavení medicíny: rostoucí po-ptávka (často vyvolávaná dovednoureklamou) na jedné straně, stále většíprostředky v rukou úspěšných lékařůna straně druhé, a k tomu navíc znač-ný počet těch, kdo dosud stáli mimohlavní proud a toužili se do něj zařadit.Značně rozdílné a kolísající byly i vazby mezi oficiální a alternativní me-dicínou. I alternativní medicína nabíze-la vedle návaznosti na tradice takézměny a inovace podle poptávky zestrany veřejnosti i zaměření jejích cha-rismatických představitelů. Noviny, že-leznice a další vynálezy příznačné proprůmyslovou a komerčně zaměřenouspolečnost 19. století znamenaly novémožnosti i pro potulné obchodníky s léky, léčitele nádorů i pro ty, kdo na-bízely omlazovací kúry. Poptávka pozázračných léčebných metodách ne-slábla - spíše naopak -, a v důsledkutoho přibývalo i množství nejrůznějšíchdobrodruhů toužících nabízet zoufalýmnebo důvěřivým a naivním nemocnýmnejrůznější magnetické, elektrické ne-bo chemické léčebné postupy.V roce 1873 začala čtyřiapadesátiletáAmeričanka Lydia E. Pinkhamová z Massachusetts prodávat svouZeleninovou směs a stala se pravdě-podobně první americkou milionář-kou. Svou směs nabízela zpočátku jako lék na „ženské slabosti“, ale po-stupně se z ní stal „nejlepší lék nasvětě“. Obličej majitelky byl na každévinětě každého jednotlivého balení, a o ní samotné byla dokonce složena i píseň. James Morison (1770-1840) v Anglii zase zbohatl díky svýmZeleninovým pilulkám. Podobnýchpraktik užívali i Thomas Beecham a Thomas Holloway; je ovšem třebadodat, že druhý z jmenovaných věno-val většinu svého značného majetkuna to, aby mohla být založena (Royal)Holloway College, která se stala sou-částí Londýnské univerzity.Vedle proudů spojených s jarmarečnípropagací, hrabivostí a oportunismembylo pro 19. století charakteristické i zavádění nových léčitelských směrů

založených vysloveně na principiálnímodmítání ortodoxní medicíny ve pro-spěch alternativních léčitelských filo-zofií. Do jisté míry lze tento vývojoznačit za jakousi reinkarnaciParacelsova populismu zaměřenéhona obyčejného člověka, nedůvěřivéhoa podezíravého vůči akademické me-dicíně. Řada léčitelských směrů vyrů-stala z nejrůznějších náboženskýchsekt a sociopolitických skupin.Jednotlivé sekty a skupiny zabývajícíse alternativní medicínou se ovšem v mnohém lišily - některé byly nábo-ženské, jiné ryze světské; některé seoháněly vědou, jiné lidovou moudros-tí; některé idealizovaly proroky, podlejiných byl nejlepším lékařem každýsám sobě. Nicméně všechny mělyspolečného jmenovatele - bylo to od-suzování moderního stylu jako čehosinepřirozeného a akademické medicínyjako oligarchicky uzavřeného oboru,jehož příslušníci se věnují pouze zdů-razňování vlastní velikosti. Léčitelé na-opak prosazovali návrat k prostotě a jednoduchosti, volali po životě veskromnosti a v případě nemoci dopo-ručovali více využívat přirozené léčivésíly přírody. Obnovili dávno platnázdravotní doporučení a šikovně je při-způsobili novým okolnostem. Na jednéstraně rostoucí úzkost a nejistota v rychle se rozvíjející průmyslové spo-lečnosti, na straně druhé sílící snahadosáhnout nad vlastním zdravím mini-málně stejně účinné kontroly jako nadnáboženstvím či politikou. Nejvícepříznivců získala pochopitelně tatodoktrína v USA, zčásti proto, že právěsem zamířila celá řada nejrůznějšíchvizionářů, tušících zde úspěšnou bu-doucnost, a zčásti proto, že právěAmerika podobné aktivity omezovalaminimálně. Nicméně opravdovým do-movem alternativní medicíny byloNěmecko a významnou inspirující a průkopnickou disciplínou se stalahomeopatie, jejímž otcem byl SamuelHahnemann (1755-1833).

Zdroj: „Největší dobrodiní lidstva - historie medicíny od sta-rověku po současnost“(Euromedia Group, 2001)

Alternativní medicína v 19. století


28

Makrolidy jsou od poloviny minuléhostoletí velmi oblíbenou skupinou anti-biotik v ambulantní péči. Důvodem jerelativně nízký výskyt nežádoucích účin-ků a zejména jejich široké spektrum,které zahrnuje většinu typických a aty-pických původců komunitních respirač-ních infekcí. Generický název makrolidůje odvozen z chemické struktury tvořenémakrocyklickým laktonovým kruhem, nakterý se připojují jeden nebo více cukrů.Prvním makrolidem a „prototypem“ celéskupiny (tzv. „class drug“) byl erythro-mycin, izolovaný v roce 1952 z metabo-lického produktu kultur Streptomyceserythreus. V současné době jsou v kli-nickém používání makrolidy se 14 člen-ným laktonovým kruhem (erythromycina jeho deriváty roxithromycin, clarithro-mycin a azalid azithromycin) a se 16členným laktonovým kruhem (josamycina spiramycin). S výjimkou novějšíchmakrolidů clarithromycinu a azithromy-cinu, které mají navíc specifický účinekna Mycobacterium avium complex, jespektrum účinku makrolidů in vitro té-měř identické a u grampozitivních kokůshodné také se spektrem účinku urči-tých chemicky nepodobných látek, sekterými tvoří skupinu MLSB antibiotik(makrolidy, linkosamidy a streptogra-minB). Makrolidy vytvářejí klinicky vý-znamné lékové interakce, jejich schop-nost inhibovat cytochrom P450–3A4klesá v řadě erythromycin, clarithromy-cin, roxithromycin, spiramycin a azithro-mycin. Rezistence k makrolidům může být způ-sobená řadou příčin. Nejvýznamnějšíz nich z je methylace adeninuzprostředkovaná erm geny, jejímž dů-sledkem je alterace 23S ribozomálníRNA na podjednotce 50S ribozomu. Ta-to událost snižuje nebo znemožňujevazbu MLSB antibiotik na jejich cílovémísto na ribozomu a fenotypově se pro-

jevuje jako zcela zkřížená rezistencemezi těmito antibiotiky. Dalším poměr-ně frekventovaným mechanizmem rezi-stence u skupiny MLSB antibiotik je ef-lux řízený mef geny, který se fenotypověprojevuje jako rezistence jen ke 14členným makrolidům. Všechny makroli-dy mají sníženou schopnost průniku dobuněk gramnegativních bakterií. Mezivzácné příčiny rezistence patří enzyma-tická inaktivace strukturálně podobnýchmakrolidů nebo specifické ribozomálnímutace, které mohou být příčinou sa-mostatné rezistence pouze k určitémumakrolidu.V posledních 15 letech byl celosvětově

zaznamenán prudký vzestup spotřebynovějších makrolidů, které se ve srov-nání s erythromycinem mají výhodnějšífarmakokinetiku a nižší výskyt nežádou-cích účinků. Nové makrolidy dokoncev některých lokalitách vytlačily penicilinz pozice „zlatého standardu“, léku volbypro léčbu streptokokových a pneumo-kokových infekcí. Vliv makrolidů na mikroflóru člověkai prostředí se sčítá. V zájmu zachováníjejich účinnosti je proto nezbytné strikt-ní dodržování specifických indikací. Vy-soká a neuvážená spotřeba makrolidůs sebou v řadě zemí přinesla vzestup re-zistence běžných patogenů na makroli-dy. Například v Japonsku v roce 1974byla zjištěna rezistence streptokokůA na erytromycin v 62% přičemž spotře-ba makrolidů činila 22% spotřeby anti-biotik v této zemi. Po poklesu spotřebymakrolidů na 8% v roce 1988 klesla ta-to rezistence na 2%. Podobná zkuše-nost je i z Finska ze začátku 90 let.V některých zemích jižní Evropy s vyso-kou spotřebou těchto antibiotik je pozo-rován tzv. syndrom sdružené rezistencek makrolidům, kdy je současně rezis-tentní 30 –50% streptokoků A a pneu-mokoků. Začátkem devadesátých let

minulého století se nové makrolidy ob-jevily i u nás a nastal raketový vzestupjejich používání. V letech 1992 až 1994stoupla spotřeba vyjádřena počtem ba-lení čtyřikrát a vyjádřena ve financíchdokonce na desetinásobek. V roce1991 bylo u nás k erythromycinu (asoučasně k dalším makrolidům) rezis-tentních pouze 0,3% streptokoků,a stejně vzácná byla i makrolidová rezi-stence pneumokoků. Prudký vzestup re-zistence nastal koncem 90 let, v sou-časné době je u nás rezistencek makrolidům zhruba u 17% streptokokůA a 7% pneumokoků. Navíc jsme obklo-peni zeměmi, které mají rezistenci pneu-mokoků na makrolidy mnohem vyšší(Slovensko 28%, Polsko 27%) a je tudížpravděpodobné, že rezistentní a multire-zistentní klony těchto bakterií k nám mo-hou pronikat migrací obyvatel. Znehodnocení antibiotik skupiny MLSBrychlým nástupem rezistence lze odvrá-tit pouze zpřesněním indikací makroli-dů. Poučení z Japonska nebo Finskaukazují cestu, jak dát makrolidům jejichmísto. Pracovní skupina pro antibiotickou poli-tiku při Prezidiu České lékařské společ-nosti JEP (ČLS JEP) předkládá další po-kračování informací o racionální léčběantibiotiky (Konsensus o používání anti-biotik II. Makrolidy a azalidy). Stejně ja-ko již zveřejněná část (Konsensus o po-užívání antibiotik I. Penicilinováantibiotika), obsahuje kapitola věnova-ná makrolidům recentní informace o té-to skupině antibiotik. Informace, připra-vené jako konsensus a oponované členyČeské lékařské společnosti JEP, vychá-zejí ze Souhrnu údajů o přípravku – SPC(Summary of Product Characteristics),které zpřesňují o podrobný popis situa-cí, ve kterých má dané antibiotikum po-zici první volby a kdy slouží jako lék al-ternativní vzhledem k speciálním


Konsensus používání antibiotik:

II. Makrolidová antibiotikaURBÁŠKOVÁ P., MAREŠOVÁ V., JINDRÁK V., NYČ O., SUCHOPÁR J., SECHSER T., HOZA J., KAREN I., ŠVIHOVEC J.Subkomise pro antibiotickou politiku Komise pro lékovou politiku a kategorizaci léčiv ČLS JEP


29

podmínkám z hlediska rizika pacientaa antibiotické rezistence. Cílem je do-sáhnout snížení epidemiologického rizi-ka vzniku a vzestupu rezistence, kterévždy hrozí při nesprávné aplikaci anti-biotika. Základem pro indikace je protozjištění co nejpřesnější etiologie one-mocnění a aplikace nových poznatkůo farmakodynamicko – farmakokine-tických parametrech antibiotik a rizikurezistence. Návod jak získat validní in-formace o etiologii respiračních infekcíje uveden jako Doporučený postup proléčbu respiračních infekcí ČLS JEP(Praktický lékař v tisku), kde volba anti-biotik odráží také současnou epidemio-logickou situaci v rezistenci v naší zemi.Konsensus používání antibiotik a Dopo-ručené postupy ČLS JEP jsou uvedenyna webových stránkách této odbornéspolečnosti (www.cls.cz).

Makrolidy a azalidySkupina těchto antibiotik má téměřidentické spektrum účinnosti na citlivémikroby a jejich vliv na mikroflóru člo-věka i prostředí se sčítá. V zájmu zacho-vání jejich účinnosti je proto nezbytnéstriktní dodržování specifických indika-cí. Makrolidy vytvářejí klinicky význam-né lékové interakce, jejich schopnostinhibovat cytochrom P45D–3A4 klesáv řadě erythromycin, clarithromycin, ro-xithromycin, spiramycin a azithromycin.

Erythromycin Skupina.Makrolidy. Způsob účinku. Inhibice syntézy proteinů reverzibilnívazbou na 50S ribozomální podjednot-ku. Spektrum účinku In vitro je účinnýna Streptococcus pyogenes (skupinaA), streptokoky sk. B, C a G, Strepto-coccus pneumoniae, Staphylococcusaureus, koaguláza–negativní stafyloko-ky; (grampozitivní koky rezistentní k jed-nomu makrolidu jsou většinou rezistent-ní ke všem makrolidům a azalidům;u stafylokoků může vzniknout rezistencejiž během léčby); Bacillus anthracis,Corynebacterium diphtheriae a dalšíkorynebakteria, Arcanobacteriumhaemolyticum, Moraxella catarrhalis,Campylobacter jejuni, Helicobacter py-lori, Bordetella pertussis, Haemophilusducreyi, Legionella sp., Eikenella corro-dens, Borrelia burgdorferi, B. quintana,Bartonella (Rochalimea) henselae, ně-

které anaeroby, Mycoplasma pneumo-niae, Ureaplasma urealyticum, Chlamy-dia pneumoniae, Ch. trachomatis. Indikace:Indikace volby: Lék první volby pro mykoplasmaticképneumonie, legionellové pneumonie(případně v kombinaci s rifampicinem,či flurochinolony), infekce způsobenékampylobaktery, chlamydiové pneumo-nie a konjunktivitidy u novorozencůa malých kojenců, profylaxi a léčbu čer-ného kašle a záškrtu, bacilární angio-matózu, nestreptokokovou faryngitiduzpůsobenou Arcanobacterium haemoly-ticum, erythrasma způsobené Coryne-bacterium minutissimum. Indikace alternativní:Alternativa penicilinu (při přecitlivělostik penicilinům) u streptokokové tonzilo-faryngitidy a nekomplikovaných infekcíměkkých tkání způsobených S. pyoge-nes, pneumokokových infekcí dýcha-cích cest, prevence revmatické horečky.Alternativa amoxicilinu (při přecitlivě-losti k penicilinům) u infekcí dýchacíchcest, prevence bakteriální endokarditi-dy před zubolékařským výkonem. Alter-nativa oxacilinu (při přecitlivělosti k pe-nicilinům) u povrchové infekce maléhorozsahu způsobené S. aureus, nelze-lipoužít klindamycin. Alternativa tetra-cyklinu u časného stadia lymeské ne-moci (ECM), lymfogranuloma venerum,chlamydiové nebo mykoplasmatickéuretritidy nebo cervikovaginitidy, chla-mydiových infekcí pánve, chlamydio-vých infekcí u těhotných a dětí, úpornéakne. Alternativa ceftriaxonuu chancroidu. Další indikace:Empirická léčba pneumonie v komunitěv období zvýšeného výskytu my-koplasmových nebo chlamydiových in-fekcí, zejména u mladých dospělých,s výjimkou nemocných se závažným zá-kladním onemocněním nebo imuno-kompromitovaných osob, kde použitímonoterapie může být nedostatečné.Dávkování:Velikost dávek a délka podávání závisína typu a závažnosti infekce. Obvyklá dávka:a) erythromycin (jako báze): Dospělía děti s tělesnou hmotností vyšší než 45kg orálně 1–2 g/den (250–500 mg kaž-dých 6 hodin, dávku lze zdvojnásobit),děti 30–50 mg/kg/den ve čtyřech díl-čích dávkách po 6 hodinách, kojenci do4 měsíců věku 20–40 mg/kg/den ve

čtyřech dílčích dávkách po 6 hodinách.Nitrožilně dospělí 1–4 g/den(250–1000 mg každých 6 hodin), děti50 mg/kg/den ve čtyřech dílčích dáv-kách po 6 hodinách. b) erythromycin (jako ethylsuccinat):Dospělí a děti s tělesnou hmotností vyš-ší než 45 kg 200–400 mg (u závažnýchinfekcí až 800 mg) každých 6 hodin ne-bo 800 mg každých 8 hodin; děti s tě-lesnou hmotností do 45 kg 7,5–12,5mg/kg každých 6 hodin (u závažnějšíchinfekcí lze dávku zdvojnásobit) nebo12,5–25 mg každých 8 hodin. c) erythromycin (jako laktobionat): Do-spělí i děti 3,75–5 mg/kg každých 6hodin formou nitrožilní infuze trvající20–60 minut. V případě potřeby lzeu dospělých a dětí s tělesnou hmotnostínad 45 kg dávku zvýšit až na 4 g/den. Způsob podání: Perorálně, nitrožilníinfuzí. Interval: 6 (8–12) hodin. Délka podání: Není-li uvedeno jinak,pak 48–72 hodin po ústupu známek in-fekce, u závažných stavů individuálněpodle povahy infekce a klinického prů-běhu onemocnění. Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby:� Atypická pneumonie způsobená My-coplasma pneumoniae nebo Chlamydiapneumoniae: 500 mg každých 12 ho-din, děti starší 6 měsíců 15 mg/kg/denve dvou dílčích dávkách po 12 hodi-nách po dobu 10–14 dnů. � Pneumonie způsobená Legionellapneumophila: Parenterálně 900–1200mg (250 ml roztoku v pomalé nitrožilníkapénkové infuzi po dobu 40–60 minut)každých 6 hodin po dobu 14 dnů, pří-padně v kombinaci s rifampicinem (600mg každých 24 hodin), nebo v kombi-naci s fluorochinolony (500 mgciprofloxacinu každých 12 hodin orálněnebo 200–400 mg každých 12 hodinnitrožilně, nebo 200–400 mg ofloxacinukaždých 12 hodin nebo 500 mg levoflo-xacinu každých 24 hodin). � Komunitní pneumonie (při přecitlivě-losti k penicilinům, není-li způsobenalegionellami nebo Haemophilus influen-zae): 1000 mg každých 6 hodin, děti50 mg/kg/den ve čtyřech dílčích dáv-kách po 6 hodinách po dobu 10–14dnů. � Tracheobronchitis acuta způsobenáMycoplasma pneumoniae nebo Chla-mydia pneumoniae: 500 mg každých 6hodin, děti 30–50 mg/kg/den ve čty-



30

řech dílčích dávkách po 6 hodinách podobu 7–10 dnů. � Tonsillopharyngitis acuta nebo dalšíinfekce způsobené Corynebacteriumdiphtheriae: Parenterálně 1–4 g/den večtyřech dílčích dávkách po 6 hodinách,děti 30–50 mg/kg/den ve čtyřech díl-čích dávkách po 6 hodinách po dobu10 dnů. � Tonsillopharyngitis acuta způsobenáArcanobacterium haemolyticum: 500 mg každých 6 hodin, děti 30–50mg/kg/den ve čtyřech dílčích dávkáchpo 6 hodinách po dobu 10 dnů. � Tonsillopharyngitis acuta, infekce ků-že a měkkých tkání s prokázanou nebopředpokládanou etiologií Strepto-coccus pyogenes (při přecitlivělostik penicilinu): 500 mg každých 6 hodin,děti 30–50 mg/kg/den ve čtyřech díl-čích dávkách po 6 hodinách po dobu10 dnů. � Bronchitis acuta způsobená Bordetellapertussis a Bordetella parapertussis:500 mg každých 6 hodin, děti 30–50mg/kg/den ve čtyřech dílčích dávkáchpo 6 hodinách po dobu 10 dnů. � Sinusitis acuta (při přecitlivělostik penicilinům, není-li způsobenaHaemophilus influenzae): 500 mg kaž-dých 6 hodin, děti 30–50 mg/kg/denve čtyřech dílčích dávkách po 6 hodi-nách po dobu 10 dnů. � Otitis media acuta (při přecitlivělostik penicilinům, není-li způsobenaHaemophilus influenzae): 500 mg kaž-dých 6 hodin, děti 30–50 mg/kg/denve čtyřech dílčích dávkách po 6 hodi-nách po dobu 5–10 dnů. � Bakteriální superinfekce akutníbronchitidy (při přecitlivělosti k penicili-nům, není-li způsobena Haemophilusinfluenzae): 500 mg každých 6 hodin,děti 30–50 mg/kg/den ve čtyřech díl-čích dávkách po 6 hodinách po dobu7–10 dnů. � Akutní exacerbace chronické bronchi-tidy (při přecitlivělosti k penicilinům,není-li způsobena Haemophilus influen-zae): 500 mg každých 6 hodin, děti30–50 mg/kg/den ve třech dílčích dáv-kách po 8 hodinách po dobu 5–7 dnů. � Kampylobakterové infekce: 250 mgkaždých 6 hodin, děti 30–40mg/kg/den ve čtyřech dílčích dávkáchpo 6 hodinách po dobu 5 dnů. � Bacilární angiomatóza: 250 mg kaž-dých 6 hodin po 6 týdnů, u viscerálníformy dlouhodobě. � Časné stadium lymeské nemoci (při

přecitlivělosti k penicilinům): 250–500mg každých 6 hodin, děti 30–50mg/kg/den ve čtyřech dílčích dávkáchpo 6 hodinách po dobu 10 dnů. � Chlamydiová nebo mykoplasmatickáuretritida, cervikovaginitida, chlamydio-vé infekce u dětí a těhotných: 500 mgkaždých 6 hodin, děti 30–50mg/kg/den ve čtyřech dílčích dávkáchpo 6 hodinách hodin po dobu 10 dnů. � Chlamydiové infekce pánve: 500–1000 mg každých 6 hodin po dobu 10dnů. � Lymphogranuloma venerum: 500 mgkaždých 6 hodin po 21 dobu dnů. � Úporné akné: 250 mg každých 6 ho-din dlouhodobě. � Prevence revmatické horečky: 250mg každých 12 hodin dlouhodobě. � Prevence bakteriální endokarditidy:1000 mg 2 hodiny před zákrokem, za 6hodin po zákroku 500 mg (celkem 2dávky). � Chancroid: 500 mg každých 6 hodinpo dobu 7 dnů. Dávkování při snížené funkci ledvin nebo jater: Dávkování při snížené funkci ledvin: Při Clcr nad 10 ml/min není třeba upra-vovat dávkování, při Clcr pod 10ml/min je třeba dávku snížit na50–75% obvyklé dávky. Dávkování při snížené funkci jater: Přizávažné poruše funkce jater je podávánírelativně kontraindikováno pro možnosthepatotoxicity, jinak je doporučovánomonitorovat plazmatické hladinyerythromycinu. Lékové interakce:Erythromycin je poměrně silným inhibi-torem cytochromu CYP3A4, proto kom-binace s léčivy, která jsou tímto cy-tochromem metabolizována, mohouvést ke zvýšení jejich plazmatické kon-centrace. Zvláště rizikové jsou interakces léčivy prodlužujícími QT interval naEKG (pimozid, terfenadin, astemizol, ci-saprid, thioridazin, disopyramid, mo-xifloxacin, gatifloxacin, grepafloxacin,dolasetron) nebo statiny (lavastatin,simvastatatin, atorvastatin). Dále bylaklinicky významná léková interakce po-psána u clozapinu, midazolamu, ergo-taminu, theophylinu, cyclosporinu,tacrolimu a warfarinu. Upozornění: Pro upřesnění pozice erythromycinu (tu-díž makrolidů) v dané lokalitě jsou ne-zbytné aktuální údaje o rezistenci.Pneumonie se závažným průběhem a ji-

né závažné infekce vyžadují vždy pa-renterální zahájení léčby antibiotiky.Erythromycin je považován za bezpečnýv graviditě (klasifikace USA „B“, klasifi-kace Austrálie „A“). Použití v laktaci jemožné jen v naprosto nezbytných přípa-dech (poměr koncentrací mateřské mlé-ko/plazma matky je 0,5).

