第二章血栓与止血一般验验 Test Of Thrombus And Hemostasis

血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血

生理状态下生理状态下

机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血血栓血栓

抗凝抗凝出血出血

几个概念• 出血：血管损伤后，血液自血管内溢出或滚出称为出血• 止血：自发的阻止出血和维持体内血液呈溶胶状态的一系列过程称止血。• 凝血：血液由溶胶状态转变为凝胶状态称为凝血

• 血栓形成：在某些因素作用下，活体血管内或心腔中形成纤维蛋白块或出现血凝块的过程称为血栓形成• 血栓：血栓形成所产生的纤维蛋白或血凝块称为血栓。

对活体而言，血液在血管内流动的中止就是血栓，因而止血是发生血栓的基础。

• 止血与血栓的基础理论：人们把血管、血液有形成分、血浆凝固和调节凝固物质、血液循环与血管构成的血流特性，归结于止血与血栓的基础理论。• 止血与血栓的检验：就是对上述参与因素的检验。

作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果

首先应弄清正常的凝血与抗凝机制

正常止血机能

两个方两个方

面面

四个因四个因

素素

凝血机制抗凝机制血管壁血管壁（ vessel wall ）血小板（血小板（ plateletplatelet ））凝血系统（ coagulation system ）抗凝及纤溶系统（ anticoagulation

and fibrinolytic ）

凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础

止凝血机制• 血管壁止血• 血小板止血• 凝血系统激活

血管的止血作用•血管的收缩•血小板的激活•凝血系统的激活•局部血粘度的增高

血管与止血（一）结构：1. 内皮层：由单层内皮细胞组成，可产生或释放 E

T （血管长效收缩）、 PGI-2 （抑制血小板聚集）、vWF 、 t-PA 、 TM 、 PAI-1 、 EPCR 、 AT- Ⅲ 。

2. 中膜层：由基底膜、胶原、平滑肌、弹力纤维等组成，含丰富的 TF 、 PGI-2 合成酶等。

3. 外膜层：由结缔组织组成，起支持和分隔作用

2. 内皮细胞的作用• 血管壁完整时，内皮细胞主要表现其抗血栓活性

内皮细胞的作用（ 2 ）• 当尽管壁受损时，内皮下组织暴露时，血小板迅速粘附于受损处，内皮细胞受到刺激释放一些有利于止血。• 激活外源性凝血途径• 激活内源性凝血途径• 继而，内皮细胞释放一些纤溶促进物质，溶解局部形成的血栓，修复血管壁，以恢复血管的流通性。

止血过程止血过程血管损伤血管损伤

血管收缩血管收缩 胶原暴露胶原暴露 组织因子释放组织因子释放 出血出血凝血酶凝血酶 血肿压迫血管血肿压迫血管

血流减慢血流减慢 血小板血栓血小板血栓 止血血栓止血血栓 止血止血

纤溶酶纤溶酶 血管再通血管再通

血小板血小板 粘附粘附 聚集聚集 释放释放

血小板作用• (1) 血小板粘附功能• (2) 血小板聚集功能• (3) 血小板的释放反应• (4) 促凝作用• （ 5 ）血块收缩功能• （ 6 ）维护血管内皮的完整性

•

1. 粘附功能（ adhesion function ） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质

GPIb-Ⅸ vWF III 型胶原 纤维结合蛋白（ Fn）

二、 血小板的止血功能功能

聚集

　血小板膜蛋白的作用GPIa CD49b 与 GPIIa 复合，是胶原的受体GPIb CD42c 与 GPIX 复合， vWF 受体 GPIc CD49f 与 GPIIa 复合， Fn 与层素受体GPIIa CD29 与 GPIa 和 Ic 复合，胶原 Fn受体GPIIb/IIIa CD41a Fg 的受体，也是 vWF 和 Fn受体GPIV CD36 TSP 的受体GPV 凝血酶的受体GPIX CD42a 同 GPIb

粘附

指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 参加因素参加因素 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 纤维蛋白原纤维蛋白原 钙离子钙离子 聚集诱导剂：聚集诱导剂： ADPADP 、肾上腺素、、肾上腺素、 TXATXA22 、花生四烯酸、花生四烯酸

2. 聚集功能（ aggregation function ）

IIb IIb

粘附与聚集的结果血小板大量聚集、粘附于血管破损处 形成白色血栓

暂时止血

3 ．释放功能 ： (release reaction) 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应 - 颗粒 · 致密颗粒 · 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关

PF3 提供凝血因子催化表面

4．血小板促凝活性

5 ．血块收缩功能血凝块 血小板

血栓收缩蛋白纤维蛋白网 收缩

血清被挤出血块缩小加固

血小板止血功能（小结）① 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性② 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓③ 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩④ 促进凝血过程⑤ 血块收缩，形成稳固血栓

