Philippines Maternal Mortality rate is 224: 100,000

Philippines Maternal Mortality rate is 224: 100,000

D’ Angelo R. Anesthesiology 2014;120:1505-12

Chúng ta bi t nh ng gì?ế ữT l bi n ch ng gây mê trong s n khoa không đ c ỷ ệ ế ứ ả ượbi t rõếBài báo cho chúng ta bi t nh ng thông tin gì ế ữm i?ớCác biến chứng gây mê sản khoa được lấy từ 257,000 sản phụ được vô cảm bằng gây tê hoặc gây mê tại 30 trung tâm từ năm 2004 đến 2009Có 85 biến chứng liên quan đến gây mê (1 trên 3,000) BNCác BC thường gập là phong bế cao, ngừng thở, đặt caheter vào tủy sống

D’ Angelo R. Anesthesiology 2014;120:1505-12

H i s c s n khoaồ ứ ảGrace Anne B. HerbosaProfessor in AnesthesiologyUniversity of the Philippines College of MedicinePhilippine General HospitalManila

REFERENCES

I. l ch s c a h i s c s n khoaị ử ủ ồ ứ ả

II. Các khó kh nă

III. Các tranh lu n ậtrong HS SK

IV. Các b ng ki m, t p hu n, ả ể ậ ấNâng cao ch t l ngấ ượ

1966^: 1st published AHA guidelines

1974: 2nd AHA guidelines

1980 & 1986*: Adult, Pediatrics, Neonatal Care

^Safar P, Brown T, Holtey W, Wilder R. Ventilation and circulation with closed chest cardiac massage in man. JAMA 1961;176:574-6

*Katz Obstet Gynecol

1992:

L n đ u đ c đ c pầ ầ ượ ề ậ

4 đo n; 8 tài li u tham kh oạ ệ ả

Caval decompression; delivery within 5 minutes

2000: 3 trang (2 b ng, thông s , 9 tài li u tk )ả ố ệ

“Đi u quan tr ng là b n s m t c m l n ề ọ ạ ẽ ấ ả ẹ ẫcon n u không ph c h i đ c tu n hoànế ụ ồ ượ ầ .”

“Fetal-centric”: deliver “within 4-5 mins if BLS/ ACLS fail and…some chance…fetus is viable.”

2005: >3 trang (b ng, 31 tài li u tk)ả ệ

Cân nh c m l y thai c p c u càng s m càng ắ ổ ấ ấ ứ ớt t n u có bi u hi n c a ng ng THố ế ể ệ ủ ừ <20 tu n, 20-23, >24 đ n 25ầ ế

“Các chu n b khác liên quan đ n ph khoa và ẩ ị ế ụnhi khoa”

2010

“C u c m và con?ứ ả ẹ

Standard team vs “Code OB”

L i đi u tiên?ố ư

Lipman et al.Am J Ostet Gynecol 2010;203(2):179.e1-5Lipman et al. Ostet Gynecol 2011;118(5):1090-4

AHA 2010 Guidelines. Circulation2010;122:S829-S861Cheskes et al. Circulation 2011;124(1):58-66

sâu- 5cm 100/phút (có NKQ) d ng đ s c đi n<5 giâyừ ể ố ệ không ki m tra m ch sau khi ch ng rungể ạ ố (không có NKQ) 30 ép : 2 hô h p ntấ đ t tay khoang LS 3 trên x ng c cao h n so v i ặ ở ươ ứ ơ ớ

ng i không mang thai 2-3 cm ườ

Eckstein et al. Prehosp Disaster Med 2011;26(3):148-50Einav et al. Acad Emerg Med. 2011;18(5):468-75Pokorna et al. J Emerg med. 2010;38(5):614-21

>20 weeks gestational size or uterus is palpable or visible

Vanden Hoek. Circulation 2010;122:S861

Left uterine Displacement- 2 Handed Technique

Left Uterine DisplacementOne handed Technique

Ueland AJOG 1969 versus McLennan AJOG 1943

Cung l ng timượL/Phút

supine

side

sitting

Tu i thai-ổ tu nầ

Ueland K et al AJOG 1969 july 15: 104(6): 856-64

20-24 28-32 38-40

6

7

5

nh h ng c a tu i thai và t th s n ph lên cung l ng timẢ ưở ủ ổ ư ế ả ụ ượ

McLennan CE. Antecubital and femoral venous pressure in normal and toxemic pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1943;45(4):568–591.

