Chirurgia in Area Critica

USTIONIL`Ustione, è un`insulto termico dato da calore, fattori chimici ed elettriciLe sostanze chimiche ed elettriche possono essere:Liquide: olii bollenti, vapore, acquaSolide: ferro da stiro, fornoGassose: sostanze volatili

FisiopatologiaLa lesione termica provoca una vasodilatazione che aumenta la permeabilità vascolare, questo porta ad un`abbassamento della pressione oncotica ed aumento di quella idrostatica, portando a trasudato ed edema

Le ustioni si dividono in:1°grado: è una ustione superficiale con interessamento solo dell`epidermide, si attua un meccanismo di guarigione fisiologico, se comprende il 75% del corpo può diventare grave.

2° grado: è sempre di tipo superficiale anche se prende in considerazione anche le papille dermiche con la formazione della flittenia alternata a zone eritematose intenseAnche questo grado puo andare incontro a guarigioneQuando il danno é piú esteso cé bisogno di intervento chirurgico per il rischio di infezione, cicatrici e stralci fibrosi

3° grado: il danno è a tutto spessore viene cè il coinvolgimento di tutto il tessuto compreso il derma, cè una perdita molto alta di liquidi, la superficie appare dura e bianca o avorio puo presentarsi marrone o nera se cè carbonizzazioneIn queste lesioni si formano le escare perchè i linfociti vanno verso la lesione richiamando mediatori chimici e fibroblasti che causano l'escara (tessuto necrotizzato evidente)La guarigione è solo chirurgica

Ovviamente una ustione di 2° grado non curata può sfociare in una di 3° grado.

Gravità1° grado: <50%>75% grave

2° grado: <15%>40% critico

3° grado: <2%> >20% critiche

Nei casi in cui si supera il primo valore nelle ustioni di 2° e 3°, e si supera il 70% in quelle di 1°, si opta per il ricovero.Nei casi meno gravi, con interessamento di zone importanti come viso (masticazione) pieghe ascellari (deficit nel movimento) mani e piedi (recettori) genitali e perineo si ricovera comunque.

Trattamento in emergenza-eliminare gli indumenti, tagiandolli-detergere con acqua fredda, blocca il danno da calore ed elimina la sostanza dannosa.-pulire la zona con fisiologica-applicare sofagen perchè isola e protegge-bendaggio, deve essere lento per la traspirazione.-il bendaggio deve essere piu stretto a monte e a valle.-antibiotici ed antidolorifici-antitetanica-decidere se è il caso di un ricovero-cambio la medicazione e controllo la ferita tutti i giorni per la prima settimana,

fino a quando non vi siano segni evidenti di riepitelizzazione e la scomparsa di edema.

Ustioni da Freddo (Congelamento)

Manifestazioni locali o generali provocate da variazioni del clima.Dobbiamo distinguere due situazioni:Ipotermia: comprende un abbassamento della temperatura di tutto il corpo.Congelamento: comprende un`abbassamento locale della temperatura.

IpotermiaPossiamo distinguere situazioni diverse:Ipotermia lieve: 35-32 °Ipoteermia moderata:32-28°Ipotermia grave: <28°

FisiopatologiaL`iter fisiopatologico, nell`ipotermia, è molto preciso, abbiamo:Brivido per compenso, seguito da una intensa vasocostrizione con presenza di formicolio, diminuzione, da parte delle cellule di utilizzare l`O2, con danni parenchimali.I danni parenchimali possono portare a:Edema polmonare acutoFibrillazione ventricolareAsistoliaArresto respiratorio

Segni e sintomiBrividoVasocostrizioneIpertonosimpaticoApatia, obnubilamento, stuporePA indeterminabile con polso centrale presente

Trattamento pre-ospedalieroRimuovere gli abiti umidiSacco a pelo o coperte (riscaldamento passivo lento)

Bevande calde e cibi zuccheriniEsercizi muscolariSe il paziente non appare cosciente BLS

Trattamento ospedalieroRiscaldamento attivo lento, puo essere:Esterno: bagno caldo (40°)Interno: sonda gastrica o dialisi peritoneale (circolazione extracorporea)Controllo acidosi e squilibri

CongelamentoPrima fase: cute pallida, dolore urente per il riscaldamento,in seguito parestesia

Seconda fase: edema della zona per acidosi metabolica, con presenza di vescicole che diventa rosso chiara o scura con tendenza alla suppurazione e si trasforma in escara

Terza fase: necrosi tissutale con interessamento dei tessuti profondi che evolve verso la mummificazione e la gangrena.Dopo il riscaldamento si avrà dolore intenso per settimane, perchè favorisce il rilascio dei cataboliti

Quarta fase: arresto della circolazione e morte cellulare.

TrattamentoAllontanare gli indumenti che creano costrizioneNo massaggio e mobilizzazioneNon rompere le vscicoleRiscaldamento a 37° per 30-60 minutiAnalgesiciOspedalizzazione

Il politraumatizzato

Il politraumatizzato è un ferito, in cui alle lesioni traumatiche di uno o più distretti si associa l’alterazione di una o più funzioni vitali.L'accertamento dello stato del paziente politraumatizzato, inizia con una rapida analisi, che consistente in:

-ispezione completa: questo rivelerà se il paziente è stabile o no, e stabilirà

l'ordine degli atti rianimatori.-indagine primaria: con l'obiettivo di avere una valutazione fisiologica di base-indagine secondaria: viene data priorità ad una maggiore definizione delle lesioni cervico-spinali, della testa ed addominali.

L'ANALISI RAPIDALa prima valutazione riguarda:l'attività ventilatoria e cardiaca-Il colore del paziente-le estese asimmetrie-la presenza o l'assenza del movimento corporeo.

L'INDAGINE PRIMARIAL'American College of Surgeons ha ampliato la tradizionale indagine ABC (Airway, Breathing, Circulation; cioè: Vie aeree, Respirazione, circolazione .

Le vie aeree (Airway)L'istituzione o Il mantenimento della funzione ventilatoria ha la massima priorità, una chiara fonazione, ponendo facili domande (nome, età) al paziente, stabilisce se la ventilazione è sufficiente.Il bisogno di un supporto ventilatorio aggiuntivo dipenderà dalla stabilità neurologica e dalla qualità dello scambio gassoso.Un paziente non cosciente (o un paziente con un massivo trauma maxillo-facciale) richiederà assistenza ventilatoria fin dall'inizio per:

-stabilire la pervietà delle vie aeree;-fornire la quantità di ossigeno necessaria;-supportare la ventilazione e prevenire l'aspirazione (disporre Il paziente in posizione laterale)-prevenire l’ipercarpnia (specialmente per i pazienti con trauma cranico).

Un'esplorazione del dito del chirurgo nella cavità orale dà informazioni sull'integrità ossea delle vie respiratorie superiori, sulla presenza di un ematoma retrofaringeo ostruttivo, di corpi estranei e sulla possibile avulsione della lingua.Dopo ventilazione con ossigeno al 100% ambu bag o maschera, l'intubazione orotracheale viene eseguita in non più di 60 secondi.In caso di impossibilità, una cricotiroidotomia deve essere velocemente eseguita dal chirurgo e deve essere inserito un tubo cuffiato da tracheostomia n° 5 o 6.

La respirazioneÉ la seconda priorità, guarderemo:-l'osservazione del ritmo respiratorio,-Il reclutamento dei muscoli accessori,-la presenza del lembo toracico.-l'ascultazione di ferite aperte al torace-l'auscultazione per Il rinvenimento di rumori intestinali in caso di rottura della cupola diaframmatica-la palpazione per la verifica di enfisema sottocutaneo con pneumo o emo-torace.