一期止血血管壁的反应性收缩血小板粘附、聚集形成白色血栓

• 凝血：血液凝固简称凝血；指血液从流动的溶胶状态转变为不流动的凝胶状态的过程。• 凝血的步骤：

凝血活酶形成凝 血 酶原 凝 血 酶 形成

纤 维 蛋 白原 纤 维 蛋 白形成

多种凝血因子作用下

目前公认的凝血因子共 14个，按罗马字命名的有 12个，尚有高分子量激肽原 (HMWK) ，激肽释放酶原 (PK)

大多数由肝脏产生，其中 II、 VII 、 IX 、 X合成依赖于 Vitk ，称 Vitk 依赖因子

正常情况下，所有因子都处于无活性状态

• 三、凝血因子及血液凝固机制凝血因子生理条件下，凝血因子一般处于无活性状态。14 个凝血因子　Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、ⅩⅢ（其中Ⅵ是Ⅴ的活化形式已被废除）、激肽释放酶原 (PK) 、高分子激肽原（ HMWK ）。其中Ⅲ因子是组织因子、 Ⅳ因子是钙离子，除组织因子外其他因子均存在于血浆内。其中 Vk 依赖因子 4 个 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

（一）依赖维生素 K 凝血因子FⅡ 、 FⅦ 、 FⅨ 、 FⅩ ：共同特征： N 末端含有 γ 羧基谷氨酸残基，此羧基依赖VitK 在合成的最后环节转接上去。合成部位：肝脏

• 维生素 K1 广泛分布于绿色植物及动物肝脏中， K2 则是人体肠道细菌的代谢产物，在鱼肉中也较丰富。• 由于肠道梗阻、腹泻等原因引起脂类消化吸收不良，或在长期服用广谱抗菌素抑制了肠道细菌生成的情况下，易引起维生素

K 的缺乏。新生儿肠道 中无细菌，很少合成维生素 K ，摄入量也不足，易缺乏。

（二）接触系统因子FⅪ 、 FⅫ 、 PK 、 HMWK ： 共同特征： ① 可被液相物质（Ⅱ a ）或固相物质（体外 带负电荷）激活。 ② 活化后的因子能接触激活其他因子。 ③ 可参与纤溶和补体系统的活化。 ④ 缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性 下降的趋势。合成部位：肝脏

Ⅻ Ⅻa 胶 原 固相激活

激肽释放酶HMWK

激肽激肽释放酶原

XIIf

XI

XIa

纤维蛋白原前激活物 纤溶酶原激活物

• 酶八、辅三、底物一• II 、 VII 、 IX 、 X 、 K 依赖• 肝脏合成血中全• I 、 II 、 V 、 VIII 血清无

• 因子Ⅰ（即纤维蛋白原， fibrinogen,　 Fg ）： 血浆中浓度为 2.0~4.0g/L 。其功能除直接参与凝血过程外，还参与动脉粥样硬化及肿瘤血行转移等， Fg水平升高还是诱发心、脑血管疾病发病的重要因素。

• FII( 凝血酶原 ) 是单链糖蛋白，分子量 68,000 ，血浆浓度 200mg/L 。

凝血酶原活化肽是近年来许多研究的主要内容。1985年 Covers-Riemslag 等发现，凝血酶原活化肽在凝血酶原激活过程中起调节作用。 1987年 Pieters 等报道，它具有中和肝素的作用。

• 组织因子 TF又称为组织凝血活酶 , 广泛存在于人体和动物组织细胞中，特别在脑、肺和胎盘组织中含量丰富，属于糖蛋白，

• 因子Ⅳ（即钙离子， Ca2+ ） ：在凝血过程中 Ca2+ 参与 FⅪ 与

FXIII 的活化，参与 F aⅨ 与 FⅧa 、 TF 和 F aⅦ 、 F aⅩ 与 F aⅤ等复合物的活化。

• 因子 V （ factor V,　 FV ）： 亦称易变因子 FV 是 FXa 的辅因子，参与凝血酶原的激活。

• 因子 VII （ factor VII ， F VII ） 它是由 TF介导的外源性凝血激活途径的启动酶。

• 因子 VIII （ factor VIII ， F VIII ） 血友病 A 缺乏 FVIII ，可根据血浆 FVIII ：C 活性分为重症（ 1％），中等度（ 1~5％）和轻度（ 5~25％）。

•

• vWF 系一种多聚体，成熟 vWF 是不均一蛋白， vWF 有两方面的功能，第一作为血浆中凝血因子Ⅷ的载体，第二促进血小板粘附于受损血管壁。 vWF 的缺乏可导致血管性血友病（ vWD ）。

