• précise le terme exact de la grossesse avec la date des dernières règles • antécédents...

prcise le terme exact de la grossesse avec la date des dernires rgles antcdents obsttricaux, antcdents de placenta prvia, d'hypertension gravidique, de cicatrices utrines antcdents personnels de trouble de la coagulation ou de pathologie Cervicale (dysplasie, ectropion,) antcdents personnels ou familiaux de pr-clampsie ou d'clampsie, de diabte gestationnel et pr-gestationnel

En faveur d'un hmatome rtro placentaire : Hmorragie de sang noirtre, incoagulable, peu abondante, Associe douleurs utrines brutales, permanentes, qui dominent le tableau, Retentissement maternel svre et sans rapport avec l'abondance des hmorragies : femme prostre, tat de choc, tachycardie mais TA variable, parfois leve (HTA gravidique), Contracture utrine permanente et douloureuse (ventre de bois), Activit cardiaque ftale non perue (ftus mort) dans les formes svres, souffrance ftale aigu (anomalies du RCF) dans les formes moyennes.

L'chographie confirme le diagnostic, participe au bilan, recherche la vitalit ftale. Elle permet aussi de faire le diagnostic diffrentiel avec le placenta prvia. L'image caractristique d'hmatome est une zone linaire bien limite, vide d'cho.

Coupe longitudinale du placenta et de l'utrus montrant l'hmatome rtro placentaire (ou le dcollement prmatur du placenta non bas insr) 33 semaines d'amnorrhe

Hmatome rtro placentaire central et massif

La prise en charge impose : une ranimation avec remplissage vasculaire de macromolcules et de transfusions vacuation de l'utrus : - si l'enfant est vivant avec signe de souffrance, une csarienne doit tre pratique - si l'hmatome rtro-placentaire a entran la mort du foetus, il faut s'efforcer d'obtenir l'accouchement par les voies naturelles

Aprs l'accouchement par voie basse ou par csarienne, la ranimation maternelle doit tre poursuivie jusqu' la normalisation des troubles de la coagulation et de la fonction rnale. Lors d'une grossesse ultrieure, une surveillance intensive s'impose en raison du risque de rcidive de l'hmatome rtro- placentaire. Ce risque est diminu avec l'utilisation de l'aspirine la dose de 100 mg par jour partir de 12 semaines d'amnorrhe.

L'insertion basse du placenta est favorise par : la multiparit l'ge maternel avanc l'antcdent de fausse-couche l'antcdent de curetage, d'interruption volontaire de grossesse les grossesses multiples l'antcdent de csarienne ( utrus cicatriciel ) le tabac

En faveur d'un placenta prvia : Contexte : le plus souvent multiparit. Hmorragie de sang rouge, au dbut modre, puis plus ou moins abondante, indolore, spontane, d'apparition brutale, ayant tendance rcidiver, Souvent associe des contractions utrines, mais sans douleurs utrines permanentes, Retentissement maternel en rapport avec l'abondance des hmorragies : pouls acclr, tension artrielle normale ou abaisse, Utrus souple (entre les contractions) et indolore, prsentation souvent anormale, Activit cardiaque ftale bien perue (absence de souffrance ftale associe).

Cette image montre l'insertion anormale du placenta ; il s'insre sur la paroi postrieure du segment infrieur, mais il ne recouvre pas l'orifice interne du col utrin ; la distance qui le spare de cet orifice est de 12 mm

En dehors d'hmorragie cataclysmique qui ncessite une extraction ftale en urgence, dans les autres cas, et quand le ftus est un prmatur, il faut tre conservateur chaque fois que possible : hospitalisation + repos strict au lit surveillance maternelle : pouls, tension artrielle, numration formule sanguine pose d'une voie veineuse tocolytique (btamimtiques en dehors d'anmie) surveillance ftale : hauteur utrine, rythme cardiaque ftal 2 ou 3 fois par jour,

test de Kleihauser la recherche d'hmorragie ftale maturation pulmonaire si le terme est infrieur 34 semaines : 12 mg de Btamthasone en intramusculaire, 2 injections 24 heures d'intervalle, rpter toutes les semaines, 4 cures au maximum Ces mesures permettent le plus souvent d'attendre 37 semaines d'amnorrhe, terme auquel la grossesse peut tre interrompue le plus souvent par csarienne.