Roxithromycin Skupina:Makrolidy. Způsob účinku:Inhibice syntézy proteinů reverzibilní vaz-bou na 50S ribozomální podjednotku.Spektrum účinku:Zahrnuje in vitro tytéž mikroby jakoerythromycin, a kmeny rezistentník erythromycinu jsou rezistentní k ro-xithromycinu (úplně zkřížená rezisten-ce). Indikace:Indikace volby: Není lékem volby. Indikace alternativní: Alternativa erythromycinu u respirač-ních chlamydiových a mykoplasma-tických infekcí a tonzilofaryngitidy způ-sobené Arcanobacteriumhaemolyticum. Alternativa erythromycinu u empirickéléčby pneumonie v komunitě v obdobízvýšeného výskytu mykoplasmových ne-bo chlamydiových infekcí, zejménau mladých dospělých, s výjimkou ne-mocných se závažným základním one-mocněním nebo imunokompromitova-ných osob, kde použití monoterapiemůže být nedostatečné. Alternativa penicilinu (při přecitlivělostik penicilinům) u streptokokové tonzilo-faryngitidy a nekomplikovaných infekcíměkkých tkání způsobených S. pyoge-nes. Alternativa amoxicilinu (při přecitlivě-losti k penicilinům) u infekcí dýchacíchcest. Alternativa tetracyklinu u chlamydiovénebo mykoplasmatické uretritidy nebocervikovaginitidy a chlamydiových in-fekcí pánve. Další indikace: Isosporiáza. Dávkování: Velikost dávek a délka podávání závisína typu a závažnosti infekce. Obvyklá dávka:Dospělí a děti s hmotností více než 40kg: 150–300 mg každých 12 hodin, dětis hmotností 7–13 kg 25 mg každých 12hodin, s hmotností 14–26 kg 50 mg



31

každých 12 hodin, s hmotností 27–40kg 100 mg každých 12 hodin. Děti s tě-lesnou hmotností do 40 kg 5–7,5mg/kg (v případě potřeby až 10 mg/kg)ve dvou dílčích dávkách po 12 hodi-nách.Způsob podání: Perorálně. Interval: 12 hodin. Délka podání: Není-li uvedeno jinak,pak 48–72 hodin po ústupu známek in-fekce, u závažných stavů individuálněpodle povahy infekce a klinického prů-běhu onemocnění. Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby: � Atypická pneumonie způsobená My-coplasma pneumoniae nebo Chlamydiapneumoniae: 150–300 mg každých 12hodin, děti 2,5–5 mg/kg každých 12hodin po dobu 10–14 dnů. � Tracheobronchitis acuta způsobenáMycoplasma pneumoniae nebo Chla-mydia pneumoniae: 150–300 mg kaž-dých 12 hodin, děti 2,5–5 mg/kg kaž-dých 12 hodin po dobu 7–10 dnů. � Tonsillopharyngitis acuta způsobenáArcanobacterium haemolyticum:150–300 mg každých 12 hodin, děti2,5–5 mg/kg každých 12 hodin po do-bu 10 dnů. � Tonsillopharyngitis acuta, infekce ků-že a měkkých tkání s prokázanou nebopředpokládanou etiologií Strepto-coccus pyogenes (při přecitlivělostik penicilinu): 150–300 mg každých 12hodin, děti 2,5–5 mg/kg každých 12hodin po dobu 10 dnů. � Sinusitis acuta (při přecitlivělostik penicilinům, není-li způsobenaHaemophilus influenzae): 150–300 mgkaždých 12 hodin, děti 2,5–5 mg/kgkaždých 12 hodin po dobu 10 dnů. � Otitis media acuta (při přecitlivělostik penicilinům, není-li způsobenaHaemophilus influenzae): 5–9mg/kg/den ve dvou dílčích dávkách po12 hodinách po dobu 5–10 dnů. � Bakteriální superinfekce akutníbronchitidy (při přecitlivělosti k penicili-nům, není-li způsobena Haemophilusinfluenzae): 150–300 mg každých 12hodin, děti 2,5–5 mg/kg každých 12hodin po dobu 7–10 dnů. � Akutní exacerbace chronické bronchi-tidy (při přecitlivělosti k penicilinům,není-li způsobena Haemophilus influen-zae): 150–300 mg každých 12 hodin,děti 2,5–5 mg/kg každých 12 hodin podobu 5–7 dnů. � Chlamydiová nebo mykoplasmatická

uretritida, cervikovaginitida, chlamydio-vé infekce pánve: 150–300 mg každých12 hodin, děti 2,5–5 mg/kg každých 12hodin po dobu 10 dnů. � Isosporiáza: 2,5 mg/kg každých 12hodin po dobu 15 dnů. Dávkování při snížené funkci ledvin nebo jater: Dávkování při snížené funkci ledvin: PřiClcr nad 15 ml/min není třeba upravo-vat dávkování, při Clcr pod 15 ml/minje třeba prodloužit obvyklý dávkový in-terval na dvojnásobek. Dávkování při snížené funkci jater: Přizávažné poruše funkce jater je třebasnížit dávku na polovinu obvyklé dávky. Lékové interakce: Roxithromycin je inhibitorem cytochro-mu CYP3A4, proto kombinace s léčivy,která jsou tímto cytochromem metaboli-zována, mohou vést ke zvýšení jejichplazmatické koncentrace. Zvláště riziko-vé jsou interakce s léčivy prodlužujícímiQT interval na EKG (pimozid, terfenadin,astemizol, cisaprid, thioridazin, disopy-ramid, moxifloxacin, gatifloxacin, gre-pafloxacin, dolasetron) nebo statiny (la-vastatin, simvastatatin, atorvastatin). Upozornění:Pro upřesnění pozice roxithromycinujsou nezbytné aktuální údaje o rezisten-ci k erythromycinu v dané lokalitě. Pneumonie se závažným průběhem a ji-né závažné infekce vyžadují vždy pa-renterální zahájení léčby antibiotiky. Roxithromycin je považován za bezpeč-ný v graviditě (není uveden v klasifikaciUSA, klasifikace Austrálie „B1“). Použitív laktaci je možné jen v naprosto ne-zbytných případech (do mateřskéhomléka přechází méně než 0,05% poda-né dávky).

Spiramycin Skupina:Makrolidy. Způsob účinku:Inhibice syntézy proteinů reverzibilní vaz-bou na 50S ribozomální podjednotku. Spektrum účinku:Zahrnuje in vitro tytéž mikroby jakoerythromycin, a kmeny rezistentník erythromycinu jsou většinou rezistent-ní ke spiramycinu. Minimální inhibičníkoncentrace (MIC) spiramycinu jsouvšak obvykle vyšší než MIC erythromyci-nu. Je účinný na Toxoplasma gondii.Indikace: Indikace volby:Lék volby pro léčbu (profylaxi) primární

toxoplasmózy v těhotenství a kongeni-tální toxoplasmózy novorozence v kom-binaci s pyrimethaminem a sulfadiazi-nem. Makrolid volby u infekcíastmatických pacientů léčenýchteophylinem a u pacientů s transplanta-cí ledvin užívajících cyklosporin.Indikace alternativní:Alternativa erythromycinu u komu-nitních a atypických pneumonií, respi-račních chlamydiových a mykoplasma-tických infekcí a tonzilofaryngitidyzpůsobené Arcanobacterium haemolyti-cum. Alternativa erythromycinu u empirickéléčby pneumonie v komunitě v obdobízvýšeného výskytu mykoplasmových ne-bo chlamydiových infekcí, zejménau mladých dospělých, s výjimkou ne-mocných se závažným základním one-mocněním nebo imunokompromitova-ných osob, kde použití monoterapiemůže být nedostatečné. Alternativa penicilinu (při přecitlivělostik penicilinům) u streptokokové tonzilo-faryngitidy a nekomplikovaných infekcíměkkých tkání způsobených S. pyoge-nes, prevence revmatické horečky. Alternativa amoxicilinu (při přecitlivě-losti k penicilinům) u infekcí dýchacíchcest, prevence bakteriální endokarditi-dy před zubolékařským výkonem. Alternativa tetracyklinu u chlamydiovénebo mykoplasmatické uretritidy nebocervikovaginitidy a chlamydiových in-fekcí pánve. Další indikace: Stomatologické infekce.Dávkování:Velikost dávek, interval a délka podává-ní závisí na typu a závažnosti infekce.1000 mg spiramycinu odpovídá 3 milio-nům m.j. Obvyklá dávka: Dospělí a děti s těles-nou hmotností vyšší než 45 kg:500–1000 mg každých 8 hodin nebo1–2 g každých 12 hodin, v případě po-třeby lze dávku zvýšit až na 2–2,5 g kaž-dých 12 hodin. Děti s tělesnou hmot-ností 20–45 kg 16,7 mg/kg každých 8hodin nebo 25 mg/kg každých 12 ho-din. Děti s tělesnou hmotností pod 20kg 12,5 mg/kg každých 6–8 hodin. Nitrožilní infuzí (pouze dospělí a dětis tělesnou hmotností vyšší než 45 kg):500–1000 mg každých 8 hodin. Způsob podání: Perorálně nebo nitro-žilní infuzí. Interval: Orálně 8–12 hodin, parente-rálně 8 hodin (děti s hmotností nižší než20 kg 6–8 každých hodin).



32

Délka podání: Není-li uvedeno jinak,pak 48–72 hodin po ústupu známek in-fekce, u závažných stavů individuálněpodle povahy infekce a klinického prů-běhu onemocnění. Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby: � Toxoplazmóza: 1000 mg každých 8hodin, nebo 2–2,25 g každých 12 hodinpo dobu 3–4 týdnů v kombinaci s pyri-methaminem 25–100 mg/den každé 24hodiny a sulfadiazinem 1–1,5 g každých6 hodin, děti 50–100 mg/kg/den vetřech dílčích dávkách po 8 hodinách,v kombinaci s pyrimethaminem 2mg/kg/den každé 24 hodiny po první třidny, pak 1 mg/kg/den každé 24 hodiny(nejvýše 25 mg/den) a sulfadiazinem25–50 mg/kg každých 6 hodin. � Kongenitální toxoplazmóza při proká-zané infekci plodu: 1000 mg každých 8 hodin po 3 týdny, pak pyrimethamin25–50 mg/den+sulfadiazin 3–4 g/denpo 3 týdny, pak do konce těhotenstvíspiramycin 1000 mg každých 8 hodinkombinovaný každý 10 den léčby s pyri-methaminem (25–50 mg/den) a sulfa-diazinem (3–4 g/den). � Prevence kongenitální toxoplazmózy:1000 mg každých 8 hodin po celé těho-tenství. � Atypická pneumonie způsobená My-coplasma pneumoniae nebo Chlamydiapneumoniae: 1000 mg každých 8–12hodin, těžší infekce 4–5 g/den ve třechdílčích dávkách po 8 hodinách, děti 50mg/kg/den, těžší infekce 100–125mg/kg/den ve třech dílčích dávkách po8 hodinách po dobu 10–14 dnů.� Pneumonie způsobená Legionellapneumophila: Nitrožilně 1000 mg kaž-dých 8 hodin v prvních 3–5 dnech, pakeventuelně orálně 4–5 g/den ve třechdílčích dávkách po 8 hodinách po dobu14 dnů případně v kombinaci s rifampi-cinem (600 mg každých 24 hodin), ne-bo v kombinaci s fluorochinolony (500mg ciprofloxacinu každých 12 hodinorálně nebo 200–400 mg každých 12hodin nitrožilně, nebo 200–400 mgofloxacinu každých 12 hodin nebo 500mg levofloxacinu každých 24 hodin).� Komunitní pneumonie (při přecitlivě-losti k penicilinům, není-li způsobenalegionellami, viz výše nebo Haemophi-lus influenzae): 1000 mg každých 8–12hodin, těžší infekce 4–5 g/den ve třechdílčích dávkách po 8 hodinách, děti 50mg/kg/den, těžší infekce 100–125mg/kg/den ve třech dílčích dávkách po

8 hodinách po dobu 10–14 dnů. � Tracheobronchitis acuta způsobenáMycoplasma pneumoniae nebo Chla-mydia pneumoniae: 1000 mg každých8–12 hodin, děti 50 mg/kg/den vedvou až třech dílčích dávkách po 8–12hodinách po dobu 7–10 dnů. � Tonsillopharyngitis acuta způsobenáArcanobacterium haemolyticum: 1000mg každých 8–12 hodin, děti 50mg/kg/den ve dvou až třech dílčích dáv-kách po 8–12 hodinách po dobu 10 dnů. � Tonsillopharyngitis acuta, infekce ků-že a měkkých tkání s prokázanou nebopředpokládanou etiologií Strepto-coccus pyogenes (při přecitlivělostik penicilinu): 1000 mg každých 8–12hodin, děti 50 mg/kg/den ve dvou ažtřech dílčích dávkách po 8–12 hodi-nách po dobu 10 dnů. � Sinusitis acuta (při přecitlivělostik penicilinům, není-li způsobenaHaemophilus influenzae): 1000 mgkaždých 8–12 hodin, těžší infekce 4–5g/den ve třech dílčích dávkách po 8 ho-dinách, děti 50 mg/kg/den, těžší infek-ce 100–125 mg/kg/den ve třech díl-čích dávkách po 8 hodinách po dobu10 dnů. � Otitis media acuta (při přecitlivělostik penicilinům, není-li způsobenaHaemophilus influenzae): 1000 mgkaždých 8–12 hodin, těžší infekce 4–5g/den ve třech dílčích dávkách po 8 ho-dinách, děti 50 mg/kg/den, těžší infek-ce 100–125 mg/kg/den ve třech díl-čích dávkách po 8 hodinách po dobu7–10 dnů. � Bakteriální superinfekce akutníbronchitidy (při přecitlivělosti k penicili-nům, není-li způsobena Haemophilusinfluenzae): 1000 mg každých 8–12 ho-din, děti 50 mg/kg/den ve dvou ažtřech dílčích dávkách po 8–12 hodi-nách po dobu 7–10 dnů. � Akutní exacerbace chronické bronchi-tidy (při přecitlivělosti k penicilinům,není-li způsobena Haemophilus influen-zae): 1000 mg každých 8–12 hodin,děti 50 mg/kg/den ve dvou až třech díl-čích dávkách po 8–12 hodinách po do-bu 5–7 dnů. � Chlamydiová nebo mykoplasmatickáuretritida, cervikovaginitida, chlamydiovéinfekce pánve: 1000 mg každých 12 ho-din, děti 50 mg/kg/den ve dvou dílčíchdávkách po 12 hodinách po dobu 10 dnů. � Prevence revmatické horečky: 500mg každých 12 hodin dlouhodobě. � Prevence bakteriální endokarditidy:

1000 mg 1 hodinu před zákrokem jed-norázově. Dávkování při snížené funkci ledvin nebo jater: Dávkování při snížené funkci ledvin: Ne-ní třeba žádných změn. Dávkování při snížené funkci jater: Přitěžké poruše funkce jater nebo při ob-strukci žlučových cest je třeba snížitdávku. Lékové interakce: Spiramycin prakticky neinhibuje cy-tochrom CYP3A4, proto interakce s dal-šími léčivy je nepravděpodobná. Upozornění:Při toxoplazmóze se v prvním trimestrutěhotenství podává pouze spiramycin. Pyrimethamin není registrován, je všakk dispozici v mimořádném dovozu.Sulfadiazin je registrován pouze pro ve-terinární účely, pro humánní použití jenutno žádat o výjimku. Pro upřesnění pozice spiramycinu jsounezbytné aktuální údaje o rezistencik erythromycinu v dané lokalitě. Pneu-monie se závažným průběhem a jiné zá-važné infekce vyžadují vždy parenterálnízahájení léčby antibiotiky. Spiramycin je považován za bezpečnýv graviditě (klasifikace USA „C“, neníuveden v klasifikaci Austrálie). Spira-mycin přechází placenou a dosahujev ní koncentrace až 5 krát vyšší nežv plazmě matky, což výrazně snižuje rizi-ko přenosu toxoplasmózy na plod. Po-užití v laktaci je možné jen v naprostonezbytných případech (poměr koncen-trací mateřské mléko/plazma matky jemezi 0,5–0,7).

Azithromycin Skupina:Azalidy. Způsob účinku:Inhibice syntézy proteinů reverzibilní vaz-bou na 50S ribozomální podjednotku. Spektrum účinku:Zahrnuje in vitro (s určitými rozdíly vy-jmenovanými dále) tytéž mikroby jakoerythromycin, a kmeny těchto bakteriírezistentní k erythromycinu jsou rezis-tentní k azithromycinu (úplně zkříženárezistence). Minimální inhibiční kon-centrace (MIC) azithromycinu potřebnépro inhibici grampozitivních koků(streptokoky, pneumokoky, stafylokoky)jsou však obvykle 2–4 krát vyšší než MICerythromycinu. Azithromycin je in vitroúčinnější než erythromycin naHaemophilus influenzae, Neisseria go-



SV

L i

nfo

rmu

je

33

U Hranic 10, 110 00 Praha 10Tel. 267 184 042, 64Fax: 267 184 041e-mail: [email protected], www.svl.cz

Společnost všeobecného lékařství

ČLS JEP

Kontinuální vzdělávání zdravotních sester praktických lékařů – nutnost nebo možnost?

Vážené kolegyně a kolegové,v návaznosti na nově přijímané zákony v rámci našeho vstupu do EUse mění i podmínky pro výkon práce zdravotních sester pracujícíchv našich ordinacích. Kromě jiných změn se zavádí povinnost kontinu-álního vzdělávání zdravotních sester. Sestry musí v průběhu hodnoce-ného období získat pro udržení plné kvalifikace stanovený počet kre-ditů potřebných pro vydání osvědčení k výkonu zdravotnickéhopovolání bez přímého vedení nebo odborného dohledu zdravotnické-ho pracovníka (dále jen „osvědčení“). I když celý systém je stále vevývoji a nebyl dosud legislativně ukončen, pokládáme za vhodné Váss ním předběžně v hrubých rysech seznámit a nabídnout členům Spo-lečnosti všeobecného lékařství možnost využití bezplatného vzdělává-ní jejich sestřiček na vybraných vzdělávacích aktivitách Společnostivšeobecného lékařství ČLS JEP.

Celý systém hodnocení kontinuálního vzdělávání je založen na kredi-tech, které představují určité bodové hodnocení jednotlivých foremceloživotního vzdělávání. Formy vzdělávání podle připravované vy-hlášky mohou být: a) inovační odborný kurz pořádaný akreditovaným zařízením, které jeoprávněno uskutečňovat akreditované kvalifikační kurzy, speciali-zační vzdělávání nebo certifikované kurzy, nebo školou, která jeoprávněna uskutečňovat vzdělání k získání způsobilosti k výkonu ne-lékařského zdravotnického povolání s cílem seznámit se s novými po-znatky a metodami v příslušném oboru; inovační kurz lze pořádatpouze v rozsahu vzdělávacích programů, které jsou akreditované zaří-zení nebo škola oprávněny provádět, b) odborná stáž, studium v akreditovaném zařízení, jehož cílem jeprohloubení znalostí na jiném pracovišti, než je místem výkonu povo-lání, pod odborným dohledem zdravotnického pracovníka, c) školící akce, seminář nebo odborný kurz pořádaný zdravotnickýmzařízením nebo jinou fyzickou nebo právnickou osobou, pokud pro-gram školící akce se týká oboru činnosti nelékařského zdravotnickéhopracovníka; pokud školící akci pořádá neakreditované zařízení, započí-tá se na základě souhlasného stanoviska profesního sdružení se zapo-čítáním do kreditního systému vyžádaného pořadatelem školící akce, d) odborná konference, kongres nebo sympozium, 1. ke které vydá profesní sdružení souhlasné stanovisko se započítá-

ním do kreditního systému profesní organizace, 2. jejíž program se týká oboru činnosti nelékařského zdravotnického

pracovníka, který žádá o vydání osvědčení, a3. která je určena nejen pro zaměstnance pořadatelské organizace, e) aktivní účast na odborné konferenci, kongresu nebo sympoziu,

prezentace vlastní přednášky nebo přednášky, kde je přednášejícíspoluautor, nebo prezentace plakátového sdělení (posteru), f) publikační činnost: publikování v periodickém tisku nebo v neperio-dických publikacích, které mají odborný charakter a obsah se týkáoboru nelékařského zdravotnického povolání nebo zdravotní péče, g) pedagogickou činností vzdělávací činnost v rámci teoretické i prak-tické výuky ve specializačním vzdělávání, certifikovaném nebo ino-vačním kurzu, na školicí akci nebo při vedení odborné stáže a vyučo-vání odborných předmětů ve studijním oboru, kterým se získáváodborná způsobilost k výkonu zdravotnického povolání a vědecko–vý-zkumnou činností nebo účast ve výzkumných projektech a výzkum-ných záměrech podle zvláštního právního předpisu

Z tohoto přehledu vyplývá, že v našem oboru se z praktického hledis-ka bude jednat zejména o účasti na inovačních kursech, seminářích,konferencích nebo kongresech. Tyto by měly být v principu obsahovězaměřeny na problematiku primární péče ku prospěchu praxí praktic-kých lékařů a zejména na tyto akce se chce společnost jako výhodupro své členy zaměřit.

Jaký je navrhovaný počet kreditů pro zápočet k vydání osvědčení? Za-tímco u lékařů je to celkem 5 certifikátů, za 5 let to znamená v princi-pu jedna osmihodinová akce za rok, tak dosud navrhovaný systémpro zdravotní sestry vyžaduje získat za 6 let 40 kreditů. To znamenáúčast na minimálně 6–7 jednodenních akcích ročně. I když je snahatento návrh zmírnit, v každém případě je nutné počítat v budoucnostis tím, že zdravotní sestry budou muset tak jako lékaři věnovat několikdnů ročně na své kontinuální vzdělávání. Zatím ve vyhlášce navrhova-né hodnocení za jednotlivé aktivity je následující: Za účast na inovačním kurzu nebo školicí akci v délce: � do 1 dne náleží 1 kredit, � od 1 dne do 5 dnů náleží 5 kreditů, � nad 5 dnů náleží 10 kreditů. Za účast na odborné stáži náleží za stáž v délce: � 3 až 5 dní 7 kreditů, � nad 5 dní 10 kreditů. Za účast na odborné konferenci, kongresu nebo sympoziu náleží za: � aktivní účast 15 kreditů, � spoluautorství na přednášce 10 kreditů, � pasivní účast 7 kreditů. Za účasti na vzdělávacích akcích, které se konají v zahraničí nebojsou vedeny v cizím jazyce, se počty kreditů zvyšují o 30%.

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. předseda SVL ČLS JEP MUDr. Jaroslava Laňková koordinátorka kontinuálního vzdělávání SVL ČLS JEP


34

SV

L i

nfo

rmu

je

Taktéž rozdílná je evidence vzdělávacích aktivit, kde účast na celoži-votním vzdělávání by se měla dokládat záznamem v průkazu odbor-nosti provedeným pořadatelem nebo potvrzením jím vydaným. Přičemž potvrzení musí nezbytně obsahovat: � jméno a příjmení účastníka akce, � datum narození účastníka akce, � datum konání akce, � téma akce,� další skutečnosti důležité pro přiznání počtu kreditů podle při-

pravované vyhlášky, zejména délku trvání a druh účasti.

Jak vyplývá z uvedeného, jedná se v některých oblastech o uprave-ný systém, který dosud používala ČAS, který je však v některých as-pektech až nepochopitelně zpřísněn. Taktéž vydávání osvědčenía jiné administrativní záležitosti s tím spojené nejsou zatím vyjasně-ny. Nic méně pokud bude chtít PL, aby si jeho zdravotní sestra za-chovala plnou kvalifikaci i pro některé další činnosti, které připravo-vaná legislativa v této oblasti povoluje, je potřebné, aby věnovali této oblasti přiměřenou pozornost.Společnost všeobecného lékařství nabízí svým členům bezplatnévzdělávací příležitosti pro své zdravotní sestry (viz přehled seminářů).� sestra praktického lékaře, který je členem SVL, se může při-hlásit do programu kontinuálního vzdělávání SVL ČLS JEP bezplat-ně, a to vyplněním registračního lístku (u prezence na semináři ne-bo využitím formuláře přetištěného v tomto časopise). Na základěregistrace bude sestra zařazena do sesterské databáze při SVLa bude jí vystaven a zaslán registrační průkaz (obdobný jako pro lé-kaře), kterým se na dalších seminářích bude prokazovat. Takto re-gistrovaná sestra bude informována o vzdělávacích příležitostecha bude dostávat pozvánky na semináře. Každá sestra pak počát-kem každého následujícího roku obdrží souhrnný certifikát s poč-

tem získaných kreditů v roce minulém, podobně jako její praktickýlékař. Pokud má lékař více než jednu sestru, platí tato pravidla provšechny jeho sestry. � sestra, jejíž lékař není členem SVL obdrží potvrzení o přiděleníkreditů po zaplacení manipulačního poplatku 100,– Kč (podobnějako lékař nečlen, který požaduje certifikát). Certifikát obdrží poš-tou do dvou týdnů po každém jednotlivém semináři.

Některé semináře z programu kontinuálního vzdělávání SVL, primár-ně koncipované pro lékaře, byly otevřeny i pro sestry praktických lé-kařů. Přepokládáme, že vybraná témata budou zajímavá i pro ses-tru praktického lékaře, že rozšíří její odborný přehled, byť nevšechny informace budou využitelné v její každodenní praxi. Ordina-cím se tak nabízí jedinečný způsob vzdělávání, kdy lékař i sestramohou opustit ordinaci ve stejný čas a usnadňuje se doprava ze-jména pro přespolní účastníky seminářů. Je samozřejmé, že po re-gistraci mohou navštěvovat sestry otevřené semináře i individuálně,vzhledem k tomu, že v některých praxích může být naopak prefero-ván tento systém. Při prvním semináři, bez registrace, je vhodné,aby PL na návratku potvrzující účast udělal poznámku, že přijedei se svojí sestrou, aby bylo možné odhadnout kapacitu sálu a kate-ring. Po registraci sestry budou dostávat pozvánky samostatněa svojí předpokládanou účast potvrdí návratkou. Na výroční konfe-renci SVL ve dnech 11–13. listopadu 2004 v hotelu Thermal v Kar-lových Varech připravujeme vytvoření samostatné paralelní sekces programem zaměřeným výhradně po sestry.

