DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHEDIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE ““

SERVIZIO SERVIZIO DIDI DIAGNOSTICA PER IMMAGINIDIAGNOSTICA PER IMMAGINI

E RADIOLOGIA INTERVENTISTICAE RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

Ospedale Civico e Ospedale Civico e BenfratelliBenfratelli -- PalermoPalermo

( Primario : ( Primario : Prof.VincenzoProf.Vincenzo Alessi)Alessi)

La Colica RenaleLa Colica Renale (approccio diagnostico)(approccio diagnostico)

Vincenzo AlessiVincenzo Alessi

L’approccio diagnostico alla colica renale nel corso di questi

ultimi 10 anni è profondamente mutato. Lo dobbiamo

all’introduzione della TC spirale, che ha consentito una

rappresentazione tomografica senza salti spazio, ed alla

risoluzione isotropica (*) finalmente raggiunta mediante la

tecnologia multidetettore a 16 slices, che ha consentito una

rappresentazione più efficace dei reni e delle vie urinarie, oltre a

quella dei vasi.

(*) Risoluzione isotropica = uguale dimensione del woxel in xyz

ESAME DIRETTO +ESAME DIRETTO + UROGRAFIAUROGRAFIA

19781978 19781978

EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA

PATOLOGIA DELLE VIE URINARIEPATOLOGIA DELLE VIE URINARIE

UreteroceleUreterocele

19301930 19301930

ECOGRAFIA REAL TIME HDECOGRAFIA REAL TIME HD

L’approccio diagnostico alla patologia delle vie urinarie è stato per lungo tempo,

a partire dal 1930, dominato dall’Urografia. Prima del 1980 in USA venivano

eseguite 10 milioni di urografie x anno. Oggi ne vengono eseguite meno di 600

mila. Tutto questo si deve alla introduzione in questo arco di tempo delle

metodiche tomografiche computerizzate, prima fra tutte l’ecografia RT HD.

La TC body fu introdotta nel 1975 e ha consentito di vedere i

calcoli , ma soltanto con introduzione della tecnologia spirale

si ebbe la possibilità di un’acquisizione volumetrica

relativamente rapida che consentisse la visualizzazione dei

calcoli e delle vie urinarie dilatate.

Smith dimostrò la superiorità di questa metodica a confronto

dell’urografia, che rappresentava il gold standard del

momento rispetto anche al binomio esame diretto ed

ecografia.

Probabilmente fin da allora si fece strada la possibilità di

vedere con la TC le vie urinarie dopo somministrazione del

mdc.

ESAME DIRETTO +ESAME DIRETTO + UROGRAFIAUROGRAFIA

ECOGRAFIA REAL TIME HDECOGRAFIA REAL TIME HD

TC spirale monodettoreTC spirale monodettore

Acute flank pain : comparison of non

contrast enhancement CT and

intravenous Urography.

Smith RC ed al

Radiology 1995; 194:789

TC : Accuratezza 97%

EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA

PATOLOGIA DELLE VIE URINARIEPATOLOGIA DELLE VIE URINARIE

19891989

SC 5 mm Rot 0,8” Picth 1,5

FOV 40 cm : 40” di acquisizione

RadiologiaCivico Pa

19781978 19781978

19301930 19301930

Primo riferimento

bibliografico

sull’impiego della TC

nella colica renale

12- 2 1997

LA COLICA RENALELA COLICA RENALE

E’E’ unauna sindromesindrome caratterizzatacaratterizzata dada doloredolore acutoacuto adad unun fiancofianco concon irradiazioneirradiazione tipicatipica lungolungo ilil decorsodecorso dell’ureteredell’uretere (testicolo,grandi(testicolo,grandi labbra),labbra), conseguenteconseguente adad unauna distensionedistensione delledelle vievie urinarieurinarie dada ostruzioneostruzione acutaacuta,, prevalentementeprevalentemente causatacausata dada calcolicalcoli,, talvoltatalvolta dada coagulicoaguli.. E’E’ spessospesso associataassociata adad altrialtri sintomisintomi (vomito,(vomito, tenesmo,tenesmo, disuria)disuria) ee adad ematuriaematuria,, cheche puòpuò mancaremancare ((1515%% deidei casi)casi) sese l’ostruzionel’ostruzione èè completacompleta..

