การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( root cause...
TRANSCRIPT
การวเคราะหหาสาเหตของปญหาการวเคราะหหาสาเหตของปญหา
Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
นายสรเดช ศรองกร
เลขานการคณะกรรมการบรหารจดการความเสยง
การวเคราะหหาสาเหตของปญหา การวเคราะหหาสาเหตของปญหา (RCA)(RCA)การวเคราะหหาสาเหตของปญหา การวเคราะหหาสาเหตของปญหา (RCA)(RCA)
หลกคดสาคญหลกคดสาคญ
การรวมดวยชวยกนในการการรวมดวยชวยกนในการ
คนหาสาเหตทแทจรงอยางสมานฉนทคนหาสาเหตทแทจรงอยางสมานฉนท
อะไรคอ อะไรคอ RCARCAอะไรคอ อะไรคอ RCARCA
การคนหาสาเหตของปญหาหรอความเสยง
สาคญทเกดขน
การคนหาสาเหตพนฐานความคลาดเคลอน
ในการปฏบตงาน
การคนหาสาเหตเหตการณไมพงประสงคท
รนแรง
เราทา เราทา RCA RCA เพออะไรเพออะไร…..…..??
หาโอกาสทจะพฒนา/ปรบปรงระบบ
ลดโอกาสทจะเกดเหตการณไมพง
ประสงค
ชนดของ ชนดของ RCARCAชนดของ ชนดของ RCARCA1. RCA เชงรบ : การวเคราะหเมอเกดเหตการณไม
พงประสงค หรอเหตเกอบพลาดสการกาหนด
มาตรการปองกน เพอลดการเกดความเสยงซา
2. RCA เชงรก : การวเคราะหหาโอกาสทจะเกด
ปญหาหรอขอบกพรองในกระบวนการทางาน
เพอใหเกดความปลอดภย เรยกวา การวเคราะห
จดบกพรองหรอผลกระทบ ( Failure mode and
effect analysis : FMEA)
มองทกมมอยางไมมอคตมองทกมมอยางไมมอคตมองทกมมอยางไมมอคตมองทกมมอยางไมมอคต
เมอเกดเหตการณ ควรเขาใจสาเหตทแทจรงเมอเกดเหตการณ ควรเขาใจสาเหตทแทจรงเมอเกดเหตการณ ควรเขาใจสาเหตทแทจรงเมอเกดเหตการณ ควรเขาใจสาเหตทแทจรง
แนวทางการวเคราะห RCA
• Turning point : การมองยอนหลงกอนทจะเกดเหตการณ
• Cognitive Walkthrough : การมองยอนหลงเหตการณ
โดยผทมสวนเกยวของ
• Conventional Why : เปนการถามโดยใชคาถามวา
“ทาไม”
• Comprehensive Scan : วธครอบจกรวาล ไดแก ผปวย/
ผรบบรการ, ผใหบรการ/ทมงาน ,กระบวนการ,เครองมอ/
สงแวดลอม,องคกร
Turning pointTurning point
คอการมองยอนหลงของกระบวนการคอการมองยอนหลงของกระบวนการ
ทางานกอนทจะเกดความเสยงหรอทางานกอนทจะเกดความเสยงหรอ
เหตการณไมพงประสงค หรอเรยกวาเหตการณไมพงประสงค หรอเรยกวา
จดเปลยน เพอนามาสการพฒนาจดเปลยน เพอนามาสการพฒนา
การนาไปใช การนาไปใช
ใชในสถานการณทไมซบซอน และเปนจดเรมตนใชในสถานการณทไมซบซอน และเปนจดเรมตน
สาหรบสถานการณทซบซอนสาหรบสถานการณทซบซอน
เปนการยอนรอยกระบวนการโดยผทเกยวของกบเหตการณนน
เพอทาความเขาใจและเรยนรสงทเปนขอจากดของคนทางาน
เพอนามาสการพฒนากระบวนการการทางานใหดยงขน
การนาไปใช
เปนการนาไปใชรวมกบ Turning Point
คอการยอนรอยตรงจดหรอขนตอนทเหนเปนโอกาสในการพฒนา
Cognitive Walkthrough
คอการใชคาถาม WHY (ทาไม) ตอ
เหตการณทไมพงประสงค โดย
ถามซากนหลายๆครง
Conventional WHY (5 WHY)
HypoglycemiaHypoglycemia
ไดรบ ไดรบ Insulin Insulin มากมาก
เกนไปเกนไป
คาสงผดคาสงผดไมรไมร
เผลอเผลอ
ไมมการตดตาม ไมมการตดตาม BSBS
ไมมคาสงไมมคาสง
ไมมเวลาไมมเวลาไมมอปกรณไมมอปกรณ//
อปกรณทางานอปกรณทางาน
ผดพลาดผดพลาด
ไมไดกนขาวไมไดกนขาว//กนกน
ขาวไมไดขาวไมได
Conventional WHY
การนาไปใช
เปนการนาขอมล รายละเอยดจากการทา