Vybrané semináře otevřené pro sestry byly zaregistrovány Českouasociací sester a za účast na každém semináři sestra obdrží 3 bodyv rámci vzdělávacího programu ČAS, za účast na výroční konferenciSVL obdrží sestra 7 vzdělávacích bodů ČAS.

Informace, dotazy, připomínky Obracejte se prosím na příslušné regionální odborné garanty SVL ČLS JEP nebo přímo na sekretariát SVL ČLS JEP. (kontakty aktualizovány 14.2.2003)� Brno: MUDr. Bradáčová Marcela, IDVPZ, Vinařská 6, 656 02 Brno, tel.777 303 709, e-mail: [email protected],

MUDr. Vinická Milada, oddělení rodinných a závodních lékařů, FN u Sv. Anny, Pekařská 53, 656 91 Brno, tel. 543 182 151, 603 155 576,e-mail: [email protected]

� České Budějovice: MUDr. Burda Jiří, Adresa: Lednická 99, 370 06 České Budějovice, Telefon: 387 718 222, 602 480 625, e-mail: [email protected]

� Hradec Králové: MUDr. Homola Ambrož, PhD. VLA JEP, Třebešská 1575, 500 00 Hradec Králové, telefon: 737 336 784,e-mail: [email protected]

� Jihlava: MUDr. Havránek Jiří, Masarykovo nám. 33 - 34, Jihlava, telefon: 603 499 406, e-mail: [email protected]� Karlovy Vary: MUDr. Šimurdová Alena, Vítězná 51, 360 09 Karlovy Vary, telefon: 353 234 580, 605 425 242,e-mail: [email protected]� Liberec: MUDr. Šindelář Jan, Tanvaldská 345, 463 11 Liberec,telefon: 485 240 419, 606 494 849,e-mail: [email protected]� Olomouc: MUDr. Štěpánková Helena, SPEA, nám. Hrdinů, 772 00 Olomouc, telefon: 585 505 133, e-mail: [email protected]� Ostrava: MUDr. Havlová Alice, Radova 14, 717 00 Ostrava II, telefon: 596 232 079, 777 206 349,e-mail: [email protected]� Pardubice: MUDr. Sochorová Alexandra, U Pošty 14, 538 51 Chrast u Chrudimi,

telefon: 469 666 593, 602 969 321,e-mail: [email protected]� Plzeň: MUDr. Hajnová Jana, Heyrovského 52, 301 00 Plzeň, telefon: 377 445 496, 605 240 872, e-mail: [email protected]� Praha

� semináře ve středu: MUDr. Cyril Mucha, Vítězné nám. 6, 160 00 Praha 6Tel.: 224 307 230, 777 301 681, e-mail: [email protected]

� semináře ve čtvrtek: MUDr. Laňková Jaroslava, Jugoslávských partyzánů 18, Praha 6,telefon: 776 313 184, e-mail: [email protected]

� semináře v sobotu (Středočeský kraj): MUDr. Brejník Pavel, Důl Kladno, Libušín, 273 06 Kladno, e-mail: [email protected]� Ústí nad Labem: MUDr. Nejedlá Anna, U pivovarské zahrady 5, 400 07 Ústí n.L., telefon: 475 501 588, e-mail: [email protected]� Zlín: MUDr. Horký Jiří, Vodní 105, 760 01 Zlín, telefon: 577 220 076, e-mail: [email protected]� Znojmo: MUDr. Ponížil Miloš, Mlýnská 541, 67167 Hrušovany n. Jev. 760 01 Zlín, telefon: 515 229 180 , 624 229 180� Sekretariát SVL ČLS JEP: U Hranic 16/3221, 100 00 Praha 10, fax: 267184041, tel. 267184042, e-mail: [email protected]


35

SV

L i

nfo

rmu

je

Pravidelně aktualizované informace o vzdělávacím programu najdete na www.svl.cz

Závěrem zdůrazňujeme, že celý systém je ve vývoji a o případných změnách budeme včas PL informovat.

Přehled seminářů pořádaných v rámci kontinuálního vzdělávání lékařů při SVL ČLS JEP, které jsou současně otevřeny i pro sestry PL (přehled aktualizovaný dne 6.2.04):24.1. Sobota 9-13 Olomouc ARO/Psychiatrie (Předávkování a otrava drogami, akut. intoxikace po požití léků, závislost)7.2. Sobota 10 - 13.30 Znojmo Angiologie (Akut. žilní trombóza, tromboflebitida)18.2. Středa 16-19.30 PrahaHomolka Neodkladná péče (KPR, úrazová medicína, NPB)18.2. Středa 17-20.30 Jihlava Dermatologie (Kontaktní ekzém,dermatitidy, urtikária, mykózy21.2. Sobota 9 - 13.30 Brno Diabetes mellitus (Novinky v léčbě: diabetická noha, diabet. nefropatie, hypertenze)26.2. Čtvrtek 16-19.30 Praha, Lékařský dům Neodkladná péče (KPR, úrazová medicína, NPB)27.3. Sobota 9-13 Karlovy Vary Dermatologie (Kožní prekancerózy, MM, névy, nádory kůže)1.4. Čtvrtek 16-20 Ústí nad Labem Dermatologie (Kožní prekancerózy, MM, névy, nádory kůže)3.4. Sobota 9 - 13 Hradec Králové Screening KR-CA8.4. Čtvrtek 16-19.30 OstravaImperiál Psychiatrie (Anorexia ,bulimia nervosa, úzkostné stavy, deprese)24.4. Sobota 10-13.30 Plzeň Alergologie (Alergická rhinitis, anafylaktická rekace, alergie na bílkovinu kravského mléka)24.4. Sobota 9 - 13 Ústí nad Labem Screening KR-CA11.5. Úterý 16-19.30 Pardubice Dermatologie (Kožní prekancerózy, MM, névy, nádory kůže)15.5. Sobota 10-13.30 Plzeň Psychiatrie (Úzkostné stavy, deprese,psychosomat. onemocnění)19.5. Středa 16-19.30 PrahaHomolka Psychiatrie (Anorexia ,bulimia nervosa, úzkostné stavy, deprese)27.5. Čtvrtek 16-19.30 PrahaLékařský dům Psychiatrie (Anorexia ,bulimia nervosa, úzkostné stavy, deprese)29.5. Sobota 9 - 13.30 Brno Bércový vřed, ošetřování ran, inkontinence3.6. Čtvrtek 16-19.30 OstravaPolský dům Gastroenterologie (Krvácení do dolní části GITu. KRCa , výsledky po dalším roku sledování.

Kdy dělat OK test a kdy ne - znalostní test)12.6. Sobota 9 - 13 Praha Screening KR-CA24.6. Čtvrtek 16-19.30 Hradec Králové Akutní medicína (Ambulantní péče o nezávažné popáleniny,

péče o jizevnaté plochy po popálení, přednemocniční péče o termický úraz)11.9. Sobota 9 - 13.30 Praha Kompresivní terapie13.9. Pondělí 17-20.30 Zlín Psychiatrie (Anorexia ,bulimia nervosa, úzkostné stavy, deprese)18.9. Sobota 9 - 13.30 Brno Psychiatrie (Předávkování a otrava drogami, akut. intoxikace po požití léků, závislost)18.9. Sobota 9 - 13.30 Ostrava Kompresivní terapie18.9. Sobota 9 - 13 Liberec Screening KR-CA22.9. Středa 16-19.30 České Budějovice Dermatologie (Kožní prekancerózy, MM, névy, nádory kůže)2.10. Sobota 10-13.30 PrahaLékařský dům Traumatologie (Úrazy hlavy,hrudníku, břicha a končetin)2.10. Sobota 10 - 13.30 Znojmo Psychiatrie (Anorexia, bulimia nervosa, úzkostné stavy, deprese)2.10. Sobota 9 - 13.30 Olomouc Bércový vřed, ošetřování ran, inkontinence2.10. Sobota 9 - 13 Zlín Screening KR-CA7.10. Čtvrtek 16-20 Liberec Dermatologie (Kontaktní ekzém,dermatitidy, urtikária, mykózy9.10. Sobota 9 - 13.30 České Budějovice Kompresivní terapie + ekonomické použití inkontinentích pomůcek12.10. Úterý 16-19.30 Pardubice Psychiatrie (Anorexia, bulimia nervosa, úzkostné stavy, deprese)16.10. Sobota 9-13 Karlovy Vary Psychiatrie (Anorexia, bulimia nervosa, úzkostné stavy, deprese)16.10. Sobota 9 - 13.30 Plzeň Kompresivní terapie21.10. Čtvrtek 16-19.30 Hradec Králové Akutní medicína (Urgentní přednemocniční péče o pacienta s polytraumatem,

Poranění končetin)23.10. Sobota 9-13 Olomouc Psychiatrie (Anorexia, bulimia nervosa, úzkostné stavy, deprese)23.10. Sobota 9 - 13 Pardubice Screening KR-CA4.11. Čtvrtek 16-20 Ústí nad Labem Akutní medicína (Tonutí, úraz el.energií, předávkování a otravy drogami,

akutní léková intoxikace)6.11. Sobota 11-14.30 OstravaImperiál Diabetes mellitus (Metabolický sy X, dietní léčba, diagbetická nefropatie, diabetická noha)6.11. Sobota 9 - 13.30 Znojmo Bércový vřed, ošetřování ran, inkontinence6.11. Sobota 9 - 13 Jihlava Screening KR-CA

10.11.-13.11. St-So Karlovy Vary XXIII. KONFERENCE SVL

23.11. Úterý 16-19.30 Pardubice Diabetes mellitus (Léčba, diabetická noha)24.11. Středa 16-19.30 České Budějovice ARO/Psychiatrie (Předávkování a otrava drogami, akutní intoxikace po požití léků,

závislost)25.11. Čtvrtek 16-19.30 Hradec Králové Epidemiologie (Dezinfekce a sterilizace)27.11. Sobota 9-13 Olomouc Diabetes mellitus (Dietní léčba, tělesná zátěž, diabetická noha, diabetická nefropatie)4.12. Sobota 10-14 PrahaLékařský dům Epidemiologie (Očkování v praxi PL, povinná hlášení)4.12. Sobota 9 - 13.30 Karlovy Vary Kompresivní terapie15.12. Středa 17-20.30 Jihlava Psychiatrie (Anorexia, bulimia nervosa, úzkostné stavy, deprese)


SV

L i

nfo

rmu

je

36

ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST J. E. PURKYNĚ

PŘIHLÁŠKA ZDRAVOTNÍ SESTRY DO PROGRAMU KONTINUÁLNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ

POŘÁDANÉHO SPOLEČNOSTÍ VŠEOBECNÉHO LÉKAŘST VÍ ČLS JEP

Příjmení: Jméno:

Titul: Datum narození:

Adresa bydliště: PSČ:

Telefon: E-mail:

Název pracoviště:

Příjmení a jméno lékaře:

Člen SVL: ANO NE

Adresa pracoviště: PSČ:

Telefon: E-mail:

Přihlašuji se do programu kontinuálního vzdělávání pořádaného Společností všeobecného lékařstvíČLS JEP (SVL ČLS JEP) a souhlasím s poskytnutím výše uvedených osobních údajů výlučně pro evidenci v SVL ČLS JEP.

V roce 2004 jsem se již zúčastnila semináře v dne

Datum: Podpis:

Vyplněnou přihlášku odevzdejte prosím krajskému koordinátorovi přímo na semináři nebo ji laskavě zašle-te na adresu:Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Sekretariát společnosti, U Hranic 3221/16, 100 00 Praha 10

MÍSTO PRO ZÁZNAMY SVL

Přihláška přijata dne:

Přihláška zaevidována dne:

razítko a podpis zástupce výboru SVL


37

norrhoeae, Campylobacter sp., Mora-xella catarrhalis, a je účinný na atypickámykobakteria (Mycobacterim aviumkomplex, M. chelonei, M. fortuitum). Indikace:Indikace volby: Není lékem volby. Indikace alternativní: Alternativa erythromycinu u komu-nitních a atypických pneumonií, respi-račních chlamydiových a mykoplasma-tických infekcí, tonzilofaryngitidyzpůsobené Arcanobacterium haemolyti-cum, bacilární angiomatózy. Alternativa erythromycinu u empirickéléčby pneumonie v komunitě v obdobízvýšeného výskytu mykoplasmových ne-bo chlamydiových infekcí, zejménau mladých dospělých, s výjimkou ne-mocných se závažným základním one-mocněním nebo imunokompromitova-ných osob, kde použití monoterapiemůže být nedostatečné. Alternativa penicilinu (při přecitlivělostik penicilinům) u streptokokové tonzilo-faryngitidy a nekomplikovaných infekcíměkkých tkání způsobených S. pyoge-nes. Alternativa amoxicilinu (při přecitlivě-losti k penicilinům) u infekcí dýchacíchcest. Alternativa clarithromycinu u infekcízpůsobených Helicobacter pyloriv trojkombinaci s inhibitorem protonovépumpy a dalším antibiotikem. Alternativa tetracyklinu u chlamydiovénebo mykoplasmatické uretritidy nebocervikovaginitidy a chlamydiových infek-cí pánve. Alternativa ceftriaxonu u chancroidu. Alternativa rifabutinu pro prevenci dise-minace infekce Mycobacterium aviumkomplex u pacientů s pokročilým AIDS.

Dávkování: Velikost dávek, interval a délka podává-ní závisí na typu a závažnosti infekce. Obvyklá dávka: Dospělí a děti s těles-nou hmotností vyšší než 45 kg: Prvníden 500 mg, dále 250 mg po dobu 5dnů (v případě potřeby lze dávky zdvoj-násobit), nebo 500 mg po dobu 3 dnů,nebo 1–2 g jednorázově. Děti s těles-nou hmotností do 45 kg první den 10mg/kg, dále 5 mg/kg po dobu 5 dnů (vpřípadě potřeby lze dávky zdvojnáso-bit), nebo 10 mg/kg po dobu 3 dnů,nebo 20 mg/kg jednorázově. Způsob podání: Perorálně. Interval: 24 hodin. Délka podání: 3–5 (7) dnů. Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby: � Atypická pneumonie způsobená My-coplasma pneumoniae nebo Chlamydiapneumoniae: 500 mg první den, 250mg po další 4 dny, děti starší 2 let 12mg/kg po dobu 5 dnů.� Tracheobronchitis acuta způsobenáMycoplasma pneumoniae nebo Chla-mydia pneumoniae: 500 mg první den,250 mg po další 4 dny nebo 500 mgdenně po dobu 3 dnů, děti starší 2 let12 mg/kg po dobu 5 dnů. � Bacilární angiomatóza: 500 mg prvníden, 250 mg každé 24 hodiny po další4 dny, děti starší 2 let 12 mg/kg každé24 hodiny po dobu 5 dnů. � Infekce u pacientů s AIDS (Myco-bacterium avium komplex, toxoplasmó-za): 500 mg každé 24 hodiny po dobu21 dnů.� Prevence infekce Mycobacterium avi-um komplex u pacientů s pokročilýmAIDS jako monoterapie: 500 mg 3 kráttýdně, nebo 1200 mg jednou týdněv kombinaci s 300 mg rifabutinu denně.

� Infekce Helicobacter pylori: 500 mgkaždé 24 hodiny po 4 dny v kombinacis amoxicilinem 1000 mg každých 12hodin po dobu 7–14 dnů (nebos metronidazolem 500 mg každých 12hodin po dobu 7–14 dnů) a omeprazo-lem 20–40 mg každé 24 hodiny po do-bu 7–14 dnů. � Tonsillopharyngitis acuta, infekce ků-že a měkkých tkání s prokázanou nebopředpokládanou etiologií Strepto-coccus pyogenes (při přecitlivělostik penicilinu): 500 mg první den, 250mg po další 4 dny, děti starší 2 let 12mg/kg po dobu 5 dnů. � Sinusitis acuta (při přecitlivělostik penicilinům): 500 mg první den, 250mg po další 4 dny nebo 500 mg denněpo dobu 3 dnů, děti starší 2 let 12mg/kg po dobu 5 dnů. � Otitis media acuta (při přecitlivělostik penicilinům): (pouze u dětí starších 6měsíců) 10 mg/kg první den, 5 mg/kgpo dobu dalších 2–5 dnů. � Bakteriální superinfekce akutníbronchitidy (při přecitlivělosti k penicili-nům): 500 mg první den, 250 mg podalší 4 dny nebo 500 mg denně po do-bu 3 dnů, děti starší 2 let 12 mg/kg podobu 5 dnů. � Akutní exacerbace chronické bronchi-tidy (při přecitlivělosti k penicilinům):500 mg první den, 250 mg po další 4dny nebo 500 mg denně po dobu 3dnů, děti starší 2 let 12 mg/kg po dobu5 dnů. � Chlamydiová nebo mykoplasmatickáuretritida, cervikovaginitida, chlamydio-vé infekce pánve: 500 mg první den,250 mg po další 4 dny. � Chancroid: 1000 mg jednorázově, dě-ti 12–15 mg/kg jednorázově.


KLACID


38

Dávkování při snížené funkci ledvin nebo jater: Dávkování při snížené funkci ledvin: Ne-ní třeba žádných změn v dávkování. Dávkování při snížené funkci jater: Přitěžké poruše funkce jater nebo při ob-strukci žlučových cest je třeba snížitdávku. Lékové interakce: Azithromycin je potenciálním inhibito-rem cytochromu CYP3A4, proto kombi-nace s léčivy, která jsou tímto cytochro-mem metabolizována, mohou vést kezvýšení jejich plazmatické koncentrace.Zvláště rizikové jsou interakce s léčivyprodlužujícími QT interval na EKG (pi-mozid, terfenadin, astemizol, cisaprid,thioridazin, disopyramid, moxifloxacin,gatifloxacin, grepafloxacin, dolasetron)nebo statiny (lavastatin, simvastatatin,atorvastatin). Upozornění: Pro upřesnění pozice azithromycinu jsounezbytné aktuální údaje o rezistencik erythromycinu v dané lokalitě. Pneumonie se závažným průběhem a ji-né závažné infekce vyžadují vždy pa-renterální zahájení léčby. Azithromycin je považován za bezpečnýv graviditě (klasifikace USA „B“, klasifi-kace Austrálie „B1“). Použití v laktaci jemožné jen v naprosto nezbytných přípa-dech (poměr koncentrací mateřské mlé-ko/plazma matky je 2,1–4,5).

Clarithromycin Skupina:Makrolidy. Způsob účinku:Inhibice syntézy proteinů reverzibilní vaz-bou na 50S ribozomální podjednotku. Spektrum účinku:Zahrnuje in vitro (s určitými rozdíly vy-jmenovanými dále) tytéž mikroby jakoerythromycin, a kmeny těchto bakteriírezistentní k erythromycinu jsou rezis-tentní ke clarithromycinu (úplně zkříže-ná rezistence). Clarithromycin je účinnýna mykobakteria s výjimkou Mycobacte-rium tuberculosis (Mycobacterim aviumkomplex, M. chelonei, M. fortuitum, M.leprae) a 14–hydroxy metabolit cla-rithromycinu je účinný na Haemophilusinfluenzae. Indikace: Indikace volby: Infekce způsobené Helicobacter pyloriv trojkombinaci s inhibitorem protonovépumpy a dalším antibiotikem. Disemi-novaná mykobakterióza v kombinaci

s dalšími nejméně dvěmi tuberkulosta-tiky (rifabutin/etambutol/clofazi-min/amikaci). Indikace alternativní: Alternativa erythromycinu u komunitnícha atypických pneumonií, respiračníchchlamydiových a mykoplasmatických in-fekcí a tonzilofaryngitidy způsobenéArcanobacterium haemolyticum. Alternativa erythromycinu u empirickéléčby pneumonie v komunitě v obdobízvýšeného výskytu mykoplasmových ne-bo chlamydiových infekcí, zejménau mladých dospělých, s výjimkou ne-mocných se závažným základním one-mocněním nebo imunokompromitova-ných osob, kde použití monoterapiemůže být nedostatečné. Alternativa penicilinu (při přecitlivělostik penicilinům) u streptokokové tonzilo-faryngitidy a nekomplikovaných infekcíměkkých tkání způsobených S. pyoge-nes, prevence revmatické horečky. Alternativa amoxicilinu (při přecitlivě-losti k penicilinům) u infekcí dýchacíchcest, prevence bakteriální endokarditi-dy před zubolékařským výkonem. Alternativa tetracyklinu u časného sta-dia lymeské nemoci (ECM), chlamydio-vé nebo mykoplasmatické uretritidy ne-bo cervikovaginitidy a chlamydiovýchinfekcí pánve. Alternativa rifabutinu u primární preven-ce atypických mykobakteriózu HIV/AIDS pacientů s hlubokým pokle-sem CD4 lymfocytů. Dávkování: Velikost dávek, interval a délka podává-ní závisí na typu a závažnosti infekce.Obvyklá dávka: Perorálně: Dospělí a dě-ti s tělesnou hmotností vyšší než 45 kg:250–500 mg každých 12 hodin. Dětis tělesnou hmotností do 45 kg a starší6 měsíců 7,5 mg/kg každých 12 hodin.Nitrožilní infuzí: Dospělí a děti s těles-nou hmotností vyšší než 45 kg 500 mgkaždých 12 hodin. Děti s tělesnouhmotností do 45 kg a starší 6 měsíců7,5–15 mg každých 12 hodin. Způsob podání: Perorálně nebo nitro-žilní infuzí. Interval: 12 hodin. Délka podání: Není-li uvedeno jinak,pak 48–72 hodin po ústupu známek in-fekce, u závažných stavů individuálněpodle povahy infekce a klinického prů-běhu onemocnění. Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby: � Infekce způsobené Helicobacter pylo-

ri: 500 mg každých 12 hodin po 7 dnův kombinaci s amoxicilinem 1000 mgkaždých 12 hodin po dobu 7–14 dnů(nebo s metronidazolem 500 mg kaž-dých 12 hodin po dobu 7–14 dnů)a s omeprazolem 20–40 mg každé 24hodiny po dobu 7–14 dnů. � Diseminovaná infekce M. avium kom-plex u pacientů s AIDS: 750–1000 mgkaždých 12 hodin po 12 i více týdnův kombinaci s dalšími antimykobakte-rálními léky (etambutolem, clofazimi-nem, rifabutinem nebo ciprofloxacinem). � Tonsillopharyngitis acuta způsobenáArcanobacterium haemolyticum:250–500 mg každých 12 hodin, dětistarší 6 měsíců 15 mg/kg/den ve dvoudílčích dávkách po 12 hodinách. Apli-kuje se po dobu 10 dnů. � Atypická pneumonie způsobená My-coplasma pneumoniae nebo Chlamydiapneumoniae: 250–500 mg každých 12hodin, děti starší 6 měsíců 15mg/kg/den ve dvou dílčích dávkách po12 hodinách po dobu 10–14 dnů. � Pneumonie způsobená Legionellapneumophila: Parenterálně 500–1000mg každých 12 hodin po dobu 14 dnů(event. v kombinaci s 600 mg rifampici-nu každých 24 hodin, nebo 500 mgciprofloxacinu každých 12 hodin orálněnebo 200–400 mg každých 12 hodinnitrožilně, nebo 200–400 mg ofloxacinukaždých 12 hodin nebo 500 mg levoflo-xacinu každých 24 hodin). � Tracheobronchitis acuta způsobenáMycoplasma pneumoniae nebo Chla-mydia pneumoniae: 250–500 mg kaž-dých 12 hodin, děti starší 6 měsíců 15mg/kg/den ve dvou dílčích dávkách po12 hodinách po dobu 7–10 dnů. � Tonsillopharyngitis acuta, infekce ků-že a měkkých tkání s prokázanou nebopředpokládanou etiologií Strepto-coccus pyogenes (při přecitlivělostik penicilinu): 250–500 mg každých 12hodin, děti starší 6 měsíců 15mg/kg/den ve dvou dílčích dávkách po12 hodinách po dobu 10 dnů. � Sinusitis acuta (při přecitlivělostik penicilinům): 250–500 mg každých12 hodin, děti starší 6 měsíců 15mg/kg/den ve dvou dílčích dávkách po12 hodinách po dobu 10 dnů. � Otitis media acuta (při přecitlivělostik penicilinům): 250–500 mg každých12 hodin, děti starší 6 měsíců 15mg/kg/den ve dvou dílčích dávkách po12 hodinách po dobu 5–10 dnů. � Bakteriální superinfekce akutní



39

bronchitidy (při přecitlivělosti k penicili-nům): 250–500 mg každých 12 hodin,děti starší 6 měsíců 15 mg/kg/den vedvou dílčích dávkách po 12 hodináchpo dobu 7–10 dnů. � Akutní exacerbace chronické bronchi-tidy (při přecitlivělosti k penicilinům):250–500 mg každých 12 hodin, dětistarší 6 měsíců 15 mg/kg/den ve dvoudílčích dávkách po 12 hodinách po do-bu 5–7 dnů. � Komunitní pneumonie (při přecitlivě-losti k penicilinům, není-li způsobenalegionellami nebo Haemophilus influen-zae): 500 mg každých 12 hodin, dětistarší 6 měsíců 15 mg/kg/den ve dvoudílčích dávkách po 12 hodinách po do-bu 10–14 dnů. � Časné stadium lymeské nemoci (připřecitlivělosti k penicilinům): 250–500mg každých 12 hodin po 10 dnů, děti5–10 mg/kg/den ve dvou dílčích dáv-kách po 12 hodinách po dobu 10 dnů. � Chlamydiová nebo mykoplasmatickáuretritida, cervikovaginitida, chlamydio-vé infekce pánve: 500 mg každých 12hodin po dobu 10–14 dnů. � Prevence revmatické horečky: 500mg každých 24 hodin dlouhodobě. � Prevence bakteriální endokarditidy:500 mg 1 hodinu před zákrokem jedno-rázově. � Prevence atypických mykobakteriózu pacientů s pokročilým AIDS: 500 mgkaždých 12 –24 hodin po délku života. Dávkování při snížené funkci ledvin nebo jater: Dávkování při snížené funkci ledvin: PřiClcr nad 30 ml/min není třeba upravo-vat dávkování, při Clcr pod 30 ml/minje třeba dávku snížit na 50% obvyklédávky (úvodní dávka např. 500 mg mů-že být zachována). Dávkování při snížené funkci jater: Přizávažné poruše funkce jater není třebaupravovat dávky pouze při normálnífunkci ledvin. Lékové interakce:Clarithromycin je poměrně silným inhibi-

torem cytochromu CYP3A4, proto kombi-nace s léčivy, která jsou tímto cytochro-mem metabolizována, mohou vést kezvýšení jejich plazmatické koncentrace.Zvláště rizikové jsou interakce s léčivyprodlužujícími QT interval na EKG (pimo-zid, terfenadin, astemizol, cisaprid, thio-ridazin, disopyramid, moxifloxacin, ga-tifloxacin, grepafloxacin, dolasetron)nebo statiny (lavastatin, simvastatatin,atorvastatin). Dále byla klinicky význam-ná léková interakce popsána u midazola-mu, carbamazepinu, ergotaminu,theophylinu, cyclosporinu a warfarinu. Upozornění:Pro upřesnění pozice clarithromycinujsou nezbytné aktuální údaje o rezisten-ci k erythromycinu v dané lokalitě. Pneumonie se závažným průběhem a ji-né závažné infekce vyžadují vždy pa-renterální zahájení léčby antibiotiky. Clarithromycin je považován za pouzerelativně bezpečný v graviditě (klasifi-kace USA „C“, klasifikace Austrálie„B3“), a lze jej použít pouze není-li jináalternativa. Použití v laktaci je možnéjen v naprosto nezbytných případech(poměr koncentrací mateřské mlé-ko/plazma matky není znám, u kryspřevyšují koncentrace v mateřskémmléce koncentrace plazmatické).

