01 linee guida nazionali - cardiolearn...

Monaldi Arch Chest Dis2006; 66: 81-116 LINEE GUIDA

Indice

Presentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Gruppo di lavoro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

1. Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851.1 Il contesto sanitario attuale in Italia e la diffusione

della cardiologia riabilitativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861.2 Componenti dell’intervento di cardiologia riabilitativa . 861.3 Le fasi della cardiologia riabilitativa . . . . . . . . . . . . . . . 87

2. Modelli organizzativi e percorsi clinici . . . . . . . . . . . 882.1 Indicazioni alla CR “Intensiva” degenziale . . . . . . . . . 882.2 Indicazioni alla CR “Intensiva” a livello ambulatoriale . 892.3 Indicatori di Audit della CR indipendentemente

dalla modalità organizzativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892.4 Risorse necessarie per l’implementazione

delle presenti Linee guida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892.5 Raccomandazioni clinico-organizzative . . . . . . . . . . . . 90

3. Esercizio fisico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903.1 Benefici dell’esercizio fisico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903.2 Problemi di sicurezza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913.3 Come avviare un programma di attività fisica . . . . . . . . 913.4 Il programma di esercizio fisico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913.5 Monitoraggio dell’attività fisica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933.6 Allenamento di resistenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

4. Interventi psicologici ed educativi . . . . . . . . . . . . . . . 934.1 Predittori psicologici di rischio cardiovascolare . . . . . . 934.2 Misurazione del benessere psicologico . . . . . . . . . . . . . 944.3 Efficacia degli interventi psicologici ed educativi . . . . . 94

4.4 Principi di cambiamento comportamentale . . . . . . . . . . 944.5 Interventi specifici sulle problematiche psicologiche . . 954.6 Aspetti del cambiamento comportamentale . . . . . . . . . . 95

5. Interventi in gruppi specifici di pazienti . . . . . . . . . . 965.1 Pazienti dopo infarto del miocardio . . . . . . . . . . . . . . . . 965.2 Pazienti sottoposti a chirurgia coronarica o PTCA . . . . 975.3 Angina stabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 975.4 Pazienti con scompenso cardiaco cronico . . . . . . . . . . . 975.5 Pazienti anziani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985.6 Pazienti di sesso femminile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985.7 Altri gruppi di pazienti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

6. Follow-up a lungo temine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996.1 Passaggio all’assistenza primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996.2 Follow-up nell’assistenza primaria . . . . . . . . . . . . . . . . 996.3 Assistenza condivisa tra ospedale-territorio . . . . . . . . . . 996.4 Gruppi di auto-sostegno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006.5 Programmi di esercizio fisico a lungo termine . . . . . . 100

7. Barriere all’accesso, all’utilizzo e alla diffusione della riabilitazione cardiologica . . . . . . . . . . . . . . . . 101

AppendiciAppendice 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Appendice 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Appendice 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Appendice 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Appendice 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Aggiornamento bibliografico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Sintesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Linee guida nazionali su cardiologia riabilitativae prevenzione secondaria delle malattie

cardiovascolariAgenzia per i Servizi Sanitari Regionali

Monaldi Arch Chest Dis 2006; 66: 81-116.

Presentazione

Questa Linea Guida di Cardiologia Riabilitativa(CR) fa parte di un più ampio programma di produ-zione di “Linee guida Nazionali per la prevenzionedelle malattie cardiovascolari” in fase di elabora-zione da parte del gruppo di lavoro, istituito pressol’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. Esse vo-gliono integrare il concetto di CR, intesa come re-cupero della capacità funzionale globale, con quel-lo di prevenzione secondaria, poiché la CR costitui-sce uno dei modelli più efficaci per la realizzazionedi una prevenzione secondaria a lungo termine.L’ampiezza della popolazione eleggibile a program-mi di CR da un lato e la constatazione che solo unapiccola parte di questa accede a programmi di tipocomplessivo, sottolineano la necessità di elaborareed implementare uno strumento che possa facilitarel’erogazione di interventi in grado di assicurare i

benefici evidenziati dalla ricerca clinica. Inoltre esi-stono evidenze consolidate che troppo spesso ipazienti interrompono la riabilitazione nella faseimmediatamente postacuta e non riescono a mante-nere l’adesione a stili di vita corretti e ad interventidi prevenzione secondaria efficaci, vanificando buo-na parte dei risultati raggiunti. La presenza di unostrumento di lavoro, prodotto da un gruppo in cuisono rappresentate tutte le figure professionali coin-volte, certamente aiuta ad orientare l’assistenza se-condo un modello condiviso ospedale-territorio nelquale il paziente trova nel tempo una risposta ade-guata ai suoi bisogni. In questa Linea guida accan-to alle raccomandazioni di comportamento medio,che derivano dalle evidenze scientifiche, l’utilizzato-re troverà infatti alcuni riferimenti a possibili mo-delli di integrazione ospedale-territorio e ai gruppidi auto-sostegno. Questo documento potrà essereutile anche per chi si occupa di programmazione sa-

nitaria, di pianificazione degli interventi e dei rela-tivi costi nell’ambito di risorse economiche limitate,si possano individuare e facilitare quegli interventipiù efficaci e meno dispendiosi per la tutela dellasalute di ogni cittadino.

Auspichiamo che ogni lettore, nella specificitàdel proprio ruolo, possa trovare spunti concreti diapplicazione pratica e stimoli culturali per ulterioriapprofondimenti.

Laura PellegriniDirettore Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali

Gruppo di lavoro

Bruno RusticaliResponsabile SNLG - Agenzia Servizi Sanitari Regionali - Roma

Alfonso MeleResponsabile PNLG - Istituto Superiore di Sanità -Roma

Coordinatore Generale:Anna Patrizia Jesi - CardiologoDipartimento Cardiovascolare - U.O. CardiologiaRiabilitativa A.C.O. San Filippo Neri - Roma

Autori:Pantaleo Giannuzzi - CardiologoDivisione Cardiologia Riabilitativa, Fondazione S. Maugeri IRCCS, Veruno (NO)

Raffaele Griffo - CardiologoU.O. Cardiologia Riabilitativa, ASL 3 “Genovese”,Ospedale La Colletta, Arenzano (GE)

Stefano Urbinati - CardiologoU.O. Cardiologia Ospedale Bellaria, Bologna

Giovanna Tassoni - CardiologoDipartimento Cardiovascolare - U.O. CardiologiaRiabilitativa A.C.O. San Filippo Neri - Roma

Cesare Baldi - CardiologoAO “S. Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” - Salerno

Marinella Sommaruga - PsicologaServizio di Psicologia, Fondazione S. Maugeri, Istitutodi Tradate

Manuela Iannucci - FisioterapistaCardiologia Riabilitativa - A.C.O. San Filippo NeriP.O. Salus Infirmorum - Roma

Dominique Sanges - FisioterapistaCardiologia Riabilitativa - A.C.O. San Filippo NeriP.O. Salus Infirmorum - Roma

Ruggiero Rociola - Infermiere professionaleOspedale Cristo Re - Roma

Maria Grazia Carbonelli - Medico NutrizionistaAzienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini - Roma

Maria Grazia Familiari - DietistaAzienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini - Roma

Luciano Sagliocca - EpidemiologoAzienda Ospedaliera G. Rummo - Benevento

Elvira Bianco - EpidemiologoIstituto Superiore di Sanità - Roma

Collaboratori:Giuseppina Rita Cristinziani - CardiologoDipartimento Cardiovascolare - U.O. CardiologiaRiabilitativa A.C.O. San Filippo Neri - RomaClara Amari - FisioterapistaOspedale Santo Spirito - RomaIsabella Richichi - EpidemiologaSan Raffaele Velletri TosinvestFrancesca Alessandrini - Medico NutrizionistaAzienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini - RomaFederico Mordenti - Medico NutrizionistaAzienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini - RomaBeatrice Mauro - DietistaAzienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini - RomaSilvia Mozzetta - DietistaAzienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini - RomaMassimo Miglioretti - PsicologoU.O. Cardiologia Riabilitativa, ASL 3 “Genovese”,Ospedale La Colletta, Arenzano (GE)Riccardo Buchberger - CardiologoRappresentante Associazioni pazienti cardiopaticiRosaria Cammarano - DocumentalistaIstituto Superiore di Sanità - RomaLetizia Sampaolo - DocumentalistaIstituto Superiore di Sanità - Roma

Società Scientifiche rappresentate:Società Italiana di Cardiologia - SICAssociazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri- ANMCOFederazione Italiana di Cardiologia - FICGruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa - GICRFederazione Italiana Medici di Medicina Generale - FIMMG

Referee:Vincenzo Ceci - CardiologoOspedale Santo Spirito, RomaCarmelo Chieffo - CardiologoDipartimento di Cardiologia, Ospedale di CasertaLeonardo Bolognese - CardiologoU.O. Cardiologia, Ospedale S. Donato, ArezzoCarlo Schweiger - CardiologoU.O. Cardiologia riabilitativa, Ospedale di Passiranadi Rho (Mi)Paolo Michielin - PsicologoFacoltà di Psicologia Università di PadovaGiovanni Baglio - EpidemiologoU.O. Epidemiologia e Ricerca sui Servizi Ospedalieri,Agenziadi Sanità Pubblica, LazioAntonio Nobile - Medico di Medicina GeneraleFIMMGDomenico Scrutinio - CardiologoFICCarlo Vigorito - CardiologoFIC

Segreteria organizzativa: Chiara Giuliano - ASSRIl documento è stato parzialmente finanziato dalPNLG, Istituto Superiore di Sanità.

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AGENZIA PER I SERVIZI SANITARI REGIONALI

Metodologia

Il gruppo multidisciplinare che è stato costituitoper l’elaborazione della Linea guida sulla CR hapreliminarmente individuato le Linee guida già esi-stenti per verificare la possibilità di utilizzarle comebase scientifica di riferimento e adattarle al contestonazionale.

Da un’analisi comparativa delle raccomandazionicontenute nelle diverse Linee guida214-222 è emerso:1) Un sostanziale accordo sulle principali racco-

mandazioni relative all’appropriatezza degli in-terventi.

2) La Linea guida del SIGN (rete multidisciplinaredi operatori inglesi e scozzesi che producono Li-nee guida evidence based) risponde a tutti i cri-teri di valutazione critica relativa alla validità diuna Linea guida (AGREE).In particolare:a) Indicazione degli obiettivi.b) Gruppo multidisciplinare rappresentativo di

tutti i portatori di interesse.d) Strategie di ricerca predefinite.e) Criteri predefiniti per l’individuazione delle

evidenze, per la valutazione della qualitàmetodologica degli studi (livello) e per laformulazione delle raccomandazioni (forza).

f) Raccomandazioni ben individuabili, studiben descritti con esplicito e coerente legametra la raccomandazione e le evidenze che lasupportano.

Si è deciso quindi di aggiornare la Linea guidadel SIGN sulla base delle prove scientifiche succes-sive alla sua pubblicazione; a tal fine è stata utiliz-zata la stessa strategia di ricerca del SIGN, gli stes-si criteri per la valutazione degli studi e gli stessistrumenti per l’estrazione dati e la produzione di ta-belle di evidenze (disponibili presso gli Autori).

Attraverso alcuni incontri di una giornata, ilgruppo multidisciplinare ha condiviso e standardiz-zato la metodologia per la valutazione critica dellaletteratura, utilizzando fondamentalmente gli allega-ti al manuale metodologico del SIGN (Linea guidan. 50); le incertezze nella valutazione e nell’attribu-zione del livello di evidenza sono state discusse e ri-solte durante gli incontri del gruppo.

Per i capitoli relativi all’appropriatezza degli in-terventi e alla valutazione dei fattori di rischio è sta-ta conservata la stessa struttura dei paragrafi e delleraccomandazioni e si è proceduto all’aggiornamentodelle evidenze ed eventualmente alla modifica dellaraccomandazione e/o della sua forza. Il gruppo ha ri-tenuto utile e più semplice procedere all’aggiorna-mento conservando lo stesso sistema di gradingdel SIGN, piuttosto che riconvertirlo secondo lagraduazione prevista nel manuale metodologicodel PNLG.

I suggerimenti di tipo organizzativo, le implica-zioni per le risorse e gli indicatori per la valutazionedell’implementazione della Linea guida sono statiintegrati e adattati alla realtà italiana.

