ПРЕДИСЛОВИЕ - world health organization...НСЗ в постоянную практику...

со специальными приложениями для стран c низким и средним уровнем дохода

ПРЕДИСЛОВИЕ


Руководство по составлению национальных счетов здравоохранения

Технологические достижения, демографические перемены, быстро меняющаяся картина заболеваемости и смертности, а также возникновение таких проблем общественного здравоохранения, как особо опасные вирусные инфекции / СПИД, все это призывает к более эффективному использованию ресурсов и во многих случаях требует большего объема ресурсов. Во многих странах услуги здравоохранения предоставляются комплексным и меняющимся сочетанием государственных и частных организаций (как коммерческих, так и некоммерческих). В такой ситуации, для повышения эффективности системы здравоохранения политикам требуется достоверная информация об источниках и использовании средств здравоохранение в стране, по возможности сравнимая с другими странами. Национальные Счета Здравоохранения (НСЗ) содействуют получению такой информации. Они отражают текущее использование ресурсов в системе здравоохранения. При введении НСЗ в постоянную практику с их помощью можно отслеживать тенденции в расходах, что является основным элементом в мониторинге и оценке системы здравоохранения. Методология НСЗ также может применяться при финансовом прогнозировании потребностей системы здравоохранения страны. И наконец, они делают возможным сравнение затрат на здравоохранение в одной стране с другими странами, что имеет особое значение при определении целей функционирования системы и базы для оценки. Поскольку мировое сообщество изыскивает более эффективные способы борьбы с бедностью и стремится к достижению более высокого уровня здоровья в странах с низким и средним уровнем доходов, НСЗ служат основой для отслеживания внешних источников ресурсов, направляемых на здравоохранение. Счета здравоохранения могут облегчить мониторинг использования финансовых ресурсов в рамках таких инициатив, как Стратегический План Снижения Уровня Бедности, а также контроль использования ресурсов с целью реализации программы “Цели Развития в Тысячелетии” и прочих гло-бальных инициатив. Национальные Счета Здравоохранения разработаны для решения конкретных вопросов относительно состояния системы здравоохранения. С их помощью обеспечиваются систематические расчеты и представление данных о расходах на здравоохранение. Они отражают, сколько было израсходовано, где, на что и для кого, каким образом расходы меняются на протяжении времени, и позволяют сопоставить их с расходами в странах, находящихся в аналогичных условиях. Эти счета являются существенной частью оценки эффективности системы здравоохранения и выявления возможностей для ее улучшения. В долгосрочном плане страны могут институционально организовать процесс составления счетов здравоохранения и создать динамические ряды стандартных таблиц, которые позволят провести более точную оценку достигнутого прогресса на пути достижения национальных целей в сфере здравоохранения. Всемирная Организация Здравоохранения, Всемирный Банк, Американское Агентство Содействия Международному Развитию и другие партнеры объединили свои усилия для подготовки данного Руководства для оказания содействия тем странам, которые приступают к оценке расходов своих национальных систем здравоохранения. Данное Руководство было подготовлено при тесном сотрудничестве с Организацией Экономичес-кого Сотрудничества и Развития, чье пособие, называемое «Система счетов здравоохранения» послужило основой для него. Наша цель заключается в предоставлении инструмента, который позволит национальным группам экспертов по счетам здравоохранения воспользоваться опытом стран, которые уже приступили к внедрению НСЗ, и начать диалог, который подведет их к международным стандартам в оценке расходов на здравоохранение.



Мы надеемся, что настоящее Руководство и его последующие редакции облегчат задачу стран, заинтересованных во внедрении Национальных Счетов Здравоохранения. Мы также надеемся, что оно будет полезным, как практический инструмент при подготовке экспертов по счетам здравоохранения. Руководство – результат консенсуса, достигнутого многими ведущими экспертами по национальным счетам здравоохранения, но мы отчетливо осознаем, что каждый новый созданный набор НСЗ будет поднимать новые вопросы относительно правильного способа учета определенных расходов. Таким образом, настоящее Руководство представляет собой первый шаг на пути, а не его конечную точку. Кристофер Дж. Л. Муррей Исполнительный директор Свидетельства и Информация для политики Всемирная Организация Здравоохранения Роберт Холцман, и.о. Вице-президента Система Человеческого Развития Всемирный Банк Анн Питерсен, Помощник администратора Бюро Глобального Здравоохранения Американское Агентство Содействия Международному Развитию



Введение Национальные Счета Здравоохранения (НСЗ) представляют собой систему регулярного, всестороннего и последовательного мониторинга финансовых потоков в системе здравоохранения страны. Они представляют собой специально разработанный инструментарий для информирования о политике в области здравоохранения, включая разработку и реализацию политики, политический диалог, мониторинг и оценку мероприятий. Они предоставляют свидетельства, помогающие разработчикам политики, неправительственным учреждениям и руководителям принимать наиболее эффективные решения для улучшения функционирования системы здравоохранения. Настоящее Руководство основывается на результатах обширной работы над стандартами для счетов здравоохранения, проведенной для Организации Экономического Сотрудничества и Развития (ОЭСР). Результатом десятилетней работы национальных экспертов по счетам здравоохранения в странах – членах ОЭСР стала публикация ОЭСР в 2000 г. «Системы счетов здравоохранения» - пособия, предлагающего систему классификаций и показателей для применения в счетах здравоохранения. Стандарты, воплощенные в системе счетов здравоохранения (ССЗ) ОЭСР, были приняты Европейским Сообществом в качестве целей, к которым должны стремиться государства - члены, и многие страны, не являющиеся членами ОЭСР, также решили принять их за основу для своих счетов. Структура ССЗ может быть связана со структурой других национальных счетов, которые могут быть полезными при внедрении счетов здравоохранения. Со временем структура ССЗ может превратиться в подлинно международный стандарт счетов здравоохранения. Это Руководство побуждает страны основывать свои счета на стандартах ССЗ, в особенности, если они желают использовать структуру, упрощающую сравнение на международном уровне. Данное Руководство отличается от стандартов ССЗ по нескольким параметрам. По большей части эти различия незначительны и были приняты с тем, чтобы облегчить применение правил составления счетов здравоохранения странами с низким и средним уровнем дохода. Однако, данное Руководство отличается от стандартов ССЗ в одном немаловажном отношении. В Системе Счетов Здравоохранения ОЭСР граница охвата расходов здравоохранения включает деятельность, которую “проводят либо учреждения, либо отдельные люди… посредством применения медицинских, парамедицинских, медсестринских знаний и технологий”. В данном Руководстве расходы на здравоохранение рассматриваются как все расходы на деятельность, основной целью которой является улучшение, восстановление или поддержание здоровья всей нации. Это более широкое определение включает традиционную медицину и развитие инфраструктуры (которые в рамках ССЗ указываются исключительно как справочные статьи ). Даже при таком различии для разработчиков счетов здравоохранения было бы весьма желательно организовать работу таким образом, чтобы она позволяла проводить оценку затрат на здравоохранение в соответствие с концепцией ССЗ, если таковая отличается от концепции выбранной в целях реализации национальной политики здравоохранения. Национальные Счета Здравоохранения, рассматриваемые в настоящем Руководстве, имеют характеристики, жизненно важные для их успешного применения при разработке и оценке политики. Они всесторонние, охватывают всю систему здравоохранения и все единицы, действующие в этой системе или пользующиеся выгодами этой системы. Они последовательны в использовании определений, концепций и принципов, одинаковых для каждой единицы и каждой измеряемой операции. Они сопоставимы во времени и пространстве, позволяют произвести оценку изменений затрат на здравоохранение на протяжении ряда лет и различия опыта различных геополитических институтов. Они совместимы с другими системами совокупных экономических показателей, таким образом, расходы на здравоохранение могут быть проанализированы в общем экономическом контексте. Они позволяют получить своевременную, точную и полезную информацию, когда



таковая требуется разработчикам политического курса в этой сфере. Их точность позволяет с уверенностью использовать содержащуюся в них информацию для приема важных решений. Они быстро реагируют на требования политики в области здравоохранения и предоставляют информацию такой степени детализации, которая необходима для качественного макроэкономического планирования. Они также хорошо воспроизводимы, что обеспечивает открытость, необходимую пользователям при оценке достоверности данных, содержащихся в них, а также для экспертов при их обновлении и расширении. Мы не можем преувеличить важность институционализации Национальных Счетов Здраво-охранения. Под “институционализацией” мы понимаем наличие постоянной организационной структуры и технических средств для постоянного проведения оценок расходов. Мировой опыт показал, что временные ряды оценок национальных расходов на здравоохранение гораздо более важны, нежели разовая оценка. Временные ряды обеспечивают временной контекст, бесценный для аналитиков при рассмотрении цифровых данных за тот или иной год и отражающий тенденции в моделях финансирования и потребления, по сравнению с которыми можно оценить прогресс на пути достижения целей системы здравоохранения. Последовательные и сопоставимые оценки требуют последовательных и стабильных методов и исходных данных, чему, в свою очередь, содействует постоянное местонахождение команды специалистов в области счетов здравоохранения. Мировой опыт также показал, что наиболее эффективно, когда такая команда работает в составе органов центрального управления. Решающая стадия процесса институционализации – это разработка надежной базы данных, необходимой для подготовки счетов здравоохранения. На самом деле, более ранние стадии реализации проекта по счетам здравоохранения в любой стране в равной мере посвящены подготовке оценок национальных затрат на здравоохранение и упорядочению и оценке имеющихся данных. Всеобщий опыт доказал, что разработка информационного каталога и выявление пробелов и недостатков в имеющихся данных - исключительно важные шаги на пути подготовки и внедрения в постоянную практику высококачественных счетов здравоохранения. По существу данная работа отражает фиксированные расходы, связанные с разработкой счетов здравоохранения, и вложения в создание адекватной основы снизят расходы на каждом последующем цикле оценок. Структура, описанная в данном Руководстве, представляет собой только начальный этап разработки сопоставимых на международном уровне счетов здравоохранения. Для большинства стран описанное здесь может быть выполнено в короткие сроки, хотя и с приложением значительных усилий; для других стран реализация такого проекта может представлять собой среднесрочную цель. Никакие две страны не могут иметь абсолютно сопоставимые системы здравоохранения, как не могут они иметь абсолютно сопоставимых счетов здравоохранения. Настоящее руководство – весьма важный шаг на пути достижения международного соглашения по стандартам и практике отражения финансовых потоков в национальной системе здравоохранения и воздействия таких потоков на состояние здоровья населения. Как и составление счетов здравоохранения, содержание настоящего Руководства должно рассматриваться как незавершенное производство. Авторы предприняли попытку выделить лучшее из накопленного опыта экспертов по счетам здравоохранения во всем мире, однако Руководство может отразить только картину того, что известно и было проделано. Обмениваясь на международном уровне своими идеями, опытом и совместно исследуя практические примеры, эксперты по счетам здравоохранения во всем мире могут объединить свои знания и силы для улучшения качества своей работы, учредить экспертный совета в области счетов здравоохранения и определить его функции. Если настоящее Руководство поможет заложить основу для этой деятельности, оно отвечает поставленной цели. Если же опыт стран, разрабатывающих систему счетов



здравоохранения, поможет обновить и улучшить Руководство, оно будет отвечать поставленной цели еще лучше.



Благодарность участникам Подготовка и издание данного Руководства были профинансированы Всемирной Органи-зацией Здравоохранения (ВОЗ) (при финансовой поддержке Японии и Нидерландов), Всемирным Банком (при участии Норвежского Трастового Фонда) и Американским Агентством по Международному Развитию (USAID) через проект PHR (Партнерство для Реформ Здравоохранения). Организация Экономического Сотрудничества и Развития (ОЭСР) провела три совещания Координационного Комитета в своей штаб-квартире, Шведское Международное Агентство по Развитию организовало встречу спонсоров, других участников и отдельных групп специалистов по НСЗ, а также финансировало консуль-тационные услуги Катарины Хьертсберг. Участие Равиндра Раннан-Элия частично профи-нансировала Азиатско-Тихоокеанская Система Национальных Счетов Здравоохранения, пре-доставив грант, выделенный Фондом Рокфеллера. Окончательная редакция Руководства осуществлялась под управлением Кей Кавабата и при поддержке Ричарда По. На более ранних стадиях подготовки издания поддержку оказы-вали Клаудиа Корра, Натали Этомба, Анна Мур, Кит Расмунсен, Терри Сэн-Амур и Эдит Азио. Основные авторы издания: Питер Берман, Патриция Эрнандез, Жан-Пьер Пулье, Равиндра Раннан-Элия и Даниель Вальдо, также разработавший примеры для страны Аппиа, использованные в Руководстве. Соавторы издания: Таня Дмитраченко, Катарина Хьертсберг, Кей Кавабата, A.К. Нандакумар и Ибрагим Шехата. Комментарии предоставили Д. Баярсайхан, Паоло Белли, Логан Брензел, Сусна Де, Лоренцо Фильиоли, Чару Карг, Роберт Гиллинхем, Манфред Хьюбер, Стефан Йост, Рут Левин, Акико Маеда, Такондва Мвазе, Ева Ороз, Ремиз Прохорскас, Магдалена Рате, Белгасем Сабри, Хоссейн Салехи, Георг Шайбер, У Тан Сайн, Мехтап Татар и Эндрю Томпсон. Некоторые аспекты Руководства были подвергнуты доработке после их рассмотрения и пробного представления на различных курсах, рабочих группах, симпозиумах, конференциях и тренингах по НСЗ, организуемых для стран авторами-составителями и спонсорами настоящего Руководства. Работа по его подготовке осуществлялась под руководством Координационного Комитета в составе: Питера Бермана, Карен Каванах, Роберта Эмри, Манфилда Хьюбера, Кей Кавабаты, Джона Лангенбрюннера, A.К. Нандакумар, Жана-Пьера Пулье, Александер С. Прекера, Ибрагима Шехата и Даниеля Вальдо. Техническое руководство авторами-составителями со стороны ОЭСР осуществлял Манфред Хьюбер, целью которого было обеспечение максимального соответствия Руководства с пособием ОЭСР «Система Счетов Здравоохранения», на основе которого оно построено, кроме того, в основу этого Руководства легла новаторская работа Жана-Пьера Пулье, сотрудника ОЭСР с 1970 года. На сегодняшний день, совместно накопленный опыт гораздо шире, чем прежде. Данное Руководство отражает коллективные знания и опыт многих людей, занимающихся вопросами счетов здравоохранения в странах с низким и среднем уровнем дохода.


Глава 1 Введение к Руководству по составлению нацио-

нальных счетов здравоохранения

Глава 1 Введение к Руководству по составлению национальных счетов здравоохране-ния

Руководство по ведению национальных счетов здравоохранения

1.01. Цель настоящего Руководства по составлению национальных счетов здравоохранения заключается в предоставлении концептуальной и практической информации, необходимой для создания и внедрения национальных счетов здравоохранения (НСЗ) в стране. Руководство отражает развитие международных стандартов и содержит результаты наилучшего практиче-ского опыта, накопленного в результате усилий по разработке реально-действующих эффек-тивных систем счетов здравоохранения. Данное пособие предназначено для аналитиков, в за-дачу которых входит оценка размеров и характеристик расходов на систему здравоохранения в их странах, а также для старших руководителей в системе здравоохранения или плановиков, руководящих этой аналитической работой.

1.02. Упрощенно, система НСЗ представляет собой набор таблиц, отражающих различные ас-пекты расходов на здравоохранение в стране. Пример такого счета представлен в Таблице 1.1. Один и более из перечисленных ниже факторов отличают систему счетов здравоохранения от прочих форм анализа затрат:

• строгая классификация видов и целевых назначений всех расходов и всех участни-ков в системе здравоохранения;

• полный учет всех расходов на систему здравоохранения, независимо от источника, назначения или объекта расходования средств;

• строгий подход к сбору данных, каталогизации и оценке всех денежных потоков, связанных с затратами на здравоохранение

• структура, предназначенная для текущей оценки (в противоположность единовре-менному исследованию).

1.03. При надлежащей структуре национальные счета здравоохранения дополняют другие сис-темы отчетности с тем, чтобы получить более полную картину функционирования системы здравоохранения. В силу схожести между концепциями, лежащими в основе НСЗ, и системы национальных счетов, применяемой для оценки валового внутреннего продукта страны (ВВП), счета здравоохранения могут использоваться с тем, чтобы наглядно показать взаимосвязь ме-жду расходами на здравоохранение и общими экономическими показателями. Благодаря структуре представления статей финансирования, счета здравоохранения помогут понять роль государства, промышленности, домашних хозяйств и внешних организаций (таких, как Красный Крест или Красный Полумесяц) в финансировании медицинских услуг. Основанные на стан-дартных классификациях поставщиков услуг и функций, НСЗ наглядно демонстрируют взаи-мосвязь между финансированием и результатами предоставления услуг здравоохранения и соответствующих товаров.

Национальные счета здравоохранения в контексте систем здравоохранения и оценка эффективности системы здравоохранения

1.04. Поскольку основная цель разработки счетов здравоохранения заключается в оказании поддержки в руководстве системой здравоохранения и принятии решений, будет полезным начать с прояснения причины, по которой разрабатываются НСЗ, и того, каким образом они могут помочь в достижении целей системы здравоохранения.



1.05. Все страны имеют системы здравоохранения, которые определяются, как “совокупность всех мероприятий, в первую очередь направленных на улучшение, восстановление и поддер-жание здоровья”(1). Сознательно созданные или сформировавшиеся эволюционным путем, системы здравоохранения существуют, чтобы приносить пользу обществу и его гражданам. Система здравоохранения мобилизует и распределяет ресурсы между организациями и ис-пользует их для индивидуального и общественного потребления. Такое потребление товаров и услуг создает поток благ для населения, что приводит к некоему новому уровню или запасу здоровья.

1.06. Эффективность системы здравоохранения отражает ряд граней его деятельности. Сис-тема оказывает влияние на здоровье населения. Другим показателем является степень, с ко-торой механизмы финансирования и механизмы объединения рисков позволяют обеспечить финансовую защиту от экономического бремени, связанного с болезнью, и предотвращают обнищание в результате катастрофических затрат на лечение. Кроме того, существуют и дру-гие измерения, к примеру, отклик систем здравоохранения на нужды людей, которых они об-служивают, в отношении таких аспектов, как сохранение достоинства и конфиденциальности. Эффективность системы здравоохранения должна оцениваться не только в отношении уровня приносимых благ, но также и по их распределению в обществе. Если систему здравоохранения можно рассматривать, как ответ общества на желание его граждан получать определенные выгоды или результаты и справедливо распределять их, эффективность системы здравоохра-нения определяется степенью достижения поставленных целей.

Национальные счета здравоохранения как вклад в процесс улучшения функционирова-ния системы здравоохранения

1.07. Государственные и прочие организации могут использовать счета здравоохранения раз-личным образом. Помимо отображения картины финансового состояния системы здравоохра-нения, счета здравоохранения являются средством получения информации, необходимой для разработки лучшей стратегии в сфере здравоохранения. Опыт стран, разработавших и вне-дривших счета здравоохранения, показал, насколько легче с их помощью дать ответы на во-просы, перечисленные ниже.

1.08. Как происходит мобилизация и управление ресурсами в системе здравоохранения? Счета здравоохранения формируют основу для оценки достаточности финансовых средств, выделяемых для системы здравоохранения, а также с их помощью разрабатываются стратегии увеличения имеющихся ресурсов. Они указывают на те виды социальных структур в государ-ственном и частном секторах, которые были созданы для мобилизации, организации и объе-динения средств и для оплаты производства медицинских товаров и услуг.

1.09. Кто и сколько платит за медицинское обслуживание? Знание того, кто финансирует здравоохранение, а также степени финансового бремени по отношению к их средствам отра-жает характер финансовой защищенности и справедливости финансовой нагрузки. Знание то-го, кто вносит вклад в финансирование здравоохранения, также представляет собой весьма ценную информацию при разработке политики и программ здравоохранения. К примеру, мно-гие страны децентрализуют средства государственного бюджета, в большей степени полага-ясь на муниципальное и региональное финансирование социальных услуг. Счета здравоохра-нения могут наглядно отразить, насколько хорошо и справедливо данные меры распределяют риски между различными группами населения. С их помощью также можно прояснить, каким способом организации, покупающие медицинские услуги, рассчитываются с поставщиками и с каким результатом.



1.10. Кто производит медицинские услуги или товары, и какие ресурсы они используют? Ответы на эти вопросы дают описание распределения расходов между разными видами про-изводителей и производственными факторами, действующими в системе. Это - аспекты эко-номического планирования и анализа экономической эффективности, имеющих большое зна-чение для принятия решений.

1.11. Каким образом средства, выделяемые на финансирование системы здравоохранения, распределяются между различными видами обслуживания, мероприятиями и прочими вида-ми деятельности, которые имеют место в системе здравоохранения? Счета здравоохра-нения отражают, что было произведено и что было затрачено на производство различных про-дуктов. Распределение ресурсов по функциям системы здравоохранения, являются немало-важной характеристикой , позволяющей определить фактические приоритеты, существующие в системе здравоохранения. Такая информация указывает, насколько адекватно распределение ресурсов отражает действительные приоритеты. Например, счета здравоохранения показы-вают долю средств на финансирование коллективных программ государственного здраво-охранения, на репродуктивное здравоохранение или лечение сердечно-сосудистых заболева-ний. Подобные показатели являются отличными индикаторами действенности политики по изменению приоритетов в распределении ресурсов.

1.12. Кто получает выгоды от затрат на здравоохранение? На этот вопрос можно ответить, рассмотрев целый ряд характеристик, включая группы населения по уровню дохода, возрас-ту/полу, географическим регионам, состоянию здоровья или по видам предоставляемых ме-дицинских программ. Знание того, кто получает выгоду от расходов на здравоохранение в финансовом смысле, представляет собой важный критерий оценки справедливости распреде-ления финансовых ресурсов.

1.13. Привлекательность НСЗ, как инструмента анализа политики, заключается в том, что этот подход не зависит от структуры системы финансирования здравоохранения той или иной страны. Счета здравоохранения в равной мере применимы как к моделям с единым платель-щиком, так и к системам с многими плательщиками, к системам с преобладанием государст-венных поставщиков медицинских услуг, так и к системам, сочетающим частных и государст-венных поставщиков, к системам, в которых происходят быстрые изменения, и к стабильным системам, а также к тем системам, которым угрожает развитие эпидемий, и к тем, в которых отмечается старение населения.

1.14. Наглядность финансирования здравоохранения может внести свою лепту в улучшение функционирования самой системы. Финансовая информация – существенный аспект, содейст-вующий усилению политики, направленной на повышение эффективности системы здраво-охранения. Она также позволяет оценить факторы, объясняющие результаты работы системы и то, насколько эффективно их достижение. Например, во многих странах более значительные выделяемые средства и лучшее управление ими является основополагающим звеном в про-цессе улучшения системы здравоохранения. В этой связи правильное распределение доста-точно тяжелого финансового бремени здравоохранения, в особенности уменьшение его нега-тивного эффекта на малоимущие слои населения, составляет одну из целей системы здраво-охранения.

1.15. Хотя НСЗ показали, что они являются полезным способом организации и представления финансовой информации о системе здравоохранения, они не дают ответа на все вопросы, связанные с политикой здравоохранения. Счета здравоохранения сконцентрированы на фи-нансовом аспекте системы здравоохранения, и данные НСЗ охватывают расходы на здраво-



охранение. Сами по себе счета здравоохранения не позволяют выявить эффективные или неэффективные расходы. Чтобы ответить на большую часть вопросов относительно политики в этой сфере, информацию по НСЗ необходимо рассматривать совместно с данными, не свя-занными с финансовыми вопросами и почерпнутыми из таких источников, как эпидемиологиче-ские исследования, демографические исследования и прочие.

Аналитические параметры затрат на здравоохранение

1.16. Таблицы национальных счетов здравоохранения позволяют взглянуть по-разному на один и тот же предмет - национальные затраты на систему здравоохранения. Хотя вид каж-дой таблицы зависит от того, какие параметры затрат на здравоохранение рассматриваются, но, по крайней мере, сам предмет не меняется, невзирая на изменение точки зрения.

1.17. Международный опыт в разработке и применении счетов здравоохранения предлагает для рассмотрения ряд полезных аспектов. Некоторые из них в особенности подходят для оценки общей суммы затрат. Другие наиболее полезны для оценки и формулирования полити-ки здравоохранения. Рассматриваемые вместе, эти аспекты помогут дать ответ практически на любой вопрос, связанный со счетами здравоохранения, в отношении эффективности рабо-ты системы. Такие аспекты включают:

• источники финансирования: учреждения или другие единицы , выделяющие средства, ис-пользуемые в системе получателями финансирования ;

• распорядители финансирования : учреждения или другие единицы , распоряжающиеся средствами, выделяемыми источниками финансирования, и использующие эти средства на оплату или приобретение результатов деятельности, учитываемой в рамках счетов здраво-охранения;

• поставщики: единицы, получающие деньги в обмен на результаты деятельности или за осуществление деятельности, учитываемой в рамках счетов здравоохранения;

• функции: виды предоставленных товаров и услуг и выполненной деятельности, учитывае-мые в рамках счетов здравоохранения;

• затраты ресурсов: факторы или средства, используемые поставщиками или распорядите-лями финансирования при производстве товаров или оказании потребленных услуг либо осу-ществлении деятельности, учитываемой в системе;

• демографическая характеристика получателей выгоды: группирование лиц, получаю-щих товары или услуги, учитываемые в счетах здравоохранения, в соответствии с определен-ными задачами – по возрасту, полу, расовой принадлежности, городскому или сельскому ме-стожительству, этнической принадлежности и т.д.;

• социально-экономический статус получателей выгоды : группирование лиц, получающих товары или услуги, учитываемые в счетах здравоохранения, в соответствии с определенными задачами – по уровню образования, дохода, благосостояния или по профессиям;

• состояние здоровья получателей выгоды : группирование лиц, получающих товары или услуги, учитываемые в счетах здравоохранения, в соответствии с определенными задачами - обычно включает группы по физическому состоянию или степени заболевания , функциональ-



ному статусу или виду проведенных мероприятий ;

• регионы: группы единиц внутри страны, участвующие в финансировании или в потреблении товаров и услуг, учитываемых в национальных счетах здравоохранения.

Схема классификации расходов системы здравоохранения

1.18. С тем, чтобы понять множество операций , проводимых в национальной системе здраво-охранения, разработчики счетов здравоохранения прибегают к помощи классификационных схем, которые позволяют “свести” или подытожить всю экономическую деятельность логически обоснованным способом. Такие классификационные схемы группируют операции , имеющие общие свойства, в соответствии с одним или несколькими из вышеуказанных аспектов , и они лежат в основе методологии НСЗ.

1.19. Классификационная схема должна удовлетворять нескольким критериям:

• Она должна представлять собой важный аспект, соответствующий определенной задаче и детализировать его в соответствии с этой задачей .

• Она должна детализировать этот аспект взаимно исключающим и исчерпывающим спосо-бом, так, чтобы каждая операция могла попасть только в одну категорию.

• Она должна отражать и учитывать в максимально возможной степени существующие между-народные стандарты и установленные правила.

• Она должна быть осуществимой с использованием имеющихся данных.

1.20. В определенной степени эти критерии могут обусловить возникновение противоречий для разработчиков счетов здравоохранения. К примеру, при обсуждении государственной полити-ки [в здравоохранении] могут возникнуть требования применять схему категоризации совер-шенно иным способом, нежели это делается в других странах.

1.21. Подобно людям, на благо которых они служат, национальные системы здравоохранения демонстрируют столько же схожих черт, сколько и различий. Различия, происхождение кото-рых может быть обусловлено разными культурными особенностями, историей, экономической организацией общества и социально-политической динамикой, представляют собой сложность не только для разработчиков политики в области здравоохранения, чьи интересы заключаются в принятии наилучшей мировой практики в оказании медицинских услуг и финансировании, но также и для разработчиков счетов здравоохранения, заинтересованных в усвоении наилучше-го опыта в оценке национальных затрат на здравоохранение. К счастью (по меньшей мере, для разработчиков счетов здравоохранения), фундамент систем здравоохранения – единицы, из которых они состоят, довольно схожи в разных странах. Системы здравоохранения стре-мятся к выполнению одинаковых задач и функций, зачастую институциональными единицами, имеющими схожие характеристики. Вследствие этого используемые классификационные схе-мы могут повторять друг друга в разных странах. Готовые классификационные схемы уже су-ществуют для некоторых из перечисленных аспектов, хотя не все эти схемы были разработаны специально для счетов здравоохранения. Они описываются в Главах 3 и 4, и их источником служит система национальных счетов и прочие системы статистической отчетности.



Международная классификация для счетов здравоохранения.

1.22. Настоящее Руководство демонстрирует, как внедрить НСЗ с использованием Междуна-родной классификации для счетов здравоохранения (МКСЗ), разработанной Организацией Экономического Сотрудничества и Развития (ОЭСР) и опубликованной в издании «Система счетов здравоохранения» (2). МКСЗ – это подробная система классификации для трех важных аспектов НСЗ: распорядители финансирования, поставщики и функции. Она была разрабо-тана, как система, совместимая с рядом существующих систем классификации и практикой международной экономической статистики, и что наиболее важно, с Системой Национальных Счетов (СНС1). МКСЗ в системе счетов здравоохранения ОЭСР (ССЗ) сопровождается де-тальным определением каждой статьи в схеме.

1.23. Существует несколько причин, по которым разработчики счетов здравоохранения долж-ны придерживаться классификационных схем как основы в своей работе. Одна причина заклю-чается в том, что это делает возможными сравнения затрат на системы здравоохранения ме-жду разными странами. Другая причина в том, что международные схемы уже прошли тща-тельное рассмотрение и утверждение, и их применение поможет сэкономить время и средства, которые пришлось бы затратить на разработку схемы с нуля. И еще одна причина – это значи-тельный экономический эффект от использования классификаций подобных тем, которые ис-пользуются в расчетах национального дохода. Кроме того, как уже было сказано, внутреннее сходство между национальными системами здравоохранения облегчают применение между-народных схем.

1.24. МКСЗ используется в данном Руководстве именно потому, что она широко применима к широкому разнообразию систем здравоохранения. Ее применение также обусловлено тем фактом, что она прошла испытание в ряде проектов по счетам здравоохранения, не только в странах ОЭСР, но и в странах с низким и средним уровнем дохода, только приступивших к разработке своих национальных счетов здравоохранения (Вставка 1.1).

1 Система национальных счетов (СНС) - широкая структура, разработанная для национальной системы экономиче-ского учета совместно Комиссией Европейских Сообществ, Международным Валютным Фондом, Организацией Эко-номического Сотрудничества и Развития, ООН и Всемирным Банком. Правила составления и структура СНС содер-жатся в пособии, называемом «Система национальных счетов» 1993, обычно обозначаемая аббревиатурой СНС93. В предисловии к СНС93 она описывается, как «комплексная, последовательная и гибкая система макроэкономических счетов, разработанная для удовлетворения запросов специалистов, занимающихся анализом, выработкой политики и принятием решений в государственном и частном секторах". Она дает определения, положенные в основу такой концепции, как валовой внутренний продукт (ВВП).



Вставка 1.1 Мировой опыт внедрения системы счетов здравоохранения

В настоящем Руководстве система счетов здравоохранения ОЭСР (ССЗ) используется в качестве основы при разработке счетов здравоохранения. Не все страны используют ССЗ; некоторые из счетов здравоохранения построены на основе системы национальных счетов (СНС) и включаются в сателлитные счета, в то время как другие имеют давно сложив-шуюся структуру, которая отличается большей сопоставимостью либо с ССЗ, либо с СНС. Тем не менее, после публикации руководства по ССЗ в мае 2000 года ряд стран приступил к разработке или модификации своих счетов здравоохранения в соответствии со стандар-тами ССЗ.

Страны – члены ОЭСР в настоящее время находятся на разных этапах внедрения методи-ки ССЗ. С лета 2002г., 18 стран завершили основные исследования ССЗ или находятся в процессе их проведения, 6 приступили к подготовке такого исследования, 3 рассматривают возможность ее внедрения, но еще не выделили средства, и 3 не имеют планов по внедре-нию. Несколько стран регулярно представляют данные на основе ССЗ; но в большинстве случаев внедрение ССЗ все еще находится на стадии эксперимента и результаты его еще не опубликованы.

Привлекательность подходов ССЗ для многих стран, не являющихся членами ОЭСР, со-стоит в том, что впервые эта система предлагает способы для сравнения как уровня, так и структуры затрат на здравоохранение с другими странами в том же регионе, что до на-стоящего времени было невозможно для стран, не входящих в ОЭСР. Более ранние проек-ты руководства по ССЗ были предоставлены экспертам по НСЗ в Азиатско-Тихоокеанском регионе, и одна из первых систем НСЗ, основанная на системе классификации МКСЗ, бы-ла разработана в Специальном Административном Регионе (САР) Китая, Гонконге. Рес-публика Корея заменила свою ранее существовавшую систему счетов здравоохранения на ССЗ, а Австралия и Япония показали способность ведения своих счетов в формате ССЗ, так же, как и в формате их существующих национальных систем.

Шри-Ланка, при внедрении своей первой официальной системы НСЗ, решила построить ее на основе ССЗ и ее первые расчеты за период 1990-1999гг. были проведены в 2001 г.. С тех пор САР Китая Гонконг, Самоа и Таиланд опубликовали свои расчеты НСЗ, основан-ные на ССЗ. К 2003 г. некоторые другие страны также находились на различных этапах внедрения системы НСЗ, основанной на ССЗ; они включают Бангладеш, Индонезию, Ма-лайзию, Монголию и Непал.

К моменту завершения подготовки настоящего Руководства Эстония опубликовала счета здравоохранения на основе ССЗ, а другие страны, расположенные в этом географическом регионе находились в процессе подготовки таких расчетов . В Центральной и Южной Аме-рике Боливия, Чили, Колумбия, Коста-Рика, Эквадор, Гватемала, Гондурас, Никарагуа, Па-нама, Парагвай, Тринидад и Тобаго, Уругвай и другие страны приступили к работе над сче-тами здравоохранения, включая в них элементы ССЗ. В Восточно-Средиземноморском ре-гионе Алжир, Исламская Республика Иран, Марокко и Тунис также были среди стран, дви-жущихся в этом направлении.



1.25. Однако настоящее Руководство не преследует целью слепое подражание МКСЗ. Клас-сификационные схемы призваны способствовать полезности счетов здравоохранения, и те счета, которые не несут пользы для финансирующих их структур, не смогут функционировать длительное время. И здесь, и в других разделах Руководство подчеркивает необходимость для разработчиков счетов здравоохранения понять стратегические вопросы системы здраво-охранения с тем, чтобы структурировать счета здравоохранения с максимальной пользой для лиц, принимающих решения. Для этого может потребоваться разработка национальных схем классификации, отличных от МКСЗ. Тем не менее, даже там где национальная политика в об-ласти применения счетов здравоохранения препятствует заимствованию международных схем как таковых, все еще есть возможность разработки таких категорий, которые могут быть пре-образованы в международные, по меньшей мере на уровне сводных показателей. В некоторых случаях категории, характерные для тех или иных стран могут быть введены, как подкатегории в существующие международные классификации. В других случаях, можно разработать схемы соответствия между национальными и международными классификациями , чтобы результаты могли быть представлены на основе и тех, и других. Хотя соответствие национальной полити-ке остается первостепенной целью НСЗ, сопоставимость на международном уровне должна рассматриваться, как весьма важная вторичная цель.

Сходства и различия между счетами здравоохранения и счетами национального дохода

1.26. В процессе разработки счетов здравоохранения специалисты в этой сфере неизбежно будут взаимодействовать со своими коллегами, работающими над национальными счетами. Лицам, не знакомым с составлением более широких социальных счетов, будет полезно озна-комиться с историей формирования системы национальных счетов (СНС). Те, кто знаком с СНС, убедятся в том, что между СНС и НСЗ существует много общего, так же, как и различно-го. Официальная структура, лежащая в основе НСЗ, рассматриваемых в настоящем Руково-дстве, представлена в руководстве по ССЗ, в котором одна из глав посвящена рассмотрению сопоставимости с СНС (см. параграфы 1.40 - 1.42 и вся Глава 8 «Системы счетов здравоохра-нения») (2). В настоящее время ведется разработка формальной схемы соответствия между системой национальных счетов и системой счетов здравоохранения. По завершении работы, эта схема облегчит отображение сателлитных счетов национального дохода как НСЗ и на-оборот. Поскольку эта задача еще не выполнена, в настоящем разделе Руководства дается краткое резюме особенностей счетов здравоохранения и их связь с системами национальных счетов. Несмотря на различия в объектах изучения, две системы демонстрируют методологи-ческое сходство. Взаимодействие между специалистами, занимающимися национальными счетами и счетами здравоохранения, не только возможно, но и желательно.

1.27. Во-первых, эти два набора счетов имеют схожую концепцию выпуска . Товарам и услугам дано аналогичное определение (см. параграфы 6.7 - 6.13 СНС93), так же, как и границам про-изводства; это имеет особое значение в случаях производства бытовых услуг для собствен-ного потребления (параграфы 6.17 до 6.22 СНС93), несанкционированного или незаконного предоставления медицинских услуг и товаров (параграфы 6.30 и 6.31 СНС93) и операций в теневой экономике (параграф 6.34 - 6.36 СНС93). Счета также характеризуются одинаковыми подходами к оценке выпуска (параграфы 6.44 по 6.52 СНС93).

1.28. Во-вторых, специалисты по НСЗ и счетам национального дохода обычно применяют одинаковый подход к расчетам показателей. Они используют множество аналогичных источ-ников данных и методов трансформирования исходных данных в элементы счетов. Тесное сотрудничество между ними весьма желательно.

1.29. В-третьих, оба набора счетов рассчитаны на измерение текущего использования ресур-



сов при предоставлении товаров и услуг. Потребление основного капитала, независимо от то-го, было ли оно учтено поставщиком, оценивается и включается в стоимость предоставленных товаров и услуг (см. Главу VI, Раздел I, СНС93). Несмотря на то, что руководителям эта кон-цепция может показаться чуждой, она является нетривиальной частью национального потреб-ления услуг здравоохранения и несет в себе потенциально значительные «скрытые» издержки государства на оказание этих услуг.

1.30. В результате подобного сходства, должна быть и существенная сопоставимость между оцениваемым валовым внутренним продуктом государства (ВВП) и оцениваемыми затратами на здравоохранение. Это важно, так как одним из наиболее широко используемых измерите-лей расходов на здравоохранение – при сравнениях, как между странами, так и во времени – является их отношение к валовому внутреннему продукту. Разработчики счетов здравоохра-нения должны рассматривать не только Руководство по ССЗ, но и Руководство по СНС93 как важные части их арсенала методологических инструментов.

1.31. При наличии множества схожих черт у НСЗ с сателлитными счетами в контексте СНС93 существуют и различия. Большая часть этих различий заключается в том, как интерпретируют-ся потоки ресурсов в счетах.

1.32. Во-первых, НСЗ и счета национального дохода различаются в отношении основных под-ходов к экономической деятельности общества. НСЗ представляют общую картину потребле-ния и финансирования товаров и услуг здравоохранения в экономике, в то время как счета национального дохода отражают картину производства товаров и услуг и задействованных факторов производстве. Это само по себе не отражается на стоимости оказываемых услуг или предоставляемых товаров, но это радикально изменяет тип информации, необходимой для проведения расчетов.

1.33. Во-вторых, два вида счетов воплощают различную трактовку государственных про-грамм здравоохранения. И вновь, концептуально они производят одну и ту же оценку произве-денных товаров и услуг. Однако, если в контексте счетов национального дохода расходы на программы социального страхования трактуются как трансферты домашним хозяйствам и до-машние хозяйства - как последующие потребители товаров и услуг (параграф 8.38 и 8.39 СНС93), то НСЗ сохраняют за программами социального страхования роль непосредственных источников финансирования товаров и услуг в отличие от сектора домашних хозяйств.

1.34. В-третьих, эти два вида счетов также отличаются тем, как оценивается вклад работо-дателей в здравоохранение. Разработчики счетов национального дохода рассматривают вы-платы работодателями страховых взносов на цели здравоохранения в качестве дополнения к заработной плате, в то время как расходы на конечное потребление товаров и услуг относятся на счет домашних хозяйств (параграф 8.8 СНС93). Напротив, разработчики национальных счетов здравоохранения рассматривают эти средства как принадлежащие работодателям. Кроме того, в счетах национального дохода, содержание клиник работодателями рассматри-вается как затраты на производство основного продукта работодателя; в системе счетов здравоохранения оно считается частью затрат на здравоохранение. Таким образом, несмотря на то, что стоимость данных мероприятий в денежном выражении одинакова для обоих видов счетов, способы представления этой стоимости различны.

1.35. И в заключение, НСЗ и счета национального дохода отличаются тем, как они разграничи-вают операции. НСЗ проводят границу потребления в системе здравоохранения, в то время как в счетах национального дохода проводится граница производства в отношении системы



здравоохранения. Таким образом, национальные счета могут отразить картину общего произ-водства фармацевтических препаратов, независимо от того, что какая-то часть этих продуктов экспортируется, тогда как счета здравоохранения показывают только внутреннее потребление этих фармацевтических препаратов. И все же это не представляет проблемы, если рассматри-вать данный вопрос на макро-уровне, поскольку не существует концептуального расхождения между оценкой производства и потребления. Единственная сложность заключается в том, как разделить операции между системой здравоохранения и остальной экономикой.

1.36. В целом, различия между НСЗ и счетами национального дохода обусловлены целями этих двух систем. Счета здравоохранения полезны для руководителей в сфере здравоохране-ния, интересующимися потоками средств, проходящими между различными участниками этой системы. Счета национального дохода созданы в помощь управленцам в сфере национальной экономики в целом, занимающимся отслеживанием факторов производства и видов произво-димых товаров и услуг.

1.37. Помимо этого существует и практическое различие между специалистами в области на-циональных счетов здравоохранения и счетов национального дохода, заслуживающее упоми-нания. Разработчики счетов национального дохода отвечают за расчеты, охватывающие всю экономику. Очень часто возникает необходимость в распределении сводной информации меж-ду различными видами товаров и услуг; например, относительно точная оценка всех рознич-ных продаж должна быть разбита по видам продукции. Недооценка по одному виду продукции зачастую покрывается переоценкой по другому виду, в результате чего общая картина оцени-вается достаточно точно. В отличие от этого внимание разработчиков счетов здравоохране-ния сосредоточено только на предоставлении медицинских товаров и услуг; в этой связи у них имеется достаточно времени и сил для подготовки максимально точных расчетов. Вследствие этого вероятно появление расхождения между показателями, относящимися к здравоохране-нию, отраженными в счетах национального дохода, и теми, что показаны в НСЗ. Некоторые расхождения незначительны и вызваны только разным пониманием того, как распределяется общий объем продаж между категориями продуктов. Прочие аспекты расхождений представ-ляют собой различие в оценке общего объема производства в системе здравоохранения. Со-вместные обсуждения разработчиками этих двух видов счетов могут существенно облегчить решение вопроса относительно того, какие различия можно отнести к каждому из видов и при-вести к совершенствованию расчетов обоих видов счетов.

Процесс внедрения национальных счетов здравоохранения и организация настоящего Руководства

1.38. Начало проекта по счетам здравоохранения состоит из трех фаз, и данное Руководство разделено на три части, посвященные каждой из этих фаз. Первая фаза – организационная: определяются параметры проекта, формируется штат проекта, подбираются ресурсы, прора-батывается предварительная структура финансирования здравоохранения, а также структура счетов здравоохранения. В Главах 2 - 5 обсуждаются все эти вопросы.

Во второй фазе определяются источники данных, они каталогизируются и проверяются на предмет точности и пригодности для счетов здравоохранения, а также выявляется недостаю-щая информация. Эти предметы обсуждаются в Главах 6 - 8. В третьей фазе таблицы счетов заполняются данными о расходах, уточняются оценки пробелов в информации, создается ос-нова для налаживания постоянных расчетов национальных затрат на здравоохранение. Этой стадии проекта посвящены Главы 9 -14.



Размышления в начале пути

1.39. НСЗ предлагаются как способ организации и представления экономических данных о национальной системе здравоохранения, с помощью которого облегчается оценка и формули-рование политики государства в сфере здравоохранения.

1.40. Невозможно провести оценку затрат на здравоохранение с исключительной степенью точности и без ошибок. Все страны, независимо от степени развития своих систем, сочетают “жесткие” цифры с более “мягкими” оценками и экстраполяциями элементов, которые трудно оценить. Учет затрат на здравоохранение – искусство в сочетании с наукой. Группы экспертов по НСЗ должны быть готовы к работе с нечеткими данными и в первую очередь сконцентриро-вать свое внимание на глобальных аспектах, и не потонуть в мелких неточностях. Необходимо помнить, что здравый смысл и открытость – ценные инструменты, необходимые в работе.

1.41. На протяжении всего процесса построения счетов здравоохранения важно принимать во внимание то, что хотят знать и что необходимо тем, кто принимает решения. Знание целей по-литики и их предвосхищение поможет специалистам разработать счета здравоохранения, ко-торые в последствии окажут максимальную поддержку политикам в этой сфере. При разра-ботке НСЗ необходима поддержка на самом высоко правительственном уровне; при надле-жащем уровне содействия руководители смогут уделить внимание и другим аспектам НСЗ и продолжать оказывать поддержку проекту.

1.42. В заключение необходимо отметить, что разработка счетов здравоохранения представ-ляет собой эволюционный процесс. Счета, созданные на ранних стадиях, могут быть элемен-тарными и не содержать необходимых деталей. По мере их усовершенствования и уточнения источников данных и расширения информации, в систему здравоохранения будут добавляться все больше уточняющих деталей и аспектов. В этой связи, при чтении этого пособия разра-ботчики счетов здравоохранения, для которых эта работа - первый опыт, не должны стре-миться к достижению всех поставленных целей с первой попытки. Им следует выделить аспек-ты, наиболее соответствующие запросам их клиентов, и сконцентрироваться на них. Даже страны, уже имеющие десятилетний опыт работы со счетами здравоохранения, находятся в процессе постоянного усовершенствования.

Глава 1 Введение к Руководству по составлению национальных счетов здравоохранения


Таблица 1.1 Национальные Счета Здравоохранения Шри-Ланки, источники для составления матрицы поставщиков, 1997 (фор-мат ССЗ ОЭСР)

Медицинские товары и услуги по поставщикам

Классификация

ССЗ

а) ОЭСР

Общ

ие текущ

ие расходы

на

здравоохранение

HF.

1 Сектор государст-

венного управления

HF.

1.1 Органы

гос.

управ

-ления

(кроме фондов соц.

обеспечения)

HF.

1.2 Фонды

соц

. обес-

печения

HF.

2 Ча

стны

й сектор

HF.

2.1 Ча

стное социаль-

ное страхование

HF.

2.2 Другие виды

част-

ного

страхования

HF.

2.3 Ра

сходы

частных

домаш

них хозяйств

HF.

2.4 Не коммерческие

орг-ции

( кроме соц.

обес-

печения)

HF.

2.5 Корпорации

(кроме

мед

. страхования

)

HF.

3 Остальной

мир

Больницы HP.1 11 245 9 648 9 648 0 1 597 0 1 430 0 167 Уход на дому и медсе-стринский уход

HP.2 25 25 25 0 0 0 0 0

Поставщики амбула-торной мед. помощи

HP.3 6 849 953 953 0 5 896 0 5 368 472 56

Кабинеты терапевтов HP.3.1 4 083 10 10 0 4 073 0 4 073 0 Кабинеты стоматоло-гов

HP.3.2 0 0 0 0 0 0 0 0

Другие специалисты HP.3.3 0 0 0 0 0 0 0 0 Центры амбулаторного лечения

HP.3.4 829 829 829 0 0 0 0 0

Медицинские и диагно-стические лаборатории

HP.3.5 1 190 0 0 0 1 190 0 1 190 0

Поставщики мед. услуг на дому

HP.3.6 0 0 0 0 0 0 0 0

Другие поставщики ам-булаторных мед. услуг

HP.3.9 612 114 114 0 498 0 26 472

Розничная продажа и прочие поставщики мед. товаров

HP.4

6 742

0

0

0

6 742

0

6 742

0

Аптеки HP.4.1 4 761 0 0 0 4 761 0 4 761 0





ССЗ

а) ОЭСР

Общ

ие текущ

ие расходы

на


HF.



HF.

1.1 Органы

гос.

управ

-ления



HF.

1.2 Фонды

соц

. обес-

печения

HF.

2 Ча

стны

й сектор

HF.

2.1 Ча



HF.


част-

ного


HF.

2.3 Ра

сходы

частных

домаш


HF.


орг-ции


обес-

печения)

HF.


(кроме

мед


)

HF.


мир

Все остальные виды продажи мед. товаров

HP.4.2-4.9

1 289 0 0 0 1 289 0 1 289 0

Внедрение и руково-дство программами общественного здра-воохранения

HP.5

1 663

1 663

1 663

0

0

0

0

0

Общее руководство системой здравоохра-нения

HP.6 1 436 1 329 1 329 0 107 0 107 0 0

Органы государствен-ного управления

HP.6.1 1 314 1 314 1 314 0 0 0 0 0

Фонды социального обеспечения

HP.6.2 15 15 15 0 0 0 0 0

Социальное страхова-ние

HP.6.3 0 0 0 0 0 0 0 0

Другие виды частного страхования

HP.6.4 107 0 0 0 107 0 107 0 0

Другие администрато-ры системы здраво-охранения

HP.6.9 0 0 0 0 0 0 0 0





ССЗ

а) ОЭСР

Общ

ие текущ

ие расходы

на


HF.



HF.

1.1 Органы

гос.

управ

-ления



HF.

1.2 Фонды

соц

. обес-

печения

HF.

2 Ча

стны

й сектор

HF.

2.1 Ча



HF.


част-

ного


HF.

2.3 Ра

сходы

частных

домаш


HF.


орг-ции


обес-

печения)

HF.


(кроме

мед


)

HF.


мир

Другие отрасли (ос-тальная часть эконо-мики)

HP.7

423

423

423

0

0

0

0

0

Гигиена труда HP.7.1 5 5 5 0 0 0 0 0 Частные домашние хозяйства

HP.7.2 0 0 0 0 0 0 0 0

Все вторичные произ-водители

HP.7.9 419 419 419 0 0 0 0 0

Остальной мир HP.9

6

6

6

0

0

0

0

0

ВСЕГО

28 389

14 047

14 047

0

14 342

0

107

13 540

472

222

Источник: Национальные счета здравоохранения Шри-Ланки (2001),

а) Система счетов Здравоохранения.


Глава 2

Процесс организации: подготовка ресурсов для создания национальных счетов здравоохранения

и схематическое описание системы здравоохранения

Глава 2 Процесс организации: подготовка ресурсов для создания национальных счетов здравоохранения и построения системы здравоохранения


2.01. Цель составления счетов здравоохранения заключается в организации информации о национальной системе здравоохранения таким образом, чтобы облегчить процесс планирования, выработки политики и оценки эффективности системы в этой сфере. Для этого разработчики счетов здравоохранения должны разработать схемы, отражающие потоки ресурсов, проходящих через систему, которые позволят уточнить всеобщую картину для выявления деталей. 2.02. Этот процесс требует сочетания человеческих и материальных ресурсов, необхо-димых для внедрения самого проекта. Кроме того, необходимо иметь представление, пусть даже предварительное, о самой системе и ее функционировании. В этой главе рассмат-риваются все вышеперечисленные вопросы. Создание проекта по национальным счетам здравоохранения Затраты на проект по счетам здравоохранения 2.03. Стоимость внедрения и поддержания национальных счетов здравоохранения (НСЗ) меняется от страны к стране. Объем ресурсов, необходимых для проекта, зависит от состояния информационных систем здравоохранения и финансов. При наличии достаточного объема существующих данных для составления НСЗ стоимость проекта снижается. При необходимости использования внешнего опыта и консультаций стоимость может быть выше, однако на начальном этапе внешние ресурсы могут покрывать эти затраты. Если организации, участвующие в работе над НСЗ, предоставляют ресурсы в натуральном выражении, например, их персонал, компьютеры и помещения, дополнительные бюджетные затраты могут быть весьма скромными. В особенности если страна стремится вести счета на постоянной основе, стоимость поддержания НСЗ силами государственных учреждений незначительны, поскольку этот процесс становится частью текущего экономического анализа. В ряде стран, располагающих фактическими цифровыми данными, затраты для формирования счетов здравоохранения в первом году составили 50,000 - 75,000 долл. США (не учитывая стоимость проведения новых обследований); затраты в последующие годы приходились, в основном, на получение регулярных статистических данных. Ряд стран воспользовались внешней финансовой поддержкой на начальной стадии разработки счетов здравоохранения. Время, необходимое для организации разработки счетов здравоохранения 2.04. Опыт показал, что в большинстве стран на составление НСЗ может потребоваться 12–18 месяцев, если рабочая группа насчитывает 3–6 аналитиков, работающих не полный рабочий день. Предварительные данные могут быть получены и в более короткие сроки, однако более полный, детальный и конкретный анализ может потребовать большего времени, в особенности, если нужно будет проводить специальное обследование домашних хозяйств или поставщиков или если Международная Классификация Счетов Здравоохранения (МКСЗ) внедряется впервые. Соответственно необходимо больше времени и затрат, если требуется пересмотр процесс постатейного кодирования всей бюджетной системы и прочих систем административной отчетности. Организации, на базе которых осуществляется проект по счетам здравоохранения 2.05. Различные государства применяют разные подходы к выбору места осуществления проекта по НСЗ. Четыре фактора должны учитываться при выборе места:

• Результаты должны быть легкодоступны для организаций и людей, вырабатывающих политику в области здравоохранения.

• Политическое и организационное вмешательство должно быть минимальным,



чтобы работа могла продолжаться, не испытывая помех, вызываемых политическими и организационными изменениями.

• Представители различных организаций, участвующих в разработке НСЗ, должны иметь возможность собираться для совместной работы.

• Должен быть доступ к информации, необходимой для подготовки счетов. 2.06. Место положение, максимально отвечающее поставленным условиям, зависит от страны. Это может быть правительственное ведомство, такое как министерство здравоохранения, финансов, статистики или планирования. Либо это может быть специализированное правительственное агентство, такое как государственная инспекция по здравоохранению, национальный исследовательский институт экономики здравоохранения или национальное агентство по статистике здравоохранения, либо национальный орган финансирования здравоохранения. В некоторых странах проект по НСЗ осуществлялся неправительственными организациями, а на базе университетов или негосударственных исследовательских институтов, хотя поддержание такого проекта на протяжении длительного времени вне учреждений, связанных с правительством, может оказаться весьма непростой задачей. Ресурсы, необходимые для проекта по счетам здравоохранения 2.07. Как любой производственный процесс, создание НСЗ зависит от факторов производства. В целом, эти факторы можно разделить на три категории: трудовые ресурсы (люди), капитал (технические средства) и сырье (данные). Люди 2.08. В большинстве стран задача подготовки счетов здравоохранения успешно выполняется небольшими командами экспертов, работающих с соответствующих государственных учреждениях, или сотрудничающих с ними. В некоторых случаях эта задача может выполняться одним специалистом, закладывающим фундамент новой системы. 2.09. Несмотря на то, что не существует профессиональной аккредитации для работы по составлению счетов здравоохранения, определенные навыки и способности все же необходимы. Группа разработчиков НСЗ или аналитиков должна быть сформирована из специалистов, которые имеют представление о национальной экономической статистике и практическом бухгалтерском учете, хорошо осведомленных о состоянии системы здравоохранения и политике в этой сфере, а также из тех, кто имеет опыт работы с данными и информацией, собираемой различными учреждениями системы здравоохранения. Составление счетов здравоохранения не требует обязательного экономического образования, однако наличие, как минимум, одного экономиста из сферы здравоохранения, хотя бы в качестве консультанта, будет очень полезно. Самым важным качеством разработчика счетов здравоохранения является способность работать с цифровыми данными, критически оценивать их, а также стремление к поиску и оценке альтернативных источников данных. 2.10. При возможности группа экспертов НСЗ должна включать сотрудников нескольких различных организаций. Различный профиль организаций позволит получить доступ к различным источникам данных, возможно незнакомым другим организациям, и облегчит критическую оценку результатов, полученных группой экспертов. 2.11. Как показывает опыт, группа экспертов по НСЗ также должна иметь координационный комитет. Комитет, состоящий из высокопоставленных представителей заинтересованных организаций, поможет направить проект по правильному руслу. Такие организации включают министерства здравоохранения, финансов и планирования, национальное



статистическое ведомство, организацию медицинского страхования, научные организации, а также организации поставщиков и потребителей. Разработка счетов здравоохранения обычно требует поддержки со стороны различных учреждений и регулирующих систему здравоохранения органов, и участие в комитете представителей, которые могут запросить или потребовать от своих организаций представить необходимую информацию и подтвердить правильность имеющихся данных, очень полезно. Координационный комитет может играть роль официального канала для передачи результатов изысканий организаторам здравоохранения и содействовать определению институциональной базы работы по НСЗ, установив право собственности на ее результаты на высоком уровне социально-политической организации государства. Технические средства 2.12. НСЗ требуют переработки большого количества данных, однако технические средства, необходимые для ведения счетов, достаточно скромны. Таблицы можно составить с помощью стандартных электронных таблиц на обычном персональном компьютере. С помощью тех же электронных таблиц могут быть построены графики и диаграммы. Большинство таких программ совместимо с имеющимися программами по работе с базами данных, которые могут использоваться для сбора исходной информации. 2.13. Хотя сами НСЗ не требуют больших вычислительных возможностей, периодически возникает необходимость в обработке больших совокупностей данных обследований. В таких случаях можно прибегнуть к услугам другой организации (например, национального статистического агентства), которая сможет выполнить эту задачу. В противном случае потребуется более мощный компьютер и статистическое программное обеспечение. Данные 2.14. Счета здравоохранения требуют большого количества данных. Этот предмет будет более подробно рассмотрен в главах 6 – 8, но он требует краткого обсуждения и в настоящем параграфе. Для проведения базисной оценки общих расходов на здравоохранение и разбивки их по категориям, необходимо иметь различные данные о государственных и частных расходах. Такие данные обычно имеют в доступных источниках, таких как государственные финансовые отчеты, отчеты организаций медицинского страхования и отчеты об уже проведенных обследованиях. Многого можно достигнуть с помощью имеющихся данных; даже ограниченные и неполные данные помогают сделать полезные выводы и пробудить больший интерес к получению новой информации. Очень вероятно, что конкретные цели НСЗ могут потребовать сбора новых данных, и одна из основных ролей координационного комитета заключается в оказании поддержки в сборе новых данных, а также в обеспечении доступа к существующим источникам информации. Не менее важный аспект заключается в свободе замены данных обычно публикуемых официальной статистикой, более точными результатами соответствующих исследований. Ценность системы счетов здравоохранения зависит как от качества данных, лежащих в их основе, так и от персонала, занятого в их подготовке.



Схематическое описание системы здравоохранения в стране 2.15. Несмотря на то, что последующие главы Руководства описывают процесс точного определения параметров системы здравоохранения, важно начать с общей картины, дающей представление о системе. Подобно тому, как геологоразведчики начинают работу с уже существующими картами и по мере продвижения исследований составляют более детальную карту местности, это предварительное описание системы здравоохранения поможет разработчикам счетов здравоохранения правильно направлять свои усилия при классификации и измерении потоков ресурсов в системе. Это описание может уже существовать в той или иной форме, или возможно требуется письменное изложение того, что существует в умах ключевых поставщиков информации1, но в любом случае настоятельно рекомендуется иметь обзор этого материала для ориентации. 2.16. В Таблице 2.1 представлен пример предварительного описания национальной системы здравоохранения. Как и многие мероприятия, описанные в Руководстве, в особенности мероприятия на этапе становления, разработка такой таблицы существенно выиграет от разнообразия вводимых данных. Ключевые поставщики информации – члены координационного комитета, аналитики, представляющие министерства, департаменты и торгово-промышленные ассоциации, а также научные исследователи – каждый из которых привносит свою дополнительную информацию. Вновь создаваемые группы экспертов по счетам здравоохранения, которым, понадобится время, чтобы пройти стадию «мозгового штурма» и составить такое описание, поймут что, их усилия стоят затрат. 2.17. Польза такого описания в том, что он дает начальное направление работы группы экспертов по счетам здравоохранения. Не требуется иметь детальную информацию для каждой ячейки таблицы, такой как, например, Таблицы 2.1 -- получение детальной информации отчасти и является целью счетов здравоохранения. Ценность такого описания в том, что он дает направление поиска источников информации, баз данных и дополнительных ключевых поставщиков информации. Это описание помогает экспертам, работающим над счетами здравоохранения, организовать свои усилия на ранних стадиях так, чтобы они смогли плодотворно работать с теми, кто является ключевыми действующими лицами в системе. 2.18. Однако полученную таким образом, картину, нужно рассматривать скорее как предварительную, чем окончательную. Карты, разрабатываемые первопроходцами на начальном этапе, впоследствии подвергаются изменениям, касавшимся как незначительных, так крупных деталей. Подобным образом, проект по созданию счетов здравоохранения вполне может изменить привычное восприятие системы здравоохранения. Группа экспертов, работающая со счетами здравоохранения, должна об этом помнить и иметь непредвзятое мнение о цифровых данных, относительных позициях и действиях участников системы здравоохранения. Первые изменения данного описания могут быть сделаны по мере того, как эксперты приступят к мероприятиям, описанным в следующей главе: определению и категоризации затрат на здравоохранение.

1 В настоящем Руководстве термин “ключевой поставщик информации”, используемый антропологами и социологами, означает, людей, имеющих детальные и часто не документированные знания о работе системы здравоохранения и финансовой составляющей этой системы.



Таблица 2.1 Описание подсистем здравоохранения Ливана

Услуги по подсистемам

здравоохранения

Охват специальные категории

Основные источники

финансирования

Отношения поставщика-плательщика

Процент охваченного населения

Масштаб деятельности

Описывает виды предоставляемых услуг и благ

Описывает охват и его критерии, специальные программы для отдельных групп населения

Описывает основные источники финансирования

Описывает взаимоотношения между функциями финансирования и предоставления услуг

Процент населения, охваченного национальной системой здравоохранения или страхования

Оценивается по количеству персонала, коек, или количеству учреждений

Услуги государственного здравоохранения / Министерство Здравоохранения a) Предоставляет комплексные услуги здравоохранения: первичную помощь, профилактические и лечебные мероприятия b) выполняет функции финансирования следующих услуг: • госпитализация лиц, не включенных в страховые программы • ограниченная оплата химиотерапии, операций на сердце, диализа, трансплантации почек, и препаратов для лечения хронических состояний

• Все не охваченные программой страхования лица • Высоко субсидируемая первичная медицинская помощь и лечение для широких слоев населения

• Министерство финансов (общие налоговые поступления) • Частичная-оплата услуг • Донорская помощь организациями • Займы Всемирного Банка

• Министерство здравоохранения покупает услуги у частных поставщиков г • Министерство здравоохранения также содержит больницы и платит заработную плату персоналу

43% населения

• 9 государственных больниц (482 койки) • 23 центра первичной медико-санитарной помощи • 176 диспансеров

Национальный фонд социального обеспечения a) Лечебные услуги фармацевтические препараты, операции на сердце, трансплантация почек,

• Работающие в официальном частном секторе, лица, работающие по контракту,

• Государственный бюджет • Подоходный налог • Частичная оплата

Имеет собственные возможности, но в основном приобретает услуги у частных

30% населения

• Одна больницаМинистерства здравоохранения, руководимая директором



и почечный диализ b) Не включает стоматологическую помощь, офтальмологию, иммунизацию и лечение за рубежом,

лица, получающие зарплату в частном секторе • Лица, находящиеся на иждивении выгодополучателей

поставщиков

национальногофонда социального обеспечения

Кооператив государственных служащих (КСГ) a) Лечебная помощь, включая госпитализацию, услуги специалистов, амбулаторную помощь, медикаменты b) С определенными ограничениями включают стоматологическую помощь, офтальмологию и лечение за рубежом c) Такие же льготы, как у Министерства здравоохранения, для операций на открытом сердце и трансплантации почек. Полная оплата почечного диализа

• Государственные служащие и их иждивенцы

• Министерство финансов • Частичая оплата

Приобретение услуг у частного сектора

8.8% населения

Вооруженные силы a) Лечебная помощь, включая госпитализацию, услуги специалистов и амбулаторную помощь, медикаменты b) Стоматологическая и офтальмологическая

Военнослужащие, сотрудники служб безопасности и их иждивенцы

• Министерство финансов • Перечисления из бюджета Министерства обороны

Армия располагает своими собственными лечебно-профилактическими учреждениями, сотрудники которых получают

11% населения Контракты: 1 больница



помощь у с частичной оплатой c) С определенными ограничениями покрывает предварительные расходы при лечении за рубежом d) Покрывает все расходы, связанные операциями с на открытое сердце, трансплантацией почек и почечным диализом

заработную плату. Армия также платит за услуги национального фонда социального обеспечения и в особых случаях за услуги частных поставщиков

Частное здравоохранение a) Ввладеет и управляет частными клиниками и больницами, оказывающими первичную медико-санитарную помощь и лечебные услуги b) Владеет и управляет аптеками

• Лица, получающие помощь по любой программе частного медицинского страхования (добровольное индивидуальное страхование) • Работники компаний и их иждивенцы • Все граждане, желающие платить за услуги

• Прямой наличный расчет за услуги • Страховые выплаты • Платежи работников и работодателей • Платежи Министерства здравоохранения, КГС и прочих государственных учреждений

Частные клиники и больницы, работающие по контракту. Прямая оплата за услугу или с участием третьей стороны как плательщика (государство, страховая компания или работодатель)

Все граждане, желающие платить. Лица, направленные на лечение Министерством Здравоохранения и другими государственными организациями

• 147 больниц с 10,387 коек (составляющие 90% всех коек и 88% всех больниц) • 1405 аптек и 3146 зарегистрированных аптек • 110 центров первичной медико-санитарной помощи и 734 диспансера

Источник: Национальные Счета Здравоохранения Ливана (2000). Руководство по ведению национальных счетов здравоохранения


Глава 3

Определение и группировка по категориям расходов на здравоохранение

Глава 3 Определение и группировка по категориям расходов на здравоохранение


3.01. Самая первоначальная задача при разработке национальных счетов здраво-охранения (НСЗ) заключается в определении того, какие виды деятельности включать в их структуру, а какие исключать. Согласно Всемирному отчету о здравоохранении 2000 (1), система здравоохранения включает “все виды деятельности, основной целью которых является улучшение, восстановление и поддержание здоровья”. Учитывая тот факт, что здоровье – это такая неотъемлемая часть человеческой жизни, что все, что делается или не делается, оказывает на него воздействие, провести черту между “здравоохранительной” и “не здравоохранительной” деятельностью довольно непросто. Какие бесчисленного количества операций, совершающихся в экономике, какие нужно учитывать при расчете национальных расходов на здравоохранение и какие подлежат исключению? Важно иметь последовательные правила для принятия таких решений с тем, чтобы сравнение расходов по странам и по финансирующим субъектам было более сопоставимым, так же как и сравнение во времени расходов на здравоохранение в стране. Определение границ национальных счетов здравоохранения 3.02. их Границы НСЗ определяются следующим образом: национальные расходы на здравоохранения охватывают все расходы на деятельность, направленную в первую очередь, на восстановление, поддержание и улучшение здоровья как населения в целом, так и отдельно взятых лиц на протяжении определенного периода времени. Это опре-деление применяется независимо от типа организаций или учреждений, предоставляющих или оплачивающих деятельность в сфере здравоохранения. 3.03. Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) в своем пособии по системе счетов здравоохранения (ССЗ) предложила более конкретное определение границы счетов, сфокусировав его на услугах в здравоохранении: “Деятельность в области здравоохранения в стране представляет собой совокупность всех деятельности, либо организациями, либо отдельными лицами, которые посредством применения медицинских и парамедицинских знаний и технологий, а также методов сестринского ухода преследуют следующие цели:

• улучшение состояния здоровья и профилактика заболеваний; • лечение заболеваний и снижение преждевременной смертности; • наблюдение и уход за хроническими больными, нуждающимися в сестринском

уходе; • наблюдение и уход за лицами, с ослабленным здоровьем, нетрудоспособными и

инвалидами, нуждающимися в сестринском уходе; • предоставление услуг государственного здравоохранения и управление им; • осуществление программ по здравоохранению, страхованию и прочему; • финансированию, также управление этими программами.

3.04. В настоящем Руководстве признается, что многие страны могут пожелать легитимным образом расширить границы, описанные в пособии по ССЗ. В ССЗ расходы на здравоохранение ограничиваются деятельностью, основанной на “медицинской” технологии. В настоящем Руководстве товары и услуги, приобретаемые у неформальных или даже незаконных поставщиков здравоохранения, возможно не имеющих медицинской квалификации, могут включаться в счета. Таким же образом, покупки, сделанные у поставщиков традиционных услуг, которые возможно не используют западные или аллопатические методы лечения, так же могут включаться в состав счетов.



3.05. Как бы ни трактовались критерии определения границ счетов здравоохранения, откровенно говоря, невозможно применение этого или какого бы то ни было критерия к каждой из бесчисленного множества операций, совершающихся в экономике. Вследствие этого разработчики счетов здравоохранения используют агрегаты, уже сгруппированных статистическими органами, либо агрегируют операции единиц, которые объединяют те организации, которые тем или иным образом связаны с охраной здоровья. “Основная цель” определяется в зависимости от вида приобретаемых товаров или услуг или исходя из намерений покупателя. 3.06. Важной характеристикой вышеупомянутых видов деятельности является использование ресурсов. Если ресурсы не потребляются, то операции не осуществляются и деятельность не оценивается в рамках счетов здравоохранения. Например, решение человека бросить курить имеет очевидную связь со здоровьем. Однако, в то время как стоимость медицинских товаров и услуг, потребляемых с целью прекращения курения, включается в счета здравоохранения, стоимость самого действия – прекращение курения – не учитывается. Другой пример: стоимость товаров и услуг, приобретаемых одним членом семьи, ухаживающим за другим членом семьи, надлежащим образом учитывается в расходах на здравоохранение, но неоплачиваемый труд ухаживающего не считается затратами на здравоохранение, что соответствует подходу, применяемому при измерении общего объема производства экономики. 3.07. Четкое разграничение между видами деятельности, которые учитываются в счетах здравоохранения, и теми, которые находятся вне счетов здравоохранения, отсутствует (см. Таблицу 3.1). Эта неопределенность проистекает из понятия, согласно которому фактически любая деятельность касается здоровья в той или иной степени, что не позволяет провести четкой границы между системами здравоохранения и социального обслуживания. К примеру, создание коммунальной системы водоснабжения и санитарно-технических сооружений оказывает воздействие на состояние здоровья населения, но строительство этих систем, изначально предназначенных для распределения воды, выпадает из рамок системы здравоохранения. Напротив, обработка воды, изначально предназначенная для борьбы с заболеваниями, может быть включена в эти рамки. Еще один часто встречающийся пример – деятельность, относящаяся к пищевым продуктам и питанию, осуществляемая во многих странах. Такие программы включают программы дополнительного питания для недоедающих детей, помещенных в специальные заведения для этой цели, обучение гигиене питания и консультации по предотвращению недоедания, программы по организации школьных обедов или их субсидирования, субсидирование основных продуктов питания и т.д. Подобные программы могут осуществляться не министерствами здравоохранения, а другими ведомствами, такими как министерства социального обеспечения, сельского хозяйства и образования. Критерий основной цели поможет разграничить расходы, которые должны быть включены как расходы, относящиеся к здравоохранению, и расходы, которые следует исключить. Если основополагающая цель программы заключается в улучшении состояния здоровья, например, программа дополнительного питания, как лечебная мера, помогает борьбе с острым недоеданием, то такая программа должна быть включена. Однако, если главная цель программы – это оказание поддержки в получении общего дохода, к примеру, общие субсидии на основные продукты питания, то, вероятно, такая программа не должна учитываться при оценке национальных расходов на здравоохранение. Такое различие важно проводить для отделения затрат, которые многие страны пожелают включить в счета здравоохранения, от тех, которые несмотря на определенную пользу для здоровья, уводят анализ НСЗ слишком далеко, снижая полезность результатов анализа для целей выработки политики. Таблица 3.1 Примеры видов деятельности, которые могут быть включены или не включены в национальные расходы на здравоохранение



Вид деятельности Имеющие отношение к здравоохранению

Не имеющие отношения к здравоохранению

Водоснабжение и санитарно-гигиенические мероприятия

Контроль качества питьевой воды; сооружение защитных сооружений с целью предотвращения возникновения заболеваний, передаваемых с водой

Строительство и техническое обслуживание крупных городских систем водоснабжения с целью обеспечения доступа к воде городскому населению

Мероприятия по поддержанию уровня питания

Консультации по вопросам питания и программы по дополнительному питанию для борьбы с недоеданием у детей

Общие программы питания в школах и общие субсидии на продукты питания, нацеленные на поддержание дохода или социальное обеспечение

Образование и профессиональное обучение

Медицинское образование и обучение без отрыва от производства для парамедиков

Среднее школьное образование для будущих врачей или других работников здравоохранения

Научно-исследовательская деятельность

Медицинские исследования; изучение Услуг здравоохранения для программ в этой области для повышения эффективности здравоохранения

Фундаментальные научные исследования по биологии и химии

3.08. Чтобы провести различие между двумя группами видов деятельности (включаемых и не включаемых в счета здравоохранения), разработчики счетов здравоохранения должны строить свои суждения или опираться на суждения других лиц, имеющих возможность оценить первостепенное предназначение той или иной деятельности. Как только заключение в отношении трактовки, этой деятельности, сделано, в равной степени (если не более) важно сохранять такую трактовку каждый год при составлении счетов здравоохранения; включение деятельности в один год и исключение в другой нарушает согласованность счетов здравоохранения во времени и затрудняет выявление тенденций в характере расходов на здравоохранение.1

3.09. При решении вопроса о включении деятельности в счета здравоохранения рискованно полагаться только на характер самого действующего субъекта. Например, больницы могут предоставлять консультации по социальным вопросам или министерство здравоохранения может проводить переподготовку специалистов в области профессиональных заболеваний (вместо их лечения). Такая деятельность, хотя и способствует улучшению здоровья, не ставит своей первостепенной целью охрану здоровья и должна быть исключена из счетов здравоохранения. 3.10. Разумеется, на практике достаточно трудно провести такое исключение или даже невозможно, поскольку операции, не относящиеся к деятельности в области здравоохранения тесно переплетены с относящимися к ней. Разработчики счетов

1 При базовых пересмотрах счетов здравоохранения– всесторонних пересмотрах оценке, принимающих во внимание новые данные и новые определения, тем не менее, будет целесообразным оценить стоит ли данный вид деятельности добавить к динамическим рядам НСЗ или исключить из них.



здравоохранения должны всегда помнить о различии теории и практики, но не увлекаться безнадежной погоней за теоретической точностью. Если неверность классификации остается приблизительно одинаковой каждый год, то общие тенденции сильному искажению не подвергаются, и предпочтительно иметь на руках текущие и в разумных пределах точные результаты измерения расходов на здравоохранение, нежели очень точные, но в неопределенной перспективе. 3.11. Решения о включении или не включении операции в счета, в определенном смысле, носят экспертный характер. Такова природа любой классификации. Разработчики счетов здравоохранения должны стремиться к последовательности при принятии подобных решений и документально оформлять эти решения с тем, чтобы счета следующего года согласовывались со счетами текущего года. Пространственные и временные границы национальных счетов здравоохранения 3.12. Помимо границ в отношении видов деятельности, НСЗ имеют временные и пространственные границы. Счета охватывают расходы на здравоохранение страны, но такое измерение не ограничивается деятельностью, происходящей в пределах государственных границ. Оно производится скорее в отношении граждан и резидентов страны, то есть счета включают расходы на здравоохранение граждан и резидентов страны, временно находящихся за рубежом, а также расходы зарубежных организаций (таких как двусторонние межгосударственные организации по оказанию помощи) на цели здравоохранения в пределах этой страны. Счета не учитывают расходы иностранных граждан на здравоохранение в данной стране, которые методически относятся к “экспорту” услуг здравоохранения. (В действительности это сложно сделать, однако, для многих стран со средним и низким уровнем дохода это незначительная статья, и в этом случае невозможность исключить “экспорт” услуг не наносит серьезного урона точности счетов). 3.13. Определение временных границ счетов здравоохранения содержит два элемента. Во-первых, необходимо выбрать определенный период времени, в течение которого осуществлялась деятельность. Чаще всего это финансовый либо календарный год. Этот подход может показаться банальным, но на практике он может представлять проблемы. Например, государственные органы могут отчитываться за расходы финансового года, в то время как частные единицы могут вести свою отчетность за календарный год. В таком случае, разработчикам счетов здравоохранения придется производить корректировку цифровых данных таким образом, чтобы использовался только один период. Примеры того, как это можно сделать, приведены в Приложении D. 3.14. Другой элемент определения временной границы – учет разницы во времени, когда имела место деятельность и когда была произведена финансовая операция, т.е. ее оплата. На практике речь идет о выборе учета по методу начислений или учета на кассовой основе. Счета здравоохранения должны использовать метод начислений, при котором расходы относятся к тому временному периоду, во время которого создавалась экономическая стоимость, а не на кассовом метод учета, при котором расходы учитываются на момент фактической выплаты денежных средств. Например, если пациент находился на стационарном лечении в последнем месяце фискального года, а оплата за лечение была осуществлена во втором месяце нового фискального года, она должна быть учтена как расходы прошлого финансового года. Разработчики счетов здравоохранения столкнутся с большим разнообразием практики учета, применяемой в разных источниках данных, некоторые из них ведут учет методом начислений, некоторые – на кассовой основе. Задача заключается в том, чтобы все данные были отражены на основе метода начислений в максимально возможной степени.2

2 Для анализа политики может быть целесообразным сохранение группы счетов на “кассовой основе” для



Классификация расходов на здравоохранение по их функциям 3.15. Поскольку границы счетов здравоохранения определены применительно к характеру выполняемой деятельности, очень важно иметь четкий подход к классификации этой деятельности. Такую схему можно найти в Международной классификации для счетов здравоохранения ОЭСР, называемой функциональной классификацией здравоохранения (МКСЗ) (см. Таблицу 3.2). Эта классификация распределяет по категориям виды товаров и услуг, производимых поставщиками услуг здравоохранения, а также учреждениями и прочими субъектами, занятыми видами деятельности, связанными со здравоохранением. Как таковая, она выступает не только в качестве основы для определения операций, учитываемых в рамках счетов здравоохранения, но и в качестве основы для определения того, какие операции вносят вклад в различные специальные измерения агрегата “расходы на здравоохранение”. 3.16. В этой классификационной схеме более детальным уровням присвоены расширенные коды. Таким образом, “медицинские товары, предоставляемые амбулаторным пациентам” (HC.5) заключают в себе “фармацевтические препараты и другие медицинские товары недлительного пользования” (HC.5.1) и “лечебные принадлежности и другие това-ры длительного пользования” (HC.5.2); в свою очередь, “фармацевтические препараты и другие медицинские товары недлительного пользования” (HC.5.1) включают препараты, “отпускаемые по рецепту ” (HC.5.1.1), “препараты, отпускаемые без рецепта” (HC.5.1.2) и “другие медицинские товары недлительного пользования” (HC.5.1.3). 3.17. Несколько аспектов заслуживают внимания при внедрении МКСЗ разработчиками счетов здравоохранения. Во-первых, ее схема очень детализирована и конкретна, и только некоторые страны располагают информацией по всем перечисленным категориям. В этой связи всегда будет возникать практическая необходимость ограничить количество категорий теми, что подходят для страны и реализуемы на практике. Во-вторых, хотя для целей предоставления счета могут отражать детали лишь на уровне двухзначного кода рекомендуется сохранять как можно больше деталей в рабочих таблицах (позднее этот аспект будет рассмотрен более подробно). 3.18. Категория “профилактика и услуги государственного здравоохранения” (HC.6) представляет особый интерес для многих стран, и более детальная классификация может оказаться очень полезной. Например, группы национальных экспертов могут пожелать выделить в отдельные группы мероприятия по контролю над заболеваниями, такими как особо опасные вирусные инфекции и СПИД или туберкулез, в статьях "профилактика инфекционных заболеваний" (HC.6.3) и “профилактика неинфекционных заболеваний” (HC.6.4). Зачастую это можно сделать, добавив подкатегории, при условии, что имеющаяся у специалистов информация разбить данные на подкатегории. Постскриптум к данной главе содержит примеры классификационных схем для деятельности по охране здоровья, применяемых в Шри-Ланке и Малайзии, а также схему, разработанную по видам основных функций здравоохранения. 3.19. Классификационная схема МКСЗ отделяет те функции, которые связаны непосредственно с текущей деятельностью здравоохранения, от тех, что имеют отношение к инфраструктуре здравоохранения. Информация о накоплении основного капитала учреждений-поставщиков услуг здравоохранения (HC.R.1) используется для решения вопросов о строительстве (или реконструкции) зданий, приобретении оборудования для больниц и других поставщиков услуг здравоохранения. Вложения в основной капитал учреждений, выполняющих функции, связанные со здравоохранением, такие как строительство и оснащение научных и учебных объектов, должны быть включены в сравнения с данными о расходах, представленными министерством финансов.



категории HC.R.2 - HC.R.5. Если выделение капитальных расходов представляет интерес, их можно представить как подкатегории каждой категории более высокого уровня. 3.20. Теоретически категории МКСЗ позволяют полностью разделить деятельность по охране здоровья, но на практике многие операции, учитываемые в рамках счетов здравоохранения, не будут четко разделяться по функциям. Такой разрыв между теорией и практикой можно компенсировать введением категории “не классифицированные по категориям”, представленной в Таблице 3.2 как HC.nsk и HC.R.nsk. Совокупная оценка национальных расходов на здравоохранение 3.21. Хотя разработчики политического курса заинтересованы и нуждаются в достаточно детальной информации о различных функциях системы здравоохранения, финансируемых в их стране, им также необходима сводная информация. Такие суммарные данные дают общее представление о размере и развитии системы здравоохранения. Они также создают основу для размышления об отдельных категориях затрат. Поэтому, очень важно уделять больше внимания совокупной оценке. 3.22. В своем пособии по ССЗ ОЭСР предложила три показателя оценки расходов для сравнения на международном уровне:

• Общие расходы на индивидуальное здравоохранение (индивидуальное медицинское обслуживание). Это общая сумма затрат, классифицированная в категориях HC.1 - HC.5, которые охватывает расходы на товары и услуги, предназначенные для отдельно взятых лиц (в отличие от услуг коллективного и государственного здравоохранения).

• Общие текущие расходы на здравоохранение (ОТРЗ). Это сумма затрат, классифицированных в категориях HC.1 - HC.7. Таким образом, здесь учитываются расходы на индивидуальное здравоохранение (индивидуальное медицинское обслуживание), указанные выше, плюс расходы на коллективные услуги здравоохранения и на работу финансирующих систему организаций.

• Общие расходы на здравоохранение (ОРЗ). Эта сумма включает ОТРЗ плюс накопление капитала учреждений – поставщиков услуг здравоохранения (HC.R.1).

3.23. Помимо ОТРЗ и ОРЗ, пособие по ССЗ побуждает страны оценивать другие элементы затрат, связанных со здравоохранением (категории HC.R.2 по HC.R.7) и показывать их как “справочные статьи ”. 3.24. Международный опыт подсказывает, что в разных странах политики по-разному оценивают общие расходы на здравоохранение. В целях формирования национальной политики некоторые страны могут относить к общим затратам на здравоохранение некоторые виды деятельности, связанной со здравоохранением, помимо капитальных инвестиций. Такие виды деятельности, как медицинское образование и соответствующее профессиональное обучение, медицинские исследования и программы по питанию и экологии, связанные со здравоохранением, могут расцениваться как неотделимые части системы здравоохранения, которая должна учитываться в национальных оценках общих расходов на здравоохранение. 3.25. В отношении схем для классификации функций данное Руководство рекомендует разработчикам счетов здравоохранения следующее. Во-первых, разработчики счетов здравоохранения должны выбрать показатель совокупной оценки, который наилучшим образом соответствует нуждам и интересам лиц, вырабатывающих политику в этой сфере. Таким совокупным показателем могут быть ОТРЗ или ОРЗ, либо он может включать любую из функций, связанных со здравоохранением, в классификации МКСЗ или в национальном варианте такой классификации; этот показатель должен быть согласован во времени, иметь четкое определение и быть понятным пользователям счетов. Такой



совокупный показатель может называться национальными расходами на здравоохранение (НРЗ) или любым другим названием, выражающим его смысл. Во- вторых, НСЗ должны строиться таким образом, чтобы ОТРЗ и ОРЗ можно было рассчитать и сравнить на международном уровне. (В оставшейся части настоящего Руководства, термин “национальные расходы на здравоохранение” будет применяться к выбранному показателю совокупной оценки). Резюме 3.26. Как любая модель, НСЗ имеют свою структуру. Их структура может быть любой, но для максимальной пользы их структура должна отвечать запросам лиц, принимающих политические решения, включая необходимость сравнения опыта страны с опытом других стран. 3.27. В настоящей главе начато рассмотрение этой структуры. Общие границы счетов здравоохранения установлены применительно к функциям экономической деятельности. Включается деятельность, направленная на улучшение здоровья, изменение поведения в отношении здоровья или систем, выполняющих или финансирующих эту деятельность. Определить операционные параметры таких границ – задача разработчиков счетов здравоохранения и их заказчиков, принимающих участие в выработке политики в этой сфере, и успех их усилий зависит от качества сделанных выводов. 3.28. Разработчикам счетов здравоохранения также предстоит дать стоимостную оценку деятельности, охваченной счетами здравоохранения. В отдельных случаях это можно сделать на основе рыночной стоимости проводимых операций. В других случаях требуется оценка “рыночной” стоимости на основе стоимости ресурсов, используемых при производстве товаров и услуг. В обоих случаях, к оценке стоимости операций и деятельности необходимо подходить так же, как это делается в других системах экономической отчетности. 3.29. Анализ НСЗ должен проводится с учетом рекомендаций лиц вырабатывающих политику, относительно того, как учитывать расходы, связанные со здравоохранением для национальных аналитических целей. Счета здравоохранения должны предоставлять специалистам в сфере принятия решений ту информацию, которая им необходима для формирования национальной политики в этой сфере. Разработка четкой классификационной схемы на основе категорий МКСЗ и обоснованный выбор одного или более показателей совокупной оценки расходов на здравоохранение обеспечит соблюдение поставленных требований, и в то же время позволит получить цифровые данные, пригодные для представления и сравнения их на международном уровне. 3.30. Глава 4 посвящена обсуждению того, как можно определить категории для других параметров расходов на здравоохранение наиболее практичным и полезным способом. Постскриптум: Классификационные схемы для категории «профилактика и услуги государственного здравоохранения 3.31. Более, вероятно, что национальные разработчики счетов здравоохранения сочтут необходимым изменение категорий классификации МКСЗ для категории «профилактика и услуг государственного здравоохранения». Эти функции не только составляют относительно большую и важную часть системы здравоохранения в странах со средним и низким уровнем дохода, и, по этой причине, являются основным объектом внимания специалистов, принимающих политические решения в этой сфере, но, к тому же, они значительно отличаются по организации их функций в различных странах. 3.32. В этом постскриптуме представлены три классификационные схемы, разработанные для категории «профилактика и услуг государственного здравоохранения» – две взяты из



фактического опыта стран и одна гипотетическая. Цель демонстрации этих схем состояла не в рекомендации их применения, и не в том, чтобы опровергнуть пользу категорий МКСЗ. Это скорее было сделано для того, чтобы показать, каким образом разработчики счетов здравоохранения адаптировали (или могли адаптировать) международные классификационные схемы в соответствии с целями своих государств. Три схемы представлены по восходящей степени расхождения с классификационной схемой МКСЗ. Шри-Ланка 3.33. Руководители проекта по национальным счетам здравоохранения Шри-Ланки (НАСЗШЛ) собрали специальную рабочую группу для того, чтобы она адаптировала МКСЗ для последующего применения в НАСЗШЛ. Группа объединила представителей Министерства здравоохранения, Института политических исследований (ИПИ), Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) и Фонд народонаселения ООН (ЮНФПА), чтобы прийти к межведомственному консенсусу по выбранным категориям. Определения, данные НАСЗШЛ для функциональной классификации расходов на профилактику и услуги государственного здравоохранения представлены в Таблице 3.3 (см. стр. 29–31). За исключением подкатегорий, добавленных к статьям F6.1 и F6.3, классификационная схема полностью соответствует МКСЗ. Между категориями НАСЗШЛ и МКСЗ существует четкая связь. 3.34. Часть рабочего процесса по формированию консенсуса явилась разработка четкой документации. Например, группа отметила, что вакцинации, являющиеся частью государ-ственных кампаний в области здравоохранения, но проводимые совместно с другими поставщиками услуг здравоохранения, включена в статьи, отражающие деятельность таких поставщиков, а не отдельно в статью F6. Малайзия 3.35. Разработчики национальных счетов здравоохранения Малайзии (НСЗ Малайзия) используют классификационную схему применительно к “основным функциям медицинской помощи”, которые включают категорию «профилактика и услуги государственного здравоохранения», показанную в Таблице 3.4. Таблица 3.4 Национальные счета здравоохранения Малайзии (НСЗ Малайзии): классификация профилактики и услуг государственного здравоохранения как основных функций медицинского обслуживания Код НСЗ Малайзии

Описание категорий НСЗ Малайзии Код МКСЗ

1.6

Профилактика и услуги государственного здравоохранения

HC.6 + HC.R.4

1.6.1

Охрана здоровья матери и ребенка, планирование семьи и консультирование по этому вопросу

HC.6.1

1.6.2

Услуги школьного здравоохранения

HC.6.2

1.6.2.1

Медицинские услуги

1.6.2.2

Стоматологические услуги

1.6.3 Профилактика инфекционных заболеваний HC.6.3 (часть)



Код НСЗ Малайзии

Описание категорий НСЗ Малайзии Код МКСЗ

1.6.3.1 Особо опасные вирусные инфекции, СПИД

1.6.3.2

Заболевания, передаваемые переносчиками

1.6.3.3

Прочие

1.6.4

Профилактика неинфекционных заболеваний

HC.6.4 (часть)

1.6.5

Медицинское просвещение

1.6.5.1

Контролирование инфекционных заболеваний

HC.6.3 (часть)

1.6.5.2

Профилактика неинфекционных заболеваний

HC.6.4 (часть)

1.6.6

Контроль за продуктами питания, питьевой водой и гигиеной

HC.R.4

1.6.7

Прочие услуги государственного здравоохранения, не описанные другими категориями

HC.6.9

3.36. Этот пример отражает два разных типа решений относительно категорий МКСЗ. Во-первых, малазийские государственные образовательные кампании для населения по предотвращению заболеваний важны для специалистов в сфере принятия решений, поэтому разработчики национальных счетов здравоохранения отделили их от других превентивных мероприятий и присвоили им свой собственный код. Во-вторых, контроль за продуктами питания, питьевой водой и гигиеной считаются важной частью деятельности государственного здравоохранения; деятельность, которая рассматривается как связанная со здравоохранением и отражается в МКСЗ в категории HС.R.4, получила свой код как подкатегория «профилактика и услуги государственного здравоохранения» 3.37. Несмотря на национальную адаптацию функциональной классификации деятельности в системе здравоохранения, малазийские специалисты смогут построить НСЗ Малайзии в соответствии со стандартными категориями МКСЗ для целей представления и сопоставления на международном уровне. Основные функции государственного здравоохранения 3.38. Третий пример классификационной схемы функций государственного здравоохранения основан на ранних работах по исследованию существенных функций государственного здравоохранения (ОФГЗ) (3). Эта классификация не была утверждена ни одной международной организацией, ее не адаптировала ни одна страна, но она несет в себе очень полезную информацию и связана со схемой МКСЗ в Приложении 9.3 пособия ОЭСР по ССЗ. Она воспроизведена с незначительными изменениями в Таблице 3.5. 3.39. Схема в Таблице 3.5 показывает, как можно расширить границы счетов здраво-охранения, предложенные в Главе 3 настоящего Руководства. Контроль за опасными веществами (часть 5 ОФГЗ) и организация медицинской помощи в чрезвычайных обстоятельствах (часть 8 ОФГЗ) находятся за пределами границ, описанных в Главе 3, и не включены ни в одну из категорий МКСЗ. Решение ввести их в вышеуказанные рамки допустимо с точки зрения анализа национальной политики; однако, в целях представления



и сравнения на международном уровне, такое расширение границ должно быть документально обосновано и данные должны быть собраны и представлены в таблице таким образом, чтобы эти два вида деятельности можно было учитывать отдельно. 3.40. Этот пример показывает, как классификационная схема может пересекаться с несколькими категориями МКСЗ. Адаптация классификационной схемы, подобной той, которая изображена в Таблице 3.5, вероятнее всего, вызовет у разработчиков национальных счетов здравоохранения определенные сложности при представлении расходов их страны в соответствии со схемой МКСЗ. Весьма вероятно, что эти же разработчики будут испытывать большие сложности в применении категорий МКСЗ в любом случае, что объясняется структурой системы государственного здравоохранения и учета в стране. В таком случае международная сопоставимость счетов здравоохранения будет ограничиваться только видами деятельности, отраженными в категориях HC.1 - HC.5 плюс сочетанием HC.6 и HC.7. Это не обязательно недостаток структуры счетов здравоохранения: польза для государства превалирует над международной сопоставимостью. Однако разработчикам счетов здравоохранения необходимо удостовериться, что специалисты в области принятия решений знают о существовании определенных ограничений для сопоставимости результатов. Таблица 3.2 Схема Международной классификации счетов здравоохранения для функций здравоохранения (МКСЗ) Код МКСЗ Описание НС.1 Лечебные услуги НС.1.1 Стационарное лечение НС.1.2 Лечение в дневных стационарах НС.1.3 Амбулаторное лечение НС.1.3.1 Медицинские и диагностические услуги общего профиля НС.1.3.2 Амбулаторные стоматологические услуги НС.1.3.3 Прочие специализированные виды медицинских услуг НС.1.3.9 Прочие виды амбулаторных лечебных услуг НС.1.4 Лечебные услуги на дому НС.2 Реабилитационные медицинские услуги НС.2.1 Реабилитация в стационарах НС.2.2 Реабилитация в дневных стационарах НС.2.3 Амбулаторные реабилитационные услуги НС.2.4 Реабилитационные услуги на дому НС.3 Услуги по долговременному сестринскому уходу НС.3.1 Долговременный сестринский уход в стационарах НС.3.2 Долговременный сестринский уход в дневных стационарах НС.3.3 Долговременный сестринский уход на дому НС.4 Вспомогательные виды услуг здравоохранения НС.4.1 Услуги клинических лабораторий НС.4.2 Диагностика НС.4.3 Транспортировка пациентов и услуги скорой помощи НС.4.9 Прочие виды вспомогательных услуг НС.5 Медикаменты и товары медицинского назначения, предоставляемые

амбулаторным пациентам НС.5.1 Фармацевтические препараты и другие товары медицинского назначения

недлительного пользования НС.5.1.1 Медикаменты, отпускаемые по рецепту НС.5.1.2 Медикаменты, отпускаемые без рецепта



Код МКСЗ Описание НС.5.1.3 Другие товары медицинского назначения недлительного пользования НС.5.2 Другие товары медицинского назначения длительного пользования

НС.5.2.1 Очки и другие товары для коррекции зрения НС.5.2.2 Ортопедические принадлежности и другие протезы НС.5.2.3 Слуховые аппараты НС.5.2.4 Медицинские технические устройства, включая инвалидные кресла НС.5.2.9 Прочие товары медицинского назначения длительного пользования НС.6 Профилактика и услуги государственного здравоохранения НС.6.1 Охрана здоровья матери и ребенка; планирование семьи и

консультирование по этому вопросу НС.6.2 Услуги школьного здравоохранения НС.6.3 Профилактика инфекционных заболеваний НС.6.4 Профилактика неинфекционных заболеваний НС.6.5 Услуги профессионального здравоохранения НС.6.9 Прочие услуги государственного здравоохранения НС.7 Управление здравоохранением и медицинским страхованием НС.7.1 Государственное управление здравоохранением НС.7.1.1 Государственное управление здравоохранением (исключая социальное

обеспечение) НС.7.1.2 Государственное управление деятельностью фонда социального

обеспечения в части обеспечения услуг здравоохранения НС.7.2 Негосударственное управление здравоохранением и медицинским

страхованием НС.7.2.1 Негосударственное социальное страхование НС.7.2.2 Другое негосударственное управление здравоохранением и медицинским

страхованием HC.nsk3 Расходы на здравоохранение, не классифицированные по категориям НС.R.1-5 Функции, связанные со здравоохранением НС.R.1 Накопление капитала учреждений - поставщиков услуг здравоохранения НС.R.2 Образование и повышение квалификации в здравоохранении НС.R.3 Научно- исследовательские разработки в области здравоохранения НС.R.4 Контроль за продуктами питания, питьевой водой и гигиеной НС.R.5 Охрана окружающей среды для обеспечения здоровья населения НС.R.nsk Расходы, связанные со здравоохранением, не классифицированные по

категориям Примечание: Статьи, выделенные курсивом, являются дополнением или расширением схемы, приведенной в пособии ОЭСР по системе счетов здравоохранения (ССЗ), редакция 1.0.



Таблица 3.3 Национальные счета здравоохранения Шри-Ланки (НСЗ Шри-Ланки): определения для функциональной классификации расходов на профилактику и услуги государственного здравоохранения Код НСЗ Шри-Ланки

Название категории

Описание категории НСЗ Шри-Ланки Код МКСЗ

F.6

Профилактика и услуги государственного здравоохранения

Эта категория включает расходы на услуги, специально направленные на улучшение состояния здоровья всего населения или его отдельных подгрупп, в отличие от индивидуальных (персональных) медицинских услуг, направленных на восстановление нарушенного здоровья конкретных людей. Большая часть расходов на эти услуги могут осуществляться учреждениями общего медицинского профиля как часть их обычной работы. Эти расходы здесь не учитываются, хотя НСЗ Шри-Ланки дезагрегируют соответствующие расходы, если это возможно. Типичные примеры - вакцинация, кампании и специальные программы по репродуктивному здоровью. Многие из этих расходов могут быть сгруппированы в категории, соответствующие другим классификациям. В частности, их можно определить следующим образом: 1. Услуги по охране материнства, по определению некоторых органов управления, состоят из услуг охраны здоровья матери (F6.1.1) 2. Охрана материнства и детства, также называемая здоровьем семьи, состоит из охраны здоровья матери и ребенка, в т.ч. охраны здоровья младенцев и детей дошкольного возраста, а также услуг по планированию семьи (F6.1.1–F6.1.3). 3. Услуги репродуктивного здравоохранения включают охрану здоровья матери и услуги по планированию семьи (F6.1.1, F6.1.3, F6.1.4). 4. Акушерские услуги учитываются отдельно в категории « индивидуальные медицинские (персональные) услуги» (F1).

HC.6



Код НСЗ Шри-Ланки



F6.1

Здоровье семьи и репродуктивное здравоохранение

Эта категория охватывает широкий спектр услуг, включающих также значительные компоненты, как репродуктивное здравоохранение, охрана здоровья матери и ребенка и здоровья семьи.

HC.6.1

F6.1.1 Здоровье матери

Охрана здоровья матери включает все специальные программы по предродовому и послеродовому уходу за матерями, включая добавки к рациону недостаточно питающихся беременных и кормящих матерей, такие как питательные микроэлементы, железо и витамины (Thriposhaya).

F6.1.2

Уход за грудными детьми и детьми дошкольного возраста

Эта категория охватывает услуги, направленные на улучшение здоровья и развития грудных детей и детей дошкольного возраста. Включает уход за здоровыми детьми, мониторинг роста и мероприятия, направленные на улучшение роста и развития грудных детей и детей дошкольного возраста, предоставление пищевых добавок, таких как Thriposhaya, и микроэлементов.

F6.1.3

Услуги по планированию семьи

Эта категория состоит из программ, направленных на ознакомление с методами планирования семьи, консультирование и медицинское просвещение по этому вопросу.

F6.1.4

Прочие услуги репродуктивного здравоохранения

Категория состоит из других категорий услуг репродуктивного здравоохранения, не классифицированных выше, и направленных на то, чтобы мужчины и женщины могли выполнять свои репродуктивные функции без риска. Включает услуги, связанные с пониженной плодовитостью, сексуальным поведением, подростковым здоровьем, лечением и профилактики инфекций репродуктивной системы, включая раковые заболевания, проблемами менопаузы, и консультации по вопросам генетики для предотвращения специфических врожденных аномалий. Программы, направленные на борьбу с заболеваниями, передающимися половым путем, исключены из этой категории.

F6.2

Услуги школьного здравоохранения

Категория состоит из специальных программ и услуг, направленных на улучшение и поддержание здоровья школьников. Эти услуги обычно оказываются в школах.

HC.6.2

F6.3

Профилактика и контроль

Эта категория включает: обязательный учет/уведомление в отношении определенных

HC.6.3






инфекционных заболеваний

инфекционных заболеваний и эпидемиологические опросы о них; усилия, направленные на выявление возможных контактов и происхождения заболевания; предупреждение и контроль, туберкулеза и проказы (включая систематическое наблюдение (скрининг) групп высокого риска); программы иммунизации/вакцинации (обязательные и добровольные); вакцинацию в рамках программ охраны здоровья матери и ребенка исключает: вакцинацию для профилактики профессиональных заболеваний; для поездок и туризма по собственной инициативе пациента; услуги по охране окружающей среды, направленные на поддержание пищевой безопасности и гигиены.

F6.3.1

Иммунизация

Включает специальные программы иммунизации/вакцинации, включая иммунизацию, как часть программы охраны здоровья матери и ребенка, иммунизацию от краснухи у женщин и девочек. Если услуги иммунизации предоставляются с использованием существующей инфраструктуры других услуг, таких как услуги по охране материнства и детства, то только дополнительные затраты учитываются в данной категории.

