Beatmung von Kindern, Neugeborenenund Frühgeborenen

Ein Leitfaden für Pädiater, Neonatologen und Anästhesisten

Herausgegeben vonAlexander Humberg, Egbert Herting, Wolfgang Göpel,Christoph Härtel

Unter Mitarbeit vonPhilipp Deindl, Frank Eifinger, Benjamin Grolle, Nikolaus A. Haas,Roland Hentschel, Alexander Humberg, Ulrich Kleideiter,Thomas Nicolai, Carola Schön, Arne Simon, Dominique Singer,Martin Volkers

74 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart • New York

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© 2017 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de

Printed in Germany

Zeichnungen: Gay & Rothenburger, SternenfelsUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagfotos: © Daniel Dreyer, Lünen; © hywards – Fotolia.comRedaktion: Dr. Doris Kliem, UrbachSatz: L42 AG, BerlinDruck: Westermann Druck Zwickau GmbH, Zwickau

DOI 10.1055/b-004-129744

ISBN 978-3-13-201521-0 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-201531-9eISBN (epub) 978-3-13-201541-8

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigenEntwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung er-weitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und me-dikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosie-rung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar daraufvertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt da-rauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fer-tigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformenkann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. JederBenutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettelder verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultationeines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung fürDosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüberder Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist beson-ders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neuauf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applika-tion erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag ap-pellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeitendem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen ®) werden nicht immer be-sonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweiseskann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Wa-rennamen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich ge-schützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheber-rechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig undstrafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen,Mikroverfilmungen oder die Einspeicherung und Verarbeitung inelektronischen Systemen.

VorwortBei der Fülle an Werken zur Beatmung drängt sichdie Frage nach der Sinnhaftigkeit einer weiterenHerausgabe eines Buches zu diesem Thema auf.Doch gibt es gute Argumente dafür, vielen Kolle-ginnen und Kollegen die Beatmungstherapie vonKindern zusammenfassend darzustellen. Die inva-sive und nicht-invasive Beatmung von Kindernkann nicht einfach aus den Parametern der Beat-mung von Erwachsenen abgeleitet werden. Ande-re Verhältnisse von Anatomie und Physiologie, sichunterscheidende Verfahren in der technischenUmsetzung von Beatmung und zum Teil in der Er-wachsenenmedizin nicht vorkommende Erkran-kungen stellen Kinderärzte, Anästhesisten undPflegepersonal einerseits vor ganz andere Heraus-forderungen aber auf der anderen Seite auch teil-weise vor bessere Möglichkeiten.

Die Entwicklung der Beatmungsmedizin in denletzten Jahrzehnten ist geprägt von dem Rückzugder invasiven Beatmungsmethoden mit dem Zieleiner Vermeidung von Beatmung und dem damiteinhergehenden Effekt, dass gerade bei jungen Mit-arbeiterinnen und Mitarbeitern deutlich wenigerErfahrung und Wissen bezüglich der Wahl und An-wendung von Beatmungsverfahren besteht. Den-noch muss bei der Anwendung von Beatmung diebestmögliche Beatmungsform und –einstellung ge-wählt werden, um unsere kleinen Patienten nichtunnötig zu gefährden. Auch wenn verschiedene Bü-cher auf die Beatmung von Kindern eingehen, feh-len nicht selten die wichtigen Details, Tipps undKniffe, die besondere Beatmungssituationen in derPädiatrie und Neonatologie erfordern.

Das vorliegende Werk ist in 12 Kapitel zu denverschiedenen Themen der Beatmung bei Kinderngegliedert. Jedes einzelne Kapitel entstammt derFeder in dem jeweiligen Gebiet erfahrener Auto-

ren, die den Lesern die Besonderheiten der Beat-mung im jeweiligen Fachgebiet erläutern. Dabeiwird auf die Darstellung praktischer Inhalte Wertgelegt. Spezielle Möglichkeiten der Beatmungsein-stellungen werden zu den einzelnen Problemstel-lungen erörtert.

Die einzelnen Kapitel sind durch das vierköpfigeHerausgeberteam gesichtet, evaluiert und dis-kutiert worden. Es gilt zu beachten, dass die hiergenannten Empfehlungen die behandelnden Per-sonen nicht von der ethischen und juristischenVerpflichtung entheben, in jedem Fall individuelldie bestmögliche Therapie für die Patienten zuwählen. Die Handlungsempfehlungen in diesemBuch müssen vom Anwender jeweils kritisch ge-prüft und hinterfragt werden.

Die Entwicklung eines solchen Buches ist ohnedie Hilfe vieler Beteiligter nicht möglich. An ersterStelle möchten wir den Autoren für ihr großes En-gagement an diesem Buch danken. Die Vermitt-lung ihres Wissens und ihrer Erfahrungen ermög-lichen eine inhaltlich fundierte und wertvolle Dar-stellung der einzelnen Themenbereiche. Ein wei-terer großer Dank gilt dem redaktionellen Teamdes Georg Thieme Verlags, insbesondere Frau Ve-rena Geywitz, für die gute Unterstützung währendder Entwicklung dieses Buches. Ein besondererDank gilt Daniel Dreyer für die fotografische Ge-staltung des Titelbildes.

Trotz mehrfacher Durchsicht des Manuskripteswerden in dieser Auflage Fehler und Unstimmig-keiten enthalten sein. Wir möchten Sie bitten, alsaufmerksame Leser diese uns oder dem Verlagmitzuteilen. Für Verbesserungsvorschläge jedwe-der Art sind wir sehr dankbar.

