Anales de Salud Mental (1987) Ill: 33-44

EVALUACION DE LA HISTORIA CLlNICA DE ENFERMERIADEL PROGRAMADE SALUD MENTAL COMUNITARIA

EUZABl:.TH AL VARADO *, LUCY APARICIO *; BEA TRIZ SHIROMA *:MARIA MENDOZA *;& RITA URIBE * ,.

KEYWORDS: Case record evaluation - Community Mental Health - Nursing- DSM - II1PALABRASCLAVE:Evaluaciónde historiaclínica - SaludMental Comunita-

ria - Enfermer(a - DSM - IJI

En el Programa de Salud Mental Comunitaria del INSM parte de laatención directa al paciente de los Centros' de Salud se realiza por medio de

delegación de funciones médicas al nivel profesional de enfermerz'a, bajo su-

pervisión del psiquiatra. El propósito de la investigación fue evaluar la validezdescriptiva del registro de la infonlzación cUnica. Para ello se revisaron 177historias clínicas confeccionadas por las enfermeras del Programa. Se utilizóel glosario, los criterios diagnósticos y los árboles de decisión del DSM-IllPreviamente el grupo de investigadoras fue adiestrado en el DSM-III y some-tido a una prueba de confiabilidad. Se concluye que la validez descriptiva delregistro de información cllÍzica es satisfactoria. pudiendo optimizarse de utili-zar un formato de historia semiestructurada y brindando la capacitación.ne-cesaria.

An Evaluation of the Community Mental Health Program

Nursing Case Records

The direct care of the patients in the 1NSM' Community MentalHealth Program is a nurse supervised qctivity. The physician delegates some ofI1isjitnctions on nurses. The purpose of the study was lhe evalution of thecase records' descriptive validity. Tlze researchers revised 177 case recordsllsing DSM-lIf's glossary, diagnostic criteria and decision trees. Previously,the group was trained in the use of DSM-Ill and they were evaluated througha reliability test. The finding was that the nurse 's case records had acceptabledescriptive validity but with semistructured format and appropriate trainingthe quality of registers could be improved.

(*) Enfermeras del Programa de Salud Mental Comunitaria del INSM.

111!roúucciÚIl

La Organización Panamericanade la Salud define la.Atención Pri-maria como: "El conjunto de accio-nes que se ponen al alcance del indi-viduo, familia y comunidad para sa-tisfacer sus necesidades de salud,dentro del contexto del desarrollodel individuo y de la comunidad ycontando con la participación de és-te" (18).

Bruno R. Lima señala la impor-tancia de la integración de la SaludMental en la Atención .Primaria(14), Y la Organización Mundial dela Salud, con el objetivo de "Saludpara Todos el Año 2000", considc-ra como estrategia fundamental laAtención Primaria e incorpora a laSalud Mental entre sus componen-tes prioritarios' ( 1).

Dentro de esta concepción deAtención Primaria las funciones yresponsabilidades de la enfermeraadquieren una nueva dimensión,originadas especialmen te en: la es-casez significativa de médicos a ni-vel de la comunidad agravada porla tendencia a especializarse, el cos-to creciente de la atención de la sa-lud y el reconocimiento de que laenfermera es un personal subutili-zado en comparación con su poten-cial para asumir funciones más di-rectas en la prestación de serviciosque antes eran privativos del médi-co (18).

En consecuencia, la enfermeraen el primer nivel de atención haalcanzado un grado de competen-cia que le pennite tomar decisio-

E: A luarado et al.

nes y compartir responsabilidades

con los demás miembros del equi-po en la tarea de ampliar la cober-tura de atención de salud. Esto, asu vez, exige el cumplimiento efi-caz de sus funciones a través de larealización de actividades importan-tes tales como la atención directa eintegral y valoración de la salud yenfermedad del pacientt:;, familiay comunidad, así como el inicio deltratamiento, además de otras accio-nes que entran en el ámbito de sucompetencia o referid'os a otro ni-vel (18).

Programa de Salud Mental Comu-nitario (PSMC) del Instituto Nacio-nal de Salud Mental "Honorio Del-gado-Hideyo Noguchi" (INSM J. -Creado y dirigido por el 1)I. RenatoCastro de la Mata , empezó a fun-cionar en Marzo de 1980 en sieteCentros de Salud siendo extendidoa tres Centros Educativos a partirde 1983.