F6.3.2 Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)

Включает специальные программы контроля, лечения и профилактики заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), включая особо опасные вирусные инфекции, СПИД.

F6.3.9

Другие, не классифицированные виды услуг

Включает услуги, четко не классифицированные выше. Эта категория охватывает услуги государственного здравоохранения в сфере медицинского просвещения, профилактики заболеваний и пропаганды здорового образа и условий жизни, направленные на борьбу с неинфекционными заболеваниями и условиями их распространения. Включает услуги, оказываемые центрами наблюдения и контроля за заболеваемостью, программы избежания риска от вредоносных действий и программы общего оздоровления населения.

HC.6.4

F6.4

Профилактика и контроль неинфекционных заболеваний

Эта категория включает: борьбу с курением, алкоголизмом и злоупотреблением наркотическими средствами, такую как кампании против курения; работа

HC.6.4






общественно-активных граждан; услуги групп самопомощи; общее медицинское просвещение и информирования общества по вопросам здравоохранения; кампании по санитарному просвещению; пропаганда здорового образа жизни; обмен информацией, например, об алкоголизме и наркомании. Исключает: контроль за санитарным состоянием окружающей среды и общественную информацию об экологических условиях.

F6.5

Профессиональное здравоохранение

Профессиональное здравоохранение включает услуги, оказываемые отдельным лицам и группам населения как работникам или служащим. Это широкий спектр услуг, таких как наблюдение за состоянием здоровья сотрудников (периодические медицинские осмотры) и терапевтическое лечение (включая экстренную медицинскую помощь), оказываемое в производственных помещениях или вне их. Различие в отношении секторов занятости не проводится, которые включают сектор государственного и некоммерческие организации, обслуживающие домашние хозяйства. Категория исключает, однако, вознаграждение в натуральном выражении в форме услуг здравоохранения или товаров медицинского назначения, которые составляют фактическое потребление домашних хозяйств, а не промежуточное потребление предприятий.

HC.6.5

F6.9 Все прочие услуги государственного здравоохранения, не классифицированные выше

Эта статья включает разные услуги государственного здравоохранения, такие как деятельность банков крови и органов для трансплантации, а также управление ими, подготовка и распространение информации по вопросам государственного здравоохранения, не классифицированные в других категориях. Включает контроль за санитарным состоянием окружающей среды и общественную информацию об экологических условиях.

HC.6.9



Таблица 3.5 Классификация основных функций государственного здравоохранения (ОФГЗ) Описание ОФГЗ МКСЗ 1. Профилактика, наблюдение и контроль за инфекционными и неинфекционными заболеваниями Иммунизация Контроль над вспышкой заболеваемости Наблюдение за заболеваниями Профилактика травматизма

HC.6.3 HC.6.3 перек-функц. (HC.6. и HC.7.) ФЗ.6.4 (и перек-функц?.)

2. Мониторинг состояния здоровья Мониторинг заболеваемости и смертности Оценка эффективности программ улучшения здоровья, профилактики и услуг здравоохранения Оценка эффективности функций государственного здравоохранения Оценка нужд населения и рисков для выявления подгрупп, которым необходимы услуги

перек-функц. (HC.6. и HC.7.) перек-функц. (HC.6. и HC.7.)

HC.6. и HC.7.

перек-функц. (HC.6.и HC.7.)

3. Улучшение состояния здоровья Пропаганда привлечения общества к вопросам здравоохранения Предоставление информации и просвещение по вопросам здорового образа жизни в школе, дома, на работе и по месту жительства Поддержание связей с политиками, другими секторами и общественностью в целях содействия улучшению здоровья населения и пропаганды государственного здравоохранения

HC.6.9 и HC.7.

перек-функц. (HC.6. и HC.7.)

стратегический аспект

4. Профессиональное здравоохранение Установление стандартов профессионального здравоохранения и безопасности на производстве

(HC.6.5)

HC.7.

5. Защита окружающей среды Производство и защита воды, а также доступ к безопасной воде Контроль качества и безопасности пищевых продуктов Услуги по сбору и отведению сточных вод и твердых отходов, и их утилизации Контроль над опасными веществами и отходами Адекватные меры контроля за переносчиками заболеваний Защита водных и почвенных ресурсов Обеспечение рассмотрения вопросов санитарного состояния окружающей среды при разработке политики, планов, программ и проектов Предотвращение и борьба с загрязнением атмосферы Адекватная экологическая защита и содействие экологическим службам Адекватное инспектирование, мониторинг и контроль опасностей вредного воздействия на окружающую среду Контроль уровня радиационного загрязнения

(HC.С.4) HC.С.4 HC.С.4

Нет.

HC.6.3 (HC.С.5) стратегический аспект (HC.С.5)

стратегический аспект стратегический аспект

HC.R.5



6. Законодательство и регулирование в сфере государственного здравоохранения Пересмотр, формулирование и введение в действие законодательных, регулирующих и административных процедур в сфере здравоохранения Обеспечение адекватного законодательства в области защиты окружающей среды Инспектирование и лицензирование в сфере здравоохранения Контроль за выполнением введения в действие законодательных и регулирующих положений и административных процедур в сфере здравоохранения

HC.6. перек-функц. (HC.1. - HC.4.)

HC.6.

межсекторальные

7. Управление государственным здравоохранением Определение политики, планирование и управление в области здравоохранения Использование научных доказательств при формулировании и проведении политики государственного здравоохранения. Исследования в области государственного здравоохранения и других систем здравоохранения Международное сотрудничество и содействие в области здравоохранения

HC.6.1 (межсекторальный)

Стратегический аспект

HC.R.3

HC.6.1 (и межсекторальный)

8. Отдельные виды услуг государственного здравоохранения Услуги школьного образования Услуги в экстренных ситуациях Лабораторные услуги государственного

HC.6.2 нет

HC.6.3

9.Индивидуальные (персональные) услуги здравоохранения для_ наиболее уязвимых слоев населения и групп повышенного риска. Охрана материнства и планирование семьи. Охрана здоровья грудных детей и детей среднего и младшего школьного возраста

перекрестно-функциональный вопрос

HC.6.1 HC.6.1

Примечание: перекр-функц. - возможна перекрестная классификация функций Источник: адаптация на основе «Системы счетов здравоохранения» ОЭСР, Приложение 9.3.


Глава 4

Классификация единиц в системе здравоохранения

Глава 4 Классификация единиц в системе здравоохранения


4.01. В предыдущей главе была представлена функциональная классификация здравоохранения, которая является частью Международной Классификации Счетов Здравоохранения ОЭСР (МКСЗ), она показывает способ группировкивидов деятельности и операций в счетах здравоохранения по их характеру. В этой главе читатель ознакомится со схемами из МКСЗ и других источников для классификации различных действующих лиц в системе здравоохранения, распределителей финансирования, поставщиков, источников финансирования и получателей выгоды - , а также ресурсов, используемых для производства представляемых товаров и услуг. 4.02. Как было указано в параграфе 1.19, категории в любой классификации должны быть взаимоисключающими и исчерпывающими. Взаимное исключение означает, что каждая операция (или другая анализируемая статья) не может быть включена больше, чем в одну категорию. Исчерпывающий характер означает, что каждая операция может вводиться в одну категорию. Вместе это означает, что каждая операция включается в одну категорию. Эти две характеристики классификационных схем имеют принципиальное значение для успешного функционирования счетов здравоохранения. Схемы, не являющиеся исчерпывающими, обуславливают пробелы в расходах, отражаемых в счетах здравоохранения. Схемы, не являющимися взаимоисключающими, могут стать причиной завышения расходов из-за двойного учета операций или видов деятельности. Если исчерпывающая полнота легко определяется в схеме, то условие взаимного исключения достаточно непросто выполнить. Обычно оно возникает в случае сочетания двух и более характеристик расходов на здравоохранение, таких как смешение типов поставщиков и функций. Либо такая ситуация может возникнуть, когда объект анализа обладает множеством качеств или свойств, например, сочетанные медицинские диагнозы. Специалисты в области счетов здравоохранения должны предпринять усилия, чтобы их классификационные схемы(либо решающие правила) демонстрировали максимальное взаимоисключение и полноту. Классификация финансирующих организаций 4.03. Классификационные схемы финансирования позволяют разработчикам счетов разбить на категории учреждения и другие единицы, оплачивающие или приобретающие услуги здравоохранения. Они включают учреждения, объединяющие ресурсы здраво-охранения, собранные из разных источников, а также другие единицы (такие как домашние хозяйства и фирмы), которые прямо оплачивают Услуги здравоохранения из своих ресурсов. Разработчики счетов здравоохранения, изучая пособие ОЭСР по системе счетов здравоохранения (ССЗ), заметят здравоохранения, изучая пособие ОЭСР по системе счетов здравоохранения (ССЗ), заметят, что эта группа субъектов называется “источниками финансирования”. Термин “распределители финансирования используется в этом Руководстве, чтобы подчеркнуть их роль, как казначеев и распределителей финансовых средств; “финансовые ресурсы” (описанные ниже) термин, применяемый в отношении организаций, предоставляющих денежные средства финансирующим организациям для сбора и последующего распределения.



Таблица 4.1 Международная классификация счетов здравоохранения ОЭСР классификационная схема для распорядителей финансирования (МКСЗ) Код МКСЗ Описание HF.1 Сектор государственного управления

HF.1.1 Органы государственного управления за исключением фондов социального обеспечения

HF.1.1.1 Центральные органы управления

HF.1.1.2 Региональные органы управления

HF.1.1.3 Местные/муниципальные органы управления

HF.1.2 Фонды социального обеспечения

HF.2 Негосударственный сектор

HF.2.1 Негосударственные организации социального страхования

HF.2.2 Негосударственные страховые организации (кроме организаций социального страхования).

HF.2.3 Расходы частных домашних хозяйств

HF.2.4 Некоммерческие организации обслуживающие домашние хозяйства (кроме организаций социального страхования)

HF.2.5 Корпорации (кроме организаций медицинского. страхования)

HF.3 Остальной мир

4.04. Классификационная схема, рассматриваемая в Руководстве, основана на схеме МКСЗ (представленной в Таблице 4.1), но в более расширенном виде. Как и на схеме функциональной классификации в МКСЗ, НСЗ будут отражать подкатегории распорядителей финансирования в соответствии с политикой в этой сфере, обозначаемые двухзначными кодами МКСЗ. К примеру, под центральными органами управления правительством (HF.1.1.1), страны, вероятно, поместят дополнительные категории, отведенные для министерства здравоохранения, министерства образования и других министерств и т. д. (этот пример продемонстрирован в Главе 9). Аналогичным образом, там, где имеются несколько фондов социального обеспечения, будет уместным добавить несколько подкатегорий в категории HF.1.2 для различных крупных фондов. Счета здравоохранения Мексики, например, отражают каждую из основных схем медицинского страхования как отдельную подкатегорию, поскольку правительство заинтересовано в отслеживании их расходов по отдельности. 4.05. В таком же порядке можно отразить расходы домашних хозяйств (HF.2.3). Опыт стран со средним и низким уровнем дохода показывает, что эта категория зачастую составляет более половины общей величины расходов. Аналитики могут пожелать разбить эту статью более подробно, чтобы выявить долевое участие в финансировании расходов госу-дарственных учреждений, долевую оплату и вычеты по планам медицинского страхования, а также платежи за лечение, фармацевтические препараты и прочие затраты. Это можно осуществить, разбив статью на соответствующие подкатегории с трехзначными кодами.1 1 С формальной точки зрения такой подход сочетает в себе элементы классификаций распределителей финансирования и типов поставщиков услуг, но это приемлемая разбивка в рамках HF.2.3, поскольку эти категории взаимоисключающие и исчерпывающие.



4.06. В счетах здравоохранения (и прочих формах социальных счетов) программы страхования попадают в одну из трех групп. Программы социального обеспечения (HF.1.2) обязательны по законодательству и правилам (4).2 Участие в программах социального обеспечения (HF.2.1) ограничивается группами населения; обычно, чтобы быть застрахованным, лицо должно быть сотрудником (или пенсионером) финансирующей фирмы или членом финансирующей ассоциации профсоюзов, или членом семьи такого лица. Другие виды негосударственного медицинского страхования (HF.2.2), часто называемые добровольным медицинским страхованием, потенциально доступны всем членам общества (хотя всегда существуют физические или медицинские условия для получения страховки).

2 СНС-93 (Статистический отдел ООН, Международный валютный фонд, Всемирный банк, Евростат и Организация экономического сотрудничества и развития 1993) дает следующее описание программ социального обеспечения: 4.111. Фонды социального обеспечения являются особым видом институциональных единиц, которые могут функционировать на любом уровне государственного управления, то есть на уровне центрального правительства, региональных органов управления и местных органов управления. Прежде чем дать определение фондов социального обеспечения, необходимо кратко описать характер системы социального страхования в целом. Программы социального страхования предназначены для обеспечения пособиями отдельных членов общества или конкретных групп лиц, например, работников предприятий и их иждивенцев, выплаты которым осуществляются из фондов, образующихся в основном за счет отчислений на социальное страхование. Программы социального обеспечения охватывают все общество в целом или большие группы населения. Они организуются и контролируются органами государственного управления и, как правило, финансируются за счет обязательных взносов наемных работников или работодателей (либо и тех, и других), а условия выплаты пособий участникам таких программ определяются учредившими их органами. В их число входит широкий круг программ, обеспечивающих выплату в денежной или натуральной форме таких пособий, как пособия по старости, пособия в связи с инвалидностью или смертью, в связи с потерей кормильца, в связи с производственными травмами, пособия по болезни, беременности и родам, безработице, а также пособия многодетным семьям, на медицинское обслуживание и т.д. Между суммой взносов, уплачиваемых отдельным лицом, и риском, которому подвергается это лицо, как правило, не существует прямой зависимости. Программы социального обеспечения следует отличать от программ пенсионного обеспечения или других программ социального страхования, которые образуются на основе взаимного соглашения между отдельными работодателями и их работниками, в которых размер пособий зависит от суммы уплаченных взносов. 4.112. Характерной чертой фондов социального обеспечения является то, что они представляют собой организованный вид деятельности, не связанный с другими функциями органов государственного управления, а их активы и пассивы могут быть отделены от активов и пассивов государственных органов. Фонды социального обеспечения – это автономные фонды, обладающие собственными активами и пассивами и осуществляющие финансовые операции за собственный счет. Вместе с тем системы социального обеспечения различаются по странам. Так, в некоторых странах средства этих фондов могут объединяться с другими счетами органов государственного управления, в связи с чем возникает вопрос о целесообразности выделения таких фондов в качестве самостоятельного подсектора. Суммы, образующиеся за счет взносов на цели социального обеспечения, и суммы, выплачиваемые в качестве пособий, могут целенаправленно ставиться в зависимость от целей государственной политики и поэтому не иметь прямого отношения к концепции социального обеспечения как системы для предоставления социальных пособий членам общества. Например, увеличение или уменьшение их размера может влиять на уровень совокупного спроса в экономике. Тем не менее, если рассматриваемые программы организуются как автономные фонды, в Системе они должны учитываться как самостоятельные институциональные единицы. “4.111. . См. также параграфы 11.4 и следующие в Руководстве ОЭСР по системе счетов здравоохранения (ССЗ).



4.07. Схема МКСЗ соответствует системе национальных счетов (СНС) в части классификации распорядителей финансирования. В СНС и ССЗ деятельность, в которой органы государственного управления действуют аналогично частным компаниям, класси-фицируется как негосударственная деятельность. Таким образом, программы медицинского страхования государственных служащих рассматриваются как негосударственное социальное страхование, а фирмы с участием государственного капитала3 классифицируются как частные, если они в значительной степени независимы от операций органов государственного управления. 4.08. Однако это может и не быть единственным способом выражения государственной политики. Деятельность государственных фондов социального страхования либо полугосударственных фирм, связанная со здравоохранением, может рассматриваться как существенный инструмент проведения политики государства, и политики могут пожелать включить их финансирование в другие расходы государства на здравоохранение. Далее, государственные железные дороги, нефтяные компании и авиакомпании иногда работают в убыток (включая расходы на их деятельность в области здравоохранения), что отражено в государственном бюджете в составе расходов. 4.09. Учитывая потенциальную потребность в такой реорганизации классификации распорядителей финансирования в счетах здравоохранения страны, которая позволяла бы классификацию страхования государственных служащих и деятельности полу-государственных фирм, не отклоняясь от правил ССЗ / СНС. Настоящее Руководство вводит концепцию государственного сектора (HF.А) и негосударственного сектора (HF.В.) в схему МКСЗ (см. Табл. 4.2). Это только предложение; если классификация ССЗ / СНС деятельности органов государственного управления, описанная выше, не является вопросом политики, то нет необходимости вводить эту модификацию. В противном случае следует предпринять следующие шаги. Первое, программы медицинского страхования государственных . служащих выделяются в подкатегорию HF.2.1.1, а страхование сотрудников частных фирм - в подкатегорию HF.2.1.2. Второе, выделяются полугосударственные фирмы в подкатегорию HF.2.5.1 и негосударственные фирмы в HF.2.5.2. Третье, государственный сектор образуется из сектора государственного управления (HF.1) в сочетании с HF.2.1.1 и HF.2.5.1; негосударственный. сектор образуется путем исключения HF.2.1.1 и HF.2.5.1 из сектора HF.2. Благодаря этим шагам руководители смогут оценить всю государственного управления; в то же время лица, интересующиеся сопоставлением счетов здравоохранения и счетов национального дохода данной страны или сравнениями с данными других стран, смогут увидеть цифровые данные в конфигурации ССЗ / СНС. На практике это довольно просто, если имеются данные отдельно по страхованию государственные служащих и по операциям полугосударственных фирм.

3 Полугосударственные фирмы – юридические лица, работающие как компании частного сектора, но контролируемые государством. В СНС-93 они именуются “квази-корпорациями” (см. параграфы 4.106–4.110 СНС-93).



Таблица 4.2 Классификационная схема для распорядителей финансирования на основе Международной классификации счетов здравоохранения ОЭСР (МКСЗ) Код МКСЗ Распределители финансирования HF.A Государственный сектор управления HF.1.1 Территориальные органы управления

HF.1.1.1 Центральные органы управления HF.1.1.2 Региональные органы управления (органы управления

штата/провинции) HF.1.1.3 Местные/муниципальные органы управления HF.1.2 Фонды социального обеспечения HF.2.1.1 Программы страхования государственных служащих HF.B Негосударственный сектор HF.2.1 Негосударственные организации социального страхования HF.2.1.2 Программы страхования сотрудников частных фирм HF.2.2 Негосударственные страховые организации (кроме

организаций социального страхования) HF.2.3 Расходы частных домашних хозяйств HF.2.3.1 Расходы за счет собственных средств HF.2.3.2 Долевое участие: центральные органы управления HF.2.3.3 Долевое участие: региональные органы управления HF.2.3.4 Долевое участие: местные/муниципальные органы

управления HF.2.3.5 Долевое участие: фонды социального обеспечения HF.2.3.6 Долевое участие: организации негосударственного

социального страхования HF.2.3.7 Долевое участие: другие негосударственные страховые

организации HF.2.3.8 Другое долевое участие HF.2.4 Некоммерческие организации, обслуживающие домашние

хозяйства (кроме организаций социального страхования)

HF.2.5 Корпорации (кроме организаций медицинского страхования)

HF.2.5.1 Полугосударственные компании HF.2.5.2 Негосударственные фирмы и корпорации (кроме

организаций медицинского страхования) HF.3 Остальной мир Прим.: Выделенные курсивом статьи являются продолжением или расширением Схемы классификации МКСЗ в редакции 10 пособия по ССЗ Классификация поставщиков услуг здравоохранения



4.10. Настоящее Руководство рекомендует использовать расширение классификационной схемы МКСЗ ОЭСР при работе с теми аспектами счетов здравоохранения, которые дают характеристику субъектов, занятых производством товаров, услуг или осуществляющих деятельность, попадающую в рамки границ счетов здравоохранения. Эта классификационная схема приведена в Таблице 4.3. Таблица 4.3 Схема классификации поставщиков услуг здравоохранения, основанная на Международной классификации счетов здравоохранения для ОЭСР(МССЗ) ) Код МКСЗ Поставщики услуг здравоохранения НР.1 Стационарные лечебные учреждения НР.1.1 Стационарные лечебные учреждения общего профиля НР.1.2 Стационарные психиатрические и наркологические лечебные

учреждения НР.1.3 Специализированные стационарные лечебные учреждения

(кроме психиатрических и наркологических) HP.1.4 Лечебные учреждения не аллопатической медицины

(китайской медицины, Аюрведы и т.д.) НР.2 Сестринский уход и уход по месту жительства

НР.2.1 Лечебные учреждения, предоставляющие услуги по сестринскому уходу

НР.2.2 Лечебные учреждения с проживанием для умственно отсталых, душевнобольных и наркозависимых лиц

НР.2.3 Муниципальные дома престарелых НР.2.9 Прочие учреждения с проживанием НР.3 Поставщики амбулаторных услуг здравоохранения НР.3.1 Кабинеты врачей НР.3.2 Кабинеты стоматологов НР.3.3 Кабинеты других лиц, практикующих в сфере здравоохранения НР.3.4 Амбулаторные центры НР.3.4.1 Центры планирования семьи

НР.3.4.2 Амбулаторные психиатрические и наркологические центры

НР.3.4.3 Автономные центры амбулаторной хирургии НР.3.4.4 Центры диализа НР.3.4.5 Прочие амбулаторные многопрофильные и кооперативные

центры НР.3.4.9 Прочие муниципальные и другие амбулаторные

многопрофильные центры НР.3.5 Медицинские и диагностические лаборатории НР.3.6 Поставщики медицинских услуг на дому НР.3.9 Другие поставщики амбулаторных услуг НР.3.9.1 Службы скорой помощи НР.3.9.2 Банки крови и органов НР.3.9.3 Службы альтернативной и традиционной медицины НР.3.9.9 Поставщики прочих амбулаторных услуг НР.4 Розничная торговля и другие поставщики товаров

медицинского назначения



Код МКСЗ Поставщики услуг здравоохранения НР.4.1 Аптеки НР.4.2 Розничная торговля и другие поставщики очков и других

товаров для коррекции зрения НР.4.3 Розничная торговля и другие поставщики слуховых аппаратов НР.4.4 Розничная торговля и другие поставщики медицинских

принадлежностей (кроме очков и слуховых аппаратов) НР.4.9 Прочие виды торговли и другие поставщики

фармацевтических препаратов и товаров медицинского назначения

НР.5 Учреждения, осуществляющие государственные программы по здравоохранению и управляющие ими

НР.6 Учреждения и организации, занятые управлением здравоохранения и медицинским страхованием

НР.6.1 Органы государственного управления в сфере здравоохранения

НР.6.2 Фонды социального обеспечения НР.6.3 Другие учреждения социального страхования НР.6.4 Другие (негосударственные) страховые организации НР.6.9 Прочие поставщики услуг по управлению здравоохранением НР.7 Другие отрасли экономики НР.7.1 Заведения предприятий как поставщики услуг

профессионального здравоохранения НР.7.2 Частные домашние хозяйства как поставщики услуг по уходу

на дому НР.7.3 Прочие производители услуг здравоохранения в качестве

вторичной продукции HP.8 Учреждения, оказывающие услуги, связанные со

здравоохранением HP.8.1 Научно- исследовательские институты HP.8.2 Учреждения образования и повышения квалификации HP.8.3 Другие учреждения, оказывающие услуги, связанные со

здравоохранением НР.9 Остальной мир HP.nsk Поставщики, не специализированные по типам Прим.: Выделенные курсивом статьи являются продолжением или расширением схемы МКСЗ в редакции 10 пособия по ССЗ. 4.11. Различие между оказываемыми услугами и их поставщиками имеет очень большое значение и иногда становится источником определенной путаницы. Услуги здравоохранения часто могут предоставляться разным образом. Например, амбулаторное лечение эпизода острого инфекционного заболевания (такого как малярия) может проводиться в клиниках, обслуживаемых средним медицинским персоналом, в клинических центрах по месту жительства, частными терапевтами или в амбулаторных отделениях больниц. В этом случае вид услуг не совпадает с одним конкретным типом поставщика. Использование классификации функций (см. Таблицу 3.2) и поставщиков (см. Таблицу 4.3) при разработке таблиц НСЗ обогащает информацию о затратах на здравоохранение. 4.12. Классификация поставщиков по подкатегориям в рамках МКСЗ по типу собственности



может оказаться весьма полезной для разработки политики финансирования системы государственного и негосударственного здравоохранения. Например, руководителям может быть важно знать, замещают ли районные больницы объекты министерства здравоохранения как место оказания помощи либо они могут быть заинтересованы в увеличении числа терапевтов в частных клиниках в сравнении с терапевтами государственных клиник. Разработчики счетов здравоохранения могут оказать содействие в этом вопросе, разработав подкатегории для соответствующих групп поставщиков по собственности. Например, категорию лечебных учреждений общего профиля (HP.1.1) можно разделить, как показано в Таблице 4.4. Таким же образом можно классифицировать других поставщиков в соответствии с требованиями процесса формирования политики. Таблица 4.4 Пример возможной классификации по подкатегориям категории «Лечебные учреждения общего профиля» (HP.1.1) Код Описание

HP.1.1 HP.1.1.1 HP.1.1.1.1 HP.1.1.1.2 HP.1.1.2 HP.1.1.3 HP.1.1.4

Лечебные учреждения общего профиля Государственные лечебные учреждения общего профиля Лечебные учреждения общего профиля, принадлежащие центральным органам управления правительству Лечебные учреждения общего профиля , принадлежащие региональным и местным органам управления Лечебные учреждения общего профиля , принадлежащие организациям социального страхования Лечебные учреждения общего профиля , принадлежащие частным коммерческим организациям Лечебные учреждения общего профиля , принадлежащие частным некоммерческим организациям

4.13. Не все категории МКСЗ применяются в НСЗ той или иной страны, некоторым странам может потребоваться гораздо больше детальной информации. К примеру, в стране может быть небольшое количество учреждений, предоставляющих услуги по сестринскому уходу, так и по сестринскому уходу по месту проживания (HP.2) либо эти учреждения могут быть объединены с больницами. В противоположность, здесь может гораздо большее разнообразие прочих муниципальных амбулаторных и других многопрофильных центров (HP.3.4.9), что было бы интересно исследовать более детально, в особенности учреждения, принадлежащие некоммерческим организациям, органам государственного управления и другие. В подобном случае разработчики счетов здравоохранения могут исключать, объединять категории, которые не отвечают целям политики здравоохранения, изменять те, для которых нет поставщиков в стране (хотя полезно отметить факт отсутствия в пояснительном материале, сопровождающем таблицы) или добавить дополнительные подкатегории в существующие категории. Если это выполнено, нужно уделить внимание сохранению нумерации и последовательности схемы МКСЗ или разработать переходные ключи между национальной классификационной схемой и МКСЗ для сравнения на международном уровне. 4.14. Схема МКСЗ должна быть расширена так, чтобы счета здравоохранения включили услуги традиционной медицины (см. параграф 3.04). Предлагаемые варианты расширения представлены в Таблице 4.3 и выделены курсивом. И опять, если категория поставщика услуг в стране не существует или если было принято решение исключить услуги, обычно предоставляемые такими поставщиками, не следует прибегать к помощи новых категорий. Если же поставщики существуют и должны быть учтены, однако данные не позволяют показать их отдельно, то абсолютно допустимо включить их в “остаточную” категорию



HP.x.9 (например, HP.1.9 или HP.3.9). 4.15. Для лечебных учреждений, практикующих не аллопатические виды медицины (HP.1.4) была добавлена отдельная категория. Для некоторых стран это важные категории поставщиков, в особенности в Южной и Восточной Азии. Эта категория была введена, чтобы отразить расходы больниц таких медицинских систем, как Аюрведа и традиционная китайская медицина, не являющихся частью систем обычных аллопатических больниц. 4.16. Кроме того, МКСЗ была введена категория для альтернативных или традиционных поставщиков, оказывающих амбулаторные услуги (HP.3.9.3). Как было сказано выше, это было сделано с целью включения расходов на оплату услуг поставщиков, не относящихся к системе аллопатической медицины. 4.17. Категория поставщиков всех других амбулаторных услуг (HP.3.9.9) должна включать большой перечень неформальных и не вполне квалифицированных поставщиков услуг здравоохранения, работающих во многих странах с низким и средним уровнем наци-онального дохода, не зависимо от того, на сколько законны такие услуги. 4.18. Новая категория с однозначным кодом была добавлена в МКСЗ, чтобы охватить тех поставщиков, которые не оказывают услуг здравоохранения, но задействованы в сфере здравоохранения. Учреждения, оказывающие услуги, связанные со здравоохранением (HP.8) включают исследовательские центры, академические институты и прочие подобные заведения. Эта категория может использоваться, если национальным затратам на здравоохранение дано более широкое определение, чем в ССЗ (см. параграф 3.22). 4.19. Так же, как и в случае со схемой МКСЗ, была добавлена категория (HP.nsk) для тех субъектов, деятельность которых лежит в пределах счетов здравоохранения, но которые не могут быть отнесены ни к одной другой категории классификации. Таких субъектов должно быть совсем немного, поскольку большинство из них может быть определено по их названию, если отсутствуют другие признаки. Классификация источников финансирования 4.20. Анализ финансовых источников может представлять особый интерес для тех стран, в которых финансирование системы здравоохранения разнообразно или быстро меняется в ответ на новые стратегии финансирования. Подчеркивая важность анализа источников финансирования для оценки расходов на здравоохранение, пособие по ССЗ не включает официальную классификационную схему источников финансирования в МКСЗ. В данном Руководстве в Таблице 4.5 предлагается схема из , как один из подходов к распределению по категориям источников средств, используемых на покупку услуг здравоохранения и связанных с ним услуг. Эта классификация совместима с существующими схемами МКСЗ и директивами системы национальных счетов в отношении анализа источников финанси-рования. Она разработана для того, чтобы отражать ключевые интересы политики в области здравоохранения. Детали категорий этой классификационной схемы описаны в Приложении B. 4.21. Схема составлена так, чтобы провести различие между средствами, которым согласно экономической теории соответствует разное поведение. Исследования показали, что потребители услуг здравоохранения при оплате услуг наличными ведут себя иным об-разом, чем при оплате той же суммы, но из средств медицинской страховки. В свою очередь, реакция иная, если оплату производит работодатель, и реакция будет также иной, если эта сумма облагается подоходным налогом.



Таблица 4.5 Предлагаемая классификационная схема для источников финансирования Код Описание

FS.1 Государственные средства

FS.1.1 Средства территориальных органов управления

FS.1.1.1 Средства центральных органов управления

FS.1.1.2 Средства региональных и муниципальных органов управления.

FS.1.2 Прочие государственные средства

FS.1.2.1 Доход от активов государственных единиц

FS.1.2.2 Прочие

FS.2 Негосударственные средства

FS.2.1 Средства работодателей

FS.2. 2 Средства домашних хозяйств

FS.2.3 Средства некоммерческих организаций обслуживающих домашние хозяйства индивидуально

FS.2.4 Прочие негосударственные средства

FS.2.4.1 Доход от активов негосударственных единиц

FS.2.4.2 Прочие

FS.3 Средства остального мира

4.22. В этой схеме FS.1 охватывает все государственные средства. Далее она подразделяется на: FS.1.1, которые включает все средства, собранные в результате общих поступлений территориальным органам управления. Сюда включены налоги, предназначенные на финансирование системы здравоохранения, но взимаемые как налоги на добавленную стоимость, на доход или на имущество. Например, в некоторых странах государственные программы частично финансируются из средств государственных лотерей, проводимых именно с этой целью. В таких случаях лотереи включают в FS.1.1. Средства, полученные в качестве процентов с трастовых фондов или прочих активов, находящихся в управлении государственных учреждений здравоохранения, выделяются в категорию FS.1.2. 4.23. В отличие от общих налоговых поступлений, налоги на заработную плату, взимаемые органами государственного управления и предназначенные для , поддержания фондов социального обеспечения, не учитываются в категории FS.1.1. Эта позиция должна выделяться в таблице отдельно в соответствии с финансирующим источником. Взносы работающих лиц в программе социального обеспечения и медицинского страхования относятся к категории «средства домашних хозяйств» (FS.2.2). 4.24. Категория FS.2 охватывает все негосударственные средства. В дополнение к взносам в государственные и негосударственные программы социального страхования, средства работодателей (FS.2.1) включают финансирование деятельности здравоохранения непосредственно самим субъектом, такое как самострахование или управление собственными медицинскими объектами. Аналогично, средства домашних хозяйств



(FS.2.2) включают взносы в фонды социального обеспечения и негосударственные страховые организации, а также прямые платежи поставщикам услуг для покрытия услуг совместного страхования или оплаты сумм, не предусмотренных программой страхования. Данная категория включает средства, используемые для платежей поставщикам на “полулегальном” рынке . Она также должна охватывать (если возможно) рыночную стоимость бартерной оплаты услуг, например, традиционных целителей, поскольку если они оценены, то , их также нужно включать как источники финансирования, так и в распорядителей финансирования. Категория FS.2.3 отведена для средств, используемых национальными некоммерческими организациями на программы здравоохранения в текущем году. Самый значительный источник других негосударственных средств (FS.2.4) представлен рынком частного капитала, которые обеспечивает выплату процентов на активы, управляемые представителями негосударственного сектора здравоохранения. Здесь также отражены чистые потоки заемных средств негосударственного сектора, используемые поставщиками или страховыми компаниями на покрытие текущих расходов. 4.25. Категория FS.3 зарезервирована для средств, поступающих из-за рубежа для исполь-зования в текущем году. Внешние ресурсы, такие как гранты по межправительственным соглашениям и от международных организаций, а также средства, выделенные организациями или частными лицами за пределами страны, включаются в той степени, в которой они используются в текущем периоде. Однако, денежные переводы от членов семьи, поступающие из-за рубежа, классифицируются как FS.2.2. Внешние ресурсы, используемые на протяжении нескольких лет, должны учитываться соответствующим образом; например, когда средства используются равными частями в течение трех лет, каждый год одна треть должна отражаться в НСЗ. 4.26. Классификационная схема, приведенная в Таблице 4.5, может быть расширена путем добавления подкатегорий, чтобы выделить источники доходов, представляющие интерес для политики (такие как лотереи, упомянутые в параграфе 4.22). При введении подкатегорий всегда важно помнить, что они должны быть взаимоисключающими и исчерпывающими: средства должны быть отнесены к одной и только одной - категории. Классификационные схемы для групп населения, получающих выгоду от деятельности здравоохранения. 4.27. Существует много точек зрения на определение населения, использующего товары, услуги и результаты деятельности, включенные в счета здравоохранения или получающих выгоду от них (этот факт отмечен в Таблице 3.2 пособия по ССЗ). Конкретные категории признака или признаков, групп такого населения сильно зависят от политических интересов лиц, принимающих решения, и специфичны для каждой страны. Тем не менее, как и сами системы здравоохранения, характеристики групп населения в связи с политикой здравоохранения, имеют тенденцию к сходству в разных странах. Настоящее Руководство содержит некоторые соображения относительно классификационных схем для некоторых из наиболее общих признаков, включая демографические, географические, социально-экономические и состояние здоровья. 4.28. Во многих случаях существует боле одной классификационной схемы для соответствующих характеристик населения. Например, возрастные категории могут быть приняты с разными возрастными интервалами или количеством групп. Расходы на здравоохранение можно распределить по категориям заболеваний с помощью схемы Международной классификации заболеваний (МКЗ),), классификации ВОЗ для бремени болезней (5) или других группировок. В других случаях (главным образом, значительное



географического деления) не существует международных стандартов, на которые могли бы опираться разработчики счетов здравоохранения. 4.29. Здесь приведены несколько предложений относительно классификационных схем для дистрибутивных и аналитических параметров. Нужды государственной политики и наличие данных определяют окончательные категории. Первостепенная обязанность разработчиков счетов здравоохранения заключается в обеспечении соответствия классификационной схемы проводимой политике, а также взаимоисключающего и исчерпывающего характера ее категорий. Международная сопоставимость и связанные с ней политические выгоды , увеличатся, если страны будут использовать схемы, уже применяемые другими странами и международными организациями. Классификация групп населения по демографическим характеристикам 4.30. Многие страны используют схожие половозрастные категории при табличном представлении данных статистики населения. Иногда категории слишком широкие, например, возраст до и после 65 лет. В других случаях они могут быть детализированы, например, по одному или пяти годам . 4.31. Классификационная схема общего назначения приведена в Таблице 4.6. Она представлена не с целью обязательного представления, а скорее для указания типов групп населения, на которых в основном направлена политика в сфере здравоохранения. Таблица 4.6 Пример схемы классификации по возрасту/полу Возраст Пол Младенцы (0–12 месяцев) Дети младшей возрастной группы (1–4 года) Дети школьного возраста (5–14 лет) Взрослые детородного возраста (15–44 года) Взрослые (45–64 года) Взрослые (65–74 года) Пожилые люди среднего возраста (75–84 года) Пожилые люди старшего возраста (85и более лет)

Все Женского пола Мужского пола Все Женского пола Мужского пола Все Женского пола Мужского пола Все Женского пола Мужского пола Все Женского пола Мужского пола Все Женского пола Мужского пола Все Женского пола Мужского пола Все Женского пола Мужского пола



Классификация населения по социально-экономическим характеристикам 4.32. Как и по возрасту, группировка населения по социально-экономическим признакам в связи с политикой здравоохранения изменяется от страны к стране (и часто в зависимости от постановки вопроса в пределах одной страны). Экономическое состояние домашних хозяйств - наиболее часто используемый показатель; обычно категории основываются на уровне дохода домашних хозяйств или расходах на потребление (последнее более часто, поскольку доход – трудная для измерения статья). В большинстве случаев выбор категорий будет определяться стандартами и практикой национального агентства по статистике и имеющимися данными обследований . Обычный прием, показанный в главе 14, заключается в применении разбивки по квинтилям (20% группам), при котором население делится на равные по размеру группы лиц в соответствии с распределением доходов домашних хозяйств. Другой способ заключается в разделении населения на группы, живущие за чертой бедности и выше этой черты. 4.33. Группы, формируемые по доходу / расходам, не единственный вариант распределения по социально-экономическим показателям, который может заинтересовать политиков. Другие примеры включают национальные (этнические) признаки и вероисповедание, род занятий или занятость, образование и городское / сельское местожительство. Классификация населения по состоянию здоровья или характеру заболеванию 4.34. Распределение расходов по состоянию здоровья или характеру заболевания, или, при соответствующем подходе, в соответствии с деятельностью, направленной на определенный аспект состояния здоровья или заболевания, может оказаться чрезвычайно полезным методом анализа распределения ресурсов здравоохранения между отдельными группами по состоянию здоровья. Многие страны успешно применяют МКБ, диагностически -связанные группы или другие аналогичные классификации, либо совокупность проблем / программ здравоохранения таких как охрана репродуктивного здоровья или лечение и профилактика особо опасных вирусных инфекций / СПИД, чтобы классифицировать население, получающее выгоду от расходов на данные программы здравоохранения. Возможность увязки расходов с конкретными категориями МКЗ или даже с группами этих категорий (как, например, при анализе бремени болезней) может оказаться очень полезной при отслеживании распределения ресурсов. Дальнейшая связь с изменением состояния здоровья поможет разработать эффективную методологию мониторинга и оценки. 4.35. Разрабатывая классификационные схемы, особое внимание следует уделять описанию этого аспекта системы здравоохранения. Изначально схема должна содержать взаимоисключающие и исчерпывающие категории. Однако, при классификации заболеваний или способов лечения люди могут быть отнесены к более, чем одной кате-гории, что противоречит требованию взаимоисключения. Эту проблему можно решить разными способами. Один из поменять единицу анализа с физического лица на его контрагента , что упростит классификацию с точки зрения взаимоисключения и полноты. Такой подход очень полезен, если имеется достаточно детальная информация об отдельно взятых операциях в системе здравоохранения. Второй подход – использование этой схемы, чтобы отразить только части системы здравоохранения (такие как охрана репродуктивного здоровья). Поскольку отражение этих частей могут перекрываться, и их сумма может превзойти общую сумму национальных расходов на здравоохранение, то этот



подход не достаточно хорош для оценки национальных расходов. Но он может быть исключительно полезен, когда цель заключается в том, чтобы политики в этой сфере могли проанализировать, насколько хорошо функционирует система в отдельно взятых сферах деятельности. 4.36. Классификационная схема ВОЗ для глобального бремени болезней (ГББ (GBD) может применяться при классификации расходов на здравоохранение, рассматриваемых с точки зрения состояния здоровья. Она основана на МКБ-10, которая, в свою очередь, была принята многими государствами и широко применяется для эпидемиологического анализа. Анализ ГББ (GBD) используется во всем мире с целью сбора основных описательных данных на национальном уровне с применением единого метода измерения. Категории схемы, приведенной в Таблице 4.7, можно расширить или сгруппировать по необходимости и в соответствии с уровнем детализации имеющихся данных; зачастую они представляются в сокращенном виде, чтобы сконцентрироваться на дорогостоящих либо объемных программах, либо на диагностических группах, по которым принимаются важные решения, такие как почечная недостаточность, туберкулез, малярия, особо опасные вирусные инфекции / СПИД, диабет, недостаточное питание и гипертония. Таблица 4.7 Классификационная схема ВОЗ для глобального бремени болезней (ГББ (GBD) Код

Описание

GBD.1 GBD.1.1 GBD.1.1.1 GBD.1.1.2 GBD.1.1.3 GBD.1.1.4 GBD.1.1.5 GBD.1.1.6 GBD.1.1.7 GBD.1.1.8 GBD.1.1.9 GBD.1.1.10 GBD.1.1.11 GBD.1.1.12 GBD.1.1.13 GBD.1.1.14 GBD.1.1.15 GBD.1.1.16 GBD.1.1.17 GBD.1.1.18 GBD.1.1.19 GBD.2 GBD.2.1 GBD.2.2

Инфекционные заболевания, заболевания рожениц и перинатальные состояния и недостаточность питания Инфекционные и паразитарные заболевания Туберкулез Заболевания, передающиеся половым путем Особо опасные вирусные инфекции Диарея Заболевания детского возраста Менингит Гепатит Малярия Тропические заболевания Проказа Тропическая лихорадка Японский энцефалит Трахома Кишечные нематодные инфекции Респираторные заболевания Осложненная беременность и роды Перинатальные заболевания Недостаточное питание Все прочие инфекционные заболевания рожениц, перинатальные состояния и недостаточное питание Неинфекционные заболевания Злокачественные новообразования



Код

Описание

GBD.2.3 GBD.2.4 GBD.2.5 GBD.2.6 GBD.2.7 GBD.2.8 GBD.2.9 GBD.2.10 GBD.2.11 GBD.2.12 GBD.2.13 GBD.2.14 GBD.2.15 GBD.3 GBD.3.1 GBD.3.1.1 GBD.3.2 GBD.3.2.1 GBD.3.2.2 GBD.3.2.3 GBD.3.3

Прочие новообразования Сахарный диабет Эндокринные и пищевые нарушения Нейропсихиатрические заболевания Нарушения органов чувств Сердечно сосудистые заболевания Респираторные заболевания Заболевания органов пищеварения Заболевания мочеполовой системы Кожные заболевания Заболевания опорно-мышечной системы Врожденные нарушения Заболевания полости рта Все прочие неинфекционные заболевания Травмы: Непреднамеренные Дорожно-транспортные происшествия Преднамеренные Нанесение повреждений себе самому Убийства и насилие Военные действия Прочие ситуации возникновения травматических состояний

Классификация ресурсов, используемых при производстве товаров и услуг в сфере здравоохранения 4.37. Классификационные схемы, описанные выше, отражают конечные результаты системы здравоохранения, но кроме этого, рекомендуется рассмотреть ресурсы, используемые при достижении этих результатов. Анализ расходования ресурсов по видам может найти многочисленное применение при выработке политики в этой сфере, включая разработку политики в области оплаты труда, инвестиций, расходов на фармацевтические средства и прочие немаловажные затраты. Кроме того, в ряде стран информация такого рода - первые, а иногда единственные данные о расходах по статьям, имеющиеся в наличии в начале работы составителей счетов здравоохранения. 4.38. В некоторых странах специально распределение затрат ресурсов по статьям было на основе имеющихся классификационных схем, однако. при возможности следует придер-живаться хорошо разработанных и общепринятых схем. Руководство, изданное Международным валютным фондом (МВФ) «Статистика государственных финансов» содержит экономическую классификацию расходов и система национальных счетов, использует ту же разбивку по статьям. Эти и подобные категории были приняты органами государственного управления в качестве стандартной структуры для отражения государственных расходов по ведомствам, таким как министерство здравоохранения и фонд социального обеспечения. Сопоставимые разбивки часто используются в налоговых отчетах, аудиторских отчетах и специальных анализах. Даже в странах, находящихся на самой ранней стадии разработки счетов здравоохранения, отмечается тенденция максимального приближения классификаций к стандартам МВФ. Настоящее Руководство предлагает классификационную схему, от которой легко будет перейти к структуре, разработанной МВФ. Данная классификационная схема представлена в Таблице 4.8 и, как



и в случае с другими схемами, может быть сжата или расширена в зависимости от требований политики и наличия данных. Таблица 4.8 Затраты ресурснов или экономическая классификация Код

Описание

RC.1 RC.1.1 RC.1.1.1 RC.1.1.2 RC.1.1.3 RC.1.2 RC.1.2.1 RC.1.2.1.1 RC.1.2.1.2 RC.1.2.2 RC.1.3 RC.1.4 RC.1.5 RC.1.6

RC.1.9 RC.2 RC.2.1 RC.2.2 RC.2.2.1 RC.2.2.2 RC.2.3

Текущие затраты Оплата труда наемных работников и самозанятых лиц Заработная плата Отчисления на социальное страхование Трудовой доход, кроме заработной платы Товары и услуги Товары Медицинские и фармацевтические препараты Прочие товары Услуги Потребление основного капитала Проценты Субсидии поставщикам Трансферты домашним хозяйствам

Прочие текущие затраты Капитальные затраты Здания Передвижное оборудование Автомобили Прочее Капитальные трансферты поставщика

AЭти категории не применимы, если речь идет о классификации затрат ресурсов поставщиков. 4.39. Необходимо не допустить двойного учета расходов при оценке национальных расходов на здравоохранение, используя метод затрат ресурсов. Расходы одного субъекта могут оказаться доходом другого, и такие внутри секторные потоки должны отражаться так, чтобы учитывалось только окончательное потребление ресурсов. Заключительные рассуждения о классификационных схемах 4.40. Весьма вероятно, что изначальные наброски системы, описанной в Главе 2, будут развертываться по мере дальнейшей классификации и группировки действующих субъектов и видов деятельности в системе здравоохранения. Это естественный результат работы над счетами здравоохранения и, несомненно, очень полезный, поскольку он вносит ясность понимание того, что представляет собой под система здравоохранения. 4.41. Классификации, представленные в настоящей главе, помогают разделить наци-ональные расходы на здравоохранение по нескольким аспектам: кто распределяет средства, финансирующие эту деятельность, кто предоставляет средства, кто и каким образом осуществляет деятельность они проводятся, и кто получает от нее выгоду . Это образуют основные совокупности данных, которые могут быть использованы в таблицах с перекрестными классификациями расходов, построенными по двум параметрам: таким



образом формируются и представляются таблицы или матриц счетов здравоохранения. 4.42. Данное Руководство следует МКСЗ, где это возможно, и рекомендует разработчикам счетов здравоохранения следовать этому примеру. Были рассмотрены примеры того, как соответствующие национальные категории могут вводиться в схемы МКСЗ, не теряя при этом возможности на международном уровне 43. Разработчики счетов здравоохранения будут использовать международные классифи-кационные схемы разными способами. Во-первых, страны пожелают включить в схему соответствующие подкатегории, чтобы лучшим образом отразить национальные институциональные структуры, интересы политики и условия. . Во-вторых, адаптация нужна, чтобы исключить категории и подкатегории, не значимые для той или иной страны, однако, разработчики счетов здравоохранения должны отметить этот факт в объяснительном материале, сопровождающем таблицы НСЗ. В-третьих, может иметь место в тех странах, для которых, последовательность и нумерация статей в классификационных схемах не подходит для их национальной практики. В таких случаях страны разрабатывают свои собственные схемы нумерации. Адаптации важны с той точки зрения, что они помогают сделать НСЗ более полезными и соответствующими нуждам страны. Тем не менее, аналитики должны стремиться сохранить общую структуру классификационной схемы МКСЗ на уровне одно- или двузначных кодов или разработать переходные ключи, которые позволяют увязать национальный подход со стандартной схемой. 4.44. Принятие классификационных стандартов является критическим моментом в разработке счетов здравоохранения страны. Ясность и обоснованность всего процесса составления зависит от того, сколько внимания будет уделено на этой стадии обеспечению соответствия политике, полноты, последовательности, стандартизации, временной стабильности и возможности внедрения счетов здравоохранения.


Глава 5

Таблицы национальных счетов здравоохранения

Глава 5 Таблицы национальных счетов здравоохранения


5.01. В параграфе 1.02 национальные счета здравоохранения (НСЗ) представлены, как набор таблиц, в которых отражают различные аспекты национальных расходов на здравоохранение. Данная глава посвящена рассмотрению видов таблиц, которые могут быть разработаны в целях поддержки обоснованной политики и разумного руководства системой здравоохранения. 5.02. Таблицы НСЗ преследуют две цели. Одна из них в том, чтобы представить оценки расходов на здравоохранение в соответствии с требованиями политиков. Можно провести связь между таблицами, описанными здесь, и другими, аналогичного характера, и фунда-ментальными вопросами политики в сфере здравоохранении, также как приведенные ниже: • Как мобилизуются ресурсы на поддержание здоровья и здравоохранения? • Кто платит, кто предоставляет средства, и каким образом? • Как организуются и управляются эти ресурсы? • Какие предоставляются товары и услуги и кем? • Кто является потребителем этих товаров и услуг? 5.03. Другая цель таблиц НСЗ заключается в облегчении процесса проведения оценок. Как станет ясно из последующих глав, оценка национальных расходов на здравоохранение – не просто сложение цифр: следует внимательно отнестись к сравнению цифровых данных из разных источников, предоставляющих информацию о различных аспектах системы здравоохранения, и выделить области, относительно которых информации не имеется. Некоторые из представленных здесь таблиц обеспечивают основу для оценки, выявления пробелов, двойного учета и прочих проблемных областей, требующих рассмотрения, а также тех областей, которые кажутся надежными. 5.04. Таблицы, описываемые в настоящей главе, представляют собой “меню”, которым могут воспользоваться разработчики счетов здравоохранения, хотя, не только они являются важными. Руководители здравоохранения каждой страны имеют свои собственные информационные потребности, которые необходимо обеспечивать с помощью данных счетов здравоохранения. Полезность таблиц НСЗ увеличивается, когда проводится связь между ними и данными, отражающими нефинансовые аспекты системы здравоохранения, такими как заболеваемость, смертность и результаты лечения. 5.05. Эти таблицы также не представляют собой минимальный приемлемый набор. Ни одно государство, независимо от опыта составления своих счетов здравоохранения, еще не может составлять все эти таблицы одновременно, хотя многие страны успешно составляют некоторые из них на регулярной основе, и каждая из таблиц составляется в какое-то определенное время. Настоящую главу следует расценивать, как попытку очертить границы той области, которую разработчики счетов здравоохранения смогут разработать в зависимости от того, насколько позволяют ресурсы, данные и цели национальной политики. Иметь какую-либо таблицу или только несколько таблиц несомненно лучше, чем не иметь ничего. Составление большего числа таблиц всегда предпочтительнее составления меньшего количества, однако в условиях ограниченных ресурсов может быть предпочтительней сосредоточиться на нескольких ключевых таблицах. Выбор таблиц для построения должен зависеть от их потенциальной пригодности, а также от возможности их построения. Структура таблиц национальных счетов здравоохранения 5.06. Таблицы, описанные в данной главе, содержат классификационные схемы, представленные в Главах 3 и 4. Они сопоставимы с теми, что предлагаются в пособии по системе счетов здравоохранения (ССЗ), и основаны на опыте стран, уже сформировавших свои НСЗ. Аспекты расходов на здравоохранение, отраженные в них, включают:



• Источники финансирования: учреждения или другие единицы, выделяющие средства, используемые в системе распорядителями финансирования; • Распорядители финансирования: учреждения или другие единицы, Распоряжающиеся средствами, выделенными источниками финансирования, и использующие эти средства для оплаты или приобретения результатов деятельности, учитываемой в рамках счетов здравоохранения;

• Поставщики: единицы , получающие денежные средства в обмен на результаты деятельности или за осуществление деятельности, учитываемой в рамках счетов здравоохранения;

• Функции: виды предоставленных товаров и услуг и выполненной деятельности, учитываемые в рамках счетов здравоохранения;

• Затраты ресурсов расходы: факторы или средства, использованные поставщиками или распорядителями финансирования для производства потребленных товаров и услуг или осуществление деятельности, учитываемой в системе;

• Получатели выгоды – лица, получающие эти товары и услугиздравоохранения или выгоду от этой деятельности (их можно классифицировать различными способами, в том числе возрасту, полу, социально-экономическому статусу, состоянию здоровья и местонахождению)8

5.07. Каждая из таблиц НСЗ в данной главе отражает определенные грани расходов на здравоохранение, с помощью перекрестной классификации по двум параметрам, перечисленным выше. Один из этих параметров можно рассматривать как “происхождение” средств и другой как “использование” этих средств. По договоренности параметр происхождения отображается в колонках таблиц, а параметр использования - в строках. Следуя этой договоренности, каждая клетка таблицы показывает величину ресурсов, соответствующий категории “использование”, в ряду I и категории “про-исхождение” в колонке j(“использованные j на i ”), как показано в Таблице 5.1. В математике принято называть эти матрицы по рядам и колонкам, в то время как таблицы НСЗ называют по колонкам и по рядам; эта условность имеет давнюю традицию при составлении счетов здравоохранения и отражает поток ресурсов от источника их происхождения до их использования. Таблица 5.1 Структура типовой таблицы в наборе таблиц, составляющих национальные счета здравоохранения Параметр использования

Параметр происхождения происхождение 1 происхождение 2 ... происхождение 3 происхождение 4

Использование 1 Использование 2 ... использование m сумма всего использования

расходы11 расходы 12 ... расходы 1n расходы 1.

расходы 21 расходы 22 ... расходы 2n расходы 2.

... ... ... ... ... расходы m1 расходы m2 ... расходы mn расходы m.

расходы 1. расходы2. ... расходы n. всего расходов

5.08. Опыт стран, в которых национальные счета здравоохранения уже сформированы, показывает, что три из перечисленных параметров имеют исключительную важность для точной оценки общих расходов на здравоохранение. Эти параметры: распорядители финансирования, поставщики и функции. В итоге, таблицы НСЗ с перекрестными классификациями этих параметров являются важным инструментом при определении



общих и промежуточных итогов, содержащихся во всех рассматриваемых в данной главе таблицах.9

• Расходы на здравоохранение по типу распорядителя финансирования организации и типу поставщика;

• Расходы на здравоохранение по типу поставщика ивиду функции; • Расходы на здравоохранение по типу распорядителя финансирования и виду

функции; • Расходы на здравоохранение по типу источника финансирования и типу

распорядителя финансирования; • Стоимость ресурсов, использованных при производстве товаров и услуг

здравоохранения; • Расходы на здравоохранение по возрасту и полу населения; • Расходы на здравоохранение по социально-экономическому статусу населения; • Расходы на здравоохранение по состоянию здоровья населения; • Расходы на здравоохранение по географическим регионам.

5.09. Ниже приведено объяснение по каждой из таблиц, включая общее описание таблицы. Классификационные схемы, рассмотренные в Главах 3 и 4 применяются на агрегированном уровне, чтобы показать, как построена таблица. На практике разработчики счетов здравоохранения отразят больше деталей, включая подкатегории, или применят схем и схемы, специфичные для того или иного государства. _________________________________________________ 8 Получателей выгоды можно подразделять по демографическим признакам, социально-экономическому статусу, состоянию здоровья и регионам, определение дано в параграфе 1.17. 9 Как было указано, таблицы, приведенные в настоящей главе соответствуют таблицам из пособия по ССЗ. В этом пособии предлагается рассмотреть десять таблиц: • Таблица 1. Текущие расходы на здравоохранение по функциям здравоохранения, поставщикам и распорядителям финансирования . • Таблица 2. Текущие расходы на здравоохранение по функциям здравоохранения и отраслям поставщиков. • Таблица 3. Текущие расходы на здравоохранение по отраслям поставщиков и распорядителям финансирования. • Таблица 4. Текущие расходы на здравоохранение по функциям здравоохранения и распорядителям финансирования. • Таблица 5. Общие расходы на здравоохранение, включая функции, связанные со здравоохранением (Таблица 4, дополненная категориями с HC.R.2 по HC.R.7). • Таблица 6. Индивидуальные расходы (HF.1 - HF.5) на здравоохранение по основным категориям МКБ. • Таблица 7. Индивидуальные расходы на здравоохранение по возрасту и полу. • Таблица 8. Цены в сфере здравоохранения. • Таблица 9. Международная торговля в сфере здравоохранения. • Таблица 10. Общая занятость в отраслях здравоохранения. Некоторые из этих таблиц проще в применении, чем другие. Несмотря на то, что все страны-члены ОЭСР обязались разработать их все, большинство из стран, внедряющих ССЗ, сконцентрировались на Таблицах 2-5.



Расходы на здравоохранение по типу распорядителя финансирования и типу поставщика медицинских услуг 5.10. В таблице расходов на здравоохранение по типу распорядителя финансирования финансирующей организации и типу поставщика (см. Таблицу 5.2) показываются финансовые потоки, поступающие от различных распорядителей финансирования по разным типам поставщиков услуг здравоохранения. Таблица дает ответ на вопрос “кто финансирует кого” в системе здравоохранения, т.е. какие плательщики и покупатели поддерживают каких поставщиков в системе. 5.11. Таблица используется для ряда важных целей. Она описывает, каким образом средства распределяются между различными типами поставщиков, например, какая доля общих расходов приходится на больницы в сравнении с поставщиками амбулаторной медицинской помощи. Такое распределение может стать ценным показателем приоритетов, существующих на практике (в отличие от тех, что определяются на бумаге) в сфере здравоохранения. Поскольку разные распорядители финансирования используют разные методы финансирования и покупки услуг, эта таблица также может послужить начальной точкой в оценке этих различий. 5.12. Так же, как и остальные таблицы НСЗ, эта таблица может сочетаться с другой информацией о системе здравоохранения при необходимости исследования важных вопросов. Например, зная общие расходы на тех или иных поставщиков, можно провести связь с производительностью этих поставщиков и вычислить среднюю величину расходов на единицу предоставленных услуг. Это служит основанием для сопоставления эконо-мической эффективности по типам поставщиков. Например, если в счетах здравоохранения страны можно выделить расходы на частные и государственные больницы, и если известно число поступивших больных по каждому виду больниц, то можно рассчитать средний размер затрат на госпитализированного пациента по каждому типу больниц. Такие совокупные сопоставления помогают предварительно оценить аспект эффективности, хотя, чтобы объяснить различия надлежащим образом, необходимо провести дальнейший анализ факторов, таких как состав пациентов (case mix) и применяемые в больницах методы лечения. 5.13. Опыт составления счетов здравоохранения доказал, что таблица является важным инструментом в оценке расходов на здравоохранение, который требует внимания на начальном этапе внедрения счетов. Расходы на здравоохранение по типу поставщика и виду функции 5.14. Эта таблица (см. Таблицу 5.3) отражает, каким образом расходы на различные функции здравоохранения распределяются между различными типами поставщиков. То есть она демонстрирует читателю “кто чем занимается”. Эта таблица полезна в смысле отражения вклада различных типов поставщиков в общие расходы на отдельные виды услуг . Например, во многих странах услуги государственного здравоохранения предоставляются больницами наравне с поставщиками амбулаторных медицинских услуг. С помощью таблицы можно проанализировать общие расходы на программы государственного здравоохранения (HС.6) и проследить долю расходов, приходящуюся на больницы и поставщиков амбулаторных услуг, чтобы получить представление о том, где сконцентрированы расходы на эти важные функции системы здравоохранения. 5.15. Эта таблица также оказалась полезной при оценке общих расходов на здраво-охранение. Вместе с таблицами 5.2 и 5.4, она должна стать объектом внимания на ранних стадиях внедрения счетов здравоохранения.



Расходы на здравоохранение по типу распорядителя финансирования и по функции 5.16. Таблица, посвященная разбивке расходов по типу распорядителя финансирования и по функции (см. Таблицу 5.4) показывает, кто финансирует какие виды услуг в здраво-охранении. Она отражает некоторые важные моменты в отношении ресурсов, которые необходимо учитывать при разработке политики в сфере здравоохранения. Например, распределение ресурсов по приоритетным видам услуг (таким, как контроль над инфекционными болезнями) является одной из важных целей, к достижению которой стремится государство для улучшения эффективности системы здравоохранения. Таблица может использоваться для описания общего и специального распределения ресурсов между основными видами услуг. Она также отражает относительную роль государственных и частных распорядителей финансирования в выполнении различных функций здравоохранения и связанной с ним деятельности. Опыт также показал, что эта таблица является важным инструментом оценки общих расходов на здравоохранение и заслуживает тщательного изучения на начальных этапах внедрения счетов здравоохранения. Однако, в некоторых странах эту таблицу нельзя составить независимо от других. Она должна разрабатываться идти параллельно с одной и обеими таблицами, рассмотренными выше. Расходы на здравоохранение по типу источников финансирования и типу распорядителя финансирования 5.17. Таблица, дающая представление о расходах на здравоохранение по типу источника финансирования и распорядителя финансирования (см. Таблицу 5.5), отражает модели мобилизации ресурсов в системе здравоохранения. Она дает ответ на вопрос “откуда берутся денежные средства”, демонстрируя источники финансирования, использующиеся каждым распорядителем финансирования. Таблица также показывает, насколько важна роль каждого источника в финансировании каждого распорядителя средств и в общих расходах в целом. Эта таблица может отразить важные аспекты распределения финансовых взносов в систему здравоохранения между основными типами источников финансирования. Например, домашние хозяйства и фирмы обычно вносят свой вклад в виде непосредственных расходов на здравоохранение и в виде взносов на социальное и частное страхование. Таблица отражает общую и относительную величину этих взносов. 5.18. В классификации источников финансирования некоторые средства относятся к кате-гории общих государственных доходов. Эти средства можно проследить в обратном порядке до момента уплаты налогов компаниями, домашними хозяйствами и остальным миром. Этот дальнейший анализ облегчает оценку “сферы охвата финансирования” как часть анализа общего участия в финансировании в некоторых странах. Стоимость ресурсов, использованных при производстве товаров и услуг здравоохранения 5.19. Таблица, отражающая стоимость ресурсов, использованных на производство товаров и услуг здравоохранения, может быть построена двумя разными способами, иллюстрирующими долю в национальных расходах на здравоохранение, затрат труда, поставок фармацевтических препаратов, оборудования, зданий и т.д. Эта информация – ключевой инструмент мониторинга эффективности всей системы, на ее основе проводится анализ эффективности производства и потребления ресурсов. Поскольку классификация ресурсов является стандартным инструментом статистики государственных финансов, а также составления налоговых реестров и прочих государственных систем отчетности, разбивка “по статьям ” в этой таблице – первый шаг, который страны делают, разрабатывая более всеохватывающие НСЗ.



5.20. Две формулировки этой таблицы отличаются только по параметру, отражаемому в колонках. Если таблица должна отражать поставщиков и стоимость использованных ими ресурсов, необходимо сделать акцент на различии в эффективности различных способов производства, в особенности, если имеется дополнительная связанная информация о мероприятиях в сфере здравоохранения и ее результатах. Если в колонках указаны распорядители финансирования), таблица облегчает оценку того, как различные стратегии финансирования и распределения отражаются на различных комбинациях затрат. Таблицы, демонстрирующие распределение расходов на здравоохранение между группами населения 5.21. Если таблицы, обсуждавшиеся до сих пор, были посвящены финансовым механизмам производства товаров, услуг и деятельности, учитываемой в пределах счетов здравоохранения, то остальные таблицы показывают, как расходы внутри системы распределяются по группам населения. Экономисты называют этот вид распределения анализом круга получателей выгоды. 5.22. Знание долей общих расходов, адресованных разным группам населения, позволяет получить общую важную картину характера распределения расходов на здравоохранение с точки зрения его справедливости. Например, если на 20% населения, относящегося к группе с самым низким доходом, которая обычно наименее здоровая, приходится только 10% всех расходов на здравоохранение, один этот факт проливает свет на справедливость распределения расходов на здравоохранение. 5.23. Счета здравоохранения привносят свою лепту в этот статистический метод анализа. В дополнение к более точному измерению расходов на здравоохранение, основанному на анализе одного параметра, сводные таблицы, сопоставляющие данные о населении с такими параметрами, как распорядители финансирования, поставщики, функции и источники финансирования дают гораздо более полную картину справедливости системы здравоохранения. Например, анализ того, как средства отдельных распорядителей финансирования распределяются между отдельными группами населения, показывает, кто финансирует здравоохранение и для каких групп населения. Политики в сфере здраво-охранения многих стран в настоящее время стараются понять, какая доля медицинского обслуживания, получаемого малообеспеченными слоями населения, финансируется госу-дарственными ведомствами и какая доля прямо финансируется самими малообеспечен-ными домашними хозяйствами. 5.24. Перекрестная классификация в таблицах по другим параметрам также помогает получить полезную информацию. Например, знание того, на какого поставщика приходится наибольшая стоимость услуг, оказываемых женщинам и детям, помогает при планировании мероприятий, направленных на улучшение услуг здравоохранения для данных групп. Разбивка по функциям помогает аналитикам ответить на вопросы, связанные с распределением расходов на государственное здравоохранение или стаци-онарное лечение по группам населения. 5.25. Как показывают эти примеры, существует ряд различных таблиц НСЗ, которые можно разработать, чтобы выявить распределение затрат по группам населения. Каждая имеет свое значение для политики в системе здравоохранения. Таблицы, обсуждаемые в Руко-водстве, иллюстрируют данные таблицы, но руководителям национальной политики могут потребоваться должны их предоставить другие виды таблиц не меньшей важности и национальные счета здравоохранения. Расходы на здравоохранение по возрасту и полу населения 5.26. Таблица 5.6 демонстрирует пример распределения затрат на здравоохранение по



половозрастным группам населения. Эта таблица показывает распределение товаров и услуг здравоохранения по группам населения, разбитым по возрастному и половому признаку, например, дети, пожилые или женщины детородного возраста. Такую информацию можно использовать для оценки эффективности направления затрат на отдельные возрастные и половые категории плательщиков; например, успешность усилий министерства здравоохранения по увеличению затрат на улучшение репродуктивного здоровья женщин и состояние здоровья детей. Таблица также может помочь стратегам оценить фактическую степень охвата отдельных групп социальным страхованием, таких как пожилые женщины. Вторым параметром этой таблицы также могут быть поставщики, функции или даже источники финансирования Расходы на здравоохранение по социально-экономическому статусу населения 5.27. Меняется ли состав финансирования здравоохранения от положения пациента в обществе? На этот вопрос поможет ответить таблица НСЗ с перекрестной классификацией национальных расходов на здравоохранение по распределителям: финансирования и социально-экономическому статусу потребителя (см. Таблицу 5.7). Используя такие показатели, как доходы домашних хозяйств и расходы домашних хозяйств, объединяющие группы населения, например, по квинтилям, счета здравоохранения могут помочь оценить, как те или иные плательщики охватывают наиболее уязвимые группы и какую долю бремени затрат несут разные группы. Анализ счетов во времени может показать, имеет ли политика, направленная на улучшение распределения бремени затрат на здравоохранение, желаемый эффект или нет. 5.28. Подобные таблицы с перекрестной классификацией могут быть построены с использованием других параметров, таких как поставщики и функции. Таблица, отражающая функции здравоохранения относительно социально-экономического статуса помогает выявить связь между определенными услугами здравоохранения и платежеспособностью потребителей. Такой анализ уже широко применяется при изучении справедливости в получении медицинского обслуживания, с его помощью выявляются недостатки распределения, важные для политики в сфере здравоохранения, например, когда на группы населения с низким доходом приходится очень высокая доля частных затрат на амбулаторное лечение либо группы с высоким доходом являются пользователями большой доли государственных расходов на стационарное обслуживание. Показатели социально-экономического статуса, такие как уровень образования, профессиональный престиж, расовая и этническая принадлежность позволяют определить, насколько хорошо национальная система здравоохранения защищает наиболее уязвимых членов общества. Расходы на здравоохранение по состоянию здоровья населения 5.29. Составление таблицы по состоянию здоровья населения - одна из наиболее сложных задач, относящихся к разработке счетов здравоохранения. Для этого необходимы досто-верные данные о состоянии здоровья и диагностические результаты, полученные от поставщиков медицинских услуг и пациентов, которые можно связать с оценками расходов, однако, получить такие данные зачастую довольно сложно. Кроме того, многие обращения пациентов, такие как текущий профилактический осмотр и обращение с неспецифическими симптоматическими жалобами, не позволяют поставить какой либо конкретный диагноз. Это означает, что большая часть деятельности здравоохранения не может быть отнесена на счет конкретной проблемы. Этот параметр сложно разделить на взаимоисключающие и исчерпывающие категории. Действительно, добиться полного распределения затрат на здравоохранение в соответствии с медицинской проблемой / заболеванием сложно, но полное распределение требуется не всегда, поскольку многие вопросы, сопряженные с политикой в сфере здравоохранения, концентрируются вокруг одной или двух проблем.



5.30. Хотя в Таблице 5.8 , данной в качестве примера показаны в колонке, распорядители финансирования, «поставщики» или «функции» могут быть в равной степени -- если не более -- подходящим параметром для многих видов анализа политики в здравоохранении. Использование распорядителей финансирования в качестве параметра, показывает, кто платит за деятельность здравоохранения, направленную на конкретные проблемы, и какая доля их общих затрат направлена на решение этих проблем. Использование поставщиков в качестве параметра показывает, кто осуществляет деятельность здравоохранения, направленную на конкретные проблемы, и какая доля их ресурсов используется на решение этих проблем. Использование параметра функций показывает виды услуг здравоохранения, которые направлены на решение этих проблем, и долю финансовых ресурсов, связанных с этими услугами, которая направляется на их решение. Каждая группа этих вопросов важна для достижения различных целей в отношении стратегий и программ и разработчикам счетов здравоохранения нужно будет построить свои таблицы таким образом, чтобы отразить политические потребности на данный момент и в будущем. Расходы на здравоохранение по географическим регионам 5.31. Очень часто разработчикам счетов здравоохранения приходится составлять таблицы, демонстрирующие распределение затрат распорядителей финансирования по географическим регионам страны. Эти регионы обычно определяются в соответствии с интересами политики государства: провинции / штаты или группы провинций, экономические зоны и так далее. Географическая разбивка в особенности полезна для стран с административной или финансовой децентрализацией, поскольку таблицы могут быть полезным инструментом оценки финансового воздействия распределения полномочий на расходование средств. 5.32. Таблица 5.9 являет собой пример таблицы, в которой показаны расходы на здраво-охранение по географическим регионам. Как и в случае с другими таблицами, рассматри-ваемыми в настоящей главе, использование поставщиков или функций в качестве параметра вместо распорядителей финансирования помогает построить таблицы в соответствии с потребностями политики в сфере здравоохранения. Например, руководителям, возможно, будет интересно узнать, в какой степени различные регионы полагаются на различных поставщиков услуг здравоохранения. Эта Таблица – только пример того, каким может быть региональное распределение; проблемы национальной политики определят фактические используемые параметры и классификации. Время, как параметр таблиц счетов здравоохранения 5.33. В силу важности временных тенденций для анализа системы здравоохранения, многие страны включили в свои счета здравоохранения таблицы, содержащие параметр времени. Такой пример приведен в Таблице 5.10 . 5.34. Несмотря на то, что эти таблицы представляют собой важную часть счетов здравоохранения, они не рассматриваются в настоящем Руководстве. Руководство подчеркивает необходимость соблюдения последовательности на протяжении нескольких рассматриваемых лет, так же как и полезность многолетних оценок с целью перекрестной проверки этих оценок. Команды экспертов по счетам здравоохранения должны разработать надежные временные ряды оценок расходов на здравоохранение, как только представится такая возможность. Такие таблицы, как 5.10 ,можно составить из динамических рядов сводных таблиц, представленных в данной главе, либо их можно построить в качестве предшествующих по отношению к ним таблиц. Разработка набора таблиц для национальных счетов здравоохранения 5.35. При разработке своих рабочих планов составители счетов здравоохранения должны решить следующие два вопроса в отношении таблиц. Первое, какие таблицы следует



включать? Второе, какие из них следует подготовить первыми и какие позднее? 5.36. Ответ на первый вопрос заключается в приоритетах политики в сфере здравоохра-нения страны. Разработчикам государственной политики в здравоохранении требуется конкретная информация, которая должна учитываться в счетах здравоохранения, чтобы они были полезными. Эти потребности могут быть очевидными или их можно будет выявить в результате обсуждений с потенциальными пользователями. В любом случае целесообразно привлечь таких пользователей к обсуждению набора таблиц счетов здравоохранения. Помимо вопросов национальной политики страны могут столкнуться с другими требованиями к своим счетам здравоохранения. Например, члены Европейского Союза взяли обязательства разработать таблицы на основе пособия по ССЗ, многие, но не все из тех, что перечислены в данной главе. В итоге, появятся некоторые таблицы, которые будут использоваться в счетах здравоохранения в силу своей пригодности для оценки общих итогов, подлежащих распределению или перекрестному отражению в других таблицах. 5.37. В отношении того, какие таблицы следует составлять первыми, опять-таки, ответ зависит от обстоятельств, конкретных для той или иной страны. Из опыта стран, имеющих свои счета здравоохранения, видно, что отправной точкой является анализ распорядителей финансирования. Последующие шаги в расчетах зависят от доступности и качества имеющихся в распоряжении у разработчиков счетов здравоохранения данных. Главы 9 – 14 Руководства содержат обзор различных подходов к оценке и детальные рекомендации относительно того, как определить последовательность на основе реальных примеров из мировой практики и примера вымышленной страны с умеренным количеством данных.



Таблица 5.2 Национальные расходы на здравоохранение по типу распорядителей финансирования и типу поставщикова Распорядители финансирования

HF.1 Центральное правительство HF.2 HF.1.1 территориальное правительство

Поставщики

HF.1.1.1 Центральное правительство

HF.1.1.2 Правительство штата/провинции

HF.1.1.3 Органы местной/ муниципальной власти


HF.2.1 Частное социальное страхование

HF.2.2 Другие виды частного страхования

HF.2.3 Наличные платежи домашние хозяйства

HF.2.4 Некоммерческие организации, обслуживающие домашние хозяйства

HF.2.5 Частные фирмы и корпорации


Всего

HP.1 Больницы HP.2 Учреждения сестринской помощи и ухода на дому

HP.3 поставщики услуг амбулаторного лечения

HP.4 розничная торговля и остальные поставщики товаров медицинского назначения

HP.5 осуществление и управление программами государственного здравоохранения

HP.6 Общее управление здравоохранением и страхованием

HP.7 Все прочие отрасли HP.8 учреждения, оказывающие услуги, связанные со здравоохранением

HP.9 Национальные расходы на здравоохранение

Примечание: Эта Таблица соответствует Таблице 3 пособия по системе счетов здравоохранения ОЭСР (ССЗ). На практике дополнительные ряды и колонки могут быть добавлены для соблюдения интересов национальной политики. Данная структура таблицы представлена только в качестве иллюстративного примера. HP. 8 применяется только, если национальные расходы на здравоохранение определены более широко, чем в ССЗ.



Таблица 5.3 Национальные расходы на здравоохранение по типу поставщика и виду функции

Поставщики Функции

HP.1 Больницы

HP.2 Учреждения сестринской помощи и ухода на дому

HP.33 Поставщики услуг амбулаторного лечения

HP.4 Розничная торговля и остальные поставщики товаров медицинского назначения

HP.5 Осуществление и управление программами государственного здравоохранения

HP.6 Общее управление здравоохранением и страхованием

HP.7 Все прочие отрасли

HP.8 Учреждения, оказывающие услуги, связанные со здравоохранением

HP.9 Национальные расходы на здравоохранение

Всего

HF.1 Услуги стационарного лечения

HF.2 Реабилитационное обслуживание

HF.3 Длительный сестринский уход

(дополнительные ряды)

Национальные расходы на здравоохранение

Примечание: Эта таблица соответствует Таблице 2 пособия по системе счетов здравоохранения ОЭСР из (ССЗ). На практике дополнительные ряды и колонки могут быть добавлены для соблюдения интересов национальной политики. Данная структура таблицы представлена только в качестве иллюстративного примера. HP. 8 применяется только, если национальные расходы на здравоохранение определены более широко, чем в ССЗ.



Таблица 5.4 Национальные расходы на здравоохранение по типу финансирующих организаций и виду функции

Распорядители финансирования HF.1 HF.2

HF.1.1







HF.2.2 Другие виды частного страхования

HF.2.3 Наличные платежи домашние хозяйств




Всего

HF.1 Услуги стационарного лечения

HF.2 Реабилитационное обслуживание

HF.3 Длительный сестринский уход

(дополнительные ряды)


Примечание: Эта Таблица соответствует Таблице 4 пособия по системе счетов здравоохранения ОЭСР из (ССЗ). На практике дополнительные ряды и колонки могут быть добавлены для соблюдения интересов национальной политики. Данная структура таблицы представлена только в качестве иллюстративного примера.



Таблица 5.5 Национальные расходы на здравоохранение по типу источника финансирования и типу распорядителя финансирования

Источник финансирования FS.1 FS.2

Распорядители финансирования FS.1.1.1

Поступления центрального правительства

FS.1.1.2 Поступления органов местной/ муниципальной власти

FS.1.2 Прочие государственные средства

Всего FS.2.1 Средства работодателей

FS.2.2 Средства домашних хозяйств

FS.2.3 Некоммерческие организации, обслуживающие домашниххозяйства

FS.2.4 Прочие частные средства

Всего FS.3 остальные

Всего

HF.1.1.1 центральное правительство

HF.1.1.2правительство штата/провинции

HF.1.1.3 местные/муниципальные органы власти

HF.1.2 фонды социального обеспечения

а а

HF.2.1Частное социальное страхование

а а HF.2.2 Частные страховые компании

а а HF.2.3 Частные платежи домашних хозяйств



HF.3 Остальные Всего выделенных средств

Примечание: затемненные клетки не заполняются. На практике дополнительные ряды и колонки могут быть добавлены для соблюдения интересов национальной политики. Данная структура таблицы представлена тольков качестве иллюстративного примера. * только в программе социального страхования взносы. Взносы учреждений за их служащих включены в FS. 2.1



Таблица 5.6 Индивидуальные расходы на здравоохранение по типу распорядителя финансирования и по и половозрастным группам населения

Распорядители финансирования HF.1Центральное правительство HF.2 Частный сектор

HF.1.1 Территориальное правительство

Возраст и пол населения


HF.1.1.2 Органы Местной/ муниципальной власти

HF.1.1.3 Органы Местной/ муниципальной власти

HF.1.2 Фонды социального. обеспечения


HF..2.2 Другие виды частного страхования

HF.2.3 Наличные платежи домашних хозяйств




Всего а)

M Дети младшей Возрастной группы Ж

M Дошкольного возраста 1-4 Ж M Школьники 5-14 Ж M Фертильного возраста 15-

44 Ж M Взрослые 45-64 Ж M Взрослые 65-74 Ж M Престарелые 75-84 Ж M Пожилые 85+ Ж M Ж

Все лица

все Примечание: Эта Таблица соответствует Таблице 7 пособия по системе счетов здравоохранения ОЭСР из (ССЗ). Личные расходы на здравоохранение включают функциональные категории HС.1 - HС.5. На практике дополнительные ряды и колонки могут быть добавлены для соблюдения интересов национальной политики. Данная структура таблицы HC представлена только в качестве иллюстративного примера.



Таблица 5.7 Национальные расходы на здравоохранение по типу распорядителя финансирования квинтилям расходов домашних хозяйств в расчете на душу

Распорядитель финансирования HF.1 Центральное правительство HF.2 Частный сектор

HF.1.1 территориальное правительство HF.2.1 HF.2.2 HF.2.3 HF.2.4 HF.2.5

Квинтили расходов домашних хозяйств на все товары и услуги здравоохранения в расчете на душу





Частное социальное страхование


Наличные платежи домашних хозяйств

Некоммерческие организации, обслуживающие домашниххозяйства

Частные фирмы и корпорации


Всего а)

Самый низкий квинтиль

Квинтиль II Квинтиль III Квинтиль IV Самый высокий квинтиль

Всего Примечание: Расходы домашних хозяйств на душу населения используются в качестве примера оценки социально-экономического статуса. Специфические показатели и число групп изменяются в зависимости от конкретной ситуации. а) В большинстве стран, составляющих эту таблицу используется показатель индивидуальных расходов на здравоохранение (HС. 1 – HС.5). Аналитики должны указать, какой показатель измерения расходов на здравоохранение используется.



Таблица 5.8 Национальные расходы на здравоохранение по типу распорядителя финансирования и группам заболеваний Распорядители финансирования

HF.1 Центральное правительство HF.2 Частный сектор HF.1.1 Территориальное правительство HF.2.1 HF.2.2 HF.2.3 HF.2.4 HF.2.5

Группы заболеваний







Наличные платежи домашниххозяйств

Некоммерческие организации, обслуживающие домашних хозяйства



Все

GBD.1 Инфекционные заболевания, заболевания материнства и детства и недостаточное питание

GBD.1.1.2 Заболевания, передаваемые половым путем

GBD. 2 Неинфекционные заболевания

GBD. 3 Травмы Всего Примечание: Группы заболеваний представлены только в качестве примера. Используемая классификация и категории варьируют в зависимости от ситуации. а) Аналитики должны указать, какой показатель используется. б) Сопроводительные примечания должны объяснять, каким образом были разделены категории заболеваний, чтобы избежать их наложения.



Таблица 5.9 Национальные расходы на здравоохранение по типу распорядителя финансирования и по регионам Распорядители финансирования

HF.1 Центральное правительство HF.2 Частный сектор HF.1.1 Территориальное правительство HF.2.1 HF.2.2 HF.2.3 HF.2.4 HF.2.5

Регионы







Наличные платежи домашних хозяйств

Некоммерческие организации, обслуживающие домашние хозяйства


HF.3 Остальные

Всего

Регион I Регион II Регион III (дополнительные ряды)


Всего Примечание: Географические единицы специфичны для отдельно взятых стран и в соответствии с уровнем, на котором принятия решений, агрегируются в промежуточныеесли их слишком много (например, муниципалитеты). а аналитики должны указать, что эта таблица подготовлена по месту нахождения или по месту оказания услуг.



Таблица 5.10 Функциональная классификация государственных расходов на здравоохранение, Непал, 1990 – 2000. Основные расходы Министерства здравоохранения по функциям (Rs.’000)

1990/91 1991/92 1992/93 1993/94 1994/95 1995/96 1996/97 1997/98 1998/99 1999/2000

Лечебные услуги 304469 386869 478479 598456 807697 1047330 1089940 1540959 1793431 1986473 Стационарное лечение 96794 112760 136199 162175 257741 281617 281767 505113 637507 549209 Амбулаторное лечение 207675 274109 342281 436281 549956 765713 808174 1035847 1155924 1437264 Реабилитационные услуги 185 Вспомогательные услуги 6390 4137 5208 6748 20416 12591 8423 9209 9266 10452 Медицинские товары, выдаваемые амбулаторным больным

16683 58539 12961 52152 156245 195262 232736 156028 317394 295110

Профилактика и услуги государственного . здравоохранения.

434006 427440 448929 534916 532114 490432 503089 536795 489690 591213

Управление здравоохранением и медицинским страхованием

66018 69338 132586 76843 203139 284301 804883 737954 891189 927960

Накопление капитала учреждений- поставщиков услуг здравоохранения

15524 39576 106036 117994 74000 121393 147642 133088 130151 189828

Общие расходы на здравоохранение 843090 985899 1184199 1387294 1793611 2151309 2786713 3114033 3631121 4001036 Функции, связанные со здравоохранением 41780 37452 30448 74058 276423 384205 671268 736006 276102 316480 Основныев расходы Министерства здравоохранения по видам поставщиков (Rs. ‘000)

1990/91 1991/92 1992/93 1993/94 1994/95 1995/96 1996/97 1997/98 1998/99 1999/2000

Больницы центрального правительства 56787 66251 72815 120848 239448 252706 265520 572795 720137 614151 Региональные больницы 10000 10700 37700 72530 271759 375500 662175 728300 269300 309500 Зональные больницы 22895 26500 33000 33000 43000 49000 514550 53800 63800 64000 Районные больницы 48596 57635 71055 73200 79053 98305 95879 103195 124987 105933 Центральные не больничные медицинские учреждения

9045 6872 9125 10724 24990 16602 12102 13465 13948 14916

Районные не больничные медицинские учреждения 165483 225783 283909 366777 437996 628769 654456 792369 864707 1169889 Государственная служба общественного Здравоохранения.

456993 443756 499933 536877 527540 481921 494410 530039 482508 586749

Центральные административные и прочие учреждения

112077 182329 203288 243469 439282 628314 1207514 1041076 1349636 1426578

Традиционная медицина Аюрведическая аптека Сингха Дурбар 2994 3525 3822 3927 6966 4397 14475 15000 18200 25800 Всего расходов (включая функции, связанные со здравоохранением)

884870 1023351 1214647 1461352 2070034 2535514 3457981 3850039 3907223 4317516

Примечания: Расходы выражены в тысячах рупий. Источник: Международные данные, Ассоциация экономики здравоохранения Непала, Шри-ланкийский Институт Политических исследований. Справедливость финансирования и предоставления услуг здравоохранения в Бангладеш, Непале и Шри-Ланке, Коломбо, Институт Политических Исследований, 2001, (http://www.ips.lk ). *Субсидируемая государством аптека Аюрведических медицинских препаратов, расположенная в здании, называемом Синха Дурбар.


Глава 6 Данные для национальных счетов здравоохранения



6.01. После того, как структура национальных счетов здравоохранения определена, следующая задача заключается в формировании базы данных, с помощью которой оцениваются части этой структуры. Четкое понимание характеристик и надежности данных, лежащих в их основе- наиважнейшее условие получения высококачественных цифровыми показателями национальных расходов на здравоохранение. На поиск, оценку и сопоставление источников данных необходимо потратить значительное время для того, чтобы найти те, которые наилучшим образом отражают все операции и потоки ресурсов, имеющие место в системе здравоохранения. 6.02. Во многих странах огромное количество данных, необходимых для составления счетов здравоохранения, имеется в готовом виде. Существующая отчетность и различные национальные статистические проекты могут послужить отличными источниками данных, а также могут использоваться в поиске других источников информации. Необходимо принимать во внимание все документы, независимо от их происхождения – государственные, научные отчеты, подготовленные внешними организациями, или любые другие. Это продуктивное начало, однако, качество имеющихся данных должно проверяться при их использовании в национальных счетах здравоохранения, а поиск оставшихся данных, требуемых для полноты счетов, не должен прекращаться. Таким образом, сбор данных для счетов здравоохранения преследует четыре цели: • использование всех пригодных имеющихся данных; • корректировка имеющихся данных для лучшей пригодности; • улучшение или расширение обследований и административных отчетов, данные, которых могут быть пригодными; • организация сбора или разработки “недостающих” данных. 6.03. В процессе сбора данных необходимо помнить о параметрах расходов на здравоохранение, подлежащих оценке. Будут ли разрабатываться суб-национальные счета? Следует ли разделять расходы по видам заболеваний или по группам населения? Если да, то какие категории групп использовать? Ответы на подобные вопросы помогут определить, какие данные следует искать и каким образом их нужно собирать и анализировать. Время, потребовавшееся на разработку и пересмотр аналитического плана использования счетов в целях разработки политики, будет потрачено с большой пользой на данном этапе проекта. 6.04. Этот раздел Руководства посвящен преимуществам и недостаткам различных видов данных для использования в счетах здравоохранения и методам устранения этих недостатков. Это немаловажный аспект, поскольку при разработке оценок для каждой отдельной статьи разработчик счетов здравоохранения столкнется с одной из трех ситуаций: • Нет никаких данных. В этой ситуации, несомненно, потребуется разработка новых источ-ников данных, предпочтительней наиболее эффективным и рациональных способом. • Имеется только один источник данных. Эта ситуация лучше, чем полное отсутствие данных, однако, но требует оценки качества этого одного источника данных – не слишком ли это много или слишком мало, или как раз, то что нужно? – с небольшим обоснованием или вообще его отсутствием • Имеется больше одного источника данных. Эта ситуация еще лучше, хотя имеет свои проблемы: весьма вероятно, что в источниках будет наблюдаться расхождение в значении оцениваемых элементов. Какой из источников боле точный? Чем объяснить использование одного, а не другого источника? Или окончательная оценка должна находится где-то посередине между отчетными величинами?



6.05. Табличная природа счетов здравоохранения оказывается чрезвычайно полезной во всех трех ситуациях. Она формирует контекст, в который должны уложиться данные, устанавливая верхний и нижний допустимые пределы цифровых значений. Составление плана сбора данных 6.06. Прежде чем приступить к заполнению таблиц, составляющих НСЗ, то есть до проведения оценки в них показателей, важно спланировать получение данных, которые будут для этого использованы. Как и на других этапах разработки счетов здравоохранения, минуты, затраченные в начале процесса на составление плана, сберегут часы в дальнейшем, а также возможно значительные издержки на исправление ошибок, сделанных на старте, тупиковых ситуаций и необходимости начинать сначала. 6.07. Очень важная предпосылка для добротного плана сбора данных – это предварительное описание структуры здравоохранения, упомянутое в Главе 2. Процесс сбора данных не должен быть ни выборочным, ни беспорядочным отбором первых попавшихся на глаза цифр, оба варианта означают впустую потраченные усилия. Знание того, какие субъекты существуют в системе здравоохранения, позволит сберечь время и ресурсы для наиболее подходящих источников информации, не ограничивая объем изысканий. 6.08. Эта фаза процесса составления НСЗ еще один пример того, когда полезно наличие координационного комитета. Независимо от того, имеются ли уже данные для счетов здравоохранения или их еще нужно собрать, вероятно потребуется какая-то форма убеждения. Координационный комитет с хорошими связями поможет определить потенциальные источники данных. Его члены могут иметь доступ в министерства и ведомства и обеспечить поддержку их сотрудников и руководителей. Координационный комитет также может аргументировать необходимость сбора новых данных перед статистическими и бюджетными органами. 6.09. План сбора данных должен быть сосредоточен на нескольких вопросах. Для каждого параметра счетов здравоохранения план должен указывать, какой источник данных должен быть задействован и кто отвечает за это. В плане необходимо указать, какой вид информации нужен, охватываемый период времени и требуемый уровень детализации данных. План также должен включать примерные сроки, в которые должны быть получены данные, хотя, несомненно, эти сроки, наверное, неоднократно изменятся по мере исследования наличия данных и их источников. 6.10. Достаточно часто перечень данных содержит гораздо больше деталей, чем те, что необходимы для публикации. Цель не в том, чтобы построить что-то вроде громоздкой матрицы, но скорее чтобы поддержать процесс выяснения, предоставляют ли информацию все региональные, местные или внебюджетные единицы, и лучше понять работу системы и отчеты, формируемые каждым субъектом или группой субъектов. Весьма вероятно, что потребности в данных для счетов здравоохранения изменятся в процессе сбора информации, по мере того как фактический охват данных документируется, и определяются пробелы в данных. 6.11. Перечень источников данных должен быть полным. Он должен включать всегосударственные органы, включая те, чья деятельность или польза от нее не предназначены для всего населения (например, министерство обороны). Кроме того, он должен учитывать некоммерческие организации и крупные частные предприятия, если известно, что они либо субсидируют медицинское страхование своих сотрудников или предоставляют медицинские услуги непосредственно своим сотрудникам или всему населению.



6.12. Часть процесса получения данных может также включать учебные программы, в том числе выездные сессии, проводимые разработчиками счетов здравоохранения и координационным комитетом. Эта деятельность полезна не только с точки зрения открытия новых источников данных и контактов, но и для пропаганды концепции счетов здравоохранения и повышения качества участия респондентов в формировании данных. Вставка 6.1 представляет живой пример из практики Руанды, показывающий как можно улучшить счета здравоохранения, когда разработчики переходят из пассивных в активные участники в процессе сбора данных. 6.13. Несколько общих слов о международных организациях как источниках информации. Африканский Банк Развития, Азиатский Банк Развития, Карибский Банк Развития, Европейский Инвестиционный Банк, Европейский Банк Реконструкции и Развития, и программы ТАСИС и PHARE Европейского Союза, Межамериканский Банк Развития, Исламский Банк Развития, Международный Валютный Фонд, Фонд ОПЕК, Всемирный Банк, межправительственные агентства, проводящие анализ социальных и экономических структур государств-членов (включая Всемирную Организацию Здравоохранения, Детский Фонд ООН, Международную организацию труда, Совет Европы и Секретариат Содружества1), все готовят отчеты, излагающие и пропагандирующие принципы передового руководства. Эти организации редко являются первичными источниками данных; за небольшим исключением они предоставляют вторичные данные и не проявляют особого стремления к детализации. Тем не менее, они сохраняют свою ценность для разработчиков счетов здравоохранения, указывая на источники данных, содержащие конкретную информацию по странам и предметным областям, и сообщая о новых и измененных методологиях. Некоторые из них помогают в методологическом плане достигать определенные цели, например, публикации Глобального Форума Исследований по Здравоохранению, осуществляющего мониторинг финансирования для проведения исследований в сфере здравоохранения (6).

1 http://www.thecommonwealth.org/



Вставка 6.1 Улучшение результатов обследования для на национальных счетов Руанды Этот опыт работы команды разработчиков счетов здравоохранения в Руанде иллюстрирует, как можно улучшить результаты обследования с помощью образовательной компании. Координационный комитет руководил систематической и широкой деятельностью по сбору данных, что явилось частью работы по составлению счетов здравоохранения. В сентябре 1999 года первая серия анкет была разослана 268 организациям, занятым в девяти различных категориях деятельности сферы здравоохранения. Через три месяца вернулось только 30% из разосланных анкет, и достоверность полученной информации не была удовлетворительной. В ответ на это Министерство здравоохранения в сотрудничестве с международными партнерами организовало трехдневный семинар для представителей государственного сектора и однодневный семинар для внешних организаций. Целью семинаров было обсуждение потребности в национальных счетах здравоохранения в контексте реформ здравоохранения. По окончании семинара, в январе 2000г., 268 анкет были разосланы повторно всем организациям. Команда, состоящая из представителей Министерства Здравоохранения и Министерства финансов, помогла единицам государственного сектора заполнить анкету. В результате такого содействия общий процент ответов на анкеты составил 54% к марту 2000 года, анкеты были заполнены более правильно. ––– Тем не менее, процент ответа частнопрактикующих специалистов и негосударственных организаций оставался низким. Низкий процент можно объяснить боязнью того, что предоставленная информация может быть использована налоговыми органами против опрашиваемых. Семинары и последующие визиты с целью улучшения информации, полученной от государственных органов центрального уровня, не были очень успешными, отчасти потому, что опрашиваемые не располагали информационными системами, которые позволили бы им предоставить данные о доходах, относящихся к здравоохранению, по источникам и о затратах по статьям и функциям. В результате было принято решение собрать данные на более обобщенном уровне, такие как расходы на персонал, медикаменты и прочие текущие расходы. Опыт разработчиков счетов здравоохранения Руанды выявил пробелы в информационной системе и повысил осведомленность политиков о важности точной информации для выработки политического курса в этой сфере. Важным результатом стало стремление разрабатывать управленческие информационные системы и улучшить управление финансами в системе здравоохранения Руанды. 6.14. Поиск и оценка источников данных – нескончаемая задача. Источники данных появля-ются и исчезают с течением времени, так же как меняется и их качество. Каждые несколько лет целесообразно пересматривать каждый из источников данных, таблицы и классификацию, а также результаты. В промежутке между этими комплексными пересмотрами разработчики счетов здравоохранения должны постоянно пробовать использовать новые источники данных по мере того, как меняются учреждения и схемы финансирования. План сбора данных должен отражать наличие ресурсов, опыт персонала и наличие условий, таких как средства для проведения новых обследований, возможность внесения изменений в существующие обследованиях или использование эпизодических и прочих не нестохастистических данных для приблизительных оценок и корректировок и закладки основания для улучшенного и более систематического сбора данных в будущем. План сбора данных будет меняться по мере продвижения процесса оценки, но наличие готовой предварительной структуры очень важно для эффективной работы команды



экспертов по счетам здравоохранения. Обзор источников данных 6.15. При сборе данных, используемых для составления счетов здравоохранения страны, необходимо принимать во внимание три аспекта каждого источника данных: происхождение данных, цель сбора данных и уровень детализации данных. Каждый из этих аспектов обуславливает качество, соответствие и достаточность. 6.16. Происхождение данных имеет значение для их пригодности для НСЗ. Таблица 6.1 характеризует данные по их происхождению. Эти характеристики носят очень общий характер, в связи с чем каждый набор данных должен оцениваться отдельно в каждом случае и периодически подвергаться переоценке. 6.17. Второй характеризующей чертой источников данных является цель, для которой производится сбор данных. Мотивации имеют значение не только для точности, но также и для оценки систематической ошибке, как это видно из Таблицы 6.2. Так же как и при характеристике данных по происхождению, приведены общие преимущества и недостатки, присущие этим категориям данных, и каждый источник данных должен оцениваться индиви-дуально в каждом отдельно взятом случае. 6.18. Данные собираются не только на разных этапах потоков финансов от источника до ко-нечного потребления, но и с разной степенью детализации. Этот аспект данных важен для хранения данных и объема анализируемых данных: если отслеживать клиентов, то их гораздо больше, чем поставщиков, а оказываемых услуг и гораздо больше ситуаций, чем клиентов. Например, в системе медицинского страхования Медикэр (США) 485,000 врачей обслуживали 28 700 000 человек в 1999 г., при этом предоставив 850 000 000 единиц услуг, покрытых страховкой. В этом случае ведение учета на уровне случаев требует почти в 2,000 раз большего пространства для хранения данных, чем при учете на уровне поставщиков медицинских услуг. В Таблице 6.3 представлено общее резюме по этому аспекту данных. Какие данные нужны? 6.19. При каталогизации имеющихся наборов данных важно помнить, что это делается с целью заполнения матриц НСЗ. Это кажется очевидным, но дело в том, что при этом легко отвлечься на интересные источники данных или попытки восполнить недостатки в наборе данных, что сбивает с пути к цели работы. Чтобы составить таблицы, описанные в Главе 5, необходимы данные, которые дают информацию о каждом параметре этих таблиц. 6.20. В качестве альтернативы, можно подумать о различных субъектах, занятых в системе здравоохранения, и организовать сбор данных по этим направлениям. Список таких субъектов, приведенный ниже, не взаимоисключающий, он скорее направлен на то, чтобы определить, какие потребности необходимо принять во внимание при выборе источников данных. 6.21. Государственным единицам может быть отведена любая роль в структуре счетов здравоохранения. Они могут быть источником средств, распорядителями финансирования или поставщиках услуг здравоохранения. Часто одна единица может выступать более чем в одной роли одновременно. В этой связи, необходимо собирать данные об их источниках финансирования , о том, кому они перечисляют средства , и о том, предоставляют ли они финансирование, возмещение или фактическую услугу (или их сочетание). Если единица занимается чем-то большим, чем просто финансированием других единиц, тогда данные должны отражать виды товаров и услуг, на которые были потрачены средства, и группы населения, получающие выгоду, для которых были произведены эти расходы.



