ВОЗ Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями1

Грипп

Грипп

Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями

последнее обновление 5 сентября 2018

ВОЗ Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями3

Грипп

Вирусы гриппа - это ортомиксовирусы, которые вызывают острые респираторные заболевания в диапазоне от лихорадочного заболевания в легкой форме, сопровождаемого болью в мышцах, кашлем и явлениями фарингита, до тяжелой пневмонии, которая может осложняться бактериальной суперинфекцией. Поражающие людей вирусы гриппа передаются от одного человека другому в основном воздушно-капельным путем в виде капель и аэрозолей, выделений из дыхательных путей инфицированных лиц и иногда через предметы, бывшие в контакте с возбудителем инфекции, или от животных. Если вирусы гриппа вызывают возникновение сезонных эпидемий гриппа, которые преимущественно наблюдаются в зимние месяцы в территориях с умеренным климатом, то в условиях тропического климата сезонность возникновения заболевания менее выражена при ежегодных уровнях пораженности в пределах 5–10% среди взрослых и 20–30% среди детей (1). К группам населения повышенного риска возникновения тяжелой формы заболевания относятся дети раннего возраста, беременные женщины, люди пожилого возраста и лица с сопутствующей патологией. Инкубационный период составляет от одного до четырех дней. В целом, имеет место недооценка бремени болезни в странах с более низкими и средними уровнями доходов населения. Проведенный в последнее время анализ с моделированием ситуации говорит о том, что ежегодное расчетное число смертей от связанных с сезонным гриппом заболеваний органов дыхания колеблется от 291 243 до 645 832 (4,0–8,8 на 100 000 населения) (2). Глобальные

пандемии, вызываемые новыми подтипами гриппа A, происходят через каждые 10–40 лет, и они могут вызывать высокую смертность, которая наблюдалась в период пандемии «испанки» в 1918 году, когда в мире ориентировочно погибло 20–40 млн. человек.

Поскольку в результате антигенного дрейфа вирусы гриппа быстро изменяются, состав вакцин ежегодно меняется для последующего использования, обычно в рамках сезонных прививочных кампаний. Лицензированные гриппозные вакцины включают в себя инактивированные или живые аттенуированные вирусы гриппа типа A и B с тремя или четырьмя подтипами в каждой вакцине. Инактивированные гриппозные вакцины (ИГВ) вводят инъекционно; живые аттенуированные гриппозные вакцины (ЖГВ) вводят интраназально в виде спрея. Только ИГВ лицензированы для вакцинации детей в возрасте младше двух лет. Две дозы гриппозной вакцины, вводимой с интервалом в четыре недели, рекомендуются детям в течение первого сезона с последующей ежегодной вакцинацией в преддверии сезонного подъема заболеваемости гриппом. Иммунизация матерей против гриппа в период беременности может защитить младенцев от инфекции в результае трансплацентарного переноса антител в раннем возрасте, когда они еще не подлежат вакцинации против гриппа. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предагает странам принимать самостоятельные решения по поводу гриппозных вакцин на основании местного бремени болезни, имеющихся ресурсов, потенциала и других приоритетов здравоохранения (1).

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕЗНИ И ВАКЦИННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Этот материал представляет собой краткое изложение Глобальных стандартов ВОЗ по эпидемиологическому надзору за гриппом, доступен на сайте http://www.who.int/influenza/resources/documents/influenza_surveillance_manual/en/.

Грипп4

ОБЩИЕ ЗАДАЧИ

h Своевременное получение высококачественных эпидемиологических данных о случаях заболевания гриппом для обоснования текущей политики.

h Предоставление вирусных изолятов для их качественной оценки и последующего создания вакцин.

КОНКРЕТНЫЕ ЗАДАЧИ

h Эпидемиологические

» Описание сезонности гриппа.

» Уведомление о начале и завершении сезона заболеваемости гриппом.

» Выявление и мониторинг групп высокого риска возникновения тяжелого заболевания и летальности.

» Установление исходных уровней ситуации относительно гриппа и связанного с ним заболевания в тяжелой форме для оценки степени воздействия и тяжести каждого сезонного и пандемического эпизодов в будущем.

» Сбор данных по гриппу, которые могут быть использованы при проведении целенаправленных исследований для получения расчетных параметров бремени гриппа и оказании помощи лицам, принимающим решения относительно приоритезации ресурсов и планирования профилактических мероприятий в рамках общественного здравоохранения.

» Обнаружение необычных и неожиданных эпизодов, как например, вспышек гриппа в нетипичное для него время года, заболеваний гриппом в тяжелой форме среди медработников или групповых случаев неэффективной вакцинации, которые могут оказаться предвестниками появления нового вируса гриппа.

h Вирусологические

» Предоставление вирусов-кандидатов для производства вакцин (ВКВ) против сезонного и предшествующего пандемии гриппа. В случае пандемии ВКВ, который предшествует пандемии, может использоваться для быстрой разработки пандемической вакцины при условии соответствия ее состава пандемическому вирусу.

» Описание антигенного и генетического характера циркулирующих вирусов.

» Выявление локально циркулирующих типов и подтипов вируса и их взаимосвязей с глобальными и региональными особенностями.

» Содействие в расширении и углублении знаний о связи вирусных штаммов со степенью тяжести заболевания.

» Мониторинг чувствительности циркулирующих вирусов к противовирусным препаратам.

» Создание платформы для оценки эффективности вакцинации и других профилактических мероприятий.

ГЕОГРАФИЧЕСКАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ЭПИДНАДЗОРА

Цель элиминации/ликвидации гриппа в глобальном масштабе не стоит. Данные эпиднадзора за гриппом в основном используются для поддержки национальных стратегий вакцинации и определения состава противогриппозных вакцин в глобальном контексте. Вирусные изоляты, полученные в рамках национальных программ эпиднадзора, могут служить источником информации о штаммах возбудителя для определения состава вакцинных препаратов. Существуют не только глобальная, но и региональная сети эпиднадзора за гриппом, в том числе Глобальная система эпиднадзора за гриппом и принятия ответных мер ВОЗ (ГСЭГО) (http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/en/).

