دستورالعمل -...

S11O26

مجموعه دستورالعمل و

استاندارد فعالیت هایمرتبط با

چهارمین برنامه

استراتژیک ملی کنترل عفونت

وی اچ آی جمهوری

اسالمی ایران

*S11O26 : بسته جامع دستورالعمل های خدمات مراقبت و درمان موارد مبتال به اچ آی وی دو سال یکبار مورد بازبینی قرار گیرد

عنوان شماره صفحه3....................................................................................................تقدیر وتشکر

5.......................................................................................................پیش گفتار5...............................................................................................روش تدوین متن

6........................................................................................................اختصارات8............................................................................................................مقدمه

8...........................................................................................ارزیابی زنان باردار:8............................................................... در دوران بارداری:HIVشناسایی تماس با 9................................: ماه18 در نوزادان و شیرخواران کمتر از HIVتشخیص عفونت

10................................. ماه:18 در نوزادان و شیرخواران باالتر از HIVتشخیص عفونت HIV:...............................................11سناریوهای محتمل در تولد نوزاد از مادر مبتال به

HIV.................................................................................12پایش کودکان مبتال به 15................................................................................................مقدمه درمان:

15.............................................................:شروع درمان ضدرتروویروسی در کودکان16...........................................................................رژیم درمانی ضدرترووروسی

18...........................................................:پایش کودکان تحت درمان ضدرتروویروسی19................................................:پایبندی به درمان در کودکان و نوجوانان تحت درمان

1

در کودکان HIV/AIDS مدیریت مدیریت و درمان

از اس22تراتژی ی22ازدهم برنامه استراتژیک تهی22ه ش22ده اس22ت و از زی22ر س22اخت ه22ای الزم

میبرای رسیدن ب22ه اه2داف م22راقبت و درم22ان اس22تراتژی هفتم

مجموعه حاضر توسط گروه تخصصی مراقبت و درمان و با هدف تهی22ه وHIVتعیین استانداردهای مراقبت و درمان اف2راد مبتال ب22ه

توس22ط کمیت22ه تخصص22ی م22راقبت و درمان تایید و جهت بهره برداری در اختی22ار ش22بکه متخصص22ین و

21..........................................:عوارض دارویی یا عدم تحمل داروها/مدیریت مسمومیتها21.....................................................:پایش پاسخ به درمان و تشخیص شکست درمان

23.........................................................................:قطع داروهای ضد رتروویروسی23...............................................................:درمان پیشگیرانه ضدرتروویروسی نوزاد

24.....................................................................:درمان پیشگیری با کوتریموکسازول25................................................................................................واکسیناسیون:

31......................................................................................................پیوست ها31..........................................................................دوز داروهای ضدرتروویروسی

33...........................................................................................................منابع:

تقدیر وتشکر بدینوسیله از کلیه عزیزانی که در تهیه پیش نویس، تکمیل و تصویت متن حاضر همکاری داشته اند

نویسندگان مسئول ، گروه مشاورین، و گروه تHIVشامل اعضا کمیته کشوری مراقبت و درمان بازبینی دستورالعمل ها تشکر و قدردانی میگردد.

گروه نویسندگان مسئول بازبینی دستورالعمل درمان ضد رتروویروسی در کودکان: به ترتیب حرف الفبا HIVمبتال و در تماس با عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتي درمانیدکتر شهناز آرمین

شهید بهشتی دکتر آناهیتا سنایی

دشتی عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتي درمانی

شیراز عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتي درمانیدکتر رکسانا قناعی

شهید بهشتی عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتي درمانیدکتر کیقباد قدیری

کرمانشاه

به ترتیب حروف الفباHIVفهرست اعضا کمیته علمی مراقبت و درمان عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتي درمانیدکتر شهناز آرمین

شهید بهشتی دکتر محبوبه حاج

عبدالباقی عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتي درمانی

تهران عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتي درمانیدکتر آذر حدادی

تهران دکتر مهرناز رسولی

نژاد عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتي درمانی

تهران دکتر شروین

شکوهی عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتي درمانی

شهید بهشتی دکتر پروین افسر

کازرونیرئیس اداره کنترل ایدز، وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی

و فوکال پوینت دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتيHIVفلوشيپ دکتركتايون طايريدرمانی اصفهان

عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتي درمانیدکتر پیام طبرسیشهید بهشتی

عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتي درمانیدکتر الدن عباسیانتهران

دکتر حمید عمادیکوچک

عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتي درمانیتهران

عضو هیات علمی دانشگاه آزاد اسالمی- واحد علوم پزشکی تهراندکتر بهنام فرهودی2


عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتي درمانیدکتر رکسانا قناعیشهید بهشتی

دكترمحمد مهديگويا

عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتي درمانیایران، رئیس مرکز مدیریت بیماریها

عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتي درمانیدكتر مينو محرزتهران

عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتي درمانیدكترمسعود مردانيشهید بهشتی

عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتي درمانیدکترداود یادگاری نیاشهید بهشتی

گروه مشاورین به ترتيب حروف الفبا دکتر علی دهقان

منشادی عضو هیات علمي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني

تهران متخصص بیماری های عفونی, فلوشیپ بیماریهای عفونی در نقص ایمنی ودکتر ایالد علوی

پیوندعضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایراندکتر سعید کالنتری

دکتر هنگامه نامداریتبار

وزارت بهداشت,HIVکارشناس مسئول پایش و ارزشیابی برنامه های درمان و آموزش پزشکی

ویراستار کارشناس مراقبت و درمان, اداره ایدز وزارت بهداشت,زهرا رجب پور

درمان و آموزش پزشکی

3


پیش گفتار این دستور العمل به مسائل خاص استفاده از درمان ضد رتروویروسی برای شیرخواران ، کودکان

و اصول کلیHIV پرداخته است . با این که پاتوژنز عفونت HIVو نوجوانان مبتال به مشابه است، اما برایHIVویرولوژیک ، ایمونولوژیک و درمانی برای همه افراد مبتال به

شیرخواران ، کودکان و نوجوانان مالحظات منحصر به فردی وجود دارد که عبارتند از : ، اکتساب عفونت از طریق مواجهه پری ناتال در بسیاری از کودکان مبتالضرورت تجویز داروهای ضدرتروویروسی در دوران بارداری ،زایمان و بعد از زایمان برای

پیشگیری از انتقال ویروس از مادر به کودک، نیاز به استفاده از آزمایشات ویرولوژیکHIV برای تشخیص عفونت HIVدر شیرخواران

ماه ،18زیر نیاز به درمان با مقادیر نسبی باالترCD4برای کاهش مرگ و میر و عوارض بخصوص

انسفالوپاتی تفاوت تعداد مطلق سلولهایCD4، در سنین مختلف ،تفاوت های فارما کوکینتیک داروهای ضدرتروویروسی متناسب با سن. مالحظات خاص پایبندی به درمان ضدرتروویروسی در شیرخواران، کودکان و نوجوانان

در کودکان می تواند سیر پیشرونده ی سریعی داشته باشد. ارائه صحیح درمان ضدHIVعفونت رترو ویروسی موثرترین راه افزایش طول عمر کودکان مبتال به اچ آی وی با نقص ایمنی پیشرفته

است. وجود دستورالعمل های خدمات درمانی و مراقبتی یکی از ضروریات دستیابی به سطح کیفی مطلوب خدمات است. هدف از تدوین این دستورالعمل که بخشی از مجموعه رهنمودهایی است که برای ارائه خدمات بالینی مراقبتی،درمانی،پیشگیری وحمایتی در سطح مراکز ارائه این

خدمات به بیماران مبتال به اچ آی وی تدوین شده است، دستیابی به این مهم است. هر دستورالعمل حاصل ساعت ها تالش تعداد زیادی از همکارانی است که در تهیه آنها مشارکت

داشته اند. مرکز مدیریت بیماریها وظیفه خود می داند که به کلیه ایشان سپاس فراوان خویش را اعالم کند. امید است این دستورالعمل ها بتواند منجر به ارتقاء سطح خدمات شود و به کنترل

.همه گیری کمک کند

روش تدوین متن تدوین شد. متعاقبا با پیشرفت1387 در سال HIVاولین رهنمود مراقبت و درمان

علم و نیاز روز, هر چند سال یک بار بطور کامل بازبینی و تغییرات به روز آن زمان, 1393 و بازبینی بعدی در سال 1389اعمال شده است. اولین بازبینی در سال

انجام شده است حالHIVنسخه فعلی حاصل تالش جمع کثیری از اساتید و فوکال پوینت های درمان

حاضر کشور می باشد. برای بازبینی رهنمودها, بررسی جامعی بر آخرین منابع علمی از جمله گایدالین های

و ... صورت گرفته و با توجه به مجموعه ظرفیتWHO, CDC NIH, EACSبه روز های موجود در کشور, تغییرات مورد نیاز اعمال شده است. تغییرات مورد نظر در طی جلسات مختلف با حضور اساتید, مطرح شده و در نهایت نسخه نهایی به تأیید

تمام اساتید رسیده و قابل انتشار است.

