?· Web viewPatologia colecistului si a cailor biliare A. Patologia colecistului Litiaza biliara Colecistita…

Download ?· Web viewPatologia colecistului si a cailor biliare A. Patologia colecistului Litiaza biliara Colecistita…

Post on 10-Feb-2019

213 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>Patologia colecistului si a cailor biliare</p> <p>A. Patologia colecistului</p> <p>1. Litiaza biliara </p> <p>2. Colecistita acuta litiazica </p> <p>3. Colecistita acuta acalculoasa </p> <p>4. Diskinezia biliara </p> <p>5. Carcinomul de vezicula biliara </p> <p>6. Sindromul postcolecistectomie </p> <p>7. Complicatiile colecistectomiei laparoscopice </p> <p>B. Patologia cailor biliare</p> <p>1. Coledocolitiaza </p> <p>2. Sindromul Mirizzi </p> <p>3. Fistula coledoco - enterica (ileusul biliar)</p> <p>4. Disfunctia de sfincter Oddi </p> <p>5. Colangita </p> <p>6. Colangiocarcinomul </p> <p>7. Adenocarcinomul ampulei Vater</p> <p>A1. Litiaza biliara (colelitiaza)</p> <p>- una dintre cele mai frecvente afectiuni gastrointestinale </p> <p>- varsta intre 20 si 74 ani </p> <p>- factori de risc </p> <p>1. Varsta </p> <p>2. Sexul feminin </p> <p>3. Sarcina </p> <p>4. Obezitatea </p> <p>5. Sedentarismul </p> <p>6. Stricturile biliare </p> <p>7. Terapia cu ceftriaxona </p> <p>8. Scaderea rapida in greutate </p> <p>9. Nutritia parenterala totala </p> <p>- majoritatea - asimptomatici descoperire incidentala (eco)</p> <p>- nu necesita tratament </p> <p>- boala simptomatica: colica biliara </p> <p>- 50% din cei cu colici recurente </p> <p>- colecistectomia laparoscopica </p> <p>- sludge-ul biliar (microlitiaza):</p> <p>- poate determina colici</p> <p>- cauza majora de pancreatita biliara </p> <p>- dezvolta calculi in timp </p> <p>Complicatiile litiazei biliare</p> <p>- se dezvolta la 1-2%/an</p> <p>1. Colecistita acuta </p> <p>2. Coledocolitiaza </p> <p>3. Sindromul Mirizzi </p> <p>4. Fistula colecisto - enterica (ileusul biliar)</p> <p>A2. Colecistita acuta</p> <p>- cea mai frecventa complicatie </p> <p>- calcul impactat in cistic </p> <p>- 50% suprainfectie secundara (febra leucocitoza, durere colica -, persistente &gt; 6 ore)</p> <p>- semnul Murphy relativ specific</p> <p>- ecografia: calcul, perete colecistic ingrosat, dublu contur, lichid pericolecistic </p> <p>- scintigrafie biliara HIDA (dg. nesigur) Imposibilitatea vizualizarii vezicii </p> <p>- spitalizare pentru hidratare intravenoasa, tratament antibiotic, apoi colecistectomie (laparoscopica)</p> <p>- dupa episoade repetate se dezvolta inflamatie cronica, retractia colecistului este necesara colecistectomie deschisa </p> <p>B1. Coledocolitiaza</p> <p>- 5-10% concomitent calculi coledocieni </p> <p>- de regula asimptomatici, dar pot avea dureri, pancreatita biliara, colangita amenintatoare de viata </p> <p>- suspiciune de dg.:calculi biliari, biochimie hepatica anormala (ASAT/ALAT crescute), dilatarea CBP</p> <p>- dg de certitudine: ERCP, indicata la cei cu colangita acuta si inainte de colecistectomie laparoscpica </p> <p>B2. Sindromul Mirizzi</p> <p>- complicatie rara.</p> <p>- calcul impactat in cistic rezulta compresia extrinseca a CBP adiacente, sau fistulizare </p> <p>- clinic: icter, mai rar colangita recidivanta </p> <p>B3. Fistula colecisto-enterica</p> <p>- complicatie extrem de rara </p> <p>- calcul penetrant in intestinul subtire ileus biliar </p> <p>- mai frecvent in ileonul terminal sau valva ileocecala</p> <p>A3. Colecistita acuta alitiazica</p> <p>- inflamatia veziculei fara calculi detectabili se poate confunda cu colelitiaza (colici biliare)</p> <p>- conditii patologice determinante: - arsuri severe, traumatisme, bolnavi cu ventilatie asistata </p> <p> - imunodeprimati: bacterii, virusuri, paraziti (salmonella, CMV)</p> <p>- clinic, variabil: de la febra izolata sau hiperamilazemie la tabloul clasic de colecistita acuta </p> <p>- mortalitate 10-50%, necesita dg si tratament rapid colecistectomie de urgenta </p> <p>- alternative: colecistostomie percutana / chirurgicala sau cateter nazobiliar in vezica biliara </p> <p>A4. Diskinezia biliara si disfunctia de sfincter Oddi</p> <p>- intarzierea in evacuarea vezicii </p> <p>- patogeneza durerii controversata, dispepsie functionala </p> <p>- dg. de certitudine prin scintigrafie radionucleara </p> <p>- fractia de ejectie a vezicii stimulate de colecistokinina &lt; 35%</p> <p>- colecistectomia indicatie discutabila </p> <p>B4. Disfunctia de sfincter Oddi</p> <p>- suspicionata la pacientul colecistectomizat persistenta durerilor in hipocondrul dr.