Die Herausgeber, Lübeck im Juli 2016

5

AbkürzungenA/C Assist/Control VentilationACE Angiotensin-converting EnzymeAMV Assisted Mechanical VentilationAPGAR-Score Akronym für Atmung, Puls, Grund-

tonus, Aussehen und ReflexeAPRV Airway Pressure Release VentilationAPV Adaptive Pressure VentilationARDS Acute Respiratory Distress SyndromeASB Assisted Spontaneous BreathingASV Adaptive Support VentilationATC Automatic Tube CompensationBiLevel-ST Druckunterstützte Beatmungsform,

die sich auf 2 Druckniveaus (BiLevel)bewegt; „S“ steht für „synchronisiert“,„T“ für den „Time-Modus“

BIPAP Biphasic Positive Airway PressureBPD Bronchopulmonale DysplasieBURP-Manöver Backward, Upward and Rightward

Pressure-ManöverCDC Centers for Disease Control and

PreventioncGMP Zyklisches GuanosinmonophosphatCHFJV Combined High Frequency Jet

VentilationCMV Continuous Mandatory VentilationCOPA Cuffed Oropharyngeal AirwayCOPD Chronic Obstructive Pulmonary

DiseaseCPAP Continuous Positive Airway PressureCSV-VA Continuous Spontaneous Ventilation

– Tidal Volume AssuredDGAI Deutsche Gesellschaft für

Anästhesiologie & IntensivmedizinDOPES-Algorithmus Dislocation, Obstruction, Pneumo-

thorax, Equipment, StomachDRG System der Diagnosis Related GroupsDU DruckunterstützungECMO extrakorporale Membranoxy-

genierungEIT Elektroimpedanztomografie,

-grammEKG Elektrokardiografie, -grammEMG Elektromyografie, -grammFA Flow AssistFiO2 Inspiratorische Sauerstoff-

konzentrationHFJV Hochfrequenz-Jet-VentilationHFNC High-Flow-Nasenkanüle

HFOV HochfrequenzoszillationsbeatmungHH Heated HumidifierHME Heat and Moisture ExchangerIFA Inspiratory Flow AssistanceIHS Inspiratory Help SystemIMV Intermittent Mandatory VentilationINSURE-Prozedur Intubation, Surfactant-Gabe, früher

ExtubationIPPB Intermittent Positive Pressure

BreathingIPPV Intermittent Positive Pressure

VentilationIPS Inspiratory Pressure SupportIRV Inverse Ratio VentilationITS-KISS Krankenhausinfektions-Surveillance-

System für Intensivstationeni. v. IntravenösKBE Koloniebildende EinheitenKRINKO Kommission für Krankenhaus-

hygiene und InfektionspräventionLIAM Lung Insufflation Assist ManeuverLISA Less Invasive Surfactant ApplicationLMA Laryngeal Mask AirwayMAP Mittlerer AtemwegsdruckMIST Minimally Invasive Surfactant

TherapyMMV Mandatory Minute VolumeMRT MagnetresonanztomografieNAVA Neurally Adjusted Ventilatory AssistnCPAP Nasaler Continuous Positive Airway

PressureNDMR Nicht-depolarisierende Muskel-

relaxanzienNHFOV Nasale Hochfrequenzoszillations-

beatmung, nicht-invasive Hoch-frequenzoszillationsbeatmung

NIMV Nasal Intermittent MandatoryVentilation

N-IPPV Nasale intermittierende druckpositi-ve Beatmung; Nasal IntermittentPositive Pressure Ventilation

paCO2 Arterieller KohlendioxidpartialdruckpaO2 Arterieller SauerstoffpartialdruckPAV Proportional Assist VentilationPC Pressure ControlPC-AC Pressure Control – Assist ControlPCF Peak Cough FlowpCO2 KohlendioxidpartialdruckPCR Polymerase Chain Reaction

6

PCV Pressure Controlled VentilationPEEP Positiver Endexspiratorischer DruckpetCO2 Endtidaler KohlendioxidpartialdruckpH Negativer dekadischer Logarithmus

der WasserstoffionenaktivitätpH2O WasserdampfdruckPIP Peak Inflation PressurePLV Pressure Limited VentilationpO2 SauerstoffpartialdruckPPS Proportional Pressure Support

VentilationPRVC Pressure Regulated Volume ControlPS Pressure SupportpSaO2 Partielle arterielle Sauerstoff-

sättigungPSV Pressure Support VentilationRSB-Index Rapid-Shallow-Breathing-Index,

Frequenz-Volumen-Atem-IndexRSV Respiratory Syncytical VirusSaO2 Arterielle Sauerstoffsättigung

SCMV Synchronized Continuous MandatoryVentilation

SIMV Synchronized Intermittent MandatoryVentilation

S-IPPV Synchronized Intermittent PositivePressure Ventilation

SPN SpontaneousSpO2 Pulsoxymetrisch gemessene Sauer-

stoffsättigungssp. SubspeziesTCPLV Time-Cycled, Pressure-Limited

VentilationTRC Tube Resistance CompensationVA Volume AssistVAPS Volume-Assured Pressure SupportVC Volume ControlVC-AC Volume Control – Assist ControlVG VolumengarantieVS Volume Support

Abkürzungen

7

Anschriften

HerausgeberProf. Dr. med. Wolfgang GöpelUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus LübeckKlinik für Kinder- und JugendmedizinRatzeburger Allee 16023538 Lübeck

Prof. Dr. med. Christoph HärtelUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus LübeckKlinik für Kinder- und JugendmedizinRatzeburger Allee 16023538 Lübeck

Prof. Dr. med. Egbert HertingUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus LübeckKlinik für Kinder- und JugendmedizinRatzeburger Allee 16023538 Lübeck

Dr. med. Alexander HumbergUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus LübeckKlinik für Kinder- und JugendmedizinRatzeburger Allee 16023538 Lübeck

MitarbeiterDr. med. Philipp DeindlUniversitätsklinikum Hamburg-EppendorfKlinik und Poliklinik für Kinder- und JugendmedizinSektion Neonatologie undPädiatrische IntensivmedizinMartinistr. 5220246 Hamburg