6.22. Работодатели также могут выполнять любую роль в этой структуре. Они могут платить налоги в фонды социального обеспечения и взносы в фонды социального страхования, они могут возмещать сотрудникам их расходы, либо они могут оказывать услуги непосредственно своим сотрудникам и членам их семей (иждивенцам). В некоторых странах со средним и низким уровнем дохода работодатели также финансируют некоммерческие организации. Данные счетов здравоохранения должны учитывать разные виды издержек, которые несут работодатели, и на что эти расходы были направлены. 6.23. Домашние хозяйства выплачивают налоги и страховые взносы, и, помимо этого, непосредственно оплачивают медицинские услуги. Они также могут получать денежные суммы в качестве компенсации расходов, понесенных ими, и источники данных должны отражать эти финансовые потоки. Чтобы проанализировать, каким образом осуществляется распределение расходов между разными группами населения, необходимо знать некоторые показатели домашних хозяйств: их доход или их совокупные расходы на все товары и услуги на протяжении года. 6.24. Негосударственные и внешние организации могут быть источниками финансирования, распорядителями финансирования или поставщиками услуг здравоохранения. Так же, как и для государственных единиц, здесь важно знать, откуда поступают их средства, на кого выделяются эти средства и виды товаров и услуг, предоставляемых или приобретаемых для потребителей. 6.25. Страховые компании и фонды страхования выступают в качестве типичных распорядителей финансирования, но в некоторых странах они также имеют свои собственные объекты здравоохранения. Здесь важно знать, откуда эти страхователи получают свои средства, как и на кого эти средства выделяются. Необходимо понять природу страхования –– государственная ли это система социального обеспечения, Негосударственное социальное страхование или добровольное медицинское страхование, оплачиваемое индивидуально? Также важно представлять операции страховщиками: сколько они тратят на административные расходы и сколько остается в качестве прибыли. 6.26. В отношении поставщиков услуг здравоохранения важно знать, какие виды услуг и товаров они производят, и кто платит им за это производство. Данные, показывающие, кому предоставлялись эти услуги, и что использовалось для их производства, довольно редкие, и получить доступ к таким данным – большая удача. 6.27. Что касается потребителей товаров и услуг, необходима информация о социаль-ных, демографических, экономических и медицинских характеристиках получателей выгоды от расходов на здравоохранение. Знание уровня расходов по категориям и доступных им видов страховых программ, также имеет огромное значение для счетов здравоохранения. Частота получение этих данных играет весомую роль в принятии решения относительно периодичности составления таблиц, отражающих распределение расходов между группами населения. 6.28. В отношении всех вышеперечисленных субъектов цель должна заключаться в получении информации, как минимум, о денежных суммах. Представление о стоимости единиц услуг полезно для оценки достоверности и перекрестной проверки оценок, полученных из разных источников. Информация об активах поставщиков или страхователей может оказать незначительную помощь при проверке разумности оценок, но может быть решающей, если руководителям потребуются таблицы, отражающие основной капитал системы здравоохранения (тема, не рассматриваемая в данном Руководстве). 6.29. Короче говоря, при сборе данных по любому субъекту важно помнить о четырех вопросах: Кто эти субъекты? Откуда они берут свои средства? Кому они предоставляют свои средства? Что они получают взамен? Учитывая сказанное, в следующей главе рассматриваются вопросы, связанные с отдельными субъектами, занятыми в системе



здравоохранения. Оценка качества источников данных 6.30. Работа составителя счетов здравоохранения предусматривает больше, чем просто сбор данных, так же как профессия энтомолога, разработка счетов здравоохранения предусматривает больше, чем просто ловлю бабочек. Как и энтомологи, разработчики преследуют неуловимую и хрупкую цель. Подобно энтомологам, бухгалтера счетов здравоохранения должны каталогизировать все, что было собрано, исследовать характеристики, сравнивать их с другими видами, и, в итоге, решить, представляет ли это дополнение в коллекцию какую-либо ценность. 6.31. Решение об использовании того или иного источника данных является критически важным для успеха работы над НСЗ. Точность и полнота счетов здравоохранения – не просто функция объема данных, имеющихся в стране. Ошибки в опубликованных оценках обуславливаются не столько отсутствием данных, сколько некритическим подходом к использованию имеющихся данных или невозможностью учета всех имеющихся источников. И наоборот, высокое качество оценок зависит от четкого понимания, какие данные нужно использовать, когда их использовать, насколько они достоверны и как их корректировать. 6.32. Оставшаяся часть настоящей главы посвящена оценке качества набора данных. В определенной степени качество, как и красота, сразу бросается в глаза, однако, существуют несколько очень прагматичных параметров, по которым оно может быть оценено. Для целей этого обсуждения данные можно разделить на два вида: данные обследований и данные других источников. Качество данных обследований 6.33. Данные обследований играют важную роль в оценке национальных расходов на здравоохранение. Обычно они представляют собой основные источники информации о затратах домашних хозяйств на здравоохранение (они также могут предоставить значительные объемы информации о других параметрах счетов здравоохранения, таких как деятельность поставщиков услуг и распорядителей финансирования или распространенность заболеваний). Учитывая значимость сектора домашних хозяйств, важно осторожно использовать данные обследований, поскольку неправильная трактовка таких данных, вероятно - наиболее важная причин ошибок в НСЗ. Выполнение достоверных оценок расходов с помощью данных обследований требует понимания возможных просчетов в использовании этих данных и знания методов преодоления присущих им недостатков. 6.34. Поскольку Глава 8 посвящена подробному обсуждению обследований, , их рассмотрение в этой главе носит достаточно общий характер. В целом, качество обследования, как источника данных зависит от трех условий. Эти три условия: ошибки выборки, ошибки регистрации и систематическая ошибка выборки. Оценка качества обследования для целей счетов здравоохранения включает рассмотрение плана обследования и, возможно, изучения конкретных подмножеств данных для проверки их достоверности. Таким образом, важно иметь доступ к плану обследования и используемым методикам, так же как и к самим данным. обследование, план и методики которого недоступны для рассмотрения, теряет свою ценность, если только нельзя провести оценку его достоверности. 6.35. Если данные получены лишь от части анализируемых единиц (называемых генеральной совокупностью), существует опасность неверного представления природы вещей. Эта опасность называется “ошибкой выборки ” и возникает потому, что статистики используют информацию об обследуемых единицах (выборке), чтобы сделать вывод о других, не обследованных единицах (остальная часть совокупности). Концепция ошибки



выборки ведет к понятию “доверительного интервала” оценки - диапазона, в котором, как статистики “уверены на 95%”, заключена подлинное значение для генеральной совокупности. Совершенно определенно, чем меньше доверительный интервал, тем лучше результаты обследования для разработчиков счетов здравоохранения. Таким образом, качество обследования можно частично определить с помощью оценки ошибки выборки в результатах обследования. 6.36. Хотя ошибка выборки, также доверительный интервал вокруг точечной оценки достаточно обсуждаются в литературе, посвященной обследованиям, --, существуют другие скрытые опасности в использовании данных обследований в счетах здравоохранения. Эти опасности обычно называются ошибками регистрации и могут быть разделены на два класса, которые можно условно назвать “не спрашиваем о том, что хотим узнать” и “не получаем того, о чем спрашивали”. Поскольку полностью избежать ошибки регистрации невозможно, существуют способы подготовки и проведения обследования, которые позво-ляют минимизировать эту ошибку. 6.37. Этот вид ошибки присутствует, в определенной степени, в любом обследовании. Понимание возможности возникновения этой ошибки и уменьшение этой возможности - важные составные части подготовки обследования и его проведения. Поскольку ошибка регистрации сказывается на качестве обследования, проводимого в целях НСЗ, процесс и методы обследования следует тщательно изучать , предпочтительно консультируясь со статистиками, участвующими в обследовании, чтобы понять возможный размер и направленность такой ошибки. 6.38. Систематическая ошибка выборки объединяет ошибки выборки и ошибки регистрации, но для целей национальных счетов здравоохранения важно обсудить этот вопрос отдельно. Любое обследование обеспечивает определенную информацию только о фактически обследуемых субъектах -- статистики должны сделать вывод о характеристиках остальной совокупности на основании характеристик обследуемых субъектов. Неизвестность относительно точного размера всей совокупности (“генеральной совокупности”) обуславливает два вида проблем. Первая, если не ясно, кто составляет генеральную совокупность, то нет уверенности, что каждый ее член имеет одинаковые шансы на то, чтобы быть выбранным. Это вызывает сомнения относительно оценки ошибки выборки. Вторая, если неизвестно, кто составляет генеральную совокупность, то почти невозможно распространить результаты обследования, чтобы представить всю совокупность. Например, результаты обследования 75 негосударственных организаций не имеют надлежащего качества, если общее число таких организаций в экономике не известно: на сколько нужно умножить результаты обследования, чтобы получить общее значение по стране? На 10 или 25 или на другое число? 6.39. Вторая форма систематической ошибки выборки связана с видом респондентов, отобранных для обследования. Если отобранные респонденты не представляют генеральную совокупность в целом, качество обследования оставляет желать лучшего. Например, обследование отобранной группы городских домашних хозяйств, каким бы совершенным оно ни было, не годится для оценки расходов по сельским домашним хозяйствам. Обследование группы крупных компаний может оказаться полезным при оценке расходов на здравоохранение всех компаний только, если можно предположить, что мелкие компании не тратят ничего или тратят такие же суммы, что и крупные компании, из расчета на сотрудника или на единицу заработной платы. Нужно тщательно изучать, каким образом была проведена выборка (или должна проводиться), чтобы оценить качество результатов обследования для счетов здравоохранения.



Качество данных других источников, кроме обследований 6.40. Данные других источников получают из большого числа разнообразных источников. Данные государственного бюджета, специальные правительственные отчеты, данные страховых компаний, ежегодные отчеты профессиональных ассоциаций, академические исследования, изучение примеров из деловой практики – примеры такой информации. Кроме того, это могут быть документы качественных исследований, результаты работы фокус - групп, данные непредставительных выборок и другие (opportunistic) данные. Несмотря на все их различия, существует ряд общих вопросов, которые можно задать, чтобы оценить качество источников для счетов здравоохранения страны. 6.41. Насколько полным является источник? Данные государственного бюджета, с одной стороны, вероятно, охватывают все деньги, предназначенные для использования государственными единицами. С другой стороны, может быть эпизодический источник, представляющий собой интервью с одним респондентом. Очевидно, что чем шире сеть, тем будут лучше представлены в ней обитатели моря. . К сожалению, нет практических методов , которые позволяли бы определить, что источник является достаточно полным: практика и опыт одних специалистов и рекомендации других приведут к интуитивному “ощущению ” этого аспекта качества данных. 6.42. Имеет ли источник данных или спонсор план действий? Очень часто данные собираются или разрабатываются до того, как появляется специально разработанный план или довод. Это необязательно значит, что организатор сбора или разработчик данных преднамеренно вводят в заблуждение насчет качества данных; достаточно того, что они прекращают работу, как только получают подтверждение правильности своей позиции. Данные, подкрепляющие ту или иную позицию в политических обсуждениях, не обязательно неверны, но их источник и состав должны тщательно изучаться прежде, чем их добавят в базу исходных данных, на которых строятся счета здравоохранения. 6.43. Как собирались данные? Был ли процесс сбора данных строгим или разработчики принимали все вводимые данные, не подвергнув их сомнению? Разыскивали ли они отдельные данные или довольствовались тем, что находилось под рукой? Есть ли доказательства того, что результаты оценивались критически или они просто документировались и выпускались? И вновь, нет практических правил оценки этого аспекта качества источника данных: личный опыт и совет коллег – вот единственные направляющие. 6.44. Насколько однородны единицы, информацию о которых предоставляет источник? Этот вопрос сродни концепции доверительного интервала для данных обследований. Если есть причина полагать, что все единицы в генеральной совокупности схожи друг с другом, то строгость процесса отбора данных становится менее важной. К сожалению, зачастую нет возможности оценить однородность генеральной совокупности, не прибегая к анализу определенного типа, при котором нет необходимости в данных других источников, кроме обследований! Однако, достаточное количество эпизодических и косвенных доказательств, из других источников могут помочь в составлении частичной картины генеральной совокупности, достаточной для предварительных выводов относительно ее однородности. Выбор из альтернативных источников данных 6.45. В начале данной главы рассматривались три ситуации, с которыми сталкиваются разработчики счетов здравоохранения: отсутствие данных о субъекте, один источник данных или более одного источника. В последнем случае, часто источники данных дают разные представления о субъекте, оставляя открытым вопрос, какому из них верить.



6.46. Очевидно, что источники данных лучшего качества заслуживают большего доверия, чем источники плохого качества. Эта оценка, тем не менее, не так прямолинейна. Имеются некоторые дополнительные факторы, которые стоит принимать во внимание при выборе источников данных, как показано далее. 6.47. Соответствие границ определения деятельности и классификационных схем. Какие источники данных лучше соответствуют определению здравоохранения, данному в Главе 3, и классификационным схемам, используемым для разделения финансовых потоков? Отражают ли названия в источниках данных подлинный характер учитываемой деятельности или операций? 6.48. Соответствие временного периода. Какой источник данных лучше согласуется с периодом времени, охваченным счетами здравоохранения? Например, не является ли источник на несколько лет устаревшим? Или содержит ли один источник цифры за финансовый год, а другой- за календарный год? Отражает ли один источник заложенные в бюджет суммы, а другой – фактические расходы? 6.49. Соответствие содержания. Какой источник данных более точно соответствует кон-цепциям, отражаемым в счетах здравоохранения? Например, один источник измеряет запасы, а другой - потоки? 6.50. Соответствие денежного измерения. Отражает ли один расходы с учетом инфляции, а другой -- номинальный размер затрат? 6.51. Соответствие геополитических границ. Охватывают ли различные источники данных полностью все государство и без дублирования? 6.52. Одним из способов разрешить проблему отчетов, содержащих противоречивые или различающиеся данные, заключается в поиске перекрывающихся доверительных интервалов. Эти доверительные интервалы можно определить строго, как в выборочных обследованиях, или дать им более свободное определение, как в случае с данными других источников. Если два и более интервала перекрывают друг друга, то разработчики счетов здравоохранения имеют право предположить, что “истинное” искомое значение находится внутри участка перекрытия, и, таким образом, сократить доверительный интервал в оценках. Результат далек от вероятностного, ему недостает точности формального доверительного интервала по теории выборок. Но он обеспечивает достаточную точность, и это может помочь объяснить данные счетов скептикам, предполагающих наличие систематической ошибки в анализе. 6.53. Еще один способ использовать противоречивые источники данных состоит в том, чтобы установить верхние и нижние границ оценок. Последующее применение матричного процесса, описанного в Главах 9 – 14, помогает найти наиболее правдоподобные числовые величины а в этом диапазоне. Заключительные соображения по поводу выбора и использования данных 6.54. Выбор и использование данных играют решающую роль в составлении счетов здраво-охранения. Плохой отбор данных или их ненадлежащее использование могут исказить точность и достоверность любых счетов здравоохранения. Подобно профессиональным мастерам резьбы по дереву, работа разработчиков счетов здравоохранения состоит не только из выбора нужного инструмента для работы, но и в подборе лучшего материала. Дерево, подходящее для одной работы, может оказаться совсем непригодным для другой.



6.55. Понимание данных – это основополагающее условие высокого качества счетов здравоохранения. Даже тогда, когда измеряемое кажется совершенно очевидным, очень важно уточнить, что включает, а что исключает объем данных. Предположим, что бюджетные документы министерства здравоохранения показывают расходы на больницы, но не показывают, что государственные объекты энергоснабжения предоставляют бесплатную электроэнергию этим больницам. В номинальном выражении данные министерства здравоохранения недоучитывают подлинные расходы на больничную помощь; Только в результате тщательного изучения и бюджетных документов, включая их обсуждение с персоналом министерства будет признана необходимость внести потребление коммунальных услуг в счета здравоохранения. 6.56. В заключение, настоятельно рекомендуется помнить, что каждая единица, предоставляющая данные, состоит из отдельных частей. Это касается домашних хозяйств, которые состоят из членов семьи. Это касается фирм, имеющих отделы маркетинга, производства и бухгалтерию. Это также касается государственных единиц, которые имеют стратегические, операционные, и финансовые подразделения. Качество любых полученных данных, независимо от того, с какой внимательностью рассматривался каждый аспект сбора, зависит непосредственно от того, кто предоставил информацию. Обращение с вопросом к бухгалтерам относительно того, какие группы пациентов наблюдаются в больницах, даст гораздо меньше результатов, чем если бы этот вопрос был задан медицинскому руководству. С другой стороны, зачастую нет смысла спрашивать у директоров (главврачей) медицинского руководства об источниках дохода. За такой информацией следует обращаться к разработчикам. Иными словами, качество инструментов сбора данных должно приниматься во внимание качество респондента. 6.57. Игнорирование данных низкого качества не обязательно лучший способ. Использование неполных данных, данных, которые невозможно сопоставить во времени или в пространстве, данных, отражающих неадекватную картину движения цен или курсов обмена валюты, либо данных, отражающих манипуляции с кредиторской и дебиторской задолженностью , искажает потенциальную пригодность счетов здравоохранения. Такие данные могут, тем не менее, послужить отправной точкой. Дополнительная информация может помочь определить степень и направление систематической ошибки и использовать преимущества источника, содержащего такую ошибку, потенциально поскольку контроль за ее влиянием, - искусство, ожидаемое от разработчика счетов здравоохранения. В крайнем случае, данные могут быть помечены как непригодные для целей счетов здравоохранения с указанием причин для последующих ссылок. 6.58. Частью процесса составления счетов здравоохранения должно быть создание и ведение документации, в которой указывается качество используемых и не используемых данных. Примечания о характере эпизодических и косвенных свидетельств полезны при исследовании шагов, которые могут привести к документально оформленным и прямым свидетельствам в последующих циклах счетов здравоохранения. 6.59. Роль разработчиков счетов здравоохранения в статистической системе не ограничивается составлением матриц и таблиц. Она часто включает подготовку комментариев по содержащимся в них цифрам и даже докладов, облегчающих трактовку таблиц и показателей, полученных из этих таблиц. Разработчики могут тактично говорить о неполноте источников данных, их пристрастности и систематических ошибках.



6.60. Ни одна из систем счетов здравоохранения не сумела привести в порядок все желаемые источники в течение одного , двух или даже десяти циклов. Во многих странах периодически проводятся «базовые» пересмотры, что позволяет разработчикам счетов здравоохранения внедрять новые и улучшенные источники данных. Разработчики счетов здравоохранения не должны позволять “лучшему быть врагом хорошего”: они должны работать с имеющимися данными, продолжая при это поиск новых и более совершенных источников данных. Как и на всем протяжении процесса, они должны документально фиксировать свои изыскания и решения о качестве данных, как часть постоянной регистрации процесса составления счетов здравоохранения для поддержания его непрерывного совершенствования.



Таблица 6.1 Преимущества и недостатки источников данных по их происхождению Андрей, решите с прописной буквы или с заглавной в этой таблице даются разъяснения. Происхождение источник

Преимущества Недостатки

Государственная отчетность • бюджетные расходы • экономические

переписи и обследования

• налоговые отчеты • статистика по импорту

и экспорту • отчеты о трансфертах

из внешних источников

• наиболее доступные из различных источников данных

• достоверные и точные • всесторонне охватывают

соответствующую деятельность

• предоставляются регулярно

• неизменные правила отчетности

• официальные и неофициальные препятствия к доступу к даннымпо соображениям государственной безопасности ( таким, как данные госпиталей и амбулаторий вооруженных сил)

• искаженные или неправильно представленные данные для защиты или продвижения какой-либо программы

• данные разбиты на категории, обусловленные положениями о контроле расходов (часто отличные от категорий поставщиков или функций, необходимыхдля счетов здравоохранения)

• прошедшие аудит данные доступны с большим запозданием

Прочие государственные данные

• годовые отчеты министерства здравоохранения

• отчеты финансовых и регулирующих органов

• единовременные документы, как отчеты специальных групп, отчеты парламентских комиссий

• отчеты или материалы НПО

• академические исследования

• отчеты международных агентств

• содержат множество деталей по конкретным вопросам

• часто - полные данные для соответствующих ячеек таблиц

• информация, составленная по конкретному запросу, которую не возможно регулярно отследить иным образом

• обычно сконцентрированны на одном параметре – геополитическом, демографическом, социально-экономическом, эпидемиологическом

• различная аналитическая строгость

• классификации могут не соответствовать потребностям счетов здравоохранения

Отчеты страхователей • частные компании • промышленные

ассоциации • специальные анализы

налоговых отчетов или прочих официальных отчетных материалов

• ограничиваются только медицинским обслуживанием и соответствующими затратами

• быстрее предоставляется по завершении финансового года, чем государственные отчеты по бюджету

• недостает функциональных деталей

• Не включают со-оплату, долевое участие в платежах, вычеты и прочие финансовые обязательства пациентов

• отсутствие централизованной информационной системы или финансовой отчетности

• нежелание делиться собственными данными

• сложность в отслеживании всех организаций на быстро меняющемся рынке затрудняет оценку отрасли в целом



Происхождение источник


Отчетность поставщиков • Финансовые и

регулирующие органы (административные отчетыи обследования)

• Отраслевые ассоциации

• Специальные анализы налоговых отчетов

• Конкретные и исчерпывающие данные для соответствующих ячеек таблиц

• Отчеты содержат мало

данных о расходах, выходящих за границы счетов здравоохранения

• трудно гарантировать, что все поставщики представлены в данных

• быстрая сменяемость мелких поставщиков затрудняет их обследование

• существуют мотивы для завышения требований к финансовой системе по возмещению расходов и занижению налогооблагаемой прибыли

• Первичные могут не быть откорректированы, когда налоговые и другие органы «корректируют» в связи со злоупотреблениями

• Отчетные классификации, разработаны для административных и аудиторских целей, но не для экономического анализа

обследования домашних хозяйств и связанная с ними отчетность

• переписи и обследования

• исследования академических и некоммерческих учреждений

• маркетинговые исследования

• перекрестные классификации с демографическими, экономическими, социальными и прочими характеристиками плательщика и пользователя

• Единственный источник информации о расходах на черном рынке

• детали о финансовых обязательствах доступные только косвенным образом через другие источники

• ошибки выборки и ошибки регистрации выборки в отчетности могут стать самыми большими проблемами для анализа и точности

• пациенты не всегда осведомлены о полной стоимости медицинских услуг

• отчеты, относящиеся, в основном, к индивидуальному медицинскому обслуживанию, небольшое количество данных может использоваться для оценки затрат на услуги коллективного и общественного здравоохранения



Таблица 6.2 Преимущества и недостатки источников данных по причине сбора данных Причина для сбора данных


Бюджетные данные • обычно относятся к функциям или деятельности, непосредственно связанными со счетами здравоохранения

• Подвергаютсятщательной проверке, , что цифры могут считаться достоверными, в особенности по исполненным бюджетам и проверенные аудиторами

• могут вводить в заблуждение в отношении полноты, не включая все виды расходов, которые предположительно должны быть включенными

• могут быть очень обобщенными по характеру, не поддающимися анализу

Административные данные

• обычно полные и не перекрывающиеся

• коммерческая заинтересованность может быть мощной силой в поддержании данных высокого качества, в особенности для частных организаций

• отчитывающаяся единица может неохотно предоставлять коммерчески ценные данные

• отчитывающаяся единица может неохотно предоставлять данные, которые могут использоваться против нее регулирующими органами

Налоговые или другие данные, регистрируемые по распоряжению регулирующих органов

• могут быть весьма надежными, если налогообложение действует надлежащим образом

• если финансовые данные отсутствуют или неточны, нефинансовые данные, представленные в органы здравоохранения все же могут быть точными

• обеспечивают - наиболее полный охват негосударственных единиц

• пригодность налоговых данных напрямую связана с аудитом или другими методами проверки качества, применяемыми налоговыми органами

• предписания органов регулирования часто могут побуждать единицы представлять отчеты об отдельных результатах деятельности, которые искажают отчеты о данных

Исследовательские данные или данные обследований

• при правильном проведении обследований респонденты не заинтересованы давать искаженные ответы

• исследования могут быть нацелены на сбор данных специально для счетов здравоохранения, обеспечивающих конкретизацию , не характерную для других источников данных

• вероятность непреднамеренной систематической ошибки отчетности

• по определению, не произ-водятся регулярно, что ведет к пробелам в оценке и проблемам, связанным с сопоставимостью на протяжении времени

• разработка и проведение обходятся дорого



Таблица 6.3 Преимущества и недостатки источников данных в отношении уровня детализации данных Детализация Преимущества Недостатки Уровень события

• связан с конкретными операциями (например, данные по страховым возмещениям в основном данные на уровне события)

• очень полезны при увязке расходов с определенными характеристиками пациента (такими как возраст и пол), диагнозами и лечением

• сложно собрать, обработать и проанализировать

• данные не всегда представляют информацию о развитии инфраструктуры и накладных расходах

Уровень индивидуума • обычно более полные по охвату, чем данные на уровне события

• обычно связаны с социальными, демографическими и экономическими характеристиками

• могут не охватывать всех расходов на лечение пациента (такие как накладные расходы, капитальные расходы и административные)

• могут не охватывать всех контактов с системой здравоохранения

Уровень поставщика • могут полностью охватывать все расходы, на производство и предоставление конкретных услуг

• часто недостает информации по распределению или данных, характеризующих пациентов получивших лечение

Национальный уровень • включает отчеты по

бюджету министерства и подобные виды информации

• могут быть более полными и точными, чем данные с другим видом детализации

• Обычно недостает описательных деталей, полезных для счетов здравоохранения


Глава 7

Руководство к источникам данных, кроме обследований, для национальных счетов

здравоохранения

Глава 7 Руководство к источникам данных, кроме обследований, для национальных счетов здравоохранения


7.01. Предшествующая глава содержала общий обзор основных источников данных и того, как они могут быть связаны с различными параметрами счетов здравоохранения. Данная глава более подробно рассматривает источники информации, кроме обследований. Она сформирована по основным типам учреждений или единиц в счетах здравоохранения, так как они наиболее часто являются местами, куда разработчики счетов здравоохранения обращаются за необходимой информацией. В Главе 8 рассмотрены обследования, относящихся к различным единицам. Данные о государственных единицах 7.02. В большинстве стран государственные источники данных предоставляют богатейшую информацию и любого доступного источника, но они также могут представлять собой незаметную ловушку для разработчиков счетов здравоохранения. Масса данных государственных едининиц может скрывать различия в определениях и содержании показателей государственных единиц, используемых в практике, и в национальных счетах здравоохранения (НСЗ), а сложность операций государственных единиц влечет за собой риск двойного учета или неполного учета расходов на здравоохранение (или оба риска). 7.03. Государственные расходы на здравоохранение, как правило, могут быть получены из отчетов государственного бюджета. Зачастую данные о бюджете и доходах1 можно получить в министерствах финансов, финансовых комиссиях и других ревизионных органах в более подробном виде, чем опубликовано в государственных документах. По этой причине, установление и поддержание хороших рабочих отношений с этими организациями должны стать приоритетными. В идеале, нужно установить порядок обеспечения доступа к документам, и, если необходимо, к отчетам в электронном виде. 7.04. Среди первичных задач в подготовке национальных счетов здравоохранения –задача, не имеющая окончательного решения – составление перечня и оценка всевозможных отчетов, которые могут иметь отношение к расходам на здравоохранение и их фи-нансированию. Десятки (вероятно, даже больше) таких отчетов может появляться каждый год, и необходим анализ каждого из них. Отслеживают ли они расходы на здравоохранение центральных / федеральных / региональных и местных / муниципальных? Принято ли во внимание социальное страхование? Охвачены ли специальные расходы, такие как программы по здравоохранению бедных слоев населения? Включены ли министерства, которые осуществляют расходы в области здравоохранения, помимо министерства здравоохранения? Включены ли внешние ресурсы? Включены ли фирмы c участием государственного капитала, которые обеспечивают услуги здравоохранения своим сотрудникам (как определенное дополнительное пособие или как часть обязательной социальной защиты)? Охвачены ли трансферты неправительственным организациям? Включены ли выплаты долгов министерством здравоохранения? Включены ли расходы, связанные со здравоохранением, университетов и других государственных организаций? Когда анализируется содержание информации, должны быть установлены конкретные определения для каждой перечисленной категории. Например, включают ли расходы на персонал как работающий, так и неработающий (вышедший на пенсию) персонал? Включает ли функция здравоохранения социальные услуги, не имеющие отношения к здравоохранению, например, социальное страхование? Охватывают ли расходы стоимость пособий, представляемых в натуральной форме и денежных пособий? Является ли информация достаточно подробной, чтобы включить ее ввести в структуру счетов, или нужно ли ее подкорректировать во временном периоде, разницы в определениях и т.д.? 7.05. Государственные бюджеты обычно сильно структурированы и зачастую

1 В доходах государственного бюджета некоторые поступления налогов и взносов могут быть предназначены на финансирование здравоохранения. В этом случае такие данные можно использовать в таблице счетов здравоохранения, показывающей источники финансирования по распорядителям финансирования



демонстрируют значительную стабильность их организации времени. Это способствует систематическому формированию на их основе базы данных. Хотя степень детализации, имеющаяся в бюджетных отчетах, может быть различной, в общем, чем больше степень детализации по программным целям, тем лучше. Идеальная ситуация – когда программное финансирование является нормой в секторе государственного управления, и оно и достаточно детализировано для распределения всех государственных расходов на здравоохранение на отдельные элементы расходов, связанные с единственным функциональным использованием и единственным типом поставщика (для примера см. Вставку 7.1). Вставка 7.1. Использование основных видов поставщиков и функций здравоохранения для кодирования государственных расходов Шри-Ланки. Комитет по здоровью семьи при Министерстве здравоохранения Шри-Ланки имеет многочисленные обязательства по координации и обеспечению предоставления услуг охраны здоровья матери и ребенка в государственном секторе. Большая часть его бюджетных ресурсов используется для закупки и поставки предметов снабжения субъектам более низкого уровня (подразделения Министерства здравоохранения) во всех провинциях страны, но некоторые ресурсы также используются для централизованно оказываемых услуг. Несмотря на это, в государственных бюджетных отчетах указываются только его общие расходы. Расходы, следовательно, нужно детализировать и кодировать дважды, по поставщикам и по функциям. Так как общие расходы известны, то это предполагает двухэтапную оценку распределения расходов: во–первых, по –централизованно осуществляемым программам и поддержке программ в провинциях, и затем (на уровне провинции) - по функциям. Общий бюджет, в конечном счете, дезагригируется на более чем 25 различных статей расходов, по каждой имеется свои коды поставщика и функциональный. Выдержка из конечных данных приводится ниже.

Код поставщика

Поставщик Код функции

Функция Региональный Код

Сумма (миллионов

рупий) 18121 Комитет по

здоровью семьи

61100

Здоровье матери 1 7.853

18121 Комитет по здоровью семьи

61200

Уход за новорожденными и детьми младшего возраста

1 12.580

18121 Комитет по здоровью семьи

61300

Услуги по планированию семьи

1 52.137

16110 Подразделения МЗа, ЗПb

61100

Здоровье матери

11 4.001


61200 Уход за новорожденными и детьми младшего возраста

11 6.409


61300 Услуги по планированию семьи

11 26.561

16111 Подразделения МЗа, cЦПc

61100 Здоровье матери

12 2.798

16111 Подразделения МЗа, ЦПc

61200 Уход за новорожденными и детьми младшего возраста

12 4.482



16111 Подразделения МЗа, ЦПc

61300 Услуги по планированию семьи

12 18.575

a Министерство Здравоохранения. b Западная Провинция. c Центральная Провинция. Примечание: региональный код относится к географическому объекту расходов, и используется для регионального расходов, которое необходимо в национальных счетах здравоохранения Шри-Ланки (НСЗШЛ). (1 - национальный, 11 Западная Провинция, 12 Центральная Провинция). Все коды относятся к внутренней системе кодов, используемых в базе данных НСЗШЛ. Они не применяются для публикации результатов, когда используется соответствующий классификационный код НСЗШЛ 7.06. Государственные бюджетные системы могут классифицировать расходы с исполь-зованием функциональной классификационной системы, которая не согласуется с опре-делениями в счетах здравоохранения, или которая недостаточно подробна. В этом случае разработчик счетов здравоохранения должен проанализировать статьи расходов, чтобы определить, какие расходы понесены на здравоохранение, а какие нет, а также какие расходы могут быть отнесены к каким функциям здравоохранения. Это, в свою очередь, требует основательного и тщательного документального оформления решений, что будет полезно не только для аналитика, который будет повторять работу в будущем, но также для пояснения бюджетному аналитику, почему оценки национальных расходов на здравоохранение отличаются от «официальных цифр». 7.07. Международный валютный фонд (МВФ) дает отчет о функциональных расходах центральных органов управления стран, которые, хотя и слишком агрегированы для целей счетов здравоохранения, но могут быть использованы для разработки этих счетов. Отчеты МВФ могут привести к первоначальному источнику в министерстве финансов или центральном банке, которые являются превосходными стартовыми пунктами для получения данных о средствах центральных (иногда региональных) органов управления, которые предназначены для здравоохранения. Однако, как и в случае с другими отчетами, многие правительства органы государственного управления сообществом МВФ по каждому разделу только расходы основного министерства – в соответствии с институциональной классификацией или классификацией основных видов деятельности, а не по функциональной классификации. Использование просто данных МВФ в таких случаях порождает риск как недоучета расходов на здравоохранение других министерств, так и учетам расходов, не относящихся к здравоохранению, произведенных Министерством здравоохранения. 7.08. Данные по финансовым потокам через казначейства должны рассматриваться и анализироваться в целях НСЗ, а также данные центральных статистических органов и любой другой организации, которая ранее пыталась заполнить строку по здравоохранению в национальных счетах или классифицировала данные центральных и других органов управления согласно их экономическому назначению (расходы на конечное потребление, субсидии, трансферты, инвестиции и другие капитальные расходы). Факт или смета? 7.09. Анализируя государственную бюджетную отчетность важно делать различия между ожидаемыми расходами (сметой), исполненными расходами и расходами, прошедшими аудиторскую проверку. Бюджетные оценки ожидаемых расходов, конечно, могут никогда не материализоваться, или могут быть выше или ниже. Оценка исполненных расходов, хотя более убедительная, чем бюджетная оценка ожидаемых расходов, может быть пересмотрена, когда становятся доступными более поздние данные. Прошедшие аудиторскую проверку счета фактических государственных расходов являются наиболее



достоверными и теоретически предпочтительнее, чем данные по прогнозируемым или не проверенным затратам. Когда информация не публикуется, например, в виде парламен-тских отчетов, ее обычно можно получить у аудиторских организаций. 7.10. Однако для использования данных, прошедших аудит, требуется время. Обычно существует 1-2-годичная задержка между концом финансового года и доступностью прошедшей аудиторскую проверку информации по фактическим расходам. Ожидание этих данных может снизить своевременность подготовки счетов здравоохранения. В общем, самым практическим решением является использование предварительных (не проверенных) цифр по исполненным бюджетам. Во многих бюджетных системах такие цифры публикуются задолго до окончательного результата аудиторской проверки и являются достаточно близкими к окончательным данным, так что их можно использовать вместо окончательно проверенных цифр без существенной потери достоверности и надежности. Если есть постоянная закономерность связи между предварительными и окончательными данными, то эта закономерность может быть отражена посредством корректировки предварительных данных перед их введением в счета здравоохранения. С появлением и развитием временного ряда счетов здравоохранения, «предварительные оценки» за год могут быть подготовлены с использованием предварительных данных и затем пересмотрены, как только более полная информация станет доступной. На практике, оценка счетов здравоохранения многих стран за данный год считается «предварительной», когда она впервые появляется, «пересмотренной» - годом позже, и часто становится окончательной только по прошествии двух лет. Иногда новая информация появляется только через несколько лет после завершения счетов, и время от времени проводятся их базовые пересмотры, которые включают эти новые данные. Полнота сбора данных 7.11. При сборе данных по государственным затратам на здравоохранение из бюджетных отчетов, разработчики счетов здравоохранения должны быть внимательны к такому факту, что расходы на здравоохранение не ограничиваются рамками министерства здраво-охранения, и не ограничиваются расходами, классифицируемыми в административных целях, как расходы на здравоохранение. Министерства финансов часто публикуют данные по расходам, предпочитая использовать институциональную классификацию, функциональной классификации, в которой все расходы министерства здравоохранения отнесены к функции здравоохранения, даже если некоторые из этих расходов могут относиться к социальным программам для детей, молодежи, семьи и т.д. – расходы, связанные с улучшением здоровья, но по определению находящиеся за пределами счетов здравоохранения. И наоборот, институциональные классификации могут исключать из категории здравоохранения значительные программы по здравоохранению, осуществляемые министерствами образования, жилищного хозяйства, сельского хозяйства и т.д., или специальными комитетами. По этой причине важно, чтобы проект НСЗ был связан с людьми, обладающими полным знанием политики здравоохранения в стране, которые могут определить, какие программы должны или не должны быть включены в НСЗ. 7.12. В некоторых случаях разработчики счетов здравоохранения могут столкнуться с противодействием со стороны «закрытых министерств», чьи данные о расходах считаются конфиденциальными или не предназначенными для широкого пользования. Эти расходы все же нужно включать в расходы национального здравоохранения, так как они представляют часть заботы государства о своих гражданах. Ряд стран страны осуществили это путем агрегирования категорий расходов таким образом, что никакая конфиденциальная информация не разглашается Прозрачность – цель государственной системы учета, но полнота и соответствие могут быть достигнуты без риска для других задач общества.



7.13. Полнота информации также требует проверки для обеспечения получения всех отчетов. Нередко органы государственного управления выпускают отдельные отчеты по текущим затратам и капитальным затратам или отдельные отчеты об использовании внешних ресурсов или о расходах по отдельным программам. Субнациональные (региональные) органы 7.14. Сбор информации на уровне региональных органов может представить ряд проблем. Самая распространенная из них возникает, когда расходы региональных органов не отражаются в консолидированных бюджетных отчетах центральных органов управления. Это может создать трудности в доступе к данным, так как данные должны собираться отдельно для каждого уровня органов государственного управления. В некоторых случаях большое количество подлежащих охвату органов государственного управления организаций может затруднить практическое получение данных непосредственно от них. В таких обстоятельствах, должно быть проведено выборочное обследование группы региональных органов. Например, разработчики счетов здравоохранения в США полагаются на оценки, полученные при переписи всех государственных единиц, проводимых каждые пять лет; в промежутках между переписями ежегодные отчеты органов управления каждого штата дополняются обследованием выборки органов управления более низкого уровня (проводимым центральным статистическим органом). Подобная стратегия используется в Шри-Ланке, где ежегодное обновление данных НСЗ опирается на выборочные обследования региональных органов управления низшего уровня. 7.15. Многие страны с децентрализованной системой государственного управления между различными уровнями этой системы, заключают соглашения о денежных трансфертах. Хорошее понимание этих соглашений и того, каким образом они связаны финансированием государственной службы здравоохранения, является важным, для отнесения выделяемых средств к конкретному распорядителю финансирования. 7.16. Как было упомянуто ранее, отчеты МВФ, центральных статистических органов и иных ведомств, участвующих в анализе государственных - расходов, часто располагают согласованными данными провинциальным / региональным и по местным / муниципальным органам. Эти данные должны быть обязательно рассмотрены для включения в счета здравоохранения, хотя разработчики этих счетов все же должны проводить проверку их согласованности Данные по социальному обеспечению, социальному страхованию и добровольному медицинскому страхованию Социальное обеспечение 7.17. Как и в случае с данными государственного бюджета, данные по исполненным финансовым операциям программ социального обеспечения сравнительно легко получить. По определению, социальное обеспечение обязательно по законодательству, и это обстоятельство обычно подразумевает определенный минимум финансовой отчетности, представляемой либо в государственные ведомства, или общественности. В целях НСЗ необходима информация как по источникам доходов (для составления таблиц по источникам финансирования), так и по фактическим расходам. Часто эта информация формируется в соответствии с существующими административными и законодательными требованиями к отчетности, однако, в большинстве случаев, данные хранятся на детальном уровне, что позволяет получение сводных данных согласно экономической классификации, используемой в счетах здравоохранения. 7.18. При сборе информации по источникам доходов, нужно тщательно проводить различия между субсидиями в форме налоговых льгот, страховыми премиями, выплачиваемыми работодателями, работниками или домашними хозяйствами, и



инвестиционным доходом от капиталовложений. Каждый из этих видов потоков ресурсов отражается отдельно в счетах здравоохранения. Если потоки не дифференцированы на уровне источника данных, их нужно оценить по видам и по программам социального обеспечения, используя информацию из соответствующих нормативно-законодательных документов. 7.19. Социальное обеспечение может включать в себя децентрализованные программы, которые также должны быть учтены. Например, по закону может быть предусмотрен охват страхованием сотрудников государственных организаций, через конкретные организации и программы, объединяющие риски, в то время как работники частного сектора могут быть застрахованы по особым условиям по этому же закону, но через другие учреждения. В Германии по закону требуется членство в фонде пособий по болезни, но не требуется, чтобы каждый такой фонд был открыт всем членам общества. В стране может быть предусмотрено большое число сосуществующих программ социального страхования, каждая из которых должна рассматриваться так, как обсуждалось в предыдущем параграфе. В дополнение к этому нужно проводить тщательный мониторинг финансовых потоков между этими программами, чтобы избежать неправильного учета субсидий, трансфертов, ссуд и списания долгов между программами, которые не относятся к расходам на здравоохранение. 7.20. Могут возникнуть сложности с социальным обеспечением, когда его программы очень разрознены нет централизованной отчетности по финансовым операциям. В такой ситуации нужно либо установить регулярную обязательную отчетность, либо проводить обследования существующих программ. В зависимости от конкретной программы, страховые организации в состоянии предоставить достаточно подробную информацию о распределении расходов по типам поставщиков, типам оплаченных услуг и по крупным группам получателей выгоды. Для этого может потребоваться составление специальных таблиц на основе существующих данных; в этом случае стоимость составления этих таблиц должна быть заложена в бюджет проекта по счетам здравоохранения. Цель – точное отделение денежного выражения стоимости пособия от других доходов или убытков, а также разделение функций распорядителей финансирования организации и поставщика в рассматриваемых организациях. 7.21. Объем деятельности страхователя может представлять другую сложность. Например, пособие по социальному обеспечению может не соответствовать границам здравоохранения, установленным в Главе 3, в результате для чего будет необходимо исключение стоимости пособий, не попадающих в эти границы здравоохранения (страхование по болезни часто сочетается с пособиями по потере дохода, которые не должны учитываться как расходы национального здравоохранения). Если организация социального страхования участвует в других областях деятельности, таких как коммерческое страхование, нужно внимательно разделять финансовые потоки, связанные с этими различными направлениями деятельности. Это необходимо во избежание искажения представления системы здравоохранения и во избежание одновременного учета одних и тех же потоков денежных средств в двух разных местах. 7.22. Более широкие данные социальных счетов были бы очень полезными для разработчиков счетов здравоохранения. Европейский союз и ОЭСР разрабатывают счета социальной защиты, которые определяют ряд пособий (наиболее значимые – по болезни, уходу за ребенком и несчастным случаям); Международная организация труда, как часть своего мониторинга расходов на социальное обеспечение, начала поддержку распространения этого подхода в других регионах мира. (Несколько стран Восточной Европы уже представляют отчеты по этим принципам, хотя используют другие класси-фикации и систему отчетности). Эта работа полезна, так как разработчики счетов здравоохранения сталкиваются с различными способами исчисления социальных расходов



на более широкой основе. Например, оплата труда работников как элемент социальной защиты может включать расходы на здравоохранение. Аналогично, медицинское страхование здоровья может включать расходы на поддержание дохода больных клиентов – вид расхода, который находится вне рамок счетов здравоохранения. Упомянутые выше международные организации работают над стандартизацией этих концепций и изменений, чтобы для многих стран стало возможным внедрить подобные концепции и принципы в своих схемах учета. В настоящее время публикации в этой области на международном уровне недостаточно детальны для использования в счетах здравоохранения, но они указывают на существование источников, которые группа по разработке НСЗ может использовать. 7.23. Возможно, фонды социального обеспечения смогут предоставить данные по долевому участию пациентами в оплате оказанных услуг. В этом случае качество таких оценок должно быть проанализировано, так как они могут служить источником информации для подтверждения информации о потребителях услуг, полученной из других источников. Негосударственные страховые компании: социальное страхование и добровольное медицинское страхование 7.24. С концептуальной точки зрения, негосударственное медицинское страхование может быть наиболее сложным из сегментов системы здравоохранения в смысле получения данных. Во многих странах отрасль страхование развивается быстро, разнообразие предлагаемых страховых услуг сбивает с толку. Зачастую медицинское страхование (главная или единственная цель которого – возмещение расходов бенефициаров на медицинские услуги) имеет форму, отличную от стандартного контракта по страхованию. Примеры – медицинское страхование, как дополнение к полисам страхования жизни или как обеспечение как дополнительного пособия держателю кредитной карточки. Там, где медицинское страхование предлагается фирмами по общему страхованию или страхованию жизни, оно может не рассматриваться как отдельное направление деятельности, и административная отчетность может содержать данные об этих расходах, включаемых в более общие разделы страхования, такие как разное или общее страхование. С другой стороны, некоторые пособия, предоставляемые полисами медицинского страхования, лежат вне границ здравоохранения, как указано в Главе 3. Например, как было уже упомянуто, выплата компенсации травмированному работнику за потерянный доход не является расходами на здравоохранение; предпочтительнее сразу разделить эти пособия в связи с потерей дохода от медицинских пособий, чем позднее строить предположения. 7.25. В некоторых странах границы между социальным обеспечением, социальным страхованием и добровольным медицинским страхованием расплывчаты. Как определено в социальных счетах, программы социального обеспечения – это программы, требуемые законом. Социальное страхование (иногда называется групповым страхованием) включает такие программы, охват которых ограничивается группами населения; обычно, чтобы получить такое страхование, нужно быть работником (или пенсионером) спонсирующей компании или членом спонсора-профсоюза или ассоциации, или членом семьи такого лица. Другое негосударственное страхование, часто называемое добровольным медицинским страхованием, доступно любому члену общества, хотя часто существуют ограничения по физическому или медицинскому состоянию для участия в нем (см. также параграф 4.06). 7.26. Страховые компании могут заниматься с двумя или всеми тремя видами страхования. В таких случаях источники информации нужно будет разделить по этим трем видам, чтобы избежать двойного учета потока страховых взносов. Разработчики счетов здравоохранения должны быть знакомы с организационными и правовыми характеристиками и анализом данной отрасли, чтобы быть в состоянии преобразовывать



показатели административной отчетности в имеющие смысл экономические потоки. Даже в этом случае они неизбежно обнаружат сложности, которые потребуют более глубокого анализа институциональных и нормативных характеристик по сравнению с имеющимися в наличии. 7.27. Качество и уровень детализации данных негосударственных страховых компаний находятся в определенной связи с уровнем развития данного рынка. Некоторые данные по отрасли страхования можно найти в текущей отчетности. Например, органы государственного управления и регулирования могут собирать официальные статистические данные. В странах с установившимся рынком негосударственного страхования могут существовать палаты или ассоциации компаний негосударственного страхования, которые могут централизовать сбор данных с высокой степенью детализации. Частные обследования, проведенные страховыми брокерами или консультантами по пособиям, работникам могут быть также доступными для использования в счетах здравоохранения. Такие источники, однако, часто представляют данные с очень низким уровнем детализации, например, - количество фирм, осуществляющих свою деятельность на рынке, общая величина страховых возмещений, количество выпущенных полисов, но - без разбивки страховых возмещений по типам услуг. В других странах рынок негосударственного страхования был только недавно создан. В этих странах быстрая сменяемость участников рынка, и недостаточное регулирование рынка могут в сочетании сделать данные еще более сомнительными. 7.28. Когда имеющейся в наличии информации недостаточно, обычно необходим сбор первичной информации посредством обследований. Целью такого сбора является получение информации о распределении расходов по типам услуг и поставщикам, и по типам получателей выгоды. Задачей координационного комитета счетов здравоохранения является использование положения или влияния своих членов для убеждения отраслевых органов или национальных статистических органов в проведении таких обследований. Целесообразно делегирование ответственности за такие исследования, так как задача планирования, финансирования и проведения обследования может оказаться очень обременительной. При сборе данных о совокупных расходах по страхованию, обследование должно спланировано так, чтобы предусмотреть охват всех страховых услуг в структуре выборки обследования, и – при существовании многообразных видов медицинского страхования – соответствующее разграничение между этими видами. 7.29. Страховые компании могут предоставить отчеты по совокупным размерам страховых взносов и возмещений по медицинскому страхованию, но они могут не собирать данные по типу услуг и типу получателей выгоды. Когда их информационные системы не предоставляют таких данных, одним из решений является изучение репрезентативной выборки страховых платежей и получение данных из нее. 7.30. Важно собирать данные в правильных временных рамках. Часто данные по страхова-нию представляются в отчетности на кассовой основе, то есть когда выплаты страховых пособий уже произведены поставщику или держателю полиса или когда фактически получена оплата страховых взносов. Если является невозможным использовать метод учета на основе начислений (см. Параграф 3.14), цифры должны относиться к периоду, когда в соответствии с договором предоставляются услуги или товар, или производится уплата страховых взносов. Иногда фактические денежные потоки могут сильно отличаться от начисленных сумм, поэтому важно понять, какой набор данных был представлен. Обычно начисленные суммы исчисляются актуариями на уровне отдельных страховых фирм, но иногда им необходимо приложить дополнительные усилия, чтобы получить эти цифры. Как всегда при сопоставлении счетов здравоохранения, очень важно документировать на какой основе (кассовый или по начислению) были зарегистрированы используемые данные.



7.31. В НСЗ есть два разных показателя расходов, относящихся к негосударственному страхованию. Первый – общая величина подлежащих выплате пособий, детализированные по типам поставщика и видам услуг. Второй показатель – заработанные страховые взносы. Разница между этими двумя показателями отражает административные расходы, пополнение резервов и полученную прибыль. Данные по каждому из указанных блоков необходимы для заполнения таблиц НСЗ. Данные о фирмах и Работодателях 7.32. В качестве работодателей фирмы производят различные выплаты от имени своих работников. Одним из видов являются взносы на социальное обеспечение, которые обычно входят в обязательный налог на заработную плату. Эту информацию лучше всего получить, собирая данные в самих организациях социального обеспечения, так как это облегчит работу по сбору информации группе экспертов по счетам здравоохранения. Различия между системой национальных счетов (СНС) и НСЗ в интерпретации взносов работодателей на социальное обеспечение и социальное страхование должны быть приняты во внимание, если источники СНС используются для этой категории расходов. (В СНС эти взносы считаются добавками к зарплате и соответственно доходом домашних хозяйств; в НСЗ они рассматриваются как деятельность работодателя в качестве распорядителя финансирования, но не как деятельность домашних хозяйств). 7.33. Степень участия работодателя в деятельности здравоохранения обычно различается в зависимости от отрасли. Более развитые и стабильные отрасли обычно предлагают больше пособий помимо заработной платы. Иногда, вид расхода на здравоохранение или предлагаемого страхования зависит от характера отрасли. Например, если большая часть работников - женщины, то им обычно могут предлагаться услуги по охране репродуктивного здоровья, даже когда это не требуется по закону. В отраслях, работники которых подвергаются воздействию свинца, асбеста и других токсичных элементов, могут проводиться мониторинг и другие программы по снижению вредного воздействия, которые должны учитываться как услуги здравоохранения, оказываемые по месту работы. Если ресурсы не позволяют проводить систематические выборочные обследования предприятий, специальное обследование отрасли может оказаться полезным. Очень полезно установление контактов между разработчиками счетов здравоохранения и отраслевыми группами специалистов. 7.34. Проблемы при сборе информации по работодателям в основном возникают в отношении добровольных выплат, производимых работодателем работникам или их иждивенцам. Есть четыре категории расходов такого типа: • расходы работодателя на услуги здравоохранения, оказываемые по месту работы

(работодатель действует как распорядителя финансирования); • выплаты работодателя внешним поставщикам за оказание услуг получателям выгоды

работодатель действует как распорядитель финансирования; • выплаты работодателя работникам, компенсации медицинских расходов, оплаченных

самими работниками (работодатель действует как распорядитель финансирования); • расходы работодателя на медицинское страхование (в рамках социального

страхования или иной форме) работников или их иждивенцев (работодатель действует как источник финансирования).

7.35. Существует ряд потенциальных источников текущей информации, которые могут быть использованы для оценки таких расходов. Органы государственного управления могут проводить регулярные официальные обследования льгот предоставляемых рабо-тникам. Когда обследование является достаточно представительным, а вопросы обеспечивают достаточно полный охват, то такое обследование может стать надежным и



достаточным источником данных. Даже в отсутствие официальных обследований, негосударственные организации, такие как федерация работодателей или консультанты по страхованию, могут проводить обследования, часто с целью отраслевых оценок заработной платы работников перед установлением или обсуждений новых размеров заработной платы. Крупные фирмы могут отслеживать свои расходы на здравоохранение или учитывать как промежуточные расходы получателей, например, лекарственных средств, которые могут быть использованы для приблизительной оценки расходов на здравоохранение. Существование таких источников информации должно быть проверено с учетом того, что если данные относятся только к конкретному типу компании, их нужно будет дополнен, используя иные источники. 7.36. Обследования фирм в части их расходов на здравоохранение очень сложны, и должны проводиться с помощью консультаций с национальными статистическими органами. В дополнение к общим вопросам проведения обследований, рассмотренным в Главе 8, следующие аспекты статистики и данных являются особенно важными при обследованиях работодателей (предприятий). 7.37. Выборка. Часто сложно проводить отбор фирм из-за отсутствия каких-либо определенных и надежных рамок отбора. Это утверждение особенно справедливо для мелких фирм, которые появляются и исчезают быстрее, чем их способы отследить государственные учреждения. Очень часто мелкая фирма несет небольшие расходы (или совсем не имеет их) рассматриваемого здесь вида, и в данном случае отсутствие обследований или ненадежные обследования не является проблемой. В то же время более крупные компании, которые вероятно несут такие расходы и ведут отчетность по этим затратам, являются более стабильными и их легче найти. 7.38. Двойной учет страховых расходов. Если фирмы используют страховые схемы для предоставления медицинских пособий своим работникам, тогда все собранные данные нужно будет разделить на прямые выплаты поставщикам и выплаты, произведенные страховым компаниям. Это делается во избежание двойного учета затраченных денег - один раз, когда фирма выплачивает их страховой компании, и второй раз - когда страховая компания выплачивает их поставщику. 7.39. Двойной учет расходов домашних хозяйств. Таким же образом, если работодатели компенсируют своим работникам некоторые расходы на медицинские услуги, понесенные семьями работников, то инструмент сбора данных должен идентифицировать такого рода выплаты. Это помогает избежать учета этих денег и у работодателя (верно), и также у домашних хозяйств (неверно), как распорядителей финансирования. 7.40. Отсутствие подробных данных о затратах. Маловероятно, что какое-либо обследование работодателей предоставит детализированную разбивку расходов на здравоохранение (например, по типу поставщика или видам услуг) Обычно такое распределение должно производиться отдельно. Например, когда работодатель возмещает работникам их расходы на услуги здравоохранения можно составить таблицу типичных требований на оплату, предоставленных работодателю. Когда работодатели заключают соглашение с поставщиками медицинских услуг, можно определить тип расходов на основе характера этих поставщиков. Данные по домашним хозяйствам 7.41. Есть две причины для внимательного отношения к данным по затратам домашних хозяйств на здравоохранение. Первая причина – значимость домашнего хозяйства как плательщика. На основе наблюдений, проведенных в 1990-х годах в странах с низким и средним уровнем дохода, расходы домашних хозяйств (за наличный расчет) стоят на



втором месте после государственных расходов по абсолютному объему и доле в общих расходах на здравоохранение. На самом деле, когда нет социального медицинского страхования, на расходы пациентов может приходиться примерно одна или две третьих от общих расходов на здравоохранение (Отчет по мировому здравоохранению 2002, Приложение, Таблица 5). Именно в затратах, оплачиваемых пациентами, наиболее вероятно проявляется неравенство в распределении финансового бремени системы здравоохранения. 7.42. Второй причиной являются сложности в получении верных оценок. За исключением небольших сумм, представленных в отчетах государственных поставщиков услуг как доход от платных услуг, большинство таких расходов не отражается в текущей статистике поставщиков или иных источниках административных данных. Большое количество домашних хозяйств в стране, их мобильность, широкий диапазон их социально-экономических и демографических характеристик и структуры их расходов, зачастую в сочетании со скудным бюджетом органов государственного управления для сбора информации, обычно приводят к тому, что данные по расходам домашних хозяйств на здравоохранение, являются слабым звеном в цепи официальной статистики органов государственного управления. 7.43. Наиболее обычным и важным источником информации о домашних хозяйствах являются обследования. Надлежащим образом разработанное и проведенное исследование может предоставить ценные данные о расходах домашних хозяйств на здравоохранение, а также о структуре расходов и характеристиках их распределения. Однако неправильная интерпретация данных обследования домашних хозяйств, вероятно, является самой важной причиной ошибок в оценках национальных счетов здравоохранения. Даже правильно разработанное и проведенное исследование может увести аналитиков в сторону. 7.44. Хотя большинство разработчиков счетов здравоохранения полагаются на данные исследований в своих оценках домашних хозяйств, могут также быть использованы иные источники. Действительно, когда важное обследование домашних хозяйств уже проводится или есть возможность его проведения, у разработчиков счетов здравоохранения может появиться ложное чувство успокоенности и предпочтения данного обследования как основного источника информации вместо соединения различных элементов информации, полученных из других источников. Тем не менее, иные источники информации, приведенные ниже, могут быть более точными и надежными в определении различных элементов расходов домашних хозяйства. Они часто имеют дополнительное преимущество в виде текущего сбора информации и подтверждения ее актуальности с течением времени. 7.45. Одним из источников информации может быть отчетность поставщиков услуг. В зависимости от степени, в которой поставщики медицинских услуг собирают плату за лечение пациентов и ведут свои счета таким образом, чтобы данные платежи могли быть идентифицированы, эти данные могут экономически эффективно использоваться для перекрестной проверки или замены обследований домашних хозяйств. К сожалению, подобные данные обычно определяются на уровне поставщика, и таким образом не охватывают все демографические элементы, которые можно выявить в обследовании.



7.46. Подобным образом, отчетность страховщиков может быть использована для оценки расходов домашних хозяйств или сумм, компенсированных домашних хозяйствам страховщиками. Применение ставки долевого страхования к выплатам пособий позволит сделать предварительную оценку оплаты, хотя нужно сделать допущение в расчетах чтобы учесть пациентов, не выполнивших свои обязательства по оплате, а также сумм вычетов и долевых платежей Корректировка расходов домашних хозяйств на суммы, полученные ими в качестве компенсации от страховщиков или по государственным программам, является важной частью разработки более реалистичной модели действующей системы финансирования здравоохранения. Данные трансферты должны быть приняты во внимание как при разработке плана исследований домашних хозяйств, так и в иных процедурах сбора дополнительных данных, чтобы избежать значительных ошибок в оценках. Информация о поставщиках 7.47. При сборе информации по поставщикам возникают такие же проблемы, как и при сборе данных по распорядителям финансирования. С одной стороны, проблема может быть даже значительнее из-за количества задействованных поставщиков. 7.48. С другой стороны, информация о деятельности поставщиков может быть более легко получена от других государственных органов, чем в случае с распорядителями финансирования. Персонал, участвующий в такой работе над СНС, как оценка валового внутреннего продукта или подготовка таблиц затрат выпуска, заинтересован в таких же показателях, как и разработчики счетов здравоохранения, а совокупные оценки, уже выполненные ими, могут быть полезными при подготовке национальных счетов здравоохранения. 7.49. Даже если это имеет место, то работа составителя счетов здравоохранения не заканчивается. Там, где определения и границы, используем для счетов здравоохранения, отличаются от тех, которые были использованы персоналом, работающим с СНС, потребуются корректировки оценок. Также будет необходимо определить основу оценок, проведенных разработчиками национальных счетов здравоохранения. Расходы на здравоохранение – это только скромная часть общей экономики страны, и разработчики СНС могут иметь иные приоритеты в своей работе, что может стать причиной их меньшего внимания к расходам на здравоохранение в сравнении с разработчиками национальных счетов здравоохранения. Поставщики государственного сектора. 7.50. В определенных ситуациях может быть необходимо дополнить данные государственной бюджетной отчетности данными, полученными непосредственно от государственных поставщиков услуг. Это может происходить в случае, когда в бюджетных документах упущены некоторые статьи расходов и доходов, или когда требуется дополнительная информация по использованию расходов, например - для распределения расходов по конкретным функциям. 7.51. В некоторых странах, государственные учреждения уполномочены собирать доходы (такие как платежи за услуги) из внебюджетных источников без предоставления каких-либо отчетов по всем подобным доходам органам государственного управления. При таких обстоятельствах нужно провести обследование этих учреждений для получения детальных данных о таких доходах. В случае платных услуг данная информация может быть использована для произведения перекрестной проверки оценок, полученных при обследовании домашних хозяйств. Тем не менее, национальные и местные схемы разделения расходов значительно отличаются от страны к стране, так же как и инструменты для их мониторинга, что затрудняет установление единых правил.



7.52. В большинстве систем государственных больниц, в бюджетных отчетах регистрируются только сводные бюджеты, выделяемые этим учреждениям. В системах, финансируемых за счет налогов с фиксированным бюджетом на уровне учреждений, систем учета расходов внутри них обычно не имеется – так как в них нет большой необходимости. Если счета здравоохранения должны детализировать расходы по функциям, то потребуется дополнительная информация. Необходимы специальные исследования затрат для дезагрегации расходов, например, на стационарные и амбулаторные услуги. Если источники не позволяют проведение исследований по расходам по всем учреждениям ежегодно, тогда могут быть использованы данные по выборке учреждений для оценки относительных издержек производства по всем остальным учреждениям. Эти данные будет необходимо регулярно обновлять (в зависимости от наличия ресурсов). Поставщики негосударственного сектора 7.53. Оценка доходов и расходов поставщиков негосударственного сектора является общей проблемой, кроме тех стран, которые преимущественно полагаются на механизм страхования для финансирования здравоохранения. При системе, основанной на страховании, разработчики счетов здравоохранения могут часто полагаться на данные, предоставляемые страховыми программами по их выплатам поставщикам за услуги. В других странах разработчики счетов здравоохранения должны полагаться на согласование информации, основанной на данных со стороны пользователей (например, обследования домашних хозяйств), с информацией получаемой со стороны поставщиков услуг. В случае негосударственных частных поставщиков получение таких данных является нелегкой задачей. 7.54. Негосударственные больницы. Существует ряд потенциальных источников административной или текущей информации, которая может быть использована для получения оценки доходов негосударственных клиник. Это включает в себя информацию, представленную в налоговые органы, финансовые отчеты, представленные как часть лицензионных требований в ведомства, регулирующие негосударственные компании, и данные текущей отчетности, полученные ассоциациями больничных учреждений. Существование и доступность такой информации должны быть установлены, а также определено, являются ли они достоверными источниками. Вероятно, можно будет договориться чтобы отраслевые органы собирали информацию по доходам, если они уже не заняты этим. Если текущая отчетность не считается достоверной или ее не существует, то обычно нет альтернативы, кроме обследования на уровне негосударственных больниц. Информация, полученная таким способом, также должна соответствовать стандартам определения надежности, описанным ранее (параграф 6.29 и далее). 7.55. Частная практика. Частные доктора (и другие частнопрактикующие лица) представляют более сложную проблему, чем негосударственные больницы, вследствие их большей численности и меньшего экономического размера. В некоторых странах существует налоговая отчетность, но недостоверность такой информации хорошо известна из-за стремления занижать сведения о доходах. Доходы могут иногда быть оценены косвенно, например, когда известны объемы услуг и платежи пациентов; это возможно когда преобладает финансирование третьей стороной, такой как социальное обеспечение и другие формы субсидирования. Часто единственное практическое решение – это проведение обследования для определения доходов частной практики. Склонить частнопрактикующих лиц к сотрудничеству – нелегкое дело; принятие на себя строгого обязательства по конфиденциальности информации и обеспечение сотрудничества профессиональных ассоциаций поможет, но не гарантирует успех. При решении данной проблемы, может и не быть подходящей основы выборки для



частнопрактикующих лиц, что серьезно затрудняет обследования. Если обследование невыполнимо, альтернативой может быть использование методики Дельфи, при использовании которой обращаются за выполнением оценок к людям, обладающим хорошим знанием системы. 7.56. Аптеки и розничные торговцы медикаментами. Сбор информации непосредственно у аптек и других точек розничной торговли медикаментами представляет собой проблему, подобную описанной с частными врачами. Одним из вариантов может быть использование оценок национальных счетов. Другим вариантом может быть – использование достоверных отраслевых оценок розничных продаж, если таковые существуют; например, это сделано в Особом Административном Районе Гонконг (ОАР) в Китае, а также в Малайзии, Шри-Ланке и США, где разработчики национальных счетов используют данные, полученные частными компаниями при оценке продаж фармацевтической продукции2. Фармацевтическим фирмам необходимы точные сведения для планирования маркетинговой стратегии, и таким образом существуют сильные экономические стимулы для разработки данных высокого качества.3 Частные торговые ассоциации и компании по исследованию рынка могут быть обязаны по законодательству стран, в которых они осуществляют свою деятельность, предоставлять часть информации, которую они сообщают, если значительный объем их продаж приходится на государственные поставки. В другом случае, они могут обобщать доступную информацию и предоставлять ее по символической цене или бесплатно разработчикам счетов здравоохранения или некоммерческим ведомствам, способствующим составлению счетов здравоохранения. Во многих случаях, однако, стоимость информации, прошедшей или не прошедшей аудиторскую проверку, непомерно высока, и торговые ассоциации могут отказываться делиться информацией, когда их интересы могут вступать в конфликт со счетами здравоохранения, используемыми для мониторинга и оценки рынка. В любом случае, как и с иными источниками данных, надежность и точность методов сбора информации, применяемых для выполнения любой оценки третьей стороной, должны быть определены перед тем, как эти оценки будут задействованы для подготовки счетов здравоохранения. 7.57. Если же нет оценок, или они не соответствуют определениям счетов здравоохранения, то другим вариантом является оценка объемов розничных продаж медикаментов, основанная на объемах производства (см. Вставку 7.2). Это требует знания каналов производства и распределения медицинской продукции в стране. При наличии достоверной информации по производству, импорту и экспорту фармацевтической продукции может быть сделана оценка стоимости медикаментов в стране по ценам - производителя или импорта. Однако, для оценки розничных продаж необходима оценка надбавок к ценам на всех стадиях системы распределения, а также стоимость покупок оптовыми покупателями. Если данных не существует, можно получить их, проведя особые обследования, например, импортеров и производителей фармацевтических товаров. Этот метод может дать неточные данные вследствие сложности получения достоверной информации. Например, данные торговли могут не охватывать незаконные сделки с фармацевтической продукцией, могут существовать мотивы для искажения информации по производству, и может быть сложно определить величину надбавок к ценам.

2 Среди различных баз данных третьих сторон, полезных для составления счетов здравоохранения, - компания IMS по исследованию информации фармацевтического рынка, которая работает более чем в 100 странах.



Вставка 7.2 Оценка расходов на рецептурные лекарства в Боливии В Боливии расходы домашних хозяйства на рецептурные лекарства были определены при помощи следующего уравнения: РС = НП + И – РФНЗ – РГС – РП - РНПО – Э, где: РС = расходы домашних хозяйств; НП = национальное производство; И = импорт; РФНЗ = расходы фондов медицинского страхования; РГС = расходы государственного сектора; РП = расходы центра снабжения + расходы на основные медицинские ресурсы; РНПО = расходы неправительственных организаций; Э = экспорт.

Метаданные могут быть источником информации по импорту, экспорту и сто-имости производства фармацевтических препаратов в стране. Отчеты бюджетных учреждений и других институциональных единиц почти всегда доступны по государственным единицам и часто для крупных негосударственных организаций (как поставщиков, так и распорядителей финансирования субъектов, таких как негосударственные медицинское страхование). Даже если обследования домашних хозяйств являются первичным источником оценки расходов домашних хозяйств на рецептурные лекарства, данный тип уравнения может использоваться для сверки и внесения поправок в различные отчетные данные.

Данные о местных и международных неправительственных организациях и других внешних организациях. 7.58. Некоммерческие неправительственные организации ведут свою деятельность в боль-шинстве систем здравоохранения. В некоторых случаях они управляют учреждениями здравоохранению; или они могут участвовать в деятельности государственного здравоохранения; или финансировать исследования по здравоохранению. Что отличает некоммерческую неправительственную организацию, (некоммерческую организацию, обслуживающую домашние домохозяйства, как определено в терминологии счетов национального дохода) от негосударственной компании – это то, что большая часть ее дохода поступает из негосударственных и внешних ресурсов, и большинство этих средств расходуется на нерыночную деятельность. Что отличает ее от государственной организации – это отсутствие контролирующего государственного влияния на ее деятельность. Неправительственные организации могут быть местными организациями, или местными представительствами крупных международных неправительственных организаций. 7.59. Обычно получить данные по неправительственным организациям сложно. Такие организации стремятся работать независимо друг от друга, и отчетность о работе сравнительно слабая (за исключением крупнейших организаций). Степень государственного надзора варьируется в значительной степени в различных странах. Некоторые органы государственного управления требуют подробных отчетов и утверждения расходов; в иных странах неправительственные организации (и даже официальные поставщики внешних ресурсов) работают в значительной степени автономно и при слабом контроле со стороны официальных органов. Может существовать государственная или негосударственная организация, которая следит за этими единицами, и в этом случае такая организация может быть чрезвычайно важным источником. Органы государственного управления могут вести регистрацию неправительственных организаций



в налоговых целях или согласно других нормативных документов, что могло бы дать понимание относительного размера таких организаций и основного направления их деятельности. Этот перечень мог бы также служить как основа выборки, если будет необходимо провести обследования неправительственных организаций. И, наконец, могут существовать академические источники информации о секторе непра-вительственных организаций, так как этот сектор зачастую представляет интерес для ученых экономистов, социологов и школ бизнеса. 7.60. При изучении государственных счетов расходов, необходимо уметь выделять трансферты из государственных бюджетов неправительственным организациям. Эти средства интерпретируются в счетах здравоохранения отдельно от расходов государства, и важно избежать их двойного учета при объединении различных распорядителей финансирования в сводных таблицах. 7.61. Схемы классификации, представленные в Главах 3 и 4, помогают сгруппировать дея-тельность внешних источников в системе здравоохранения страны. Эти внешние источники включают в себя официальную поддержку развития, такую как двухсторонние соглашения о финансовой помощи и программы займов, где государство выступает одной из сторон соглашения. Они также включают деятельность международных неправительственных организациями, таких как Красный креста и Красный полумесяц, Врачи без Границ, Фармацевты без границ, Проект Надежда, Каритас, Армия Спасения, Оксфам, Спасение детей и т.д. 7.62. Учет потока расходов, относящихся к внешним источникам ресурсов, может быть сложным. Хотя многие страны в принципе имеют механизм мониторинга выплат финансовой помощи, сложности состоят в способе финансирования многих видов международной помощи, и в отсутствии стандартизированной системы отчетности среди этих организаций. Сложность финансовых схем также затрудняет формирование пригодных для анализа данных. Если международная поддержка составляет значительную долю в экономике здравоохранения страны, то сбор такой информации – в совокупности и с соответствующими деталями – может потребовать значительных усилий. 7.63. Несколько проблем общего характера возникают при оценке внешних ресурсов. Часто внешние организации несут расходы, по которым они не дают отчетов в государственные органы или которые не обуславливаются формальными соглашениями о двустороннем сотрудничестве. В случае официальной помощи развитию эти «неподотчетные» расходы могут включать расходы центральной администрации, понесенные самими внешними агентствами при оказании помощи странам, и финансирование подрядчиков, находящихся за пределами страны, но предоставляющих услуги здравоохранению страны. Официальные агентства по развитию могут содержать системы финансового контроля для обеспечения соответствия требованиям государственных органов их стран; и существует значительное разнообразие в финансовых данных различных организаций. Финансовые расходы могут отражаться в отчетности с использованием различных определений финансового года, данные могут не проводить различий между фактическими и запланированными расходами, а счета будут вестись, как правило, в какой-либо иностранной валюте. 7.64. Существует ряд потенциальных источников информации относительно внешних ресурсов, они будут рассмотрены в следующих нескольких параграфах. Опыт показывает, что в большинстве стран будут расхождения между этими источниками в отношении расходов, указанных в отчетах. Причины этих расхождений должны быть изучены, и должны быть установлены относительная достоверность и полнота каждого источника данных. Это возможно потребует сбора информации от всех основных источников, и



тщательного анализа данных от каждого источника по конкретным проектам. Хотя немалые усилия могут быть необходимы вначале, но как только надежные источники информации будут найдены, последующие циклы оценки будут значительно легче. Счета государственных расходов 7.65. Бюджетные правила во многих странах требуют, чтобы международная поддержка правительственных программ была отражена в полном объеме в финансовых счетах соответствующих программ или ведомств. В идеале, такие финансовые потоки учитываются как в доходной, так и расходной части счетов государственных расходов. Трансферты учитываются в эквиваленте национальной валюты страны; помощь в натуральной форме оценивается в денежном выражении по соответствующей стоимости, например, по цене за товар или оказанную услугу, действующей в стране. К сожалению, во многих странах данный идеал не соблюдается, и отсутствие четкого соответствия формальным правилам ведения счетов и финансовой отчетности делают эти бюджетные данные ненадежными. В таких случаях группа экспертов счетов здравоохранения должна искать данные в других местах; если нет других данных, они должны приложить все усилия, чтобы приспособить имеющиеся данные к рамкам счетов здравоохранения и постараться произвести перекрестную проверку сделанных оценок с использованием других компонентов счетов. Государственная отчетность по внешней помощи. 7.66. Некоторые страны требуют, чтобы отчетность обо всей внешней финансовой помощи была представлена в какое-либо ведомство центральных государственного управления органов. Это требование можно в некоторых случаях может быть усилено требованиями законодательства о том, чтобы вся внешняя финансовая помощь любому местному субъекту была утверждена этим органом. В данной системе отчетности существуют те же проблемы с полнотой и достоверностью данных, описанные выше для государственной бюджетной отчетности. Там, где такие данные существуют, они обычно относятся к суммам, выплаченным в данном году. Дополнительная информация может быть, однако, необходима для идентификации конкретных компонентов расходов на здравоохранения, а также для классификации расходов по функциям здравоохранения. Регулярные обследования внешней финансовой помощи 7.67. Часто в определенной стране проводятся регулярные ежегодные обследования всей деятельности по внешней финансовой помощи. Они могут осуществляться местным представительством Программы Развития Организации Объединенных Наций (ПРООН) или – в случае поддержки сектора здравоохранения – представительством Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) или министерствами здравоохранения. ПРООН обычно выпускает подобную информацию в форме публикуемого отчета, но эти данные достоверны и надежны так же, как и отчеты, предоставленные индивидуальными организациями. ПРООН также поддерживает базу данных, называемую «Система анализа сотрудничества в целях развития» (САСР), которая содержит информацию о финансирующем ведомстве, получателе, ежегодных выплатах и основной цели отдельных проектов (см. ниже). Адекватность и точность данных САСР должны сверяться с данными из других источников перед принятием решением о возможной необходимости дополнительной или альтернативной информации. 7.68. Комитет содействия развитию (КСР) при Организации экономического сотрудничества и развития проводит мониторинг официальной международной помощи по 14 странам ОЭСР, посредством Системы отчетности кредиторов (см. ниже). Секретариат ОЭСР публикует эту информацию в форме ежегодных отчетов, и данные могут считаться надежными и достоверными. Однако, данные КСР могут не быть достаточно детальными



для целей счетов здравоохранения. Данные КСР также могут не быть информативными в части расходов, которые не проведены через программу межгосударственной помощи стране. Следовательно, они чаще являются индикаторами того, где искать данные, чем самим источником данных. Специальные обследования 7.69. В отсутствие достоверных данных текущей отчетности необходимо обследование внешних финансирующих агентств. В этом обследовании организации должны предоставить информацию по всем проектам, которые они поддерживают, с деталями по ежегодному выделению средств, организациям-получателям, и достаточной информацией для распределения расходуемых средств по поставщикам, функциям или группам населения. Некоторые организации (такие как Агентство по международному сотрудничеству Японии) публикуют достоверную ежегодную информацию о мероприятиях, проводимых своей страной, и при наличии данных отчетов нет необходимости в проведении обследований. 7.70. В отличие от других финансовых источников, расходы, финансируемые из внешних источников, могут сильно отличаться от года к году, так как помощь всегда связана с определенным проектом. В результате обследования обзоры выборочных групп организаций не должны использоваться для оценки тенденций в расходах; необходимо полное обследование (то есть, перепись) всех основных организаций. Это подразумевает, что следует посмотреть, есть ли формальный механизм для получения такой информации на регулярной ежегодной основе. Если производится обследование, то может оказаться полезным заручиться поддержкой основных организаций, посредством влияния координационного комитета национальных счетов здравоохранения. Поддержка, или даже делегирование ответственности ВОЗ или ПРООН может быть весьма действенной в некоторых обстоятельствах. Например, персонал национальных счетов здравоохранения мог бы сотрудничать с ПРООН с целью корректировки существующей системы представления данных САСР и порядка сбора данных. Система анализа сотрудничества в целях развития. 7.71. Система анализа сотрудничества в целях развития. (САСР) – компьютеризованная база данных - с возможностью поиска - по проектам сотрудничества в целях развития (многосторонним и двусторонним). Она поддерживается ПРООН и включает описания и цели проектов, бенефициариев, исполняющие организации, обязательства и расходы, виды классификаций, текущий статус проекта, связанные с ним проекты и т. д. Качество и полнота информации, тем не менее, различна в разных странах. Доступ к САСР возможен через местные представительства ПРООН. В некоторых странах (например, Шри-Ланка) ПРООН установила программу САСР на компьютерах команды по работе со счетами здравоохранения. Система отчетности кредитора 7.72. Система отчетности кредитора (СОК) – информационная система, официальных программ содействия развитию, помощи и других программах предоставления займов. Данные собираются от стран-участников Комитета поддержки развития (КПР), Всемирного Банка и от региональных финансовых учреждений. Система финансируется ОЭСР совместно со Всемирным Банком и управляется ОЭСР. 7.73. По сути дела СОК является информационной системой для проекта. Данные собираются по отдельным программам поддержки, исполняемым более чем 60 агентствами по поддержке. Суммы финансирования, цель выделения средств, условия и другая информация показаны по каждому виду деятельности. Охват базы данных слегка



отличается для разных донорских организаций, но в основном, он достаточно высокий в отношении займов и капитальных грантов. С другой стороны, некоторые отчитывающиеся субъекты не предоставляют данных по техническому сотрудничеству или дают только частичную информацию. 7.74. СОК как информационная система превосходна для статистических расчетов и анализа. Ее концепция и определения такие же, как и у системы отчетности КСР. Следовательно, данные могут быть проанализированы в увязке с ежегодными совокупными статистическими данными КПР. СОК является главным источником статистики по целям и географическому распределению помощи, а также по срокам и условиям помощи. Данные публикуются как в электронном, так и бумажном формате в региональных отчетах СОК и база данных СОК в режиме «он-лайн» (часть базы данных Статистики международного развития), а также вся информация СОК доступна в формате .CSV4 в на компакт-диске (CD-ROM) по Статистике международного развития. 7.75. Часть СОК состоит из официальных и официально поддерживаемых экспортных кредитов, а также займов, относящихся к категории «другие официальные потоки». Эти данные также относятся к индивидуальным видам деятельности, но являются конфиденциальными. Сводная информация может быть предоставлена по запросу об операциях определенной страны - кредитора со всеми странами-получателями (или с основной группой стран-получателей), или же наоборот, об операциях сделках страны дебитора со всеми странами-кредиторами (или с основной группой стран-кредиторов, представляющих отчетность в СОК). Эта часть базы данных СОК также является основой статистических данных по внешним долгам стран. 7.76. Хотя СОК и является хорошим источником информации, данные должны быть использованы с осторожностью. Важно заметить, что цифры обычно отражают обязательства (соглашения с получателями финансовой поддержки), а не фактически выделенные средства (фактические расходы). Запланированные суммы часто выделяются в течение нескольких лет, и разработчики счетов здравоохранения должны определить или оценить распределение выплат по годам. Они должны также распределить выплаты по функциям или поставщикам с использованием других данных для решения этой задачи. По этим причинам данные СОК являются наиболее полезными, в качестве путеводителя для изучения внешних финансовых потоков и их влияния на систему здравоохранения страны. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 7.77. Данные поступают в различных формах и на всех стадиях их готовности для включения в счета здравоохранения. Зачастую парадоксально правильным является утверждение, что лучшая информация более доступна по мелким субъектам системы здравоохранения, чем по крупным. Общие перечни источников информации, описанные в данной главе, должны рассматриваться только как общее руководство для команды по работе со счетами здравоохранения при подготовке ими плана сбора данных. Интервью с представителями основных источников информации является важнейшей частью определения источников данных, и разработчики счетов здравоохранения увидят, что один источник ведет к другому. 7.78. Заполнение пробелов в данных может потребовать специальных действий по сбору данных. Обычно, отчеты о государственных расходах можно легко найти для министерства здравоохранения или для учреждений социального обеспечения. Тем не менее, поскольку нужно заполнить таблицы национальных счетов здравоохранения конкретными показателями распределения расходов, могут понадобиться дополнительные

4 CSV: Comma-separated values, табличные данные в текстовой форме, разделенные запятой



исследования для следующих конкретных типов единиц:

• Другие министерства – включающие, по крайней мере, центральные органы управления, у которых есть программы здравоохранения, такие как министерства образования и обороны.

• Фирмы (включая фирмы с участие государственного капитала) – информация должна относиться, по крайней мере, к основным фирмам, финансирующим здравоохранение (независимо от наличия собственных учреждений здравоохранения) и включать ресурсы, относящиеся к по оплате услуг здравоохранения.

• Университеты – необходима информация по программам и видам деятельности, непосредственно предлагаемым населению в качестве товаров и услуг здравоохранения; обучение и тренинги персонала здравоохранения может быть также включено в соответствующую категорию.

• Специальные рабочие группы и программы. • Отдельные источники ресурсов, такие как лотереи, внешние организации, схемы

оплаты с распределением расходов; • Фонды и деятельность внешних организаций. • Неправительственные организации. • Негосударственное медицинское страхование. • Негосударственные поставщики услуг здравоохранения. • Домашние хозяйства.

7.79. Невозможно переоценить бесконечную природу поиска данных. Удовлетворенность в этом отношении может серьезно снизить точность и полезность счетов.


Глава 8

Совершенствование и использование обследований в счетах здравоохранения

Глава 8 Совершенствование и использование обследований в счетах здравоохранения

Руководство по составлению созданию национальных счетов здравоохранения

8.01. Центральным мероприятием при составлении счетов в здравоохранения является разработка и использование данных, собранных в процессе обследований. Административные данные и прочие регулярные отчеты предоставляют огромную долю информации, необходимой для построения счетов здравоохранения, но обычно они предоставляют незначительную информацию об операциях домашних хозяйств, некоммерческих организаций, негосударственного медицинского страхования, отдельных государственных учреждений и внешних финансирующих организаций. За этим видом информации разработчики счетов здравоохранения должны прибегать к сбору первичных данных – данных обследований. 8.02. Данные обследований – важный источник информации о субъектах, на долю которых приходится значительная часть общих расходов на здравоохранение, и они должны использоваться с осторожностью. Выполнение достоверных оценок расходов с помощью данных обследований требует понимания потенциальных ошибок в использовании этих данных и знания методов, с помощью которых можно преодолеть эти недостатки. Данные обследований представляют ценность только в той степени, в которой они, как предполагается, достоверно отражают реальную систему здравоохранения страны. 8.03. Достоверность данных зависит от способа, которым эти данные были получены. Явный компромисс прослеживается в процессе сбора данных в любой информационной системе, включая счета здравоохранения. С одной стороны, чем более всесторонен сбор данных, тем дороже он обходится и требует больше времени на проведение, в то время как обычный проект счетов здравоохранения располагает небольшими денежными средствами и рассчитан на быстрое получение результатов. С другой стороны, мелкомасштабные обследования не на основе случайной выборки могут стоить совсем незначительных денег, но очень часто результаты, полученные с их помощью, нельзя перенести на население в целом, в то время как разработчики счетов здравоохранения должны предоставлять информацию обо всем населении, таким образом, чтобы обеспечивать информацию для политических решений в этой сфере. Искусство проведения исследования заключается в нахождении баланса между расходами, своевременностью и качеством.12

8.04. Обследования могут иметь различный масштаб. С одной стороны спектр обследований представлен переписями и крупномасштабными обследованиями на основе случайной выборки. С их помощью достигается хороший охват обследуемых групп населения, и результаты могут быть очень точными. Во множестве методологических источниках описывается процесс планирования и проведения этих видов обследований. Однако эти обследования требуют значительных ресурсов, которые непросто мобилизовать в странах с низким уровнем дохода. В результате ВОЗ, Всемирный Банк и прочие организации провели работы с целью разработки подходов к проведению небольших обследований с упрощенной процедурой выборки. Методика быстрой оценки и анализа или аналогичные методы могут обеспечить данные, которые требуются стране, где бюджет счетов здравоохранения не позволяет проведения переписей и крупномасштабных обследований.

12 Неизвестный аналитик однажды дал следующую формулировку этому балансу: “Мы делаем хорошую, быструю и дешевую работу (выберите любые две характеристики).”



8.05. В этой главе рассматривается три способа, которыми могут быть получены данные: обследование генеральной совокупности (т.е. переписи), обследование на базе случайной выборки и исследование нерандомизированной (неслучайной) выборки. В каждой из этих трех категорий сбор данных имеет целью получение достоверной, надежной и существенной информации. Ресурсы, имеющиеся в распоряжении у бухгалтеров здравоохранения (см. Приложение A), включают образцы специальных материалов, предназначенных для читателей, заинтересованных в более полном изучении темы обследований. Данные переписи 8.06. Если выстроить способы сбора данных по степени охвата от наименее полных до наиболее полных, данные переписи можно отнести к “наиболее полным”. При проведении переписи каждая единица обследуемой совокупности единиц (называемая еще “генеральной совокупностью” на языке статистиков) отыскивается и обследуется для получения для получения собираемой информации. Теоретически, все известно, догадки не должны строиться. Перепись населения и экономическая перепись представляют собой хорошо известные примеры сбора данных такого вида, хотя, существуют и другие. Государственные бюджетные документы, отражающие каждую государственную единицу и все затраты, понесенные этими единицами также могут рассматриваться как перепись.

8.07. На практике проведение полной переписи обычно невозможно, особенно если данные собираются о домашних хозяйствах и предприятиях. Сама генеральная совокупность меняется в процессе проведения переписи, и некоторые единицы могут быть упущены из виду или просто остаться незамеченными переписчиками. Единицы, упущенные во время переписи, обычно качественно отличаются от охваченных ею, поэтому необходимо приложить определенные усилия, чтобы скорректировать результаты переписи на неучтенные данные. По этой причине результаты переписи могут быть плохого качества, и методика проведения переписи требует анализа, прежде чем результаты переписи будут приняты, как официальные. 8.08. Перепись находится на самом высоком уровне всего спектра обследований в смысле их полноты и в отношении расходов на проведение. Перепись сложно организовать и провести (кроме случаев, когда генеральная совокупность очень мала), и большинство статистиков склонны думать, что есть информация, для которой проведение переписи экономически не выгодно: исследования случайной выборки может дать гораздо более точные результаты при расходах в несколько раз меньше. Тем не менее, на определенном этапе требуется проведение переписи, чтобы определить, по крайней мере, размер генеральной совокупности. 8.09. Очень часто результаты переписи поступают слишком поздно для их непосредственного использования в счетах здравоохранения. Сведение результатов переписи в таблицы и прочая обработка может занять годы в силу сложности ее программы и выполнения. Учитывая тот факт, что политики чаще предпочитают знать, что произойдет на следующий год, чем то, что произошло пять лет назад, необходимо принять меры, чтобы обновлять данные переписи. Это можно сделать с помощью факторов роста, применив их к данным переписи, на основании предположений о детерминантах этого роста.



8.10. Вывод, адресованный разработчикам счетов здравоохранения должен быть ясен. Когда имеются качественные результаты переписи, их необходимо использовать; невзирая на запоздание, полнота охвата переписи – ценное качество. Однако, когда нет данных по конкретной статье, вопрос об использовании переписи для сбора этих данных должен рассматриваться только, если обследуемая совокупность невелика и разнородна (например, когда обследуемая совокупность состоит из зарубежных организаций, которые финансируют или предоставляют медицинское обслуживание или соответствующие услуги в стране). При других обстоятельствах обследования выборки из популяции гораздо дешевле и быстрее и, при случайной выборке, могут дать даже более достоверное представление о генеральной совокупности.



Обследования на основе случайной выборки 8.11. Обследования на основе случайной выборки из генеральной совокупности хорошо известны. По сути, термин “обследование” почти всегда ассоциируется со случайной выборкой. В этом виде обследования, из генеральной совокупности отбирается опреде-ленное количество респондентов, и их ответы распространяются на остальную часть совокупности. Каждый член генеральной совокупности имеет определенную вероятность попасть в выборку, такую же вероятность, что и для любого другого члена совокупности. Огромное количество лите-ратуры посвящено процессу разработки и составления выборки, и получению статистических данных на основе результатов обследований. Вместо того, чтобы стараться суммировать суть этой литературы в нескольких параграфах, в настоящем Руководстве обсуждаются различные аспекты обследований основанных на случайных выборках, имеющие особую важность для счетов здравоохранения (см. Вставка 8.1). Цель этих комментариев обеспечить обсуж-дение с экспертами в этой сфере проводимой или предполагаемой работы для счетов здравоохранения.

Вставка 8.1 Аспекты, требующие оценки при рассмотрении вопроса о проведении обследования для построения счетов здравоохранения Несколько аспектов любого обследования должны оцениваться до того, как его результаты будут использованы в счетах здравоохранения. Каждый из них касается достоверности, надежности, возможности обобщения результатов: Каков предел ошибки? Насколько хорошо обследование оценивает интегрирующую концепцию? Как хорошо результаты характеризуют обследуемую совокупность в целом? Эти аспекты включают: • Обоснование обследования • План выборки и ошибка выборки • Ошибки регистрации • Основа выборки • Детализация и специфичность вопросов • Метод проведения • Возможность перекрестных проверок • Доступ к инструментам обследования и совокупностям данных • Регулярность проведения обследования

Обоснование проведения обследования 8.12. При оценке какого-либо обследования, как источника данных для счетов здравоохранения важно рассмотреть основную причину проведения обследования. Обследования делятся на две большие категории. Одна категория включает обследования, проводимые для общих или многих целей; они позволяют собрать широкий спектр данных, включая те, которые относятся непосредственно к построению счетов здравоохранения. Центральное статистическое ведомство часто проводит подобные обследования, чтобы определить характеристики безработицы и занятости их уровень, закономерности потребления в домашних хозяйствах, экономическое производство и так далее. Такие стандартные (хотя и не универсальные) обследования проводятся для определения индексов цен и составления счетов национального дохода и продукта 8.13. Вторая категория состоит из обследований, предназначенных для сбора информации по отдельно взятым темам. Предметом их может быть состояние здоровья, производство и потребление медицинских услуг, расходы на медицинские товары и услуги и так далее. Такой вид обследований обычно проводится академическими институтами, неправитель-ственными организациями, интересующимися системой здравоохранения, и аналитиками, принимающими участие в оценке или реформе системы здравоохранения. 8.14. Каждая из этих категорий имеет свои преимущества. Общие обследования расходов



домашних хозяйств имеют два основных преимущества. Они проводятся обычно на регулярной основе государственными органами с целью получения общих показателей экономической статистики и регистрации расходов, отличных от тех, которые должны учитываться в национальных расходах на здравоохранение; они могут быть полезны при корректировании ошибки регистрации (что обсуждается далее). Обследования домашних хозяйств общего назначения также предоставляют информацию, нужную для их распределения домашних хозяйств по уровню потребления, что является важным элементом таблиц национальных счетов здравоохранения (НСЗ), отражающих расходы по социально-экономическим группам населения. 8.15. Относительное преимущество целевого обследования отрасли здравоохранения или расходов на здравоохранение заключается в его нацеленности на систему здраво-охранения. В случае обследований домашних хозяйств этот фокус помогает уменьшить систематическую ошибку памяти (обсуждается далее) и может увеличить степень детализации полученных данных. Более широкие обследования не позволяют собрать столько деталей о расходах на медицинские и парамедицинские услуги, потребление которых сочетается с другими видами персонального обслуживания, такими как восстановление, либо они включаются в более крупные категории вместе с другими статьями расходов, например, косметические товары и средства гигиены. Будучи направленными на медицинское обслуживание и здравоохранение, обследования могут снизить ошибки памяти и, по определению, собрать больше деталей. Целевые обследования, тем не менее, могут давать завышенные данные, так как респонденты склонны «приближать» события, произошедшие в прошлом (включать в ответы происходившее за пределами временного периода обследования). 8.16. В случае экономических обследований, сосредоточенность на здравоохранении помогает определить размер выборки. Обычно обследования, охватывающие всю экономику, содержат небольшое число поставщиков услуг здравоохранения в выборке, где преобладают организации с большим доходом или значительными активами. В результате эти обследования недостаточно характеризуют деятельность в системе здравоохранения. Напротив, обследования для отрасли выборки, которых формируются из поставщиков медицинских услуг здравоохранения, могут выявлять более надежные результаты при условии наличия соответствующей выборки из общей совокупности поставщиков этих услуг. План выборки и ошибка выборки 8.17. Планирование выборки обследования обуславливает возможность распространения результатов на генеральную совокупность, а также размер ошибки выборки. Обследований, являющихся репрезентативными только для подгрупп совокупности или для отдельных регионов необходимо избегать при расчетах на национальном уровне: результаты этих обследований плохо поддаются распространению, то есть, они не отражают явления для всего государства.1 При отсутствии других данных, можно воспользоваться результатами таких обследований, но с большой осторожностью и с внесением явных корректировок, чтобы отразить возможные различия между обследуемой совокупностью в целом. 8.18. Размер выборки отражается на точности результатов обследования. При всех равных прочих параметрах, чем больше размер выборки, тем меньше ошибка выборки. Это интуитивно понятно: большая выборка требует распространения информации, на

1 Разумеется, такие исследования обследования могут и должны использоваться, если работа направлена на отдельно взятой взятую подгруппе подгруппу населения совокупности или регионе.



относительно меньшее количество членов совокупности, здесь меньше вероятности введения в заблуждение одним или двумя исключительными случаями, попавшими в выборку случайно. Чем более однородна совокупность, тем меньше ошибка выборки. Это тоже интуитивно понятно: в исключительном случае, если бы все были абсолютно одинаковы, статистикам бы понадобилось знать только об одном респонденте, чтобы сделать вывод обо всей совокупности. 8.19. Ошибки выборки и их взаимосвязь с размером выборки хорошо понимает большинство пользователей результатов обследований, и это должным образом обсуждается во многих стандартных статистических документах. В хорошо проработанных отчетах об обследованиях, ошибки выборки представлены явно или могут быть легко рассчитаны. Размер каждой такой ошибки необходимо учитывать при использовании данных обследования. При планировании обследования важно, чтобы заказчики обсудили со статистиками “эффективность” обследования и его способность охватить редкие события, так же как и часто происходящие события. 8.20. Статистики могут также дать рекомендации по стратификации выборки. В большинстве, если не во всех ситуациях, полезно обсудить подгруппы всей совокупности, к примеру, чтобы дать характеристику того, что испытывают люди, находящиеся в тяжелейшем состоянии здоровья или старческом возрасте, или чтобы описать структуру расходов на здравоохранение мелких предприятий. При возможности, обследования необходимо стратифицировать на основет характеристик, которые, как считается, связаны уровнем расходов на здравоохранение. Например, расходы предприятий на здравоохранение обычно варьирую по отраслям, размерам предприятия, видам собственности (государственное или частное, иностранное или отечественное) и т.д. Обследование, проведенное среди 250 случайно выбранных мелких фирм и 250 случайно выбранных крупных компаний (стратифицированная выборка), может обеспечить более достоверную информацию о мелких фирмах, чем случайная выборка 500 фирм, 75 из которых оказались мелкими. Стратификация (разделение по уровням) позволяет выявить статистически обоснованную среднюю величину расходов на одного работника на каждом уровне, которую можно умножить на оцененную численность работников на каждом уровне (из результатов обследования рабочей силы в стране), чтобы получить национальные оценки. В таких ситуациях имеет смысл отойти от строгой случайной выборки и отбирать респондентов случайным образом из различных страт совокупности, поскольку при тех же расходах улучшается надежность результатов обследования в целом. 8.21. Ошибка выборки ведет напрямую к понятию “доверительного интервала” или “предела погрешности” для расчета. Учитывая неопределенность, присущую любому выборочному обследованию, невозможно с абсолютной уверенностью делать утверждения о величине показателя, измеряемого на основе в данной совокупности. Однако, можно установить диапазон значений и быть достаточно уверенным в этом диапазоне. Статистик может, к примеру, утверждать, что “среднее значение этой величины в выборке равно 45, и я уверен на 95%, что эта величина для всей совокупности находится где-то между 41 и 49”. Доверительный интервал зависит от многих факторов, включая размер выборки, того насколько выборка соответствует группам, от того, насколько сам статистик хочет быть уверенным, от предположения обо всей совокупности, и характера модели выборки (случайно выбранные респонденты и так далее). Доверительные интервалы могут быть установлены для любой степени уверенности. Часто выбирают уровень в 95%, но его можно расширить или ужесточить в соответствии с последствиями возможных ошибок для получаемых оценок. Поскольку качество обследования может частично оцениваться с помощью ошибки выборки, соотнесенной с результатами, рекомендуется в явном виде отражать величину предела погрешности ошибки, чтобы лица, пользующиеся данными для составления счетов здравоохранения и те, кто пользуется самими счетами здраво-охранения, могли судить об измеряемых величинах.



Ошибки регистрации 8.22. Хотя ошибки выборки достаточно много обсуждаются в литературе об обследованиях, и огромное внимание уделяется доверительным интервалам вокруг оценки, существуют другие скрытые опасности при использовании данных обследований в счетах здравоохранения. Эти опасности обычно относятся к ошибкам регистрации и они могут быть разбиты на два класса, которые можно охарактеризовать, как “не спрашиваем то, что хотим” и “не получаем то, о чем спрашивали”. Полностью избежать ошибок приблизительно невозможно, но есть способы, благодаря которым можно минимизировать эти ошибки планирования и проведения обследований. 8.23. Ситуация, когда “не спрашиваем то, что хотим”, в принципе, возникает, когда респонденты не понимают задаваемые вопросы. Незначительные изменения в формулировке вопросов или их постановка в анкете могут повлиять на понимание вопросов респондентами. Наиболее верный способ уменьшить ошибку такого рода – это провести пробный вопрос небольшого количества респондентов, выбранных таким образом, чтобы отразить типы людей, которые в итоге будут опрошены, и провести несколько качественных тестов, таких как разбор характеристик индивидуумов, приглашение их к размышлению вслух и так далее. Пробные тесты стоят времени и денег и, к сожалению, эту стадию процесса обследования зачастую пропускают. Альтернативой пробному тестированию, проводимому с целью уменьшения этого типа ошибок регистрации, может послужить использование “имеющихся готовых” вопросов, которые доказали свою эффективность в других обследованиях. Даже в этом случае следует оценить использованные вопросы, потому что, даже если обследуемые совокупности относятся к одной культуре, вопросы могут пониматься по-разному и могут понадобиться небольшие изменения в формулировке, чтобы получить сопоставимые ответы. 8.24. Ошибки регистрации, которые объединяются в класс “не получаем то, о чем спрашивали”, обусловлены нежеланием или невозможностью респондентов отвечать точно. Например, респонденты, отвечающие на анкеты отраслевых обследований, могут занижать объем какой-либо деятельности, опасаясь, что эти сведения попадут в налоговые органы и другие регулирующие органы. Среди домашних хозяйств отмечается нежелание сообщать о контактах с незаконными поставщиками, операциях, совершаемых на полулегальном рынке или контактах, связанных с социально нежелательными условиями или заболеваниями. (Кроме того, случается, что респонденты "придумывали" ситуации, чтобы угодить интервьюеру.) 8.25. Одна из самых распространенных проблем при обследовании расходов домашних хозяйств на здравоохранение – это систематическая ошибка памяти, которая заключается в том, что респонденты не могут вспомнить точно, сколько раз или когда с ними происходило то или иное событие. Систематическая ошибка памяти имеет несколько причин, которые приводят к ошибке в обоих направлениях. Недоучет обычно превалирует над завышением, и результирующая ошибка регистрации - отрицательна. Систематическая ошибка памяти варьирует в зависимости от длительности периода воспоминания, характера вспоминаемого предмета и характеристик респондентов. Она имеет наибольшую величину, когда речь идет о небольших, нерегулярных платежах, частых расходах на медицинские и парамедицинские услуги в этих случаях ошибка больше, чем в случае с другими видами потребительских расходов. Таким образом, систематическая ошибка памяти – особо важная проблема при составлении счетов здравоохранения, и она более важна для амбулаторного лечения, чем для стационарного.



8.26. Методы получения информации о расходах на здравоохранение при обследовании могут оказать влияние на систематическую ошибку памяти этот вид необъективности. При проведении общих обследований потребительских расходов домашних хозяйств респондентов обычно спрашивают о размерах сумм, потраченных на медицинские товары и услуги за определенный период времени. В специализированных обследованиях расходов на здравоохранение сначала побуждают респондентов вспомнить об эпизодах заболеваний и когда они прибегали к различным медицинским услугам в указанный период времени, а затем, вспомнить о расходах, с ними связанными. При всех равных прочих параметрах, второй подход дает лучшие результаты, чем первый, хотя ошибки остаются в обоих случаях. Респонденты специальных обследований также могут “преувеличивать” событие, в результате чего они могут указать расходы или услуги, находящиеся за пределами временных рамок обследования, поскольку они не помнят точной даты события 8.27. Еще одна общая проблема в получении того, о чем спрашивают, заключается в отсутствии знаний. Обычно один человек заполняет анкету за членов своего домашнего хозяйства или учреждения. Этот респондент может не знать всей соответствующей информации об остальных членах домашнего хозяйства или учреждения. Например, служащий бухгалтерии больницы может не знать ничего о случаях смешанного лечения в больнице, в то время как медицинский персонал не имеет понятия об общих финансовых расходах, понесенных больницей. Как обычно, в обследованиях стараются уменьшить этот вид систематической ошибки, выбирая лучших респондентов и прибегая к помощи других членов субъекта обследования. Однако, даже самые лучшие респонденты могут просто затрудняться с точными ответами на вопросы; например, пациенты могут не знать всей стоимости своего пребывания в больнице. 8.28. Разный стиль интервью сказывается на величине ошибки регистрации. Некоторые обследования проводятся по почте, другие - по телефону или в беседе лично с человеком. В некоторых из них данные заносятся в дневник, который ведет респондент. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки в отношении стоимости и возможности уменьшить ошибки. Эти преимущества и недостатки обсуждаются в профессиональной литературе и обычно хорошо понимаются статистиками, имеющими опыт проведения или контролирования обследований. Помимо теоретических аспектов опыт некоторых стран со средним и низким уровнем дохода показал, что некоторые методы могут оказаться просто не выполнимыми на практике. 8.29. Понимание вероятности ошибок регистрации и минимизация этой вероятности составляют важную часть плана и проведения обследования. Эти ошибки в определенной степени присутствуют при любом обследовании. Поскольку качество счетов здравоохранения напрямую зависит от качества данных, лежащих в их основе, процесс обследования и его инструменты должны тщательно изучаться, предпочтительно с помощью консультаций со статистиками- специалистами в области обследований, чтобы понять вероятный размер и направленность ошибок регистрации. Далее, этот размер и направленность должны указываться в документации, сопровождающей счета здраво-охранения, не только для полного раскрытия, но и для напоминания в последующей работе (7).



