การประเมิน สงต่อ การพยาบาล sepsis 30 มิย 59...
TRANSCRIPT
![Page 1: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/1.jpg)
Sepsis การคดกรอง การสงตอ
และการรกษาพยาบาลเบองตน
ปารชาต ตนสวรรณ๓๐ มถนายน ๒๕๕๙
![Page 2: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/2.jpg)
เลย หนองบวลาภ
รพ.อดรธาน
นครพนม
บงกาฬ
หนองคาย
ความรบผดชอบดานสขภาพ (เขตสขภาพท8)
• ดแลประชากร ภาคะวนออกเฉยงเหนอตอนบน 5.47
ลานคน
• ดแลประชากร จงหวดอดรธาน 1,563,964 คน
• ดแลประชากรอาเภอเมองอดรธาน
21 ตาบล 2 เทศบาลเมอง
และ 1 เทศบาลนครฯ
ประชากร 398,774 คน
เซกา
สกลนคร
UC ประกนสงคมขาราชการ ตางดาว&อนๆ
![Page 3: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/3.jpg)
ผปวยเขาถงบรการไดรวดเรว
บรการทมคณภาพ ผปวยปลอดภย ใช
ทรพยากรดานสขภาพอยางคมคา
การพฒนาศกยภาพและขดความสามารถของสถานบรการ
แตละระดบ
การจดบรการและ พฒนาบคลากร
การจดบรหารจดการระบบขอมลสารสนเทศการสงตอ
กรอบและแนวคดการพฒนาเขตสขภาพท8
Referral System
การพฒนาระบบบรการสขภาพทกระดบ
ตงแต P-F3-F2-F1-M2-M1-S-A มการรกษาเชอมตอกนดวย
ระบบสงตอสมานฉนทเอออาทรและไรรอยตอ :
REFER OUT นอกเขตลดลง
A-Q-E-S
AS
M1M2F2F3P
![Page 4: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/4.jpg)
พฒนาการเขาถงบรการและระบบสงตอ
SPHInX Seamless Provincial healthcare innovation and Excellent
รพช.
รพ อดรธาน
Refer link
COC
Referral system
![Page 5: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/5.jpg)
Septicemia, unspecified• 1 ใน 10 อนดบโรคผปวยในทพบบอย• 1 ใน 10 อนดบโรคผปวยในทรบ Refer จากตางอำเภอ และตางจงหวด
• เปนโรคทมอตราตายสงลำดบตน ๆ
![Page 6: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/6.jpg)
Free Powerpoint Templates
เปาหมาย
ผปวยเขาถงบรการ ไดรบการรกษาตามมาตรฐาน
A-Q-E-S
![Page 7: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/7.jpg)
Goal Setting ป 2559-2564
- อตราตายจาก Sepsis ลดลง 20 % - อตราการเกด Severe sepsis/Septic shock ลดลง 50 %
- ลดความแออดในรพ.ตตยภม (Refer-in ไปรพศ./รพท.ลดลง 30%) - ลดการสงตอนอกเขต และเพมการสงกลบ(Refer back)ในผปวยทพนระยะวกฤต
![Page 8: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/8.jpg)
รายงานผปวย Sepsis โรงพยาบาลอดรธาน ปงบประมาณ 2556 - 2559
SEPSISปงบประมาณ
2556 2557 25582559 (ตค58-มค59)
จานวนผปวยในท Pงหมด 69626 71081 75126 39128
จานวนผปวย SEPSIS รพ.อดร 1905 2,108 2369 2161จานวนผปวยSepsis รบสงตอจากรพช.(Refer in)
809 1,087 1,260 863
จานวนผปวย Sepsis ท Pงหมด 2,714 3,195 3,629 1,402
SEPSIS / 100,000 ประชากร181 213 242 187
วนนอนรวม ผปวย SEPSIS 24239 27,136 27784 20926วนนอนเฉลRยผปวย SEPSIS ตอราย 12.72 12.87 11.73 9.68
COST ผปวย SEPSIS ทPงหมด 129804271 151311207 159124673 180,277,374
COST ผปวย SEPSIS ตอราย
68,138.72 71,779.51 67,169.55 83,423.13
ผปวย SEPSIS ทRเสยชวต 370 418 428 522อตราการเสยชวตของผปวย SEPSIS 19.42 19.83 18.07 24.16
![Page 9: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/9.jpg)
Access
Entry
Assessment Investigation
Diagnosis
Plan of Care Discharge Plan
Care of PatientReassess Communication Information & Empowerment
Discharge
Continuity of Care
Ac. Appendicitis Ectopic Preg Ac MI Head Injury UGIB
DM HT Asthma Stroke Back pain
Drug abuse CA breast CRF Sepsis
CVA Head Injury COPD
TB Spinal Inj
UGIB DHF Sepsis Alc wirhdraw
DHF Stroke Sepsis
Multiple Trauma
Multiple trauma Stroke/STEMI Sepsis
จากกลมผปวยสภาพรวมของการดแลผปวย
16
![Page 10: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/10.jpg)
9 June,2011 8
Entry
Investigation
Diagnosis
Plan of care
Discharge
reassess
Inform & empowerCare of Pt
communication
Continuty of care
D/C plan
Risk Prevention KPI CQI Research
•Fluid
Resuscitatio
n ภายใน
30 นาท •Septic WU
กอนไดรบ
ATBDelayed/missed
diagnosis Undetected
change
Care Process
Clinical Tracer: Sepsis
การเขาถง
กลมเสยง
Critical care
Source control
•Implement
CPG
•ลดการปน เปอนจาก การเจาะH /C
•Priority set OR
CPG /care
map
MRRT
การตดเชอใน
ประชากร
กลมเสยง
•HPH
พฤตกรรม
สขภาพHHC
/Discharge
plan
Access
Assessment
Treatment
goals
Septic work up Prior ATB
contamination
Fast track
ระบบ EMS
การพฒนาดแล
รกษาSepsis”U
donthani
Model”
•Empirical
ATB ภายใน
1 ชวโมง
• อตราการ เสยชวต
โครงการ
พฒนา •จดอบรม
ใหความร
•เชอมโยง
รวมกบ
PCU
และงาน
สขศกษา
![Page 11: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/11.jpg)
สรปประเดนปญหา/โอกาสพฒนา• ความลาชาในการเขาถงบรการ(Delay/missed
diagnosis)Fluid resuscitationEmpirical ATBSource controlผปวยมอาการซบซอนรนแรงและมโรครวม
• ศกยภาพบคลากร• ดานยา เวชภณฑ เครองมออปกรณสนบสนน• ระบบการสงตอ การสอสาร
![Page 12: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/12.jpg)
Pathogenesis of sepsis
![Page 13: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/15.jpg)
Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)
• ผปวยทสงสยวามการตดเชอ• 2 ใน 4 ขอ
– Body Temperature > 38° C or < 36° C– Heart rate > 90 beats/min– Respiratory rate > 20 /min or Paco2 < 32
mmHg– WBC > 12,000 cells/mm3 or
< 4,000 cells/mm3, or > 10% band forms
![Page 16: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/16.jpg)
Suspected sepsis• BT >38 or <36°C plus one of
– RR >20/min or hyperpnea– Conscious change– BP < 90/60 mmHg, MAP<65 mmHg
• Unexplained shock.• Unexplained metabolic acidosis.• Unexplained DIC.