PD Dr. med. Frank EifingerUniklinik KölnKlinik für Kinder- und JugendmedizinNeonatologie und Pädiatrische IntensivmedizinKerpener Str. 6250937 Köln

Dr. med. Benjamin GrolleAltonaer Kinderkrankenhaus gGmbHLufthafenBleickenallee 3822763 Hamburg

Univ. Prof. Dr. Nikolaus A. HaasLMU MünchenCampus GroßhadernKinderkardiologie und Pädiatrische IntensivmedizinMarchioninistr. 1581377 München

Prof. Dr. med. Roland HentschelUniversitätsklinikum FreiburgFunktionsbereich Neonatologie/IntensivmedizinZentrum für Kinder- und JugendmedizinMathildenstr. 179106 Freiburg

Dr. med. Alexander HumbergUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus LübeckKlinik für Kinder- und JugendmedizinRatzeburger Allee 16023538 Lübeck

Dr. med. Ulrich KleideiterChristophorus-Kliniken GmbHKlinik für Kinder- und JugendmedizinSüdring 4148653 Coesfeld

Prof. Dr. med. Thomas NicolaiDr. von Haunersches KinderspitalKinderklinik der LMU MünchenAbteilung für Kinder IntensivmedizinLindwurmstr. 480337 München

Dr. med. Carola SchönDr. von Haunersches KinderspitalKinderklinik der LMU MünchenLindwurmstr. 480337 München

8

Prof. Dr. med. Arne SimonZentrum für Frauen, Kinder und AdoleszenteUniversitätsklinikum des SaarlandesPädiatrische Onkologie und HämatologieKirrberger Str. 166424 Homburg

Prof. Dr. med. Dominique SingerUniversitätsklinikum EppendorfZentrum für Geburtshilfe, Kinder- undJugendmedizinSektion Neonatologie undPädiatrische IntensivmedizinMartinistr. 5220246 Hamburg

Dr. Martin VolkersUniversitair Medisch Centrum GroningenAnesthesiologieHanzeplein 19713 GZ GroningenNiederlande

Anschriften

9

Inhaltsverzeichnis

1 Beatmung – Das Wichtigste auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Alexander Humberg

1.1 Intubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

1.2 Maskenbeatmung . . . . . . . . . . . . . 16

1.3 Maschinelle Beatmung . . . . . . . . . 19

1.4 Hochfrequenzoszillations-beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.5 Medikamente zur kontinuier-lichen Analgosedierung . . . . . . . . 20

1.6 Voraussetzungen für dieEntwöhnung von Beatmung(Weaning) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1.7 Kontraindikation einer Therapiemit inhalativem Stickstoff-monoxid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1.8 Therapie der beatmungsassozi-ierten Pneumonie bei Kindern . . 21

1.9 Beatmungsstrategien in unter-schiedlichen hämodynamischenSituationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1.10 Beatmungsstrategien nachkardiochirurgischen Eingriffenbei angeborenen Herzfehlern. . . 23

1.11 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2 Anatomie der Atmungsorgane im Kindesalter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Frank Eifinger

2.1 Entwicklung von Thorax undRespirationstrakt des Kindes . . . 26

2.2 Morphologie des Respirations-trakts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.3 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3 Physiologie der Atmung im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Dominique Singer

3.1 Zellatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

3.2 Lungenbelüftung . . . . . . . . . . . . . . 35

3.3 Lungendurchblutung . . . . . . . . . . 41

3.4 Atemgastransport im Blut. . . . . . 44

3.5 Regulation und Adaptation derAtmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

3.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

4 Anfeuchtung und Anwärmung von Atemgasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Alexander Humberg

4.1 Physiologische Grundlagen . . . . . 58

4.2 Notwendigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . 58

4.3 Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

4.4 Atemgasbefeuchtung unternicht-invasiver Beatmung . . . . . . 62

4.5 Probleme und Gefahren . . . . . . . . 62

4.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

10

5 Beatmungsassoziierte Pneumonie im Kindesalter –Prävention, Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Arne Simon

5.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

5.2 Diagnostik der beatmungs-assoziierten Pneumonie undTracheobronchitis beipädiatrischen Patienten . . . . . . . . 66

5.3 Unabhängige Risikofaktoren fürdas Auftreten einer beatmungs-assoziierten Pneumonie . . . . . . . . 68

5.4 Erregerspektrum der beatmungs-assoziierten Pneumonie . . . . . . . . . 69

5.5 Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie undTracheobronchitis . . . . . . . . . . . . . . 69