Literatura 1. Baquero, F., Negri, M.C.: Strategies of minimize thedevelopment of antimicrobial resistance. J Chemother1999;9(Suppl.3):29–37. 2. Briggs, G.G., Freeman, R.K., Yaffe, S.J.: Drugs in preg-nancy and lactation: A reference guide to fetal andneonatal risk (6th ed). Williams & Wilkins, 2002. 3. Mandell, G.L., Bennett, J.E, Dolin, R.: Principles andpractice for infectious diseases, 5th ed. Churchill Li-vingstone, New York, 1999. 4. The choice of antibacterial drugs. Editorial: Med Lett1999, 41:95–104. 5. Micromedex (objektivní databáze léků, včetně výsled-ků studií I, II a III fáze klinického zkoušení, srovnávacíchstudií a zpráv o použití v klinické praxi). Vol. 114,12/2002. 6. Moran, J.S., Handsfield, H.H.: Neisseria gonorrhoeae.In:.Yu, V.L., Merigan, T.C., Barriere, S.L.(eds.): Antimicro-bial Therapy and Vaccines. Williams and Wilkins, Mary-land; s.298:1999. 7. Pea, F., Furlanut, M.: Pharmacokinetic aspects of trea-

ting infections in the intensive care unit. Focus on druginteractions. Clin Pharmacokinet 2001;40:833–868. 8. Reese, R.E., Betts, R.F.: A practical approach to infec-tious diseases, 4th ed. Little, Brown and Company,1996. 9. Reese, R.E., Betts, R.F., Gumustop, B.: Handbook ofantibiotics, 3rd ed. Lippincott, Williams and Wilkins,2000. 10. The Johns Hopkins ABX Guide. Antibiotic guide.http://www.hopkins–abxguide.org 11. USP DI(r) Drug Information for Health Care Pro-fessionals. Micromedex 22nd ed., Thompson Healthca-re, USA, 2002. 12. WHO Model Prescribing Information: Drugs used inbacterial infections. WHO, Geneva 2001. 13. Wilson, W.R., Sande, M.E.: Current diagnosis andtreatment in infectious diseases. Lange MedicalBooks/McGraw–Hill, New York, 2001. 14. 2000 Red Book: Report of the Committee ofInfectious Diseases, 25th ed, American Academy of Pe-diatrics, Il, USA, 2000. 15. Westphal, J.F.: Macrolide–induced clinically relevantdrug interaction with cytochrome P–450A (CYP) 3A4: anupdate focused on clarithromycin, azithromycin and di-rithromycin. Br J Clin Pharmacol 2000;50:285–295.

Jednotné popisy antibiotik byly vypra-covány 9 člennou skupinou odborníků,jmenovaných odbornými společnostmiČLS JEP.Doc. MUDr. Jozef Hoza, CSc.Česká pediatrická společnost ČLS JEP MUDr. Vlastimil JindrákSpolečnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP MUDr. Igor KarenSpolečnost všeobecného lékařství ČLS JEP Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.Společnost infekčního lékařství ČLS JEP MUDr. Otakar NyčSpolečnost pro lékařskou mikrobiologii ČLS JEP Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc. Česká společnost pro experimentálnía klinickou farmakologii a toxikologii ČLS JEP PharmDr. Josef Suchopár Česká farmaceutická společnost ČLS JEP Prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc. Komise pro lékovou politiku a kategorizaci léčiv ČLS JEP RNDr. Pavla Urbášková, CSc. Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP


VŠE PRO KANCELÁŘ - Tomáš Vosáhlo

GSM: 608 476 004fax: 241 726 025, e-mail: [email protected]

papír, obálky, zakázkový tisk, kancelářsképotřeby a technika, tonery, razítka, vizitky,gravírování, potisk reklamních předmětů,občerstvení, nápoje, drogerie


40

Syndrom diabetické nohy a lokálníterapie diabetického vředu

O š e t ř o v a t e l s k á p r o b l e m a t i k a v p r i m á r n í p é č i

MUDr. S. ŠvestkováDermatovenerologická klinika, FN Brno

Význačné místo mezi chronickými diabe-tickými komplikacemi zaujímá „syndromdiabetické nohy“, protože vleklé změnyna cévách a periferních nervech probíha-jí do značné míry nepozorovaně a na zá-kladě často se vyskytujících neuropatiíi bez větších bolestí. Může však vznik-nout situace, kdy je noha akutně ohrože-na a život zachraňujícím opatřením jepotom jedině amputace končetiny. Syn-drom diabetické nohy má příčinuv neuropatických a angiopatických pro-cesech, stav mohou komplikovat i dalšípřidružená onemocnění. Významnou rolihrají rizikové faktory, ke kterým patří: � kostní deformity nohou � snížená pohyblivost kloubů pravděpo-

dobně pro glykaci proteinů v kloubech,měkkých tkáních a kůži

� zvýšený plantární tlak při necitlivostinohy

� omezení zraku a pohybli-vosti

� diabetická léze dolníchkončetin v pacientověanamnéze

Infekce je zřídka příčinouvzniku diabetického vředu,ale při infikování již existují-cího defektu mnohonásob-ně zvyšuje riziko amputace. Předpokladem pro úspěch léčby jesprávná diagnostika etiologie léze. Dia-gnóza se řídí podle symptomů angiopa-tie a neuropatie, podle vyvolávajícíhofaktoru vzniku léze a také podle stavukompenzace cukrovky a na základě hod-not zánětlivých parametrů. Klasifikace diabetické nohy podleWagnera:stupeň 0: noha s vysokým rizikem

ulcerací stupeň 1: povrchová ulcerace stupeň 2: hluboká ulcerace bez zánětu stupeň 3: hluboká ulcerace + flegmona,

absces, osteomyelitida stupeň 4: lokalizovaná gangréna stupeň 5: gangréna celé nohy Léčení diabetických vředů je v mnoha

případech velmi obtížné. Onemocněnípodstatně snižuje kvalitu života nemoc-ných, staví pacienta, rodinné příslušníkyi zdravotnický personál před dlouhotrva-jící problémy. Léčba těchto chronickýchran je kromě toho spojena s vysokýmináklady a stává se i problémem ekono-mickým. Základním opatřením při léčbě všechdiabetických lézí je kompenzace cukrov-ky, což je zároveň i nejlepší terapie neuro-patie. Léčení poruch prokrvení invazivní-mi a konzervativními postupy vyžadujeinterdisciplinární přístup zkušených inter-nistů, intervenčních radiologů a cévníchchirurgů. Riziko vzniku infekce je u diabe-tických pacientů vysoké a systémová léč-ba antibiotiky je vždy na místě. Lokální terapie diabetických vředů jedůležitou součástí komplexního přístupu

k terapii syndromu diabetické nohy.Dobrá léčebná koncepce předpokládásprávné posouzení stavu rány, stanovenífáze hojení, zhodnocení oběhových po-měrů a závislosti na celkovém stavu or-ganismu. Ošetřování diabetických ulce-rací vyžaduje trpělivost a zkušenost,důležitá je i připravenost a spoluprácepacienta. Cílem všech snah je zabráněníamputace a vyléčení léze. Pro místní léčbu je důležité: � odlehčení léze (pomůcky pro chůzi,

kolečkové křeslo, klid na lůžku s polo-hováním)

� ošetřování rány s adekvátním débride-mentem a vlhká terapie až k úplnémuuzavření rány

� výběrem vhodných léčebných materiá-

lů podporovat fázové hojení ran � předcházet infekcím, popř. redukovat

počet choroboplodných zárodků � předcházet tvorbě nekróz popř. odstra-

ňovat již stávající nekrózy � vybavení pacienta vhodnou ortope-

dickou obuví � specializovaná následná péče, zaško-

lení pacienta a profylaxe recidivy Chceme-li zvolit nejvhodnější způsob léč-by diabetického vředu, jehož vznik je zá-vislý na mnoha faktorech, musí být pří-stup k pacientovi multifaktoriálnía základními komponentami tohoto pří-stupu jsou léčba infekce, léčba ische-mie, odstranění tlaku na ulceraci a lokál-ní terapie. Ve fázi čištění se u pacientůs diabetickými vředy nevyhýbáme chirur-gické intervenci ve smyslu chirurgickéhodebridementu za účelem odstranění de-

vitalizované nebo hy-perkeratotické tkáněa sanace spodiny rány. Jenutné vyloučit osteomye-litidu. Cílem dobréhoošetření rány je regulacea stimulace jednotlivýchfází hojení tak, aby bylozajištěno kvalitativní zlep-šení hojení. Nesmíme zapomínat na

nezbytnost kontinuální péče a dispenza-rizaci pacienta se zvýšeným rizikemsyndromu diabetické nohy.

Literatura: 1) Jirkovská A.: Diagnostika a terapie syndromu diabe-tické nohy.Remedia,6,1996, 2–3,s.127–132. 2) Kress S.: Diabetisches Fußsyndrom–eine weltweite He-rausforderung.Zietschrift fűr Hautkrankheiten,H+G, 75,2000, 6, 385–387 3) Rušavý Z. et al.:Diabetická noha.Praha,Galén,1998,189. Rušavý Z.,Lacigová S.: Diabetická noha.Medicína popromoci,1,2000,4,17–26. 4) Škrha J.: Pozdních komplikací diabetu stále ještě přibý-vá. ZdN,Lékařské listy,XLIV, 1995, 11, s.9. 5) Švestková S.,Pospíšilová A.,Skotáková D.: Nové mož-nosti léčby bércových vředů pomocí mokré terapie.Lékař-ské listy, příloha ZdN, XLVIII, 1999, 11, s.8–9. 6) Vohradníková O. Onemocnění dolních končetin při dia-betes mellitus. Medica revue,1999, 2,28–31. 7) Wollina U.: Der diabetische Fuß.Eine Übersicht fűrDermatologen. Zietschrift fűr Hautkrankheiten, H+G,5,74,1999,265–270.

Obr. č. 1: Osteomyelitida na II. prstci Obr. č. 2: Neuropatický diabetický vřednad kostní prominencí


HARTMANN


42

Na počátku aterosklerotických změn stojíendoteliální dysfunkce. Zjednodušeně ře-čeno to znamená, že endoteliální buňkyneplní jednu ze svých tří základních úloh: � nejsou schopny působit protizánětlivě(zabránit vstupu imunitních buněk do su-bendoteliálního prostoru, a tím předejítvzniku aterosklerotického plátu),� nejsou schopné zajistit dilataci tepenpři zvýšených metabolických nárocíchtkání, � nejsou schopny zabránit vzniku trombůna svém povrchu (a tím rychlému uzávě-ru postižené tepny).Endoteliální dysfunkce však často stojíi na konci aterosklerotických změn – můžezpůsobit (často smrtící) ischemickou sr-deční příhodu, kdy na povrchu ateroskle-rotického plátu vznikne trombus, kterýrychle uzavře průsvit tepny; navíc jsou ko-ronární tepny se špatně fungujícím endo-telem náchylné ke spasmům a tím mohouopět způsobit klinické příhody.Bylo prokázáno, že ke zhoršení endote-liální funkce vede většina známých i novědiskutovaných rizikových faktorů kardio-vaskulárních onemocnění (vysoká hladi-na cholesterolu, kouření, vysoký krevnítlak, diabetes mellitus 2. typu a další).Na druhou stranu, léky, které příznivě pů-sobí na tyto rizikové faktory, endoteliálnídysfunkci upravují (léky snižující hladinyaterogenních lipidů, krevní tlak a další). Protože projevy endoteliální dysfunkcečasto předcházejí řadu let klinické mani-festaci kardiovaskulárních příhod, snažíse řada klinických i výzkumných praco-višť diagnostikovat tuto poruchu jižu zdravých, ale rizikových osob, které by

bylo možno léčit ještě před vznikem kli-nického onemocnění. Současně s tím jemožné ověřit účinek již osvědčených, čiteprve zkoumaných léků v prevencikardiovaskulárních chorob. Cílem tohoto sdělení je proto podat pře-hled o dosavadních metodách, kteréjsou používány a diskutovat jejich výhodya nevýhody.Metody stanovení stupně endoteliální(dys)funkce můžeme rozdělit dle již zmí-něných poruch jednotlivých funkcí endo-telu. Tyto poruchy spolu samozřejmě

souvisí a ve skutečnosti se nevyskytujíodděleně.

Můžeme je rozdělit na: 1. Metody biochemickéEndoteliální buňky mají schopnost vylu-čovat chemické látky působící na jejichokolí – například přitahující monocyty docévní stěny. Tyto látky lze pak měřit v pe-riferní krvi (cytoadhezivní molekuly, cyto-kiny, růstové působky, …). Ve velkýchepidemiologických studiích bylo proká-záno, že vyšší hladina těchto látek jespojena s vyšším výskytem kardiovasku-lárních onemocnění. Jejich výhodou je snadné stanovení –stačí pouze odběr z periferní krve a dob-rá laboratoř, schopná koncentraci těchtolátek stanovit.Jejich výraznou nevýhodu je jejich nízkáspecifita a vysoká variabilita. To zname-ná, že u jedné osoby můžeme naměřitv různém časovém období výrazně rozdíl-né koncentrace těchto látek, v závislostina přítomnosti jiných onemocnění (zá-nětlivých, nádorových…).


Hodnocení endoteliální dysfunkceMUDr. Jan Piťha, CSc. I. interní klinika IPVZ, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha

Souhrn: Ischemická choroba srdeční je stále metlou evropských zemí včetněČeské republiky. Na počátku ischemické choroby srdeční stojí v na-prosté většině případů aterosklerotické postižení tepenného systé-mu, včetně důležitých tepen zásobujících srdeční sval.

Klíčová slova:hypertenze, dibetes mellitus 2. typu, biochemické metody,

hematologické metody, dilatace tepenného systému, invazivní metody

Návod k neinvazivnímu vyšetření endoteliální dysfunkceultrazvukem na brachiálních artériích1. V klidné místnosti o stabilní teplotě 20–23 stupňů vezměte jeden kvalitní ultrazvukový pří-

stroj s lineární sondou 7–12 MHz a jedno kvalitní, široké a pohodlné lůžko.

2. Položte na lůžko pacienta, který je 8–12 hodin nalačno, 8 hodin nekouří, nepije nápojes kofeinem, důležitou roli může sehrát i antihypertenzní či hypolipemická medikace, kte-rou je třeba brát v potaz; pokud vyšetřujete premenopauzální ženy, měly by být ve stejnéfázi menstruačního cyklu.

3. Na předloktí dominantní paže přiložte manžetu tonometru, na druhé paži po 15 minutáchklidu změřte běžným způsobem krevní tlak.

4. Přidejte vyšetřujícího, jenž by měl mít s tímto vyšetřením přinejmenším několikaměsíční,v případě zkušeného sonografisty několikatýdenní zkušenosti a mělo by být známo, s ja-kým rozdílem vyšetřuje totožného pacienta (měla by být známa variabilita jeho vyšetření).

5. Vyšetřující přiloží sondu na paži vyšetřované osoby a zobrazí co nejlépe brachiální tepnu.Na videokazetu (či na magnetooptický disk) zaznamená obraz(y) brachiální tepny v klidu.Tato fáze trvá většinou 1 minutu. Následně je manžeta na předloktí vyšetřované paže na-fouknuta na 40–70 mm Hg nad systolický krevní tlak změřený na druhé paži. Tato kompre-se trvá 4–7 minut. Různá pracoviště volí mírně odlišné postupy – doby a hodnoty kompre-se předloktí. Manžeta je po určené době vypuštěna a po 1–2 minuty je zaznamenánareakce tepny na urychlení průtoku – její dilatace.

6. Tato dilatace je většinou hodnocena „off–line“ tedy až po vlastním vyšetření, a to na počítači. Dilatace je většinou kvantifikována jako procento rozšíření tepny v hyperemickéfázi proti klidovému stavu.

t abulka č. 1


43

2. Metody hematologickéJsou schopny zjistit protrombogenní stavkrve v organismu, který je v případě ně-kterých koagulačních či trombogenníchfaktorů opět způsoben špatnou funkcíendotelu. Platí pro ně identické výhodya nevýhody jako pro metody biochemické.

3.Metody sledující dilataci tepennéhosystému na specifické podnětyPatří mezi klinicky nejvíce používané. Lzeje rozdělit na invazivní (sledování dilatacekoronárních tepen na různé vazodilatačnípodněty při koronarografii) a neinvazivní(sledování dilatace periferně uložených te-pen přímo ultrazvukem, či nepřímo ple-tysmograficky). Mezi oběma metodamistojí ještě metody semiinvazivní, kdy jsoudo periferních tepen (nejčastěji na paži)zavedeny malé katetry, jejichž pomocí jsouaplikovány různé vazokaktivní látky a mě-řeny například hodnoty průtoku krve da-nou tepnou, či koncentrace látek uvolňo-vaných endotelem v určené lokalitě tepny.

Vzhledem k to-mu, že na na-šem pracovištipoužíváme kestanovení endo-teliální dysfunk-ce ultrazvuk, bu-de zbylá částtohoto přehleduvěnována tétometodice. Neinvazivní sta-novení endote-liální dysfunkcepři použitíultrazvuku s vy-sokou rozliši-telností měří od-pověď tepny(většinou bra-chiální, méněpopliteální či fe-morální) napodněty, kterézvyšují endote-liální produkcivazodilatačněpůsobících látekv tepenné stěně.Tyto podněty byměly véstk ultrazvukemměřitelné dilata-ci tepny. Podlestupně této dila-tace pak usuzu-

jeme na stupeň endoteliální funkce či dys-funkce. K nejčastěji používanýmpodnětům patří přechodné zvýšení prů-toku krve – hyperémie reaktivní (před-chází ischémie distálně od tepny) či ak-tivní (předchází cvičení, či aplikaceněkterých látek). Vzácněji jsou používányi podněty chladové či mentální stress.Urychlení krevního průtoku navozujev endoteliálních buňkách smykovým tře-ním tvorbu a uvolňování oxidu dusnaté-ho, který vede k dilataci tepny (obrázekč. 1).Jak by zkráceně vypadala kuchařka činávod k neinvazivnímu vyšetření endote-liální dysfunkce ultrazvukem na bra-chiálních artériích je popsáno v tabulceč. 1 a zobrazeno na obrázku č. 2.Bylo prokázáno, že u pacientů s ische-mickou chorobou srdeční, či vysoce rizi-kových osob (diabetiků) je vazodilatačníodpověď sledovaných periferně ulože-ných tepen snížena, či chybí zcela. Výhodou tohoto vyšetření je její dostup-

nost (a to i cenová); vzhledem k jehoneinvazivnosti je možné je často opako-vat a sledovat tak například účinek léčby. Nevýhodou je především subjektivnísložka, stále chybí standardizace; lze ta-ké narazit na ultrazvukem hůře vyšetři-telné pacienty. Hlavní nevýhodou je veli-ká variabilita tohoto vyšetření u jednohopacienta během několika dnů.

Jaké požadavky by měly splňovat so-nografické metody, stanovující rizikavzniku kardiovaskulárních příhod? 1. přesnost – mělo by spolehlivě určit,zda (asymptomatická) osoba, u kterézjistíme zhoršenou endoteliální funkci,má skutečně již přítomné závažné ate-rosklerotické postižení tepenného systé-mu a koronárních tepen. 2. spolehlivost – za stejných zevníchpodmínek získáme stejné hodnoty 3. přínos pro léčbu – tedy zda toto vyšet-ření může rozhodnout o našem dalším lé-čebném postupu (či jej změnit). Zásadní otázkou je, zda měření endote-liální dysfunkce popsanými ultrazvukový-mi metodami skutečně splňuje tyto pod-mínky pro použití v klinice. Odpověď zní:zatím nesplňuje. Je spíše vhodné pro stu-dium různých patofyziologických procesůspojených s aterosklerotickým tepennýmpostižením a jeho spojení s klasickými činově diskutovanými rizikovými faktory. Je však velice nevhodné k rozhodovánío další terapii pacienta. Není možné na-příklad u pacienta/pacientky s bolestmina hrudi provádět toto (mimochodemdosti zdlouhavé) vyšetření, a na základěabnormální hodnoty (menší než 5% dila-tace brachiální tepny) diagnostikovatischemickou chorobu srdeční.

Závěrem lze shrnout, že měření endote-liální funkce všemi zmíněnými (tedynejen podrobněji probranými ultrazvu-kovými) metodami v současné doběpatří na výzkumná pracoviště a nikolivdo běžné klinické praxe. Nicméně sejedná o metody, které nám velice po-máhají při výzkumu patologických dějůprobíhajících na počátku a v průběhuaterosklerotického procesu.

Tato práce byla částečně podpořenagrantem Interní grantové agentury České republiky (IGA ČR) NK 7374-3.

Literatura u autora


Princip vyšetření endoteliální dysfunkce

Obrázek č. 1: Princip stanovení endoteliální (dys)funkce ultrazvukem

Měření endoteliální (dys)funkce ultrazvukem

Obrázek č. 2: Schéma vyšetření endoteliální (dys)funkce ultrazvukem.