</p> <p>- teste hepatice anormale in timpul durerii </p> <p>- ERCP cu manometria sfincterului Oddi, dg. de certitudine.</p> <p>B1. Coledocolitiaza</p> <p>- calculii provin prin migratia din vezica sau de novo in coledoc </p> <p>- suspicionata: durere + teste hepatice alterate </p> <p>- ASAT/ALAT mult crescute, uneori ca in hepatitele acute</p> <p>- la 10-15% din colecistectomizati, migratia calculilor determina: pancreatita, colangita, ciroza biliara sec. (f. rar)</p> <p>- nu exista factori de predictibilitate valabili</p> <p>- cea mai frecventa cauza de pancreatita acuta pancreatita acuta usoara din coledocolitiaza se rezolva conservator prin pasajul spontan al calculului</p> <p>Paraclinic</p> <p>- testele biochimice - 2X a bilirubinei, AST, fosfatazei alcaline (sensibilitate 74-81% specificitate de 25-48%)</p> <p>- ecografia putin sensibila 30-50% (desi in litiaza biliara are 95-98%)</p> <p>- dg. de certitudine imagistic</p> <p>- ERCP: sensibilitate mare, permite si extractia calculilor, testul de electie in suspiciunile majore </p> <p>- indicatii: - colangita sau pancreatita asociate</p> <p>- stare generala alterata</p> <p>- comorbiditati c.v. etc</p> <p>- contraindicatii: - stomac rezecat cu anastomoze</p> <p>- calculi &gt; 1cm</p> <p>- stricturi biliare</p> <p>- ecoendoscopia (90%)</p> <p>- colangiopancreato-RMN </p> <p>- colangiografia intraoperatorie </p> <p>- CT spirala (80%)</p> <p>- dilatatia CBP ecografic, indiciu indirect</p> <p>Chirurgical: - explorarea laparoscopica transcistica </p> <p>- explorarea deschisa; rar efectuata, in boala calculoasa complexa</p> <p>Tratamentul: in functie de starea bolnavului, comorbiditati, resurse tehnice </p> <p>- se opereaza rapid la trecerea episodului pt. a preveni recidivele </p> <p>- ERCP cu sfincterotomie la cei cu risc operator, varstnici, - reduce riscul pancreatitei recurente </p> <p>B5. Colangita</p> <p>- asociaza: obstructie biliara + infectie supurativa a arborelui biliar </p> <p>- 6-9% din cei cu litiaza biliara colangita acuta </p> <p>- obstructia determina modificare imunitara cu infectia bilei </p> <p>- clinic:- triada Charcot (durere, icter, febra) 50-100% din cazuri</p> <p>- pentada Reynold (+hipotensiune si confuzie) mortalitate 100% in lipsa interventiei urgente</p> <p>- paraclinic - bilirubina &gt; 2mg/dl</p> <p>- bacteriemia apare in 21-83%</p> <p>- bilicultura pozitiva in 80% germenii cei mai frecventi: gram-negativ aerobi, anaerobi si enterococi </p> <p>- CT sau ecografia; dif.colecistita/colangita, permite identificarea unor complicatii (abces hepatic sau obstructie)</p> <p>- ecoendoscopia- utila pentru evidentierea litiazei </p> <p>- tratament:- empiric antibiotice (enterococi) Fluorochinolone </p> <p> - ERCP cu sfincterotomie +/- stent</p> <p>Tipuri particulare de colangita:</p> <p> colangita piogena recidivanta (colangiohepatita orientala)</p> <p>- rara, de cauza necunoscuta, 20-40 ani, frecvent in Asia de S.E.</p> <p>- calculi ductali intrahepatici pigmentari+stricturi biliare+colangita supurata </p> <p>- complicatii: CBS, Colangiocarcinom </p> <p>- tratament: Antibiotice, Colecistectomie, ERCP</p> <p> colangiopatia AIDS - colangiopatia sclerozanta </p> <p>- stenoza papilara </p> <p>- colecistita </p> <p>- stricturile biliare extrahepatice </p> <p>- dilatatia canalelor biliare -(asociate sau independent)</p> <p>- suprainfectie cu Criptosporidium, Microsporidium, Micobacterium avium, CMV</p> <p>- clinic: durere RUQ</p> <p>- fosfataza alcalina mult crescuta </p> <p>- stenoza papilara (ERCP sfincterotomie)</p> <p>Neoplasmele tractului biliar </p> <p>A5. Carcinomul de vezica biliara</p> <p>- locul 5 din cancerele gastrointestinale (2,5/100 000 locuitori) </p> <p>- afectare mai frecventa la varstnici, afectare 3X &gt; femei </p> <p>- 80-90% din bolnavi au calculi (litiaza - factor de risc)</p> <p>- 80% adenocarcinoame, restul, scuamoase si microcelulare </p> <p>- varstnicii cu polipi vezicali &gt; 10mm dar mai ales &gt; 18mm probabilitate mare de malignitate necesita colecistectomie!