• 因子 IX （ factor IX ， F IX ） FIX又称抗血友病 B 因子，是单链糖蛋白，分子量 57000 ，血浆浓度约 80nmol/L 。

F IX 可被 F IXa 或 TF－ F VII(a) 复合物激活，两者反应都需要钙离子的存在。

• 因子 X （ factor X ， F X ） F X(又称为 Stuart-Prower 因子 ) F X既可被多成分酶复合物 F X 酶（ tenase, 由 F IXa 、 F VIIIa 、钙离子和磷脂组成）激活，又可被 TF－ FVIIa 复合物激活。

• 因子 XI （ factor XI, FXI ）：

• 因子 XII （ factor XII, FXII ）：接触因子，

FXII 缺陷不像其他凝血因子缺陷，病人无任何出血症状，实际上从那时起，接触活化凝血理论（内源凝血活化途径）就已面临着严峻挑战，现在发现 TF- aⅦ 复合物可使 FⅨ 活化成 F a.Ⅸ ，启动内源性凝血系统

前激肽释放酶（ prekallilarein, PK ）高分子量激肽原（ high molecular wigh

t kininogen, HMWK ）

未正式命名的两个凝血因子

• 因子 I ， 纤维蛋白原 因子 II, 凝血酶原 • 因子 III, 组织凝血活酶 因子 IV, 钙离子 • 因子 V, 易变因子 ，前加速素• 因子 VII, 稳定因子，血清凝血酶原• 因子 VIII, 抗血友病球蛋白 (AHGA), 抗血友病因子（ AHF)甲• 因子 IX, 抗血友病因子乙 (AHF B)• 因子 X, 前期加速素， STUART 因子• 因子 XI, 抗血友病因子丙 因子 XII, 接触因子• 因子 XIII, 纤维蛋白稳定因子

记忆方法：纤凝组钙、易变稳定甲乙加丙、接触稳定

二 . 凝血因子的功能及其分子基础（一）纤维蛋白形成的基础（二）凝血酶形成的基础（三）凝血活化的基础

三 . 凝血机制（一）内源凝血途径（二）外源凝血途径（三）共同途径

ⅫⅫ

ⅪⅪⅨⅨ

ⅩⅩaa-Ⅴ-Ⅴaa-C-Caa2+2+-PF-PF33

ⅩⅢⅩⅢaa

ⅫⅫa a

ⅪⅪa a

ⅨⅨaa

ⅩⅩProthrombinProthrombin ThrombinThrombin

FibrinogenFibrinogen

FIBRIN CLOT

Fibrin monomerFibrin monomer

Figure 3. COAGULATION CASCADE

Ⅷ Ⅷ aa -phospholipid-Ⅸ -phospholipid-Ⅸaa--CCaa

2+2+

内源凝血系

统（一） 内源凝血途径（一） 内源凝血途径（（ intrinsic pathwayintrinsic pathway ））

FⅦFⅦaa +TF+TF固、液

ⅩⅩaa-Ⅴ-Ⅴaa-C-Caa2+2+-PF-PF33

ⅩⅢⅩⅢaa

ⅩⅩProthrombinProthrombin ThrombinThrombin

FibrinogenFibrinogen

FIBRIN CLOTFIBRIN CLOT

Fibrin monomerFibrin monomer

Figure 3. COAGULATION CASCADE

Tissue factor（ TF ）ⅦⅦa

Ⅶa-TF- Ca2+

外源凝血系

外源凝血系

统统（二） 外源凝血途径（（ extrinsic pathwayextrinsic pathway））

ⅩⅩaa-Ⅴ-Ⅴaa-C-Caa2+2+-PF-PF33

ⅩⅢⅩⅢaa

ⅩⅩ

ProthrombinProthrombin ThrombinThrombin

FibrinogenFibrinogen

FIBRIN CLOTFIBRIN CLOT

Fibrin monomerFibrin monomer

Figure 3. COAGULATION CASCADE

共同途共同途

径径

（三） 共同途径

ⅫⅫⅪⅪ

ⅨⅨ

ⅩⅩaa-Ⅴ-Ⅴaa-C-Caa2+2+-PF-PF33

ⅩⅢⅩⅢaa

ⅫⅫa a

ⅪⅪa a

ⅨⅨaa+Ⅷ+Ⅷaa +PF+PF33

ⅩⅩProthrombinProthrombin ThrombinThrombin

FibrinogenFibrinogen

FIBRIN FIBRIN CLOTCLOT

Fibrin monomerFibrin monomer

Tissue factorTissue factor （（ TFTF ））ⅦⅦⅦⅦaa

ⅦⅦaa-TF- Ca-TF- Ca2+2+

Figure 3. COAGULATION CASCADE

CCaa22

++

内源凝血系

内源凝血系

统统 外源凝血系

外源凝血系

统统

共同途共同途

径径

IIa CaIIa Ca2+ 2+ VIII--------------- VIIIa IIIVIII--------------- VIIIa III Plt------------------ PFPlt------------------ PF3 3 Ca Ca2+2+ IIa XaIIa Xa V——————————————VaV——————————————Va CaCa2+2+