![Page 17: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/17.jpg)
สงสย sepsis• SIRS criteria • Hypotension หรอ shock ทไมพบสาเหตอน (เชน
hypovolemic, cardiogenic) ซงอาจไมมไขได• Metabolic acidosis ทหาสาเหตไมได ซงอาจไมมไขได
• Hypoglycemia ในผปวยทไมไดรบยาเบาหวาน ซงอาจไมมไขได
![Page 18: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/18.jpg)
เกณฑการวนจฉยภาวะ Sepsis• ภาวะ Sepsis คอ ผปวยทสงสยหรอยนยนวามการตดเชอในรางกาย รวมกบมลกษณะบงช SIRS ตงแต 2 ขอขนไป
• ภาวะ Severe sepsis คอ ผปวย Sepsis ทเกดภาวะ Tisue hypoperfusion หรอ organ dysfunction โดยอาจทมหรอไมมภาวะ hypotension กได โดยมความผดปกตอยางใดอยางหนง
• ภาวะ Septic shock คอผปวย Sepsis ทยงคงม SBP<90mmHg หรอSBP ลดตำลง>40mmHg หรอ MAP<70mmHg แมวาผปวยไดรบ fluid resuscitation อยางเพยงพอแลว
![Page 19: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/19.jpg)
Sepsis• Non-Severe
Sepsis = SIRS + Infection
• SevereSevere sepsis , Septic shock
![Page 20: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/20.jpg)
Sepsis• Community-acquire
จากบาน ไมเคยมาโรงพยาบาล เชอ community• Hospital -acquire
อยในโรงพยาบาล เชอในโรงพยาบาล เคยมาโรงพยาบาล ,Healthcare Associated Infection(NI)
![Page 21: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/21.jpg)
แนวทาง (Guidelines) – Diagnose & Treat Infection Effectively
• การวนจฉย: มกระบวนการคนหาผปวยตดเชอในกระแสเลอดตงแตระยะเรมแรกทไวและแมนยำ (Early Detection & Accuracy)
– เกณฑการวนจฉยทชดเจน เชน Stages of Sepsis Consensus Conference Definition ของ CDC
• การรกษาผปวยตดเชอในกระแสเลอดตงแตระยะเรมแรกและเหมาะสม
– การใหยาปฏชวนะทเหมาะสม– การเคลอนยายผปวยไปดแลแบบใกลชดทนเวลา
ภาวะตดเชอในกระแสเลอด(Sepsis/septicemia)
![Page 22: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/22.jpg)
แผนผงการดแลรกษาผปวยโรค Sepsis
มขอบงชเขาไดกบ severe sepsis ,SIRS
Treat infection
Septic work up
Initial antibiotic
Assess for surgical
intervention
Supportive care
Organ supportแกไขภาวะ hypotension
และ hypoperfusionMonitor ผปวย
Invasive
Noninvasive
Vasoactive drugs
Fluid therapy
Prophylaxis
- Stress ulcer
- DVT
Blood products
Renal replacement
Nutrition
Mechanical ventilation
![Page 23: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/23.jpg)
การตดเชอในกระแสเลอด Sepsis
จดเนน• การคนหาและประเมน(คดกรอง)• การสงตอผปวย• การดแลรกษาเบองตน
![Page 24: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/24.jpg)
การคนหาและประเมน
(คดกรอง)
![Page 25: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/25.jpg)
การคดกรองผปวย1. SIRS + InfectionSepsis = SIRS + Evidence of Infectionตำแหนงทสงสย Infection [ ] Respiratory [ ] GI [ ] Soft tissue [ ] CNS [ ] Cardiovascular [ ] Tropical infection [ ] Other……….. 2. Vital signs3. SOS score (Conscious+ Urine)
![Page 26: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/26.jpg)
SOS score(Search Out Severity score)Score 3 2 1 0 1 2 3
อณหภม(ไข) ≤ 35 35.1-36 36.1-38 38.1-38.4 ≥ 38.5
ความดนโลหต(คาบน)
≤ 80 81-90 91-100 101-180 181-199 ≥ 200 ใหยากระตนความดนโลหต
ชพจร ≤ 40 41-50 51-100 100-120 121-139 ≥ 140
หายใจ ≤ 8 ใสเครองชวยหายใจ
9-20 21-25 26-35 ≥ 35
ความรสกตว สบสนกระสบกระสาย
ตนดพดคยรเรอง
ซม ซมมาก ไมรสกตว
ปสสาวะ/วนปสสาวะ/8ชม.ปสสาวะ/4ชม.ปสสาวะ/1ชม.