</p> <p>- polipii mai mici sunt benigni monitorizare ecografica </p> <p>- tablou clinic: </p> <p>- asimptomatic (descoperit intamplator la o colecistectomie)</p> <p>- forme agresive nonresponsive la tratament </p> <p>- diagnosticul preoperator precoce dificil CT si colangiografie </p> <p>- evolutie: extensie hepatica, metastaze pulmonare si osoase (frecvent)</p> <p>- ERCP plasarea de stent coledocian </p> <p>- prognosticul: rezervat chiar la dg. precoce incidental 5-10% supravietuire la 5 ani </p> <p>- tratament: excizia chirurgicala:</p> <p>- stadiul precoce 0 si I - colecistectomie laparoscopica </p> <p>- stadiul II, III, IV, - colecistectomie extinsa cu exereza hepatica adiacenta si gg.</p> <p>- chimioterapia si radioterapia - ineficace </p> <p>- in caz de chimio: 5-fluorouracilul </p> <p>- factori predictivi ai cancerului de vezica biliara</p> <p>1. Varsta &gt;50 ani </p> <p>2. Sexul feminin </p> <p>3. Obezitate </p> <p>4. Calculi biliari </p> <p>5. Polipi vezicali </p> <p>6. Vezica de portelan</p> <p>7. Anomalii de fuziune a canalelor pancreatico-biliare </p> <p>8. Purtatori de Salmonella typhi </p> <p>B6. Colangiocarcinomul (carcinomul cailor biliare)</p> <p>- tumora rara 1/100 000 locuitori </p> <p>- varsta: 50 70 ani </p> <p>- localizare - 60 -80% - langa v porta hepatica (tumora Klatskin)</p> <p>- 20% caile biliare distale </p> <p>- 5% intrahepatice </p> <p>- 90% determina icter obstructiv </p> <p>- hepatomegalie, semnul Courvoisier</p> <p>- paraclinic: - CA 19-9 si CEA, valori crescute dar fara specificitate </p> <p>- CT, Colangiopancreatografia RMN</p> <p>- ERCP cu periaj </p> <p>- ecoendoscopia cu biopsie pt. T. distale </p> <p>- tratament:</p> <p>- rezectia hepatica (localizare intrahepatica perihilar si ductal)</p> <p>- supravietuire medie 12 -24 luni </p> <p>- iradierea beneficii minore </p> <p>- stent endoscopic paliativ + terapia fotodinamica asociata stentarii - efect simptomatic superior</p> <p>- chimioterapia nu este benefica </p> <p>Factori de risc</p> <p>1. Varsta &gt; 50 ani </p> <p>2. Colangita piogena recidivanta </p> <p>3. Colangita sclerozanta primara </p> <p>4. Chist de coledoc </p> <p>5. Boala Caroli </p> <p>6. Adenom ductal biliar </p> <p>7. Papilom ductal biliar </p> <p>8. Calculi intraductali </p> <p>9. Infectie cu Opistorchis viverrini </p> <p>10. Infectia cu Clonorchis sinensis </p> <p>11. Polipoza adenomatoasa familiala </p> <p>12. Exp. la dioxid de thorium</p> <p>13. Salmonella typhi (purtator)</p> <p>14. Fumat </p> <p>B7. Adenocarcinomul ampulei Vater</p> <p>- incidenta: 2,9/1 milion loc.</p> <p>- factori de risc: Polipoza adenomatoasa familiala si sdr. Peutz-Jeghers </p> <p>- clinic: icter obstructiv precoce, asociat cu hemoragii digestive oculte.</p> <p>- dg CT, ERCP, ecoendoscopia (utile si pentru stadializare)</p> <p>- tratament: Rezectia chirurgicala fezabila la 85% din diagnosticati </p> <p>- supravietuirea 50%</p> <p>A7. Complicatiile colecistectomiei laparoscopice</p> <p>- 2% leziuni provocate de trocare, ace, etc.</p> <p>- leziuni ductale biliare 0,4 -0,6 fata de 50% la deschis </p> <p>- coleperitoneu prin scurgerea bilei la nivelul clipsurilor </p> <p>- injurie pe duct anormal </p> <p>- transectia unui canal biliar </p> <p>- postoperator: febra, durere, ascita greata hiperbilirubinemie, icter franc.</p> <p>Diagnostic - ecografic, CT, scintigrafic (HIDA), se evidentiaza colectii intraabdominale </p> <p>- scintigrafia evidentiaza locul scurgerii </p> <p>- ERCP dg. si tratamentul scurgerii sau obstructiei </p> <p>- dg prompt este esential </p> <p>- dupa cateva zile devine necesara o reconstructie deschisa mult mai laborioasa </p>