ConCon lala stessastessa sintomatologiasintomatologia dolorosadolorosa puòpuò presentarsipresentarsi unun grangran numeronumero didi affezioniaffezioni urinarieurinarie nonnon litiasichelitiasiche oo extraurinarieextraurinarie..

Affezioni non litiasiche che possono presentarsi con la Affezioni non litiasiche che possono presentarsi con la

sintomatologia della colica renalesintomatologia della colica renale

Affezioni extraurinarieAffezioni extraurinarie

•• Appendicite acutaAppendicite acuta

•• Diverticolite acutaDiverticolite acuta

•• Torsione visceraleTorsione viscerale

•• Occlusione intestinaleOcclusione intestinale

•• VolvoloVolvolo

•• Colecistite acutaColecistite acuta

•• Masse ovariche complicateMasse ovariche complicate

•• Pancreatite acutaPancreatite acuta

•• Dissezione aorticaDissezione aortica

•• Rottura aorticaRottura aortica

•• Rottura di milzaRottura di milza

•• Linfoma con emorragiaLinfoma con emorragia

•• Masse retroperitonealiMasse retroperitoneali

•• Leiomiomi uteriniLeiomiomi uterini

Affezioni urinarie non litiasiche Affezioni urinarie non litiasiche

• PielonefritePielonefrite, ascesso , ascesso

•• Necrosi papillareNecrosi papillare

•• Infarto renaleInfarto renale

•• Ematoma perirenaleEmatoma perirenale

•• Neoplasie urotelialiNeoplasie uroteliali

•• MalformazioniMalformazioni

Obbiettivi dell’ImagingObbiettivi dell’Imaging nella colica renalenella colica renale

•• RiconoscimentoRiconoscimento delladella condizionecondizione ostruttivaostruttiva,, deldel suosuo

livellolivello,, deglidegli eventualieventuali segnisegni didi iperpressioneiperpressione pielopielo--

ureteraleureterale,, ee delledelle complicanzecomplicanze..

•• IndividuazioneIndividuazione delladella ureterolitiasiureterolitiasi concon valutazionevalutazione

delladella probabilitàprobabilità delladella espulsioneespulsione spontaneaspontanea deldel

calcolocalcolo (in(in basebase allealle dimensionidimensioni eded allaalla sede)sede) (*)(*)..

•• InIn assenzaassenza didi litiasi,litiasi, ricercaricerca didi altraaltra causacausa didi

ostruzioneostruzione ureteraleureterale oo didi altraaltra patologiapatologia (urinaria(urinaria oo

extraurinaria)extraurinaria) correlabilecorrelabile allaalla colicacolica ..

(*)(*) Probabilità di espulsione :Probabilità di espulsione : fino al 90% se =/<4 mm, fino al fino al 90% se =/<4 mm, fino al

50% se tra 5 e mm 7 , che raggiunge il 75% se la sede è distale.50% se tra 5 e mm 7 , che raggiunge il 75% se la sede è distale.

Approccio diagnostico nella colica renale

- Metodiche d’imaging -

Senza mdc Con mdc

11°°

L L

I I

V V

E E

L L

LL

OO

Esame diretto (1896)Esame diretto (1896) •• Pielografie strumentali: Pielografie strumentali: ascendente (1906), translombare ascendente (1906), translombare

(1946)(1946)

•• Urografia con film piano Urografia con film piano

(1932)(1932)

Ecografia realtime HR Ecografia realtime HR

(1978)(1978)

11°°

L L

I I

V V

E E

L L

LL

OO

TC TC spiralespirale (1989) (1989) (1 slice) (1 slice)

(1991) (1991) (2 slice)(2 slice)

