Gтадиование и оценка ответа у пациентовс лимфомой

клиническая и биологическая

!ля планирования схеN/ы лечения обязательноследует знать диагноз (гистологию),распространенность заболевания (стации),прогностичеокие фаюгоры и соплствующиезаболевания у пациента,

Оценка состояния пациента включаетанамнез, клиническое обследование, ана"лизы

исследование КМ и прочие специфическиегистологические ана,лизы.

В детальноп,л анамнезе должны быть указаныВ-симптомы: жар (> З8'С), ночная потливость ипотеря веса (>10% tvассы тела). Такие сиN,4птомынаблюдаются приблизительно у 25% пациентов.

Инфекции определяются с помощью серологическихтестов: ВИЧ, ВГВ, ВГС. Если пациенты находятсяв детородном возрасте, женщины проходят тестна берепленность, мужчинам предлагают провестикриоконсервирование спермьl,

[\zlазок крови и иммунофенотипирование моглдать основание для постановки диагноза(например, эозинофилия при ЛХ, лимфоцитозпри лимфомы мантийной зоны, расщепленныеклетки при ФЛ и бласты при flВККЛ).

Биопсия КМ и иммунофенотипированиепроводятся в обязательном порядке длятого, чтобы установить, распространилось лизаболеван ие в KNzl. !,иагностическая люплбал ьнаяпункция проводится при ЛБ, ЛЛ и !ВККЛ свысоким риском.

оценка

!ругие неспецифичные симптомь] включаютв себя плохое общее состояние (ОС), зуд,yсTa;iocTb. В редких случаях прием аrIкоголявьlзывает боль в пораженных ЛУ у пациентов с ЛХ.

При медицинском осмотре следует уделитьособое внимание всем видимым ЛУ, кольцуВальдейера, проверить размеры печени иселезенки, яичек, осмотреть кожу.

Лабораторные анализы должны включать в себяанализ крови, хип,tический анализ, элекгрофорез,показатели скорости оседания эритроцитов(СОЭ), мочевой кислоты, ЛЩГ, |32-микроглобулинаи альбуплина,

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ'l. Какие систеN,4ные симптомы определяются KaK.Bn?2. Почеплу трепанобиопсию KN/ применяют для установления стадии?3. При каких видах липztфом рекомендуется проведение диагностической люмбальной пункции?

19воrrа и Gаllаmiпi

КТ-исследование шеи, грудной клетки, животаприменяется для того, чтобы обнаружить скрытыенодальные и экстранодальньlе заболевания.Пациентам с лимфоп.лой L{HC обязательнопоказано прохождение N/PT головы.

На КТ-снимке: ЛУ с а >1 см, а также дефектынаполнения в селезенке/печени считаютсявызванными лимфомой. [Vlacca - нодальнаямаоса с а >10 см или >1/З а груди.

ПЭТ/КТ - важнейшее из последнихизобретений в неинвазивном стадировании,которое отличается высокой чувствительностьюи специфичностью при обнаружении нодальныхи экстранодальных областей, которые не видныпри использовании КТ.

Классификация основана на количествепораженных лимфатических узлов, ихрасположении по отношению к диафрагме,поражении внелимфатических тканей иналичии В-симптомов.

Последняя редакция Котсуолда с изtr4ененияI\4ивкr]ючает применение КТ в процессе стадирования,

лочняет определение массы, экстранодальногозаболевания и ответа на лечение.

И нде кс ь t : отсугств и е/на-г|ичие В - с и м пто п,л о в(А/В), поражение селезенки (S), экстранодальнаялока-гмзация за пределам и ли плфатическихузлов (Е), N/ассивная липлфаденопатия (Х).

lVетод ПЭТ следует применять в составестандартной методики стадирования при ЛХи fiВКi{Л Его роль для определения стадиидругих видов лип,лфом еще предстоит установить.a ,-л-,J!,--.-rl Il!. Il JнлU)LкОПИЧеСКОе УЛЬТРаЗВУКОВОеijaa_:э-]заjtlе показаны при IVALT или другихЖК-л и tи фомах (наприьлер, липлфоп,лы плантийнойзонь или ПТКЛ), в связи с тем, что ЖК-трактплохо визуализируется при рентгенологическомисследовании,

К-гаaa,,[:],,lкацпя стадий по систеN4е Энн Арборизначально была разработана для ЛХ, но она и посей день используется для определения стадий НХЛ,несl,,,]отря на то, что данная классификация не оченьподходит для первичнь{х экстранодал ьн ых лип,лфок,л.

ВОПРОСЫ И ЗАМНИЯ1. !айте определение термину в данном контексте.2. Подходитли классификациястадий по систеN/е Энн Арбор для всех видов лимфом?3, Какое значение имеет индекс uEu в классификации Энн Арбор?

Классификация стадий и оценка ответа у пациентов с лимфомой

2а

;l

,,f,о -а'.,.{{ q.#,

".$ý *,*'-l*. Ц:*.':.d, ý i1"'.'

:i

1{, "*

';qi: ..