La circolazione É la terza priorità, controlleremo:Il sanguinamento esterno: è generalmente controllato dal personale paramedicoCedimento e ipovolemia: Se la diagnosi dello shock clinico è sicura, le vene del collo vuote o collassate suggeriscono una ipovolemia, mentre le vene del collo distese suggeriscono un cedimento della pompa cardiaca.

L'accesso venosoViene inserito un catetere venoso nella vena dell'avambraccio e dovrebbe fornire:-informazioni diagnostiche-ripristinare Il volume-prevedere ulteriore perdite

un campione di sangue viene inviato per determinare:-il gruppo sanguigno la relativa prova crociata-l’emocromo completo-esami ematochimici (elettroliti, glucosio, urea, amilasi...).

Due ampie vie di accesso venose sono raccomandate per ogni paziente traumatizzato.La scelta del liquidi dovrebbe essere limitata alle soluzioni isotoniche, come Il Ringer lattato o acetato, e al sangue, solo in caso di assoluta necessità.Di norma, due litri di soluzione salina bilanciata vengono infusi immediatamente.Il mantenimento di una adeguata pressione sanguigna sistemica e l'emissione di urina sono gli scopi essenziali.

L'invaliditàIl livello di coscienza e la rapida valutazione neurologica indicano Il grado di

invalidità del paziente nel primo accertamento.

Negli USA viene usato Il metodo AVPU:A = SveglioV = risponde agli stimoli VerbaliP = risponde a stimoli DolorosiU = Non risponde a stimoliIl punteggio di Glasgow (da 3 a 15) è quello generalmente usato.

SupervisioneEssa richiede dai 5 al 10 minuti e procede letteralmente "dalla testa al piedi"Il posizionamento di un tubo nasogastrico e del catetere urinario (Foley) di solito accompagnano questa sequenza.

Esame della testa: osservazione e palpazione dello scalpo, verifica della apertura pupillare e delle anormalità oculari, ispezione dei canali uditivi e delle membrane del timpano, scoperta di ecchimosi nel tessuto periorbitario.La testa deve essere tenuta ferma con un sistema di contenimento (sacchi di sabbia, nastri, minerva) in pazienti con un trauma maxillofacciale che siano affetti da una lesione del tratto cervicale della colonna vertebrale fino a prova contraria eseguendo un Rx cervicale

Esame del collo: (ispezione e palpazione) per cercare ferite penetranti, crepitazioni sottocutanee, deviazioni tracheali, anormalità nella ripienezza delle vene del collo.

Esame del torace: deve essere completo con la palpazione delle clavicole e di tutte le costole, l'auscultazione dei suoni prodotti dal respiro e del toni cardiaci, la compressione in senso anteroposteriore dello sterno, monitoraggio elettrocardiografico.

Esame addominale: è di vitale importanza per stabilire se è presente un addome chirurgico una lesione penetrante all'addome può necessitare di un'immediata esplorazione chirurgica; in caso di un trauma chiuso, vengono eseguiti Rx addome, l'ecografia e la TAC;Il posizionamento di un tubo nasogastrico dovrebbe essere eseguito per ispezionare ed evacuare Il contenuto gastrico.

Esame del retto: per individuare la presenza di sangue, la lesione uretrale o prostatica, la lesione del retto, Il grado di rilassamento dello sfintere e le fratture

pelviche.

Palpazione e ispezione delle estremità: per accertarsi sullo stato della circolazione, sulle lesioni maggiori al tessuti molli, sugli ematomi e sulle fratture.

Esame neurologico: per l'accertamento dello stato cerebrale, della attività motoria dipendente dal midollo spinale, della sensibilità e l riflessi.

PATOLOGIE ED INTERVENTIEmo pneumotorace ipertensivoIn un paziente con difficoltà respiratorie, con uno spostamento tracheale, con le vene del collo distese si sospetta un emopneumotorace iperteso.Trattamento:Posizionamento di un catetere venoso nel secondo spazio intercostale sulla emiclaveare.Il tubo è immediatamente connesso con una aspirazione di 20 cm H2O e, in caso di emotorace, Il volume di sangue viene controllato ad intervalli regolari, se l'emissione di sangue è massiva (più di 500 ml) e continua, si dà inizio alla trasfusione.

Il tamponamento pericardicoIn un paziente in stato di shock, con le vene del collo distese, le estremità fredde in assenza di pneumotorace si sospetta un tamponamento pericardico.Trattamento:La pericardiocentesi è la terapia di scelta; essa consiste nella inserzione sub-xifoidea di un ago da spinale in direzione della spalla destra sotto controllo ECG e nell'aspirazione del sangue.

La contusione miocardicaAccade spesso dopo ferite da decelerazione o dopo uno schiacciamento toracico; la contusione miocardica potrebbe manifestarsi con problemi del ritmo nelle prime ore quindi un accurato monitoraggio elettrocardiografico è essenziale.Trattamento:La Lidocaina è la migliore terapia in caso di aritmia.

L'infarto miocardicoPuò precedere l'evento traumatico o risultare da una ipoperfusione coronarica dopo la lesione.Si usa interrogare la famiglia del paziente per stabilire la possibilità di un disturbo

cardiaco antecedente.Trattamento:Il trattamento dello shock cardiogeno è l'unico sistema valido.

L'embolizzazione gassosaEssa risulta dalla entrata dell'aria nella circolazione polmonare dopo una rottura del parenchima polmonare.Le lesioni toraciche chiuse o penetranti sono cause comuni di embolizzazione gassosa; dopo una lacerazione polmonare la diagnosi viene eseguita in emergenza in seguito a:-presenza di schiuma nel sangue arteriosoTrattamento:Un primo trattamento consiste nel praticare una immediata toracotomia sul lato della ferita e nel clampaggio ilare del polmone.

L'ipovolemia e lo shockTre livelli di ipovolemia determinano tre gradi di shock:

Shock lieve: la cute fredda, la sensazione di freddo e di sete, la tachicardia e Il sudore sono segni essenziali;

Shock moderato: Il mantenimento della perfusione cardiaca e cerebrale viene ottenuto a spese di altri organi:Il monitoraggio del volume urinario tramite catetere urinario è Il metodo migliore per valutare la normalizzazione della volemia;

Shock severo: porta ad una carenza della perfusione cardiaca e cerebrale: l'agitazione che può progredire nel coma, l'aritmia o l'ischemia miocardica (ECG) rappresentano i sintomi clinici.

Categorie di shockShock emorragicoLo shock emorragico (ipovolemico) è dovuto a perdita acuta di sangue o di liquidi.L'emorragia dopo trauma chiuso viene spesso sottovalutata.Una frattura del femore non esposta, per esempio, può provocare la perdita di 1-2 litri di sangue, una frattura pelvica può farne perdere più di 2 e con una semplice frattura costale si può arrivare a 125 ml.La cavità addominale può contenere una notevole quantità di sangue senza distensione

La valutazione più rapida del paziente con sospetto di shock consiste nella determinazione di: battito cardiaco, pressione arteriosa e frequenza respiratoria.

Shock CardiogenoQuesto tipo di shock è di solito dovuto ad un insufficiente funzione di pompa del cuore, che può essere causata da una lesione penetrante del cuore, da contusione miocardica, tamponamento cardiaco, pneumotorace iperteso, rottura del diaframma.La valutazione della vena giugulare rappresenta un passo fondamentale nel riconoscimento di questo tipo di shock (vena giugulare distesa o piatta).La distensione delle vene del collo può essere assente in caso di grave ipovolemia.Il monitoraggio ECG è fondamentale per l'individuazione di aritmie che si possono verificare dopo Il trauma.

Shock NeurogenoIn questa situazione si verifica un aumento del sistema vascolare con riduzione secondaria del circolo.Lo shock neurogeno è dovuto alla perdita di tono simpatico (lesioni della spina dorsale).Il quadro classico di questo tipo di shock è ipotensione senza tachicardia o vasocostrizione cutanea.