正常凝血过程（瀑布学说）

PF3 磷脂 凝血酶原 (II) 凝血酶 (IIa)

纤维蛋白原 (I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白

[ 内源性途径 ]胶原等带负电荷表面

PKPKa a PKPKXIIXII————————————XIIa HMWKXIIa HMWK

[ 外源性途径 ]组织损伤释放组织因子（ III ）XI XIaXI XIa

IIaIIaIX IXaIX IXa VIIa VIIVIIa VII

XIIIXIII

XIIIaXIIIa

参加因子：所需时间：

X X XaXa

（凝血旁路）

VIIIVIII 、、 IXIX 、、 XIXI 、、 XII VXII V 、、 XX 、 、 IIII 、、 I I IIIIII 、、 VIIVII CaCa2+2+ 、、 PFPF33 、、磷磷脂脂3~8min

二期止血内源性凝血途径： XII XI IX VIII CC

a2+a2+ 及 PK HMWK外源性凝血途径 :III VII Ca2+Ca2+共同凝血途径 I II V X

四 、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制

单核 -巨噬细胞吞 噬清 除 凝血过程有关 物质和产物

（二）体液抗凝机制 血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 1 ．抗凝血酶 III （ antithrombin III ， AT-II

I ）

AT-III 灭活 IIa 、 IXa 、 Xa、Ⅺ a、 XIIa 、激肽释放酶

肝素

2. 组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI) TF

Ⅶa

ⅩⅩaaTFPITFPI 灭活Ⅶ a、 TF、Ⅹ a

TF

Ⅶa

3. 蛋白 C系统蛋白 C（ Protein C, PC）蛋白 S（ Protein S, PS)血栓调节素（ thrombomodulin, TM ）活化蛋白 C抑制物 (activated protein C inhib

itor, APCI )

（三）纤维蛋白溶解系（ fibrinolysis ，纤溶系统） 主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅

最重要的生理性抗凝系统

XIIa PK纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶

u-PA t-PA

＋＋＋＋

纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 Bβ1-42 Bβ15-42 D 二聚体、多聚体A 、 B、 C、 H A 、 B、 C、 HX、 Y、 D、 E X’、 Y’、 D’、 E’ X’、Y’、 D’、 E’ 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为 FDP

凝血因子 纤溶系统 纤溶系统 血小板血小板 抗凝系统 抗凝系统

血管内皮细胞

第二节 血栓与止血常用的实验

止凝血在各种常见病中的重要性• 目前发现：除血液系统疾病外，心血管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术、体外循环等常见疾病与凝血功能异常关系密切，这些疾病有凝血因子含量及功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等多方面变化。

                                 

血友病患者

血友病患者肿胀的膝关节

急性心肌梗死

心肌梗死

静脉血栓形成

心肌梗死•

                     

血小板减少性紫癜患者

止凝血障碍性疾病的发病机制① 血管壁结构与功能异常② 血小板质与量异常③ 凝血因子质与量异常④ 抗凝及纤溶系统异常⑤ 循环中凝血及抗凝物质增加⑥ 综合因素

一、毛细血管脆性试验 (capillary fragility Test, CFT)又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验

毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量

异常 脆 性通透性压力 易出血

[ 原 理 ]

[ 方 法 ]血压计袖带

上臂加压 8min

在前臂直径 5cm 圆圈内计数出血点

(收缩压 +舒张压 )÷2

[参考值 ] 男性 0-5 个 女性 0-10个 >10个为异常 [ 意 义 ] 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1. 异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于：① 血管壁结构与功能异常 ② 血小板质与量异常 ③ 缺乏 vWF因子

二、出血时间（ bleeding time,BT ）[原 理 ] 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时

间 ,主要反映血管壁和血小板相互作用

[ 方 法 ] 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤 2--3mm深，观察出血自然停止的时间[参考值 ] BT测定器法 6.9±2.1min >9min

为延长

[ 意 义 ]1. BT长短主要受血小板因素和血管

壁因素的影响

[ 意 义] 2. BT延长 PLT 常 <50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（ VWD ）、 DIC

[ 意 义 ]3 ． BT 缩短

① 某些严重高凝状态或血栓性疾病

② 心梗、脑梗、 DIC高凝期

血凝块 血小板血栓收缩蛋白

纤维蛋白网 收缩

血清被挤出血块缩小加固

[ 原理 ] 三、血块退缩试验（ clot retraction test, CRT ）

[ 方法 ] 全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比

表示血块退缩的程度

[参考值 ] 30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全： 析出的血清 全血量 48-64%

[ 意 义]1 ．主要用于血小板功能测定的初筛试验2 ．退缩不良见于： a) 血小板功能异常或量（尤其 <50109/L） b) 纤维蛋白原严重减少 c) 严重 FⅧ、 FⅡ缺乏