ОБОСНОВАНИЕ И ЗАДАЧИ ЭПИДНАДЗОРА

ВОЗ Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями5

Грипп

МИНИМАЛЬНЫЙ ЭПИДНАДЗОР

Предлагаемый минимальный эпиднадзор для мониторинга ситуации с гриппом включает в себя следующие варианты:

h На базе лечебных учреждений и дозорных пунктов. Поскольку грипп является эндемичным заболеванием, и высокая заболеваемость наблюдается во всех регионах, при проведении эпиднадзора за ним не предполагается или не планируется сбор сведений по каждому случаю заболевания. Местом проведения эпиднадзора является лечебное учреждение по оказанию как амбулаторной, так и стационарной помощи, в котором эпиднадзор основан на синдромном подходе для выявления случаев заболевания. Отбор лечебных учреждений для проведения эпиднадзора в большинстве случаев осуществляется как компонент сети дозорных пунктов.

h Синдромный. Эпиднадзор за гриппом чаще всего проводится на основе синдромного подхода.

» В рамках эпиднадзора за гриппоподобными заболеваниями (ГПЗ) осуществляется мониторинг лиц, обратившихся за медицинской помощью в амбулаторные учреждения.

» В процессе эпиднадзора за тяжелым острым респираторным заболеванием (ТОРЗ) проводится мониторинг лиц, которые страдают более тяжелым заболеванием и поступают в стационар по этому поводу.

» Баланс между эпиднадзором за ГПЗ и ТОРЗ будет зависеть от конкретных потребностей в информации и первоочередных задач эпиднадзора в каждой отдельной стране.

h Лабораторно подтвержденный. Пациенты, заболевание у которых соответствует общепринятым определениям случаев на основании синдромного подхода, подлежат лабораторному тестированию в отношении вируса гриппа из-за низкой специфичности ГПЗ и ТОРЗ применительно к гриппозной инфекции.

» Тестирование всех пациентов на грипп на месте представляется идеальным вариантом, если это практически осуществимо, но в противном случае следует прибегнуть к стратегии выборочного обследования путем отбора пациентов для тестирования и сбора данных.

» В обстановке очень высокой заболеваемости, как например, при пандемии H1N1 в 2009 году, не все выявленные случаи нуждаются в лабораторном подтверждении.

h Основанный на индивидуальных данных. В основе сбора индивидуальных данных лежат сведения о случаях заболевания ТОРЗ и ГПЗ, из которых была составлена выборка.

h Активный. Работающие в лечебных учреждениях специалисты по эпиднадзору занимаются активным выявлением случаев.

В целевую группу населения по эпиднадзору за гриппом входят и дети, и взрослые. В зонах умеренного климата сезонные колебания заболеваемости гриппом обычно четко определены. Сбор данных и отчетность должны быть, как минимум, приурочены к известному сезону гриппа и занимать короткий период до начала и после окончания сезона. Рекомендуется проводить круглогодичный эпиднадзор, так как последний расширяет общее представление об активности внесезонного гриппа и позволяет получить важную информацию о появлении новых штаммов вируса гриппа и маркерах развития устойчивости к противовирусным препаратам.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ТИПЫ ЭПИДНАДЗОРА

Грипп6

РАСШИРЕННЫЙ ЭПИДНАДЗОР

Расширенный эпиднадзор проводится, когда активность мероприятий эпиднадзора повышается в ответ на обнаружение чего-то необычного, например, пандемии или появления нового подтипа вируса, который начал циркулировать.

ИНТЕГРАЦИЯ С ДРУГИМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ БОЛЕЗНЕЙ В РАМКАХ ЭПИДНАДЗОРА

В некоторых лечебных учреждениях, практикующих синдромный эпиднадзор за ГПЗ или ТОРЗ, будут проводиться тесты в отношении других возбудителей респираторных заболеваний, в том числе РСВ, пневмококка и возбудителя коклюша. В настоящее время все более популярными становятся мультиплексные полимеразные цепные реакции (ПЦР) с использованием диагностических проб выделений из верхних дыхательных путей.

СТАНДАРТНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СЛУЧАЯ И ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

СТАНДАРТНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СЛУЧАЯ, ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ГРИПП, ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

h Гриппоподобное заболевание (ГПЗ). Острая респираторная инфекция со следующими проявлениями:

» повышение температуры тела ≥ 38°C

» кашель

» заболевание, начавшееся в пределах предыдущих 10 дней.

h Тяжелое острое респираторное заболевание (ТОРЗ). Острая респираторная инфекция со следующими проявлениями:

» лихорадка в анамнезе или повышение температуры тела ≥ 38°C

» кашель

» заболевание, начавшееся в пределах предыдущих 10 дней

» необходимость в госпитализации.

ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СЛУЧАЯ

h Подтвержденный случай. Пациенты, заболевание у которых соответствует стандартному определению ГПЗ или ТОРЗ при лабораторном подтверждении гриппозной вирусной инфекции с использованием одного из следующих критериев:

» стандартная ПЦР или обратно-транскриптазная ПЦР в реальном времени (ОТ-ПЦР)

» выявление вирусного антигена иммунофлюоресцентным или иммуноферментным методами

» культивирование вирусов со вторичным этапом идентификации в целях определения вирусов гриппа (иммунофлюоресцентным методом, реакцией торможения гемагглютинации или ОТ-ПЦР)

» четырехкратный или больший подъем титров антител в парных сыворотках, взятых в остром периоде и на этапе выздоровления.