Основа выборки 8.30. Систематическая ошибка основы выборки популярно обсуждалась в Главе 6 (см. параграфы 6.38 и 6.39). Качество результатов обследования зависит частично от той степени, в которой его участники представляют обследуемую совокупность. 8.31. Даже обследования, считающиеся “репрезентативными на национальном уровне” могут упускать ключевые группы лиц. Часто обследования на национальном уровне не охватывают институциональное население или пациентов больниц. Расходы таких групп на здравоохранение обычно выше средних, поэтому может понадобиться особый подход к таким совокупностям. Он может быть выражен в форме целенаправленных обследований, которые могут быть дороги и сложны в применении, в зависимости от формы (со случайной или не случайной выборкой). Альтер-нативой дополнительному обследованию могут быть специальные корректировки, вносимые в результаты проведенных обследований, чтобы учесть возможно упущенные группы. Это сродни процессу корректировки данных переписи, обсужденному выше. Например, если в результате обследования городского населения получается оценка затрат на стационарную помощь, равная 50 [денежных единиц] на душу населения, а остальные показатели говорят о том, что сельские жители тратят половину от расходов городских жителей, то можно сделать вывод, что сельские жители тратят 25 [денежных единиц] на душу населения на стационарное лечение. Это что-то вроде гибрида результатов обследования, не соответствующих классическому понятию доверительного интервала, однако это вид корректировки данных характерный для счетов здраво-охранения, как проиллюстрировано на примере работы, проделанной в Аргентине (см. Вставку 8.2).

Вставка 8.2 Корректировка результатов обследований домашних хозяйств во избежание систематической ошибки в Аргентине Расходы частных домохозяйств – важная доля общих расходов в большинстве стран Латинской Америки. Эти расходы оцениваются, в основном, по данным обследований, но опыт показал, что существующие обследования домашних хозяйств охватывают городское население лучше, чем сельское, и что имеется общая недооценка расходов. Даже при проведении обследований, специально направленных на выявление расходов на медицинское обслуживание, их сравнение с данными отрасли говорит о недооценке расходов на фарма-цевтические препараты. Это может объясняться невозможностью для обследований достаточно точно, определить аллопатические медикаменты, не аллопатические препараты, вакцины и традиционные медикаменты и тот факт, что респонденты могут лучше сообщать о случаях их лечения в больнице и посещениях врачей, чем о сопутствующих назначениях (все эти характеристики могли бы быть учтены при повторном планировании обследования). Далее, из многих обследований при планировании были исключены некоторые группы населения. В Аргентине предпринимаются попытки получить результаты обследования, более репрезентативные для национальных расходов на здравоохранение. Поправки, разработанные для устранения систематических ошибок обследования, включают: • корректировки на неохваченные географические регионы - с применением демографических данных по типам домашних хозяйств. • корректировки на домашние хозяйства, которые не ответили на анкеты, которые основываются на данных о доходе домашних хозяйств и их средних расходах. • окончательная корректировка общей недооценки данных обследования, которая основывается на видах статей расходов и распределяется по группам дохода и географическим регионам.



Детализация и специфичность вопросов 8.32. Обследования отличаются по уровню детализации собранных данных, отражающих различные аспекты расходов на здравоохранение. Большая детализация лучше по двум причинам. Она позволяет разделить расходы по функциям и поставщикам, облегчая таким образом перекрестную проверку с другими информационными источниками. Идеальное обследование позволило бы получить информацию обо всех расходах на систему здравоохранения и распределить эти расходы по поставщикам и функциям. На практике такие обследования не проводятся, и разработчики счетов здравоохранения должны быть готовы к работе с менее полными наборами информации. С другой стороны, аналитики должны опасаться мнимой точности, требуя больше деталей от респондентов, чем они могут знать. Каждое обследование должно быть подвергнуто оценке с тем, чтобы определить достаточную степень предлагаемой детализации для поддержания первостепенных и второстепенных аналитических задач процесса составления счетов здравоохранения. Метод проведения 8.33. Существует множество способов проведения обследований. Каждый имеет свои преимущества и недостатки. Один из них – проведение обследования по телефону. При возможности применения этот метод может быть самым дешевым. Недостаток его в том, что, по определению, лица, не имеющие телефона, не охватываются. Это нарушает случайный характер выборки и искажает результаты в отношений малообеспеченных слоев населения, расходы или потребности которых в медицинском обслуживании могут быть выше средних. 8.34. Другой метод – обследования по почте. Это несколько более дорогостоящий метод, чем телефонный опрос, но его преимущество в том, что он охватывает большую часть населения. Недостаток почтового обследования в том, что, во-первых, оно может не достичь определенных групп населения, таких, которые не имеют постоянного адреса или живущих за пределами, охватываемыми почтовой системой. Во-вторых, почтовые опросы менее эффективны, когда дело касается неграмотных, которые вынуждены либо обращаться за помощью или попросту не заполняют вопросник. Опять-таки, это может исказить результаты. Наконец, не существует подлинных способов проверки, которые бы гарантировали заполнение вопросника нужным лицом. Например, почтовая анкета о расходах работодателя на здравоохранение может оказаться в отделе кадров, в то время как подразделение, располагающее нужной информацией о фактических расходах - это финансовый отдел. 8.35. Третий вид обследований заключается в ведении дневника. Потенциальные респон-денты получают тетрадь или журнал, в котором их просят фиксировать все, что касается обследования (покупки, событие и так далее). После этого журналы собираются, и данные вносятся в таблицы. Преимущество этого вида обследования в том, что требуется меньшее вмешательство со стороны персонала обследования, чем при телефонном или личном опросе, и что респонденты должны отражать события из их жизни, когда они происходят. Недостаток в том, что при этом может иметь место неполное отражение информации, когда респонденты забывают фиксировать происшедшие события, ик тому же этот метод требует определенной грамотности и опыта в ведении записей. 8.36. Четвертый тип – обследование, проводимое путем личной беседы. Подготовленные интервьюеры направляются в места нахождения респондентов, где задают вопросы и записывают ответы. Это самый эффективный вид обследования, так как он позволяет избежать проблемы неграмотности и, в некоторой степени, отсутствия постоянного адреса, а также провести корректировку на месте, чтобы удостовериться, что опрошено



нужное лицо. Тем не менее, это дорогостоящий метод обследования, он может таить опасности для интервьюеров, респонденты, как известно, могут менять свои ответы в присутствии задающего вопросы лица, полагая, что именно такие ответы нужны для обследования. Если используется этот метод обследования, необходима соответствующая подготовка персонала, проводящего опрос. 8.37. Самая новая форма обследования - использование Интернета или электронной почты для распространения анкет и сбора ответов. Появляется все больше литературы, обобщающей сложности, успехи и усвоенные уроки, этот метод проведения может быть недорогим и легким в применении. Даже если компьютеры широко распространены, этот метод обследования более успешен в работе с молодыми людьми, людьми более образованными и группами населения, имеющими более высокий доход. 8.38. Многие виды обследований задействуют боле одного метода. Например, почтовый опрос можно подкрепить телефонными звонками не ответившим респодентам. После этого можно лично посетить остальных респондентов. Метод ведения дневника можно сочетать с персональным опросом лица. При правильном проведении этот подход может сочетать плюсы разных методов и смягчить некоторые их недостатки. Рекомендации статистиков могут оказать неоценимый вклад при планировании применения оптимального метода обследования. 8.39. Как было сказано выше, некоторые формы проведения обследования невозможно воплотить на практике в странах с низким и средним уровнем дохода. Разработчики счетов здравоохранения, лоббирующие новые обследования, должны убедиться в том, что предлагаемые методы проведения соответствуют среде обследования, например, очевидно, телефонный опрос не работает, если большая часть людей не имеет телефона. Во многих странах с плохо развитой инфраструктурой личный опрос является единственно возможным способом проведения обследования. Возможность перекрестных проверок 8.40. Ни один из видов обследования не совершенен и не лишен ошибок. Ошибки выборки существуют во всех видах выборочных обследований, и систематические ошибки неизбежны и обычно вызывают больше обеспокоенности у разработчиков счетов здравоохранения. Задача статистиков определить величину этих ошибок, а задача разработчиков счетов здравоохранения – внести поправки на эти ошибки. Основной способ корректировки - триангуляция – сопоставление данных обследования с данными других независимых источников информации, достоверность которых известна. Например, расходы домашних хозяйств на покупку медикаментов в аптеках по данным обследования часто можно проверить с помощью отраслевых оценок этих продаж или с помощью данных, полученных через центральные каналы покупок. 8.41. Необходимо определить, какие показатели обследования можно проверить таким образом. Такая проверка не должна ограничиваться статьями, имеющими отношение к системам здравоохранения; в обследованиях общей направленности проверку общей достоверности результатов обследования можно провести, оценив другие сферы расходов (такие как питание или одежда). Чем легче проверить достоверность обследования и чем легче определить величину систематической ошибки, тем более полезно это обследование. Доступ к инструментам обследования и совокупностям данных 8.42. Оценка данных обследования для целей составления счетов здравоохранения обычно требует рассмотрения плана обследования и, возможно, оценки конкретных



подмножеств данных для проверки данных. Таким образом, важно иметь доступ к плану и инструментам обследования, а также к самим совокупностям данных. Значимость обследования, план и инструменты которого недоступны, резко падает, поскольку нельзя проверить его достоверность. Регулярность проведения обследования 8.43. При прочих равных условиях, регулярно проводимому обследованию всегда следует отдать предпочтение по сравнению с разовым обследованием. Повторные обследования предоставляют возможность “вырваться из замкнутого круга”, и результаты одного года можно сравнить с результатами других лет для оценки их достоверности. К сожалению, регулярно проводимые обследования обычно предназначены для других целей, чем составление счетов здравоохранения, и могут не давать достаточного количества деталей для этой цели. По этой причине часто проводятся специальные обследования расходов на здравоохранение. Использование существующих обследований 8.44. Хотя идея разработать и провести независимое обследование для сбора данных для счетов здравоохранения звучит очень заманчиво, это зачастую не самый экономичный подход. Можно обсудить возможность внесения изменений в существующие официальные обследований, чтобы получать более детальные данные на регулярной основе и использовать их в счетах здравоохранения. Например, в провинции Гонконг, Китай, большая часть информации, используемая для построения оценок частных расходов, основывается на данных, полученных путем добавления небольших модулей к разным раундам постоянно проводимых обследований рабочей силы. Очевидно, чем ближе изначальная цель обследования к видам требуемой для счетов здравоохранения информации, тем лучше перспективы включения связанных с ними вопросов в обследование. 8.45. Вторая причина предпочтения внесения изменений в существующие обследования для использования для счетов здравоохранения состоит в том, что помимо затрат, новое обследования приносит большое количество новых систематических ошибок. Напротив, виды ошибок выборки и систематических ошибок в существующих обследованиях уже были изучены, и задача их устранения уже частично решена. Улучшение качества данных обследования 8.46. Существует несколько способов улучшить качество обследований в целях составления счетов здравоохранения. Может показаться, что увеличение размера выборки – наилучший способ, но это не всегда верно. Первый способ – сократить ошибку выборки, поскольку неважно, насколько хорошо, если его результаты нельзя перенести на всю совокупность, то его качество сильно ухудшается. 8.47. Как только вопрос с этой систематической ошибкой решен, следующий шаг - это сокращение систематических ошибок, не связанных с выборкой. Узкий доверительный интервал неверных оценок мало полезен для подготовки счетов здравоохранения (или чего-либо еще). Уменьшение таких ошибок с помощью улучшения планирования обследования или определения степени систематических ошибок с помощью некоторых методов оценки самого обследования может стоить меньше и быть более простым для применения на практике, чем увеличение количества проводимых обследований. 8.48. Только после решения проблемы ошибки выборки и систематических ошибок нужно подумать о том, следует ли увеличить размер выборки. Размер выборки – самый значимый фактор стоимости обследования и своевременности его результатов, таким



образом, этот аспект заслуживает особого внимания. Статистики могут рассчитать “эффективность” обследования – его способность выявлять небольшие изменения или редкие события, происходящие в совокупности. Работая со статистиками, заказчики обследования могут установить оптимальный размер выборки, чтобы достичь желаемой силы исследования; увеличение размера выборок выше этого предела не будет экономически эффективно. 8.49. Если принято решение увеличить размер выборки, необходимо помнить, что некоторые способы более экономически выгодны, чем другие. В частности,если система здравоохранения децентрализована или требуются региональные оценки расходов, либо интерес для политики в области здравоохранения представляют подгруппы совокупности, целесообразно стратифицировать выборку, то есть, расширить выборку по некоторым группам. Стратификация дает оценки лучшего качества для совокупностей с расширенной выборкой, обычно с некоторыми потерями в точности на уровне всей страны в сравнении с чисто случайной выборкой. 8.50. Недорогой и весьма эффективный способ улучшения качества обследования это триангулировать его результаты. Триангуляцией называется сравнение данных обследования с данными из других источников, в которых используются другие подходы или методы исследования одного и того же субъекта. (Процедура триангуляции не обязательно требует «трех» источников данных; можно использовать и более трех.) Например, оценку расходов домашних хозяйств на покупку медикаментов в аптеках можно проверить, сопоставив ее с показателями отраслевых оценок продаж. В случае расхождения различных оценок, необходимо проводить систематический анализ возможных причин расхождения и более достоверному источнику придать больший вес. Анализ также может подсказать пути улучшения качества каждого источника данных. Необходимо определить, какие показатели обследования можно проверить таким образом. Такая проверка не должна ограничиваться показателями, имеющими отношение к здравоохранению; для обследований общей направленности проверку достоверности их результатов исследования можно провести оценив другие сферы расходов (такие как на питание или одежду). Чем легче можно проверить достоверность обследования и оценить ее количественно, тем более пригодно это обследование, а значит, тем выше его качество. 8.51. Другой способ улучшить качество исследования – регулярно повторять исследование (8). Регулярно повторяемое исследование имеет лучшее качество по двум основным причинам. Первая состоит в том, перекрестные проверки можно провести с большим количеством источников информации и большим числом измерений во времени, что увеличит достоверность оценок, полученных на основе данных исследования. Вторая, поскольку большая часть искажений и ошибок исследования связана с его планом, сравнения затрат во времени, оцениваемых в разных раундах одного и того же исследования имеют большую надежность, чем сравнение во времени данных двух независимо проведенных исследований. Этот метод улучшения, вероятно, - один из самых дорогостоящих. Он требует постоянного бюджета, возможности заинтересовывать обученных интервьюеров на протяжении времени и устойчивой заинтересованности политиков в поддержании финансирования исследований. Превращение вопросов счетов здравоохранения в исследование, проводимое на более постоянной основе, финан-сирование которого могут осуществлять несколько организаций, улучшит шансы всех трех способов. Быстрая оценка и прочие методики мелкомасштабных и недорогих исследований 8.52. Почти все процессы построения счетов здравоохранения требуют применения



перекрестной проверки, повторяющегося анализа данных2 и сбора дополнительных данных

для лучшего понимания, оценки и пополнения данных о расходах. Выборочные исследования, для лучшего планирования, требуют метаданных,3 опытного персонала и прочие ресурсы, которые не всегда имеются в стране. Аналогичное предостережение относится к любым методикам не выборочной оценки. 8.53. Не статистические (не выборочные) исследования характеризуются не репрезентативной, но детерминированной выборкой – т.е. целенаправленным выбором респондентов. В некоторых случаях это могут быть люди, которые могут рассказать о том, что происходит, где и почему. В других случаях, выборка может состоять из небольшой группы респондентов, кого исследователь считает основными ключевыми игроками, например, основные полугосударственные и частные предприятия, известные как крупнейшие субъекты, выделяющие средства на финансирование здравоохранения. Методики быстрой оценки могут сформировать основное представление об изменчивости показателей внутри популяции, что способствует установке более точных рамок выборки. Например, если необходима комплексная оценка общих затрат, но нет информации о расходах по предприятиям, исследовательский подход может состоять из интервью с представителями нескольких крупных предприятий. В бухгалтерии счетов здравоохранения они помогают исследовать неизвестные сегменты рынка и заполнить информационные пробелы о выбранных группах субъектов (крупнейшие заинтересованные стороны, ключевые поставщики информации, ВИЧ-инфицированные и т.д.). Результаты такой быстрой оценки сформируют основу для решений относительно обоснованности полномасштабного исследования, а также внесут свой вклад в улучшение качества оценки общих расходов на здравоохранение, до получения результатов более масштабного статистического исследования. 8.54. Не статистические исследования имеют следующие преимущества: они могут представить достаточно большой объем нужной информации; они требуют небольших ресурсов; они могут обеспечить глубокое понимание и дать информацию о финансировании; они полезны при выявлении потребностей в последующих исследованиях. Их достоверность зависит от предмета исследования, наличия времени и ресурсов для его проведения и характера необходимых данных. Они очень полезны в условиях недостаточности данных. Опыт доказал их пользу для оценки национальных счетов, определения изменений цен, состава рынка и его размера. Тем не менее, нужно помнить и об их ограничениях. В частности, достоверность и действительность полученной информации может быть подвергнута сомнению по причине необъективности случайной или систематической выборки, либо из-за процедурных ограничений. Результаты не стохастического исследования нельзя обобщить на всю страну. 8.55. Такие неслучайные исследования могут принимать разную форму в зависимости от выбора. Они включают:

• опрос ключевых поставщиков информации; • опрос специально отобранных домашних хозяйств (по району, по доходу и т.д.); • обсуждения в фокус-группах; • опрос групп общественности;

2 Повторяющийся процесс воспроизводит циклы для получения результатов, приближающихся к желаемым. Сдвиг между анализом данных и сбором дополнительных данных представляет собой повторяющийся процесс. 3 Метаданными называются данные и документация, которые описывает объекты формализованным способом. Они также называются метаинформацией. См. Статистическая Комиссия ООН и Европейская Экономическая Комиссия, Терминология статистических метаданных. Конференция Европейских Статистиков Статистические Стандарты и Исследования No. 53, Женева, Организация Объединенных Наций, 2000.



• структурные прямые наблюдения; • заключительные интервью (например, с клиентами после посещения ими

клиники); • анализ записей [о пациентах] и извлечение данных; • мета - информационный анализ.

8.56. Быстрая оценка представляет собой недорогую и быструю методику, которую можно сочетать с одним или более исследовательскими подходами, перечисленными выше. Она позволяет достаточно понять ситуацию, чтобы принять решение относительно структуры дополнительного исследования или в отношении оценки проекта в процессе его внедрения. Методики быстрой оценки предусматривают порядок величины. Их результаты можно объединить в комплексный подход к оценке расходов на здравоохранение. Они могут использоваться для анализа необходимости проведения репрезентативного национального исследования или для пополнения данных, полученных другими способами. Они, кроме того, могут помочь установить эталонные значения. В этом случае результаты представляют собой метаданные, которые можно использовать для облегчения корректировки существующих данных для перекрестной проверки или оценки имеющейся информации. 8.57. В случае мелкомасштабных исследований, процесс их планирования направлен на уменьшение размера выборки, сбор основной информации, необходимой для выборки, снижение расходов на поездки и обработку вопросников, и максимальное использование имеющейся информации об исследуемых переменных и их распределении по группам населения. Например, некоторые исследователи успешно использовали метод Гарантии Качества Серии (ГКП) для оценки расходов отдельных подгрупп населения (таких как больные ВИЧ / СПИД) (9). Статистики могут оказать помощь в подготовке таких иссле-дований. 8.58. В большинстве стран некоторые аспекты данных по затратам считаются чувствительными (ограниченного доступа), такие как платежи медицинскому персоналу, производимые непосредственно пациентами. Зарегистрированных сведений о таких платежах недостаточно. Таким образом, нужны целевые исследования, для получения такой информации. Опросы ключевые источников информации могут определить порядок размеров платежей, а также как такие платежи производятся. Такая информация может послужить основой для более комплексного изучения вопроса. 8.59. В любом исследовании необходимо сделать следующие шаги, чтобы получить хорошие результаты: планирование, подготовка, сбор данных, анализ и завершение. Этот системный подход требует, в частности:

• четкого ограничения сферы исследования, полного обзора существующих данных и выявления наиболее подходящей дополнительной информации, требуемой для планирования последующих действий ответственных органов;

• отбора наиболее подходящего метода и определения размера выборки с предва-

рительным испытанием инструментов, инструкций, показателей и структуры исследования.

8.60. В фокус-группах небольшое количество людей из целевых групп населения, под руководством модератора, обсуждают выбранную тему. Фокус-группы обычно имеют гибкий формат, но обсуждение движется от общих к частным вопросам. Обсуждения записываются на пленку, чтобы можно было провести полный анализ после встречи. В отличие от индивидуальных интервью, которые более структурированы, участники фокус-групп должны свободно обсуждать вопросы, вызывающие наибольшую обеспокоенность.



Взаимодействие внутри группы оживляет воспоминания и чувства, что позволяет рассмотреть обсуждаемый вопрос более глубоко. Они могут использоваться для оценки содержания и формулировки анкет, для обсуждения таких тонких вопросов, как прямые платежи медицинскому персоналу, и для проверки и объяснения неожиданных результатов. Заключительные размышления об исследованиях 8.61. Информационные нужды должны оцениваться в контексте для того, чтобы выявить наиболее эффективные способы получения недостающих элементов. Основная правило таково, что стоимость получения данных должна соизмеряться с важностью полученных данных. Например, в стране, где частное медицинское страхование занимает очень незначительную долю расходов на здравоохранение, не рекомендуется разрабатывать дорогостоящую стратегию получения данных о страховании, если только с этим не связаны конкретные интересы политики. В тоже время отсутствие ресурсов для проведения исследование с произвольной выборкой не должно удерживать бухгалтеров счетов здравоохранения от изучения неизвестных параметров национальных расходов на здравоохранение с использованием других методов. Отсутствие ресурсов не должно быть предлогом, оправдывающим недостающую информацию в счетах здравоохранения, но и не должно оправдывать недостаточную достоверность счетов. 8.62. Ключевое послание данного Руководства заключается в том, что бухгалтера счетов здравоохранения не должны опираться исключительно на свой собственный опыт в сборе данных. Большинство центральных органов по статистике и министерства, занимающиеся вопросами труда и населения, имеют в рядах своих специалистов экспертов по статистике. Организации, такие как агентства ООН, международные и региональные организации и банки развития обычно могут предоставить относительно легкий доступ к таким специалистам, хотя, не и безвозмездно. 8.63. Усовершенствование исследований требует постоянных усилий, по мере появления потребностей и методик. Коллективное обучение доказало свою значимость для данной сферы, как и для других. В Америке, Межамериканский Банк Развития, Всемирный Банк, Экономическая Комиссия ООН в Латинской Америке и другие работают над улучшением исследований, в особенности по Программе Улучшения Исследований Условий Жизни в Латинской Америке и странах Карибского бассейна (MECOVI)4, проводя мероприятия в этих странах и на региональном уровне. Методический и географический охват был улучшен, также как и анализ, и использование данных. Последнее включает установку важных связей и коммуникационных каналов между производителями данных и их потребителями. Демографические и экономические исследовательские мероприятия разрабатываются и в Африке, и в Азии и в Восточной Европе по инициативе отдельных государств и продвигаются международными инвестиционными банками, региональными агентствами развития и учреждениями, связанными с группой организаций ООН.5

4 Подробная информация размещена на сайте http://www.eclac.org

5 Сеть Азиатско- Тихоокеанских Национальных Счетов (http://www.apnhan.org) и подобные учреждения в Африке и Восточной Европе, являются механизмами, посредством которых бухгалтера здравоохранения могут быстро получить представление о наличии ресурсов в регионе. Что касается Америки, Сеть Коллективного Альянса (http://www.lachealthaccounts.org) является очень полезным сайтом (as is http://www.eclac.org).


Глава 9

Организация процесса оценки: составление плана и перечня распорядителей финансирования

Глава 9 Организация процесса оценки: составление плана и перечня распорядите-лей финансирования


9.01. Третья стадия внедрения национальных счетов здравоохранения (НСЗ) состоит в оценке элементов национальных расходов на здравоохранение. В Главах 1 по 5 были пред-ставлены концепции счетов здравоохранения, определения, используемые при их внедре-нии, и принципы используемые при составлении счетов. В Главах с 6 по 8 рассматривались вопросы сбора и оценки данных, используемых в счетах. На третьей стадии станет очевид-ной значимость характеристик данных, обсуждаемых в Главе 6. В частности, их адекват-ность и надежность играют важную роль в определении тех цифр, которые подлежат внесе-нию в таблицы национальных счетов. Частая ссылка на предыдущие главы будет особенно полезна при работе по этапам, описанными в этой и последующих главах. 9.02. Когда приступать к оценке национальных расходов на здравоохранение? Существует великое множество аспектов счетов и так много параметров, что весь процесс кажется запу-танным. Естественным желанием будет наиболее простого, однако это может быть не са-мый лучший вариант. При тщательном планировании команда экспертов по счетам здраво-охранения сможет не увязнуть в трясине противоречивых данных и избежит составления счетов сомнительного качества. 9.03. Опыт стран, в которых были введены НСЗ, показывает, что есть множество путей соз-дания завершенного продукта, однако некоторые пути более продуктивны, чем другие. В этой главе начинается обсуждение «намеченного пути», который оказался успешным во многих странах. Здесь команда НСЗ из вымышленного государства Аппиа выполняет свои первые шаги по этому пути. Последующие главы посвящены оставшимся шагам Последовательность шагов в процессе оценки 9.04. Хотя логически счета здравоохранения следуют за потоком денег в системе здраво-охранения, такая последовательность проведения оценок не всегда представляет собой самый лучший вариант . Деньги движутся из источников финансирования к распорядителям финансирования, затем к поставщикам, которые выполняют определенные функции. В действительности возможно проще всего начать с середины потока - с распорядителей финансирования От этой точки можно двигаться в обратном направлении вверх к источни-кам финансирования и вниз к поставщикам и функциям. 9.05. В основе этой рекомендации лежат два основных соображения. Во-первых, распоря-дители финансирования – это узкое место в потоке расходов на здравоохранение. В срав-нении с количеством поставщиков или получателей выгоды от расходов, существует отно-сительно немного распорядителей финансирования. Это облегчает процесс их учета (или, по меньшей мере, представления). В то же время поток средств, проходящий через распо-рядителей финансирования, зачастую гораздо легче разделить на средства, предназначен-ные на здравоохранение, и средства с иным целевым назначением, чем средства, исходя-щие из источников финансирования. Довольно просто отследить средства распорядителей назад к источнику, чем пытаться идентифицировать, какие потоки из источника придут в систему здравоохранения. Второе соображение состоит в том, что данные, относящиеся к таким распорядителям, зачастую более надежны, чем любые другие имеющиеся данные, и поэтому являются самым достоверным параметром любого из счетов. 9.06. Хотя последовательность действий, приведенная в схеме 9.1, показывает движение только в одном направлении, на практике составление счетов здравоохранения сопряжено с существенной необходимостью повторять итерации. Например, процесс создания для таб-лицы распорядителей финансирования и поставщиков может привести к повторному обду-мыванию оценок для этих распорядителей финансирования. Прежде всего, нужно помнить, что каждая новая информация дает новую возможность просмотреть уже проделанную ра-боту. Ценность табличного подхода в НСЗ состоит в том, что, как и при двойной записи в бухгалтерии, существуют как минимум два взгляда на каждую запись в счетах.

Глава 9 Организация процесса оценки: составление плана и перечня финансирующих организаций


9.07. Этот путь привел к успеху во многих странах, но он не является наилучшим для всех ситуаций. Имеющиеся источники данных могут не быть достаточно надежными, чтобы обес-печить такой подход. В таких случаях, можно только произвести оценку основных показате-лей таблиц НСЗ, используя данные на уровне классов бюджета или расходов (параметр стоимости затрат ресурсов, описанный в Главе 4) в качестве ориентира. В некоторых слу-чаях финансирование в стране может быть настолько сложным или фрагментарным, что и такой подход просто поставит команду НСЗ перед одной из тяжелейших задач. В таком слу-чае, нужно изучить другие пути. Возможно, сначала стоит оценить расходы по типу постав-щика. Настоящее Руководство представляет собой карту, составленную теми, кто уже на-чал свое путешествие, но каждая страна должна идти своей дорогой. Необходимо упомя-нуть наиболее важный момент: хотя команда экспертов по счетам здравоохранения должна стараться придерживаться стандартной практики, ее подход должен соответствовать инди-видуальной ситуации. 9.08. В Главах оставшейся части Руководства описывается процесс оценки разных аспек-тов счетов здравоохранения. В этой Главе обсуждается планирование работы до начала оценки, создание предварительного описания системы здравоохранения и составление приблизительного списка распорядителей финансирования. Организация действий при составлении счетов здравоохранения 9.09. Этот раздел Руководства начинается с предпосылки о том, что индивидууму дали за-дание составить счета здравоохранения для страны. Первыми шагами в этом процессе бу-дут создание команды, создание координационного комитета и составление плана работы. Выбор членов команды 9.10. Как обсуждалось в Главе 2, составление счетов здравоохранения оказывается более простым и эффективным при участии в нем экспертов с различной подготовкой и квалифи-кацией. Если возможно, аналитик, отобранный для проекта по счетам здравоохранения, должен обратиться к своему руководству с просьбой о создании команды. Члены команды могут участвовать в проекте по совместительству или быть консультантами, но, конечно же, участие нескольких людей в проекте предпочтительнее усилий одного. Разумеется, ключе-вым элементом в дискуссии по кадровому вопросу будет бюджет проекта, и может оказать-ся, что начальные фазы проекта должен будет осуществлять один человек Создание координационного комитета 9.11. Хороший координационный комитет так же, если не более, важен, чем хорошо уком-плектованная команда. Комитет выполняет множество ролей: отстаивает бюджет, дает со-веты по структуре системы здравоохранения и по политическим вопросам, к которым мож-но обратиться, используя счета здравоохранения, «открывает двери» к источникам инфор-мации, обсуждает выходные данные НСЗ и отстаивает их. 9.12. Таким образом, подбор членов координационного комитета является важным момен-том. Должен быть представлен каждый основной участник системы финансирования здра-воохранения: поставщики, распорядители финансирования организации и источники фи-нансирования. Также нужно представить каждого ключевую статистическую единицу: кото-рые собирают, обрабатывают и интерпретируют данные. Члены координационного комите-та должны занимать достаточно высокие должности в иерархии своих организаций, чтобы иметь влияние. Однако, посты, которые они занимают, не должны быть слишком высокими, иначе из-за отсутствия времени они не смогут уделять времени работе над проектом. Чле-ны комитета также должны быть относительно знакомы с «количественной» стороной поли-тики в области здравоохранения, чтобы они могли оказать активную поддержку проекту по счетам здравоохранения.



Составление плана работы 9.13. Очень важно определить ожидаемые результаты на ранних стадиях проекта. Команда НСЗ должна обсудить со своим руководством и четко определить, что ожидается от проек-та, когда и в какой форме. Эти ожидания нужно согласовать с координационным комитетом, который должен их подтвердить. 9.14. Частью процесса формирования разумных ожиданий от проекта выступает составле-ние плана. По каждой фазе проекта нужно определить приблизительные временные рамки и определить ключевые этапы для отслеживания хода работы. Конечно же, такой план нельзя расписать с точностью до дня. Однако он может помочь команде и ее руководству увидеть, выполняется ли проект согласно графика, будут ли ожидаемые результаты готовы к предполагаемому сроку, и, если нужно, скорректировать ожидания потребителя. Составление описания системы здравоохранения 9.15. Как описано в Главе 2, очень важно иметь описание системы здравоохранения перед тем, как приступить к созданию таблиц счетов здравоохранения. В некоторых случаях опи-сание или частичное описание уже может существовать. В других его следует обновить, расширить или создать заново. 9.16. По каждому участнику, обозначенному в этом описании , полезно иметь некоторую информацию. Например, важно собрать следующие данные по каждому основному участни-ку:

• Инфраструктура, географическое распределение и человеческие ресурсы • Отчеты о расходах на свою деятельность • Услуги здравоохранения, которые он производит • Основные программы или мероприятия • Охват населения • Внешнее финансирование, если получает • Реформы здравоохранения, затрагивающие его

9.17. Прочие данные об основных участниках также могут быть так же полезны, однако их более трудно получить незамедлительно:

• Платежи по пользователям • Внешнее финансирование • Трансферты • Отчеты о негосударственных затратах • Отчеты о налогах негосударственных единиц • Предоставленные услуги негосударственного здравоохранения • Расходы на медикаменты • Инвестиции.

9.18. Также полезно узнать подробности о структуре пособий в каждой основной программе страхования. Это может помочь оценить или проверить оценки расходов домашних хо-зяйств на здравоохранение. 9.19. Задача по разработке такой информации требует баланса скорости и тщательно-сти. С одной стороны, важно не увязнуть в мелочах системы здравоохранения, иначе мож-но вообще никогда не приступить к работе со счетами. Также важно не ждать получения всех подробностей по каждому субъекту, а уже потом приступать к созданию таблиц. С дру-гой стороны, без достаточно детального понимания работы системы, трудно быть уверен-ным в том, что все участники и операции будут отражены в выходных данных счетов здра-воохранения. Кроме того, исследования, проводимые на этой стадии, могут облегчить вы-полнение последующих шагов. Стоит задействовать координационный комитет или специ-альную целевую группу, состоящую из аналитиков, научных работников, и подобных лиц для проверки и разработки предварительной модели системы.



Составление плана сбора данных 9.20. Просмотрев описание, системы здравоохранения, команда по нацио-нальным счетам должна совместно со своим руководством и координацион-ным комитетом разработать план по-лучения данных (см. п. 6.06 по 6.14). В странах, в которых уже был проведен анализ финансирования системы здравоохранения, в описаниях систе-мы и отчетах о различных сегментах системы могут быть указаны источники данных. В других странах команде по национальным счетам может потребо-ваться беседа с держателями ключе-вой информации с целью понимания их организации, сбора и распростра-нения данных. Важно организовать поиск головных (umbrella) организаций, особенно среди негосударственных организаций; это могут быть неправи-тельственные организации и отрасле-вые ассоциации. Тем самым вы облег-чите процесс нахождения отчетов, данных, соответствующей информа-ции и ключевых источников информа-ции (см. Вставку 9.1). 9.21. Контакты с международными ор-ганизациями, особенно в начале про-цесса могут оказаться полезными. Ко-нечно,национальные данные могут быть, более полными и актуальными , однако в большинстве стран эту ин-формацию можно дополнить инфор-мацией из международных источни-ков, которые могут содержать данные, объяснения содержания этих данных и ссылки на то, кто получает эти данные в каждой стране. Используя данные и аналитические материалы Междуна-родного валютного фонда (IMF), Все-мирного банка и региональных банков развития, а также огромное количество национальных источников, Всемирной организацией здравоохранения (WHO) разработала информационную базу, которая может стать отправной точкой для команды экспертов НСЗ в начале их работы. Ее можно найти на сайте http://www.who.int/nha.

Вставка 9.1. Первоначальные контакты для получения ин-формации На национальном уровне

• Отчеты об исполнении бюджета и отчеты министерства здравоохранения, организаций социального обеспечения и других институ-циональных сегментов системы здра-воохранения

• Отчеты о расходах и т.п. На международном уровне

• Карибское Сообщество (CARICOM) • Международные финансирующие организа-

ции и Африканский, Азиатский и Карибский Банки развития

• Всемирный банк: отчеты по отраслям • Европейская комиссия и Совет Европы: отчет

о социальном обеспечении защите и соци-альной интеграции (MISSOC)

• Евростат: статистика и отчеты по социальной защите, занятости, национальных счетах и другим областям перекрестной классифика-ции

• Международная организация труда (ILO, МОТ): обследования домашних хозяйств, статистика социального обеспечения

• Международный валютный фонд (IMF): ста-тистика государственных финансов, между-народная финансовая статистика

• MERCOSUR: экономические сопоставленияс-равнения статистика торговли (медикаменты, услуги)

• Организация экономического сотрудничества и развития (OECD,OECP): данные о здраво-охранении, экономические обследования по странам, «здравоохранение с одного взгля-да», национальные счета

• Панамериканская организация здравоохра-нения/ Всемирная организация зЗдравоохра-нения (PAHO/WHO, ВОЗ): состояние здоро-вья населения в Америке ООН: националь-ные счета

Всемирная Организация Здравоохранения (WHO, ВОЗ): описание систем здравоохранения стран, Все-мирный отчет о здравоохранении, приложение по национальным счетам здравоохранения, моногра-фии по системе здравоохранения в странах с пере-ходной экономикой.



Составление описания потенциальных распорядителей финансирования 9.22. Хорошим первым шагом в процессе составления описания потенциальных распоряди-телей финансирования будет составление перечня всех различных центральных государ-ственных организаций, которые расходуют средства на здравоохранение. На данный мо-мент совсем необязательно сопоставлять денежные суммы с источниками или выяснять , чьи средства они расходуют. Цель состоит в получении полного перечня распорядителей финансирования. Структура такого перечня была представлена в Главе 4. 9.23. Конечно же, первым на ум приходит министерство здравоохранения, однако другие центральные министерства также выполняют определенные роли. Большинство стран не ограничивают расходы на услуги здравоохранения своим министерством здравоохранения. Соответствующие программы часто можно обнаружить и в других департаментах по практи-ческим и историческим причинам. Например, министерство образования может расходовать средства на медицинские исследования и на медицинское образование. Министерство обо-роны часто содержит свою собственную систему учреждений здравоохранения, и если это так, то такие учреждения подлежат включению в перечень. С помощью систематических обзоров можно выявить множество областей расходов, которые обычно не относят к здра-воохранению, например, расходы на услуги здравоохранения в местах лишения свободы. По этой причине проще всего взять организационную схему центральных органов управле-ния правительства и просмотреть список министерств, комитетов и ведомств, чтобы убе-диться, что каждый потенциальный распорядитель финансирования включен в список. Про-цесс проверки становится проще, если в ходе него проконсультироваться с официальными лицами, ответственными за выполнение определенных программ. 9.24. После того, как перечислены все потенциальные распорядители финансирования, ка-ждому нужно присвоить код согласно классификационной схемы МКСЗ, представленной в Главе 4. Например, министерству здравоохранения можно присвоить код HF.1.1.1.1, мини-стерству образования код HF.1.1.1.2 и т.п. Ниже уровня HF.1.1.1 отсутствует специальная схема кодировки, поэтому должна быть выбрана такая схема, которая будет иметь смысл для политиков страны. 9.25. Субнациональные государственные единицы должны быть включены, если они расхо-дуют средства на здравоохранение. Сюда входят как региональные, так и муниципальные органы управления, и чаще всего лучше их перечислить отдельно. Как и в примере с цен-тральными государственными единицами, каждой такой единице может быть присвоен свой собственный код в группе HF.1.1.2. Степень детализации данных зависит от наличия дан-ных и от задач политики здравоохранения: если данные не распределяются по отдельным единицам одного типа, то нет смысла классифицировать их раздельно. С другой стороны, если данные распределяются по отдельным единицам, тогда возможно это будет полез-ным с точки зрения стабильности временных рядов и возможностей представления инфор-мации. Независимо от уровня агрегирования , на данной стадии процесса неважно, откуда приходят средства. Важно иметь перечень единиц, которые расходуют средства на здраво-охранение. 9.26. Программы социального обеспечения (HF.1.2) должны быть включены, если они опла-чивают здравоохранение (см. п. 9.41 по 9.43). При наличии более одной программы , в схе-ме классификации нужно предусмотреть их разделение расходов и пособий. 9.27. Государственные квази-корпорации, такие как государственные горнодобывающие предприятия, нефтяные или энергетические компании, должны быть включены в перечень , если они участвуют в деятельности здравоохранения через клиники, принадлежащие ком-паниям, или программы страхования. Им должны быть присвоены коды в группе HF.2.5.1.1 Другим внебюджетным единицам должны быть присвоены коды в группе HF.1.1 или в груп-пе HF.2.5.1 в зависимости от их принадлежности к органам государственного управления. 1 В оставшейся части Руководства предполагается, что в счета здравоохранения государственные квази-корпорации и страхование здоровья государственных служащих включаются как отдельные категории от их анало-гов из негосударственного сектора. Это не следует рассматривать как одобрение такой практики, а скорее как помощь в понимании того, как следует создавать и заполнять таблицы в счетах. Читатель может сам сделать соот-ветствующие консолидации, если в его или ее счетах здравоохранения не будет такого разделения.



9.28. После того, как перечень потенциальных государственных организаций финансирую-щих расходы здравоохранения, будет закончен, нужно рассмотреть негосударственные ор-ганизации, которые расходуют средства на здравоохранение. Имеется ли негосударствен-ное страхование? Если да, ее организации следует внести в перечень. Если существуют как отрасль негосударственное социальное страхование (HF.2.1) так и негосударственное (доб-ровольное) медицинское страхование (HF.2.2), их следует перечислить отдельно. 9.29. Домашние хозяйства являются покупателями медицинских услуг в любой системе здравоохранения, и их включить в перечень (HF.2.3). 9.30. В перечне должна быть выделена одна строка (или больше) для включения некоммер-ческих организаций. Такие организации могут управлять учреждениями здравоохранения или участвовать в деятельности государственного здравоохранения, или финансировать исследования в области здравоохранения. Им следует присвоить коды в группе HF.2.4. 9.31. Негосударственные фирмы (HF.2.5.2) должны быть включены в перечень, т.к. эти еди-ницы зачастую платят за услуги здравоохранения или предоставляют их для своих работ-ников. 9.32. Если внешние организации ведут активную деятельность в стране, их следует вклю-чить в перечень и присвоить коды в группе HF.3. 9.33. При составлении перечня распорядителей финансирования важно помнить две вещи. Во-первых, нужно держать в уме определение расходов на здравоохранение, данное в Гла-ве 3. Второе, важно помнить момент, затронутый в Главе 6: всегда можно найти более одно-го места в каждой единице, где находятся данные. Для успеха проекта жизненно важно как следует подумать о том, с кем следует контактировать в каждой организации и нет ли еще других, ускользнувших от внимания возможностей для контакта. 9.34. После того как перечень будет составлен, он будет выглядеть наподобие Таблицы 9.1. В этом гипотетическом перечне указаны все потенциальные распорядители финансирова-ния, с соответствующим кодом. Для целей оценки, каждому министерству был присвоен свой собственный код. Позже это поможет отслеживать средства и облегчит процесс разра-ботки счетов в последующие годы. Когда придет время публикации счетов, будет разумно «свернуть» или консолидировать эти коды. Как было сказано выше, причина, по которой важно поддерживать более детальный уровень оценки по сравнению с публикацией, со-стоит в полезности такой оценки и в простоте воспроизводства данных в будущих циклах НСЗ. Таблица 9.1. Список потенциальных распорядителей финансирования и их коды по МКСЗ.

Код

Описание

HF.1 HF.1.1. HF.1.1.1. HF.1.1.1.1. HF. 1.1.1.2. HF.1.1.1.3. HF.1.1.1.9. HF.1.1.2. HF.1.1.2.1. HF.1.1.2.2. HF.1.1.3.

Сектор государственного управления Органы государственного управления за исключением фондов со-циального страхования Центральные органы управления Министерство здравоохранения Министерство образования Министерство обороны Прочие Региональные органы управления Департамент здравоохранения штата Прочие Местные / муниципальные органы управления



HF.1.1.3.1 HF.1.1.3.2 HF.1.2. HF.2. HF.2.1 HF.2.1.1 HF.2.1.2 HF.2.2 HF.2.3 HF.2.4 HF.2.5. HF.2.5.1 HF.2.5.2 HF.3

Совет по вопросам здравоохранения и отдыха Совет по вопросам государственного здравоохранения Фонды социального обеспечения Негосударственный сектор Негосударственные организации социального страхования Медицинское страхование государственных служащих* Другие виды Негосударственного группового страхования* Негосударственные страховые организации (кроме организаций социального страхования) Расходы частных домашних хозяйств Некоммерческие организации (кроме организаций социального страхования) Корпорации Государственные квази-корпорации* Негосударственные фирмы и корпорации* Остальной мир

Рекомендуемая кодировка, если такое выделение является важным 9.35. Перечень, составленный в первом раунде, является приблизительным. В дальнейшем он может быть изменен при составлении перечней поставщиков, функций расходов, источ-ников финансирования и даже при идентификации групп бенефициариев. На каждой стадии может быть выявлен распорядитель финансирования, который ранее упустили из вида. Данный перечень также может быть изменен в последующих циклах НСЗ, если время по-зволит провести более глубокое изучение «зарослей» финансирования системы здраво-охранения. Всегда, когда осуществляются значимые реформы, нужно пересматривать пе-речень распорядителей финансирования , чтобы включить новые субъекты или исключить тех, которые более не существуют. Классификация распорядителей финансирования 9.36. Классификация распорядитель финансирования не всегда очевидна. Материал, пред-ставленный в Главе 4 и Приложении В, может оказаться полезным в этом отношении, но неплохо бы прояснить несколько специфичных моментов. «Компании», принадлежащие государству 9.37. В п. 4.106 и последующих параграфах Системы национальных счетов 1993 года(4) изложены правила по принятию решения об отнесении единицы к органам государственного управления или квази-корпорациям. Государственную единицу нужно классифицировать как квази-корпорацию, если она (а) устанавливает цены на свою продукцию, которые явля-ются экономически значимыми, (б) функционирует и управляется по аналогии с корпораци-ей, и (с) имеет полный набор счетов, который позволяет отдельно идентифицировать и ис-числять ее прибыль, сбережения, активы и пассивы. Это означает, что ее следует включить в группу HF.2.5. Если «компания» не соответствует этим трем указанным критериям, ее следует отнести к сектору государственного управления, включив вместе с финансирующим министерством или как отдельный компонент в HF.1.1. Если было принято решение объе-динить государственные квази-корпорации с органами государственного управления с це-лью формирования государственного сектора, тогда нужны подкатегории в HF.2.5. В на-стоящем Руководстве используется HF.2.5.1 для государственных и HF.2.5.2 для негосу-дарственных фирм (и здесь можно использовать подкатегории для каждой основной госу-дарственной квази-корпорации). 9.38. Такие же правила применяются в отношении государственных поставщиков и любого другого поставщика при определении распорядителей финансирования . Распорядители финансирования – это единицы , чьи платежи составляют доходы поставщика. Если госу-дарственный поставщик работает с убытком, покрываемым министерством, тогда мини-



стерство, а не поставщик, признается распорядителем финансирования на сумму субсидии Для покрытия убытка. Частные врачи, практикующие в государственных учреждениях 9.39. Государственные расходы на управление учреждениями здравоохранения будут отра-жаться в HF.1.1 (или HF.1.2, если учреждение принадлежит системе социального обеспече-ния). Если частные практики возмещают или платят министерству за пользование помеще-ниями, тогда такие платежи должны быть вычтены из общей суммы государственных рас-ходов. Например, если министерство здравоохранения расходует 410 миллионов нацио-нальных валютных единиц на работу поликлиники и получает 45 миллионов от частных вра-чей за пользование учреждением, тогда чистые платежи министерства здравоохранения за содержание такой поликлиники составляют 365 миллионов. Этот вычет необходимо сде-лать, чтобы избежать двойного счета. 9.40. Однако, если частные врачи просто пользуются государственными учреждениями или если государственные служащие осуществляют частную практику в государственных поме-щениях, не оплачивая это государству, то государство не является распорядителем фи-нансирования для таких услуг. Финансирование расходов на такие услуги нужно отнести к другой категории распорядителей финансирования , например, к расходам домашних хо-зяйств за счет собственных средств. Социальное обеспечение негосударственное социальное страхование 9.41. Когда проводится грань между государственным социальным медицинским страхова-нием (фонды социального обеспечения, HF.1.2) и негосударственным социальным меди-цинским страхованием (HF.2.1), важны два фактора: цель программы и контроль над про-граммой. СНС-93 проводит различие между тремя основными типами социального страхо-вания. Первый тип – это прогаммы социального обеспечения, которые охватывают все на-селение (или как минимум его значительную часть) и которые вводятся, контролируются и финансируются государственными учреждениями. Таким образом, если бенефициары про-граммы имеют право на включение в нее (кроме тех случаев, кс их работой в государствен-ной организации), тогда классифицировать программу как HF.1.2 решается в зависимости от следующего критерия. Этот критерий состоит в проверке того, осуществляет ли государ-ство контроль над уровнем платежных ставок, участвующих поставщиков и т.д. Если да, да-же через посредника, то программа относится к HF.1.2. Если государство не контролирует такую программу – а просто требует ее существования, возможно осуществляя общие ука-зания и если основной контроль над выполнением программы осуществляют другие едини-цы, тогда ее следует классифицировать как HF.2.1. 9.42. Второй тип программы социального страхования, определенный в СНС-93 включает негосударственные программы с созданием специального фонда. Для них характерны взно-сы, уплачиваемые в страховые организации или автономные фонды, или же работодатель содержит резервы, которые отделены от других его резервов. Государство не требует ор-ганизации таких программ, но работодатели могут потребовать от своих работников участия в них. Такие программы будут классифицироваться как HF.2.1 (см. также пар. 4.06). 9.43. Третий тип программ социального страхования состоит из программ без создания специального фонда. Работодатели платят социальные пособия своим работникам, быв-шим работникам или их иждивенцам из собственных ресурсов работодателя без создания специальных резервов. В теории, такая программа также должна классифицироваться как HF.2.1, однако маловероятно, что можно идентифицировать существование таких про-грамм, еще труднее отделить их от других типов расходов работодателя на здравоохране-ние. Поэтому, более вероятно, что платежи работодателя будут классифицироваться как HF.2.5., а платежи работников (за вычетом их компенсации) как HF.2.3.



Социальное медицинское страхование и другое медицинское страхование 9.44. В программах социального медицинского страхования, контролируемых государством или негосударственными единицами , держатель страхового полиса обязан или ему предла-гается застраховать себя с участием третьей стороны. Любая программа страхования определяется как программа социального страхования, если соблюдается как минимум од-но из следующих условий: (a) участие является обязательным по закону или по условиям найма, (b) программа осуществляется от имени группы лиц и распространяется только на членов группы или (c) работодатель платит взносы в программу от лица работника. Такие программы учитываются в HF.2.1. В противоположность этому, добровольное медицинское страхование, к которому индивидуумы присоединяются по своему желанию и платят взносы из своих собственных средств, учитываются в HF.2.2 (см. пар. 4.06). На практике может быть трудно или даже невозможно разделить два типа программ, особенно если страховые компании работают с обеими программами одновременно. Если вопрос о добровольном медицинском страховании является значимым, тогда стоит разделить финансирование на уровне страховщика. Если же этот вопрос не важен, тогда практические последствия такого смешения могут быть минимальными (по меньшей мере, на национальном уровне). В лю-бом случае, на категорию HF.2 это не повлияет. Государственные программы медицинского страхования с охватом только государ-ственных служащих 9.45. Исходя из сказанного После обсуждения, о котором шла речь в пар.9.44, государст-венные программы медицинского страхования с охватом только государственных служащих следует отнести к HF.2.1. Они не являются программами социального обеспечения ( HF.1.2.), т.к. охватывают только государственных служащих и их иждивенцев, а не все насе-ление (см. также пар. 8.63 СНС-93). Практически бесспорно, что программы организуемые государством как с образованием, так и без образования специального фонда можно иден-тифицировать и классифицировать как HF.2.1. Однако, в случае программ без образования специального, частичные платежи домашних хозяйств скорее всего следует отнести к рас-ходам домашних хозяйств за счет собственных средств, а не к долевому участию. Хотя это не повлияет на категорию расходов домашних хозяйств на уровне однозначного кода (HF.2.3), могут возникнуть незначительные проблемы в отчетах на уровне двузначного кода (HF.2.3.1 - HF.2.3.6). 9.46. Если было принято решение об объединении таких программ страхования сектором государственного управления с целью формирования государственного сектора, потребу-ются подкатегории для категории HF.2.1. В настоящем Руководстве используется HF.2.1.1 для государственного страхования и HF.2.1.2 для негосударственного социального страхо-вания. Включение министерств с закрытыми системами здравоохранения 9.47. Цель счетов здравоохранения состоит в измерении всех расходов на здравоохранение в стране. По этой причине, должны быть включены все системы здравоохранения, которые предоставляют медицинские услуги населению. Это справедливо для любой государствен-ной единицы, включая те, которые содержат учреждения, открытые только для своих со-трудников. Например, во многих странах министерство обороны содержит больницы и кли-ники, которые обслуживают только военнослужащих (и зачастую их семьи). Хотя такие уч-реждения выходят за рамки юрисдикции органов здравоохранения, они все же составляют часть системы здравоохранения, которая предоставляет услуги гражданам страны. Неправительственные организации и против внебюджетные единицы 9.48. Ключ к различию между неправительственными организациями и внебюджетными единицами лежит в их названиях. Если деятельность организации находится под значи-тельным контролем государственного хозяйствующего субъекта, ее следует классифи-цировать как внебюджетный хозяйствующий субъект (HF.1.1 или HF.2.5.1). Иначе, это не-правительственная организация (HF.2.4)



Составление счетов здравоохранения для страны Аппиа 9.49. Хотя примеры из реального мира могут быть поучительными, они могут породить про-блемы, когда используются для иллюстрации руководств, наподобие этого. В реальности существуют многочисленные примеры того, как опыт стран отличается от идеала. Сами по себе отклонения интересны, но они могут запутать читателя, который старается приобрести базовые знания о процессе составления НСЗ. 9.50. Для того чтобы не отвлекать этим читателя, в настоящем Руководстве будет исполь-зован пример мифической страны Аппиа, чтобы показать механизм составления счетов здравоохранения. Аппианский пример был создан для того, чтобы отразить основные схемы финансирования и предоставления услуг здравоохранения, которые обсуждаются в этом Руководстве. Описание работы команды экспертов по НСЗ в Аппиа отражает итеративную природу задачи разработчиков счетов здравоохранения. 9.51. Аппианский пример создан для того, чтобы показать реализацию проекта, которая со-пряжена с разработкой материала обследования. Таким образом, время на реализацию проекта требуется продолжительное. В странах, которым не нужно разрабатывать новые обследования и у которых нет бюджета для этого, продолжительность проекта будет значи-тельно короче. 9.52. Если окажется, что Аппиа более богата информацией, чем многие страны, то это по-тому, что настоящее Руководство делает акцент на том, как использовать данные, а не как их собирать. Существует много справочных материалов, руководств и учебников по состав-лению выборок, проведению обследований и подобным вопросам, и в них эти вопросы ос-вещаются более обширно и подробно, чем здесь. 9.53. Аппианский способ составления счетов здравоохранения не является единственным. Во многих аспектах Аппианский подход к составлению счетов отражает лучшую практику, воспринятую из опыта многих стран. Однако, как уже неоднократно упоминалось на страни-цах этого Руководства, ситуация в каждой стране отражает присущие только ей возможно-сти и трудности, и к ним нужно приспосабливать процесс составления НСЗ. Прохождение проекта по счетам здравоохранения Аппиа 9.54. Аппиа представляет собой сравнительно небольшое государство со средним уровнем дохода, в котором проходят значительные реформы прежней довольно авторитарной сис-темы централизованного управления. Из-за недавних изменений в политической структуре, политическая власть перешла к региональным правительствам, так же как и ответствен-ность за некоторые социальные программы. 9.55. Администрация премьер-министра недавно проявила интерес к измерению деятельно-сти системы здравоохранения Аппиа. Отчасти интерес исходит из желания представить от-четы международным кредиторам об эффективности использования их займов. С другой стороны, этот интерес связан с желанием ответить утвердительно на предложение Всемир-ной организации здоровья о представлении статистики расходов на здравоохранение. Зна-чительная доля этого интереса основана на желании понять, как политические и экономиче-ские реформы в Аппиа повлияли на финансирование и предоставление услуг, особенно то-гда, когда традиционная уверенность в отчетности из Министерства здравоохранения не является достаточной в свете децентрализации полномочий. Наконец, премьер-министр заинтересован в информации и в том, каким образом национальная программа медицинско-го страхования входит в общую систему здравоохранения. 9.56. После обсуждений с министрами финансов и здравоохранения премьер-министр пору-чает министру здравоохранения составить набор счетов здравоохранения. Выполнение этой задачи поручается заместителю министра здравоохранения, который предоставляет трех экспертов из своего министерства для формирования группы по НСЗ.



9.57. Группа по НСЗ встречается с заместителем министра здравоохранения и убеждает заместителя министра, что важно также включить в проект представителей на высоком уровне Министерства финансов Агентства по статистике, и Национального агентства по страхования. Министр здравоохранения и заместитель министра заключают соглашения с этими организациями, и формируется координационный комитет, состоящий из заместите-ля Министра здравоохранения, заместителя Министра финансов, а также заместителя ди-ректора Агентства по статистике и заместителя директора Национального агентства по страхованию. Первые шаги 9.58. Председателем координационного комитета выступает заместитель министра здраво-охранения. Комитет разрабатывает правила своей работы:

• Убедиться, что команда НСЗ сосредоточена на своей работе • Убедиться в том, что у группы по НСЗ имеются данные путем обеспечения доступа в

соответствующие организации • Получать консультации по мере необходимости из соответствующих министерств • Изложить стратегию, чтобы команда НСЗ могла сделать счета здравоохранения по-

лезными для руководства. 9.59. Координационный комитет затем встречается с командой НСЗ. Члены координацион-ного комитета подтверждают свою приверженность проекту и их роли в проекте. После об-суждения общего характера работы, комитет поручает команде НСЗ представить первона-чальный план проекта. 9.60. Команда представляет план. После некоторого обсуждения и внесения изменений все стороны соглашаются с планом. Они также договариваются о том, что так как это первая попытка составить официальные НСЗ, план возможно потребуется корректировать в ходе его осуществления. Команда договаривается держать координационный комитет в курсе дела и сообщать о ходе проекта на регулярных встречах. 9.61. План, представленный командой НСЗ (см. схему 9.2), состоит из девяти этапов проек-та, рассчитанных на 33 месяца (включая подготовительный этап I). 9.62. На этапе I создается команда НСЗ. Сюда входит работа с координационным комите-том, поиск помещения для офиса, и оборудования, разработка проекта плана и т.д. 9.63. На этапе II определяется всеобщая концептуальная основа для НСЗ Аппиа. 9.64. Этап III посвящен разработке национального аспекта концептуальной основы НСЗ с предварительным рабочим описанием категорий классификационной системы (например, функций и поставщиков).Для этого проводятся в консультации с пользователями, участника-ми и поставщиками данных. На этом этапе также приблизительно определяются органи-зационные структуры для продолжения работы по НСЗ после первого раунда, а также дей-ствия по обеспечению выполнения обязательств ключевыми участниками. 9.65. Этап IV – это разработка всеобщей стратегии по сбору данных, распределение обяза-тельств по сбору и анализу данных и т.п. К этому моменту нужна хотя бы черновая структу-ра счетов. 9.66. На этапе V данные будут собраны и закодированы. Команда НСЗ планирует уделить достаточно времени этой стадии в случае, если потребуется сбор исходных данных. Члены команды предполагают, что на сбор данных уйдут около 12 месяцев плюс еще 6 месяцев на разработку и заполнение таблиц. Они также выделяют время на изучение суще-ствующих государственных систем кодировки



Схема 9.2. План проекта для Аппиа: Рабочий план для составления национальных счетов здравоохранения

9.67. Этап VI посвящен созданию предвари-тельных таблиц НСЗ и временных рядов. 9.68. На этапе VII результаты НСЗ будут проверены ключевыми участниками, в т.ч. государственными ведомствами, чье утвер-ждение необходимо для публикации офи-циальной статистики. 9.69. Этап VIII посвящен подготовке и рас-пространению окончательных результатов НСЗ. 9.70. Этап IX будет связан с идентифика-цией и реализацией будущих механизмов НСЗ. 9.71. Команда НСЗ и координационный ко-митет признают, что Этапы V И VII наиболее вариативны, поэтому ход их реализации и проблемы будут обсуждаться часто. 9.72. Работа над проектом начинается прак-тически немедленно. Руководитель группы НСЗ и заместитель министра здравоохра-нения встречаются в министерстве с адми-нистративно-хозяйственным персоналом, которым дано поручение помочь группе найти место и оборудование для офиса. Пока же группа организует рабочую сессию с ключевыми держателями информации из министерств (в.т. некоторых членов из ко-ординационного комитета), отрасли и сооб-щества поставщиков с целью подготовки описания системы здравоохранения Аппиа и установления приоритетных вопросов, которые следует осветить в счетах здраво-

охранения. Такое описание и перечень вопросов следует представить координационному комитету. После нескольких встреч с ключевыми фигурами в парламенте, чтобы заручиться их поддержкой, создается рабочее описание картина системы здравоохранения и структуры счетов здравоохранения. 9.73. На этапе III проводятся встречи с основными участниками системы здравоохранения и государственной статистической системы. Целью таких встреч является разработка класси-фикационных схем для различных параметров счетов здравоохранения. Нужно убедиться, что категории МКСЗ соответствуют стратегическим потребностям лиц, принимающих реше-ния, и другим схемам классификации, используемым в стране, и что они удовлетворитель-ным образом разделяют различных участников на аналитически полезные группы. На этом этапе проекта на рабочем уровне персонала устанавливаются связи с различными мини-стерствами, комитетами и ассоциациями. Составление описания системы здравоохранения Аппиа 9.74. Немного информации о финансировании системы здравоохранения и предоставляе-мых услугах помогут разъяснить ее описание, разработанное командой счетов здраво-охранения и показанное в Таблице 9.2.

Фаза I II III IV V VI VII VIII XIАпр. Май Июнь Июль Авг. Сен. Окт. Ноя. Дек. Янв. Фев. Март Апр. Май Июнь Июль Авг. Сен. Окт. Ноя. Дек. Янв. Фев. Март Апр. Май Июнь Июль Авг. Сен. Окт. Ноя. Дек.

Глава 9 Организация процесса оценки: составление плана и перечня распорядителей финансирования


9.75. Центральные государственные министерства Аппиа, представляющие особую важ-ность для расходов на здравоохранение: министерства финансов, здравоохранения, обра-зования и обороны. Кроме этих министерств, Национальное агентство по страхованию отве-чает за деятельность национальной системы медицинского страхования. Также, в Аппиа работает национальный производитель электроэнергии, АЗап, который действует как госу-дарственная квази-корпорация , получает поддержку и периодические субсидии от цен-тральных органов управления через Министерство промышленности и, как известно, пре-доставляет услуги здравоохранения для своих работников. 9.76. Местные органы управления были созданы в каждом из четырех регионов, которые сильно отличаются по своей отраслевой структуре, плотности населения и доходу на душу населения. В каждом регионе есть отдельный налоговый орган, и региональные налоговые поступления дополняются средствами центральных органов управления правительства, от-числяемыми от национального налога на доходы. 9.77. Система здравоохранения Аппиа довольно разнообразна. Большинство больниц и по-ликлиник принадлежат государству, как это было в дореформенные времена. Поликлиники и клиники первичной медико-санитарной помощи были переданы в собственность региональ-ным органам, но Министерство здравоохранения продолжает владеть и управлять больни-цами, оказывающими вторичную и третичную помощь. Министерство обороны содержит свои собственные больницы и поликлиники, которые принимают только военнослужащих и членов их семей. В ходе недавних политических и экономических реформ возникли частные больницы и поликлиники, после того, как центральные органы управления разрешило при-ватизировать оказание некоторых видов услуг здравоохранения. 9.78. Кроме амбулаторных услуг предлагаемых поликлиниками Аппиа, население может по-лучать услуги и других . Растет число врачей частной практики, особенно в регионах, в кото-рых широко распространена деятельность традиционных лекарей. Существенную часть ре-цептурных лекарств для амбулаторного лечения покупают в частных аптеках по месту жи-тельства. Некоторые работодатели также содержат клиники для сотрудников по месту рабо-ты, наследие от прежней структуры экономики. 9.79. Национальное медицинское страхование я, осуществляемое Национальным агентст-вом по страхованию, распространяется на всех жителей в Аппиа, за исключением государ-ственных служащих и военнослужащих. Этот вид страхования финансируется из налоговых отчислений с заработной платы и платежами от Министерства здравоохранения, которые вносятся за неработающих. Бенефициары также должны уплатить часть страховой суммы поставщику в момент предоставления услуг. Многие работодатели предлагают допол-нительное страхование для оплаты услуг негосударственных учреждений в Аппиа (не охва-ченных национальным страхованием). Лица, не имеющие право на такое страховое покры-тие, могут самостоятельно приобрести страховые полисы. 9.80. Кроме небольших национальных некоммерческих организаций, в системе медицинско-го страхования и системе предоставления услуг здравоохранения в Аппиа действуют ино-странные организации. Группа «Врачи без границ» и Международный Красный Крест ведут активную деятельность в стране, как и проект «Надежда». Составление плана сбора данных для национальных счетов здравоохранения Аппиа 9.81. Четвертый этап работы также предполагает совместную работу. Команда НСЗ встре-чается с отдельными членами координационного комитета и затем со всей группой. Они также используют встречи, описанные на Этапе II, для обсуждения источников данных с уча-стниками. Команда разрабатывает план сбора данных, показанный в Таблице 9.3, понимая, что его придется расширить и пересмотреть по мере развития проекта. 9.82. В ходе подготовки перечня источников данных, членам команды становится ясно, что они должны профинансировать некоторые обследования с целью получения информации о деятельности негосударственных страховщиков , работодателей, внешних финансирующих



организаций и неправительственных организаций. Консультируясь с коллегами из Мини-стерства финансов (где производятся оценки счетов национального дохода и национального продукта) и из Агентства по статистике, команда НСЗ составляет вопросник для каждого обследования для сбора информации по категориям, которую можно будет использовать для счетов здравоохранения и для статистических целей, включая характеристики, которые можно будет использовать для распространения результатов обследования на националь-ный уровень. Например, в обследовании работодателей выясняется тип компании и общее число работников; сотрудники Министерства финансов предоставляют инструментарий для проведения выборочного обследования с использованием таких характеристик. Формы для обследования представлены в виде таблиц, приложенных к этой главе, наряду с другими данными, собранными командой НСЗ (см. демонстрационные Таблицы 9.1-9.5). Заполнение таблиц 9.83. Имея на руках эту организационный материал, команда НСЗ приступает к работе над проектом. Команда определяет очевидных распорядителей финансирования на основе сво-его описания в соответствии с классификационной схемой МКСЗ (Таблица 9.6.). Дальней-шие шаги команды расписаны в следующих главах.


Таблица 9.2 Схематическое описание системы здравоохранения Аппиа Действующий субъ-

ект Охват населения Предоставляемые

блага или деятель-ность

Источники финанси-рования

Отношения поставщика и плательщика

Страхователи Национальное агент-ство по страхованию

Национальное медицинское страхование охватывает всех жителей Аппиа, за ис-ключением государствен-ных служащих и военно-служащих и их иждивенцев

Необходимые меди-цинские товары и услу-ги от лицензированных поставщиков

Налоги на заработную плату для работников и их иждивенцев. Отчис-ления из Министерства здравоохранения для, неработающих лиц

Договорная стоимость услуги. Поставщики взи-мают часть суммы -страхования с бенефи-циаров во время предос-тавления услуги

Программа страхо-вания здоровья пра-вительственных слу-жащих

Государственные служащие

Необходимые меди-цинские товары и услу-ги от лицензированных поставщиков

Бюджет

Договорная стоимость услуги. Поставщики взи-мают часть суммы -страхования с бенефи-циаров во время предос-тавления услуги

Негосударственное групповое страхова-ние

Участники [страховых про-грамм] и их иждивенцы (только через контракты с работодателями)

Необходимые меди-цинские товары и услу-ги от лицензированных поставщиков согласно условиям контракта

Взносы от работодате-лей и участников

Добровольное меди-цинское страхование

Подписчики и иждивенцы

Необходимые меди-цинские товары и услу-ги от лицензированных поставщиков согласно условиям контракта

Взносы от участников



Действующий субъ-ект

Охват населения Предоставляемые блага или деятель-

ность

Источники финанси-рования


Поставщики Стационарные лечебные учреждения

Больницы Министер-ства Здравоохране-ния

Пациенты, направленные из первичных больниц

Вторичная и третичная стационарная помощь

Платежи Национально-го агентства по страхо-ванию. субсидии из бюджета Министерства здравоохранения

Договорная стоимость услуги

Больницы Министер-ства обороны

Только военнослужащие и их иждивенцы

Первичная медико-санитарная помощь

Бюджет Министерства обороны

Находятся в собственно-сти и под управлением Министерства обороны

Региональные госу-дарственные боль-ницы

Кроме военнослужащих

Первичная помощь в структуре стационар-ных услуг

Страховые взносы и платежи пациентов, субсидии государства


Негосударственные больницы

Любой стационарный паци-ент

Первичная помощь в структуре стационар-ных услуг

Страховые взносы и платежи пациентов


Глава 9 Организация процесса оценки: составление плана и перечня распорядителей финансирования


Таблица 9.2 Схематическое описание системы здравоохранения Аппиа (продолжение) Действующий субъект Охват населе-

ния Предоставляемые блага или

деятельность Источники

финансирования Отношения поставщика и

плательщика

Поставщики Поставщики амбулаторных услуг

Региональные государ-ственные поликлиники

Кроме военно-служащих

Амбулаторные услуги, в т.ч. рецеп-турные лекарства и другие меди-цинские товары

Страховые взносы и платежи пациентов, субсидии государ-ства

Договорная стоимость ус-луги

Негосударственные по-ликлиники

Любой стацио-нарный пациент

Амбулаторные услуги, в т.ч. рецеп-турные лекарства и другие меди-цинские товары



Частные врачи

Любой стацио-нарный пациент

Амбулаторный уход, в т.ч. рецеп-турные лекарства и запасы Амбу-латорные услуги, кроме рецептур-ных лекарств и других медицинских товаров



Негосударственные ап-теки

Любой амбула-торный пациент

Рецептурные лекарства



Традиционные лекари

Любое лицо

Платежи пациентов




Действующий субъект Охват населе-ния

Предоставляемые блага или деятельность

Источники финансирования


Другие участники

Министерство образова-ния

Отсутствует

Исследования, профессиональное обучение поставщиков

Министерство финансов

Находится в собственно-сти и под управлением

Неправительственные организации

Конкретные кате-гории не опреде-лены

В настоящее время неизвестны

Внешние ресурсы

Ничего конкрет-

ного

В настоящее время неизвестны

Работодатели Услуги по месту работы

Работники рабо-тодателей-участников

Амбулаторная помощь, в т.ч. ре-цептурные лекарства и запасы и другие медицинские товары

Внутренние резер-вы

Находится в собственно-сти и под управлением

Возмещение стоимости услуг

Участники и их иждивенцы или работодатели-участники

Согласованные товары и услуги

Внутренние резер-вы

Работодатели возмещают работникам расходы на согласованные медицин-ские услуги, оплаченные работниками.


Таблица 9.3: Проект по национальным счетам здравоохранения Аппиа: приблизительный план сбора данных

Участник

Необходимые данные

Возможные источники

Член

команды

Член коорди-национного комитета (ес-ли нужно)

Центральные ораны управления МЗ Бюджетные документы МЗ, МФ МЗ МО Бюджетные документы МО, МФ МФ Мобр. Бюджетные документы Мобр, МФ МФ Региональные едини-цы

Бюджетные документы МФ МФ

Страховщики НАС Отчет о деятельности НАС НАС Программа медицин-ского страхования государственных слу-жащих

Отчет о деятельности

МФ

МФ

Негосударственное групповое страхова-ние

Взносы, по источнику; по-собия, по типу

АС? Обследо-вание?

АС

Добровольное меди-цинское страхование

Взносы, по источнику; по-собия, по типу

АС? Обследо-вание?

АС

Поставщики Стационарные ле-чебные учреждения

Больницы МЗ Отчет о деятельности МЗ, больницы? МЗ Больницы МО Отчет о деятельности МО, МФ МФ Региональные госу-дарственные больни-цы

Отчет о деятельности Больницы? От-четы МФ?

МФ

Негосударственные больницы

Доходы, по источнику Расчет ВВП? Обследование? Торговая ассо-циация

АС

Поставщики амбула-торных услуг

Региональные госу-дарственные поли-клиники

Отчет о деятельности Поликлиники? Отчеты МФ?

МФ

Негосударственные поликлиники

Доходы, по источнику Работа ВВП? Исследование? Профсоюз?

АС

Частные врачи Доходы, по источнику Расчет ВВП? Обследование? Торговая ассо-циация?

АС

Негосударственные аптеки

Доходы, по источнику Расчет ВВП? Обследование? Торговая ассо-циация?

АС

Традиционные лекари Доходы, по источнику Обследование? МЗ

Глава 9 Организация процесса оценки: составление плана и перечня финансирующих орга-низаций


Участник



Член

команды


Другие участники Неправительственные организации

Отчет о деятельности , список проектов

АС

Внешние ресурсы Отчет о деятельности , список проектов

МФ, АС

Работодатели АС Услуги по месту рабо-ты

Расходы на клиники рас-положенные по месту ра-боты

Глава 9 Организация процесса оценки: составление плана и перечня распорядителей фи-нансирования


Таблица 9.3: Проект по национальным счетам здравоохранения Аппиа: приблизительный план сбора данных(продолжение)

Участник



Член ко-манды


Другие участники Возмещение рас-ходов на меди-цинские услуги

Услуги, затраты на которые были компенсированы

Страховые взносы Суммы страховых взносов Домашние хозяй-ства

АС

Расходы пациен-тов

НАС? Стра-ховщики? Об-следование?

Страховые взносы НАС? Стра-ховщики? Об-следование?

Социальные, эко-номические, демо-графические ха-рактеристики

Обследование

Функционирование здравоохранения

Исследование

МЗ = Министерст-во здравоохране-ния

МО = Министер-ство обороны

Мобр. = Мини-стерство образо-вания

МФ = Министерст-во финансов

НАС = Нацио-нальное агентство по страхованию

АС = Агентство по статистике

ВВП = Валовой внутренний про-дукт



Схема 9.1 «Дорожная» карта для составления национальных счетов здравоохранения



Демонстрационная таблица 9.1 Аппиа: национальные счета здравоохранения за 2002 год Вопросник по медицинскому страхованию

Форма №#____/_____ Представленная информация будет рассматриваться как строго конфиденциальная 1. Общая информация Взвешенные данные полученных форм Название компании: ________________________________________ Имя респондента: ________________________________________ Должность респондента: ________________________________________ Дата интервью: ________________________________________ Местонахождение: ________________________________________ Отчетный период – календарный год 2002 или: ______________________________________ Вид страховой компании (обведите) 1 = Государственная/с участием государства 2 = Негосударственная, коммерческая 3 = Негосударственная, некоммерческая 2. В таблице ниже, укажите число клиентов (только по программам медицинского страхования) вашей органи-зации на конец отчетного периода. Если медицинское страхование включено как часть другого страхования, пожалуйста, включите таких клиентов в это число.

3. В таблице ниже, укажите общие доходы вашей организации за отчетный период. Если возможно, используйте дан-ные о заработанных суммах, а не сумму фактических платежей (кассовые данные) .

Сумма (в кронах) Тип доходов Всего Группа/компания Инди-

вид/семья Взносы (только медицинское страхование )

5 410 2 130 3 280

Минус: скидки со страхового взноса 0 Гранты от государства Аппиа: 0 В денежном выражении 0 В натуральной форме (оценка) 0 Иностранная помощь в форме: 0

Ссуд 0 Грантов и пожертвований 0 Другое (укажите): 0 Всего (только по медицинскому стра-хованию )

5 410 2 130 3 280

Отчетная основа: По начислению По факту оплаты



Демонстрационная таблица 9.1 Аппиа: национальные счета здравоохранения за 2002 год. Вопросник по медицинскому страхованию (продолжение)

4. В таблице ниже, укажите общие расходы вашей организации за отчетный период. Если воз-можно, используйте данные о понесенных затратах, а не сумму фактических платежей (кассо-вые данные).

Сумма (в кронах) Тип расходов

Всего Группа/компания Индивид/семья

Выплаты: Государственные больницы 0 Другие государственные учреждения 0 Негосударственные коммерческие больницы

123

Негосударственные некоммерческие больницы

216 НЕИЗВЕСТНО НЕИЗВЕСТНО

Другие Негосударственные некоммер-ческие учреждения

437

Компенсация расходов держателю по-лиса

1 020

Другое 2 640 Всего выплат 4 436 Дополнения к резервам (только по медицинскому страхованию)

0

Административные расходы (по медицинскому страхованию страховой бизнес)

564

Прибыль по медицинскому страхованию или нераспреде-ленные поступления

410

Отчетная основа: Учет по начислению Фактические оплаты

5. Входят ли в цифры доходов доля взносов на медицинское страхование по комбинированным полисам страхования жизни / медицинского страхо-вания?

Не применяется Да Нет

Если нет, пожалуйста, укажите общую сумму выплат по таким комбинированным полисам за отчетный год: Страхование

Жизни Медицинское страхо-

вание



Демонстрационная таблица 9.2 Аппиа: национальные счета здравоохранения за 2002 год. Обследование работодателей

Форма №#____/_____

1. Общая информация Взвешенные данные полученных форм Название компании: ________________________________________ Имя интервьюируемого лица: ________________________________________ ________________________________________ Дата интервью: ________________________________________ ________________________________________ Отчетный период – календарный год 2002 или: ______________________________________ Вид собственности (обведите) 1 = В собственности государственная/с участием государст-ва 2 = Негосударственная, коммерческая Основная деятельность (обведите) 1 = Сельское хозяйство 2 = Горнодобывающая промышленность или нефтедобыча 3 =Обрабатывающая промышленность 4 = Оптовая/розничная торговля 5 = Финансы, страхование, недвижимость 6 = Сфера услуг 7 = Другое Сколько работников были заняты полный или неполный рабочий день на последний день отчетного периода? __________________________________________ 2. Осуществляла ли ваша фирма Да медицинское страхование за отчетный Нет → (перейдите к вопросу 3) период? a. Количество работников, охваченных страхованием: ____________________________________ b. Охватывает ли страхование Да иждивенцев? Нет c. Каков размер взносов, уплачиваемых вашей фирмой? 2070 (ошибка обследования 5%)___________ d. Делают ли ваши работники Нет взносы на негосударственное медицинское Да → Сколько? 2/3 от общей суммы страхование? Включено ли это в пункт 2с? Да Нет e. Какие виды услуг здравоохранения охвачены страховкой? (Отметьте все соответствующие услуги) X Лечение в стационарных лечебная помощь X Лечение в дневных стационарах? X Амбулаторное лечение

X Медицинские и диагностические услуги общего профиля X Психиатрическая и наркологическая помощь X Амбулаторные хирургические процедуры X Амбулаторная стоматологическая помощь X Прочие специализированные медицинские услуги



X Прочее амбулаторное лечение X Лечебные услуги на дому X Реабилитационный стационарный уход на дому Х Реабилитация в стационар ах X Долговременный сестринский уход в стационарах X Кол-во дневных случаев долгосрочного патронаж-ного ухода X Долговременный сестринский уход на : дому X Услуги клиническая лаборатория X Диагностика X Транспортировка пациентов и услу-ги скорой помощи X Прочие вспомогательные услуги X Лекарства, отпускаемые по рецепту X Лекарства, отпускаемые без рецепта X Другие медицинские товары недлительного исполь-зования X Очки и другие товары для коррекции зрения X Ортопедические принадлежности ,аппараты и дру-гие протезы X Слуховые аппараты X Медицинские технические устройства, включая ин-валидные кресла. X Прочие медицинские товары

3. В течение отчетного периода, Да возмещала ли ваша фирма работникам Нет → (перейдите к вопросу 4) стоимость медицинских расходов, которые они понесли? a. Каков размер прямой компенсации, которую Отсутствует ________________ ваша фирма предоставляет работникам? b. Расходы на какие виды услуг здравоохранения компенсирует ваша фирма? X Стационарное лечение X Амбулаторные услуги X Медикаменты X Другое c. Ведет ли ваша фирма учет о Государственные учреждения ____________ суммах, израсходованных на компенсацию Да → услуг, полученных в Негосударственные учреждения __________ государственных и негосударственных Нет учреждениях здравоохранения? 4. В течение отчетного периода, Да предоставляла ли ваша фирма Нет → (перейдите к вопросу 5) услуги здравоохранения для работников по месту работы? a. Сколько ваша фирма израсходовала 3 024 (ошибка обследования 5%)___ на предоставление услуг здравоохранения по месту работы? b. Делает ли государство или какая-либо Да → Сколько? ____________________ неправительственная организация взносы Нет для поддержания ваших учреждений здравоохранения? Если да, то сколько?



Таблица 9.2. Аппиа: национальные счета здравоохранения за 2002.год. Обследование рабо-тодателей (продолжение) c. Сколько учреждений здравоохранения содержит ваша компания? Где они расположены в стране?

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

d. Какие виды медицинских услуг предоставляют в этих учреждениях? (обведите подходящее)

X Стационарное лечение X Амбулаторные услуги X Медикаменты X Другое

e. Оплачивают ли работники услуги и/или медика-менты, предлагаемые в этих учреждениях?

Да → Сколько? _______________________ Нет

5. Делает ли государство или любая другая органи-зация взносы в выплаты на цели здравоохране-ния, производимые вашей фирмой?

Да → Сколько? Нет



Таблица 9.3. Аппиа: национальные счета здравоохранения за 2002год. Государственное об-следование взносов на здравоохранение из внешних источников Инструкции: Министерство здравоохранения в настоящее время проводит исследование с целью оценки общей суммы финансирования здравоохранения в Аппиа и выясняет того, как средства на здравоохранение поступают из источников к пользователям. Ниже, пожалуйста, укажите проекты, которые поддерживает ваша организация, сумму, которую вы внесли в 2002 год, и наименования учреждений (-я), которым поступили ваши взносы. Нас особенно интересуют те, кто использует ваши взносы, поэтому, пожалуйста, будьте конкретными. Например, если взносы были сделаны в органам государственного управления Аппиа, пожалуйста, укажите, было ли бенефициарием Ми-нистерство здравоохранения, Министерство образования и т.д. Если бенефициарами были регио-нальные органы управления, пожалуйста, перечислите их. Подобным образом перечислите непра-вительственные организации, которые получили от вас помощь. Благодарим вас. Представленная информация будет рассматриваться как строго конфиденциальная 1. Общая информация Сводные данные Название финансирующей организации: ________________________________________ Имя респондента: ___________________________________ Дата: ___________________________________ Номер телефона ___________________________________ Отчетный период – календарный год 2002 или: ____________________________ 2. Финансирование проектов в текущем отчетном периоде (укажите только действительно выде-ленные средства)

Наименование проекта Сумма взносов (используй-те наиболее подходящую валюту)

Бенефициар(ы)

1. Двусторонняя программа с Ми-нистерством здравоохранения по планированию семьи

1 538 Министерство здра-воохранения

2. Программа по флюорографии проекта «Надежда»

1 653 Аппианский Красный Крест

3. Проект «Надежда», пилотное испытание компании против ку-рения

300 Департамент Здраво-охранения Прибреж-ного Региона

4. Врачи без границ 599 - 5. Всего 4 090

(Добавьте страницу для перечисления других проектов) 3. Пожалуйста, укажите сумму, которая ваша организация израсходовала в текущем отчетном периоде для поддержания вашей деятельности (т.е. расходы на администрацию, поддержку программ) в Аппиа, а также сумму, израсходованную на техническую помощь, не включенную в указанные выше цифры (пожалуйста, укажите валютную единицу) ОТСУТСТВУЕТ



Демонстрационная таблица 9.4. Аппиа: национальные счета здравоохранения за 2002год. Вопросник для неправительственных организаций

Форма №____/_____ Представленная информация будет рассматриваться как строго конфиденциальная. 1. Общая информация Сводные данные Название неправительственной организации : _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Дата: ________________________________________ Местонахождения: ____________________________________________________ Отчетный период – календарный год: 2002год: _____________________________________ 2. В таблице ниже укажите сумму доходов, полученных вашей организацией в этом отчетном периоде:

Источник доходов Сумма (в кронах) Программы долевого участия 0 Гранты от органов государственного управления Аппиа

В денежной форме 0 В натуральной форме (оценка) 0

Иностранная помощь в форме Ссуд 0 Грантов / пожертвований 1 653

Другое (укажите): Местная филантропия 1 253 Всего 2 888

3. В таблице ниже укажите сумму, израсходованную вашей организацией на следующие виды деятельности в этом отчетном периоде:

Деятельность Сумма (в кронах) Первичная медицинская помощь 286 Вторичная/ . третичная помощь 263 Обучение 0 Исследования 230 Информация, образование, связь 1 893 Администрация 216 Другое (укажите): Всего 2 888



Демонстрационная таблица 9.5. Аппиа: национальные счета здравоохранения за 2002год. Данные специального обследования домашних хозяйств

Категория расходов Сумма

Платежи Национальному агентству по страхованию

11 626

Платежи по негосударственному меди-цинскому страхованию

44 00

Долевое участие в платежах в больницах 13 643 Долевое участие в платежах в поликли-никах

11 965

Покупка рецептурных лекарств 41 042 Платежи другим врачам 19 763 Всего 102 439

Подготовлено Агентством по статистике Аппиа 28/05/2003 Примечание: Расчеты содержат величину ошибки 5% при доверительном ин-

тервале95%.



Демонстрационная таблица 9.6. Аппиа: национальные счета здравоохранения за 2002год. Предварительный перечень возможных распорядителей финансирования и их коды

Код

Описание

HF.1 HF.1.1 HF.1.1.1 HF.1.1.1.1 HF.1.1.1.2 HF.1.1.1.3 HF.1.1.2 HF.1.2 HF.2 HF.2.1 HF.2.1.1 HF.2.1.2 HF.2.2 HF.2.3 HF.2.4 HF.2.5 HF.2.5.1 HF.2.5.2 HF.3

Сектор государственного управления Органы государственного управления Центральные органы управления Министерство здравоохранения Министерство образования Министерство обороны Региональные органы управления Национальное агентство по страхованию Негосударственный сектор Групповое страхование Программа медицинского страхования государственных служащих Группового страхование работников негосударственного сектора Добровольное медицинское страхование Расходы частных домашних хозяйств за счет собственных средств Неправительственные организации Корпорации Национальный производитель электроэнергии (АЗап) Негосударственные фирмы и корпорации Остальной мир(внешние организации)


Глава 10

Первая приблизительная оценка средств распорядителей финансирования

Глава 10 Первая приблизительная оценка средств распорядителей финансирования


Вставка 10.1 Значимость документации Обычно на стадии подготовки набора счетов здравоохранения принимаются буквально сотни решений. Скрупулезное документирование каждого решения позволяет осуществлять контроль качества и облегчает работу над счетами в будущих циклах. Желательно вести документирование своевременно, т.к. сотни принимаемых решений могут не сохраниться в памяти. Слишком часто документирование является последним шагом в процессе составления счетов, который пропускается из-за "нехватки времени". Этого не стоит делать, т.к. отсутствие документации сегодня обычно завтра приводит к многократному возвращению назад, и заводит- в тупик. Компоненты такой документации не являются уникальными для счетов здравоохранения. Следующая информация должна фигурировать в документах: • учреждения: контактные лица – имя, должность,

общие характеристики информации (например, периодичность отчетов);

• источники полученной информации с указанием причины, по которой были выбраны такие источники данных и ключевые факторы по анализируемым данным;

• корректировка информации и ее основная причина, соответствующие справочные данные, результаты проводимых обследований, имена ключевых опрошенных лиц, которые оказали содействие при оценке качества определенных данных и т.д.

Разработчикам счетов здравоохранения рекомендуется всегда иметь под рукой журнал. Несколько минут, потраченные на запись результатов встречи после нее или в конце дня сэкономит часы в будущем.

10.01. После того, как будет составлен список распорядителей финансирования организаций, можно начать формировать данные по каждому потенциальному распорядителю. Они все еще признаются «потенциальными», т.к. на данном этапе может выясниться, что единица вовсе не является распорядителем финансирования . 10.02. При оценке расходов каждого распорядителя финансирования организации необходимо разделить его расходы на три части. Одна часть - средства, израсходованные непосредственно на здравоохранение. Сюда входят средства, использованные на работу учреждений, принадлежащих распорядителю финансирования, например, больниц или поликлиник министерства здравоохранения. Кроме того, это могут быть средства, выплаченные поставщику медицинских услуг за оказанные услуги, например платежи страховых компаний по добровольному медицинскому страхованию врачу за услуги, предоставленные застрахованному лицу. Или же это могут быть расходы на государственное здравоохранение или медицинские исследования, строительство медицинских учреждений или организацию программ по здравоохранению. 10.03. Вторая часть расходов на здравоохранение каждого потенциального распорядителя финансирования состоит из средств, передаваемых какому-то физическому лицу или организации на нужды здравоохранения, описанные в предыдущем параграфе. Например, министерство здравоохранения может передать средства региональным органам управления для финансирования программ по здравоохранению. Или негосударственный работодатель может выплатить страховые взносы негосударственным страховым компаниям для приобретения услуг здравоохранения для своих сотрудников. В обоих случаях средства расходуются на здраво-охранение, однако, ни министерство здра-воохранения, ни работодатель в этом случае не взаимодействуют напрямую с поставщиками услуг. Для дальнейшего использования данных важно отслеживать движение таких средств. Однако эти средства не будут учтены в общей сумме по распорядителям финансирования в составляемой таблице (см. Вставка 10.1). 10.04. Третью часть расходов на здравоохранение каждого потенциального распорядителя финансирования составляют средства, которые не расходуются на здравоохранение. Не все расходы с пометкой "здравоохранение" должны быть включены в национальные счета здравоохранения (НСЗ). Принимая во внимание определение расходов на здравоохранение, представленное в Главе 3, расходы министерства здра-воохранения на дома престарелых могут выходить за рамки сферы здравоохранения, даже если министерство является собственником таких учреждений. В таком случае, третья часть расходов не будет учтена или использована в счетах здравоохранения. 10.05. Наличие отчета о государственных расходов может оказаться огромным подспорьем на данном этапе процесса оценки. Разработчикам счетов здравоохранения следует узнать, есть ли



такой документ в наличии. Оценив его с точки зрения качества, можно использовать многие данные из него для создания или проверки оценок расходов многих распорядителей финансирования в системе здравоохранения. 10.06. При введении данных о расходах по различным распорядителям финансирования, перечисленным в Главе 9, легче всего начать с заполнения данных по центральным органам управления, т.к. такие данные получить обычно легче всего. Используя отчеты министерства или агентства, суммируются данные по каждому распорядителя финансирования и отдельно учитываются данные о средствах, которые они расходуют на здравоохранение, и о средствах, которые они перечисляют другим для расходов на здравоохранение. Особо тщательно нужно подойти к поиску данных о капитальных расходах (инвестициях) и текущих (операционных) расходах, т.к. государственное учреждение может отслеживать такие суммы в разных разделах своих отчетов в. Использование схемы классификации затрат ресурсов поможет определению соответствующих расходов, подлежащих включению. 10.07. Ответственность за программы является ключом к отнесению государственных единиц к распорядителям финансирования . Единицы, действующие в качестве агентов по проведению аудита или по осуществлению платежей, не классифицируются как распорядители финансирования, даже если они играют активную роль в контроле за надлежащим расходованием средств, выделенных на здравоохранение. По этой причине, министерство финансов вряд ли будет включено в список распорядителей финансирования, потому что оно обычно действует в качестве агента по осуществлению платежей и не несет ответственности за программы в сфере здравоохранения. Однако министерство финансов может быть ценным источником информации о расходах на здравоохранение произведенных другими министерствами. Зачастую сотрудники министерства финансов ведут подробные записи о денежных потоках, и такие данные станут превосходным исходным пунктом для составления этой части счетов. 10.08. Исключением из этого правила являются случаи субсидирования государственной единицей учреждения здравоохранения без вмешательства в решения последнего. В таком случае государственная единица может быть распорядителям финансирования . Например, если государственная электростанция списывает долг больниц Министерства здравоохранения, она вносит свой вклад в финансирование здравоохранения и должна быть указана в качестве распорядителя финансирования, даже если она появляется только в сводной категории среди «прочих государственных распорядителей финансирования ». Это верно, даже если электростанция не обладает конкретной программой операций по финансированию деятельности в области здравоохранения. 10.09. Просматривая данные о компаниях, очень важно производить расчет и вести отдельные записи по отчислениям на социальное обеспечение, платежам по программам негосударственного социального страхования, платежам поставщикам услуг и платежам на содержание собственных учреждений здравоохранения компании (если таковые есть). 10.10. Подобным образом, выплаты работниками взносов на социальное обеспечение, платежи работников по негосударственному социальному страхованию, по добровольному медицинскому страхованию и платежи домашних хозяйств поставщикам услуг должны быть учтены отдельно при получении общей суммы расходов домашних хозяйств . 10.11. В колонке Таблицы 9.1, рядом с колонкой, в которой перечислены потенциальные распорядители финансирования, проставляется оценочная сумма средств, израсходованных на здравоохранение. Средства, перечисленные другим лицам или организациям, не должны быть включены. Если установлено, что какой-либо потенциальный распорядитель финансирования финансирующая организация не расходует напрямую средства на здравоохранение, то он должен быть удален из списка. Вопросы, касающиеся оценки общей суммы расходов по распорядителям финансирования 10.12. Как и с определением распорядителей финансирования, привязка данных по расходам к каждому из них не всегда бывает очевидной. Ниже приведены некоторые общие вопросы, возникающие у разработчиков счетов здравоохранения.



Работа с более чем одной оценкой расходов 10.13. Что делать разработчику счетов здравоохранения, если у него на руках несколько различных оценок по расходам распорядителей финансирования? На данной стадии процесса лучше всего провести предварительное рассмотрение, чтобы определить наиболее достоверную оценку. Неплохо бы иметь все оценки под рукой, так как на следующей стадии согласования можно обнаружить больше информации об их относительно сильных сторонах Отсутствие данных о расходах известного распорядителя финансирования 10.14. Что делать разработчику счетов здравоохранения, если известно, что единица является распорядителем финансирования, а данные о его расходах отсутствуют? На этом этапе сделать можно немногое. Лучше всего оставить распорядителя финансирования в списке без соответствующих данных. Возможность произвести оценку для распорядителя финансирования может появиться на последующих стадиях. (В каком-то смысле это частный случай ситуации, когда существует несколько возможных значений расходов распорядителей финансирования ). Оплата пользователями в государственных учреждениях 10.15 Оплата, взимаемая с пользователей в государственных учреждениях, обязательно должна быть включена в счета в той мере, в какой эти ресурсы идут на содержание учреждений здравоохранения или осуществление их программ. Вопрос состоит в том, какую единицу рассматривать в качестве распорядителя финансирования. Во многих странах, платежи пользователей услуг здравоохранения, предоставляемых учреждениями здравоохранения, финансируемых государством, удерживаются соответствующим учреждением и рассматриваются как часть бюджета такого учреждения (например, как в большинстве программ по возмещению издержек производства, реализованных в Африке и Латинской Америке в 1980-х и 1990-х годах). В других странах платежи перечисляются в центральное министерство и подлежат включению в ее бюджет. Независимо от этих условий, если платежи были произведены потребителями в обмен на получение услуг, домашнее хозяйство является соответствующим распорядителем финансирования (на сумму платежей). Расходы государства как распорядителя финансирования не должны быть уменьшены на суммы таких платежей. Предположим, что Министерство здравоохранения содержит больницу с общими затратами в 2 500 единиц в денежном эквиваленте, и, что больница получает 150 денежных единиц от домашних хозяйств как пользователей услуг. В счетах домашние хозяйства будут выступать как распорядители финансирования на сумму 150, и Министерство здравоохранения будет являться распорядителем финансирования на сумму 2 350, при общем бюджете в 2 500. Если платежи пользователей возвращаются в Министерство здравоохранения, они не подлежат включению в издержки министерства во избежание двойного учета таких расходов. Однако если платежи удерживаются поставщиками услуг в качестве дополнительных ресурсов, то есть являются дополнением к расходам Министерства здравоохранения, их не следует вычитать из итоговой суммы министерства. Косвенные издержки на поддержание и обслуживание 10.16. Нетрудно упустить из виду косвенные расходы на содержание и обслуживание, т.к. часто вспомогательные услуги по поддержанию ключевых программ здравоохранения финансируются и предоставляются другими департаментами, не относящиеся к здравоохранению. Типичными примерами являются строительство и обслуживание департаментами соответствующих работ, печать больничных форм отчетности и снабжение канцелярскими товарами, осуществляемыми государственными департаментами печати, и услуги аудита, производимые государственным аудитором. В той мере, как эти вспомогательные услуги связаны с непосредственным производством услуг здравоохранения, их необходимо расценивать как расходы на здравоохранение. Иначе могут возникнуть проблемы при сравнении государственных и негосударственных расходов или при сравнении расходов страны с расходами других стран. В процессе подготовки оценок рекомендуется учитывать каждое вспомогательное ведомство орган как отдельного распорядителя финансирования, консолидируя их при представлении данных.



Пенсии, выплачиваемые без взносов работников и другие льготы для сотрудников 10.17. Во многих странах персонал, работающий в системе здравоохранения, получает компенсации, которые не указываются в бюджетах соответствующих организаций (см. Вставка 10.2). Типичным примером этого являются пенсии, без взносов работников, финансируемые государством из общих доходов и не учитываемые в расходах ведомства – работодателя. Теоретически, эти пособия работникам системы здравоохранения, являются расходами на здравоохранение и должны учитываться как таковые с указанием органов государственного управления или пенсионного департамента в качестве распорядителя финансирования . На практике сумму пенсий, выплачиваемых без отчислений в фонды, подсчитать часто невозможно, и эту проблему игнорируют. Однако при наличии данных необходимо произвести досчет с тем, чтобы отразить сумму таких пособий в текущих расходах. Страховые выплаты или страховые взносы? 10.18. Как страховые выплаты, так и страховые взносы подлежат включению в счета. Суммы выплат используются для оценки общих индивидуальных затрат на здравоохранение, а сумма взносов (вместе со всеми субсидиями) используется для расчета расходов страны на здравоохранение. Разница между взносами и выплатами, называемая чистой стоимостью медицинского страхования, классифицируется как административная функция. Если ее величина отрицательная, нужно установить источник финансирования в FS.2.4.2 для направления средств из нераспределенной прибыли на текущие операции. Однако, хозяйствующие субъекты не могут постоянно финансировать убытки из нераспределенной прибыли, не став при этом неплатежеспособными. Поэтому будет благоразумно проверить, существуют ли субсидии от государства или от внешних источников в форме доходов страховых компаний. Государственные (или другие) дополнительные выплаты или субсидии по страховым взносам на негосударственное социальное или добровольное страхование 10.19. Если программа страхования является негосударственной , т.е. неподконтрольной государству , тогда государство (или другая единица) должно быть показано в качестве источника средств для программы страхования в размере любой субсидии. Конечно же, если государство по существу контролирует программу страхования, тогда она не является полностью негосударственной и должна рассматриваться как внебюджетная единица. Общая величина добавления к национальным расходам на здравоохранение для программ страхования представляет собой стоимость заработанных взносов плюс субсидии, полученные в дополнение к взносам. Если присутствуют только данные по страховым выплатам (или только данные по страховым взносам) 10.20. В случае если присутствуют только суммы страховых выплат, необходимо оценить сумму взносов. Это можно сделать путем поиска или оценки уровня убыточности, т.е. отношения между выплат к взносам, и деления совокупных взносов на этот показатель. Альтернативно, оценка общей суммы административных расходов (в денежных единицах или в виде процента от выплат)

Вставка 10.2 Трактовка пенсионных пособий работникам сферы здравоохранения в счетах здравоохранения Гонконга специального административного региона Китая В начале 1990-х годов организационные изменения в Гонконге специальном административном регионе Китая привели к тому, что большинство работников государственного здравоохранения были переведены из государственного департамента , где они работали на условиях государственной службы , в агентство, где условия оплаты труда были аналогичными существующим в негосударственном секторе.. Эти изменения включали переход пенсий, выплачиваемых сотрудникам государственных служб без образования фондов, к пенсиям выплачиваемым полностью из фонда, образованного с участием взносов работников.



может быть прибавлена к общей сумме взносов. Такие оценочные предположения или цифровые данные можно получить в ходе консультаций со специалистами, из опыта стран со сравнимой степенью зрелости страховой отрасли или другим образом (например, на основе экспертного суждения команды, занимающейся НСЗ). Если данные о взносах это все, что известно, тогда необходимо оценить взносы способом, обратным описанному здесь. Учет расходов внешних организаций 10.21. Представление внешней помощи здравоохранению в странах с низкими и средними доходами ставит перед аналитиками НСЗ определенные проблемы. В общем, расходы международных организаций как в денежной , так и в натуральной форме, первичная цель которых заключается в производстве товаров и услуг здравоохранения и связанных со здравоохранением для резидентов страны-получателя, должны учитываться как часть расходов на здравоохранение страны-получателя. И напротив, деятельность таких организаций, первичной целью которых является содействие внешней организации в планировании и оказании такой помощи, не должна учитываться в качестве издержек в НСЗ страны-получателя. Например, должны быть исключены расходы, связанные с содержанием штата посольства, который составляет отчеты по выполнению программ для страны, которая выделяет средства. Ссуды, полученные или выплаченные распорядителями финансирования 10.22. Концептуально, сама по себе ссуда, предоставленная распорядителю финансирования, не появляется в НСЗ, т.к. он изменяет данные бухгалтерского баланса (активы и пассивы) распорядителя финансирования. В счетах здравоохранения учитываются средства, которые распорядитель финансирования вкладывает в систему здравоохранения. В виду того, что большинство ссуд расходуется сразу же после их предоставления, такое различие существенно больше для целей отнесения средств к источнику финансирования, нежели для уровня расходов на здравоохранение (см. Вставка 10.3).



10.23. Погашения ссуд не включаются в счета здравоохранения, т.к. они также изменяют структуру активов, а не текущие расходы на здравоохранение. В сущности, эти средства уже были зарегистрированы в счетах здравоохранения при использовании ссуды. 10.24. Нужно предусмотреть включение выплат процентов по невыплаченному долгу в статью издержек на здравоохранение, при условии, что такой долг непосредственно относится к деятельности распорядителя финансирования в области здравоохранения.

Вставка 10.3. Учет ссуд в счетах здравоохранения Ссуды увеличивают средства, имеющиеся у поставщика услуг или распорядителя финансирования финансирующей организации, но они не подлежат непосредственному включению в счета здравоохранения. Приведем простой пример того, как надлежащим образом учесть эти средства. Так как ссуды влияют на активы единицы, требуются два набора счетов: «текущий счет» для отслеживания доходов и расходов и «счет капитала» для отслеживания активов и пассивов. Ссуда влияет на состояние счета капитала (или баланс активов и пассивов). Представим себе гипотетическую ситуацию, в которой нерыночный распорядитель финансирования получает ссуду в сумме 100 национальных валютных единиц (НВЕ).