≤ 500≤ 160≤ 80≤ 20
501-999161-31981-15921-39
≥ 1000≥ 320≥ 160≥ 40
![Page 27: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/27.jpg)
การรกษาพยาบาลเบองตน
![Page 28: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/28.jpg)
การดแลผปวย Septic shock• A : Airway พจารณาเมอผปวยมระดบความรสกตวลดลง มการสำลก หรอเมอตองการใหออกซเจนในขนาดสง
• B : Breathing อาจใชเครองชวยหายใจ หากผปวยมอาการหายใจลมเหลว
• C : Circulation เพอใหอวยวะสำคญม perfusion ทเพยงพอ
• D : Delivery of oxygen ปรมาณของออกซเจน(tissue oxygenation)ทรางกายไดรบ ขนกบการขนสงออกซเจนของรางกาย
![Page 29: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/29.jpg)
การดแลผปวยในระยะวกฤต
![Page 30: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/30.jpg)
การตดตามและการประเมนผปวย• Clinical signs & symptom• Laboratory investigation• Tissue oxygenation หากไมเพยงพอ อาจพบภาวะ Lactic acidosis, organ dysfunction
เพอจดความเรงดวนในการรกษา
![Page 31: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/31.jpg)
การเฝาตดตาม(monitoring)• Tissue perfusion
การแกไขความผดปกตในระยะแรก ชวยปองกนและลดการเกด multiple organ dysfunction
![Page 32: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/32.jpg)
การประเมนการไหลเวยนของเลอด• ระยะแรกอาจพบมอเทาอนไดจากภาวะ warm shock
(ซงเปนผลจาก vasodilatation ของ septic shock)• ระยะตอมาจะพบมอเทาเยนจาก peripheral
vasoconstriction ซงเปนภาวะ cold shock• ซม หรอกระวนกระวาย ผลจาก CNS perfusion ทลดลง
• Oliguria / anuria ผลจาก renal perfusion ทลดลง
![Page 33: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/33.jpg)
การตดตามและการประเมนผปวยNoninvasive
• อาการและการตรวจพบทางคลนก
• Vital signs &NIBP• Intake/output• Pulse oximetry• CXR• Echocardiogram• Oxygen saturation• Blood chemistry
Invasive• CVP line• PA line• Arterial line • Cardiac output• ABG
![Page 34: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/35.jpg)
Monitoring
![Page 36: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/37.jpg)
Hemodynamic managementsevere sepsis ทม circulatory shock
หมายถงภาวะทม systolic BPตำกวา 90 mmHg หรอ systolic BP ลดลงมากกวา 40 mmHg จากความดนเดมของผปวย โดยไมตอบสนองตอการใหสารนำ ซงอาจเปนจาก• มการสญเสย plasma volume• การทำงานของหวใจลดลง (myocardial dysfunction)
![Page 38: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/38.jpg)
Hemodynamic management
การใหสารนำทดแทน การใหเลอด หรอยาพยงความดน ขนอยกบ volume Status, cardiac status ของผปวยรวมกบความรนแรงของภาวะ shock
Cardiac Output(CO)=SV×HR
![Page 39: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/39.jpg)
Hemodynamic managementจดมงหมาย1.ทำใหเลอดไปเลยงเนอเยอของรางกายไดด จากอาการทางคลนก
• ผปวยรสกตวดขน• ผวหนงอนและมเลอดมาเลยงไดดขน• ปสสาวะออกมากกวา 1 ml/kg/hr.
![Page 40: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/40.jpg)
Hemodynamic management2.ลกษณะทางระบบไหลเวยนเลอด• Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP)• Mean Arterial blood Pressure (MAP)3.ออกซเจนไปเลยงเนอเยอไดเพยงพอตอความตองการของรางกาย
• Oxygen saturation > 90%• ความเขมขนของเมดเลอดแดง >7-8 gm/dl(severe
sepsis) 9-10 gm/dl (septic shock)
![Page 41: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/41.jpg)
การใหสารนำ• ชนดของสารนำ colloid หรอ crystalloidสงทสำคญคอตองใหสารนำอยางเพยงพอในผปวย septic shock• ปรมาตรสารนำทให • อตราเรวของการให
ชนด/ขนาดของIV catheter และหลอดเลอดทใหสารนำมความสำคญ เพราะเปนตวกำหนดอตราไหลของสารนำ ผปวยตองไดรบการประเมนเปนระยะระหวางการใหสารนำ
![Page 42: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/42.jpg)
การประเมนการตอบสนองของผปวยการประเมนการตอบสนองของการใหสารนำทดแทนโดย1. ตดตามอาการแสดงทางคลนก 2. การใสสายเพอวด Central Venous
Pressure(CVP)และ PCWP
![Page 43: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/43.jpg)
การประเมนการตอบสนองของผปวย1.การเฝาตดตามอาการแสดงทางคลนก อาการทบงชวามการตอบสนองทดตอการใหสารนำทดแทน
• ความดนเลอดเพมขน pulse pressure กวางขน• ชพจรแรงขน และอตราการเตนทชาลง• ปสสาวะออกมากกวา 30 ml/hr.• ความรสกตวของผปวยดขน
![Page 44: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/44.jpg)
การประเมนการตอบสนองของผปวยอาการทางคลนกทบงชถงการมภาวะ fluid overload
• ฟงปอดเรมมเสยง crepitation• Oxygen saturation ลดลงในกรณทผปวยไมตอบสนองตอการใหสารนำทดแทน หรอในกรณทไมแนใจวาจะไดสารนำทดแทนเพยงพอ หรอในภาวะทผปวยมโรคไต /โรคหวใจรวมดวย ควรพจารณาใสสายสวนหลอดเลอดเพอวด CVPหรอ PCWP
![Page 45: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/45.jpg)