ВОЗ Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями7

Грипп

Обычно отдельные случаи заболевания гриппом, выявленные в ходе эпиднадзора, не требуют дальнейшего расследования, за исключением

случаев, которые направлены на лечение, если этого еще не произошло.

РАССЛЕДОВАНИЕ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВЗЯТИЕ ПРОБ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

ТИПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРОБ

h Назоглоточные/ротоглоточные мазки

» Относительно случаев ГПЗ приемлемыми являются разные пробы диагностического материала, в том числе мазки из носоглотки, носоглоточный материал, полученный путем аспирации, назальные смывы и комбинированные назальные и глоточные мазки, и все они дают более высокие результаты в отношении выявления вируса по сравнению с ротоглоточной пробой (мазками из зева).

» Относительно ТОРЗ следует получать те же пробы, что и при ГПЗ. Применительно к ТОРЗ относительная чувствительность назальных мазков по сравнению с ротоглоточными мазками остается неизвестной. Если пациент интубирован, то при соответствующих клинических показаниях можно использовать

эндотрахеальный материал, полученный путем аспирации, или бронхоальвеолярный смыв (БАС).

» Важно подчеркнуть, что если помимо гриппа одновременно проводится тестирование в отношении других вирусов, то тип оптимальной пробы диагностического материала может быть другим.

» Что касается ОТ-ПЦР, то взятие мазков следует делать с помощью тампона с синтетическим наконечником (например, из полиэстера или дакрона) и на алюминиевом или пластмассовом стержне, а затем переносить в транспортную среду для вирусов. Тампоны с наконечниками из ваты или альгината кальция с деревянными стержнями использовать не рекомендуется.

h Вероятный случай. При пандемиях, вызванных новыми вирусами гриппа типа A, вероятным случаем является эпидемиологически связанный случай, отвечающий стандартному определению подозрительного на грипп случая и эпидемиологически связанный с подтвержденным случаем, но в отношении которого не проводилось подтверждающее лабораторное тестирование на гриппозную вирусную инфекцию, или полученные при этом результаты оказались

неубедительными в пользу новой вирусной инфекции гриппа типа A. Критериями для эпидемиологической связи служат те факты, что пациент имел контакт с одним или более чем с одним лицом, болеющим в настоящее время или уже переболевшим, и передача возбудителя обычными путями вполне вероятна. Случай заболевания можно считать эпидемиологически связанным, если хотя бы у одного лица в цепи передачи было лабораторное подтверждение.

Грипп8

h Сыворотка

Под положительным случаем подразумевается повышение в четыре раза или более титра нейтрализующих антител по результатам тестирования проб сыворотки, полученной в острой фазе заболевания и в период выздоровления. Титр нейтрализующих антител на этапе выздоровления также должен быть 1:80 или выше. Единственная проба сыворотки не может быть надежным основанием для постановки диагноза сезонного гриппа (3). Для серологического теста требуется получение 3–5 мл цельной крови.

СРОКИ ВЗЯТИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРОБ

В идеальном случае пробы диагностического материала для выделения вирусов гриппа в клеточной культуре, а также для прямого выявления вирусных антигенов или нуклеиновых кислот должны быть взяты в первые три дня от начала появления клинических симптомов (4). Взятие проб сыворотки в острой фазе заболевания должно незамедлительно выполняться после появления симптомов и не позднее семи последующих дней. Пробы сыворотки в период выздоровления должны быть взяты через две-четыре недели позднее.

ХРАНЕНИЕ И ТРАНСПОРТИРОВКА

При взятии, хранении и транспортировке мазков используется надлежащая среда (4). Если ПЦР невозможно провести в пределах 48-72 часов после взятия пробы, полученный материал следует хранить при температуре -70°C или ниже. Не допускаются циклы повторного замораживания/оттаивания пробы в целях сохранения целостности РНК и жизнеспособности вирусов. Мазки, предназначенные для прямого

выявления вирусных антигенов с помощью ИФА, должны храниться на льду или другом охладителе при температуре приблизительно 2–8°C и браться в работу в ближайшие один-два часа с момента взятия. Диагностические пробы не следует замораживать, за исключением тех, которые пересылаются из отдаленных мест. Пробы диагностического материала могут быть отбракованы, если они не хранились при температуре 2–4°C (на протяжении ≤ 4 дней) или не замораживались при -70°C или ниже, или же если они не полностью маркированы или задокументированы.

Для проведения культуральных исследований полученные мазки должны быть помещены в среду с температурой 4°C сразу после их получения и безотлагательно доставлены в лабораторию, где они должны быть как можно скорее инокулированы в восприимчивые культуры клеток. Если нет возможности работать со взятыми пробами в ближайшие 48 часов, их следует хранить в замороженном виде при температуре ниже -70°C, в идеале в жидком азоте. В целях предотвращения потери инфективности необходимо избегать циклов повторного замораживания и оттаивания.

Сыворотки могут храниться при температуре 4°C приблизительно в течение 1 недели, однако при необходимости хранения в течение более длительного времени они должны быть заморожены при -20°C. При транспортировке диагностических проб следует руководствоваться действующими рекомендациями ВОЗ по правилам перевозки инфекционных материалов. Принимающие лаборатории в других странах должны быть заранее информированы об отправке проб, чтобы они могли заблаговременно организовать получение импортной лицензии.

ВОЗ Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями9

Грипп

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

h ОТ-ПЦР. ОТ-ПЦР обладает самой высокой чувствительностью для выявления вируса и для большинства лабораторий является тестом, рекомендуемым в соответствии с минимальными требованиями. С помощью ОТ-ПЦР можно:

» дифференцировать тип вируса гриппа у больных с симптомами заболевания и вирусной РНК в респираторных пробах или вирусной культуре

» определить подтип вирусов гриппа A или происхождение вирусов гриппа B

» предположительно выявить вирус в респираторной пробе больного или вирусных культурах, которые могут быть инфицированы подтипом H5 гриппа A (азиатского происхождения)

» обнаружить новые или впервые возникшие вирусы гриппа A

» выявить резистентность возбудителя к противовирусным препаратам.

h Вирусные культуры

» Вирусные культуры используются в качестве дополнительного метода в отношении результатов проведения ОТ-ПЦР, позволяющего получить детальную информацию об антигенной и генетической характеристике вируса.