Счет капитала и баланс (активов и пассивов) на начало года Активы Пассивы Наличные деньги 5 _____ Всего активов 5

Кредиторская задолженность 0 Чистая стоимость капитала 5 _____ Всего пассивов 5

Текущий счет: операции в течение года

Расходы Доходы Страховые выплаты 110 ______ Всего 110

Страховые взносы 80 Собственные ресурсы 30 _____ Всего 110

Счет капитала: баланс( активов и пассивов ) на конец года

Активы Пассивы Наличные деньги на начало года Наличные, деньги полученные от операций +80 Наличные деньги, полученные из займа +100 Наличные деньги, выплаченные -110 ______ Всего активов 75

Кредиторская задолженность 100 Чистая стоимость капитала -25 _______ Всего пассивов 75

В течение года остаток наличных денег в кассе распорядителя финансирования, увеличился на 80 НВЕ благодаря страховым взносам, на 100 НВЕ благодаря полученной ссуде и снизился на 110 НВЕ из-за страховых выплат (В целях упрощения предполагается, что взносы получают, а выплаты проводятся в том же отчетном году, в котором они были заработаны или подлежали выплате). Однако остаток наличных денег в кассе распорядителя финансирования не так важен в счетах здравоохранения, как учет расходов и доходов в текущем счете. Только 30 НВЕ, выделенные распорядителем финансирования на здравоохранение из своих собственных ресурсов (сумма наличных денег в кассе и ссуды), учитываются в счетах здравоохранения в текущем году.



10.25. Во многих системах учета ссуды и погашение займов отделены от других операций, и поэтому данный подход несложно реализовать на практике. В системах, в которых такое разделение не производится, разработчики счетов здравоохранения должны следить за статьями бюджета, указывающими на вложений нового капитала или погашение ссуды или другого долга, и удалять такие элементы из общих итогов распорядителя финансирования.

10.26. Если с точки зрения политики очень важно показать влияние новых ссуд или погашения ссуд для определенного распорядителя финансирования или их класс, такие данные можно показать в таблице, образец которой приведен во Вставке 10.4. Благодаря такому способу представления, политики будут проинформированы без вмешательства в представление текущего состояния способности системы здравоохранения предоставлять услуги.. Использование Т-счетов при составлении счетов здравоохранения 10.27. Регистрация данных различных распорядителей финансирования в финансовой системе здравоохранения должна быть систематической. Принимая во внимание огромное количество данных, которые необходимо отсортировать, очень легко потерять из виду отдельные данные или получить несбалансированные счета. По этой причине, при составлении счетов здравоохранения можно воспользоваться простым инструментом, который называется счет Т-образной формы (далее для краткости - Т-счет). Структура такого счета, не только заставляет позволяет тщательно обдумать принимаемые решения, но также помогает и поддерживать равенство сумм по строкам и колонкам таблиц, которые должны быть разработаны

Вставка 10.4. Пример таблицы с изменениями в сумме долга, связанного с системой здравоохранения

Таблица X. Изменения финансовой позиции распорядителя финансирования

Всего Государственный сектор Негосударственный сектор

Всего расходов на здравоохранение в стране Минус: чистое увеличение суммы долга, связанного с здравоохранением

Сумма новых ссуд на здравоохранение От внешних организаций/единиц Государственных единиц Агентств по развитию НКООДХ * Других единиц От внутренних кредиторов НКООДХ Другие единиц

Минус:: погашение ссуд Внешним организациям единицам

Государства Государственных единицам

Агентства по развитию * НКООДХ Другим единицам

Внутренним кредиторам НКООДХ * Другим единицам

Равно: расходование из собственных ресурсов

Минус:: уменьшение собственных активов Равно: расходование из текущих доходов * Некоммерческие учреждения, обслуживающие домашние хозяйства



10.28. Т-счет происходит из бухгалтерского учета и является инструментом, который зачастую используют разработчики национальных счетов. Счет назван так потому, что его данные обычно представлены в таблице в виде буквы Т (см. Вставка 10.5). Расходы представлены с левой стороны счета, а доходы - с правой стороны счета. Неприкосновенное правило Т-счетов гласит: сумма записей с левой и правой стороны должна всегда быть равной: каждой части доходов должны соответствовать какие-либо расходы или удержания. Для целей составления счетов здравоохранения, так же верно противоположное: каждой части расходов на здравоохранение распорядителя финансирования должны соответствовать доходы из какого-либо источника.

10.29. Для заполнения Т счета НСЗ необязательно прорабатывать все доходы и расходы распорядителя финансирования. Все, что требуется, это идентифицировать поток средств, связанный со здравоохранением, и затем определить источник таких средств. Например, если министерство образования расходует часть своего бюджета на здравоохранение, тогда только эта часть появляется с левой стороны Т-счета. Если расходы министерства образования были произведены из общих доходов, тогда запись с правой стороны счета – это сумма общих доходов, ,достаточная для покрытия расходов, отражаемых с левой стороны. С другой стороны, если министерство образования имеет специальный источник дохода для деятельности в области здравоохранения (скажем, грант от внешнего источника или от негосударственной организации), тогда эта сумма появляется с правой стороны Т-счета вместе с балансирующей суммой общих доходов, если необходимо. Использование Т-счетов будет показано на примере вымышленного государства Аппиа. Оценка сумм доходов и расходов распорядителями финансирования в Аппиа . 10.30. Ввиду того, что расходы каждого финансирующей организации будут распределены по источникам средств на следующей стадии процесса оценки команда решает собрать эту информацию одновременно с получением итоговых сумм для распорядителей финансирования, если такое решение не замедлит существенно ход работы. Это означает, что команда должна создать перечень статьей доходов, которые балансируют статьи расходов на здравоохранение. Команда понимает, что эти статьи будут очень приблизительными и будут пересмотрены в процессе работы. Для этого команда использует Т-счета и отражает данные в национальной валютной единице – кроне. 10.31. Во-первых, команда получает реальные счета Министерства здравоохранения (воспроизведенные в таблице 10.17). Просматривая отчеты министерства, команда приходит к выводу, что все средства бюджета министерства израсходованы на цели, которые подпадают под определение здравоохранения, за исключением работы министерства с приютами для сирот. По этой причине, суммы бюджета, израсходованные на приюты для сирот (код Министерства финансов 7.02.00) вычитаются из итоговой суммы Министерства здравоохранения, за исключением сумм под кодом Министерства финансов 7.02.06 (таблица 10.1). Многие программы

Вставка 10.5.

Т-счет Расходы Доходы

Категория 1 Категория 2 Категория 3 и т.д. _____ Всего расходов

Доходы, тип 1 Доходы, тип 2 Доходы, тип 3 и т.д. _______ Всего доходов

В Т-счете, общая сумма расходов всегда совпадает с общей суммой доходов. показана Чтобы это было возможно с одной или с другой стороны счета присутствует «балансирующая статья». Например, в счетах поставщиков «с левой стороны Т-счета показана чистая прибыль/убыток», чтобы отобразить разницу между полученными (или заработанными) доходами и оплаченными (или понесенными) расходами. В счетах здравоохранения, особенно в случае с распорядителями финансирования, балансирующая статья часто появляется с правой стороны и называется «собственные ресурсы» или подобно этому



Министерства Здравоохранения финансируются из общих доходов, однако сотрудники министерства также сообщили о том, что министерство заключило соглашение с одной международной организацией по отдельной программе государственного здравоохранения, на которую средства выделяются из внешнего источника. Сумма средств от внешнего источника вносится в Т-счет, затем добавляется сумма общих доходов достаточная, чтобы получить баланс счета Министерства здравоохранения. (Позднее, команда увидит, что в эти первоначальные оценки нужно будет внести некоторые уточнения). Демонстрационная таблица 10.

Аппиа: Т-счет по консолидированным расходам на здравоохранение Министерства здравоохранения (HF.1.1.1.1) Календарный год 2002 (в миллионах крон)

Расходы Доходы

Валовые расходы 33 478 Внешние организации 1 538Вычет из расходов не связанных со здравоохранением (7.02.00)

– 1 600 Общие доходы для получения баланса

30 558

Добавление расходов на медицинские товары(7.02.06)

218 - 1 382

Всего

32 096 Всего 32 096

Источник: Министерство финансов, Материалы по исполнению федерального и консолидированного бюджетов 10.32. Аналогичным образом, команда получает доступ к фактическим счетам Министерствобразования и обороны (таблица 10.2; для краткости, отчет по бюджету представлен здесь частично). Команда обнаруживает отчеты по расходам Министерства образования на медицинские исследования и на работу школы медсестер. В отчетах Министерства обороны показаны расходы на содержание больниц и клиник министерства для военнослужащих и на текущее строительство новой клиники. Демонстрационная таблица 10.2 Аппиа: Т-счета по консолидированным расходам на здравоохранение Министерства образования и Министерства обороны (HF.1.1.1.2, HF.1.1.1.3)

(а) Аппиа: Т-счет по консолидированным расходам на здравоохранение Министерства образования (HF.1.1.1.2)

Календарный год 2002 (в миллионах крон)

Расходы Доходы Исследовательский центр 286 Школа медсестер 43 _____ Всего 329

Общие доходы 329 _______ Всего 329

(b) Аппиа: Т-счет по консолидированным расходам на здравоохранение Министерства обороны

(HF.1.1.1.3) Календарный год 2002 (в миллионах крон) Расходы Доходы

Больницы 116 Поликлиники 519 Текущие операции 506 Капитальные затраты 13 _______ Всего 635

Общие доходы 635 ________ Всего 635

Источник: Министерство финансов, Материалы по исполнение федерального и консолидированного бюджетов



10.33. Министерство финансов также предоставило команде данные по доходам и расходам региональных органов управления, из, которых были выделены данные о расходах на здравоохранение (таблица 10.3). Министерство здравоохранения предоставило средства региональным органам управления из центрального бюджета в форме грантов. Региональные органы управления также получили платежи за услуги своих больниц и поликлиник, хотя такие доходы и не идентифицированы в документах Министерства финансов. Региональные органы управления использовали свои собственные доходы в виде налоговых поступлений для финансирования здравоохранения. Аналогично счету Министерства здравоохранения, делается запись очевидных доходов, затем в счет добавляется сумма местных доходов достаточная для баланса. На данной стадии команду не заботит источник поступления местных доходов. Это могут быть общие налоговые поступления, специальные налоговые поступления или заимствования , и выявить это можно будет позднее. Демонстрационная таблица 10.3

Аппиа: Расходы на здравоохранение региональных органов управления (HF.1.1.2) Календарный год 2002 (в миллионах крон)


Больницы 19 712 Поликлиника 521 Государственное здравоохранение 726 Административные расходы 56 ______ Всего 21 015

Гранты Министерства здравоохранения 986 Другие доходы 20 029 ________ Всего 21 015

Источник: Министерство финансов, Материалы по исполнению федерального и консолидированного бюджетов 10.34. Коллеги в Национальном агентстве по страхованию представили годовой отчет о деятельности агентства, и команда НСЗ регистрирует итоговую сумму объявленных доходов (таблица 10.4). Демонстрационная таблица 10.4

Аппиа: Т-счет консолидированных доходов и расходов Национального агентства по страхованию (HF.1.2)


Расходы Доходы Премии 54 319 Административные расходы 6 518 ______ Всего 60 837

Налоги 59 156 Трансферты 1 106 Процент 566 ________ Всего 60 837

Источник: Годовой отчет Национального агентства по страхованию за 2002 год. 10.35. Были сделаны телефонные звонки двум другим хозяйствующим субъектам, деятельность которых сопряжена с финансированием здравоохранения. Национальное предприятие-производитель электроэнергии, АЗап, сообщило о своих затратах на здравоохранение на сумму 1905 миллионов. Фонд медицинского страхования государственных служащих Аппиа представил годовой отчет (таблица 10.6).



Демонстрационная таблица 10.5

Аппиа: расходы на здравоохранение национального предприятия-производителя электроэнергии (АЗап) (HF.2.5.1)


Расходы Доходы Издержки 1 905 ______ Всего 1 905

Внутренние ресурсы 1 905 _______ Всего 1 905

Источник: Телефонный звонок г-же Пилар (аналитик в офисе контролера Азап) 25 февраля 2003 года Демонстрационная таблица 10.6

Аппиа: Фонд медицинского страхования государственных служащих (HF.2.1.1) Календарный год 2002 (в миллионах крон)


Выплаты 511 Больницы 109 Поликлиники 402 Административные расходы 52 _______ Всего 563

Страховые взносы от Министерства финансов 563 _________ Всего 563

Источник: Фонд медицинского страхования государственных служащих , годовой отчет за 2002 год 10.36. Проверены результаты обследований внешних организаций, страховщиков, работодателей и неправительственных организаций, которые проводятся как часть процесса по составлению НСЗ, а также результаты обследований расходов домашних хозяйств, и учтены данные по каждому из этих распорядителей финансирования (таблицы 9.1-9.5). Команда решила упорядочить данные о возможных расходах, отражающие неопределенность результатов обследований. Так получилось, что обследование негосударственного страхования оказалось переписью – эта деятельность достаточно новая, т.к. немного компаний были представлены в этом и в 2002 году ею занимались несколько компаний, , предоставляя услуги группового и семейного/индивидуального медицинского страхования в Аппиа. Команда классифицирует групповое страхование как социальное страхование (HF.2.1.2) по той причине, что взносы делают работодатели, и участие в нем ограничено для работниками и иждивенцами. Семейное / индивидуальное страхование классифицируется как добровольное медицинское страхование (другое негосударственное страхование) (HF.2.2). Сумма, записываемая по каждому виду страхования , является итоговой суммой страховых взносов, так как это та сумма, которую такие распорядители финансирования расходовали на здравоохранение (включая управление программами страхования). 10.37. В обследовании фирм работодатели сообщили суммы страховых взносов, внесенных на свой счет и на счет своих работников в программы социального страхования. Ввиду того, что распорядителем финансирования является компания по социальному страхованию , а не фирма, команда не включила эти суммы при получении данных для работодателя в качестве распорядителя финансирования (таблица 10.8). Эти цифры будут использованы позднее при создании таблицы источников финансирования по распорядителям финансирования




Аппиа: рабочая таблица по негосударственным работодателям/фирмам (HF.2.5.2) Календарный год 2002 (в миллионах крон)


Страховые взносы 2 070 Прямые затраты 3 024 _______ Всего 3 024 95% доверительный интервал: 2 873 – 3 175

Собственные доходы 3 024 _______ Всего 3 024

Источник: Национальные счета здравоохранения Аппиа за 2002 год, обследование работодателей 10.38. Аналогичным образом, при работе с обследованиями домашних хозяйств, команда признала, что платежи домашних хозяйств в Национальное агентство по страхованию и страховые взносы в негосударственные страховые компании производятся домашними хозяйствами как источниками, а не как распорядителями финансирования. Таким образом, эти цифры откладываются на время в сторону, и только прямые платежи на здравоохранение включаются в расчет для HF.2.3 (таблица 10.9). Демонстрационная таблица 10.9

Аппиа: рабочая таблица для домашних хозяйств (HF.2.3) Календарный год 2002 (в миллионах крон)


Платежи НАС 11 626 Платежи по негосударственному медицинскому страхованию 4 400 Частичная оплата в больницах 13 636 Частичная оплата в поликлиниках 11 965 Покупка лекарств, отпускаемых по рецепту 41 042 Платежи частнопрактикующим врачам 19 763 ________ Всего (точечная оценка) 86 413 95% доверительный интервал: 82 092 – 90 734

Собственные ресурсы 86 413 ________ Всего 86 413

Источник: Специальная табличная сводка из Агентства по статистике (Отдел бюджетов домашних хозяйств) от 28 апреля 2003 года 10.39. Данные сбора информации о деятельности доноров в Аппиа выявили четыре программы. Однако две из них представляют собой форму трансфертов другим единицам (двусторонняя программа по планированию семьи и программа по борьбе с курением). Поэтому команда не включила такие расходы при калькуляции итоговой суммы по распорядителям финансирования (таблица 10.10).



Демонстрационная-таблица 10.10

Аппиа: рабочая таблица для внешних организаций (HF.3) Календарный год 2002 (в миллионах крон)


Двусторонняя программа планирования семьи 1 538 Программа скрининга по флюорографии 1653 Борьба с курением 300 Врачи без границ 599 ________ Всего 2 252

Собственные ресурсы 2 252 ________ Всего 2 252

Источник: Государственное обследование зарубежной помощи 10.40. Результатом первого шага оценочного процесса стал перечень распорядителей финансирования с предварительными цифровыми данными по их расходам (таблица 10.11). Этот список и такие цифровые данные должны быть уточнены в следующем цикле, описание которого дано в Главе 11. Демонстрационная - таблица 10.11 Национальные счета здравоохранения Аппиа: предварительный перечень распорядителей финансирования и израсходованных средств


Код ССЗ

Единица

Сумма

HF.1.1.1.1 Министерство здравоохранения 32 096 HF.1.1.1.2 Министерство образования 329 HF.1.1.1.3 Министерство обороны 635 HF.1.1.2 Региональные органы управления 21 015 HF.1.2 Национальное агентство по страхованию 60 837 HF.2.1.1 Программа медицинского страхования

государственных служащих 563

HF.2.1.2 Негосударственное групповое страхование 2 130 HF.2.2 Индивидуальное страхование 3 280 HF.2.3 Домашние хозяйства 82 092 – 90 734 HF.2.4 Неправительственные организации 2 888 HF.2.5.1 Национальный производитель электроэнергии

(АЗап) 1 905

HF.2.5.2 Негосударственные фирмы 2 873 – 3 175 HF.3 Внешние организации 2 252



Таблица 10.7 Аппиа: Расходы Министерства здравоохранения на здравоохранение по типу затрат (бюджетный код 7.xx.xx) Код Затраты по типу Кроны Коды Затраты по типу Кроны Код Затраты по типу Кроны

7.00.00 ИТОГОВАЯ СУММА МИНИСТЕРСТВА 33 478 7.03.00 РЕГУЛИРОВАНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ И ПРОИЗВОДСТВА МЕДИЦИНСКОГО . ОБОРУДОВАНИЯ

439

7.07.00

ЛЕЧЕБНЫЕ УСЛУГИ В ДРУГИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

5 299

7.00.01 Фонд заработной платы 6 166 7.03.01 Фонд заработной платы 251 7.07.11 Другие расходы 5 299 7.00.02 Надбавка к зарплате 1 953 7.03.02 Надбавка к зарплате 63 7.00.03 Канцелярские и хозяйственные расходы 2 526 7.03.03 Канцелярские и хозяйственные расходы 125 7.08.00 УСЛУГИВ ПОЛИКЛИНИКАХ И

АМУБАЛТОРИЯХ 6 473

7.00.04 Деловые поездки и представительские расходы

1 194 7.03.04 Деловые поездки и представительские расходы 0 7.08.11 Другие расходы 6 473

7.00.05 Расходы на питание 835 7.03.05 Расходы на питание 0 7.00.06 Приобретение медикаментов 1 700 7.03.06 Приобретение медикаментов 0 7.10.00 ПОМОЩЬ РЕГИОНАЛЬНЫХ ОРГАНОВ 986 7.00.07 Приобретение оборудования и инвентаря 1 375 7.03.07 Приобретение оборудования и инвентаря 0 7.10.11 Другие расходы 986 7.00.08 Приобретение текстильных изделий и формы 40 7.03.08 Приобретение текстильных изделий и формы 0 7.00.09 Капиталовложения 804 7.03.09 Капиталовложения 0 7.11.00 ПОМОЩЬ НАЦИОНАЛЬНОГО АГЕНТСТВА

ПО СТРАХОВАНИЮ 1 106

7.00.10 Техническое обслуживание 549 7.03.10 Техническое обслуживание 0 7.11.11 Другие расходы 1 106 7.00.11 Другие расходы 16 336 7.03.11 Другие расходы 0 7.01.00 РАБОТА БОЛЬНИЦ МИНИСТЕРСТВ 9 387 7.04.00 ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ 3 338 7.01.01 Фонд заработной платы 1 963 7.04.01 Фонд заработной платы 1 001 7.01.02 Надбавка к зарплате 818 7.04.02 Надбавка к зарплате 334 7.01.03 Канцелярские и хозяйственные расходы 1 227 7.04.03 Канцелярские и хозяйственные расходы 334 7.01.04 Деловые поездки и представительские

расходы 41 7.04.04 Деловые поездки и представительские расходы 835

7.01.05 Расходы на питание 573 7.04.05 Расходы на питание 0 7.01.06 Приобретение медикаментов 981 7.04.06 Приобретение медикаментов 501 7.01.07 Приобретение оборудования и инвентаря 900 7.04.07 Приобретение оборудования и инвентаря 0 7.01.08 Приобретение текстильных изделий и формы 40 7.04.08 Приобретение текстильных изделий и формы 0 7.01.09 Капиталовложения 717 7.04.09 Капиталовложения 0 7.01.10 Техническое обслуживание 491 7.04.10 Техническое обслуживание 0 7.01.11 Другие расходы 1 636 7.04.11 Другие расходы 333 7.02.00 РАБОТА ПРИЮТОВ МИНИСТЕРСТВА 1 600 7.06.00 РАЗЛИЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННАЯ СО ПО

ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ 1 924 7.12.00 СОДЕРЖАНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ

БУХГАЛТЕРИИ 2 926

7.02.01 Фонд заработной платы 364 7.06.01 Фонд заработной платы 1 490 7.12.01 Фонд заработной платы 1 097 7.02.02 Надбавка к зарплате 73 7.06.02 Надбавка к зарплате 299 7.12.02 Надбавка к зарплате 366 7.02.03 Канцелярские и хозяйственные расходы 291 7.06.03 Канцелярские и хозяйственные расходы 0 7.12.03 Канцелярские и хозяйственные расходы 549 7.02.04 Деловые поездки и представительские

расходы 0 7.06.04 Деловые поездки и представительские расходы 135 7.12.04 Деловые поездки и представительские

расходы 183

7.02.05 Расходы на питание 7.06.05 Расходы на питание 0 7.12.05 Расходы на питание 0 7.02.06 Приобретение медикаментов 218 7.06.06 Приобретение медикаментов 0 7.12.06 Приобретение медикаментов 0 7.02.07 Приобретение оборудования и инвентаря 73 7.06.07 Приобретение оборудования и инвентаря 0 7.12.07 Приобретение оборудования и инвентаря 402 7.02.08 Приобретение текстильных изделий и формы 0 7.06.08 Приобретение текстильных изделий и формы 0 7.12.08 Приобретение текстильных изделий и формы 0 7.02.09 Капиталовложения 87 7.06.09 Капиталовложения 0 7.12.09 Капиталовложения 0 7.02.10 Техническое обслуживание 58 7.06.10 Техническое обслуживание 0 7.12.10 Техническое обслуживание 0 7.02.11 Другие расходы 174 7.06.11 Другие расходы 0 7.12.11 Другие расходы 329

Источник: Министерство финансов, Материалы по исполнению федерального и консолидированного бюджетов


Глава 11

Разработка таблицы источников финансирования по распорядителям финансирования

Глава 11 Разработка таблицы источников финансирования по распорядителям финансирования


11.01. Имея на руках предварительный список распорядителей финансирования (Глава 9) и первую приблизительную оценку их средств (Глава 10), следующим шагом будет создание таблицы с уточненными оценками для этих распорядителей финансирования и определение их взаимосвязи с другими разрезами счетов здравоохранения. На практике многие страны сочли полезным устанавливать взаимосвязь либо с поставщиками, либо с источниками финансирования. В каждом случае есть свои сильные и слабые стороны, и выбор параметров зависит от ситуации, для которой те или иные данные будут более надежными. В настоящем Руководстве представлен случай, когда сначала составляется таблица источников по распорядителям финансирования 11.02. Широкие категории источников финансирования, о которых говорилось в Главе 4, представлены в Таблице 4.5. Можно спорить о том, что, в конечном счете, домашние хозяйства принимают на себя в полном объеме расходы на здравоохранение, финансируемые компаниями или государством – посредством установления более высоких цен, низких зарплат или более высоких налогов. Вне зависимости от того, насколько это справедливо с точки зрения теории, на практике такое распределение не дает достаточной информации. По этой причине, классификация источников финансирования в национальных счетах здравоохранения (НСЗ) показывает следующее: доходы, которые государство получает в виде налоговых поступлений; платежи государственных и негосударственных работодателей страховых взносов и прямые отчисления на здравоохранение; платежи домашних хозяйств по страховым взносам и прямое приобретение медицинских услуг; гранты, ссуды и прямые операции неправительственных организаций и внешних организаций, и другие источники финансирования, которые являются внешними для всей системы здравоохранения. Оценка источников финансирования каждого распорядителя финансирования 11.03. По каждому распорядителю финансирования необходимо составить перечень с указанием источника израсходованных средств. Иногда это довольно просто. К примеру, программы, финансируемые исключительно за счет общих налоговых поступлений, имеют один источник. Порой ситуация приобретает тавтологический характер: например, расходы домашних хозяйств на здравоохранение (HF.2.3) по определению исходят из дохода домашних хозяйств, а расходы фирм (HF.2.5) идут от самих предприятий. Зачастую, распорядители финансирования имеют многочисленные источники финансирования. Например, программы негосударственного страхования (HF.2.1.) могут получать доходы в виде страховых взносов, уплачиваемых работодателями и домашними хозяйствами; программы социального обеспечения (HF.1.2) могут получать доходы в виде налоговых поступлений с фонда заработной платы от компаний и домашних хозяйств, страховые взносы от домашних хозяйств, а также общие доходы от казначейства. 11.04. Если при составлении оценок расходов распорядителя финансирования использовались Т-счета, большая часть работы по выявлению источников финансирования уже будет сделана. Предоставляется возможность проверить каждую запись в Т-счете, т.к. иногда средства, приписанные определенному распорядителю финансирования, должны классифицироваться как трансферт другой единице. Очень важно скорректировать ошибочные классификации, иначе возможен двойной учет таких средств, что нарушит целостность счетов. (Пример такой коррекции дан на примере с Аппиа, в этой главе). 11.05. Зачастую перечисляемые средства проходят множество уровней, прежде чем попасть к конечному распорядителю финансирования из своего источника. Разработчик счетов здравоохранения должен отследить движение средств вплоть до их источника: общие государственные доходы, работодатели или фирмы, работники или хозяйства, неправительственные организации или средства, полученные за пределами страны (т.е. внешние организации). Суммирование источников финансирования и проверка на достоверность 11.06. После того, как средства каждого распорядителя финансирования были распределены по их первоначальным источникам, составляется таблица с цифровыми данными. Эта таблица



уже обсуждалась в Главе 5 и в своей рабочей версии будет подобна таблице 11.1. Скорее всего, в такой таблице будет больше подробностей, нежели будет опубликовано. Это делается для облегчения перепроверки по разным источникам и воспроизведения. Данные ячеек таблицы суммируются для того, чтобы найти предварительную сумму общих расходов по каждой колонке. Таблица 11.1 Таблица источников финансирования по распорядителям финансирования (рабочая структура)

Источники финансирования (FS) Распорядители финансирования FS 1 FS 2 и т.п. Всего

HF 1 HF2 и т.д. Предварительную сумма

Итог по независимой оценке

11.07. Данная таблица помогает облегчить проверку достоверности цифровых данных. В последней строке итог по оценке) указываются цифровые данные по каждому источнику финансирования, по которому имеется независимый источник информации. Например, внешние организации могут составлять свои собственные годовые отчеты по объему предоставленных или израсходованных средств. Зачастую такой независимый источник отсутствует, и множество ячеек в этой строке пустуют. При наличии независимых цифровых данных, такие цифры сравниваются с предварительной суммой. Если две суммы значительно расходятся, это признак того, что использованные источники данных и обработка таких данных должны пройти повторную проверку. Даже если две суммы имеют схожие значения, необходимо предпринять дополнительные шаги. 11.08. Далее, необходимо проверить записи, по которым существует более чем один источник данных. К примеру, соответствуют ли выплаты фирмами налогов с фонда заработной платы на социальное страхование доходам, зарегистрированным в организациях социального страхования? Совпадают ли отчетные данные внешних организаций и органов государственного управления о размерах внешней помощи, пошедшей на здравоохранение? Очень редко цифры будут полностью совпадать, но если их значения схожи, тогда с большей уверенностью можно говорить о том, что проставленная сумма правильна; использование этого источника дает наиболее точные данные. Если цифры разнятся на значительную сумму, необходимо провести дополнительное исследование (см. Вставка 11.1). Обусловлена ли разница в цифрах различием используемых определений? Различием в периоде отчетности? Различием в типе учета: на кассовой или начисленной основе ? Возможно ли, что одна цифра более сомнительно, а другие нет? И здесь нужно использовать те цифры, в достоверности которых есть больше уверенности. Если ни одна из них не представляется достоверной, нужно пока оставить работу по таким категориям. 11.09. После того, как просмотрена информация по ячейкам, необходимо просмотреть итоговые суммы по строкам и колонкам (или «разницу»). Имеют ли смысл относительные размеры цифр? Если да, то это еще не означает, что цифры правильные – и если они выглядят странно, это еще не означает, что цифры неверны. Для повторной оценки записей в ячейках можно использовать разницу. Данные об относительном размере источников финансирования в совокупности могут оказаться полезными для пересмотра решений в части ячеек с противоречивыми данными. 11.10. Наконец, на данной стадии проверки представляется возможным убедиться, что идентифицированы все потенциальные распорядители финансирования. Например, показаны ли в отчетах внешних организаций средства, перечисленные единице, которая не была упомянута в первоначальном списке распорядителей финансирования? Если да, тогда необходимо пересмотреть первоначальный список, включить новых распорядителей



финансирования и повторить указанные выше шаги. Или же возможно, что внешняя организация сообщила сведения о гранте, предоставленном идентифицированному распорядителю финансирования, который не сообщил о получении гранта. Если да, тогда необходимо скорректировать Т-счет для такого распорядителя финансирования, чтобы отразить дополнительные данные отчете. Возможно, общая цифра по расходам изменится, а возможно будут изменены только относительные размеры средств от внешних организаций и из собственных ресурсов – это зависит от характера упущения. (Конечно, благоразумно будет проверить правильность сведений, предоставленных внешней организацией, т.к. иногда гранты ошибочно учитываются в нескольких годах – например, грант на 3 года может быть учтен в полном объеме в каждом из 3-х лет).

11.11. Эти шаги предпринимаются для того, чтобы выявить дополнительную информацию, которая бы указала на необходимость проверки первоначальных измерений расходов по каждому распорядителю финансирования. Как всегда, такая информация должна быть включена в расчет в ходе проведения соответствующих проверок таким образом, чтобы вся имеющаяся информация была представлена в окончательных счетах. К примеру, данные могут указывать на то, что суммы, предоставленные всеми источниками финансирования, превышают изначальные суммы по оценке, которые должны были получить распорядители финансирования или которые происходят из собственных ресурсов. Так как сумма разниц в строках должен всегда быть равной сумме разниц в колонках таблицы, необходима проверка – первоначальных измерений или новых данных – для балансировки таблиц, принимая во внимание вероятные причины несоответствия. 11.12. Данный вид анализа показывает, почему важно вести отдельные записи по каждому распорядителю финансирования. Степень дезагрегации должна быть продиктована степенью детализации исходных данных.

Вставка 11.1 Каков размер «значительной суммы» отклонений? Составление счетов здравоохранения – это и искусство, и наука. Поэтому невозможно дать конкретный ответ на вопрос о величине «значительной суммы» отклонения. Допустимый уровень отклонения частично зависит от типа данных, с которыми ведется работа, а частично от размера общей суммы оценки. К примеру, при работе с надежными проверенными данными по расходам, которые представлены в соответствии со строгими правилами учета следует с подозрением относиться даже к незначительному отклонению и попытаться найти ошибки данных. С другой стороны, при работе с данными, о которых известно, что они являются оценочными, необходимо проявлять больше терпения. Например, несоответствия, размер которых достигает 50%, могут быть приемлемыми при работе с оценками услуг традиционных лекарей как поставщиков с учетом следующего комментария. Вне зависимости от типа данных, другим важным аспектом является размер самой оценки. Например, 15%-ое несоответствие по данным составляющим более половины общих расходов, является более серьезным, нежели 100% несоответствие в данных, которые составляют лишь 3% от общей суммы. Практическое правило гласит: если несоответствие между двумя суммами оценки достигает 2% от общей суммы национальных расходов на здравоохранение, тогда есть повод для беспокойства. С приобретением опыта работы с источниками данных и со счетами здравоохранения их разработчики, также разовьют интуитивное чувство значимости несоответствия.



Вопросы, касающиеся источников финансирования 11.13. Эти вопросы касаются идентификации и классификации средств, в отношении которых требуются некоторые пояснения. Целевые налоги, такие как взносы на социальное обеспечение 11.14. В НСЗ, налоги, которые идут на социальное обеспечение, относятся к группе источников, которая их уплачивает. Работодатели являются источником налоговых поступлений, которые они вносят, а домашние хозяйства являются источником налоговых поступлений, вносимых работниками. Причина такого разделения заключается в том, что эти налоги по сути своей являются формой страховых взносов, и они должны рассматриваться таким же образом, как и страховые взносы, уплачиваемые на негосударственное страхование или добровольное медицинское страхование. Налоги, которые идут на поддержание других государственных программ по здравоохранению, рассматриваются как общий доход, приписываемый государству, как источнику финансирования (см. пункты 4.22 и 4.23). Финансирование от лотерей, доходы от которых идут на здравоохранение 11.15. В некоторых странах государственные программы или деятельность неправительственных организаций частично финансируются из средств, полученных от проведения лотерей, которые специально организуются для сбора средств на здравоохранение. Однако участники лотерей не обязаны участвовать в них, и участвуют они, чтобы выиграть деньги, а не с целью финансирования сектора здравоохранения, поэтому будет уместным рассматривать доходы от лотерей как общие доходы. Таким образом, получающая средства программа или неправительственная организация рассматривается как распорядитель финансирования, а государство - как источник финансирования (см. п. 4.23 по 4.25). Если же лотереи имеют особое политическое значение, тогда им может быть присвоен свой отдельный код подкатегории в категории FS.1.1. Трактовка специальных налогов 11.16. Если специальный налог (например, налог на операции) предназначается для целей здравоохранения – даже если он взимается с деятельности вне сферы здравоохранения, например, с банковских операций – он все равно должен рассматриваться в качестве общих доходов, т.к., по сути, он объединяется со всеми общими налоговыми поступлениями. Таким образом, получающая государственная программа рассматривается в качестве распорядителя финансирования, а государство - в качестве источника финансирования (см. п. 4.22 и 4.23). Так же, как и с лотереями, если специальный налог имеет политическое значение, он может быть выделен в отдельную подкатегорию в FS.1.1. Средства, перечисленные от центральных органов управления региональным органов управления 11.17. Разница между источником финансирования и распорядителем финансирования заключается в том, что распорядитель финансирования контролирует использование средств. Когда используются средства гранта, представляющего собой неспецифичный фискальный трансферт от государственного учреждения А в государственному учреждению В, рамках счетов здравоохранения учреждение А должно рассматриваться как источник, а учреждение В - в качестве распорядителя финансирования. Таким образом, если региональные органы управления решили распределить средства по различным функциям (включая здравоохранение), тогда региональные органы управления являются распорядителями финансирования, а центральное органы управления – источником финансирования. 11.18. Теоретически, если учреждение А перечисляет средства в учреждению В в качестве гранта или возмещения средств по четко определенной программе здравоохранения, учреждение А является распорядителем финансирования, и этот расход не учитывается вместе с другими расходами учреждения В, который в этом случае действует в качестве агента. Например, если центральные органы управления выделяют деньги региональным



органам управления специально на покупку медикаментов для больниц, тогда центральные, а не региональные органы управления являются распорядителем финансирования. Однако на практике средства зачастую объединяются с бюджетными средствами, поэтому предоставление средств учреждением А в учреждению В для использования по назначению может не привести к равноценному увеличению расходов, относящихся к такой цели. Таким образом, если возникают сомнения, то учреждение А можно рассматривать в качестве источника, а учреждение В - в качестве распорядителя финансирования финансирующей организации, невзирая на то, являются ли средства целевыми или нет. К тому же можно составить дополнительную таблицу и показать связь по финансированию между уровнями государственного управления, если такая информация необходима. Составление таблицы источников финансирования по распорядителям финансирования в Аппиа 11.19. Закончив работу с предварительным списком распорядителей финансирования (см. Таблицу 10.11), команда Аппиа по НСЗ теперь дезагрегирует расходы каждого распорядителя финансирования. Команда присваивает код каждому источнику финансирования согласно схеме, описанной в главе 4. Данные Министерства образования и Министерства обороны (см. Таблицу 10.2) не вызывают вопросов, т.к. уже было определено, что средства этих ведомств идут из общих доходов. Теперь просто нужно ввести эти данные в таблицу источников финансирования по распорядителям финансирования 11.20. Данные Министерства здравоохранения на первый взгляд кажутся довольно простыми. Уже в процессе их оценки было определено, что источником средств Министерства здравоохранения выступают общие доходы и средства донорских организаций. Не все расходы Министерства здравоохранения были сделаны в рамках деятельности ведомства в качестве распорядителя финансирования. У министерства есть две записи о грантах, один грант был выделен региональным органам управления, а другой - Национальному агентству по страхованию. Правила НСЗ гласят, что в данном случае с трансфертами для использования в общих целях, которые отражаются под кодами 7.10.00 и 7.11.00 Министерства финансов (см. Таблицу 10.7), региональные органы управления или Национальное агентство по страхованию должны выступать как распорядители финансирования, а Министерство здравоохранения – как источник (см. п. 11.17). Соответственно, команда проверяет данные Т-счета по итоговой сумме расходов Министерства здравоохранения (см. Таблицу 11.1) и ее финансирование из общих доходов (FS.1.1.1xHF.1.1.1.1) и показывает гранты в ячейках по региональным органам управления и Национальному агентству по страхованию (FS.1.1.1xHF.1.1.2 и FS.1.1.1xHF.1.2). Результаты представлены в Таблице 11.2. Демонстрационная таблица 11.1

Аппиа: Консолидированные Т-счета Министерства здравоохранения по расходам на здравоохранение (HF.1.1.1.1) (корректировка)

Календарный год 2002 (в миллионах крон) Расходы Доходы

Валовые расходы 33 478 Внешние организации 1 538Вычет расходов, не связанных с основной деятельностью (7.02.00)

- 1 600

Добавление расходов на медицинские товары (7.02.06)

218 - 1 382 Общие доходы для баланса 28 466

Минус трансферты (7.10.00) - 986 Минус трансферты (7.11.00) - 1 106 Всего

30 004 Всего 30 004

Источник: Министерство финансов. Материалы по исполнению федерального и консолидированного Бюджетов.




Аппиа: таблица источников финансирования по распорядителям финансирования (рабочая, 1)


Источники финансирования (FS) FS.1.1.1 FS.3

Распорядители финансирования

Центральные органы

управления

Остальной мир Всего

HF.1.1.1.1 Министерство Здравоохранения

28 466 30 558

1 538 30 004 32 096

HF.1.1.1.2 Министерство образования 329 329 HF.1.1.1.3 Министерство обороны 635 635 HF.1.1.2 Региональные органы управления

986

HF.1.2 Национальное агентство по страхованию

1 106

Предварительная сумма Итог по независимой оценке

11.21. Далее, команда рассматривает счет региональных органов управления (см. Таблицу 10.3). Вводя эту строку в таблицу, команда понимает, что в региональную казну от центральных органов управления поступил не только грант от Министерства здравоохранения, а гораздо больше средств. Министерство здравоохранения возмещает региональным больницам и поликлиникам средства за услуги, предоставленные безработным (Бюджетные коды Министерства финансов 7.07.00 и 7.08.00). Получилось так, что эти средства были учтены дважды: первый раз в средствах Министерства здравоохранения, а второй - у региональных правительствах. Следовательно, одну из записей необходимо удалить. В отличие от грантов, использование таких средств контролируется Министерством здравоохранения, и поэтому Министерства здравоохранения присуще быть финансирующей организацией. Таким образом, эти деньги должны быть вычтены из итоговой суммы расходов региональных органов управления в Т-счете, чтобы избежать двойного учета. Однако, в ходе этого процесса возникает аномалия: данные Министерства финансов по расходам региональных поликлиник (521 миллион крон) значительно меньше суммы за услуги поликлиник, выплаченные Министерством здравоохранения (6 473 миллиона крон). Команда проверяет данные вместе с сотрудниками Министерства финансов и региональных органов и обнаруживает, что, несмотря на то, что возмещение расходов больниц идет через региональные казначейства, выплаты по поликлиникам производятся непосредственно в учреждения. Поэтому, в действительности, только возмещение больницам из Министерства Здравоохранения на сумму 5299 миллиона крон было учтено дважды. Команда корректирует данные Т-счета, чтобы правильно отразить эти платежи, как показано в Таблице 11.3. Новая балансирующая статья добавляется в новой колонке (FS.1.1.2 x HF.1.1.2) в Таблице 11.4.




Аппиа: Расходы на здравоохранение региональных органов управления (HF.1.1.2) (корректировка, 1)


Расходы Доходы Больницы 19 712 Минус платежи Министерства здравоохранения (7.07) - 5 299 Поликлиники 521 Государственное здравоохранение 726 Административные расходы 56 _________ Всего 15 716

Гранты Министерства здравоохранения (7.10) 986 Другие поступления 14 730 _________ Всего 15 716

Источник: Министерство финансов. Материалы по исполнению федерального и консолидированного бюджетов. Демонстрационная таблица 11.4

Аппиа: таблица источников финансирования по распорядителям финансирования (рабочая, 2)


Источники финансирования FS.1.1.1 FS.1.1.2 FS.3 Распорядители

финансирования Центральные органы


Региональные органы

управления Остальной

мир Всего

HF.1.1.1.1 Министерство здравоохранения

28 466

1 538 30004

HF.1.1.1.2 Министерство образования

329 329

HF.1.1.1.3 Министерство обороны

635 635


986 14 730 20 029

15716 21, 015


1 106

Предварительная сумма


11.22. Затем команда вводит данные по различным видам медицинского страхования (Таблица 11.5). Изучая финансовый отчет, предоставленный Национальным агентством по страхованию (см. таблицу 10.4), члены команды видят, что итоговая сумма доходов, которую они используют, включает процентный доход от инвестиций. Так как этот доход от инвестиций используется для выплаты премий и оплаты административных расходов Агентства, он подпадает под



определение расходов на здравоохранение и должен быть учтен в НСЗ. Таким образом, команда открывает еще один источник финансирования, попадающий в категорию «прочие» (FS.1.2), в дополнение к работодателям (FS.2.1) и домашним хозяйствам (FS. 2.2). Для распределения налогов с фонда заработной платы между работодателями и работниками, команда полагается на закон о Национальном агентстве по страхованию, в котором указывается, что работодатели должны вносить страховые взносы в размере трех четвертей, а работники в размере одной четверти. 11.23. Правила, регулирующие деятельность Фонда медицинского страхования государственных служащих (см. Таблицу 10.6), указывают, что Министерство финансов должно собирать четверть страховых взносов с сотрудников, а три четверти должны быть перечислены в Фонд из общих доходов. Так как координационный комитет принял решение следовать трактовке принятой в СНС, и рассматривать программу медицинского страхования для государственных служащих в качестве негосударственного социального страхования, то вклад государства включен в FS.2.1. 11.24. За источниками финансирования в части негосударственного страховых компаний, команда обратилась к результатам обследования (Таблица 9.1). К сожалению, страховые компании не могут разделить взносы работодателей (FS.2.1) и работников (FS.2.2) в групповом (коллективном) страховании, поэтому на сегодняшний день их разделение не представляется возможным. Однако возможно отнести все индивидуальные страховые взносы к домашним хозяйствам (FS.2.2). 11.25. При вводе данных по домашним хозяйствам команда сталкивается с трудностями. Данные, предоставленные страховыми компаниями, не совпадают с данными, полученными при обследовании домашних хозяйств. На данный момент команда вводит результаты обследования и планирует вернуться к согласованию различных отчетов позднее (Таблица 11.6). 11.26. Обследование неправительственных организаций (см. Таблицу 9.4) показывает, что 1653 миллионов крон поступили из средств организаций, находящихся за пределами Аппиа (FS.3). Другие 1235 миллиона крон поступили от местной благотворительности и классифицируются по FS.2.3. В таблицу 11.7добавляется новая строка и новая колонка. 11.27. Далее команда просматривает данные по фирмам (таблица 9.2). Вводятся цифры, предоставленные АЗап, национальной компанией-производителем электроэнергии (FS.2.1x HF.2.5.1). После обследования по негосударственных фирм возникает вторая оценка страховых взносов, уплаченных на негосударственное страхование, данные о которых вводятся в таблицу. Также, по результатам обследования работодателей появляется оценка разделения этих взносов, на внесенных работодателями и работниками. На основе обследования одна треть оцененных страховых взносов отражается как финансирование негосударственного страхования работодателями(FS.2.1xHF.2.1.2), а две трети как взносы домашних хозяйств (FS.2.3xHF.2.1.2). Эти данные добавляются в Таблицу 11.7 наряду со строкой, в которой показаны расходы фирм на свои собственные учреждения (FS.2.1xHF.2.5.2). 11.28. Что касается внешних организаций (см. Таблицу 9.3), то финансирование проекта, выполняемого организацией «Врачи без границ», рассматривается как прямые расходы (FS.3xHF.3). Другие проекты связаны с предоставлением грантов и поэтому не относятся к категории распорядителей финансирования HF.3. Ни одна другая внешняя организация из тех, которые выступают в качестве источника средств не действует как распорядитель финансирования, но есть общая сумма, полученная из переписи таких организаций как источников финансирования, которая вносится в колонку Таблицы 11.7 по строке «Итог по независимой оценке». 11.29. Для того чтобы приступить к процессу согласования, выводится предварительная сумма по каждому источнику финансирования. Единственная независимая оценка средств, внесенных источниками финансирования в здравоохранение Аппиа, относится к средствам остального мира, поэтому строка для нее остается пустой, за исключением этой ячейки.



11.30. Конфликт между предварительной суммой по средствам остального мира (FS.3) и данными независимой оценки выявляется немедленно. Проверяя цифры в Таблице 11.3. команда понимает, что грант был выделен местным органам управления для субсидирования программы государственного здравоохранения – этот грант не был учтен при консолидации бюджета Министерством финансов. Команда запрашивает данные у внешних организаций и местных департаментов здравоохранения, чтобы узнать, имеет ли кто-нибудь сведения по другим таким грантам. Таких сведений получено не было и оказалось, что органы управления Прибрежного региона сообщили о расходовании средств, но не сообщили об их получении. Теперь команда корректирует сумму налоговых поступлений в местные органы управления, которую команда ввела в качестве балансирующей статьи (таблица 11.8) и корректирует записи в таблице 11.3.

Демонстрационная таблица 11.8 Аппиа: Расходы на здравоохранение региональных органов управления правительства

(HF.1.1.2) (уточненные,2) Календарный год 2002 (в миллионах крон)


Больницы 19 712 Минус платежи Министерства здравоохранения (7.07) - 5 299 Поликлиники 521 Государственное здравоохранение 726 Административные расходы 56 _________ Всего 15 716

Гранты Министерства здравоохранения (7.10) 986 Внешняя помощь 300 Другие поступления 14 730 __________ Всего 15 716

Источник: Министерство финансов. Материалы по исполнению федерального и консолидированного бюджетов. 11.31. Команда проверят данные по ячейкам, по которым присутствует более одного источника информации. Одним из примеров тому являются страховые взносы работодателей в негосударственные страховые компании. Команда замечает, что две оценки недалеки друг от друга – обследование работодателей дало оценку в 2 070 миллионов крон, а обследование негосударственных страховых компании 2 130 миллионов крон по итоговой сумме HF.2.1.1. Так как процент ответов в обследовании негосударственных страховых компаний выше, команда решила использовать цифру 2 130 миллионов крон. Команда с удовлетворением заметила, что цифра 2 130 миллионов крон попадает в 95% доверительный интервал обследования работодателей, т.е. разница между двумя суммами несущественна с точки зрения статистики. Команда использует данные обследования для распределения страховых взносов между работодателями и работниками компаний и распределяет цифру 2 130 миллионов крон между двумя источниками финансирования следующим образом: одна треть относится к работодателям и две трети – к домашним хозяйствам. Кроме того, поскольку две цифры по групповым страховым взносам близки по значению, поэтому команда соглашается с тем, что точечная оценка прямых расходов фирм, скорее всего, лучшее, что есть на настоящий момент, и использует эту цифру. 11.32. Что касается домашних хозяйств как источника финансирования, команда соглашается с тем, что годовой отчет Национального агентства по страхованию и обследование негосударственных страховых компаний дают лучшие оценки взносов, выплаченных домашними хозяйствами, чем обследование самих домашних хозяйств. В обследовании домохозяйств приводится сумма по взносам домашних хозяйств, которая на 20% меньше, суммы Национального агентства по страхованию. Этого можно было ожидать, т.к. такие взносы



вычитаются из заработной платы. Цифры по взносам на негосударственное страхование ближе, т.к. только часть таких взносов вычитается непосредственно из зарплаты: сумма из обследования страховых компаний составляет 3 280 миллионов крон по индивидуальным взносам, плюс оценка в размере 1420 миллионов крон платежей работников по групповым взносам дают 4 700 миллионов крон, в сравнении с 4 400 миллионов крон согласно обследованию домашних хозяйств. Если подобный недоучет имеется по групповым взносам, как и по взносам в Национальное агентство по страхованию, тогда две цифры по индивидуальным взносам не так далеки друг от друга. Поэтому команда решает – несмотря на использование цифры 4 700 миллионов крон – что по триангуляции они не должны корректировать оставшиеся оценки по расходам, полученным из обследования домашних хозяйств, на гипотетическое занижение данных. 11.33. С учетом произведенных поправок, таблица теперь выглядит таким образом (Таблица 11.9). Общая оценка источника финансирования для работодателей (50 435 миллионов крон) и для домашних хозяйств (106 045 миллионов крон) отличается от цифр, полученных в ходе соответствующих обследований. Команда заменила слабые оценки более сильными. 11.34. Имея на руках предварительную таблицу источников финансирования по распорядителям финансирования, команда готова перейти к следующей стадии процесса оценки – составлению таблицы распорядителей финансирования и по поставщикам. И это тема следующей главы.




Аппиа: таблица источников финансирования по распорядителям финансирования ) (работающая, 3) Календарный год 2002 (в миллионах крон)

Источники финансирования (FS)


FS.1.1.1 Центральные

органы управления

FS.1.1.2 Региональные


FS.1.2 Другие

государственные средства

FS.2.1 Средства

работодателей


FS.3. Средства остального

мира

Всего


28 466 1 538 30 004


329 329

HF.1.1.1.3 Министерство обороны 635 635 HF.1.1.2 Региональные органы управления

986 14 730 15 716


1 106 566 44 374 14 791 60 837

HF.2.1.1. Медицинское страхование государственных служащих

422 141 563

HF.2.1.2. Негосударственное групповое страхование

2 130 (часть) 2 130 (остаток)

2 130

HF.2.2 Негосударственное индивидуальное страхование

3 280 3 280

Предварительная сумма Итог по независимой оценке




Аппиа: таблица источников финансирования по распорядителям финансирования (рабочая 4) Календарный год 2002 (в миллионах крон)

Источники финансирования (FS)




FS.1.1.2 Региональные органы управления

FS.1.2 Другие государственные средства



FS.3. Средства

остального мир

Всего


28 466 1 538 30 004


329 329


635 635


986 14 730 15 716


1 106 566 44 374 14 791или 11 626 ±

60 837?


422 141 563


2 130 (часть) 2 130 (остаток)или часть

4 400 ±

2 130?


3 280или часть

4 400±

3 280?

HF.2.3 Домашние хозяйства 86 413± 86 413± Предварительная сумма Итог по независимой оценке Примечание: символ ± после цифры указывает на окружающий цифру доверительный интервал



Демонстрационная таблица 11.7 Аппиа: таблица источников финансирования по распорядителям финансирования ) (работающая 5)

Календарный год 2002 (в миллионах крон) Источники финансирования (FS)


FS.1.1.1 Центральные органы






FS.2.3 Неправительственные организации

FS.3 Средства остального мир

Всего


28 466

1 538 30 004


329 329

HF.1.1.1.3 Министерство обороны 635 635 HF.1.1.2 Региональные органы управления

986 14 730 15 716


1 106 566 44 374 14 791 или 11 626 ±

60 837


422 141 563


2 130 (часть) или 690

2 130 (остаток) или часть 4 400 ±

или 1 380±

2 130 или 2070±


3 280 или часть 4 400±

3 280?

HF.2.3 Домашние хозяйства 86 413± 86 413± HF.2.4 Неправительственные организации

1 235 1653 2888

HF.2.5.1 Национальная компания по производству электроэнергии (Азап)

1905 1 905 ±

HF.2.5.2 Негосударственное фирмы

3024+ 3 024

HF.3 Внешние организации 599 599 Предварительная сумма 31 522 14 730 566 ? ? 1 235 3790 ? Итог по независимой оценке 4 090

Примечание: символ ± после цифры указывает на окружающий ее доверительный интервал



Демонстрационная таблица 11.9 Аппиа: таблица источников финансирования по распорядителям финансирования (рабочая)


Источники финансирования (FS) Распорядители финансирования







FS.2.3 Неправительственные организации

FS.3 Средства остальной мира

Всего


28 466

1 538 30 004


329 329


635 635


986 14 430 300 15 716


1 106 566 44 374 14 791

60 837


422 141 563


710 1 420 2 130


3 280

3 280

HF.2.3 Домашние хозяйства 86 413 86 413 HF.2.4 Неправительственные организации

1 235 1 653 2 888

HF.2.5.1 Национальная компания по производству электроэнергии (АЗап)

1 905 1 095

HF.2.5.2 Негосударственные фирмы

3 024 3 024

HF.3 Внешние организации 599 599 Пробная сумма 31 522 14 430 566 50 435 106 045 1 235 4 090 208 323

Примечание: символ ± после цифры указывает на окружающий ее доверительный интервал


Глава 12

Разработка таблицы распорядителей финансирования по поставщикам

Глава 12 Разработка таблицы распорядителей финансирования по поставщикам


12.01. Процесс создания вектора расходов распорядителей финансирования и его дальнейшее использование в качестве отправной точки для создания таблицы источников финансирования по распорядителям финансирования предоставляет несколько возможностей для проверки единиц и сумм расходов, включенных в счета здравоохранения. Таким же образом, вектор распорядителей финансирования используется в качестве отправной точки для создания таблицы распорядителей финансирования по поставщикам. В этом процессе некоторые расходы могут быть добавлены или удалены. Разработка таблицы также поможет при повторном рассмотрении и подтверждении оценок расходов, разработанных при создании таблицы источников финансирования по распорядителям финансирования . 12.02. Сложность данного этапа процесса состоит, как и в таблицах источников финансирования по распорядителям финансирования , в частичном совпадении единиц , которые производят и финансируют услуги здравоохранения. Например, Министерство Здравоохранения (МЗ) может владеть и управлять больницами, получая доходы от домашних хозяйств и от негосударственного страхования. В то же самое время оно может оплачивать услуги, предоставляемые врачами и клиниками, не принадлежащими МЗ. Такая двойственная роль может вызвать замешательство, поэтому необходима тщательность при подготовке таблицы, чтобы быть уверенным в том, что значения в строках и колонках отражают расходы, связанные с ролью хозяйствующих субъектов в производстве и финансировании услуг здравоохранения, соответственно. Дезагрегация каждого распорядителя финансирования Распределение расходов по типам поставщиков 12.03. Первое, что нужно сделать в этом процессе, это разбить расходы каждого распорядителя финансирования по типу поставщика. Список типов поставщиков должен быть разработан в соответствии с приведенным в Главе 4, поэтому перед тем как приступить, неплохо бы посмотреть на этот список и на различия между различными типами поставщиков. Как указано в Главе 4, аналитики, возможно, пожелают адаптировать обширные классификации поставщиков к национальным интересам и условиям. 12.04. Структура таблицы распорядителей финансирования по поставщикам должна быть разработана подобно приведенной в Таблице 12.1. Она должна включать колонку для каждого идентифицированного распорядителя финансирования (без их консолидации), плюс колонки для итогов по независимой оценке и предварительных сумм, процесс заполнения которых будет схож с процессом заполнения таблицы источников финансирования по распорядителям финансирования (см. Главу 11). Каждая строка соответствует одному типу поставщиков из списка, разработанного в Главе 4. Могут возникнуть убедительные причины для присвоения отдельного кода поставщику, масштаб или специфичность которого достаточны, чтобы иметь свой собственный код. Например, если в стране существует одна большая больница третичного уровня, находящаяся в собственности Министерства Здравоохранения, тогда ей может быть присвоен собственный код, например HP.1.1.1.1.9 (см. п. 4.12). Таблица 12.1. Распорядители финансирования по поставщикам (рабочая структура)

Поставщики Распорядители финансирования (РФ)

Предварительн

ая сумма

Итог по независимой

оценке РФ 1 РФ 2 и т.д.

Поставщики типа 1 Поставщики типа 2 и т.д. Итого 12.05. Иногда дезагрегация или распределение расходов распорядителя финансирования достаточно однозначна . Например, Министерство Здравоохранения может предоставить средства непосредственно больницам, поликлиникам или другим известным поставщикам. Если получателем средств является конкретный хозяйствующий субъект, который отчетливо выделяется в классификации поставщиков, работа представляется довольно простой. Однако к распределению расходов нужно подходить осторожно, т.к. деньги, перечисленные поставщикам, могут не использоваться на нужды здравоохранения – это факт, который можно узнать либо от



распорядителя финансирования, либо от поставщика.

12.06. Если данные по распределению бюджета распорядителя финансирования отсутствуют, может быть использована информация, полученная в ходе обследований. Иногда такую информацию можно получить, просмотрев выборку бухгалтерских отчетов в офисе распорядителя финансирования. В других случаях выборочные данные можно получить от организаций-поставщиков, получив сведения об их доходах в разрезе распорядителей финансирования. В случае с расходами домашних хозяйств (обсуждавшимися в Главе 8) возможно существуют данные обследований, которые показывают расходы по типу поставщика или учреждения . Если данные показаны по типу полученных услуг, вероятно, существует возможность перейти от этой классификации расходов к классификации в разрезе поставщиков (см. Вставка 12.1). 12.07. При отсутствии прямой информации о распределении расходов распорядителей финансирования по типам поставщиков можно применить другие методы оценки. Например, консультации с экспертами из организации-распорядителя финансирования могут помочь определить, каким типам поставщиков были произведены выплаты, и, возможно, ранжировать таких поставщиков в соответствии с суммами выплат. Фраза типа “наши полисы по медицинскому страхованию покрывают только услуги терапевта и небольшую сумму на медикаменты” может оказаться чрезвычайно ценной при отсутствии достоверных данных по выплатам страховых пособий . 12.08. В процессе выполнения этих шагов могут выявиться дополнительные типы или подтипы хозяйствующих субъектов, которые получают средства от распорядителей финансирования. По каждомуиз них необходимо принять решение относительно того, является ли субъект поставщиком товаров и услуг здравоохранения, учитываемых в рамках, определенных в Главе 3. Если да, то нужно принять еще одно решение: относится ли поставщик к тому типу, для которого

Вставка 12.1 Оценка расходов по поставщикам на основе данных от домашних хозяйств и других источников в Руанде Ко времени составления счетов здравоохранения Руанды за 1998 год самое последнее обследование домашних хозяйств проводилось в 1980-х годах, а самое последнее демографическое обследование по вопросам здравоохранению было проведено в 1992 г.. В 2000 г., в ходе обследования домашних хозяйств, проведенного Министерством Планирования/ ПРООН, и демографического обследования по вопросам здравоохранения , проведенного Национальным бюро народонаселения (ONAPO)/Макро Интернэшнл, была собрана информация по социально-экономической ситуации домашних хозяйств в Руанде. Из-за нехватки данных по расходам домашних хозяйств за 1998 г., суммы, заявленные в качестве дохода, полученного от домашних хозяйств страховыми компаниями и поставщиками услуг, были использованы для получения приблизительной суммы расходов домашних хозяйств на здравоохранение для целей национальных счетов здравоохранения. Было неизвестно, какую сумму израсходовали домашние хозяйства на лечение, предоставленное традиционными лекарями. Поэтому команда по национальным счетам предположила, что около 25% домашних хозяйств использовали услуги традиционных лекарей, и затраты на такие услуги составили одинаковую сумму с затратами на лечение в поликлиниках. Сумма, выплаченная традиционным лекарям, могла быть выше, принимая во внимание наблюдения сотрудников поликлиник относительно того, что большая часть пациентов обращалась за помощью в поликлиники только после того, как состояние их здоровья не улучшалось после лечения у традиционных лекарей. Практически все затраты домашних хозяйств на здравоохранение осуществляются через наличный расчет напрямую с поставщиками. Совсем небольшая сумма шла на медицинское страхование. Источник: Schneider P et al. 2000. Rwanda national health accounts 1998. Partnerships for Health Reform Working Paper, September 2000, pp. 52 and 77. * Office National de la Population



необходима своя собственная категория, а не включение в одну из существующих категорий (пример приводится в п. 12.37). Если хозяйствующий субъект не предоставляет товары и услуги здравоохранения, тогда цифры по расходам распорядителя финансирования должны быть сокращены соответствующим образом, и нужно повторно свести баланс в таблице источников финансирования по распорядителям финансирования . 12.09. Если нет вообще никаких данных, чтобы дезагрегировать расходы распорядителя финансирования, единственное, что остается сделать – это поместить расходы в категорию “не специализировано по типам” в списке поставщиков в таблице. И это должно быть последним средством, т.к. классификация расходов в эту категорию снижает полезность счетов здравоохранения для формирования политики и также затруднит согласование счетов (в п.12.39 по 12.42 вы найдете пример того, как этого можно избежать). Суммирование доходов поставщиков по распорядителям финансирования 12.10. После завершения процесса распределения расходов распорядителя финансирования по типам поставщиков по каждому поставщику суммируются расходы всех распорядителей финансирования. Эта сумма заносится в колонку “ Предварительная сумма” по каждому типу поставщиков. Зачастую к этому моменту образуется несколько вариантов этих расходов, подлежащих внесению в таблицы. Это не представляется проблемой, т.к. следующий за этим шагом процесс согласования поможет свести эти варианты к одному. Оценка доходов поставщика 12.11. Оставив на время работу, проделанную с использованием материалов распорядителей финансирования следует оценить итоговые суммы в строках таблицы распорядителей финансирования по поставщикам и занести их в колонку “ Итог по независимой оценке”. Это делается с использованием источников данных, указанных в Главе 9. В случае с поставщиками административных услуг будет отсутствовать отдельная оценка, отличная от данных распорядителя финансирования, поэтому эта ячейка остается пустой. Принимая во внимание обсуждение источников данных, о которых шла речь в главе 6, цифры по некоторым типам поставщиков оценить легче, чем по другим, точно так же, как и цифры по некоторым распорядителям финансирования оценить легче, чем по другим. При рассмотрении поставщиков услуг здравоохранения можно использовать результаты работы, уже проделанной при составлении оценок валового внутреннего продукта (см. Приложение С). Национальное Агентство по Статистике может иметь таблицу “затраты-выпуск” , которая также может оказаться полезной. 12.12. Поскольку национальные счета здравоохранения (НСЗ) являются совокупностью операций, относящихся к деятельности в области здравоохранения в стране, очень важно установить надежные правила оценки в денежном выражении таких видов деятельности. Это не только позволяет делать обоснованные сравнения по видам деятельности и по годам, указанным в счетах, но также позволяет проводить сравнение национальных расходов по здравоохранению с другими макроэкономическими агрегатами , такими как валовой внутренний продукт. По этой причине необходимо употреблять международное определение “расходов”, в частности то, которое используется в системе национальных счетов. Более полная информация по использованию концепций и определений, обсуждаемых в настоящем разделе Руководства, приводится в пар. с 2.63 по 2.79 и в Главе VI СНС-93.. Стоимостная оценка деятельности рыночных поставщиков 12.13. В случае с поставщиками, которые работают главным образом при отсутствии государственных субсидий, рассмотрение общих доходов представляется хорошей отправной точкой для оценки приписываемых им расходов на здравоохранение. Цифры по расходам являются показателем объема потребления интересующих товаров и услуг в денежном выражении. В тех случаях, когда измерение расходов на товары и услуги здравоохранения производится в части рыночного производства и потребления, это может просто означать вычисление общей суммы средств, уплаченных за такие товары или деятельность на стадии конечного потребления. Например, если негосударственные больницы, не получающие государственных субсидий, имеют валовой доход в размере 100 миллионов национальных



валютных единиц (НВЕ) от продажи услуг в течение рассматриваемого года, эти 100 миллионов НВЕ учитываются в расходах на здравоохранение. Так как рыночные производители должны покрывать все свои промежуточные затраты, а также затраты на использованные основные фонды и затраты труда собственников, расходы на конечное потребление обоснованно представляют полную стоимость. 12.14. Как указывалось выше, работа по национальным счетам страны, может оказаться весьма полезной для оценки показателей для таких видов поставщиков, т.к. в национальных счетах и счетах здравоохранения используются единые экономические концепции при оценке стоимости произведенных ими товаров и услуг. Однако некоторые поставщики могут участвовать в деятельности, как выходящей за рамки здравоохранения, так и относящейся к нему. К примеру, государственные аптеки могут продавать товары, которые не относятся к сфере здравоохранения. Если возможно, исключенные из здравоохранения виды деятельности должны быть отделены от тех, которые подлежат включению. Это можно сделать через использование методов экономической статистики, таких как обследование компаний посредством модели “затраты-выпуск” на основе национальных счетов или с помощью консультаций с отраслевыми экспертами. Стоимостная оценка деятельности нерыночных поставщиков 12.15. Большая часть деятельности в области здравоохранения происходит частично или полностью за пределами рынка. Например, органы государственного управления, негосударственные работодатели или некоммерческие организации, такие как поставщики услуг здравоохранения, входящие в религиозные организации , зачастую производят и предоставляют услуги здравоохранения для пользователей бесплатно или за субсидируемую цену. Операции между поставщиками и пациентами в таких случаях не отражают полной стоимости производства услуг, поэтому при составлении счетов здравоохранения придерживаются международной практики оценки стоимости нерыночного производства как суммы затрат, понесенных в связи с производством таких товаров или услуг. Предоставленные бесплатно (или почти бесплатно) больничные услуги в государственных учреждениях или учреждениях некоммерческих организаций будут оцениваться по затратам, которые понесли организации – поставщики при производстве услуг. Расходы обычно исчисляются в размере фактических затрат ресурсов, таких, как оплата труда персонала (включая все выплаты и льготы) и предметы снабжения. Сумма таких затрат может превысить цифры бюджета министерства: пациенты могут оплачивать часть затрат поставщика, который удерживает эту оплату, или другие организации могут предоставлять гранты поставщику. Ключевой цифрой в оценке является стоимость предоставления услуг, а не источник денег, используемый для оплаты расходов на них. 12.16. Использование схемы классификации затрат ресурсов может помочь в установлении стоимости нерыночного производства (см. Вставка 12.2.). Ее категории помогают разработчикам счетов здравоохранения отделить расходы, подлежащие учету, от расходов, не подлежащих учету в счетах здравоохранения (таких как трансферты и субсидии). В случаях, когда категории учета у поставщика неточно совпадают с классификацией затрат ресурсов, возможно, будет необходимо разработать переходные ключи , чтобы облегчить процесс оценки.



Вставка 12.2 Использование отчетов о доходах и расходах для подготовки оценок по счетам здравоохранения Поставщики используют множество форматов для отчетов о доходах и расходах . Некоторые статьи в таких отчетах должны быть включены в сумму, учитываемую в счетах здравоохранения, а некоторые должны быть исключены. Ниже приведены примеры форм отчетов и трактовка их статей. Исключенные статьи могут быть показаны в отдельной таблице. Общий формат отчета о доходах и расходах в больницах и основных учреждениях здравоохранения

Статьи Трактовка в счетах здравоохранения

Продажи/оборот

Исключить Себестоимость реализованной продукции

Включить Валовая прибыль

Исключить Общие административные расходы

Включить Расходы по реализации и распространению товаров

Включить Операционный доход (или прибыль)

Исключить Доход от инвестиций ( сальдо по процен- там, дивиденды к получению)

Исключить Сальдо других доходов

Исключить Налог на прибыль

Включить Чистый доход (или прибыль) от обычной деятельности после налогообложения

Исключить Экстраординарный чистый доход (или прибыль) после налогообложения

Исключить Прибыль за финансовый год

Исключить



Вставка 12.2 (продолжение) Другой часто используемый формат отчета о доходах и расходах в больницах и основных учреждениях здравоохранения

Статьи Трактовка в счетах здравоохранения

Доходы

Исключить Продажи/оборот

Исключить Увеличение запасов готовой продукции и незавершенного производства

Исключить Работа, выполненная и капитализированная для собственного использования

Исключить Другой операционный доход

Исключить Доход от инвестиций ( проценты и дивиденды к получению)

Исключить Экстраординарный доход

Исключить Издержки

Включить Уменьшение запасов

Исключить Предметы снабжения

Включить Затраты на персонал

Включить Другие операционные издержки

Включить Проценты к уплате

Включить Налог на прибыль от обычной деятельности

Включить Прибыль от обычной деятельности после налогообложения

Исключить Экстраординарные издержки

Включить Налог на прибыль от экстраординарной деятельности

Включить Прибыль за финансовый год

Исключить



12.17. Полный учет расходов на производство нерыночных производителей требует от аналитиков НСЗ также оценки стоимости основных средств, потребленной в производстве в течение анализируемого периода (обсуждается ниже). Это необходимо учитывать, даже если расходы на приобретение такого основного капитала имели место в предыдущем периоде. 12.18. Как было упомянуто ранее, обсуждение оценки нерыночного производства предполагает, что в некоторых случаях оценки расходов государственных производителей (таких как клиники Министерства Здравоохранения) не будут идентичны цифрам, указанным в бюджетных документах министерства. Расходы на учреждения Министерства Здравоохранения в добавление к бюджетным расходам министерства на зарплату, предметы снабжения и другие затраты могут включать как платежи домашних хозяйств в качестве пользователей , так и оценку потребления основного капитала (такую как амортизация зданий и оборудования государственных больниц). Сюда также могут входить товары и услуги (например, бесплатная электроэнергия), предоставленные таким учреждениям другими министерствами. Оценка созданных и потребленных основных средств 12.19. Инвестиции в здания и оборудование учреждений здравоохранения создают активы, которые обычно используются в течение длительного периода времени. Разработчики счетов здравоохранения должны быть уверены в том, что стоимость их использования включена в оценку расходов нерыночных производителей. Два различных аспекта учета основных средств должны быть учтены при измерении расходов на здравоохранение: валовое накопление основного капитала и потребление основного капитала (см. раздел Н.1, пар. с 1.48 по 1.57 в СНC-93. 12.20. Счета здравоохранения должны включать оценку общих затрат на валовое накопление основного капитала в течение периода. Сюда входят такие статьи, как строительство новых зданий, капитальный ремонт и покупка крупного оборудования. Расходы на накопление капитала должны оцениваться для всех организаций и всех видов деятельности, попадающих в рамки расходов на здравоохранение, т.е. как государственных, так и негосударственных единиц 12.21. Потребление основного капитала представляет собой стоимость основных средств, использованную для производства в течение текущего периода. Обычно рыночные и нерыночные производители используют (или “изнашивают”) часть стоимости основного капитала при производстве товаров и услуг в течение текущего периода. Для рыночных производителей предполагается, что эта доля стоимости основных средств будет отражена в ценах, взимаемых при потреблении их товаров и услуг, и таким образом уже учтена в оценках стоимости их производства. В случае с нерыночными производителями, стоимость потребления основного капитала должна быть добавлена к другим компонентам их издержек производства, таким, как оплата труда работников и стоимость товаров и услуг, использованных в производстве. От разработчика счетов здравоохранения это может потребовать особого внимания. Многие государственных учреждения не рассчитывают потребление основного капитала , равно как и не планируют бюджет для этого, т.к. деньги не переходят к другому участнику такой деятельности. В случае, если такой элемент не включен в расходы, разработчик счетов здравоохранения должен произвести оценку соответствующего значения такой статьи и добавить ее к производственным затратам, которые сопряжены с обменом денег. У разработчиков национальных счетов есть методы для оценки таких экономических издержек, и разработчики счетов здравоохранения должны следовать той же практике (см. пар. 1.62 и 1.63 и Главу 6.I СНС-93). Производство домашними хозяйствами услуг здравоохранения 12.22. Как указано в п. 3.06, неоплаченный семейный уход не рассматривается как часть расходов страны на здравоохранение. Домашние хозяйства и семьи вносят большой вклад в здравоохранение, затрачивая свое время и силы, которые не компенсируются. Например, члены семьи затрачивают свое время для ухода за больным дома или остаются с больным в больнице. В соответствии с текущей практикой в системе национальных счетов стоимость такой некомпенсированной деятельности и неденежные затраты не учитываются в НСЗ в качестве затрат на здравоохранение. Такие затраты могут быть очень значимыми, как, например, в случае с домашним уходом за людьми, больными особо опасными вирусными инфекциями/СПИДом. Стоимость такой деятельности можно оценить, но она не должна включаться в итоговую сумму,



используемую для сравнения расходов на здравоохранение с другими экономическими агрегатами или для международного сравнения расходов на здравоохранение. Трактовка ссуд и субсидий поставщикам 12.23. Как и в случае с распорядителями финансирования, новые ссуды , полученные поставщиками, и выплаты по ним , не включаются в стоимость товаров и услуг, которые они поставляют. В случаях, где действуют рыночные или квази-рыночные цены, это ограничение не является проблемой. В случаях, где деятельность поставщика оценивается путем суммирования произведенных затрат, необходимо быть тщательным и исключить любые изменения в финансовых активах, которые могут появиться в бухгалтерских отчетах поставщика. Обычно это не является проблемой, т.к. принципы бухгалтерского учета требуют разделения статей баланса и статей доходов и расходов. Допустимо включение выплат процентов по задолженностям, возникшим в ходе осуществления деятельности, связанной со здравоохранением. И здесь большинство бухгалтерских систем покажут такие цифры среди статей доходов и расходов. В отношении ссуд и их погашения применяются такие же правила, как и для распорядителей финансирования. 12.24. По рыночным и нерыночным производителям учет субсидий осуществляется по-разному. Так как стоимость деятельности рыночных производителей измеряется по их доходам, нужно включить субсидии - они являются формой доходов. В противоположность этому стоимость деятельности нерыночных производителей измеряется посредством суммирования их расходов; субсидии являются доходом и, таким образом, не включаются в вычисления (см. Вставка 12.3). Вставка 12.3 Учет субсидий поставщику в счетах здравоохранения Ключом к правильному учету субсидий в счетах здравоохранения является понимание того, каким образом происходит оценка стоимости производства. В случае с рыночными (коммерческими) поставщиками стоимость товаров и услуг, которые они производят, равна получаемому ими доходу. В случае с нерыночными (некоммерческими или государственными) поставщиками, эта стоимость равна издержкам производства. Так как субсидии являются формой дохода, у рыночных поставщиков нужно учесть сумму такого дохода. Однако в случае с нерыночными поставщиками такое действие будет неуместным. Простой счет доходовах и расходов может помочь прояснить этот вопрос.

Рыночный поставщик


Оплата труда 100 Предметы снабжения 30 Другие расходы 10 Превышение доходов над расходами 20 Денежные поступления от 90 страхования Денежные поступления от 60 домашних хозяйств Субсидии от государства 10 Всего расходов 160

Всего доходов 160 В этом примере общая стоимость произведенных товаров и услуг равна 90+60+10=160 национальных валютных единиц (НВЕ). Даже если государственные субсидии попали в превышение доходов над расходами у поставщика, необходимо включить субсидии как форму дохода.



Нерыночный поставщик


Оплата труда 200 Предметы снабжения 60 Другие расходы 20 Превышение доходов над расходами 5 Денежные поступления от страхования 100 Денежные поступления от 10 домашних хозяйств Субсидии от государства 27 Всего расходов 285 Всего доходов 285 В случае с нерыночными поставщиками стоимость производства составляет 200+60+20=280 НВЕ ( превышение доходов над расходами в 5 НВЕ не включается в расчеты). Включение субсидий в расходы приведет к смешиванию доходов и расходов и завышению стоимости производства. Если затраты нерыночного поставщика неизвестны и такие затраты приблизительно рассчитываются на основании доходов поставщика, тогда необходимо включить субсидии в цифры, подлежащие суммированию. Здесь субсидии включаются не по теоретической причине, а в качестве вспомогательного средства для оценки расходов поставщика. Согласование расхождений в оценках на основе данных распорядителей финансирования и поставщиков 12.25. В качестве следующего шага нужно сравнить независимые оценки расходов поставщиков с предварительной суммой, полученной сложением расходов распорядителей финансирования. Вряд ли обе суммы будут совпадать, но насколько они близки? Во Вставке 11.1 обсуждалось, что “близость” - понятие субъективное, и, вероятно, лучше всего может быть определено в терминах влияния на общую оценку затрат на здравоохранение. Если использование одной цифры вместо другой изменяет общую сумму расходов страны на здравоохранение, скажем, на 2%, тогда следует попытаться согласовать две цифры. 12.26. Можно ли объяснить разницу между двумя цифрами, например, отсутствием данных от одной или большего количества распорядителей финансирования или возможной погрешностью в обследованиях? Если да, можно произвести корректировку “слабой” цифры, чтобы привести обе оценки к более близкому совпадению. 12.27. При наличии значительных расхождений в цифрах, которые невозможно объяснить, нужно повторно изучить обе оценки. Следует пересмотреть определения показателей как для поставщиков, так и для распорядителей финансирования. Соответствуют ли они рамкам, описанным в Главе 3? Измеряют ли они один и тот же параметр? Относятся ли они к одинаковому периоду времени? Не исчислена ли одна цифра на кассовой основе, а другая – на основе начислений? 12.28. При отсутствии независимой итоговой суммы по поставщикам может быть полезно сопоставить предварительную итоговую сумму с итоговой суммой по расходам других типов поставщиков на предмет правдоподобности цифр по относительному вкладу различных типов поставщиков в общие расходы. Например, совпадает ли относительный порядок величин расходов на традиционных лекарей и расходов на “основных” поставщиков с информацией из



других источников? Выявление пробелов и пропущенных ячеек 12.29. В следующую очередь, имея в виду общие суммы по строкам и колонкам, нужно просмотреть все ячейки, где присутствует более одной оценки. Например, если согласно обследованию частных врачей , одна треть их доходов поступает из добровольного медицинского страхования ( негосударственного страхования), подтверждается ли это сравнением оценки расходов негосударственного страхования по выплатам частным врачам с итоговой суммой в строках по услугам врачей ? Если нет, нужно перепроверить источники данных, и выбрать цифру, которая наилучшим образом балансирует сильные и слабые стороны различных оценок. 12.30. Затем нужно изучить ячейки, цифры в которых не вызывают доверия – ячейки с большой погрешностью (явной или подразумеваемой). Сюда входят ячейки, в которых итоговая сумма по распорядителю финансирования слаба сама по себе или неизвестна, или в которых расходы распорядителя финансирования не могут быть разбиты по типам поставщиков. Есть ли в настоящий момент больше информации, которую можно использовать для оценки значений таких ячеек? Например, эпизодические свидетельства об относительных расходах двух распорядителей финансирования можно использовать для оценки данных ячейки одного или даже обоих распорядителей финансирования в строке. Такие свидетельства можно получить из дискуссий с экспертами о типах поставщиков, или из научных работ, или из других источников. Если ранее расходы не были классифицированы по типам поставщиков (HP.nsk), часть из них можно “извлечь”, чтобы заполнить недостающие суммы или чтобы дополнить существующую оценку, если такой шаг кажется приемлемым (такое предположение нужно проверить посредством консультации с распорядителем финансирования). Согласование оценок 12.31. Описанный выше процесс приведет к многократной проверке цифр по распорядителям финансирования и поставщикам. По завершении этих итераций суммы по строкам и колонкам таблицы будут представлять собой оценочную сумму расходов страны на здравоохранение. Результатом такого процесса могут быть изменения первоначальных оценок затрат по различным распорядителям финансирования. 12.32. После первого чтения этот процесс может привести в замешательство. Пример НСЗ в Аппиа, описание которого приводится ниже, покажет, как сделать этот процесс более конкретным. Составление таблицы распорядителей финансирования по поставщикам на примере Аппиа 12.33. Команда НСЗ в Аппиа составила предварительную таблицу источников финансирования по распорядителям финансирования и обращается к таблице распорядителей финансирования по поставщикам . В таблицах, приведенных в Главах 9,10 и 11, представлены данные, которые команда имеет в своем распоряжении. 12.34. Работая со своим координационным комитетом, команда уже прошла этап, описанный в Главе 4 и разработала предварительный список кодов поставщиков , которые будут использоваться. Было согласовано одно отклонение от схемы в Главе 4: политические деятели не заинтересованы в данных о расходах специфических типов поликлиник в стране, но они очень заинтересованы в информации о том, кто является собственником таких клиник. Таким образом, команда присваивает код HP.3.4.1 поликлиникам, принадлежащим государству, и HP.3.4.2. негосударственным поликлиникам. Дезагрегация платежей распорядителей финансирования 12.35. Команда начинает просматривать отчеты о бюджете Министерства Здравоохранения (см. Таблицу 10.7). Статья с кодом Министерства Финансов 7.01.00 может быть напрямую отнесена кHP.1.1.1.1. Статья с кодом Министерства Финансов 7.02.06 (медицинские предметы снабжения , используемые в приютах) относится к прочим учреждениям с проживанием (HP.2.9). Для отнесения статьи с кодом Министерства Финансов 7.03.00 (“регулирование фармацевтической



промышленности”), команда консультируется с пособием ОЭСР по ССЗ. В главе 10 четко записано, что такая деятельность попадает в категорию HP.6.1. Отнесение статьи с кодом 7.04.00 к HP.5 является однозначным , но отнесение статьи с кодом 7.06.00 (“различные виды деятельности, связанной со здравоохранением”) не совсем ясно. Член команды связывается с сотрудниками Министерства Здравоохранения, отвечающими за бюджет, и проводит беседу, из которой он узнает, что эти расходы пошли на деятельность Министерства Здравоохранения, направленную на взаимодействие и координацию с региональными органами управления в сфере здравоохранения, а также на проект по планированию семьи, финансируемый внешними донорами. Таким образом, команда классифицирует эти расходы по другим видам деятельности министерства в сфере общественного здравоохранения (HP.5). Статья с кодом Министерства Финансов 7.07.00 относится к категории HP.1.1.1.2, а с кодом 7.08.00 - к категории HP.3.4.1. Статьи с кодами 7.01.00 и 7.11.00 не относятся ни к одной из категорий поставщиков , т.к. это гранты другим распорядителям финансирования. Наконец, статья с кодом 7.12.00 относится к категории HP.6.1. Результаты данной классификации представлены в Таблице 12.1. Демонстрационная таблица 12.1

Аппиа: отнесение статей бюджета Министерства Здравоохранения (см. Таблицу 10.7) к классам поставщиков в национальных счетах здравоохранения Аппиа

Код Министерства Финансов Класс поставщиков 7.01.00 7.02.06 7.03.00 7.04.00 7.06.00 7.07.00 7.08.00 7.10.00 7.11.00 7.12.00

HP.1.1.1.1 HP.2.9 HP.6.1

HP.5 HP.5

HP.1.1.1.2 HP.3.4.1

--- ---

HP.6.1 12.36. Быстрая проверка бюджетных отчетов Министерства Образования и Министерства Обороны подтверждает распределение расходов министерств по типам поставщиков (как показано в Таблице 10.2), а бюджетный отчет Министерства Финансов по расходам региональных органов управления подтверждает то же самое для их расходов. 12.37. Ежегодный отчет Национального Агентства по Страхованию содержит только перечень совокупных выплат, не детализируя информацию по ним. Представитель Агентства в координационном комитете НСЗ запрашивает у своих сотрудников более подробную разбивку расходов и передает персоналу список типов поставщиков услуг, который команда НСЗ подготовила на основе перечня, приведенного в Главе 4. Просматривая отчет (см. Таблицу 12.2), сотрудники Агентства видят, что Агентство уплатило 471 миллион крон за услуги приходящих медсестер, категория для которых, похоже, отсутствует в классификации НСЗ. В результате команда НСЗ открывает новый класс поставщиков – приходящих медсестер – с кодом HP.3.3.



Демонстрационная таблица 12.2 Аппиа: Консолидированный отчет о расходах Национального Агентства по Страхованию


Возмещение по видам поставщиков 54 319 HP.1.1.1.1 Больницы Министерства Здравоохранения 6 740 HP.1.1.1.2 Региональные больницы 14 062 HP.1.1.2 Негосударственные больницы 10 898 HP.3.4 Государственные поликлиники 17 175 HP.3.4 Негосударственные поликлиники 4 973 Приходящие медсестры 471 Административные расходы 6 518 Всего понесенных расходов 60 837 Примечание: цифры даны по фактически понесенным расходам Источник: отчет персонала НСА по специальному запросу координационного комитета 12.38. В ходе процесса рассмотрения государственных распорядителей финансирования таблица распорядителей финансирования по поставщикам достигает стадии, представленной в Таблице 12.3. Демонстрационная таблица 12.3 Аппиа: таблица распорядителей финансирования по поставщикам (рабочая , 1) Календарный год 2002 (в миллионах крон)

Поставщики Распорядители финансирования HF.1.1.1.1

Министерство Здравоохранени

я

HF.1.1.1.2 Министерств

о Образования

HF.1.1.1.3 Министерство Обороны

HF.1.1.2 Региональные органы


HF.1.2 Национальное Агентство

по Страхованию

HP.1.1.1.1 Больницы общего профиля Министерства Здравоохранения

9 387

6 740

HP.1.1.1.2 Больницы Министерства обороны

116

HP.1.1.1.3 Региональные больницы общего профиля

5 299 14413 14 062

HP.1.1.2 Негосударственные больницы общего профиля

10 898

HP.2.9 Прочие учреждения с проживанием

218

HP.3.3 Приходящие медсестры

471



Поставщики Распорядители финансирования HF.1.1.1.1

Министерство Здравоохранени

я

HF.1.1.1.2 Министерств

о Образования


HF.1.1.2 Региональные органы


HF.1.2 Национальное Агентство


HP.3.4.1 Государственные поликлиники

6 473 519 521 17 175

HP.3.4.2 Негосударственные поликлиники

4 973

HP.4.1 Аптеки HP.5 Учреждения, осуществляющие программы по общественному здравоохранению

5 262 726

HP.6.1 Органы государственного управления

3 365 56

HP.6.2. Национальное Агентство по Страхованию

6 518

HP.8.1 Исследовательские институты

286

HP.8.1 Учреждения образования

43

Всего 30 004 329 635 15 716 60 837 12.39. Ежегодный отчет Фонда медицинского страхования государственных служащих Аппиа (см. Таблицу 10.6) содержит всю информацию, необходимую команде для распределения этих расходов, но в ходе обследования негосударственного страхования выявляются две проблемы (см. Таблицу 9.1). Во-первых, более половины цифр по пособиям содержат выплаты, произведенные владельцу страхового полиса , а услуги не указаны. Команда предполагала, что цифра здесь будет небольшой, однако она оказалась значительной, что затруднит работу над таблицей. Во-вторых, отсутствует распределение выплат по программе социального (группового) страхования и по другому (индивидуальному) страхованию. 12.40. Для разработки необходимых оценок по затратам негосударственного страхования, было организовано посещение трех крупнейших частных страховых компаний в стране. При просмотре выборки страховых возмещений обнаруживается, что платежи были действительно произведены владельцам страховых полисов , однако они шли практически исключительно на оплату услуг частных врачей. Этот вид услуг является единственным, который покрывается полисом, не считая больничного и поликлинического обслуживания. Теперь команда знает как классифицировать такие расходы, однако у нее еще одна проблема: были ли эти расходы учтены в обследовании домашних хозяйств? Если да, может произойти двойной учет расходов, сначала в случае, когда домашние хозяйства оплачивают услуги, и затем, когда частная страховая компания возмещает эти деньги домашним хозяйствам. Команда встречается с Агентством по Статистике Аппиа (АСА) и узнает, что вопросник, используемый в обследовании бюджетов домашних хозяйств, не позволяет провести проверку возмещений, выплаченных страховщиками. АСА соглашается провести проверку своего инструментария, чтобы увидеть, изменят ли респонденты свои ответы, когда им будет задан вопрос о страховых возмещениях, а пока команда НСЗ и статистики АСА соглашаются с тем, что лучше всего предположить, что домашние хозяйства сообщили о расходах, которые были возмещены позднее. Это означает, что цифры расходов домашних хозяйств на услуги врачей должны быть уменьшены (см. Таблицу 12.4).




Аппиа: рабочая таблица для домашних хозяйств (HF.2.3) (корректировка, 1)


Расходы Доходы Частичная оплата в больницах 13 643 Частичная оплата в поликлиниках 11 965 Покупка медикаментов по рецепту 41 042 Платежи частнопрактикующим врачам 17 123 19 763 Всего (точечная оценка) 83 773 Доверительный интервал: 79 584-87 962

Собственные ресурсы 83 773 Всего 83 773

Источник: Специальный расчет Агентства по Статистике в Аппиа от 28 апреля 2003 г., с корректировками на возмещения от негосударственного страхования. 12.41. Разделение пособий по двум видам страхования еще более трудная задача. Так как в отчетах страховых компаний данные не разделены по видам страховых полисов, то консультации непосредственно по данным о возмещениях бесполезны. Команда НСЗ решает сделать предположение для этого цикла счетов здравоохранения о том, что выплаты по групповым и индивидуальным страховкам разделены в той же пропорции, что и страховые взносы. В терминах страхования это означает предположение, что в двух сферах деятельности одинаковый “уровень убыточности ”, т.е. отношение выплат к взносам. Это означает, что 39% выплат относится к HF.2.1.2, а 61% - к HF.2.2 (см. Таблицу 12.5). Демонстрационная таблица 12.5: Аппиа: рабочая таблица по негосударственному страхованию Календарный год 2002 (в миллионах крон)

Статьи расходов Коды поставщиков

Виды страхования

Всего Групповое

Индивидуальное

a. Страховые взносы 5 410 2 130 3 280 Доля в итоге 100% 39% 61% d. Пособия, выплаченные: 4 436 1 730 2 706 Негосударственным коммерческим больницам

HP.1.1.2 123 48 75

Другим коммерческим учреждениям HP.3.4.2 216 84 132 Негосударственным некоммерческим больницам

HP.1.1.2 437 170 267

Другим некоммерческим учреждениям HP.3.4.2 1 020 398 622 Частным врачам HP.3.1 2 640 1 030 1 610 Другим поставщикам HP.nsk 0 0 0 c. Стоимость услуг страхования (a-b) HP.6.3 (групповое)

HP.6.4 (индивид) 974 400 574

12.42. Это, по-прежнему, не помогает команде распределить выплаты по типам поставщиков. Однако эксперты в сфере страхования сообщают, что состав выплат пособий одинаков для групповых и индивидуальных страховых полисов, поэтому команда распределяет выплаты в каждой строке, взятые из обследования, между групповым и индивидуальным страхованием пропорционально общей сумме выплат пособий . Они документируют весь процесс и отмечают изменения, которые необходимо сделать в обследовании следующего года, чтобы задать



вопросы о расходах на услуги врачей. Они также отмечают, что комиссия экспертов в этой сфере должна собраться и обсудить, является ли верным предположение о равенстве уровня убыточности по двум видам страхования (или следует использовать другие предположения). 12.43. Команда обнаруживает, что данные обследования работодателей достаточно однозначны , но возникает проблема с АЗап, национальным производителем электроэнергии. В телефонном разговоре было определено, что АЗап израсходовал на нужды здравоохранения 1905 миллионов крон (см. Таблицу 10.5). Однако в последующем телефонном разговоре было установлено, что из 1905 миллионов крон, 636 миллионов ушли на налоговые отчисления в Национальное Агентство по Страхованию. Из оставшейся суммы почти все средства ушли на содержание поликлиники компании АЗап, но 53 миллиона крон пошли на возмещение работникам оплаты за услуги врачей, предоставленные вне клиники. Таким образом, итоговая сумма для государственной квази-корпорации должна быть сокращена до 1269 миллионов крон (Таблица 12.6), и, как и в случае с выплатами домашним хозяйствам от негосударственного страхования, 53 миллиона крон необходимо вычесть из оценки суммы расходов домашних хозяйств на оплату врачам, полученной в ходе обследования бюджетов домашних хозяйств (Таблица 12.7). Демонстрационная таблица 12.6 Аппиа: расходы на здравоохранение национального производителя электроэнергии, АЗап

(HF.2.1.1) Календарный год 2002 (в миллионах крон)

Расходы Доходы Клиники АЗап 1 216 Взносы в Национальное агентство по страхованию 636 Возмещения работникам 53 Всего 1 269

Собственные ресурсы 1 269 Всего 1 269

Источник: телефонный звонок г-же Пилар (аналитику контрольно-ревизионного отдела АЗап) от 25 февраля 2003 г.. Последующий звонок г-ну Наврилу ( контрольно-ревизионный отдел) от 16 марта 2003 г.




Аппиа: рабочая таблица по домашним хозяйствам (HF.2.3) (корректировка, 2) Календарный год 2002 (в миллионах крон)

Расходы Доходы Частичная оплата в больницах 13 643 Частичная оплата в поликлиниках 11 965 Покупка медикаментов по рецепту 41 042 Платежи частнопрактикующим врачам 17 070 17 123 Всего (точечная оценка) 83 720 Доверительный интервал: 79 534-87 906

Собственные ресурсы 83720 Всего 83 720

Источник: Специальный расчет Агентства по Статистике в Аппиа (Отдел Бюджетов Домашних Хозяйств) от 28 апреля 2003 г., с корректировкой на возмещения от негосударственного страхования и от национального производителя электроэнергии АЗап. 12.44. При дезагрегации расходов неправительственных и внешних организаций (как распорядителей финансирования) по типам поставщиков команда не испытывает проблем, т.к. их программы достаточно ясны. Расходы домашних хозяйств также добавляются в таблицу с указанными выше сокращениями. На данный момент информации недостаточно для разделения многих компонентов затрат домашних хозяйств по конкретным типам поставщиков, поэтому команда помечает соответствующим образом таблицу. 12.45. На этой стадии таблица распорядителей финансирования по поставщикам, созданная на основе информации, полученной от распорядителей финансирования, выглядит, как представлено в таблице 12.8. Оценка расходов по типу поставщика 12.46. Теперь команда обращает свое внимание на независимые оценки расходов на услуги поставщиков. В случае с больницами Министерства Здравоохранения и Министерства Обороны имеются отчеты о расходах. Отчеты Министерства обороны подтверждают полуенную в ходе обсуждений с сотрудниками министерства информацию о том, что единственные доходы, которые получили больницы, это бюджетные ассигнования. 12.47. Однако отчеты Министерства Здравоохранения ( обобщенные в Таблице 12.9) выявляют ошибку в разработанных на данный момент счетах здравоохранения. Они подтверждают итоговую цифру затрат, равную 9387 миллионов крон, но показывают, что 6740 миллионов крон были получены в виде поступлений от Национального Агентства по Страхованию и что 107 миллионов крон были получены от пациентов в виде частичной оплаты. Эти платежи были переведены в центральное казначейство, но в составе бюджета они не показаны Министерством финансов в разделе Министерства Здравоохранения. Следуя правилу, которое гласит, что эти платежи должны быть приписаны Национальному Агентству по Страхованию и пациентам в качестве распорядителей финансирования(см п.10.15), команда должна проверить изначальную оценку расходов Министерства Здравоохранения как распорядителя финансирования. Отнесение общих доходов к больницам должно быть снижено от суммы 9387 миллионов крон до суммы 2540 миллионов крон, чтобы избежать двойного учета платежей Национального Агентства по Страхованию и пациентов.



Демонстрационная таблица 12.9 Аппиа: Больницы Министерства Здравоохранения, консолидированные доходы и расходы


Расходы Доходы 7.01.01 Зарплата 1 963 7.01.02 Взносы на социальное страхование 818 7.01.06 Медикаменты 981 7.01.08 Другие предметы снабжения 40 7.01.03, .04 Услуги 1 268 7.01.10, .11 Другие текущие затраты 2 127 7.01.05 Питание 573 7.01.09 Здания 717 7.01.07 Капитальное оборудование 900 Всего 9 387

Поступления от Национального Агентства 6 740 По Страхованию Поступления от пациентов 107 Средства центральных органов управления : Бюджетные ассигнования 9 387 За вычетом перечислений в Министерство Финансов - 6 847 2 540 Всего 9 387

12.48. От региональных органов управления были получены данные о фактическом бюджете региональных больниц (HP.1.1.1.3), хотя и с менее подробной информацией о затратах . Эти цифры представлены в таблице 12.10. Как и больницы Министерства Здравоохранения, эти учреждения получали деньги от пациентов и от Национального Агентства по Страхованию, а также из Фонда медицинского страхования государственных служащих. В бухгалтерской отчетности Министерства Финансов эти платежи не обнаружены . Таким образом, платежи региональных органов управления (как распорядителя финансирования) своим больницам должны быть сокращены с 19 712 миллионов крон до 41 миллиона крон во избежание двойного учета платежей, произведенных другими распорядителями финансирования. Демонстрационная таблица 12.10

Аппиа: Больницы Министерства Здравоохранения, консолидированные доходы и расходы


Расходы Доходы Оплата труда 11 826 Медикаменты 1 969 Другие предметы снабжения 3 942 Услуги 986 Другие текущие издержи 989 Основные средства 0 Всего 19 712

Поступления от Национального Агентства по Страхованию 14 062 поступления от пациентов 201 поступления от Министерства Здравоохранения 5 299 Поступления из фонда медицинского страхования государственных служащих 109 Субсидии из бюджета региональных органов управления 41 Всего 19 712

12.49. Команда получает от Ассоциации негосударственных больниц фактические цифры расходов по этим учреждениям (см. Таблицу 12.11). В этих данных также отмечены платежи от домашних хозяйств в качестве частичной оплаты на сумму 14 106 миллионов крон. Команда вводит итоговые цифры в колонку “Итог по независимой оценке ” и также указывает цифры частичной оплаты в ячейках по домашним хозяйствам.