Cognitive Walkthrough
มาวเคราะหตอวา ทาไมจงเกดเหตการณททาใหเกด
การปฏบต การคด การเขาใจเชนนน
Conventional WHY
เปนวธการทไดมการกาหนดหวขออยางครอบคลม และ
นามาตรวจสอบวาเหตการณไมพงประสงคทเกดขนนน
มาสมพนธกบหวขอดงกลาวหรอไม
ผรบบรการ (ผปวย)
ผปฏบตงาน (เจาหนาท)
กระบวนการ
สงแวดลอม
การสอสาร
เครองมอ
Comprehensive Scan
Assessment Planning Implementation EvaluationEntry
Discharge
Nursing, MedicalEducation, RehabNutrition, Pharm
Follow Up
Comprehensive Scan
ขอจากด ขอจากด : : ใชเวลานานในการวเคราะหใชเวลานานในการวเคราะห
Access
Entry
Assessment Investigation
Diagnosis
Plan of Care Discharge Plan
Care of PatientReassess Communication Information &Empowerment
Discharge
Continuity of Care
กระบวนการการดแลผปวย
การวเคราะหดวยผงกางปลา
ผลกระทบผลกระทบ
ผปวยผปวย
เจาหนาทเจาหนาท กระบวนการกระบวนการ
เครองมอเครองมอ
สงแวดลอมสงแวดลอมการสอสารการสอสาร
การดาเนนการวเคราะห
1. การะบถงเหตการณ/ปญหาทจะนามาทบทวน
2. กาหนดทมทจะดาเนนการทบทวน ควรจะม
ผเชยวชาญ หรอมความรในประเดนปญหานนๆ
3. นาปญหาทเกดขนมาเขยนเปนสวนของหวปลา
และเขยนกางปลาตามตามหวขอหรอปจจยสาเหต
สาคญ
4. ศกษาปญหาโดยอาศยคาบอกเลา หลกฐานทาง
กายภาพ การบนทกตางๆเพอชวยในการวเคราะห
4. ระบสาเหตเบองตน/ใกลชดกบเหตการณ(proximal
cause) โดยการระดมความคดในแตละหวขอ
5. เมอระบสาเหตเบองตนครบแลว ใหทบทวนสงทชวยกน
คด และทาความเขาใจใหตรงกน
6. ใหถามคาถาม 5 WHY เพอระบสาเหต โดยเรมจาก
• ทาไมจงเกดขน และเขยนสาเหตลงไป
• ถามซาอกครงวา ทาไมจงเกดขน โดยเขยนในแตละ
สาเหต ซงแยกออกมาเปนเปนสาเหตยอยๆ แยกออก
จากสาเหตใหญ
การดาเนนการวเคราะห
7. ยงคงถามคาถามเดมวา ทาไมจงเกดขนอยางตอเนอง
และลงระดบลกจนถงสาเหตของปญหา
8. แปลผลจากผงกางปลาทเกดขน
• วเคราะหผงกางปลา หลงจากทมททาการทบทวนเหน
พองตองกนวารายละเอยดตามหวขอหรอปจจยสาเหต
สาคญเพยงพอแลว
• พจารณาทกประเดนตามหวขอหรอปจจยสาเหตสาคญ
ทมมากกวา 1 สาเหตหลก สาเหตดงกลาวจะเปนสาเหต
ทแทจรงมากทสด
การดาเนนการวเคราะหการดาเนนการวเคราะห
9. ทมททบทวนระดมความคดเกยวกบการนาขอมลไป
พฒนา
• สาเหตใดเปนสาเหตทสามารถปรบปรงใหดขน สามารถ
จดการไดทนทโดยไมตองทาการจดลาดบ
• การจดลาดบสาเหตในการดาเนนการ อาจมเกณฑทใช
ในการจดลาดบตามความเหมาะสม เชนความเปนไปได
ในการแกไข ขนาดผลกระทบทเกดขน ความรนแรง
และอนๆ
การดาเนนการวเคราะหการดาเนนการวเคราะห
กระบวนการกระบวนการ
ไดรบ ไดรบ Insulin Insulin มากมาก
เกนไปเกนไป
คาสงผดคาสงผดไมรไมร
เผลอเผลอ
ไมมการตดตาม ไมมการตดตาม BSBS
ไมมคาสงไมมคาสง
ไมมเวลาไมมเวลาไมมอปกรณไมมอปกรณ//
อปกรณทางานอปกรณทางาน
ผดพลาดผดพลาด
ไมไดกนขาวไมไดกนขาว//กนกน
ขาวไมไดขาวไมได
ตวอยางการวเคราะห RCA
ผ ปวยเกดภาวะ ผ ปวยเกดภาวะ Hypoglycemia shock Hypoglycemia shock และเสยชวตและเสยชวต
ตวอยางแบบบนทกการวเคราะห
เอกสารอางอง
• เอกสารการบรรยายของสถาบนรบรองคณภาพ
สถานพยาบาล
ขอบพระคณทกๆทานครบขอบพระคณทกๆทานครบ
www.facebook.com/Suradet www.facebook.com/Suradet [email protected]@gmail.com