,, 1,1

JЫ] lj,Ыjliч,#{ flъ

]tl; ljц lJц ilцстадия стадия J стадия lll стадия lV

его роль приlTa на лечени

ФДГ-ПЭТ - новая и высокопродуктивная техникавизуализации, позволяющая различать рубцовуюткань с омертвевшими волокнами и потенциальножизнеспособную опухоль.

Лучше всего проводить оценку с помощьюснимков ПЭТ с включенным КТ (ПЭТ/КТ). ПЭТ/КТприменяются для стадирования и повторногостадирования в конце курса лечения.

Ограничение по разрешению современньlхсистем ПЭТ при обнаружении опухолей включаетзначения в пределах от 0,5 до 1 сп,л, что припереводе составляет от 1 0Е до 1 09 клеток,

Локilизованнtr опухоль в селезенке (желтая стрелка) на слиянии изобрженийу пациента с НХЛ (зеленЫе указатели показывают нормальную физиологическую

деятельность в кишечнике и почках).

Количественная ПЭТ также может игратьпрогностическую роль: в исследованияхФЛ илимфомьt пlантийной зоньt, SUVroKc на исходноп,4

уровне является независимыlv прогностическим

факторопл для БПВ.

lVеждународный проект по гармонизации(lHP 2007 г.) добавил ПЭТ к списку техниквизуализации, необходимых для оценки ответапациента при ЛХ и !ВККЛ.При других НХЛ роль ПЭТ все еще обсуждаетсяв связи с переменным накоплением Ф.ЩГ: ЛХи агрессивные лимфомы - высоко авидные,а вялотекущие лимфомы демонстрируютменьшую авидность к ФflГ.

Изображения ПЭТ, как правило,расшифровывают методом визуальнойоценки. При этом положительным считаетсяочаговое или диффузное накопление Ф,ЩГ,которое превышает окружающий фон.

SUV (стандартизированнь tй уровень накопления)

- количественное измерение относительнойконцентрации ФflГ в опухоли, котороеможет дополнить визуальные критерии.

N/етод ПЭТ позволяет обнаружить большенодал ьных и экстранодальных областей,чем КТ, у 10-25% пациентов благодаря ПЭТбьtла определена другая более высокаястадия заболевания, что в некоторыхслучаях даже привело к изN/енению лечения,

двккл

N,4антийной зонь

Беркипа

Фолликулярная

хпл

l"4аргиныьнойзоньL/t\4АLТ

т нхл

Ходжкина

2о 30 40SUV макс

ПЭТ lпаци(

цSоqоtsоSL

ВОПРОСЫ И ЗАДДНИЯ1. Почеп,лу ПЭТ/КТ настолько эффекгивнее КТ при определении стадии опухоли?2.Какой вид количественных изпzlерений приN/еняется при расшифровке результатов ПЭТ?3. Какие подвиды НХЛ наиболее Ф!Г-авидны?

оФ

о

ФФ

21

воrrа и Gаllаmiпi

',, i jttr'4 **

{t

Оценка ответа пациента в конце курса лечения (ККЛ)

Согласно Международному консенсусу (lWC 1999 г.),рекоN/ендуется проводить оценку ответа на лечение племповторения КТ-исследов аний и всех исследований исходновыявивших отклонения.

ПО определяется как исчезновение всех известных участковпоражения, которые были установлены на визите исходногоуровня. О ЛУ должен уIvеньшиться до кения еслиинфильтрация определялась ранее.

ПОнп (ПО неподтвержденный) ранее использовался дляописания остаточной ткани (уменьшение размера на>75%) неясной природы.,Щанная категория пересталасуществовать с появлениям ПЭТ (lHP 2007).

остаточная массаde Wilt и др,Filmont и др,

Fоо и др,Jerusalem и др,Keresztes и др,I\l khaeel и др,

R gacci и др,Sраереп и др,

Weihrauch и др,

остаточная маосаde Wit и др,Fi mont и др,

Еоо и др,Jerusa еm и др,KereSZteS и др,lйikhаее и др,

Bigaco и др,Spaepen и др,

Welhrauch и др,

----{-___-l-

{

l1.1||I0,4 0,6 0,8

Чувствительность

ПЭТ в ККЛ иtvеет высокую отрицательнуюпрогностическую значиlvость и низкуюположительную прогностическую значимость,вероятно по причине воспалительных реакций,КОТОРЫе ВЫЗЫВаЮТ ЛОЖНО-ПОЛОЖИТеЛЬНЬlе СНИIV]КИ,

При ЛХ большая часть пациентов с ПЭТ-отр. остаточной массой после химиотерапииполностью излечиваются (высокаяотрицательная прогностическая значимость).

Чувствительность и специфичность ПЭТ в ККЛ припрогнозировании рецидива заболевания г|ри ДВККЛсоставил и ЗЗ -7 7 о/о и В2 - 1 ооо/о, соответствен но.