四、凝血时间（ clotting time, CT ）[原理 ] 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液 从血管中

抽出与带负电荷表面接触

内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）

XII XIIaXII XIIa

[ 参考值 ] 6-12min6-12min （试管法）（试管法）

[[ 意 义意 义 ]] 内源性途径因子测定的初筛试验延长： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病 2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3. 纤维蛋白原严重减少，如 DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 4. 口服抗凝剂、应用肝素缩短 : 高凝状态（ hypercoagulation state ） 如血栓性疾病

[[ 原 理原 理 ]] XII 因子活化剂 Ca2+ 、磷脂（替代 PF3） 血浆 [参考值 ] 32-43秒 >正常对照 10s以上者 延长 <正常对照 5s以上者 缩短

五、活化部分凝血活酶时间（ activated partial thromboplastin time,APTT ）

ⅫⅫ

ⅪⅪⅨⅨ

ⅩⅩaa-Ⅴ-Ⅴaa-C-Caa2+2+-PF-PF33

ⅩⅢⅩⅢaa

ⅫⅫa a

ⅪⅪa a

ⅨⅨaa

ⅩⅩProthrombinProthrombin ThrombinThrombin

FibrinogenFibrinogen

FIBRIN CLOT

Fibrin monomerFibrin monomer

Figure 3. COAGULATION CASCADE

Ⅷ Ⅷ aa -phospholipid-Ⅸ -phospholipid-Ⅸaa--CCaa

2+2+

内源凝血系

统 内源凝血途径内源凝血途径（（ intrinsic pathwayintrinsic pathway ））

FⅦFⅦaa +TF+TF固、液

与 CT意义相同延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子

缺陷 （如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ /血友病 A 、 B） 22 ．普通肝素应用的首选监测指标．普通肝素应用的首选监测指标

[ 意 义 ]

“皇室疾病”

• 血友病 被看作是“皇室疾病”，就象是 20世纪侵袭欧洲皇室的鼠疫• Alice 和 Beatrice, Leopold 的姐姐 , 携带血友病基因• Alice公主有 8个孩子 : 儿子 Frederick 是血友病患者 ,

从窗口摔下后死亡 ; 2个女儿 Alix 和 Irene 是携带者

• Alix 公主嫁给俄国沙皇 Nicholas

• 他们有 4个孩子，他们唯一的儿子即 王位继承人 Alexis患血友病• Alexis 的病情给俄国皇室的未来造成极大的打击

Czar Nicholas with Alexis

Grigory Rasputin

检测项目的选择和应用• 抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用 普通肝素 (uFH): 首选 APTT 作为监测试验，使 APTT测定值维持在正常对照值的 1.5~2.5倍；血小板计数低于 50×109/L需暂时停药。 低分子量肝素 (LMWH): 较大剂量 L

MWH也需监测。

缩短：：高凝状态 (hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、 DIC高凝期）

六、血浆凝血酶原（ Prothrombin time, PT ）[原 理 ] 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆

[参考值] PT : 11-14s PTR: 0.85-1.15

血浆凝血酶原时间测定

组织因子

Ⅶ 因子 + Ca2+ +PF3

共同途径

外源途径

几个概念• 组织凝血活酶的国际敏感指数（ ISI ）：表示标准品组织凝血活酶与每批组织凝血活酶 PT校正曲线的斜率。凝血酶原时间比值（ PTR ）

PTR=受检者 PT值（ s ） / 正常对照 PT值（ s ）• 国际标准化比值（ INR ）： WHO规定对口服抗凝剂患者必须使用国际标准化比值（ INR ）作为 PT报告形式，并用以作为抗凝治疗监护的指标。

INR= PTR SⅠ Ⅰ 。

[ 意 义 ] 为外源性途径的筛选试验延长： 1 ．因子 II、 V、 VII、 X 单独或联合缺乏 2 ．严重纤维蛋白原降低（尤其 <1g/L 时） 3． Vitk缺乏症、严重肝病 4 ．纤溶亢进（如 DIC后期） 5．循环中抗凝物质增加，如 SLE 6．口服抗凝剂的首选监测指标： INR 2-3

检测项目的选择和应用• 抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用 口服抗凝剂的监测 : 选用血浆凝血酶原时间即 PT监测，使 PTR 维持在

1.8~2.5 为佳。 WHO推荐 INR 作为首选口服抗凝剂的监测试验，维持在 2.0~3.0之间。

缩短： 高凝状态（ hypercoagulation stat

e ））

•七、凝血酶凝固时间（ thrombin time, TT ）• TT测定是在待检血浆中加入“标准化”的凝血酶溶液后，到血浆凝固所需时间，当待测血浆中抗凝物质增多时，凝血酶时间延长。

