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Ornella Guardamagna Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell’Adolescenza [email protected] I I PINGUINI, 11.11.11

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Le dislipidemie non sono un problema solo da adultio[email protected] I I PINGUINI, 11.11.11
EVENTI CARDIOVASCOLARI: I CAUSA DI MORTE NEI PAESI OCCIDENTALI
I PINGUINI, 11.11.11
I PINGUINI, 11.11.11
Frequenza della dislipidemia genetica nelle famiglie con CHD precoce (< 55 anni)
F re
q u
e n
z a
Williams RR et al. Arch Intern Med 1990;150:582-588
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35
40
I PINGUINI, 11.11.11
I PINGUINI, 11.11.11
Vikkie A. Mustad, Current Atherosclerosis Reports 2000, 2:461–466
I PINGUINI, 11.11.11
I PINGUINI, 11.11.11
ATEROSCLEROSI PREVENZIONE PRIMORDIALE
Quali i livelli patologi?
qual è la familiarità
Si parla di patologia genetica infrequente in cui ricorrono elevati livelli: - di colesterolo ?
- di trigliceridi ?
- o di entrambi ?
È un bambino con malattie rare quali tangier, fish-eye disease etc..?
E’ un bambino che nella pratica pediatrica è di scarso interesse clinico e la cui prognosi a distanza è poco rilevante?
E’ un bambino per il quale non sono disponibili cure?
E quali le indicazioni della società italiana di pediatria? I PINGUINI, 11.11.11
DISLIPIDEMIE
• 3500 soggetti, 0-17 anni.
Il danno CV, documentato su autopsia, è in relazione ai livelli di CT, LDL-C, HDL-C, Tg
Trinavisan SR, Circulation 1976
Am J Med Sci 2001;322(5):267–274 I PINGUINI, 11.11.11
Frontini, Pediatrics 2008
RISCHIO DI AUMENTO DI IMT IN ETÀ ADULTA IN FUNZIONE DEI VALORI DI LIPOPROTEINE IN ETÀ PEDIATRICA
I PINGUINI, 11.11.11
YOUNG FINNS STUDY
Studio di popolazione, prospettico a lungo termine. Decorrenza dal 1980
•3596 , 3-18 aa, Follow-up di 12 anni. Mantenimento dei livelli di lipidi nel tempo
Porkka PKV, Am J Epidemiol 1994
>3500 soggetti età 3,6,9,12,15,18 anni, 1980- 2001. Correlazione tra FR pediatrici e marcatori di rischio vascolare nel giovane adulto
Raitakari, Am J Epidemiol 2008 I PINGUINI, 11.11.11
Variazione della colesterolemia in maschi e femmine dati inerenti 1986-2001
Jounala, J Intern med 2004 I PINGUINI, 11.11.11
MUSCATINE STUDY
2874 soggetti età 8-18 anni
• CT> 95° perc. identifica soggetti a rischio CV
• CT correla con quello dei familiari adulti Schrott HG, Circulation 1979
età 33-42 anni
• CT>95°perc. correla con lo spessore medio intimale delle carotidi
Davis PH, Circulation 2001 I PINGUINI, 11.11.11
Muscatine study, fattori correlati con IMT adulto
Davis, Circ 2001I PINGUINI, 11.11.11
Sintesi delle evidenze
Persiste con gli anni
Predice di danno subclinico nell’ adulto
I PINGUINI, 11.11.11
2008
National Cholesterol Education Program (NCEP): Highlights of the Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents NCEP Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents Pediatrics 1992;89;495-501
Cholesterol in Childhood. Committee on Nutrition. Pediatrics 1998; 101;141-147
Dietary Recommendations for Children and Adolescents: A Guide for Practitioners. American Heart Association Pediatrics 2006;117;544-559
Lipid Screening and Cardiovascular Health in Childhood. SR Daniels, FR. Greer,. Pediatrics 2008;122:198–208
American Heart Association Guidelines for Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Beginning in Childhood Circulation 2003;107;1562-1566.
I PINGUINI, 11.11.11
Quali i livelli patologi?
qual è la familiarità
Si parla di patologia genetica infrequente in cui ricorrono elevati livelli: - di colesterolo ?
- di trigliceridi ?
- o di entrambi ?
È un bambino con malattie rare quali tangier, fish-eye disease etc..?