Демонстрационная таблица 12.11 Аппиа: негосударственные больницы, консолидированные доходы и расходы (HP.1.1.2)


Расходы Доходы Текущие издержки 25 827 Капитальные затраты 0 Всего 25 827

Поступления от Национального Агентства по Страхованию 10 898 Поступления от страхования 560 Взносы неправительственных 263 организаций Поступления от пациентов 14 106 Всего 25 827

Источник: Ассоциация Больниц Аппиа 12.50. Для оценки расходов на услуги, предоставленные частными врачами и в негосударственных поликлиниках, команда обращается к счетам по валовому национальному продукту страны. Эксперты по СНС предоставляют оценки в сумме 14 551 миллионов крон по услугам врачей и 19 192 миллиона крон по услугам негосударственных поликлиник (включая клинику АЗап). Команда НСЗ встречается с экспертами по СНС, чтобы узнать больше о том, как были сделаны эти оценки, и остается удовлетворенной объяснениями. Эксперты по СНС, однако, не могут помочь с оценками расходов на услуги приходящих медсестер и традиционных лекарей. Приходящие медсестры составляют слишком маленькую категорию , чтобы выделять их в счетах доходов и продукта , а традиционные лекари рассматриваются как находящиеся вне сферы экономики – операции между ними и домашним хозяйствами считаются трансфертами и не отслеживаются. 12.51. Для оценки расходов на государственные поликлиники команда просматривает консолидированный бюджет региональных органов управления , предоставленный Министерством Финансов. Цифра по расходам, равная 521 миллиону крон, кажется подозрительно маленькой. После расследования команда обнаруживает, что региональным поликлиникам (в противоположность больницам) разрешено удерживать доход, полученный от других плательщиков, и только субсидии региональных органов управления показаны в отчете Министерства Финансов. Это говорит об отсутствии независимого источника по итоговой сумме расходов региональных органов управления на поликлиники. Поликлиники Министерства обороны полностью финансируются из бюджета министерства, поэтому эта цифра кажется достаточно достоверной. 12.52. После такого предварительного распределения расходов на здравоохранение по различным распорядителям финансирования и предварительной оценки некоторых расхождений в итогах по строкам команда получает таблицу распорядителей финансирования по поставщикам в таком виде, как показано в таблице 12.12. Согласование записей 12.53. Команда приступает к процессу согласования. Во-первых, команда смотрит на оценки частичной оплаты домашних хозяйств за больничные услуги. Она отмечает, что объединенные данные, представленные государственными и негосударственными больницами (107 миллионов крон + 201 миллион крон + 14 106 миллионов крон = 14 414 миллионов крон), лишь немного превышают сумму в 12 643 миллиона крон, полученную с помощью обследования домашних хозяйств. Команда находит это неудивительным, т.к. в ходе опроса респондентам гораздо легче вспомнить о получении стационарного обслуживания, нежели о других видах медицинского обслуживания. С воодушевлением заметим, что сумма, указанная больницами, укладывается в 95% доверительный интервал, установленный Агентством по Статистике Аппиа. Просматривая отчеты больниц, команда приходит к выводу, что эти цифры являются более надежными, нежели точечная оценка по данным обследования домашних хозяйств, и, принимая более надежную



оценку, команда заменяет данные обследования домашних хозяйств о частичной оплате на цифры, представленные в отчетах больниц. 12.54. Далее команда переходит к расходам на амбулаторные услуги. Возникают две трудности. Это, во-первых, отсутствие итоговой оценки по государственным поликлиникам. Во-вторых, отсутствует распределение затрат домашних хозяйств на услуги государственных поликлиник и негосударственных поликлиник. Команда справляется с первой из трудностей, рассмотрев известные платежи, произведенные в государственные поликлиники. Отмечается, что Национальное Агентство по Страхованию уплатило 17 175 миллионов крон клиникам, и что согласно положениям Агентства пациенты должны оплачивать 5% от суммы счета поликлиники. Таким образом, предполагается, что частичная оплата домашних хозяйств составила 0.05X(17 175 миллионов крон/0.95), или 904 миллиона крон. Добавляя к этим цифрам другие известные платежи, команда приходит к итоговой цифре расходов на государственные поликлиники, которая составляет 25 994 миллионов крон (см. Таблицу 12.13). Демонстрационная таблица 12.13 Аппиа: рабочая таблица для поставщиков амбулаторных услуг Календарный год 2002 (в миллионах крон) Государственные поликлиники Платежи Национального Агентства по Страхованию 17 175 Платежи Министерства Здравоохранения 6 473Платежи государственного страхования 402 Средства региональных органов управления 521Платежи домашних хозяйств ( расчет) 904Поликлиники Министерства Обороны 519Равно: итог ( расчет) 25 994 Таблица 12.13 Аппиа: рабочая таблица для поставщиков амбулаторных услуг (продолжение) Календарный год 2002 (в миллионах крон) Негосударственные поликлиники 19 192 Минус: платежи негосударственного страхования - 1 236 Платежи Национального Агентства по Страхованию - 4 973 Поликлиника национального производителя электроэнергии (АЗап) -1 216Равно: платежи домашних хозяйств и частных фирм 11 767 Минус: платежи частных фирм - 3 024Равно: платежи домашних хозяйств в негосударственные поликлиники 8 743 Плюс: платежи домашних хозяйств в государственные поликлиники 904 Равно: платежи домашних хозяйств в поликлиники 9 647 12.55. Для разрешения второй проблемы команда начинает работу с оценкой в СНС общих расходов СНС на негосударственные клиники. Производится вычитание цифр у Национального Агентства по Страхованию, частных страховых компаний и национального производителя электроэнергии (АЗап), после чего остается 11 767 миллионов крон, которые нужно распределить между домашними хозяйствами и работодателями. Хотя оценки для домашних хозяйств и работодателей имеют предел погрешности в 5%, команда решает использовать точечную оценку по работодателям согласно имеющимся данным. Это сводит к минимуму изменения в имеющихся данных и в распределении расходов на услуги поликлиник между различными распорядителями финансирования. Это приводит к цифре расходов домашних хозяйств, равной 9 647 миллионам крон, на услуги государственных и негосударственных поликлиник, что на 20% ниже точечной оценки, полученной из обследования домашних хозяйств. Команда обсуждает эту цифру: нужно ли скорректировать другие статьи в вычислении? Сокращение цифр платежей работодателей приведет лишь к незначительному увеличению доли домашних хозяйств в сумме, полученной из обследования. Поэтому такая корректировка не устранит несоответствие. Другой вариант –



увеличить итоговую сумму по негосударственным поликлиникам из данных СНС, но это приведет к возникновению большего количества вопросов, чем допустимо, принимая во внимание степень достоверности этих данных. Команда решает использовать полученную ею цифру, но проследить за цифрами из обследования домашних хозяйств в будущих циклах счетов здравоохранения: если рабочая таблица, разработанная командой, стабильно занижает цифру из обследования, необходимо будет тщательнее изучить эту область счетов. Если разница между двумя цифрами будет колебаться из года в год, тогда несоответствие может указывать на ошибку выборки. 12.56. Далее команда рассматривает расходы на услуги врачей, создавая рабочую таблицу в формате, который был использован для негосударственных поликлиник (см. таблицу 12.14). Команда начинает с цифры СНС по общим расходам на услуги врачей и вычитает суммы выплат, полученные из обследований негосударственного страхования, отчета государственной квази-корпорации и обследования неправительственных организаций, и в остатке получается сумма расходов домашних хозяйств, равная 11 572 миллионам крон. Сумма, израсходованная организацией “Врачи без границ”, не вычитается из цифры СНС, т.к. ее программа не имеет учреждений, которые попали бы в обследование, и она , скорей всего, учтена в СНС вместе с организациями социальной защиты . Это увеличивает цифру НСЗ по общим расходам на услуги врачей, которая превышает сумму, указанную в СНС, но отклонение можно объяснить различиями в классификации. Демонстрационная таблица 12.14 Аппиа: рабочая таблица по частным врачам Календарный год 2002 (в миллионах крон) Оценка СНС 14 551 Минус: платежи негосударственного страхования -2 640Платежи неправительственных организаций -286Платежи национального производителя электроэнергии (АЗап) -53Равно: платежи домашних хозяйств ( расчет) 11 572 12.57. Определение цифры платежей домашних хозяйств частным докторам помогает уточнить цифры по традиционным лекарям (Таблица 12.15). Обследование домашних хозяйств не дает возможности провести грань между их услугами и услугами врачей; оно дало цифру общих расходов, равную 19 763 миллионам крон. Произведя вычитание из этой суммы 2 640 миллионов крон, возмещенных негосударственным страхованием, и еще 53 миллионов крон, возмещенных национальным производителем электроэнергии, АЗап, команда избегает двойного учета, упомянутого ранее. После вычитания полученной оценки в 11 572 миллиона крон по услугам врачей остается 5 498 миллионов крон на услуги традиционных лекарей. Демонстрационная таблица 12.15 Аппиа: рабочая таблица по традиционным лекарям Календарный год 2002 (в миллионах крон) Платежи домашних хозяйств поставщикам по данным обследования 19 763 Минус: возмещения домашним хозяйствам (во избежание двойного счета) -2 693 Платежи негосударственного страхования 2 640 Платежи национального производителя электроэнергии (АЗап) -53 Минус: платежи домашних хозяйств частным врачам -11 572Равно: платежи домашних хозяйств традиционным лекарям 5 498 12.58. Эта цифра, конечно же, слишком мала. Во-первых, в обследовании домашних хозяйств имела место недооценка затрат на услуги частных врачей из-за ошибок памяти (см. п. 8.25). Во-вторых, респонденты могут не хотеть сообщать о платежах традиционным лекарям, чтобы не казаться “отсталыми”. В-третьих, применение этого “остаточного метода” означает, что все возможные ошибки в отчете по платежам негосударственного страхования и возможные ошибки в итоге по всем врачам приходятся на расходы домашних хозяйств на традиционных лекарей – хотя команда не знает, является ли суммарная ошибка положительной или отрицательной величиной. 12.59. К сожалению, для такой проблемы быстрого решения нет. При отсутствии хорошей оценки размера “рынка” традиционных лекарей и без надлежащих подтверждений масштаба занижения



сведений в обследовании бюджетов домашних хозяйств, команда решает оставить эту оценку в силе. С такими числами расходы домашних хозяйств на традиционных лекарей составляют половину расходов на услуги частных врачей , что относит их в категорию данных, основанных на эпизодических свидетельствах. Команда тщательно документирует проблему и принимает решение продолжить работу, чтобы достигнуть лучших оценок в будущих циклах процесса. 12.60. Такая же ситуация существует и с расходами на медикаменты, отпускаемые по рецептам. В настоящее время медикаменты объединены с другими потребительскими товарами в цифрах, предоставляемых СНС, что делает эту информацию абсолютно бесполезной. Эксперты по СНС все еще составляют таблицу “затраты - выпуск” и пока еще не могут предоставить цифры по рынку рецептурных медикаментов. Понимая, что своевременность работы является важным фактором, команда НСЗ решает использовать цифры из обследования домашних хозяйств и поработать над достижением лучших оценок в будущих циклах (возможно создав свою собственную модель продаж медикаментов). Так как ни один другой распорядитель финансирования не сообщил о платежах в государственные аптеки, цифры по домашним хозяйствам также используются в качестве итоговой суммы для поставщиков в этой строке. 12.61. Еще немного вычислений и команда НСЗ имеет на руках таблицу распорядителей финансирования по поставщикам. Отсутствуют независимые оценки по государственным программам здравоохранения, управлению здравоохранением, научным исследованиям и образованию, полученные отдельно от цифр, предоставленных различными распорядителями финансирования. Таким образом, итоговые суммы “поставщиков” просто суммируются по записям в ячейках. Таким же образом, стоимость услуг группового и индивидуального страхования исчисляется по данным рабочей таблицы для страхования, и независимая оценка по этой сумме отсутствует. Таблица на данный момент выглядит, как Таблица 12.16. Оценка расходов страны в сфере здравоохранения теперь составляет 182 228 миллионов крон, в сравнении с 208 323 миллионами крон, полученными при первом составлении таблицы источников финансирования по распорядителям финансирования. 12.62. В результате команда возвращается к этой таблице, чтобы отразить новые цифры расходов домашних хозяйств и расходов АЗап в сфере здравоохранения. Новая таблица – все еще предварительная – выглядит, как Таблица 12.17. Далее команда обращается к составлению таблиц распорядителей финансирования по функциям и поставщиков по функциям, но это будет обсуждаться в следующей главе.



Демонстрационная таблица 12.8 Аппиа: предварительная таблица распорядителей финансирования по поставщикам Календарный год 2002 (в миллионах крон)




HF.1.1.1.2 Министерство Образования



HF.1.2 Национальное Агентство по Страхованию

HF.2.1.1 Государственное групповое страхование

HF.2.1.2 Негосударственное групповое страхование

HF.2.1.2 Негосударственное индивидуальное страхование

HF.2.3 Домашние хозяйств а

HF.2.4 Неправительственные организации

HF.2.5.1 Нац. компания-производитель электроэнергии, АЗап




9 387 6 740 Часть 13 643


116


5 299 14 413 14 062 109 Часть 13 643


10 898 218 342 Часть 13 643

263


218

HP.3.1 Частные врачи 1030 1 610 Часть 17 070

286 53 599


471 Часть 17 070


6 473 519 521 17 175 402 Часть 11 965

HP.3.4.2 Негосударственные 4 973 482 754 Часть 1 216 3 024



поликлиники 11 965 HP.3.9.9 Традиционные лекари

Часть 17 070

HP.4.1 Аптеки 41 042 HP.5 Учреждения, осуществляющие программы по общественному здравоохранению

5 262 726 1 893


3 365 56


6 518

HP.6.3 Учреждения страхования (по групповому страхованию)

52 400

HP.6.4. Учреждения страхования (по другим видам страхования)

574

HP.6.9 Прочие поставщики услуг по управлению здравоохранением

216


286 230


43

Всего 30 004 329 635 15 716 60 837 563 2 130 3 280 83 720 2 888 1 269 3 024 599



Таблица 12.12. Аппиа: пробная таблица распорядителей финансирования по поставщикам (рабочая, 2) Календарный год 2002 (в миллионах крон)

Поставщики Распорядители финансирования HF.1.

1.1.1 Министерство Здравоохранения








HF.2.3 домашние хозяйств а


HF.2.5.1 национальная компания-производитель электроэнергии, АЗап






9 387 2540

6 740 107 или часть 13 643

? ?

9387


116 ? 116


5 299 14 413 41

14 062 109 201 или часть 13 643

? ?

19712

HP.1.2 Негосударственные больницы общего профиля

10 898 218 342 14106 или часть 13 643

263 ? 25827


218 218 ?

HP.3.1 Частные врачи 1030 1 610 Часть 17 070

286 53 599 ? 14551


471 Часть 17 070

? ?


6 473 519 521 17 175 402 Часть 11 965

? 519+?

HP.3.4.2 Негосударственные

4 973 482 754 Часть 11 965

1 216 3 024 ? 19192



















поликлиники HP.3.9.9 Традиционные лекари

Часть 17 070

? ?

HP.4.1 Аптеки 41 042 41042 ? HP.5 Учреждения, осуществляющие программы по общественному здравоохранению

5 262 726 1 893 7881 ?


3 365 56 3421 ?


6 518 6518 ?


52 400 452 ?


574 574 ?


216 216 ?


286 230 516 ?




















43 43 ?

Всего 30 004 329 635 15 716 60 837 563 2 130 3 280 83 720 или 84491

2 888 1 269 3 024 599



Таблица 12.16. Аппиа: предварительная таблица распорядителей финансирования по поставщикам Календарный год 2002 (в миллионах крон)

















2 540 6 740 107 9387


116 116


5 299 4 1 14 062 109 201 19712

HP.1.2 Негосударственные больницы общего профиля

10 898 218 342 14106

263 25827


218 218

HP.3.1 Частные врачи 1030 1 610 11 572 286 53 599 15150 HP.3.3 Приходящие медсестры

471 471


6 473 519 521 17 175 402 904 25994

HP.3.4.2 Негосударственные

4 973 482 754 8 743 1 216 3 024 19192



поликлиники HP.3.9.9 Традиционные лекари

5 498 5498

HP.4.1 Аптеки 41 042 41042 HP.5 Учреждения, осуществляющие программы по общественному здравоохранению

5 262 726 1 893 7881


3 365 56 3421


6 518 6518


52 400 452


574 574


216 216


286 230 516


43 43

Всего 23 157 329 635 1 344 60 837 563 2 130 3 280 82 173 2 888 1 269 3 024 599 182228



Таблица 12.17. Аппиа: обновленная таблица источников финансирования по распорядителям финансирования Календарный год 2002 (в миллионах крон)


Источники финансирования

FS.1.1.1 Центральные органы управления





FS.2.3 Средства неправительственных организаций

FS.3 Средства остального мира

Всего


21619 1 538 23 157


329 329


635 635


986 58 300 1 344


1 106 566 44 374 14 791 60 837


422 141 563


710 1 420 2 130


3 280 3 280



HF.2.3 Домашние хозяйства

82 173 82 173

HF.2.4. Неправительственные организации

1 235 1 653 2 888

HF.2.5.1 Национальный производитель электроэнергии (АЗап)

1 269 1 269


3024 3024

HF.3 Внешние организации

599 599

Всего 24 675 58 566 49 799 101 805 1 235 4 090 182 228


Глава 13

Составление таблиц распорядителей финансирования по функциям и

поставщиков по функциям

Глава 13 Составление таблиц распорядителей финансирования по функциям и поставщиков по функциям


13.01. Как обсуждалось в Главе 1, национальные счета здравоохранения (НСЗ) делают гораздо больше, чем просто измеряют потоки денежных средств между источниками, распорядителями финансирования и поставщиками в сфере здравоохранения. Основные аналитические преимущества счетов здравоохранения лежат в их способности показать, как были израсходованы средства. Лица, принимающие решения, интересуются видами предоставленных услуг, адекватностью затрат на здравоохранение и их распределения по различным параметрам, например, по возрастным группам и по регионам страны. Они также хотят знать, на какие болезни и категории состояния здоровья идут основные затраты на здравоохранение в стране. Ответы на многие из этих вопросов получаются посредством разработки распределительных таблиц, как части счетов здравоохранения. 13.02. В противоположность статистическим таблицам, составленным в предыдущих главах, распределительные таблицы могут не отражать всех затрат на здравоохранение. В некоторых случаях распределительные таблицы могут включать полную информацию о затратах страны на здравоохранение, в таких случаях их структура должна быть реорганизована таким образом, чтобы содержать (употребим здесь язык математики) взаимоисключающие и исчерпывающие категории. Примером может служить таблица расходов по географическим регионам. В других случаях аналитические измерения касаются отдельных аспектов или элементов счетов здравоохранения. Например, политики могут захотеть узнать о том, как распределяются индивидуальные расходы на здравоохранение среди населения с различным уровнем доходов. В таком случае расходы на исследования, строительство и подобную деятельность не будут представлены в анализе. Либо политики могут быть интересоваться источниками финансирования хирургических услуг по типу хирургической процедуры, и в этом случае аналитики исключат все затраты на деятельность, не связанную с хирургией. 13.03. Вне зависимости от того, требуется ли полный или частичный охват, основные методики разработки аналитических измерений остаются одинаковыми. Фактически они являются вариациями или расширениями методик используемых при создании счетов здравоохранения. Многие из них основываются на интеграции данных национальных обследований и микроданных в таблицу распорядителей финансирования по поставщикам. 13.04. В настоящем Руководстве обсуждаются способы получения пяти различных параметров: функций, как части статистических таблиц, показывающих расходы распорядителей финансирования по функциям и поставщиков по функциям; региональные счета; распределение расходов среди групп населения; распределение расходов по категориям состояния здоровья, видам заболеваний и мероприятиям; и затраты на производство товаров и услуг в сфере здравоохранения. Общие подходы, описанные в настоящем Руководстве, можно модифицировать так, чтобы они соответствовали любым иным интересующим измерениям. Порядок формирования таблиц и частота их повторной оценки определяются потребностями процесса формирования политики. До того, как начать составлять любые из таблиц, нужно проконсультироваться с политиками или их сотрудниками, чтобы определить те предметы исследований, которые являются для них существенными. Также нужно провести консультации с аналитиками, которые работают вне органов государственного управления: зачастую они обладают богатыми знаниями об изменениях, которые происходили в системе здравоохранения, и могут предвидеть информационные потребности политического процесса. 13.05. Несмотря на то, что выбор распределительных таблиц зависит от потребностей определенного политического курса страны, существуют стандарты по подготовке таблиц. Наиболее важным из них является использование международных схем классификации и принципа полноты отражения. Последнее означает, что, хотя необязательно показывать каждую категорию затрат в таблице, но показанные категории должны быть полностью распределены. С какой таблицы начинать? 13.06. Разработка распределительных таблиц требует комбинирования информации о затратах по плательщикам, поставщикам, функциям и специфичным, относящимся к распределению затрат характеристикам людей, которые используют или получают товары и услуги здравоохранения. Две статистические таблицы НСЗ являются важным источником информации: таблицы



распорядителей финансирования по функциям (Таблица 5.4) и поставщиков по функциям ( Таблица 5.3). Какая таблица более уместна для целей политики, определяется с учетом местных условий. В некоторых странах политика ориентирована на источник предоставления различных услуг. В таких случаях уместной будет таблица поставщиков по функциям. В других странах акцент делается на вопрос о том, кто оплачивает различные услуги, и в этом случае полезно использовать таблицу распорядителей финансирования по функциям. С точки зрения их разработки вряд ли возможно будет заполнить одну таблицу, не поработав над другой, также возможно, что для анализа распределения потребуются обе таблицы. 13.07. Опыт многих стран показывает, что подготовка этих таблиц - не простая задача. Если платежные системы производят расчеты по объему услуг (особенно в случаях доминирования социального страхования), и если имеются соответствующие данные, тогда возможна прямая оценка данных таблицы распорядителей финансирования по функциям. Однако более типичным примером будет, когда бюджет государственного сектора не распределен или не представлен в отчетности по функциям. Обычно поставщикам выделяются фиксированные суммы (иногда по статьям расходов бюджета, таких как медикаменты или зарплата персонала). При таких условиях прямая оценка данных таблицы возможна лишь для части общих затрат и, наиболее вероятно, сравнительно небольшой части. В этом случае необходимо применять другие методы, речь о которых пойдет в этой главе. 13.08. Для заполнения таблиц поставщиков по функциям и распорядителей финансирования по функциям лучше всего выполнить следующую последовательность действий:

• распределить наибольшее возможное количество платежей распорядителей финансирования по функциям;

• заполнить таблицу поставщиков по функциям; • составить таблицу распорядителей финансирования по функциям путем комбинирования и

согласования результатов этих двух оценок . Дезагрегация платежей распорядителей финансирования по функциональным классам Где взять данные 13.09. Работа по заполнению таблицы распорядителей финансирования по функциям облегчается, если распорядители финансирования собирают и хранят информацию по типам услуг, предоставленных бенефициарам. Однако, даже если это действительно так, очень важно проверить содержание информации по каждой категории по каждому распорядителю финансирования, чтобы быть уверенным в правильности классификаций. Невзирая на схожесть названий, необходимо проверить определения, охват (демографический и географический), используемые денежные единицы, использование метода начислений в учете и другие упомянутые ранее финансовые аспекты на соответствие стандартам счетов здравоохранения. 13.10. Два распорядителя финансирования могут иметь тип функционального распределения , пригодный для счетов здравоохранения: системы социального страхования и домашние хозяйства. 13.11. Системы социального страхования. Во многих странах с крупными или хорошо управляемыми системами социального страхования некоторую информацию можно получить из стандартной системы учета. Если организация социального страхования отслеживает свои затраты на стационарные, амбулаторные и другие виды услуг, а не просто финансирует текущие бюджеты различных поставщиков, данные по функциональному распределению такого распорядителя финансирования могут быть использованы. 13.12. Однако, даже если такие данные существуют, могут возникать проблемы с их адаптацией к



счетам здравоохранения. Зачастую классификационные схемы, используемые в системах социального страхования, не соответствуют точно классификационной схеме МКСЗ. В этом случае должна существовать возможность создания “моста” между ними – таблицы переходных ключей , которая отнесет каждый тип услуг, о котором было сообщено в отчете, к определенной категории МКСЗ. Такие таблицы должны быть созданы на основе эмпирических данных и консультаций с организацией, предоставившей данные, и, возможно, непосредственно с одним из тех ее сотрудников, кто составляет отчеты или предоставляет данные. 13.13. В дополнение к получению данных по расходам в разрезе функциональных классификаций полезно также составить таблицу с данными по поставщикам услуг. В процессе согласования на этой стадии создания счетов таблица распорядителей финансирования по функциям будет сбалансирована с таблицей поставщиков по функциям. Наличие максимально возможно обоснованной информации по составляющим таблиц приведет к наиболее качественным результатам. 13.14. Домашние хозяйства. По многим типам услуг, финансируемых из расходов домашних хозяйств, данные обследований домашних хозяйств будут основным источником информации. Как уже обсуждалось в Главе 8, такие обследования обычно бывают двух типов: общее обследование бюджетов домашних хозяйств или специальное обследование по вопросам здравоохранения. 13.15. Если для исходных оценок используется обследование по вопросам здравоохранения, то вполне возможно сделать прямые оценки функционального распределения затрат домашних хозяйств. В таких обследованиях данные по расходам обычно собираются на индивидуальном уровне и уровне домашних хозяйств на основе ответов на вопросы о состоянии здоровья или диагнозах и методах лечения. Методы лечения в таких обследованиях обычно классифицируются в разрезе функций. При наличии детальных данных, полученных в ходе такого обследования, статьи расходов, использовавшиеся в обследовании, должны быть приведены в соответствие с функциями по классификации счетов здравоохранения. 13.16. Как и с данными по социальному страхованию, классифицирование данных обследования домашних хозяйств по функциям может потребовать некоторых экспертных решений. Статьи расходов в обследовании могут не совпадать полностью с функциональной классификацией НСЗ. Например, в обследовании все расходы на приобретение медикаментов и лабораторные тесты могут быть указаны в одной общей статье. При возникновении таких ситуаций, нужно применить методы, схожие с описанными в главе 11, для разделения расходов по функциям: обсуждения с другими экспертами, косвенные подтверждения из обследований поставщиков услуг и т.д. Если и такие методы не помогают, расходы должны быть разделены по категориям функциональной классификации на основе экспертного решения и согласования с другими данными таблицы. Независимо от процедуры, используемой для этого, тщательное документирование процесса необходимо для последующего использования и для объяснений результатов проделанной работы. 13.17. Если для подготовки оценок используется общее обследование бюджетов домашних хозяйств, задача может усложниться. Зачастую такие обследования являются более надежными в плане статистической ценности, ошибок выборки и регистрации, но обычно в них собирается совсем немного (если вообще собирается) данных о затратах в сфере здравоохранения. В этом случае нужно использовать - или заказывать - обследование затрат домашних хозяйств на здравоохранение, которое содержит более детальную информацию. Однако такое обследование имеет свои собственные проблемы. Обычно за вспомогательные подробности приходится платить уменьшением размера выборки, что снижает репрезентативность и возможность распространения результатов исследования на все население страны. Несмотря на это, коэффициенты соотношений между функциями, полученные из небольшого, более подробного обследования, могут быть применены к общим суммам расходов, полученным на основе большего по объему, но менее подробного обследования. 13.18. Иногда более подробные обследования расходов на здравоохранение имеют более значимые проблемы, чем обследования бюджетов домашних хозяйств, такие как завышение или занижение данных. Однако, если такое отклонение равномерно прослеживается по всем статьям



расходов, использование процентного соотношения расходов, полученного на основе детального обследования, для распределения расходов на услуги, оплачиваемые домашними хозяйствами, по функциям в счетах здравоохранения считается допустимым. Если же систематическая ошибка в большей степени прослеживается по одним статьям, чем по другим, распределение должно быть скорректировано, прежде чем оно будет применено к итоговой цифре. Например, если считается, что по услугам частных врачей данные намного более занижены, чем по больничным услугам, то долю частных врачей можно увеличить относительно доли больниц. Если относительная величина систематической ошибки неизвестна, то лучше всего предположить, что систематическая ошибка отсутствует. Как и в случаях с другими решениями, принимаемыми в ходе подготовки счетов здравоохранения, каждое принятое решение должно быть документировано. 13.19. Данные детального обследования могут быть получены не очень часто. В такой ситуации может быть необходимо экстраполировать или интерполировать доли в распределении затрат домашних хозяйств между годами, по которым есть данные (см. Приложение D). 13.20. Так как обследования домашних хозяйств, скорее всего, будут одним из самых главных источников информации в разработке функциональной классификации затрат, их качество должно быть максимально высоким. Если существующий вопросник для обследования бюджетов домашних хозяйств не соответствует схеме классификаций, используемых в НСЗ, разработчики счетов здравоохранения должны поработать с агентством по статистике, чтобы скорректировать детальные схемы и получить более подходящее распределение в будущие годы. В этом отношении помощь координационного комитета может оказаться полезной. В случае если данные отсутствуют 13.21. Чаще всего надежные данные по функциональной классификации затрат на здравоохранение будут отсутствовать. В таком случае можно воспользоваться несколькими методами, чтобы сделать оценку такого распределения. Описание этих методов приводится далее в настоящем разделе. 13.22. Использование бюджета государственных программ. Кодирование затрат по функциям представляется наиболее простым в случае с государственными бухгалтерскими системами, которые организуют расходы согласно “бюджету программ”. Бюджеты программ представляют собой методы составления бюджета и бухгалтерского учета, в которых расходы планируются и учитываются в соответствии с программными и функциональными классификациями, а не согласно классификациям поставщиков или постатейно. Если такие программы достаточно подробны, тогда возможно присвоить конкретную функцию каждой программе или подпрограмме, и, таким образом, закодировать большинство (а может быть и все) категории расходов государства. Например, затратам на программу, разработанную для проведения медицинского осмотра детей до 2 лет, будет присвоена категория HC.6.1 (охрана здоровья матери и ребенка). Среди прочих стран этот подход был принят в Шри-Ланке. 13.23. При использовании такого подхода очень важно проконсультироваться и получить подтверждение от сотрудников, непосредственно работающих над программой, относительно кодификации их программ. Иногда реальное использование средств программы отличается от целей, указанных в государственных бюджетных документах, и тогда этот метод не будет работать. 13.24. Бюджеты программ могут быть недостаточно подробными для того, чтобы можно было провести непосредственную кодировку всех расходов. В таких случаях расходы должны быть отнесены к конкретным функциям в пределах каждой программы. Для выполнения такого разделения может быть использована стандартная практика учета затрат. К примеру, затраты на программу могут быть разделены по функциям пропорционально времени, затрачиваемому персоналом на выполнение каждой функции, или в соответствии с распределением товаров, если дело касается данных отдела снабжения. Данные, необходимые для такой разбивки, можно получить только у соответствующих ведомств, и опыт показывает, что успех более вероятен, если



сотрудники ведомства непосредственно участвуют в процессе оценки. Иногда могут иметься или предприниматься специальные исследования распределения затрат, из которых можно извлечь данные о распределении затрат по функциям. 13.25. Использование данных негосударственного сектора. В Главах 6 и 8 содержатся некоторые указания о том, как проводить выборочные обследования хозяйствующих субъектов негосударственного сектора, таких как неправительственные организации, фирмы и работодатели, а также коммерческие страховые компании. Опыт в различных странах показывает, что по таким типам распорядителей финансирования обычно не имеется достаточных стандартных административных данных, чтобы можно было составить оценку их расходов и распределить расходы по поставщикам и функциям. Такие обследования не должны быть всеобъемлющими или частыми. Неправительственные организации, фирмы и коммерческие программы страхования обычно имеют типичную структуру расходов. Например, негосударственные работодатели могут иметь значительные расходы на стационарное и амбулаторное лечение , услуги профессионального здравоохранения и пожертвования поставщикам в сфере здравоохранения. По этой причине обследования таких расходов можно упростить, если запросить у респондентов распределение расходов по нескольким элементам. Периодичность проведения таких обследований также можно сократить, если наблюдается стабильность в распределении затрат по поставщикам или функциям. Полезным подходом является пример Аппиа из Главы 11, в котором команда дополнила свое обследование, попросив нескольких крупных респондентов пояснить и дополнить представленную ими информацию. 13.26. Страховые фирмы во многих странах не ведут учета агрегированных данных по страховым выплатам в разрезе функций. Если их нельзя убедить в том, что нужно вести такие записи, может потребоваться анализ выборки возмещений по медицинскому страхованию, чтобы определить распределение расходов как по функциям, так и по поставщикам, в процентном выражении, как описано в примере для Аппиа в Главе 11. Составление таблицы поставщиков по функциям 13.27. Наиболее приемлемый подход к тем частям расходов на здравоохранение, по которым функциональное распределение отсутствует, это, возможно, распределение расходов по типу поставщика. Теоретически, все расходы, которые можно отнести к определенному поставщику могут также быть классифицированы по функциям в МКСЗ (или другим используемым функциональным классификациям) – если нет, такие расходы не должны быть включены в оценку общих расходов на здравоохранение. 13.28. Таким образом, должна быть разработана вся или часть таблицы поставщиков по функциям как важный шаг в составлении таблицы распорядителей финансирования по функциям. Эта работа по своей сути напоминает разработку таблицы распорядителей финансирования по поставщицам. Задача заключается в оценке использования средств в разрезе функций по каждому типу поставщиков, имея в виду итоговые суммы расходов по данному типу поставщика. Создание таблицы поставщиков по функциям также позволяет проверить обоснованность данных по функциям, предоставленных распорядителями финансирования. Поставщики с единственной функцией 13.29. Некоторые поставщики предлагают услуги, относящиеся только к одной категории функциональной классификации. Например, аптеки, занимающиеся розничной продажей медикаментов, могут только предлагать товары, классифицированные в категории HC.5.1 (фармацевтические препараты и другие медицинские товары недлительного пользования). Клинические лаборатории предлагают только услуги, относящиеся к категории классификации HC.4.1. В таких случаях все расходы на услуги поставщика могут быть с достаточной долей уверенности отнесены к одной функции. Поставщики с несколькими функциями 13.30. Более крупные поставщики обычно предоставляют более одного типа услуг. Например,



больницы обычно предоставляют как стационарное, так и амбулаторное лечение. В системе финансовой отчетности учреждений могут содержаться данные, с помощью которых можно осуществить распределение расходов. Если такие данные отсутствуют, оценки должны быть основаны на данных обследований затрат. Такие исследования обычно сложны и дорогостоящи. В странах с низким и средним уровнем дохода чаще всего это выборочные обследования, повторяющиеся с небольшой частотой. Положительным фактором является то, что во многих странах такие обследования уже были проведены с другими целями. 13.31. Одной из наиболее трудных задач в распределении расходов таких поставщиков по функциям является трактовка общих и административных расходов. Административные расходы поставщиков не относятся к функции HC.7 (управление здравоохранением и медицинское страхование). Наоборот, они включены как часть себестоимости предоставленных услуг. Если система учета затрат поставщика не осуществляет этого, тогда общие и административные расходы должны быть отнесены на различные выполняемые функции. Есть несколько путей, некоторые из которых более изощренные, чем другие. Например, самый грубый (и зачастую самый лучший) способ – это распределить общие и административные расходы по функциям в тех же пропорциях, в каких были распределены другие затраты. Или общие и административные расходы можно распределить по функциям пропорционально соответствующим количественным показателям (например, посещениям врачей или количеству дней лечения). Выбор подходов зависит от времени и имеющихся ресурсов, а также от теоретической достоверности. 13.32. При распределении общих и административных расходов по категориям МКСЗ, стоимость исследовательских работ или капитального строительства нужно исключить . В некоторых странах капитальные расходы рассматриваются как статья бюджета больниц и включаются в общие расходы. Чтобы с точностью соответствовать классификационной схеме МКСЗ, такие затраты должны быть отнесены к категории HC.R.1. Остаток общих затрат поставщика пропорционально распределяется по функциональным классам (включая исследования или строительство, если применимо). Согласование результатов 13.33. После того, как затраты распорядителей финансирования дезагрегированы по функциям до возможного предела, а таблица поставщиков по функциям заполнена, необходимо согласовать результаты. Это помогает в двух направлениях. Во-первых, распределить затраты распорядителей финансирования, для которых не удалось определить четкой функции на основе имеющихся данных. Во-вторых, это поможет повысить качество оценок распределения расходов поставщиков по функциям и распорядителей финансирования по функциям. 13.34. Хотя на практике этот процесс согласования подобен аналогичному процессу, выполняемому для таблицы распорядителей финансирования по поставщикам, здесь он немного труднее. В случае с таблицей распорядителей финансирования по поставщикам, согласовывается двухмерная таблица. Здесь, в сущности, добавляется третий параметр (распорядители финансирования, поставщики и функции). Не существует единственного способа, как лучше всего провести согласование. С одной стороны, в качестве отправной точки можно использовать таблицу распорядителей финансирования по поставщикам и работать над ней строка за строкой (т.е. поставщик за поставщиком). В каждую ячейку ряда вводится вся известная информация о функциональном распределении затрат каждого распорядителя финансирования. В таблице 13.1 представлен пример. Для простоты объяснения предполагается, что существуют только два класса распорядителей финансирования и два функциональных класса. В действительности их гораздо больше, но к ним можно применить такой же процесс. Каждая прописная и строчная буква в таблице представляет сумму (которая может отсутствовать).



Таблица 13.1. Пример таблицы согласования Поставщик (Р) Распорядители финансирования (FA)

Нераспределенные FA 1 FA 2 Всего Р1

Всего: Всего: В Всего: С Всего: А

Fn1: d-f-h Fn1: f Fn1: h Fn1: d Fn2: e-g-k Fn2: g Fn2: k Fn2: e Примечание: Fn = функциональный класс A, B, C, d, e, f и т.д. = суммы 13.35. Для создания таблицы согласования вводятся общие суммы расходов по распорядителям финансирования и расходов по типам поставщиков, взятые из таблицы распорядителей финансирования по поставщикам , составленной в Главе 12 (они показаны как суммы А, В и С в Таблице 13.1). Затем по каждому поставщику вводятся уже сделанные оценки по каждой функции (в Таблице 13.1 такие суммы показаны от d до k). Если функциональное распределение итогов расходов поставщиков (d и e) неизвестно, тогда эти цифры суммируются по данным, полученным от распорядителей финансирования. Если распределение одной или нескольких сумм по распорядителям финансирования неизвестны, можно произвести их вычисление, оценив “нераспределенные” затраты в ячейке и использовав какое-нибудь правило для распределения таких расходов на недостающие элементы. Если имеются в наличии все цифры и их распределение, можно использовать схему Таблицы 13.1, чтобы согласовать оценку расходов поставщиков по функциям с оценкой расходов распорядителей финансирования по функциям. Случай полного отсутствия детальных данных представляет наибольшую трудность, т.к. ячейки нельзя оставлять пустыми. В этом случае нужно ввести “условные значения”, чтобы не затягивать процесс работы (см. Вставка 13.1). При введении таких значений необходимо оформить его документально и найти способ, как избежать такой ситуации в будущих циклах счетов. 13.36. Процесс согласования идет шаг за шагом. Обрабатываются три параметра счетов, поэтому может быть трудным поддерживать согласованность между различными элементами в различных параметрах. После того, как вышеописанный процесс завершен, важно проверить функциональное распределение по каждому распорядителю финансирования (и среди распорядителей финансирования), чтобы убедиться, что совокупность цифр имеет смысл, как в целом, так и по отдельности. Вставка 13.1 Условное значение Возможно, идею об условном значении трудно принять с первого раза. Разработчик счетов здравоохранения несет ответственность за составление национальных счетов здравоохранения, представляющих максимально точную картину системы здравоохранения. Даже если значение какого-либо элемента расходов неизвестно, разработчик счетов здравоохранения обязан сделать оценку, максимально приближенную к реальности. К счастью, размеры значений ячеек невелики. Важно, что открытость сведений о том, каким образом получены значения, часто приводит к обнаружению ранее неизвестных источников данных с информацией, которая может быть использована в будущих циклах национальных счетов здравоохранения.



Классификация деятельности по функциям Присвоение категории вспомогательным медицинским услугам 13.37. Присвоение категории вспомогательным медицинским услугам (HC.4) и оценка расходов на такие услуги сопряжены с некоторыми специфическими трудностями в их реализации. Эта категория используется для регистрации услуг поставщиков, не включенных в состав единиц, занимающихся стационарным или амбулаторным лечением. В каком-то смысле кажется, что эта категория нарушает систему функциональной классификации – затраты, связанные с такими услугами, должны быть включены в категорию первичных видов услуг, с которыми они связаны. Однако, когда оплата таких услуг отделена от оплаты стационарного или амбулаторного лечения, которые они поддерживают, может быть приемлемым присвоение им отдельной категории. Если это соответствует политике в сфере здравоохранения, и, если существуют соответствующие данные, разработчики счетов здравоохранения могут пожелать создать подкатегории по таким вспомогательным услугам в разрезе функций, включенных в категории HC.1 - HC.3 (например, HC.4.1.1 может включать вспомогательные услуги, относящиеся к стационарному лечению). Присвоение категории медицинским товарам, предоставляемым амбулаторным пациентам 13.38. Как и в случае со вспомогательными медицинскими услугами, категория функциональной классификации HC.5 (медицинские товары, предоставляемые амбулаторным пациентам) используется для учета предоставления этих товаров в случаях, когда эта деятельность отделена от предоставления других услуг. К примеру, медикаменты и другие медицинские товары, используемые в больницах как составляющая стационарного лечения, относятся к категории HC.1.1 (или HC.2.1 или HC.3.1). Похожим образом, медикаменты, используемые в ходе посещений врача (или аналогичного поставщика услуг) должны быть включены в соответствующую категорию . Однако, если получение лекарств по рецепту или покупка медицинского прибора или другого товара отделены от посещения поставщика услуг (врача), в ходе которого был выписан рецепт, это должно рассматриваться как отдельная деятельность и учитываться в категории HC.5. Такая процедура теоретически обоснована в том смысле, что у потребителей есть выбор и не приобретать выписанные медикаменты или другой товар, независимо от получения других услуг здравоохранения. Это также проистекает из давней традиции разработчиков счетов здравоохранения, которая предшествует ССЗ или настоящему Руководству. Как и в примере со вспомогательными услугами, если это соответствует политической и практической стороне дела, разработчики счетов здравоохранения могут пожелать создать подкатегории для отражения каких-либо типов явлений , с которыми связано предоставление медикаментов или другого товара (например, HC.5.1.1.1 для рецептурных медикаментов, связанных с лечением ). Однако введение подкатегорий требует богатой информации Создание таблиц распорядителей финансирования по функциям и поставщиков по функциям в Аппиа 13.39. В следующем примере предполагается, что все услуги в Аппиа являются лечебными , т.е. категории HC.2 и HC.3 игнорируются. Этого не бывает на практике, но такое предположение упрощает пример и все же позволяет продемонстрировать шаги, предпринимаемые для оценки. 13.40. Закончив работу над предварительными таблицами источников финансирования по распорядителям финансирования и распорядителей финансирования по поставщикам, команда НСЗ в Аппиа теперь приступает к разработке таблиц распорядителей финансирования по функциям и поставщиков по функциям. Команда обнаруживает, что более приемлемо разрабатывать две таблицы параллельно, нежели последовательно. 13.41. Организуя эту стадию работы, команда связывается с сотрудниками Национального Агентства по Страхованию и Фонда медицинского страхования государственных служащих Аппиа. Они запросили специальную табуляцию выборки страховых возмещений, чтобы можно было определить распределение расходов по функциональной классификации по каждому типу поставщика.



13.42. Пока происходит подготовка табуляции, команда присоединяется к коллегам из Министерства Здравоохранения, чтобы посмотреть отчет по бюджету министерства (см. Таблицу 10.7). Некоторые из статей бюджета и программы можно напрямую отнести к категориям классификации МКСЗ на одноразрядном уровне (см. Таблицу 13.1). В ходе обсуждений с сотрудниками Министерства Здравоохранения было принято решение классифицировать статью с бюджетным кодом 7.02.06 как HC.1.3. Код 7.03.00 можно отнести к HC.7.1.1. Код 7.04.00 отображается в HC.6.3. Код 7.06.00 можно частично отнести к HC.6.9, но 1538 миллионов крон, предоставленных международной организацией и проведенных через этот счет, были использованы на программу планирования семьи и должны быть отнесены к HC.6.1. Код 7.08.00 полостью относится к HC.1.3. Коды 7.10.00 и 7.11.00 не отображаются в функциональной классификации, т.к. Министерство Здравоохранения не является распорядителем финансирования по ним. В счетах здравоохранения эти расходы регистрируются по региональным органам управления. Код 7.12.00 относится к HC.7.1.1. Демонстрационная таблица 13.1 Аппиа: взаимосвязь бюджетных кодов Министерства Финансов и кодов МКСЗ

Описание Бюджетный код Министерства Финансов

Код МКСЗ

Работа больниц Министерства Здравоохранения 7.01.00 1.1 и 1.3 и R.1 Работа приютов Министерства Здравоохранения 7.02.00 1.3 Регулирование фармацевтической и медицинской промышленности

7.03.00 7.1.1

Противоэпидемическая деятельность 7.04.00 6.3 Различная деятельность, связанная со здравоохранением

7.06.00 6.9 и 6.1

Больничное лечение в других учреждениях 7.07.00 1.1 и 1.3 Лечение в поликлиниках и амбулаторное лечение 7.08.00 1.3 Помощь региональных органов управления 7.10.00 --- Помощь Национального Агентства по Страхованию 7.11.00 --- Содержание центральной бухгалтерии 7.12.00 7.1.1. 13.43. К сожалению, цифры Министерства Финансов не позволяют отнести затраты больниц Министерства Здравоохранения к категориям классификации МКСЗ. Команда соглашается, что код 7.01.09 относится к инвестициям, но остаток определяется скорее по типу ресурсов, а не по типу производимого результата. Следовательно, команда НСЗ связывается с больницами Министерства Здравоохранения и запрашивает у них внутренние отчеты. Больницы отвечают, что они израсходовали 4693 миллиона крон на стационарное лечение, 1018 миллионов крон на амбулаторное лечение и 3676 миллионов крон пошли на общие административные расходы. В ходе исследования отчетов команда обнаруживает, что эта последняя сумма включает расходы на постройку новой больницы – код 7.01.09. Остаток, 2959 миллионов крон, должен быть отнесен к расходам на больничное лечение, а не к государственному управлению здравоохранением (HC.7.1.1), поэтому команда относит эту сумму к стационарному и амбулаторному лечению пропорционально идентифицированным расходам на эти услуги. Получается, что 82% общих административных расходов – 4693/(4693+1018) - отнесены на стационарные услуги, а остаток 18% на амбулаторные услуги. Эти цифры показаны в Таблице 13.2. Эту информацию можно объединить с другими данными, чтобы распределить платежи Министерства Здравоохранения как распорядителя финансирования: с пациентов не взимается частичная оплата за стационарное лечение – вся оплаченная ими сумма идет на амбулаторное лечение. Табуляция возмещений, предоставленная Национальным Агентством по Страхованию, используется для распределения платежей Агентства больницам Министерства Здравоохранения, поэтому платежи Министерства Здравоохранения как распорядителя финансирования можно найти, произведя вычитание.



Демонстрационная таблица 13.2 Аппиа: рабочая таблица по больницам Министерства Здравоохранения Календарный год 2002 (в миллионах крон) Всего затраты

Домашние хозяйства

Национальное Агентство по Страхованию

Министерство Здравоохранен

ия Больницы Министерства Здравоохранения

Прямые Общие и административные

Всего

Всего: 6 428 2 959 9 387 Всего: 107 Всего: 6 740 Всего: 2 540 1.1: 4 693 2 432 7 125 1.1: 0 1.1: 5 931 1.1: 1 194 1.3: 1 018 527 1 545 1.3: 107 1.3: 809 1.3: 629 R.1: 717 717 717 Комментарии

Распределение известное по законодательству (см. п. 13.43)

Специальная табуляция, выполненная штатом НАС

Цифры найдены как остаток

13.44. Команда не может напрямую дезагрегировать затраты Министерства Здравоохранения на услуги, предоставленные в региональных больницах и в региональных поликлиниках. Поэтому она откладывает в сторону отчеты Министерства Здравоохранения и проводит изучение этих поставщиков (см. Таблицу 13.3). Разговоры с рядом администраторов бюджетов региональных больниц выявляют, что 63% их затрат идут на стационарное лечение, а остаток – на амбулаторное лечение. Команда решает проделать с региональными больницами то же действие, что она выполнила с больницами Министерства Здравоохранения, распределив средства распорядителя финансирования в соответствии с коэффициентом соотношения расходов на стационарное и амбулаторное лечение 63:37. В этом примере скорее два, а не одно, “неизвестные” в распределении расходов распорядителей финансирования, но логика одна и та же. 13.45. Остается распределить расходы негосударственных больниц (классификация расходов больниц Министерства Обороны обсуждалась в телефонном разговоре с отделом бюджета здравоохранения Министерства Обороны). Проблема здесь следующая: невозможно ни изучить выборку бухгалтерских отчетов больниц, ни провести опрос администраторов. К счастью, годом ранее Университет Аппиа провел обследование по учету затрат ассоциации негосударственных больниц, оценив себестоимость стационарных и амбулаторных услуг. Команда применяет относительный размер стационарных и амбулаторных услуг из прошлогоднего исследования к данным этого года в таблице распорядителей финансирования по поставщикам и комбинирует эту оценку с оценкой функционального распределения по данным Национального Агентства по Страхованию, следуя методике, использованной для региональных больниц. Эти вычисления представлены в Таблице 13.4 . 13.46. Обратившись к поликлиникам, команда проводит интервью с администраторами нескольких государственных поликлиник, т.к. известно, что вдобавок к лечению больных они выписывают лекарства. Интервьюируемые сообщили, что от 75% до 90% их текущего бюджета идет на медикаменты для амбулаторных пациентов, а в среднем около 85% (см. Таблицу 13.5). Команда решает использовать это среднее значение, чтобы разделить общую сумму и таким же образом распределить и расходы негосударственных поликлиник вследствие отсутствия другой информации. Администраторы поликлиник также указывают на то, что нет причины дифференцировать распределение затрат на медикаменты и услуги по типу плательщика, поэтому команда применяет одно и то же пропорциональное деление к расходам домашних хозяйств и других плательщиков на услуги поликлиник (используя цифры, предоставленные Национальным Агентством по Страхованию и Фондом медицинского страхования государственных служащих). Оба эти решения были документированы и помещены в раздел “будущие усовершенствования в счетах”.



13.47. Эпизодические факты свидетельствуют, что почти все услуги, предоставленные частными врачами, это лечение больных с небольшой долей выписывания лекарств, отпускаемых по рецепту. Команда присваивает “условное значение” в размере 5% последнему элементу и опять принимает решение о доработке этого элемента в будущем. Возможно, это решение будет пересмотрено позднее, после завершения работы над таблицей “затраты-выпуск” для экономики в целом. 13.48. После небольшой дополнительной работы с различными распорядителями финансирования команда получает таблицу, содержащую распределение расходов по поставщикам, функциям и распорядителям финансирования (Таблица 13.6), которую можно использовать для разработки таблицы поставщиков по функциям и таблицы распорядителей финансирования по функциям (см. Таблицы 13.7 и 13.8). Эти таблицы содержат строки промежуточных итогов, показывающие расходы на индивидуальные услуги здравоохранения и общие текущие расходы на здравоохранение (см. п. 3.22), а также общий итог по национальным расходам на здравоохранение. Команда НСЗ теперь может посмотреть на распределение затрат по интересующим политиков группам, которое будут обсуждаться в следующей главе.



Демонстрационная таблица 13.3 Аппиа: рабочая таблица по больницам региональных органов управления Календарный год 2002 (в миллионах крон) Всего Домашние

хозяйства Национальное Агентство по Страхованию

Страхование государственных служащих

Нераспределенный остаток

Региональные органы управления

Министерство Здравоохранения

Больницы региональных органов управления

Всего: 19 712 1.1: 12 419 1.3: 7 293

Всего: 201 1.1: 0 1.3: 201

Всего: 14 062 1.1: 9 422 1.3: 4 640

Всего: 109 1.1: 60 1.3: 49

Всего: 5 340 100.0% 1.1: 2 937 55.0% 1.3: 2 403 45.0%

Всего: 41 1.1: 23 1.3: 18

Всего: 5 299 1.1: 2 914 1.3: 2 385

Комментарии

Распределение, известное из законодательства (см. п. 13.44)

Из специальной табуляции НАС

Из специальной табуляции

Используйте эту пропорцию для распределения расходов распорядителей финансирования с неизвестным распределением

Включает разницу за счет округления

Демонстрационная таблица 13.4 Аппиа: рабочая таблица по негосударственным больницам общего профиля Календарный год 2002 (в миллионах крон) Всего Национальное

Агентство по Страхованию


Негосударственное групповое страхование

Индивидуальное страхование

Неправительственные организации


Негосударственные больницы общего профиля

Всего: 25 827 1.1: 23 244 1.3: 2 583

Всего: 10898 1.1: 9718 1.3: 1180

Всего: 14 929 100.0% 1.1 13 526 90.6% 1.3 1 403 9.4%

Всего: 218 1.1: 198 1.3: 20

Всего: 342 1.1: 310 1.3: 32

Всего: 263 1.1: 238 1.3: 25

Всего 14 106 1.1: 12 780 1.3: 1 326

Комментарии Доли из обследования учета затрат отрасли в 1998 г. применены к году, по которому составляются счета

Табуляция на основе выборки бухгалтерских отчетов


В т.ч. разница за счет округления



Демонстрационная таблица 13.5 Аппиа: рабочая таблица по поликлиникам Календарный год 2002 (в миллионах крон) Всего Национальное

Агентство по Страхованию

Страхование государственных служащих



Региональные органы управления

Министерство Здравоохранения

Поликлиники региональных органов управления

Всего: 25 475 1.3: 21 654 5.1: 3 821

Всего: 17 175 1.3: 14 633 5.1: 2 542

Всего: 402 1.3: 334 5.1: 68

Всего: 7 898 100.0% 1.3: 6 687 84.7% 5.1: 1 211 15.3%

Всего: 904 1.3: 765 5.1: 139

Всего: 521 1.3: 441 5.1: 80

Всего: 6 473 1.3: 5 481 5.1: 992


Распределение некапитальных и капитальных расходов в пропорции 85:15

Из специальной табуляции НАС

Из специальной табуляции



Всего Министерство

Обороны Поликлиники Министерства Обороны

Всего: 519 1.3: 430 5.1: 76 R.1: 13

Всего: 519 1.3: 430 5.1: 76 R.1: 13


Распределение некапитальных и капитальных расходов в пропорции 85:15



Всего Национальное Агентство по Страхованию


Негосударственное групповое страхование

Индивидуальное страхование

Национальный производитель электроэнергии (АЗап)

Негосударственные фирмы


Негосударственные поликлиники

Всего: 19 192 1.3: 16 313 5.1: 2 879

Всего: 4 973 1.3: 4 162 5.1: 811

Всего: 14 219 100.0% 1.1: 12 151 85.5% 1.3: 2 068 14.5%

Всего: 511 1.3: 437 5.1: 74

Всего: 725 1.3: 620 5.1: 105

Всего: 1 216 1.3: 1 039 5.1: 177

Всего: 3 024 1.3: 2 584 5.1: 440

Всего: 8 743 1.3: 7 471 5.1: 1 272


Распределение некапитальных и капитальных расходов 85:15

Из специальной табуляции Национального Агентства по Страхованию





Демонстрационная таблица 13.6 Аппиа: комбинированная таблица распорядителей финансирования по поставщикам и функциям Календарный год 2002 (в миллионах крон)


Поставщики и функции

HF.

1.1.

1.1

Министерство

Здравоохранения

HF.

1.1.

1.2


Образования

HF.

1.1.

1.3

Министерство Обороны

HF.

1.1.

2 Региональны

е органы


HF.

1.2 Национальное

Агентство

по

Страхованию

HF.

2.1.

1 Государственное

групповоестрахование

HF.

2.1.

2 Негосударственное

групповое страхование

HF.

2.2

Негосударственное

индивидуальное

страхование

HF.

2.3 Дом

ашние

хозяйства

HF.

2.4

Неправительственные

организации

HF.

2.5.

1 Национальная

компания-

производитель

электроэнергии

АЗап

HF.

2.5.

2 Негосударственные

фирмы

HF.


мир

Итого

Сверка с таблицей

распорядителей

финансирования по

поставщикам


(2 540) (6 740) (107) (9 387) (9 387)

HC.1.1 1 194 5 931 0 7 125 HC.1.3 629 809 107 1 545 HC.R.1 717 0 0 717


(116) (116) (116)

HC.1.1 35 35 HC.1.3 81 81


(5 299) (41) (14 062) (109) (201) (19 712) (19 712)

HC.1.1 2 91 23 9 422 60 12 419 HC.1.3 2 385 18 4 640 49 201 7 293


(10 898) (218) (342) (14 106) (263) (25 827) (25 827)

HC.1.1 9 718 198 310 12 780 238 23 244 HC.1.3 1 180 20 32 1 326 25 2 583


(218) (218) (218)

HC.1.3 218 218 HP.3.1 Кабинеты врачей (1 030) (1 610) (11 572) (286) (53) (599) (15 150) (15 150)

HC.1.3 979 1 530 10 993 272 50 569 14 393 HC.5.1 51 80 579 14 3 30 757

HP.3.3 Приходящие медсестры (471)

(471) (471)





HF.

1.1.

1.1



HF.

1.1.

1.2



HF.

1.1.

1.3


HF.

1.1.


е органы


HF.


Агентство

по


HF.

2.1.



HF.

2.1.



HF.

2.2




HF.

2.3 Дом

ашние

хозяйства

HF.

2.4



HF.

2.5.


компания-



АЗап

HF.

2.5.


фирмы

HF.


мир

Итого





HC.1.3 HP.3.4.1 Государственные поликлиники

(6 473) (519) (521) (17 175) (402) (904) (25 994) (25 994)

HC.1.3 5 481 430 441 14 633 334 765 22 084 HC.5.1 992 76 80 2 542 68 139 3 897 HC.R.1 13 13

HP.3.4.2 Негосударственные поликлиники

(4 973) (482) (754) (8 743) (1 216) (3 024) (19 192) (19 192)

HC.1.3 4 162 437 620 7 471 1 039 2 584 16 313 HC.5.1 811 74 105 1 272 177 440 2 879

HP.3.9.9 Традиционные лекари (5 489) (5 498) (5 498) HC.1.3 5 489 5 498

HP.4.1 Аптеки (41 042) (41 042) (41 042) HC.1.3 41 042 41 042

HP.5 Учреждения, осуществляющие государственные программы по здравоохранению

(5 262) (726) (1 893) (7 881) (7 881)

HC.6.1 1 538 1 538 HC.6.2 726 726 HC.6.3 3 338 3 338 HC.6.9 386 1 893 2 279


(3 365) (56) (3 421) (3 421)

HC.7.1.1 3 365 56 3 421 HP.6.2. Национальное Агентство по Страхованию

(6 518) (6 518) (6 518)

HC.7.1.2 (6 518) 6 518





HF.

1.1.

1.1



HF.

1.1.

1.2



HF.

1.1.

1.3


HF.

1.1.


е органы


HF.


Агентство

по


HF.

2.1.



HF.

2.1.



HF.

2.2




HF.

2.3 Дом

ашние

хозяйства

HF.

2.4



HF.

2.5.


компания-



АЗап

HF.

2.5.


фирмы

HF.


мир

Итого





HP.6.3 Другие учреждения социального страхования (групповое страхование)

(52) (400) (452) (452)

HC.7.2 52 400 452 HP.6.4. Другие учреждения страхования (индивидуальное страхование)

(574) (574) (574)

HC.7.2 574 574 HP.6.9 прочие поставщики услуг по управлению здравоохранением

(216) (216) (216)

НС.7.2 216 216 HP.8.1 Исследовательские институты

(230) (516) (516)

HC.R.3 (286) 230 516 HP.8.2 Учреждения образования

(43) (43) (43)

HC.R.2 43 43 Всего затрат распорядителей финансирования

(23 157) (329) (635) (1 344) (60 837) (563) (2 130) (3 280) (82 173) (2 888) (1 269) (3 024) (599) (182 228) (182 228)

Сверка с таблицей распорядителей финансирования по поставщикам

(23 157) (329) (635) (1 344) (60 837) (563) (2 130) (3 280) (82 173) (2 888) (1 269) (3 024) (599) (182 228)



Демонстрационная таблица 13.8 Аппиа: таблица распорядителей финансирования по функциям (оценка ) Календарный год 2002 (в миллионах крон)


Функции

HF.

1.1.

1.1 Министерство


HF.

1.1.



HF.

1.1.


Обороны

HF.

1.1.


е органы


HF.


Агентство


HF.

2.1.



HF.

.2.1

.2



HF.

.2.2



HF.

2.3 Дом

ашние

хозяйства

HF.

2.4



HF.

2.5.


компания-производитель

элект роэнергии

, АЗап

HF.

2.5.

2

Негосударственные фирмы

HF.


мир

Итого

HC.1.1 Лечение в стационарах 4 108 35 23 25 071 60 198 310 12 780 238 42 823 HC.1.3 Амбулаторное лечение 8 713 511 459 25 895 383 1 436 2 182 26 361 297 1 089 2 584 569 70 479 HC.5.1 фармацевтические препараты и другие медицинские товары недлительного пользования

992 76 80 3 353 68 125 185 43 032 14 180 440 30 48 575

Промежуточный итог: общие расходы на индивидуальные услуги здравоохранения

13 813 0 622 562 54 319 511 1 759 2 677 82 173 549 1 269 3 024 599 161 877

HC.6.1 Планирование семьи и консультирование по этому вопросу 1 538 1 538 HC.6.2 Услуги школьного здравоохранения 726 726 HC.6.3 Профилактика инфекционных болезней 3383 3 338 HC. 6.9 Прочие услуги государственного здравоохранения 386 1893 2 279 HC.7.1.1 Государственное управление здравоохранением 3 365 56 3 421 HC.7.1.2 Деятельность фондов социального обеспечения 6518 6 518 HC.7.2 Негосударственное управление здравоохранением и медицинское страхование

52 400 574 216 1 242

Промежуточный итог: общие текущие расходы на здравоохранение 22 440 0 622 1 344 60 837 563 2 159 3 251 82 173 2 658 1 269 3 024 599 180 939 HC.R.1 Накопление капитала учреждений - поставщиков услуг здравоохранения

717 13 730

HC.R.2 Образование и повышение квалификации кадров в здравоохранении

43 43

HC.R.3 Научные исследования и разработки в области здравоохранения

286

230 516

Итого национальные расходы на здравоохранение 23 157 329 635 1 344 60 837 563 2 159 3 251 82 173 2 888 1 269 3 024 599 182 228



Демонстрационная таблица 13. 7 Аппиа: таблица поставщиков по функциям (оценка) Календарный год 2002 (в миллионах крон)


Функции H

P.1

.1.1

.1 Больницы

Министерства


HP

.1.1

.1.2

Больницы


Обороны

HP

.1.1

.1.3

Обы

чные больницы

общ

его

проф

иля

HP

.1.1

.2 Н

егосударственные больницы

общего проф

иля

HP

.3.1

. Кабинеты

врачей

HP

.2.9

. Прочие учреждения с

прож

иванием

HP

.3.3

Приходящие

медсестры

HP

.3.4

.1 Государственные поликлиники

HP

.3.4

.2 Н

егосударственные

поликлиники

HP

.3.9

.9 Традиционны

е лекари

HP

.4.1

Аптеки

HP

.5 Учреж

дения,

осуществляющие

гос.программыв сф

ере здравоохранения

HP

.6.1

Органы

гос.управления

HP

.6.2

. Национальное агентство

пострахованию

HP

.6.3

Другие учреждения

соц.страхования

(групповое

HP

.6.4

. Другие организации страхования

(индивидуальное страхование)

HP

.6.9

Другие

поставщ

ики услуг п

о управлению

здравоохранением

HP

.8.1

Научные исследова тельские

институты

HP

.8.2Учреждения образования

Всего

HC.1.1 Лечение в стационарах 7 125 35 12 419 23 244 42 823 HC.1.3 Амбулаторное лечение 1 545 81 7 293 2 583 218 14 393 471 22 084 16313 5498 70 479 HC.5.1 Фармацевтические препараты и другие медицинские товары недлительного пользования

757 3 897 2 879 41 042 48 575

Промежуточный итог: общие расходы на индивидуальные услуги здравоохранения

8 670 116 19 712 25 827 218 15 150 471 25 981 19 192 5498 41 042 0 0 0 0 0 0 0 0 161 877

HC.6.1 Планирование семьи и консультирование по этому вопросу

1 538 1 538

HC.6.2 Услуги школьного здравоохранения

726 726

HC.6.3 Профилактика инфекционных болезней

3 338 3 338

HC. 6.9 Прочие услуги государственного здравоохранения

2 279 2 279

HC.7.1.1 Государственное управление здравоохранением

3 421 3 421

HC.7.1.2 Деятельность фондов социального обеспечения

6 518 6 518

HC.7.2 Негосударственное управление здравоохранением и

452 574 216 1 242




Функции

HP

.1.1

.1.1

Больницы



HP

.1.1

.1.2

Больницы


Обороны

HP

.1.1

.1.3

Обы

чные больницы

общ

его

проф

иля

HP

.1.1

.2 Н

егосударственные больницы

общего проф

иля

HP

.3.1

. Кабинеты

врачей

HP

.2.9

. Прочие учреждения с

прож

иванием

HP

.3.3

Приходящие

медсестры

HP

.3.4

.1 Государственные поликлиники

HP

.3.4

.2 Н

егосударственные

поликлиники

HP

.3.9

.9 Традиционны

е лекари

HP

.4.1

Аптеки

HP

.5 Учреж

дения,

осуществляющие

гос.программыв сф

ере здравоохранения

HP

.6.1

Органы

гос.управления

HP

.6.2

. Национальное агентство

пострахованию

HP

.6.3

Другие учреждения

соц.страхования

(групповое

HP

.6.4

. Другие организации страхования

(индивидуальное страхование)

HP

.6.9

Другие

поставщ

ики услуг п

о управлению

здравоохранением

HP

.8.1

Научные исследова тельские

институты

HP

.8.2Учреждения образования

Всего

медицинское страхование Промежуточный итог: общие текущие расходы на здравоохранение

8 670 116 19 712 25 827 218 15 150 471 25 981 19 192 5 498 41 042 7 881 3 421 6 518 452 574 216 0 0 180 939

HC.R.1 Накопление капитала учреждений - поставщиков услуг здравоохранения

717 13 730

HC.R.2 Образование и повышение квалификации кадров в здравоохранении

43 43

HC.R.3 Научные исследования и разработки в области здравоохранения

516 516

Итого национальные расходы на здравоохранение

9 387 116 19 712 25 827 218 15 150 471 25 994 19 192 5 498 41 042 7 881 3 421 6 518 452 574 216 516 43 182 228


Глава 14

Распределение расходов на здравоохранение среди населения

Глава 14 Распределение расходов на здравоохранение среди населения


14.01. Глава 5 настоящего Руководства знакомит с четырьмя важными параметрами расходов на здравоохранение: региональные или геополитические, демографические, социально-экономические и состояние здоровья или потребность в услугах здравоохранения. Составление таблиц, в которых показывается распределение расходов на здравоохранение по этим параметрам, обеспечивает основное назначение национальных счетов здравоохранения (НСЗ) – предоставление информации, необходимой для формирования политики, которая может помочь улучшить работу системы здравоохранения. 14.02. Такие таблицы и другие, которые не описываются здесь в явном виде, могут представить некоторые основные полезные результаты счетов здравоохранения, т.к. бенефициары системы здравоохранения являются центром внимания большинства политических курсов, разработанных для повышения результативности, объективности и эффективности такой системы. Органы центрального управления являются не только участником, который потребляет или изыскивает средства , они еще и управляют процессом производства с помощью негосударственных или государственных агентов, перераспределяя доходы и имущество среди населения. СНС-93 признает эту перераспределительную роль, но не может отразить ее полностью, оставляя сателлитным (см. Приложение С) или функциональным счетам оценку системы здравоохранения с точки зрения отдельных результатов. Анализ, проводимый в целях выбора экономической политики, требует больше, чем простое измерение финансовых потоков: после оценки объема ресурсов, появляется большая потребность в индикаторах, которые характеризуют объективность, результативность и эффективность и лучше вооружают участников для улучшения их направлений работы в системе. 14.03. Описание таких таблиц приводится в оставшейся части этого Руководства, потому что в счетах здравоохранения, как и в любой другой области, прежде чем научиться бегать, нужно научиться ходить. Высокая стоимость создания счетов здравоохранения может привести к сосредоточению усилий на ранней стадии работы на таблицах распорядителей финансирования по поставщикам, поставщиков по функциям и распорядителей финансирования по функциям , в которых отслеживаются подробности потока ресурсов от распорядителей финансирования к поставщикам и от распорядителей финансирования к функциям или от поставщиков к функциям (на ранних стадиях процесса иногда заменяется перекрестной классификацией с источниками финансирования или перекрестной классификацией с затратами ресурсов). При внедрении , такие таблицы имеют более высокий приоритет, т.к. в представленном образце эти таблицы позволяют разработчику счетов здравоохранения оценить объем ресурсов, входящих в систему здравоохранения и выходящих из нее – информацию, без которой невозможны ни учет, ни составление счетов. Таким образом, позднее обсуждение распределения расходов на здравоохранения среди населения говорит не о более низком приоритете, а указывает на необходимость собрать более фундаментальные данные перед тем, как получить эти ценные результаты. 14.04. Даже если команде, вовлеченной в процесс составления счетов, нужно получить исходные данные до того, как начать делать что-либо еще, как только это сделано, команда не может задерживать переход к более сложным задачам. Руководители сразу же захотят большей, лучшей и более оперативной информации от счетов здравоохранения о функционировании системы здравоохранения, и разработчики счетов здравоохранения должны быть готовы к тому, чтобы удовлетворять таким требованиям. 14.05. Составление этих распределительных таблиц не обязательно требует таких ресурсов, как составление таблиц распорядителей финансирования по поставщикам или поставщиков по функциям. При наличии информации из существующих обследований населения распределительные таблицы могут потребовать значительно меньше затрат труда, чем другие таблицы. К тому же для них может не потребоваться подробных ежегодных расчетов. Существуют упрощенные методики для быстрой интерполяции, экстраполяции или использования расчетных данных, кроме того представленные в них модели распределения обычно демонстрируют тенденцию эволюционного изменения структуры , которая редко меняется внезапно, кроме периодов крупных реформ и исключительных обстоятельств. Это помогает, потому что для распределительных таблиц требуются данные обследований, которые обычно проводятся нечасто.



14.06. В этой главе последовательно представлены основные параметры распределения. Однако, как станет ясно позднее, это не разрозненные примеры. Напротив, в них много схожих элементов, которые могут взаимно дополнять друг друга. Региональные счета и геополитическое распределение 14.07. Во многих странах есть стремление, даже потребность, использовать счета здравоохранения для мониторинга финансирования и использования средств на региональном уровне. Это особенно заметно в странах с федеральной системой управления или в странах, в которых ответственность за политику в области здравоохранения разделена между национальными и региональными органами. Региональные счета состоят из таблиц расходов на здравоохранение, в которых представлен поток средств от распорядителей финансирования к поставщикам или функциям в пределах данного региона. Они связаны с анализом (но не являются им) охвата пользователей услугами по географическим регионам, в котором акцент делается на распределении уже измеренных расходов. 14.08. Существуют твердо установившиеся порядок и подходы по распространению национальных счетов на региональный уровень, и многие из них переносятся на счета здравоохранения. Разработчики счетов здравоохранения должны построить партнерские отношения со своими коллегами, которые готовят региональные счета по валовому внутреннему продукту, или которые участвуют в других интегрированных региональных системах данных, чтобы использовать их опыт в этих областях и узнать о таких методах. Однако разработка полных региональных счетов здравоохранения - явление сравнительно новое и все еще экспериментальное в странах, которые публикуют такие оценки. Среди этих стран Австралия, Канада, Китай, Мексика, Филиппины, Испания, Шри-Ланка и Соединенные Штаты. 14.09. Региональные счета обычно разрабатываются “сверху-вниз”, а не “снизу-вверх”. По большей части, они состоят из распределения национальных оценок на местные уровни, а не из разработки независимых оценок по каждому региону, которые в совокупности составляют национальный итог. У каждого подхода есть свои сильные и слабые стороны. Например, для метода “сверху-вниз”, по всей видимости, потребуется меньше рабочего времени и сбора данных, однако он может дать результаты сомнительной достоверности при межрегиональных сравнениях. Подход “снизу-вверх” может предложить более точные региональные данные, однако имеет организационные трудности в обеспечении идентичности используемых каждым регионом классификационных стандартов и определений, и их совместимости с национальными оценками. В странах с сильной региональной администрацией региональные органы могут создать счета для своих собственных целей, не- взирая на то, существуют ли национальные расчеты или нет. В большинстве случаев , а возможно во всех случаях, региональные счета позволяют лишь измерять производство на данной территории, и разработчики счетов здравоохранения должны попытаться измерить потоки пациентов через границу региона. По существу, они должны оценить региональный “импорт” и “экспорт” услуг здравоохранения. Определение региональных единиц 14.10. Ключевым вопросом в составлении региональных счетов являются способы определения расходов, ассоциируемых с определенной территорией. Существуют два варианта: (а) расходы можно учитывать в соответствии с местом жительства бенефициаров, или (б) расходы можно учитывать в соответствии с территорией, на которой они были понесены. Каждый способ учета данных соответствует определенному набору интересов экономической политики. Способ учета по месту жительства отражает различия в региональных моделях использования услуг здравоохранения, а учет по месту предоставления услуг отражает использование средств региональными органами управления (в т.ч. теми, кто обычно оплачивал лечение людей из других регионов). 14.11. На выбор между этими вариантами могут повлиять имеющиеся данные. В большинстве случаев в части бюджетных расходов информацию можно получить только по единицам-поставщикам или покупателям. Такие расходы могут быть ассоциированы с местом нахождения поставщика или покупателя, но не с местом жительства потребителя. Различие становится важным, когда движение пациентов в переделах границ юрисдикции значительно. В таких случаях, расходы могут быть распределены по месту жительства потребителей, только если имеются



обследования, собирающие сведения о месте жительства пациентов, которые посещают лечебные учреждения, или которых поддерживают распорядители финансирования. С анализом данных обследования домашних хозяйств возникает обратная проблема: место нахождения домашнего хозяйства известно, но место нахождения поставщика обычно неизвестно.1 14.12. На практике обе ситуации могут возникнуть в одной стране. Практическим решением такого вопроса может быть составление региональных счетов с использованием одного подхода, с возможностью отхода от этого решения в случаях ограниченности данных. Это не компромисс, а, скорее, осознанная непоследовательность. Для того чтобы справиться с такими ограничениями в будущих циклах НСЗ, нужно разработать соответствующие источники данных. 14.13. При определении региональных единиц, особое внимание должно быть уделено установлению географических границ. Например, в некоторых латиноамериканских странах, министерство здравоохранения и учреждения социального обеспечения по-разному определяют региональные единицы. В таких случаях, нужно проверить географические границы каждого региона, чтобы убедиться в сопоставимости региональных хозяйствующих субъектов. Процедура оценки 14.14. Как было описано выше, существует два способа составления региональных счетов. Их можно построить “снизу вверх”. При таком подходе первоначальные данные, собранные на региональном уровне, агрегируются на национальном уровне. Этот метод является наиболее практическим в странах, в которых ведется регулярный сбор данных на региональном уровне и в которых финансирование здравоохранения в основном децентрализовано. Региональные органы управления должны постоянно взаимодействовать друг с другом и с центральными органами, чтобы убедиться в том, что основополагающие подходы к классификации и кодировке остаются однородными, вне зависимости от типов используемого финансового посредничества, способов предоставления услуг, пакета медицинского страхования или “корзины” услуг здравоохранения существующих на региональном уровне. Возможно, потребуются годы, прежде чем агрегирование региональных счетов действительно позволит получить национальные агрегаты методом “снизу вверх”. 14.15. Второй подход заключается в том, что сначала делаются национальные оценки, которые затем дезагрегируются на региональные компоненты, элемент за элементом. При таком подходе, по некоторым элементам расходов требуется простая дезагрегация данных, которые были разделены изначально, а в других случаях нужно разрабатывать формулу для отнесения расходов на каждую региональную единицу. Примерами подхода “сверху-вниз” являются счета Австралии, Филиппин и Шри-Ланки. В других странах применяется комбинация методов. Например, в Мексике, оценки государственных расходов строятся “снизу-вверх”, а негосударственные расходы оцениваются сверху-вниз. Из-за отсутствия подробной информации можно предположить, что подход “сверху-вниз” более приемлем на ранних стадиях, пока региональные или местные органы управления не создали необходимую информационную базу. 14.16. Если есть данные о расходах по регионам, дезагрегация происходит достаточно просто. Например, в системе больниц, финансируемых государством, могут быть известны расходы по каждому учреждению. В этом случае достаточно просто суммировать расходы всех учреждений в определенном регионе, чтобы получить оценку расходов государственных больниц. Такая процедура применяется даже в достаточно централизованных государствах, которые передали регионам внедрение и оценку системы предоставления и финансирования услуг. В некоторых случаях такие же данные могут быть и по негосударственным учреждениям, например, когда торговые или профессиональные ассоциации собирают информацию на региональном уровне. 14.17. Если данные о расходах по регионам отсутствуют, рассматриваемые расходы должны быть отнесены на регионы на основе переменных, которые могут служить показателями возможного распределения расходов. Наиболее часто в качестве такой переменной используется количество персонала учреждений здравоохранения, т.к. оплата труда составляет большую долю

1 В странах, которые используют программы страхования для финансирования услуг здравоохранения, могут быть в наличии обе части информации. В таких случаях проблем не возникнет.



расходов. Если имеется дополнительная информация о затратах, в качестве инструмента распределения можно разработать своего рода корзину, т.е. совокупность затрат, каждый из компонентов которых взвешивается с помощью цен (возможно, с использованием региональных цен). Конечно, использование условных оценок ограничивает выводы, которые можно сделать на основе полученных результатов. Например, при использовании данных на душу населения для распределения одного из измерений расходов, нельзя сделать никакого вывода о распределении расходов внутри различных групп населения. Если использовать ресурсы в качестве индикаторов распределения, анализ продуктивности может оказаться бессмысленным. 14.18. Простое распределение расходов пропорционально населению должно использоваться в качестве последнего средства. Реальные наблюдения показывают, что ресурсы в области здравоохранения не распределяются в точности по количеству обслуживаемого населения. Поэтому допускаемое предположение об их равном распределении на душу населения по регионам, обычно применяемое при анализе охвата населения услугами, вряд ли приведет к имеющим смысл заключениям относительно равенства, результативности и эффективности наблюдаемых потоков финансирования. Однако такое предположение может быть использовано для инициации обсуждения с региональными органами управления расходов, находящихся в их юрисдикции, пока не разработан соответствующий инструмент мониторинга и оценки. 14.19. Несколько стран применяют распределение расходов на основе предположений. В Шри-Ланке, большая часть государственных расходов на медицинские предметы снабжения сосредоточена на центральном уровне в бюджете министерства здравоохранения. Эти средства используются для закупок и распределения предметов снабжения по провинциям, которые также имеют свой собственный бюджет на закупки этих предметов. Центральное министерство не ведет отчетности о распределении централизованно закупленных товаров, поэтому разработчики счетов здравоохранения в Шри-Ланке определяют пропорции распределения, предполагая, что соотношение между провинциальными и центральными расходами на предметы снабжения одинаково для всех провинций. 14.20. Использование любой формулы для оценки распределения в значительной степени требует экспертных решений. По этой причине до начала работ необходимо провести как можно больше консультаций с экспертами на центральных и региональных уровнях. Настоящее Руководство не предлагает единственно-верного подхода, т.к. характер, формы, уровни, единицы и цели распределения расходов по регионам уникальны для каждой страны. Рассмотрение ситуации: Мексика 14.21. Описанная здесь методология была применена при составлении НСЗ за 1995 г. в Мексике. В то время децентрализация не была полностью закончена, и большая доля расходов на здравоохранение на региональном уровне оплачивалась посредством трансфертов между уровнями государственного управления (от центральных органов управления). Учет таких ресурсов велся централизованно, и не было достаточной информации о дополнительных расходах региональных органов управления. Ситуация изменилась по прошествии нескольких лет в результате развития процесса децентрализации. Данные по расходам в НСЗ за 1995 г. были неполными и гетерогенными. Недавно были начаты работы по созданию счетов на региональном уровне с прямым участием регионов. 14.22. Разработка мексиканских региональных счетов здравоохранения была проведена в три стадии. На первой стадии осуществлялась оценка расходов на здравоохранение на национальном уровне. При этом приблизительно соблюдалась процедура, описанная в настоящем Руководстве. Оценка общих расходов на здравоохранение проводилась на основе отчетов о государственных расходах по функциям и на основе административных отчетов учреждений, дополненных информацией о затратах ресурсов государственных и негосударственных единиц отраслевыми отчетами фармацевтической промышленности и негосударственного медицинского страхования, данными обследований домашних хозяйств (обследование доходов и расходов и национальное обследование здравоохранения) и расчетами системы национальных счетов по компонентам государственных и негосударственным расходов. Были разработаны таблицы источников финансирования по распорядителям финансирования, распорядителей финансирования по поставщикам, распорядителей финансирования по функциям и распорядителей финансирования по затратам ресурсов.



14.23. Второй уровень распределения включал оценку по региону или штату. На этом уровне, общие расходы на здравоохранение были распределены таким образом, чтобы получить расходы на душу населения по компонентам (застрахованное в государственном секторе и незастрахованное население; и негосударственный сектор). Штаты (регионы) были стратифицированы также по эпидемиологической ситуации. Информационными источниками, в основном, выступали административные отчеты большинства государственных учреждений по функциям. Эти данные были дезагрегированы, чтобы выделить только расходы на здравоохранение и исключить из расчетов расходы на социальную поддержку. В некоторых случаях (составляющих небольшую сумму расходов) такой информации на уровне штата не было. Такие расходы были распределены, используя долю койко-дней в стационарах по каждому штату (региону), полученную из отчетов учреждений по производству и использованию услуг. Многие операции были идентифицированы на уровне штата как трансферты и как покупка услуг крупных государственных учреждений, включая платежи пользователей за услуги. Негосударственные расходы некоммерческих организаций были оценены на основе данных недавней экономической переписи (скорректированных с помощью индекса цен и доли работающих в сфере здравоохранения по каждому штату). Расходы негосударственных (коммерческих) единиц были распределены по штатам (регионам) пропорционально доле таких организаций, зарегистрированных в штатах в ходе экономической переписи. Были заполнены пробелы в данных и проверены суммарные результаты с использованием отраслевых данных по фармацевтической промышленности и негосударственному медицинскому страхованию из региональных (на уровне штата) счетов здравоохранения за предыдущий год. Несмотря на то, что последняя оценка была неполной, она включала специальные обследования и сбор данных непосредственно от государственных учреждений в каждом штате. Расходы домашних хозяйств, оплачиваемые из собственных средств, были получены разницей и распределены с использованием имеющихся данных, полученных из обследования доходов и расходов по каждому штату (с частичной репрезентативностью по некоторым штатам), и данных учета, ведущегося частными врачами в некоторых штатах (регионах). Распределение по функциям было сделано путем перекрестных сопоставлений результатов двух обследований домашних хозяйств. Такое геополитическое распределение не было в полной мере проведено по штатам, но оно было интегрировано по регионам. 14.24. Третий уровень оценки расходов, на уровне округов или местном уровне, был выполнен с использованием индекса на основе затрат человеческих ресурсов, инфраструктуры и объема предоставленных услуг. Так как человеческие ресурсы составляют большую долю в расходах, их вес был самым высоким. Тем не менее, инфраструктура оставалась ключевым компонентом, т.к. при отсутствии инфраструктуры обычно нет ни медицинского персонала, ни услуг. Такие результаты были обоснованы и утверждены представителями штатов и некоторыми ключевыми негосударственными держателями информации. Распределение расходов на здравоохранение среди групп населения 14.25. Ключевым вопросом формирования политики является распределение медицинских ресурсов среди населения согласно таким характеристикам, как возраст и пол, социально-экономический статус или регион проживания. В настоящее время не достигнуто консенсуса в отношении критерия справедливости распределения: существуют, по меньшей мере, семь рабочих определений, в т.ч. равенство взносов и полученных выгод на душу населения , пропорциональность взносов возможностям, пропорциональность полученных выгод потребностям, и равенство состояния здоровья (1). Однако вне зависимости от определений, без хорошей информации руководители не смогут определить, движется ли система здравоохранени их страны к справедливости или нет. 14.26. Использование НСЗ для заполнения этого информационного пробела является сравнительно новым методом. Анализ был проведен в Бангладеш, Гонконгском САР Китая, Доминиканской Республике, Эквадоре, Египте, Мексике, Непале, Филиппинах, Шри-Ланке и некоторых странах ОЭСР помимо других стран. Однако на данный момент отсутствует международный стандарт для структурирования такой работы, и опыт этих стран различается. 14.27. Распределительный анализ не обязательно должен учитывать все расходы страны на здравоохранение. Например, очень редко счета здравоохранения используются для проверки



справедливости строительства или научных исследований, и справедливость не является концепцией, которую легко применить к управлению. Поэтому представление распределения расходов на здравоохранение среди населения ограничивается расходами на индивидуальные услуги здравоохранения, которые, возможно, дополняются расходами на деятельность в области коллективных услуг здравоохранения. (Способы анализа распределения средств домашних хозяйств на здравоохранение обсуждаются ниже, см. п. 14.55 по 14.61). 14.28. Подсчет распределения расходов на здравоохранение среди индивидуумов и домашних хозяйств требует приведения в соответствие данных обследований и микроданных с совокупной оценкой расходов в счете здравоохранения. В действительности, оценки, основанные на НСЗ, по распределению расходов на здравоохранение имеют много общего с более проработанными исследованиями степени охвата услугами и бремени расходов на здравоохранение с использованием микроданных. Ключевое различие состоит в комбинировании микроданных с совокупными оценками расходов в счетах здравоохранения (10). В исследованиях степени охвата услугами для изучения распределения негосударственных расходов результаты обследований принимаются как данность и непосредственно используются для проведения анализа. Подходы, используемые в счетах здравоохранения, выгодно отличаются более надежными способами измерения таких расходов в таблицах распорядителей финансирования по поставщикам (или поставщиков по функциям или распорядителей финансирования по функциям ), что позволяет корректировать данные обследований, где необходимо, в случае завышения/занижения сведений. Кроме того, подход НСЗ позволяет провести анализ всех расходов на здравоохранение в системе, что отсутствует в микроисследованиях. По этим причинам оценки распределения расходов на здравоохранение в счетах здравоохранения дают возможность существенных улучшений в плане надежности и полноты охвата таких оценок и обеспечивают более надежное перекрестное сравнение оценок государственных и негосударственных расходов, как в стране, так и между странами (11). 14.29. Недостатком на данный момент является то, что такие обследования и микроданные существуют не во всех странах. Тем не менее, обследования и соответствующие инструменты были идентифицированы более чем в сотне стран. Хотя список не является исчерпывающим, в него входят проекты, выполненные ВОЗ (измерение справедливости финансового вклада, Всемирные обследования в области здравоохранения и составление модели НСЗ), Всемирным Банком (обследования измерений уровня жизни и Программа по борьбе с бедностью) и другими международными организациями, проекты которых напрямую не связаны с темой настоящего Руководства (например, ЮНИСЕФ, Программа Развития ООН и Экономическая Комиссия Стран Латинской Америки и Карибского региона). Очевидно, что имеется существенный потенциал для создания распределительных таблиц. Диапазон расходов, подлежащих рассмотрению 14.30. Очень важно сделать выбор между элементами расходов, подлежащими анализу. Многие политические решения будут связаны с определенными категориями функциональных классификаций расходов МКСЗ. Например, планируемые политические решения могут делать акцент на индивидуальных услугах здравоохранения (HC.1 до HC.5). В таком случае преимущество МКСЗ заключается в том, что она может совпадать достаточно близко с имеющимися микроданными, по крайней мере, на одноразрядном уровне, и ее можно сравнительно легко применить в обследованиях. К примеру, большинство данных в существующих обследованиях позволяют разделить расходы на стационарное и амбулаторное лечение , и большинство обследований расходов домашних хозяйств проводят различие между расходами на оплату врачам и расходами на медикаменты, приобретаемые в розничной торговле. 14.31. Существуют и другие способы изучения распределения расходов населения на здравоохранение, и аналитики должны рассмотреть, какие типы распределений необходимы для тех или иных вопросов формирования политики здравоохранения. Некоторые руководители могут захотеть узнать, каким образом услуги различных типов поставщиков распределены среди населения. Они даже могут захотеть узнать, как распределены ресурсы источников финансирования. В таких случаях наиболее приемлемыми для организации анализа являются схемы классификации МКСЗ. Определение параметра “население”



14.32. В отсутствие международных стандартов по этому типу анализа, классификации могут быть специфическими для каждой страны или же могут следовать широко распространенной международной практике. Классификации должны всегда отражать потребности формирования политики, а также практическую выполнимость. Для того чтобы использовать счета здравоохранения продуктивно для анализа параметра “население”, каждая классификационная схема должна быть взаимно исключающей и исчерпывающей, т.е. каждый человек включается в классификацию один и только один раз. Если включено не все население, невозможно воспользоваться преимуществом “контрольных сумм” из таблиц распорядителей финансирования по поставщикам, поставщиков по функциям или распорядителей финансирования по функциям. Однако страны, которые уже осуществляли такие проекты, обладают большим опытом, который может помочь в разработке и адаптации соответствующих классификационных схем. 14.33. Возраст и пол. Возрастные группы не должны быть слишком широкими. Данные некоторых стран показывают, что расходы на здравоохранение на душу населения достигают своего пика в возрастной группе 75-84 лет, после чего идут на спад (12). Полезно будет использовать стандартные возрастные группы, применяемые ООН в широком диапазоне исследований, связанных с населением: пятилетние или десятилетние возрастные группы, в которых первый год жизни показан отдельно (хотя для ясности представления в опубликованных результатах могут быть показаны менее детальные группы). Другой вариант заключается в использовании возрастных групп, связанных с заболеваемостью: например, 0-1 год, 1-4 года, 5-14 лет, 15-44 лет, 45-64 лет, 65-74 лет, и 85 лет и старше. Такие возрастные группы можно далее разделить на мужчин и женщин. Ключевым моментом является обеспечение уверенности в том, что структура содержит взаимно исключающие и исчерпывающие категории. 14.34. Социально-экономический статус. При первоначальном установлении статус относился ко всему домашнему хозяйству и отражал как доходы домашнего хозяйства, так и образование и занятие его главы. С течением времени в литературе на темы справедливости здравоохранения обсуждались многие методы и подходы, но наиболее типичной единицей измерения выступает доход или расходы домашнего хозяйства на душу. Такое измерение можно использовать для распределения домашних хозяйств по квинтилям, децилям или другим группировкам по доходам, принятым в стране. Однако, какой бы метод измерения ни применялся, социально-экономический статус должен устанавливаться на основе домашнего хозяйства, а не индивидуума. 14.35. Доход является одной из наиболее часто используемых единиц измерения социально-экономического статуса, но как практический индикатор он имеет определенные недостатки. Доход может варьировать в зависимости от сезона, и он может и не отражать долгосрочный экономический статус. В некоторых странах измерения дохода имеют дополнительные проблемы, т.к. домашние хозяйства неохотно сообщают в обследованиях точные данные о своем доходе. Доход трудно измерить в аграрных странах при отсутствии рыночной деятельности. Благосостояние, вероятно, лучший индикатор ресурсов домашних хозяйств, чем доход, но постоянное измерение благосостояния оказалось на практике трудновыполнимой задачей, что поставило его полезность для счетов здравоохранения под сомнение. За пределами стран ОЭСР эта единица измерения используется нечасто. 14.36. По этим причинам многие аналитики предпочитают использовать расходы в качестве единицы измерения. Расходы домашних хозяйств по своей сути создают проблему в качестве единицы измерения уровня домашних хозяйств, т.к. они не учитывают состав домашних хозяйств. Например, благосостояние домашних хозяйств одинакового размера и с равными расходами, но с разным количеством детей не будет равным. Обычным решением такого вопроса является шкала эквивалентности, которая используется для корректировки расходов по размеру и составу домашнего хозяйства. При измерении расходов на душу населения в странах с высоким уровнем дохода часто используется шкала эквивалентности с весом в 1.0 для первого взрослого в домашнем хозяйстве, 0.7 для каждого дополнительного взрослого и 0.5 для каждого ребенка. Многие такие исследования проводились в странах ОЭСР, однако не было достигнуто согласия по вопросу какая шкала эквивалентности лучше всего подходит для стран со средним и низким уровнем дохода. 14.37. Географическое место расположения. В анализе потребителей услуг можно сделать акцент на географическом распределении расходов. Это схоже с региональными счетами



(рассмотренными выше) за исключением того, что составление полного набора счетов по каждому региону не является целью такой оценки. Несмотря на эту разницу, некоторые шаги будут одинаковыми, например дезагрегация государственных бюджетных расходов по регионам. Зачастую меньше интереса проявляется к административным подразделениям, чем к различиям между городским и сельским населением. Процедуры оценки 14.38. Для подготовки распределительной таблицы понадобятся микроданные, отражающие распределение статей расходов или распределение потребления услуг различными группами населения. Обычно эти сведения можно получить из национальных обследований домашних хозяйств, которые содержат информацию, необходимую для распределения индивидуумов или домашних хозяйств по желаемым категориям населения, и также содержат сведения об использовании медицинских услуг домашними хозяствами и их расходах на услуги здравоохранения. Иногда такую информацию можно найти у организованных плательщиков или покупателей, например, у тех единиц, которые ведут учет потребления услуг здравоохранения или индивидуальных расходов. 14.39. При заполнении таблицы важно соблюдать два ключевых правила. Первое правило: каждый элемент расходов, включенный в анализ, должен быть полностью распределен по целевым группам населения на основе микроданных. Например, когда расходы на врачей распределяются по группам населения, все расходы, идентифицированные как расходы на врачей в таблице распорядителей финансирования попоставщикам, должны быть распределены, ни больше и ни меньше. 14.40. Суть второго правила заключается в том, что микроданные нужно использовать только для определения распределения расходов, а не реальных объемов расходов. Обычно микроданные, полученные из обследований, не совпадают с данными в счетах здравоохранения. Частично это может происходить из-за несовпадения категорий расходов, использованных в обследовании, с классификационной схемой НСЗ. Однако более вероятно, что данные обследования не вобрали в себя все расходы по причинам, описанным в Главах 6 и 8. В этом отношении итоговые суммы счетов здравоохранения считаются более предпочтительными , т.к. они включают и другие источники данных, а также вследствие проверок корректности оценок посредством согласования таблиц. Микроданные содержат информацию о том, кто является получателем выгоды от расходов, однако усилия, затраченные на создание таблиц распорядителей финансирования по поставщикам, распорядителей финансирования по функциям и поставщиков по функциям, приводят к более точному измерению общих расходов, являющихся предметом анализа. 14.41. Применение распределения расходов на основе обследования групп населения к итоговым суммам счетов здравоохранения сопряжено с некоторыми предположениями. Однако такие предположения можно свести в одно: “ошибка” обследования пропорционально распределяется среди всех групп населения. Если это допущение выглядит очевидно ложным, можно скорректировать данные обследования, чтобы внести поправку на непропорциональную ошибку. Корректировку необходимо сделать до применения распределения к общим суммам счетов здравоохранения. Например, если есть вероятность того, что население с низким уровнем дохода дало заниженную оценку расходов на здравоохранение, тогда нужно скорректировать данные обследования, чтобы отразить этот факт. Такие виды корректировок следует выполнять очень осторожно, т.к. они могут привести к обвинениям в искажении расчетов с целью угодить политической конъюнктуре. Должны быть очень серьезные теоретические или практические причины, обосновывающие проведение корректировок, прежде чем они будут применены. Создание таблицы распределения расходов 14.42. Оценка распределения расходов зачастую предполагает комбинирование данных о распределении расходов по распорядителям финансирования, поставщикам и функциям. Например, согласно общему подходу, во внимание нужно принять три категории расходов, каждая из которых требует специфичного подхода:

• Прямые расходы домашних хозяйств на индивидуальные услуги • Расходы на индивидуальные услуги , финансируемые другими единицами • Расходы на коллективные услуги или услуги на уровне сообщества



Расходы на другие виды товаров и услуг также должны быть учтены, если таковые входят в рамки проводимой оценки. 14.43. Прямые расходы домашних хозяйств на индивидуальные услуги . Для распределения таких расходов среди групп населения необходимы данные обследования домашних хозяйств, которые связывают расходы домашних хозяйств с конкретным человеком. Когда классификационная схема агрегирует индивидуумов в группы (например, возрастные группы) микроданные должны регистрировать расходы, которые могут быть ассоциированы с конкретными членами домашнего хозяйства. 14.44. Вычисление проходит сравнительно легко. Сначала данные обследования сводятся в таблицы согласно выбранным группам населения. Затем вычисляется процентное распределение таких сведенных в таблицу результатов. Наконец, такое процентное соотношение применяется к итоговой сумме счетов здравоохранения по расходам домашних хозяйств. Например, данные обследования домашних хозяйств могут сообщать, что расходы домашних хозяйств на услуги врачей в общем по стране составили 200 миллионов национальных валютных единиц (НВЕ), в то время как более достоверная оценка на основе счетов здравоохранения показывает цифру в 350 миллионов НВЕ. Распределение расходов по квинтилям расходов домашних хозяйств в обследовании составило 20 миллионов, 35 миллионов, 40 миллионов, 50 миллионов и 55 миллионов НВЕ, соответственно. Принимая цифру счетов здравоохранения как соответствующий контрольный итог, сумма в 350 миллионов НВЕ распределяется по квинтилям расходов в соответствии с процентным соотношением, полученным в обследовании домашних хозяйств. В этом примере это даст квинтильное распределение на 35 миллионов, 61 миллион, 70 миллионов, 88 миллионов и 96 миллионов НВЕ, соответственно. 14.45. Такое распределение нужно производить на самом нижнем уровне детализации, на котором итоговые суммы счетов здравоохранения могут достоверно соответствовать распределению, полученному в обследовании. Например, если расходы на рецептурные лекарства можно отделить от расходов на лабораторные анализы как в счетах, так и в обследовании, тогда лучше рассматривать каждую функцию отдельно, чем вместе. Обычно это не только приводит к более достоверным результатам. Работа с большим количеством компонентов также придает больше гибкости конечному продукту, т.к. ответ на один вопрос при формировании политики обычно приводит к другому вопросу типа : “Что будет, если исключить расходы на лабораторные анализы из предлагаемого плана?”. Отсутствие в этом случае необходимости повторять все вычисления сэкономит время и деньги. 14.46. Прогресс статистических технологий и вычислительных мощностей компьютеров усовершенствовал инструменты, которые можно использовать в этом виде работ. Ясно, что результаты различных обследований можно использовать для распределения разных категорий расходов на здравоохранение. Во многих случаях также можно объединить данные из различных обследований и создать более мощную и информативную базу для оценки. Простым примером является объединение двух различных обследований, используя данные о доходах домашних хозяйств, их членах, социально-экономическом статусе и месте жительства в качестве ключевых показателей объединения; однако вполне осуществимы более сложные статистические процедуры. 14.47. Расходы на индивидуальные услуги, финансируемые другими единицами. Процедура распределения расходов других единиц, кроме домашних хозяйств, на индивидуальные услуги среди групп населения, по существу, такая же, как и для расходов домашних хозяйств. Процентное распределение, получаемое из микроданных, используется для отнесения расходов к каждой демографической группе. 14.48. Тем не менее, в ходе процедуры используются важные предположения в дополнение к тем, которые были описаны в п. 14.41 выше. Так как эти расходы включают такие категории, как услуги больниц, субсидируемые государством, или услуги здравоохранения, покрываемые медицинским страхованием, домашние хозяйства не имеют представления о количестве израсходованных средств. Следовательно, регистрируются данные об использовании услуг, а не о расходах. Использование этих данных для распределения расходов требует предположения о средних расходах на единицу используемых услуг по группам населения. Например, если предположить, что расходы по каждой единице услуг являются одинаковыми, невзирая на то, кто



является их получателем, тогда распределение использования можно применить непосредственно к цифре общих расходов для их распределения. С другой стороны, если предположить, что расходы на услуги для одной группы в два раза превышают расходы для другой группы, тогда распределение использования необходимо скорректировать, чтобы отразить эту разницу в стоимости перед тем, как приступить к распределению расходов. 14.49. Например, в случае с амбулаторными посещениями государственной больницы, которые финансируются государством, единицей измерения должны быть амбулаторные посещения. Если предположить, что каждому амбулаторному посещению соответствует одинаковая сумма государственных субсидий, тогда доля таких субсидий, отнесенная к каждой группе населения, должна быть эквивалента доле группы в амбулаторных посещениях. Если предположить, что стоимость услуг, предоставленных в ходе амбулаторных посещений, различна, тогда перед тем, как рассчитывать структуру распределения посещений, ее нужно скорректировать, чтобы отразить эту разницу. 14.50. Описанная выше методология имеет свои преимущества и недостатки. С позитивной стороны, она методологически схожа с большинством исследований охвата услугами для распределения государственных субсидий. Для того чтобы эта методика оказалась полезной, нужно разработать таблицу распорядителей финансирования по функциям с помощью функциональной классификационной системны, которая соответствует данным обследования. Если это невозможно, тогда прежде чем продолжить, нужно разработать совместимую классификацию. 14.51. Точность оценки может быть повышена при применении более дезагрегированных элементов расходов, чем используемые для публикации в счетах здравоохранения. Например, счета здравоохранения могут отражать совокупный объем государственных субсидий на лечение в стационарах, но согласно анализу, такие расходы в государственных больницах систематически различны в зависимости от типа больницы и географической территории. Если данные домашних хозяйств позволяют провести идентификацию использования услуг по типу больниц и по географической территории, тогда единицей анализа должно выступать государственная субсидия по определенному типу больниц на данной географической территории, а не общая сумма расходов по стране. Пример этой процедуры приведен в отчете по Египту, составленному Rannan-Eliya и др. (11). 14.52. Другим вариантом этого подхода является применение фундаментального уравнения E=PQ, где Е – расходы, P – цена, а Q – количество. При наличии информации цена каждой полученной услуги по каждой группе населения умножается на общее количество полученных услуг. Что касается услуг государственных учреждений, основным источником данных для измерения расходов являются отчеты об использовании услуг здравоохранения, а также данные о ценах. Однако цены не всегда эквивалентны себестоимости, а это означает, что отход от принципов рынка, такой как выделение субсидий, может исказить результаты измерений. Информация о себестоимости услуг может быть полезна в тех случаях, когда нужно адаптировать “официально объявленные цены” для более точного измерения использования ресурсов. Негосударственные расходы обычно можно получить из обследований домашних хозяйств и, частично, из сведений, предоставляемых определенными отраслями. Например, в отраслевой отчетности негосударственного медицинского страхования могут быть данные об услугах, оплаченных застрахованной частью населения. 14.53. Расходы на коллективные услуги или услуги на уровне сообщества. Коллективные или не индивидуальные расходы не требуют микроданных по распределению, т.к. по своему определению они не могут быть ассоциированы с конкретными лицами. Примерами могут служить большинство расходов на государственное управление здравоохранением, деятельность по регулированию и контролированию программ. Такие расходы можно распределить, взяв за основу распределение на душу населения. 14.54. Очень важно определить ту часть населения, к которому относятся такие расходы. Коллективные расходы должны быть отнесены равномерно ко всем соответствующим индивидуумам, которые получают выгоду от таких расходов. Например, программа образования в области здравоохранения может быть направлена исключительно на женщин репродуктивного возраста. В таком случае расходы на программу должны быть распределены равномерно среди



всех женщин этой возрастной группы. С другой стороны, наблюдение за качеством воды приносит пользу всем резидентам, и этот элемент должен быть равномерно распределен на каждого. (В теории, это последнее положение может применяться к расходам на управление и строительство, хотя руководители могут быть менее заинтересованы во включении таких категорий расходов).2

Анализ справедливости распределения средств на здравоохранение 14.55. Распределение расходов на здравоохранение по группам населения является способом проанализировать справедливость расходования средств в ходе предоставления услуг здравоохранения в стране. Несколько другой, дополнительный взгляд на справедливость - оценка с точки зрения финансирования. Частично такой анализ выполняется при рассмотрении того, как различаются домашние хозяйства в качестве распорядителей финансирования при группировке по уровню дохода или другим критериям классификации. Однако взгляд на домашние хозяйства как на распорядителей финансирования не предполагает игнорирование их ролей в качестве источников финансирования при осуществлении ими платежей налогов или страховых взносов. 14.56. Один из подходов к анализу с этой точки зрения предполагает использование в качестве контрольной суммы итога по домашним хозяйствам как источника финансирования в таблице источников финансирования по распорядителям финансирования плюс вклад домашних хозяйств в государственные доходы. С этой точки зрения домашние хозяйства порождают четыре источника средств: прямая оплата, страховые взносы на медицинское страхование, уплата общих и адресных налогов и налоги на работодателя. 14.57. Прямая оплата. Способ распределения расходов на прямую оплату уже обсуждался ранее в этой главе и не требует большого дополнительного объяснения. Это роль домашних хозяйств в качестве распорядителя финансирования. 14.58. Взносы на медицинское страхование. Взносы домашних хозяйств на добровольное медицинское страхование и взносы работников на приобретение групповых страховых полисов можно отследить до домашних хозяйств (в качестве источников финансирования). Первые платежи осуществляются непосредственно домашними хозяйствами, поэтому дополнительных допущений по ним не требуется. Взносы на групповое страхование также можно определить в расчете на одного работника. Возможно, нужно выдвинуть дополнительные предположения о том, как относить этих работников к используемым категориям населения. 14.59. Уплата общих и адресных налогов. Для распределения общих и адресных налогов необходимо больше сведений, чем нужно для составления НСЗ. Нужно разбить государственные общие доходы на поступления от уплаты налогов с физических и юридических лиц . Эти пропорции применяются к итоговой сумме государственного источника после корректировки на адресные налоги, источник которых вероятно известен. Для дальнейшего распределения поступлений от уплаты налогов с физических лиц среди домашних хозяйств, нужно владеть информацией об общем налоговом бремени по квинтилям доходов (или согласно любой другой используемой категоризации). Адресные налоги, такие как налог на заработную плату, могут быть распределены по группам населения в пропорции к самой налоговой базе (заработной плате). 14.60. Налоги на работодателей. В СНС-93 налоговые отчисления работодателей приписываются домашним хозяйствам, но в НСЗ они отнесены на счет работодателей. Следуя экономической теории, лежащей в основе подхода СНС, работодатели рассматривают зарплату работников и налоги на заработную плату как взаимозаменяемые части оплаты труда работника. Следуя такому аргументу, для данного типа анализа будет приемлемо отнести такие налоги на счет домашних хозяйств также на основе заработной платы, или из расчета на человека, или на основе любой другой налоговой базы .