» Для лабораторий, располагающих ресурсами как для проведения ОТ-ПЦР, так и для работы с вирусными культурами, рекомендуется комбинация обоих методов.

» ОТ-ПЦР-положительные пробы могут быть отобраны для работы с вирусной культурой в целях последующей антигенной и генетической характеристики вируса и, если потребуется, для определения чувствительности возбудителя к лекарственным средствам.

h Сыворотки. Наиболее распространенными методами тестирования являются реакция торможения гемагглютинации (РТГА), метод микронейтрализации и метод иммунофлюоресцентного окрашивания антител (РИФ). Четырехкратный подъем уровня антител в пробе сыворотки, взятой на этапе выздоровления по сравнению с острым периодом, говорит об острой инфекции.

h Чувствительность и специфичность

» Метод ОТ-ПЦР обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Однако у лиц, получивших интраназальную вакцину против гриппа A, положительные результаты тестирования могут сохраняться до трех дней после вакцинации. Более того, отрицательные результаты не исключают гриппозную инфекцию и не должны служить единственным основанием для проведения курса лечения или принятия других решений по ведению пациента. Дети, в отличие от взрослых, обычно выделяют вирус в большом количестве и в течение более длительного времени. Поэтому пробы диагностического материала от взрослых могут обладать более низкими уровнями чувствительности по сравнению с пробами, взятыми у детей.

» Величины прогностической ценности положительных и отрицательных результатов также зависят от показателей пораженности. В периоды пиковой активности при высоком уровне пораженности появление ложноотрицательных результатов более вероятно. В периоды низкой активности гриппа, когда пораженность колеблется от умеренного до низкого уровня, повышается вероятность получения ложноположительных результатов.

Грипп10

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

h Определение подтипов. Определение подтипов вируса гриппа среди подтвержденных случаев заболевания может предоставлять ценную информацию для принятия решений на глобальном уровне относительно состава вакцинных штаммов в вакцине.

h Исследование чувствительности к противовирусным препаратам. Тестирование относительно резистентности к таким ингибиторам нейраминидазы, как осельтамивир или занамивир, может предоставить полезную информацию (5), в том числе о фоновом уровне резистентности в отношении циркулирующих вирусов. Такие сведения также могут сыграть важную роль при мониторинге неэффективности лечения и резистентности у больных группы высокого риска.

h Множественное тестирование на патогены. Синдромный эпиднадзор за ГПЗ и ТОРЗ может использоваться для выявления других патогенных микроорганизмов, поражающих органы дыхания. Тестирование можно проводить последовательно – сначала на вирус гриппа, а при получении отрицательного результата и на другие патогенные микроорганизмы. В качестве альтернативы параллельное тестирование, в частности с использованием платформ для мультиплексного анализа, становится все более распространенным. Следует с осторожностью интерпретировать наличие патогенов в нестерильных пробах из верхних отделов дыхательных путей как фактическое подтверждение этиологии эпизода заболевания. Это особенно верно в отношении бактерий, часто колонизирующих верхние дыхательные пути (например, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis).

ОСОБЫЕ СООБРАЖЕНИЯ ПО ПОВОДУ ЛАБОРАТОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ

h Не определены оптимальные типы проб диагностического материала, как и сроки достижения пиковых концентраций вирусов в течение заболеваний, вызываемых новым

вирусом гриппа A. Поэтому для выявления вируса может потребоваться взятие многочисленных проб диагностического материала у одного и того же пациента.

h Государства-члены, которые проводят рутинное тестирование, должны регулярно передавать получаемые результаты в распоряжение Глобальной сети FluNet либо напрямую, либо посредством региональных платформ.

h Вирусы, обладающие устойчивостью к противовирусным средствам, должны пересылаться в Сотрудничающие центры ВОЗ вместе с клинической информацией. Если обнаруживается и подтверждается устойчивость к противовирусным препаратам циркулирующего подтипа вируса, который в настоящее время преимущественно чувствителен к таким препаратам, важно расследовать случаи заболевания и их контакты, чтобы установить, происходит ли передача резистентного вируса от человека человеку. Если это так, то такой эпизод следует безотлагательно доводить до сведения национального координатора по Международным медико-санитарным правилам.

ЛАБОРАТОРНЫЕ СЕТИ

Глобальный вирусологический эпиднадзор за гриппом проводится в рамках Глобальной системы ВОЗ по эпиднадзору за гриппом и ответным действиям (ГСЭГО). Основу ГСЭГО составляют Национальные центры по гриппу (НЦГ). Они занимаются сбором вирусных проб в своих странах и проводят предварительные анализы, а также пересылают репрезентативные клинические пробы и изоляты вирусов в Сотрудничающие центры ВОЗ для проведения углубленного антигенного и генетического анализа. Ежегодно получаемые при этом результаты служат основанием для подготовки рекомендаций ВОЗ по составу гриппозной вакцины на каждый год и соответствующих мероприятий ВОЗ по оценке риска.