凝血酶纤维蛋白原 纤维蛋白

七、凝血酶凝固时间 （ thrombin time, TT ） [原 理 ] 标准凝血酶 血浆 [参考值 ] 16-18s 超过正常对照 3s 为延长

[ 意 义 ] 检测凝血过程即共同途径的筛选试验

1 ．纤维蛋白原质与量异常 2 ． FDP 增多，如纤溶亢进 3 ．循环中抗凝物质增多，如 AT-Ⅲ、肝

素样物质

溶栓治疗的监测用 TT 作为出血监测的实验室指标。

TT 维持在基础值的 1.5～ 2.5倍。

八、血浆纤维蛋白原定量[参考值 ] 双缩脲法： 2-4g/L <2g/L 或 >4g/L为异常[ 意 义 ] 减少： 1 ．先天性纤维蛋白原缺乏症 2 ． DIC（消耗过多） 3 ．严重肝病 增高： 1 ．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2 ．生理性：部分正常老人，妊娠晚期

纤溶活性检测九、血浆纤维蛋白 / 原降解产物 (FDP)

• 原理 胶乳凝集法：受检血浆加入 FDP 抗体包被的胶乳颗粒悬液，血液中 FDP 与胶乳颗粒上的抗体结合发生凝集。根据受检血浆的稀释度可计算出血浆 FDP 的含量。• 参考值 <5mg/L

交联纤维蛋白

纤溶酶

X’ 、 Y’ 、 D 、E’ DD 二聚体二聚体DD-E 聚合物等

FXIIIa凝血酶

FPA 、 FPB

纤维蛋白原

纤溶酶

X 、 Y 、 D 、EBβ 1-42

A 、 B 、 C 、H

FDPs FDPs

非交联纤维蛋白

纤溶酶

X’ 、 Y’ 、 D 、E’ Bβ 15-42

A 、 B 、 C 、H

、 Bβ1-42

纤维蛋白 ( 原 ) 的降解图

纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 Bβ1-42 Bβ15-42 D 二聚体A 、 B、 C、H A 、 B、 C、HX、 Y、D、 E X’、 Y’、D’、 E’ X’、Y’、D’、 E’ 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为 FDP

阳性： 1 ．原发性纤溶亢进 2 ．继发性纤溶

纤溶活性检测 十、血浆 D- 二聚体（ D-dimer ， D

D ）• 方法 胶乳凝集法 ELISA法 • 参考值 胶乳凝集法为阴性； ELISA法＜ 400ug/l • 临床意义 继发性纤溶症（如 DIC ）为阳性或增高； 原发性纤溶症为阴性或不升高； 两者鉴别的重要指标 ; 筛除肺栓塞、深静脉血栓形成的重要指标

原发性纤溶亢进• 原发性纤溶亢进症是由于纤溶酶原激活物增多导致纤溶酶活性增强 , 后者降解血浆纤维蛋白原和多种凝血因子 ,使它们的血浆水平及其活性降低。常见于胰腺手术和恶性肿瘤等。

原发性纤溶亢进症时，纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解， D- 二聚体为阴性或不升高；

继发性纤溶亢进

继发性纤溶亢进症，如血栓性疾病、 DIC等，由于疾病前期凝血机制增强，纤维蛋白大量生成，继而引起纤溶亢进，因此 D— 二聚体阳性或显著升高。D- 二聚体为稳固纤维蛋白降解后的特异性产物，测定血浆 D- 二聚体可以判断纤维蛋白是否已经生成，从而为鉴别原发性和继发性纤溶亢进症提供重要依据：

鉴别• D- 二聚体为纤维蛋白降解后的特异性产物，测定血浆 D- 二聚体可以判断纤维蛋白是否已经生成，从而为鉴别原发性和继发性纤溶亢进症提供重要依据：

DIC （弥散性血管内凝血）• 定义 指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。革兰阴性菌感染是 DIC 的最常见的病因。　 • 特点 微循环障碍、血栓、溶血和出血，往往危及生命。　

DIC 发病机制• 1 、血管内皮损伤，激活内源性凝血系统　　 • 2 、组织损伤，激活外源性凝血系统　• 3 、红细胞或血小板大量破坏　　• 4 、促凝血物质进入血循环　毒蛇及毒虫的毒液　

DIC临床表现• 1 、出血　是最常见的早期表现之一。• 　 2 、微血管栓塞　• 　 3 、微循环障碍　• 　 4 、微血管性溶血　临床可表现为进行 性贫血，贫血程度与出血不成比例。

DIC 分三期

高凝期： 低凝期 ： 纤溶亢进期：　

DIC诊断　 • 　　 1 ）血小板明显减少或呈进行性减少　 • 　　 2 ）纤维蛋白原低于 1.5g/L 或进行性下降　 • 　　 3 ） PT延长• 4 ） FDP 、 D- 二聚体阳性