2 При интерпретации распределения коллективных товаров и услуг очень важно придерживаться такого же различия в подходах. Использование общей численности населения для вычисления цифр на душу населения введет в заблуждение в отношении функций или услуг, относящихся к подгруппам населения. Например, деление расходов на программу иммунизации детей на общую численность населения приводит к неверному описанию интенсивности программы – будет не только более приемлемо, но и более информативно разделить расходы на число детей в стране. Таким образом, таблицы, в которых указываются суммы на душу населения, могут иметь различные знаменатели по каждой строке, и это должно быть указано в таблице и в сопровождающих объяснениях.



14.61. Некоторые согласны с тем, что бремя расходов на услуги здравоохранения из внутренних средств в конечном счете лежит на домашних хозяйствах, что осуществляется либо через установление низких заработков, высоких цен, высоких налогов или через прямую покупку. По этой логике стоимость страхового взноса работодателя на медицинское страхование и даже предоставления услуг здравоохранения по месту работы могут быть отнесены на счет домашних хозяйств. Делается это или нет, зависит от целей проводимой политики, для которой и подготавливается анализ. Рассмотрение ситуации: распределение расходов по квинтилям доходов в Аппиа 14.62. Правительство Аппиа проявило большой интерес к тому, каким образом расходы на здравоохранение распределяются среди населения, особенно среди социально-экономических групп населения. Таким образом, это является первой распределительной таблицей, к которой обращается команда. 14.63. Во-первых, для определения социально-экономического статуса команда решает использовать данные о расходах домашних хозяйств. Для этого есть несколько причин. С точки зрения теории, расходы больше отражают общую покупательскую способность группы , нежели доход, т.к. он отражает как “постоянный доход”, так и потребительскую способность, порождаемую имуществом . С практической точки зрения, существуют только два всеобъемлющих измерения – доход и расход. Результаты обследования потребителей в Аппиа показывают, что более надежные данные имеются в отношении потребления, а не дохода. (Сведения по расходам и доходам, представленные домашними хозяйствами, неодинаковы из-за наличия долгов и расходов из сбережений - dissavings).3 14.64. К сожалению, на данный момент подробное обследование по вопросам здравоохранения в Аппиа не проводится. Команда приступает к консультациям с Агентством по Статистике и с соответствующими внешними организациями на предмет организации такого обследования. А пока же команда должна продолжать работу с имеющимися на руках данными. 14.65. Агентство по Статистике предоставляет вторую таблицу результатов обследования домашних хозяйств, разбитых на пять квинтилей потребления (см. Таблицу 14.1). Согласно условию Q5 относится к 20% населения с самым высоким уровнем потребления, а Q1 относится к 20% с самым низким уровнем потребления. Команда НСЗ также запрашивает табуляцию по доходам и отраслям, в которых работают главы домашних хозяйств, данные по которым собраны в ходе обследования домашних хозяйств. Демонстрационная таблица 14.1: Аппиа: специальная табуляция данных обследования домашних хозяйств Календарный год 2002 (в миллионах крон)

Категория расходов домашних хозяйств

Всего Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

Национальное Агентство по Страхованию 11 626 1 628 2 209 2 674 2 500 2 615 Взносы в негосударственное медицинское страхование

4 400 1 804 924 660 572 440

Частичная оплата в больницах 13 643 9 687 3 547 136 136 137 Частичная оплата в поликлиниках 11 965 3 590 2 991 2 393 1 795 1 196 Покупка рецептурных лекарств 41 042 9 440 9 029 8 619 8 208 5 746 Платежи частнопрактикующим лицам 19 763 5 388 4 434 3 678 3 186 3 077 Всего 102 439 31 537 23 134 18 160 16 397 13 211 Распределение (в % к итогу) 100.0% 30.8% 22.6% 17.7% 16.0% 12.9% Доходы домашних хозяйств 2 901

426 874 593

717 258

613 140

441 924

254 511

Заработная плата 2 137 893

458 120

509 022

509 022

407 218

254 511

3 Классический экономический термин, обозначающий заимствование средств или расходование сбережений



Категория расходов домашних хозяйств

Всего Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

Другое 763 533 416 473

208 236

104 118

34 706 0

Население по отрасли работы главы домашнего хозяйства

Сельское, лесное, рыбное хозяйство 81 876 2 456 13 919 20 469 22 107 22 925 Горнодобывающая промышленность 16 376 2 129 2 620 5 076 4 913 1 638 Обрабатывающая промышленность 24 563 8 106 9 088 4 913 1 228 1 228 Торговля 22 517 15 311 3 828 2 252 1 126 0 Услуги 12 281 6 018 3 684 1 351 1 228 0 Государственное управление 4 094 1 433 1 433 819 409 0 Безработные 24 563 0 0 1 474 8 351 14 738 На пенсии 18 423 5 527 6 448 4 606 1 474 368 Всего 204 693 40 980 41 020 40 960 40 836 40 897 Источник: Специальная табуляция Агентства по Статистике Аппиа (Отдел Бюджетов Домашних хозяйств) от 26 мая 2003 г. 14.66. Прежде всего, команда просматривает расходы домашних хозяйств и создает рабочую таблицу, показанную в Таблице 14.2. Так как итоговая цифра расходов на медикаменты совпадает с цифрой таблицы распорядителей финансирования по поставщикам, команда не испытывает трудностей с применением квинтильного распределения из обследования домашних хозяйств. Хотя цифры в обследовании не совпадают с цифрами НСЗ по частичной оплате в больницах и поликлиниках, нет оснований допускать, что отклонения диспропорциональны по группам социально-экономического статуса. Поэтому к итогам счетов здравоохранения команда применяет процентное распределение, полученное из обследования. Демонстрационная таблица 14.2 Аппиа: рабочая таблица для распределения расходов домашних хозяйств как распорядителей финансирования, 2002 Распределение Источник Всего Q5 Q4 Q3 Q2 Q1 a Рецептурные лекарства

Обследование 41 042 9 440 9 029 8 619 8 208 5 746

b НСЗ 41 042 9 440 9 029 8 619 8 208 5 746 c Частичная оплата в больницах

Обследование 13 643 9 678 3 547 136 136 137

d Распределение 100% 71% 26% 1% 1% 1% e НСЗ 14 414 10 234 3 747 144 144 145 f Частичная оплата в поликлиниках

Исследование 11 965 3 590 2 991 2 393 1 795 1 196

g Распределение 100% 30% 25% 20% 15% 10% h НСЗ 9 647 2 895 2 412 1 929 1 447 964 i Платежи частнопрактикующим лицам

Обследование 19 763 5 388 4 434 3 678 3 186 3 077

j Традиционные лекари

Исследование 100% 2% 8% 15% 32% 43%

k НСЗ 5 498 110 440 825 1 759 2 364 l Врачи i-k 14 265 5 278 3 994 2 853 1 427 713 m Распределение 100% 37% 28% 20% 10% 5% n НСЗ 11 572 4 282 3 240 2 314 1 158 578 o Расходы домашних хозяйств как распорядителей финансирования( предварительные)

82 173 26 961 18 868 13 831 12 716 9 797

14.67. Цифра по “частнопрактикующим лицам ” представляет большую сложность, т.к. команда подозревает, что модели расходов по квинтилям на услуги врачей и услуги традиционных лекарей



совсем различны. К счастью, социолог в Университете Аппиа недавно закончил исследование использования услуг традиционных лекарей, и несмотря на то, что исследование не дает сведений по расходам, автор сообщает информацию о порядке сумм расходов групп населения с различными уровнями доходов. Основываясь на этом, команда включает распределение расходов на традиционных лекарей в свои расчеты, что позволяет выделить расходы на услуги частных врачей. Полученная модель расходов совпадает с общепринятым мнением о том, что услугами частных врачей больше пользуются пациенты с высоким уровнем доходов, нежели пациенты с низким уровнем доходов. Хотя величины не совпадают со счетами здравоохранения (из-за предполагаемого двойного счета услуг, расходы на которые возмещаются страхованием или фирмами), команда использует полученные соотношения для распределения цифры НСЗ по квинтилям социально-экономического статуса. Это завершает первый цикл работы с домашними хозяйствами, выступающими в качестве распорядителей финансирования. 14.68. С данными по некоторым из оставшихся распорядителей финансирования работать относительно просто. Например, единственная деятельность внешней организации – программа, проводимая организацией “Врачи без Границ”, предназначенная для населения с самым низким уровнем доходов . Расходы Министерства Обороны идут только на военнослужащих и их иждивенцев, и по уровню зарплаты военных эта группа относится ко второму квинтилю социально-экономического статуса. Отсутствуют данные по использованию услуг, предоставляемых фирмами по месту работы, но эти суммы достаточно малы, поэтому команда решает распределить их по квинтилям согласно числу работников негосударственных организаций (кроме сельскохозяйственных) и числу иждивенцев в каждом квинтиле (см. Таблицу 14.3). Демонстрационная таблица 14.3. Аппиа: рабочая таблица по распределению расходов среди работодателей в качестве распорядителей финансирования за 2002 г. Распределение Источник Всего Q5 Q4 Q3 Q2 Q1 Расходы Таблица




4 293

Работники негосударственных организаций (кроме сельскохозяйствен

ных) и их иждивенцы

75 737 31 564 19 220 13 592 8 495 2 866

Распределение (в % к итогу

100.0% 41.7% 25.4% 17.9% 11.2% 3.8%

Распределенные расходы

4 293 1 789 1 089 770 482 163

Примечание: включая национального производителя электроэнергии, АЗап 14.69. Чтобы распределить расходы других распорядителей финансирования, необходимо взглянуть на различных поставщиков. Для начала полезно будет получить данные по общему количеству больничных койко-дней, которые можно получить от самих учреждений. Колоссальную помощь окажут официальные документы, составленные в предыдущем году в Министерстве Здравоохранения, в которых проведен анализ влияния результатов приватизации на использование услуг больничных учреждений по квинтилям доходов. Была изучена выборка данных о госпитализации по каждому типу больниц. В ходе такого исследования были выявлены данные не только об источнике финансирования госпитализации, но также и о доходе домашнего хозяйства пациента. 14.70. Команда использует данные официальных документов (см. Таблицу 14.4), предполагая, что разница между квинтилями дохода и квинтилями расхода в этом отношении не существенна. Команда также предполагает, что субсидии от региональных органов управления и от



неправительственных организаций разбиты пропорционально общему числу койко-дней в стационарах. В результате было получено распределение общих расходов на стационарное обслуживание в больницах по группам населения, представленное в Таблице 14.5. В то же время деление на группы помогает уточнить данные по распределению частичных платежей домашних хозяйств в больницах, т.к. известно, что Национальное Агентство по Страхованию ограничивает сумму за день, выплачиваемую негосударственным больницам, до 3.67 раз от среднего значения суточного содержания в региональных больницах, и что пациенты должны платить остаток из собственных средств. Демонстрационная таблица 14.4: Аппиа: официальные документы Министерства Здравоохранения по воздействию приватизации на использование услуг больниц, 1996-1998гг.

Распределение дней пребывания в стационаре по типам больниц и квинтилям дохода

Распределение по квинтилям

Всего Q5 Q4 Q3 Q2 Q1 Больницы Министерства Здравоохранения

100% 3% 25% 30% 26% 16%

Региональные больницы 100% 11% 17% 24% 24% 25% Негосударственные больницы 100% 70% 30% 0% 0% 0%

Демонстрационная таблица 14.4: Аппиа: официальные документы Министерства Здравоохранения по воздействию приватизации на использование услуг больниц, 1996-1998 гг. (продолжение)

Распределение дней пребывания в стационаре по типам больниц, плательщикам и квинтилям дохода

14.71. Такой же процесс оценки необходим для дезагрегации расходов поликлиник и других расходов на здравоохранение среди пяти квинтилей населения. Расходы больниц на амбулаторное обслуживание распределено по группам с использованием метода, который включает распределение частичной оплаты в больницах по данным обследования домашних хозяйств. (Для краткости эти методы здесь не показаны). 14.72. Чтобы закончить распределение расходов по квинтилям населения, команда обращается к деятельности в области общественного здравоохранения и к административным расходам. Она распределяет первый элемент по группам на основании подушевого принципа. Административные расходы каждого распорядителя финансирования распредяются (где это применимо) по квинтилям пропорционально доле квинтилей в получении выгоды от распорядителя финансирования (попыток разделить административные расходы по функциям МКСЗ не делалось). Эти данные представлены в Таблице 14.6.

Распределение по квинтилям Всего Q5 Q4 Q3 Q2 Q1 Больницы Министерства Здравоохранения 100% 100% 100% 100% 100% Национальное Агентство по Страхованию

100% 100% 100% 73% 39%

Министерство Здравоохранения 0% 0% 0% 27% 61%Региональные больницы 100% 100% 100% 100% 100% Национальное Агентство по Страхованию

99% 99% 99% 56% 46%

Государственное страхование 1% 1% 1% 1% 0% Министерство Здравоохранения 0% 0% 0% 44% 54%Негосударственные больницы 100% 100% Национальное Агентство по Страхованию

98% 97%

Негосударственное страхование 2% 3%



Демонстрационная таблица 14.6. Аппиа: рабочая таблица по административным расходам Календарный год 2002 (в миллионах крон)

Распорядителя финансирования и поставщики Всего Распределение Q5 Q4 Q3 Q2 Q1 Министерство Здравоохранения Больничные стационары 4 108 0 0 0 1798 2310 Больничные амбулатории 3 014 0 0 0 1206 1808 Поликлиники 6 473 0 0 0 2589 3884 Приюты 218 218 Общественное здравоохранение 5 262 1 052 1 052 1 052 1 052 1 054 Промежуточный итог 19 075 1 052 1 052 1 052 6 645 9 274 Распределение (в процентах) 5.5% 5.5% 5.5% 34.8% 48.6% Административные расходы 3 365 186 186 186 1 172 1 635 Итого 22 440 1 238 1 238 1 238 7 817 10 909 Региональные органы управления Больничные стационары 23 3 4 5 5 6 Больничные амбулатории 18 4 4 4 4 2 Поликлиники 521 104 104 104 104 105 Общественное здравоохранение 726 145 145 145 145 146 Промежуточный итог 1 288 256 257 258 258 259 Распределение (в процентах) 19.9% 20.0% 20.0% 20.0% 20.1% Административные расходы 56 11 11 11 11 12 Итого 1 344 267 268 269 269 271 Национальное Агентство по Страхованию Больничные стационары 25 071 8 436 6 751 5 034 2 999 1 851 Больничные амбулатории 6 629 1 989 1 657 1 326 994 663 Приходящие медсестры 471 271 200 Поликлиники 22 148 6645 5 537 4 430 3 322 2 214 Промежуточный итог 54 319 17 070 13 945 11 061 7 515 4 728 Распределение (впроцентах) 31.4% 25.7% 20.4% 13.8% 8.7% Административные расходы 6 518 2 048 1 673 1 327 902 568 Итого 60 837 19 118 15 618 12 388 8417 5 296 Государственное страхование Больничные стационары 60 8 17 19 16 0 Больничные амбулатории 49 17 17 10 5 0 Поликлиники 402 141 141 80 40 0 Промежуточный итог 511 166 175 109 61 0 Распределение (в процентах) 32.5% 34.2% 21.3% 11.9% 0.0% Административные расходы 52 17 18 11 6 0 Итого 563 183 193 120 67 0 Негосударственное страхование Больничные стационары 508 299 209 0 0 0 Больничные амбулатории 52 31 21 0 0 0 Частные врачи 2 640 1 320 792 396 132 0 Поликлиники 1 236 742 494 0 0 0 Промежуточный итог 4 436 2 392 1 516 396 132 0 Распределение (в процентах) 53.9% 34.2% 8.9% 3.0% 0.0% Административные расходы 974 525 333 87 29 0 Итого 5 410 2 917 1 849 483 161 0



Демонстрационная таблица 14.6. Аппиа: рабочая таблица по административным расходам (продолжение) Календарный год 2002 (в миллионах крон)

Распорядители финансирования и поставщики

Всего Распределение

Q5 Q4 Q3 Q2 Q1 Неправительственные организации Больничные стационары 238 167 71 0 0 0 Больничные амбулатории 25 15 10 0 0 0 Частные врачи 286 0 0 0 143 143 Общественное здравоохранение 1 893 379 379 379 379 377 Промежуточный итог 2 442 561 460 379 522 520 Распределение (в процентах) 23.0% 18.8% 15.5% 21.4% 21.3% Административные расходы 216 50 41 34 46 45 Итого 2 658 611 501 413 568 565

14.73. Здесь завершается работа команды Аппиа по распределению расходов на здравоохранение по пяти социально-экономическим квинтилям, по крайней мере, в этом цикле счетов здравоохранения. Окончательная распределительная таблица представлена в Таблице 14.7. В следующем цикле команда надеется начать более подробное обследование расходов на здравоохранение, в ходе которого будет получена информация об использовании услуг различных поставщиков, учитываемых в счетах, что уменьшит долю условных оценок в работе команды и повысит надежность расчетов. Продолжение обсуждений с коллегами из Агентства по Статистике и университета также должно способствовать совершенствованию методов комбинирования данных для заполнения этой таблицы. Рассмотрение ситуации: распределение расходов на здравоохранение по возрасту и полу в Нидерландах 14.74. Методология, описанная для Нидерландов, применяется для распределения расходов на здравоохранение по возрасту, полу и диагностической группе (13). Используется метод “сверху-вниз”, перекрестная процедура применяется к прямым медицинским расходам. 14.75. Общая сумма расходов на здравоохранение уже была в наличии. Гомогенные группы расходов на здравоохранение были созданы на основе уже существующих классификаций, используемых для оценки общей суммы расходов на здравоохранение. Эти группы были объединены в промежуточные суммы расходов. По каждому компоненту была выбрана ключевая переменная, привязанная к производству и себестоимости услуг. Например, переменной по стационарному лечению было количество койко-дней. Такие ключевые переменные были измерены по возрасту, полу и диагностической группе. Пропорции, основанные на такой ключевой переменной, применялись к соответствующим промежуточным суммам расходов. Источниками информации были исследования себестоимости клинических мероприятий и отчетность в учреждениях. Процедуры, использованные для разработки дальнейшего распределения, представлены ниже.

• Расходы больниц были распределены на стоимость ухода, стоимость медицинских процедур и стоимость амбулаторного лечения ( на базе отдельной больницы).

• Расходы стационаров были распределены по количеству койко-дней и случаев дневного пребывания (имеющаяся информация не позволяла провести различие между дорогостоящим и недорогим стационарным лечением ).

• Медицинские процедуры классифицировались по возрасту, полу и диагнозу и были сгруппированы в 1000 компонентов, взвешенные по их стоимости.

• Амбулаторные расходы были распределены на основе диагноза и направлении больного на лечение к одному из многих врачей общей практики, с учетом количества посещений.

• Стоимость услуг учреждений сестринского ухода была распределена по койко-дням (имелась информация по возрасту, полу и диагнозу).



• Региональные данные регистрации первичной помощи были использованы, чтобы распределить стоимость услуг врачей общей практики. Также имелась информация по амбулаторным учреждениям .

• Стоимость стоматологических услуг была распределена на основе обследования (Национального обследования здравоохранения) и данных о гонорарах.

• Распределение стоимости амбулаторных акушерских услуг и послеродового ухода по возрастным группам основывалось на регистрационных записях .

• Транспортные компании ведут учет стоимости услуг скорой помощи. • От ведомства, контролирующего социальное страхование, были получены данные по

уходу на дому с распределением по возрасту и полу. • Амбулаторное лекарственное обеспечение было отслежено по базе данных выписанных

лекарств на основе выборки врачей общей практики. Наряду со стоимостью диагностирования, указанием возраста и пола пациента , информация включала классификацию выписанного лекарства по использованию (анатомическое, терапевтическое, химическое).

• Лечебные принадлежности и технические устройства были отнесены к группам на основе данных о распространенности случаев нетрудоспособности и болезней, для которых они используются.

• Было сделано допущение о том, что расходы на управление здравоохранением могут быть пропорционально распределены среди групп.

14.76. Распределение по возрасту и полу представлено на Графике 14.1 с интервалами в 10 лет. Однако имеющиеся данные можно показать и с ежегодным интервалом и заново сгруппировать их по стоимости, эпидемиологическим факторам или социальному статусу.

Примечание: Долговременный уход включает в себя услуги учреждений сестринского ухода, домов



престарелых и инвалидов и вспомогательные технические устройства для инвалидов. Источник: Meerding WJ et al. Demographic and epidemiological determinants of healthcare costs in Netherlands: cost of illness study. BMJ 1998, 317:111-115 (можно найти на вебсайте www.bmj.com). Классификация расходов по состоянию здоровья или мероприятиям 14.77. Кроме проявления интереса к расходам на различные функции здравоохранения, политики могут пожелать получить информацию о расходах на различные проблемы, связанные со здравоохранением, на группы болезней или группы мероприятий . В общих случаях эти интересы будут относиться скорее к индивидуальным услугам здравоохранения, чем ко всем национальным расходам на здравоохранение. Хотя имеется значительный интерес к различным параметрам расходов на индивидуальные услуги здравоохранения, пока что существует немного общепринятых международных стандартов для учета этой деятельности и ее результатов и мало опыта в оценке расходов на связанную с ней деятельность. Описание методов в этой главе основано на довольно ограниченном опыте их применения. Аспекты классификации 14.78. В этом виде анализа обычно применяется Международная Классификация Болезней (МКБ). МКБ состоит из нескольких тысяч категорий, сгруппированных по главам. Были созданы и другие агрегации кодов МКБ, например, группы бремени болезней. 14.79. Однако нужно проявлять осмотрительность при применении классификационной схемы МКБ (или любой другой). Всегда можно будет найти примеры проблем с внедрением любой из систем кодирования в странах. Кроме того, вопрос о том, как классифицировать пациентов, у которых многочисленные проблемы со здоровьем, является сложным, потому что самая важная причина заболеваемости с медицинской точки зрения может и не быть той причиной, на которую приходится большинство расходов. 14.80. Ограничение МКБ для ее использования в счетах здравоохранения заключается в том, что она была первоначально разработана как инструмент классификации смертности по эпидемиологическому признаку. В результате у этой системы есть слабые стороны с точки зрения классификации расходов на индивидуальные услуги здравоохранения, которые нельзя распределить по категориям болезней. Система МКБ больше подходит для классификации расходов стационаров, но она с трудом может быть применена к пациентам, которые используют услуги по консультациям, обследованиям без определенного диагноза, вопросам медико-юридического характера, скринингу или психологической поддержке. 14.81. Варианты классификации МКБ включают схемы, в которых медицинские события группируются по составу случаев (обычно они обозначаются по наименованию использованного инструмента измерения: диагностически-связанные группы (DRG), диагностически-связанные группы по состоянию здоровья (HRG), группы однородных заболеваний). Такие системы классификации основаны на однородности необходимых ресурсов, и благодаря исследованиям, лежащим в их основе, они могут предоставить больше информации о расходах на здравоохранение, чем простая группировка диагнозов. Однако использование таких систем в счетах здравоохранения сопряжено с теми же трудностями, что и использование МКБ, главным образом связанными с количеством классифицируемых категорий. Эмпирические исследования, проводимые в настоящее время, направлены на консолидацию существующих кодов в кластеры по бремени болезней: заразные, незаразные и травмы. 14.82. Отчасти для того, чтобы указать на ограниченность МКБ, некоторые аналитики используют Международную Классификацию Первичной Помощи (МКПП/ICPC). МКПП, самая последняя версия которой МКПП-2, распределяет деятельность в области первичной помощи по категориям. По этой причине эта классификация является наиболее подходящей системой для применения при распределении расходов на первичную помощь. К сожалению, немногие страны преуспели в составлении периодической и систематической отчетности о деятельности по амбулаторному лечению по целям.



14.83. Когда задача состоит не в полном учете всех расходов на индивидуальные услуги здравоохранения, а, скорее, в оценке распределения некоторых групп расходов на определенные цели или типы услуг, проблема классификации упрощается. В этом случае, категории расходов определяются классификацией МКСЗ, или любой другой системой кодировки, используемой в основных счетах здравоохранения. Например, исследования египетской, шри-ланкийской (14) и бразильской систем здравоохранения сосредоточились на расходах на репродуктивное здоровье (см. Таблицу 14.1). Хотя и существуют различия между этими исследованиями в части определения репродуктивного здоровья, каждое из них представляет анализ в рамках всех или части выбранных элементов расходов из системы классификаций функций. Например, в исследования были включены некоторые случаи стационарного лечения – доля расходов, которые были отнесены к госпитализации женщин по родовспомогательным или гинекологическим показаниям – и все расходы на планирование семьи. Таблица 14.1 Расходы общей системы здравоохранения Бразилии на отдельные амбулаторные процедуры в области репродуктивного здоровья, 1995-1997 гг. (валюта 1997 г.) Поставщик 1995 1996 1997 1997

расходы на репродуктивное здоровье (%)

Прирост в 1995-1997

(в процентах)

Общие амбулаторные расходы

3 410 100 3 664 969 3 912 293 14.7

Затраты на репродуктивное здоровье

120 180 133 579 140 794 100 17.2

Контроль над гинекопатией

69 832 74 706 75 091 53.3 7.5

Борьба с раком 35 973 40 839 46 241 32.8 28.5 Забота о ребенке до его рождения

13 467 17 031 18 541 13.2 37.7

Планирование семьи

447 517 514 0.4 14.8

Дородовое и послеродовое обслуживание

461 486 407 0.3 - 11.7

Источник: CD-ROM DATASUS, 1999. Процедура оценки 14.84. Методы оценки напоминают те, что описаны в настоящей главе для групп населения. Как и в случае групп населения, их осуществимость будет зависеть от наличия микро- данных по использованию медицинских услуг. Во многих странах, имеются данные по стационарам, хотя бы по услугам, финансируемым государством, но во многих случаях данные по амбулаторным услугам будут отсутствовать. В этом случае необходимы специальные обследования. При наличии микроданных (и технологический прогресс постоянно делает такие данные все более доступными в странах с низким и средним уровнем дохода) нужен общий подход, чтобы идентифицировать элементы расходов в первичных счетах здравоохранения и затем использовать микроданные для их распределения по желаемым категориям болезней или лечения. Принципы разделения будут схожи с теми принципами, которые будут обсуждаться далее в этой главе. Например, расходы на стационарное лечение могут быть распределены по группам болезней согласно относительной доле койко-дней в стационарах при отсутствии реальных данных об их стоимости. Во Вставке 14.1 представлен пример из Руанды.



Вставка 14.1 Поток денежных средств, выделяемых на борьбу с особо опасными вирусными инфекциями/СПИДом в Руанде В составе счетов здравоохранения Руанды в 1998г. разработаны две таблицы, в которых показан поток денежных средств, выделенных на борьбу с особо опасными вирусными инфекциями/СПИДом, от источников финансирования к распорядителям финансирования и от распорядителей финансирования к поставщикам. Счета здравоохранения Руанды: таблица по особо опасным вирусным инфекциям/СПИДу с отражением источников финансирования по распорядителям финансирования за 1998/9 г. (в тысячах Руандских франков)

Распорядители финансирования Источники финансирования

Министерство Финансов Внешние организации Платежи домохозяйств

Всего Распределение

(%) Министерство Здравоохранения 27 878 2 878 0.9% Национальная программа борьбы со СПИДом 141 091 141 091 4.5% Местные неправительственные организации и церкви 35 119 35 119 1.1% Домашние хозяйства 2 947 308 2 947 308 93.5% Всего 27 878 176 210 2 947 308 3 151 395 100.0% Распределение (%) 0.9% 5.6% 93.5% 100.0% Счета здравоохранения Руанды: таблица по СПИДу/ особо опасным вирусным инфекциям с



отражением распорядителей финансирования по получателям средств за 1998/9 г. (в тысячах Руандских франков)

Поставщики Распорядители финансирования

Министерство Финансов

Нац. Программа борьбы со СПИДома Местные неправительственные организации и церкви

Домашние хозяйства Всего

Распределение (%) Дополнительные программы Министерства Здравоохранения 27 878 155 905 183 783 5.8% Больницы Министерства Здравоохранения 934 319 934 319 4.5% Центры Министерства Здравоохранения 945 300 945 300 30.0% Медицинские учреждения церкви 945 300 945 300 30.0% Негосударственные клиники 122 388 122 388 3.9% Нераспределенные средства - 14 814 35 119 20 305 0.6% Всего 27 878 141 091 35 119 2 947 307 3 151 395 100.0%



ª Скорректированные цифры. Источник: П. Шнайдер и др.. Национальные счета здравоохранения Руанды за 1998г. Partnerships for Health Reform Working Paper, сентябрь 2000, стр 60. 14.85. При создании такого типа таблиц очень важно, чтобы классификационные группы были взаимно исключающими и исчерпывающими. То есть каждый элемент анализа (будь то день пребывания в стационаре, амбулаторный визит, рецепт лекарства или лицо) должен попадать в одну и только одну категорию. Это верно в отношении любых классификаций, используемых в счетах здравоохранения, однако с этим условием связаны трудности при анализе распределения расходов. Требование использования “исчерпывающих” категорий достаточно ясно : если распределение основано не на всей совокупности случаев, на которые были израсходованы распределяемые средства, тогда исключенным случаям присваивается нулевое стоимостное значение – что очевидно неверно и искажает результаты. Требование взаимного исключения создает больше трудностей. Например, люди, страдающие диабетом, часто имеют проблемы со зрением вследствие болезни. Таким образом, “стоимость диабета” может включать проблемы со зрением. Но если существует категория под названием “проблемы со зрением”, существует высокая вероятность двойного учета расходов на лечение проблем зрения, связанных с диабетом. Проконсультировавшись с аналитиками в сфере политики, необходимо разработать классификационную схему, которая устраняет такое совмещение категорий. Например, можно ввести правило, что если в записях пациента указано, скажем, три диагноза, первый диагноз определяет категорию болезни. Или же можно создать иерархическую классификацию для отнесения операций к категориям. Например, любые случаи с диагнозом диабета группируются вместе, из оставшейся части любые случаи с диагнозом болезней сердца объединяются в другую группу; из того, что еще осталось, выделяются легочные заболевания и т.д. При выборе любой классификационной схемы нужно проявлять заботу, чтобы такая схема соответствовала потребностям политиков, и чтобы она была недвусмысленно и четко описана для тех, кто буде использовать результаты. В оставшейся части настоящей главы представлено рассмотрение двух ситуаций, иллюстрирующих методы оценок, проведенных с целью оказания содействия политикам в Испании и в Египте. Рассмотрение ситуации: расходы по видам болезней в Испании 14.86. В процессе распределения расходов на здравоохранение по видам болезней в Испании использовался подход “сверху-вниз” (15). Общие расходы на здравоохранение уже были в наличии. Необходимо было разработать методики распределения этой величины по различным категориям болезней (классифицированных с использованием МКБ-9). Следующие шаги даю представление о стратегии, разработанной командой национальных счетов. Источниками данных, в основном, являлись клинические записи, исследования стоимости затрат, отчеты по фармацевтическому рынку и отчеты о производстве услуг (койко-дни, амбулаторные посещения, вспомогательные услуги и назначение лекарств). 14.87. Общие расходы на здравоохранение были разделены на четыре гомогенные группы: стационарное лечение, амбулаторное лечение, медикаменты, другие мероприятия. Такие группы не являются стандартными, но в Испании их расценили пригодными с точки зрения осуществимости исследований и соответствия требованиям клинического и экономического анализа. Они легко могут быть созданы из классификаций, которые уже существуют в таблицах НСЗ (как по государственному, так и по негосударственному сектору). 14.88. Расходы были распределены по каждой из четырех групп в соответствии с категориями диагнозов МКБ-9. Результаты были обоснованы с помощью статистических отчетов из нескольких медицинских учреждений и посредством дискуссий с ключевыми держателями информации. Общая процедура была скорректирована с учетом наличия исходного материала и специфических характеристик каждой категории. 14.89. Во избежание искажения распределения, из общей суммы НСЗ были удалены компоненты, относящиеся к высоко затратным процедурам (такие как лечение СПИДа и психиатрических заболеваний). После того, как оставшаяся часть денежных средств была распределена, эти компоненты были опять добавлены (см. Схему 14.2).



Схема 14.2 Распределение расходов на лечение в стационарах в Испании Распределение лечения в стационарах

Затраты на здравоохранение

(НСЗ)

Кол-во койко-днейпо 17 категориям

МКБ -9

Исследование стоимостиДСГ 24* кат. ОКД

Затраты на здравоохранение

(НСЗ)

Кол-во койко-днейпо 17 категориям

МКБ -9

Исследование стоимостиДСГ 24* кат. ОКД

Данные о затратах,сконвертированные в индекс

Затратынаcстационарные

услуги

Взвешенныекойко-дни по 17

категориям МКБ-9

Относительный весДСГ 24*

Затратынаcстационарные

услуги

Взвешенныекойко-дни по 17

категориям МКБ-9

Относительный весДСГ 24*

Строка весов

Расходы по17 категориям МКБ-9 * Диагностически-Связанные Группы

Основная Категория Диагнозов 14.90. Все койко-дни были проанализированы для определения их количества по группам МКБ-9. Эти количества были взвешены с использованием индекса затрат ресурсов. Дополнительные и вторичные услуги (такие как лабораторные исследования и диагностическая визуализация) были рассмотрены отдельно. Стоимость койко-дней была взята из исследования соответствующих диагностических групп и основных категорий диагноза. На основе информации о количестве койко-дней и их весе в использовании ресурсов была рассчитана структура распределения, которая была применена к расходам на лечение в стационарах. Наконец, были обратно добавлены предварительно исключенные категории с высокими затратами. 14.91. Фармацевтические расходы были распределены , используя отраслевую отчетность по продажам в продуктовом разрезе. Изначально распределение было сделано по группам, а затем по диагнозам, когда использование медикаментов было тесно связано с определенной группой МКБ (например, лечение диабета). Медикаменты неисключительного использования были распределены согласно весу возможного распределения в каждой группе. Практика назначения лекарств, например, анальгетиков, была оценена на основе клинической документации и информации, полученной от ее ключевых держателей . При отсутствии информации, которая бы составила основу для распределения, было принято экспертное решение и использованы средние веса. Эти оценки затем были обоснованы, используя небольшую выборку клинических записей в отдельных учреждениях и посредством дискуссий с ключевыми держателями информации. 14.92. Расходы на амбулаторное лечение были сначала разделены по видам услуг , предоставляемых государственными и негосударственными единицами , например, первичная помощь, традиционная модель, преобразованная модель, внебольничная помощь и амбулаторные центры. Как и в случае с лечением в стационарах, сначала нужно было распределить общую сумму расходов на амбулаторное лечение по этим основным гомогенным группам. Вместо койко-дней за единицу измерения было взято посещение. Различие было сделано между посещениями на дому и посещениями лабораторий или обращениями для диагностической визуализации и получения услуг специалистов. Как и в случае с услугами стационаров, информация не всегда была в наличии. Посещения медсестер не были учтены ввиду отсутствия информации. 14.93. Все эти виды деятельности были привязаны к информации о затратах для расчета



взвешенных индексов. По каждой группе МКБ-9 и диагнозу был рассчитан , где возможно, коэффициент посещения по классу (дом, лаборатория и т.д.). Клиническая документация и имеющиеся исследования затрат были использованы для взвешивания качества предоставленных услуг и применены к суммам, которые были определены для каждой группы по МКБ-9. Некоторые из весовых факторов были оценены следующим образом:

• Посещение врача общей практики 1 • Вызов врача общей практики на дом 2.2 • Посещение педиатра 1.4 • Вызов педиатра на дом 2.9 • Посещение специализированного врача 1.2 • Посещение лаборатории 0.2 • Посещение рентгеновской лаборатории и диагностическая визуализация 2

Рассмотрение ситуации: расходы на медикаменты в Египте 14.94. Доля расходов на медикаменты в общих расходах на здравоохранение на медикаменты представляет особый интерес для политиков. В следующем примере показано, как это было сделано в Египте. Это дословная передача отчета 1997г. по египетским счетам здравоохранения за 1994-1995 гг. (16). Прояснения были добавлены в квадратных скобках [ ]. “Центр по Фармакологической Политике и Планированию (ЦФПП) МЗН (Министерства Здравоохранения и Населения) создал и поддерживает национальную фармакологическую информационную систему, которая получает данные из обязательных отчетов по продажам всех медикаментов фармацевтическими компаниями. Такая система, существующая с 1986г, отслеживает импорт, производство и продажи всех медикаментов по каждой компании и отдельным фармацевтическим продуктам. В Таблице 2.31 [представленной здесь как Таблица 14.2] приведены оценки ЦФПП по трендам фармацевтического рынка в течение финансовых лет 1986-1996. В течение этого периода общее потребление фармацевтических продуктов и цены на них существенно возросли в номинальном исчислении. Однако в реальном исчислении произошло лишь умеренное увеличение фактического уровня цен и объемов продаж. Таблица 14.2 Египет: продажа медикаментов, финансовые годы 1986-1996 Финансовый год

Розничная стоимость (млн. ЕФ)

Объем (в единицах)

Средняя цена за единицу (ЕФ)

Средняя цена за единицу (постоянная цена 1990 г. в ЕФ)

Изменение розничной цены (%)

Изменение объема

Потребление на душу населения (ЕФ)

1986 778.1 705.0 1.10 - - 16.5 1987 954.0 773.9 1.23 23 10 19.8 1988 1094.2 821.4 1.33 33 6 22.1 1989 1217.8 840.7 1.45 1.71 11 23 24.8 1990 1395.1 822.8 1.70 1.70 15 -2 27.3 1991 1766.6 844.5 2.09 1.83 27 3 32.8 1992 1988.5 771.8 2.58 1.88 13 -9 41.0 1993 2270.7 859.1 2.64 1.75 14 11 40.1 1994 2738.9 890.3 3.08 1.91 21 4 47.4 1995 3134.4 942.2 3.32 1.84 14 6 53.1 1996 3479.3 1010.2 3.44 11 7 57.8 Источник: Центр по Фармакологической Политике и Планированию, Министерства Здравоохранения и Населения, Египет. Воспроизведено из: (см. стр. 14-120) “Данные ЦФПП по продажам охватывают все фармацевтические продукты, легально реализованные на внутреннем рынке Египта. Сюда входят рецептурные лекарства (в Египте ограничения наложены только на седативные средства и некоторые другие продукты), а также на



патентованные лекарства, которые составляют большую долю продаж. Вакцины не включены, т.к. их реализация регулируется отдельно. Продажи в аптеках оцениваются по розничным ценам, а в случаях продаж учреждениям, таким как МЗН, ОСЗ [Организация Страхования Здоровья] и университетам - по реально выплаченным суммам. В последнем случае цена обычно меньше, чем розничная, из-за скидок, предлагаемых оптовым покупателям и по тендерным контрактам. “Для целей НСЗ нужно оценить общую сумму продаж фармацевтических продуктов домашним хозяйствам, однако ЦФПП не собирает данные по доле различных видов покупателей на рынке или доле каждого канала распределения. Тем не менее, можно сделать три различные оценки доли медикаментов, проданных аптеками домашним хозяйствам. “1. Используя метод выборочного обследования [данные частной фармацевтической компании], которое выявило, что продажи через аптеки составляют 84% общего объема продаж в 1995 г. “2. В ходе первого цикла составления НСЗ, Департамент Лекарственного Обеспечения провел обследование 25 крупнейших фармацевтических компаний, в результате которого было выявлено, что около 70% всех оптовых продаж были сделаны в негосударственный сектор, который по существу состоит из аптек. Между цифрами по продажам (по оптовым ценам) и данными ЦФПП существует расхождение в 40%, которое можно объяснить тем, что оценка ЦФПП основана на розничных ценах. Если продажи негосударственного сектора в 1992 г. скорректировать на розничную наценку, данные обследования Департамента Лекарственного Обеспечения согласуются с 80% доли аптек в распределении продаж. “3. Проверенные счета МФ [Министерство Финансов] по организациям сектора государственного управления и государственного сектора подробно расписывают по организациям расходы, приведенные в статье 3 [часть египетской системы финансирования здравоохранения]. В случае с МЗН, МФ установило, что покупка медикаментов составляет 40-45% общих расходов, приведенных в статье 2 [другая часть египетской системы финансирования здравоохранения]. Если предположить, что другие организации здравоохранения в секторе государственного управления имеют похожую модель расходов, тогда можно составить оценку по общему объему покупок медикаментов государственным сектором. В случае с ОСЗ это не обязательно, т.к. в их Ежегодном Отчете содержится информация, которая напрямую определяет общий объем их покупок медикаментов на оптовом рынке. Учреждения Министерства Обороны обычно приобретают медикаменты напрямую из аптек, не организуя тендеры или оптовые закупки, поэтому их можно не включать в этот анализ. В таблице 2.32 (представленной здесь как Таблица 14.3) показываются оценки покупок медикаментов, которые можно получить с помощью этой процедуры. Они свидетельствуют, что общий объем закупок учреждениями составляет 555 миллионов ЕФ [Египетских фунтов], что предполагает сумму продаж фармацевтических препаратов аптеками 2579 миллионов ЕФ, или 82% от общих продаж согласно данным ЦФПП. “Три описанные выше оценки совпадают в том, что предполагают долю продаж медикаментов в аптеках равную 80-84% от общих продаж фармацевтических препаратов. Исходя из этого предполагается, что общие продажи медикаментов в 1995 г. составили 2510-2633 миллионов ЕФ”. Таблица 14.3. Египет: оценка покупок медикаментов государственным сектором в 1995 финансовом году (в миллионах египетских фунтов [ЕФ])

Организация Статья 2 расходов Оценка покупок медикаментов

Министерство Здравоохранения и населения (МЗН)

438 186

Университетские больницы 225 96 Организация обучения персонала больниц 31 13 Организация Страхования Здоровья (ОСЗ) Не применяется 193 Лечебные учреждения 276 117 Всего (включая вакцины) 605 Всего (кроме вакцин) 555 Примечание: Расходы на медикаменты составили 42.5% сумм, учитываемых по статье 2, за исключением ОСЗ. Цифры по ОСЗ включают только покупки из собственных аптек ОСЗ. ОСЗ



предоставила дополнительно 237 миллионов ЕФ на покупку медикаментов у негосударственных аптек. Окончательная итоговая сумма, скорректированная на вакцины, включенные в покупки медикаментов МЗН, может быть получена вычитанием оценочной суммы покупок вакцин, т.е. 50 миллионов ЕФ. Источник: стр. 14 - 20. Заключение относительно распределения расходов на здравоохранение 14.95. Как видно из материала настоящей главы, очень трудно описать процесс распределения расходов на здравоохранение. Существуют множество подходов к этой проблеме, выбор самого оптимального из них зависит от параметров, в которых производится распределение, характера данных, которые есть в наличии у разработчика счетов, времени и ресурсов, отпущенных на выполнение задачи. Некоторые параметры легче поддаются распределению, чем другие, по некоторым нужно больше данных и большей детализации, чем по другим, а некоторые требуют выполнения полномасштабных научно-исследовательских проектов. 14.96. По мере развития искусства составления счетов здравоохранения во многих странах и на международном уровне, несомненно, появится больше примеров и методик, улучшающих и усовершенствующих существующую работу. А пока мы надеемся, что настоящее Руководство дало некоторое понимание того, как такая работа может быть организована и выполнена с хорошим качеством при разумном количестве усилий.



Демонстрационная таблица 14.5. Аппиа: рабочая таблица по распределению расходов на пациентов в стационарах, 2002

Источник Формула Всего Распределение по квинтилям Q5 Q4 Q3 Q2 Q1 Расходы на лечение в стационарах(HC.1.1) Таблица поставщиков по

функциям

Больницы Министерства Здравоохранения A 7 125 Региональные больницы B 12 419 Негосударственные больницы C 23 244 Всего койко-дней Данные отчетов больниц,

распределенные на основе из исследования, проведенного Министерством Здравоохранения

Больницы Министерства Здравоохранения D 26 197 820 6 563 7 782 6 942 4 090 Региональные больницы E 131 378 14 753 22 151 31 130 31 035 32 309 Негосударственные больницы F 28 694 20 080 8 614 0 0 0 Расходы на пациента в день в стационарах Расчет Больницы Министерства Здравоохранения G=À/D 272 Региональные больницы H=B/T 95 Негосударственные больницы I=C/F 810 Койко-дни, по плательщикам Процентное соотношение,

полученное из исследования Министерства Здравоохранения, примененное к койко-дням

Больницы Министерства Здравоохранения J Национальное Агентство по Страхованию K 820 6 563 7 782 5 040 1 600 Министерство Здравоохранения L 0 0 0 1 902 2 490 Региональные больницы M 131 378 14 753 22 151 31 130 31 035 32 309 Национальное Агентство по Страхованию N 14 673 21 971 30 930 17 280 15 000 Государственное страхование O 80 180 200 180 0 Министерство Здравоохранения P 0 0 0 13 575 17 309 Негосударственные больницы Q 28 694 20 080 8 614 0 0 0 Национальное Агентство по Страхованию R 19 708 8 354 0 0 0 Негосударственное страхование S 372 260 0 0 0



Источник Формула Всего Распределение по квинтилям

Q5 Q4 Q3 Q2 Q1 Расходы в стационарах, по плательщикам Дни, умноженные на

стоимость расходов в день (за исключением платежей Национального Агентства по Страхованию за дни, проведенные в негосударственных больницах, лимитированных уровнем в 3.67 раза превышающим стоимость койко-дня в региональных больницах)

Больницы Министерства Здравоохранения 7 126 223 1 785 2 117 1 888 1 112 Национальное Агентство по Страхованию T=K*G 5 931 223 1 785 2 117 1 371 435 Министерство Здравоохранения U=L*G 1 195 0 0 0 517 677 Региональные больницы Национальное Агентство по Страхованию V=N*H 9 439 1 387 2 077 2 924 1 633 1 418 Государственное страхование W=O*H 60 8 17 19 17 0 Министерство Здравоохранения X=P*H 2 919 0 0 0 1 283 1 636 Региональные субсидии Распределить

по М 23 3 4 5 5 6

Негосударственные больницы 23 482 16 433 7 049 0 0 0 Национальное Агентство по Страхованию Y=3.67*H*R 9 735 6 837 2 898 0 0 0 Частичные платежи Z=R* (I-3.67*H) 12 997 9 128 3 869 0 0 0 Негосударственное страхование Aa=S*I 512 301 211 0 0 0 Субсидии неправительственных организаций Распределить

по Q 238 167 71 0 0 0

Всего расходов в стационарах по плательщикам

Министерство Здравоохранения 4 114 0 0 0 1 801 2 313 Региональные органы управления 23 3 4 5 5 6 Национальное Агентство по Страхованию 25 105 8 447 6 760 5 041 3 004 1 853 Государственное страхование 60 8 17 19 17 0



Источник Формула Всего Распределение по квинтилям Q5 Q4 Q3 Q2 Q1 Негосударственное страхование 512 301 211 0 0 0 Домашние хозяйства 12 997 9 128 3 869 0 0 0 Субсидии неправительственных организаций 238 167 71 0 0 0 Данные, скорректированные в соответствии с таблицей распорядителей финансирования по функциям

Таблица распорядителей финансирования по функциям

Министерство Здравоохранения 4108 4108 0 0 0 1 789 2 310 Региональные органы управления 23 23 3 4 5 5 6 Национальное Агентство по Страхованию 25071 25071 8 436 6 751 5 034 2 999 1 851 Государственное страхование 60 60 8 17 0 0 0 Негосударственное страхование 508 508 299 209 0 0 0 Домашние хозяйства 12780 12 780 8 796 3 804 0 0 0 Субсидии неправительственных организаций 238 238 167 71 0 0 0



Демонстрационная таблица 14.7. Аппиа: текущие расходы на здравоохранение по распорядителям финансирования и по квинтилям расходов домашних хозяйств Квинтили расходов домашних хозяйств


HF.1 Центральные органы управления HF.1.2 Национальное Агентство по Страхованию

Всего HF.2 Негосударственный сектор HF.3 Ост. Мир

Всего, все распорядители финансирования

HF.1.1 Территориальные органы управления

HF.2.1 & HF.2.2 HF.2.3 Платежи домашних хозяйств


HF.2.5 Работодатели

Всего

HF.1.1.1 HF.1.1.3 HF.1.1.2 Всего Негосударственное медицинское страхование

Государственное групповое страхование

Самый высокий квинтиль

1 238 0 267 1 505 19 118 20 623 2 917 183 26 961 611 1 789 32 461 53 084

Четвертый квинтиль

1 238 0 268 1 506 15 618 17 124 1 849 193 18 868 501 1 089 22 500 0 39 624

Третий квинтиль

1 238 0 269 1 507 12 388 13 895 483 120 13 831 413 770 15 617 0 29 512

Второй квинтиль

7 817 622 269 8 708 8 417 17 125 161 67 12 716 568 482 13 994 0 31 119

Самый низкий квинтиль

10 909 0 271 11 180 5 296 16 476 0 0 9 797 565 163 10 525 599 27 600

Всего 22 440 622 1 344 24 406 60 837 85 243 5 410 563 82 173 2 658 4 293 95 097 599 180 939


Глава 15

Заключение

Глава 15 Заключение


15.01. Цель настоящего Руководства заключалась в изложении принципов составления счетов здравоохранения для их разработчиков. Составление счетов здравоохранения предполагает строгое отслеживание движения денег в системе здравоохранения с помощью совокупности взаимоисключающих и исчерпывающих категорий, которые описывают различные параметры системы. Счета позволяют политикам увидеть движение ресурсов от их первоначального источника до единиц, которые объединяют и распределяют такие ресурсы, затем к единицам, которые заняты деятельностью в области здравоохранения, и далее к потребителям результатов этой деятельности (разделенным на группы по возрасту и полу, социально-экономическому статусу, состоянию здоровья и т.д.). 15.02. В Руководстве также представлены некоторые инструменты, которыми может воспользоваться разработчик счетов здравоохранения. Одним из них является карта данных системы финансирования здравоохранения, которую нужно разработать перед тем, как приступить к заполнению счетов. Другим инструментом является набор стандартных классификаций, который позволяет обоснованно детализировать деятельность здравоохранения, представив параметры системы финансирования здравоохранения в измерениях, существенных для формирования политики. Также обсуждались способы получения данных и методы преобразования данных в необходимую информацию. 15.03. В Руководстве были предложены примеры счетов здравоохранения и примеры того, как действуют разработчики счетов здравоохранения. Некоторые из них были взяты из практики стран, в которых счета здравоохранения уже созданы или находятся в процессе развития. Другие случаи представлены на примере воображаемой страны Аппиа. Эти примеры продемонстрировали, что составление счетов здравоохранения – это искусство и наука одновременно. Оно требует не только применения строгих принципов, но и субъективного суждения при применении таких принципов. 15.04. Если проект еще не начат, то читатель настоящего Руководства скоро приступит к работе над счетами здравоохранения в своей собственной стране. Задача может показаться пугающей, но ее можно облегчить, если разработчик счетов здравоохранения запомнит и применит на практике шаги, описанные в Руководстве:

• идентифицировать и распределить участников деятельности здравоохранения по категориям

• идентифицировать источники данных и пробелы в информации • определить и проанализировать сильные и слабые стороны полученных данных • заполнить таблицы с достижением баланса цифр • документировать все процессы, источники информации, проблемы и возможности по

улучшению счетов. Каждый шаг этого процесса можно использовать как возможность проверки предыдущих шагов. 15.05. Каждый годовой цикл счетов здравоохранения строится на основе предыдущих циклов. В этом смысле составление счетов здравоохранения подобно любому другому процессу, в котором участники могут постоянно совершенствовать его. Определения можно уточнить, источники данных - разработать лучше, методики – расширить и обновить, а также осветить дополнительные параметры системы здравоохранения. Составление хороших счетов здравоохранения – это столько же процесс, сколько и результат. Трудности, возникшие в разных странах мира 15.06. Десятки стран уже реализовали или приступили к внедрению стандартов для счетов здравоохранения, описанных в Системе счетов здравоохранения (ССЗ) ОЭСР. Во многих других странах существуют или внедряются счета здравоохранения, основанные на стандартах, подобных ССЗ. Опыт таких стран показывает трудности, возникающие при составлении счетов здравоохранения, которые выходят за пределы национальных границ. О состоянии счетов здравоохранения (особенно с использованием ССЗ) на конец 2002 г. можно сделать следующие наблюдения. 15.07. Национальные информационные системы могут не регистрировать данные в соответствии с классификациями ССЗ. Например, в Австралии некоторые услуги лечения в стационарах г



регистрируются как работа “кабинетов врачей”, а не “больниц”, что затрудняет отнесение этих услуг к лечению в стационарах. В Нидерландах в функциональных данных отсутствует выделение способов предоставления услуг (стационарный, дневной стационарный, амбулаторный). Зачастую данные предоставляются за период времени, который отличается от используемого в счетах здравоохранения (данные финансового года приходится подгонять под границы календарного года или наоборот). 15.08. Проведение границ между социальными услугами и услугами здравоохранения может быть затруднено вследствие ограниченности данных. Например, в Швеции, местные муниципалитеты предоставляют оба типа услуг, и для разделения расходов на два типа нужны были исследования использования рабочего времени. 15.09. Может быть трудно провести грань между коллективными услугами здравоохранения профилактической деятельностью, в которой участвуют индивидуумы, и деятельностью, “связанной со здравоохранением”. Например, в Мексике, охрана окружающей среды рассматривается как часть профилактики. Вне зависимости от определений источники данных могут сообщать о различных расходах по типу деятельности в различных местах. 15.10. Не все поставщики точно подпадают под категории ССЗ. Например, в Финляндии, некоторые амбулаторные клиники также предоставляют стационарные услуги и осуществляют как лечебные, так и профилактические мероприятия, поэтому, чтобы разделить расходы по функциям, команде счетов здравоохранения пришлось использовать оценки, основанные на затратах на единицу продукции. 15.11. Различия между социальным обеспечением, социальным страхованием и другими видами медицинского страхования не всегда четко очерчены. Например, в Испании все еще проходят дебаты о том, как классифицировать медицинское страхование государственных служащих. 15.12. Региональные органы могут предоставлять сведения различным способом. Например, в Мексике штаты не обязаны предоставлять детальное распределение расходов на здравоохранение центральным органам управления, и мексиканская команда счетов здравоохранения организовала рабочие группы на центральном и региональном уровнях, чтобы создать региональные и национальные счета здравоохранения (НСЗ). 15.13. Категории ССЗ могут не обеспечивать выделение деятельности, важной для формирования политики. Например, “стюардшип” (определенный способ управления) является важным политическим вопросом в Мексике, но в классификации МКСЗ такая категория отсутствует. 15.14. Большинству стран потребовалось много времени, чтобы внедрить классификации МКСЗ (12-24 месяца) на практике. Обычно это сопряжено со значительной работой по идентификации новых источников данных или методов оценки, особенно при функциональном распределении расходов. Успеха в этой области было легче достичь в случае с государственными расходами, однако остались значительные методологические и информационные проблемы в классификации негосударственных расходов. Изменения схем МКСЗ весьма типичны. Например, МКСЗ была расширена для того, чтобы включить и разбить по отдельным категориям медицину Аюрведы в Шри-Ланке и традиционную китайскую медицину в Гонконгском САР Китая. Подобные изменения МКСЗ были необходимы для учета поставщиков таких услуг. Некоторые страны также сочли нужным детализировать категории государственного здравоохранения в МКСЗ для целей формирования политики. 15.15. Сбор и обработка данных также сопряжены с трудностями. Идентификация расходов на лечение и на долговременный медсестринский уход в дневных стационарах не были проблемами во многих странах с низким уровнем дохода, в которых такие расходы остаются ограниченными. Однако все страны столкнулись с существенными проблемами в оценке расходов домашних хозяйств. Значительный объем работ необходим для улучшения методов этой оценки, несколько стран, например, отказались от использования данных обследований домашних хозяйств при оценке таких расходов. 15.16. Оценка объемов международной торговли услугами здравоохранения является



политическим вопросом во многих странах, однако в настоящее время не существует адекватных методов и источников данных. 15.17. Многие страны структурировали свою работу так, чтобы показать ее результаты двумя способами: на основе ССЗ и на основе национальной системы . Это происходит тогда, когда ССЗ не соответствует требованиям политиков страны. Страны, в которых системы НСЗ не применялись ранее, самым простым решением посчитали сформировать свою национальную систему на основе ССЗ. Например, в Шри-Ланке была разработана процедура двойного кодирования с использованием как национальных классификаций, так и МКСЗ для облегчения составления параллельных оценок. Ресурсы, имеющиеся у разработчиков счетов здравоохранения 15.18. Поддержка командам НСЗ возрастает в результате все более широкого распространения счетов здравоохранения в мире. В Приложении А к настоящему Руководству содержится информация о материалах, которые были доступны в момент выхода этого издания в свет в начале 2003 г., но их количество растет постоянно. 15.19. Кроме этого Руководства, есть еще и другие печатные материалы . Система счетов здравоохранения (ССЗ) ОЭСР содержит информацию об определениях и классификациях участников системы здравоохранения. СНС дает руководство по определению экономической стоимости. Учебники по анализу обследований могут помочь команде счетов здравоохранения превратить данные, полученные на основе выборки, в информацию для генеральной совокупности. 15.20. Материалы распространяются в Интернете, и это еще больше облегчает доступ к ним . Пособие по ССЗ теперь можно получить через Интернет. ОЭСР, ВОЗ, Всемирный Банк и USAID посвятили разделы своих веб-страниц вопросам счетов здравоохранения. Сети счетов здравоохранения в странах Латинской Америки и Карибского региона , Азии и Тихоокеанского региона ведут свои веб-страницы, чтобы можно было обменяться примерами успехов и трудностей, с которыми сталкиваются национальные команды. Посредством таких ресурсов разработчики счетов здравоохранение могут установить контакты с коллегами из других стран. 15.21. Не менее важным элементом этой поддержки является построение сети “потребителей” и “поставщиков” счетов здравоохранения в пределах страны. Такая сеть может предложить советы в отношении полезности структур счетов здравоохранения для политики, а также поделиться мыслями о том, куда направлены основные усилия системы здравоохранения, и как можно развивать счета, чтобы поддерживать их актуальность. Сеть контактов также может помочь команде быть в курсе последней информации об источниках данных или появлении новых данных и новых структур в самой системе здравоохранения. Активные сети действуют в Латинской Америке и Карибском регионе, в Азии и Тихоокеанском регионе, в Восточной и Южной Африке, на Среднем Востоке и в Северной Африке. Что значит быть разработчиком счетов здравоохранения? 15.22. В этом Руководстве были представлены некоторые обязанности разработчиков счетов здравоохранения. Составление счетов здравоохранения является вечным поиском и постоянной борьбой для удовлетворения критериев соответствия потребностям процесса формирования политики, полноты, постоянства, своевременности и т.д., равно как и обеспечения возможности сравнений между различными странами. Разработчики счетов здравоохранения – финансовые аналитики, которые по характеру своей профессии выполняют работу политических аналитиков –на профессиональном уровне оцениваются по качеству счетов, которые они составляют. 15.23. Так же как НСЗ не являются инструментом реформ или инструментом для реформ системы здравоохранения, профессиональная обязанность разработчиков счетов здравоохранения заключается в нейтральном отношении к общественным институтам и событиям, вовлеченным в описательно-аналитический процесс, которым они занимаются. Они не должны играть роль арбитра для различных сторон, т.к. это может вызвать сомнения в беспристрастности и достоверности счетов. Для того чтобы быть действительно полезными, счета здравоохранения должны отслеживать все средства в системе здравоохранения, включая их потоки в



неофициальной экономике. Разработчики счетов здравоохранения должны быть честными и беспристрастными в своей оценке данных и информации, и они должны быть надежными поставщиками информации для политиков и руководителей. 15.24. Разработчик счетов здравоохранения в большой степени является историком. А роль историка заключается в терпеливом критическом рассмотрении данных всех видов и соединении их в правдоподобную историю. В одном отношении, историки не могут оставаться в стороне: они должны внести свой вклад в толкование этой истории и, в некотором смысле, отстаивать ее достоверность. 15.25. В дополнение к толкованию истории, которая все еще создается и по которой еще появится много документов, разработчики счетов здравоохранения должны также предвидеть ситуации, которые еще не ощущаются обществом. Например, возникновение амбулаторной хирургии и хирургии с минимальной степенью инвазии в структуре, которая делает разграничение только между стационарным и амбулаторным лечением, было и все еще остается проблемой для классификации. Разработчики счетов здравоохранения могут и должны постоянно работать и смотреть в будущее, чтобы направлять развитие системы данных в стране. 15.26. В некотором смысле разработчик счетов здравоохранения является источником профессиональных знаний, используя который менее подготовленные для работы с количественными показателями политики, руководители и другие участники согласуют интересы, временами конфликтующие, а временами, не имеющие достаточно организованной информации. Такая позиция достигается строгим выполнением статистических правил, описанных в этом Руководстве, и способностью синтезировать большой объем информации в довольно сжатом формате, а также находить новые источники информации в ходе развивающегося процесса. 15.27. Разработчик счетов здравоохранения также должен быть посредником. Социологические модели могут быть разработаны на основе абстрактных концепций и математических упрощений. Однако, счета должны быть ясными для тех, кто избирается в парламент, для тех, кто назначается на исполнительные посты в правительстве, для политических аналитиков и, при некоторой степени агрегации, для общественности. НСЗ не являются исключительно последовательностью таблиц или динамических рядов, они также представляют собой отчет, в котором идентифицируются ключевые сигналы, иногда указывающие на области, которым нужно уделить приоритетное внимание. Этика учета призывает разработчиков счетов здравоохранение представлять такие сведения в недвусмысленных терминах, доступных всем заинтересованным лицам . 15.28. Разумное управление системой здравоохранения требует многих условий, среди которых:

• доскональные знания об организациях, мероприятиях и их взаимодействии, а также о среде, существующих активах и внутренних возможностях для развития системы

• идентификация действующих лиц в системе, их роль в выполнении целей системы, их требования к информации и их потенциальные технологические возможности

• полномочия участников, их интересы в информационной стратегии и их желание делиться информацией

• справедливость в суждениях и соблюдении равновесия интересов всех участников как до, так и после повышения прозрачности данных

15.29. Разработчик счетов здравоохранения предпринимает попытку дать исчерпывающее и последовательное описание свойств системы здравоохранения. Представление данных таким образом требует определенного моделирования и упрощения. В процессе заполнения сотен ячеек достоверными данными даже опытные разработчики открывают для себя грани в системе здравоохранения, которые были обойдены вниманием в предыдущих циклах. 15.30. В работе составителя счетов здравоохранения существуют подводные камни, т.к. разработка таблиц счетов требует формулирования предположений о характере системы здравоохранения. Нужен честный подход, чтобы сформулировать адекватный набор предположений, применимых к описываемой системе здравоохранения. Чтобы действительно отображать работу системы финансирования здравоохранения, счета должны быть всеобъемлющими, т.е. охватывающими всех участников системы. Они также должны быть основаны на одинаковом подходе к участникам, которые осуществляют идентичные функции, и к



мероприятиям, цели которых схожи. Разработчики счетов здравоохранения должны стремиться обеспечить такой подход. 15.31. Они должны прилагать усилия для постоянного улучшения своей работы. Условное распределение исследуемых переменных допустимо только на начальных стадиях работы над НСЗ, когда проблемы с доступом к информации ограничивают возможности отдельных таблиц первого цикла, а трудности в сборе данных сокращают классификации до нескольких агрегатов. Год за годом разработчик счетов здравоохранения должен проверять применимость разработанных таблиц, а также распределений данных, сделанных при заполнении таблиц, и качество данных в каждой ячейке. Нужно искать пробелы неустанно, постоянно ставя вопросы о природе данных. Развивающиеся системы здравоохранения, изменяющееся поведение потребителей и производителей, возрастающие технологические возможности и возможности финансирования товаров и услуг здравоохранения ставят нескончаемые проблемы обеспечения точности и стабильности структуры счетов. 15.32. Разработчики счетов здравоохранения, даже те, которые обучались одной из многочисленных специализированных дисциплин, составляющих систему здравоохранения, по своей сути, являются универсалами. Они должны иметь представление о размере и месте всех компонентов и о роли каждого участника системы здравоохранения, а так же обо всех мероприятиях, модифицирующих шаткое равновесие между расходами и производимыми результатами. В то же время, они специалисты, от которых ожидается критическое рассмотрение количественных наблюдений, многообразных по природе, измерение их сложных взаимодействий, для того чтобы присвоить значения ячейкам таблиц, которые должны быть заполнены, но остались незаполненными, и максимально правдивая интерпретация значений рассматриваемых количественных переменных. 15.33. Разработчикам счетов здравоохранения предлагается рассмотреть пять следующих принципов: постоянная приверженность соблюдению прозрачности; способность беспристрастно и профессионально принимать экспертные решения; постоянное и открытое взаимодействие со всеми участниками; приверженность постоянному совершенствованию; и терпение и решимость в преодолении всех барьеров. Приверженность соблюдению прозрачности 15.34. В настоящем Руководстве придается большое значение тому факту, что данные без источника и классификация без определений – это рифы, о которые разбились многие предыдущие попытки структурирования знаний. Память разработчиков счетов здравоохранения не может сохранять сведения об источнике каждой из тысяч цифр, составляющих счета. Необходимость воспроизводить процесс год за годом требует полной документации, так же как и необходимость постоянного повышения качества цифр, данные по которым недостаточно надежны. Каждое решение эксперта или группы экспертов подлежит документированию в письменном виде. Цель таких записей состоит в том, чтобы облегчить повторение процесса оценки в последующие годы и ориентировать новый персонал, когда одному из участников предыдущего цикла могут быть поставлены другие задачи или же произойдут изменения в составе команды. Способность беспристрастно и профессионально принимать экспертное решение 15.35. Экспертное решение – термин, суть которого сводится к выдвижению обоснованных предположений одним или несколькими участниками команды. При работе со статистическими данными слово “предположения” может звучать ненаучно, однако потребность в присвоении условных значений отдельным ячейкам таблиц велика. Если бы все цифры для заполнения таблиц были в наличии, задачу составления НСЗ можно было бы поручить младшему специалисту, и не было бы необходимости в постоянно развивающемся аналитическом процессе, который моделирует потоки финансирования и предоставления услуг в системе здравоохранения. Экспертное решение требуется из-за нехватки информации и из-за необходимости устанавливать взаимосвязь между большим количеством показателей. А основой этого являются знания. 15.36. Идея присвоения условных значений ячейкам, которые нельзя заполнить в текущем цикле составления счетов здравоохранения, трудно воспринимается теми, кто придерживается



укоренившегося мнения, что статистика является формой бухгалтерского учета. Самая главная обязанность разработчика счетов здравоохранения заключается в синтезе измерений национальных расходов и потоков финансирования, которые и представляют максимально точную картину системы здравоохранения. При существовании эндогенных и экзогенных указателей того, что ячейка должна иметь значение, но невозможности получить информацию о ней ни от распорядителей финансирования данного мероприятия, ни от поставщиков, предоставляющих услуги, ни от потребителей ее результатов статья бухгалтерского учета остается пустой. В этом случае от разработчика счетов здравоохранения требуется “предположение” о возможной величине значения такой ячейки. К счастью, число таких ячеек обычно меньше, чем может показаться, к тому же ошибки экспертных оценок имеют тенденцию погашать друг друга. Еще более воодушевляющим фактором является то, что открытость в принятии экспертных решений зачастую приводит к открытию или получению информации, ранее неизвестной команде счетов здравоохранения, и которую можно использовать в последующих циклах счетов. 15.37. Принятие экспертных решений также необходимо в случаях, когда значение ячейки выглядит неправдоподобно высоким или низким. Кроме того, экспертные оценки необходимы при выборе источника информации при наличии нескольких источников, ни один из которых не соответствует установленным критериям, а так же для формирования предложений по корректировке отклонений до тех пор, пока не появится более надежный или точный источник. И опять, открытость в принятии экспертных решений может привести к обнаружению новых источников данных и информации, и, следовательно, к постоянному улучшению процесса составления счетов здравоохранения. 15.38. Ценность работы составителя счетов здравоохранения заключается в его или ее возможности уменьшить неопределенность, связанную с отсутствием данных или их неприменимостью: завышенные или заниженные оценки бывают довольно распространенным явлением, особенно на начальных стадиях создания счетов. Постоянное и открытое взаимодействие со всеми участниками 15.39. В обязанность разработчика счетов здравоохранения входит установление коллегиальных отношений со специалистами по статистике и политическими аналитиками, помощь которых им необходима: специалистами, занимающимися макроэкономическими счетами, данными о государственных финансах, статистикой цен, обследованиями расходов домашних хозяйств, руководителями систем страхования и т.д. За пределами органов государственного управления они должны установить тесные контакты с неправительственными и некоммерческими организациями, профессиональными ассоциациями, такими как объединения больниц, союзы врачей, союзы медсестер, ассоциации пациентов, научные общества, миссии иностранных организаций и организаций многостороннего сотрудничества (в местах, где они существуют). 15.40. Однако существует некоторый риск в таких контактах. Из-за необходимости быть откровенными в отношении качества используемых данных разработчики счетов здравоохранения рискуют восстановить против себя коллег, от которых зависит получение такой информации. Нужно быть не только откровенным, но и тактичным, а также иметь желание работать сообща со своими коллегами для улучшения качества данных. 15.41. Разработчики счетов здравоохранения не должны общаться исключительно с теми, кто может им помочь составить лучшие счета здравоохранения. Они также должны взаимодействовать с их пользователями. После создания таблиц, заполнения ячеек, написания сводного отчета, проведения оценки выполненной работы и запуска следующего цикла НСЗ одной из обязанностей разработчиков счетов здравоохранения является взаимодействие с руководителями, высшими учебными заведениями и общественностью. Для многих участников таблицы могут показаться слишком сложными. Нужно проявить усилия, чтобы разработать более простые индикаторы, которые бы отвечали требованиям широкой доступности. Приверженность постоянному совершенствованию 15.42. В высших учебных заведениях редко обучают составлению национальных счетов. Составлению счетов здравоохранения вообще не учат нигде, за исключением нерегулярных и краткосрочных семинаров. Знания по конкретным предметам, очевидно, возможно получить, в



особенности по экономике здравоохранения и статистике. Процесс обучения в области счетов здравоохранения основан главным образом на реальном опыте и овладению методиками на рабочем месте. Разработчики счетов здравоохранения во всем мире сталкиваются с одинаковыми проблемами. Они должны полагаться на процесс обучения и свою способность к получению и расширению своих навыков. Единственное из благ, распределение которого в мире приближается к равномерности, это интеллект, который может быть найден на всех широтах и долготах, во всех слоях населения. Следовательно, опыт других экспертов (имеющих дело с экономикой в целом, сельским хозяйством, транспортом, туризмом и т.д.) и опыт разработчиков счетов здравоохранения в других странах является особенно важным. Когда с подобными проблемами сталкиваются в одинаковых ситуациях, и это приводит к подобным техническим решениям, нет уверенности в том, что решение окончательно, однако схожесть дает некоторую степень уверенности, что решение, принятое в своей собственной стране, не является абсолютно неверным. 15.43. Развитие навыков расширяет возможности и инструментов, используемых в составлении счетов здравоохранения. В первых циклах счетов здравоохранения из-за технических ограничений команде придется работать, имея на руках инструменты сомнительной достоверности. Их набор может быть ограничен мелкомасштабными обследованиями и инструментами, использованием метода Дельфи или опросов ключевых респондентов. Последующие циклы составления счетов потребуют постепенного увеличения степени сложности и более систематических источников информации. Разработчики счетов здравоохранения должны также следить за развитием других областей учета и социальных наук в целом , чтобы перенимать достижения, отмеченные в этих областях. В этом Руководстве, адресованном особенно странам с низким и средним уровнем дохода, одна из областей, представляющих особый интерес, это обследования и формирование выборок - одни из наиболее дорогостоящих компонентов сбора исходных данных для счетов при отсутствии общих обследований , на которые НСЗ могут опереться . Так как менее дорогостоящие подходы не всегда представляются надежными, одно из серьезных ограничений НСЗ заключается в общей стоимости ежегодного мониторинга. Поскольку обследования определяются на несколько лет вперед, и разработчик счетов здравоохранения должен уметь предвидеть потребности, на которые будет спрос, на несколько лет вперед. 15.44. Методики должны совершенствоваться постоянно. Когда цифры в ячейках являются результатом расчета, тогда погоня за качеством должна быть основана на возврате к произведенным расчетам. Зачастую оценки делаются в спешке, оставляющей мало времени для тщательной проверки содержимого каждой ячейки. Разработчики счетов здравоохранения должны обладать волей, чтобы стремиться к лучшим результатам инициированного статистического процесса, а также способностью оценить то, что может быть достигнуто в пределах временных рамок, установленных для первого цикла НСЗ. Так как трата большего времени на одну ячейку или один ряд означает, что остается меньше времени на другие, разработчики счетов здравоохранения должны сочетать погоню за качеством с необходимостью своевременного представления результатов оценок. Девиз должен быть таким: стремитесь к лучшему, но не позволяйте лучшему стать врагом хорошего. Терпение и решимость в преодолении всех барьеров 15.45. Составление национальных счетов здравоохранения не является гигантской машиной, это мыслительный процесс. Мудрость приходит с годами, в том числе и к разработчику счетов здравоохранения. Никто не преуспел в создании счетов здравоохранения за одну ночь. Все счета здравоохранения появлялись с течением времени. История имеет тенденцию повторяться. В этом Руководстве только предприняты попытки уменьшить затраты времени на обучение и поиски решений. Задача 15.46. Счета здравоохранения являются мощным орудием для анализа системы здравоохранения. Их можно использовать для описания потоков ресурсов, проектирования таких потоков и анализа того, насколько они содействуют достижению целей системы здравоохранения. Хорошо сделанные счета здравоохранения страны могут явиться вкладом в разработку рациональной политики в сфере здравоохранения. Задача, стоящая перед командой НСЗ в деле соответствия



информационным потребностям их клиентов, похожа на ту, которая имеется в системе здравоохранения: обеспечить возможно лучшее качество, используя имеющиеся ресурсы.



(1) World Health Organization. The world health report 2000. Health systems: improving performance.2000. (2) Organisation for Economic Co-operation and Development. A system of health accounts. 2000. (3) Bettcher DW, Sapirie S, Goon EH. Essential public health functions: results of the Delphi study. World Health Statistics Quarterly, 1998, 51:44-54. (4) Organisation for Economic Cooperation and Development, International Monetary Fund, World Bank et al. System of national accounts 1993. 1994. (5) Murray CJL, Lopez A. The global burden of disease: A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, Harvard University Press, 1996. (6) Monitoring financial flows for health research. Global Forum for Health Research, 2001. (7) Rannan-Eliya RP, Somanathan A. Estimation of confidence intervals for estimates on national health expenditures derived from health accounting studies. (IPS HPP occasional papers No. 14). Institute for Policy Studies of Sri Lanka, Health Policy Programme. 1999. http://www.ips.lk/ (8) The World Health Survey quality assurance standards & guidelines. World Health Organization.2003 http://www3.who.int/whs/P/training/06-QualityAssurance_files/frame.htm (9) Hoshaw-Woodard S. Description and comparison of the methods of cluster sampling and lot quality assurance sampling to assess immunization coverage. World Health Organization. 2001. http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF01/www592.pdf (10) van Doorslaer E, Wagstaff A, Rutten FFH. Equity in the finance and delivery of health care: an international perspective. Oxford University Press, 1993. (11) Rannan-Eliya RP, Blanco-Vidal C, Nandakumar AK. The distribution of health care resources in Egypt: implications for equity. 2000. Harvard School of Public Health. Data for Decision Making Project. Ref Type: Report (12) Organisation for Economic Co-operation and Development. Ageing in OECD countries: a critical policy challenge. Paris, 1996. (13) Polder JJ. Cost of illness in the Netherlands: description, comparison and projection. Rotterdam, Erasmus University Press, 2001. (14) Rannan-Eliya RP, Berman P, Eltigani E, de Silva WI, Somanathan A, Sumathiratne V. Expenditures for reproductive health services in Egypt and Sri Lanka. (Ips Hpp occasional papers no. 13). Institute for Policy Studies of Sri Lanka, Health Policy Programme . 2000. http://www.ips.ik (15) Gisbert R, Brosa M, Figueras M et al. El coste de la enfermedad en España: el coste de las enfermedades cardiovasculares. Madrid, Merck Sharp & Dohme De España, 1997. (16) Rannan-Eliya RP, Nada KH, Kamal AM, Ali AI. Egypt national health accounts 1994–1995 (DDM working papers). 52–54. 1997. Harvard School of Public Health. Data for Decision Making Project. Ref Type: Report


Приложение А

Материалы, имеющиеся для разработчиков счетов здравоохранения

Приложение А Материалы, имеющиеся для разработчиков счетов здравоохранения


Пособия А.01. Система счетов здравоохранения (ССЗ), Версия 1.0 является структурной основой, созданной для стран-членов ОЭСР в области счетов здравоохранения. По состоянию на лето 2002 г. около половины стран-членов ОЭСР приступили к реализации ССЗ в своих счетах здравоохранения. ССЗ содержит детальное обсуждение схем классификаций для различных участников системы здравоохранения и перекрестные таблицы, указывающие на связи между такими схемами классификации и схемами, используемыми в более широкой системе национальных счетов (СНС). Пособие можно приобрести в ОЭСР, а также оно доступно через Интернет на http://www.oecd.org/EN/documents/0,,EN-documents-684-nodirectorate-no-15-no-12,00.html А.02. Система национальных счетов (СНС) 1993 г. – последний вариант документа по подготовке макроэкономических счетов, разработанный под эгидой Европейского Статистического Бюро (Eurostat), Международного Валютного Фонда (МВФ), ОЭСР, ООН и Всемирного Банка. В документе представлено обширное обсуждение способов оценки различных видов экономической деятельности, которые имеют место в стране. Документ будет очень полезен для разработчиков счетов здравоохранения, которым нужно измерять расходы на здравоохранение нерыночных участников этой деятельности. Документ можно приобрести в любой спонсорской организации и найти в Интернете (http://unstats.un.org/unsd/sna1993/toctop.asp). Введение в СНС-93 и другие руководства и пособия по национальным счетам можно найти на странице в Интернете http://unstats.un.org/unsd/sna1993/introduction.asp А.03. Руководство по статистике государственных финансов 2001 г. было опубликовано Международным Валютным Фондом и охватывает концепции, определения, классификации и правила учета. Руководство предлагает всеобъемлющую основу для обобщения и представления статистических данных в форме удобной для анализа, планирования и определения политики. Документ можно приобрести в МВФ, а также он доступен на http://www.imf.org/external/pubs/ft/gfs/manual/index.htm Веб-страницы по национальным счетам здравоохранения А.04. Некоторые объединения разработчиков счетов здравоохранения создали свои “сообщества” во всемирной сети. На момент публикации этого Руководства, это были следующие вебсайты:

• APNHAN (Тихоокеанская Организация Национальных Счетов Здравоохранения) http://www.apnhan.org

• LAC (Латинская Америка и Карибский п-ов) http://www.lachealthaccounts.org/ Информацию по другим организациям можно найти на странице Partnerships for Health Reform (PHR) на http://www.phrplus.org А.05. Разделы, посвященные счетам здравоохранения, можно найти на сайтах некоторых международных организаций, например: • ОЭСР: http://www.oecd.org/EN/home/0,EN-home-684-nodirectorate-no-no-no-12,00.html • ООН ( Латинская Америка): http://www.eclac.org/default.asp?idioma=IN • ВОЗ ( Всемирная организация здравоохранения): http://www.who.int/nha • Всемирный банк: http://www1.worldbank.org/hnp/hsd/nha_index.asp А.06. Сайт Международной Группы Систем Здравоохранения Гарвардского Университета находится на http://www.hsph.harvard.edu/ihsg/ihsg.html Отчеты о национальных счетах здравоохранения в Интернете А.07. В январе 2003 г., поиск по названию “национальные счета здравоохранения” с помощью поисковой системы http://www.google.com обнаружил более 3,000 адресов. Среди них были методологии, отчеты по расчетам некоторых стран и другие виды информации.



Документы, использованные в этом Руководстве А.08. Вдобавок к пособиям и отчетам, упомянутым выше, в этом Руководстве для рассмотрения конкретных ситуаций и примеров были использованы некоторые отчеты и документы, в т.ч. указанные ниже: Cárdenas M. [Bolivian] Health sector funding and expenditure accounts. MoHSS, DDM, PHR January 2000. Data International Ltd., Nepal Health Economics Association, and Institute of Policy Studies. 2001. Equity in Financing and Delivery of Health Services in Bangladesh, Nepal and Sri Lanka. Colombo, Sri Lanka: Institute of Policy Studies. [www.ipsarchive.lk/hpp/triequity.pdf] Institute of Policy Studies, 2000 Sri Lanka public health Malaysia National Health Accounts Project Team, Government of Malaysia. September 2001. Draft Outline Of Proposed Framework For Malaysia National Health Accounts (MNHA). Version Dated 15th September 2001 Ministry of Health of Lebanon, World Health Organization, World Bank. Lebanon national health accounts. Ammar W, Fakha H, Azzam O, Khoury RF, Mattar C, Halabi M et al., editors. 2000 Poullier JP, Hernandez P, Kawabata K. National health accounts: concepts, data sources and methodology. In: Murray CJL, Evans DB, eds. Health systems performance assessment: debate, new methods, and new empiricism. Geneva, World Health Organization, 2003. Poullier JP, Hernandez P, Kawabata K et al. Patterns of global health expenditures: results for 191 countries. In: Murray CJL, Evans DB, eds. Health systems performance assessment: debate, new methods, and new empiricism. Geneva, World Health Organization, 2003. Rannan-Eliya, Ravi P., Claudia Blanco-Vidal, and A. K. Nandakumar. 2000. The Distribution of Health Care Resources in Egypt: Implications for Equity. Boston, MA: Data for Decision Making Project, Harvard School of Public Health. [www.ihsg.hsph.harvard.edu/] Social protection in EU Member States and the European Economic Area. 2000 MISSOC. European Commission [Unit E.2] Van Adams A., Hartneitt, Cost-sharing in the social sectors of the Sub-Saharan Africa, impact on the poor, Washington, World Bank Discussion Paper no. 338, 1996 Литература по методологии обследований и анализу их результатов А.09. По проведению обследований и использованию их данных имеется огромное количество литературы. В списке ниже представлена только часть этих материалов. Общие вопросы : Henry GT. Practical sampling. Applied Social Research Methods Series, Volume 21. Sage Publications; 1990. Hoshaw-Woodward S, Description and comparison of the methods of cluster sampling and lot quality assurance sampling to assess immunization coverage. World Health Organization. Department of Vaccines and Biologicals, Geneva, 2001. 1–15. Kish L., Survey sampling. New York: John Wiley and Sons; (1965) (contains a fairly detailed model of survey error.) Sadana R, Mathers CD, Lopez AD et al. Comparative analysis of more than 50 household surveys of health status. In: Murray CJL, Salomon JA, Mathers CD, Lopez AD, eds. Summary measures of population health: concepts, ethics, measurement and applications. Geneva, World Health



Organization, 2002. Salant P, Dillman DA. How to conduct your own survey. John Wiley & Sons, Inc; 1994. Schonlau M, Fricker RD, Elliot MN, Conducting research surveys via E-mail and the Web. ISBN: 0-8330-3110-4, MR-1480-RC, Rand, 2001. available (http://www.rand.org/publications/MR/MR1480) Ustun B, Chatterji S, Villanueva M, Bendib L, Celik C, Sadana R et al. WHO Multicountry Household SurveyStudy on Health and Responsiveness 2000-2001 (Global Programme on Evidence for Health Policy GPE Discussion Paper 37). 2000. По ошибке обследования: Anderson R, Kasper J, Frankel M, The effect of measurement error on differences in hospital expenditures Medical Care 1976; 14:932–949. Andersen R, Health services use. In: Andersen R, Kasper J, Frankel MR, et al. Total survey error: applications to improve health surveys. San Francisco: Jossey-Bass, Inc.; 1979. Cleary PD, and Jette AM. The validity of self-reported physician utilization measures. Medical Care 1984; 22(9). Murray CJL, Tandon A, Salomon JA et al. New approaches to enhance cross-population comparability of survey results. In: Murray CJL, Salomon JA, Mathers CD, Lopez AD, eds. Summary measures of population health: concepts, ethics, measurement and application. Geneva, World Health Organization, 2002. Salomon J, Tandon A, Murray C.J.L. Using vignettes to improve cross-population comparability of health surveys: concepts, design, and evaluation techniques (Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion Paper 41). 2001. Tandon A, Murray C.J.L., Salomon J.A., King G. Statistical Models for Enhancing Cross-Population Comparability (Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion Paper 42). 2001. Geneva: World Health Organization. О систематической ошибке памяти: Grosh M, and Glewwe P, eds. Designing household survey questionnaires for developing countries: lessons from 15 years of the Living Standards Measurement Study. Volumes 1, 2, and 3. Washington, DC: The World Bank. 2000. National Center for Health Statistics. Balamuth E. Health interview responses compared with medical records. Vital and Health Statistics, Series 2, No. 7. 1965. National Center for Health Statistics . Cannell C, Fisher G and Bakker T. Reporting of hospitalization in the Health Interview Survey; a methodological study of several factors affecting the reporting of hospital episodes. Vital and Health Statistics, Series 2, No. 6. 1965. Scott C, Amenuvegbe B. Effect of recall duration on reporting of household expenditures: An experimental study in Ghana. SDA Working Paper No. 6. Washington, DC: The World Bank. 1990. По ошибке регистрации: Bangladesh National Health Accounts 1996/97. Dhaka: Data International for Ministry of Health and Family Welfare; 1998. Estimates of domestic health expenditure 1989/90 to 1996/97, the Hong Kong SAR of China. Health Policy Programme Occasional Paper 10. Colombo: Institute of Policy Studies; 1998. Sri Lanka national health accounts: Sri Lanka national health expenditures 1990-1999. Colombo: Ministry of Health and Institute of Policy Studies; 2001.



Rannan-Eliya RP, Nada KH, Kamal AM, Ali AI. Egypt national health accounts 1994/95. Data for Decision Making Publication. Boston: Harvard School of Public Health; 1998. Rannan-Eliya RP, Somanathan A. Estimation of confidence intervals for estimates of national health expenditures derived from health accounting studies. Health Policy Programme Occasional Paper 14. Colombo: Institute of Policy Studies; 1999. По обследованию по вопросам демографии и здравоохранения ( DHS) (вероятно, самое известное обследование в странах, не входящих в ОЭСР, с акцентом на состояние здоровья и специальные вопросы, такие как здоровье матери и ребенка): Gakidou E, King G. Measuring total health inequality: adding individual variation to group-level differences. In: Murray CJL, Evans DB, eds. Health systems performance assessment: debate, new methods, and new empiricism. Geneva, World Health Organization, 2003. Gakidou E, King G. Determinants of inequality in child survival: results from 39 countries. In: Murray CJL, Evans DB, eds. Health systems performance assessment: debate, new methods, and new empiricism. Geneva, World Health Organization, 2003. Gwatkin DR. Health inequalities and the health of the poor: What do we know? What can we do? Bulletin of the World Health Organization 2000; 78(1): 3-18. Gwatkin DR, et al. Socio-economic differences in health, nutrition, and population. Health, Nutrition, and Population Series, various issues. Washington, DC: The World Bank; 2000. По процессам быстрой оценки (также см. сайт Американской Антропологической Ассоциации http://www.ameranthassn.org/resinet.htm): Процесс быстрой оценки. Публикации, специально посвященные надлежащему применению таких методов, включают несколько выпусков World Health Statistics Quarterly, e.g. vol. 44, no 3, 1991, брошюру Use of the rapid evaluation method for evaluating maternal and child health and family planning services, Geneva: World Health Organization; 1992 (WHO/MCH/FPP/92.7.) Также смотрите сайт http://www.rand.org/publications/MR/MR1480 и Description and comparison of the methods of cluster sampling and lot quality assurance sampling to assess immunization coverage, Geneva: World Health Organization; 2001 (WHO/V&B/01.26.) Beebe J. Rapid assessment process. An introduction. Walnut Creek, CA: AltaMira Press, 2001. Creswell JW. Qualitative inquiry and research design: Choosing among five traditions. Thousand Oaks, CA: Sage. Publications; 1998. Kumar K, ed. Rapid appraisal methods. Washington, DC. The World Bank; 1993. Lanata CF, Black RE. Lot quality assurance sampling techniques in health surveys in developing countries: advantages and current constraints. World Health Statistics Quarterly 1991; 44(3): 133–139. Lemeshow, Taber S. Lot quality assurance sampling: single and double-sampling plans. World Health Statistics Quarterly 1991; 44(3): 115–132. Marshall C, Rossman GB. Designing qualitative research, 3rd ed. Thousand Oaks, CA: Sage. Publications; 1999. Miles MB, Huberman MA. Qualitative data analysis: An expanded sourcebook, 2nd ed. Thousand Oaks, CA: Sage. Publications; 1994.


Приложение В

Определения категорий в Международной Классификации Счетов Здравоохранения и в

других полезных схемах классификации

Приложение В. Определения категорий в Международной Классификации Счетов Здравоохранения и в других полезных схемах классификации


В.01. В настоящем приложении содержится подробное обсуждение категорий в схемах классификации, используемых в настоящем Руководстве. Пособие по Системе счетов здравоохранения, Версия 1.0 охватывает схемы классификаций по функциям здравоохранения, поставщикам в сфере здравоохранения и распорядителям финансирования. Материал можно найти на: http://www.oecd.org/pdf/M00036000/M00036524.pdf В.02. Семейство классификаций МКСЗ не охватывает все параметры системы здравоохранения, о которых говорилось в настоящем Руководстве. Ниже приведены еще две полезные схемы классификаций: классификация источников финансирования и классификация затрат ресурсов. Схемы классификации в этих двух разрезах деятельности соответствуют национальным счетам и другим стандартам и могут оказаться полезными при создании национальных счетов здравоохранения (НСЗ). Классификация источников финансирования В.03. Классификация источников финансирования (Таблица 4.5) используется для распределения по категориям субъектов, которые предоставляют средства для финансирования здравоохранения. Деньги поступают от таких субъектов к распорядителям финансирования, которые объединяют и используют их для покупки товаров и услуг здравоохранения. В.04. В системе здравоохранения можно быть одновременно источником финансирования и распорядителем финансирования. Например, домашние хозяйства предоставляют средства для программ страхования через страховые взносы, и они также предоставляют средства для покупки услуг здравоохранения для себя. Государственные средства (FS.1) В.05. В этой схеме категория FS.1 охватывает все государственные средства. Эта категория далее разделяется на средства, формируемые на уровне территориальных органов управления, и средства, предоставляемые через другие единицы сектора государственного управления. Территориальные органы управления (FS.1.1) В.06. Категория FS.1 охватывает все средства, формируемые в виде общих доходов на различных уровнях территориальных органов управления: центральном, региональном (провинции / штата) и местном / муниципальном Они включают средства, собранные в виде общих доходов, а также налоговые поступления, предназначенные на цели здравоохранения, но собранные в качестве налога на добавленную стоимость, подоходного налога или налога на имущество. Сюда также входят неналоговые поступления, привлеченные с целью финансирования деятельности здравоохранения. Например, некоторые органы государственного управления финансируют часть своих программ в области здравоохранения через лотереи. В таких случаях, лотереи попадают в категорию FS.1.1 В.07. В данной категории можно создать подкатегории для отражения некоторых источников доходов, который представляют интерес для политики. Например, если для целей политики важно отделить общие доходы региональных органов управления от средств, формируемых посредством государственной лотереи, можно создать подкатегорию FS.1.1.2.1 для отражения общих доходов и FS.1.1.2.2 для отражения доходов от лотерей. Как и в случае с любой схемой классификации, при создании подкатегорий важно помнить, что они должны быть взаимно исключающими и исчерпывающими (средства должны быть отнесены в одну и только одну категорию). В.08. Налоги на заработную плату, поступления от которых предназначены для здравоохранения, должны быть отнесены к той же категории, что и уплачивающие их единицы (работодатели или домашние хозяйства).

Приложение В Определения категорий в Международной Классификации Счетов Здравоохранения и других полезных схем классификации


Другие государственные средства (FS.1.2) В.09. Доходы, получаемые от активов, находящихся в собственности государства (например, балансы трастовых фондов), относятся к категории FS.1.2.1. Средства, получаемые целевыми группами, специальными единицами для определенных групп населения (например, женщины или группы с низким уровнем дохода) и другими единицами, финансируемыми государством, такими как университеты и т.д., отражаются в категории FS.1.2.2. Негосударственные средства (FS.2) В.10. Категория FS.2 охватывает все негосударственные национальные средства. Как и FS.1, они далее разделяются. FS.2.1 включает деятельность фирм (в т.ч. некоммерческих организаций) в качестве работодателей. Средства работодателей (FS.2.1) В.11. Средства работодателей могут принимать две формы, первая из которых включает взносы в программы страхования работников таких единиц (когда такие программы существуют), и взносы в программы социального обеспечения (если требуются такие платежи). Второй тип финансирования предназначен для мероприятий в области здравоохранения, финансируемых непосредственно работодателем, через само-страхование либо через принадлежащие работодателю учреждения здравоохранения. В.12. Взносы в фонды социального обеспечения, произведенные работодателями, учитываются здесь, даже если взнос формально рассматривается как налоговое поступление. Это происходит потому, что такой взнос обычно расценивается как предназначенный для целей здравоохранения. В.13. Средства, предоставленные государственными квази-корпорациями, действующими в качестве работодателей, включены в FS.21. (средства работодателей). Если в интересах политики нужно отражать такие средства отдельно, тогда можно создать взаимно исключающие и исчерпывающие подкатегории в составе категории FS.2.1 с соответствующими подзаголовками. Например, FS.2.1. может быть разделена на FS.2.1.1 (государственные квази-корпорации) и FS.2.1.2 (другие работодатели). Средства домашних хозяйств (FS.2.2) В.14. Категория FS.2.2 охватывает платежи домашних хозяйств за товары и услуги здравоохранения, а также платежи домашних хозяйств, осуществляемые через распорядителей финансирования. Сюда входят взносы на социальное обеспечение и на негосударственное страхование. Первые включают все формы прямых платежей поставщикам в качестве дополнения к платежам страховых организаций или для покрытия стоимости услуг, не охваченных страховыми программами. Категория включает средства, используемые для осуществления неофициальных, недокументированных, неформальных платежей и платежей поставщикам на “сером” рынке. В.15. Взносы домашних хозяйств в программы социального обеспечения включаются в эту категорию. Эта трактовка зеркально отражает трактовку взносов работодателей на социальное страхование и помогает прояснить роль домашних хозяйств в финансировании системы здравоохранения. Неправительственные организации (FS.2.3) В.16. Категория FS.2.3 используется для отражения средств, предоставляемых национальными неправительственными организациями, также называемыми некоммерческими организациями, обслуживающими физических лиц или просто некоммерческими организациями. Они включают средства, выделяемые на программы



здравоохранения в году, для которого составляются счета здравоохранения. В.17. Средства неправительственных организаций, используемые для покупки или предоставления услуг для своих собственных работников, включаются в FS.2.1. Другие негосударственные средства (FS.2.4) В.18. Категория FS.2.4 используется для отражения других негосударственных средств. Наиболее важным видом средств в этой категории (в большинстве случаев, единственным видом) является выплата процентов по активам, находящимся во владении участников системы здравоохранения, например, программ социального страхования. Категория также охватывает чистые потоки выплат по ссудам негосударственному сектору, используемым поставщиками или страховщиками для покрытия текущих расходов. Остальной мир (FS.3) В.19. Категория классификации FS.3 зарезервирована для средств, которые поступают из-за границы для использования в текущем году. Внешние ресурсы, такие как двусторонние и многосторонние международные гранты, а также средства, выделенные зарубежными юридическими и физическими лицами, включаются в той степени, в которой они используются в текущем году. В.20. Внешние ресурсы, мобилизуемые в течение нескольких лет, должны быть зареги-стрированы в год использования. Например, если средства выплачены равными частями в течение трех лет, одна треть общей суммы должна появиться в счетах здравоохранения за каждый год из этих лет. В.21. Двусторонние и многосторонние займы национальных органов управления не следует регистрировать здесь, т.к. они представляют собой изменение задолженности органов государственного управления. Такие средства можно зарегистрировать в категории FS.1.1, когда они предоставляются национальными органами управления для использования в системе здравоохранения. Если очень важно идентифицировать средства, предоставленные через такие займы, можно создать подкатегории в категории FS.1.1, чтобы отдельно показать такие средства. Такие средства можно объединить со средствами из категории FS.3 в аналитической таблице. В.22. Концессионные займы представляют собой внешнюю субсидию. Расходы за счет таких займов можно зарегистрировать в категории FS.3, отметив, что эта часть, может подлежать возврату. В.23. Налоги на заработную плату и взносы, сделанные внешними организациями для покрытия медицинского страхования работников в данной стране, должны быть включены в FS.2.1. В.24. Если это служит интересам политики или когда это нужно, чтобы обеспечить последовательный временной ряд показателей, можно создать подкатегории для определенных внешних распорядителей финансирования. Как и с другими категориями или схемами классификации, подкатегории должны быть взаимно исключающими и исчерпывающими, чтобы они соответствовали требованиям счетов здравоохранения. Классификация затрат ресурсов В.25. Классификация затрат ресурсов в Таблице 4.8 охватывает расходы (в соответствии со стандартной экономической классификацией) ресурсов, используемых для производства услуг в сфере здравоохранения. Эта классификация включает категории текущих затрат (RC.1) и капитальных затрат (RC.2) с последующей детализацией



каждой из таких основных категорий. В.26. Хотя эта схема применяется в большинстве случаев к деятельности распорядителей финансирования и поставщиков услуг здравоохранения, не все категории в схеме применяются к поставщикам. Объяснение этому дается ниже. Текущие затраты (RC.1) В. 27. Категория RC.1 учитывает общую стоимость ресурсов в денежной или в натуральной форме, подлежащих оплате поставщику услуг здравоохранения распорядителем финансирования от лица конечного потребителя услуг здравоохранения в обмен на выполненные услуги (включая поставку товаров здравоохранения) в течение отчетного периода. Оплата труда работников (RC.1.1) В.28. Категория RC.1.1 разделена на две части. RC.1.1.1 включает все виды заработной платы и другие формы оплаты труда, включая доплату за сверхурочные часы или работу в ночное время, премии, различные пособия и оплату ежегодного отпуска. Платежи в натуральной форме включают пищу, напитки, поездки, специальную одежду, транспортировку на работу и с работы, парковку автомобиля, детские сады и недополученную работодателем величину дохода по процентам с предоставленных работникам ссуд при нулевой или сниженной процентной ставке. В.29. Категория RC.1.1.2 включает взносы на социальное страхование, полученные работниками здравоохранения. Не включаются взносы работодателей на социальное страхование, платежи в натуральной форме за оборудование и услуги, необходимые для работы, и платежи неработающим работникам. Прибыль (RC.1.2) В.30. Категория RC.1.2 включает доход от собственности, подлежащий получению или выплате самостоятельно занятым в здравоохранении лицам и владельцам учреждений здравоохранения; этот доход не включается в RC.1.1. Предметы снабжения и услуги (RC.1.3) В.31. Предметы снабжения и услуги (RC.1.3) состоят из всех товаров и услуг субподрядчиков, используемых в качестве затрат при производстве услуг здравоохранения. Категория RC.1.3.1 включает товары, полностью используемые в процессе производства, в течение которого они портятся, исчезают, могут быть непредумышленно повреждены или украдены. Такие товары включают недорогие товары длительного пользования, например, ручные инструменты и товары, стоимость которых дешевле, чем стоимость механизмов и оборудования. В эту категорию также входят предметы, исключительно или в основном используемые на работе, например, одежда или обувь, которую исключительно или в основном носят на работе (защитная одежда и форма). В.32. С точки зрения политики одним из самых важных видов предметов снабжения являются фармацевтические препараты. По этой причине создана подкатегория (RC.1.3.1.1) специально для них . В.33. Дарения в виде материалов и оборудования должны быть учтены таким образом, чтобы отражать их реальную стоимость. Поэтому суммы в отчетности должны основываться на рыночных ценах, включая субсидии за вычетом косвенных налогов. В.34. Рыночные и нерыночные товары, приобретаемые для увеличения запасов, не подлежат включению.