I capitoli relativi all’epidemiologia delle malat-tie cardiovascolari e alla diffusione e organizzazionedella cardio-riabilitazione sono stati ovviamente so-stituiti descrivendo la realtà italiana.

Strategie di ricerca

Le strategie di ricerca sono state effettuate da gen-naio 2000 a gennaio 2004 sulle seguenti basi di dati:– Medline– Embase– Cinahl– PsycInfo– Cochrane Library.

I filtri di ricerca per revisioni sistematiche e stu-di controllati randomizzati (RCT) sono stati combi-nati con i filtri predisposti per i diversi aspetti/sotto-gruppi considerati nella Linea guida SIGN.

A. Revisioni sistematiche:clinical evidence.jn.OR (systematic adj review$1).tw. OR (systematic adj literature adjreview$1).tw. OR meta analysis.pt. OR metaanalysis.ti. OR metaanalysis.ti. OR meta analy-ses.ti. OR evidence based medicine/ OR ((evi-dence adj based).mp. and (guideline$1.tw. or recommendation$1.mp.)) OR consensus de-velopment conference.pt. OR health planningguideline$1.mp. OR guideline.pt. OR (cochraneadj database adj syst adj rev).mp. OR (acp adjjournal adj club).mp. OR health technology as-ses-sment.mp. OR evidence based nursing.mp.OR evidence based mental health.mp. OR clinicalevidence.jn. OR ((systematic or systematicallyor critical).tw. AND (survey$1 or overview$1 orreview$1 or search$2 or handsearch$2 or analysisor critique).tw. AND (literature or article$1 orpublication$1 or bi-bliograph$3 or published orunpublished or citation$1 or textbo-ok$1 or reference$1 or trial$1 or (clinical and stud$3)).tw.or (treatment adj outcome)).mp. [mp=ti, ab, sh,tn, ot, dm, mf, rw]

B. Studi controllati randomizzati (RCT):randomized-controlled-trial.pt. OR random-allocation OR (double-blind-method/ or single-blind-method/) OR randomized-controlled-trials/ OR (single-blind-procedure/ or double-blind-procedure/) OR clinical-trial.pt. OR expclinical trials/ OR (clinical adj trial$1).ti,ab. OR((single adj blind$) or (single adj mask$)).ti,ab.OR ((double adj blind$) or (double adjmask$)).ti,ab. OR placebos/ OR randomlyallocated.tw. OR (allocated adj2 random).tw.OR (case report.tw. or letter.pt. or historicalarticle.pt. or review-of-reported-cases.pt. orreview-mul-ticase.pt.) OR (case study/ or casereport.tw. or abstract report/ or abstract letter/OR placebos/) OR placebo$.tw. OR randomization/OR crossover procedure/ OR allocated randomly.tw. OR prospective study/

C. Aspetti/sottogruppi1. (cardiac adj rehab$).mp2. exp myocardial infarction/

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LINEE GUIDA NAZIONALI SU CARDIOLOGIA RIABILITATIVA E PREVENZIONE SECONDARIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

3. myocardial infarction.tw4. mi.tw5. myocardial ischemia/6. exp angina pectoris/7. exp heart failure, congestive/8. exp heart defects, congenital/9. exp heart valve diseases/

10. rheumatic heart diseases/11. exp heart transplantation/12. angioplasty, transluminal, percutaneous

coronary/13. ptca.tw14. coronary disease/15. cardiovascular diseases/16. heart diseases/17. coronary artery bypass/18. cabg.tw19. heart disease$.tw20. or/2-1921. rehabilitation/22. rehab$.tw23. rehabilitation centers/24. rehabilitation nursing/25. activities of daily living/26. exp quality of life/27. qol.tw28. health status indicators/29. severity of illness index/30. stress, psychological/31. employment/32. unemployment/33. work/px34. depression/35. anxiety/36. adaptation, psychological/37. exp morbidity/38. comorbidity/39. exp mortality/40. cardiac output/41. stroke volume/42. cost of illness/43. cost-benefit analysis/44. “costs and cost analysis”/45. cost control/46. cost savings/47. exp health care costs/48. exp health expenditures/49. economic value of life/50. exp economics, medical/51. economics, nursing/52. health care sector/53. smoking/54. smoking cessation/55. alcohol drinking/56. alcoholism/57. exp lipids/58. exp hypertension/59. exp hyperlipidemia/60. exp hyperlipidemia, familial combined/61. exp diabetes mellitus/62. exp obesity/63. life style/64. genetic predisposition to disease/65. disease susceptibility/66. exp diet therapy/67. or/21-66

68. exp cardiovascular diseases/rh69. exercise tolerance/70. exercise.tw71. exercise test/72. exercise therapy/73. physical fitness/74. oxygen consumption/75. carbon dioxide/ph76. exercise/77. or/69-7678. ((20 and 67) or 1 or 68) and 7779. behavior therapy/80. (behavio?r$ adj therapy).tw81. cognitive therapy/82. cognitive therapy.tw83. cbt.tw84. psychotherapy/85. counselling/86. (counselling or counselling).tw87. psychoanalysis/88. exp emotions/89. exp attitude to health/90. health behavior/91. patient education/92. patient compliance/93. health promotion/94. sick role/95. patient participation/96. treatment refusal/97. occupational therapy/98. mental health/99. self efficacy/

100. internal-external control/101. exp relaxation techniques/102. psychology, social/103. social support/104. exp personality/105. exp socioeconomic factors/106. or/79-105107. [(20 and 67) or 1 or 68] and 106108. (multi$ adj intervention).mp109. disease management/110. patient care team/111. patient care management/112. critical pathways/113. delivery of health care/114. multifactor$.tw115. or/108-114116. [(20 and 67) or 1 or 68] and [115 or (77 and

106)]

Criteri di selezione e strumenti per valutazionemetodologica

La ricerca delle banche dati ha originato 1.109 ti-toli ed abstract che sono stati ispezionati in doppio.127 articoli sono stati selezionati per pertinenza e ri-chiesti alle biblioteche. Ulteriori articoli sono stati re-periti in base alle segnalazioni del gruppo di lavoro.

35 articoli sono stati ritenuti pertinenti, 28 sonostati valutati e riportati in tabelle delle evidenze (di-sponibili presso gli Autori). Ulteriori 7 articoli rite-nuti pertinenti, e non individuati nella strategia di ri-cerca, sono stati utilizzati per la formulazione delleraccomandazioni o la stesura delle appendici.

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La valutazione metodologica e l’estrazione deidati è avvenuta per mezzo delle schede elaborate daSIGN. Sistema di grading: livello di evidenza eforza della raccomandazione.

Le società scientifiche, le agenzie nazionali ed igruppi multidisciplinari che producono Linee guidaadottano diversi sistemi di grading. Questo può ge-nerare confusione nel lettore che accede a vari do-cumenti e probabilmente ha una resistenza ad utiliz-zare un aspetto della Linea guida che ne caratterizzapiù di altre validità e qualità. C’è una discussionescientifica in atto ed un’ evoluzione sui sistemi digrading ma non è questa la sede per un approfondi-mento dell’argomento215, 219, 223.

Questa nota vuole solo:• Sottolineare l’importanza della graduazione del-

le raccomandazioni perché essa rende sostanzia-le la differenza tra raccomandazione evidencebased con quelle riportate in documenti narrati-vi, ma soprattutto tenta di comunicare in modosistematico, esplicito e sintetico il corpocomplessivo delle conoscenze che abbiamo a di-sposizione e quindi la ragione per cui vieneadottata una decisione piuttosto che un’altra.

• Evidenziare che tutti i sistemi di grading piùusati, anche se in modo più o meno esauriente-mente esplicitato, procedono in due fasi; la pri-ma classifica il disegno di studio per quel quesi-to, la qualità della ricerca e la stima quantitativamedia dell’effetto nelle popolazioni studiate.Nel nostro caso il livello è assegnato con un nu-mero che classifica il disegno e un ++, +, - chemisura la validità in termini di esposizione adeventuali bias. Nella seconda fase, il giudiziosulla forza incorpora oltre ai risultati derivatidalla ricerca, anche quelli derivati dall’esperien-za clinica (soggettiva) del gruppo multidiscipli-nare, come la quantità di studi, la consistenza, lageneralizzabilità a tutti i destinatari della LG e latrasferibilità in un contesto abituale di cura. Nelnostro caso la forza è assegnata con una lettera.Una raccomandazione indicata con forza Aimplica che l’impatto clinico della sua applica-zione produrrà risultati/benefici molto simili aquelli stimati nella ricerca.

Livelli di evidenza

1++ Meta-analisi di alta qualità, revisioni sistematichedi RTC oppure RTC con un basso rischio di bias

1+ Meta-analisi ben condotte, revisioni sistemati-che oppure RTC con un basso rischio di bias

1- Meta-analisi, revisioni sistematiche oppure RTCcon un alto rischio di bias

2++ Revisioni sistematiche di alta qualità di studi ca-so controllo o di studi di coorteStudi caso controllo o studi di coorte con un bas-sissimo rischio di confondimento o bias edun’alta probabilità che la relazione sia causale

2+ Studi caso controllo o studi di coorte ben con-dotti con un basso rischio di confondimento obias ed una modesta probabilità che la relazionesia causale

2- Studi caso controllo o studi di coorte con un al-to rischio di confondimento o bias ed un rischiosignificativo che la relazione non sia causale

3 Studi non analitici, ad esempio descrizione dicasi clinici o di serie di casi

4 Opinione dell’esperto

Gradi di raccomandazione

A Almeno una meta-analisi, una revisione si-stematica oppure RTC valutata 1++ e diret-tamente applicabile alla popolazione target;oppureUn insieme di evidenze che consista princi-palmente di studi valutati 1+, direttamenteapplicabili alla popolazione target e che di-mostrino una complessiva consistenza dei ri-sultati

B Un insieme di evidenze che includa studi va-lutati 2++, direttamente applicabili alla po-polazione target e che dimostrino una com-plessiva consistenza dei risultati; oppureEvidenze estrapolate da studi valutati 1++ o 1+

C Un insieme di evidenze che includa studi va-lutati 2+, direttamente applicabili alla popo-lazione target e che dimostrino una com-plessiva consistenza dei risultati; oppure Evidenze estrapolate da studi valutati 2++

D Evidenze di livello 3 o 4; oppure Evidenze estrapolate da studi valutati 2+

Principi di buona pratica clinica

� Migliore pratica clinica raccomandata, basa-ta sull’esperienza clinica del gruppo di svi-luppo delle Linee guida.

1. Definizione

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)ha definito la Cardiologia Riabilitativa (CR) comeun processo multifattoriale, attivo e dinamico, cheha come fine quello di favorire la stabilità clinica, diridurre le disabilità conseguenti alla malattia e disupportare il mantenimento e la ripresa di un ruoloattivo nella società, con l’obiettivo di ridurre il ri-schio di successivi eventi cardiovascolari, di miglio-rare la qualità della vita e di incidere complessiva-mente in modo positivo sulla sopravvivenza.

Le presenti raccomandazioni riguardano l’inter-vento di CR che segue un infarto del miocardio (IM)o una rivascolarizzazione coronarica, ma tratta anchedella necessità di riabilitazione dei pazienti con angi-na o scompenso cardiaco.

La CR rappresenta un intervento “strutturato” cheriguarda in maniera particolare la gestione della fasepost-acuta di malattia e che prevede percorsi specificiper la prevenzione secondaria. Tale intervento deveanche prevedere, in continuità assistenziale, un inter-vento a lungo termine.

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Considerata l’efficacia dell’intervento riabilita-tivo nel percorso assistenziale dei pazienti cardiopa-tici in fase postacuta e cronica di malattia, il presen-te documento si propone di analizzare anche gliostacoli alla sua realizzazione concreta nel nostroPaese e di analizzare modelli organizzativi efficien-ti ed applicabili nelle varie realtà cliniche ed as-sistenziali con l’obiettivo di rendere fruibile la riabi-litazione cardiologica a tutti i cardiopatici.

Questa Linea guida è rivolta a medici di Medici-na Generale, cardiologi, infermieri, fisioterapisti, fi-siatri, dietologi, psicologi, terapisti occupazionali,pazienti cardiopatici e a tutti coloro che sono coin-volti nell’organizzazione dei percorsi sanitari.