Dentro de la filosofía del Progra-ma de Salud Mental Comunitariodel INSM, Renato Castro de la Ma-ta refiere algunas precisiones respec-to a su denominación.

"Entendemos la Salud MentalComunitaria como un conjuntoinextricable de acciones que for-man un continum que va desdela promoción de la salud mentalhasta el tratamiento de la croni-cidad de los trastornos men tales"(4).Asimismo, señala que su funcio-

namiento se basa en tres principiosfundamentales: 1) Delegación defunciones; 2) Integración de la sa-

Evaluación de historia clínica de enfermería

lud mental dentro de la salud públi-ca; 3) Participación plena de la cu-munidad (5l.

Dentro de este marco conceptual'las acciones son desarrolladas porun equipo intenlisciplinario consti-tuído por psiquiatras, psicólogos,asistentes sociales y enfermeras, es-tando las últimas asignadas a losCentros de Salud donde son respon-sables de la atención de los pacien-tes desde su admisión hasta su altay/o seguimiento. Sus actividadesson las siguientes:

l. Triaje.- Entrevista breve dediscriminación clínica de pacientes;

2. Consulta de enfermería.-Consiste en entrevistas diagnósticasy terapéuticas. Durante la primerase elabora la historia clínica utili-zando un formato no estructurado

y fonnulando una impresión diag-nóstica de acuerdo a la Novena Re-visión de la Clasificación Internacio-nal de Enfermedades (CIE-9), Capí-tulo de trastornos mentales.

3. Consulta médico-enfermera.-Consiste en la presentación al médi-co de la historia clínica completaelaborada por la enfermera, parafonnular el diagnóstico y el plan detratamiento;

4. Trabajo de grupo.- Dirigidosa niños, adolescentes y adultos (pa-cientes esquizofrénicos);

5. Proyección comunitaria.- Ba-jo esta denominación se incluyen vi-sitas domiciliarias, programas edu-cativos, seguimiento de pacientespsicóticos crónicos y club de pacien-tes;

6. Docencia.- Programas de edu-

35

cación en servicio para personalprofesional y no profesional y orien-tación docente a estudiantes de di-versas disciplinas;

7. Investigación. - Proyectos es-pecíficos entre los que podemos ci-tar: "Seguimiento de pacientes es-quizofrénicos", "Castigos y maltra-tos físicos al niño", "Actitudes dela familia frente a la enuresis" yotros (16).

Hasta la actualidad, este trabajode enfermería, siendo importante,ha sido objeto de críticas y evalua-ciones focalizadas. Estos se han di-rigido frecuentemente a los aspec-tos cuantitativos, tocando tangen-cialmente los cualitativos, que me-recen ser estudiados con mayorprofundidad a fin de traducirlos enindicadores de calidad que reflejenla efectividad de sus diferentes ac-ciones, siendo una de ellas la reco-lección. de la información clínicanecesaria para la formulación deldiagnóstico y plan de tratamiento,la valoración pronóstica y el segui-miento.

La calidad de la información clí-nica puede conocerse en razón a suconfiabilidad y validez, es decir, su"seguridad, estabilidad, congruen-cia, predecibilidad, exactitud y fia-bilidad" (15).

Para tal efecto, es necesario quesu registro se realice siguiendo indi-caciones específicas acerca de las di-versas áreas que se debe explorar.Sin embargo, la enfermera del PS-MC carece aún de una guía para elregistro de la información clínica,hecho que puede producir una baja

36

confiabilidad y validez incierta. Ental sentido, una alternativa podríaser uso de la Tercera edición delManual Diagnóstico. y Estadísticode Trastornos Mentales de la Aso-

ciación Psiquiátrica Americana(DSM-IlI) (2). Este brinda descrip-ciones completas de todos y cadauno de los trastornos mentales, in-cluyendo no sólo sus característicasesenciales, sino también caracterís-ticas comúnmente asociadas; ade-más, provee un glosario de sín to-mas, criterios diagnósticos específi-cos y árbolesde decisión. .

Concientes que el Perú necesitade nuevos modelos de atención enel campo de la salud mental, y sien-do el PSMC un modelo alternativoque podría replicarse en otros lu-gares del país, se consideró necesa-rio estudiar una de las actividadesde la enfermera del Programa, el re-gistro de la información clínica, encuanto a su validez y confiabilidad.