5.6 Antibakterielle Therapie undAntibiotic Stewardship . . . . . . . . . 73

5.7 Surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

5.8 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

6 Monitoring der Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Alexander Humberg

6.1 Klinische und technische Über-wachung der Beatmung . . . . . . . . 78

6.2 Maschinelle Überwachung derBeatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

6.3 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

7 Invasive Beatmungsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Alexander Humberg

7.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

7.2 Volumenkontrollierte Beat-mungsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

7.3 Druckkontrollierte Beatmungs-formen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

7.4 Automatische Tubus-kompensation . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

7.5 Trigger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

7.6 Hochfrequenzbeatmung. . . . . . . . 105

7.7 Beatmung mit inhalativemStickstoffmonoxid . . . . . . . . . . . . . 108

7.8 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

8 Beatmung von Frühgeborenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Roland Hentschel

8.1 Maschinelle Beatmung . . . . . . . . . 112

8.2 Nicht-invasive Beatmung . . . . . . . 129

8.3 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Inhaltsverzeichnis

11

9 Beatmung von Neugeborenen und Säuglingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Philipp Deindl

9.1 Beatmung von Neugeborenenwährend der Erstversorgung . . . 142

9.2 Intubation von Neugeborenenund Säuglingen . . . . . . . . . . . . . . . . 146

9.3 Strategien zur Vermeidung dermechanischen Beatmung . . . . . . 147

9.4 Einstellung des Beatmungs-geräts bei Neugeborenen undSäuglingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

9.5 Entwöhnung und Extubation beiNeugeborenen und Säuglingen . 153

9.6 Praktische Tipps für die Optimie-rung eines Beatmungskonzeptsfür Neugeborene und Säuglinge 155

9.7 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

10 Beatmung von Klein- und Schulkindern sowie Adoleszenten . . . . . . . . . 160

Thomas Nicolai und Carola Schön

10.1 Vermeidung von Beatmung . . . . 160

10.2 Formen der respiratorischenUnterstützung. . . . . . . . . . . . . . . . . 161

10.3 Beatmung bei einzelnen Krank-heitsbildern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

10.4 Medikamente zur Sedierung. . . . 168

10.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

11 Beatmung in der Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Martin Volkers

11.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

11.2 Atemwegssicherung . . . . . . . . . . . 172

11.3 Besondere Beatmungsformen . . 186

11.4 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . 189

11.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

12 Beatmung in der Kardiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

Ulrich Kleideiter und Nikolaus A. Haas

12.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

12.2 Einfluss der maschinellenBeatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

12.3 Beatmung bei angeborenenHerzfehlern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

12.4 Beatmung bei herzoperiertenKindern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

12.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

Inhaltsverzeichnis

12

13 Langzeitbeatmung in der Pädiatrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

Benjamin Grolle

13.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

13.2 Krankheitsbilder mit Langzeit-beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

13.3 Beatmungskonzepte . . . . . . . . . . . 212

13.4 Formen der Langzeitbeatmung . 215

13.5 Beatmungsmasken. . . . . . . . . . . . . 218

13.6 Tracheostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

13.7 Beatmungsmodi . . . . . . . . . . . . . . . 222

13.8 Sekretmanagement . . . . . . . . . . . . 224

13.9 Indikationsstellung zur Langzeit-beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

13.10 Weaning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

13.11 Psychosoziale Situation. . . . . . . . . 228

13.12 Ethik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

13.13 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Inhaltsverzeichnis

13

1Kapitel 1

Beatmung – Das Wichtigsteauf einen Blick

1.1 Intubation 16

1.2 Maskenbeatmung 16

1.3 Maschinelle Beatmung 19

1.4 Hochfrequenz-oszillationsbeatmung 20

1.5 Medikamente zurkontinuierlichenAnalgosedierung 20

1.6 Voraussetzungen für dieEntwöhnung vonBeatmung (Weaning) 21

1.7 Kontraindikation einerTherapie mit inhalativemStickstoffmonoxid 21

1.8 Therapie derbeatmungsassoziiertenPneumonie bei Kindern 21

1.9 Beatmungsstrategien inunterschiedlichenhämodynamischenSituationen 21

1.10 Beatmungsstrategiennach kardiochirurgischenEingriffen beiangeborenen Herzfehlern 23

1.11 Literatur 23

1 Beatmung – Das Wichtigste auf einen BlickAlexander Humberg

1.1 Intubation

1.1.1 Vorbereitung der Intubation▶Abb. 1.1 zeigt eine Checkliste zur Vorbereitungeiner Intubation.

1.1.2 Wahl der geeigneten Größevon Larynxmaske und TubusDie Wahl des Tubus orientiert sich eher am Alter,die der Larynxmaske eher am Gewicht des Patien-ten (▶Tab. 1.1).

1.1.3 Faustregel für die Tubustiefebeim Neugeborenen● Oral: 6 cm+kg Körpergewicht =Abstand der Tu-busspitze zum Mundwinkel

● nasal: 7 cm+kg Körpergewicht =Abstand der Tu-busspitze zum Naseneingang

Beispiel: Soll ein 3kg schweres Neugeborenes nasalintubiert werden, sollte die Tubustiefe 7 +3=10cmab Naseneingang betragen.

●HMerke

Faustregeln besitzen keine allgemeine Gültigkeit.Die Lagekontrolle erfolgt immer radiologisch.

1.1.4 MeistgebrauchteMedikamente zur IntubationDie in ▶ Tab. 1.2 aufgeführten Medikamente wer-den am häufigsten intubationsbegleitend einge-setzt.

1.1.5 Schwierige Intubation▶Abb. 1.2 zeigt das Vorgehen bei einer schwieri-gen Intubation.

1.2 MaskenbeatmungVorgehen bei Problemen während der Masken-beatmung von Neugeborenen:● Thoraxexkursion prüfen● Kopf in Schnüffelposition bringen● Maskenleck und appliziertes Tidalvolumen über-prüfen

● Maskengröße überprüfen● Haltetechnik überprüfen● Beatmungsdruck erhöhen● Rachenventilation über einen nasal platziertenTubus durchführen

● Kind bzw. seinen Kopf in Seitenlage bringen (da-durch Neutralstellung häufig besser zu errei-chen)

● ggf. frühzeitig intubieren

Tab. 1.1 Orientierungswerte zur Wahl der geeigneten Größe von Larynxmaske und Tubus, die Wahl der geeigneten La-rynxmaske orientiert sich eher am Gewicht des Patienten.

Alter Tubus Gewicht (kg) Larynxmaske

Frühgeborene 2,0–3,0 < 3,0 –

0–6 Monate 3,0–3,5 2,5–5,0 1,0

6–12 Monate 3,5–4,0 5,0–10,0 1,5

12–24 Monate 4,0–4,5 10,0–15,0 2,0

2–4 Jahre 4,5–5,5 15,0–20,0 2,0

4–6 Jahre 5,0–6,0 20,0–30,0 2,5

6–10 Jahre 6,0–7,0 30,0–50,0 3,0

10–16 Jahre 7,0–8,0 50,0–70,0 4,0

Beatmung auf einen Blick

16

Sicherer venöser, im Notfall auch intraossärer, Zugang vorhanden

Medikamente zur Narkoseeinleitung (Analgetikum, Hypnotikum, Muskelrelaxans)in der richtigen Dosierung aufgezogen (auch Notfallmedikamente)?