(1998) (1998) (4 slice)(4 slice) UroTC MD 16 slices (2002)UroTC MD 16 slices (2002)

PieloRM T2W (1996)PieloRM T2W (1996) UroRMUroRM T1W (1997)T1W (1997)

Es.direttoEs.diretto : : -- visualizzazionevisualizzazione deidei calcolicalcoli

((19861986)) ((nelnel 90 90 % +/% +/-- radiopachiradiopachi))

-- dimensionidimensioni ombraombra renalerenale

((eventualeeventuale aumentoaumento))

Diagnostica di 1° Livello

LìUrografiaLìUrografia (1932) (1932) statastata considerataconsiderata la la metodicametodica GolGol

standard standard nell’individuarenell’individuare ii segnisegni didi ostruzioneostruzione ::

• Ectasia della via escretrice

• Stop di opacizzazione

• Ritardo di opacizzazione (ipernefrogramma)

• Silenzio funzionale

• Nefrogramma ostruttivo

Svantaggi della metodica :

- risultati dipendenti dalla funzione renale

- mascheramento dei calcoli ad opera del mdc

Diagnostica di 1° Livello

u

OA

V

Ecografia RT HR(1978) :

• segni di ostruzione :

- dilatazione pielo-ureterale

- scomparsa del jet ureterale

• visualizzazione dei calcoli

(della giunzione uretero- vescicale)

• reperti di patologia urinaria non

litiasica ed extraurinaria

Riduzione del 90% dell’IVU

Diagnostica di 1° Livello

Approccio Diagnostico alla Colica RenaleApproccio Diagnostico alla Colica Renale

Risultati delle metodicheRisultati delle metodiche

% Sensibilità % Specificità

RX DIRETTORX DIRETTO 8484 6464

ECOGRAFIAECOGRAFIA

x litiasix litiasi

x idronefrosix idronefrosi

5050

3535--9595

100100

7070--7575

IVU IVU (x idronefrosi)(x idronefrosi) 8787--9090 9494--100100

Rx Diretto + ETG (*)Rx Diretto + ETG (*) 9797--100 %100 % 6767--100 %100 %

(*) (*) L.DallaL.Dalla Palma, Palma, RadiolRadiol MedMed 94:143, 1997 : 94:143, 1997 : Val.Pred.NegVal.Pred.Neg 95%95%

Come possiamo notare con l’associazione sistematica tra esame diretto ed Ecografia i risultati

migliorano notevolmente per quanto riguarda la sensibilità , e per quanto riguarda la specificità.

19951995 TC SPIRALE SENZA MDC TC SPIRALE SENZA MDC (Smith)(Smith)

SpecificitàSpecificità 9898% x % x litiasilitiasi

SensibilitàSensibilità 100100% % -- SpecificitàSpecificità 9898% x % x idronefrosiidronefrosi

19961996 PIELORM TPIELORM T22W BreathW Breath--hold SENZA MDC hold SENZA MDC (Reagan)(Reagan)

SpecificitàSpecificità 100100% % x x litiasilitiasi

SensibilitàSensibilità 100100% % -- SpecificitàSpecificità 9898% x % x idronefrosiidronefrosi

Diagnostica di 2° Livello

• Acquisizione in apnea

• Informazione indipendente dalla funzione renale

• Individuazione dei calcoli (specificità elevata)

• Riconoscimento dell’ostruzione e dei segni d’iperpressione

pielo-ureterale (specificità elevate)

• Rappresentazione degli organi addominali con possibilità di

riconoscimento di altre patologie correlabili alla sintomatologia

TC SPIRALE SENZA MDC TC SPIRALE SENZA MDC

SensibilitàSensibilità 96%96% x x litiasilitiasi

PIELORM T2W BreathPIELORM T2W Breath--hold SENZA MDChold SENZA MDC

Sensibilità 69%Sensibilità 69% x litiasix litiasi

Diagnostica di 2° Livello

Superiorità della TCS rispetto alla PieloRM

• maggiore sensibilità nella individuazione dei calcoli

• maggiore disponibilità, anche nell’ambito dell’urgenza

(compatibilità con qualsiasi struttura organizzativa)

• notevole rapidità di esecuzione

• miglior gradimento da parte del paziente

Nel riconoscimento della Ureterolitiasi la TCS senza mdc è nettamente superiore alle metodiche tradizionali!!!

