Patologia colecistului si a cailor biliare

A. Patologia colecistului1. Litiaza biliara 2. Colecistita acuta litiazica 3. Colecistita acuta acalculoasa 4. Diskinezia biliara 5. Carcinomul de vezicula biliara 6. Sindromul postcolecistectomie 7. Complicatiile colecistectomiei laparoscopice

B. Patologia cailor biliare1. Coledocolitiaza 2. Sindromul Mirizzi 3. Fistula coledoco - enterica (ileusul biliar)4. Disfunctia de sfincter Oddi 5. Colangita 6. Colangiocarcinomul 7. Adenocarcinomul ampulei Vater

A1. Litiaza biliara (colelitiaza)- una dintre cele mai frecvente afectiuni gastrointestinale - varsta intre 20 si 74 ani - factori de risc

1. Varsta 2. Sexul feminin 3. Sarcina 4. Obezitatea 5. Sedentarismul 6. Stricturile biliare 7. Terapia cu ceftriaxona 8. Scaderea rapida in greutate 9. Nutritia parenterala totala

- majoritatea - asimptomatici → descoperire incidentala (eco)- nu necesita tratament

- boala simptomatica: colica biliara - 50% din cei cu colici – recurente - colecistectomia laparoscopica - sludge-ul biliar (microlitiaza):

- poate determina colici- cauza majora de pancreatita biliara - dezvolta calculi in timp

Complicatiile litiazei biliare- se dezvolta la 1-2%/an1. Colecistita acuta 2. Coledocolitiaza 3. Sindromul Mirizzi 4. Fistula colecisto - enterica (ileusul biliar)

A2. Colecistita acuta- cea mai frecventa complicatie - calcul impactat in cistic - 50% suprainfectie secundara (febra leucocitoza, durere – colica -, persistente > 6 ore)- semnul Murphy relativ specific- ecografia: calcul, perete colecistic ingrosat, “dublu contur”, lichid pericolecistic - scintigrafie biliara HIDA (dg. nesigur) Imposibilitatea vizualizarii vezicii - spitalizare pentru hidratare intravenoasa, tratament antibiotic, apoi colecistectomie (laparoscopica)- dupa episoade repetate se dezvolta inflamatie cronica, retractia colecistului – este necesara colecistectomie deschisa

B1. Coledocolitiaza- 5-10% concomitent calculi coledocieni - de regula asimptomatici, dar pot avea dureri, pancreatita biliara, colangita amenintatoare de viata - suspiciune de dg.:calculi biliari, biochimie hepatica anormala (ASAT/ALAT crescute), dilatarea CBP- dg de certitudine: ERCP, indicata la cei cu colangita acuta si inainte de colecistectomie laparoscpica

B2. Sindromul Mirizzi- complicatie rara.- calcul impactat in cistic → rezulta compresia extrinseca a CBP adiacente, sau fistulizare - clinic: icter, mai rar colangita recidivanta

B3. Fistula colecisto-enterica- complicatie extrem de rara - calcul penetrant in intestinul subtire → ileus biliar - mai frecvent in ileonul terminal sau valva ileocecala

A3. Colecistita acuta alitiazica- inflamatia veziculei fara calculi detectabili → se poate confunda cu colelitiaza (colici biliare)- conditii patologice determinante: - arsuri severe, traumatisme, bolnavi cu ventilatie asistata

- imunodeprimati: bacterii, virusuri, paraziti (salmonella, CMV)- clinic, variabil: de la febra izolata sau hiperamilazemie la tabloul clasic de colecistita acuta - mortalitate 10-50%, necesita dg si tratament rapid → colecistectomie de urgenta - alternative: colecistostomie percutana / chirurgicala sau cateter nazobiliar in vezica biliara

A4. Diskinezia biliara si disfunctia de sfincter Oddi- intarzierea in evacuarea vezicii - patogeneza durerii controversata, dispepsie functionala - dg. de certitudine prin scintigrafie radionucleara - fractia de ejectie a vezicii stimulate de colecistokinina < 35%- colecistectomia – indicatie discutabila

B4. Disfunctia de sfincter Oddi- suspicionata la pacientul colecistectomizat → persistenta durerilor in hipocondrul dr.- teste hepatice anormale in timpul durerii - ERCP cu manometria sfincterului Oddi, dg. de certitudine.