McLennan CE. Antecubital and femoral venous pressure in normal and toxemic pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1943;45(4):568–591.

Đ m b o cung c p oxy và thông khíả ả ấNg i đ u tiên ườ ầ không có nhi u KN v KS đ ng ề ề ườ

thởNâng hàm, thông khí qua mũi b ng mask và ambuằ

Luôn chú ý đ n trào ng c = s a l iế ượ ử ỗ n s n giáp nh n nh h ng không rõ ràng đ n vi c Ấ ụ ẫ ả ưở ế ệthông khí và dùng đèn soi thanh qu nảAHA 2010 không khuy n cáo cho BN không mang thaiế

AHA 2010 Guidelines: Circulation 2010; 122:S829-S861 Fenton et al Int J Obstet Anesth 2009;18(2);106-10 Smith et al. Anesthesiology 2003;99(1);60-4 Boet et al. J Emerg Med. 2010;42(5):606-11

Nên làm đ ng truy n TM ho c t y x ng phía trên c ườ ề ặ ủ ươ ơhoành đ tránh nguy c Tm ch d i b thai chèn épể ơ ủ ướ ị Tăng th i gian thu c và d ch đ n tim.ờ ố ị ế

Các thu c h i s c c b n: không có CCĐ và ố ồ ứ ơ ảthay đ i li u ổ ề

Dung d ch lipid n u ng đ c thu c tê, cân ị ế ộ ộ ốnh c CĐ ECMO ho c tim ph i nhân t o n u ắ ặ ổ ạ ếcó t c m ch ắ ạ

Cân nh c dung oxytocin khi có CĐ ắAHA 2010 Guidelines:Circulation 2010;122:S829-S861

Bern, Weinberg. Curr Op in Anaesth2011:24(3)262-67

Dyer et al. Curr Opin Anaesthesiol 2011:24(3):255-61

Có th đ đ ng d i?ể ẻ ườ ướ

Chèn ép TM ch d i +4 phút t khi ng ng?ủ ướ ừ ừ

Không đáp ng v i ACLS- ki m tra m ch l n ứ ớ ể ạ ầcu i?ố

Katz (38 ca): 12 of 20 có ROSCEinav (76 trên 91 ca có CS): 32% có ích Đ trong vòng 5 phút: ch có 4 trên 76 (7%)ẻ ỉTình tr ng c a ng i m không b x u đi khi ạ ủ ườ ẹ ị ấ

m đổ ẻKatz et al. Am j Obstet Gynecol 2005; 192(6): 1916-20

Einav et al. Resuscitation 2012; 83(10): 1191-200

Thông số Phòng đẻ(n=7)

Phòng mổ( n=7)

P value

CPR resumed

3: 01(2:53 – 3:17)

4:20(3:20- 6:53)

0.030*

Intubation 4: 05(3:22-4:18)

4:48(4:19- 5:54)

0.064*

T lỷ ệ 4:25(3:59 - 4:50)

7:53(7:18- 8:57)

0.004*

Giá tr trung bình th i gian (IQR) phút: giâyị ờLipman, Daniels, Cohen, Carvalho. Obstet Gynecol 2011;118:1090-4

B ng ki m Point of Careả ểAdapted from OBSim and OBLS, Center for Advanced Pediatric and Perinatal Education, Stanford University

G i h tr !ọ ỗ ợÉP TIM NGOÀI L NG NG CỒ Ự

C TU N HOÀNẦ

A Đ NG THƯỜ Ở

B HÔ H PẤ

D CH NG RUNGỐ

E L Y THAIẤ

Call “OB Code” Call neonatal team Adult Code Cart Adult airway equipment Scalpel/cesarean pack Assign timer/documenter

Immediate BLS Backboard Left uterine displacement Hands mid-sternum 100 compressions/min PUSH HARD! PUSH FAST! Change compressors every 2 min Obtain IV access above diaphragm

100% oxygen Chin Lift/ Jaw Thrust Oral airway, mask ventilate or Intubate early with 6.0 ETT or Supraglottic airway (LMA with gastric port) DO NOT INTERRUPT CHEST COMPRESSIONS!