1.1 IL CONTESTO SANITARIO ATTUALE INITALIA E LA DIFFUSIONE DELLA CAR-DIOLOGIA RIABILITATIVA

Le malattie cardiovascolari sono la causa princi-pale di morte in tutti i paesi del mondo occidentale,inclusa l’Italia, e sono fra le cause più frequente didisabilità. L’assorbimento di risorse economico-sa-nitarie da esse indotte (in particolare quelle legatealle ospedalizzazioni, alla spesa farmaceutica e al ri-corso alle prestazioni ambulatoriali) ne fa la princi-pale fonte di spesa sanitaria nel nostro Paese, senzaperaltro considerare la perdita di produttività in unapopolazione spesso ancora in età lavorativa. Negliultimi anni, il trattamento della fase acuta di questepatologie ha registrato progressi molto significativiche si sono tradotti in un sostanziale aumento dellasopravvivenza dei pazienti. Analoghi progressi sisono osservati anche nella ricerca clinica per la curadei cardiopatici post-acuti e la prevenzione seconda-ria a lungo termine dei pazienti cronici, ma il lorotrasferimento nella pratica risulta ancora largamenteinadeguato. Studi come l’EUROASPIRE183 e loSHAPE224 hanno dimostrato come, dopo un episo-dio acuto, la prescrizione di uno stile di vita corret-to e di raccomandazioni volte al controllo dei fatto-ri di rischio non viene fatta sistematicamente.

La CR è ora riconosciuta come il modello stan-dard per il trattamento globale del paziente cardio-patico in fase postacuta o cronica e, in particolare,costituisce il modello più efficace per la realizzazio-ne di una prevenzione secondaria strutturata e a lun-go termine. Le analisi economiche disponibili sul-l’argomento suggeriscono che la CR è un interventocosto-efficace dopo un evento coronarico acuto. Se-condo gli ultimi dati disponibili (2003) si stima chein Italia vengono dimessi vivi circa 100.000 pazien-ti l’anno dopo un infarto miocardico, mentre quellisottoposti ad interventi di bypass aortocoronarico225

sono circa 29.000, cui vanno aggiunti i circa 21.000interventi sulle valvole cardiache. Inoltre è pre-vedibile che possano beneficiare di un intervento diCR anche pazienti coronaropatici selezionati sotto-posti ad angioplastica coronarica (87.000 procedurenel 2003226; di cui 11.800 in corso di infarto mio-cardico) e con scompenso cardiaco.

Lo studio ISYDE227, una survey sullo stato del-la CR in Italia effettuata nel 2001, ha stimato che ipazienti sottoposti a CR in quell’anno sono stati

61.809: 54.7% dei casi in seguito ad un interventocardiochirurgico, 26% dei casi dopo infarto miocar-dico, 9.6% dei casi dopo un episodio di scompensocardiaco, nell’ 8% per altre indicazioni.

1.2 COMPONENTI DELL’INTERVENTO DICARDIOLOGIA RIABILITATIVA

Il ruolo dalla Cardiologia Riabilitativa si è mol-to evoluto negli ultimi 20 anni. I primi programmi diCR sono stati sviluppati negli anni ’60-70 a seguitodella documentazione dei benefici della mobilizza-zione precoce durante l’ospedalizzazione prolunga-ta dopo un evento coronarico. L’esercizio era lacomponente principale di tali programmi che veni-vano essenzialmente proposti a pazienti sopravvis-suti ad un infarto miocardico non complicato ed av-viati all’attività fisica in genere molto tardivamentedopo l’episodio acuto. Le preoccupazioni circa la si-curezza dei programmi di esercizio fisico alla dimis-sione di un evento cardiovascolare hanno indotto losviluppo di programmi strutturati di CR, altamentecontrollati dai clinici e supervisionati con l’ausilio dimonitoraggio elettrocardiografico. La sicurezza e ibenefici di programmi supervisionati di training fisi-co di moderata intensità sono stati così largamentestudiati e confermati. Dati più recenti indicano cheanche programmi non-supervisionati o domiciliarisono efficaci e sicuri in pazienti ben selezionati edopo opportune verifiche. Inoltre, gli effetti favore-voli dell’esercizio fisico sono stati ben dimostratianche in pazienti con infarto miocardico esteso, condisfunzione ventricolare e con scompenso cardiaco.

Negli ultimi 10 anni le indicazioni alla CR han-no poi subito importanti variazioni in rapporto all’e-voluzione demografica e alle caratteristiche dei pa-zienti, riflettendo largamente l’evoluzione ed i pro-gressi nella cura globale del cardiopatico: i pro-grammi di CR sono stati quindi proposti con succes-so anche ai pazienti post-infartuati con complicazio-ni o dopo un intervento di bypass aortocoronarico odi angioplastica coronarica (PTCA). Infine, anche inconseguenza del progressivo invecchiamento dellapopolazione, è aumentato considerevolmente il nu-mero di anziani avviati a CR, molti dei quali affettida coronaropatia severa, diffusa patologia vascolaree da gravi co-morbidità e disautonomie. Inoltrel’implementazione della CR è risultata particolar-mente utile nei pazienti con scompenso cardiacocronico, aritmie minacciose e portatori di stimolato-ri cardiaci (pace-maker, resincronizzazione ventri-colare, defibrillatori impiantabili).

Nel frattempo, anche lo scenario cardiologico diriferimento si è fortemente modificato: con la pro-gressiva riduzione della durata dell’ospedalizzazio-ne il decondizionamento fisico è, di solito, oggi mi-nimo, ma la degenza molto breve e orientata alla so-luzione esclusiva del problema acuto non consenteun adeguato intervento di stratificazione del rischioresiduo, la valutazione funzionale e globale, l’otti-mizzazione terapeutica, l’educazione-informazionesanitaria, la ripresa di un’adeguata attività fisica inregime di sicurezza e l’impostazione di significativemodificazioni dello stile di vita.

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In questo contesto, Linee Guida Nazionali e au-torevoli Agenzie di Salute Pubblica e di ricerca,hanno ampliato l’obiettivo dei programmi di CR edenfatizzato la necessità di programmi strutturati ge-stiti sia in ambito degenziale che ambulatoriale co-me strumento di riferimento per un efficace inter-vento sul territorio.

Attualmente si riconosce che la combinazione diun adeguato monitoraggio ed intervento clinico, unprogramma di esercizio fisico e di interventi struttu-rati educativi e psicologici rappresentino la formapiù efficace di CR.

I programmi di CR includono le seguenticomponenti:a) assistenza clinica volta alla stabilizzazione;b) valutazione del rischio cardiovascolare globale;c) identificazione di obiettivi specifici per la ridu-

zione di ciascun fattore di rischio;d) formulazione di un piano di trattamento indivi-

duale che includa:1. interventi terapeutici finalizzati alla riduzio-

ne del rischio;2. programmi educativi strutturati dedicati e

finalizzati ad un effettivo cambiamento del-lo stile di vita (abolizione del fumo, dietaappropriata, controllo del peso, benesserepsicologico);

3. prescrizione di un programma di attività fi-sica finalizzato a ridurre le disabilità conse-guenti alla cardiopatia, migliorare la capa-cità funzionale e favorire il reinserimentosociale e lavorativo;

e) interventi di mantenimento allo scopo di con-solidare i risultati ottenuti e favorire l’aderenzaa lungo termine, garantendo la continuità assi-stenziale.

Queste componenti si integrano nel progetto ria-bilitativo individuale che identifica gli obiettivi daraggiungere nel singolo paziente con gli strumenti adisposizione e nell’intervallo di tempo in cui si pre-vede di poter effettuare l’intervento. Questo approc-cio, effettuato secondo la logica del “disease mana-gement”, appare particolarmente innovativo perchépermette la misurazione dell’efficacia dell’interven-to sulla base di indicatori definiti “a priori”.

Gli obiettivi nel breve termine sono:a) perseguire la stabilità clinica;b) limitare le conseguenze fisiologiche e psicologi-

che della malattia cardiovascolare;c) migliorare globalmente la capacità funzionale e

incidere così favorevolmente sul grado di auto-nomia, indipendenza e, quindi, sulla qualità del-la vita.

Gli obiettivi nel medio e lungo termine sono:a) ridurre il rischio di successivi eventi cardiova-

scolari;b) ritardare la progressione del processo ateroscle-

rotico e della cardiopatia sottostante ed il dete-rioramento clinico;

c) ridurre morbidità e mortalità.

1.3 LE FASI DELLA CARDIOLOGIA RIABILI-TATIVA

In riferimento ad altre Linee guida e a documen-ti relativi alla CR è necessario qui richiamare le trefasi “classiche” in cui essa si articola:

• La Fase 1 si svolge durante la fase acuta di ma-lattia definita come infarto del miocardio, sindro-me coronarica acuta, chirurgia cardiaca o angio-plastica coronarica, o una prima diagnosi discompenso cardiaco. Durante questa fase, la va-lutazione clinica, la rassicurazione del paziente edei familiari, l’educazione-informazione sanita-ria, la correzione di pregiudizi sulla malattia e sueconseguenze, la valutazione dei fattori di rischio,la mobilizzazione precoce, l’adeguata pianifica-zione della dimissione sono gli elementi chiave6.È opportuno coinvolgere la famiglia a partire daquesta fase precoce. Un infermiere adeguatamen-te addestrato in tecniche di counselling può mi-gliorare la conoscenza sia del paziente che deifamiliari sulla malattia cardiaca e contribuire a ri-durre l’ansia e la depressione rispetto a chi riceveun’assistenza convenzionale di routine7.

• La Fase 2 ha storicamente preso la forma di unprogramma strutturato di valutazione globaledel rischio e di intervento complessivo com-prendente attività fisica in ambiente ospedalieroe il supporto educativo e psicologico con per-corsi finalizzati a modificare gli specifici fattoridi rischio del paziente. Viene riconosciuto sem-pre più che entrambi i componenti possono es-sere intrapresi in modo sicuro e con successonell’ambito dell’assistenza primaria15,16, inten-dendo per quest’ultima l’assistenza disponibilesul territorio (medico di medicina generale, at-tività distrettuali ecc.). Un approccio tipo menùriconosce la necessità di adeguare l’offerta diservizi alle necessità specifiche del singolo indi-viduo6,7. È probabile che essa debba includere:a) un intervento informativo, educativo e

comportamentale per modificare credenzeerrate sulle malattie cardiache, per incorag-giare la sospensione del fumo e il raggiungi-mento o il mantenimento di un peso corporeoideale attraverso un’alimentazione corretta;

b) la riabilitazione lavorativa per il ritorno allavoro o ad attività lavorative non professio-nali;

c) il riferimento nel tempo, per un follow-upadeguato, all’assistenza primaria, con il sup-porto specifico del cardiologo e/o dello psico-logo e/o del fisioterapista e/o del dietologo.

• La Fase 3 include il mantenimento a lungo ter-mine dell’attività fisica e del cambiamento nellostile di vita. Le evidenze disponibili suggerisco-no che entrambi debbano essere perseguiti affin-ché i benefici siano persistenti nel tempo17,18.Partecipare ad un gruppo locale di supporto car-diaco o di auto-sostegno, che comprenda attivitàfisica da svolgere in una palestra o un centro ri-creativo, potrebbe contribuire a mantenere l’atti-vità fisica ed uno stile di vita sano.

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L’intervento descritto in questo documento si ri-ferisce in particolare alla fase 2 della CR che ha l’o-biettivo di gestire in maniera strutturata la fase post-acuta, con una serie di raccomandazioni pratiche pereffettuare un intervento efficace e continuativo an-che nella fase 3, quella a lungo-termine che dovràessere preferibilmente gestita insieme con il medicodi medicina generale e l’ausilio, quando disponibili,di particolari facilitazioni locali.