RX diretto versus TCS senza mdcRX diretto versus TCS senza mdc

Carpenter, citato da Mindelzum RECarpenter, citato da Mindelzum RE

Radiology (Radiology (19971997), ), 205205::4343

Riconoscimento dei calcoli ureteraliRiconoscimento dei calcoli ureterali

Sensibilità Sensibilità 8484% % -- Specificità Specificità 6464%%

EcografiaEcografia versus TCS versus TCS senzasenza mdc mdc

((CikmanCikman DP, Rev Argent DP, Rev Argent RadiolRadiol, , 6464::197197,,20002000))

EcografiaEcografia TCSTCS

•• sedesede calicialecaliciale 3 43 4

•• sedesede ureteraleureterale 22* (* (2222%) %) 9 9 5 135 13 (*) (*) iuxtavescicaliiuxtavescicali

Smith RCSmith RC Radiology Radiology 19951995; ; 194194::789 789 : : “l’Urografia ha evidenziato “l’Urografia ha evidenziato

soltanto il soltanto il 5050% dei calcoli dimostrati alla TCS senza mdc”% dei calcoli dimostrati alla TCS senza mdc”

Cause di errore :Cause di errore :

•• piccole dimensioni (F.N.)piccole dimensioni (F.N.)

•• bassa densità (F.N)bassa densità (F.N)

•• sovrapposizione di parti sovrapposizione di parti

scheletriche (proc.trasversi, scheletriche (proc.trasversi,

sacro) (F.N.)sacro) (F.N.)

•• calcificazioni vascolari, calcificazioni vascolari,

pancreatiche, linfonodali (F.P)pancreatiche, linfonodali (F.P)

Cause di errore :Cause di errore :

• piccole dimensioni dimensioni

•• interferenza dei gas intestinaliinterferenza dei gas intestinali

L’UrografiaL’Urografia puòpuò presentarepresentare unauna opacizzazioneopacizzazione ritardataritardata

oltreoltre lele 44h,h, oo l’assenzal’assenza didi opacizzazioneopacizzazione,, cheche impedisceimpedisce

didi stabilirestabilire ilil livellolivello didi ostruzioneostruzione..

SmithSmith RCRC :: RadiologyRadiology 19951995;; 194194::789789

L’EcografiaL’Ecografia nellanella maggiormaggior parteparte deidei casicasi nonnon consenteconsente didi

determinaredeterminare ilil livellolivello didi ostruzioneostruzione ureteraleureterale..

AlessiAlessi VV :: RadiolRadiol MedMed 20012001,,101101::466466

Nel riconoscimento dell’ostruzione

la TCS senza mdc è superiore alle metodiche tradizionali!!

Costi (nomenclatore SIRM:

1 punto= 10,33 Euro) TCSTCS

IVUIVU

RX+ETGRX+ETG

IVUIVU

TCS TCS

LDLD RXRX

Alessi V, (2001) Radiol Med 101

mSvmSv

10,5 10,1

17,8 Punti SirmPunti Sirm

Dose Dose assorbitaassorbita Protocolli Low Dose

Le preoccupazioni avanzate sui costi e sulle dosi

assorbite sono state sfatate da questi risultati : la

TCS ha un costo di poco superiore all’associa-

zione di esame diretto ed ecografia e molto

meno dell’urografia. Con le tecnica a bassa dose

(LD) la TCS la dose risulta tre volte quella

dell’esame diretto, ampiamente compensata

dalla notevole differenza nei risultati. 100 mA, 100 Kv

Aspetti tecnici e metodologici

• Slice di 3 mm (TC multidetet.) (Mazda, Rimondini)

4x2,5 mm (0,8”) , Pitch 1,5 T 21,3”

16x1,5 mm(0,5”), Pitch 1 T 8,3”

Approccio diagnostico

mediante TC/RM senza mdc

ed UroTC/RM

Vincenzo Alessi

Ed.2008 – 43° Congresso SIRM - Roma

Alessi V, et al. La TC Spirale senza mdc nella

colica renale : un nuovo approccio per un

miglior risultato Radiol Med 101: 466-476,2001.

