奈良県　三郷町長　森　　宏　範　様

平成　　　年　　　月　　　日

私は、三郷町へ以下の通り寄附の申し込みをします。

ご住所〒

ふりがな電話番号

氏名

寄附金額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

ワンストップ

特例制度

□申請を希望する（希望される場合、寄附金受領証明書と併せて申請書をお送りしま

す。）　　　※チェックがない場合は、申請を希望しないと判断させて頂きます。

希望される寄附金

の使いみち

（いずれか一つを

お選びください）

□ 社会福祉振興事業（高齢者福祉、子育て支援など社会福祉の増進を図る事業）

□ 文化振興事業（地域住民の自主的な文化活動を図る事業）

□ 教育振興事業（教育環境充実を図る事業）

□ 観光施設整備事業（観光施設の整備に関する事業）

□ 町長におまかせ

寄附の方法

（ご希望の納付方

法をお選びくださ

い）

□ 三郷町指定金融機関で納付　※指定金融機関以外の場合、手数料はご負担願います

□ 全国の郵便局、ゆうちょ銀行で納付　※手数料はご負担願います

（指定金融機関または郵便局・ゆうちょ銀行の場合、こちらから納付書をお送りしま

す。）

□ 現金書留による送金　※送料はご負担願います

□ 三郷町役場総務課へ現金持参

お礼の品

寄附金額に応じた品物を HP やカタログからお選びいただき、商品名を記入してくださ

い。

ケンコーミサトっ子はサイズと色、 DESIGN SETTA SANGO はサイズ、ゆらり工芸は

色を必ず記入してください。

希望する品（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

サイズ・色（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□ お礼の特産品を希望しません

町議会や町 HP 等で

の公表について

□公表を了承する（住所（市町村まで）、氏名、金額）

□金額のみ公表し、匿名を希望する

※記入していただいた個人情報は、「ガンバレ三郷！応援寄附金」の取組（お礼状の送付、特産品の発送等）以外には使用いたしません。

送信先　三郷町総務課「ガンバレ三郷！応援寄附」担当　０７４５－７３－６３３４(FAX)

寄　附　申　込　書