Shock SetticoNon è frequente subito dopo il trauma.Si può verificare quando il paziente giunge al pronto soccorso molte ore dopo il trauma.Questo tipo di shock è comune nel caso di lesioni penetranti con contaminazione della cavità peritoneale da parte del contenuto intestinale.Lo shock settico (insieme alla sindrome da insufficienza multiorgano) è una delle cause principali di morte nel paziente dopo le prime settimane.

Segni e SintomiI segni dello shock (ipovolemico) sono di solito facili da riconoscere quando esso è ben manifesto.Il paziente in condizione di shock è irrequieto, ansioso e spaventato.Questa irrequietezza può trasformarsi in apatia; in questa situazione sembra che Il paziente sia assonnato.Dopo un po', se la perdita di sangue non viene trattata oppure è sottovalutata, Il paziente lamenterà di aver freddo a questo punto l'apatia progredisce

velocemente in coma.I segni più comuni e più importanti sono:-variazioni di pressione (la pressione arteriosa e venosa diminuisce)-nausea, vomito-tachicardia (come compenso alla perdita di sangue; ma la tachicardia può essere influenzata dall'ansia, dalla paura, quindi è molto importante registrare ogni cambiamento della frequenza cardiaca)-vasocostrizione (questa rappresenta un compenso alla riduzione della gittata cardiaca).

Altri segni includono pallore e cute fredda, tachipnea e tutte le variazioni del valori ematici, come per esempio emodiluizione, variazioni ormonali e del pH, alterazione della funzione renale.

Trattamento dello shockLo scopo principale nel trattamento dello shock è ristabilire un adeguato rilascio di ossigeno al tessuti e trattare la patologia di base per evitare la riacutizzazione dello stato di shock o addirittura la morte del paziente.

Il trattamento delle variazioni della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e di altri segni e sintomi clinici di ipoperfusione, ha come scopo principale il ripristino della perfusione cellulare.Poiché Il primo sintomo durante lo shock è l’ipovolemia, l'infusione di liquidi rappresenta una terapia principale.

La soluzione Ringer lattato calda (oppure altri espansori di plasma) dovrebbe essere somministrata immediatamente con un ritmo di L litro ogni 3 minuti.La capacità di coagulazione del sangue viene mantenuta somministrando plasma fresco ghiacciato e piastrine.Se due o tre litri di Ringer Lattato non riescono a modificare lo stato di shock, bisogna somministrare sangueÈ pericoloso aspettare una precisa diagnosi dello shock prima di iniziare un trattamento aggressivo.Il ripristino della massa circolante deve essere iniziato quando l primi sintomi di shock vengono riconosciuti o sospettati.

STUDI DIAGNOSTICII risultati di laboratorioUna rapida indagine degli esami di laboratorio è necessaria, in particolare

l'emogasanalisi, Il gruppo sanguigno e l'eventuale prova crociata.Gli elettroliti, le sostanze tossiche, gli enzimi epatici, le amilasi vengono determinati allo stesso tempo.I livelli di ematocrito e dell'emoglobina sono gli esami essenziali usati per guidare la rianimazione in presenza di shock.

Gli esami di routine in sala emergenza-Rx al torace e l'Rx del tratto cervicale e della colonna vertebrale, sono essenziali prima del trasporto di un paziente instabile nella sala operatoria o alla TAC;

-l'Rx addome è utile per scoprire una anormale presenza d'aria nella cavità peritoneale e per apprezzare occasionalmente Il percorso e Il punto in cui si trovano pallottole o corpi estranei.

-Rx dell'intera colonna dovrebbero essere fatti se si sospetta una lesione al midollo spinale

-L'Rx cranio è utile per evidenziare fratture in presenza di un trauma cranico senza deficit focale neurologico

-Ecografia nella diagnosi iniziale del pazienti con un qualsiasi trauma addominale è sistematica.

-TAC: Con la TAC si evidenziano bene:-lesioni craniche-lesioni dei tessuti molli del collo, di lesioni faringee o tracheali-trauma spinale è considerevolmente agevolato dalla TAC con la ricostruzione di immagini tridimensionali-lesioni del torace, del mediastino, per riconoscere Il pneumotorace e l’emotorace, una rottura diaframmatici-lesioni spleniche, epatiche e renali-lesioni duodeno pancreatiche

Algoritmo

Traumi Vascolari

Sotto il profilo anatomo-patologico, le lesioni chiuse dominanti a livello periferico sono costituite da:

-contusioni di varia gravità,

-distacco intimale (sotto forma di semplice flap o di dissecazione intramurale)

-diastasi di segmenti arteriosi iperdistesi.

Le sedi più frequenti sono rappresentate:-dall'aorta toracica (istmo, rami dell'arco)

-dall'aorta addominale (emorragia retroperitoneale da distacco o lacerazione di arterie lombari).

In assenza di segni di shock grave o di tamponamento cardiaco, che impongono un'aggressione chirurgica immediata, ogni sospetta lesione aortica impone l'indagine strumentale.

Per quanto concerne le lesioni associate, è da sottolineare la particolare abbondanza dei sanguinamenti da lacerazione dai plessi venosi pelvici e, più raramente, della cava inferiore a seguito di schiacciamento del bacino o disarticolazione del cingolo pelvico (avulsione da impatto frontale tra moto e autoveicolo).In tali circostanze, nell'eseguire le manovre di rianimazione circolatoria è mandatorio astenersi dall'utilizzo di accessi safenici o femorali.

Meccanismi dei traumi vascolariLa distinzione classica tra traumi chiusi e traumi penetranti mantiene appieno la sua validità e la sua valenza pratica in considerazione anche di alcune evidenze statistiche:

-il 90% delle lesioni arteriose è frutto di un trauma penetrante diretto su un asse nervovascolare

Le lesioni penetranti più diffuse in Europa sono tuttora quelle da coltello, da armi da punta e taglio di vario genere, da frammenti metallici, parti di veicoli e da arma da fuoco.L'entità e la tipologia di queste lesioni è quanto mai varia, essendo fortemente condizionata dal tipo di agente lesivo.

I danni causati da proiettili o schegge possono essere considerevoli e dipendono dal tipo di arma e proietili utilizzati.Separiamo questi proiettili in due categorie:-quelli a bassa velocità di penetrazione (<1.000>1.000 m/sec - armi da guerra).

Distribuzione e tipologia delle lesioni vascolari.I differenti tipi di lesione arteriosaSia che si tratti di un trauma chiuso o di un trauma aperto le lesioni arteriose possono essere ricondotte ai seguenti tipi:

-Rottura completa della parete: Si associa una tripla rottura, quella dell’intima, della media e dell'avventizia.La rottura completa permette una retrazione delle due estremità dell'arteria sezionata, la quale, associata alla contrazione delle estremità, favorisce una emostasi talvolta sorprendente.

-Avulsioni: Queste sono rotture complete da strappamento.

-Ferite laterali e trapassanti: Esse non permettono la retrazione delle estremità arteriose sezionate e per tale motivo impediscono l'emostasi spontanea. Esse si accompagnano spesso o ad emorragie esterne importanti, o a ematomi che possono aumentare rapidamente di volume, divenire pulsanti, compressivi.

-Lacerazioni: Sono rotture più o meno complete, che si estendono a distanza.

-Rotture sotto-avventiziali: Esse comportano la rottura dell'intima e della media ma non dell'avventizia.Queste lesioni sotto-avventiziali possono accompagnarsi ad un minimo sanguinamento, anch'esso sotto-avventiziale, senza emorragia esterna, per cui possono passare inosservate.

-Lesioni dell'intima: Sono la regola, essendo la parte più fragile dell'arteria.Si tratta spesso di sezioni trasversali che possono essere complete o localizzate.Sono estremamente gravi, dato che possono essere l'inizio di uno scollamento per il passaggio del flusso ematico tra l'intima e il resto della parete.