If intubated:10 breaths / min (500-700ml/breath) If not intubated: 30 compressions to 2 breaths Use self inflating bag Administer each breath over 1 second

Pads front and back AED: Analyze/defibrillate every 2 min Immediately resume CPR for 2 min Prepare for delivery

Aim for incision by 4 min Aim for fetal delivery by 5 min

OBLS: NG NG TIM S N PHỪ Ở Ả ỤCALL FOR HELP: EMERGENCY CORD/ BUTTON

CTU N HOÀNẦ

Backboard Manual Left uterine

displacemeny 100 compressions/min Push HARD, Push FAST Change compressors q i-2 min

AĐ NG THƯỜ Ở

Ventilate &OxygenateConsider:Chin liftOral AirwayAmbu BagSuctionMask ventilateIntubate or other device

BHÔ H PẤ

If intubated- Breathe q 6 sec (10/min)

If not intubated- 30 compressions:2 breaths- consider 2 handed mask ventilation

DCH NG RUNG, Ố

L Y THAIẤ

- Remove fetal monitors- Apply pads front and back- Analyze/defibrillate via AED- Immediately resume CPR X2min- Prep for PERIMORTEM

DELIVERY- DELIVERY within 5 min

Recommended by AHA 2010. Katz V et al

Different provider? Prepare SGA(LMA) Continue bag mask PPV

Place SGA (LMA etc) Utilize VA device (glidescope etc) Continue with bag mask PPV

Ki m soát đ ng ể ườthở

Ki m soát đ ng ể ườthở

Secure ETT / LMA 10 breaths per min 1 breath every 6 seconds Delegate PPV to another provider

Secure ETT / LMA 10 breaths per min 1 breath every 6 seconds Delegate PPV to another provider

A Các nguy c liên quan đ n GMHS (phong b cao; m t KS đ ng th ; trào ơ ế ế ấ ườ ởng c; suy hh; t t HA; ng đ c thu c tê)ượ ụ ộ ộ ố

B Ch y máu* (DIC ho c b nh lý đông máu, đ t cung, placenta accreta, ả ặ ệ ờ ửabruption, previa, rách t cung, trauma, ph n ng truy n máuử ả ứ ề

C Nguyên nhân tim m ch (b nh lý c tim, NMCT, ph ng quai ĐMC, lo n nh p)ạ ệ ơ ồ ạ ị

D Thu c (illicit; nh m thu c, quá li u thu c, s c ph n v )ố ầ ố ề ố ố ả ệ

E T c m ch (t c m ch ph i, t c m ch i (AFE); khí)ắ ạ ắ ạ ổ ắ ạ ố

F S t* (Nhi m trùng, s c NK)ố ễ ố

G Các NN không ph i s n khoa (Hs và Ts)**ả ả

H Cao HA* (Ti n s n gi t/s n gi t/HELLP, ch y máu trong)ề ả ậ ả ậ ả

*Often diagnosis is apparent or predicted from pre-arrest condition

Tái l p tu n hoàn (no ROSC), dùng ECMO ho c THNCT ậ ầ ặn u có CĐế

Đi u tr NN ề ịKi m soát đ t cungể ờ ử?H Thân nhi t ch huy đ c báo cáo vài tr ng h p ạ ệ ỉ ượ ở ườ ợ

đang trong n a đ u thai kỳ không có tác d ng ph nào ử ầ ụ ụngo i tr 1 tr ng h p t vong. ạ ừ ườ ợ ử

98 TH TV 77% liên quan đ n chuyên mônế

Ch m tr ho c trì hoãn dx/ txậ ễ ặX trí không hi u quử ệ ảB sót chu n đoánỏ ẩ

The California Pregnancy Associated Mortality Review. Report from 2002 and 2003 Maternal Death reviews

Sacramento:California Department of Public Health, Maternal Child and Adolescent Health Division;2011

T ch c, chu n b t tổ ứ ẩ ị ốT p hu n th ng xuyênậ ấ ườĐánh giá cá nhân(thái đ , nh n th c, k ộ ậ ứ ỹ

thu t) và h th ng; các ph ng án đ i phóậ ệ ố ươ ố

Hui. Obstet Gynecol Can 2011;33:858-63

Cohen. Int J Obstet Anesth 2008;17:20-25

Lipman. Semin Perinatol 2011;35(2):74-9

Dijkman. BJOG 2010;117:282-87

Q&A: CAB or ABC?