ВОЗ Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями11

Грипп

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ДАННЫХ ДЛЯ ЭПИДНАДЗОРА, ОСНОВАННОГО НА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ДАННЫХ

h Индивидуальный идентификационный номер

h Пол

h Возраст

h Лихорадка в анамнезе и температура тела при поступлении

h Дата появления первых симптомов

h Поступление в стационар и дата госпитализации (только для больных ТОРЗ)

h Дата взятия диагностических проб

h Лечение за последние 14 дней противовирусными препаратами от гриппа. Если да, то указать название препарата

h Статус беременности

h Наличие каких-либо фоновых хронических заболеваний

» Хроническое респираторное заболевание

» Астма

» Сахарный диабет

» Хроническое заболевание сердца

» Хроническое заболевание почек

» Хроническое заболевание печени

» Хроническое неврологическое или нейромышечное заболевание

» Гематологические расстройства

» Иммунодефицит, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

» Параметры ожирения (индекс массы тела или ИМТ)

» Туберкулез

h Результаты лабораторной диагностики: тип теста, результат, подтип (если имеется) и определение чувствительности возбудителя к противовирусным препаратам (если проводилось)

h Дополнительные элементы данных для определенных типов эпиднадзора

» Исход заболевания (смерть, выздоровление)

» Прививочный статус относительно сезонного гриппа, состав используемой вакцины (ИГВ, ЖГВ) и дата введения

» Население участка медобслуживания, пункта, осуществляющего эпиднадзор на уровне популяции

» Общее число поступлений в стационары (при проведении эпиднадзора за ТОРЗ) и амбулаторных посещений (при проведении эпиднадзора за ГПЗ) с распределением по возрастным группам.

ТРЕБОВАНИЯ К ОТЧЕТНОСТИ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Если не учитывать появление новых штаммов или штаммов, резистентных к противовирусным препаратам, то отдельные случаи гриппа, как правило, не подлежат безотлагательной регистрации и уведомлению органов общественного здравоохранения. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами информация о любом случае инфицирования человека новым подтипом гриппа или новым штаммом должна быть немедленно передана в ВОЗ. Эпидемиологические и вирусологические данные, поступившие из пунктов дозорного эпиднадзора, следует направлять в национальные органы здравоохранения еженедельно и, возможно, даже чаще в условиях вспышки или пандемии.

h Сеть FluNet

В рамках сети FluNet (http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/en/) осуществляется сбор вирусологических данных. Данные пересылают НЦГ и другие национальные референс-лаборатории по гриппу, которые активно сотрудничают с ГСЭГО. Кроме того, эти данные также загружаются из региональных баз данных ВОЗ. Если пользователи государственного сектора имеют непосредственный доступ к выбранным статистическим отчетам, включая составленные на национальном уровне таблицы, географические карты и графики, то поставщики данных имеют

СБОР ДАННЫХ, ОТЧЕТНОСТЬ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДАННЫХ

Грипп12

полный доступ ко всей вирусологической информации национального уровня и с распределением по лабораториям. Вводимые в сеть FluNet вирусологические данные имеют важнейшее значение для отслеживания перемещения вирусов в глобальном контексте и интерпретации эпидемиологических данных, распространяемых через систему FluID.

Как минимум, следующие диагностические пробы должны быть направлены в Сотрудничающий центр ВОЗ (СЦ) для включения в систему FluNet:

» вирусы, подтип которых не удается определить на местном уровне (этот и любой другой новый подтип вируса должен быть как можно скорее представлен в СЦ ВОЗ для дальнейшего тестирования)

» любой вирус нового подтипа

» репрезентативная проба вирусов, собранных в начале, на пике и в конце каждого сезона

» вирусы, полученные от наиболее тяжелых или необычных случаев заболевания

» проба вирусов, выделенных при эпидрасследованиях вспышек

» вирусы, которые слабо реагируют при проведении реакции торможения гемагглютинации, рекомендуемой ВОЗ.

h Система FluID

FluID (http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/fluid/en/) – это система ВОЗ, которая используется для распространения эпидемиологических данных о гриппе на глобальном уровне. Названная система дополняет уже существующую сеть регистрации вирусологических данных FluNet. Некоторые региональные бюро ВОЗ создали региональные механизмы ввода данных, напрямую связанные с FluID и FluNet, которые могут использоваться государствами - членами этих регионов. Система FluID может принимать данные о ГПЗ/ТОРЗ и смертности с разбивкой по возрастным группам с возможностью

дополнительного согласования или с использованием численности населения в качестве знаменателя. Она позволяет отслеживать в реальном времени тенденции распространения респираторных заболеваний на региональном и глобальном уровнях. Сводные данные FluID имеются в открытом доступе в графической форме для всех государств – членов ВОЗ на веб-сайте ВОЗ. Эти данные объединены с вирусологическими данными о гриппе сети FluNet.

Национальные обобщенные эпидемиологические данные по каждой возрастной группе, которые должны направляться в ВОЗ через FluID, включают:

» число новых положительных на грипп случаев ГПЗ и ТОРЗ за отчетную неделю

» общее число новых амбулаторных посещений в клиники для амбулаторных больных, на базе которых проводится эпиднадзор за ГПЗ, или численность населения участка медобслуживания, прикрепленного к пункту дозорного эпиднадзора, за отчетную неделю

» общее число новых поступлений в стационар, на базе которого проводится эпиднадзор за ТОРЗ, за отчетную неделю

» число случаев ГПЗ или ТОРЗ, у которых были взяты пробы диагностического материала, за отчетную неделю

» доля диагностических проб ГПЗ и ТОРЗ, оказавшихся в результате тестирования положительными, за отчетную неделю

» общее число летальных исходов от респираторных заболеваний среди стационарных больных за отчетную неделю.

h Международные медико-санитарные правила (ММСП)

В соответствии с требованиями ММСП информация обо всех случаях выявления новых подтипов вируса гриппа у человека должна сообщаться в ВОЗ. Всякий раз при наличии убедительных оснований считать, что имеет место эволюция вируса гриппа у животных или одновременно у человека