44

D o p o r u č e n é p o s t u p y v p r i m á r n í p é č i

Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních respiračních infekcí v primární péči3.část

Část 3: Indikační tabulky

1. Rhinitis acuta, rhinopharyngitis acuta (akutní rýma, běžné nachlazení)Diagnostické podklady (podrobnosti viz směrnice „Mikrobiologické podklady pro cílenou antimikrobiální léčbu komunitních respiračních infekcí“)mikrobiologické vyšetření (vzorky) indikace a interpretace ostatní vyšetření interpretaceběžně se nevyšetřuje - běžně se nevyšetřuje -

Léčba antibiotikyetiologie etiologický podíl indikace ATB ATB volby ATB alternativní

(popis alter. situace)virová (rhinoviry, respirační viry) dominantní ATB terapie neindikována - -bakteriální -

2. Pharyngitis acuta, tonsillopharyngitis acutaDiagnostické podklady (podrobnosti viz směrnice „Mikrobiologické podklady pro cílenou antimikrobiální léčbu komunitních respiračních infekcí“)mikrobiologické vyšetření (vzorky) indikace a interpretace ostatní vyšetření interpretacevýtěr z krku - základní kultivační vyšetření "zlatý standard", nezbytné vyšetření CRP (FW) zvýšená hodnota je

pro správnou indikaci ATB, nejcitlivější průkaz charakteristickáStr. pyogenes a betahemolytických streptokoků pro bakteriální infekcis vyšetřením citlivosti

výtěr z krku - přímý průkaz Str. pyogenes orientační vyšetření v ordinaci, neumožňuje vyšetření citlivosti, při negativním výsledku a při alergii k betalaktamům je nezbytná kultivace

výtěr z krku - kultivační průkaz A. haemolyticum faryngitida s exantémem u adolescentůvýtěr z krku - kultivační průkaz N. gonorrhoae promiskuitní osobyvýtěr z krku - kultivační průkaz C. diphteriae osoby příchozí z epidemiologicky

rizikových oblastí (příp. kontakty)


(popis alternativní situace)empirická (úvodní) terapie (na základě charakteristické klinické symptomatologie v neodkladné situaci)bakteriální méně obvyklý pouze při klinických penicilin makrolidyvirová (adenoviry, převládající a laboratorních (alergie na betalaktamy)EBV, enteroviry) známkách bakteriální infekcecílená terapie (na základě průkazu původce infekce a vyšetření citlivosti k antibiotikům)Streptococcus pyogenes dominantní v přítomnosti penicilin makrolidy

u bakteriálních infekcí klinických příznaků (alergie na betalaktamy)Streptococcus pyogenes výskyt podle aktuální v přítomnosti penicilin u alergie na betalaktamy rezistentní k makrolidům epidemiologické situace klinických příznaků je nutno volit ATB podle

výsledku vyšetření citlivosti původce

betahemolytické streptokoky velmi vzácný pouze v přítomnosti penicilin makrolidyskupiny C a G klinických příznaků a po vyloučení jiné (alergie na betalaktamy)

bakteriální etiologieArcanobacterium haemolyticum velmi vzácný v přítomnosti klinických příznaků makrolidy podle výsledku vyšetření

citlivosti původceNeisseria gonorrhoae velmi vzácný vždy při pozitivním nálezu amoxicilin ciprofloxacin, ofloxacin

(alergie na betalaktamy)Neisseria gonorrhoae výskyt podle aktuální vždy při pozitivním nálezu ceftriaxon ciprofloxacin, ofloxacinproducent betalaktamázy epidemiologické situace (alergie na betalaktamy)Corynebacterium diphtheriae velmi vzácný vždy při pozitivním nálezu erytromycin penicilin (parenterálně)


45


3. Sinusitis acuta

Diagnostické podklady (podrobnosti viz směrnice "Mikrobiologické podklady pro cílenou antimikrobiální léčbu komunitních respiračních infekcí)

mikrobiologické vyšetření (vzorky) indikace a interpretace ostatní vyšetření interpretace

tekutina z paranazální dutiny indikace mikrobiologického vyšetření CRP (FW) zvýšená hodnota je charakteristická

- mikroskopické a kultivační vyšetření je přímo závislá na indikaci punkce, pro bakteriální infekci

případně endoskopického odsátí leukocyty dtto

obsahu paranazální dutiny, vzhledem rtg vyšetření pouze ve vybraných případech

k tomu není vyšetření často dostupné (viz úvodní část)

a terapie musí být prováděna empiricky

Léčba antibiotiky

etiologie etiologický podíl indikace ATB ATB volby ATB alternativní

(popis alternativní situace)

empirická (úvodní) terapie (na základě charakteristické klinické symptomatologie v neodkladné situaci)

bakteriální viz úvodní text ATB terapie je indikována amoxicilin doxycyklin

virová pouze:- při persistujících (dospělí a děti nad 8 let)

(déle než 10-14 dnů) nebo ko-trimoxazol

rekurentních příznacích inf. HCD (zejména děti do 8 let)

- při těžkém febrilním průběhu (alergie na betalaktamy)

s typickými příznaky

(bolest ve tváři…)

cílená terapie (na základě průkazu původce infekce a vyšetření citlivosti k antibiotikům)

Streptococcus pneumoniae převládající u akutních viz empirická terapie amoxicilin doxycyklin

bakteriálních sinusitid (dospělí a děti nad 8 let)

ko-trimoxazol

(zejména děti do 8 let)

makrolidy

(alergie na betalaktamy)

Haemophilus influenzae běžný u akutních viz empirická terapie amoxicilin doxycyklin

bakteriálních sinusitid (dospělí a děti nad 8 let)

ko-trimoxazol

(zejména děti do 8 let)

makrolidy


Haemophilus influenzae výskyt podle aktuální viz empirická terapie amoxicilin doxycyklin

producent betalaktamázy epidemiologické situace klavulanát (dospělí a děti nad 8 let)

(u nás převážně vzácný) cefuroxim ko-trimoxazol

cefprozil (zejména děti do 8 let)

klaritromycin


Moraxella catarrhalis méně obvyklý viz empirická terapie amoxicilin makrolidy

u akutních bakt. sinusitid klavulanát (alergie na betalaktamy)

cefuroxim

cefprozil


46

4. Otitis media acuta

Diagnostické podklady (podrobnosti viz směrnice Mikrobiologické podklady pro cílenou antimikrobiální léčbu komunitních respiračních infekcí)


tekutina ze středouší mikrobiologické vyšetření je indikováno vždy, otoskopické vyšetření - při sporném otoskopickém- kultivační vyšetření pokud je prováděna punkce středouší CRP (FW) nálezu vyšetřit zánětlivévýtěr ze zvukovodu po paracentéze (paracentéza), výtěr ze zvukovodu parametry, při nízkých- kultivační vyšetření zvyšuje riziko kontaminace vzorku hodnotách pouze lokální léčba

gramnegativními tyčinkami, případně s otoskopickou kontrolouStaphylococcus aureus, které obvykle za 24 hodinnevyvolávají akutní mesotitidu vyšetření ORL - nezbytné u dětí do dvou let věku

Léčba antibiotiky

etiologie etiologický podíl indikace ATB ATB volby ATB alternativní (popis alternativní situace)


virová převládající pouze v přítomnosti supurativního amoxicilin ko-trimoxazolbakteriální méně obvyklý zánětu a specifických příznaků (alergie na betalaktamy)

přetrvávajících po symptomatické léčbě (antiflogistika)


Streptococcus pneumoniae převládající u akutních viz empirická terapie amoxicilin ko-trimoxazolbakteriálních infekcí makrolidy


Haemophilus influenzae převládající u akutních viz empirická terapie amoxicilin ko-trimoxazolbakteriálních infekcí klaritromycin


Haemophilus influenzae výskyt podle aktuální viz empirická terapie amoxicilin ko-trimoxazolproducent betalaktamázy epidemiologické situace klavulanát,

(u nás převážně vzácný) cefuroxim, klaritromycincefprozil (alergie na betalaktamy)

Moraxella catarrhalis méně obvyklý u akutních viz empirická terapie amoxicilin makrolidybakt. infekcí klavulanát, (alergie na betalaktamy)

cefuroxim, cefprozil

5. Epiglottitis acuta



krev na hemokultivaci metoda volby pro průkaz původce provádějí se na JIP -a následné vyšetření citlivosti

výtěry z horních cest dýchacích přísná kontraindikace !!!

Léčba antibiotiky



bakteriální dominantní neodkladné podání ceftriaxon, cefotaxim chloramfenikol i.v.intravenosních ATB (alergie na betalaktamy)


Haemophilus influenzae typ b dominantní viz empirická terapie ampicilin i.v. chloramfenikol i.v.(alergie na betalaktamy)

Haemophilus influenzae typ b výskyt podle aktuální viz empirická terapie ceftriaxon, cefotaxim chloramfenikol i.v.producent betalaktamázy epidemiologické situace (alergie na betalaktamy)

(u nás převážně vzácný)



47

6. Laryngitis acuta, laryngotracheitis acuta


mikrobiologické vyšetření (vzorky) indikace a interpretace pomocná vyšetření interpretace

běžně se nevyšetřuje - běžně se nevyšetřuje -

Léčba antibiotiky


virová (respirační viry)bakteriální převážná většinavelmi vzácná ATB terapie neindikována - -

7. Tracheobronchitis acuta, bronchitis acuta, bronchiolitis acuta

Diagnostické podklady (podrobnosti viz směrnice "Mikrobiologické podklady pro cílenou antimikrobiální léčbu komunitních respiračních infekcí)mikrobiologické vyšetření (vzorky) indikace a interpretace pomocná vyšetření interpretaceběžně se neprovádí - CRP (FW) vyšetřovat pouze

při klinickém podezření na bakteriální superinfekci, zvýšená hodnota je charakteristická pro bakteriální infekci

sputum při klinických známkách bakteriální superinfekce (purulentní expektorace)

průkaz protilátek proti M. pneumoniae při podezření na primární bakteriální etiologii

průkaz protilátek proti Chl. pneumoniae při podezření na primární bakteriální etiologii

výtěr z nosohltanu při podezření na pertusi- kult.průkaz Bordetella spp.

průkaz protilátek proti Bordetella spp. při podezření na pertusi (retrospektivní ověření infekce)




virová (respirační viry, rhinoviry) dominantní ATB terapie neindikována - -primárně bakteriální vzácná při intenzivním kašli doxycyklin -(mykoplasmata, chlamydie) přetrvávajícím déle než (dosp. a děti nad 8 let) -bakteriální superinfekce vzácná 10 dnů a těžkém klinickém makrolidy (děti do 8 let) ko-trimoxazol(pneumokoky, hemofily) průběhupouze při klinických amoxicilin (alergie na betalaktamy)

a laboratorních známkách bakteriální superinfekce


Mycoplasma pneumoniae vzácně při intenzivním kašli doxycyklin -se sezónními výkyvy přetrvávajícím déle než (dospělí, děti nad 8 let)

10 dnů a těžkém klinickém průběhu makrolidy (děti do 8 let)

Chlamydia pneumoniae vzácně při intenzivním kašli doxycyklin -přetrvávajícím déle než (dospělí, děti nad 8 let)10 dnů a těžkém klinickém průběhu makrolidy (děti do 8 let)

B. pertussis, B.parapertussis velmi vzácně vždy při pozitivním nálezu erytromycin ko-trimoxazol (alergie na betalaktamy)

bakter. superinfekce vzácně pouze při klinických amoxicilin ko-trimoxazolStreptococcus pneumoniae a laboratorních známkách (alergie na betalaktamy)

bakteriální superinfekce

bakter. superinfekce vzácně pouze při klinických amoxicilin ko-trimoxazolHaemophilus influenzae a laboratorních známkách (alergie na betalaktamy)


bakter. superinfekce velmi vzácně pouze při klinických amoxicilin klavulanát ko-trimoxazolHaemophilus influenzae a laboratorních známkách cefuroxim, cefprozil (alergie na betalaktamy)producent betalaktamázy bakteriální superinfekce

bakter. superinfekce velmi vzácně pouze při klinických amoxicilin klavulanát makrolidyMoraxella catarrhalis a laboratorních známkách cefuroxim, cefprozil (alergie na betalaktamy)




48

8. Akutní exacerbace chronické bronchitidy


mikrobiologické vyšetření (vzorky) indikace a interpretace pomocná vyšetření indikace a interpretace

sputum - mikroskopické vyšetření je indikováno vždy při podezření CRP (FW) zvýšená hodnota je charakteristická

a kultivační vyšetření na akutní exacerbaci, výsledek mikroskopie rtg plic pro bakteriální infekcipouze

kvantifikuje purulenci vzorku, prokazuje při podezření na komplikující

převládající bakteriální morfologii a umožňuje pneumonii

lepší zacílení úvodní léčby, navazující kultivace

identifikuje původce a umožňuje vyšetření

jeho citlivosti k ATB

Léčba antibiotiky




bakteriální dominantní pouze ve fázi akutní volba ATB závisí viz ATB volby

exacerbace chronického na dlouhodobé strategii

zánětu s purulentní léčby chronického

expektorací, klinickými onemocnění

a laboratorními známkami (viz úvodní text)

aktivní bakteriální infekce


Haemophilus influenzae běžný viz empirická terapie amoxicilin doxycyklinko

-trimoxazolklaritromycin


Haemophilus influenzae výskyt podle aktuální viz empirická terapie amoxicilin klavulanát doxycyklinko-

producent betalaktamázy epidemiologické situace cefuroxim, cefprozil trimoxazolklaritromycin

(u nás převážně vzácný) (alergie na betalaktamy)

Streptococcus pneumoniae běžný viz empirická terapie amoxicilin doxycyklinko

-trimoxazolmakrolidy


Moraxella catarrhalis vzácný viz empirická terapie amoxicilin klavulanát makrolidy

cefuroxim, cefprozil (alergie na betalaktamy)

Staphylococcus aureus vzácný viz empirická terapie oxacilin ko-trimoxazol

makrolidy


gramnegativní tyčinky vzácný viz empirická terapie podle výsledku testu citlivosti podle výsledku testu citlivosti

(enterobakterie…)



49

9. Komunitní pneumonie



krev na hemokultivaci základní vyšetření při septickém průběhu, rtg plic zřetelné pneumonické změny

20 až 30% případů je provázeno bakteriémií, CRP, FW jsou indikací k ATB terapii

nález v hemokultuře je vysoce specifický krevní obraz zvýšená hodnota je charakteristická

pro etiologii infekce pro bakteriální infekcileukocytosa

s posunem doleva je charakteristická

sputum - mikroskopické pokud je k dispozici validní vzorek, poskytuje

a kultivační vyšetření rychlou informaci o povaze zánětu a etiologii

infekce zhodnocením mikroskopického vyšetření

(do 30 minut po dodání do laboratoře)

a následnou kultivací s vyšetřením citlivosti

Léčba antibiotiky


(popis alternativní

situace)


bakteriální dominantní neodkladná při typických amoxicilin klaritromycin

jiná (viz úvodní text) vzácně u specifických příznacích, ambulantní (alergie na betalaktamy)

rizikových skupin léčba je přípustná pouze

u lehké formy onemocnění!


Streptococcus pneumoniae převládající viz empirická terapie amoxicilin makrolidy

(zvláště věk nad 65 let) penicilin (parenterální) (alergie na betalaktamy)

Haemophilus influenzae méně obvyklý viz empirická terapie amoxicilin klaritromycin


Haemophilus influenzae výskyt podle aktuální viz empirická terapie cefuroxim, cefprozil klaritromycin

producent betalaktamázy epidemiologické situace (alergie na betalaktamy)

(u nás převážně vzácný)

Moraxella catarrhalis vzácný viz empirická terapie cefuroxim, cefprozil makrolidy


Legionella pneumophila vzácný stav vyžaduje hospitalizaci, erytromycin +/- viz ATB volby

ambulantní léčba je nevhodná rifampicin nebo

ciprofloxacin, ofloxacin

Staphylococcus aureus velmi vzácný stav vyžaduje hospitalizaci, oxacilin (parenterálně) klindamycin

(při chřipkové epidemii) ambulantní léčba ATB je nevhodná (parenterálně)



50

10. Atypická komunitní pneumonie


mikrobiologické vyšetření (vzorky) indikace a interpretace pomocná vyšetření interpretace

průkaz protilátek proti vyšetření párových sér s odstupem 2 až 3 týdnů, rtg plic diskrepance mezi poslechovým

Mycoplasma pneumoniae v úvodní fázi onemocnění vyšetření CRP, FW a rtg nálezemnormální nebo mírně

chladových aglutininů krevní obraz zvýšené hodnotynormální hodnoty

nebo mírná leukocytosa

průkaz protilátek proti vyšetření párových sér

Chlamydia pneumoniae s odstupem 2 až 3 týdnů

Léčba antibiotiky


(popis alternativní

situace)


respirační viry převládající u malých dětí - - -

Mycoplasma pneumoniae, viz níže pneumonie s atypickým doxycyklin makrolidy

Chlamydia pneumoniae průběhem (pomalý nástup (dospělí a děti nad 8 let) (při nesnášenlivosti

příznaků, často s předchozí makrolidy doxycyklinu)

symptomatologií horních cest (děti do 8 let)

dýchacích), nereagující

na základní léčbu

betalaktamovými ATB


Mycoplasma pneumoniae hlavní etiologické agens viz empirická terapie doxycyklin makrolidy

se sezónním výskytem (dospělí a děti nad 8 let) (při nesnášenlivosti

makrolidy (děti do 8 let) doxycyklinu)

Chlamydia pneumoniae přesný etiologický podíl viz empirická terapie doxycyklin makrolidy

není znám (dospělí a děti nad 8 let) (při nesnášenlivosti

makrolidy (děti do 8 let) doxycyklinu)

velmi vzácný 0 - 3%vzácný 3 - 10%

méně obvyklý 10 - 20%běžný 20 - 50%

převládající 50 - 90%dominantní 90 a více %

Legenda k položce etiologický podíl:



51

Syndrom karpálního tunelu je odborný název pro sou-bor příznaků, které jsou způsobeny pracovním přetí-žením ruky. Projevuje se nejčastěji brněním a necitli-vostí v prstech ruky, zejména v prostředníkua ukazováčku. Postižená bývá zejména pravá ruka,která je u praváků více zatěžována. Typicky se objevu-jí i noční bolesti ruky a brnění prstů, které jsou taknepříjemné, že postiženého probudí a nutí ho si ruceprotřepávat.

Tyto nepříjemné příznaky jsou způsobeny útlakem ner-vu, který prochází středem zápěstí spolu s devíti šlacha-mi ohýbačů prstů. Tomuto místu se odborně říká karpál-ní tunel (carpus = zápěstí). Při dlouhodobémjednostranném zatěžování ruky se šlachy v tunelu přetí-ží, otečou a zduří a tlačí na nerv. Tak vzniká pocit brnění,necitlivosti nebo bolesti. Později může dokonce vznik-nout i slabost v prstech, potíže při práci s drobnýmipředměty, problém udržet jehlu a podobně. Mohou seobjevit i bolesti, které vystřelují do ruky, ale i do před-loktí, lokte a ramene. V noci, když spíme, dochází kezpomalení krevního oběhu a prosáknutí svalů a šlachtkáňovou tekutinou. To způsobí i zvětšení objemu šlachv karpálním tunelu, a tím zvýšený tlak na nerv. Protočasto přichází příznaky i v noci, kdy ležíme v klidu a nicneděláme. Noční příznaky může zhoršit i ohnutí či přele-žení ruky ve spánku.

Příkladem činností, při kterých může dojít ke vznikusyndromu karpálního tunelu je pletení, šití, práce s myšíu počítače, dlouhé psaní rukou, ruční ždímání prádla,škrábání brambor, strouhání zeleniny a podobně. Syn-drom karpálního kanálu se vyvíjí po měsíce až roky. Mů-

že ho způsobit jakákoliv práce, kde dochází k dlouhodo-bému ohýbání a zatěžování zápěstí. Vznik syndromukarpálního tunelu souvisí nejen s pracovním zatíženímruky, ale i vrozeným anatomickým uspořádáním v zá-pěstním kanálu. Ženy jsou náchylné k tomuto problému3x častěji než muži.

Možnosti léčbyV časných a lehčích stádiích postižení se zkouší konzer-vativní (nechirurgická) léčba: � prevence, tj. vyhnutí se opakovaným ohybům ruky

v zápěstí, nepracovat s vibrujícími nástroji, jako jevrtačka

� přikládání speciální podpůrné dlahy zevnitř na zápěs-tí, která brání ohýbání ruky

� postižení, kteří pracují u počítače, využívají různé pod-pěry pod předloktí a zápěstí

� jsou-li přítomny noční obtíže, přikládají se podpůrnézápěstní dlahy na noc

� lékař může postiženému nabídnout a provést opichkarpálního tunelu malou dávkou kortikoidu, což je vel-mi účinné, ale potíže se časem vracejí zpět

� zkouší se také různé fyzioterapeutické techniky jakomagnetoterapie, ultrazvuk a masáže zápěstí

� každý sám si může provádět jednoduché cviky, kteréprotahují zápěstí a mobilizují nerv:

1. v předpažení ohnout zápěstí nahoru dozadu přinatažených prstech a počítat do pěti

2. narovnat zápěstí a dlaně do vodorovné polohya uvolnit prsty – počítat do pěti

3. v předpažení zatnout pěsti a ohnout zápěstí dolů– počítat do pěti

4. opět narovnat zápěstí a dlaně do vodorovnéa uvolnit prsty – počítat do pěti

5. opakovat každé cvičení 10 x, potom volně svěsitpaže podél těla a protřepat prsty

Jsou-li potíže velké a klinické vyšetření svědčí pro těžšípoškození nervu, je na místě chirurgické řešení. Jdeo jednoduchou operaci v místním znecitlivění, kdy seprořízne příčný vaz v zápěstí, a tím se uvolní strukturypřítomné v karpálním tunelu. Úleva přichází za 1–2 dnypo zákroku a všechny obtíže by měly vymizet do několi-ka týdnů až měsíců.

MUDr. Jaroslava Laňková

pra c t i cu s - i n f o r m a c e p r o p a c i e n t y

SYNDROM KARPÁLNÍHO TUNELU

Tato

rub

rika

bud

e vě

nová

na V

ašim

pac

ient

ům,

kteř

í v

ní n

alez

nou

info

rmac

e z

obla

sti

dia

gnos

tiky

a l

éčby

. Te

xt o

dst

řihn

ěte

a vy

věst

e ve

Vaš

í če

kárn

ě.


52

Jeden nebo více depresivních příznaků má při-bližně 17 % obyvatel a depresivní poruchou vy-žadující léčbu trpí 6,9 % lidí. Larvovanou for-mu má 10 až 20 % depresivních nemocnýcha praktický lékař se s ní setkává daleko čas-těji než psychiatr.

DefinicePojem larvované deprese se používá k označe-ní mnohotvárných tělesných příznaků, se kte-rými přichází pacient a které v jeho líčení pře-krývají změnu nálady. Slovo „larva“ lze přeložitjako „maska“, a tak se někdy toto onemocněnínazývá také „maskovaná deprese“. Poněvadžpacient přichází k lékaři se somatickými stesky,zařazují se dnes někdy (Smolík 1996) tyto syn-dromy ne právě šťastně k somatoformním dys-funkcím (F45.3). Tato skupina poruch byla vy-tvořena proto, aby se usnadnila diferenciálnídiagnosa onemocnění, kde je nutné předevšímvyloučení nerozpoznané somatické příčiny potí-ží. Larvovanou depresi však mezi těmito poru-chami explicite nenajdeme. Skupinu tvoří so-matizační a hypochondrická porucha,somatoformní vegetativní dysfunkce a přetrvá-vající somatoformní bolestivá porucha. Larvo-vaná deprese mívá příznaky ze všech těchtojednotek.Smysluplnější je pokládat larvovanou depresiza takovou formu depresivní poruchy, kde v kli-nickém obraze převládají somatické příznaky.Poněvadž řada autorů (u nás Höschl 2002)nazývá depresi s vegetativními a somatickýmipříznaky vitalizační deprese, přiřazují ji právěsem. Zde bude o larvované depresi pojednánov souhlase s touto koncepcí, v části věnovanépsychoterapeutickému přístupu se však budepřihlížet také k názoru, že patří k somato-

formním poruchám.Úvahy o zařazení larvované deprese do noso-logické klasifikace mají více teoretický nežpraktický význam. I s přihlédnutím k dosti po-drobným diagnostickým kritériím je totiž dife-renciální diagnosa mezi jednotkami MKN 10v této oblasti málo spolehlivá. Stěžuje-li si ne-mocný na to, že jeho srdce, žaludek nebo mo-čový měchýř nepracují správně, můžeme to vy-světlit tak, že si pacient myslí, že je celkověméněcenný a bojí se, že to s ním je vážnéa špatně to s ním dopadne. Právem pak před-pokládáme, že jde o depresi. Vidíme-li v po-předí stesků nemocného např. poruchy trávící-ho procesu a detailně léčenou pasáž potravyjeho trávícím traktem, usoudíme, že se pře-mrštěně stará o své zdraví a budeme mysletna hypochondrickou poruchu. Za starostío zdraví však můžeme vidět úzkost a pokládattedy úzkostnou poruchu za příčinu potíží.