การประเมนการตอบสนองของผปวย2.การเฝาตดตามโดยใช CVPหรอ PCWPไมควรใชคา CVPหรอ PCWP เพยงอยางเดยวในการประเมนวามสารนำในเลอดขาดหรอเกน เนองจากมปจจยหลายอยางททำใหคาทวดเปลยนแปลงได ควรใชอาการแสดงทางคลนกของผปวยมาในการแปลผลดวยเสมอ
![Page 46: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/46.jpg)
Resuscitation
goals achieved
If goal not achieved, Re-assess bundle from
Early Goal Directed
Therapy
GOALS • Initiate CVP/ScvO
2 monitoring within 2
hours • Give Appropriate Antibiotic • Achieve hemodynamic goals within 6
hours CVP≥8 mmHg (10-15 cmH2O) MAP≥65 mmHg/SBP≥90 mmHg ScvO
2≥70%, SatO2 >92%
Urine Output > 0.5 ml/kg/hr • Monitor for decrease lactate • Give Steroid if on Vasopressor or
suspected Adrenal Insufficiency
![Page 47: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/47.jpg)
การสงตอ
![Page 48: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/48.jpg)
หลกการการดแลผปวย sepsis1. การคนหาผปวยระยะตน (early recognition)2. การรกษาการตดเชอและการฟนฟระบบไหล
เวยนโลหตอยางรวดเรวรวมกบการประคบประคองการทำงานของอวยวะตางๆ (early infection control, resuscitation and organ support)
3. การรกษาและเฝาตดตามใหไดตามเปาหมาย (maintenance)
![Page 49: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/49.jpg)
Sepsis protocol สำหรบ เขต 81. Hemoculture 2 specimens + lab2. Ceftriaxone 2 gm iv or ceftazidime 2 gm if suspect
mellioidosis หรอ broad spectum กรณสงสยเชอดอยา3. If severe or shock, NSS load 2 เสน (เบอร 18-20) total
fluid 3 litre ยกเวนโรคหวใจ, โรคไต หรออาย > 60 ป load 1.5 litre (ถา lung: clear) ใน 1-3 ชมแรก
4. Levophed or Dopamine if shock5. สวน foley catheter บนทกปรมาณปสสาวะ6. If O2 sat < 92% ขณะได oxygen หรอ RR > 30, หายใจหอบ
ลกหรอแผวเบาหรอ paradox, ความรสกตวลดลง พจารณาใส ET-tube
![Page 50: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/50.jpg)
6 Bundle Protocol Sepsis
สำหรบ รพศ. /รพท. /รพช.
![Page 51: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/51.jpg)
สรปแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวย Sepsis สำหรบ รพสต.
กลยทธในการดแล - วนจฉยไดเรว- สงตอไดไว- ดแลเบองตน
เครองมอทใชในการวนจฉยและประเมนเบองตน
- SIRS Criteria หรอ SOS score
การรกษาเบองตน - Oxygen- IV fluid
การใหสารนำ - IV เบอร 18-22 อยางนอยจำนวน 1 เสน- Load IV fluid free flow(ฟงปอดกอนเรมตนการใหสารนำเสมอ ถา Lungs:clear สามารถเรมการใหสารนำทนท)
![Page 52: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/52.jpg)
สรปแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวย Sepsis สำหรบ รพสต.
การใหยาปฏชวนะและการกำจดแหลงตดเชอ - สงตวเพอรบการรกษาตอโดยเรวทสด
ยาเพมความดนโลหต - สงตวเพอรบการรกษาตอโดยเรวทสด
เปาหมายในการดแลเบองตน - มการดแลเบองตนและสงตออยางมประสทธภาพ
การตดตาม Monitoring - สงตวเพอรบการรกษาตอโดยเรวทสด
Respiratory support - พจารณาให oxygen
Renal support
การควบคมระดบนำตาล
Sedation
![Page 53: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/53.jpg)
สรปแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวย Sepsis สำหรบ รพช.
กลยทธในการดแล - วนจฉยไดเรว- สงตอไดไวเมอมขอบงช- ดแลเบองตนและตดตามไดอยางมประสทธภาพ
เครองมอทใชในการวนจฉยและประเมนเบองตน
- SIRS Criteria หรอ- SOS score- คนหาตำแหนงตดเชอ- ประเมนภาวะ tissue hypoperfusion หรอ
organ dysfunction แบบงายการรกษาเบองตน - Airway care , Oxygen , respiratory support
ตามขอบงช- Hemoculture และเพาะเชอจากแหลงตดเชอท
สงสย
![Page 54: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/54.jpg)
สรปแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวย Sepsis สำหรบ รพช.
การใหสารนำ - IV เบอร 18-22 อยางนอยจำนวน 2 เสน- Load IV fluid free flow อยางนอย 3 ลตร- ฟงปอดทก 10-15 นาท
การใหยาปฏชวนะและการกำจดแหลงตดเชอ
- ใหยาปฏชวนะทออกฤทธกวางสามารถครอบคลมเชอกอโรคอยางนอย 1 ชนดโดยเรวทสด และภายใน 1 ชวโมงแรก
ยาเพมความดนโลหต - ให Dopamine หรอ Norepinephrine
![Page 55: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/55.jpg)
สรปแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวย Sepsis สำหรบ รพช.
เปาหมายในการดแลเบองตน
- MAP ≥ 65mmHg- Urine output > 0.5 ml/kg/hr- SOS score นอยกวา 5
การตดตาม Monitoring - ประเมน MAP , urine output และ SOS score
Respiratory support - พจารณาให oxygen- พจารณาใสทอชวยหายใจตามความเหมาะ
สม
Renal support - สงตอผปวยเมอมภาวะไตวายเฉยบพลนเกดขน
![Page 56: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/56.jpg)
สรปแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวย Sepsis สำหรบ รพช.