Así, el objetivo del presente estu-dio fue evaluar la validez descriptivay la confiabilidad de la informaciónclínica registrada por las enfermerasen las historias de los pacientes delPSMC.

Material y métodos

Descripción del área de estudio:

El estudio consideró el ámbito delos siete Centros de Salud en losque se desarrolla el PSMC del INSM,ubicados en los distritos de Inde-pendencia y San Martín de Porras.

Distrito de Independencia.- Se

E. A IvaradQ et al.

halla ubicado al Nor-Oeste de Limay ocupa la parte más occidental dela Cordillera de los Andes; lo confor-man las siguientes urbanizacionespopulares con categorías de pueblos:Independencia, El Ermitaño, Ta-huantinsuyo, El Angel, El Milagroy El Volante (12).

En la estratificación socioeconó-mica de Lima, Independencia seubica en el grupo 7 del Estrato lB,caracterizándose por ser totalmenteurbano, constituido en un 880/0 dela población que vive en los "Pue-blos Jóvenes". Son relevantes las al-tas tasas de analfabetismo y de po-blación ocupada obrera, así comolos porcentajes muy bajos de pobla-ción con educación universitaria(3).

Distrito de San Martín de Porras.-Se halla ubicado también al Nor-Oeste de Lima en el margen dere-cho del río Rímac, a 12 km. de sudesembocadura en el mar (12). Enla estratificación socioeconómica deLima, San Martín de Porras corres-ponde al grupo 9 del estrato B, con-formados por asentamientos huma-nos que mayoritariamente datan dela década de los 50 y donde el 500/0de su población habita en "PueblosJóvenes". Por ser una de las prime-ras áreas de expansión de Lima, araíz del inicio de fuertes migracio-nes internas registradas en los años50, los porcentajes de vivienda sinagua y sin electricidad son relativa-mente bajos (3).

B. Muestra.- Se utilizó el mé-todo probabilístico sesgado, selec-cionándose las historias clínicas que

Eualuación de historia clínica de enfermería

cumplían con los criterios de: pa-ciente mayor de 18 años de edad yhaber sido elaborada por las enfer-'meras del PSMC. Así, la muestrafue de 185 historias clínicas de pa-cientes adultos atendidos durantelos meses de Enero, Febrero, Mar-zo, Octubre, Noviembre y Diciem-bre de 1985.

De las 185, 86 correspondían alDistrito de Independencia y 99 aSanMart1'nde Porras.

Los pacientes con diagnóstico deepile~sia, que fueron 8, no fueronconsiderados en el presente estudio.Así, los cuadros se presentan en ba-se a 177 historias clínicas.

C. Instrumentos.- Se utilizó elDSM-III:- Glosario de términos técnicos.Consiste en un listado de 85 sínto-mas de los cuales 64 correspondena adultos y el resto a niños y ado-lescentes. Este glosario se limita aincluir los términos técnicos em-pleados en las descripciones, defini-ciones o criterios diagnósticos delDSM-III(2).- Los criterios diagnósticos especí-ficos. Proveen una definición opera-cional de las categorías diagnosti-cas.

Muchas de éstas tienen validezdescriptiva, es decir, reflejan el jui-cio colectivo o consenso de nume-rosos expertos en psicopatología.- Los árboles de decisión. Utilespara el diagnóstico diferencial. tie-nen la finalidad de ayudar al clíni-co a la comprension de la organiza-ción y estructura jerárquica de laclasificación. Cada árbol de deci-

37

sión empieza con un conjunto decaracterísticas clínicas; cuando unade estas cracterísticas sobresale enel contexto clínico, se formula unaserie de preguntas para confirmaro descartar diferentes categoríasdiagnósticas. Las preguntas sonaproximaciones a los criterios diag-nósticos específicos. Los árboles dedecisión no persiguen, por tanto,suplantar ningún criterio diagnósti-co específico (2).

D. Procedimiento.- El estudiose inició con adiestramien to en eluso del DSM-III (glosario de térmi-nos técnicos, criterios diagnósticospara las categorías amplias del DSM-IU, árboles de decisión).

Luego de concluída la fase deadiestramiento, se procedió a unaprueba de confiabilidad interevalua-dor del grupo de enfermeras partici-pantes en el estudio. En el CuadroNo. 1 se presenta los resultados dela prueba de confiabilidad.