Studio su 130 pazienti con apparecchiatura

monodetettore

5 mm(rot 1”), Picth 1,6, T 2x25”

Alessi V et al. La Colica renale. Radiol Med 97-104,

2008 (Suppl.) Corso monotematico. Studio con

apparecchiatura 16-64 slices

0

25

50

75

100

0 100 200 300 400 500 600 700 800

Ac.urico

Struvite

Ossalato

HU

Tutti i calcoli sono riconoscibili

alla TCS senza mdc (ad eccezione di quelli di matrice proteica)

Iperdensità con Rim Sign (calcolo + parete ureterale)

Hilmann, 1984 TCS e PieloRM :

• Riconoscimento

dei calcoli

Litiasi ureterale Rim Sign (130) . Nell’immagine coronale due

iperdensità a sn da calcoli ureterali. L’immagine non presenta rumore,

rispetto alle assiali, perché lo spessore è di 8,7 mm. Quando si ricerca il

RIM SIGN bisogna spostarsi cranialmente rispetto alla sede in cui il

calcolo presenta il suo maggior diametro trasversale; ciò perché a

questo livello la parete ureterale è distesa dal calcolo e quindi non è in

grado di produrre il rim sign.

Litiasi renoureterale dx e ureterale sn. con rim sign (140). TCS. Segui frecce

Radiologia Civico Pa

Rim sign

Litiasi +

idronefrosi

750

HU Paziente di 70 Kg

• mA rif. 100

• Kv 100

• mA eff. 57

• DLP 90

• Dose mSV 1,53

A B Haste-Stir 50 mm

Presenza, livello e

natura di ostruzione

TCS ed RM hanno la stessa efficacia nel rilevare l’idronefrosi ed il livello di ostruzione. Alla risonanza i calcoli

appaiono come aree di mancato segnale. Per questo motivo la TCS è più efficace nel loro riconoscimento, in base

all’iperdensità del calcolo, che ne consente una migliore valutazione per quanto riguarda morfologia, dimensioni e

numero. Notare che la RM non individua il piccolo calcolo segnato dalla freccia bianca , nè consente di stabilire

che a livello distale i calcoli sono tre. La RM però individua bene i segni dell’edema renale (freccia vuota).

nefrostomia

Controllo dopo ESWL

calcoli

RM FSE T2 coronale (7 mm) calcoli

Superiorità della TCS nel definire la

morfologia e le dimensioni dei calcoli

TCS

TCS e PieloRM :

• Segni d’iperpressione pieloureterale

(edema renale e perirenale)

RM FSE T2 coronale

calcolo

Edema perirenale

Edema periureterale

Edema Edema perirenaleperirenale

Edema renale, perirenale

e periureterale Edema renale

- La RMN è più efficace della TCS nel dimostrare l’edema renale attraverso l’aumento d’intensità del

parenchima (bifreccia che mette a confronto i due reni).

- I segni di edema renale e perirenale sono altamente predittivi di una ostruzione acuta (si riscontrano

nel 92% dei pazienti con colica da litiasi). Essi sembrano indicare una maggiore probabilità di espulsione

del calcolo; non vi è alcuna correlazione con il grado di dilatazione,, mama soltantosoltanto concon ilil gradogrado

d’iperpressioned’iperpressione. Notare infatti che nel caso a dx le cavità escretrici sono più dilatate, senza alcun segno

di edema renale e perirenoureterale

ureteri MEGAURETEREMEGAURETERE

La TCS permette di escludere

la natura ostruttiva di una

dilatazione delle vie urinarie

MPR da linea curva

19971997 UroRM escretoria UroRM escretoria (Wei)(Wei)

19981998

Diagnostica di 2° Livello

VRT

calcolo

Radiologia Civico Palermo

UroTC multidetettore (4 slices)UroTC multidetettore (4 slices)

Vantaggi rispetto all’IVU : • miglior risoluzione di contrasto • rappresentazione tridimensionale • valutazione tomografica • caratterizzazione densitometrica dopo mdc

Kawashima A et al. CT Urography.