Beatmungsgerät geprüft und Einstellungen dem Kind angepasst?

Bei Verwendung eines geblockten Tubus zusätzlich Messung des Cuffdrucks

Kapnografie/Kapnometrie vorhanden?

Blutdruck

Pulsoxymetrie — Monitoring mit sauerstoffsättigungsabhängigem Herzfrequenzton

EKG

Stethoskop

Larynxmaske vorhanden?

Tuben in der berechneten Größe und jeweils eine Größe größer und kleiner vorhanden?Führungsstab vorhanden?

Laryngoskop mit passendem Spatel (Miller und Macintosh) und in verschiedenen Größen vorhanden?Ersatzbatterien vorhanden?

Funktionieren Absaugapparatur und -katheter?

Funktionierender Sauerstoffanschluss mit Beatmungsbeutel und Gesichtsmasken in verschiedenen Größenam Arbeitsplatz vorhanden?

Hinweis auf schwierigen Atemweg?Gegebenenfalls Hilfe holen (pädiatrische Intensivmedizin, Anästhesie, HNO, Kinderchirurgie u.a.)

Patient nüchtern?Gegebenenfalls Magenreste über liegende Magensonde abziehen.

Achtung: Es muss mindestens eine assistierende Person anwesend sein!Bei Hinweisen auf schwierigen Atemweg vor Beginn der Intubation Hilfe holen!

Checkliste Intubation

□□

□□□□□

Für den Notfall muss geklärt werden, wer als Backup hinzugerufen werden kann

Material zur Fixierung des Tubus□□

□□□□□□□□□

Monitoring: Alle benötigten Geräte und Hilfsmittel bereitgestellt?

Abb. 1.1 Checkliste zur Intubation. EKG= Elektrokardiografie

1.2 Maskenbeatmung

1

17

Tab. 1.2 Meistgebrauchte Medikamente zur Intubation.

Medikamenten-gruppe

Präparat Dosis Vorteile Nachteile

Anästhetika Propofol 2,0–4,0mg/kgKörpergewicht

● angenehmes Einschla-fen

● schnelles Aufwachen,kein Überhang

● Kreislaufdepression● Injektionsschmerz

Etomidat 0,2–0,4mg/kgKörpergewicht

relative Kreislaufstabilität ● Myoklonien● Nebennierenrindensuppression

Thiopental 2,0–5,0mg/kgKörpergewicht

sehr schneller Wirkungs-eintritt

● starke Kreislaufdepression● Bronchospasmus● Histaminfreisetzung● Gewebenekrose bei paravasa-ler Injektion

Säuglinge bis8mg/kg Kör-pergewicht

zugelassen für Neugebo-rene

S-Ketamin 1,0–2,0mg/kgKörpergewicht

● analgetisch wirksam● bronchodilatatorisch

● psychotrope Effekte● Hypersalivation

Analgetika Fentanyl 1,0–4,0 µg/kgKörpergewicht

schneller Wirkungseintritt mögliche Thoraxrigidität

Sufentanil 0,5–2,0 µg/kgKörpergewicht

schneller Wirkungseintritt mögliche Thoraxrigidität

Remifentanil 0,1–0,3 µg/kgKörpergewicht/min

sehr kurze Wirkdauer ● Injektion über Infusionspumpe● Thoraxrigidität bei Bolusgabe

Muskelrelaxan-zien

Succinylcholine 1,0–1,5mg/kgKörpergewicht

● schneller Wirkungsein-tritt

● kurze Wirkdauer

● Bradykardie● Hyperkaliämie● maligne Hyperthermie

Rocuronium 0,6–1,2mg/kgKörpergewicht

● schneller Wirkungsein-tritt

● vollständig antagoni-sierbar

● Histaminfreisetzung● Injektionsschmerz

Mivacurium 0,2–0,3mg/kgKörpergewicht

kurze Wirkdauer ● Histaminfreisetzung● lang wirksam bei Pseudo-cholinesterasemangel

Antagonisten Neostigmin 50 µg/kg Kör-pergewicht

wirkt bei allen NDMR ● cholinerge Nebenwirkungen● in Kombination mit Atropin zuverwenden

Sugammadex 2,0–16,0mg/kgKörpergewicht

schnelle Aufhebung auchvollständiger neuromus-kulärer Blockaden

● spezifisch für Rocuronium undmit Einschränkungen Vecuroni-um

● Off-Label-Einsatz unter 2 Jahren

Naloxon 10 µg/kg Kör-pergewicht

- kürzere Wirkdauer als die meistenOpiate

NDMR=nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien

Beatmung auf einen Blick

18

Intubation

1. Intubation gelingt nicht Oxygenierung+ Anästhesie

Oxygenierung+ Anästhesie

Oxygenierung+ Anästhesie

Oxygenierung+ Anästhesie

. Lagerung optimieren

. BURP-Manöver

. adäquate Anästhesie und Relaxierung

optimierte direkte Laryngoskopie

2. Intubation gelingt nicht

indirektes laryngoskopisches Verfahren

3. Intubation gelingt nicht

fiberoptische Intubation durch die LMA (höchstens 2 Versuche)

Intubation gelingt nicht

LMA

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direkte Laryngoskopie. Hypopharynx und Glottis inspizieren. evtl. Corpus alienum/Aspirat entfernen

Abb. 1.2 Algorithmus zur schwierigen Intubation. BURP = Backward, upward and rightward Pressure-Manöver;LMA= Laryngeal Mask Airway

1.3 Maschinelle Beatmung

1.3.1 Vorgehen bei akuterZustandsverschlechterung einesPatienten am BeatmungsgerätDOPES-Algorithmus (Akronym für Dislocation, Ob-struction, Pneumothorax, Equipment, Stomach).Die folgenden Punkte stellen keine verpflichtendeReihenfolge dar, sondern sollen eine Checkliste zurÜberprüfung geben:1. Patient vom Beatmungsgerät trennen und mit

Beutel über den Tubus beatmen. Ziel: Ausschlusseines Gerätefehlers, Gefühl für den Atemwegs-widerstand, Zeitgewinn.