-Trombosi semplici:Le trombosi semplici senza lesioni intimali sono l'eccezione. Senza prove non è possibile affermare la loro realtà prima di essere assolutamente certi dell'integrità intimale.Una trombectomia nel caso contrario condurrà ad una trombosi successiva.

Segni di lesione arteriosa periferica

Si suddividono in due classi:

COMPLETA -Assenza di polsi distali-Sanguinamento arterioso evidente-Ematoma pulsante o espansivo-Soffio o thrill nella sede di lesione-Le 5 classiche "P":-Polsi assenti-Pallore-Dolore (Pain)-Parestesie-Paralisi-Ipotermia (Poikilothermy)

RELATIVA-Lesione in prossimità di un vaso maggiore-Storia di sanguinamento arterioso sul luogo-Polsi distali ridotti-Piccolo ematoma pulsante-Segni neurologici dubbi

Una lesione vascolare dovrà essere sempre sospettata in presenza di:-una sindrome ischemica-una emorragia esterna imponente-uno shock emorragico-una compressione cavitaria o compartimentale

-un ematoma pulsante

Tenere inoltre presenti i segni clinici di sospetto di lesione dei grossi vasi:-arresto cardiaco,-shock persistente,-tamponamento cardiaco,-slargamento del mediastino,-emotorace rifornito

Priorità diagnostiche e terapeutiche-privilegiare la stabilizzazione delle vie aeree, del rachide cervicale e del circolo;

-controllare eventuali emorragie esterne con le manovre più essenziali (compressione tamponamento) evitando rigorosamente clampaggi in ambiente non chirurgico;

-allestire più vie di accesso venoso di buon calibro (14 G) riservando almeno un accesso per eventuali prelievi vascolari autologhi;

-procedere ad infusione rapida privilegiando le soluzioni elettrolitiche o i colloidi (Ringer lattato, Emagel) rispetto all'infusione di sangue;

-procedere in un secondo tempo a perfezionare gli accessi venosi (catetere di Swan-Ganz) e quelli arteriosi;

-in caso di shock rapidamente evolutivo, non esitare a procedere ad una toracotomia e ad un massaggio cardiaco diretto.

Sequenza terapia chirurgica-emostasi temporanea

-emostasi definitiva (clampaggio)

-rivascolarizzazione

Più in particolare sarà opportuno:-garantire un'esposizione ampia dell'asse arterioso da trattare;

-in presenza di una emorragia venosa importante evitare nel modo più assoluto di

procedere a clampaggio se non dopo controllo per compressione digitale e identificazione esatta della sede e del tipo di lesione;

-pianificare i possibili interventi di rivascolarizzazione in funzione dell'asse vascolare e delle lesioni associate;

-garantirsi la necessaria collaborazione per trattamenti/valutazioni associate (neurologica, neurochirurgica, ortopedica);

Considerazioni sui protocolli diagnostici e terapeutici-l'apprezzamento digitale di un polso periferico può risultare positivo anche in presenza di lesioni arteriose maggiori in quasi la metà dei casi;

-la regola stabilita dall'esperienza bellica di esplorare comunque ogni ferita penetrante in prossimità di un asse arterioso maggiore ha dato adito, nelle revisioni non belliche successive, a 4/5 di esiti negativi per lesioni; lo stesso criterio, applicato come parte di protocollo diagnostico per l'esecuzione di un esame arteriografico routinario è risultato positivo in 1/10 dei casi?;

-nella maggioranza dei casi trattati precocemente (escluse le ferite da arma da fuoco) i principali problemi di inabilità non sono derivati dal salvataggio o meno dell'arto, ma dall'entità del danno nervoso consensuale

-troppo spesso attribuire allo spasmo consensuale la riduzione più o meno marcata del polso periferico costa interventi tardivi e morbilità importante, omettendo del resto la considerazione basilare che ogni spasmo è comunque espressione di un coinvolgimento arterioso nel focolaio di frattura;

-l'uso di un apparecchio doppler, anche portatile, pur essendo di semplicità (e attualmente anche di costo) non superiore a quella di un buon fonendoscopio rimane ancora un evento inspiegabilmente e assolutamente non routinario nella pratica chirurgica abituale;

-il valore di un semplice test, quale il rilevamento dell'indice pressorio ome-ro/tibiale o omero radiale (ankle-brachial, wrist-brachial index o indice di Winsor) è tuttora sottovalutato nella pratica corrente.

Sindrome da riperfusione (sindrome da rivascolarizzazione)É quella fase in cui si riapre il vaso precedentemente chiuso, per il trattamento.

Nella fase di rivascolarizzazione vera e propria, allorquando cioè i distretti muscolari vengono a essere sottoposti al ripristino del flusso arterioso, viene a verificarsi una "cascata" di fenomeni metabolici e funzionali, in massima parte dovuti al riassorbimento dei prodotti del metabolismo anaerobio dei tessuti ischemici:

- acidosi metabolica importante;- marcata riduzione della tensione di ossigeno e aumento della tensione di anidride carbonica nel sangue venoso effluente dalle zone rivascolarizzate;- iperpotassiemia, depressione della funzione miocardica, scompenso cardiaco;- insufficienza respiratoria;- insufficienza renale da necrosi tubulare acuta;- sindrome compartimentale grave con edema massivo, flittene e rapida evoluzione verso la gangrena.

Algoritmo

Trauma Addominali

Al termine dell'inquadramento iniziale, l'esame dell'addome riveste un'importanza essenziale in quanto frequentemente sede di lesioni di organi parenchimatosi o vasi, con instabilità emodinamica e di perforazioni di visceri cavi con quadro peritonitico.I traumi dell'addome, presenti in circa il 22% dei traumi civili, vengono classicamente divisi sulla base dell'evento lesivo in traumi chiusi e penetranti.

TRAUMI CHIUSI I traumi chiusi dell'addome sono nel 60%o dei casi secondari ad incidenti stradali e per il resto ad infortuni lavorativi, domestici, sportivi.

Il meccanismo del trauma è per lo più la decelerazione improvvisa.Gli organi addominali parenchimatosi sono quelli prevalentemente coinvolti in quanto relativamente poco comprimibili e dotati di capsule poco resistenti.L'evento più frequente è quindi l'emoperitoneo, spesso di difficile riconoscimento nelle prime fasi, infatti i traumi chiusi dell'addome si manifestano per la maggior parte dei casi nell'ambito di politraumatismi complessi, ove inizialmente prevalgono i segni ed i sintomi legati a lesioni in altre sedi.

TRAUMI PENETRANTII traumi penetranti dell'addome, da arma da fuoco o da taglio, anche se più rari rispetto a quelli chiusi, sono in rapido incremento.Gli organi cavi sono quelli più frequentemente interessati in quanto occupano la maggior parte dello spazio endo addominale.

Anamnesi ed esame obiettivoLe prime cose da verificare sono:

-bacino: una frattura di bacino, possibile causa di ematoma retroperitoneale, può essere sospettata se vi è dolorabilità alla pressione bimanuale sulle spine iliache anteriori superiori, alla pressione sulla sinfisi pubica, all'extrarotazione degli arti inferiori.

-l'ispezione dei genitali esterni per valutare l'eventuale esistenza di sangue al meato uretrale e con la rotazione in asse del paziente (manovra di “log rolling”) per vedere eventuali abrasioni, ecchimosi, tramiti penetranti posteriori ed eseguire l'esplorazione rettale.

Fase iniziale del trattamentoLa rianimazione e le priorità di trattamento di un paziente con un trauma dell'addome seguono i protocolli della rianimazione cardio-polmonare.