B1. Coledocolitiaza- calculii provin prin migratia din vezica sau de novo in coledoc - suspicionata: durere + teste hepatice alterate - ASAT/ALAT mult crescute, uneori ca in hepatitele acute- la 10-15% din colecistectomizati, migratia calculilor determina: pancreatita, colangita, ciroza biliara sec. (f. rar)- nu exista factori de predictibilitate valabili- cea mai frecventa cauza de pancreatita acuta → pancreatita acuta usoara din coledocolitiaza se rezolva conservator prin pasajul spontan al calculului

Paraclinic- testele biochimice - ↑ 2X a bilirubinei, ↑ AST, ↑ fosfatazei alcaline (sensibilitate 74-81% specificitate de 25-48%)- ecografia putin sensibila – 30-50% (desi in litiaza biliara are 95-98%)- dg. de certitudine – imagistic- ERCP: sensibilitate mare, permite si extractia calculilor, testul de electie in suspiciunile majore

- indicatii: - colangita sau pancreatita asociate- stare generala alterata- comorbiditati c.v. etc

- contraindicatii: - stomac rezecat cu anastomoze- calculi > 1cm- stricturi biliare

- ecoendoscopia (90%)- colangiopancreato-RMN - colangiografia intraoperatorie - CT spirala (80%)- dilatatia CBP ecografic, indiciu indirect

Chirurgical: - explorarea laparoscopica transcistica - explorarea deschisa; rar efectuata, in boala calculoasa complexa

Tratamentul: in functie de starea bolnavului, comorbiditati, resurse tehnice - se opereaza rapid la trecerea episodului pt. a preveni recidivele - ERCP cu sfincterotomie la cei cu risc operator, varstnici, - reduce riscul pancreatitei recurente

B5. Colangita- asociaza: obstructie biliara + infectie supurativa a arborelui biliar - 6-9% din cei cu litiaza biliara – colangita acuta - obstructia determina modificare imunitara cu infectia bilei - clinic:- triada Charcot (durere, icter, febra) → 50-100% din cazuri

- pentada Reynold (+hipotensiune si confuzie) → mortalitate 100% in lipsa interventiei urgente- paraclinic - bilirubina > 2mg/dl

- bacteriemia apare in 21-83%- bilicultura pozitiva in 80% → germenii cei mai frecventi: gram-negativ aerobi, anaerobi si enterococi - CT sau ecografia; dif.colecistita/colangita, permite identificarea unor complicatii (abces hepatic sau obstructie)- ecoendoscopia- utila pentru evidentierea litiazei

- tratament:- empiric antibiotice (enterococi) Fluorochinolone - ERCP cu sfincterotomie +/- stent

Tipuri particulare de colangita:• colangita piogena recidivanta (colangiohepatita orientala)

- rara, de cauza necunoscuta, 20-40 ani, frecvent in Asia de S.E.- calculi ductali intrahepatici pigmentari+stricturi biliare+colangita supurata - complicatii: CBS, Colangiocarcinom - tratament: Antibiotice, Colecistectomie, ERCP

• colangiopatia AIDS - colangiopatia sclerozanta - stenoza papilara - colecistita - stricturile biliare extrahepatice - dilatatia canalelor biliare -(asociate sau independent)

- suprainfectie cu Criptosporidium, Microsporidium, Micobacterium avium, CMV- clinic: durere RUQ- fosfataza alcalina mult crescuta - stenoza papilara (ERCP sfincterotomie)

