ﾁｪｯｸ欄

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 ケ 過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への

  渡航又は当該在住者との濃厚接触がない

・プレー以外や会話・応援等をするときにはマスクを着用できるよう、マスクを持参している

（ハンカ チ等代用可）

・施設利用前後においても、施設内で三つの密を避けるよう心掛ける

※複数の利用者でチェック項目を確認する際は、全員で確認することとし、

 該当しない項目がある方は、利用の自粛をお願いします

●記入いただいた個人情報は、新型コロナウイルス感染症拡大防止のために利用させていただきます。

  利用者（代表）             利用日 令和  年  月  日（  曜日）

体育施設の利用にかかる新型コロナウイルス感染症対策チェックリスト

  住所                  利用時間       ～         

  電話番号                利用場所                 

  団体名                 利用目的（競技等）            

チェック項目

・利用当日の体温に異常がない

・利用前２週間において以下の事項の有無

 エ 嗅覚や味覚の異常がない

 オ 体が重く感じる、疲れやすい等の症状がない

 カ 新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない

 キ 同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない

 ア 平熱を超える発熱がない

 イ 咳（せき）、のどの痛みなど風邪の症状がない

 ウ だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がない

【ご利用いただく前に】 活動を始める前にチェック項目を確認のうえ、保管してください。

 団体（複数）で利用される場合は、利用者全員で確認のうえ、裏面「当日利用者名簿」についてもご記入してくださ

い。なお、当施設で感染者が発生した場合に保健所に提出できるよう１カ月間の保管をお願い致します。

 その他の利用目的のために利用することはありません。

№ 体温 № 体温

1 ℃ 31 ℃

2 ℃ 32 ℃

3 ℃ 33 ℃

4 ℃ 34 ℃

5 ℃ 35 ℃

6 ℃ 36 ℃

7 ℃ 37 ℃

8 ℃ 38 ℃

9 ℃ 39 ℃

10 ℃ 40 ℃

11 ℃ 41 ℃

12 ℃ 42 ℃

13 ℃ 43 ℃

14 ℃ 44 ℃

15 ℃ 45 ℃

16 ℃ 46 ℃

17 ℃ 47 ℃

18 ℃ 48 ℃

19 ℃ 49 ℃

20 ℃ 50 ℃

21 ℃ 51 ℃

22 ℃ 52 ℃

23 ℃ 53 ℃

24 ℃ 54 ℃

25 ℃ 55 ℃

26 ℃ 56 ℃

27 ℃ 57 ℃

28 ℃ 58 ℃

29 ℃ 59 ℃

30 ℃ 60 ℃

氏名氏名 連絡先

             当日利用者名簿          (裏面)

連絡先