Radiographix 24, 2004

“ L’UroTC può divenire l’imaging

primario per la valutazione dei pazienti con

ematuria e le altre condizioni genito-urinarie”

• Rappresentazione con dissociabilità delle

strutture anatomiche (effetto 3D)

• Studio dei vasi nello stesso esame

Displasia

fibromuscolare

MDC : 100 ml (1 ml/sec) + furosemide (0,1 mg/Kg) ; acquisizione a 480” ;

Rappresentazione in VRT e in MIP con finestra ossea

P.O “CIVICO E BENFRATELLI” PALERMO

MIP

30 mm AIP

10 mm

VRT

vaso

MIP

CPR3mm

Informazione consentita anche in caso di funzione renale ridotta o assente

uroteliomaurotelioma

Quando

l’UroTC? • Planking

preESWL

• Litiasi dubbia

( iperdensità in

sede atipica o

senza idronefrosi)

• Sospetto di

complicanze

• Solo idronefrosi

• Ematuria

persistente

cisti

W 1200 C 300

mA eff. 63

DLP 147

mSv 2,5

MIP 50 mm

da CPR

Mdc 100 ml 370mg/ml

Furosemide 0,1 mg/Kg

Acquisizione ad 8’

Finestra ossea.

Quando

l’UroTC? • Planking

preESWL

• Litiasi dubbia

( iperdensità in

sede atipica o

senza idronefrosi)

• Sospetto di

complicanze

• Solo idronefrosi

• Ematuria

persistente

cisti

Il controllo mette in evidenza una giuntopatia che deve essere tenuta in

considerazione nel trattamento in quanto può ostacolare l’eliminazione dei

frammenti, e pertanto può richiedere il posizionamento di uno stent

pieloureterale.

Quando

l’UroTC?

CISTOCELECISTOCELE

• Planking

preESWL

• Litiasi dubbia

( iperdensità in

sede atipica o

senza idronefrosi)

• Sospetto di

complicanze

• Solo idronefrosi

• Ematuria

persistente

QuìQuì l’UroTCl’UroTC haha chiaritochiarito lala

naturanatura didi duedue iperdensitàiperdensità

posteposte alal disottodisotto deldel pianopiano

perinealeperineale.. SiSi trattavatrattava didi unun

calcolocalcolo ureteraleureterale ee didi unouno

vescicalevescicale inin unun casocaso didi

cistocelecistocele concon dilatazionedilatazione

bilateralebilaterale delledelle vievie urinarieurinarie..

MIP

MPR

In questo caso l’uroTC ha dimostrato che

la sede insolitamente anteriore dell’iper-

densità era dovuta al sollevamento del

giunto pielo-ureterale ad opera di un

espanso (cisti complicata)

vescica

Pos.prona

Qui l’iperdensità adesa alla parete posteriore della vescica nonostante la

posizione prona si è dimostrata un calcolo a livello di un piccolo cistocele.

Stent

L.L.sn.

In questo caso di rene a

ferro di cavallo la visione

laterale ha dimostrato che

il calcolo ostruisce il

giunto e che lo stent è

malposizionato.

All’esame di base non vi

era alcuna dilatazione

delle vie escretrici, come

confermato all’uroTC, ma

l’iperdensità di sinistra era

un calcolo ureterale

distale, mentre quella a dx

è un linfonodo calcifico.

calcolo

calcolo

calcolo

coagulo

coagulo

A

C

D

E

MIP CPR

Quando

l’UroTC?