Thứ tự C-A-B(AHA) Chú ý: hô hấp ảnh hưởng đến mẹ (vd., quá liều Mg/

opioid, phong bế TK quá cao, tụt HA sau cơn sản giật, không đặt được NKQ hoặc không thông khí được), RL NT

Sản phụ SHH/toan máu rất nhanh khi ngừng thở (nhu cầu tiêu thụ oxy cao, giảm dung tích cặn chức năng, cung cấp oxy cho con ).

Q&A: CAB or ABC? Thứ tự C-A-B(AHA) Chú ý: hô hấp ảnh hưởng đến mẹ (vd., quá liều

Mg/ opioid, phong bế TK quá cao, tụt HA sau cơn sản giật, không đặt được NKQ hoặc không thông khí được), RL NT

Sản phụ SHH/toan máu rất nhanh khi ngừng thở (nhu cầu tiêu thụ oxy cao, giảm dung tích cặn chức năng, cung cấp oxy cho con ).

✓● ❐ ▼ ❃ ➩❐ ▼❉❍ ✮✬✮ ●❉➪■ ậ ứ▼ ❃✌ ❈ ■ ❃❈ ❄ ■❇ ▼❈➴■❇ ụ ạ ế ừ❋❈➭ ❖ ❉ ■ ■❇ ❏❘❙ ❃❁❏ ■❇ ớ ồ độ đồ▼❈ ❉ ❃❈ ■❇ ❒◆■❇ờ ố

Q&A: Chuy n TC sang trái vs Tilt?ể

Tilt gây ra bất lợi khi ép tim- phân tán lực không tập trung ở ngực

1 NC trên sản phụ BT được thực hiện CS : di chuyển TC thủ công giảm nguy cơ tụt HA ở TS so với bàn nghiêng15°

Q&A: Chuy n TC sang trái vs Tilt?ể

Tilt gây ra bất lợi khi ép tim- phân tán lực không tập trung ở ngực

1 NC trên sản phụ BT được thực hiện CS : di chuyển TC thủ công giảm nguy cơ tụt HA ở TS so với bàn nghiêng15°

✓Effective LUD best achieved with manual displacement. Kundra P, Khanna S, Habeebullah S, Ravishankar M. Anesthesia 2007;62:460–5

Q&A: PMCD - Transport to OR?

Các NC giả định với sản phụ bị ngừng TH và PMCD: vận chuển từ phòng đẻ đến phòng mổ trì hoãn rạch TC. Thời gian trung bình 4-8 phút (LR vs OR)

Trong lúc VC gián đoạn và giảm HQ của việc ép tim NLN.

Lipman S, Daniels K, Cohen SE, Carvalho B. Obstet Gynecol 2011;118:1090–4

Q&A: PMCD - Transport to OR?

Các NC giả định với sản phụ bị ngừng TH và PMCD: vận chuển từ phòng đẻ đến phòng mổ trì hoãn rạch TC. Thời gian trung bình 4-8 phút (LR vs OR)

Trong lúc vận chuyển sẽ làm gián đoạn và giảm HQ của việc ép tim NLN.

✓PMCD nên được tiến hành tại giường bất cứ khi nào có thể với các thai > 20 tuần.

Lipman S, Daniels K, Cohen SE, Carvalho B. Obstet Gynecol 2011;118:1090–4

Câu h i tình hu ng Q&Aỏ ố

M t s n ph đ c phát hi n ng ng TH 7 phút sau khi t t HA. Bn đ c ép ộ ả ụ ượ ệ ừ ụ ượtim ngoài l ng ng c ngay l p t c, vài phút sau đ i c p c u đ n. Khi nào ồ ự ậ ứ ộ ấ ứ ếnên m l y thi? ổ ấ

Câu h i tình hu ng- ỏ ố Th i gian m l y ờ ổ ấthai?