2. Modelli organizzativi e percorsi clinici

L’OMS classifica i livelli dell’intervento riabili-tativo in tre categorie in base alla qualifica del per-sonale, alle dotazioni strumentali, alla complessità ealla specializzazione dell’intervento: 1 - livelloavanzato, in un ospedale ad indirizzo riabilitativo,dove sono disponibili servizi e prestazioni di altaspecialità, riservati ai pazienti nella fase post-acutadella malattia e a pazienti a rischio elevato; 2 - livel-lo intermedio, che si sviluppa all’interno di un ospe-dale per acuti, riservato a pazienti in fase post-acutae a rischio intermedio; 3 - livello base, a livello am-bulatoriale, riservato a pazienti a basso rischio, cro-nici, stabili, con la finalità di mantenere un alto gra-do di indipendenza, promuovere un effettivocambiamento dello stile di vita per un’efficace pre-venzione secondaria, e che prevede cure ed inter-venti anche nell’ambito della comunità (attraversopalestre, club coronarici ecc.).

In pratica, i modelli di CR più diffusi sono quel-li sviluppati a livello ospedaliero da team specializ-zati e comprendono essenzialmente la forma di ria-bilitazione degenziale per pazienti più complicati,instabili a medio-alto rischio e disabili, e la riabili-tazione ambulatoriale per pazienti più autonomi, piùstabili, a basso rischio e che richiedono minore su-pervisione.

I livelli di assistenza previsti dall’OMS corri-spondono di fatto a differenti livelli di CR e a diffe-renti strutture di Cardiologia Riabilitativa che nellarealtà italiana si sono sviluppate in coerenza con ilDM 7/5/1998 (Linee guida Nazionali per la Riabili-tazione) e con il supporto delle Linee guida elabora-te dalle Società scientifiche nazionali ed inter-nazionali di settore, e che sono riassumibili nel mo-do seguente:1. CR “intensiva” in regime di degenza (riabilita-

zione degenziale o residenziale), eroga assisten-za attraverso due livelli di cura, il ricovero ordi-nario (codice 56) e il Day Hospital (DH) per pa-zienti a medio-alto rischio, disabili e più com-plessi. Essa è in grado di assicurare tutela medi-ca specialistica cardiologica e nursing dedicato,interventi e prestazioni ad elevata intensità riabi-litativa e media/elevata intensità assistenzialeclinica a pazienti che hanno superato la fase acu-ta della malattia indice ma che permangono amedio/alto rischio potenziale di instabilità clini-ca a riposo o durante attività di recupero sottosforzo. La durata dell’intervento intensivo è, dinorma, compresa tra le 2 e le 6 settimane per ilricovero ordinario e 4-8 settimane per l’accessoin DH. La durata è regolata (così come la prio-

rità d’accesso) sul grado di complessità assisten-ziale del paziente.

2. CR “intensiva” in regime ambulatoriale per pa-zienti a basso rischio, comunque clinicamente sta-bili e che non richiedono speciale supervisione.Si realizza attraverso Unità di RiabilitazioneAmbulatoriale che erogano interventi rivolti apazienti che hanno superato la fase acuta dellapatologia cardiovascolare, che sono a basso ri-schio di instabilità clinica a riposo o in attività direcupero sotto sforzo e che non hanno necessitàdi tutela medica e infermieristica per le 24 ore.Erogano pertanto a questi pazienti prestazioni adelevata intensità riabilitativa e bassa intensità as-sistenziale clinica. La durata dell’intervento(sempre in relazione alla complessità del pazien-te e del programma relativo) è, di norma, com-presa tra le 8 e le 12 settimane.Tali ambulatori sono in genere funzionalmentecollegati oltre che con le Cardiologie/UTIC/Car-diochirurgie di riferimento, anche con le Unità diRiabilitazione Intensiva ospedaliere degenziali.Al termine del periodo di intervento, tutte lestrutture si rapportano con la medicina di basemediante protocolli condivisi per un’adeguatapresa in carico del paziente dimesso. In questomodo esse assicurano non solo la trasmissionedei dati clinico-riabilitativi e degli obiettivi diprevenzione da perseguire nel lungo termine, maanche le modalità di follow-up specialistico(fornendo adeguati indicatori di rischio) e disupporto per rendere ancora fruibili interventispecifici e know-how riabilitativo (in particolareeducazione sanitaria, counselling e training fisi-co) da erogare a cura della struttura, quando in-dicato.

3. CR “estensiva”. A completamento del program-ma iniziale di riabilitazione intensiva, i pazientidovrebbero essere orientati verso programmi piùsemplici di mantenimento a lungo termine nelterritorio (riabilitazione estensiva) con il suppor-to di iniziative e servizi nella comunità (palestre,Club coronarici, telecardiologia).

2.1 INDICAZIONI ALLA CR “INTENSIVA”DEGENZIALE

I programmi di CR sono riservati alle seguenticategorie di pazienti:1. I pazienti post-cardiochirurgia, con particolare

priorità per quelli:a) ad alto rischio di nuovi eventi cardiovasco-

lari e/o di instabilità clinica;b) prima della 7a giornata da intervento o più

tardivamente dopo periodi prolungati di de-genza in Rianimazione o Terapia Intensiva;

c) con morbilità associate o complicanze rile-vanti; d) con difficoltà logistiche/ambientali/socio-assistenziali.

2. Pazienti con scompenso cardiaco in III-IV clas-se NYHA o che richiedano terapie da titolare oinfusive o supporto nutrizionale o meccanico oche necessitino di trattamento riabilitativo inten-sivo (educazione sanitaria intensiva, training fi-sico o di ricondizionamento).

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3. Pazienti post-IM/PTCA:a) a rischio medio-elevato di eventi (in partico-

lare con grave disfunzione del ventricolo sno con turbe del ritmo);

b) con complicanze-instabilità clinica correlateall’evento acuto;

c) con significative morbilità associate;d) ad alto rischio di compromissione della qua-

lità di vita o professionale;e) con dimissione da UTIC entro la 5a giornata;f) ad alto rischio di progressione della malattia

aterosclerotica;g) con difficoltà logistiche/ambientali/socio-

assistenziali.4. Pazienti post-trapianto cardiaco o con necessità

di valutazione per porre indicazione a TC o perverificare periodicamente la persistenza dell’in-dicazione.

5. Pazienti con cardiopatie inoperabili e comunque amedio-alto rischio nei quali l’intervento riabilitati-vo, anche non strettamente legato all’evento indi-ce, si prevede che possa prevenire il deterioramen-to clinico e la progressione della malattia di base.

� In ogni centro deve essere presente un docu-mento descrittivo dei Protocolli e dell’attivitàriabilitativa, in particolare la tipologia e ladurata dell’attività fisica ed educativa strut-turata.

2.2 INDICAZIONI ALLA CR “INTENSIVA” ALIVELLO AMBULATORIALE

1. I pazienti post-acuti, salvo quelli con indicazio-ne a CR degenziale o successivamente ad essa.

2. Pazienti con Cardiopatia ischemica cronica.3. Pazienti con Scompenso cardiaco in fase stabile.4. Soggetti ad alto rischio cardiovascolare.

È orientata alla gestione di pazienti stabili, indi-pendenti, che non necessitano di un monitorag-gio quotidiano. L’intervento è soprattutto fina-lizzato alla prevenzione secondaria secondo leseguenti componenti:a) valutazione basale del rischio;b) assistenza clinica e ottimizzazione della te-

rapia finalizzate a rimuovere i sintomi emantenere un’adeguata stabilità clinica;

c) interventi specifici per il recupero funziona-le e training fisico per il mantenimento diuna buona capacità funzionale ed uno stile divita attivo;

d) supporto educazionale e il counselling peruna riduzione del rischio cardiovascolare el’effettivo cambiamento dello stile di vita(intervento sui lipidi, ipertensione, fumo, so-vrappeso, alimentazione);

e) interventi psicologici;f) adeguato follow-up.

Tali programmi dovranno essere condotti da per-sonale specializzato e dedicato. La CR ambulatoria-le è considerata adeguata per sviluppare in modo ap-propriato tutte le componenti della riabilitazione aifini di una efficace prevenzione secondaria.

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� In ogni centro deve essere presente un docu-mento descrittivo dei protocolli e dell’attivitàriabilitativa, in particolare la tipologia e ladurata dell’attività fisica ed educativa strut-turata.

2.3 INDICATORI DI AUDIT DELLA CR INDIPENDENTEMENTE DALLA MODA-LITÀ ORGANIZZATIVA

Vanno rilevati i seguenti indicatori con i relativistandard:1. Questionario Qualità Percepita / Soddisfazione

nei pazienti trattati. Standard: opinione favore-vole superiore all’85%.

2. Dimissioni / interruzioni volontarie del tratta-mento riabilitativo. Standard: inferiori a 5%.

3. Incidenza durante training fisico di complican-ze: arresto cardiaco inferiore a 0.5%, mortalitàinferiore a 0.01%, altri eventi non fatali inferio-re a 0.5%.

4. Indicazione del Programma Riabilitativo eObiettivi. Standard: compilazione nel 100% deipazienti e coerenza con le LLGG.

5. Esecuzione di almeno 1 ecocardiogramma, 1 te-st ergometrico quando proponibile e/o di un testdi valutazione della capacità funzionale. Stan-dard 100%.

6. Esecuzione di un programma di ricondiziona-mento fisico o training fisico se proponibile.Standard 100%.

7. Valutazione psicologica. Standard 90%.8. Effettuazione del programma di informazione-

educazione sanitaria prevista. Standard: effet-tuazione di almeno l’85% delle riunioni previstee partecipazione di almeno il 70% dei pazientialle stesse.

9. Consegna lettera per il Medico curante: stan-dard: 100%

10. Incremento documentabile dell’autonomia fun-zionale e/o della capacità di esercizio.

11. Modificazione delle conoscenze sui fattori di ri-schio tra inizio e fine riabilitazione intensiva,che documenti un’accresciuta conoscenza dellamalattia, delle sue cause e dei comportamentinecessari a mantenere lo stato di benessere.

12. Survey periodica della casistica a 12 mesi dal-l’intervento intensivo sulle modificazioni delprofilo rischio globale (controllo PA, colestero-lemia, tabagismo, sedentarietà, diabete, pesocorporeo, aderenza al programma di attività fisi-ca ecc.) sull’aderenza ai farmaci di prevenzionee trattamento e sull’assorbimento di risorse sani-tarie.

2.4 RISORSE NECESSARIE PER L’IMPLE-MENTAZIONE DELLE PRESENTI LINEEGUIDA

Assicurare programmi di riabilitazione diffusi eorganizzati in modo da garantire i risultati attesi sul-la base delle evidenze scientifiche comporta un inve-stimento di risorse. Come è già stato sottolineato, laCR ha un favorevole rapporto costo-efficacia, alme-

no sovrapponibile ad altri interventi terapeutici qualila cura dell’ipertensione, delle dislipidemie, dell’IMacuto (trombolisi e angioplastica coronarica)213. No-nostante ciò, in base alla già citata survey ISYDE,solo un terzo dei pazienti eleggibili all’interventousufruisce effettivamente di programmi di riabilita-zione complessiva, con una netta prevalenza dei pa-zienti post-chirurgici e post-IM. Il potenziamento deiservizi di CR oltre che rivolto sistematicamente aisoggetti con infarto e rivascolarizzazione, dovrà es-sere esteso gradualmente alle altre categorie di pa-zienti cardiopatici compatibilmente con le risorse, emirare ad equilibrare le disomogeneità esistenti sulterritorio. Al fine di fornire una stima delle risorseumane necessarie ad attivare programmi di CR per1.000 pazienti affetti da IM, rivascolarizzazioni per-cutanee o chirurgiche, da angina pectoris o scompen-so cardiaco, vanno premesse le seguenti assunzioni:a. questi 1.000 pazienti, costituiscono un mix di

casistica affetta dalle varie patologie sopra cita-te e con variabile grado di complessità clinica edassistenziale (dal paziente non complicato aquello complicato con comorbidità e significati-ve disautonomie);

b. in essa comunque saranno maggiormente rap-presentati quelli con IM e quelli che risiedono inaree urbane dotate di ospedale con servizi car-diologici;

c. circa il 20% (200 pazienti) per motivi personali,clinici, logistici o per altre cause non clinichenon saranno interessati o proponibili per un in-tervento di riabilitazione cardiologica intensiva;

d. dei rimanenti 800, 400 saranno affetti da esiti disindromi coronariche acute, 150 da esiti di car-diochirurgia, 200 da rivascolarizzazione con PT-CA, 50 da scompenso cardiaco;

e. 275 avranno necessità di un intervento in fase 2di tipo degenziale (20% degli IM, il 90% dei car-diochirurgici, il 10% delle angioplastiche e il90% degli scompensi cardiaci) e 525 di tipo am-bulatoriale;

f. 800 dovranno essere seguiti in fase 3.