B

• Planking preESWL

• Litiasi dubbia (

iperdensità in sede atipica o

senza idronefrosi)

• Sospetto di

complicanze

• Solo idronefrosi

• Ematuria persistente

A

Qui si notava un calcolo (A) e spiccati segni di edema

perirenale (B) pur senza una evidenza di cavità calico-

pieliche dilatate. L’uroTC (C) ha rivelato uno

spandimento del mezzo di contrasto da rottura delle vie

urinarie. Inoltre l’uretere a monte del calcolo presentava

una opacizzazione disomogenea. Una MPR secondo

linea curva (D) e l’immagine assale (E) hanno mostrato

la presenza di un coagulo endoureterale.

Paziente inviato dal PS per sospetta perforazione

L’uroTC riconosce la natura non ostruttiva

di una dilatazione delle vie escretrici Quando

l’UroTC? • Planing preESWL

• Litiasi dubbia

( iperdensità senza

idronefrosi o in sede

atipica)

• Sospetto di

complicanze

• Idronefrosi senza

ostruzione litiasica

• Ematuria persistente

Reflusso vescico-ureterale

Giuntopatia

calcolo

L’urina iodata refluisce dalla vescica

nell’uretere dx. opacizzandolo fino al GPU

Paziente con esiti di pieloplastica e di

trattamento ESWL per litiasi renale

L’uroTC riconosce la natura non ostruttiva

di una dilatazione delle vie escretrici

La dilatazione dell’uretere è dovuta all’incrocio con i vasi (freccia

che indica l’impronta vascolare) ; quella della pelvi è residuale ad

una pregressa e prolungata dilatazione ostruttiva da calcolosi pielica

rimossa da un trattamento ESWL. Il parenchima risulta assottigliato.

L’uroTC esclude la presenza di una dilatazione sospettata all’ETG

o alla TCS di base

Cisti parapieliche

L’uroTC riconosce i falsi aspetti di dilatazione delle vie escretrici

evidenziati alla ETG o alla TCS senza mdc

Al VR deformazione a

zampa di ragno delle cavità

escretrici (calici); La MPR

ne dimostra la natura :

diverse formazioni liquide

nel seno pielico, di natura

cistica

VR

L’UroTC riconosce la presenza e la natura

di una lesione intrinseca non litiasica

(coagulo o urotelioma) in base alla presa di

contrasto.

L’IVU a confronto dell’UroTC è falsamente negativa nel 50% dei

casi (Villat, Eur Radiol 2004).

UROTELIOMAUROTELIOMA

50 mm 7 mm

Haste

Urotelioma multicentrico(U44)

Fase corticomidollare

Fase escretoria

UROTELIOMAUROTELIOMA

L’UroTC riconosce

un maggior numero di

lesioni intrinseche

Quì osserviamo un

difetto di riempimento

nell’immagine

tridimensionale in

Volume rendering, cui

nella fase vascolare

corrisponde un’area di

presa di contrasto ed in

quella escretoria un

difetto di riempimento,

altro urotelioma.Ma altre

due piccole lesioni sono

presenti distalmente.

VRVR

Stenosi ureterale iatrogena

L’uroTC riconosce la natura benigna di una stenosi ureterale,

anche in assenza di un silenzio funzionale. Notare l’assenza di tessuto patologico a livello dello stop ureterale.

MIP MPR Stenosi iatrogena

Haste-stir

Decubito prono

MEGAURETERE OSTRUTTIVOMEGAURETERE OSTRUTTIVO

Qui la diagnosi di benignità

della stenosi si affida

all’aspetto morfologico

VRT

B

MIP Vaso anomaloVaso anomalo

L’UroTC riconosce la natura estrin-

seca di una ostruzione ureterale

Quì l’uroTC individua la causa dell’aspetto evidenziato ad una

pielografia ascendente, dimostrando una sorta di aspetto “impiccato”

dell’uretere sottogiuntale con dilatazione a monte , da vaso anomalo

messo in evidenza nella fase angiografica dello stesso esame..