Согласно последним исследованиям ПЭТ вККЛ при ФЛ является самыIv эффективныплпрогностическим фактором длительностиремиссии после стандартной терапии R-СНОР!анный результат должен быть подтвержден.

l1.It1.10 .1 0,6 0,8 ],0

Сгецt]фичность

Положительная ПЭТ в ККЛ в одиночнойостаточной массе имеет чувствительность4З-100% при ЛХ и З7-87Yо при !ВККЛ, в товремя как специфичность составляет67 -1 00% и 7 5-1 0о%, соответственно.

ll lс0 0.2

l],0

1.10,0 о,2

ФелsSEv

>iФФФфФоSoФБFoTLФоJoосаЕ

ВОПРОСЫ И ЗАМНИЯ1. !айте определение полного ответа согласно критериям lWC.2. Какие существуют различия между критериями lWC и lHP при оценке ответа пациента?3. Какую роль играет ПЭТ в конце курсалеченияпри фолликулярной лимфоме?

БПВ согласно пЭт и Кт

Классификация стадий и оценка ответа у пациентов с лимфомой

22

*пэт0

!.:+ ПЭТ 2

....* ПЭТпослелечения

Промежуточная ПЭТ и дополнительньlе обследованияПрок,лежуточная ПЭТ в процессе лечения (после2-З циклов) считается суррогатньlN/ анализогч4на чувствительность к химиотерапевтическиI,,4препаратаN/ при лимфоме с целью прогнозированияокончательного результата лечения.

При изучении ЛХ на поздней стадиипромежуточная ПЭТ после 2 курсовABVD выступала основным независимымпрогностическим фактором БПВ.

5-балльная шкала (критерии flовиль) -стандартизированная методика отчетапо промежуточной ПЭТ, сравнивающаяостаточное накопление Ф.ЩГ с основным фономсредостения или печени.

пятибалльная шкала

После достижения ре]vиссии пациенть1ДОЛЖНЫ ПРОХОДИrЬ П ССЛеД\,/iОЩИенаблюдения с опросоN,4 пациента,физикальныд,4 осп/4отlэом, общик.л ибиохип,лическиN/ анализаN4и к|эови,

Отсрствуют какие-либо данные,подтверждающие необходи N/ocTbреryлярного набл юден иlя с :]сI\,jоLLiiэю Nхето,цаК.Т или другой техники визуализации, таккак в >В0% случаев пациентьl или врачиотl\,1ечают рецидивы.

Последующее наблюдение с помощьюПЭТ может помочь обнаружить рецидив нанесколько месяцев раньше, однако данныйфакт не влияет на клиническое ведениепациента или на выживаемость пациента.

П р и агрес с и в н о ;,] ra - кл это ч r l о 1.1 л и ьl фо п,l епромежлочная ПЭТ после 2 циклов иI\,4еет сниженнуюспецифичность. Однако этот параI\4етр п,lожет бытьулучшен плем количественной оценки АSUVN4дкс,

Положительная ПЭТ после терапии спасенияперед i-CK ассоциируеrся с плохим результатомпри ЛХ и НХЛ,

возь,tожность подбора i.]rтеiсивности лечения наосновании ответа промежлочной ПЭТ будетопределена в нескольких планируемьlхисследова!иях, проведеннь х среди пациентов сЛХ и flВККЛ

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ1. Имеет ли промежлочная ПЭТ прогностическое значение при липлфоме?2. Одинакова ли значимость промежлочной ПЭТ для всех видов лимфом?3. ИгРаетли какую-либо роль ПЭТ при последующих наблюденияхдля пациентов с бессиN/птоклной ЛХ

или !ВККЛ, продемонстрировавших ПО?

, tйПШ 0-2, ПЭТ2 olp,tvПш 0 2, ПЭТ2 полож,

- tV]ПШ З 7 ПЭТ2 olp

- t\4ПШ З-7 ПЭТ2 полож,

2звоrrа и Gаllаmiпi

Время (годы)

Рецидив лимфомы: сравнение повторного проявленияс симптомами и без симптомов

908070бо5о,|{)

з020l00.r. l

нхлРецидив НХЛ

Вьlводьl Классификация стадий и оценка ответа у пациентовс лимфомой

Классификация Энн Арбор - система классификации стадий, используемая в настоящее вреIvя приЛХ и НХ!1

В-симптоплы при лип,лфоп/е: жар (>ЗВ"С), ночная потливость и потеря веса (>10%)

Техники визуализации при стадировании,. стандартньtй метод - КТ, роль ПЭТ остается противоречивойЕСли требуется проведение ПЭТ в процессе или в конце курса лечения, обязательно необходимопровести ПЭТ на исходном уровне для последующей расшифровки результатовSUV - количественное измерение относительной концентрации Ф!Г в опухолиТребуется проведение дополнительных исследований в особьtх случаях, например: люплбальнаяпункция при ЛБ, ЛЛ и !,ВККЛ с вьlсоким рискомВ настоящее время lWC является критериеI\,4 оценки ответа после лечения

ПО определяется как исчезновение всех участков заболевания, которые были установлены на визитеисходного уровня. О ЛУ должен уменьшиться до