การควบคมระดบนำตาล - ควบคมระดบนำตาลในเลอดใหอยตำกวา 200 mg/dl โดยระวงไมใหระดบนำตาลในเลอดตำกวา 80 mg/dl
Sedation - ควรพจารณายาทมผลตอ hemodynamic นอยทสด
- สำหรบผปวยทตองใสทอชวยหายใจควรใหยา Sedation
![Page 57: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/57.jpg)
สรปแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวย Sepsis สำหรบ รพศ./โรงเรยนแพทย
การวนจฉย อาการของการตดเชอทงเฉพาะทและอาการในระบบตางๆอาการและอาการแสดงของ SIRS อาการของsystemic inflammation และการลดลงของ perfusion ² อาการและอาการแสดงของอวยวะทมการตดเชอ การตรวจคน (X rays, ultrasounds และอนๆ)
![Page 58: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/58.jpg)
สรปแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวย Sepsis สำหรบ รพศ./โรงเรยนแพทย
การวนจฉย อาการของการตดเชอทงเฉพาะทและอาการในระบบตางๆอาการและอาการแสดงของ SIRS อาการของsystemic inflammation และการลดลงของ perfusion ² อาการและอาการแสดงของอวยวะทมการตดเชอ การตรวจคน (X rays, ultrasounds และอนๆ)
![Page 59: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/59.jpg)
สรปแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวย Sepsis สำหรบ รพศ./โรงเรยนแพทย
การใหการรกษาเบองตนเพอชวยชวต
Airway care, oxygen,respiratory support as indicated Hemoculture and culture from infectious sourcesการรกษาภาวะชอกเปาหมายการรกษา-Mean arterial pressure≥65mmHg-Urine output>0.5 ml/kg/hr- Reversal of tissue hypoxia
![Page 60: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/60.jpg)
สรปแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวย Sepsis สำหรบ รพศ./โรงเรยนแพทย
การใหการรกษาเบองตนเพอชวยชวต
วธการ-ใหNSS 500-1,000 ml ในครงชวโมงและใหซำจนแนใจวาผปวยมขาดสารนำในเลอด³-ให norepinepinephrine เพม MAP ใหสเปาหมายเมอปรมาณนำในหลอดเลอดเพยงพอ-ตรวจวด lactate clearance หรอ ScvO2
![Page 61: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/61.jpg)
สรปแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวย Sepsis สำหรบ รพศ./โรงเรยนแพทย
การใหการรกษาเบองตนเพอชวยชวต
ในกรณทยงม tissue hypoxia -ให Packed red cell เมอ hematocrit <30% -เมอ hematocrit <30% dobutamine
![Page 62: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/62.jpg)
สรปแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวย Sepsis สำหรบ รพศ./โรงเรยนแพทย
การใหยาปฏชวนะและการกำจดแหลงตดเชอ
-ยาปฏชวนะออกฤทธกวางทครอบคลมเชอทเปนไปไดและปรบลด(de-escalation) เมอทราบผลเพาะเชอ-ระบายเชอหรอกำจดแหลงตดเชออยางเรวทสดเมอสภาพผปวยพรอม
การสงตอ เมอจำเปนตองทำหตถการหรอการใหการรกษาประคบประคองเพมเตม เชน การฟอกเลอดทดแทนไต การชวยหายใจดวยวธพเศษ ฯลฯ
![Page 63: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/63.jpg)
แนวทางการสงตอผปวย severe sepsis, septic shock
สำหรบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล(รพสต.)จงหวดอดรธาน
ชอ…………………………………….…สกล…………………………………….…วนท/เวลา………………………………….……
รพสต………………………………………………………………………………………………………………………………………….. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) หมายถง การมสงตอไปน 2 ขอขนไป
[ ] 1.Temperature >38°C หรอ < 36°C [ ] 2.Heart rate > 90 beats/min
[ ] 3.Respiratory rate >20/min หรอ PaCO2<32 mmHg
[ ] 4.WBC>12,000/mm3,4000/mm3 หรอม band form neutrophil > 10%
Hypotension หมายถง [ ] SBP < 90 หรอ MAP < 65 mmHg ในคนทไมม HT อยเดม
[ ] SBP ตำกวา baseline เดม >40 mmHg ในคนทม HT อยเดม
Severe sepsis ผปวยมอาการดงตอไปน โดยไมมสาเหตอน
[ ] สมอง ซมลง หรอกระวนกระวาย [ ] ไต ปสสาวะออกนอยลง [ ] มภาวะ metabolic acidosis หรอ lactate > 4
[ ] ผวหนง ผวลาย มอเทาเยน และ capillary refilling time นานกวา 2 วนาท Supportive treatment [ ] เปด IV เบอร 18-22 อยางนอยจำนวน 1 เสน Load IV นำสงโรงพยาบาลทใกลทสดโดยเรวทสด
เรม load IV เวลา…………………………………… ………ไดรบIV ทงหมด……………………………………………….ml.เมอถงรพช/รพศ. Monitor and Record
Sepsis = SIRS + Evidence of Infection
ตำแหนงทสงสย Infection [ ] Respiratory [ ] GI [ ] Soft tissue [ ] CNS [ ] Cardiovascular
[ ] Tropical infection [ ] Other………..
Protocol Sepsis สำหรบ รพสต.
![Page 64: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/64.jpg)
64
แนวทางการสงตอผปวย severe sepsis, septic shock
สำหรบโรงพยาบาลชมชน(รพช.)จงหวดอดรธาน
ชอ…………………………………….…สกล…………………………………….…วนท/เวลา………………………………….……
รพช…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) หมายถง การมสงตอไปน 2 ขอขนไป
[ ] 1.Temperature >38°C หรอ < 36°C [ ] 2.Heart rate > 90 beats/min
[ ] 3.Respiratory rate >20/min หรอ PaCO2<32 mmHg
[ ] 4.WBC>12,000/mm3,4000/mm3 หรอม band form neutrophil > 10%
Hypotension หมายถง
[ ] SBP < 90 หรอ MAP < 65 mmHg ในคนทไมม HT อยเดม
[ ] SBP ตำกวา baseline เดม >40 mmHg ในคนทม HT อยเดม
Severe sepsis ผปวยมอาการดงตอไปน โดยไมมสาเหตอน
[ ] สมอง ซมลง หรอกระวนกระวาย [ ] ไต ปสสาวะออกนอยลง [ ] มภาวะ metabolic acidosis หรอ lactate > 4
[ ] ผวหนง ผวลาย มอเทาเยน และ capillary refilling time นานกวา 2 วนาท
Sepsis = SIRS + Evidence of Infection
ตำแหนงทสงสย Infection [ ] Respiratory [ ] GI [ ] Soft tissue [ ] CNS
[ ] Cardiovascular [ ] Tropical infection [ ] Other………………………….