Quando

l’UroTC?

• Planing preESWL

• Litiasi dubbia

( iperdensità senza

idronefrosi o in sede

atipica)

• Sospetto di

complicanze

• Solo idronefrosi

• Ematuria

persistente

MIP

UROTELIOMA

CPR

Paziente con colica renale Paziente con colica renale snsn ed ed ematuria ematuria persistente, la cui persistente, la cui causa risultò essere un causa risultò essere un uroteliomaurotelioma cotrolateralecotrolaterale

calcolo

Urotelioma

Coagulo

Paziente con colica renale Paziente con colica renale snsn ed ed ematuria ematuria persistente : oltre al persistente : oltre al calcolo è presente anche calcolo è presente anche ancheanche un un uroteliomaurotelioma

cisti

UroTC Gray scale IVU

fleboliti

???

calcolo

Un solo falso negativo all’UroTC !!!!!!! (su 235 casi)

E’ stato adottato un VR gray scale, che cancella il mdc ed evidenzia solo la pa-

rete delle cavità escretrici, senza riuscire a mettere in evidenza la natura della

ostruzione. L’ETG è stata risolutiva. Il falso negativo si spiega con un calcolo

avente la stessa densità dell’urina iodata (circa 300 HU) che come questa è

stato cancellato dall’algoritmo VR gray scale.

ITER DIAGNOSTICO NELLA COLICA RENALEITER DIAGNOSTICO NELLA COLICA RENALE

Attesa espulsione

UroTC UroTC (**)(**)

TCS smdc TCS smdc (*)(**)(*)(**)

Litiasi +/-idronefrosi • ematuria

persistente

Solo Idronefrosi

Non Litiasi né

idronefrosi

Dopo 72h,se febbre,

dolore persistente,

leucocitosi,

STOP

(**) PieloRM ed UroRM solo in alternativa (**) PieloRM ed UroRM solo in alternativa

alla TCS ed all’UroTCalla TCS ed all’UroTC

planing x

ESWL

(*) Esame diretto + ETG (*) Esame diretto + ETG

solo in mancanza di TCSsolo in mancanza di TCS

UROGRAFIA CON MDTC (UROTC)UROGRAFIA CON MDTC (UROTC) -- Il problema della dose Il problema della dose --

Urografia (mSv) UroTC (mSv)

Mc Nicolas 1998 3 13,6 (3 acq.)

Caoili 2002 5-10 25-36 (4 acq.)

Nawfel 2004 9,7 14,8 (3 acq.)

Villat 2004 2,5 11,6 (2 acq.)

Alessi 2006 ( tecnica low dose ) Range 50-100 Kg

AEC (*) AEC (*) + riduzione dei + riduzione dei mAsmAs e dei e dei KvKv ::

-- 2/3 dei 2/3 dei mAsmAs standard (120 anziché 180 standard (120 anziché 180 mAmA rif.) rif.) ((mAsmAs eff.= 90% del valore del peso corporeo)eff.= 90% del valore del peso corporeo)

-- 100 100 KvKv anziché 120 anziché 120 KvKv (per annullare l’aumento del

rumore che si ha con la riduzione di 1/3 del mA)

(*) AEC = Controllo automatico della esposizione

5,6 (3,6-7,7) (2 acq.)

7,3 (4,7-9,9) (3 acq.)

((50% 50% della dosedella dose))

L’incremento di dose (il doppio L’incremento di dose (il doppio

rispetto all’IVU di rispetto all’IVU di VillatVillat e di e di

McNicolasMcNicolas) è ampiamente ) è ampiamente

giustificato dalla notevole giustificato dalla notevole

differenza dei risultati!!!!!!!!!!differenza dei risultati!!!!!!!!!!

Grazie per

l’attenzione !!!!

Approccio diagnostico

mediante TC/RM senza mdc

ed UroTC/RM

Vincenzo Alessi