2010 AHA: (1)”Mổ CC lấy thai nên được chỉ đinh trong vòng 4 phút sau khi ngừng TH nếu không có ROSC,” và (2) “nếu ROSC trong 4 phút HS, cân nhắc mổ cc lấy thai trong vòng 5 phút

✓ Trong các tình huống LS trên, việc ép tim NLN/ BLS/ACLS vẫn được tiến hành cho song song vói các bước chuẩn bị mổ đẻ không nhất thiết phải chờ đến 4 phút

Q&A: T i sao AEDs nên đ c dung h n là các máy s c ạ ượ ơ ốđi n b ng tay? ệ ằ

AHA 2010: “mặc dù không có chứng cứ, AEDs nên được trang bị ở BV nhất là ử những vị trí mà nhân viên y tế không quen dùng máy sốc điện.”

Q&A: Có nên đ ng i nhà BN trong phòng khi ể ườđang cc?

Một vài người ủng hộ phương án đưa người nhà ra ngoài trong quá trình cc, medico-legal liability Người nha có thể bị tổn thương tinh thàn

hoặc stress Cản trở quá trình CC.

Jabre P, et al. N Engl J Med 2013;368:1008–18

Q&A: Có nên đ ng i nhà BN trong phòng khi ể ườđang cc?

✓AHA, Hiệp hội điều dưỡng cấp cứu và quan niệm xã hội - ủng hộ để người nhà BN trong quá trình CC. Các thành viên trong gia đình có quền được nhìn thấy người nhà trong những giờ phút cuối cùng NC cho thấy người nhà BN nhìn thấy Bn khi đang CC chịu sang chấn tâm lý và trầm cảm ít hơn những người không được chứng kiến.

Jabre P, et al. N Engl J Med 2013;368:1008–18

Q&A: Vi c b máy theo dõi thai nhi trong quá trình ệ ỏs c đi n có quan tr ng? ố ệ ọ

Nguy cơ gây bỏng 2 loại theo dõi nhịp tim thai nhi: ngoài và trong(FSE)

Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W.Obstet Gynecol 1986;68:571–6

Katz V, Balderston K, DeFreest M. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1916–20

Q&A: Vi c b máy theo dõi thai nhi trong quá trình ệ ỏs c đi n có quan tr ng? ố ệ ọ

Nguy cơ gây bỏng 2 loại theo dõi nhịp tim thai nhi: ngoài và trong(FSE)

✓Loại bỏ các điện cực theo dõi tim tha trong quá trình CC nhưng không được làm chậm việc chống rung

Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W.Obstet Gynecol 1986;68:571–6 Katz V, Balderston K, DeFreest M. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1916–20

Q&A: b n s đ t tay vào v trí nào c a x ng c khi ạ ẽ ặ ị ủ ươ ứép tim cho BN có thai ?

gravid uterus displace the contents of the thorax cephalad shift in pregnant patients who are near term.

✓To Để tăng HQ, bàn tay nên đặt trên xương ức cao hơn bình thường 2-3 cm sẽ có tác động tốt hơn đến tim

Q&A: N u BN b nghi ng ng ng tim do ng đ c thu c tê, có ế ị ờ ừ ộ ộ ốnên dùng dd lipid ? N u Bn đó không có thai ế

Thai nghén làm tăng tính nhạy cảm với LAST, và ngộ độc TM là do nồng độ thuốc tê trong máu quá caoLiều lượng và thời gian dung lipid tương tự như BN BT

Bern S, Weinberg G. Curr Opin Anaesthesiol 2011;24:262–7

Neal JM, Mulroy MF, Weinberg GL; ASRA checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2012 version. Reg Anesth Pain Med 2012;37:16–8

Q&A: T i sao nên khuy n khích dùng b ng ki m đ tăng HQ c a ạ ế ả ể ể ủvi c c p c u ? ệ ấ ứ

Bảng kiểm – phần không thể tách rời của nguyên tắc an toàn và có thể áp dụng cho nhiều chuyên nghành khác nhau. Ex. CN hàng khôngbảng kiểm trước khi phẫu thuật

NC các tình huống giả định cho thấy bảng kiểm giúp cải thiện chất lượng làm việc trong quá trình cc, tập huấn cho tuyến cơ sở nên được tiến hành Marshall S. The use of cognitive aids during emergencies in anesthesia: a review of the literature. Anesth Analg 2013;117:1162–71

*Institutional preparedness, implementaion strategies before event!

BEAUCHOPS

REFERENCES

Thank you!