Como se observa en el Cuadro, seutilizo 4 video grabaciones y 10 vi-ñetas escritas. Los criterios de califi-cación fueron: 1) Iden tificación delos síntomas; 2) Diagnósticos DSM-III; 3) Se contabilizaron los erroresen la denominación de los sínto-mas, y errores diagnósticos.

Los alumnos que tuvieron punta-jes bajos en la primera prueba reci-bieron viñetas para ejercitarse, lue-go pasaron una segunda prueba. Enla segunda prueba mejoraron lospuntajes, pero se observó que dosenfermeras necesitarían supervisióndurante la fase de recolección dedatos.

La recolección de datos se hizoen un formato: filiación del pacien-te, número de entrevistas para laelaboración de la historia, textual-mente toda la información clínicaregistrada por la enfermera, y eldiagnóstico.

Luego de recolectada la informa-ción, las enfermeras investigadorasla analizaron en grupo. Identifican-do primero los síntomas en base alglosario de términos técnicos: paraluego discutir entre ellas los posi-bles diagnósticos a los que se apro-ximaban; a continuación se aplica-

ban los criterios diagnósticos espe-cíficos y los árboles de decisión,concluyéndose en una categoríaamplia del DSM.:UI.En casos de du-da se contó con la asesor(a de unpsiquiatra, experto en el uso deDSM-III.

Para el objetivo del presente es-tudio, la evaluación ue la calidau dela información clínica registradapor las enfermeras del PSMC, se cla-sificó el material clínico en:- Registro completamente satisfac-torio, cuanuo la información clínicapermitía aplicar los criterios del

38 E. Aluaradoel al.

CUADRO No. 1

. PRUEBA DE CONFIABlLIDAD EN EL USO DEL DSM III

CASO ENr-ERMERAS

1 2 3 4 5Video 1 5* 4 3 8 7Video 2 3 5 O 7 7Video .., 5 8 7 8 8.)Video 4 6 6 2 9 9Escrito 1 2 9 6 6 8Escrito 2 2 3 3 4 6Escrito .., 3 3 4 5 8.)Escrito 4 6 4 8 5 8Escrito 5 4 3 O 3 4Escrito 6 7 8 5 8 7Escrito 7 3 7 O 10 6Escrito 8 4 4 O 4 4Escrito 9 5 7 7 6 7Escrito 10 4 6 3 7 5

Puntaje Total 59 77 48 90 86-

* Resultadode sumay restadeaciertosy errores.

Evaluación de historia clínica de enfermería

DSM-III._ Registro marginalmente satisfac-torio, información clínica que nocumple con uno o dos criterios delD5M-III._ Registro incompleto, cuando lainformación clínica sólo permiteaplicar uno o dos criterios del DSM-1" .__ Registro circunstancial, cuandoen lll~'(irde información anecdóti-ea de relevancia clínica sólo con-tiene aspectos de la vida del pacien-te. ,_ Sin información clínica, cuandosólo registra datos de filiación delpaciente.

Tratándose de una evaluación del

registroclínico se procedió a la iden-tificación de las enfermeras que ela-boraron las historias clínicas, e in-cluir en el análisis: centro de forma-ción y años de experiencia. Asimis-mo, se encuestó a las 16 enfermerasdel PSMC para indagar sobre losposibles factores que 'influyen en laelaboración de las historias clínicas.

La prueba estadística aplicadafue el chi cuadrado.

Resultados

En el Cuadro No. 2 se presentalas características demográficas dela muestra.

Se observó predominio del sexofemenino, 660/0; grupo de edad en-tre 20-29 años', 520/0, con instruc-ción secundaria, 560/0;y, en ocupa-ción, ama de casa, 360/0, seguidode "otras" ocupaciones, 31%.

CUADRO No. 2

CARACTERISTICASDEHOGRAFICAS DE LA

MUESTRA

Características

Demográficas

1. SEXO:- Masculino- Femenino

2. GRUPOS DE EDAD:20 años

20 - 29 años30 - 39 años40 - 49 años50 - + años

3. ESCOLARIDAD:PrimariaSecundariaTécnicaSuperiorOtros*Ninguna

4. OCUPACION:ProfesionalEmpleadoObreroEstudianteAma de CasaNingunaOtras**

· Otros: incluye educación especial eignorado.