Sondino naso-gastricoIl posizionamento di un sondino naso-gastrico è al contempo una manovra diagnostica e terapeutica.L’obiettivo primario è la rimozione del contenuto gastrico, la riduzione di pressione e di volume dello stomaco e pertanto del rischio di inalazione del materiale gastrico.La presenza di sangue nel contenuto gastrico è indicativa di lesioni del tratto digestivo alto.

Catetere VescicaleIl posizionamento di un catetere vescicale ha lo scopo di decomprimere la vescica e di permettere il monitoraggio della diuresi oraria come indice della perfusione periferica.L'ematuria è un importante segno di un potenziale trauma dell'apparato genitourinarioUna esplorazione rettale dovrebbe essere eseguita prima dell'inserzione del catetere vescicale se c'è il sospetto di una frattura della pelvi.

Il reperto di una prostata sollevata, di sangue dal meato uretrale (uretrorragia) o la presenza di un ematoma perineale sono controindicazioni al posizionamento di un catetere vescicale; in queste situazioni se la vescica può essere palpata in sede sovrapubica è da prendere in considerazione l'esecuzione di una cistostomia sovrapubica per via percutanea.

Accertamenti RadiologiciRadiologia Convenzionale: Rx della colonna cervicale, Rx torace (versamenti pneumotorace,fratture costali) ed Rx bacino (lesioni scheletriche), sono fondamentali, specie per inquadrare un paziente con instabilità emodinamica.

Ecografia: alterazioni di volume, di struttura e sul dislocamento degli organi parenchimatosi, sulla presenza di ematomi (parietali, sottocapsulari, retroperitoneali) e di versamenti peritoneali (emoperitoneo, raccolte).

Tac: lesioni degli organi retroperitoneali e del colon e di informare sulla funzionalità dei due reni

Rx Tubo Digerente: Questa indagine (utilizzando mezzo di contrasto idrosolubile) va eseguita solo nei pazienti stabili in cui il meccanismo della lesione o altri segni indichino il sospetto di una rottura del duodeno.

Lavaggio Peritoneale Diagnostico: Il lavaggio peritoneale diagnostico (DPL) è invece una manovra decisiva nella valutazione del trauma chiuso; Il DPL può essere eseguito attraverso una piccola incisione sottombelicale estesa sino alla fascia, perforando il peritoneo con un catetere da dialisi peritoneale e dirigendolo verso il cavo del Douglas.

Vengono quindi fatti defluire 1000 ml di soluzione di Ringer lattato il più

rapidamente possibile; quindi il sistema viene convertito in drenaggio e viene esaminato il liquido che refluisce.

Le indicazioni al lavaggio vengono poste quando:-l'esame obiettivo addominale è dubbio

-l'esame obiettivo addominale non è significativo a causa di un trauma cranico, un abuso di farmaci o una paraplegia;

-l'esame obiettivo addominale non è eseguibile a causa di un previsto studio radiologico troppo lungo (angiografia), o a causa di un'anestesia generale per il trattamento di lesioni traumatiche extra addominali;

-è presente una ipotensione o una riduzione dell' ematocrito non altrimenti spiegabile.Lesioni spleniche ed epatiche

Complicanze

Lesioni epatiche-focolai di contusione parenchimale;-ematoma sottocapsulare o intraepatico;-lacerazioni singole o multiple;-lacerazioni gravi o profonde

Lesioni spleniche:-ematoma sottocapsulare o intrasplenico;-lacerazione lineare;-frattura irregolare e profonda non coinvolgente filo splenico;-assenza di spappolamento esteso della milza o di lesione ilare.

Trattamento:In un primo momento:-Ricovero in sala anti shock per 18 24 ore

-emocromo ed esami ematochimici (transaminasi, amilasi, fosfatasi alcalina) ripetuti inizialmente ogni 2 ore;

-Rx del torace e prima ecografia addominale al letto del paziente;

-TAC addominale se il paziente è stabile sin dall' inizio o se risponde bene alla terapia rianimatoria;

-ripetuto esame clinico dell'addome.

A quasto punto se il paziente rientra nei criteri di astensione chirurgica:-esami per valutare la presenza di lesioni associate;

-eventuali consulenze specialistiche;

-ripetizione dell'ecografia ogni 4 ore;

-ripetizione della TAC dopo 18 - 24 ore.

Nella seconda fase:-Ricovero in terapia intensiva chirurgica o in rianimazione per almeno 48 72 ore

-monitoraggio emodinamico, emocromocitometrico, emogasanalitico e (se presente trauma epatico) della funzionalità epatica;

-TAC addominale in IV giornata;

-eventuali emotrasfusioni.

Nella terza fase:-Ricovero in reparto

-ecografia, se compare peggioramento clinico o anemizzazione progressiva;

-TAC a 8 e 14 giorni dal trauma.

Lesioni GenitourinarieUn trauma dell'apparato genitourinario deve essere sempre considerato in tutti i pazienti vittima di traumi chiusi per decelerazione.

Le lesioni genitourinarie possono presentarsi senza ematuria.Dobbiamo osservare:

-contusioni, ematomi o ecchimosi, sono indicative di potenziali lesioni renali.

-fratture delle ultime coste, posteriormente, o dei processi trasversi vertebrali, aumentano questa probabilità.

-ematomi perineali e fratture anteriori del bacino suggeriscono l'ipotesi di un trauma della vescica o dell'uretra.

-presenza di sangue al meato uretrale, o l'impossibilità ad urinare, sono indubbi segni di lesione del tratto urinario inferiore.

Accertamenti radiologiciUrografia Perfusionale: Permette un'utile valutazione iniziale del rene.La mancata visualizzazione unilaterale di un rene è correlata ad una gravissima lesione da spappolamento, o ad una lacerazione del peduncolo vascolare.

Cistografia: Una rottura di vescica può essere diagnosticata con una cistografia minzionale; è essenziali, per escludere con certezza una lesione traumatica della vescica.

Lesioni del tubo digerenteDuodeno: Una rottura del duodeno è facilmente riscontrabile in guidatori di veicoli in stato di intossicazione da farmaci, coinvolti in traumi della strada con impatto frontale del veicolo.Uno studio radiologico con mezzo di contrasto idrosolubile della C duodenale o una TAC con doppio contrasto sono indicate nel paziente ad alto rischio dopo la stabilizzazione delle condizioni generali.

Tenue e Mesentere: Si tratta delle lesioni più frequenti del tubo digerente.

Colon e retto: Le lesioni del colon costituiscono il 10% circa delle lesioni del tubo digerente; il loro riscontro può essere casuale, durante un intervento eseguito per emoperitoneo, oppure la diagnosi può essere sospettata per la presenza di aria libera in addome o ancora per la presenza di un quadrì si differenziale).

Lesioni retroperitonealiLe emorragie severe secondarie a fratture del bacino sono un problema clinico estremamente difficile da gestire.Le grandi ossa del bacino ricevono un notevole flusso ematico e le fratture esposte

in questa sede sanguinano copiosamente; anche i gruppi muscolari che circondano queste ossa sono riccamente vascolarizzati.L'esame obiettivo dovrebbe includere l'ispezione accurata dell'addome alla ricerca di ecchimosi o di ferite penetranti, e la compressione sistematica delle ossa della pelvi.

Lesioni del diaframmaNei traumi chiusi si possono verificare lacerazioni di ogni porzione del diaframma.Possono essere presenti dispnea, turgore venoso, disturbi cardiaci.

Algoritmo

Trauma toracico

Nel trauma toracico, dobbiamo distinguere due categorie:

Traumi chiusi: con assenza di lesioni di continuo (contusioni)Traumi aperti: con presenza di lesioni di continuo (ferite)

Traumi chiusiLe contusioni e le compressioni del torace possono essere complicate sia da fratture delle coste e dello sterno, sia da lesioni dei visceri contenuti nel torace.Tali lesioni presentano caratteri di particolare gravità se la forza non si è limitata a deformare la gabbia toracica, ma si è trasmessa agli organi contenuti nel torace, provocandone la contusione o la rottura.