Points forts retenir L'hmorragie du troisime trimestre est souvent due une cause bnigne en dehors du placenta prvia et de l'hmatome rtro placentaire Le diagnostic du placenta prvia est chographique. Le pronostic maternel est conditionn par l'importance de l'hmorragie Un hmatome rtro placentaire est de diagnostic avant tout clinique. Le pronostic ftal est sombre. Le pronostic maternel est conditionn par le choc hypovolmie et les troubles de la coagulation

Mme J, 29 ans, deuxime geste primipare, est vue en urgence 33 semaines d'amnorrhe en raison d'hmorragies gnitales d'apparition brutale avec des douleurs pelviennes. Que recherchez- vous l'interrogatoire l'examen clinique ?

1)Interrogatoire : Analyse smiologique des hmorragies et des ventuels signes d'accompagnement : - Histoire de la grossesse : hmorragies antrieures ? HTA gravidique ? antcdents obsttricaux, - Circonstances d'apparition des hmorragies, couleur et abondance Douleurs utrines permanentes ? contractions utrines ? Retentissement maternel des hmorragies : asthnie, palpitations, dyspne, tat de choc. Retentissement ftal : mouvements actifs ?

2) Examen clinique : LE TOUCHER VAGINAL EST INTERDIT tant qu'il existe une suspicion de placenta prvia, - Etat maternel : pouls, tension artrielle, tat gnral, - Recherche des bruits du cur ftaux, - Palpation de l'utrus : souple ou contractur ? mesure de la hauteur utrine : - Inspection du col aprs mise en place prudente d'un spculum -> limine une cause cervicale : cervicite, polype, cancer.

L'examen au spculum montre que l'hmorragie est d'origine endo- utrine. Enumrez les arguments cliniques en faveur d'un placenta prvia et ceux en faveur d'un hmatome rtro placentaire.

1)En faveur d'un placenta prvia : Contexte : le plus souvent multiparit. Hmorragie de sang rouge, au dbut modre, puis plus ou moins abondante, indolore, spontane, d'apparition brutale, ayant tendance rcidiver, Souvent associe des contractions utrines, mais sans douleurs utrines permanentes, Retentissement maternel en rapport l'abondance des hmorragies : pouls acclr, tension artrielle normale ou abaisse, Utrus souple (entre les contractions) et indolore, prsentation souvent anormale, Activit cardiaque ftale bien perue (absence de souffrance ftale associe).

2) En faveur d'un hmatome rtro placentaire : Contexte : le plus souvent primiparit. Hmorragie de sang noirtre, incoagulable, peu abondante, Associe douleurs utrines brutales, permanentes, qui dominent le tableau, Retentissement maternel svre et sans rapport avec l'abondance des hmorragies : femme prostre, tat de choc, tachycardie mais TA variable, parfois leve (HTA gravidique), Contracture utrine permanente et douloureuse (ventre de bois), Activit cardiaque ftale non perue (ftus mort) dans les formes svres, souffrance ftale aigu (anomalies du RCF) dans les formes moyennes.

L'examen montre une hmorragie de sang rouge, indolore, de moyenne abondance. L'utrus est souple. L'activit cardiaque ftale est bien perue. Quelles mesures prenez-vous immdiatement ? L'examen montre une hmorragie de sang rouge, indolore, de moyenne abondance. L'utrus est souple. L'activit cardiaque ftale est bien perue. Quelles mesures prenez-vous immdiatement ?

1)Hospitalisation : Ses objectifs : tablir un diagnostic tiologique, juger de l'volution spontane de l'hmorragie, guider la ranimation maternelle, valuer l'tat ftal (prvoir la ncessit d'une extraction ftale en urgence) : Consultation d'anesthsie, Voie(s) d'abord veineuse(s) de gros calibre, pour permettre un remplissage vasculaire par macromolcules ou une transfusion de concentrs globulaires Bilan propratoire, groupe Rhsus, agglutinines irrgulires, bilan de coagulation complet, bilan hpatique et rnal, 2) Si ge gestationnel < 34 SA (comme ici) : corticothrapie prnatale +++ pour prvention de la maladie des membranes hyalines.