E’ un bambino che nella pratica pediatrica è di scarso interesse clinico e la cui prognosi a distanza è poco rilevante?
E’ un bambino per il quale non sono disponibili cure?
E quali le indicazioni della società italiana di pediatria? I PINGUINI, 11.11.11
Variazioni della colesterolemia con l’età e il sesso
Labarthe DR, Circulation 1997 I PINGUINI, 11.11.11
Colesterolo e Trigliceridi in Pediatria: Valore Medio e Percentili (mg/dl)
Cortner, 1995
Col 120 160 170 190 200
Tg 35 65 75 100 120
I PINGUINI, 11.11.11
Quali i livelli patologi?
qual è la familiarità
Si parla di patologia genetica infrequente in cui ricorrono elevati livelli: - di colesterolo ?
- di trigliceridi ?
- o di entrambi ?
È un bambino con malattie rare quali tangier, fish-eye disease etc..?
E’ un bambino che nella pratica pediatrica è di scarso interesse clinico e la cui prognosi a distanza è poco rilevante?
E’ un bambino per il quale non sono disponibili cure?
E quali le indicazioni della società italiana di pediatria? I PINGUINI, 11.11.11
LE DISLIPIDEMIE IN PEDIATRIA
Quali i livelli patologi?
qual è la familiarità
Si parla di patologia genetica infrequente in cui ricorrono elevati livelli: - di colesterolo ?
- di trigliceridi ?
È un bambino con malattia rara?
E’ un bambino che nella pratica pediatrica è di scarso interesse clinico e la cui prognosi a distanza è poco rilevante?
E’ un bambino per il quale non sono disponibili cure?
E quali le indicazioni della società italiana di pediatria? I PINGUINI, 11.11.11
CVD AND DYSLIPEMIA
89% 71% 67%
Quali i livelli patologi?
qual è la familiarità
Si parla di patologia genetica infrequente in cui ricorrono elevati livelli: - di colesterolo ?
- di trigliceridi ?
È un bambino con malattia rara?
E’ un bambino che nella pratica pediatrica è di scarso interesse clinico e la cui prognosi a distanza è poco rilevante?
E’ un bambino per il quale non sono disponibili cure?
E quali le indicazioni della società italiana di pediatria? I PINGUINI, 11.11.11
LE DISLIPIDEMIE IN PEDIATRIA
I PINGUINI, 11.11.11
IPERCOLESTEROLEMIA
DOMINANTE:
APO B
Quali i livelli patologi?
qual è la familiarità
Si parla di patologia genetica infrequente in cui ricorrono elevati livelli: - di colesterolo ?
- di trigliceridi ?
- o di entrambi ?
È un bambino con malattie rare quali tangier, fish-eye disease etc..?
E’ un bambino che nella pratica pediatrica è di scarso interesse clinico e la cui prognosi a distanza è poco rilevante?
E’ un bambino per il quale non sono disponibili cure?
E quali le indicazioni della società italiana di pediatria? I PINGUINI, 11.11.11
RILEVANZA CLINICA E OUTCOME
- infrequenti
Xantomi cutanei in pz. di 9 aa. affetta da Sitosterolemia
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Xantomi al tendine di Achille in pz. di 9 aa. affetto da FH
Xantelasmi in pz. di 8 aa. affetta da FH
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LINEE GUIDA AAP 2008 Diagnosi
• Bambini con familiarità per dislipidemia o altro fattore di rischio CV devono essere sottoposti a screening selettivo familiare per dislipidemia dall’età di 2 anni.
• L’età ottimale per lo screening è quella compresa tra 2-10 anni
• L’esame verrà ripetuto ogni 1-2-5 anni in base ai livelli di lipidi valutati in percentili
I PINGUINI, 11.11.11
• TRIGLICERIDI
• HDL-COLESTEROLO
I PINGUINI, 11.11.11
Quali i livelli patologi?
qual è la familiarità
Si parla di patologia genetica infrequente in cui ricorrono elevati livelli: - di colesterolo ?
- di trigliceridi ?
- o di entrambi ?
È un bambino con malattie rare quali tangier, fish-eye disease etc..?
E’ un bambino che nella pratica pediatrica è di scarso interesse clinico e la cui prognosi a distanza è poco rilevante?
E’ un bambino per il quale non sono disponibili cure?