Diagnosa a vedení rozhovoruK diagnose nás tedy vede mnohotvárnost so-matických potíží a zřejmá skepse nebo nedů-věra nemocného, že mu můžeme pomoci. Ne-mocný nám často při léčení svých potíží položínějakou otázku a když mu na ni chceme odpo-vědět, nepustí nás ke slovu a i když se námpodaří něco říci, pokračuje ve svém monologutak, jakoby nás byl nebyl slyšel. Už tato venti-lace problému mívá terapeutický význam, kdyžsníží emoční tensi.Častým příznakem je chronická bolest. Paci-ent lokalizuje bolest nejčastěji na hrudník,mluví zhusta o „těžké tíži na prsou“, jindy hobolívá hlava, v zádech nebo břicho. Crux me-dicorum jsou hlavně bolesti v zádech, kde jenvelmi nesnadno vyloučíme, že jejich příčina

není porucha páteře nebo třeba funkční poru-cha zádového svalstva – zvlášť u lidí s nadvá-hou a s nedostatečně trénovaným zádovýmsvalstvem. Pestrý symptomatický obraz vedevětšinou k diagnostickému závěru, že jdeo komorbiditu diskopatie s larvovanou depre-sí. Při komorbiditě nemůžeme rozplést gordic-ký uzel příčin a následků a hledat, co je pri-mární. Z hlediska volby terapie to naštěstínebývá nutné, poněvadž stejně nezbývá nežléčit páteř (rehabilitace, atd.), chronickou bo-lest (antidepresívy, event. myorelaxanciemi).Rady, které pacient stejně slyší neustález mnoha stran (zhubnout, sportovat, změnitživotní styl, atd.) odložíme do období rekonva-lescence z deprese.

Psychoterapeutický rámecDiagnosu, resp. patogenezu poruchy můžemečasto stanovit ex juvantibus. Lékem první vol-by je slovo lékaře – tedy psychoterapie. Mělaby mít tři složky (Murphy 1982). První je vybu-dování dobrého vztahu mezi lékařem a pacien-tem. Nemá-li pacient hlubokou důvěru v léka-ře, bojuje nesnadno proti své skepsi, kterápatří do obrazu somatizace provázející larvova-nou depresi. Důvěra v lékaře musí pomoci pa-cientovi vyrovnat se se stresem, ke kterémumůže vést zklamání, když lékař nevyhovuječasto nemístným požadavkům na stále novédiagnostické procedury. K získání důvěry ne-mocného přispěje především přesvědčení, želékař nepochybuje o tom, že nemocný své pří-znaky skutečně prožívá jako reálné („Bolest jeto, co nemocný nazývá bolestí“) a že lékař věří,že mu skutečně přinášejí utrpení – a to přesto,že nemají somatickou příčinu.Důležitá je většinou časové velmi náročná dů-kladná anamnesa, při které se lékař zeptá napředchozí léčbu a pečlivě zaznamená výsledkykaždé předchozí léčby, včetně pokusů o samo-léčení a zpravidla i „léčby“ u nejrůznějších léči-telů. Velký význam má psychosociální historienemocného. Obraz o životním stylu často dopl-ní informace o tom, jak tráví pacient víkendya dovolené. Úspěch některých kontroverzníchpostupů (tzv. celostní medicína, homeopatie,některé postupy čínské nebo jiné orientálnítradiční medicíny, atd.) bývá založen na tom,že v jejich rámci lékař věnuje pacientovi vícečasu, než má k disposici rutinní praxe, a paci-ent získá víru, že lékař dostatečně zmapovaljeho život a že mu rozumí.Hodně se lze o pacientovi dovědět díky lékům.Moudrý psychiatr Jaromír Rubeš radíval kole-gům, aby požádali pacientku, aby vyprázdnilana stůl před nimi kabelku. Překvapeni bývaliněkdy oba, když ani pacientka nevěděla, kolikléků s sebou nosí. Vím o lékaři, který se dově-


Larvovaná depreseDoc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc. Samostatná psychiatrická ambulance, Praha

Souhrn: Larvovaná deprese se přiřazuje buď k somatoformním nebo k depresivnímporuchám. Somatoformní poruchy diagnostikujeme podle toho, že nemocnýmá řadu somatických potíží, jejichž organickou příčinu nenacházíme. Hlav-ním léčebným přístupem je zde psychoterapie, kde získání a udržení důvěrynemocného v lékaře hraje podstatnou roli. Ne vždy se to daří bez spoluprá-ce s psychiatrem. Smysluplnější je názor, že larvovaná deprese je jen jed-nou z forem depresivní poruchy. V symptomatologii převažují somatické pří-znaky, které maskují vlastní depresivní ladění. Právě to přivádí nemocnéhospíše k praktickému lékaři a málokdy vyhledá psychiatra. Léčíme předevšímantidepresívy a musíme počítat s delší latencí před nástupem terapeutic-kého účinku.

Klíčová slova:larvovaná, maskovaná, vitalizovaná deprese, somatoformní porucha,

hypochondrická porucha, bolestivá porucha, stres


53

děl teprve díky žádosti šedesátiletého usedlé-ho otce rodiny o předpis na sildenafil, že mámladou náročnou milenku. Léčil ho dvacet letpro hypertenzi a divil se častým výkyvům hod-not krevního tlaku.Druhou složkou je poučení a vysvětlení pova-hy duševní poruchy pacienta. Pomohou i od-kazy na moudrost lidových písní, kde také děv-četi po jejím milém „srdéčko bolí“. Poučení jedůležitou součástí kognitivně behaviorální te-rapie (KBT), při které je navíc nemocný vysta-vován vlivu traumatizujících zkušeností (Praškoa Prašková 2003). KBT má účinnost prokáza-nou metodami, které vyžaduje medicína zalo-žená na důkazech.Třetí složkou je ujištění nemocného o trvajícípodpoře lékaře do budoucna. Terapeutické úsilí je však třeba dobře rozložitv čase. Nesmíme zapomenout, že depresivnínemocný nebývá schopen našich rad upo-slechnout hned po prvním nebo druhém se-tkání. Bagatelizace potíží, chlácholení, „bodrý“optimismus lékaře, rady, aby se rozptýlil na ve-selohře v kině, přesvědčí pacienta, že mu lékařnerozumí, ztrácí k němu důvěru a hledá pomocjinde.

BolestBolesti patří do obrazu téměř každé larvovanédeprese a diferenciální diagnosa od bolestivéporuchy (F 45,4) je velmi nesnadná. Při volběléčby to však nemusí vadit. Při chronické bo-lesti jsou ve hře stejné patofyziologické me-chanizmy jako při depresivní poruše. Jsou akti-vovány stresové (nebo přesněji řečenodistresové) mechanizmy. Vysoká koncentraceglukokortikoidů narušuje neuronální strukturyv hipokampu a dochází k poruše serotoninovéneurotransmise. Přenašečem pocitu bolesti jesubstance P a její koncentrace je zvýšená jaku chronické bolesti, tak při depresivní poruše.Není náhodou, že antagonisté substanceP jsou účinné v léčbě depresivní poruchy a žechronické bolesti můžeme léčit antidepresívy.

EtiopatogenezeJako u ostatních depresivních poruch sev etiopatogenezi larvované deprese uplatňujepředevším heredita a stres. Trpěl-li jeden z ro-dičů depresí, je u jeho potomků 16% riziko, žejí bude trpět také. Pravděpodobnost onemoc-nět depresí zvyšují změny na řadě chromozo-mů, nejlépe je však dnes prokázán vliv genus méně funkční (kratší) alelou pro transportérserotoninu (5HTT). Málo funkční transport se-rotoninu v synaptické štěrbině však nestačí.Ke vzniku deprese musí přispět závažný stres,jak to ukázala rozsáhlá epidemiologická studiena Novém Zélandu. Jen jedinci se zmíněnougenetickou predisposicí onemocní depresíčastěji než ostatní obyvatelé, kteří prožili jednunebo více velmi závažných stresujících událostí(Caspi et al. 2003).Klíčovou roli stresu je však třeba lépe osvětlit.Ne každá zátěžová situace je patogenní, i kdyžhlavním a jediným neoddiskutovatelným defi-

ničním kritériem stresu je zvýšení kortisolaemie.Stres mobilizuje organismus k obraně nebok útoku a k tomu potřebuje uvolnit z jater dokrevního oběhu cukr. V situaci ohrožení je to re-akce účelná. Zvýšenou spotřebu cukru při ohro-žení mají nejen svaly při nutnosti utíkat nebo bo-jovat (fight or flight), ale i mozek.I psychologické testy ukazují optimální výkon,je-li vyšetřovaný vystaven stresu, je v tensi.Intensita zátěže však nesmí překročit určitoumez, za kterou výkon klesá. Neúčelný a pato-genní stres je tehdy, jestliže ohrožení je dlouho-dobé a nelze se mu aktivně bránit. Tomuto dru-hu stresu říkáme distres. Laboratorní zvířatavystavená distresu jsou v situaci, kterou nazývá-me naučená bezmocnost (learned helpless-ness) a která je experimentálním modelem de-presivní poruchy. Zmírnit a „vyléčit“ ji mohouznámá antidepresíva a na ní se testují nověsyntetizované látky, u kterých se zjišťuje, zdamají antidepresivní účinnost.Depresivní pacient se naučil, že je bezmocný,když se marně pokouší získat lepší zaměstnání,když se snaží zabránit nevěře svého manželské-ho partnera, když 18 – 20 hodin denně pečujeo svého otce trpícího Alzheimerovou nemocía ten mu zato vulgárně nadává, nepoznává hoa před jeho očima se mění v lidskou trosku ve-getativního tvora. Vysoká kortisolaemie v tako-vých případech není dostatečně kompensovanázvýšenou syntézou a uvolňováním endorfinů. Ta-ké interakce mezi stresovými hormony a endorfi-ny byla účelná: při boji nebo útěku hrozilo zraně-ní provázené bolestí, kterou endorfinyzmírňovaly. Sekrece endorfinů, kterou provokujezvýšení kortisolaemie je pravděpodobně příči-nou obliby tzv. adrenalinových sportů: seskokyz letadla s padákem, horolezectví anebo i sau-na. Tomuto druhu stresu říkáme eustres.Míra svobody při volbě činnosti spojené sestresem rozhoduje o tom, zda jde o distres ne-bo eustres. Kortisol poškozuje mozek přede-vším při distresu, hipokampus atrofuje připosttraumatické strresové poruše o 15%. Předtakovým poškozením chrání antidepresiva,především SSRI. Dovedou také zajistit, aby semozek vyhojil a zničená tkáň včetně neuronůdorostla. Zatím nevíme, zda jde o vyhojení adintegrum, protože depresivní episody se v 80% případů opakují a my tomu bráníme udržo-vací a profylaktickou medikací. Není to jen tlakfarmaceutického průmyslu, proč délku takovémedikace neustále prodlužujeme: z půl rokuna rok po jediné (první) episodě na 2 – 5 letpo opakovaných episodách. Relaps nebo reci-diva deprese nereaguje vždy stejně dobře naléčbu jako episoda první.

MedikaceZdaleka ne každý pacient přicházející se so-matickými příznaky, pro které nenalezneme or-ganickou příčinu, trpí larvovanou depresí.Přesto bychom na ni vždy měli myslet. Jestližezjistíme anhedonii, úzkost, strach z vážné ne-moci, pesimismus co do prognosy a skepsi, codo úspěchu léčby, uděláme menší chybu, když

antidpresiva podáme zbytečně, než když jeneordinujeme a nemocný přejde k šarlatánovia posléze skončí ožebračen a sebevraždou.Léky první volby jsou SSRI (Vinař 2003), kterédnes může praktický lékař předpisovat na účetzdravotních pojišťoven všechny s výjimkoues–citalopramu. Na zlepšování stavu nemoc-ného si při larvované depresi musíme počkatzpravidla déle (třeba i 3–4 měsíce), než přiléčbě depresivních poruch bez somatizace.Zvlášť svízelné bývá dlouhé čekání na terapeu-tický účinek při příznacích týkajících se uroge-nitálního systému (bolestivá, dysurie, bolestiprostaty, inkontinence, velmi časté nutkání namočení, atd.), kde latence před nástupem te-rapeutického účinku zpravidla trvá měsíce. Jedobré na to nemocné předem připravit, což vy-žaduje velké umění, nemáme-li zároveň pro-hloubit skepsi nemocného, pokud jde o ús-pěch léčby.Jsou-li příznaky spojeny s bolestmi břicha, prů-jmy nebo nauseou, bývá výhodné léčit dosule-pinem nebo amitriptylinem, kde využíváme je-jich jinak nežádoucího anticholinergníhoúčinku. Velmi opatrně zacházíme s dávkami.Začínáme s polovičními dávkami než obvyklea jen pomalu v průběhu týdnů je zvyšujeme. Jetřeba ušetřit nemocného nežádoucích účinků,které jinak vedou ke špatné compliance nebok přerušení léčby a vyhledání jiného terapeuta(nebo „terapeuta“).Jsou-li v popředí klinického obrazu intenzivníchronické bolesti, lze antidepresiva kombino-vat s analgetiky, spasmolytiky a myorela-xanciemi. Z antidepresív je lépe prokázánanalgetický účinek tricyklických RUI (imiprami-nu, amitriptylinu, dosulepinu) než SSRI, SSRIvšak zase mají výhodu menších nežádoucíchúčinků. Jde o přímý analgetický účinek na míš-ní úrovni, kde ke zmírnění bolesti vede posíleníserotoninergní a adrenergní neurotransmise.Pacient trpící larvovanou depresí nerad odchá-zí od lékaře s poučením, že se dočká úlevy potýdnech. Zvlášť tehdy, je-li mezi příznaky úz-kost a strach, můžeme mu pomoci benzodia-zepinovými anxiolytiky, kde dáváme přednostalprazolamu. V případě, že lékař pokládá zavhodný tlumivý účinek, zvolí diazepam. Upo-zorní však nemocného, že jde o něco podob-ného první pomoci a že anxiolytikum nebudepředpisovat déle než 3–4 týdny. Usnadní mu toodmítnout další předpis, bude-li mít dojem, žesi nemocný anxiolytikum až příliš oblíbil a hrozírozvoj závislosti.

Literatura1) Caspi, A., Sugden, K., Moffitt, T.E., Talyor, A., Craig, I.W.,Harrington, H., McClay, J., Mill, J., Martin, J., Braithwaite, A., Poulton,R.: Influence of life stress on depression. Moderation by a poly-morphism in the 5–HTT gene. Science 2003, 301:386–389.2) Höschl, C. in: Höschl, C., Libiger, J., Švestka, J. (eds.): Psychiatrie,Tigis Praha 2002 (p.432).3) Murphy, G.E.: The clinical management of hysteria.J.Amer.Med.Ass. 1982, 247:2559–2564.4) Praško, J., Prašková, H.: Úzkostné poruchy. Practicus 2003, 2(č.10): 23–27.5) Smolík, P.: Duševní a behaviorální poruchy. Maxdorf Jesenius, Pra-ha, 1996.6) Vinař, O.: Depresivní pacient v ordinaci praktického lékaře. Practi-cus 2003, 2 (č.4): 5–8.7) Vinař, O.: SSRI v léčba depresí. Practicus 2003, 2 (č.7): 25–27.



54

Atypická pneumonieMUDr. Ján DindošPrivátní plicní a praktický lékař, Neratovice

� Pacient J.P., věk pacienta 44 let, ku-řák 20 cigaret denně od 17 let. � RA: Nevýznamná, rodiče žijí, bez tbc,astmatu, diabetu a Ca v rodině. � AA: Alergie na TTC, Framykoin,Tetra-cain, Ultracortenol. � SA: Směnový mistr ve Spolaně, navýrobě LAO (lineární alfa–olefíny) � OA: Vážněji nestonal, v mládí zlome-nina kotníku pravé nohy, řešeno osteo-syntézou. � NO: 0d 25.8.03 měl horečky, pálenív krku při polykání, sucho, pak za dvadny začal pokašlávat, ale bez expekto-race. Bral Paralen, koupil si Bromhexin.Stav se nezlepšoval, šel za PL. Jeho PLměl dovolenou, od zastupujícího prak-tického lékaře dostal Doxybene 2x 100mg, v záznamech se píše, že fyzikálnínález na plicích byl negativní (!) Domasi přečetl, že se jedná o tetraycyklínovéantibiotikum, věděl, že měl na něj aler-gii, proto ho neužíval, k PL už nešel.Protože se mu po 5 dnech začalo špat-ně dýchat, měl pichavou bolest na hru-di při každém nádechu, navíc stále mělsubfebrilné teploty, zavolal si LSPP, kte-rá ho převezla na Interní oddělení donemocnice v N., kde také přijímajícíinternista nad plicním parenchymemnic neslyšel, ale když udělali rtg–snímekplic, vyslovil rentgenolog podezření namiliární akutní tuberkulózu, pro nálezdrobných disseminovaných retikulono-dulárních uzlíků oboustranně po celýchplicích s maximem v horních plicníchpolích. Internista mu ihned nasadilCiplox 2x500 mg, který mu nechali dál. � Další průběh nemoci: Pro suspektníspecifický proces byl přeložen do Lé-čebny pro tbc, kde však měl MantouxII.negativní, sputum na BK bylomikroskopicky také 1x negativně,Bactest byl negatívní, proto bylo vyslo-veno podezření na atypickou pneumo-nii, k léčbě Ciploxem přidán ješte Kla-cid SR 2x500 mg. Pro vyšší bilirubina elevaci ALT, AST a GMT přeložen jakosusp. hepatitida na infekční kliniku, kde

dál pokračovali v této léčbě, navíc paci-enta museli ještě rehydratovat! Tehdytaké došlo poprvé i k zvýšení počtuleukocytů (11,2 G/L), ale hodnotytransamináz klesly rychle k normě. Odběr krve na přítomnost chladovýchaglutininů: titer 1:128 svědčil pro diag-nózu atypické pneumonie, proto udělalii odběr IgM na mykoplasmy, chlamydiea udělali i odběr moče na přítomnostprotilátek proti Legionellám. IgM protiMykoplasma pneumonie bylo vyšší, od-běr byl proveden v 14. den od počátkupotíží. Virologické vyšetření nepotvrdilopřítomnost virové hepatitidy. Pacientůvstav se začal zlepšovat, po 14 dnechbyla léčba ukončena, pacient bez potí-ží, bez subfebrilií, s normálním nálezemv krevním obrazu, i s normálnímí hod-notami Bi, ALT, AST a GMT. Byl dimito-ván do ambulantní péče i s normálnímrtg–nálezem, který za 14 dní úplně vy-mizel (!) s tím, že za 3 měsíce se máještě udělat kontrolní rtg–hrudníku. � Diskuse: Stále se nemyslí na po-měrně častý výskyt atypických pneumo-nií (hlavně v mladší populaci), které vy-volávají tyto patogeny: Mycoplasmapnemoniae, Chlamydophila (Chlamy-dia) pneumoniae, Chlamydia psittaci,Chlamydia trachomatis, CoxiellaBurnetti, Ricketsie, respirační viry a jižse vůbec nepomýšlí na Legionellupneumophilu. Ve světě jsou příčinounejméně 15% ze všech pneumonií,v ČR byl dokonce v období let 2001/2002 zjištěn jejich výskyt celkem až ve40% (prof. Kolek a spolupracovníci.) Jeskutečností, že atypické záněty postihu-jí především mladé lidi, nebo děti žijícív kolektivech. Je to často hromadnéonemocnění, které začíná škrábánímv krku a suchým kašlem, subfebriliemi,a když se stav zhoršuje, často i při ne-gativním fyzikálním nálezu je skiagramhrudníku vzadopřední i boční projekcinepříjemným překvapením, které častomůže až diskriminovat ošetřujicího lé-kaře v očích pacienta: jak je to možné,

že ten zápal plic neslyšel!Navíc je vhodné si zapamatovat, že ni-kdy bychom neměli dávat po sobě po-dobná antibiotika, která jsou apriori ne-citlivá na mykoplasmy a chlamydie,tedy po aminopenicilinech nepodávatcefalosporiny. Vždy by mělo být druhéantibiotikum buď tetracyklinové řady,nebo některé z makrolidů. Chinolonyjsou také citlivé, ale nejsou tím nej-ideálnějším antibiotikem pro plicníafekce, stoupá na ně, podobně jako namakrolidy, poměrně rychle rezistence.Atypické bakterie jsou nejčastěji napodzim, do listopadu, pak jejich početrychle klesá, navíc ještě kdysi v roce1975 docent Syrúček upozorňoval, žechodí v čtyřletých anebo pětiletých cyk-lech, kdy vyvolávají až epidemie.Rychlá uprava v rtg–obrazu k normě, ta-ké jasně svědčí proti specifické etiologiiprocesu. � Diferenciální diagnostika: Šlo o ex-trémně probíhající atypickou pneumo-nii, kde navíc poškození jater mohlo býtpotvrzením miliární tuberkulózy, nebov době letních prázdnin mohlo jíto Weilovou nemoc, nebo kombinaci he-patitidy a atypické pneumonie. Nejsoutotiž často popisovány jaterní lézeu atypických pneumonií, mohlo jíti o poškození jaterních buněk některýmz podávaných léků. Rychlý průběh úpra-vy však svědčí pro toxické poškození ja-ter během infekčního procesu my-koplasmou, i když se udává, že totoonemocnění je typické pro populacimladší, od 5 do 35 let.� Závěr: Pacient výrazně podcenil svůjzdravotní stav, jednak nebral antibioti-ka, protože vědel, že má na ně aler-gii, což bylo sice jediné pozitivum, alepro nová, jiná antibiotika si již za PL ne-zašel. Specifický vzestup titru protilátekproti Mycoplasma pneumoniae, kterýzačíná až po 10–14 dnech od začátkuonemocnění, jasně potvrdil jednoznač-nou diagnózu atypické pneumonie vy-volanou Mycoplasmou pneumonie.

k a z u i s t i k a . . .


55

Akutní i recidivující infekce dýchacích cesttvoří vysoké procento pracovních ne-schopností a absencí ve škole. Již přistředně těžké viróze dochází k reakci nasliznici vedlejších dutin nosních, hovořímeo rinosinusitidě. Důležitými faktory vývoje sinusitidy jsoušpatná mukociliární funkce a blokáda os-tií sinů zduřením sliznice. Poruchy muko-ciliární funkce způsobuje řada virů, napří-klad virus influenzy, parainfluenzy, RSvirus, adenoviry. Na narušenou sliznicivedlejších dutin nosních snadno nasedábakteriální infekce. U dětí se uplatňujezejména Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Branhamellacatharalis, Streptococcus pyogenesa Staphylococcus aureus. U dospělýchnacházíme spíše polybakteriální floru,příčinou sinusitid mohou být i anaerobya plísně. U pacientů s cystickou fibrózoubývá vyvolavatelem Pseudomonas aeru-ginosa a Staphylococcus pyogenes.Ve shodě s vývojem paranazálních dutinse u nejmenších dětí setkáváme s etmoi-ditis acuta, ve školním věku je nejčastějšímaxilární sinusitis. Od 6. roku věku jenutno myslet na frontální sinusitis, sphe-noiditis acuta přichází v úvahu od 9. rokuvěku.

Klinické symptomyK celkovým projevům akutní sinusitidy pat-ří horečka, únava, u malých dětí může být

přítomna i nauzea či zvracení. Bolest hlavyje jedním z hlavních příznaků. Malé dětineumějí bolestpřesně lokalizo-vat, větší dětia dospělí udávajímaximum bolestinad postiženoudutinou. Tato jezejména výraznápři přítomnostihnisavého obsahuv dutině, hovořímeo empyemu,který je větší ráno,kdy dochází pozměně polohy hla-vy k dráždění ner-vových vláken tri-geminu. Někdymůžeme pozoro-vat edém v oblastitváře při empye-mu antri Highmori.K dalším přízna-kům patří hnisavásekrece z nosu,ztížená nosní prů-chodnost, uzavře-ná huhňavost, po-ruchy čichu,bolest za očima,noční kašel či po-kašlávání.