Sulla scorta di queste stime si possono ritenerenecessarie le seguenti risorse umane, intese comeunità o sottounità esclusivamente dedicate a tempopieno alla CR:a) per i 275 pazienti degenziali trattabili in un anno

con 12 posti letto con tasso di occupazione 100%:– 3 unità mediche cardiologiche;– 0,5 unità mediche specialistiche complessi-

ve di supporto e consulenza (dietologo, chi-rurgo, fisiatra, internista, neurologo);

– 0,5 unità dietista;– 0,5 unità psicologo;– 1,5 unità fisioterapista;– 6 unità infermieristiche.Si precisa che la dimensione “ideale” di una degen-za di CR è di 24 posti letto. Ciò assicura prestazio-ni per 550 pazienti/anno e, attraverso il raddoppiodelle unità complessive, in particolare di quelle in-fermieristiche (12 IP rendono possibile la coperturadei turni di assistenza sulle 24 ore), permette il mi-glior rapporto costo-efficienza del personale.

b) per i 525 pazienti con intervento ambulatoriale oin day-hospital:

– 3 unità mediche cardiologiche;– 0,3 unità mediche specialistiche di supporto

e consulenza (dietologo, internista);– 1 unità dietista;– 1 unità psicologo;– 3,5 unità fisioterapista;– 6 unità infermieristiche.

2.5 RACCOMANDAZIONI CLINICO ORGA-NIZZATIVE

• Tutti i pazienti dopo un episodio acuto di malat-tia cardiovascolare dovrebbero essere avviati aprogrammi strutturati di cardiologia preventivae riabilitativa.

• Il programma deve tenere conto ed adattarsi alleesigenze cliniche, socio-culturali e logistiche delpaziente al fine di ridurre al minimo la non ade-renza e l’interruzione dell’intervento.

• Per i pazienti clinicamente più complicati o in-stabili si dovrebbero sviluppare programmi ria-bilitativi di alta specializzazione e complessità,che comprendano servizi medici di elevato livel-lo, con possibilità di trattare adeguatamente pa-zienti a rischio molto elevato e/o con gravi disa-bilità/co-morbilità, con un approccio multidisci-plinare alla cura e assistenza continua.

• Il team che si occupa della riabilitazione do-vrebbe specificare sempre in modo quantificabi-le gli obiettivi fisici, comportamentali e di con-trollo dei fattori di rischio nel singolo pazientepost-acuto, collegandoli a outcomes clinici.

• I motivi di mancata adesione al programma e leperdite al follow-up dovrebbero essere periodi-camente valutate al fine di adattare l’organizza-zione e l’offerta dei servizi alle esigenze/prefe-renze dei pazienti.

3. Esercizio fisico

L’inattività fisica incrementa di due volte il ri-schio di sviluppare la malattia coronarica89, mentrel’esercizio fisico regolare protegge dalle malattiecardiovascolari88.

Per tale motivo l’esercizio fisico strutturato co-me intervento terapeutico è diventato una dellecomponenti fondamentali della Riabilitazione Car-diologica Complessiva e della prevenzione seconda-ria20,71,91,146.

L’attività fisica quotidiana dovrebbe essere pro-mossa come parte di uno stile di vita attivo92.

3.1 BENEFICI DELL’ESERCIZIO FISICO

I trial randomizzati distinguono tra due tipi diriabilitazione cardiologica basata sull’esercizio fisi-co: uno che prevede il solo esercizio fisico ed unoche associa l’esercizio fisico ad interventi di tipoeducativo e psicologico, generalmente chiamato ria-bilitazione cardiologica complessiva.

Un aggiornamento della revisione Cochrane sudonne e uomini di tutte le età con un precedente IM,rivascolarizzazione o angina ha evidenziato che lariabilitazione cardiologica basata sul solo esercizio

90


fisico riduceva tutte le cause di mortalità del 27%, lamorte cardiaca del 31% ed un endpoint combinato dimorte, reinfarto non fatale e rivascolarizzazione del20%93,228, mentre non è stata dimostrata una ridu-zione significativa di IM non fatale. La maggior par-te dei pazienti erano maschi di mezza età e a bassorischio.

Pazienti scompensati o trapiantati o portatori divalvole artificiali erano esclusi. L’utilizzo di una CRdi tipo complessivo non ha dimostrato chiari benefi-ci aggiuntivi. Vi sono due possibili spiegazioni perquesta mancata evidenza. La prima è che probabil-mente la riabilitazione cardiologica basata sul soloesercizio fisico implichi un supporto psicologico ededucativo, anche se non strutturato, tale da indurresignificative modifiche dello stile di vita. La secon-da è che molti dei trial basati sul solo esercizio fisi-co sono stati condotti in era pre-trombolitica mentrela maggior parte dei trial basati sulla CR complessi-va sono più recenti e quindi condotti in popolazioniin cui l’utilizzo della trombolisi, della rivascolariz-zazione e di più moderne terapie farmacologiche erasistematico. Ciò potrebbe aver attenuato i beneficidell’intervento riabilitativo complessivo.

Recentemente vi è stato ampio consenso sul fat-to che la riduzione della mortalità e del reinfarto nonsiano gli unici indicatori di efficacia della CR. L’e-sercizio fisico da solo si è dimostrato in grado di mi-gliorare la performance fisica, la forza muscolare edi sintomi di dispnea e angina. La CR complessiva fa-vorisce il benessere psicologico, il recupero sociale,il ritorno al lavoro e contribuisce alla riduzione deifattori di rischio91.

L’esercizio fisico costituisce un elementocentrale dei programmi di cardiologia riabi-litativa.

3.2 PROBLEMI DI SICUREZZA

Molti pazienti traggono beneficio e dovrebberoessere incoraggiati ad intraprendere un’attività fisicaregolare di intensità almeno lieve o moderata. Tutta-via pazienti con cardiopatia clinicamente instabile ocon una malattia concomitante limitante dovrebberoessere esclusi da un programma di esercizio fisico.

L’incidenza di eventi avversi durante eserciziofisico supervisionato è bassa94,95. Uno studio recen-te96 condotto in un centro di riabilitazione ha docu-mentato quattro eventi maggiori non mortali (tre ar-resti cardiaci ed un IM) in un periodo di nove annicon la frequenza di una complicazione grave su67.126 ore/paziente di esercizio fisico.

3.3 COME AVVIARE UN PROGRAMMA DIATTIVITÀ FISICA

Per la maggior parte dei pazienti, la stratifica-zione del rischio clinico basata sulla storia clinica,

l’esame fisico e l’ECG eseguito a riposo insieme adun test di capacità funzionale come il “6 minuteWalking Test”98,229,230 (Appendice 1) sono suffi-cienti per avviare in sicurezza un programma di atti-vità fisica. I pazienti ad alto rischio sono da consi-derare quelli:• con IM complicato da scompenso cardiaco,

shock cardiogeno e/o aritmie ventricolari com-plesse;

• con angina o dispnea a basso livello di attività fi-sica (ad esempio l’incapacità di completare i pri-mi quattro minuti del “6 minute walking test”);

• con una depressione del segmento ST maggioreo uguale ad 1 mm nell’ECG a riposo;

• con un test da sforzo che documenti una marcatadepressione del tratto ST (maggiore o uguale a 2mm) o comparsa di angina a meno di 5 METS(ad esempio 3 min di un protocollo Bruce).

Un test da sforzo ed un ecocardiogramma sonoraccomandati per accertare rispettivamente la pre-senza di ischemia residua e la funzione ventricolare1.

La stratificazione del rischio basata sudati clinici è sufficiente per pazienti a rischiobasso o moderato che vengono sottoposti adesercizio fisico di bassa o moderata intensità(2 METS o il raggiungimento di uno score diBorg >15/20 o il raggiungimento della sogliaanaerobica).

Un test da sforzo ed un ecocardiogram-ma sono raccomandati per i pazienti ad altorischio e/o per un programma di esercizio fi-sico di intensità elevata e/o per documentarel’ischemia residua e la funzione ventricolarequando appropriato.

La capacità funzionale dovrebbe esserevalutata prima e dopo il completamento delprogramma di esercizio fisico utilizzandometodiche valide e affidabili (Test Cardio-polmonare, Test Ergometrico, 6 MinuteWalking Test).

3.4 IL PROGRAMMA DI ESERCIZIO FISICO

La fitness cardio-respiratoria richiede un allena-mento aerobico di intensità bassa o moderata, di lun-ga durata con movimenti ripetitivi che interessinograndi gruppi muscolari. La frequenza, la durata el’intensità degli esercizi può essere variata per rag-giungere gli effetti desiderati dell’allenamento. Lapreferenza individuale determina al meglio la moda-lità appropriata dell’attività.

Tutti i trial inclusi nella recente revisione Coch-rane93,228 erano basati sugli esercizi di tipo aerobicocome andare in bicicletta, camminare, fare jogging,canottaggio o ginnastica ritmica. Nel Regno Unito,come anche in Italia, un circuito di allenamento ae-

91


4D

4D

4D

1+A*

* Le evidenze descritte, che giustificano la graduazione A della raccomandazione, hanno riguardato pazienti prevalentementeischemici che in buona parte non hanno usufruito di efficaci interventi farmacologici e di rivascolarizzazione oggi disponibili. Oggiun paziente potrebbe avere un minor beneficio per effetto del diminuito rischio di base o, al contrario, utilizzare in modo più appro-priato l’esercizio fisico di maggior intensità per effetto delle condizioni di aumentata sicurezza.

1+34B

1+ A

4C

robico viene tradizionalmente utilizzato per l’allena-mento di gruppo104 ed è un metodo efficace per rag-giungere una frequenza cardiaca di allenamento. Lesessioni di esercizio dovrebbero avere:• un periodo di riscaldamento di 15 minuti;• una fase di condizionamento aerobico di 20-30

minuti (un allenamento di resistenza, se appro-priato, dovrebbe essere incluso dopo la fase dicondizionamento);

• un periodo di raffreddamento di 10 minuti;• 5-10 minuti di rilassamento e stretching.

3.4.1 Intensità degli esercizi

Nei primi studi sulla cardiologia riabilitativa ba-sata sull’esercizio fisico i pazienti sono stati rando-mizzati ad un allenamento di intensità elevata versus“usual care”146.

Da allora quattro trial randomizzati hanno messo aconfronto un allenamento di intensità elevata con unallenamento di intensità moderata. Tre non hanno tro-vato differenze per quanto riguarda la mortalità o ilreinfarto né per quanto riguarda gli effetti fisici, psico-logici e sociali118,119, la capacità lavorativa o la qualitàdi vita a 12 mesi120. In uno studio, i pazienti avviati adun allenamento di intensità elevata hanno riportato a12 mesi miglioramenti significativamente maggioridel consumo massimale di ossigeno e della frazione dieiezione a riposo e sotto sforzo massimale153.

Un allenamento fisico di intensità elevata potreb-be essere una scelta ottimale per coloro che svolgonoun lavoro impegnativo dal punto di vista fisico, e perdonne e uomini giovani che desiderino riprenderesport impegnativi. L’esercizio fisico di alta intensitàcomprende l’allenamento ad una frequenza cardiacauguale o maggiore al 75% della frequenza massimaraggiunta durante un ECG da sforzo limitato dai sin-tomi, come indicato nella Tabella 190,91,130. Sebbenel’esercizio fisico di intensità elevata raramente pro-vochi tachicardia ventricolare o infarto del miocar-dio94,95, si consiglia di sottoporre i pazienti ad un testda sforzo limitato dai sintomi121. I pazienti ad alto ri-schio dovrebbero essere esclusi da programmi di

esercizio fisico di elevata intensità o attentamentemonitorati durante quest’ultimo122-126.

Per la maggior parte dei pazienti è rac-comandato l’esercizio fisico di tipo aerobico,di intensità bassa o moderata, adattato al di-verso livello di capacità fisica di ciascuno.

� Altre esigenze di ordine fisico e/o relazionalepotrebbero essere opportunamente valutatecon la collaborazione del terapista occupa-zionale.