2. Auskultieren. Ziel: seitengleiche Belüftung, Sei-tendifferenz erkennen, überprüfen, ob ein Ti-dalvolumen erreicht wird.

3. Tubusmarkierung kontrollieren. Ziel: Tubusdis-lokation oder -knick erkennen.

4. Atemwege absaugen. Ziel: Obstruktion erken-nen durch Widerstand oder Stopp beim Vor-schieben des Absaugkatheters, Behebung derObstruktion durch Sekretmobilisation.

5. Kohlendioxidsensor konnektieren (z. B. kolori-metrisches Einmalprodukt). Wenn kein Farb-umschlag, dann Schritt 6.

6. Direkte Laryngoskopie durchführen. Ziel: Verifi-kation der Tubuslokalisation unter Sicht.

7. Diaphanoskopie mit starker punktförmigerLichtquelle in verdunkeltem Raum durchführen.Ziel: Detektion eines Pneumothorax, ggf. Not-fallentlastung eines Pneumothorax.

8. Geräte überprüfen. Ziel: Überprüfen, ob Schläu-che intakt, Undichtigkeiten im Befeuchtersys-tem vorhanden, Membranen intakt, Ventilekorrekt montiert, Kondenswasser vorhanden,Flow-Sensor feucht.

9. Magen absaugen. Ziel: Erleichterung der Beat-mung durch Verringerung des intraabdominel-len Druckes.

10. Gegebenenfalls Echokardiografie durchführen.Ziel: Auf Vorliegen eines Perikardergussesüberprüfen.

11. Extubieren. Als ultima ratio bei Verdacht auf eineTubusobstruktion, die sich nicht beheben lässt,muss der Patient extubiert und mit Maske undBeutel bzw. über ein T-Stück beatmet werden.

1.3 Maschinelle Beatmung

1

19

1.3.2 Mögliche initiale Start-einstellungen zur maschinellenBeatmung von Früh- undNeugeborenen sowie Säuglingen● PEEP (positiv-endexspiratorischer Druck): 6 cmH2O(0,6 kPa)

● Inspirationszeit: 0,20–0,50 s (bei Säuglingen:0,50–0,65 s)

● Tidalvolumen: Ziel: 4–7ml/kg Körpergewicht● Minutenvolumen: 200–300ml/kg KG/min● Atemfrequenz: 60/min (auf Kohlendioxidpartial-druck pCO2 achten)

1.4 Hochfrequenzoszillations-beatmung

1.4.1 Mögliche Indikationen● Es kommt zum Versagen der konventionellen Be-atmung mit maximalen Beatmungsdrücken von25(–30) cmH2O (2,5[–2,9] kPa) und zu Schwie-rigkeiten bei der Einhaltung einer ausreichendenOxygenierung und Dekarboxylierung; Richtwerteeiner adäquaten Oxygenierung und Dekarboxy-lierung:○ arterieller Sauerstoffpartialdruck paO2 >50mmHg (6,7 kPa),

○ arterielle Sauerstoffsättigung SaO2 > 90% und○ Kohlendioxidpartialdruck pCO2< 55–65mmHg(7,3–8,7 kPa).

● Der Oxygenierungsindex ([inspiratorische Sauer-stoffkonzentration FiO2 •mittlerer Atemwegs-druck MAP • 100]/paO2) ist größer als 13, nach-gewiesen durch 2 oder mehr Blutgasanalysenüber 4–6 h.

1.4.2 Steuerung● Steuerung der Oxygenierung über den MAP unddie FiO2

● Verbesserung der Oxygenierung durch Erhöhungdes MAP und Erhöhung der FiO2

1.4.3 Vorgehen bei Hyperkapnie● Amplitude erhöhen● Frequenz erniedrigen● MAP erhöhen● ggf. obstruierende Sekrete entfernen

1.4.4 Vorgehen bei Hypokapnie● Amplitude erniedrigen● Frequenz erhöhen● MAP reduzieren

1.4.5 Vorgehen bei Überblähung● Frequenz reduzieren● MAP reduzieren

1.4.6 Vorgehen zur Verbesserungder Oxygenierung● MAP erhöhen● versuchsweise Amplitude erhöhen

1.5 Medikamente zur kontinuier-lichen Analgosedierung▶Tab. 1.3 listet einige Medikamente auf, die zurkontinuierlichen Analgosedierung eingesetzt wer-den können.

Tab. 1.3 Medikamente zur kontinuierlichen Analgosedierung.

Medikamente Dosierung Dauerinfusion Dosierung Bolusgaben

Midazolam 0,10–0,30mg/kg/h) i. v. 0,05–0,10mg/kg i. v.

Fentanyl 1,0–5,0 µg/kg/h i. v. 0,5–1,0 µg/kg i. v.

Piritramid 0,03–0,10mg/kg/h i. v. 0,05–0,10mg/kg i. v.

Ketamin 0,5–3,0mg/kg/h i. v. 0,5–1,0mg/kg i. v.

Dexmedetomidin1) 0,2–2,0 µg/kg/h 0,5–1,0 µg/kg i. v.