اختصارات3TClamivudine

ABCabacavirAIDSAcquired Immuno deficiency SyndromeALTAlanine Aminotransferase

ARDSAdult Respiratory Distress SyndromeARTAntiretroviral TreatmentARVAntiretroviralASTAsparate AminotransferaseATVAtazanavir

4


Cr Creatinin CMVcytomegalovirusCNSCentral Nervous SystemCRPC -reactive proteind4Tstavudine

DAVDarunavirDTGDolutegravir

ddI didanosineFTCEmtricitabineDOTDirectly Observed TreatmentEFV efavirenz

ELISAEnzyme-Linked Immunosorbent AssayHAARTHighly Active Antiretroviral Treatment

HIVANPHIV associated nephropathyHBsAgHepatitis B Surface Antigen

HBVHepatitis B VirusHCVHepatitis C VirusHDLhigh-density lipoproteinHIVhuman immunodeficiency virusHPVhuman papillomavirusHSVherpes simplex virusIDUinjecting drug userIDVindinavirIgGimmunoglobulin GINRinternational normalized ratioIRISimmune reconstitution inflammatory syndromeLDHlactate dehydrogenaseLFTliver function testLPVlopinavirMAIMycobacterium avium-intracellulareNFVnelfinavir

NNRTInon-nucleoside reverse transcriptase inhibitorNRTInucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitorNVPnevirapine

ODonce dailyOIopportunistic infection

OSTopioid substitution therapyPCPPneumocystis jirovecii pneumonia (formerly P. carinii pneumonia)PCRpolymerase chain reactionPGLpersistent generalized lymphadenopathy

PIprotease inhibitorPLWHApeople living with HIV and AIDS

PMLprogressive multifocal leukoencephalopathy/rlow dose ritonavir (for boosted PI )

RALRaltegravirRTVritonavir

TBtuberculosisTDFtenofovirTIDthree times dailyTSHthyroid-stimulating hormone

VDRLvenereal disease research laboratoryVLviral load

VLDLvery-low-density lipoproteinWHOWorld Health OrganizationZDVzidovudine (also known as azidothymidine (AZT))

5


:اهداف آموزشی این رهنمودهدف از ارائه این رهنمود آنست که خوانندگان بتوانند:

ارزیابی اولیه بیماران را به طور کامل انجام دهنددر هر ویزیت تکلیف بیمار را از نظر وضعیت بالینی و آزمایشگاهی، مشخص

نموده برای ادامه مراقبت وی تصمیم گیری کنند.در اولین زمان ممکن درمان ضد رتروویروسی را برای بیمار آغاز کنند.موثرترین رژیم درمانی ضدرتروویروسی قابل ارائه در کشور را بشناسندبیماران را به پایبندی به درمان ترغیب کنند و این پایبندی را پایش نمایندپایش بیماران را به طور کامل انجام دهند.شکست درمان ضدرتروویروسی را تشخیص دهند و رژیم درمانی آنرا ارائه دهندقادر باشندIRIS.را تشخیص داده و آنرا مدیریت کنند .عوارض و تداخالت داروهای ضدرتروویروسی بدانند و بتوانند آنرا مدیریت کنند

:مهمترین تغییرات این رهنمود نسبت به ویرایش پیشینتغییر اندیکاسیون های شروع درمان ضدرتروویروسی

o تمام کودکان مبتال بدون توجه به تعداد سلولهایCD4کاندید شروع درمان هستند

تغییرات رژیم های دارویی انتخابی خط اول درمان کودکان تاکید بیشتر بر اندازه گیریHIV Viral Loadبعنوان پیگیری وضعیت درمان اصالح جدول آزمایشات بیمارتأکید بر انجام تست مقاومت دارویی در موارد مشکوک به مقاومت خصوصا در

PIsموارد استفاده از داروهای گروه

مقدمه می شوند رو بهHIVبطور کلی در جهان روند تعداد کودکانی که هر سال مبتال به

کاهش می باشد ولی هنوز تعداد کودکان تازه آلوده شده قابل توجه است .شایعترین راه انتقال بیماری به کودکان راه ورتیکال است یعنی مادر به

در صد کودکانی که مادر آنها مبتال به40-20کودک و در صورت عدم درمان حدود HIVباشند به این بیماری مبتال می شوند در حالی که با درمان موثر این به کمتر از

در صد در آن5 در صد در شیرخوارانی که شیر فرموال می گیرند و به کمتر از 1 %23 در جهان در حدود 2015هایی که شیر مادر می گیرند می رسد. در سال

میلیون کودک زیر1.8 به درمان دسترسی داشتند و حدود HIVزنان حامله مبتال به به درمان همه مواردWHO سال مبتال به ویروس شناسایی شده است. توصیه 15

زندگی میHIV است به این معنی که تمام افرادی که با HIV (treat all )مبتال به کنند واجد شرایط درمان ضد رتروویروسی هستند و در این میان کودکان نیز از این

قانون مستثنی نمی باشند. در واقع شروع درمان در کودکان و نوجوانان فوریت6


بیشتری داشته و این افراد در اولویت شروع درمان هستند. همواره یکی ازمحدودیت های درمان کودکان, عدم دسترسی به داروهای ترکیبی متناسب می

باشد. و خاتمه به2020هدف سازمان جهانی بهداشت دستیابی همه به درمان تا سال

% افراد آلوده از بیماری90 یعنی 90-90-90 است. هدف 2030پاندمی در سال % گیرندگان درمان بار90% آنها تحت درمان قرار بگیرند و 90خود آگاه باشند،

ویروسی ساپرس شده داشته باشند از استراتژی های سازمان جهانی بهداشتاست و طبعا کودکان نیز در بین این گروه نیازمند به درمان قرار دارند.

ارزیابی زنان باردار: در بارداری بعنوان جزئی از مراقبت استاندارد زمان بارداریHIVآزمایش زودهنگام

باید برای تمام زنان باردار توصیه شود. همچنین تکرار آزمایش برای زنان باردار در ، معتاد تزریقی، ابتال به بیماریهایHIVمعرض خطر ابتال (نظیر همسر فرد مبتال به

) در تریمستر سوم نیز توصیه می شود. تست سریعHIVآمیزشی، عالئم سندرم حاد HIVدر زمان زایمان و یا بالفاصله پس از زایمان ، نیز برای زنان در معرض خطر

ممکن است انجام شود: در دوران بارداریHIVشناسایی تماس با

آنتی بادی نوزاد می تواند نشانگر تماس نوزاد باHIVبا توجه به اینکه تست مثبت باشد, تست سریع را برای شیرخواران زیر چهار ماه می توانHIVمادر مبتال به

انجام داد (جدول راهنمای استفاده از تست سریع در بررسی مواجهه نوزاد با مادر (. بعد از چهارماهگی تست سریع توصیه نمی شود وHIVقطعا یا احتماال مبتال به

الزم است از روش الیزا استفاده کنیم. خاطر نشان می شود که به دلیل احتمال تداخل خونی مادر ونوزاد، جهت انجام

باید در پروندهHIVآزمایشات نوزاد نباید ازخون بند ناف استفاده شود. نتایج تست پزشکی نوزاد ثبت شده و به اطالع متخصص ن رسانده شود.

هر کدام از تستها (مادر یا نوزاد) اگر مثبت باشد، باید نوزاد تحت پروفیالکسی با داروهای ضد رتروویروسی قرار گرفته، مادر شیردهی نکند و اقدامات تکمیلی

تشخیصی مادر متعاقبا انجام شود.

:HIVارزیابی احتمال تماس با درشیرخواری که وضعیت مادر نامشخص است (نظیر نوزادان رها ش��ده در خیاب��ان, پرورشگاهی یا شیرخواران والد زندانی)، در صورتی که ش��یرخوار عالمت نداش��ته و

وی منفی باشد، عموما وجود عفونت در4نیز تست سرولوژی با روش الیزای نسل ولیکن ب��رای نمی باش��د.HIVکودک منتفی است و نیازی به شروع پروفیالکس��ی ضد

آنان, از آنجا که وض�عیت ش�یر دهی مش�خص نیس�ت، عالوه ب�رتعیین تکلیف قطعی سه ماه بعدو هفته بعد 6تست سرولوژی بدو ورود و در صورت منفی بودن مجددا

.از قطع شیر مادر تکرار شود

ماه از مادر18 در نوزادان و شیرخواران کمتر از HIVتشخیص عفونت :مبتال

ماه مادر مبتال، باید از 18 در شیرخواران کمتر از HIVبرای تشخیص عفونت استفاده شود.RNA PCR یا DNA PCRآزمایش های ویرولوژیک یعنی

بر رویHIVآزمایش های ویرولوژیک در شیرخواران متولد شده از مادر مبتال به 7


ساعت اول بعد از تولد و یا در اولین زمان مراجعه48 در PBSخون کامل یا صورت می گیرد. باید توجه داشت که گرفتن داروهای ضد اچ ای وی در مادر یا

را بطورRNA PCRشیرخوار و یا داروی پروفیالکسی در شیرخوار میتواند پاسخ کاذب منفی کند. لذا الزم است تکرار تست حداقل دو هفته پس از قطع داروهای

ضد رتروویروسی انجام شود. ساعت اول منفی شد, پروفیالکسی نوزاد (بمدت48) در صورتی که تست 1 هفته بعد2 پس از تولد (6-8 هفته) ادامه می یابد وتکرار تست در هفته 6-4

ماهگی انجام میشود. 4-6از قطع پیشگیری) و نیز ساعت اول مثبت شود, نوزاد تحت درمان48 نوزاد در PCR) اگر تست 2

ضدرتروویروسی با سه دارو قرار خواهد گرفت و تست مجدد بالفاصله ارسال ساعت اول و یا بعد از آن باید48 هر آزمایش ویرولوژیک مثبت در خواهد شد.