·· Otras: incluye comerciantes, polict"as

39

(N= 177)%

32.867.2

9.252.518.612.95.9

28.255.3

2.87.11.73.9

1.71.71.19.6

37.317.531.1

40 IE. Aluarado et al. .

CUADRO No. 3

TIPO DE INFORMACION CLINICA DE ENFERMERIA

TIPO DE INFORMACION CLINICA

TOTALNo.177

%

100

Completamen te satisfactoriaMarginalmente satisfactoriaOtros (incompleta, informacióncircunstancial y sin información

11647

65.526.6

14 7.9

CUADRO No. 4

TIPO DE INFORMACION CLINICA y ALGUNAS CARACfERISTICASDE LOS PACIENTES

CARACTERISTICAS TOTAL TIPO DE INFORMACIONDELOSPACIENTES Complct. Marginal t Otros

Satisfac. Satisfac.No. % No. % No. %

1. G. Instrucción- Primaria 50 31 62 15 30 4 8- Secundaria 98 68 69.4 24 24.5 6 6.1- Otros 22 14 63.6 6 27.3 2 9.1- Ninguna 7 3 42.8 2 28.6 2 28.6

2. G.Ocupación- Económica-

mente Activa 63 42 66.7 13 20.6 8 12.7*- Amas de Casa 66 42 63.6 20 30.3 4 6.1 *- Estudiante 17 6 35.3 10 58.8 1 5.9- Ninguna 31 26 83.9 4 12.9 1 3.2--

* PO.05

El Cuadro No. 3 presenta la cali- tipo de información clínica y gradodad del registro de información cli- de instrucción y, ocupación de losnIca. pacientes.

En el Cuadro No. 4 se presenta el En ocupación económicamente

Eualuación de historia clínica de enfermería

CUADRO No. 5

41

TIPO DE INFORMACION CLINICA y EXPERIENCIA DE LASENFERMERAS

2. Centro de Formación:Escuela 144Universidad 33

9225

63.975.8

397

27.1 1321.2 1

9.03.0

activa y ama de casa se observó di-ferencias estadísticamente significa-tivas comparativamente a otras ocu-paciones, es decir, fueron completa-mente satisfactorias en mayor por-centaje.

En el Cuadro No. 5 se presentael tipo de información clínica y al-gunas características de las enfer-meras que elaboraron la historiaclínica.

No se observó diferencias esta-dísticamente significativas entre lostipos de información y característi-cas de las enfermeras.

Se observó que en trastornos es-quizofrénicos, el 940/0 tenía infor-mación completamente satisfacto-ria.

En el análisis de las diferentessecciones de la historia clínica seobservó que las mayores deficien-

cias correspondían al examen delestado mental. Asimismo, la omi-sión de información sobre el funcio-namien to ocupacional y social seobservó frecuentemente.frecuen temente.

En la encuesta a las enfermerassobre las posibles. causas que difi-cultan el registro de informaciónclÚúca relevante para el diagnósti-co ellas señalaron la falta de estruc-turación de la historia clínica e in-

:suficiente conocimientoen psicopa-tología.

Discusión

El estudio permitió evaluar obje-tivamente la calidad del registro dela información clínica por las enfer-meras del PSHC. El Registro com-pletamente satisfactorio en el 650/0,

/'-CARACTF.RISTICAS TOTAL TIPO DE INFORMACION

DECompletam. Marginalm.LASENFERMERAS

Otrossatisfac. satisfac.

No. % No. % No. %

1. Experiencia4 a 5 años 105 70 66.7 27 25.7 8 7.63 años 28 19 67.8 8 28.6 1 3.61 a 2 años 44 27 61.4 12 27.3 5 11.3

42

lo consideramos aceptable, porquese esperaba un porcentaje menosalcn tador de enfermeras sin especia-lización ni experiencia en psiquia-tría y salud mental. Sin embargo, apesar que el adiestramiento que rc-ciben las enfermeras del PSMC noes sistemático ni estructurad o, laconsulta médico-enfermera resultauna experiencia de aprendizaje, don-de alIado de la exigencia se motivael interés de las enfermeras por losaspectos psicopatológicos.