Clonidin 0,5–1,0(–3,0) µg/kg/h -

Levomepromazin1) 1,0–4,0mg/kg/Tag) -

i. v. = intravenös1) Cave: Off-Label-Gebrauch; Einverständnis der Eltern vorausgesetzt

Beatmung auf einen Blick

20

1.6 Voraussetzungen für dieEntwöhnung von Beatmung(Weaning)● Neurologie: ausreichende Wachheit, Vermeidungvon Übersedierung

● Kreislauf: ausreichende Herzfunktion für eine ef-fektive Lungendurchblutung und zur Unterstüt-zung von Spontanatmung

● Kalorienzufuhr: ausreichende Kalorienzufuhr er-forderlich aufgrund der zusätzlichen Atemarbeitbei Spontanatmung

● Flüssigkeitsbilanz: Vermeidung einer Flüssig-keitsüberladung

1.7 Kontraindikation einerTherapie mit inhalativemStickstoffmonoxid● Inhalatives Stickstoffmonoxid sollte bei Kindernmit kongenitalem Herzfehler und Abhängigkeitvon einem Rechts-links-Shunt nicht verabreichtwerden.

● Bei Patienten mit linksventrikulärer Herzinsuffi-zienz besteht die Gefahr eines pulmonalenÖdems durch Verabreichung inhalativen Stick-stoffmonoxids.

●HMerke

Zum Ausschluss dieser Erkrankungen sollte vorAnwendung einer Therapie mit inhalativemStickstoffmonoxid eine Echokardiografie durch-geführt werden.

1.8 Therapie der beatmungs-assoziierten Pneumonie beiKindernDie in ▶ Tab. 1.4 orientierend vorgeschlagenen An-tiinfektiva müssen an die lokale Erreger- und Re-sistenzsituation angepasst werden („Listen to yourhospital.“). Wichtig sind auch die Vorbehandlungund weitere Risikofaktoren auf Seiten der Patien-ten („Listen to the patient.“).

Das Aminoglykosid sollte nach 72 h abgesetztwerden, wenn die Ergebnisse der Erregerdiagnos-tik und der Resistenztestung vorliegen. Prinzipiellbesteht bei Patienten, die mit multiresistenten Er-regern kolonisiert sind, das Risiko einer Überthe-

rapie (z. B. Meropenem oder Linezolid). Dies sollteallerdings bei kritisch kranken Kindern am ehes-ten im Sinne einer Deeskalationsstrategie beigünstigem Verlauf gehandhabt werden. Zu klärenist: Liegt überhaupt eine beatmungsassoziiertePneumonie vor? Wie wahrscheinlich ist, dass diebeatmungsassoziierte Pneumonie durch multi-resistente Erreger verursacht wird?

1.9 Beatmungsstrategien inunterschiedlichen hämo-dynamischen SituationenIn ▶Tab. 1.5 ist eine Übersicht der Vorgehensweisehinsichtlich der Beatmung in verschiedenen hä-modynamischen Szenarien wiedergegeben.

Tab. 1.4 Therapie der beatmungsassoziierten Pneumoniebei Kindern.

Indikation Empirische Antibiotika der erstenWahl

beatmungsassozi-ierte Pneumoniebei einem nichtimmunsupprimier-ten Kind

Ampicillin-Sulbactam+Gentamicinbei Verdacht auf Aspirationspneu-monie: Clindamycin statt Genta-micinbei Verdacht auf Staphylococcus-aureus-Infektion: Rifampicin oderFosfomycin statt Gentamicin

beatmungsassozi-ierte Pneumoniebei einem immun-supprimierten Kind

Piperacillin-Tazobactam+Tobra-mycin(zusätzlich liposomales Amphote-ricin B oder Caspofungin erwägen)

beatmungsassozi-ierte Pneumoniebei Kolonisationmit gramnegati-ven multiresisten-ten Keimen

Meropenem

beatmungsassozi-ierte Pneumoniebei Kolonisationmit multiresisten-tem Staphylococ-cus aureus

Linezolid(nie als Monotherapie, Kombina-tion mit Ampicillin-Sulbactamoder Piperacillin-Tazobactam)

beatmungsassozi-ierte Pneumoniebei Nachweis vonCandida im Tra-chealsekret

der Nachweis von Candida ssp. imTrachealsekret weist in den meistenFällen lediglich eine Kolonisationnach; eine gegen Candida ssp.gerichtete Therapie ist nur erfor-derlich bei immunsupprimiertenPatienten (s. Text) oder bei histolo-gischem Nachweis einer invasivenCandida-Infektion (z. B. Tracheitis)

ssp. = Subspezies

1.9 Kreislaufabhängig beatmen

1

21

Tab. 1.5 Übersicht über die Beatmungsstrategien in unterschiedlichen hämodynamischen Situationen.

Kardialer Status HämodynamischeSituation

Beatmungsstrategien

pulmonale Überflu-tung(großer Links-rechts-Shunt: Ventrikelsep-tumdefekt, atrioven-trikulärer Septumde-fekt, Vorhofseptum-defekt, persistieren-der Ductus arterio-sus, aortopulmonalesFenster)

pulmonale Überflutung pulmonalen Blutfluss begrenzen:● Hyperventilation und Sauerstoffgabe vermeiden● pSaO2 von ca. 90–95% ausreichend● milde respiratorische Azidose anstreben● hoher PEEP

duktusabhängigeSystemperfusion

Gefahr der systemischenMinderperfusion

Balance erzielen zwischen Blutfluss im System- und im Lungenkreislauf:● pSaO2 zwischen 75 und 85% anstrebenpulmonale Überflutung vermeiden:● milde respiratorische Azidose anstreben● Sauerstoff restriktiv anwenden

duktusabhängigeLungenperfusion

Gefahr der pulmonalenMinderperfusion

Balance erzielen zwischen Blutfluss im System- und im Lungenkreislauf:● pSaO2 zwischen 75 und 85% anstrebenggf. pulmonalen Widerstand senken:● milde Hyperventilation● milde Alkalose● eher großzügige Anwendung von Sauerstoff● ggf. Beatmung mit Stickstoffmonoxid