Monitor and Record
Protocol Sepsis สำหรบ รพช.
![Page 65: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/65.jpg)
• ตระหนก วนจฉยเรว
• ATB อยางรวดเรว
• Adequate resuscitation
Sepsis management
SIRS : ER, ทก PCT, ทกรพสต./รพช.
Stat ATB, ATB at ER
CPG, subclavian insertion
Highlight
![Page 66: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/66.jpg)
ทมดแลรกษา Sepsisบทบาท&หนาท
![Page 67: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/67.jpg)
ศนย refer & รพช• ถามใหรพช.ดวาเขา criteria sepsis
หรอไม• ปฏบตตาม guideline (6 Bundle) • รพช. ทมอายรแพทยควร consult กอน
refer
![Page 68: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/68.jpg)
ER• รบตอ case refer : เนนเกบขอมลวาทำครบ?, fluid ท
ไดรบ, urine ทออก , การทำตาม guideline ของรพช. แพทย เพอ feedback
• New case : – Diagnosis– h/c, stat antibiotics– Fluid resuscitate สงตอขอมลไป ward– Admit Sx if skin soft tissue infection หรอถาจะ
admit med ให consult Sx ท ER• Consult Staff ER for central line • Transfer plan???
![Page 69: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/69.jpg)
Ward/ICU• รบ case จาก ER : เนน fluid ทไดรบ, การทำ
fluid challenge test• New sepsis in ward– Diagnosis– h/c, stat antibiotics– Fluid challenge test : เครอง monitor
CVP ??– Mixed venous blood gas
![Page 70: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/70.jpg)
Lab• Culture หลงเทยงคน• Lab bed side• Emergency lab if sepsis : ควรไดใน 1 hour• Notify hemoculture if alarm• CLBSI dx• Hemoculture system : Vitek better??• CSF ตามมาตรฐานควรไดผลใน 1ชวโมง • Printer for lab at ward
![Page 71: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/71.jpg)
Pharmacy
• Stat antibiotics @ ER• Stat antibiotics @ ward• No skin test need except penicillin• More Antibiotics item & access• Generic antibiotics quality
![Page 72: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/72.jpg)
OR
Source of Infection• Necrotizing Fasciitis• Appendecitis• Artritis
ทำไงถงจะไดผาเรว
![Page 73: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/73.jpg)
การลดอตราเสยชวตในผปวยเซพสส
• วนจฉยโดยเรว• ไดรบการรกษาอยางรวดเรว
• ยาปฏชวนะ• Source control • Resuscitation
![Page 74: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/74.jpg)
http://www.survivingsepsis.org
![Page 75: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/75.jpg)
ตองตดไฟแตตนลม
![Page 76: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/76.jpg)
ตองทำทรพ.แหงแรกทผปวยไปถง
![Page 77: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/77.jpg)
การเกบสงสงตรวจเพอการวนจฉย
Septic work up การเกบสงสงตรวจกอนไดรบ Antibiotic • Gram stain • Hemoculture • Urine culture • Pus/swab culture • CFS,Body fluid
![Page 78: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/78.jpg)
Septic work up
การเกบสงสงตรวจทมประสทธภาพ • ลดการแปลผลทผดพลาด • ลดคาใชจายของโรงพยาบาล
(Utilization)
![Page 79: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/79.jpg)
หลกการเกบสงตรวจ1. เกบเฉพาะสงสงตรวจทจำเปนตอการวนจฉย
เพอรกษาผปวย
2. เกบใหไดสงสงตรวจทแทจรง หลกเลยงการปนเปอน และเกบใหพอสำหรบการทดสอบ
3. เกบกอนทผปวยจะไดรบยาตานจลชพ
(ศ.ดร.มาลย วรจตร , 2546)
![Page 80: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/80.jpg)
การเจาะเลอดเพอเพาะเชอ (Hemoculture)
• ผลการเพาะเชอจากเลอดชวยยนยนการวนจฉยโรคแลวยงเปนขอมลสำหรบการรกษาโดยการใชยาปฏชวนะ นำไปสการใชยาทเหมาะสมและไดผลการรกษาทด
•สามารถชวยวนจฉยโรคไดหลายโรค ไดแก Sepsis,Pneumonia,Artritis,Endocarditis,Meningitis,Pyelonephritis
•การแปลผล เชอทพบจะมเพยงชนดเดยวหากไมมการปนเปอน ซงมความสำคญและจะสบสนหากมการปนเปอน
![Page 81: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/81.jpg)
การปนเปอนจากการเจาะเลอดเพอเพาะเชอ
สาเหตของการปนเปอนเชอจากการเจาะเลอดเพอเพาะเชอ
• เชอบนผวหนง • เชอปนเปอนทเขม กระบอกฉดยา ขวดอาหารเพาะเชอ
• การปนเปอนขณะเจาะเลอด การถายเลอดจากกระบอกฉดยาสขวดเพาะเชอ
![Page 82: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/82.jpg)
การปนเปอนจากการเจาะเลอดเพอเพาะเชอ
• เชอประจำถนบรเวณผวหนง เชน Staphylococcus coagulase
negative S. epidermidis Diphtheroid. Corynebacteria Bacillus spp.