De otro lado, existe un 350/0 dehistorias clínicas con infonnaciónmarginalmente satisfactorias, incom-pleta, circunstancial y sin informa-ción. Una de las razones sería el usode la Clasificación Internacional 'deEnfermedades (CIE-9) en el PSMC.La CIE-9 es una clasificación conce-bida para propósitos estad ísticos(17), que a pesar de contar con unglosario consistente en descripcio-nes de síntomas y síndromes, éstasno son definiciones claramente deli-mitadas o mutuamente excluyentes,es decir, no cuenta con definicionesoperacionales que guíen la decisióndiagnóstica. Así, la aplicación de loscriterios del DSM-1II a la informa-ción clínica ordinaria recogida enbase al ICD-9, en gran medida sue-le ser calificada como informacióninsuficien te (7).

En el PSMC se utiliza un forma-

to de historia clínica que contieneen forma detallada los datos de fi-liación, pero para los aspectos clí-nicos no se provee mayor especifi-cación. Asimismo, las entrevistasevaluativas son no directivas. En ba-

IE, Aluarado el al.

se a los resultados del presen te es-tudio se cuestiona si este tipo deentrevista es la adecuada para finesde investigaciónpsiquiátrica o una ,-

buena práctica psiquiátrica, puesconlleva el riesgo de pasar por altoáreas importantes de indagación, yasimismo, sesgos en la recolecciÓne interpretación de la informaciónun En este sentido las' entrevistaspsiquiátricas estructuradas han sidodesarrolladas, precisamente, paravencer estas desventajas y almisll10tiempo proveer una evaluacióndiagnóstica completa (10).

Las características de la historiaclínica del PSMC y la no especia-lización de enfermeras dificulta latarea diagnóstica.

Helzer et al. (1978) h<4l1óque laideación suicida se reportaba conuna frecuencia tres veces mayorcuando se utilizaba un listad o desíntomas (checklist), a diferenciade la, historia narrativa. Los estu-dios de Kienan (mencionado porHelzer et al. 1978), también de-muestran que las historias narrativasregistran escaso o ningún item parael examen mental. Consideramos

que lo mismo estaría pasando conlas áreas de historia personal, histo-ria familiar, duración de los sínto-mas, funcionamiento laboral y so-cial, cuya omisión, por lo general,en nuestro estudio propició que lainformación clínica sea calificadacomo marginalmente satisfactoria.

Aunque en nuestro estudio la ca-lidad de la información clínica novaría en relación al tiempo de ex-periencia de la enfermera, considc-

Eualuación de historia clínica de enfermería

ramoS que la capacitación clínicaen psicopatología resulta imprescin-dible, específicanlente, en la bús-'l)ueda de síntomas y signos de rc-levancia clínica, cómo provocar suaparición Y relacionarlos con episo-diosprevios, la identificación de fac-tores que aparecen más allá del ni-vel manifiesto y cómo utilizar yestructurar la información obteniday concluir así en un posible diag-nóstico. En tal adiestramiento seríaimportante considerar la técnica deentrevi.sta más adecuada, la conve-niencia de estandarizar el procesocvaluativo (6) y la utilización deadecuados sistemas diagnósticos yde clasificación. .

Una explicación al hecho que la iri-

43

formación clínica tienda a ser com-pletamente satisfactoria en el diag-nóstico de trastorno esquizofrénicosería el énfasis que"..da el PSMC alsubprograma "Atención de pacien-tes esquizofrénicos" que permite,posiblemente, la familiarización dela enfermera con las característicaselínicas de estos pacientes facilitan-do la identificación y descripciónde los sín tomas y signos.

Finalmente, consideramos quelas características descritas del DSM-lB han facilitado las diferentes fasesdel presente estudio; adiestramien-to, prueba de confiabilidad, recolec-ción de la información y cumplirasí con el objetivo de evaluar el re-gistro de la información clínica enel PSMC.

REFERENCIAS

1. ALVA,V.; MAJLUF,E.;y BUSTA.MANTE, R. (1982). "Incorpora-ción de los Aspectos PsicosocialeseHigiene Mental del Niño en la Aten-ción Primaria deSalud". En III Con-greso Iberoamericano de MedicinaRural y I Congreso NaciOl1fl1deA tención Primariade Salud Propa.ceb, 155 - 160 Lima.