3.4.2 Frequenza e durata del programma

La maggior parte dei trial sulla CR basata sul-l’esercizio fisico hanno utilizzato programmi con tresessioni di esercizi a settimana per otto o più setti-mane93,146,228.

È stato dimostrato che l’attività fisica praticatadue volte a settimana aumenta la capacità fisica mas-simale quanto quella praticata tre volte a settima-na127. Un ulteriore studio ha suggerito che le sessio-ni di esercizio fisico eseguite una volta a settimana inmodo controllato presso un centro di CR unitamentea due equivalenti sessioni eseguite a domicilio sonoefficaci nel migliorare la capacità fisica tanto quantoquelle eseguite tre volte a settimana sempre in ospe-dale110. Ciò suggerisce che l’inclusione dell’eserci-zio fisico regolare e sostenuto nello stile di vita delsoggetto sia probabilmente più importante della fre-quenza e della lunghezza dell’allenamento formale.

L’esercizio fisico inserito in un program-ma formale di cardiologia riabilitativa do-vrebbe comprendere almeno due sessioni di40-60 minuti a settimana per un minimo diotto settimane.

L’attività fisica supervisionata eseguitauna volta a settimana in ambiente ospedalie-ro unitamente a due sessioni equivalentisvolte a casa migliora la capacità di lavorofisico tanto quanto quella eseguita tre volte asettimana in ospedale.

3.5 MONITORAGGIO DELL’ATTIVITÀ FISICA

92


Tabella 1. - Correlazione dei livelli di allenamento con la percezione dello sforzo e la frequenza cardiaca91 (modificata)

Livello di allenamento Valori di sforzo percepito (Borg) % della frequenza cardiaca massimarilevata da un test da sforzo limitato dai sintomi

6 Nessuno sforzo7 Leggerissimo89 Leggero

10BASSO 11 Abbastanza leggero 50-60

12MODERATO 13 Alquanto pesante 60-75

14ALTO 15 Pesante 75-85

1617 Molto pesante1819 Molto pesante20 Sforzo massimo

93


3.5 MONITORAGGIO DELL’ATTIVITÀ FISICA

Il monitoraggio dell’ECG durante esercizio fisi-co è raccomandato nei pazienti ad alto rischio e co-munque in tutti i pazienti nelle prime fasi del pro-gramma di attività fisica almeno fino a quando nonsia stata confermata la sicurezza dello stesso.

L’intensità dell’esercizio fisico può essere moni-torata o attraverso la percezione dello sforzo utiliz-zando la scala di Borg128 (Tabella 1), oppure attra-verso il monitoraggio della frequenza cardiaca(FC)104. Una scala della percezione dello sforzo per-mette una quantificazione soggettiva dell’intensitàdell’esercizio fisico. I valori nella scala di Borg so-no strettamente correlati con altre misure oggettivedell’intensità dell’esercizio fisico, vale a dire il con-sumo di ossigeno e la frequenza cardiaca129.

L’obiettivo è di rendere il paziente capace di rag-giungere un livello di “dispnea confortevole”130

mentre esegue gli esercizi, e così di distinguere traun esercizio fisico di intensità elevata ed uno di in-tensità bassa o moderata. I pazienti possono aver bi-sogno di diverse sessioni per familiarizzare con que-sta scala e diventare competenti nel suo uso. I livel-li di percezione dello sforzo dovrebbero essere uti-lizzati soltanto come guida per l’intensità dell’eser-cizio fisico131. Il monitoraggio della sola FC è ese-guito al meglio utilizzando misuratori della frequen-za cardiaca, che potrebbero aiutare i pazienti finchènon abbiano familiarizzato con la scala Borg. È dif-ficile prendere il proprio polso mentre si esegue unesercizio fisico, e questa pratica non è consigliabile.

L’intensità dell’esercizio fisico dovrebbeessere monitorata e regolata dalla percezio-ne dello sforzo usando la scala di Borg o at-traverso il monitoraggio della frequenzacardiaca.

� Ai pazienti dovrebbe essere insegnato come lapercezione dello sforzo possa essere utilizzataper regolare l’intensità dell’esercizio fisico.

3.6 ALLENAMENTO DI RESISTENZA

Un risultato chiave della CR è quello di far ritorna-re i pazienti ad uno stile di vita pienamente attivo. Que-sto richiede forza muscolare così come resistenza aero-bica. L’allenamento di resistenza migliora la forza mu-scolare, la funzione cardiovascolare, il benessere psico-logico e riduce i fattori di rischio coronarici146. Nellamaggior parte degli studi l’allenamento di resistenza diintensità bassa o moderata (< 70% della contrazione vo-lontaria massima) veniva avviato dopo quattro settima-ne di training aerobico supervisionato146, ma studi piùrecenti hanno arruolato pazienti in fase più precoce (do-po solo quattro settimane dall’evento acuto)123,133. L’al-lenamento di resistenza con un singolo set di esercizidue o tre volte a settimana (dove un esercizio è esegui-to come un set di 10 o 15 ripetizioni) è altrettanto ef-ficace e meno dispendioso in termini di tempo rispettoa programmi con set multipli svolti una volta a settima-na (dove lo stesso gruppo muscolare viene allenato dueo più volte in una sessione)134.

Pazienti cardiopatici a rischio basso omoderato possono intraprendere anche unallenamento di resistenza.

� I pazienti potrebbero beneficiare di un allena-mento aerobico supervisionato prima di in-traprendere un allenamento di resistenza. Ta-le preparazione consente di perfezionare laloro abilità nell’auto-monitoraggio e nel re-golare l’intensità dell’esercizio fisico.

� La pressione arteriosa potrebbe aumentaremaggiormente durante il training di resisten-za rispetto al training aerobico. Pazienti iper-tesi non dovrebbero essere ammessi ad un si-mile programma finché la loro pressione ar-teriosa non sia ben controllata.

4. Interventi psicologici ed educativi

Il supporto educativo e l’intervento psicologicodevono essere considerati parti essenziali di un cicloriabilitativo. Lo scopo di questi interventi è di facili-tare il ritorno ad una vita normale e di incoraggiare ipazienti ad attuare cambiamenti nello stile di vita alfine di prevenire ulteriori episodi. Il supporto educa-tivo e psicologico è inoltre necessario per affrontarela sofferenza psicologica che comunemente segue lamalattia coronarica. In questa Linea guida si affron-tano gli interventi psicologici ed educativi essenzial-mente rivolti al paziente cardiopatico ischemico; peruna più completa rassegna sull’intervento psicologi-co in cardiologia riabilitativa si rimanda alle perti-nenti Linee guida per le attività di psicologia in car-diologia riabilitativa e preventiva231.

4.1 PREDITTORI PSICOLOGICI DI RISCHIOCARDIOVASCOLARE

Esiste una forte e consistente evidenza di asso-ciazione fra depressione, carenza di supporto sociale,e comparsa/outcome di malattia coronarica232-237. Laprevalenza di depressione nei pazienti dopo IM è del15-45%39,46,47. La depressione aumenta di tre o quat-tro volte il rischio di mortalità cardiaca38-40,48 ed è al-tamente predittiva di una ridotta aderenza ai tratta-menti raccomandati dopo 3 e 12 mesi49.

Meno consistenti invece sono i risultati riguar-danti ansia e caratteristiche psicosociali del lavoro.

Una recente revisione sistematica232 ha conclusoche non vi è associazione fra malattia coronarica e“comportamento di tipo A” (caratterizzato da com-petitività, aggressività ed ostilità) fino a qualchetempo fa considerato un fattore prognostico negativo.

Infine alcuni studi recenti sembrano aver indivi-duato la “personalità di Tipo D” (combinazione diaffettività negativa ed inibizione sociale) come unadeterminante del distress psicologico e come predit-tore indipendente di mortalità a lungo termine in pa-zienti con malattia coronarica238 e una maggioreprevalenza di stress nei pazienti con infarto235.

4 D

1+2+4C

94


I pazienti con malattie coronariche do-vrebbero essere sottoposti a screening peransia e depressione utilizzando uno stru-mento di misura validato.

Anche il modo in cui si costruisce la propriarealtà di malattia, le conoscenze erronee e alcunefalse credenze sul cuore, possono indurre le personead adottare comportamenti che influiscono sugli esi-ti della malattia stessa51,52,56-58,239-242.

Lo staff di riabilitazione dovrebbe aiuta-re i pazienti con malattia coronarica adidentificare e correggere le conoscenze e lefalse credenze.

4.2 MISURAZIONE DEL BENESSERE PSICO-LOGICO

Non è stato ancora raggiunto un accordo riguar-do allo strumento più appropriato da usare per la mi-surazione del “benessere psicologico”.

Nella letteratura internazionale il più sempliceed il più utilizzato è l’Hospital Anxiety and Depres-sion Scale (HADS)59, un questionario di 14 item ge-nerici che misura ansia e depressione. Nella realtàitaliana lo strumento più utilizzato, e molto simileall’HADS, è la scheda AD243. Altri strumenti discreening e di approfondimento validati in linguaitaliana di frequente o crescente utilizzo sono ri-portati in Appendice 2.

Il momento della somministrazione del questio-nario è importante. Può accadere che i pazienti sia-no ansiosi e/o abbiano un abbassamento del tonodell’umore nel periodo immediatamente successivoad un infarto del miocardio o ad un altro episodiocardiaco acuto, ma la persistenza dei sintomi si as-socia ad una prognosi peggiore. Per questa ragioneil questionario prescelto dovrebbe essere ripetuto a6-12 settimane dopo l’episodio. Si deve ricordareche i questionari non sono un sostituto della valuta-zione clinica.

� Lo screening per l’ansia e la depressione do-vrebbe avvenire all’inizio della riabilitazionee a 6-12 settimane dall’evento acuto.

Salute percepito, con questionari generici o speci-fici per la patologia in atto, assume un ruolo rilevantee per questo sono disponibili vari strumenti91,93.

4.3 EFFICACIA DEGLI INTERVENTI PSI-COLOGICI ED EDUCATIVI

Gli interventi psicologici ed educativi sono dinatura diversa e non sempre ben descritti in lettera-tura, creando così problemi quando si tenti di valu-tarne l’efficacia.

Gli interventi psicologici includono consulenzeindividuali e di gruppo, gestione dello stress, rilas-samento, psicoterapia di gruppo, approcci cogniti-

vo-comportamentali64,65. Gli interventi educativicomprendono incontri individuali e di gruppo sugliaspetti della malattia coronarica, dell’alimentazione,cessazione del fumo, ipertensione, attività fisica;diari di auto-monitoraggio; opuscoli; consigli suifarmaci; consulenze professionali66,67.

Una meta-analisi su 37 trial comprendenti 8988pazienti ha dimostrato che i programmi di CR cheincludono interventi psicologici e/o educativi deter-minano una riduzione del 34% della mortalità car-diaca e del 29% di IM ricorrenti in un follow-up di1-10 anni65. Risultati simili erano stati riportati dadue precedenti meta-analisi64,66.

Riguardo agli interventi psicologici in particola-re è stata recentemente pubblicata una revisione si-stematica244 di trial randomizzati sugli interventipsicologici non farmacologici. Sono stati inclusi 36trial con 12841 pazienti, di cui 18 (5242 pazienti) diintervento “stress management”. I risultati indicanoche non emerge forte evidenza di effetti sulla morta-lità o rivascolarizzazione, ma vi è una riduzione direinfarti non fatali nel gruppo di intervento. Pochitrial hanno incluso qualità di vita e fattori di rischiomodificabili. Tuttavia la loro scarsità ed eterogeneitàrendeno i risultati ancora controversi.

In modo consistente un recente RCT non ha evi-denziato efficacia di un intervento cognitivo-com-portamentale sulla morbidità e mortalità in pazientipost-infarto che presentavano depressione e/o isola-mento sociale245. I risultati invece hanno mostratoefficacia nella diminuzione della depressione e nelmiglioramento del supporto sociale, soprattutto neiprimi sei mesi.

I programmi di cardiologia riabilitativadovrebbero includere interventi sia di tipopsicologico che di tipo educativo come partedi una riabilitazione complessiva.