Herzfehler mitkompletter kardi-aler Blutmischung

Mischzyanose Balance erzielen zwischen Blutfluss im System- und im Lungenkreislauf:● pSaO2 zwischen 75 und 85% anstreben

Herzfehler mit pa-rallel geschaltetenKreisläufen(Transposition dergroßen Gefäße)

Zyanose mit intrakardia-ler Beimischung vonoxygeniertem Blut

mögliche Verschlechterung der Mischung zwischen beiden Kreisläufendurch Erhöhung des intrathorakalen Druckes,kritische Anwendung von Sauerstoff (Provokation des Duktusver-schlusses durch Sauerstoff versus verbesserte Mischung durch Abfalldes Lungenwiderstands)

linksventrikuläreDysfunktion

Low cardiac Output,Lungenödem

Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs, Reduktion derAtemarbeit, Senkung der linksventrikulären Vor- und Nachlast:● frühzeitige maschinelle Beatmung● hoher PEEP

Shunt-abhängigeLungenperfusion

Mischzyanose, Gefahrder pulmonalen Überflu-tung und der systemi-schen Minderperfusion

Balance erzielen zwischen Blutfluss im System- und im Lungenkreislauf:● pSaO2 zwischen 75 und 85% anstreben● Hyperventilation und Sauerstoffgabe restriktiv

obere kavopulmo-nale Anastomose(Glenn-Zirkulation)

Mischzyanose, Beat-mung ohne Einfluss aufdie Zirkulation

Balance erzielen zwischen Blutfluss im System- und im Lungenkreislauf:● prophylaktische Gabe von Sauerstoff● milder PEEP (3–5 cmH2O [0,3–0,5 kPa])● niedrige Atemfrequenz

totale kavopulmo-nale Anastomose(Fontan-Zirkulation)

lungenabhängigeSystemzirkulation

Balance erzielen zwischen Blutfluss im System- und im Lungenkreislauf:● prophylaktische Gabe von Sauerstoff● Hyperventilation● milder PEEP (3–5 cmH2O [0,3–0,5 kPa])● niedrige Atemfrequenz

Eisenmenger-Reak-tion, Restdefekte,dysplastischeLungengefäße

pulmonale Hyper-tension

Balance erzielen zwischen Blutfluss im System- und im Lungenkreislauf:● prophylaktische Gabe von Sauerstoff● Hyperventilation, Alkalisierung● Vermeiden von Hypotension● PEEP ca. 5 cmH2O (0,5 kPa)

PEEP =positiv-endexspiratorischer DruckpSaO2 = partielle arterielle Sauerstoffsättigung

Beatmung auf einen Blick

22

1.10 Beatmungsstrategien nachkardiochirurgischen Eingriffenbei angeborenen Herzfehlern▶Tab. 1.6 schildert Beatmungsstrategien in unter-schiedlichen kardialen Situationen.

1.11 LiteraturWeiss M, Schmidt J, Eich C et al. Handlungsempfehlungen zur Prä-

vention und Behandlung des unerwartet schwierigen Atemwe-ges in der Kinderanästhesie. Anästhesiol Intensivmed 2011; 52:S 54–S63

Tab. 1.6 Typische Beatmungsprobleme nach kardiochirurgischen Eingriffen bei angeborenen Herzfehlern.

Herzfehler bzw.kardiale Situation

Häufige pulmonale bzw. kardialeProbleme

Beatmungsstrategien

kardiopulmonalerBypass

reversible Endothelschädigung undInflammation mit gesteigerter Ge-fäßpermeabilität (Lungenödem,verminderte Lungen-Complianceusw.), reversible myokardiale Funk-tionsstörung

adäquate Tidalvolumina anstreben, volumenkontrollier-te Beatmung: relativ hoher inspiratorischer Druck undhoher PEEP erforderlich,Reduktion der linksventrikulären Vor- und Nachlast:hoher PEEP

Transposition dergroßen Gefäße

lange AortenklemmzeitKapillarleck, periphere Ödeme,Lungenödemmyokardiale Dysfunktion

auf gute Diurese achten, ÖdemreduktionPEEP;recht hoher PIP und relativ lange Inspirationszeit wählen

großer Ventrikelsep-tumdefekt, atrioven-trikulärer Septum-defekt, aortopulmo-nales Fenster

pulmonalarterielle Widerstands-krisen

Sedierung, ggf. Relaxierung, paO2 ca. 100mmHg, paCO2

ca. 30–35mmHg, pH >7,45während der Krise:● Hyperventilation● Sauerstoffgabe● Sedierung

obere kavopulmonaleAnastomose

Neigung zu Ödemen der oberenKörperhälfte

Oberkörperhochlagerungggf. Hyperkapnie + alkalisierenmöglichst frühzeitige ExtubationVermeidung von Belüftungsstörungenmöglichst niedrige BeatmungsdrückeVermeidung eines Lungenödems (auf Diurese achten)

totale kavopulmonaleAnastomose (Fontan-Operation)

passive Lungendurchblutung frühzeitige Extubationmöglichst niedrige Beatmungsmitteldrücke anstreben:● kurze Inspirationszeit● geringer inspiratorischer Druck● niedriger PEEP● niedrige Atemfrequenz

pulmonale Hyper-tonie

hoher Lungengefäßwiderstand Senkung des Lungengefäßwiderstands:● milde Hyperventilation● milde Alkalose● eher großzügige Anwendung von Sauerstoff● Vermeidung von Atelektasen (PEEP)● ggf. Beatmung mit Stickstoffmonoxid● ggf. HFOV (insbesondere bei Neugeborenen)

HFOV=HochfrequenzoszillationsbeatmungpaCO2 = arterieller KohlendioxidpartialdruckpaO2 = arterieller SauerstoffpartialdruckPEEP =positiv-endexspiratorischer DruckpH=negativer dekadischer Logarithmus der WasserstoffionenaktivitätPIP = Peak Inflation Pressure

1.11 Literatur

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