Le complicanze sono molteplici tra le tante ricordiamo:

Lo shock: che suole accompagnare i gravi traumi chiusi del torace, può assumere un’evoluzione rapidamente progressiva, soprattutto se a produrlo o ad aggravarlo concorrono due fattori:

-da una parte l’anemia acuta, che in questi tipi di traumi è soprattutto legata al prodursi di un emotorace per lacerazioni pleuropolmonari o per rotture di vasi parietali o mediastinici

-dall’altra l’impedimento meccanico delle funzioni cardiocircolatoria e respiratoria, sia per una compressione dei polmoni, del cuore e dei vasi determinata da raccolte di sangue e di aria nelle cavità pleuriche e nel mediastino, sia per insufficienza del mantice toracico, quale si osserva nei casi di fratture costali multiple e di rotture del diaframma.

Deformazione: per schiacciamento della gabbia sternocostale, è causa di un contemporaneo aumento della pressione endotoracica

Nell’esaminare un traumatizzato occorre ricercare:

Fratture o lussazioni dello sterno: Sono dovute in genere a traumi diretti;

Fratture o lussazioni costali: Possono prodursi per due meccanismi:

-per raddrizzamento della costa.La frattura avviene nel punto stesso su cui agisce la forza che tende a ridurre la normale curvatura costale.- per incurvamento della costa.La frattura avviene a distanza del punto di applicazione della forza.

La sintomatologia è caratterizzata essenzialmente da dolore spontaneo e crepitii alla palpazione.Particolarmente importante è la sintomatologia dovuta a fratture costali multiple, non solo per il fatto che il trauma è di notevole entità, ma perché il pneumotorace o l’emotorace, che possono associarsi sempre alle fratture costali, in questo caso possono essere imponenti, ma soprattutto per la possibile insorgenza del respiro paradosso.

La perdita della solidarietà anatomica e funzionale di una porzione della parete toracica nei confronti delle altre sta all’origine del respiro paradosso, per cui la

zona affetta da motilità preternaturale si muove ad ogni atto respiratorio in senso opposto a quello delle zone integre, trovandosi attratta in dentro durante l’inspirazione e sospinta in fuori durante l’espirazione.

Un effetto dannoso di tali escursioni a contrattempo della parete toracica fratturata si fa sentire inoltre sul mediastino, attratto durante l’inspirazione verso il lato indenne e sospinto durante l’espirazione verso l’area di motilità preternaturale della parete.Perciò si parla di un “movimento pendolare del mediastino”, il quale esercita una azione specialmente dannosa per il circolo di ritorno, poiché in tali condizioni diventa difficile il deflusso del sangue dalle vene cave, con effetto di shock per insufficiente riempimento della metà cardiaca destra e conseguente caduta della pressione arteriosa sistemica.

Pneumotorace: Alla raccolta d’aria che si forma nel cavo pleurico attraverso una lacerazione pleuro-polmonare si accompagna la retrazione del polmone verso l’ilo.La presenza di pneumotorace si rivela con iperfonesi alla percussione e silenzio respiratorio alla ascoltazione.

Quanto più ampio si fa il pneumotorace, tanto maggiori diventano le probabilità di dannose ripercussioni sulla funzione cardiaca e sul respiro, poiché il letto del piccolo circolo si contrae proporzionalmente al grado di compressione polmonare, mentre si riduce la superficie alveolare utile.Ma soprattutto grave è la formazione del pneumotorace a valvola, per cui l’aria, che ad ogni atto inspiratorio penetra nel cavo pleurico, viene qui trattenuta fino al raggiungimento di pressioni fortemente positive.Tale aumento della pressione endopleurica, detto anche pneumotorace iperteso, è causa di cospicui spostamenti del cuore e dei grossi vasi mediastinici, con effetto di compressione sulle vene cave e sull’ilo polmonare del lato opposto e quindi la comparsa di fenomeni asfittici e del collasso cardiocircolatorio, che conduce rapidamente a morte se non si provvede immediatamente alla sottrazione di aria mediante toracentesi.

Emotorace: Le emorragie che avvengono nel cavo pleurico per rotture pleuropolmonari sono di entità alquanto variabile.L’emorragia può prontamente arrestarsi per emostasi spontanea, favorita dallo stesso collabimento del polmone; ma altre volte è causa di fenomeni minacciosi, legati all’anemia acuta ed alla compressione mediastinica, per cui si richiede una toracentesi immediata e, qualora il versamento ematico si ripeta, una toracotomia

per riparare la lesione causa dell’emotorace.

Enfisema mediastinico e sottocutaneo: La diffusione di aria da una zona di lacerazione polmonare può prodursi nel mediastino, con o senza associazione di pneumotorace.L’enfisema sottocutaneo è più spesso legato alla presenza di fratture costali, con lacerazioni pleuropolmonari associate: tale spandimento gassoso può estendersi all'intera parete del torace e da qui al collo, al viso, all’addome, allo scroto.

La sintomatologia dell’enfisema mediastinico può variare abbiamo:-dolore retrosternale, accompagnato da senso di oppressione e di costrizione.I sintomi d’ipertensione mediastinica sono soprattutto rappresentati dal turgore venoso, più evidente al collo, dalla dispnea e dalla cianosi.Aggravandosi l’enfisema mediastinico compare l’edema polmonare e la morte per collasso cardiocircolatorio.

Emorragia nelle vie respiratorie: Sono rappresentate da emoftoe o emottisi.Ma è importante ricordare che emorragie importanti nelle vie respiratorie possono assumere manifestazioni particolarmente gravi per le manifestazioni asfittiche, dovute all’inondazione di sangue nell’albero respiratorio.

Traumi aperti

Ferite Del ToraceLe ferite pleuriche e pleuropolmonari si dicono aperte o chiuse secondo che il cavo pleurico sia o meno comunicante con l’esterno.Se esistono perdite di sostanza della parete toracica estese alla pleura, si determina un pneumotorace comunicante con l’esterno, con immediate e spesso gravi ripercussioni sulla funzione respiratoria.Il pneumotorace aperto che si produce nelle suddette condizioni è contrassegnato dall’aumento inspiratorio della raccolta gassosa e dalla sua diminuzione espiratoria: perciò si parla anche di ferita succhiante od aspirante, per indicare tale comunicazione pleurocutanea, denunciata da un rumore di soffio sincrono con gli atti respiratori.

TerapiaBendaggio elasticoTrazione sternale

TracheostomiaIntubazione orotracheale

Trauma cranico

Con trauma cranico si intende ogni evenienza in cui vi sia stato impatto e sia presente una lesione cutanea a carico della testa oppure venga riferi-to un episodio di perdita di coscienza di durata variabile.

EziologiaLe cause sono:60% incidenti stradali25% cadute2% percosse

Meccanismi e tipi di frattura Le ossa del cranio possono fratturarsi per:

-un'azione traumatica diretta: rappresentata dall'urto di un corpo in movimento contro il capo o di questo contro un ostacolo.

-azione traumatica indiretta: allorché la lesione cranica è l'effetto di un contraccolpo oppure di una compressione, che agisce sul cranio deformandone le naturali curvature.

Si possono poi distinguere:

-frattura chiusa: se il tegumento cutaneo e lo strato muscolo aponeurotico rimane integro

-fratture esposte: il tegumento e i muscoli sono interrotti al di sopra della frattura

-ferita cranio-cerebrale: Se l'azione vulnerante non si limita ad interrompere il tegumento e la parete ossea ma penetra nel cranio e rompe gli involucri meningei, (sostanza nervosa, comunica con l'esterno).