E quali le indicazioni della società italiana di pediatria? I PINGUINI, 11.11.11
DISLIPIDEMIE
QUALE
LINEE GUIDA AAP 2008 Trattamento 1
• Bambini con dislipidemia devono essere sottoposti a dieta Step I dall’età di 2 anni.
• Restrizione nell’apporto dei grassi saturi con utilizzo di latte scremato è indicata dopo i 12 mesi ove coesistano altri fattori di rischio
• 0bbiettivo del trattamento è quello di ridurre LDL-C entro il 95 percentile (135 mg%) e se possibile entro il 90 (110mg%).
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RISULTATI: DISC study
p<0,001 p<0,05
Trial Randomizzato, doppio cieco, controllato Durata della studio anni 7.4
N= 663 soggetti età 8-10 anni, Criterio di Selezione 80°<LDL-C<98° percentile
tenuto in grassi:
I PINGUINI, 11.11.11
Kwiterovich PO. Pediatrics 1995I PINGUINI, 11.11.11
METANALISI SULL’EFFICACIA DEL GLUCOMANNANO NEL RIDURRE LDL-C
14 studi controllati (di cui 1 pediatrico), 531 soggetti
Sood N. Am J Clin Nutr 2008I PINGUINI, 11.11.11
RISULTATI
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VEGETALI
Studio cross-over, aperto, durata 13 settimane, 19 bambini sani, età media 3.5 anni (range 2-5 anni)
3 g fitostanoli e 5-10 g fibra prevalentemente insolubile
Williams CL. et al. J Am Coll Nutr 1999
I PINGUINI, 11.11.11
EFFETTO DI ESTRATTO DI RISO ROSSO FERMENTATO E POLICOSANOLI
Studio cross-over, randomizzato, durata 8 settimane doppio cieco, 40 bambini ipercolesterolemici, età 11.4 ± 2 aa, 200 mg estratto di riso rosso fermentato (3 mg di monacolina)
Guardamagna O, NMCD 2009 I PINGUINI,11.11.11
LINEE GUIDA AAP 2008 Trattamento 2
• Bambini con dislipidemia per i quali la dieta Step I è inefficace possono essere sottoposti a trattamento farmacologico.
• Farmaci possono essere somministrati dall’età di 8 anni se LDL-C>190, >160 (+2 FR), >130 mg% (se Diab.)
• Farmaci ritenuti utili sono:
Variazioni (%) di LDL-C con impiego di diverse statine
H.J. Avis, ATVB 2007
ATORVASTATINA 10, 20 mg
Avis HJ,Curr Opin Invest Drugs 2009
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Variabili indipendenti di IMT 20-40 mg/die pravastatina, follow-up di 4,5 anni
Jessica Rodenburg, Circulation 2007;116:664-668I PINGUINI, 11.11.11
QUESITI NELLA PRATICA CLINICA: Chi è il bambino dislipidemico?
Quali i livelli patologi?
qual è la familiarità
Si parla di patologia genetica infrequente in cui ricorrono elevati livelli: - di colesterolo ?
- di trigliceridi ?
- o di entrambi ?
È un bambino con malattie rare quali tangier, fish-eye disease etc..?
E’ un bambino che nella pratica pediatrica è di scarso interesse clinico e la cui prognosi a distanza è poco rilevante?
E’ un bambino per il quale non sono disponibili cure?
E quali le indicazioni della società italiana di pediatria? I PINGUINI, 11.11.11
LINEE GUIDA ITALIANE PROFILO LIPIDICO ALTERATO
ESCLUSIONE DI FORME SECONDARIE
sindrome metabolica
Profilo lipidico a rischio basso
LDL 110-129 mg/dl
LDL ≥ 130mg/dl
INVIO AL CENTRO DI RIFERIMENTO PER
- VALUTAZIONE PROFILO RISCHIO - TRATTAMENTO DIETETICO e STILE DI VITA - EVENTUALE TERAPIA FARMACOLOGICA
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ppCVD+ pCVD+
CT ↑ ± Tg ↑and/or HDL↓ Define other risk
factors
children LDL-C≥90° perc LDL-C≥95° perc LDL-C≥90° perc ↓
LDL-C≥90° perc
FCH consider FCH or poligenic HCho, other
dominant HCho consider specific
mg% non-HDL if Tg
the age, beside lifestyle
Therapy: Consider phytosterols or
the age and diagnosis, beside
lifestyle
Therapy: lifestyle,