در اولین فرصت با حداقل یک آزمایش ویرولوژیک روی یک نمونه خون دیگرتأیید شود.

ساعت اول تولد انجام می48 که در PCRبا توجه به این که دریافت پاسخ تست شود معموال زمان بر است, در واقع از ابتدا برای نوزاد داروی ضد رتروویروسی

, به درمانPCRپروفیالکسی را شروع می کنیم و در صورت دریافت نتیجه مثبت سه دارویی تغییر خواهد یافت.

تأکید می شود که هرگز نباید شروع داروهای پروفیالکسی نوزاد را به منظور ساعت اول تولد, به تعویق انداخت.48 ارسال شده در PCRدریافت نتیجه تست

PCRفراموش نکنید که درمان سه دارویی به محض دریافت اولین تست مثبت شروع می شود.

باید حداقلHIV در نوزاد متولد شده از مادر مبتال به HIV) رد قطعی ابتال به 3 با دو تست ویرولوژیک صورت بگیرد که با توجه به زمان هایی که باید تست

PCR ,ماهگی4 هفتگی وحداقل 6در سنین حداقل برای نوزاد ارسال شود هفته بعد از قطع2 باید HIV RNA PCRصورت می گیرد. هر تست

پروفیالکسی انجام شود, در غیر این صورت ممکن است منفی کاذب باشد.

در صورت عدم دسترسی به تستهای ویرولوژیک، دو تست انتی بادی منفی (به ) در دو نمونه جدای خون، از سن نه ماهگی در شیرخواری که4روش الیزای نسل

شیرمادر نخورده باشد و عالمت نداشته باشد بعنوان رد قطعی محسوب میشود. ) عفونت، به معنای یک تست ویرولوژیکpersumptive exclusionرد احتمالی(

) منفی در4 آنتی بادی (الیزانسل HIV هفتگی و یا یک تست 6-8منفی در سن ماهگی می باشد. در این موارد می توان پروفیالکسی6حداقل سن

پنوموسیسیتیس جیرووچی را در شیرخواری که شیرمادر نخورده باشد و عالمتنداشته باشد قطع کرد.

شیردهی کند ولیHIV-اگرچه همواره توصیه می شود که هرگز نباید مادر مبتال به ماه3هفته و 6در صورتی که به هر دلیل شیرخوار از شیرمادر مبتال تغذیه کند باید

. تست ویرولوژیک نوزاد تکرار شود،پس از قطع شیردهی روش های غیر معمول تغذیه، پس از تولد نوزادHIVاز راه های دیگر انتقال

. شیرخوار بصورت جویدن غذا توسط مادر قبل از خوراندن آن به وی است

8


18 در نوزادان و شیرخواران باالتر از HIVتشخیص عفونت ماه:

ماهگی برای18 آنتی بادی (الیزا) برای بچه های بعد از HIVاستفاده از تست کافیست.HIVتشخیص ابتال به

( هر یک از عالیم گروهAIDS Defining ماه که عالیم 18در کودکان با سن یاالی ازیکی از تست هایHIVشدید و پیشرونده) را ندارند؛ برای رد یا اثبات عفونت

ایمینواسی استفاده می شود. یک تست منفی در کودک بدون عالمت که شیر مادرمصرف نکرده باشد, بعنوان رد عفونت محسوب می شود.

ماه بعد از قطع شیردهی3 هفته بعد و 6در صورت مصرف شیر مادر تست باید, تکرار شود.

طبقه بندی می شود و بنا بر این انجام سه تستHIVکشور ما بعنوان شیوع پایین مثبت متوالی برای اثبات عفونت الزم است.

در صورتیکه آزمون اول مثبت باشد, باید آزمون دوم و سوم انجام شود. اگر هر دو تست اول مثبت باشد؛ آزمون سوم انجام می شود. آزمون سوم

مثبت بمعنی اثبات عفونت است. اگر آزمون سوم منفی باشد، بمعنی عدم روز بعد تکرار می شود. 14تطابق اعالم شده و تست

اگر آزمون اول مثبت و آزمون دوم منفی باشد, مجددا هر دو آزمون باید تکرار شود.

است و مثبت3در آزمون های تکراری اگر آزمون اول االیزای تسل - شده و ازمون دوم با الیزای نسل چهارم باشد ومنفی گزارش شود,

نتیجه منفی اعالم می گردد و فرد مبتال نیست. و ازمون دوم منفی و مثبت شود است4اگر آزمون اول االیزای تسل -

روز بعد تکرار می14است: نتیجه عدم تطابق اعالم شده و تست شود.

یکی از ایمینواسی های ذیل می تواند باشد: 1آزمون -آزمون االیزای نسل چهارم- آزمون االیزای نسل سوم -تست سریع-

در حال حاضر و طبق دستورالعمل کشوری, بایدآزمون االیزای3 و 2آزمون : نسل چهارم باشد.

خونگیری در نمونه اول و دوم متفاوت است ولی آزمون دوم و سوم باید بر روییک نمونه و در یک مرکز انجام شود.

دوره پنجره( اگر انتقال جز از راه مادر به جتین باشد) در صورتی که آزمون اول ماه و در صورتی که آزمون اول الیزای نسل سوم و یا3الیزای نسل چهارم باشد, ماه در نظر گرفته می شود 6تست سریع باشد بمدت

9


: تفسیر تستهای سرولوژی درشیرخواران یا کودکان با احتمال تماس در1جدول دوران بارداری یا زایمان

در تماس با ماد آلوده بهدر تماس با مادر با وضعیت نامعلومویروس

سن

در درجه اول مادر تست شود. اگر مادر در دسترس نبود تست کردن نوزاد با تست سریع

برای ردیابی تماس احتمالی مفید است.

غیر مفید است. مثبت بودن exposeآن نشاندهنده

است ونمی تواند انتی بادی مادر یا نوزاد را افتراق دهد. منفی بودن آن رد

کننده عفونت نیست.

بدو تولد تاچهار ماهگی

.در درجه اول مادر تست شود: اگر مادر در دسترس نبودپاسخ مثبت تست الیزا در شیرخوار نشان

دهنده احتمال تماس است. ولی برای افتراق آن از عفونت واقعی تست

مولکوالر باید انجام شود.پاسخ منفی در شیرخوار احتمال تماس را

کامال رد نمی کند.در صورتیکه شیرخوار بدحال و مادر در

دسترس نیست مستقیما از تست هایمولکوالر استفاده کنید

غیر مفید است. مثبت بودن آن نشاندهنده

exposeاست مثبت بودن ان نمی تواند

انتی بادی مادر یا فرزند را افتراق دهد.

منفی بودن در شیرخواری که

ARV روی درمان است رد کنندهعفونت نیست.

پنج تا هشتماهگی

.در درجه اول مادر تست شود: اگر مادر در دسترس نبودپاسخ مثبت تست الیزا در شیرخوار نشان

دهنده احتمال تماس است ولی برای افتراق آن از عفونت واقعی تست

مولکوالر باید انجام شود. پاسخ منفی در شیرخوار احتمال تماس را

کامال رد نمیکند ولی برای رد کردنعفونت قابل استفاده است.

در صورتیکه شیرخوار بدحال و مادر در دسترس نیست مستقیما از تست های

مولکوالر استفاده کنید

منفی بودن آن برای رد کردن عفونت در

شیرخواربدون عالمت که شیر مادر مصرف نکرده؛

قابل استفاده است.

نه تا هجدهماهگی

در صورت عدم وجود شیردهی مادر ، برای رد یا اثبات عفونت قابل استفاده سه ماه بعد از قطع شیردهی هفته و 6است. در صورت وجود سابقه مادر ،

ازمایش انجام شود.

پس از هجدهماهگی

10


:HIVسناریوهای محتمل در تولد نوزاد از مادر مبتال به میتواند شاملHIVسناریوهای محتمل در مورد تولد نوزاد از مادرمبتال یا مشکوک به

موارد زیر باشد: برای تشخیص عفونت متولد شود، HIVچنانچه نوزادی از مادر مبتال به

HIVساعت اول بعد از تولد و یا در اولین زمان مراجعه از 48ر د RNA PCR استفاده شود. مثبت بودن تست در این زمان نمایانگر ابتالی داخل رحمی بوده

وشروع فوری درمان سه دارویی را ضروری می سازد. خاطر نشان می شود که از ابتدا نوزاد تحت درمان پروفیالکسی قرار می گیرد و

48 برای شروع پروفیالکسی نخواهیم بود. اگر نتیجه تست PCRمنتظر نتیجه ماهگی4-6 بعد از تولد و نیز 6-8هفته ساعت اول منفی شد تست ویرولوژیک در

می شود. هر کدام اگر جواب آزمایش مثبت بود، باید به عنوان مورد احتمالیار تکر در نظر گرفته شود و بدون تاخیر، خدمات درمانی و مراقبتیHIVابتال به

از جمله درمان چند دارویی ضد رتروویروسی وHIVشیرخواران مبتال به پروفیالکسی با کوتریموکسازول را مطابق با این دستورالعمل دریافت کند. هم چنین در اولین فرصت و با کمترین تأخیر آزمایش ویرولوژیک بعدی، ترجیحا قبل از شروع

درمان، فرستاده شود , در صورت مثبت بودن، درمان ضد رتروویروسی و پروفیالکسی با کوتریموکسازول ادامه خواهد یافت. در صورت منفی بودن تست دوم، باید نمونه سوم برای تأیید دومین تست ارسال شود. تا زمانی که از نتیجه

قطعی ابتال این نوزاد اطمینان نداشته باشید, درمان ضد رتروویروسی ادامه خواهدیافت.