-fratture incomplete: Piuttosto rare, si osservano nella volta per interruzione della

sola lamina interna o della esterna.

Sintomatologia e diagnosi-dolore, solitamente esacerbato dalla compressione, può indurre al sospetto di frattura.

-emorragie dal naso e dall'orecchio, rivelano fratture della base, a rinorragia è indicativa di fratture della fossa cranica anteriore con apertura dei seni frontali o etmoidali.

-l'ematemesi è il primo segno rivelatore di una perdita occulta di sangue avvenuta dalla base cranica, con shock emorragico.

-otorragia è indicativa di una frattura della fossa media con interessamento dell'orecchio medio e lacerazione della membrana timpanica.

-ecchimosi sottocongiuntivale, estesa in avanti fino al margine della cornea, è indizio di frattura della volta orbitaria quando si propaga in profondità fino al fornice della congiuntiva.

-paralisi o più spesso paresi tronculare di tipo periferico, rivela lesione del nervo facciale

-riduzione del campo visivo, indica una lesione del nervo ottico

-ptosi della palpebra con incapacità di contrazione della pupilla è segno di danno arrecato alle fibre del III nervo cranico.

-diplopia e strabismo interno, indica compromissione del VI nervo

-sordità o ipoacusia, indicano fratture della piramide con lesioni associate dell'orecchio medio e dell'orecchio interno.

Anatomia patologicaDistinguiamo vari tipi di lesione:

Lesione focale: Esse sono rappresentate da:

Contusione e ferita cutanea Fratture lineari o depresse Lesioni durali Contusione cerebrale Emorragia subaracnoidea Ematoma (extradurale, subdurale, intracerebrale) Lacerazione cerebrale Edema cerebrale diffuso

Contusioni e lacerazioni cerebraliI focolai contusivi sono contrassegnati da stravasi emorragici ora diffusi ora puntiformi in mezzo alla sostanza nervosa.Con particolare frequenza si trovano nella sede dell'urto diretto una o più contusioni della corteccia (cerebrale o cerebellare) ed altri focolai, detti da contraccolpo, si possono trovare in sede diametralmente opposta.I focolai maggiori si estendono alla sostanza bianca (contusioni cortico-midollari).

I focolai contusivi e lacero-contusivi si trovano con particolare frequenza nei:

-poli frontali e temporali, specialmente alle superfici inferiori

-superfici esterne dei lobi temporali.

Infine ricordiamo la cosiddetta contusione da scivolamento (gliding contusion) che è caratterizzata da un piccolo focolaio emorragico, circondato da scarsissimo edema, sempre localizzata alla giunzione tra sostanza bianca e grigia emisferica, a livello frontale o temporale o occipitale.La gliding contusion è conseguente all'applicazione di forze di accelerazione-decelerazione che si distribuiscono diffusamente nel compartimento intracranico e si accompagna sempre al danno assonale diffuso.

Edema cerebrale contusivoTra i fenomeni non direttamente provocati dalla lesione traumatica ma successivi ad essa e capaci di causare precoci complicazioni, l'edema cerebrale presenta particolari caratteri anatomici e clinici.Sebbene secondario alle lesioni già menzionate, l'edema può già manifestarsi nei primi giorni ed assumere una parte di primo piano nel quadro di un trauma encefalico.Specialmente i fenomeni d'ipertensione provocati dall'edema aggravano il decorso

clinico e possono rendere necessaria una azione chirurgica d'urgenza, che la sola lesione iniziale non avrebbe per sé richiesta.

Emorragia subarcnoidea traumaticaGli spandimenti di sangue più o meno estesi negli spazi subaracnoidei costituiscono un reperto comune ai gravi traumatismi contusivi dell'encefalo.

Lungo i solchi cerebrali il sangue stravasato si diffonde alle cisterne e mescolandosi col liquor va rapidamente incontro al processo di emolisi, con trasformazione emosiderinica del pigmento ematico per opera dei fagociti.La presenza di quantità cospicue di sangue negli spazi subaracnoidei è una condizione che aggrava il decorso della malattia, provocando una reazione meningea diffusa, e disturbi della circolazione liquorale, per l'ingombro che viene a prodursi nelle vie di deflusso del liquor e per l'attività ipersecretiva nei distretti deputati alla produzione di esso.

Ematoma intracerebrale traumaticoSotto questo termine vanno comprese le emorragie che talvolta si producono negli emisferi, come immediate conseguenze di traumi contusivi, senza discontinuità degli strati corticali del cervello e degli involucri meningei.Solitamente esse hanno sede nella sostanza bianca degli emisferi a variabile distanza dalla corteccia.Più frequenti nei lobi temporali e frontali.I segni di compressione, che in tali casi non tardano a manifestarsi, sono in parte da attribuire allo stravaso e in parte all'edema, il quale, per le ragioni già ricordate, può prontamente far seguito alla distruzione del tessuto, impartendo all'ematoma un più spiccato carattere di processo espansivo intracerebrale ad evoluzione acuta.

La commozione cerebraleLa commozione cerebrale è un disturbo di coscienza post-traumatico transitorio e reversibile e che si accompagna ad alterazioni sistemiche (bradicardia, ipertensione, apnea).La contussione viene ritenuta una disfunzione temporanea capace di determinare una disconnessione diffusa tra strutture corticale e centri attivanti del tronco cerebrale.

Secondo uno schema ormai classico i diversi traumatismi chiusi dell'encefalo sono tutti riconducibili ai tre meccanismi fondamentali di:

-commozione, contusione, compressione, singolarmente agenti o variamente combinati.

I sintomi contusivi di focolaio sono soprattutto evidenti se la contusione interessa le aree motorie degli emisferi.L'afasia, le monoparesi, le emiparesi, determinate dall'azione diretta dell'urto o dal contraccolpo su un'area rolandica, sono di comparsa immediata e possono regredire in un tempo alquanto variabile, ma spesso il ripristino funzionale rimane incompleto.Tali sintomi possono rimanere in un primo tempo mascherati dal quadro dominante della commozione cerebrale, e rivelarsi soltanto dopo che il coma è regredito; tutavia, contusioni e lacerazioni si producono anche senza l'accompagnamento di fenomeni commotivi.

Ematoma extraduraleÉ una raccolta di sangue ad evoluzione rapidamente espansiva, che si produce tra la dura madre e la parete cranica per un'emorragia arteriosa o (più raramente) venosa, determinata da un trauma del capo.L'emorragia si produce nella maggior parte dei casi per rottura dell'arteria meningea media o di uno dei suoi rami.

Il quadro clinico dell'ematoma extradurale si presenta soprattutto tipico in soggetti che, avendo subito un trauma cranico di violenza discreta, prontamente si rimettono dall'immediato stordimento, ma in un secondo tempo si aggravano con rapida progressività.La durata dell'intervallo lucido varia solitamente da un quarto d'ora a 34 ore, eccezionalmente può essere di 12 o più giorni.

Il primo segno è rappresentato:-obnubilamento del sensorio-risponde in modo confuso-coma-polso rallentato-insufficienza motoria-difetto di contrazione dei muscoli mimici e dell'orbicolare della bocca-difficoltà di sollevare la mano, di tenere l'avambraccio sollevato sul piano del letto, di flettere la gamba sulla coscia-midriasi unilaterale, per incapacità di contrazione della pupilla allo stimolo della luce

Ematoma intraduraleCol termine di ematoma intradurale o subdurale si designa una raccolta saccata di sangue, la quale si espande dalla superficie profonda della pachimeninge conservando con questa formazione anatomica intimi rapporti di unione.Nei confronti dell'extradurale, l'ematoma intradurale si distingue per una evoluzione assai più lenta e tendenzialmente cronica, con intervallo lucido di giorni o di settimane, o di mesi.

