呼吸道處置 - sgecm.org.t · 環狀軟骨按壓術sellick maneuver ( cricoid pressure...
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呼吸道輔助物
鼻咽呼吸道(Nasopharyngeal Airway)
長度:鼻翼至耳垂(鼻孔到下顎角 )
適應症:半昏迷、清醒、咽喉反射
禁忌症:頭骨基底部骨折(Skull Base) 、 顏面外傷
LMA Size Selection Size from 1# - 6#
男:4# - 5#, 女:3# - 4#
充氣量: (size – 1) x 10 ml
3# - 30-50kg
4# - 50-70kg
5#-70-100kg
檢查呼吸 看、聽、感覺
看:Anxiety, Asymmetry, Breathing rate, effort, Cyanosis,
Deviation of trachea, Distress, Shallow
聽 :air hunger, stridor, breathing sound
感覺:crepitus, fracture, 呼吸不對稱
測量:mental status, vital sign, pulse
oximetry,ETCO2
找原因:Tension Pneumothorax, Pneumothorax,
ET tube位置錯誤
呼吸速率 人工呼吸:
大人:吹氣時間1秒(10-12次/分鐘、 5-6秒一次)
通氣量:
沒有O2:10ml/kg(700~1000ml) ,2秒給完
有O2:6~7ml/kg(400~600ml) ,1~2秒給完
使用BVM注意事項(1)
BVM通氣後並不是一定得氣管插管,一些可逆的的疾病 (例如藥物中毒、低血糖、VT等)合併呼吸動力不足時,可先使用BVM維持通氣,直到疾病被矯正,往往不需氣管插管。
如果此時病患神智清醒、又可合作,單位內也有配備時,也可考慮非侵襲性正壓呼吸(NPPV),例如BIPAP。
使用BVM注意事項(2)
在CPR時往往因為情況緊急,施救者不經意地就會加快、加力於BVM通氣。如此作法不僅容易將氣體導入胃部,促進逆流,進而氣管吸入 (aspiration);除此之外,更會增加肺內壓力而減少回心血量,降低CPR的成功率。
在未執行確切呼吸道前,通氣之潮氣量,僅需見到胸部起伏即可,潮氣量約500~600mL (6~7 mL/kg);吹氣時間僅需一秒,等胸廓落下後就再給第二口氣,是故這兩口氣的總時間,約只有3~4秒內就得完成。
環狀軟骨按壓術Sellick maneuver
( Cricoid Pressure )(1) 目的:此動作乃是藉著氣道與頸椎的夾擠來壓迫食道,進而防止吸入胃反流物的方法。
任何昏迷無反應的病人:
需要BVM通氣時、已經給予鎮靜劑以及肌肉鬆弛劑準備插管時
病患處於易胃液逆流以及執行易誘發嘔吐的醫療行為時,為此動作之適應症。
環狀軟骨按壓術
Sellick maneuver(2) 用食指去確認甲狀軟骨 (thyroid cartilage,即Adam’s apple處),往下滑動摸到緊接著的環狀結構,即是環狀軟骨 (cricoid cartilage)。將拇指以及食指放在環形軟骨上,以B.U.R.P (Backward→Upward→病患之Rightward→Pressure)的方式施以壓力,以堵住食道。
此動作附帶之價值,可幫助插管時更容易看見聲帶。動作之終止,則需放置完氣管內管後,才可鬆掉手指。
切勿過度用力,而頸部、喉部受傷以及正在大量嘔吐的病患,為動作之禁忌症。
氣管插管 6P :
Prepare:SOAP-ME
Pre-Oxygenation
Pre-medication:LOAD Paralysis
Pressure—Sellick maneuver
Pass tube : 確認位置
S-O-A-P-ME
S-O-A-P-ME