از ابتدا تحت نظر نباشدHIVچنانچه نوزاد متولد شده از مادر مبتال به باید در اولین ویزیت شیرخوار، آزمایش هفتگی مراجعه نماید، 6 تا4وبعد از

ویرولوژیک انجام شود.تفسیر آزمایش ونحوه رویکرد به بیمار مطابق توصیه هایفوق خواهد بود

چنانچه، HIVعلیرغم ممنوعیت شیردهی مادر مبتال به عفونت متولد شده و از شیر مادر تغذیه شدهHIVشیرخوار از مادر مبتال به

توصیه ها همچون موارد فوق است به جز آنکه اگر بررسی های تشخیصیباشد، ماه بعد از قطع شیرمادر، باید یک آزمایش3 هفته و 6به نتیجه منفی انجامید ،

ویرولوژیک برای شیرخوار انجام شود. اگر آزمایش منفی بود کودک به احتمال زیاد مبتال نشده است. ولی اگر مثبت بود به عنوان موردHIVدر اثر شیردهی به باید خدمات درمانی از جمله درمان چند دارویی ضدHIVاحتمالی ابتالی به

رتروویروسی و پروفیالکسی با کوتریموکسازول را مطابق با این دستورالعملدریافت کند و بالفاصله تست ویرولوژیک دوم ارسال شود.

HIVپایش کودکان مبتال به

مثبت در هنگام تشخیص:HIVالف)ارزیابی کودکان اندازه گیری قد، وزن، دور سر و سایر معیار های رشد.1ارزیابی وضعیت تکاملی.2 (3 ) جدول شمارهHIVتعیین مرحله بالینی عفونت.3

11


4.4.

)2(جدول شمارهCD4تعیین وضعیت ایمونولوژیک کودک با اندازه گیری viral loadاندازه گیری.5غربالگری بیماری سل و مواجهه با سل.6 ،عفونت های منتقله از راه تماسCو Bتشخیص عفونت همزمان هپاتیت .7

جنسی و اختصاصا حاملگی در دختران تازه بالغ و بالغبررسی از نظر بیماری های مزمن مانند دیابت و فشارخون.8 دانستن جزئیات داروهای مورد مصرف شامل کوتریموکسازول و نیز سایر.9

داروهای گیاهی و سنتیارزیابی وضعیت تغذیه ای کودک شامل کمیت و کیفیت رژیم غذایی روزانه.10 ارزیابی میزان آمادگی کودک و سرپرست وی برای شروع داروهای ضد.11

رتروویروسی در کودکان

پایش آزمایشگاهی کودک مبتال قبل از شروع درمان ضد( ب رتروویروسی:

ماه چک شود. در تمام سنین6 هر CD4در این دوره الزم است عالوه بر موارد باال استفاده شود . البتهCD4در کودکان بهتراست برای پایش ایمنی از تعداد مطلق

هم استفاده کرد. هر وفت بین تعدادCD4در سن زیر پنج سالگی میتوان از درصد CD4و درصد اختالف وجود داشت مقدار کمتر را باید در نظر داشت. تعداد کم

باید قبل از تفسیر وCD4پیش اگهی بیمار را بدتر میکند. تغییرات قابل توجه انجام اقدامات بعدی ، با تکرار آن با فاصله حداقل یک هفته تایید شود.

در سال اول تولد نوزاد باالست و متعاقبا بهViral load, VLسطح ویروس خون(( تعیین سطح ویروسی کودک بهتر است در. کندی در طی سالهای بعد افت می کند

.یکبار صورت گیرد ماه 6صورت امکان هر

در کودکانHIV: طبقه بندی ایمونولوژیک 2جدول Age on date of CD4 test

Stage%

≥6 y%

1 to <6 y%

<1 YearCell/mlCell/mlCell/ml

≥26 ≥500≥30 ≥1000 ≥34 ≥1500114-25200-49922-29500-99926-33750-14992

<14<200<22<500<26<7503

HIV: تقسیم بندی بالینی بیماری 3ل وجدTable1: WHO clinical staging of HIV disease in adults ، adolescents and children

12


Clinical Stage 1AsymptomaticPGLClinical Stage 2HepatosplenomegalyPapular pruritic eruptionsSeborrhoeic dermatitisExtensive human papilloma virus infectionExtensive molluscum contagiosumFungal nail infectionsRecurrent oral ulcerationsLineal gingival erythema (LGE)Angular cheilitisParotid enlargementHerpes zosterRecurrent or chronic RTIs (otitis media ، otorrhoea ، sinusitis)Clinical Stage 3Conditions where a presumptive diagnosis can be made on the basis of clinicalsigns or simple investigationsModerate unexplained malnutrition not adequately responding to standard therapyUnexplained persistent diarrhoea (14 days or more)Unexplained persistent fever (intermittent or constant ، for longer than one month)Oral candidiasis (outside neonatal period)Oral hairy leukoplakiaAcute necrotizing ulcerative gingivitis/periodontitisPulmonary TBSevere recurrent presumed bacterial pneumoniaConditions where confirmatory diagnostic testing is necessaryChronic HIV-associated lung disease including brochiectasisLymphoid interstitial pneumonitis (LIP)Unexplained anaemia (<8g/dl) ، and or neutropenia (<1000/mm3) and orthrombocytopenia (<50 000/ mm3) for more than one monthClinical Stage 4Conditions where a presumptive diagnosis can be made on the basis of clinicalsigns or simple investigationsUnexplained severe wasting or severe malnutrition not adequately responding to standardtherapyPneumocystis pneumoniaRecurrent severe presumed bacterial infections (e.g. empyema ، pyomyositis ، bone or jointinfection ، meningitis ، but excluding pneumonia)Chronic herpes simplex infection; (orolabial or cutaneous of more than one month’s duration)Extrapulmonary TBKaposi’s sarcomaOesophageal candidiasisCNS toxoplasmosis (outside the neonatal period)HIV encephalopathyConditions where confirmatory diagnostic testing is necessaryCMV infection (CMV retinitis or infection of organs other than liver ، spleen or lymph nodes;onset at age one month or more)Extrapulmonary cryptococcosis including meningitisAny disseminated endemic mycosis (e.g. extrapulmonary histoplasmosis ، coccidiomycosis،penicilliosis)CryptosporidiosisIsosporiasis

13


Disseminated non-tuberculous mycobacteria infectionCandida of trachea ، bronchi or lungsVisceral herpes simplex infectionAcquired HIV associated rectal fistulaCerebral or B cell non-Hodgkin lymphomaProgressive multifocal leukoencephalopathy (PML)HIV-associated cardiomyopathy or HIV-associated nephropathy

اهمیت درمان:: شامل موارد زیر می باشدHIVاهداف درمانی در کودکان مبتال به

کاهش مرگ و میر و ناتوانی ناشی ازHIV بهبود و حفظ سیستم ایمنی که با اندازه گیری سلولهایCD4

مشخص می شودحداکثر مهار مداوم ویروس در خونجلوگیری از بروز موتانت های ویروسی مقاوم به داروهاکاهش مسمومیتهای ناشی از داروهای ضدرتروویروسیحفظ رشد فیزیکی طبیعی و تکوین عصبی- شناختی کودکبهبود کیفیت زندگی فردکاهش خطر انتقال جنسی ویروس در نوجوانان مبتال که

فعالیت جنسی دارند

:شروع درمان ضدرتروویروسی در کودکان سال18درمان ضدرتروویروسی باید در تمام شیرخواران و کودکان کمتر از

یا مرحله بالینی و سطح ویروسCD4بدون توجه به تعداد یا درصد سلولهای .خون شروع شود

نیازمند بهHIVهمواره موارد مربوط به پایبندی به درمان در کودکان مبتال به تصمیم گیری برای. باید مورد توجه قرار گیرد قبل از شروع درمان،درمان

شروع درمان باید بطور موردی برای هر بیمار صورت گیرد ولی گاهی بر اساس.اجتماعی کودک ممکن است به تعویق افتد- شرایط فیزیکی یا روحی

رژیم درمانی ضدرترووروسی: ترکیب داروهای ضدرتروویروسی در کودکی که تاکنون دارو دریافت نکرده است

ترکیبی متشکل از دو داروی مهارکننده ترانس کریپتاز معکوس نوکلئوتیدی همراه با یک داروی مهارکننده ترانس کریپتاز معکوس غیر/نوکلئوزید