Услуги (RC.1.3.2) В.35. Сложность процесса предоставления услуг здравоохранения сопряжена со значительной долей субподряда на выполнение промежуточных услуг здравоохранения, таких как диагностическая визуализация и лабораторные исследования или непосредственное предоставление услуг специализированным персоналом, таких как почечный диализ или часть программы терапии рака. Для медицинской инфраструктуры также необходимы промежуточные услуги, такие как техническое обслуживание зданий и оборудования. Как промежуточные, так и конечные приобретенные услуги включены в категорию RC.1.3.2. В.36. Включаются не только услуги, непосредственно используемые для предоставления услуг здравоохранения, но также и те, которые периодически необходимы для технического обслуживания и ремонта основных средств, чтобы такие активы можно было использовать в течение ожидаемого срока службы без изменения их производительности. Обычно включаются обучение персонала, исследования рынка, транспортировка, проживание, питание и напитки. Не включаются услуги, используемые в качестве оплаты труда работников. Потребление основного капитала (RC.1.4) В.37. Потребление основного капитала (RC.1.4) представляет собой уменьшение стоимости основного капитала, используемого в процессе производства, в течение отчетного периода в результате физического износа, естественного устаревания или повреждения. Эта категория измеряет снижение уровня полезности основного капитала для целей производства. Измерение зачастую производится исходя из предполагаемого постоянного коэффициента снижения производительности основных средств с течением времени и среднего срока службы. Выплата процентов (RC.1.5) В.38. Выплаты процентов, начисляемых по ссудам различных единиц, не должны игнорироваться. Процент определяется как выплата сверх суммы основного долга, которая подлежит уплате кредитору должником после определенного периода времени без сокращения величины задолженности. Процент может быть выражен заранее определенной суммой денег или в процентном отношении к невыплаченной сумме основного долга . Процент добавляется к сумме основного долга . В.39. Когда государственная единица выплачивает проценты по долгам от лица другой единицы ввиду того, что органы государственного управления принимают на себя долг в качестве первичного должника, то существующий долг другой единицы подлежит регистрации в качестве субсидии (если другая единица является предприятием) или трансферта (если это государственная единица). Субсидии производителям услуг здравоохранения (RC.1.6) В.40. Субсидии производителям услуг здравоохранения (RC.1.6) представляют собой текущие безвозвратные платежи, которые государственные единицы осуществляют производителям услуг здравоохранения в соответствии с уровнем их производственной деятельности или стоимостью товаров или услуг, которые они производят, продают или импортируют. Они предназначены для оказания воздействия на уровень производства с помощью более низких цен и представляют собой тип некоего негативного налога. В отчетах органов государственного управления и производителей в принципе такие суммы указываются. В.41. Субсидии уплачиваются только производителям, а не конечным потребителям, и представляют собой текущие трансферты, а не капитальные трансферты. Субсидии на продукты выплачиваются за единицу товара или услуги. Их сумма может определяться в расчете на единицу продукта или как разница между определенной запланированной



ценой и рыночной ценой, которую реально платит покупатель. В.42. Субсидии могут покрывать убытки, когда они являются результатом преднамеренной политики правительства, как в случае с услугами здравоохранения, предоставляемыми по ценам ниже средних производственных издержек. В.43. Эта категория стоимости ресурсов не применяется к поставщикам. Это функция распорядителя финансирования. То, что единица занимается предоставлением таких трансфертов или субсидий, является признаком того, что она должна рассматриваться в качестве распорядителя финансирования (возможно, в дополнение к деятельности в качестве поставщика). Трансферты домашним хозяйствам (RC.1.7) В.44. Трансферты домашним хозяйствам (RC.1.7) представляют собой операции, посредством которых государственные единицы возмещают домашним хозяйствам все или часть затрат на приобретение товаров, услуг или товаров длительного пользования без получения чего-либо взамен. В основном, это трансферты в денежной форме, связанные с товарами и услугами здравоохранения, большинство услуг и товаров, предоставляемых без оплаты, учитывается в вышеуказанных категориях. В.45. Эта категория также не применяется к поставщикам. Капитальные затраты (RC.2) В.46. Капитальные затраты (RC.2) отражают стоимость нефинансовых активов, которые приобретаются, выбывают или стоимость которых изменяется в течение изучаемого периода. Активы в системе здравоохранения включают новые приобретения, капитальный ремонт и содержание материальных и нематериальных активов, которые используются неоднократно или продолжительно в процессе производства услуг в сфере здравоохранения в течение периода времени более одного года. Основные категории классификации включают здания (RC.2.1), капитальное оборудование (RC.2.2) и капитальные трансферты (RC.2.3). Категории RC.2.1 и RC.2.2 могут включать капитальный ремонт, реконструкцию или расширение существующего основного капитала, т.к. такие мероприятия могут улучшить активы и увеличить первоначально ожидаемый срок службы активов. Капитальные трансферты (RC.2.3) В.47. Капитальные трансферты, как и любые другие трансферты, рассматриваются как предоставление государством активов без получения взамен каких-либо товаров, активов или услуг.


Приложение С

Национальные счета, таблицы “затраты-выпуск” и сателлитные счета

Приложение С Национальные счета, таблицы “затраты-выпуск” и сателлитные счета


С.01. На страницах данного Руководства была сделана ссылка на систему национальных счетов (СНС-93), экспертов по СНС и таблицы “затраты-выпуск”. В этом приложении дана краткая характеристика ее концепции, экспертов и инструментов. С.02. СНС-93 является совместным продуктом ООН, Международного Валютного Фонда, Комиссии Европейских Сообществ, Организации Экономического Сотрудничества и Развития и Всемирного Банка. В предисловии к СНС-93, эти спонсоры дали описание ее как «комплексной, последовательной и гибкой системы макроэкономических счетов, разработанной для удовлетворения запросов тех, кто занимается анализом, выработкой политики и принятием решений в государственном и частном секторах. Эта система предназначена для использования как в странах с рыночной экономикой, независимо от уровня их экономического развития, так и в странах, осуществляющих переход к рыночной экономике». С.03. Самым известным показателем в СНС-93 является валовой внутренний продукт (ВВП), однако существует большое число различных показателей, рассчитываемых экспертами по национальным счетам. ВВП измеряет стоимость товаров и услуг, произведенных человеческими, капитальными, финансовыми и природными ресурсами экономики в данном году. Ввиду того, что СНС-93 представляет собой целостную совокупность счетов доходов, расходов и активов на основе согласованных на международном уровне концепций, определений, классификаций и правил учета, СНС-93 также позволяет измерить доход в форме заработной платы, накопление капитала, потребление домашних хозяйств и другие показатели, каждый из которых сравним с подобными показателями в других странах. С.04. В значительной степени правила и условия, использованные в этом Руководстве, соответствуют используемым в СНС-93. Их различия (такие, как трактовка программы страхования государственных служащих) документированы и объяснены. ССЗ ОЭСР также соответствуют СНС-93. Таким образом, структура национальных счетов здравоохранения (НСЗ) базируется на твердой макроэкономической основе. С.05. Существуют различия между странами в организационном размещении сотрудников, работающих с целью внедрения или использования СНС-93. В некоторых странах такие сотрудники работают в министерстве финансов, министерстве экономики, центральном банке или подобной структуре. В других странах они работают в центральном статистическом агентстве. В некоторых странах первоначальная работа в области национальных счетов была предпринята университетом, исследовательским институтом или неправительственной организацией. С.06. Поиск людей, работающих над национальными счетами, и установление хороших рабочих отношений с ними стоит затраченных усилий разработчиков счетов здравоохранения. Во-первых, они привносят такие же навыки и подходы к макроэкономическим конструкциям, какие требуются от разработчиков счетов здравоохранения. Во-вторых, поскольку одним из важных показателей, происходящих из НСЗ, является доля расходов на здравоохранение в валовом внутреннем продукте (ВВП), нужно проявить тщательность и убедиться, что работа по НСЗ согласуется с работой над системой национальных счетов. Наконец, в процессе своей работы, эксперты по национальным счетам могут уже произвести оценки некоторых элементов, измерение которых будет произведено в счетах здравоохранения. Использование такой работы, или, по крайней мере, сравнение ее с оценками счетов здравоохранения, может оказаться бесценным. С.07. Специальным разделом системы национальных счетов является таблица “затраты-выпуск”, пример которой представлен в Таблице С1. Из ее названия видно, что это таблица, в которой показано, где в экономике производится продукция и где она используется. Если эксперты по национальным счетам разработали таблицу вводных/выводных данных или если такая таблица была разработана в министерстве планирования, университете или подобном учреждении, она должны быть тщательно изучена. Зачастую система здравоохранения соединена с другими отраслями, такими как социальное обеспечение или отдых, но в других случаях таблица вводных/выводных данных может оказаться богатым источником данных для таблиц НСЗ. В любом случае разработчики счетов здравоохранения должны работать с коллегами по национальным счетам для построения раздела таблиц вводных/выводных данных, посвященных отрасли здравоохранения.

Приложение С Национальные счета, таблицы “затраты-выпуск” и сателлитные счета


Таблица С.1 Пример упрощенной таблицы “затраты-выпуск” Затраты Выпуск

Промежуточные продажи Конечный спрос Отрасль

1 Отрасль

2 Отрасль 3 Потреби

тели Инвестиции Государственное

управление Экспорт Всего

Отрасль 1 0 10 7 0 0 0 0 17 Отрасль 2 2 8 1 1 20 10 3 45 Отрасль 3 0 1 6 50 1 10 0 68 Оплата труда

9 20 40 69

Прибыль 5 4 12 21 Проценты 1 2 2 5 Всего 17 45 68 51 21 20 3 225 С.08. В некоторых странах эксперты по национальным счетам создали или создают «сателлитные счета» для системы здравоохранения. Из названия видно, что сателлитные счета расширяют центральную структуру СНС-93, и предоставляют дополнительную информацию по определенным социальным проблемам. Издание СНС-93 содержит важные детали о том, как создавать сателлитные счета. Дополнительную информацию читатели могут найти в главе XXI этого издания. В сателлитных счетах прослеживается тенденция делать акцент на производство и потребление, в то время как НСЗ сосредотачиваются на потреблении и финансировании, однако оба направления могут сосуществовать, а расчеты, сделанные по одному набору счетов могут быть использованы или адаптированы для использования в другом наборе. И снова, разработчики счетов здравоохранения должны работать со своими коллегами по национальным счетам для взаимного укрепления результатов своей работы.


Приложение D

Методы работы с данными, часто используемые при составлении счетов здравоохранения

Приложение D Методы работы с данными, часто используемые при составлении счетов здравоохранения


D.01. Настоящее приложение посвящено обсуждению различных способов обработки данных в процессе подготовки счетов здравоохранения страны. Очень часто используемый источник содержит данные, зарегистрированные в соответствии с правильной концепцией в правильное время и с правильным измерением. Однако, что отличает хорошие счета здравоохранения от превосходных счетов здравоохранения, так это способ, при помощи которого адаптируются данные, которые нельзя использовать непосредственно. D.02. Большая часть этого приложения рассматривает две ситуации, с которыми часто сталкиваются разработчики счетов здравоохранения. В первой ситуации они имеют на руках одно или более наблюдений элемента, который они хотят измерить, но не в правильный период времени. Во второй ситуации они не имеют никакого измерения интересующего их элемента. Интерполяция и экстраполяция D.03. Когда момент регистрации данных не совпадает с периодом времени, для которого составляются оценки, нужно найти способ передвинуть их к такому периоду. Обычно, это делается путем интерполяции или экстраполяции или с помощью какой-нибудь формы статистического моделирования. Последний метод является более точным, но он требует обширных данных, которые зачастую отсутствуют в странах с низким уровнем дохода. D.04. Ввиду того, что обсуждаемые здесь методы являются формами статистической обработки данных, то и в используемой терминологии также будет отражаться специфика предмета. Большинство терминов являются достаточно ясными, но т.к. они отличаются от терминов, представленных на страницах этого Руководства, то необходимо пояснить их. Измеряемые величины (например, розничные продажи рецептурных лекарств или стоимость строительства больницы) называются «переменными». Многие из методов имеют дело с повторяющимися наблюдениями за переменной, и такая серия наблюдений называется «временным рядом». Из множества существующих переменных интересующая нас переменная называется «контрольная переменная». Другие переменные измеряют величины, которые ведут себя согласованно с контрольной переменной или подобным с ней образом. Они называются «индикаторными переменными». Например, нас интересуют расходы работодателей на клинические услуги по месту работы для сотрудников (контрольная переменная). Предполагается, что эти расходы ведут себя так же, как общая численность работников, или цены на медицинские услуги, или как то и другое (индикаторные переменные). D.05. Интерполяция означает расчет величин между двумя точками наблюдения в контрольном ряду. Экстраполяция означает расчет величин без использования преимуществ наличия двух ограничивающих точек наблюдений. На Графике D.1 показано, как наблюдаемые значения контрольной переменной использованы для оценки интерполированных и экстраполированных значений.


График D.1 Пример получения интерполированных и экстраполированных значений на основе наблюдаемых величин

D.06. Существует множество примеров, в которых значение контрольной переменной отсутствует. Например, контрольную переменную можно измерить только раз каждые пять лет в ходе экономической переписи; или же отчеты могут быть уничтожены или утрачены. По любой причине, при отсутствии значения контрольной переменной за год, по которому производятся оценки, возможно провести интерполяцию или экстраполяцию для оценки отсутствующего значения. D.07. Существует несколько способов провести интерполяцию или экстраполяцию в зависимости от имеющихся данных. Ниже описаны различные ситуации, в которых имеются разные данные. В каждой ситуации задача состоит в максимальном использовании имеющихся данных. Если имеются многочисленные наблюдения контрольной переменной и индикаторной переменной, тогда сначала нужно провести интерполяцию, а затем экстраполяцию. Интерполяция или экстраполяция с индикаторным рядом D.08. Наиболее благоприятная ситуация – это когда имеется индикаторный ряд. Например, если контрольная переменная измеряется каждые пять лет в ходе экономической переписи, и имеется небольшое ежегодное обследование экономической деятельности, последнее можно использовать для интерполирования или экстраполяции данных переписи. D.09. Первый шаг интерполяции состоит в систематизации данных в таблице и анализе коэффициента между контрольным рядом и индикаторным рядом, если данные по ним известны (см. Таблицу D.1). Здесь важно обратить внимание на две вещи. Во-первых, стабилен ли коэффициент с течением времени? Если да, это является хорошим признаком того, что интерполяция будет обоснованна. Если нет, то равномерно ли он возрастает с течением времени? Если это так, тогда это свидетельствует о наличии процесса, который делает индикаторный ряд неподходящим для прогнозирования контрольного ряда, но он все еще пригоден для интерполяции. Наконец, сильно ли изменяется коэффициент во времени? Если это так, тогда, скорее всего, индикаторный ряд является совсем негодным. Или произошли существенные изменения в отношении между индикаторным и контрольным рядами между периодами, в которые производилось наблюдение. Например, могли быть внесены изменения в законодательство. Если это так, нужно скорректировать интерполяцию вручную, как показано в следующем абзаце.



Таблица D.1 Пример интерполяции 1 Пример хорошего индикатора

1995 1996 1997 1998 Контрольный ряд 50.0 90.0Индикаторный ряд

43.5 53.5 67.0 79.0

Коэффициент 1.1494 1.1392 Пример несовершенного индикатора


22.0 26.0 31.0 37.0

Коэффициент 2.2727 2.4324 Пример плохого индикатора


30.0 33.0 36.0 39.0

Коэффициент 1.6667 3.43592 D.10. Следующим шагом в процессе интерполяции будет определение величин отношения между контрольным и индикаторным рядами по недостающим годам (см. Таблицу D.2). При отсутствии информации лучшее, что можно сделать, это предположить постоянный рост этого коэффициента между двумя точками наблюдений. В Таблице D.2, это было сделано по первым двум индикаторным рядам. В случае с плохим индикатором, нужно скорректировать оцениваемые отношения вручную. Например, в случае с интерполируемыми налоговыми отчислениями работодателя с использованием занятости в качестве индикатора можно скорректировать ряд отношений, если известно, что налоги выросли вдвое в 1997 г. Одним из способов является сокращение данных контрольного ряда наполовину в 1998 г., оценка равномерно растущего ряда отношений и затем удвоение этого отношения в 1997 и 1998 гг. Конечно, можно сделать это другими методами, в зависимости от природы изменения, которое произошло в отношении между индикаторным и контрольным рядами.


Таблица D.2 Пример интерполяции 2 Пример хорошего индикатора

1995 1996 1997 1998 1999 Средний рост

Контрольный ряд 50.0 90.0 Индикаторный ряд 43.5 53.5 67.0 79.0 91.0 Коэффициент 1.1494 1.1460 1.1426 1.1392 1.1359 - 0.29%Интерполированный контрольный ряд 50.0 61.3 76.6 90.0

103.4

Пример несовершенного индикатора

1995 1996 1997 1998 1999 Средний рост

Контрольный ряд 50.0 90.0 Индикаторный ряд 22.0 26.0 31.0 79.0 42.0 Коэффициент 2.2727 2.3247 2.3779 2.4324 2.4881 2.29%Интерполированный контрольный ряд

50.0 60.4 73.7 90.0 104.5

Пример плохого индикатора

1995 1996 1997 1998 1999 Средний рост

Контрольный ряд 50.0 134.0 Скорректированный контрольный ряд

67.0

Индикаторный ряд 30.0 33.0 36.0 39.0 43.9 1.01%Коэффициент 1.6667 1.6836 1.7006 1.7179 1.7354 Скорректированный коэффициент

1.6667 1.6836 3.4013 3.4359 3.4707

Интерполированный контрольный ряд

50.0 55.6 122.4 134.0 149.2

D.11. Последний шаг состоит в применении новых отношений для индикаторных рядов для получения интерполированных значений контрольного ряда. D.12. При экстраполяции выбор возможностей меньше. Если имеется более одного наблюдения по контрольному ряду, который должен быть экстраполирован, можно использовать тот же метод, что и для интерполяции, просто распространив рассчитанный коэффициент на будущее (или прошлое). Если проведено только одно наблюдение контрольной переменной, при отсутствии противоречащей информации в периоде экстраполяции нужно использовать тот же коэффициент, что существовал в периоде наблюдения. Однако, если есть дополнительная информация, ее нужно использовать. Предположим еще раз, что задача состоит в экстраполяции налоговых отчислений работодателя, используя занятость в качестве индикатора, но имея только одно наблюдение налоговых отчислений. Если известно (возможно, от коллег в налоговом органе), что работодатель все строже относится к соблюдению законов, тогда эти сведения можно учесть в коэффициенте экстраполяции. D.13. Заметим, что индикаторный ряд может являться сочетанием нескольких переменных. Например, расходы работодателя на клинические услуги, оказываемые работникам, могут изменяться не только в связи с общей численностью работников, но также и со стоимостью врачебных услуг. Если это так, тогда нужно создать индикаторный ряд, в котором общая численность работников умножена на единицу измерения цены. Точное определение индикаторного ряда не является важным (единицей измерения здесь будет совсем



непонятная концепция “человек-цена”). Более важным является то, что это определение охватывает факторы, влияющие на контрольную переменную. Интерполяция и экстраполяция с измерением инфляции или с населением в качестве индикатора D.14. При отсутствии прямого индикатора движения контрольной переменной, можно использовать показатель инфляции для получения отсутствующих значений. Такая ситуация возникает, когда контрольная переменная является экономической по природе или высоко чувствительна к ценовым условиям. Опять же воспользуемся примером расходов работодателя на клинические услуги для работников. При отсутствии индикаторного ряда по занятости использование показателя цены может дать адекватную интерполяцию или экстраполяцию. D.15. Такая же методика используется и при наличии хорошего индикатора. Как всегда, очень важно узнать максимально больше о контрольной переменной и о потенциальном воздействии на нее политики и экономических изменений в периоде интерполяции. Цель состоит в проведении интерполяции или экстраполяции, максимально основанной на информации. Нужно проверить стабильность соотношения между контрольным и индикаторным рядами, т.к. это поможет в оценке необходимости узнать больше о контрольной переменной. D.16. Другим потенциальным индикатором при отсутствии прямых индикаторов является население. Этот показатель может использоваться взамен многих показателей, для которых отсутствует наблюдение, и его обычно легко найти. Результат становится лучше, если можно использовать там, где это применимо, данные о соответствующей категории населения (например, население в возрасте до 15 лет для интерполяции расходов на здоровье детей). D.17. Как и с «достоверными» индикаторами, может быть желательно скомбинировать показатели населения и цен в сводном индикаторе. Такой показатель дает возможность учесть изменения как объема, так и цен с течением времени. Интерполяция с многочисленными наблюдениями контрольной переменной D.18. Если имеются более чем два наблюдения контрольной переменной, использование методов линейной интерполяции, описанных выше, может привести к аномалиям. Особенно, если индикаторный ряд не очень хорош, т.е. если имеются колебания коэффициента отношения контрольной и индикаторной переменной, модель различий в темпах роста в интерполированном ряду и индикаторном ряду будет резко меняться при каждом наблюдении контрольной переменной, как показано в Таблице D.31. Для разрешения этой проблемы нет готового решения. Можно подобрать многочлен, подходящий под наблюдаемые коэффициенты, хотя во многих (если не в большинстве) случаях, многочлен обладает нежелательными свойствами, такими как быстрые и широкие колебания и возможные отрицательные значения. Обычно самое простое решение заключается в ручной корректировке коэффициентов интерполяции около среднего наблюдения контрольной переменной для сглаживания перехода между двумя сопряженными интерполяциями. Самое важное заключается в том, что любые действия с данными должны быть проверены на предмет резонности и наличия аномалий, независимо от того, какие методики были использованы.

1 При уточнении индикаторного ряда в соответствии с контрольным рядом на момент переписи этой проблемы может и не быть. Тем не менее такая ситуация отличается от обсуждаемого случая, т.к. используются по существу два отдельных индикаторных ряда.


Таблица D.3 Пример интерполяции 3 Год Контроль

ный ряд Индикаторный ряд

Коэффициент Интерполированный контрольный ряд

Изменение (в процентах)

Индикаторный ряд

Интерпо лирован-ный ряд

Разница

1 100 100 1.000 100 -- -- -- 2 105 1.051 110 5.0% 10.1% 5.1% 3 113 1.103 124 7.6% 12.9% 5.3% 4 135 117 1.154 135 3.5% 8.6% 5.1% 5 129 1.148 148 10.3% 9.7% -0.6% 6 144 1.143 165 11.6% 11.1% -0.5% 7 157 1.137 178 9.0% 8.5% -0.5% 8 165 1.131 187 5.1% 4.6% -0.5% 9 168 1.126 189 1.8% 1.3% -0.5% 10 196 175 1.120 196 4.2% 3.7% -0.5% Интерполяция без использования индикаторного ряда D.19. При отсутствии соответствующего индикатора и неприемлемости использования показателей инфляции или роста населения в качестве индикаторов для интерполяции или экстраполяции можно использовать какой-нибудь экспертный метод. Обычно такой метод принимает форму линейной или логарифмически линейной интерполяции (об экстраполяции речь пойдет отдельно, т.к. в этой ситуации она сопряжена с определенными проблемами). D.20. Выбор между линейной или логарифмически линейной интерполяцией зависит от понимания природы изменений контрольной переменной. Если есть основания предполагать, что изменение носит характер равномерного увеличения, тогда приемлемой будет линейная модель. Процесс прост: совокупное изменение контрольной переменной разделяется на соответствующее число равным образом оцененных частей, и такие части добавляются последовательно, начиная с более раннего значения контрольной переменной (см. Таблицу D.4). С другой стороны, если предполагается, что изменение в контрольной переменной является функцией роста, тогда следует применить логарифмически линейную интерполяцию. В этом случае, средний годовой рост контрольной переменной вычисляется с помощью формулы exp{In(Ct)(Co)/t}, где Ct и Co – наблюдаемые значения контрольной переменной в годах t, exp и In относятся к возведению в степень и логарифмическим функциям, соответственно. Полученный в результате показатель среднего годового роста применяется для разработки интерполированных рядов, начиная с самого раннего значения. Таблица D.4 Примеры линейной и логарифмически линейной интерполяции Пример линейной интерполяции

1995 1996 1997 1998 Изменение или рост

Контрольный ряд 50.0 90.0 40.0Среднее изменение 13.3 13.3 13.3 13.3 Расчетный контрольный ряд

50.0 63.3 76.7 90.0

Пример логарифмически линейной интерполяции

1995 1996 1997 1998 Изменение или рост

Контрольный ряд 50.0 90.0 21.6%Среднее изменение 1.2164 1.2164 1.2164 Расчетный контрольный ряд

50.0 60.8 74.0 90.0



Экстраполяция без использования индикаторного ряда D.21. Экстраполяция без индикаторного ряда сопряжена с дополнительными проблемами. При наличии многочисленных наблюдений за контрольной переменной, можно выполнить интерполяцию, описанную в предыдущем параграфе, и распространить ее посредством применения такого же изменения или темпов роста вперед (или назад) по времени. Если нельзя позволить себе роскошь иметь два наблюдения, нужно установить увеличение или снижение только с помощью экспертного мнения (и суждения коллег). Наипростейший подход – это сделать предположение об отсутствии изменений, но для большинства экономик это будет неразумным предположением в отношении переменных в денежном выражении или тех переменных, которые отражают демографические изменения. Настоящее Руководство не предлагает практические правила, которые можно применить в такой ситуации, т.к. действие сильно зависит от ситуационного контекста. Однако очень важно тщательно документировать решения. Интерполяция или экстраполяция распределения D.22. Иногда контрольная переменная представляет собой распределение в процентном выражении. Например, необходимо интерполировать распределение расходов домашних хозяйств по типам услуг. В таких случаях нужно проявить особую тщательность, если два набора наблюдений происходят из различных обследований. Вероятно, различные обследования будут ассоциироваться с разными моделями систематической ошибки памяти и с другими различиями, которые могут повлиять на распределение расходов в отчетах. Если с течением времени в этом распределении происходят серьезные изменения, тогда перед проведением «механической» интерполяции между точками наблюдения важно установить, что имеется такое реальное явление. D.23. Кроме описанной выше обычной интерполяции или экстраполяции существует допол-нительная трудность, связанная с распределением в процентном выражении. Наблюдения в каждом году должны составлять в сумме 100%. D.24. При интерполяции с этой трудностью можно справиться двумя способами. Можно интерполировать каждое процентное отношение. Полученные в результате ряды должны быть затем просуммированы и пропорционально скорректированы за каждый год для получения суммы в 100%. Можно справиться с данной проблемой по-другому: преобразовать процентное распределение в стоимостные значения в каждом из контрольных лет и затем интерполировать эти стоимостные значения. Полученные в результате данные суммируются за каждый год с целью получения общей суммы в денежном выражении, для которой вычисляется процентное распределение в каждом году. Выбор того или иного подхода зависит от наличия стоимостных значений в контрольных годах. Если они существуют, тогда легче осуществить второй подход – интерполяцию стоимостных значений. D.25. Меньше выбора существует для экстраполяции. В основном, выбор заключается либо в экстраполировании постоянного распределения или коррекции имеющегося распределения с целью отражения предполагаемых отличий. Например, если стоимость одних услуг растет быстрее или медленнее, чем стоимость других услуг, тогда можно предположить, что доля расходов на такие услуги растет или падает. При наличии более чем одного контрольного наблюдения изучаемого распределения можно порекомендовать учесть тенденцию изменений распределения между контрольными наблюдениями при экстраполировании. Каковым бы ни было решение, очень важно документировать основания для его принятия. Условные расчеты D.26. Экстраполяция в отсутствии индикатора является формой условного расчета, одного из труднейших и, зачастую, наиболее необходимого навыков для составления счетов здравоохранения. Как указано в этом Руководстве, нельзя оставлять пустой клетку в таблицах национальных счетов здравоохранения просто потому, что отсутствуют


достоверные данные для ее заполнения. Пользователи рассчитывают, что составитель счетов здравоохранения представит им картину, пусть не совсем ясную, сектора здравоохранения страны. D.27. Условный расчет подразумевает основанное на какой-либо информации предположение о реальном положении вещей. Однако такие предположения основаны на информации, а не являются просто: они не просто «выстрелом наугад». Существуют методы, которые помогут условно рассчитывать значения показателей в таблицах. D.28. Отношения в стране. Знания о том, как работает система здравоохранения в стране, могут помочь условно рассчитать отсутствующие значения. Например, если коэффициент отношения стоимости рецептурных лекарств к стоимости труда врачей равен 1:3, насколько сильно может отличаться этот коэффициент в частной врачебной практике? D.29. Советы знающих людей. Помощь людей, которые владеют ситуацией, может оказаться неоценимой и привести к обнаружению информации, необходимой для заполнения клеток. Продолжим вышеприведенный пример: врач, проработавший в амбулаторной клинике и имеющий частную практику, может помочь в разрешении вопроса о том, является ли соотношение стоимости лекарства и труда выше, ниже или одинаковым в этих ситуациях. D.30. Отношения в других странах. В разных странах системы здравоохранения различаются порой существенно, однако зачастую существуют явные или скрытые сходства. Взаимосвязи между ячейками в счетах здравоохранения других стран могут помочь в заполнении пропущенных ячеек в своих собственных счетах. D.31. Сама таблица. Как уже неоднократно упоминалось, сама природа формирования таблиц счетов здравоохранения может помочь установить верхние и нижние пределы условно рассчитываемой суммы. В условном расчете отсутствующих значений помогает достоверность итогов в рядах и колонках, а также значений в других клетках. Преобразование финансовых лет в календарные годы и наоборот D.32. Часто встречаются данные, которые представляются в отчетах в других временных рамках, чем те, которые используются в расчетах. Очень часто это происходит при подготовке расчетов за календарный год при составлении правительственных отчетов на основе финансового года или при подготовке расчетов за финансовый год, в которых используются некоторые данные за календарные годы. В обсуждении, о котором пойдет речь далее, предполагается, что финансовый год продолжается с 1 октября по 30 сентября (хотя все обсуждение легко можно подстроить под любой финансовый год) и что требуются расчеты за календарный год. D.33. Наипростейший способ преобразования финансовых лет в календарные годы состоит в предположении о равенстве расходов (или любого измеряемого показателя), которые происходят каждый месяц, как показано в Таблице D.5. Получается, что часть итоговой суммы каждого финансового года можно распределить по определенным календарным годам на основе количества месяцев, которые попадают в этот календарный год. В примере в Таблице D.5 9 из 12 месяцев финансового года совпадают с тем же календарным годом. 3 месяца совпадают с предыдущим календарным годом.



Таблица D.5 Пример преобразования итоговой суммы финансовых лет в итоговую сумму календарных лет

Финансовый года1997



Всего, календарный

год Финансовый год, всего

120 180 240

Календарный год 1996

30 Не применяется


90 45 135


135 60 195


180 Не применяется

а С 1 октября по 30 сентября D. 34. Если есть основания полагать, что инфляция или любое другое явление влияет на расходы каждого месяца, тогда предположение о постоянных расходах не является правильным. В этом случае нужно создать своего рода индикатор, который позволяет определить изменение этой константы, т.е. пропорциональную корректировку. Например, предположим, что только инфляция является переменным фактором. Месячный индекс цен может быть получен из официального источника, либо посредством разложения годовой инфляции на месячные цифры. Сумму месячных цифр можно использовать для определения пропорций, на которые нужно разбить итоговую сумму финансового года. (Заметьте, что показатель инфляции в данном примере должен быть достаточно высок, чтобы сдвинуть доли подальше от соотношения 25:75). D.35. При отсутствии данных по смежным финансовым годам, невозможно произвести такую корректировку. Однако в этом случае существуют альтернативы. Можно произвести оценку цифры финансового года за последующий (или предыдущий период), учитывая, что ошибки, сделанные в расчете, будут уменьшены в расчете за данный календарный год. Если использовался метод поправки на инфляцию, тогда месячный ряд можно продлить для получения соответствующего числа месяцев и соответственных сумм, используемых для оценки значений по оставшимся месяцам календарного года. Например, при 90% инфляции, указанной в Таблице D.6, продление месячного ряда на три месяца привело к значениям 2.004, 2.115 и 2.231. Эти три значения в сумме составляют 6.350, что равно 36.7% от итога текущего финансового года. Таким образом, для получения приблизительного значения по календарному году, нужно взять 80.7% итоговой суммы финансового года плюс дополнительные 36.7% финансового года. В любом случае, нужно будет перепроверить расчеты, как только появятся данные по новому фискальному году.


Таблица D.6 Пример преобразования итоговой суммы финансовых лет в итоговую сумму календарных лет Инфляция в фискальном году

Инфляция в фискальном году (1октября - 30 сентября)

15% 45% 90% Средний месячный темп роста

1.0117 1.0314 1.0549

Окт 1.012 1.031 1.055Ноя 1.024 1.064 1.113Дек 1.036 1.097 1.174Янв 1.048 1.132 1.239Фев 1.060 1.167 1.307Мар 1.072 1.204 1.378Апр 1.085 1.242 1.454Май 1.098 1.281 1.534Июн 1.111 1.321 1.618Июл 1.124 1.363 1.707Авг 1.137 1.406 1.801Сен 1.150 1.450 1.900Сумма Окт-Дек 3.071 3.193 3.342Сумма Янв-Сен 9.883 11.567 13.938Всего 12.954 14.759 17.280Доля предыдущего календарного года

23.7% 21.6% 19.3%

Доля текущего календарного года

76.3% 78.4% 80.7%

D.36. Если нужно внести поправки в несколько цифр по последовательным годам, можно использовать несколько методик. Эти методики широко используются при подготовке счетов по национальному доходу и продукту. Во многих странах ведется ежеквартальное измерение валового внутреннего продукта и связанных с ним сводных экономических агрегатов. Методики интерполяции были разработаны для обеспечения соответствия между такими ежеквартальными и годовыми расчетами одних и тех же агрегатов. В Дополнении к настоящему Приложению представлена глава из отчета ОЭСР за 1979 г. по квартальным национальным счетам, в которой обсуждаются некоторые их этих методик. Прогресс вычислительных возможностей компьютеров сделал возможным использование весьма изощренных методик, однако некоторые методики, разработанные для ручного использования, выстояли проверку временем и применяются по сей день. Дополнение: Преобразование годовых данных в квартальные Если нужно преобразовать два и более последовательных года на календарной основе в финансовые и наоборот, будет приемлемым использовать некую форму интерполяции, которая рассматривает годы как группу. Несмотря на недавние нововведения в авторегрессионых статистических методиках, методика Bassie представляется подходящей для целей национальных счетов здравоохранения. Далее представлен материал, описывающий метод Bassie, который был изначально опубликован ОЭСР в 1979 г. – «Согласование квартальных и годовых национальных счетов», глава 2 книги Квартальные национальные счета – отчет об источниках и методах в странах ОЭСР. Дополнительный материал можно найти на URL http://www.oecd.org/std/nahome.htm Введение Практически все страны стараются составлять свои квартальные национальные счета в строгом соответствии со своими годовыми счетами. Не возникает никаких трудностей, если годовые цифры основаны на тех же источниках, что и квартальные расчеты. Однако в большинстве случаев годовые счета основаны на других, более достоверных данных,



нежели квартальные цифры. В этих обстоятельствах нужно скорректировать квартальные цифры, чтобы привести их в соответствие с более точными годовыми расчетами. В общем такое согласование производится раз в год после того, как годовые национальные счета уже имеются на руках, а счета предыдущего года уже пересмотрены . Различные процедуры, разработанные для осуществления такой корректировки, бывают двух видов в зависимости от того, были ли получены квартальные оценки трендовой экстраполяцией последних годовых цифр (т.е. без наличия любых связанных с ними рядов) либо же они были получены с использованием связанного с ними ряда в качестве квартального индикатора. Корректировка кварталов при отсутствии квартальных индикаторов Lisman и Sandee (1), а позднее Boot, Feibes и Lisman (2) разработали специальные методы для получения квартальных потоков, которые бы совпадали с годовыми данными в отсутствие любого связанного с ними квартального ряда. Lisman и Sandee предположили, что кварталы (Yti) зависят от трех годовых потоков: поток этого года (Y*t), поток прошлого года (Y*t-1) и поток следующего года (Y*t+1) в соответствии со следующим линейным преобразованием:

Yt,1 Yt,2 Yt,3 Yt,4

=1/4А

Y*t-1

Y*t

Y*t+1

Для определения коэффициентов матрицы А Lisman и Sandee налагают несколько ограничений. Например, если данные о трех годах не располагаются на прямой линии, предполагается, что они лежат на синусоиде. Эти ограничения определяют следующие коэффициенты матрицы, которая может быть затем использована для получения квартальных оценок, соответствующих годовым данным:

А=

0.291 -0.041 -0.166 -0.084

0.793 1.207 1.207 0.793

-0.084 -0.166 -0.041 0.291

Один из недостатков этого метода заключается в отсутствии оценки квартальных интерполяций по первому и последнему году. Boot, Feibes и Lisman предложили минимизировать квадрат первых различий квартальных потоков (Y):

∑=

N

j

4

2( Yj– Yj-1) 2

при ограничениях N:

∑−=

i

ij

4

34Yj = Y* ( i = 1,2, ….. N)

Эта проблема разрешается следующим образом посредством введения мультипликатора Lagrange λ:

B C’ C O

Y λ

=

O Y*

где B=2A’ (N) A(N) 2 -2 0 .. 0 0

-2 4 -2 .. 0 0

0 -2 4 .. 0 0

0 0 -2 .. 0 0

0 0 0 .. 0 0

..

..

..

..

..

..

0 0 0 .. -2 0

0 0 0 .. 4 -2

0 0 0 .. -2 2


и C= 1 0 .. 0

1 0 .. 0

1 0 .. 0

1 0 .. 0

0 1 .. 0

0 1 .. 0

0 1 .. 0

0 1 .. 0

..

..

..

..

..

..

..

..

0 0 .. 1

0 0 .. 1

0 0 .. 1

0 0 .. 1

AN – это матрица размерности (4N-1)X4N, которая преобразует Ys в первую разницу: AN =

-1 0 .. 0

1 -1 .. 0

0 1 .. 0

..

..

..

..

0 0 .. -1

0 0 .. 1

и С является матрицей размерности NX4N, суммирующей кварталы. Вышеописанный метод приводит в общем к очень достоверным результатам за исключением одного аспекта: тенденция к продолжительному повышению не дает постоянно повышающейся прямой линии, но дает линию, наклон которой снижается в первом и последнем году. Поэтому Boot, Feibes и Lisman также предложили альтернативный показатель, заключающийся в минимизации сумм квадратов второй разницы: 4N ∑ ( ∆Yj - ∆Yj-1 )2, где ∆Yj = Yj+1 –Yj j=2 при ограничениях: 4i ∑ Yj = Y1* ( i = 1, 2,....N ) j=4i-3 Единственная разница между двумя методами состоит в том, что матрица В замещается матрицей D, в которой: D=2А’ (N) A’(N-1) A (N-1) A(N) =

2 -4 2

-4 10 -8 2

2 -8 12 -8

0 2 -8 12

0 0 2 -8 … 2

0 0 0 2 … -8 2

0 0 0 0 … 12 -8 2

0 0 0 0 … -8 12 -8 2

0 0 0 0 … 2 -8 10 -4

0 0 0 0 … 0 2 -4 2

Наконец, существует еще один общий метод, используемый для интерполяции квартальных данных внутри годовых данных. Он состоит в применении так называемых «кубических сплайн-функций» (3), которые дают кривые минимальной кривизны, проходящие через точки дискретных наблюдений. То есть, каждый сегмент кривой (интервал между двумя наблюдениями) является многочленом третьей степени, первая и вторая производные которого являются продолжительными в точках сопряжения (узлах). Функцию кубического сплайна можно записать следующим образом:

G(t) = a + b(t-t0 ) + ∑=

−n

jtjtc

0

3)(

вместе с (t-tj)3 = (t-tj)3 for t ? tj



Один из недостатков этого метода состоит в том, что неизбежно предполагает условную оценку функций первой производной на обоих концах ряда, подлежащего интерполяции. Вышеописанные методы создают квартальные оценки посредством построения равномерных кривых через годовые точки. Однако квартальные оценки представляют собой абсолютно условные числа и, в принципе, не имеют связи с каким-либо наблюдаемым событием в реальном мире. Однако на практике квартальные оценки могут зачастую быть приближенными к оценкам с корректировкой для устранения сезонных колебаний, полученным с помощью использованию квартальных индикаторов. Корректировка квартальных данных при наличии квартальных индикаторов Когда квартальные потоки основываются на связанном с ними квартальном ряде, почти всегда будет существовать разница между суммой кварталов и годовой цифрой. Если квартальные цифры корректируются для выхода на годовой уровень пропорционально, между четвертым кварталом предшествующего года и первым кварталом текущего года будет наблюдаться разрыв2. Bassie (4) был первым, кто придумал простой и удобный метод построения квартальных рядов, чьи квартальные изменения будут близко отражать изменения связанных с ними рядов, и которые будут обеспечивать равномерный переход между последовательными кварталами, в то же время обеспечивая соответствие годовым итоговым суммам. Bassie разрешил проблему следующим образом. В качестве первоначальной процедуры данные квартального индикатора (X) первого года корректируются пропорционально таким образом, что их годовое значение (X*) равно годовому значению ряда (Y*) , для которого требуются квартальные оценки. В году 2 предполагается, что разница между годовыми изменениями двух рядов состоит из сдвига (К) в ряду X. Bassie предложил разделить К между кварталами таким образом, чтобы сохранить квартальные изменения, включая изменение четвертого квартала к первому кварталу следующего года, с одновременным сохранением годовых итоговых сумм. Метод Bassie предполагает, что поправка для любого квартала (Kq) является функцией времени Kq= f (t), и что f(t)=a+bt+ct2+dt3. Этот метод затем предполагает соблюдение следующих четырех условий: а) средняя поправка в первый год равна нулю, ?1

0 f(t)dt = o b) средняя поправка во второй год равна сдвигу К, ?2

1f(t)dt = k c) в начале первого года коррекция равна нулю, с тем, чтобы не нарушать взаимосвязь между первым кварталом и четвертым кварталом года 0,

f(0) = 0 d) в конце второго года коррекция ни увеличивается, ни уменьшается. Были применены все поправки и сдвиг отсутствует.

0)2(=

dtdf

Эти четыре условия, которые сводятся к: 2 Иногда эта проблема называется «ступенчатой». Описание проблемы, имеющей место в Канадских национальных счетах, см. National income and Expenditure Accounts, Vol. 3 (Catalogue 13-549E) Statistics Canada, Ottawa. 1975.


0432=+++

dcba

Kdcba ++++415

37

23

b+4c+12d = 0 позволяют сделать вычисление a, b, c и d, затем: Kq=f(t)=K (-1.125t + 2.156 t2 – 0.625t3)

и, наконец, коррекция Ktfq )(

= равна по первому году:

Первый квартал -0.09814453 Второй квартал -0.14404297 Третий квартал -0.00830078 Четвертый квартал +0.25048828 И по второму году: Первый квартал +0.57373047 Второй квартал +0.90283203 Третий квартал +1.17919922 Четвертый квартал +1.34423828 Этот процесс продолжается для второго и третьего года. Квартальные поправочные коэффициенты Bassie «первого года» теперь применяются к году 2 (поправка которого уже была однажды сделана), и квартальные поправочные коэффициенты Bassie «второго года» теперь применяются к году 3. Процедура повторяется для годов 3 и 4 и т.д. Нужно отметить, что сдвиги между двумя рядами (К) можно выразить или в аддитивной форме:

K=Y*-X* или мультипликативным способом:

1**−=

XYK

Из-за того, что иногда возникает нерегулярность из-за аддитивных методов, мультиплика-тивный метод предпочтительнее. Однако этот метод не дает точной поправки, и небольшое применение пропорционального распределения необходимо по окончании вычисления. Vangrevelinghe (5) предложил другой метод. Сначала он предложил интерполировать по методу Lisman и Sandee ряды X* и Y* для получения квартальных оценок X̂ и Y. Затем он вычисляет наименьшую регрессию квадратов по годовым данным: Y*i=a+bX*i. Наконец, интерполированный окончательный ряд Y получается как: Yj = Yj + b (Xj – X̂ j) Эта процедура имеет те же недостатки, что и метод Lisman и Sandee в виде потери восьми квартальных цифр – из первого года и из последнего года.



Наконец, Ginsburg (6) и Nasse (7) недавно предложили два метода, которые хотя и очевидно различаются, но приводят к идентичным результатам. Оба используют идею Vangrevelinghe, но вместо метода Lisman и Sandee они используют метод Boot et al. Различия видов интерполяции Theil (8) разработал ряд статистических методов, которые можно использовать для анализа достоверности вышеуказанных методов интерполяции. Сначала определяется его коэффициент расхождения.

где Pi - значения, полученные с помощью интерполяции, а Аi – фактические цифры. Чем меньше значение U, тем лучше интерполяция будет подходить к реальным цифрам. U можно разложить на три члена, которые в сумме образуют единицу: Um = доля расхождения, возникшая из-за неравной центральной тенденции (сдвига)

=DAP −

Us = доля расхождения, возникшая из-за неравной вариации = DSaSp −

Uc = доля расхождения, возникшая из-за несовершенной ковариации

DSpSar)1(2 −

где P, SP, A, SA являются, соответственно, средними и стандартными отклонениями от Pi и Ai и где

D= ∑∑ + 22 AinIPi

nI

Наиболее желательные значения из этих трех это: Um = Us = 0; Uc = 1

Вторая группа методов статистической обработки данных, предложенная Theil, имеет дело с точками поворота:

m1 = количество точек поворота, правильно предсказанных Если m 2 = количество случаев, в которых точки поворота неправильно предсказаны m 3 = количество случаев, в которых точки поворота неправильно не предсказаны Theil определил:

21

21 mm

mQ+

=


31

31 mm

mQ

+=

Малая Qs указывает на успешные прогнозы. С целью сравнения различных методов интерполяции, описанных выше, Гинзбург (6) использовал их для получения квартальных оценок американского ВНП (с сезонными корректировками) на основе цен 1958 г. Он использовал квартальный индекс промышленного производства, скорректированный для устранения влияния сезонных колебаний, для тех методов, в которых используются связанные ряды индикаторов. Затем он сравнил ряды интерполяции с реальным квартальным ВНП с помощью методов Theil, описанных выше. Результаты его работы представлены в Таблице 1 ниже, с добавлением результатов, полученных по методу Bassie, который не использовался в работе Гинзбурга. Таблица 1. Сравнение интерполяций с использованием разных методов n U Q1 Q2 Lisman-Sande 31 0.42 0.50 0.90 Boot-Feibes-Lisman 39 0.36 0.75 0.79 Bassie 35 0.39 0.25 0.21 Vangrevelinghe 31 0.34 0.17 0.00 Nasse, Ginsburg 39 0.36 0.21 0.07 Для интерполяций по методу Bassie был использован аддитивный метод, но, возможно, мультипликативный метод привел бы к лучшим результатам. Из сравнительной таблицы видно, что метод Vangrevelinghe лучше, хотя при нем и было потеряно восемь точек наблюдений. С точки зрения вычислений метод Bassie проще. Интересно отметить, что в статистике для U разница между методами не сильно ощущается, т.к. с помощью чисто математических методов удалось получить такие же хорошие результаты, как и при использовании методов со связанными рядами индикаторов. Однако статистика для Q четко показывает превосходство методов, в которых используются индикаторы для обнаружения точек поворота. Практические проблемы и реально используемые методы В некоторых странах (Австралия, Япония, Швеция, Великобритания) значительное количество годовых потоков получаются напрямую как сумма квартальных потоков. Однако в большинстве стран, где годовые оценки не получаются как суммы квартальных оценок, используется линейная экстраполяция трендов и ряды индикаторов. Здесь возникает необходимость привести оценку квартальных данных в соответствие с годовыми счетами при использовании любого метода. Очень часто оценки пересматриваются по причине того, что пересматриваются годовые данные либо же сам метод подразумевает ежегодный пересмотр оценок четырех кварталов предшествующего года (например, Bassie) или ежегодный пересмотр всех предшествующих кварталов (например, Nasse). При отсутствии каких-либо индикаторов большинство стран используют один из других вышеописанных методов. В частности, в Великобритании, программа кубического сплайна также применялась для интерполяции годовых цифр, например, дохода и запасов фермерских хозяйств. Метод Lisman-Sandee применяется, например, для определенных налогов и субсидий. Квартальные значения общей стоимости налогооблагаемой собственности получены посредством линейной интерполяции между оценками этой стоимости на 31 марта каждого года. Квартальные значения стоимости налогооблагаемого имущества используются для оценки расходов потребителей по ставкам и вмененной арендной плате за помещения, занимаемые собственником. Следует отметить, что в этом примере интерполяция проводится между значениями, которые остаются как точечные значения в окончательных рядах. Центральное Статистическое Управление недавно подготовило компьютерную программу (опять же на основе кубических сплайнов) для получения сглаженных кривых между фиксированными значениями. Цель состоит в определении квартальных показателей для тех рядов, которые в настоящее время вычисляются условным способом, например, идет поиск усовершенствованного метода для



отслеживания по кварталам недавнего восстановления доходов фермеров после хорошего урожая. Во Франции используется метод Lisman and Sandee и Boot et al. В Австралии метод интерполяции напоминает метод Lisman and Sandee, основными характеристиками которого является то, что сумма четырех кварталов равна годовой цифре и квартальный рост равен росту годовой цифры. Матрица, соответствующая /A/ в методе Lisman and Sandee, следующая: 0.25 0.875 -0.125 0 1.125 -0.125 -0.125 1.125 0 -0.125 0.875 0.25 В Японии используется метод Lisman and Sandee, но там удалось исключить потерю восьми кварталов -- из первого и последнего года. В большинстве случаев при наличии индикаторов для кварталов, основная методология напрямую связана с методом Bassie (США, Канада, Италия, Швеция). Франция использует метод Nasse. Великобритания часто делает корректировки вручную с целью согласования квартальных значений с независимо полученными годовыми итогами, например, когда квартальные данные на базе выборки заменяются результатами годового итога или на последней стадии сезонной поправки с целью сохранения годового итога. Однако при введении сезонных поправок и в некоторых других случаях используется компьютеризированный метод, основанный на кубических сплайнах, для равномерного распределения несоответствий между суммой квартальных значений и требуемым годовым итогом. Этот подход устраняет “проблему ступени”, и является достаточно простым, чтобы использовать стандартные компьютерные программы. Метод является итеративным. Каждая итерация охватывает период в пять лет и переходит к следующему году из предыдущей итерации. Следовательно, нужны данные минимум за пять лет. Возможны пересмотры квартальных данных. Однако квартальная интерполяция за последние годы уже не основана на полном числе итераций. Запасы в некоторых отраслях сферы услуг рассчитываются поквартально посредством ручной интерполяции в соответствии с такими индикаторами, как товарооборот (продажа автомобилей, ресторанное дело). Однако, кажется, что совершенный метод еще предстоит найти и даже старый метод Bassie сопряжен с проблемами. Ниже представлены разделы, в которых приводятся некоторые конкретные проблемы, а также шаги по уменьшению их влияния. Проблема 1-го типа Версия Bassie, связанная с многократным итеративным циклом, лучше всего работает, когда поправка (К) невелика и имеет случайный характер .2 Проблема первого типа возникает, когда поправка смещается в одном направлении, а отношение среднего значения поправки к стандартному отклонению велико. В этом случае вводится остаточная сезонность в интерполированные результаты. Веса Bassie, интегралы корректирующей функции, которые помножены на К для получения поправочных коэффициентов, являются одинаковыми для конкретного квартала каждого года. Таким образом, когда К почти постоянна, поправочные коэффициенты становятся «обратными сезонными факторами», встраивающими сезонную вариацию в интерполированные ряды. Проблема также возникает, когда поправка смещается в одном направлении в первой части интервала и - в

2 В этом контексте поправка Ki = [Ai ч(fi-j ∑I qij)] – 1 i=2, …. N, где: Ai – годовое контрольное значение для года i qij – значение индикаторного ряда в квартале j года i, и fi-j - коэффициент отношения значений четвертого квартала интерполированного и индикаторного рядов для года i-l (fi = Ai ч∑I qij) Обратите особое внимание на то, что поправка – это не коэффициент отношения годового роста в контрольном и индикаторном рядах: Ki ? [(Ai ч Ai-1) ч (∑I qij ч∑I qi-1,j)] - 1


обратном направлении во второй части интервала, т.е. поправка имеет длинный сглаженный цикл. Эту проблему можно устранить любым из двух способов: контролем за К в периоде интерполяции или с помощью введения сезонной поправки в интерполированные ряды. Для устранения этой проблемы можно модифицировать индикаторный ряд, чтобы отразить разницу между темпами его годового роста и темпами годового роста показателей контрольного ряда, и привести его в большее соответствие с показателями контрольного ряда. Эту модификацию следует выполнить таким образом, чтобы не исказить изменения в индикаторном ряду с четвертого по первый квартал. Существует альтернатива для решения проблемы сезонности, но она может привести к появлению интерполированного ряда, который будет иметь очень небольшое сходство с индикаторным рядом: можно применить метод Bassie с использованием индикаторных рядов без корректировки для устранения влияния сезонных колебаний, а затем провести такую корректировку интерполированных рядов. Проблема 2-го типа Эта проблема возникает, если поправка (К) велика и имеет случайный характер. Она возникает из-за плохого индикатора годового изменения контрольного ряда и приводит к возникновению интерполированного ряда («результат Bassie») с большими резкими колебаниями, которые не прослеживаются ни в квартальной динамике индикатора , ни в годовой динамике контрольного ряда. Эту проблему можно идентифицировать посредством проверки отношения значений квар-тального результата Bassie и квартального индикаторного ряда. Известного методологического способа для разрешения этой проблемы не существует, т.к. эта проблема всего лишь отображает плохое качество индикаторного ряда. Можно только провести корректировку рядов на основе экспертного решения или выбрать лучший индикатор. Проблема 3-го типа Двухлетний прогресс итеративного метода Bassie может скрыть природу несоответствия между контрольными и индикаторными рядами. Это проблема возникает при резком единовременном несоответствии между ростом в контрольных рядах и ростом в индикаторных рядах. Если проблема возникает из-за некоторого необычного события в индикаторных рядах, тогда появится желание произвести коррекцию, ограниченную только интерполированными кварталами этого года. Однако в методе Bassie коррекция распространится автоматически на три года – годы до и после несоответствия, а также проблемный год. Необходимо отметить, что эта проблема не будет выявлена в ходе проверки К, которая лишь покажет затухающее колебание на уровне около нуля, но обнаружится только в ходе графической проверки данных этих двух рядов. Чтобы разрешить эту проблему, необходимо скорректировать индикатор или интерполированные ряды. Проблема 4-го типа Этот тип проблемы возникает, когда последний квартал интерполированных рядов используется в качестве отправной точки для оценки контрольного ряда следующего года. Обычно такая оценка проводится путем экстраполяции значений четвертого квартала интерполированного ряда по темпу роста в индикаторном ряду. Проблема возникает, если поправочный коэффициент для последнего квартала существенно отличается от его значений для остальных трех кварталов (это происходит, когда К последнего года велик). При негативных (позитивных) К, даже если годовой рост индикаторного ряда точно прогнозирует рост контрольного ряда, экстраполированные ряды покажут недооценку (преувеличенную оценку) годовых рядов . Этого можно избежать, рассчитав «поправочные коэффициенты на год вперед», которые компенсируют низкую (высокую) «отправную точку». Несмотря на проблемы, описанные выше, выходит, что метод Bassie подходит для большинства случаев. Однако в разных странах изучаются альтернативы, например, метод с использованием ARIMA (авторегрессионой интегрированной скользящей средней). До настоящего времени изучение разных методов привело к выводу о том, что плохой индикаторный ряд создает проблемы независимо от метода интерполяции. Таким образом,



большая часть усилий направляется на усовершенствование качества индикаторного ряда посредством изменений в методах сбора данных, идентификации систематических ошибок в индикаторных рядах и поправок к индикаторным рядам для устранения известных систематических ошибок в периоде экстраполяции. Ссылки 1. Lisman J.H.C. and J. Sandee, Derivation of Quarterly Figures from Annual Data, in Applied Statistics, Vol. XIII, No.2, 1964. 2. Boot C.G., W. Feibes and Lisman J.H.C., Further comments on the derivations of quarterly figures from annua1data, in Applied Statistics, Vol. 16, 1967. 3. Greville T.N.E., Spline functions, interpolation and numerical quantature in “mathematical methods for digital computers", Vol. II, Ralston and Wiff. Wiley, 1967. 4. Bassie V., Economic Forecasting, McGraw-Hill, New York, 1958. 5. Vangrevelinghe G., L’йvolution а court terme de la consommation des mйnages, Йtudes et Conjoncture, INSEE 9, 54-102, Paris 1966. 6. Ginsburg V., A Further Note on the Derivation of Quarterly Figures Consistent with Annual Data, in Applied Statistics, Vol. 22, No.3, 1973. 7. Nasse P., Le systиme des comptes nationaux trimestriels, Annales de l'INSEE, 14, Paris, 1973. 8. Theil H., Economic Forecasts and Policy, Contribution to Economic Analysis XV , North Holland, Amsterdam,1958.


Корректировка на инфляцию D.37. При подготовке временных рядов данных по расходам на здравоохранение обычно бывает полезным подготовить набор оценок для устранения влияния инфляции. Для выполнения этого отсутствуют общепринятые стандарты, однако выбор показателя для измерения инфляции зависит от того вопроса, на который предстоит дать ответ. Обычно используется один из трех типов показателей инфляции, каждые из которых мы обсудим далее по очереди. Индекс цен (дефлятор) валового внутреннего продукта D.38. Индекс цен (дефлятор) валового внутреннего продукта (ВВП) измеряет инфляцию в масштабах экономики. Цены на индивидуальные товары и услуги объединяются в комплексный показатель , используя в качестве весов общие расходы на каждый из этих товаров или услуг. Дефлятор ВВП охватывает потребительские товары и услуги, инвестиционные товары, услуги государственного управления, импорт и экспорт. В этом отношении он представляет собой наиболее полный измеритель ценовых изменений, происходящих в стране. D.39. Использование дефлятора ВВП для дефлятирования расходов на здравоохранение приводит к показателю , который экономисты называют «альтернативной стоимостью» расходов на здравоохранение. Альтернативная стоимость покупки – это затраты на другие товары и услуги, которые могли бы быть куплены или использованы вместо фактических затрат . Таким образом, изменение в затратах на здравоохранение дефлятированных с помощью дефлятора ВВП, отражает изменения в размере набора других товаров и услуг, которые могли бы быть куплены за эту же сумму денег.2 D.40. Существует два преимущества использования дефлятора ВВП для дефлятирования расходов на здравоохранение. Первое преимущество заключается в том, что этот индекс всегда есть под рукой. Центральная статистическая организация страны либо другое ведомство , подготавливающее расчеты ВВП, рассчитывают его как часть общей системы национальных счетов. Второе преимущество состоит в том, что повсеместное наличие индекса делает его идеальным инструментом для проведения сравнений на международном уровне. Индекс потребительских цен D.41. Как и дефлятор ВВП, индекс потребительских цен (ИПЦ) измеряет изменение в стоимости набора товаров и услуг. Однако если дефлятор ВВП измеряет цены в масштабах экономики, ИПЦ измеряет только цены товаров и услуг, приобретаемых домашними хозяйствами. D.42. При интерпретации результатов дефлятирования затрат на здравоохранение с использованием ИПЦ нужно проявлять осмотрительность. Так как домашние хозяйства не берут на себя все расходы на здравоохранение напрямую, возможно будет неприемлемо дефлятировать все расходы этим индексом. Дефлятирование с помощью дефлятора ВВП приводит к результату, который можно описать в словах, но соответствующее описание расходов, дефлятированных с помощью ИПЦ, может быть менее удовлетворительным. Изменение расходов на здравоохранение, дефлятированных с помощью ИПЦ, описывает изменение в наборе потребительских товаров и услуг, вместо которых могли быть куплены другие. Так как не все расходы на здравоохранение осуществляются домашними хозяйствами, эта концепция может и не оказаться полезной для политиков. Приемлемым будет дефлятировать расходы домашних хозяйств с помощью ИПЦ, даже можно дефлятировать средства домашних хозяйств в составе источников финансирования . К 2 Чтобы быть действительно точным, нужно произвести дефлятирование с использованием дефлятора ВВП-, не включающего здравоохранение. Однако когда здравоохранение составляет небольшую долю ВВП и когда инфляция в секторе здравоохранения не сильно отличается от остальных секторов экономики, использование общего дефлятора ВВП- не нанесет ущерба анализу и существенно сократит его стоимость. Разработка дефлятора для ВВП за вычетом здравоохранения может быть включена в долгосрочный проект, в структуре проекта по счетам здравоохранения или статистической организации страны.



сожалению, обычная практика дефлятирования всех расходов на здравоохранение с помощью ИПЦ приводит к возникновению показателя , который трудно определить концептуально. Дефлятирование для исключения влияния цен D.43. Дефлятирование для исключения влияния цен измеряет другую концепцию в отличие от альтернативной стоимости при дефлятировании с помощью дефлятора ВВП и дефлятирования с использованием ИПЦ. Здесь задача состоит в отслеживании изменений в количестве потребленных товаров и услуг. Дефлятирование цен начинается с экономического тождества Eit=PitQit, где Е выражает расходы, Р – цену, Q – количество, i - товар или услугу , а t - период времени. С целью устранения влияния инфляции из каждой суммы расходов, такие расходы делятся на индекс цен Pit/Pio. Алгебраически это дает результат PioQit, который можно описать как количество за текущий период, оценка которого произведена на основе цен базисного года. Отношение полученной стоимости за любые два года отражает изменения в количестве потребленных товаров или услуг. D.44. При объединении различных товаров и услуг в одно измерение, нужно найти способы отражения их относительного веса. Относительный вес устанавливается с помощью его стоимостного значения, отображенного в рыночной (или подобной рыночной) цене в базисном периоде Po. Например, если посещение врача стоит 20 в 1997 г., а стоимость дня в больнице 60, тогда можно сказать, что день в больнице стоит в три раза больше, чем посещение врача в единицах физического объема. Таким образом, дефлятирование для исключения влияния цен производится путем дефлятирования расходов на каждый товар или услугу для исключения влияния его собственной цены, а затем эти дефлятированные цифры суммируются. В базисном периоде дефлятированные цифры будут равны номинальным цифрам. D.45. Дефлятирование для исключения влияния цен на практике сопряжено с двумя проблемами. Во-первых, должна существовать достаточно достоверная рыночная цена для каждого товара или услуги. Одни цены получить гораздо труднее, чем другие. Скорее всего, самым трудным является индекс цен по чистой стоимости страхования, которое само по себе является набором услуг. Вторая проблема заключается в том, что большинство измерений цен страдают от невозможности устранить воздействие качества, т.е. разделить Е на свои прямые компоненты Р и Q. Если индекс цен Рt/Po включает изменения в цене, возникшие от изменений в качестве товара или услуги, дефлятирование будет неточным. Измерение качества является задачей сложной при любых обстоятельствах, но особенно она трудна, если предметом являются услуги, в частности, услуги здравоохранения . D.46. Вариантом дефлятирования для исключения влияния цен является дефлятирование затрат ресурсов. Это особенно полезно при отсутствии надежного индекса цен по данному товару или услуге (например, как в случае с административными расходами). Если известна комбинация факторов производства, используемых для создания услуги (труд, коммунальные услуги и т.д.), тогда можно построить индекс цен, используя цены затраченных ресурсов и состав затрат ресурсов в базисном году. D.47. Методы поправок для устранения влияния цен в области услуг стремительно развиваются. Этот процесс является предметом значительных дебатов и проблем, и к нему нельзя подходить с легкостью. Его нельзя избежать в случаях, когда интересующие величины относятся к иному периоду времени, чем тот, для которого производится оценка. Более полное обсуждение измерения цены, количества и качества представлено в Главе 7 пособия ОЭСР по ССЗ и в Главе 16 СНС-93. Пересчет в другую валюту D.48. При сравнении по разным странам и иногда при использовании отчетов внешних организаций при подготовке счетов здравоохранения требуется пересчет данных в валюту другой страны. Существует два метода пересчета: использование валютного курса и использование паритета покупательной способности . Валютный курс отражает в явной


форме перевод одной валюты в другую. Паритет покупательной способности , как видно из названия, сравнивает возможности , которыми обладают единицы двух валют. D.49. Обсуждение этих концепций выходит за рамки настоящего Руководства. Предлагаем практическое правило: при сравнении счетов здравоохранения двух стран лучше всего использовать паритет покупательной способности. При пересчете стоимости внешних ресурсов для использования в счетах здравоохранения данной страны лучше всего использовать валютный курс. Более подробное обсуждение международных индексов цен и физического объема читатель найдет в СНС-93 (пар.16.78 и далее).

________________________________________________________________________________ со специальными приложениями для стран с низким и средним уровнем дохода

Глоссарий

Глоссарий


Задача настоящего Глоссария состоит в пояснении терминов, использованных в настоящем Руководстве. Во многих случаях их значения отображают специфику Руководства и национальных счетов здравоохранения (НСЗ). Данный глоссарий не всегда применим в общем контексте. Счет Инструмент для отражения определенного аспекта экономической жизни, к которым относятся: (а) использование и ресурсы, или (b) изменения в активах и изменения в пассивах, или с) запасы активов и пассивов, существующие на определенный момент времени. Счета операций (счета типа «Т») включают балансирующую статью, используемую для балансирования двух сто-рон счета (т.е. ресурсы и использование), которая сама является значимым показателем эконо-мической деятельности. Составление счетов Систематическая регистрация и представление экономических операций в обобщенной форме в соответствии с общепринятыми определениями и правилами. Метод начислений Метод учета, при котором расходы относятся к периоду времени, когда была создана экономическая стоимость, а не к периоду времени, в котором могут иметь место фактические денежные выплаты (см. также Кассовый метод ). Агрегаты Сводные показатели для типа или класса экономической деятельности. Некоторые агрегаты получаются путем суммирования отдельных операций ; другие получаются путем суммирования затрат на производство рассматриваемых услуг и товаров. Амбулаторно-поликлиническая помощь Услуги врачей и средних медицинских работников амбулаторным пациентам. Амбулаторный пациент не принимается официально в лечебное учреждение (частный кабинет врача, амбулаторный центр больницы или центр амбулаторной помощи) и не проводит там ночь. Амбулаторный больной – это лицо, которое обращается в учреждение здравоохранения за консультацией или лечением и покидает учреждение не позднее, чем несколько часов спустя после начала консультации без формального «принятия» в учреждение в качестве пациента. Вспомогательные услуги Разнообразные услуги, такие как лабораторные тесты, диагностическая визуализация и транспор-тировка пациента, обычно выполняемые средним медицинским или техническим медицинским персоналом под непосредственным руководством врача или без такового. Аудит1 Юридическое требование к корпорации представлять баланс, финансовый отчет и лежащую в их основе бухгалтерскую отчетность для проверки квалифицированным аудитором, чтобы сформировать мнение о том, точно ли отображено финансовое состояние компании в финансовом отчете и согласуется ли отчетность с соответствующими законодательными актами. Автономный Независимый. Например, автономная больница обладает полномочиями, властью, обяза-тельствами и ответственностью (включая функции, связанные с персоналом, составлением бюджета и управлением), которые осуществляются без директив и надзора вышестоящих органов. Базисный период2 Период, данные за который используются в качестве весов для индекса, называется базисным периодом. Бенефициар Индивидуум (или группа индивидуумов), который получает выгоду от программы финансирования или предоставления услуг здравоохранения в форме страхования или какой-либо другой форме.

Глоссарий

____________________________________________________________________________________ со специальными приложениями для стран с низким и средним уровнем дохода

Пакет льгот Определенный и согласованный набор услуг или льгот (в денежной или натуральной форме), на который имеют право люди, участвующие в программе страхования. Выгоды, льготы Вобщем контексте это выгоды (в материальной или иной форме), которые поступают индивидууму или сообществу в результате определенных действий. Термин также имеет специальное значение в контексте систем здравоохранения: услуги здравоохранение и другие преимущества (в денежной или натуральной форме), которые люди имеют право получить в силу соответствия определенным критериям (обычно, участие в программе страхования). Восходящий метод (“снизу-вверх”) Метод расчета, при котором оценка производится по элементам агрегата, которые затем складываются для получения оценки его общей величины (См. также Нисходящий метод). Бюджет Подробный план на будущее, показывающий, какие ресурсы будут получены и использованы в течение определенного периода времени, составленный в формальном и измеримом выражении. Календарный год С 1 января по 31 декабря. Капитал В счетах здравоохранения понятие капитала обычно относится к материальным активам (земля, строения и оборудование), находящимся в собственности или распоряжении рассматриваемого хозяйствующего субъекта. Реже в счетах здравоохранения к капиталу могут также относиться финансовые активы, которыми хозяйствующий субъект может распоряжаться. В последнем случае это определяется конкретно. Капитал можно измерить по «первоначальной стоимости» (стоимость капитала на момент его создания) или по его восстановительной стоимости (текущая стоимость его замещения). Его можно также измерить на валовой (первоначальная стоимость) или чистой основе (с учетом физического и морального износа). Капитальные вложения (инвестиции) Инвестиции в здания и оборудование учреждений здравоохранения создают активы, которые обычно используются в течение долгого периода времени. Общая сумма затрат на капитальные вложения (инвестиции) называется валовым накоплением основного капитала. Капитальные трансферты Операции в денежной или в натуральной форме, при которых право собственность на актив передается от одной институциональной единицы другой, или при которых денежные средства передаются для того, чтобы получатель мог приобрести другие активы. Подушевое финансирование3 Метод выплаты врачам фиксированной суммы за одного зарегистрированного пациента. Она обычно рассчитывается исходя из средней стоимости медицинских услуг, оказываемых совокупности зарегистрированных пациентов; сумма подушевого финансирования иногда учитывает возрастной состав пациентов. Кассовый метод Метод учета, при котором расходы относятся к периоду времени, в котором имели место фактические выплаты денежных средств (См. также Метод начислений). Перепись 2 Перепись – это обследование, проводимое по полной совокупности объектов наблюдения, принадлежащих к определенной совокупности или генеральной совокупности. Совместное страхование Форма совместной оплаты, при которой потребитель оплачивает фиксированную сумму или определенный процент стоимости каждого товара или оказанной услуги.

Глоссарий


Доверительный интервал 4

Интервал, который содержит подлинное значение параметра выборочной совокупности с данной вероятностью, например 95 процентов, как следует из выборки. Ширина доверительного интервала является возрастающей функцией требуемой вероятности, возрастающей функцией стандартного отклонения выборки и убывающей функцией размера выборки. Постоянные цены Цены базисного периода, используемые для внесения поправок во временные ряды фактических финансовых операций с целью исключения влияния инфляции или дефляции. Частичные платежи, совместная оплата Сумма, подлежащая выплате застрахованным лицом в соответствии с программой медицинского страхования. Частичные платежи принимают форму вычетов и / или совместного страхования. Долевое участие в затратах3

Обычно относится к методу финансирования здравоохранения, который предусматривает, что какая-то доля затрат непосредственно приходится на пользователя. Затраты таким образом разделяются между пользователем и работодателем, государством, финансовым донором, налогоплательщиком, страховым агентством и т.д. Учет по текущей стоимости Метод оценки, при котором активы и товары, используемые в производстве, оцениваются по их фактическим или расчетным текущим рыночным ценам, действующим в период, в котором имело место производство. (Иногда этот метод описывается как «учет по восстановительной стоимости»). Текущие расходы Каждодневные расходы, т.е. расходы на текущие статьи. Сюда входят заработная плата, которая периодически выплачивается, затраты на расходные материалы и каждодневные статьи, которые используются по мере того, как предоставляются товары или услуги. Текущие трансферты Все трансферты, которые не являются трансфертами капитала напрямую воздействуют на уровень располагаемого дохода и должны оказывать влияние на потребление товаров и услуг. Вычеты Форма совместных платежей, при которой потребитель несет ответственность за оплату фиксированной суммы затрат до того, как будут производиться выплаты по программе страхования. Обычно вычеты устанавливаются в виде годовой суммы. Дефлятирование В социальных счетах - устранение воздействия инфляции на суммы расходов. Это обычно достигается путем деления суммы расходов на индекс цен. Дефлятор5 Неявно или явно выраженный индекс цен, применяемый с целью проведения различия между изменениями в стоимостном значении валового национального продукта, которые происходят из-за изменения в ценах и из-за изменения в объемах производства. Метод Дельфи Метод получения информации посредством консультаций с экспертами по предмету с целью создания картины исследуемого процесса или системы. Формально метод Дельфи является упражнением для групповой коммуникации среди группы экспертов, собранной из различных географических регионов. Данная методика позволяет экспертам систематически работать над сложной проблемой или задачей. Суть методики достаточно проста. Она состоит из серии анкет, отправляемых по почте или через компьютерную систему предварительно выбранной группе экспертов. Такие анкеты разрабатываются для получения индивидуальных ответов по поставленным проблемам и позволяют экспертам уточнять свои взгляды по мере работы группы прогрессирует в соответствии с предписанной задачей. Главный смысл метода Дельфи состоит в преодолении недостатков общепринятого группового обсуждения. Для методики Дельфи

Глоссарий


характерны анонимность, контролируемая обратная связь и статистический анализ ответов. Групповое взаимодействие в методике Дельфи является анонимным, в том смысле, что комментарии, прогнозы и тому подобные вещи не увязываются с именем автора, но представляются в группе таким образом, чтобы скрыть любую идентификацию. Амортизация 6 Ожидаемое уменьшение стоимости активов с течением времени, которое наступает в результате физического износа или морального устаревания. Диагностически-родственная группа (DRG) Группа случаев, объединенная по диагнозу, определенному по Международной Классификации Болезней. DRG обычно объединяют в группы случаи со сходными состояниями или одинаковыми уровнями интенсивности использования ресурсов. Двойной учет Включение расходов в более чем одну категорию в счетах на определенном этапе системы здравоохранения, например, сумм совместных платежей в качестве страховой деятельности и наличных платежей пациентов. По своей природе двойной счет ведет к преувеличению фактических расходов на здравоохранение. Предприятие Институциональная единица в качестве производителя товаров и услуг. Экономическая единица Участник экономической деятельности в системе здравоохранения. Экономическими единицами могут быть государственные учреждения, компании, организации, отдельные лица, семьи и т.д. Справедливость Справедливость или беспристрастность. Эта концепция представляет особую важность для экономистов во многих ситуациях. Например, при обсуждениях экономических мероприятий проводятся различия между вопросами экономической эффективности – производство максимального объема продукции – и вопросами справедливости, т.е. как распределяется продукция. Валютный курс 1 Цена валюты, выраженная в единицах другой валюты. Расходы В национальных счетах расходы представляют собой экономическую стоимость произведенных или потребленных товаров и услуг. Для рыночного производства такая стоимость определяется ценами операций, наблюдаемыми на рынке. Для нерыночного производства стоимость определяется по стоимости ресурсов (труд, материалы и т.д.), используемых для производства данного товара или услуги. Внешние ресурсы Денежные средства или услуги в натуральной форме, предоставляемые экономическими единицами, которые не принадлежат рассматриваемой стране. Такие ресурсы могут поступать от международных организаций, на основе двусторонних соглашений с другой страной или от зарубежных неправительственных организаций. Внебюджетные экономические единицы Организации, признаваемые государственными единицами по своей сути, но бюджеты которых не включаются в традиционный учет поступлений и расходов, определяющих дефицит или профицит государственного бюджета (См. также Государственная квази-корпорация ). Экстраполировать 4 Распространять выявленную закономерность за пределы реальных наблюдений, на которых она основывается. Экстраполяцию можно применять как к совокупностям данных, так и к временным рядам.

Глоссарий


Конечное потребление Товары и услуги, используемые домашними хозяйствами или обществом в целом с целью удовлетворения их индивидуальных или коллективных потребностей или желаний. Распорядители финансирования Учреждения или экономические единицы, которые передают средства, предоставленные источниками финансирования, и используют такие средства для оплаты деятельности или покупки ее результатов, определенных в рамках счетов здравоохранения. Источники финансирования Учреждения или экономические единицы, которые предоставляют средства, используемые распорядителями финансирования в системе. Фирма Синоним компании или предприятия (См. также Предприятие). Финансовый год Финансовый или отчетный год организации, который может совпадать или не совпадать с кален-дарным годом. Для организации может быть удобно окончить отчетный год в момент, когда запасы материальных оборотных средств минимальны. Глобальное Бремя Болезней (ГББ) Глобальное бремя болезней характеризует годы жизни с поправкой на нетрудоспособность (DALY) с целью измерения потерянных лет здоровой жизни из-за болезни или смертности с распределением по причине, возрасту, полу и региону. «Серый» рынок Операции, которые не отражаются в официальных отчетах об экономической деятельности или скрываются от налоговых органов. В некоторых случаях весь обмен товаров или услуг происходит на сером рынке. В других случаях в отчетах не регистрируется только часть обмена. Валовой внутренний продукт (ВВП) Стоимость всех товаров и услуг, предоставленных в стране резидентами и нерезидентами независимо от внутренних и иностранных требований по ним. Валовая стоимость Стоимость перед вычетом потребления основного капитала. Групповое страхование Также называется социальным страхованием. Негосударственное страхование группы участников, связанных между собой общими характеристиками, такими как работодатель или профсоюз. Групповое страхование не распространяется на индивидуумов или семьи, не являющиеся членами таких объединений (См. также Негосударственное страхование). Затраты на здравоохранение Стоимость затрат на конечное потребление товаров и услуг, определенных как товары и услуги здравоохранения, и на деятельность, определенную как деятельность в сфере здравоохранения. Медицинское страхование 3 Контракт между страхуемым лицом и страховщиком с условием, что в случае возникновения определенных событий (определяемых в контракте страхования) страховщик выплатит компенсацию страхуемому лицу или поставщику услуг здравоохранения. Существуют две основные формы медицинского страхования: негосударственное медицинское страхование, в котором размер взносов зависит от индивидуального или коллективного риска, и социальное обеспечение, в котором объединяются общественные риски, а отдельные лица делают взносы, размер которых зависит от индивидуальных возможностей в части оплаты. Взносы на медицинское страхование Сумма, уплачиваемая по полису медицинского страхования за определенный период времени. В системах социального обеспечения или системах социального медицинского страхования часто

Глоссарий


говорят о «взносах» на медицинское страхование, однако они обычно не отражают индивидуальный риск участника, т.к. эти системы обычно объединяют основные риски. Политика в сфере здравоохранения 7 Формальное заявление или процедура в учреждениях (особенно в государственных ), которые определяют приоритеты и параметры действий в соответствии с потребностями в здравоохранении, имеющимися ресурсами и другими видами политического давления. Пропаганда здорового образа жизни 7 Процесс стимулирования людей для повышения контроля над своим здоровьем и улучшения состояния здоровья. Исследования в области здравоохранения 8 Исследования по всем аспектам здоровья: факторов, влияющих на него, способов повышения внимания к нему, защиты и улучшения. Сюда входят медицинские и биомедицинские исследования, относящиеся к разнообразным вопросам здравоохранения и затрагивающие различные отрасли науки о жизни, такие как молекулярная биология и биофизика; клинические исследования, основанные на наблюдении и лечении пациентов или добровольцев; эпидемиологические исследования, изучающие частоту и распространение болезней, надзор, факторы риска и другие близкие детерминанты здоровья; исследования систем здравоохранения, охватывающие политику в области здравоохранения, предоставление услуг и финансирование, обеспечение равноправного доступа к лечению и аспекты, не связанные со здравоохранением; и социально-экономические и поведенческие исследования, которые исследуют широкий спектр социальных, экономических, экологических, психологических и культурных детерминант здоровья и болезни. Основной принцип исследований в области здравоохранения заключается в пропаганде здоровья и предотвращении болезней. Зачастую необходимы мультидисциплинарные сочетания нескольких указанных выше исследований для предотвращения возникновения ил решения проблем в области здравоохранения. Состояние здоровья 9 Состояние здоровья отдельного лица, группы или населения, измеряемое в соответствии с общепринятыми стандартами. Система здравоохранения 10

Система включает всех субъектов, учреждения и ресурсы, которые участвуют в осуществлении действий в области здравоохранения, первичная цель которых – улучшить состояние здоровья. Хотя определяющая цель системы здравоохранения состоит в улучшении здоровья населения, есть еще другие характерные цели: отзываться на нужды населения, которое они обслуживают, что определяется способом и условиями, в котором они проходят лечение, и гарантировать справедливое распределение финансового бремени по оплате услуг здравоохранения среди домашних хозяйств. Четыре ключевые функции определяют способы преобразования затрат в результаты, которые ценят люди – формирование ресурсов, финансирование, предоставление услуг и управление. Домашнее хозяйство 2 Домашнее хозяйство – это небольшая группа лиц, которые разделяют общее жилье, объединяют все или часть своих доходов и имущества и которые потребляют определенные виды товаров и услуг коллективно, главным образом, жилье и пищу. Производство услуг здравоохранения в домашних хозяйствах Некомпенсируемые услуги здравоохранения, производимые внутри домашних хозяйств, т.е. когда члены семьи ухаживают за больным. Некомпенсируемая доля этих услуг не учитывается в качестве затрат на здравоохранение в национальных счетах здравоохранения. Условная оценка Построение предположений о недостающих значениях на основе косвенной информации с использованием логических соображений или статистических методов. (См. также Условное допущение).

Глоссарий


Индивидуальное страхование Называемое также добровольным медицинским страхованием, общедоступное негосударственное страхование (хотя некоторым желающим может быть отказано по причине состояния здоровья). Отличается от группового страхования, участники которого должны быть работниками финансирующей фирмы или членами финансирующей организации. Люди могут подписаться на полис негосударственного страхования, если они хотят получить право на дополнительные выгоды сверх тех, что уже предоставлены социальным медицинским страхованием или национальной системой здравоохранения. (См. также Негосударственное страхование). Инфляция 1

Повышение общего уровня цен в экономике, которое поддерживается в течение какого-то периода времени. Международная классификация счетов здравоохранения (МКСЗ) Всеобъемлющая система классификаций для трех важных параметров национальных счетов здравоохранения: распорядителей финансирования, поставщиков и функций. Коды Международной классификации болезней (МКБ) 11 Система кодирования Международной стандартной классификации диагнозов, используемая для всех общих эпидемиологических целей и многих целей в области управления здравоохранением. Цель МКБ состоит в возможности систематической регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных по смертности и заболеваемости, собранных в разных странах или районах в различное время. Интерполяция 4 Включение недостающих данных в динамический ряд. Обычно делается на основе предположения о том, что в течение периода времени, за который отсутствуют данные, они возрастали согласно некоторому известному правилу. Труд Физический и умственный вклад в производительную деятельность, осуществляемый рабочей силой. Местные органы управления Институциональные единицы, чьи фискальные, законодательные и исполнительные полномочия простираются на самую маленькую географическую территорию, признаваемую в административных и политических целях. Долговременный уход Постоянная медицинская и сестринская помощь пациентам, которые нуждаются в поддержке на продолжительной основе из-за хронических нарушений и сниженной степени независимости и деятельности в повседневной жизни. Долговременный уход в стационарах оказывается в лечебных или социальных учреждениях. Рыночная продукция 12 Называется также рыночным выпуском. Рыночная продукция – это продукция, продаваемая по экономически значимым ценам или иным образом распространяемая на рынке или предназначаемая для продажи или распространения на рынке. Считается, что цены являются экономически значимыми, если они имеют существенное влияние на суммы, за которые производители желают поставить товар, и на суммы, за которые покупатели желают купить товар. (См. также Нерыночная продукция ). Сырье и материалы (производственные запасы) Товары, которые их владельцы намереваются использовать в качестве промежуточных затрат в своем собственном производственном процессе, а не для перепродажи. Национальный доход Общая сумма денежного дохода, полученная домашними хозяйствами, в обмен на предоставление факторов производства компаниям в определенный период времени.

Глоссарий


Необязательные взносы Все произведенные взносы, которые государство не признает обязательными. Неправительственные организации (НПО) В счетах здравоохранение этот термин используется для обозначения некоммерческих организаций, обслуживающих домашние хозяйства. Нерыночная продукция 12

Называется также нерыночным выпуском. Сюда входят товары и индивидуальные или коллективные услуги, производимые некоммерческими организациями, обслуживающими домашниие хозяйства (НКООДХ), или государством бесплатно или по экономически не значимым ценам, другим институциональным единицам или обществу в целом. Считается, что цена не является экономически значимой, если она имеет небольшое или совсем никакого влияния на объем продукции, который производитель готов поставить; и на объем спроса. Таким образом, это цена, которая не является количественно значимой ни со стороны предложения, ни со стороны спроса. Такие цены назначаются для того, чтобы получить какой-то доход или достичь сокращения избыточного спроса, который имеет место при полностью бесплатных услугах, но они, однако, не направлены на полное устранение такого избыточного спроса. После того, как принято решение на административной, социальной или политической основе об общей величине определенного нерыночного товара или услуги, которые должны быть поставлены, их цена преднамеренно фиксируется на уровне значительно ниже цены, выявляемой на рынке при уравновешивании спроса и предложения. Разница между ценой, которая не является экономически значимой, и нулевой ценой состоит в степени. Цена просто ограничивает доступ к товарам тех единиц, спрос которых является наименее насущным, без значительного сокращения общего уровня спроса (См. также Рыночная продукция). Некоммерческая организация, обслуживающая домашние хозяйства (НКООДХ) Некоммерческая организация определяется как юридическая или социальная единица, производящая товары и услуги, статус которой не позволяет ей быть источником дохода, прибыли или других финансовых выгод для единиц, которые создают, контролируют или финансируют такую организацию. На практике производственная деятельность некоммерческой организации связана с получением превышения доходов над расходами или дефицита, но любое полученное ею превышение не может быть присвоено другими институциональными единицами. Некоммерческие организации, обслуживающие домашние хозяйства, являются отдельными юридическими лицами. Они классифицируются как негосударственные нерыночные производители. Их основными ресурсами, кроме доходов от случайных продаж, являются добровольные взносы в денежной или в натуральной форме от домашних хозяйств как потребителей, платежи органов государственного управления и доходы от собственности. Ошибка регистрации Ошибка регистрации – это любые ошибки, не являющиеся ошибками выборки. Ошибки регистрации возникают в ходе планирования и проведения всех типов обследования, а также обработки и окончательной оценки данных. Условное допущение Условная оценка, выполняемая на основе небольшого объема подтверждающих данных или без них. Условное допущение необходимо в счетах здравоохранения, когда отсутствуют данные, которые можно было бы использовать для оценки значения определенной группы операций, хотя признается, что такие операции существуют. Не специализировано по видам (nsk) Категория, используемая для отражения той деятельности или операций, которые попадают в рамки счетов здравоохранения (или других экономических систем), но которые не могут быть явно отнесены к определенной категории из-за недостатка документации. Прямые расходы Прямые расходы домашних хозяйств, включая неофициальные платежи и платежи в натуральной форме медицинским практикам и поставщикам фармацевтических препаратов, медицинских принадлежностей и других товаров и услуг, первичная цель которых – вносить вклад в

Глоссарий


восстановления или улучшения состояния здоровья индивидуумов или групп населения. Сюда входят платежи домашних хозяйств за услуги государственных учреждений, платежи некоммерческим организациям или неправительственным организациям. Сюда не включены платежи предприятий, которые предоставляют работникам льготы медицинского и парамедицинского характера, независимо от того, являются ли они обязательными по закону или нет. Государственная квази-корпорация Компания или предприятие, принадлежащее государству. Обычно государственные предприятия осуществляют водоснабжение, энергоснабжение, предоставляют услуги телефонной связи, занимаются добычей нефти и минералов. Налог с фонда заработной платы Налоги, уплачиваемые предприятиями, которые рассчитываются пропорционально выплаченной заработной плате или исходя из фиксированной суммы на работника. Фармацевтический продукт 13

Любое вещество или комбинация веществ для терапевтического, профилактического или диагно-стического использования, или для модификации физиологических функций; представлены в дозированной форме, подходящей для употребления людьми. В Руководстве, фармацевтический продукт иногда называется фармацевтическим препаратом. Пилотное испытание Обследование небольшого масштаба, каждая деталь которого сходна с основным обследованием, за исключением размера выборки. Оно проводится предварительно с целью проверки обследо-вания и предупреждения возможных проблем в основном обследовании. Индекс цен1

Средневзвешенная из цен на все товары и услуги, производимые в экономике, измеряемые на протяжении времени. Обычно индекс строится таким образом, что он равен 1 в базисном периоде. Негосударственное страхование Программы социальной защиты, которые не контролируются правительством как органом государственной власти. Следующие виды страхования обычно бывают негосударственными: программы, осуществляемые некоммерческими организациями (общества взаимопомощи, общества взаимного страхования, организации, совместно управляемые социальными партнерами, и т.д.); программы, осуществляемые коммерческими страховыми компаниями; неавтономные программы, осуществляемые работодателями, которые содержат отдельный резерв на своем балансе для покрытия их обязательств по будущим выплатам (бухгалтерский резерв). Сюда входят программы с образованием фонда, которые государство может создать как работодатель; неавтономные программы, осуществляемые работодателями без содержания отдельных фондов, включая программы без образования фондов, которые государство может создать в качестве работодателя. В национальных счетах первые три типа программ называются негосударственными программами с образованием фондов. Последние называются программами работодателей без образования фондов. Взятые вместе, последние два типа составляют категорию неавтономных программ работодателей. Негосударственный сектор Часть экономики, охватывающая операции частных лиц, негосударственных компаний и организа-ций. Поставщики Экономические единицы, которые получают деньги в обмен на осуществление деятельности или в предвидении деятельности, учитываемой в рамках счетов здравоохранения. Паритет покупательной способности (ППС) 5

Доктрина, согласно которой единица валюты должна позволять приобретать одинаковую «корзину» товаров во всех странах. Правомерность такого предположения зависит от нескольких ограничивающих допущений: самым важным является то, что все товары – однородны и они

Глоссарий


продаются; отсутствуют затраты на осуществление операций, движение капитала и преграды для торговли; обеспечивается полная занятость и ценовая гибкость. Квинтили Значения, которые разделяют выборку данных на пять групп, содержащих (насколько возможно) равное количество наблюдений. Исходные данные Цифры и информация, которые еще не были обработаны для приведения в соответствие определениям и требованиям счетов здравоохранения. Систематическая ошибка памяти Ошибка в ответах из-за того, что респондент помнит по-разному недавние и более отдаленные события. Например, если спросить человека о количестве посещений врача за прошедшие месяцы, он может дать ответ, близкий к точному. Если же задать ему тот же вопрос в отношении предыдущего года, он может преуменьшить количество посещений. Возмещение Возмещение (частичное или полное) из фондов социального обеспечения, негосударственных страховых программ или работодателями утвержденных затрат домашних хозяйств на определенные товары или услуги. Надежность В исследовании термин “надежность” означает повторяемость или соответствие. Измерение признается надежным, если оно выдаст один и тот же результат снова и снова (предполагая неизменность измеряемого явления). Репрезентативность 2 Измеряемое значение показателя на основе соответствующей выборки должно быть близким к его значению, которое могло бы быть получено путем измерения его для всей совокупности. Это качество является фактором релевантности показателя в той мере, в какой определение наблюдаемой совокупности надлежащим образом представляет генеральную совокупность. Научные исследования и разработки (НИР) 9 Любая творческая систематическая деятельность, осуществляемая с целью увеличения знаний, включая знания о людях, культуре и обществе, и использование таких знаний для разработки их новых применений. Сюда входят фундаментальные исследования, прикладные исследования в таких областях, как сельское хозяйство, здравоохранение, операционные исследования, промышленная химия и т.д., и экспериментальные разработки, приводящие к созданию новых устройств, продуктов или процессов. Затраты ресурсов Факторы или ресурсы, используемые поставщиками или распорядителями финансирования для производства потребляемых товаров и услуг или деятельности, осуществляемой в системе здравоохранения. Ресурсы Основные затраты на производство – время и опыт индивидуумов, природные ресурсы, такие как земля, и капитал (здания, оборудование и т.д.) Остальной мир Все (институциональные) единицы – нерезиденты, которые вступают в операции с единицами или имеют другие экономические связи с резидентными единицами. Сюда входят Внешние ресурсы. Объединение рисков Распространение убытков понесенных немногими среди большей группы таким образом, что убытки отдельных членов группы сводятся к средним убыткам, а не к потенциально большим реальным убыткам.

Глоссарий


Систематическая ошибка основы выборки Представляют собой систематическую разницу между основой выборки и изучаемой совокупностью. Например, если кого-то интересуют данные обо всех беременностях, а основа выборки состоит только из обслуживаемых беременных женщинах, в определенных ситуациях может возникнуть систематическое смещение в сторону городских женщин, т.к. сельские женщины могут реже рожать в присутствии медицинского работника. Ошибка выборки 2 Ошибки выборки возникают из-за того, что перечень единиц включает не все единицы целевой совокупности, а только их часть. Таким образом, информация, собранная по единицам выборки, может неточно информацию, которая могла бы быть собрана по всей совокупности. Разница является ошибкой выборки. Основа выборки 2 Основа выборки – это объем информации об исследуемой совокупности, которая используется в качестве основы для отбора выборочной совокупности и последующих оценок. Единица выборки 2 Единица выборки - это одна из единиц, на которые разделен агрегат для целей выборки, каждая единица рассматривается как индивидуальная и неделимая при проведении отбора. Такие единицы могут быть определены на некоторой естественной основе, такой как домашнее хозяйство или человек, или на произвольной основе, такой как территории, определяемые по координатам на карте. Сателлитные счета В системе национальных счетов (СНС) это структура, соединенная с центральными счетами, которая позволяет сосредоточить внимание на определенной отрасли или аспекте экономической или социальной жизни в контексте национальных счетов, например, окружающая среда, туризм. Систематическая ошибка отбора 2 Систематическая ошибка, которая приводит к тому, что выборка не является репрезентативной для совокупности, из которой она происходит. Социальное страхование Обычно используется для обозначения широких программ для населения с целью предоставления экономической защиты от негативного воздействия болезней, нетрудоспособности, или потери дохода. В счетах здравоохранения социальное страхование является синонимом Группового страхования. Социальное обеспечение12

Фонды социального обеспечения, как указано в СНС-93, составляют особые виды институ-циональных единиц, которые можно найти на любом уровне государственного управления – центральном, штата (региона) или местном. Программы социального обеспечения являются программами социального страхования, охватывающими общество в целом или большие части общества, которые организуются и контролируются государственными учреждениями. Они обычно сопряжены с обязательными взносами работников или работодателей или обеих сторон, а условия, на которых выплачиваются пособия получателям, определяются государственными учреждениями. Они охватывают широкий круг программ, предоставляющих пособия в денежной или натуральной форме по старости, нетрудоспособности, или по причине смерти, потери кормильца, вследствие болезни и материнства, профессиональной травмы, безработицы, пособия многодетным семьям, пособие по медицинскому страхованию и т.л. Обычно отсутствует прямая связь между суммой взноса, уплачиваемого индивидуумом, и риском, которому индивидуум может быть подвержен. Программы социального страхования нужно отличать от пенсионных программ и других программ социального страхования, которые определяются взаимным соглашением между отдельными работодателями и их работниками, по которым размер пособия привязан к размеру взносов. Социально-экономический статус

Глоссарий


Социальный атрибут, который отражает место индивидуума в социальной иерархии. Критерии оценки социально-экономического статуса могут включать доход, активы, занятие, образование, расу и т.д. Стандартная ошибка 5 Степень, в которой расчетные данные распределены вокруг среднего значения. Предприятия, находящиеся в собственности государства Компании, находящиеся в полной собственности государства и управляемые им. Они рассматриваются как единицы негосударственного сектора, таким образом их прямые затраты на здравоохранение также находятся в негосударственном секторе. (См. также Государственная квази-корпорация). Статистическая значимость Разница между двумя цифрами является статистически значимой, если ее значение больше, чем можно было ожидать от ошибок выборки для каждой из цифр. Наоборот, разница не является статистически значимой, если разницу между двумя цифрами можно объяснить такой ошибкой выборки. Обследование 2 Обследование – это изучение свойств определенной совокупности посредством сбора данных по выборке из этой совокупности и оценки их характеристик путем систематического использования статистической методологии. Система национальных счетов (СНС) Система национальных счетов (СНС) – это широкая структура для национального экономического учета, разработанная совместно Комиссией Европейских Сообществ, Международным Валютным Фондом, Организацией Экономического Сотрудничества и Развития, ООН и Всемирным Банком. Правила и структура СНС содержатся в руководстве «Система национальных счетов 1993», типичная аббревиатура которой - СНС-93. Во введении к СНС-93 дано описание ее как «комплексной, последовательной и гибкой системы макроэкономических счетов, разработанной для удовлетворения запросов тех, кто занимается анализом, выработкой политики и принятием решений в государственном и частном секторах». СНС-93 содержит определения таких концепций, как валовой внутренний продукт (ВВП). «Т-образный» счет (“Т” - счет) Инструмент отражения для данного аспекта экономической жизни: а) использования и ресурсов, или (b) изменений в активах и изменений в пассивах, или с) запасов активов и пассивов, существующих на определенный момент времени. Счета операций (“Т”-счета) включают балансирующую статью, используемую для балансировки двух сторон счета (например, ресурсы и использование), которая сама является значимым показателем экономической деятельности. Плательщики третьей стороны Любая организация, государственная или негосударственная, которая оплачивает медицинские расходы или осуществляет медицинское страхование от лица бенефициаров или получателей выгоды. Индивидуум платит взносы за страховое покрытие во всех негосударственных и некоторых государственных программах. Организация-плательщик далее оплачивает счета от лица индивидуума. Такие платежи называются платежами третьей стороны и характеризуются разделением индивидуума, получающего услугу (первая сторона), индивидуума или учреждения, предоставляющего услугу (вторая сторона), и организации, оплачивающей услугу (третья сторона). Нисходящий метод (“сверху-вниз”) Метод оценки, при котором производится оценка цифр для сводного уровня и далее цифры распределяются по уровням с более низкой агрегацией. Практики традиционной медицины и знахари Практики традиционной медицины и знахари дают советы о том, как сохранить или улучшить здоровье и лечат умственные и физические болезни людей с помощью методик, традиционно

Глоссарий


используемых в обществе, которые как полагают приносят исцеление путем оказания содействия и стимулирования сил природы или силой веры и с помощью духовных советов. Операция В широком значении, обмен стоимостями между сторонами. Например, деньги можно обменять на товары или услуги, или один набор товаров и услуг обменять на другой набор. Трансферт Операция, в которой одна институциональная единица предоставляет товар, услугу или актив другой институциональной единице без получения от последней какого-либо товара, услуги или актива в обмен в качестве эквивалента. Прозрачность Открытость. Деятельность является прозрачной, когда участники, решения и последствия деятельности легко различимы лицом, которое находится вне процесса. Триангуляция Процесс проверки цифр путем сравнения их с оценками, с использованием других данных или других источников. Подтверждение 15

Процесс оценки результата другими методами, чем были изначально использованы для получе-ния результата. Чистая добавленная стоимость Стоимость выпуска за вычетом стоимости промежуточного потребления и потребления основного капитала Валовая добавленная стоимость Стоимость выпуска за вычетом стоимости промежуточного потребления. Это показатель вклада в ВВП, сделанного индивидуальным производителем, отраслью или сектором. Добровольное медицинское страхование См. Индивидуальное страхование Средневзвешенная величина Форма алгебраической средней, в которой каждому количеству присваивается вес или значение в конечной цене.

Глоссарий


Ссылки в глоссарии 1. Pass C, Lowes B, Davies L, et al.The Harper Collins dictionary of economics. 1991. 2. Eurostat concepts and definitions database. http://forum.europa.eu.int/irc/dsis/coded/info/data/coded/en/all.htm 3. Kinnon CM, Velasquez G, Flori YA. Health economics: a guide to selected WHO literature. Document WHO/TFHE/94.1. 4. Black J. A dictionary of economics. Oxford University Press. 1997. 5. The MIT dictionary of modern economics. Fourth edition. ed. Pearce DW. 1994. 6. Annotated glossary of terms used in the economic analysis of agricultural projects. The World Bank. 1994. 7. Health promotion glossary document WHO/HPR/HEP/98.1. 8. Pang T, Sadana R, Hanney S, et al. Knowledge for better health - A conceptual framework and foundation for health research systems. WHO Bulletin 2003. 9. “Health for all” Series nє 1-8. Health for all series nє 9. World Health Organization, Geneva, 1984, pp. 13-14. 10. Health systems performance. http://www.who.int/health-systems-performance/docs/glossary.htm 11. International statistical classification of diseases and related health problems, tenth revision (ICD-10). World Health Organization, Geneva, 1993. 12. Organisation for Economic Cooperation and Development, International Monetary Fund, World Bank et al. System of national accounts 1993. 1994. 13. Guidelines for good clinical practice (GCP) for trials on pharmaceutical products. World Health Organization, WHO Technical Report Series, nє 850, 1995, Annex 3. 14. International Labour Organisation. International standard classification of occupations ISCO-88. 1990. 15. Kielhorn A, Graf von der Schulenburg JM. The health economics handbook. Adis International. 2000.

Глоссарий


Национальные счета здравоохранения являются мощным и практическим инструментом, который

могут использовать политики, заинтересованные в оценке и реструктуризации финансирования

здравоохранения в их стране, в разработке и оценке финансовых мероприятий с целью

улучшения здоровья людей. Это Руководство по составлению национальных счетов

здравоохранения со специальными приложениями для стран с низким и средним уровнем дохода

предоставляет практическую помощь при разработке такого вида социально-экономической

информации. Совместно финансируемое Всемирной Организацией Здравоохранения, Всемирным

Банком и Агентством Содействия Международному Развитию США, это Руководство объединяет

в себе опыт и квалификацию профессионалов, работающих уже много лет в этой области, чтобы

помочь читателю разработать структуру набора счетов. Читатель ознакомится с процессом

получения и оценки данных и с поэтапными примерами того, как превращать исходные данные в

информацию, которая будет полезной для тех, кто занимается анализом и выработкой политики.

Будь они специалистами, которые впервые занялись составлением счетов здравоохранения и

ищут руководство, или опытными профессионалами, которым нужно хорошее справочное

руководство, читатели найдут в этом Руководстве желанное дополнение к их инструментарию.

ПРЕДИСЛОВИЕ - world health organization...НСЗ в постоянную практику...

Documents