S:Suction (抽痰: <15秒、給100% O2 30秒、旋轉抽出 )
O:Oxygen
A:Airway(On Endo用物)
P:Pharmacology
ME:Monitoring Equipment
氣管插管
東西準備好,以SOAP-ME記憶:suction、O2、airways、pharmacology、monitor equipments。靜脈輸液管路儘早建立,個人防護配備也不要忘記。
病患姿勢擺好,打開呼吸道,必要時抽痰,使用NRM給予100%氧氣,此時勿使用BVM,因為如此會對抗病患的自主呼吸,容易嘔吐;如果動力已經不足,再以BVM通氣。
視狀況給以下藥物 (premedicate):LOAD-Lidocaine、 Opiate、 Atropine、Defascicutating agent,細節容後敘述,三分鐘藥效發揮後進行下一個步驟。
環狀軟骨按壓術
給予快速麻醉插管RSI藥物 ,先使病人鎮靜昏迷,接著使病人肌肉鬆弛。
通常SaO2達到95%以上再進行插管,如果一直無法達成SaO2≧90%,不要猶豫,趕緊進行插管。
快速麻醉插管 (Rapid Sequence Intubation、RSI)
RSI是在完善的準備工作下,並適當的使用藥物來幫助插管的進行,及減少併發症,同時減少病患的痛楚,於急重症相關領域早已推行多年。
基本上,只要非心臟停止的病患,沒有禁忌症,插管時都應使用RSI的方法。
快速麻醉插管RSI
初步評估AMPLE:
A-過敏史;M-用葯史;P-過去史;
L-上一餐;E-之前發生了何事。
先行藥物 (Premedication) :LOAD
鎮靜劑、引導麻醉劑:
肌肉鬆弛劑:
快速麻醉插管-先行藥物
* Atropine :降低分泌
* Lidocaine:降低IICP,1.5mg/Kg
* Sedative:midazolam, 0.1mg/kg
* Muscle relax:Succinylcholine,
1.5mg/kg
快速麻醉插管-鎮靜劑
Thiopental它是一短效的巴比妥鹽 (barbiturate),抑制中樞神經系統而產生麻醉作用和嗜睡作用,但沒有止痛作用。
Ketamine它是一種解離性的麻醉劑,優點是作用快速、短效、有鎮靜和止痛作用,同時保有呼吸驅動功能和呼吸道反射的作用。
Benzodiazepine此類藥物可解除焦慮,有鎮靜、健忘和抗痙攣的作用,但沒有止痛的效果。目前以midazolam (Dormicum)最常使用,因其起始作用快、藥效短暫,因此幾乎已成為各醫院內RSI插管時鎮靜藥物的首選,常備於急救車上。
Etomidate起使作用時間很短,具鎮靜但無麻醉作用。
Propofol拜脂溶性所賜,此藥能快速地通過血腦屏障而快速進入腦部並重新分配;而且此藥也迅速由肝臟及非肝臟的代謝途徑,使得病患很快地甦醒。
快速麻醉插管-肌肉鬆弛劑
去極化葯物(非競爭性、不可逆)最代表性的藥物即succinylcholine (SCH),SCH於神經肌肉交界處與突觸後之N型乙烯膽鹼 (acetylcholine)接受器結合,產生去極化作用後於短時間反複性的興奮,導致肌肉顫抖,然而一直佔著接受器,使acetylcholine短時間無法作用,於是產生神經肌肉傳導的阻礙而肌肉癱瘓。其作用超快速,藥效也很短,此特性造成它的廣受歡迎。
非去極化葯物(競爭性、可逆)此類葯物與acetylcholine競爭突觸後接受器,為抑制劑,使肌肉不會收縮。此類葯的特徵是不會產生肌肉顫抖,可用acetylcholinesterase抑制劑將此葯的作用平反過來。舊型藥物如pancuronium和atracurium作用較慢,藥效也較長,造成RSI插管時的困擾;新型藥物如vecuronium、最近的rocuronium (Esmeron)起始作用時間很快,漸獲重用。
插管之注意事項