. نوکلئوزیدی یا یک مهار کننده پروتئاز بعنوان درمان اولیه در نظر گرفته می شود:شروع بعضی از داروهای ضدرتروویروسی در کودکان شرط سنی دارد نظیر

o سال6آتازاناویر/ریتوناویر: در کودکان باالی o سال ( البته در شرایط۳افاویرنز: ترجیحادر کودکان باالی

ماه نیز قابل استفاده است)۳خاص باالی o روز پس از تولد نوزادان (به14لوپیناویر/ریتوناویر: از

هفتگی متولد شده باشد)40شرطی که در 14


o:آباکاویر: بعد از سه ماهگی شیرخوارپیش از شروع آباکاویر در کودک باید ترجیحاHLA-

B5701وی چک شود. اگر کودک از نظر این تست مثبت باشد نباید آباکاویر به وی تجویز شود. در صورت عدم امکان چک باید طی یک ماه اول

از جهت عوارض حساسیت تحت نظرباشند. o) تنوفوویر: ترجیحا در نوجوانانTanner Stage 4 or 5(

۱۲-۲توصیه می شود. در صورت استفاده در سنین تنظیم شود.8mg/kg/doseسال، باید دوز آن بر اساس

o استفاده ازTenofovir Alafenamide (TAF) سالگی و وزن حداقل12 از سن 35kgمجاز می باشد

oزیدوودین و المیوودین و نویراپین در هر سنی قابل تجویز می باشد.oRaltegravirمص��رف ان در ن��وزادان هن��وز تایی��د نش��ده اس��ت( مگ��ر م��وارد :

دو بار در روز استmg/kg 6تحقیفی) دوز ان در سن باالترoDolutegravir کیل��وگرم هن��وز تایی��د نش��ده30: مصرف ان در کودکان کم��تر از

یک بار در روز استmg35است. دوز ان

: توصیه نمی شودمواردی که در درمان اولیه هرگز ایندیناویرترکیب دو داروی مهارکننده پروتئازریتوناویر با دوز کامل یا بعنوان یک داروی مهار کننده پروتئاز

به تنهایی سال با وزن کمتر13آتازاناویر بدون ریتوناویر در بچه های زیر

کیلوگرم39از داروناویر بدون ریتوناویر ترکیبی با هر سه گروه دارویی نظیرNRTI+NNRTI+PIهر ترکیبی که ممنوعیت مصرف دربالغین داشته باشد

کیلوگرم ترکیب 35سال یا نوجوانان با وزن کمتر از 3 – 10برای کودکان سنین : باید یکی از رژیمهای دارویی زیر باشدNRTIاصلی

زیدوودین یا تنوفوویر + المیوودین یا امتریسیتابینآباکاویر + المیوودین

. ترکیب داروهای انتخابی در کودکان نشان داده شده است3در جدول :: داروهای انتخابی در کودکان4جدول

درمان خط اولرژیم انتخابیرژیم جایگزینAZT + 3TC + NVPABC + 3TC + NVP

AZT + 3TC + LPV/r* سال3بچه های زیر

AZT + 3TC/FTC + NVPABC + 3TC/FTC + EFV

ABC + 3TC + NVPTDF + 3TC (or FTC) +

EFVTDF + 3TC (or FTC) +

AZT + 3TC + EFV سال و نوجوانان3-10بچه های 35kgکمتر از

15


NVPAZT + 3TC + EFVAZT + 3TC + NVP**

TDF + 3TCor FTC + NVPABC + 3TC + EFV (or

NVP)

TDF + 3TC or FTC + EFV

TDF + 3TC or FTC + DTG

سال و بیشتر10-19نوجوانان 35kgاز

هفتگی40 روز پس از تولد نوزادان (به شرطی که در 14لوپیناویر/ریتوناویر: از * روزه گی از14 روزه گی ،تا 14متولد شده باشد در صورت شروع درمان قبل از

) استفاده می شود.LPV/rنویراپین به جای توجه شودCD4 بر اساس سلولهای NVP به محدودیتهای استفاده از **

قابل تجویز40kg سال و وزن 12 بعد از سن Vonavir تحت نام TDF + FTC + EFV*** فرم ترکیبی .است

در صورتی که مادر بار ویروسی باال داشته ، پایبندی مناسبی به درمان نداشته باشد و یا در طی بارداری◄نویراپین مصرف کند الزم است رژیم دارویی نوزاد حاوی لوپیناویر/ریتوناویر باشد

مهارکنندهدر تمام سنین اگر از پایبندی کامل به درمان اطمینان ندارید بهتر است از رژیم های حاوی ◄ به جای آنNNRTIs رسید، میتواند از 50پروتئاز استفاده کنید و پس اینکه بار ویروسی به کمتر از

استفاده کرد. . در زیر سه سال , وجودEFVپس از تثبیت درمان و مهار بار ویروسی امکان تغییر لوپیناویر/ریتوناویر به

دارد.

:پایش کودکان تحت درمان ضدرتروویروسی در طی یک تا دو هفته پس از شروع رژیم دارویی ضدرتروویروسی،کودک باید از نظر عالئم بالینی و عوارض دارویی مورد بررسی و معاینه قرار گیرد و پایبندی به

دفعات ویزیت و معاینه،درمان در وی و خانواده اش بررسی شود. با شروع درمان پایبندی به درمانءکودک افزایش خواهد یافت که اساسا برای حمایت بیشتر و ارتقا

زمانبندی پایش بالینی و آزمایشگاهی کودکان را فبل و بعد از4جدول . می باشددرمان نشان می دهد

: زمانبندی پایش بالینی و آزمایشگاهی کودکان را قبل و بعد از درمان5جدول :ضدرتروویروسی

ARV Switch

Every 6-12

months

Every 3-4

months3

2-6 wks on

Therapy

1-2 wks on Therapy2

ART initiation1

Monitoring Pre-

Therapy

At diagnosis

XXXxXxxxHistory & P/E2

XXxxxxCBC diff

XXX4xxxChemistries4

XXxElectrolytes

XXxxGlucose

XXX5X5xxxAST/ALT

XXxBilirubin

XXxxxBUN/ Cr

XXxxAlb/Total Pr

XXxCa/P

XX3X3X3xCD4%

16


XX3xxxxHIV RNA VL

XResistancy testing

XXxXxAdherence Evaluation

XxxLipid Panel

XxxUninalysis

روز قبل از شروع درمان انجام شده باشد، نیازی به تکرار نیست و30-45گر آزمایشات در طی ا-1بعنوان آزمایشات پایه پذیرفته می شود

هفنه اول پس از شروع درمان، حداقل با تلفن باید فرد از نظر عوارض دارویی پیگیری1-2در طی -2شود. بعضی معتقدند که در طی هفته های اول برای ارزیابی درمان بهتر است بار ویروسی چک شود

در طی یک تا دو هفته پس از شروع رژیم دارویی ضدرتروویروسی،کودک باید از نظر عالئم بالینی و-3 عوارض دارویی مورد بررسی و معاینه قرار گیرد و پایبندی به درمان در وی و خانواده اش بررسی

شود. با شروع درمان،دفعات ویزیت و معاینه کودک افزایش خواهد یافت که اساسا برای حمایت زمانبندی پایش بالینی و آزمایشگاهی کودکان را4بیشتر و ارتقاءپایبندی به درمان می باشد. جدول

بعضی داروها نظیر نویراپین و تنوفوویر نیازمند آزمایشات ویژه ایفبل و بعد از درمان نشان می دهدهستند.

ماه و متعاقبا هر3 هفته اول بعد ماهیانه تا 4 هفته برای 2با مصرف نویراپین ، آنزیمهای کبدی باید هر -4 ماه یکبار انجام شود3

زود استCD4بعضی معتقدند که این زمان برای انجام آزمایشات تعداد/درصد -5 سطح خونی ،CD4درصد سلولهای /ارزیابی آزمایشات پایه شامل تعداد مثبت باشد، HCV Ab*اگر مادر

کلسیم و،آنزیمهای کبدی، قند خون، و کراتینینBUN،الکترولیتها(آزمایشات بیوشیمی ،CBC،ویروس. کلسترول و تری گلیسیرید باید در ابتدای درمان انجام شود،آزمایش ادرار) ،فسفر

مجددا کودک باید ویزیت شده و روی عالئم،هفته از شروع یا تغییر درمان 2در طی عوارض دارویی و میزان پایبندی به درمان تأکید شده آزمایشات الزم انجام، بالینی

آزمایشات بیوشیمی و ارزیابی، CBCشود که حداقل آزمایشات در این زمان شامل 3-4پایبندی به درمان و بررسی عوارض دارویی باید هر . کبدی و کلیوی خواهد بود

بررسی عوارض دارویی و تواتر انجام آزمایشات بعضا به نوع. ماه یکبار انجام شود داروی مصرفی کودک نیز یستگی دارد برای مثال در مصرف تنوفوویر باید به

عوارض احتمالی کلیوی بیشتر توجه کرد و مصرف مهار کننده های پروتئاز با احتمال همواره باید مراقبNRTIافزایش قند و چربی خون همراه است در مصرف

. احتمال بروز اسیدوز الکتیک بود هرگاه رژیم دارویی جدیدی برای کودک شروع شود باید در فواصل ویزیت های

هفته تلفنی از وضعیت درمان و عوارض دارویی کودک مطلع 1-2هر ،مقرر شده. شویم که خصوصا در هفته های اول درمان اهمیت بسیاری دارد

:پایبندی به درمان در کودکان و نوجوانان تحت درمان مراقبین کودک و احیانا با توجه به شرایط سنی/قبل از شروع درمان باید با خانواده

نیز. با خود کودک در مورد اهمیت درمان و پایبندی به مصرف داروها مشاوره شود نکات مهم تکرار، در هر بار مراجعه و ویزیت کودک و در تماس های تلفنی با وی

در هر ویزیت حداقل از. شده و روند مشاوره پایبندی به درمان ادامه داشته باشد نظیر پرسیدن تعداد و(یک روش برای اندازه گیری میزان پایبندی باید استفاده کنید

شمارش قرص های باقیمانده و چک کردن با واحد،(نحوه مصرف قرص ها از بیمار تا حد ممکن از داروهای ترکیبی و رژیمهای دارویی که روزانه فقط یک). تحویل دارو

تؤاموفراموش نکنید که نوع برخورد دوستانه . نوبت تجویز می شوند استفاده کنید ضامن، با اعتماد و به دور از قضاوت شما و دادن اطالعات کافی و مشاوره مناسب

17


، استراتژی های6موفقیت درمان و ارتقاء پایبندی به درمان خواهد بود. درجدول پایبندی به درمان آمده است.