ВОЗ Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями13

Грипп

и животных, которая может обусловить стойкое распространение возбудителя среди местного населения, Генеральный директор ВОЗ в соответствии с положениями ММСП использует право определять, насколько это событие соответствует озабоченности общественного здравоохранения, имеющего международное значение. При обнаружении и подтверждении наличия устойчивости возбудителя к противовирусным препаратам важно также вести документальный учет данных тщательного расследования случаев заболевания и контактов относительно наличия или отсутствии передачи инфекции от человека человеку. Если отмечается устойчивая передача от человека человеку резистентных к противовирусным препаратам вирусов гриппа, там, где циркулирующие вирусы этого подтипа были преимущественно чувствительными, информация об этом событии должна быть незамедлительно сообщена по каналам национального координатора по ММСП.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ АНАЛИЗА

Минимальный набор данных для анализа

h Число случаев ТОРЗ/ГПЗ в целом и с распределением по возрастам; минимальный возрастной диапазон от < 5 лет до ≥ 5 лет. Однако могут использоваться следующие возрастные категории:

» от 0 до < 2 лет

» от 2 до < 5 лет

» от 5 до < 15 лет

» от 15 до < 50 лет

» от 50 до < 65 лет

» ≥ 65 лет.

h Понедельное распределение случаев ТОРЗ/ГПЗ с разбивкой по типам и подтипам вируса гриппа (например, A(H3N2), A(H1N1) и B)

h Понедельное распределение случаев ТОРЗ/ГПЗ по этиологическим факторам, включая грипп (если проводится плановое тестирование на другие возбудители)

h Доля случаев ТОРЗ/ГПЗ, связанных с вирусом гриппа (и другими

респираторными патогенами, если проводится соответствующе тестирование), с распределением по возрастам

h Доля случаев ТОРЗ/ГПЗ, связанных с гриппом, с распределением по неделям или месяцам проведения эпиднадзора; обычно отчетность осуществляется чаще (нередко еженедельно) на пике подъема сезонной передачи гриппа

h Число случаев смерти, связанных с гриппом

h Расчет вышеперечисленных данных по годам проведения эпиднадзора.

УГЛУБЛЕННЫЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНИТЕЛЬНО К НЕКОТОРЫМ ОСОБЕННОСТЯМ ЭПИДНАДЗОРА

h Бремя заболеваемости связанными с гриппом респираторными инфекциями и долевой вклад гриппа в нее (6).

h Применительно к эпиднадзору на уровне популяции – показатели заболеваемости ГПЗ и ТОРЗ на 100 000 населения в год среди охваченной эпиднадзором популяции в целом и с распределением по возрастным группам. Сравнительная оценка с ретроспективными средними величинами с высокой долей вероятности поможет составить первое впечатление о тяжести пандемии по мере ее нарастания (7).

h Серораспространенность антител к вирусам гриппа среди населения при условии проведения серологического выборочного обследования.

h Пространственные различия. Проведение оценки сроков сохранения пиковой активности гриппа, проведенной в отдельных пунктах эпиднадзора в стране.

h Исследование методом «случай-контроль» в целях определения эффективности вакцинации. Наиболее распространенным методом оценки эффективности вакцинации является дизайн исследования, предусматривающий включение контрольный группы с отрицательным результатом тестирования, что сводит к минимуму необъективность. Описание дизайна исследования с отрицательным контролем приводится в литературе (8).

Грипп14

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДАННЫХ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ (9)

h Мониторинг распространения случаев ТОРЗ/ГПЗ с распределением по возрастным группам в целях оповещения медицинских специалистов об ожидаемом росте обращаемости больных за амбулаторной и стационарной помощью и бремени болезни.

h Оценка распределения случаев ТОРЗ/ГПЗ по типам и подтипам гриппа с целью определения вакцинного препарата и селекции соответствующих вирусов в глобальном контексте.

h Мониторинг бремени болезни для проведения оценки стратегии программы иммунизации, например, в отношении сроков применения и типа вакцины.

h Мониторинг изменений чувствительности вирусов гриппа к противовирусным препаратам для обоснования надлежащего применения антивирусотерапии.

h Мониторинг показателя летальности и, если он высокий, установление причин (например, неудовлетворительная/запоздалая диагностика, неудовлетворительное ведение случаев заболевания, неудовлетворительная/запоздалая доступность лечения и сопутствующие состояния здоровья).

h Определение основных факторов риска (коморбидных состояний), которые ассоциируются с тяжестью течения заболевания для совершенствования клинического ведения случаев и профилактики заболеваний среди лиц, подверженных высокому риску, а также для определения приоритетных групп для вакцинации и лечения.

h Оценка распределения случаев ТОРЗ/ГПЗ, связанных с гриппом, по эпидемиологическим неделям и возрастным группам для получения расчетных данных о вкладе гриппа в национальное и глобальное бремя респираторных болезней, а также для определения эпидемического порога для сопоставления степени тяжести заболевания по годам и территориям.

h Выявление таких необычных эпизодов, как нетипичные по сезону вспышки гриппа или групповые случаи неэффективной вакцинации, с целью оповещения координаторов по ММСП о потенциальных ситуациях в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение.