2. AMERICANPSYCHIATRICASSO-CIAnON (1980). Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disor-ders WashingtonDe., 3a. ed.

3. BANCOCENTRAL DE RESERVADEL PERU (1984). Identificaciónde las diferencias interdistritalesdeLima Metropolitana. Lima.

4. CASTRO DE LAMATA,R. (1987)."Atención Primaria, Salud MentalComunitaria y Psiquiatrla Comuni.taria" Anales deSalud Mental, 3.

5. CASTRO DE LA MATA,R.(1982)."AtenciÓnPrimariaen Zonas Margi-nales" Seminario Nacional de Desa-rrollo de Servicios de Salud y Aten-ción Primaria en grandes ciudadesLima - Perú.

6. CASULLO, M. (1981). "Reflexio-nes sobre la Necesidad de Estanda-ri1.acióndel Diagn6stico Psicopato-lógico" Neuropsiquiatría y SaludMental,121-76(1-1I)51-55.

7. GREGORY, S.; COOPER, J.E.(1983). "Comparison of ICD-9 andDSM-IIl Diagnoses of 71 PatientsFirst Presenting with SevereMentalIIlness" pp.317-325en InternationalPerspcctivt:son DSM-III ed Rl Spit-zer 1BWWilIiansAE SkodoI.

8. HELZER,J.E.; ROBINS,LN.;TAI-BLESON, M.; WOODRUFF, RA.;RErCH, T.;y WISH, E.D. (1977).

44

"Reliability of Psychiatric Diagno-sis" 1 A methodological review"Arch GenPsychiatry, 34; 129-133.

9. HELZER, J.E.; CLAYTON, PJ.;PAMBAKIAN,R.;y WOODRUFF,R.A. (1978). "Concurrent diagnos-tic validity of a structured psychia-tric interview" Arch. Gen Psychia-try, 35: 849.853.

10. HESSELBROCK,V.; STABENAU,J.; HESSELBROCK,M.; MIRKIN,P.; MEYER, R. (1982) "A Com-parison of two lnterview Schedu-les" Are" Gen Psychiatry, 39:674-677.

11. HYLER, S.; WILLIAMS,J~ SPIT-ZER, RL (1982). "Reliability ofthe DSM-III Field Trials" ArchGenPsychiatry, 39: 1275.1278.

12. INSTITUTO NACIONAL DE ES.T.A...pISTICA(1984). Censo Nacio-nal VIII de Población y III de Vi-vienda (12 de Junio de 1981) Re-sultados definitivos (Vol. 8 Tomo1).Lima.

13. KENDELL, R.E. (1973). "Psychia-tric Diagnoses: A Study of howthey Are Made" Brit Joumal ofPsychiatry, 122: 437A45.

14. LIMA, B. (1985). "Atención Pri-maria en Salud Mental". Conferen-cia en el V Encuentro de SaludMental. División de Salud Mental.- Ministerio de Salud Bogotá - Co.

E. Alvarado et al.

lombia 14,16.15. MARTINACHAVEZ, Martha(1987)

"Técnicas e Instrumentos para Re.colectar Datos. Plan de Recolecciónde datos". 1 Curso de Metodologíade Investigación de Enfermerla ,Co.legio de Enfermeros, Lima, Perú.

16. MENDOZA, M. (1985). "Una Ex-periencia en A tención PrimariadeSalud /"fental" Ponencia en el IIICongresoInternacional de Enferme.ría, Lima, Setiembre de 1985.

17. ORGANIZACION MUNDIAL DELA SALUD (1978). TrastornosMentale~':glosario y gu,czpara suclasificación según la Novena Revi-sión de la ClasificaciónInternacio-nal de Enfermedades. WashingtonD.C.

18. ORGANIZACIONPANAMERICA-NA DE LA SALUD (1980). Papelde la Enfermera en la A tención Pri-maria de Salud Sericfde InformesTécnicos 558. .

19. ORGANIZACIÚN PANAMERICA-NA DE LA SALUD (1982). Enfer-merla y Salud de la Comunidad Se-ries de Informes Técnicos No. 558:21-28.

20. WILLIAMS,J.: WILSON,H.(1981)."A Psychiatric Nursing Perspectiveon DSM-IIr'Joumal of PsychosocialN!ming, 20 (4): 14.20.

Dirección Postal:Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi"Casilla 4274, Lima 31