4.4 PRINCIPI DI CAMBIAMENTO COMPOR-TAMENTALE

Gli studi disponibili suggeriscono che sia dimaggiore efficacia mirare la terapia verso individuiidentificati come “in difficoltà” o che necessitinomaggiormente di un cambiamento comportamenta-le, piuttosto che proporre tutti gli aspetti di un pro-gramma ad ogni paziente64-65. Un recente lavoro240

dimostra come la non identificazione delle caratteri-stiche psicologiche del paziente e la loro non consi-derazione nella determinazione della tipologia di in-tervento possa provocare effetti indesiderati, peg-giorando gli outcome.

I programmi di CR devono provvedere ad inco-raggiare le persone a mettere in atto stili di vita po-sitivi per la salute. Certamente promuovere i cam-biamenti comportamentali è un processo complesso.Ogni persona entra nel percorso riabilitativo con ipropri desideri, le proprie motivazioni e i propriobiettivi. Pertanto è molto difficile, e molto proba-bilmente controproducente, indicare un’unica meto-dologia di lavoro, valida per tutti i pazienti in CR215.

Interventi di tipo psicologico e compor-tamentale dovrebbero essere mirati ai biso-gni dei singoli pazienti.

2++B

1+-A

1++1+B

1+2+4+B

95


1++-1+A

1++ A

4.4.1 Strategie per il cambiamento comportamentale

Alcuni modelli sviluppati all’interno della teoriasocio-cognitiva sono stati utilizzati per comprenderee favorire il cambiamento comportamentale in diver-se aree quali il fumo, l’attività fisica, l’alimentazionee la gestione del peso. Questi modelli sono stati ela-borati al fine di spiegare come si sviluppino i com-portamenti a partire dalle condizioni sociali, perso-nali e psicologiche dei soggetti e sulla base dei loroprocessi decisionali. Alcuni di essi sono anche allabase di programmi di intervento che hanno ottenutovari gradi di successo (Appendice 3)239-242,246-251.

Tali modelli possono essere utilizzati all’internodi approcci sistematici, individualizzati o di gruppoqualitativamente differenti da lezioni frontali, che dasole potrebbero non essere sufficienti a produrre uncambiamento comportamentale.

Le analisi degli studi di educazione alla salute inpazienti cardiopatici hanno documentato che il piùimportante determinante di efficacia è la qualità del-l’intervento76.

Un intervento educativo è tanto più efficacequanto più aderente ai principi generali dell’appren-dimento nell’adulto che comprendono:

• Corretta valutazione dell’importanza del cam-biamento nel singolo individuo (improntataalle conoscenze del paziente, alle convinzio-ni, alle circostanze)

• Personalizzazione (improntata ai bisogni indi-viduali definendo gli obiettivi generali e in-termedi per ogni componente dello stile di vi-ta da modificare)

• Feedback (informato sui progressi di appren-dimento o cambiamento)

• Rinforzo (riconoscimento e gratificazione peri progressi)

• Facilitazione (fornendo indicazioni per agiree/o ridurre le barriere e le difficoltà individuali).

Un intervento sviluppato in maniera sistematica ba-sato su un modello teorico ha dimostrato maggiore pro-babilità di risultare efficace7,14. Tecniche comportamen-tali come l’auto-monitoraggio e la comunicazione per-sonale miglioravano i risultati. Fornire solo informazio-ni risultava meno efficace76. Il tipo o la durata dell’inter-vento si sono dimostrati non correlati con l’efficacia.

L’Intervista motivazionale74 è un approccio vol-to ad aiutare gli individui a costruire un impegno e araggiungere la decisione di effettuare un cambia-mento. Valorizza la motivazione intrinseca così cheil cambiamento risulti una scelta personale piuttostoche essere imposto, rafforzando in tal modo la moti-vazione al cambiamento comportamentale. È di par-ticolare utilità quando le persone siano indecise onon motivate a cambiare. Utilizza strategie derivateda diversi modelli terapeutici. L’intervista motiva-zionale ha una precisa applicazione con i pazienticardiopatici ed è stata utilizzata con efficacia in untrial randomizzato sul cambiamento comportamen-tale prima di una rivascolarizzazione coronarica75.

La terapia cognitivo-comportamentale si è di-mostrata efficace in una vasta gamma di condizioni,

inclusa l’ansia, la depressione, malattie da stress post-traumatico, e altre malattie72.

Gli interventi mirati alla modificazionedello stile di vita del paziente in cardiologiariabilitativa dovrebbero utilizzare i principistabiliti dai modelli di cambiamento com-portamentale.

4.5 INTERVENTI SPECIFICI SULLE PRO-BLEMATICHE PSICOLOGICHE

Trattamento della depressione e dell’ansia

Nei pazienti con malattia coronarica sono comu-ni ansia e depressione, sia pure di grado moderato,talora accompagnati da sintomi come cattiva qualitàdel sonno, scarsa concentrazione, mancanza di ener-gia e un tono dell’umore basso. Molto meno fre-quenti sono invece ansia e depressione più gravi epersistenti (spesso misconosciute e trattate in modoinadeguato) non considerabili come reazione appro-priata alla patologia cardiaca. Una recente revisioneCochrane ha documentato che gli antidepressivi ri-ducono questi sintomi gravi e persistenti anche inpazienti con malattia coronarica79, così come alcunitrial randomizzati hanno indicato che anche alcuniinterventi psicologici precoci possono migliorarel’umore e altri esiti nei cardiopatici7,14,80-81. Unarecente Linea Guida basata sull’evidenza descrive leterapie psicologiche e il trattamento farmacologicoefficaci nel trattamento dell’ansia e della depressio-ne72. Una review suggerisce specifiche raccomanda-zioni ad hoc nei pazienti cardiopatici, in particolareper la selezione dei farmaci che non abbiano effetticardiologici indesiderati70.

Considerato che la maggior parte dei pazienti hauna sofferenza psichica solo lieve, in tali casi puòessere efficace un intervento di supporto da parte diuno staff di riabilitazione sensibile ai bisogni del pa-ziente e specificatamente addestrato. Ai pazienti conproblemi psicologici più complessi va invece assi-curato un trattamento da parte di uno psicologo/psi-chiatra con adeguata competenza ed esperienza nel-le tecniche di psicologia della salute.

Tutti i pazienti cardiopatici cui sia statadiagnosticata ansia o depressione dovrebbe-ro essere trattati in maniera appropriata.

4.6 ASPETTI DEL CAMBIAMENTO COMPOR-TAMENTALE

4.6.1 Cessazione del fumo

La Cardiologia Riabilitativa deve occuparsi inmodo sistematico del fattore di rischio “fumo” conla consapevolezza che il perdurare del tabagismodopo un evento cardiaco acuto rappresenta il piùpotente fattore di progressione della malattia car-diovascolare. L’abitudine al fumo dovrebbe essereaccertata in tutti i pazienti e metodi di cessazioneimpiegati nei fumatori. La valutazione clinica del

96


fumatore in merito al suo specifico problema di ta-bagismo è un passo fondamentale per impostare unefficace programma terapeutico di disassuefazione:i tre aspetti che devono essere sistematicamente va-lutati sono la motivazione, mediante un colloquioindividuale, il grado di dipendenza, utilizzando spe-cifici e semplici test come il Test di Fagerstrom, e iltono dell’umore, con l’ausilio di test precedente-mente descritti. Un intervento di supporto cogniti-vo-comportamentale individuale o di gruppo, l’uti-lizzo di farmaci come la terapia di sostituzione del-la nicotina o il bupropione, sono tutti fattori chepossono incrementare il tasso di cessazione del fu-mo1,2,85,252.

4.6.2 Sana alimentazione e dieta

È opinione del gruppo di esperti che nell’ambitodella gestione del paziente in cardiologia riabilitati-va, si configura l’intervento nutrizionale quale im-portante momento per la valutazione dello stato disalute del paziente stesso e la pianificazione di uncongruo approccio secondo uno schema predefinito(Appendice 4).

Associazioni di settore hanno recentemente pro-dotto Linee guida nutrizionali accreditate basate sul-l’evidenza per la prevenzione secondaria delle ma-lattie cardiovascolari. Attraverso una corretta ali-mentazione, in esse si raccomanda l’aumento delconsumo di acidi grassi omega-3 (n-3 PUFA, misce-la di EPA-eicosapentaenoico e DHA-docosaesaenoi-co di derivazione da pesce grasso e dall’olio di semidi ravizzone) mediante l’assunzione di una dose“cardioprotettiva” pari a due o tre porzioni a setti-mana di pesce ad alto contenuto di EPA e DHA (Ta-bella A, Appendice 4) per un totale di 200400gr86,253 e l’assunzione di frutta e vegetali per un mi-nimo di 5 porzioni al giorno (Tabella B, Appendice4). Si consiglia, inoltre, la riduzione degli acidi gras-si saturi e la loro totale o parziale sostituzione congrassi insaturi (olio di ravizzone o d’oliva) (TabellaC, Appendice 4).

Alla luce dell’evidenza scientifica, la cosiddetta“dieta mediterranea” sembra riassumere in sé le rac-comandazioni sopraelencate, in quanto caratterizza-ta da adeguato consumo di pesce, frutta e verdurafresche e ridotto apporto di grassi saturi86,253.

Vari studi in letteratura sottolineano l’importan-za di programmi finalizzati a favorire l’aderenza delpaziente alle misure di una corretta alimentazioneapprese durante la fase intensiva di cardiologia ria-bilitativa254-257. Tra questi un trial randomizzato di-mostra come interventi educativi (telefonici e perposta) successivi alla dimissione, protratti sino a 24mesi possano indurre un effetto positivo sullo statodi salute dei soggetti coinvolti sia in termini di ridu-zione del peso corporeo sia di miglioramento delprofilo lipidico (diminuzione colesterolo totale eLDL)258.

Questa Linea guida sottolinea che è inappropria-to destinare i consigli dietologici solo ai pazienti chenecessitino di perdere peso o ridurre i grassi.

4.6.3 Attività sessuale

La funzione sessuale è una componente impor-tante della qualità della vita e del benessere sogget-tivo ed è opportuno che un counselling specificovenga sistematicamente inserito nel programma dicardiologia riabilitativa. Infatti, dopo un evento car-diaco circa il 50% dei pazienti riferisce riduzione ocompleta cessazione di ogni attività sessuale, conconseguente ansia, depressione, perdita di autosti-ma. Pertanto è necessario indagare tale problemati-ca nei pazienti cardiopatici, non trascurando che neimaschi la disfunzione erettile e le malattie cardiova-scolari condividono gli stessi fattori di rischio e fre-quentemente coesistono. La valutazione della fun-zione sessuale può giovarsi di questionari autosom-ministrati (per la disfunzione erettile utile il IIEF-5)e il counselling durante riabilitazione dovrebbecomprendere l’individuazione del timing della ripre-sa dell’attività sessuale, il monitoraggio degli effettiindesiderati dei farmaci cardiovascolari e non, lariduzione delle paure del paziente e del partner, lavalutazione corretta dei sintomi che possono insor-gere durante l’attività sessuale, la diagnosi e il trat-tamento della disfunzione erettile. Nell’interventoriabilitativo va incoraggiata la comunicazione delproblema tra gli operatori sanitari, il paziente e ilpartner. L’esecuzione di una prova da sforzo, oltre aportare elementi utili alla ripresa sicura dell’attivitàsessuale, può avere un favorevole impatto psicologi-co e di rassicurazione per il paziente87,259-261.

� La valutazione dell’attività sessuale ed un in-tervento di counselling specifico dovrebberoessere assicurati ai pazienti in cardiologiariabilitativa.

5. Interventi in gruppi specifici di pazienti

Sebbene la CR sia di rilevante importanza pertutti i cardiopatici, la ricerca in questo settore è sta-ta rivolta prevalentemente a maschi bianchi di mez-za età con recente IM o sottoposti a chirurgia coro-narica. Altri gruppi, in particolar modo pazienti piùanziani, donne e pazienti a maggior rischio di scom-penso cardiaco o angina sono stati esclusi dalla mag-gior parte dei primi trial135,136,146, anche se questigruppi costituiscono la maggioranza dei pazienticon malattia coronarica137. Un esiguo ma crescentenumero di ricerche è stato condotto sugli effetti del-la CR in questi sottogruppi.

5.1 PAZIENTI DOPO INFARTO DEL MIO-CARDIO

Come discusso nella sezione 3.1, sia la riabilita-zione basata solo sull’esercizio fisico che quellacomplessiva riducono la mortalità per tutte le causee la morte cardiaca, l’infarto non fatale del miocar-dio e la rivascolarizzazione93,135,136,228,262.