: استراتژی های بهبود پایبندی به درمان :6جدول استراتژی دارویی

ساده ترین رژیم دارویی را با حداقل دفعات مصرف انتخاب کنیدنوبت های خوردن داروها مطابق با برنامه زندگی و روزمره خانواده باشد

برای بچه های کوچک حتی المقدور از فرم شربت داروها استفاده کنیداز داروهای با کمترین عوارض جانبی استفاده کنید

توجه کنید که رابطه مصرف داروها با غذا چگونه است (قبل ، بعد یا همراه غذا)دوز داروها را به دقت تعیین کنید تا عوارض دارویی به حداقل برسد

چک کنید که کودک توانایی بلعیدن قرص ها را داشته باشدمداخالت مربوط به پیگیری

در هر ویزیت و نیز با تلفن بین ویزیت های بیمار پایبندی به درمان را چک کنید شرایط حمایتی، تشویقی و شناسایی مشکالت را به گونه ای فراهم کنید که میزان پایبندی به

% برسد95بیش از از روشهای کمک آموزشی نظیر کتاب، نقاشی و فیلم/کارتون استفاده کنید

بیمار یا خانواده را تشویق کنید که از جعبه هاب منقسم دارویی، زنگ ساعت یا موبایل و ...برای یادآوری مصرف دارو استفاده کند

شرایط ویزیت های پیگیری مکرر و تماسهای تلفنی را مهیا کنیدشرایط دسترسی به گروههای همسان و حمایتی ا برای بیمار و خانواده اش فراهم کنید

(درمان تحت نظارت مستقیم) در منزل یا محل نگهداری بیمارDOTگاه الزم است از روش استفاده کنید

استراتژی مداخالت اولیه در ابتدا یک ارتباط دوستانه و قابل قبول تؤام با اعتماد با هدف رسیدن به مراقبت بهتر با بیمار

و خانواده اش برقرار کنیدبه یک توافق مشترک با بیمار در مورد نیاز به شروع درمان برسید

خصوصیات اخالقی و روحی بیمار و خانواده او را بشناسید نظیر افسردگی و اعتماد به نفس پایین و در صورت امکان قبل از شروع درمان ضدرتروویروسی برای درمان اختالالت روحی وی

اقدام کنید افراد خانواده و دوستان فرد بیمار را که ممکنست بتوانند به او کمک کرده و از وی حمایت کنند

بشناسیدبه بیمار و خانواده اش در مورد اهمیت پایبندی به درمان آموزش دهید

% نوبت داروهای تجویز95به آنان توضیح دهید که منظور از پایبندی به درمان مصرف حداقل شده است

به بیمار و خانواده اش در مورد ارتباط مصرف نامنظم داروها و بروز مقاومت توضیح دهیدمحدودیتهای داروهای موجود و مشکالت بروز مقاومت دارویی را به وی توضیح دهید

برای درمان ، دریافت داروها و مراجعات بیمار دقیقا برنامه ریزی کنید گاهی ممکنست الزم باشد بیمار در ابتدای درمان برای ارزیابی وضعیت و عوارض دارویی در

بیمارستان بستری شود

18


:عوارض دارویی یا عدم تحمل داروها/مدیریت مسمومیتها در کودکانی که دچار عوارض مهلک دارویی شده باشند باید تمام داروها بالفاصله قطع شوند. با بر طرف شدن عالئم، داروی جایگزین به جای داروی ایجاد کننده

عوارض خطرناک تجویز شده و درمان مجددا شروع می شود اگر کودکی دچار عارضه یا عدم تحمل یک دارو شده باشد ، در صورتی که پاسخ

مطلوب درمانی حاصل شده و ویروس در خون وجود نداشته باشد (undetectableمیتوان یک داروی دیگر جایگزین این دارو کرد. در غیر اینصورت (

نظیر بروز مقاومت دارویی باید برخورد شود و نمی فقط یک دارو را تغییر داد. کاهش دوز دارو هرگز گزینه مناسبی در زمان بروز عوارض دارویی نیست. دقت

کنید که ثبت اطالعات دارویی بیمار در پرونده با دقت صورت گیرد.

:پایش پاسخ به درمان و تشخیص شکست درمان پایش افراد دریافت کننده داروهای ضدرتروویروسی در درمان موفق و شناخت موانع و مشکالت موجود در برابر پایبندی مناسب به درمان از اهمیت ویژه ای

برخوردار است و میتواند تعیین کننده زمان تغییر داروها در موارد شکست درمان تعیین مقدار ویروس در خون بعنوان حساس ترین و زودرس ترین تست . باشد

تشخیصی برای تعیین شکست درمان است و بعنوان استاندارد طالیی مانیتورینگ . درمان بیمار تلقی می شود

در دو نمونه خون جدا تعیینcopies/ml 200 آستانه تفکیک شکست ویرولوژیک بیما وقتی در دو نوبت این مقدار ویروس در خون گزارش شود عمال پدیده. شده است

Blipپدیده . رد شده و احتمال شکست ویرولوژیک بیشتر می شودBlipبصورت است که ممکنست ضمن داشتن یک)copies/ml 1000-50(ویرمی با مقدار اندک

درمان موفق و قابل قبول بطور متناوب در خون قابل ردیابی باشد اما ارتباطی با بروز مقاومت ندارد مگر اینکه وجود ویروس در خون حتی در این مقدار بطور دائم

. در آزمایشات ثابت شود:شکست درمان و تغییر رژیم درمانی

ایمونولوژیک و ویرولوژیک،شک به شکست درمان بر اساس یافته های بالینی: به تفصیل توضیح داده شده است6صورت می گیرد که ضوابط آن در جدول

19


ایمونولوژیک و ویرولوژیک در،: تعاریف شکست درمان بالینی7جدول :کودکان و نوجوانان

توصیه هاتعریفنوع شکستکودکان و نوجوانان:بالینی

یک اتفاق بالینی جدید یا تکراری ماه از درمان مؤثر که6پس از

داللت بر نقص ایمنی شدید داشته)CوBباشد (نظیر مراحل بالینی

ناشیIRISاین شرایط باید از از بهبود سیستم ایمنی در اثر

تفکیک شود. ARVدرمان

نوجوانان: ایمونولوژیک افت تعداد سلولهایCD4به حد

پایه یا کمتر از آن تداوم ماندن تعداد سلولهایCD4

100cells/mm3کمتر از

بچه ها: سال:5کمتر از

oتداوم ماندن تعداد کمتر ازCD4سلولهای

200cells/mm3و یا کمتر از 10%

سال:5بیش از تداوم ماندن تعداد سلولهایCD4

100cells/mm3کمتر از

از نظر احتمال عفونتهای اخیر که ممکنست منجر به افت

شوند بررسیCD4سلولهای شوند

ارزشCD4افت سلولهای زیادی برای تشخیص شکست درمان ندارد و باید با روشهای

ویرولوژیک تأیید شود

ماه3مقدار ویروس در خون پس از ویرولوژیک در دو نمونه جدا بیش ازARVدرمان

200 copies/mlباشد

6بیمار باید حداقل به مدت بگیرد و پسARVماه درمان

از آن تصمیم به تغییر داروگرفته شود

الزم اس��ت ک��ه ب��ا انج��ام در صورت شک بالینی یا ایمونولوژیک ب��ه شکس��ت درم��ان در به��ترین. تست های اندازه گیری سطح ویروس در خ��ون این احتم��ال تأیی��د ش��ود

شرایط تغییر رژیم دارویی و استفاده از داروهای خط دوم و ی��ا گ��روه ه��ای جدی��دتر باید با استفاده از تست مقاومت دارویی صورت گیرد و درواقع نتیجه تست مقاومت

فرام�وش نکنی�د ک�ه در ص�ورت. راهنمای انتخاب داروهای بعدی خواه�د ب�ود،دارویی .اولین اقدام باید ارزیابی میزان پایبندی به درمان فرد باشد، شک به شکست درمان

.نمودار زیر راهنمای کار در موارد شکست درمان می باشد اگرچه تغییر رژیم دارویی در موارد شکست درمان با استناد به نتایج تست مق��اومت

می تواند یک راهنمای کلی برای انتخاب دارو8دارویی باید انجام شود ولیکن جدول :در اطفال باشد

20


: انتخاب داروها در شکست درمان8جدول Children 1st line ART regimen 2nd line ART regimen

LPV/R based 1st line regimen

<3 years ABC + 3TC + LPV/rNo change *ZDV + 3TC + LPV/r

≥3 years ABC + 3TC + LPV/rZDV +3TC + EFVZDV + 3TC + LPV/rABV or TDF + 3TC +

LPV/rNNRT-based 1st line

regimen All ages ABC + 3TC + EFV (NVP)ZDV+ 3TC + LPV/r

TDF + 3TC (FTC)+ EFV(NVP)

ZDV + 3TC + EFV(NVP) ABC(TDF) + 3TC (TDF) + LPV/r

* بهتر است ازمایش تست مقاومت در این حالت انجام شود.