![Page 83: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/83.jpg)
![Page 84: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/84.jpg)
แนวปฏบตในการเจาะเลอดเพอเพาะเชอและลดการปนเปอนจากการเพาะเชอจากเลอด (กรมวทยาศาสตรการแพทย & ชมรมควบคมโรค
ตดเชอแหงประเทศไทย,ม.ค.2553)
• Universal Precaution
• Aseptic techniques
1. ขอบงชในการเจาะเลอดเพอเพาะเชอ
2. เวลาทเหมาะสมในการเจาะเลอดเพอเพาะเชอ
3. จำนวนขวดของการเจาะเลอดเพอเพาะเชอ
4. ปรมาณเลอดทเหมาะสม 5. ตำแหนงทเหมาะสมในการ
เจาะเลอดเพอเพาะเชอ 6. บคลากรทมความเหมาะ
สมในการเจาะเลอด 7. ระบชอผปวย วน เวลาทถก
ตอง 8. ขนตอนการเจาะเลอด
![Page 85: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/85.jpg)
แนวทางปฏบตในการเจาะเลอดเพอเพาะเชอและ กจกรรมการใสสายสวนหลอดเลอดดำสวนกลาง(Central Line)
1. เจาะเลอดกอนใหยาหรอเปลยนยาปฏชวนะเสมอ เวนเหตสดวสยจรงๆ เชนเจาะไมได และผปวยมอาการ severe sepsis/shock 2. เจาะอยางนอย 2 ขวด ใ หเจาะในเวลาเดยวกนหรอใกลเคยงกน ไ มจำเปนตองรอระยะหาง แตตองเจาะ คนละตำแหนง (หามเจาะครงเดยวแลวฉดลง 2 ขวด) ขวดละ 8-10 cc ในผใหญ (ใชขวดฝาสเขยว) และ 3-5 cc ในเดก (ใชขวดฝาสเหลอง ยกเวนแพทยสงใหเจาะแบบอนเปนรายๆ (เชน สงสยการตดเชอทลนหวใจ จะมการเจาะเวนระยะหาง) 3. ถาม central หรอ arterial line ทใสมานานมากกวา 48 ชวโมง ใ หดดเลอด 1 ตวอยางผาน line 8-10cc ใ นผใหญ โ ดยระบทใบสงตรวจและแตละขวดวาเปน central (ดดจาก line)หรอ peripheral(เจาะจาก เสนเลอด) 4.ลางมอดวย Antiseptic (4%Chlorhexidine) หรอAlcohol Hand rub กอนเจาะเลอดเพอเพาะเชอหรอทำหตถการใสสายสวนหลอดเลอดดำสวนกลาง (Cut down,Internal jugular,Double Lumen Catheter) 85
![Page 86: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/86.jpg)
แนวทางปฏบตในการเจาะเลอดเพอเพาะเชอและ กจกรรมการใสสายสวนหลอดเลอดดำสวนกลาง(Central Line)
5.สวมถงมอสะอาด (Clean glove) ในการเจาะเลอดเพอเพาะเชอ 6.ทำความสะอาดผวหนงตำแหนงทจะทำการเจาะเลอดหรอบรเวณทำห ตถการใส ส ายสวนหลอด เล อดดำส วนกลางด วยนำยาฆ า เช อ 2%Chlorhexidine gluconate in 70% alcohol เชดวนจากดานในออกดานนอกเปนวงกวาง อยางนอย 5 ซม. รอใหนำยาแหงและไมนอยกวา 30 วนาท ในเดกแรกเกด – 2 เดอน ใหใช 70% Alcohol 7.ทำความสะอาดบรเวณจกยางขวดเพาะเชอดวย 70% alcohol หรอ 2% Chlorhexidine gluconate in 70% alcohol ไมควรเชดจกยางดวยสารทม iodine เปนสวนประกอบ เนองจากจกยางอาจเปลยนสภาพหลงจากเขาเครอง automated ทำใหมโอกาสปนเปอนของเชอโรคได
86
![Page 87: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/87.jpg)
แนวทางปฏบตในการเจาะเลอดเพอเพาะเชอและ กจกรรมการใสสายสวนหลอดเลอดดำสวนกลาง(Central Line)
8. ไ มจำเปนตองเปลยนเขมใหมกอนใสเลอดลงในขวดเพาะเชอ ใ สเลอดแลวหมนขวดเบาๆเปนวงกลม เพอใหเลอดผสมกบนำยาเลยงเชอ(ยกเวนมเหตการณทเสยงตอการปนเปอนจงเปลยนเขม) 9. นำสงหองปฏบตการทนทหลงเจาะเลอดเสรจหรอไมเกน 6 ชวโมง ใ นระหวางรอนำสงใหเกบทอณหภมหอง หามนำเขาตเยน
ขอควรระวง 2% Chlorhexidine gluconate in 70% alcohol หามใชกบเนอเยอออนๆ เชน ตา โพรงจมก ห ผวหนงทมแผลแยก
อายการใชงาน 2% Chlorhexidine gluconate in 70% alcohol หลงเปดใชแลวมอาย 1 เดอน
87
![Page 88: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/88.jpg)
ขอปฏบตในการสงตรวจเพาะเชอในเลอด
ขวดฝาสเหลอง : BacT/AerT PF สำหรบเดก ผปวยสงอาย ผทเจาะเลอดไดนอย ยาก 2-3 ml
ขวดฝาสเขยว : BacT/AerT FA สำหรบผใหญ 3-5 ml
ขวดฝาสดำ : BacT/AerT MB สำหรบหาเชอ Mycobacterium ,MAC 3-5 ml
![Page 89: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/89.jpg)
ขอควรระวง• Blood culture ทอยในอาหารเลยงเชอแลว หามใสตเยนเพราะเชอจะตาย ใหวางไวทอณหภมหอง
• การเจาะ ทผานสายสวน อาจไดเชอทอยในสายไมใชเชอทอยทผปวยจรง ตองเจาะเลอดจากผปวยโดยตรง
![Page 90: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/90.jpg)
การท Hemoculture ไมขน ไมไดแสดงวาไมตดเชอ เนองจากBacteremia
อาจเปน ลกษณะ Intermittent
![Page 91: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/91.jpg)
แสดงความสมพนธระหวางSIRSและภาวะSepsis
![Page 92: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/92.jpg)
Bacteremia
• Transient bacteremia • Intermittent bacteremia • Continuous bacteremia
![Page 93: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/93.jpg)
Transient bacteremia
เปนอาการทเกดขนในระยะสนๆถกกระตน(produce)เชอไดจาก
• ชวงทำการถอนฟน…จาก Instrument • การเคยว…เชอ translocate จากปากเขาไปใน vessel • การทำ scope เขาไปใน hollow organ เชน
endoscope,cystoscope การเจาะเลอดเพอเพาะเชอควรรบเจาะภายในเวลา
30 นาท