助手準備好喉頭鏡 (laryngoscope)、檢查葉片 (blade)上的燈是否夠亮;葉片的尺寸有0~4號五種,原則上長度約等於鼻尖到耳垂的距離;氣管內管的內徑,男性病患通常選7.5或8號、女性病患通常選擇7或7.5號,
用10mL針筒打入空氣測試氣囊有無破裂,之後塗抹上潤滑劑。氣管內管內置入一通條
(stylet),一直往前推至距氣管內管尖端內1~2公分處,不要凸出內管前端以免在插管時造成氣道傷害,並彎成適當曲度。使用白色較粗較軟型的通條時,可考慮將之抹上潤滑液,將來插管後較易拔除。
插管之注意事項
插管時,助手或操作者應目視心電圖監視器及血氧飽和監測器,隨時觀察病人狀況。
若插管無法在20秒內完成,應重新以BVM通氣30~60秒,然後再試一次。
在CPR時的插管,應等到所有器材都完備,葉片以準備放入嘴中時才可暫停CPR,置入時間應在10秒內完成,以減少暫停時間,增加胸外按摩的次數。
插管後之注意事項 插管完成後抓緊內管、將通條拔出,接著趕
緊初步確定內管是否在氣管內。
將內管接上BVM通氣,接者首先聽診上腹部以及看胸部。若上腹部無聲音,接著聽兩側肺底部以及肺尖部,是故總共聽5個點,也必須看兩側胸部起伏有無對稱。
其他像看內管內有無水氣呼出等方法來確認更不準確。
監測oximeter,等SaO2下降再拔除反應太慢,很危險。
插管後之注意事項
在吵雜的環境、或是一些瘦弱、營養不良的病患時,因此必須加上再次確認的方法,可使用吐氣末二氧化碳偵測器 (End tidal
CO2 detector)或食道監測器 (Esophageal
detector device) 。
插管後之注意事項
固定插管,以膠帶黏牢合併/或使用固定器是絕對必要的。之後安排一張胸部X光,看內管尖端深度是否正確。原則上尖端在氣管分脊 (carina)以上即可,然而考慮病患若躁動會將內管往內推造成單一肺通氣,是故尖端在分脊以上3~5公分較適當。胸部X光同時可評估有無其他插管的併發症,例如氣胸、縱隔腔氣踵、皮下氣腫等。
鑑別診斷
如插管的病患狀況變差,在呼吸道及呼吸的部分,應以DOPE口訣鑑別原因:D─displacement;
O─obstruction;
P─pneumothorax;
E─equipment failure。
鼻導管
對於輕微呼吸症狀的病人(SaO2 95~100%),最高提供氧氣濃度到44%,流速每調高1L/min,病患吸入之氧氣分壓可增加4%。氣流量不要超過6L/min,過高的流量並不能再增加氧氣濃度,且可能因鼻黏膜乾燥而引起流鼻血之併發症。
於急性心肌梗塞的病人,氧氣鼻管可能較適當 (4L/min),因為使用面罩可能會造成病人的恐懼,當然得視SaO2狀況,必要時更換器材以提供更多的氧氣分壓。
COPD的病患,原則上氧氣濃度的給予不超過2L/分,但如明顯的呼吸窘迫,則要給高濃度氧氣。
簡單型氧氣面罩
通常用在SaO2 90~95%的病患,建議的流速是6-10 L/min,可提供的氧濃度是35-60%。於張口呼吸者,鼻管給氧是不管用的,因為張口呼吸將氣流都經口部而不經鼻子,此時用鼻管則吸不到氧氣而應改用簡單型面罩。不建議流速低於6 L/min,因為易造成二氧化碳滯留 (CO2 retension)而昏迷。
可調式面罩
COPD的病人如果給予太高濃度的氧氣,會降低其呼吸的趨力 (drive),故需要較精確的給予氧氣濃度。
Venturi mask的好處是可以提供固定的氧氣濃度,流速4~8 L/min時為24~40%,流速10~12 L/min時為40~50%。一開始使用24%,視呼吸狀況及SaO2再調整流速。
非再呼吸型面罩
使用於需提供高濃度氧氣的狀況(例如一氧化碳中毒或其他SaO2太低的病人),由於其氣流為單向,在良好的狀況下,吸入的氧氣濃度可達95%以上,接近100%。
氧氣流量需大到使吸氣時氧氣儲存袋不會完全扁掉,下一次吸氣前,儲存袋又有足夠的氣流再脹滿。
如流速為6 L/分,則氧濃度可達60%,【每分鐘增加1 L的流速,則濃度增加10%】,因此如果流速為10~ 15 L/min,則氧氣濃度就可達到95~100%。