ВОЗ Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями15

Грипп

ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭПИДНАДЗОРА

ТАБЛИЦА

1 Показатели эффективности эпиднадзора за гриппом

ВРЕМЕННОЙ ИНТЕРВАЛ ПАРАМЕТР ЗАДАЧА

СВОЕВРЕМЕННОСТЬ: Характеристика успеха программы в решении поставленных задач с несколькими разными временными интервалами в проведении эпиднадзора и осуществлении отчетности

Передача отчетных данных с пунктов дозорного эпиднадзора на следующий административный уровень

Доля времени (%), за которое пункт эпиднадзора направляет отчетные данные к установленному сроку

Пункты эпиднадзора, которые направляют не менее 80%* своих отчетов к установленному сроку

Передача отчетных данных со следующего административного уровня на национальный уровень (если применимо)

Доля времени (%), за которое на административном уровне достигаются целевые сроки

Пункты эпиднадзора должны соблюдать установленные сроки для передачи данных в 80%

Отправка диагностических проб в лабораторию

Доля времени (%), за которое пункт эпиднадзора пересылает диагностические пробы через установленное число дней с момента их взятия

Отдельные пункты эпиднадзора пересылают не менее 80% диагностических проб в установленные сроки

Дата поступления диагностической пробы в лабораторию до момента получения результата

Доля времени (%), за которое лаборатория получает результаты тестирования в установленные программой сроки

В зависимости от потенциала той или иной лаборатории этот показатель может варьировать; сроки должны устанавливаться программой, которая должна и отслеживать их соблюдение

Доведение результатов тестирования до сведения медработника, участвующего в работе системы эпиднадзора

Доля времени (%), за которое лаборатория доводит до сведения пункта эпиднадзора результаты тестирования в установленные программой сроки

Не менее 80% результатов доводится до сведения направляющей стороны в пределах установленных сроков

ПОЛНОТА: Мониторинг не только полноты отчетности пунктов эпиднадзора, но и полноты вводимых данных

Завершение работы над отчетами Процент отчетов, полученных из каждого пункта эпиднадзора, с полными данными

В не менее 80%* отчетов, все информационные поля которых заполнены полностью

Пересылка отчетов Процент полученных отчетов с данными

Не менее 80%* всех пунктов дозорного эпиднадзора направляют отчеты в установленные сроки

Сбор данныхПроцент случаев заболевания, у которых были взяты пробы, и по которым были собраны данные

Сбор данных обеспечивается для не менее 80%* случаев заболевания, у которых берут диагностические пробы

ОТКЛОНЕНИЯ: Всякое резкое или неожиданное изменение в наблюдаемом характере данных подлежит расследованию. Ниже приведены примеры различного рода изменений, которые могут представлять собой либо проблемы с отчетностью, либо изменения характера болезни.

» Неожиданное или резкое увеличение или снижение числа зарегистрированных случаев ТОРЗ и ГПЗ или смертельных исходов при заболевании ТОРЗ

» Неожиданное или резкое изменение процента диагностических проб, оказавшихся положительными на грипп » Неожиданный или резкий сдвиг в отношении типа или подтипа выявленного вируса » Изменения в распределении зарегистрированных факторов риска » Изменение в распределении зарегистрированных случаев заболевания по возрастным группам

* Использование 80-процентной величины в качестве целевого показателя является произвольным. Отдельные страны вправе устанавливать для себя более точные целевые показатели.

Грипп16

Лечение гриппа включает поддерживающую терапию, как например, прием жаропонижающих средств и, в случае необходимости, кислородотерапию. Общеизвестно, что прием противовирусных препаратов в виде ингибиторов нейраминидазы (например, осельтамивира, занамивира, амантадина, рамантадина)

позволяет снизить показатели госпитализации и смертности при условии приема таких средств на ранних стадиях развития заболевания (5). Профилактическое назначение противовирусных препаратов не рекомендуется ввиду опасений по поводу развития резистентности.

ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

При сезонном гриппе отслеживание контактов обычно не проводится. Исключением является выявление редкого или высоковирулентного штамма возбудителя, например, H5N1 или H7N9. В таком случае следует получить данные

о характере экспозиции в анамнезе, провести оценку и обеспечить последующее наблюдение за другими лицами группы риска. Профилактическое применение противовирусных препаратов, как правило, не используется.

ОТСЛЕЖИВАНИЕ И ВЕДЕНИЕ КОНТАКТОВ

ЭПИДНАДЗОР, РАССЛЕДОВАНИЕ И ОТВЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ В УСЛОВИЯХ ВСПЫШКИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВСПЫШКИ

Не существует стандартного определения вспышки сезонного гриппа, которая обычно возникает во время ежегодных эпидемий. Термин «вспышка» наиболее часто используется в отношении появления случаев нового или неожиданного штамма вируса гриппа. Единичный случай выявления нового штамма служит основанием для ответных действий сектора здравоохранения. Сезонный грипп, как правило, оценивается по уровням активности гриппа (9). Страны, участвующие в работе сети FluNet, фиксируют уровни активности гриппа следующим образом (7):

h никакой активности – отсутствие изолятов вируса гриппа или клинических признаков активности гриппа

h спорадическая активность – единичные случаи ГПЗ или выявление лабораторно подтвержденных случаев гриппа в пределах ограниченной территории

h локальная активность – уровень активности ГПЗ, превышающий исходные значения, при наличии лабораторно подтвержденных случаев заболевания гриппом в пределах ограниченной территории

h региональная активность – вспышки ГПЗ или лабораторно подтвержденный грипп в одном или более регионах при количестве заболевших, составляющем менее 50% от общей численности населения страны

ВОЗ Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями17

Грипп

h широко распространенная активность – вспышки ГПЗ или лабораторно подтвержденный грипп в одном или более регионах при количестве заболевших, составляющем 50% или более от общей численности населения страны.

Кроме того, также используются пороговые уровни, основанные на ежегодной средней заболеваемости, позволяющие представить сезонную эпидемию в историческом контексте (9) и определить степень тяжести сложившегося положения с точки зрения распространенности, серьезности заболевания и его последствий.