Lesione assonale diffusaE’ un danno primario, ma visibile, e solo al microscopio, dopo 12 oreInteressa elettivamente gli assoniE’ modulabile in rapporto all’energia applicata, che a sua volta determina la distribuzione spaziale del danno assonale

L’entità del danno assonale determina la gravità dello stato clinico e la prognosi del pazienteIl danno assonale determina disconnessione tra le strutture corticali e le strutture attivanti del tronco cerebrale deputate al mantenimento dello stato di vigilanza e coscienza

La lesione assonale diffusa è responsabile dello stato di coma e si instaura immediatamente dopo il trauma indipendentemente dallelesioni focali.

I segni clinici sono:-disturbi neurologici-stati degenerativi persistenti-esiti neuropsicologici post-traumatici-amnesia post-trauma

Ipossia/ischemiaL’ipossia e l’ischemia sono una conseguenza del danno dovuta:-Ipertensione endocranica

-Ipossiemia

-Ipercapnia

-Anemia

-Ipotensione

Tutto questo porta ad acidosi, con conseguente vasodilatazione cerebrale, la vasodilatazione porta a ipertensione endocranica e adanno cerebrale secondario.

Lesione diffusa del circolo con perdita di autoregolazione delle cellule:Nei traumi cranici chiusi la risposta vascolare è bifasica, abbiamo:

-Ipertensione sistemica transitoria,

-Perdita della autoregolazione cerebrovascolare con ridotta risposta alle variazioni della CO2

-Transitoria disfunzione della barriera emato-encefalica da alterazione endoteliale

-Iperemia, edema cerebrale

Complicazioni delle fratture-ematoma endocranico: può formarsi per la rottura dei vasi compresi nella linea di frattura, o di un seno venoso lacerato insieme con la dura madre che lo avvolge, o di un'arteria meningea.

-infezioni: le fratture della base sono più facilmente gravate da complicazioni meningitiche, dovute al passaggio di piogeni dai seni paranasali, che il trauma ha posto in comunicazione con lo spazio endo¬cranico.

-la fistola liquorale: costituisce una complicazione che, qualora si faccia persistente, diventa per sé stessa una ragione d'infermità.La liquorrea nasale è più temibile della liquorrea auricolare per la maggior facilità di complicazioni infettive e per la minore tendenza ad arrestarsi.Lo sgocciolamento da una o più raramente dalle due narici si riduce quando il capo viene reclinato in dietro, in modo che il liquor possa defluire in faringe e quindi essere deglutito.

-Il pneumatocele o aerocele: (detto anche «pneumoencefalo»), ossia la presenza di

aria ne¬gli spazi endocranici, spesso si associa alla rinoliquorrea; tuttavia può comparire anche in traumatizzati cranici che non perdono liquor, se la breccia osteomeningea agisce come una valvola, che permette soltanto la penetrazione dell'aria.La raccolta gassosa può essere extradurale, subdurale, subaracnoidea, intracerebrale (o parenchimale), endoventricolare.

-la cefalea: è un frequente sintomo dell'ipertensione endocranica e dell'irritazione meningea provocata dal pneumatocele.

TrattamentoIl trattamento è basato sul rispetto di alcune priorità:

Obbiettivo primario: Stabilizzazione delle funzioni vitali

Priorità assoluta: Prevenire e trattare l’ipotensione e l’ipossia tramite:

ABC della rianimazione

A (airway patency – pervietà delle vie aeree):Paziente in coma intubazione orotracheale (ricordarsi la stabilizzazione del rachide cervicale) protezione delle vie aeree dall’aspirazione di materiale gastrico (sondino naso-gastrico)

B (breathing – respiro):Adeguata ossigenazione (PaO2 >90 mm Hg, SaO2 >95%)Prevenzione ipercapnia e ipocapnia (PaCO2 30-35 mm Hg)

C (circulation – stabilità cardiocircolatoria)

C’è evidenza che anche un singolo episodio ipotensivo (PA sistolica <90mmhg)> 110 mm Hg

Identificazione e contenimento delle emorragie esterneAlmeno un accesso venoso di grosso calibroReintegro volemico iniziale con soluzioni isotoniche (fisiologica, Ringer lattato)In tutti i traumatizzati cranici deve essere mantenuta la stabilizzazione del rachide cervicaleIn tutti i politraumatizzati devono essere esclusi il pneumotorace e l’emoperitoneo

Nelle prime 72 ore:Valutare GCS, dimensioni e reattività pupillare-all’ingresso-ogni ora e tutte le volte che compare una variazione neurologica (infermieri)-ogni 4 ore e tutte le volte che avviene una variazione del quadro neurologico (medico)-nei pazienti sedati aprire una finestra di valutazione ogni 8 ore durante le prime 72 ore.

Se la TAC di ingresso è negativa:- ripetere l'esame entro le 24 ore;- ripetere l'esame entro 12 ore se: il paziente ha presentato ipotensione arteriosa; in presenza di alterazioni della coagulazione.

Se la TAC di ingresso non è negativa:- ripetere l'esame entro le 24 ore: in assenza dei fattori di rischio;- ripetere l'esame entro 12 ore se: è stata eseguita entro le tre-sei ore dal trauma.

Controlli successivi programmati:- a 72 ore dal trauma- a 5-7 giorni dal trauma.

Controlli successivi mirati:- in tutti i casi di deterioramento clinico (peggioramento di 2 punti GCS, segni pupillari o motori);- in caso di aumento sostenuto della PIC >25 mmHg;- in caso di diminuzione della CPP <70 style="font-weight: bold;">Monitoraggio parametri sistemiciL'obiettivo principale nella prevenzione del danno cerebrale secondario è, insieme al controllo della pressione intracranica, preservare l'omeostasi dell'organismo.

Il mantenimento precoce, meticoloso e continuo, di una adeguata PA (PA sistolica >110 mmHg), il trattamento dello stress con una corretta sedazione ed analgesia, un sufficiente trasporto di ossigeno (adeguata Hb e SaO2 >95%), di normovolemia, normocapnia, normosodiemia, normoglicemia e normotermia sono di per sè un obiettivo terapeutico efficace e di notevole impatto sull'outcome.

ElettrocardiogrammaPressione Venosa Centrale (PVC)Pulsossimetria (SaO2)Diuresi orariaTemperatura corporeaEmoGasAnalisi: Ogni 8 ore, in ogni caso di deterioramento neurologico e di:

- modificazioni delle condizioni cardiocircolatorie;- modificazioni della saturazione venosa giugulare (SjO2);

- modificazioni della regolazione del ventilatore;- modificazioni della SaO2 e della ETCO2;

- modificazione della temperatura e della sedazione.

Rx torace - Deve essere effettuato:

- all'ingresso;- dopo posizionamento catetere PVC o reintubazione;

- urgentemente per sospetto PNX;- su indicazione dell'obiettività ascoltatoria e della clinica;

- su indicazione del monitoraggio respiratorio.

Monitoraggio di laboratorio: Si sottolinea l'importanza della sodiemia sul flusso di acqua attraverso membrane semipermeabili come la barriera emato-encefalica e quello della glicemia il cui mancato controllo può amplificare i danni di un alterato equilibrio acido base e del metabolismo energetico della cellula cerebrale.

Livelli di gravità

TRAUMI MINORI: pazienti con punteggio GCS 15 e 14. Si tratta di pazienti svegli, orientati nel tempo e nello spazio (GCS 15) o di pazienti confusi (GCS 14), senza deficit neurologici focali o trauma aperto o crisi epilettiche post-traumatiche;

TRAUMI MODERATI: pazienti con punteggio GCS tra 13 e 9 o con GCS 15 e 14 con concomitante deficit neurologico focale o trauma aperto o crisi comiziali post-traumatiche;

8)TRAUMI GRAVI: pazienti in coma (GCS