:قطع داروهای ضد رتروویروسی در کودکان دوره های کوتاه مدت قطع دارو ممکن است به دلیل بروز بیماریهای حاد

این کسالت ها اغلب بیماریهای عفونی. و ناتوانی در خوردن داروها اتفاق بیفتد در این شرایط اغلب چاره ای بجز. هستند که منجر به استفراغ یا اسهال می شوند

گاهی در شرایط خاص نظیر آمادگی برای عمل جراحی. قطع همه داروها نیست در این شرایط. قطع داروهای ضدرتروویروسی با برنامه ریزی صورت می گیرد

اولین گزینه این است که داروها را ما مقدار اندکی آب بخورند و درمان قطع نشود قطع داروها با توجه به نیمه عمر، ولیکن در صورتی که الزاما داروها باید قطع شوند

+المیوودین+ برای مثال با یک ترکیب دارویی زیدوودین . آنها صورت می گیرد.ابتدا افاویرنز قطع و پس از یک هفته دو داروی دیگر را قطع کنید، افاویرنز

در صورتی که به هر دلیل نویراپین قطع شده و مجددا تصمیم به شروع دارو هفته از قطع دارو گذشته باشد باید مجددا نویراپین را با نصف 2اگر بیش از ،دارید

.روز شروع کرده و پس از آن دوز کامل داده شود 14دوز بمدت

:درمان پیشگیرانه ضدرتروویروسی نوزاد جهت انتخاب درمان براساس احتمال انتقال عفونت از مادر به نوزاد، نوزاد باید به یکی از دو گروه پرخطر و یا کم خطرتعلق پذیرد. گروه پر خطر به مواردی اطالق

می شود که یکی از شرایط زیر وجود داشته باشد: هفته تا زمان زایمان دارو مصرف کرده باشد.4مادر کمتر از مادری کهVL هفته قبل از زمان زایمان داشته باشد.4 در1000 بیش از کشف عف��ونت در م��ادر در زم��ان ح��املگی ی��ا ش��یر دادن و ی��ا بال فاص��له بع��د از

زایمان هفته دو بار در روز6به مدت -در نوزاد پر خطر: رژیم کموپروفیالکسی با زیدوودین

ساعت بعد از96 ساعت بعد و 48و نویراپین به مقدار سه دوز در روزهای اول, 6 باید در کمترین فاصله زمانی از تولد و ترجیحاً طی . دارودوز دوم ضروری است

. حداکثر زمان شروع پروفیالکسی برایساعت بعد از زایمان شروع شود 12تا ساعت اول تولد است72نوزاد تا

هفته توصیه می4به مدت در نوزاد کم خطر: رژیم کموپروفیالکسی با زیدوودین-.شود

: مطابق با توصیه زیراستZDVمیزان •

≥35 weeks’ gestation at birth: 4 mg/kg/dose PO twice daily21


≥30 to <35 weeks’ gestation at birth: 2 mg/kg/dose POevery 12 hours، advanced to 3 mg/kg/dose PO every 12 hours at age 15 days

<30 weeks’ gestation at birth: 2 mg/kg body weight/dose PO every 12 hours، advanced to 3 mg/kg/dose PO every 12 hours after age 4 weeks

:دوز نویراپین مطابق با توصیه زیر است

از شربت8mg/dose کیلوگرم:1.5 – 2وزن موقع تولد از شربتmg/dose 12 کیلوگرم: 2وزن موقع تولد بیش از

اگر اختالالت هماتولوژیک در کودکان تحت درمان پروفیالکسی زیدوودین رخ دهد، باید در باره ادامه پروفیالکسی ضد رتروویروسی در شیرخوار بر حسب مورد

. در این موارد یک انتخاب مناسب می تواند نویراپین باشد و بایدتصمیم گیری شودحتما با فومال پوینت مشورت شود

:درمان پیشگیری با کوتریموکسازول:پیشگیری اولیه در موارد زیر توصیه می شود

o تمام کودکان مبتال بهHIV ماهگی12 تولد تا پایان 4-6 از هفته CD4بدون توجه به تعداد یا درصد سلولهای

o در صورتی که تعداد سال 5کودکان باالتر از یکسال تا 4 و 3 یا مرحله بالینی 500 کمتر یا مساوی CD4سلولهای

o در صورتی که تعداد سلولهای سال 5در کودکان باالیCD4 4 و 3 یا مرحله بالینی 200کمتر یا مساوی

o درتمام کودکان در تماس باHIV تولد6-4 هم از هفته (پیشگیری را شروع می کنیم ولی با رد احتمالی

persumptine exclusion پیشگیری (بعد از منفی شدن (HIV PCR هفتگی از تولد) را قطع می کنیم.6-8 بعد از

: هرگز در شیرخواران زیر یکسال کوتریموکسازول را قطع تکنید.نکته ماه از شروع درمان ضدرتروویروسی در بچه های یک تا کمتر از6حداقل پس از

یاcells/mm3 500 بیش از CD4 سال ، در صورتی که تعداد سلولهای 6 ماه در این حد باقی بماند میتوان3% بوده و بیش از 15بیش از

پروفیالکسی کوتریموکسازول را قطع کرد. 200 بیش از CD4 سال در صورتی که تعداد سلولهای 6نیز در سنین باالی cells/mm3 ماه در این حد باقی بماند3% بوده و بیش از 15یا بیش از

میتوان پروفیالکسی کوتریموکسازول را قطع کرد.

واکسیناسیون: مثبتHIV: برنامه واكسيناسيون در كودكان متولد شده از مادران 8جدول

22


واكسن

سن

مراجبدو تولد عه بهمتن

**

دومراجماهگي

عه بهمتن

***

4 ماهگي

***

6 ماهگي

****

12 ماهگي

**

18 ماهگي

****

2 سالگي

**

6 سالگي

**

:ب.ث. ژ-1a. تلقیح واکسن BCG در کودک مبتال به عفونت HIVبا و یا بدون )

عالمت) ممنوع است.b. در شرايطي كه مادرHIVمثبت است و شيرخوار عالئم عفونت

را دارد ، تلقيح واكسن ب.ث. ژ بايد تا زمانHIVاحتمالي مشخص شدن وضعيت عفونت شيرخوار به تعويق افتد.

c.) هفتگي سن4-6در شرايطي كه امكان تشخيص زود هنگام شيرخوار ) ، پي گيري و تجويز داروهاي آنتي رتروويرال به

وجود دارد ، تلقيح واكسن ب.ث. ژ بايدHIVكودكان دچار عفونت منفي بودن شيرخوار به تعويق افتد.HIVتا زمان اثبات

d. در شرايطي كه نوزاد متولد شده از مادران با وضعيتHIVمثبت فاقد عالمت است و از امكانات تشخيصي و پيگيري اطمينان وجود

ندارد ، براساس ميزان خطر در نوزاد تصميم گيري مي شود:اگر درمان به موقع و منظم در بارداري شروع شده و نوزاد

lowاز طريق سزارين متولد شده است ، نوزاد كم خطر (Risk.بوده و ب.ث. ژ در بدو تولد تلقيح مي شود (

اگر درمان به موقع و منظم در بارداري انجام نشده يا نوزاد از طريق زايمان طبيعي متولد شده است ، نوزاد پر خطر (

High Riskبوده و تلقيح واكسن ب.ث. ژ بايد تا زمان ( مشخص شدن وضعيت عفونت شيرخوار به تعويق افتد.

در نوزادان متولد شده از مادران با وضعيت نامعلومHIV، واكسن ب.ث. ژ بايد تلقيح شود.

23


e.e.

موارد فوق در الگوریتم ذیل خالصه شده است:

24


مثبتHIVآلگوريتم تلقيح ب.ث.ژ در نوزاد متولد شده از مادر

:Bواکسن هپاتیت-2 مثبت ، دز اول واكسن هپاتيتHIVدر نوزادان متولد شده از مادران

B ساعت اول تجويز مي شود. دزهاي24 در بدو تولد و ترجيحا در ماهگي از طريق واكسن6 و 4 و 2 در Bبعدي واكسن هپاتيت

پنتاواالن و مطابق برنامه جاري ايمن سازي دريافت مي شود.فلج اطفال:-3

) بدو تولد در كودكانOPVتجويز واكسن فلج اطفال خوراكي(exposed HIV کودک متولد شده از مادر مبتال به) HIV(یا نامشخص

فاقد عالمت (معاینه نوزاد بدو تولد باید توسط متخصص نوزادان انجام و تأیید بدون عالمت بودن نوزاد محرز شود) بالمانع است. در

این موارد باید به مادر آموزش رعایت کامل بهداشت در حین تعویضپوشک نوزاد را در هفته اول تولد او داد.