3) Pour guider l'enqute tiologique et valuer le bien tre ftal : Echographie obsttricale : - Prcise la position du placenta : placenta prvia (insr sur le segment infrieur) ? Si oui, localisation exacte par rapport l'orifice cervical, Recherche un hmatome rtro placentaire, en fait rarement visible, -Echographie complte avec, notamment, recherche d'un retard de croissance intra-utrin et tude Doppler des artres utrines. Enregistrement cardiotocographique : contractions utrines ? altration du rythme cardiaque ftal :tachycardie, trac plat, ralentissements ?

Quelle est votre hypothse diagnostique principale ? Discutez les diagnostics diffrentiels possibles et les lments en leur faveur.

1-Un placenta prvia. L'examen essentiel est l'chographie, qui montre que le placenta s'insre en partie ou en totalit sur le segment infrieur, de localisation antrieure, postrieure, et prcise son sige exact par rapport au col utrin : placenta latral, marginal, recouvrant (partiel ou total). Si le placenta est normalement insr, il faut discuter deux diagnostics :

2-Une forme incomplte d'hmatome rtro placentaire. En faveur de cette hypothse : anomalies de la contraction utrine (contractions hyper cintiques, pisodes d'hypertonie) et du RCF (tachycardie, trac plat, ralentissements, ), contexte "vasculaire" : HTA gravidique, RCIU, Doppler utrin altr, antcdents obsttricaux similaires, anomalies biologiques frquentes : thrombopnie, troubles du bilan de coagulation, perturbation du bilan hpatique et rnal. 3-Un hmatome dcidual marginal. Le tableau clinique est celui d'un placenta prvia. C'est un diagnostic d'limination.

L'chographie montre un placenta prvia recouvrant totalement l'orifice interne du col. L'enregistrement cardiotocographique montre des contractions utrines rgulires et un rythme cardiaque ftal normal. Quelles mesures prenez-vous dans l'immdiat ? L'chographie montre un placenta prvia recouvrant totalement l'orifice interne du col. L'enregistrement cardiotocographique montre des contractions utrines rgulires et un rythme cardiaque ftal normal. Quelles mesures prenez-vous dans l'immdiat ?

1)Repos strict au lit, 2) Traitement tocolytique car les contractions utrines sont probablement le facteur dclenchant de l'hmorragie. Les btamimtiques sont les tocolytiques de rfrence mais tendent tre remplaces par les anticalciques et les antagonistes de l'ocytocine 3) Recherche et traitement d'une infection intercurrente (urinaire surtout) qui pourrait tre le facteur dclenchant des contractions utrines et, indirectement, de l'hmorragie. Test de Kleihauer sur le sang recueilli au spculum pour valuer la participation ftale l'hmorragie, 4) Surveillance troite car les hmorragies peuvent s'aggraver ou rcidiver sur un mode cataclysmique exigeant alors une csarienne pour sauvetage maternel et ftal en urgence.

Les hmorragies cdent rapidement. La surveillance maternelle et ftale est satisfaisante. Que prvoyez-vous pour la suite de la grossesse ? Les hmorragies cdent rapidement. La surveillance maternelle et ftale est satisfaisante. Que prvoyez-vous pour la suite de la grossesse ?

1) Dans l'immdiat : Gagner du temps pour obtenir une naissance un terme le plus loign possible de la grande prmaturit : - Poursuivre la surveillance en milieu hospitalier avec repos strict. - Risque possible de rcidive brutale des hmorragies, parfois sur un mode cataclysmique, avec indication de csarienne en urgence. 2) Pour l'accouchement : - La position du placenta interdit un accouchement par les voies naturelles, - Prvoir une csarienne prophylactique vers 38 semaines d'amnorrhe.

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