ПАНДЕМИЯ ГРИППА

Пандемия – это широкое распространение новой формы болезни по всему миру. Пандемия гриппа возникает тогда, когда в мире появляется и повсеместно распространяется новый вирус гриппа, а у большинства людей нет иммунитета в отношении этого вируса. Подлежащие дальнейшему расследованию причины возникновения заболевания сводятся к следующему:

h резкие, неожиданные изменения характера респираторного заболевания, отмечаемые в рамках систем рутинного эпиднадзора

h групповые случаи тяжелого респираторного заболевания или пневмонии в семьях, рабочих коллективах или социальных сообществах

h рост абсентеизма в школах или на рабочих местах может свидетельствовать о вспышке гриппа

h внезапное изменение характера респираторного заболевания или пневмонии, как например, подъем уровня смертности, сдвиг в возрастной группе, ассоциированной с тяжелой формой гриппа, или изменение специфики клинической картины заболевания, связанного с гриппом

h устойчивые изменения в эффекте от лечения или исходе ведения тяжелого заболевания нижних отделов дыхательных путей

h тяжелое, необъяснимое заболевание нижних отделов дыхательных путей среди медработников, занимающихся лечением пациентов с респираторным заболеванием

h необычно высокие уровни продажи фармацевтических препаратов, используемых для лечения респираторных заболеваний

h респираторное заболевание среди людей, которое ассоциируется с заболеванием животных

h массовые гибель или заболевание птиц (домашней птицы или уток) или других животных (свиней, кошек и др.)

h случаи инфицирования человека, когда из респираторных проб невозможно выделить подтип или какой-либо вирус гриппа, не циркулирующий в настоящее время среди населения.

ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ЭПИДНАДЗОРА ПРИ ВСПЫШКЕ НОВОГО ИЛИ ВИРУЛЕНТНОГО ПОДТИПОВ ВИРУСА

Программам в большинстве случаев необходимо будет активизировать свою работу с целью получения дополнительной важной информации в связи с появлением нового вируса гриппа и устойчивым его распространением среди населения. Эти меры могут включать следующее:

h сбор данных в более широком масштабе, включая информацию о дополнительных факторах риска, дополнительные клинические данные о признаках и симптомах, течении заболевания, а также об исходе заболевания

h учет диагнозов при поступлении и выписке тяжелых больных

h дополнительный мониторинг групп населения высокого риска

h специальный мониторинг отделений интенсивной терапии, а также случаев заболевания, нуждающихся в искусственной вентиляции легких

h сбор данных о смертности с указанием причины летального исхода.

Грипп18

ОСОБЫЕ СООБРАЖЕНИЯ ПО ПОВОДУ ЭПИДНАДЗОРА ЗА ГРИППОМ

ЭПИДНАДЗОР ЗА СОСТОЯНИЕМ ЖИВОТНЫХ

Грипп A, в частности, является зоонозным вирусом, инфицирующим нескольких представителей животного мира, в том числе человека, свиней, морских млекопитающих и различных видов птиц (10). Несмотря на то, что вирусы гриппа среди животных не так легко могут передаваться человеку, в редких случаях они все же вызывают заболевание у человека в результате либо прямой передачи от животных, либо эпизодической передачи от одного человека другому. Некоторые подтипы вызывают тяжелое заболевание у человека (например, H5N и H7N9). Заболевание у человека, вызванное птичьим гриппом, обычно наблюдается на фоне масштабных эпидемий среди домашней птицы. Вирусы свиного гриппа еще реже вызывают заболевание у человека

вследствие прямой передачи. Свиньи могут также служить источником вирусной микст-инфекции среди людей и животных, что может обусловить появление пандемических штаммов, как это произошло в 2009 году во время эпидемии, вызванной H1N1. Целями эпиднадзора в отношении животных и птиц являются дополнение сети эпиднадзора за ситуацией среди населения; получение представления об экологии вирусов гриппа, которые имеют отношение к охране здоровья человека и животных; выявление вспышек, обладающих потенциалом распространения среди людей; и определение молекулярной основы в отношении передачи возбудителя и его потенциала в отношении распространения среди населения и передачи от одного человека другому.

ВОЗ Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями19

Грипп

ЦИТИРУЕМЫЕ ИСТОЧНИКИ1. World Health Organization. Vaccines against influenza WHO position paper – November 2012. Wkly Epidemiol

Rec. 2012;87(47):461-76 (http://www.who.int/wer/2012/wer8747.pdf?ua=1).2. Iuliano AD, Roguski KM, Chang HH, Muscatello DJ, Palekar R, Tempia S, et al. Estimates of global seasonal

influenza-associated respiratory mortality: a modelling study. Lancet. 2017;pii: S0140-6736(17)33293-2. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33293-2.

3. World Health Organization. WHO case definitions for human infections with influenza A(H5N1) virus [website]. Geneva: World Health Organization; 2006 (http://www.who.int/influenza/resources/documents/case_definition2006_08_29/en/).

4. World Health Organization. WHO global influenza surveillance network: manual for the laboratory diagnosis and virological surveillance of influenza. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44518/1/9789241548090_eng.pdf).

5. World Health Organization. WHO guidelines for pharmacological management of pandemic (H1N1) 2009 influenza and other influenza viruses, revised February 2010. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_guidelines_pharmaceutical_mngt.pdf).

6. World Health Organization. A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/influenza/resources/publications/manual_burden_of_disease/en/).

7. World Health Organization. Pandemic influenza severity assessment (PISA): a WHO guide to assess the severity of influenza epidemics and pandemics. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/259392/1/WHO-WHE-IHM-GIP-2017.2-eng.pdf?ua=1).

8. Fukushima W, Hirota Y. Basic principles of test-negative design in evaluating influenza vaccine effectiveness. Vaccine. 2017:35(36):4796-4800. doi: 10.1016/j.vaccine.2017.07.003.

9. World Health Organization. WHO global epidemiological surveillance standards for influenza. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/influenza/resources/documents/influenza_surveillance_manual/en/).

10. World Health Organization. Interim WHO guidance for the surveillance of human infection with swine influenza A(H1N1) virus. Geneva: World Health Organization; 2009 (http://www.who.int/csr/disease/swineflu/WHO_case_definitions.pdf).

БИБЛИОГРАФИЯ