25


مثبتHIVآيا نوزاد است؟

نامشخص

بلی

ب.ث.ژ ممنوعاست

آيا عالمت عفونت احتماليHIVدارد؟

خیر

بلی

تلقيح واكسن ب.ث. ژ بايد تا زمان مشخص شدن

نوزادHIVوضعيت به تعویق بیافتد.

آیا از امکان تشخیص و درمان و پیگیری اطمینان

وجود دارد؟

خیر بلی

تلقيح واكسن ب.ث. ژ بايد تا زمان مشخص

HIVشدن وضعيت نوزاد به تعویق

بیافتد. ارزيابي ميزان خطر

در نوزاد نوزاد کم

خطر نوزاد

پرخطر

تلقيح واكسن ب.ث. ژ بايد تا زمان مشخص

نوزادHIVشدن وضعيت به تعویق بیافتد.

تلقيح ب.ث.ژ در بدو تولد

IPV باید HIVبرای ادامه واکسیناسیون دركودكان مبتال به عفونت تجويز شود.

محرز شود, ادامهHIV در صورتی که عدم ابتال شیرخوار به واکسیناسیون بر اساس پروتکل کشوری و نظیر سایر شیرخواران

خواهد بود

: DTP، HBV، Hibواکسن های-4a. واکسن پنتاواالن حاوی واکسن هایDTP، HBV، Hib .است b. واكسن پنتاواالن به كودكHIVمثبت (با يا بدون عالمت بيماري

ماهگي تجويز6 و 4و2ايدز)مطابق برنامه جاري ايمن سازي در مي شود.

c. واكسنDTP به كودكHIVمثبت (با يا بدون عالمت بيماري سالگي6 ماهگي و 18ايدز)مطابق برنامه جاري ايمن سازي در

تجويز مي شود. ايمن سازي بر عليه ديفتري ،كزاز و سياه سرفه ماهگي از طريق واكسن پنتاواالن مطابق برنامه جاري6و4و2در

ايمن سازي انجام مي شود. d. در صورت ممنوعيت واكسن ثالث در كودكانHIVمثبت (با يا

بدون عالمت بيماري ايدز)، واكسن توام خردساالن مطابق برنامهجاري ايمن سازي تجويز مي شود.

e.در افرادHIV سال10 مثبت (با يا بدون عالمت بيماري ايدز) هر ) تكرار مي شود.Tdيك بار واكسن توام بزرگساالن (

واکسنهای پنوموکوک:-5a. واالن و پلی ساکاریدی13واکسن پنوموکوک در دو نوع کنژوگه

واالن در شبکه دارویی کشور موجود است. هردوی این23 واکسنها باید برای هر فرد مطابق توصیه های این فصل تجویز

شود. b. در صورت دسترسي توصيه مي شود كودكان با عفونتHIVيا

) را مطابقPCV13 دز واكسن كنژوگه پنوموكك (3بيماري ايدز ، جدول فوق دريافت نمايند.

c. در صورت دسترسي توصيه مي شود كودكان با عفونتHIVيا ) راPPSV23بيماري ايدز ، واكسن پلي ساكاريدي پنوموكك (

5 سال است و پس از 2دريافت نمايند. حداقل سن هنگام تزريق سال بايد مجددا يك نوبت ديگر تكرار شود(مجموعا دو دز).

d.،در صورتي كه قبال واكسن كنژوگه پنوموكك دريافت شده باشد فاصله آخرين نوبت واكسن كنژوگه پنوموكك با واكسن پلي

هفته است. 8ساكاريدي پنوموكك، حداقل سرخک، سرخجه، اوریون:-6

a. كودكانHIVمثبت فاقد عالمت باليني يا با عالئم خفيف نقص ≤ در سنCD4 200 سال ويا 14 در سن زير CD4≥15%ايمني (

26


را دريافت نمايند.درMMR سال و باالتر ) مي توانند واكسن 14 ممنوع است. MMRصورت سركوب شديد سيستم ايمني ،

b. واكسنMMRV( مخلوط سرخك ،سرخجه ، اوريون و آبله مرغان) مثبت ممنوع است.در حال حاضر اين واكسن درHIVدر كودكان

ايران موجود نيست.آبله مرغان:-7

مثبت فاقد عالمتHIVدر صورت دسترسي توصيه مي شود كودكان 14 در سن زير CD4≥15%باليني يا با عالئم خفيف نقص ايمني (

سال و باالتر ) واكسن آبله مرغان14≤ در سن CD4 200سال ويا ماهگي است و12دريافت نمايند. حداقل سن هنگام دريافت واكسن

دز دوم با فاصله حداقل سه ماه از دز اول تجويز مي شود. در صورت سركوب شديد سيستم ايمني ، تزريق واكسن آبله مرغان

ممنوع است. مننگوکوک:-8

ياHIVدر صورت دسترسي توصيه مي شود كودكان با عفونت )را در سنMCV4 ظرفيتي (4بيماري ايدز واكسن مننگوكك كنژوگه

ماه2 سالگي دريافت نمايند.دز دوم واكسن به فاصله حداقل 2تزريق مي شود.

آنفوالنزا:-9 ) به كودكانIIVتزريق ساالنه واكسن آنفوالنزاي فصلي غيرفعال(

يا بيماري ايدز مطابق راهنماي جاري ايمنسازي توصيهHIVباعفونت ميلي ليتر است. دراولین5/0 سال۳ميشود. دز واکسن در کودک زیر

سال باید دو دز بفاصله یك ماه تزریق شود.۹سال تزریق،در سن زیر واکسن باید ساالنه تکرار شود.

27


پیوست هادوز داروهای ضدرتروویروسی

ازHAARTبرای تنظیم دوز داروهای ضد رترویروسی در رژیم های ترکیبی موارد زیر پیروی کنید:

3TC:4 mg per kg of body weight (maximum dose ، 150 mg) twice daily

ZDV:180–240 mg per m2 of body surface area every 12 hour

surfacearea(m 2)=√height (cm )b2xWeight (kg)3600

EFV:Only for ≥3 years of age. Administer EFV once daily.

جدول زیر در مورد استفاده از قرص های تنوفویر می تواندکمک کننده باشد:

سال و وزن2: تجویز تنوفوویر در سن باالی 9جدول کیلوگرم17باالی

TDF Tablet (once daily)Body Weight (kg)

150mg17 to <22

200mg22 to <28

250mg28 to <35

300mg≥35

. دوز افاویرنز بر اساس وزن بدن10جدول شماره Body

Weight(Kilograms)

EFV dose( mg)

10<–1520015<–2025020<–2530025<–32.5350

32.5<–40400≥40600

NVP:Children 2 mo-8 yr: 4 mg/kg PO once daily for 14days; if tolerated ، increase dose to 7 mg/kg PO bid(maximum dose 200 mg PO bid)2= or <8 yr 4 mg/kg PO once daily for 14 days; if tolerated ، increase dose to 4 mg/kg PO bid (maximum dose 200 mg PO bid)

28


ABC: 8 mg per kg of body weight (maximum dose 300 mg) twice daily. ABC not approved for use in infants aged <3 months.

: دوزاژ ساده شده شکل مایع داروهای ضدرتروویروسی در11جدول شماره کودکان و شیرخواران

a.This dose of ddI is only appropriate for children 3 months of age or older and weighing between 5 kg and 5.9 kg.

b. LPV/r liquid: for 3 – 3.9 kg، use 1 ml a.m. and 1 ml p.m.; for 4 – 5.9 kg use 1.5 ml a.m. and 1.5 ml p.m. In addition، higher doses of LPV/r may be

required when co-administered with enzyme-inducing drugs such as NVP، EFV، FPV or rifampicin.

29


منابع:

1.1 .March 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for the treating and preventing HIV infection، WHO.

2 .Antiretroviral Therapy for HIV infection in infants and children: Toward universal access Recommendations for a public health approach ,2010 Revision. WHO

3 .Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents inPediatric HIV Infection National Institutes of Health,USA, 2014 .

4 .Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections among HIV-exposed and HIV-infected children. MMWR September 4, 2009, Vol 58/ No.RR-11.

5 .Guidelines on co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among children, adolescents and adults: recommendations for a public health approach. WHO 2006.

6 .WORLD HEALTH ORGANIZATION .Report of the WHO Technical Reference Group,Paediatric HIV/ART Care Guideline Group MeetingWHO Headquarters, Geneva, Switzerland11-10و April 2008

7.Clinical Manual for Management of the HIV-InfectedAdult.AETCNationalResourceCenterUniversity of

Medicine and Dentistry of New Jersey, 2006,USA.

بهکودک.وزارت بهداشت و درمان و آموزشرازمادHIVعمل پیشگیری از انتقال ال- دستور 81393 مركز مديريت بيماريها. - پزشكيمعاونت سالمت

30


دستورالعمل -...

Documents