DiagnostikaPo pečlivé anamnéze pacienta vyšetříme.Již poklep nad frontálními a maxilárnímidutinami nás informuje, dále následujepalpační vyšetření výstupů I. a II. větven.V. Při pohledu do dutiny ústní vidímestékat z nosohltanu hlenohnis či hnis,který odebíráme na bakteriologické vy-šetření. Otolaryngolog provádí přední ri-noskopii, kdy nachází prosáklé, zduřeléskořepy a sekret pod střední skořepou.Dalším krokem je diafanoskopie, kdysrovnáváme transparenci paranazálníchdutin s transparencí očnice. Někteří kole-gové mají k dispozici přístroje, umožňujícíultrazvukové vyšetření dutin. Diagnózunám upřesní rentgenový snímek, základníprojekce je semiaxiální, při suspektní sfe-noiditidě je vhodná axiální projekce (bo-lesti hlavy v záhlaví a stékající hnis z no-sohltanu). Pacient musí při provedení rtg


SinusitidyDoc. MUDr Ludmila Vyhnánková, CSc. Klinika ušní, nosní, krční 2. LF UK FN Motol, Praha

Souhrn: Respirační infekce patří svou častostí k hlavním příčinám ne-mocnosti u dětí i dospělých. Sinusitis acuta či recidivans je jednouz diagnóz, kterou řeší praktický lékař velmi často ve své ordinaci.Diagnostika je snadná, nevyžaduje speciální zařízení, léčba zahrnujejednoduché metody, dále podávání antibiotik, či spolupráci s otola-ryngologem, event. s dalšími specialisty. Je podán stručný přehleddané problematiky s uvedením osvědčených postupů diagnostickýchi léčebných.

Klíčová slova:sinusitis acuta, sinusitis recidivans, antibiotika,

punkce antri Highmori

Doxycyclin


56

paranazálních dutin sedět či stát. Přihodnocení snímků nesmíme zapomínatna možnou aplazii či hypoplazii dutin. Ná-lezy se liší od prosté hyperplazie sliznicepřes kompletní zastření dutiny či přítom-nost tekutiny.

LéčbaNejsou-li příznaky akutní sinusitidy dra-matické, je možno zahájit konzervativníléčbu. Doporučujeme napařovací koupel–ruce do umyvadla s teplou vodou, co nej-teplejší pacient snese, na dobu 15 minut(lze zpříjemnit poslechem hudby či dítětipohádkou), poté horký čaj a celkověantiflogistikum. Tuto proceduru vynechá-me u nemocných s hypertenzí, žen přimenzes, či pacientů s hemokoagulačníporuchou. Kromě antiflogistik (Ibuprofen,Paralen a další) můžeme nemocnémudoporučit Sinupret, který je na našemfarmaceutickém trhu jak ve formě kapek,tak dražé. Jde o fytoterapeutikum, sekre-tolytikum, které má i antivirové a imuno-modulační účinky, a můžeme ho ordino-vat od 1 roku do dospělosti. Intranasálně lze aplikovat vasokonstrikčníkapky (například Sanorin, Olynth), nevšak déle než týden. U malých dětí, kteréneumějí smrkat, je nutno nosní sekretodsávat.

Při neúspěchu tétojednoduché léčby čipři silně rozvinutýchpříznacích akutní si-nusitis nasazujemeantibiotika. Odebírá-me sekret, nejlépestékající z nosohlta-nu, na bakteriologic-ké vyšetření. Jsme sivědomi určité ne-přesnosti, ale obsahz maxilární dutiny lzezískat pouze punkcíantri Highmori, a tatonení indikována čas-to. Při empirické vol-bě antibiotik jsou lé-kem první volbyaminopeniciliny,eventuelně s inhibi-tory. Osvědčený jetéž Biseptol, u paci-entů nad 12 letDeoxymykoin. S vý-hodou lze užít napří-klad Doxycyclin ALCOMP por. cps., kdyjde o kombinaci anti-

biotika a mukolytika. Při alergii na peni-cilinová antibiotika volíme makrolidy.Z nové generace makrolidů je to zejménaclarithromycin, který je při léčbě sinusi-tid efektivní. Doba podávání antibiotik jevetšinou 10–14 dnů. Důležitou součástíléčby je podávání kombinovaných pří-pravků s obsahem antihistaminikaa sympatomimetika, dětmi oblíbený Rhi-nopront v sirupu, či pro dospělé Rhi-nopront cps. ret. či Disophrol Repetabstbt. První dávku těchto léků dáváme ve-čer, pro jejich nežádoucí tlumivé účinky. Při nálezu tekutiny v antru Highmori nartg snímku či frontální sinusitidy by paci-ent měl být vyšetřen otolaryngologem.U frontální sinusitidy jsou kromě antibio-tické léčby prováděny tzv. anemizace, je-jichž cílem je uvolnění vývodu čelní duti-ny. Při empyemu antri Highmori jeindikována punkce antri Highmori. Použi-jeme lokální anestezii u větších dětí a do-spělých, u malých dětí je výkon realizo-ván v krátkodobé celkové anestezii.Punkcí antri Highmori získáme přesnoudiagnózu, sekret z dutiny posíláme namikrobiologické vyšetření, a následnědutinu vypláchneme. Při purulentním ná-lezu opakujeme punkci po 2–3 dnech,jde-li o hlenohnis, není nutno výkon opa-kovat. Celosvětově lze sice konstatovat

fakt, že je prováděno méně punkcí antriHighmori, než tomu bylo před 10 lety, alev případě empyemu a. Highmori je indi-kace jasná. Na velkých souborech byloprokázáno, že při správně indikovanépunkci je potvrzena bakteriální etiologieve více než 70%. Své místo má i tam, kdepacient byl léčen neúspěšně 2 týdny kon-zervativní metodou (antibiotika, anti-histaminika, antiflogistika, napařování)a obtíže přetrvávají. U dospělých je 10% maxilárních sinusitidodontogenního původu. Infekce pronikádo antra z periapikálních procesů,cystogranulomů. Někdy po extrakcích zu-bů. Obvykle jde o anaerobní mikroby, se-kret bývá páchnoucí, klinické projevy vý-razné. Při léčbě tohoto typu sinusitidy jenutná spolupráce otolaryngologa a sto-matologa. Při sledování úspěšnosti léčby využívámediafanoskopie či vyšetření ultrazvukem.Kontrolní rtg vyšetření dutin po odléčeníakutní sinusitidy je indikováno jen zříd-ka, computerová tomografie se používá přikomplikacích a před operačním zákrokem. Po odléčení sinusitidy doporučíme ne-mocnému, aby měsíc neplaval v chloro-vané vodě. Při recidivách sinusitid pečlivěvyšetříme nosohltan, protože příčinoumohou být zejména u dětí adenoidní ve-getace. Adenotomie je indikována poodeznění akutního infektu. Součástí vy-šetření je též endoskopické vyšetření du-tiny nosní a nosohltanu, někdy i alergolo-


Obr. č. 3 - Indikace punkce antriHighmori - Výrazné klinické projevysinusitidy / horečka, bolest hlavy,hnisavý výtok a hladinka sekretu v antri Highmori.

Obr. č. 4 - Komplikace sinusitid -Orbitocelullitis acuta – nejčastější komplikaceu dětí

Obr. č. 1 - Při hodnocení snímkůparanazálních dutin musíme vzít v úvahu i možnou aplázii či hypoplázii dutiny.

Obr. č. 2 - Ztluštění sliznice v a. H. ani nález cysty nejsou indikací k punkci antri Highmori.


57

gické a imunologické vyšetření. V klido-vém období doporučíme nemocnému kli-matickou léčbu po dobu nejméně 14dnů, na horách či u moře.Latentní typ sinusitidy, častý u malýchdětí, je charakterizován zejména nočnímkašlem. Při rinoskopii nacházíme zhorše-nou průchodnost, hlenohnisavou sekreci.Při akutní exacerbaci dochází k horečcea dalším klinickým projevům. Terapie seřídí stejnými pravidly jako u akutní sinusi-tis, někdy je potřeba připojit i endosko-pické ošetření vývodů paranazálních du-tin. Při nedoléčení může vzniknoutchronická sinusitis či sinobronchiálnísyndrom. Komplikace zánětů paranazálních dutindělíme na místní a vzdálené. Místnímirozumíme zejména cysty a mukokély.Jsou častější u dospělých pacientů. Nej-častější komplikací, s kterou se v dennípraxi setkáváme je orbitocelullitis acu-ta. Postihuje zejména děti předškolníhověku, měli jsme v péči naší kliniky i ko-jence s touto diagnózou. Infekce pronikáz oblasti etmoidních sklípků přes laminuorbitalis, dochází ke kolaterálnímu záně-tu a otoku v řídkém pojivu víček a očni-

ce. Pacient má zvýšenou teplotu až ho-rečku, zarudlé až prosáklé víčko, bulbusje pohyblivý a není dislokován. V dutiněnosní nacházíme hnisavý sekret a na rtgzastření etmoidních sklípků. Stav vyža-duje hospitalizaci, parenterální léčbuantibiotiky, osvědčuje se napříkladAugmentin, anemisace a pravidelnéodssávání nosního sekretu. U většinynemocných je konzervativní léčbaúspěšná. Při vzácné, ale závažné kom-plikaci, phlegmoně orbity, je navíc vý-razná protruze bulbu, chemóza spojivek,vnitřní a zevní oftalmoplegie a horečka.Léčba vyžaduje neodkladné chirugickéřešení. Sinusitis paranasalis chronicaTímto typem zánětu trpí asi 5% populace.Vzniká nedoléčením akutních či recidivu-jících zánětů. V patofyziologii hraje důle-žitou roli porucha ventilace a mukoci-liárního transportu. Klíčovou oblastí jeregio vývodů etmoidálních sklípků poda nad střední nosní skořepou. Hovořímeo ostiomeatálním komplexu. Problemati-ce chronických sinusitid budeme věnovatprostor v některém z dalších čísel tohotočasopisu.

ZávěrVe sdělení jsou podány základní údajeo klinických projevech akutních sinusitid,diagnostice a léčbě. Diagnostika je snad-ná, léčba zahrnuje konzervativní postup,event. podávání antibiotik, které se řídízásadami racionální antimikrobní léčby,či spolupráci s otolaryngologem a další-mi specialisty. Zdůrazňujeme zásaduneindikovat zbytečně rentgenové vyšetře-ní, řídit se klinickým stavem a laborator-ními nálezy. Po doléčení akutního zánětuje nutné se snažit vyloučit všechny fakto-ry, podporující recidivy (například pobytv kouři a prachu) a zvýšit obranyschop-nost pacienta. K obnovení dobré funkcesliznice dutiny nosní a paranazálních du-tin se nám osvědčila aplikace Vincentkyve spreji.

Literatura:1) Becker W : Inflammatory Diseases of the Nose and Pa-ranasal Sinuses , Ear, Nose and Throat Diseases, p.203–247, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, r. 1994 2) Bluestone Ch.D. : Rhinitis and Acute and Chronic Sinusi-tis, p. 995– 1013, Pediatric Otolaryngology , Saunders,Elsevier Science, r. 2003 3) Hybášek I: Záněty vedlejších dutin nosních, s. 92–98,Ušní, nosní a krční lékařství, Galen, 1999


OSPAMOX


58

Chronické formy ICHS jsou charakterizo-vány přítomností myokardiální ischémievzniklé na podkladě organického či funk-čního postižení koronárního řečiště. Narozdíl od akutních forem, jejichž podkla-dem je nejčastěji akutní koronárnítrombóza, není přítomna čerstvá nekrózamyokardu a ani tato akutně nehrozí.Podkladem chronických forem bývá nej-častěji organická stenóza na ateroskle-rotickém podkladě s různým stupněmvazospastické složky. Méně často se se-tkáváme s čistě funkčním podkladempotíží, jako jsou spazmy bez přítomnostiorganické koronární stenózy, pak mluví-me o variantní angině. Ischémie můževzniknout i při poruše relaxace koronár-ních arteriol v době zvýšených nárokůmyokardu na perfuzi, tento stav je jed-nou z příčin syndromu X. Je-li tranzitorní myokardiální ischémieprovázena stenokardiemi, mluvímeo angině pectoris, nepřítomnost steno-kardie či jejího ekvivalentu v průběhuischémie charakterizuje němou isché-mii. Anatomický nález na věnčitých tep-

nách i prevalence obou klinických jedno-tek v populaci jsou zhruba stejné.U obou je stejný patofyziologický pod-klad ischémie, ale liší se ve vnějším pro-jevu. U nemocných s němou ischémiímyokardu chybí vnímání tkáňové isché-mie, není přítomen důležitý alarmovýmechanizmus informující o poruše prokr-vení myokardu. Též léčba se v podstatěneliší, pouze u němé ischémie se sou-středíme na snížení mortality, kvalita ži-vota je totiž dobrá. Prvým projevem cho-roby bývá totiž až infarkt myokardu čináhlá smrt. V rámci péče o nemocného s anginoupectoris bychom měli nejen zbavit ne-mocného potíží, ale též musíme zlepšitjeho prognózu. Jednotlivé léčebné krokyby měly vést: a) k profylaxi myokardiální ischémie

a k její léčbě b) k zabránění uzávěru cévy trombem

a posílení vlastní fibrinolytické aktivity c) ke stabilizaci sklerotického plátu

a k úpravě endoteliální dysfunkce d) k zabránění vzniku arytmií

e) k zamezení vývoje levostranné srdečníinsuficience

Vlastní prognóza nemocných s koronárníaterosklerózou závisí na stabilitě koro-nárních plátů, tj. na jejich tendencik ruptuře a vývoji trombotické okluze, nafunkci levé komory a na elektrické stabi-litě myokardu. U nemocných s variantníanginou hlavní nebezpečí pro nemocné-ho tkví v navození život ohrožujících aryt-mií, zejména fibrilace komor, provázejícítransmurální ischémii navozenou spaz-mem.

I. profylaxe a léčba myokardiální ischémie

Snahy o zmenšení rozsahu myokardiál-ní ischémie, ač jsou nejméně opomíje-ným léčebným přístupem, pravděpodob-ně samy o sobě nevedou ke zlepšeníprognózy nemocných. Významným způ-sobem však zlepšují život nemocných,zejména těch s anginou pectoris těžšíhostupně. Jedinou výjimkou je variantníangina, kdy profylaxe spazmů vazodila-tační léčbou upravuje nepříznivou pro-gnózu zcela zásadním způsobem. Na-opak u nemocných s němoumyokardiální ischémií nemáme doklady,že snaha o zmenšení ischémie má přízni-vý prognostický dopad. Příčinou anginy pectoris je nepoměr mezimetabolickými nároky myokardu a limi-tovanými možnostmi koronární perfuze,vedoucí k myokardiální ischémii. Mluví-me-li o koronární cirkulaci, musíme siuvědomit, jak je myokard, ve srovnánís jinými orgány, znevýhodněn. Běhemsystoly jsou intramyokardiální kapilárystisknuty, a tak je levá komora perfundo-vána pouze během diastoly. Zvýšení sr-deční frekvence jakéhokoli původu takzkrátí dobu, po níž je myokard zásobo-ván. Rovněž pokles diastolického tlakumůže kriticky snížit koronární průtok.U zdravého člověka, díky koronární auto-regulaci, je perfuze myokardem nedotče-


Nejčastější chyby v léčbě anginy pectorisDoc. MUDr. Jan Bultas, CSc. II. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

Souhrn: Angina pectoris je relativně starou klinickou jednotkou. Původní He-berdenův popis z roku 1786 byl do té míry přesný, že k němu můžemejen málo přidat: „Postižení jsou znehybněni během chůze, zejménakráčejí-li do kopce časně po jídle. Bolest či nepříjemná tíseň na pr-sou, pokud by se stupňovaly či trvaly déle, zdá se, vymáčknou zbytekživota. Stačí však se na chvíli pozastavit a znepokojující pocit odchá-zí.“ Pozastavme se i my a podívejme se, co nového je kolem této kla-sické choroby a zamysleme se, zda něco našim nemocným v péčinedlužíme.

Klíčová slova:angina pectoris, němá ischémie myokardu, variantní angina, léčba,

ß-blokátory, blokátory kalciového kanálu, nitráty, metabolicky aktivní léky, protidestičkové léky, hypolipidemika


BERLIPRIL


60

na do diastolického tlaku kolem 40 mmHg. U nemocného s koronární stenózouvšak může být kritickým diastolický tlakkolem 60 mm Hg. Druhým handicapemje skutečnost, že již za fyziologickýchpodmínek je v srdci dosaženo maximálníarterio–venózní diference (tzn. že v sinuscoronarius je téměř veškerá krev desatu-rována). Rovněž zásoby energie ve forměmakroergních fosfátů v myokardu jsouminimální, po zástavě oběhu vystačí na5–10 sekund. Veškerý vzestup potřebmyokardu na přívod kyslíku tak musí býthrazen zvýšením koronárního průtoku.Právě kolísání metabolických potřeb jepro myokard typické, při zátěži jsou kla-deny na koronární perfuzi několikaná-sobně větší nároky. Dojde-li k nevelkémudeficitu dodávky kyslíku do myokardu,pak velmi rychle klesá kontraktilita a srd-ce začne selhávat. Vlastní ischémiea hromadění metabolitů vede k zapojeníalarmových reakcí, mezi něž patří i ste-nokardie. Dle vžité představy je podkladem myo-kardiální ischémie u anginy pectoris zvý-šení metabolických nároků myokadu při

zátěži (zvýšením frekvence, zvýšením ná-plně levé komory a vybuzením kontrakti-lity vyplavením katecholminů). Toto jepouze část pravdy. Stejně důležitý je po-kles myokardiální perfuze. Vedle zkráce-ní doby perfuze při zvýšení frekvence seuplatní vazokonstrikce v místě koronárnístenózy jako reakce na zátěž při přítom-né endoteliální dysfunkci. Při těžké ischémii, kdy vedle hypoxémievázne i odplavování kyselých metabolitů,dochází k dalšímu fenoménu: je utlume-na glykolýza a zdrojem acyl–CoA vstupu-jícího do Krebsova cyklu je energetickyméně výhodná ß–oxidace mastných ky-selin. Při glykolýze totiž část ATP vznikápři anaerobní glykolýze. Útlum využití py-ruvátu vede dále k hromadění laktátua prohlubuje se acidóza. Zmenšení rozsahu ischémie myokardulze docílit třemi způsoby: zlepšenímprůtoku ischemickým myokardem, sníže-ním metabolických nároků a optimalizacímetabolizmu myokardu.

a) Zlepšení průtoku ischemickým myo-kardem můžeme v praxi docílit:

1) Maximální relaxací hladké svalovinyv místě excentrické koronární stenózy.Takto působí nitráty, blokátory kalcio-vého kanálu či aktivátory kalciovéhokanálu.2) Zpomalením srdeční frekvence me-chanizmem prodloužení diastoly. Vedleß–blokátorů a blokátorů kalciovéhokanálu typu verapamilu jsou ve stadiuklinického zkoušení léky ze skupiny inhi-bitorů sinusového uzlu. 3) Obnovení průtoku koronárníangioplastikou či chirurgickou revasku-larizací je postupem, který bychom mělizvážit u závažně symptomatických ne-mocných či mladších symptomatickýchnemocných po překonaném myokardiál-ním infarktu. Ve vývoji je alternativní po-stup, tzv. biorevaskularizace, kdy lokál-ním podáním růstových faktorůindukujeme angioneogenezi.

b) Snížit metabolické nároky myokardumůžeme opět několika způsoby:1) Snížením inotropního stavu, kdy po-kles kontraktility vede ke snížení meta-bolických nároků. Vzhledem k tomu, že


Preductal


61

kontraktilita je kontrolována zejménahladinou katecholaminů s ß1 sympato-mimetickým účinkem (adrenalinem),můžeme zde optimálně užít ß–blokátory.2) Snížení žilního návratu vede k poklesunáplně levé komory a nitrokomorovéhotlaku, což je sledováno snížením meta-bolických nároků. Takto působí rychlepůsobící nitráty, kdy vedle dilatace ste-nozovaných věnčitých tepen akutně sni-žujeme žilní návrat. Také zmenšení levékomory po rekompenzaci je sledovánozlepšením myokardiálního zásobení. 3) Zpomalení srdeční frekvence přímosnižuje nároky myokardu, navíc docílímezlepšení koronární perfuze prodlouženímdiastoly. 4) Pokles periferní rezistence je častouváděn v učebnicích jako další možnostsnížení metabolických nároků myokardu.Prakticky však tento postup může fungo-vat jen při velmi pomalém snižování krev-ního tlaku u hypertonika. Obecně však jearteriolodilatace nevýhodná. Poklesafterloadu sice zmenšuje metabolické ná-roky myokardu, ale každý rychlejší poklesperiferní rezistence též snižuje systolický

tlak. Stimulace baroreceptorů vede k za-pojení regulačních mechanizmů, zejménak vyplavení katecholaminů a k nežádoucí-mu zvýšení srdeční frekvence a vzestupukontraktility. Pokles periferního odporuv neischemických vrstvách myokardu vedenavíc k odklonu krevního proudu z oblastíischemických s následným prohloubenímischémie – tzv. „steal“ (zlodějskému) feno-ménu. Proto u nemocných s ICHS volímeraději léky působící více na epikardiálníčást věnčitého řečiště a méně na arterioly(např. nitráty) či vazodilatancia s pomalýmnástupem účinku, tzv. 3. generaci blokáto-rů kalciového kanálu – amlodipin (Agen,Orcal, Zorem), barnadipin (Vasexten) čilacidipin (Lacipil).

c) Optimalizace metabolizmu myokar-du je třetí možností, jak zasáhnout. Jevýhodná u pacientů spíše s těžkou isché-mií. Vzhledem k tomu, že se jedná o po-stup relativně novější, bude vhodné bliž-ší vysvětlení principu. Za normoxie hradípracující myokard energetické nárokypřevážně ß–oxidací mastných kyselina pouze z menší části aerobní glykolýzou.

Prvá cesta, ß–oxidace, je ve srovnánís glykolýzou relativně nevýhodná: na jed-notku kyslíku získáme asi o 15% nižšípodíl makroergních fosfátů cestou anae-robní glykolýzy. Útlum glykolýzy za těžkémyokardiální hypoxie sníží odolnost tkáník ischémii, neboť oxidace mastných ky-selin potřebuje více kyslíku na získánístejného množství makroergního ATPa útlum utilizace pyruvátu vede k hroma-dění laktátu. Prohlubuje se acidózaa oranizmus musí vynaložit energii na jejíkorekci. Situace se stává kritickou, neboťzávažná acidóza je provázena zahlcenímbuňky toxickým kalciem, objevují se aryt-mie a dochází k zániku buněk. Utilizaci glukózy můžeme zvýšit dvojímzpůsobem. Prvou je cesta stimulace py-ruvát–dehydrogenázy podáním inzulinus glukózou, což je jedním z alternativ-ních postupů léčby akutního infarktu. Druhou cestou je inhibice utilizace ß–oxi-dace mastných kyselin. Prakticky jedi-ným zatím dostupným způsobem je blo-káda účinku 3–ketoacyl CoA thiolázytrimetazidinem (Preductal MR). Tatocesta je vhodná zejména u pacientů se


ORCAL


62

závažnou ischémií, u kterých nejsou potí-že dostatečně kontrolovány kombinacíklasických antianginózních léků. Při léčbě myokardiální ischémie je vý-hodné léčbu cílit na více etiopatogene-tických momentů: například podánímkrátkodobě účinných nitrátů venodilatacínejen snížíme náplň levé komory s ome-zením metabolických nároků, ale dilatacívěnčitých tepen v místě stenózy téžzlepšíme perfuzi. Podobně ß–blokátory,vedle snížení potřeb (poklesemkontraktility) zlepšují i průtok sníženímfrekvence. Dále bychom měli jednotlivéskupiny léků vhodně kombinovat. Vý-hodnou kombinací jsou např. nitráty čiblokátory kalciového kanálu dihydropyri-dinové řady s ß–blokátory. Takto optimál-ně ovlivníme jak myokardiální průtok, taksnížíme nároky na perfuzi. Naproti tomukombinace nitrátů s blokátory kalciové-ho kanálu má velmi omezený efekt a jevhodná pouze u nemocných s výraznýmivazospastickými projevy.