![Page 94: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/94.jpg)
Intermittent bacteremia
เกดขนชวงเวลา 1-2 hrs. อาการอาจหายไปเองโดยไมไดรกษา
อาการจะกลบมาใหมเมอมปจจยบางอยางทสงเสรมใหเกด Infection เชน Biliary stone,cancer, การม obstructionวนจฉยยากตองสงเกตอาการแสดง(clinical) ไดแก ไขขนเปนพกๆปวดหลง ปวดเอว หนาวสน(chill)/อาจ
ไม Chill หากสงสย…ตองการเจาะเลอดเพอเพาะเชอ
ควรเจาะเวลาทเรมมไขขน
![Page 95: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/95.jpg)
Continuous bacteremia
Pathogenesis Intravascular เชอเขาไปตามกระแสเลอด Extravascular • เขาทางเดนนำเหลอง • Translocate…normal flora ยายจากทหนงไปอกท เชน จากชองทอง..สระบบนำเหลอง..เขาสกระแสเลอด
![Page 96: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/96.jpg)
สรปการเจาะ Hemoculture
1. มขอบงช SIRS
2. เจาะเมอไขเรมขน
3. เพอความ Effective ในการทำ Hemoculture ควรเจาะเมอแพทยสงหรอสงสยวามการตดเชอ
![Page 97: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/97.jpg)
เครองชวด
สะทอนผลลพธของบรการ
![Page 98: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/98.jpg)
เครองชวดบงบอกถงผลการปฏบตงาน หรอผลการ
ดำเนนงาน(performance) ในดานตาง เชน• ประสทธภาพ (efficiency)• การเขาถงบรการ (access to care)• ความเหมาะสมของการดแล
(appropriateness of care)
![Page 99: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/99.jpg)
ประเภทของเครองชวดคณภาพ1. เครองชวดคณภาพโครงสราง(Structural
Indicators)2. เครองชวดกระบวนการ(Process
Indicators)3. เครองชวดผลลพธ(Outcome Indicators)
Bernstein & Hilborne (1993)
![Page 100: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/100.jpg)
การตดตามและประเมนผลลพธตามตวชวด
1. จำนวนผปวย Severe sepsis และ Septic shock1.1จำนวนผปวย Severe sepsis และ Septic shock
ทงหมด………. (ราย)1.2 จำนวนผปวย Severe sepsis และ Septic shock ทรอดชวต
………. (ราย)1.3 จำนวนผปวย Severe sepsis และ Septic shock ทสงตอ
(Refer)………. (ราย)2. ระยะเวลาทผปวยไดรบการประเมนและการรกษาเบองตนภายใน 1 ชวโมง - Fluid Resuscitation ภายใน 30 นาท - Empirical Antibiotic ภายใน 1 ชวโมง - Hemoculture กอนไดรบยา ATB3. อตราผปวย Severe sepsis และ Septic shock เขารบการ รกษาใน ICU (M1ขนไป)4. อตราการเสยชวต
![Page 101: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/101.jpg)
Referral KPI ตาม 6 Bundle• ATB ภายในเวลา 1 hr.(เวลาทให) • Fluid resuscitation(จำนวนIVท loadกอน
refer..........ml)• ประสทธภาพการสงตอ - ขอมลเวชระเบยนคนไข - Septic Work Up :CBC,H/C,CXR
![Page 102: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/102.jpg)
รพช./รพท.•จดชองทางดวน (Fast track Sepsis) ER ; ATB ท ER•ใหการรกษาเบองตน Empirical ATB Fluid resuscitation• Lab investigation•Source control ; Appendicitis,NF,I&D•ประสานการสงตอ•สมรรถนะ Critical care
รพศ.• ศนยรบสงตอ• จดชองทางดวน (Fast track Sepsis) ER ; ATB ท ER• Facility ICU OR EP/Critical care Lab investigation• ระบบTechnology Data centre• ระบบ Consult (2 Way) (Telemedicine)
รพสต : HPHปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ•ประเมนอาการตดเชอในประชากรกลมเสยง(Early warning signs)
ประสทธภาพการดแลรกษา- Access- Quality- Efficiency- Seamless
Feedback
นโยบาย Service plan
กรอบแนวคดการพฒนาระบบบรการ Sepsis โรงพยาบาลเครอขายเขตสขภาพท 8 แบบไรรอยตอ
![Page 103: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/103.jpg)
แผนพฒนา
Warfari
n Clinic
Heart Failure Clinic
- ขยาย/เพ,มเตยง intensive Care Unit ในการ monitoring ผปวย Severe sepsis/ Sepsis shock
- ขยาย Node M1 M2 ในการรกษา Sepsis
ป 2560 ป 2561 ป 2562 ป 2563 ป 2564
อดรธาน
กมภวาป
หนองหาน
เพญบานผอ
![Page 104: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/104.jpg)
M2
M1
M2
F2
F2
F2
F2
F2
F2
F2
อ.นายง
อ.นาโสม
อ.บานผออ.บานดง
อ.ทงฝน
อ.หนองหาน
อ.ประจกษศลปาคม
อ.กแกวอ.ไชยวาน
อ.วงสามหมออ.ศรธาต
อ.กมภวาป
อ.โนนสะอาด
อ.หนองแสง
AF2
F2
F2
F2
อ.กดจบ
อ.หนองววซอ
อ.เมองอดรธาน
อ.เพญ
อ.สรางคอม
อ.พบลยรกษ
F2
F3
F3
M2M2
ICU 2 เตยง ป 60
ไมครบทกสาขา
??????
เปดแลว 4 เตยง
ครบทกสาขา ป 62
แผนขยายเตยง ICU Node Sepsis จงหวดอดรธาน ปงบประมาณ 60-64
8 เตยง ครบทกสาขา ป 62
4 เตยง (ป 60) ครบทกสาขา ป
62
74 เตยง เพ,ม 120 เตยง
![Page 105: การประเมิน สงต่อ การพยาบาล Sepsis 30 มิย 59 · PDF file• Unexplained metabolic acidosis](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042506/5aa73ada7f8b9ad31c8bb196/html5/thumbnails/105.jpg)
105