第三节 血凝仪及临床应用• 一期止血项目： BT 和 PLT

血栓和止血检查

Tests of thrombus and haemostasis

原发性血小板增多症 血小板数量增加

vWD vWF 减少，

过敏性紫癜 单纯血管通透性和脆性增加 所致的血管性紫癜 特发性血小板 血小板数量减少 减少性紫癜

BT Plt

BT Plt

BT Plt

BT Plt

疾病 试验结果 病因

一期止血缺陷• 筛选试验的选择和应用 BT 和 PLT都正常 : 过敏、单纯性和其他血管性紫癜等。 BT↑， PLT↓:原发性或继发性血小板减少性紫癜。 BT↑， PLT↑:原发性或继发性血小板增多症。 BT↑， PLT 正常 : 血小板无力症、贮藏池病以及低（无）纤维蛋白原血症、血管性血友病（ vW

D ）等。

APTT 、 PT 、

进一步做以下筛选试验：（二期止血）

血栓和止血检查

Tests of thrombus and haemostasis

 DIC

肝病 血友病（ A 、 B 、 FⅪ缺乏 )

获得性因子Ⅶ缺乏  

APTT↑ PT→

APTT→ PT↑

APTT↑ PT↑

内凝异常外凝异常共同途径异常

试验结果疾病

1.仅有 APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是 Ⅷ、 IX、 XI 不能用正常血浆纠正：提示抗Ⅷ 、 抗 IX 抗体存在

2.仅有 PT延长 提示外源性因子异常 VII缺乏 Vitk缺乏（ II、 VII、 IX、 X为 Vitk 依赖因子） 严重肝病

3.全部异常共同凝血途径异常（纤维蛋白原、凝

血酶原、 V、 X因子缺乏）存在血液凝固调节的异常

普通肝素 (uFH): 首选 APTT 作为监测试验，使 APTT测定值维持在正常对照值的 1.5~2.5倍口服抗凝剂的监测 : 选用血浆凝血酶原时间即 PT监测，使 PTR 维持在 1.8~2.5为佳。 WHO推荐 INR 作为首选口服抗凝剂的监测试验，维持在 2.0~3.0之间。

抗凝治疗实验室监测项目的选择和应用

纤溶系统亢进筛查试验• FDP ：原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进均阳性• D- 二聚体：继发性纤溶亢进阳性

凝血因子筛选试验： 包括测定：活化部分凝血活酶时间（ APTT），凝血酶原时间（ PT），凝血酶时间（ TT）和纤维蛋白原（ Fg）定量。

凝血四项称为

第三节血凝仪及临床应用• 掌握血凝仪的检测原理和基本结构• 熟悉半自动、全自动血凝仪的特点，血凝仪的性能评价以及各种检测方法的优缺点

• 了解血凝仪的分类、临床应用、仪器的维护和进展

请记住哦！

血凝仪内容概要• 血液凝固分析仪概述一、血凝仪分型与检测原理二、血凝仪基本结构与评价三、血凝仪的维护四、血凝仪临床应用与进展

血液凝固分析仪概述血液凝固分析仪（ automated coayulatio

n analyzer,ACA ）是采用一定分析技术，对血栓与出血有关成分自动检测的临床常规检验仪器在血栓 / 出血实验室中最基本的设备就是血液凝固分析仪（简称血凝仪）

血液凝固分析仪概述发 展 史• 1910年， Kottman发明了最早的血凝仪• 1950年， Schnitger 和 Gross发明了基于

电流法的血凝仪• 20世纪 70年代前为血凝仪的初级阶段

血液凝固分析仪概述• 20世纪 70年代，较精确的各种自动血凝仪先后问世，其特点是：单通道、终点法的半自动血凝仪，也称第一代产品

• 20世纪 80年代末，多通道、多种分析方法与原理的半自动血凝仪相继诞生，称之为第二代产品 各代血凝仪的特点

血液凝固分析仪概述• 20世纪 90年代以来，多通道、多方法、

多功能全自动（即第三代）血凝仪不断涌现

一、血凝仪分型与检测原理（一）血凝仪分型按自动化程度半自动血凝仪全自动血凝仪全自动血凝工作站　　 三者有何区别 ？

一、血凝仪分型与检测原理 （二）血凝仪检测原理主要检测方法：凝固法、生物化学法、免疫学法等。

彼此有何不同？

一、血凝仪分型与检测原理

血凝仪检测原

理

（二）底物显色法 生物化学法 ：以底物释放产色基团量的变化测定有关因子

（一）凝固法 生物学法流法——纤维蛋白原——纤维蛋白——导电光学法 散射比浊法——凝固过程中散射光变化

透射比浊法——凝固过程中吸光度变化浊度变化光度变化

双磁路磁珠法——钢珠振幅衰减程度判断终点

（三）免疫学法 抗原抗体

免疫扩散法火箭电泳双向免疫电泳免疫比浊ELISA法

直接比浊乳胶比浊

散射比浊透射比浊

一、血凝仪分型与检测原理1．凝固法原理 是通过检测血浆在凝血激活剂作用下发生一系列物理量（光、电、超声、机械运动等）的变化，再由计算机分析所得最终结果，称生物学法。按测量原理分为电流法、光学法和磁珠法。