Jakých chyb se nejčastěji dopouštímev profylaxi myokardiální ischémie? Předně dosti často nevyužíváme k léčběß–blokátory, které nejen že jsou účinnév profylaxi ischémie, ale též zásadnímzpůsobem zlepší prognózu nemocných.Volit bychom měli z kardioselektivníchbez vnitřní sympatomimetické aktivitya s dostatečně douhým účinkem. Těmtopožadavkům vyhovují betaxolol(Lokren), bisoprolol (Concor) či me-toprolol s prodlouženou dobou účinku,například Betaloc SR, event. ZOK či Va-socardin retard. Dávku bychom měli vo-lit podle výsledné srdeční frekvence, přiakci mezi 50–65/min je pravděpodobnádostatečná inhibice sympatické aktivity.Důvodem k titraci dávky je skutečnost,že zejména lipofilní ß–blokátory typumetoprololu podléhají intenzivnímu me-tabolizmu a ten je díky polymorfizmuenzymatického systému CYP velmi varia-bilní. Často se obáváme indikovat blo-kátory ß–receptorů u nemocných star-ších, u diabetiků a u nemocných sezhoršenou funkcí levé komory. Skuteč-ností však je, že tyto skupiny nemocnýchnaopak z léčby nejvíce získávají. Takéčasto zbytečně přeceňujeme význambronchospastického působení se-lektivních ß–blokátorů a nepodáme tytoléky nemocným s chronickou bronchiti-dou a s bronchiální obstrukcí. Budeme-li volit výrazně kardioselektivní léky (na-př. bisoprolol či betaxolol) nebo

přípravky s ß2 stimulujícím efektem, ja-ko je celiprolol (Tenoloc), můžemei bronchitikům léčeným v rámci sekun-dární prevence významně zlepšit jejichprognózu. Druhou častou chybou je, že nezajistímenemocné rychle působícím nitrátem.Vzhledem k sublimaci nitroglycerinuz dostupných teblet, je optimální přede-psat nitrát (nitroglycerin či isosorbit di-nitrát) ve spreji. Mluvíme-li o nitrátech,pak nutno zmínit, že v praxi je tato sku-pina významně poddávkovávána. Ni-roglycerin v kapslích s prodlouženýmúčinkem, například Nitromack R má re-lativně malý antianginózní efekt. Výraznělepší efekt má isosorbit mononitrát čidinitrát. Oba v optimálním případě po-dáváme v depotní formě v dávkách mi-nimálně 40 mg denně, u těžších nemoc-ných však spíše 60-120 mg denně(např. Olicard retard, MonoMack depot,IsoMack 60 a 120, Cardiket). Dále lzekonstatovat celosvětový trend odklonuod nitroglycerinu ve prospěch isosorbitmono a dinitrátu či ve prospěch blokáto-rů kalciového kanálu s prodlouženýmúčinkem. Důvodem je skutečnost, ženitráty nemají doložen antiaterogenníefekt či účinek na zlepšení prognózy, cožu některých blokátorů kalciového kanáludoloženo je. Třetí výtku do našich řad musím vznéstv oblasti kombinace antiischemickýchléků. Zatímco kombinace ß–blokátorus vazodilatačním lékem, tj. dlouhodoběpůsobícím blokátorem kalciového kaná-lu či s nitrátem je plně racionální, kom-binace nitrátu s blokátorem kalciovéhokanálu racionalitu postrádá. Oba typyléčby je možno kombinovat s metabo-licky aktivním trimetazidinem.

II. Stabilizace plátu a úprava endoteliální dysfunkce

Velmi účinným léčebným přístupemupravujících především nepříznivou pro-gnózu je snaha o úpravu dysfunkceendotelu a o stabilizaci aterosklero-tického plátu. Řada rizikových faktorůaterosklerózy (kouření, hypertenze či hy-perlipidémie) vedou k patologické reak-ci – kterou je aterogeneze. Společnýmjmenovatelem působení těchto riziko-vých faktorů je poškození endotelu,resp. navození jeho dysfunkce. Endote-liální dysfunkcí rozumíme postižení funk-ce vedoucí ke zvýšení propustnosti stěnycévní (mimo jiné pro aterogenní lipidy

a leukocyty), poruchu kontroly tonu sva-loviny stěny cévní a primární, tj.destičkové hemostázy s výslednýmproaterogenním účinkem a sklonemk vazokonstrikci a k trombóze. Dysfunkcitak pokládáme za prvé, ještě reverzibilnístádium aterogeneze a pohlížíme na nijako na společný jmenovatel působeníplejády rizikových faktorů aterogeneze. Přítomnost aterosklerotického plátumá na jedné straně hemodynamické dů-sledky dané vlastní stenózou, případněnasedajícími spazmy, na druhé straně jerizikem vzniku okluzivního trombu ve-doucího k infarktu. O prognóze nemoc-ných nerozhoduje pouze rozsah ate-rosklerotického postižení, ale zejménazranitelnost jednotlivých plátů, tedy rizi-ko ruptury a nasedající trombózy. Vulne-rabilita plátu je dána nejen jeho velikos-tí, ale zejména jeho složením: 70–80%fisurovaných plátů, na které nasedltrombus, stenozovaly věnčitou tepnuo méně než o 50%! K destabilizaci plátuvede řada okolností. Předně je to poměrlipidové a fibrózní složky. Povrch plátu jesklerotický, tvořený hladkou svalovinou,kolagenními a elastickými vlákny. Na-opak polotekuté ateromové jádro plátuje složené z nekrotické debris převážnělipidové povahy, z pěnových buněka z makrofágů. Makrofágy produkují me-taloproteinázy, které rozrušují plát v tzv.čepičce a zvyšují riziko jeho ruptury. Ne-stabilní pláty jsou charakteristické vy-sokým obsahem lipidů (tzv. měkké plá-ty) a infiltrací makrofágy a lymfocyty.Sklon k nestabilitě s vývojem nasedají-cícho trombu mají paradoxně pláty mla-dé, nevedoucí ke stenóze. Naopak fib-rózní pláty bývají stabilní a jsou-lihemodynamicky významné, mohou vy-volávat záchvaty anginy pectoris, avšakohrožují nemocného vznikem infarktujen vzácně. Jak bylo uvedeno, nestabilníplát je nebezpečný rizikem vývoje nase-dajícího trombu a uzávěru tepny. Zdatrombus zůstane jako nástěnný, či zdauzavře tepnu, závisí na řadě okolností:na velikosti praskliny, povaze plátu, zá-važnosti stenózy, napětí svaloviny cévnístěny, reziduálním průtoku, stavu endo-telu a na fibrinolytické aktivitě plazmy.I v případě, že dojde k trombotickémuuzávěru tepny, rozhodne o tom, zda sevyvine infarkt, přítomnost kolaterálníhooběhu a rychlost spontánní fibrinolýzyvedoucí k rozpuštění trombu. Z tétostručné rekapitulace je zřejmé, že připrofylaxi vzniku infarktu musíme v prvé



Olicard


64

řadě upravit endoteliální dysfunkci, za-bránit progresi aterogeneze a stabilizo-vat pláty. K úpravě endoteliální dysfunkce a kestabilizaci plátu je nutno snížit působenírizikových faktorů. Podceňováno je ze-jména kouření, ač je zbavení se kuřác-kého návyku jedním z nejdůležitějšíchopatření snižujících riziko úmrtí nemoc-ných s koronární aterosklerózou na méněnež polovinu. Rovněž léčba hypertenzea zejména hyperlipidémie má podstatnývýznam. Z farmakologických postupů,upravujících endoteliální dysfunkci a sta-bilizujících plát, může zásadním způso-bem zlepšit prognózu nemocných s ICHSpodávání hypolipidemik ze skupiny stati-nů či u vybraných podskupin nemocnýchtéž léčba fibráty. Zajímavé je, že statinysnižují mortalitu nejen u nemocnýchs hyperlipidémií, ale též u osob s hladi-nou nezvýšenou. Vzhledem k tomu, že přihyperlipidémii je riziko úmrtí podstatněvyšší, je z farmakoekonomického pohle-du indikace statinů u nemocných s vyso-kou hladinou LDL daleko výhodnější.Rovněž u nemocných s kumulací riziko-vých faktorů, zejména je-li přítomen dia-betes, je léčba statiny i při hraničníchhodnotách LDL plně indikována. Dopadna zlepšení prognózy nemocných ohrože-ných infarktem při léčbě statiny je závislýna dosaženém poklesu aterogenních li-pidů. V dávkách obvykle užívaných jemožno počítat s asi 30% sníženímmortality, pokles incidence infarktu myo-kardu je ještě výraznější. Při podávánífibrátů je dokumentováno sníženíkardiovaskulární mortality u nemocnýchs nízkými hladinami HDL–cholesterolu(studie VA–HIT) a je pravděpodobný po-kles incidence reinfarktu u nemocnýchs hypertriglyceridémií (studie BIP). Z me-taanalýz studií s fibráty se ukazuje, žez hlediska snížení mortality je význam-nější dopad na zvýšení hladiny antiatero-genního HDL–cholesterolu než vlastnípokles triglyceridů. Druhou skupinou léků upravujících endo-teliální dysfunkci jsou inhibitory ACE.Mechanizmem účinku je úprava působe-ní hyparaktivované osy renin – angio-tenzin – aldosteron, snížení krevního tla-ku a zlepšení endoteliální dysfunkce.Význam podávání inhibitorů ACE u ate-rotrombotických chorob dokumentují vý-sledky řady studií (studie HOPE, PRO-GRESS, EUROPA). Vzhledem k tomu, ževe všech studích byl pozorován pokleskrevního tlaku k optimálním hodnotám

(v rámci normotenze), je pravděpodob-né, že se tento fenomén na příznivémúčinku uplatnil také. Jsou též doklady, že úpravu endoteliálnídysfunkce mohou upravit některé bloká-tory kalciového kanálu. O tom, že u ne-mocných po infarktu myokardu může léč-ba dlouhodobě působícími blokátorykalciového kanálu snížit riziko kardio-vaskulárních příhod, svědčí výsledky stu-die PREVENT s amlodipinem, či v primár-ní prevnci studie ELSA s lacidipinem. Nadruhé straně však máme v posledních le-tech doklady, že některé léčebné postupyužívané v minulosti nemají dostatečný ra-cionální základ pro jejich užívání.Nejkřiklavějším příkladem je podáváníantioxidačních vitaminů (zejm. ß–karote-nu, vitaminu C, E) v indikaci profylaxekardiovaskulárních onemocnění. Tlak „vi-taminové loby“ je bohužel tak silný, žedosud mnoho lékařů, i z řad kardiologů,tomuto mýtu věří. Doklady však jsou pře-svědčivé: ve studie HOPE (větev s vitami-nem E) nebyl u 9,5 tisíc pacientů léče-ných v rámci sekundární prevence podobu 4–5 let pozorován žádný dopad naovlivnění mortality či morbidity. Podobněv sekundárně preventivní studii HPS, pro-vedené na více než 20 tisících nemoc-ných, nebylo pozorováno ve větvi s kom-plexem antioxidačně působícíchvitaminů, tj s vitaminem C, E a s ß–karo-tenem za dobu 5 let žádné ovlivněníkardiovaskulární ani celkové mortality čimorbidity. Podobně zatím není doloženpříznivý efekt kyseliny listové u nemoc-ných s hyperhomocysteinémií. Je sice po-zorována úprava hyperhomocysteinémie,ale na výsledky morbiditních a morta-litních studií budeme muset počkat. Z ostatních farmakologických skupin bylyzkoušeny u žen po klimakteriu též estro-geny, které sice zlepšily endoteliální dys-funkci, ale jejich protrombotická aktivitabohužel vedla k nárůstu trombotickýcha trombembolických komplikací. Protojsou zkoušeny tzv. modulátory estroge-nových receptorů (např. raloxifen), je-jichž prokoagulační aktivita je výrazněmenší.

Jakých chyb se dopouštíme při stabili-zaci aterosklerotického plátu? Opo-meneme-li často nedostatečnou inter-venci kuřácého návyku a úpravuhypertenze k optimálním hodnotám tla-ku (tj. alespoň k hodnotám 130/85),pak s nejzávažnějšími chybami se setká-váme v léčbě dyslipidémie. Často pod-

ceňujeme u nemocných s ICHS významvysoké hladiny aterogenních lipidůa ještě častěji nepříznivý dopad nízkéhladiny HDL–cholesterolu, event. vysokéhladiny triglyceridů. Nemocný s potvrze-ným výskytem aterosklerózy v jakékolivlokalizaci, jehož hodnota LDL–choleste-rolu je vyšší než 2,5 mmol/l, je indiko-ván k úpravě životosprávy a při nedosta-tečném efektu k léčbě statiny. Dávkastatinů se odvíjí od léčebné odpovědi,výběr pak od aktuálního lipidovéhospektra. Při koincidenci s vysokou hladi-nou triglyceridů či při skutečně vysokýchhodnotách LDL–cholesterolu volímeatorvastatin (Sortis), či uvažujeme-lio kombinaci s fibráty pak je optimálnífluvastatin (optimálně Lescol XL).V indikaci léčby středně vysoké hladinyLDL–cholesterolu vystačíme sesimvastatinem (např. Zocor, Simgal,Simvacard, Vasexten) či lovastatinem(např. Mevacor, Holetar). Podávánífibrátů v rámci primární prevence obec-ně či u nemocných s ICHS při „vysokémcholesterolu“ je zcela neracionální. Dáleje si třeba uvědomit, že léčba hypolipi-demiky bude pro nemocného pravděpo-dobně léčbou doživotní. Platí, že čím dé-le léčíme nemocného, například popřekonaném infarktu, tím větší poklesmortality můžeme očekávat.

III. Zabránění uzávěru cévy trombem a posílenífibrinolýzy

Dojde-li k ruptuře a k destabilizaci plátu,musíme zabránit vzniku trombotickéhouzávěru tepny protidestičkovou léčbou.Dnes již klasickým, v řadě studií ověře-ným postupem je podávání kyselinyacetylsalicylové (Anopyrin, Godasal). Zesrovnávacích studií se zdá, že optimálnídávka se pohybuje kolem 100–200 mg.Výhodou je nejen nízká cena, ale i sku-tečnost, že nástup účinku je rychlý, takžeje možno podat acetylsalicylovou kyseli-nu i při prvých projevech nestabilityanginy. Nicméně nejlepšího efektu je do-saženo, stejně jako u ostatních proti-destičkových léků, při léčbě profy-laktické. Od této terapie lze očekávatv prvých letech po infarktu pokles morta-lity asi o 25%, v pozdějších letech asio 10%. Při srovnání s kyselinou acetylsa-licylovou, má v indikaci sekundární pre-vence infarktu větší efekt na sníženíúmrtnosti klopidogrel (Plavix), jak uká-zala studie CAPRIE. Vyšší cena však do-voluje lék hradit jen nemocným s největ-



Lokren


66

ším stupněm rizika a nemocným s re-zistencí na acetylsalicylovou kyselinu.Trendem je kombinace obou léků, even-tuelně je možno zaměnit klopidogrel zatiklopidin (Ticlid, Tagren). Pro ostatníprotidestičkové léky, zejména pro indo-bufen (Ibustrin) či dipyridamol nemámežádné důkazy o příznivém efektu v indi-kaci sekundární prevence ICHS a domní-vám se proto, že jejich aplikace neníoddůvodněná. Jedinou výjimkou je krát-kodobé podávání indobufenu u nemoc-ných před chirurgickým výkonem, kdy jenutno ukončit rychle protidestičkovouléčbu. Zamyslíme-li se, jakých chyb se dopouš-tíme v této oblasti, můžeme být relativněspokojeni. Naprostá většina nemocnýchs ischemickou chorobou srdeční je léče-na acetysalicylovou kyselinou v dosta-tečné dávce. Určitým dluhem našim ne-mocným je však přehlížení výskyturezistence na acetylsalicylovou kyselinu.Nejméně 5–10% naší populace totiž ne-odpovídá na podání léku inhibicí aktiva-ce a agregace trombocytů a jsou tak zvý-šeně ohroženi trombotickou příhodou. Jiždnes lze tuto rezistenci stanovit v hema-tologických laboratořích metodouPFA100. Zatím je dostupnost vyšetřenínedostatečná, nicméně u nemocných,kteří při léčbě acetysalicylovou kyselinouprodělali novou trombotickou příhodu, tj.např. ataku nestabilní anginy, infarktumyokardu či mozkovou příhodu, bychomna toto vyšetření měli nemocného ode-slat. V případě průkazu rezistence pakmůžeme volit alternativní léčbu klopi-dogrelem nebo indikovat léčbu antikoa-gulační warfarinem.

III. Zabránění vzniku arytmíí

Nedílnou součástí péče o nemocnéohrožené vznikem akutní koronární pří-hody je i prevence život ohrožujícíchkomplikací provázejících akutní koronár-ní okluzi. Krokem vedoucím ke zlepšeníprognózy nemocných s infarktem myo-kardu je prevence život ohrožujícícharytmií, zejména fibrilace komor. Zá-sadním přínosem bylo zavedení ß–blo-kátorů zvyšujících práh pro vznik komo-rové fibrilace či tachykardie. Z analýzyklinických studií bylo dokumentováno,že největšího efektu bylo dosaženo u ne-mocných s největším rizikem, tj. u ne-mocných starších, po rozsáhlých infark-tech, u nemocných se zhoršenou funkcílevé komory a u diabetiků. Svým kom-

plexním působením, tj. antiarytmickými antiischemickým účinkem snižují blo-kátory ß–adrenergních receptorů rizikovzniku infarktu o 30 až 50% a úmrtnostklesá v průměru o 30%! Indikovány jsoupředevším léky ze skupiny dlouhodoběpůsobících, kardioselektivních a s mini-mální vnitřní sympatomimetickou aktivi-tou. Nověji ukazují práce u vysoce riziko-vých skupin, zejména u nemocnýchs ICHS ve stadiu srdečního selhání, žeoptimální účinek na snížení výskytu ma-ligních arytmií byl pozorován při kombi-naci ß–blokátoru s amiodaronem (stu-die EMIAT a CAMIAT). V profylaxi a v léčbě poruch rytmu sevelmi často setkáváme s dvěma extré-my. Jedním je nemístná obava z relativníbradykardie a vysazení ß–blokátoru jižpři srdeční frekvenci mezi 50–60/min.Druhým je aplikace antiarytmik již přiextrasystolické arytmii. Zejména antia-rytmika I. třídy (např. mexiletin) jsouzneužívána a neuvědomujeme si, že mů-žeme výrazně zhoršit prognózu nemoc-ného.

V. Zamezení vývoje levostranné srdeční insuficience

Posledním opatřením k zabezpečení op-timální prognózy nemocných s chronic-kými formami ICHS je zamezení vývojeremodelace levé srdeční komory a jejíinsuficience. Remodelací levé komoryrozumíme porušení organizovaného pro-pojení jednotlivých vláken umožňujícíoptimální mechaniku kontrakce a vedenívzruchu. Výsledná ztráta sofistikovanéstruktury vede ke vzniku asynergií, po-klesu kontraktility až insuficienci levékomory na jedné straně a k poruchámtvorby a vedení vzruchu, tj. k arytmiímna straně druhé. Podkladem remodela-ce myokardu je vystupňovaný zánik my-ofibril mechanizmem apoptózy. Apopto-tickým mechanizmem, tj. spuštěnímkaskády, na jejímž konci je degradacechromozomální DNA, se organizmuszbavuje nežádoucích buněk (např. po-škozených či nadbytečných). K nadměr-né aktivaci apoptózy vede řada mecha-nizmů, s nimiž se setkáváme u ICHS:deprivace energie, nedostatečná do-stupnost EDRF/NO či naopak nadbytekaktivátorů jako jsou cytokiny, kyslíkovéradikály nebo cestou stimulace recepto-rů AT1 pro angiotenzin II. K normalizaci nadměrné apoptózy sezkouší řada postupů. Nadějné jsou anti-

cytokiny, zkoušejí se blokátory TNFαa inhibitory kaspázové kaskády. Z lékůjiž užívaných jsou nejúčinnější inhibitoryACE, blokátory receptorů AT1 a α ,ß–blokátor karvedilol (Dilatrend,Atram). Není pravděpodobně náhodou,že právě tyto léky prokazatelně upravují-cí apoptózu a remodelaci mají pozitivnídopad na prognózu nemocných s ICHSa se srdečním selháním. Podávání inhi-bitorů ACE v časném poinfarktovém ob-dobí za účelem prevence remodelace le-vé komory by mělo patřit k léčbě legeartis.

Na závěr zbývá zodpovědět otázky: Co vše tedy indikovat nemocnému s an-ginou pectoris či s němou ischémií? Coje rozumné z hlediska medicínského i ekonomického? Ve strategii cílené nazlepšení prognózy existuje shoda, že zá-kladem jsou ß-blokátory a acetylsalicy-lová kyselina. Při intoleranci kyselinyacetylsalicylové je možno doporučit uvysoce rizikového nemocného antikoa-gulační léčbu warfarinem či volit klopi-dogrel. Dále máme silné důkazy o tom,že u nemocných, kteří nedosáhli opti-mální hodnotu lipidového spektra, jsouplně indikována hypolipidemika. U ne-mocných s vyšší hladinou LDL-choleste-rolu statiny, u nemocných s nízkou hla-dinou HDL-cholesterolu, event. s hypertriglyceridémií fibráty. U nemo-cých po akutním infarktu myokardu, sesníženou funkcí levé komory či při sub-optimální kontrole hypertenze jsou velmicennými pomocníky inhibitory ACE. U nemocných s anginózními potížemivolíme kombinaci ß-blokátoru s dlouho-době působícím blokátorem kalciovéhokanálu či s nitrátem, optimálně isosorbitmono či dinitrátem. Nestačí-li ke kontro-le potíží dvojkombinace ß-blokátoru s vazodilatačně působícími léky, přidá-váme metabolicky aktivní trimetazidin.Nikdy nezapomínáme na akutní léčbustenokardie a nemocnému poskytnemerychle působící nitrát, nejlépe nitrogly-cerin či isosorbit-dinitrát ve spreji.Rychle působící nitrát možno podat i k profylaxi bezprostředně před fyzickouči psychickou zátěží. Jak ukazuje tento přehled, neustále př-bývají nové, účinnější farmakologicképostupy, jak pomoci našim nemocným a je jen na nás, jak účinně je využijeme.

Literatura u autora



CONCOR

@@

@@

@@

Účinný v boji s hypertenzí

Chrání srdce před ischémií

Není příčinou erektilních dysfunkcí

kardioprotektivní betablokátor firmy MERCK

b i s o p r o l o l i f u m a r a s

®

CONCOR® 5 mg, CONCOR® 10 mgCONCOR® (bisoprolol) - Indikace: Arteriální hypertenze; ischemická choroba srdeční (námahová angina pectoris, němá ischemie myokardu; nestabilní angina pectoris); subakutní fáze infarktu myokardu - v akutní fázi volíme raději beta-blokátor s kratší dobou účinku; stavy po překonaném infarktu myokardu; v kombinaci s nitráty či antagonistykalcia možno podat i u variantní anginy pectoris; poruchy srdečního rytmu, zejména tachyarytmické formy (supraventrikulární i komorové - fibrilace či flutter síní);Kontraindikace: Concor® nesmí být používán u akutně zhoršeného srdečního selhání, šoku, 2. a 3.stupně AV bloku, syndromu chorého sinu, těžkého sinoatriálního bloku,bradykardie (pod 50/min před zahájením léčby), hypotenze (systolický tlak pod 90 mm Hg), tendence k bronchospasmu (bronchiální astma, chronická obstrukční chorobabronchopulmonální), Raynaudova syndromu, při současném užívání inhibitorů MAO (kromě MAO - B inhibitorů); Upozornění: U nemocných s feochromocytomem podat nej-dříve blokátor alfa receptorů. Těhotenství, laktace a dětský věk jsou relativní kontraindikací, protože není dostatek informací o bezpečném užití přípravku v těchto situacích;Nežádoucí účinky: většinou přechodně na začátku léčby únava, cefalea, adynamie, vertigo, poruchy spánku. U nemocných s chronickou bronchitidou může dojít ke zhorše-ní dušnosti, pocit chladných končetin u nemocných s poruchou periferního prokrvení; Interakce: Při současném podání přípravků snižujících tlak nebo zpomalujících srdečnífrekvenci může dojít ke vzájemné potenciaci účinků; Dávkování: obvykle 5 - 10 mg v jedné denní dávce, obvykle ráno na lačno; Balení: 30 tablet po 5 nebo 10 mg. Bližší in-formace o přípravku Vám poskytneme na adrese firmy. CONCOR® 5 mg, CONCOR® 10 mg - částečná úhrada ZP.

MERCK spol. s r.o., Zděbradská 72, P. O. BOX 77, 251 01 Říčany - Jažlovice, tel.: 323 619 211, www.merck.cz

Literatura:1) Studie TIBBS; 2) Prager G quoted by Wagner G J Cardiovasc Pharmacol 1986, 8, (suppl 1):160-166; 3) Dorow P, Eur J ClinicPharmacol 1986, 31, 143-147; 4) Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986, 8 (suppl 11): 36-40; 5) Wellstein A et al. EurHeart J 1987, 8 (supplM): 3-8

®

Bisoprolol: snižuje frekvenci záchvatů pacientů s anginou pectoris


Citalec


practicus · practicus odborný časopis praktických lékařů l číslo 2 l ročník 3 crp...

Documents