Neoplasmele tractului biliar A5. Carcinomul de vezica biliara- locul 5 din cancerele gastrointestinale (2,5/100 000 locuitori) - afectare mai frecventa la varstnici, afectare 3X > femei - 80-90% din bolnavi au calculi (litiaza - factor de risc)- 80% adenocarcinoame, restul, scuamoase si microcelulare - varstnicii cu polipi vezicali > 10mm dar mai ales > 18mm → probabilitate mare de malignitate → necesita colecistectomie!- polipii mai mici sunt benigni – monitorizare ecografica - tablou clinic:

- asimptomatic (descoperit intamplator la o colecistectomie)- forme agresive nonresponsive la tratament

- diagnosticul preoperator precoce – dificil → CT si colangiografie - evolutie: extensie hepatica, metastaze pulmonare si osoase (frecvent)- ERCP – plasarea de stent coledocian

- prognosticul: rezervat chiar la dg. precoce incidental – 5-10% supravietuire la 5 ani - tratament: excizia chirurgicala:

- stadiul precoce – 0 si I - colecistectomie laparoscopica - stadiul II, III, IV, - colecistectomie extinsa cu exereza hepatica adiacenta si gg.- chimioterapia si radioterapia - ineficace - in caz de chimio: 5-fluorouracilul

- factori predictivi ai cancerului de vezica biliara1. Varsta >50 ani 2. Sexul feminin 3. Obezitate 4. Calculi biliari 5. Polipi vezicali 6. Vezica “de portelan”7. Anomalii de fuziune a canalelor pancreatico-biliare 8. Purtatori de Salmonella typhi

B6. Colangiocarcinomul (carcinomul cailor biliare)- tumora rara – 1/100 000 locuitori - varsta: 50 – 70 ani - localizare - 60 -80% - langa v porta hepatica (tumora Klatskin)

- 20% caile biliare distale - 5% intrahepatice

- 90% determina icter obstructiv - hepatomegalie, semnul Courvoisier- paraclinic: - CA 19-9 si CEA, valori crescute dar fara specificitate

- CT, Colangiopancreatografia RMN- ERCP cu periaj - ecoendoscopia cu biopsie – pt. T. distale

- tratament:- rezectia hepatica (localizare intrahepatica perihilar si ductal)- supravietuire medie 12 -24 luni - iradierea – beneficii minore - stent endoscopic paliativ + terapia fotodinamica asociata stentarii - efect simptomatic superior

- chimioterapia nu este benefica Factori de risc

1. Varsta > 50 ani 2. Colangita piogena recidivanta 3. Colangita sclerozanta primara 4. Chist de coledoc 5. Boala Caroli 6. Adenom ductal biliar 7. Papilom ductal biliar 8. Calculi intraductali 9. Infectie cu Opistorchis viverrini 10. Infectia cu Clonorchis sinensis 11. Polipoza adenomatoasa familiala 12. Exp. la dioxid de thorium13. Salmonella typhi (purtator)14. Fumat

B7. Adenocarcinomul ampulei Vater- incidenta: 2,9/1 milion loc.- factori de risc: Polipoza adenomatoasa familiala si sdr. Peutz-Jeghers - clinic: icter obstructiv precoce, asociat cu hemoragii digestive oculte.- dg CT, ERCP, ecoendoscopia (utile si pentru stadializare)- tratament: Rezectia chirurgicala – fezabila la 85% din diagnosticati - supravietuirea – 50%

A7. Complicatiile colecistectomiei laparoscopice- 2% leziuni provocate de trocare, ace, etc.- leziuni ductale biliare 0,4 -0,6 fata de 50% la deschis - coleperitoneu prin scurgerea bilei la nivelul clipsurilor - injurie pe duct anormal - transectia unui canal biliar - postoperator: febra, durere, ascita greata hiperbilirubinemie, icter franc.Diagnostic - ecografic, CT, scintigrafic (HIDA), se evidentiaza colectii intraabdominale

- scintigrafia evidentiaza locul scurgerii - ERCP – dg. si tratamentul scurgerii sau obstructiei - dg prompt este esential - dupa cateva zile devine necesara o reconstructie deschisa mult mai laborioasa