呵！是血浆凝固的变化

一、血凝仪分型与检测原理• 光学法（比浊法）：是根据血浆凝固过程

中浊度的变化，导致光强度变化来测定相关因子

12111 光 学 法 光 路 图有何不同？谁优

一、血凝仪分型与检测原理光学法血凝仪工作流程

一、血凝仪分型与检测原理纤维蛋白的形成与吸光度纤维蛋白的形成与吸光度 啊？为何在50% ？

一、血凝仪分型与检测原理 双磁路磁珠法原理：测试杯的两侧各有一

组驱动线圈，产生恒定的交替电磁场，使杯内去磁小钢珠保持等幅振荡运动；凝血激活剂加入后，随着纤维蛋白的增多，血浆黏稠度增加，小钢珠运动振幅逐渐减弱，将运动幅度衰减到 50 时确定为凝固终点

一、血凝仪分型与检测原理双磁路磁珠法原理

与光电磁法有何不同？ 与光电磁法有何不同？ 与光学法原理区别

一、血凝仪分型与检测原理双磁路磁珠法与光学法原理主要区别• 前者是检测血浆凝固过程中磁电信号变化• 后者是检测该过程中光信号的变化

一、血凝仪分型与检测原理2.免疫学法原理 以纯化的被检物质为抗

原，制备相应的抗体，然后利用抗原抗体反应对被检物进行定性或定量测定。血凝仪使用免疫比浊法

一、血凝仪分型与检测原理3. 生物化学原理： 实质为光电比色原理，是

通过测定产色底物的吸光度变化来推测所测物质的含量和活性，也称底物显色法

二、血凝仪的基本结构与评价 （一）血凝仪基本结构： 1.半自动血凝仪基本结构 主要由样本预温槽和试剂预温槽、加样器、检测系统（光学、磁场）及微机组成

全自动呢 ？

二、血凝仪的基本结构与评价（二）血凝仪评价 1. 一般性评价：①产品质量 50%；

②价格 25%；③厂商评估 10%；④担保 5%；⑤售后服务 5%；⑥可接受性 5% 。

二、血凝仪的基本结构与评价 2.技术性能评价： 重复性测定、线性范围、准确性、携带污染率、干扰因素、可比性分析等几方面

携便式血凝仪

二、血凝仪的基本结构与评价（三）血凝仪的特点 1.半自动血凝仪：①手工加样加试剂；

②操作简便；③应用检测方法少；④价格便宜；⑤速度慢；⑥测量精度好于手工，但低于全自动 哦？为什么？

三、血液凝固分析仪的维护（一）半自动血凝仪的维护 ①保持测试槽清洁，严禁有异物进入；②避免阳光直晒和远离强热物体；③防止受潮和腐蚀；④仪器和加珠器都必须远离强电磁场干扰源；⑤电源电压为 220V±10％，最好使用稳压器；⑥使用一次性测试杯及钢珠

二、血凝仪的基本结构与评价2.全自动血凝仪基本结构 包括样本传送及处理装置、试剂冷藏

位、样本及试剂分配系统、检测系统、计算机、输出

设备及附件等

就这么简单？

二、血凝仪的基本结构与评价（三）血凝仪的特点 2.全自动血凝仪：①自动化程度高；②检测方法多；③通道多，速度快；④项目任意组合，随机性；⑤测量精度好，易于质控和标准化；⑥智能化程度高，功能多；⑦价格昂贵；⑧对操作人员的素质要求高。

三、血液凝固分析仪的维护（二）全自动血凝仪的维护 ①清洗或更换空气过滤器；②检查及清洁反应槽；③清洗洗针池及通针；④检查冷却剂液面水平；⑤清洁机械运动导杆和转动部分并加润滑油；⑥及时保养定量装置；⑦更换样品及试剂针；⑧数据备份及恢复等

四、血凝仪的临床应用与进展（一）临床应用1. 凝血系统的检测 2. 抗凝系统的检测3. 纤维蛋白溶解系统检测 4.临床用药的监测

四、血凝仪的临床应用与进展（二）进展 主要体现在：①多方法、多功能、快速高效；②智能化程度高，软件开发进一步完善；③全自动血凝分析仪工作站；④床旁分析；⑤在临床中的应用日趋广泛

第四节 血栓与止血检查的质量控制•抗凝剂： 109mmol/L 枸橼酸钠溶液•抗凝剂与标本比例为 1:9•标本勿溶血、凝血•标本采集、运送应在规定时间内完成