È stato dimostrato che l’allenamento migliora an-che la performance fisica, la forza muscolare e i sin-

97


1+ A

1+A

1+A

tomi di dispnea e angina, mentre la CR complessivaaiuta la funzione psicologica, il recupero sociale, il ri-torno al lavoro e migliora il profilo di rischio cardio-vascolare91. I programmi di riabilitazione dovrebberoessere adattati ai bisogni dei singoli pazienti.

La riabilitazione cardiovascolare com-plessiva è raccomandata dopo infarto delmiocardio.

5.2 PAZIENTI SOTTOPOSTI A CHIRURGIACORONARICA O PTCA

I benefici della CR basata sull’esercizio fisicoper i pazienti sottoposti a rivascolarizzazione nonsono stati considerati singolarmente in nessuna del-le revisioni selezionate. Tre trial randomizzati inclu-si nella revisione Cochrane228 riportavano gli effettidella riabilitazione cardiaca basata sull’esercizio fi-sico dopo un intervento di bypass138-140, mentre untrial comprendeva solo pazienti che erano stati sotto-posti ad angioplastica141.

Nessuno degli studi revisionati era stato dise-gnato o era di potenza sufficiente per mostrare l’ef-fetto della riabilitazione cardiaca sulla morbilità car-diovascolare o sulla mortalità dopo la rivascolariz-zazione. La CR complessiva ha migliorato il profilolipidico e la percezione soggettiva dello stato di sa-lute138 dopo l’intervento di bypass, mentre la CR ba-sata sul solo esercizio fisico ha dimostrato unmiglioramento della capacità di esercizio ma nondell’assetto lipidico o del peso corporeo139.

Uno studio263 ha confrontato, in pazienti sotto-posti a by pass, un programma di esercizi supervi-sionati con un programma domiciliare, rilevando unbuon effetto sulla capacità funzionale di entrambe lemodalità, con maggior impatto del trattamento a do-micilio sulla qualità della vita e sulla percezione delsupporto sociale.

Nel trial di CR dopo PTCA incluso nella revisio-ne Cochrane228, il gruppo allocato all’esercizio fisicoaveva minore necessità di rivascolarizzazione duranteil followup141. I pazienti che sono stati sottoposti adangioplastica sono meno disponibili a modificare ilproprio stile di vita142 ed è meno probabile che parte-cipino ad un programma di CR143. Sono stati pubbli-cati sull’argomento altri due trial randomizzati144,145

entrambi hanno documentato che la CR complessivamigliora la capacità d’esercizio, l’aderenza alla dieta ealla cessazione del fumo ma non la qualità della vita ofattori psicologici144 e confermano i benefici in termi-ni di riduzione di rivascolarizzazioni successive145.

La riabilitazione cardiovascolare comples-siva è raccomandata per i pazienti che sono sta-ti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica.

5.3 ANGINA STABILE

Revisioni sistematiche sulla CR basata sul soloesercizio fisico per pazienti con angina hanno dimo-

strato che l’allenamento migliora la capacità d’eser-cizio, i sintomi e l’ischemia137,146-149. La CR com-plessiva ha dimostrato benefici simili ed una minoreprogressione o una maggiore regressione dell’atero-sclerosi nei gruppi d’intervento88,150. Altri trial piùrecenti sulla CR basata sul solo esercizio fisico han-no confermato che l’allenamento migliora la capa-cità d’esercizio. Un trial ha documentato, dopo alle-namento, la riduzione dell’ischemia miocardica altest da sforzo151. Un altro trial ha valutato gli effettisulla qualità della vita e ne ha evidenziato il miglio-ramento152. Le prove fornite dai due trial suggeri-scono un effetto dose-risposta: maggiori beneficicon una maggiore intensità di esercizio fisico152, 153.

Anche due recenti trial randomizzati controllatisulla CR complessiva hanno riportato simili benefici:in uno furono osservati meno eventi cardiaci nel grup-po intervento154; nell’altro, in pazienti in attesa di unbypass aortocoronarico (CABG) non urgente, fu os-servato un miglioramento della qualità della vita155.

La CR complessiva basata prevalentemente suun approccio cognitivo-comportamentale, è stata va-lutata in un trial randomizzato che coinvolgeva 80pazienti con angina73. Sono stati osservati migliora-menti nella capacità d’esercizio fisico, nello stressemotivo, nei sintomi e nella invalidità. Un trial ran-domizzato sull’educazione alla salute per pazienticon angina ha riportato un miglioramento della ca-pacità d’esercizio, delle abitudini alimentari e dellaqualità della vita, ma senza influenzare l’abitudineal fumo, il profilo lipidico e i valori di pressione ar-teriosa156,157.

In uno studio randomizzato in pazienti con angi-na stabile il training fisico eseguito in un contesto diriabilitazione cardiologica è stato confrontato conun intervento di angioplastica coronarica: dopo 12mesi il gruppo trattato con training fisico ha mostra-to una prognosi migliore in termini di capacità diesercizio ed ha fatto registrare una riduzione dei co-sti grazie ad una riduzione delle riospedalizzazioni edelle nuove rivascolarizzazioni264.

La riabilitazione cardiaca complessivadeve essere presa in considerazione per queipazienti con angina stabile che presentinosintomi limitanti.

5.4 PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACOCRONICO

Una recente revisione sistematica265 su 801 pa-zienti con scompenso cardiaco e disfunzione ventri-colare sinistra ha dimostrato che programmi di eser-cizio fisico regolare riducono la mortalità del 35% ele riospedalizzazioni del 28%. Altre revisioni siste-matiche e rassegne di trial hanno concluso che l’al-lenamento migliora la capacità d’esercizio e gli in-dici del sistema nervoso autonomo (ad esempio lavariabilità della frequenza cardiaca). Inoltre, è statodimostrato che l’allenamento dopo una fase di su-pervisione in ospedale può essere eseguito anche adomicilio, che programmi di lunga durata (16 setti-

98


mane) sono più efficaci di quelli più brevi (6 setti-mane) e che la combinazione di cyclette e di ginna-stica calistenica è più efficace della sola cyclette.Nelle donne sono stati ottenuti gli stessi risultati edi pazienti anziani hanno avuto modo di svolgere at-tività fisiche senza complicazioni e con benefici peri sintomi, sebbene con minor efficacia rispetto ai pa-zienti più giovani35,137,146-149, 158,159. Nei pazienticon scompenso cardiaco cronico un intervento dicardiologia riabilitativa integrato consistente in unprogramma di modificazione dello stile di vita in-cluso programma educazionale e di autogestione,programma di esercizio fisico, modificazione delregime alimentare, approccio psico-comportamentalee ottimizzazione della terapia farmacologica si è di-mostrato in grado di migliorare la mortalità totale266.

La riabilitazione cardiaca complessiva èindicata nei pazienti con scompenso cardia-co cronico.

5.5 PAZIENTI ANZIANI

Sebbene la maggior parte dei pazienti con ma-lattia coronarica abbia più di 75 anni, questo gruppoè stato escluso da molti trial di CR. Revisioni siste-matiche indicano che i pazienti anziani beneficianodella riabilitazione cardiaca basata sull’esercizio fi-sico almeno quanto i pazienti più giovani146,147,149.Un recente trial randomizzato sulla CR basata sulsolo esercizio fisico svolto su 101 pazienti anzianicon malattia coronarica164-166 ha riportato non solouna maggiore tolleranza all’esercizio fisico, ma an-che un miglioramento nell’attività fisica, nella qua-lità della vita e nel senso di benessere.

Un trial controllato non randomizzato ha parago-nato la CR complessiva basata sull’assistenza prima-ria (raccomandazioni ed esercizio fisico) con “usualcare”167. L’adesione alla componente relativa all’eser-cizio fu bassa (20%) ma, nonostante ciò, nel “gruppointervento” vi furono meno ricoveri in ospedale e me-no ricorsi al pronto soccorso. Queste conclusioni sonoin linea con una revisione sistematica sulla gestionecomplessiva della malattia in pazienti con scompensocardiaco, la maggior parte dei quali sono anziani160.

Le persone anziane dovrebbero essereincluse nei programmi di riabilitazione car-diaca complessiva.

5.6 PAZIENTI DI SESSO FEMMINILE

Le donne sono state escluse dalla maggior partedei primi studi sulla cardiologia riabilitativa, costi-tuendo solo il 4% e l’11% dei pazienti arruolati neitrial di riabilitazione cardiaca complessiva e nei trialbasati sul solo esercizio fisico.

Revisioni sistematiche indicano che le donne be-neficiano della riabilitazione cardiaca basata sull’e-sercizio fisico in termini di capacità funzionale al-meno quanto gli uomini147,168. Una revisione su 134pazienti con scompenso cardiaco e sottoposti ad al-lenamento fisico ha dimostrato che le donne be-

neficiano quanto gli uomini in termini di aumentatacapacità d’esercizio e di migliore regolazione del si-stema nervoso autonomo159.

Un maggior numero di donne sono state incluse instudi su interventi psicologici ed educativi. In una revi-sione recente65, la proporzione di donne raggiungeva il34% in alcuni studi, suggerendo che i benefici riporta-ti fossero rilevanti per le donne quanto per gli uomini.

Un’altra revisione sistematica ha riportato 12programmi complessivi che includevano donne eche miravano ad un cambiamento nello stile di vita.La maggior parte di questi programmi erano basatisull’educazione, sebbene alcuni includessero inter-venti psicologici o programmi d’esercizio fisico. Ibenefici erano simili in donne e uomini nella mag-gior parte dei trial169.

Le donne dovrebbero essere incluse neiprogrammi di riabilitazione cardiaca com-plessiva.

5.7 ALTRI GRUPPI DI PAZIENTI

5.7.1 Pazienti con trapianto cardiaco

Pochi studi hanno esaminato gli effetti della CRin pazienti che hanno subito un trapianto cardiaco.Un piccolo RCT170 ha paragonato un programma disei mesi di riabilitazione cardiaca basata sull’eserci-zio fisico con “l’usual care”, riportando migliora-menti nella capacità funzionale per il gruppo alloca-to all’esercizio. Una serie di cinque brevi studiosservazionali suggerisce inoltre che la riabilitazio-ne cardiaca basata sull’esercizio fisico migliora latolleranza allo sforzo in questi pazienti146.

5.7.2 Pazienti sottoposti a chirurgia delle valvole

Esistono poche prove riguardo ai benefici dellariabilitazione cardiaca in seguito a chirurgia valvola-re. Un breve trial non randomizzato non ha riportatoalcuna differenza nella tolleranza all’esercizio fisicotra il gruppo intervento ed il gruppo controllo171.

5.7.3 Pazienti con cardiopatie congenite

In un trial non randomizzato controllato in Nor-vegia, i bambini con cardiopatie congenite che sonostati sottoposti ad esercizi sotto supervisione sem-bravano acquisire un certo miglioramento della ca-pacità di esercizio e della funzione psicologica, inconfronto al gruppo di controllo172. I trial che hannocoinvolto bambini cinesi con malattie cardiachecongenite hanno dimostrato che addestramentocomportamentale e allenamento fisico hanno mi-gliorato l’auto-assistenza, la compliance e hanno ri-dotto la durata della permanenza in ospedale173,174.

5.7.4 Pazienti portatori di defibrillatori impiantabili

Pazienti con defibrillatori impiantabili (ICD)presentano un alto livello di stress psicologico e

1++ A

1+2+B

1+2+B

99


1+A

continuano ad essere a rischio di morte cardiaca im-provvisa175. Esistono poche evidenze, basate su unRCT267 dove si dimostra che questi pazienti posso-no beneficiare di una riabilitazione cardiaca com-plessiva ma sono necessarie ulteriori ricerche inquesto campo.

6. Follow-up a lungo termine

Nel lungo termine, la maggior parte delle perso-ne con malattie cardiache riceve gran parte o la tota-lità delle cure in assistenza primaria e nella comu-nità. Una volta che il processo di recupero a brevetermine sia stato concluso, l’importanza della CRviene posta sul mantenimento a lungo termine del-l’attività fisica e del cambiamento nello stile di vita,con un’appropriata terapia farmacologica di preven-zione secondaria. I risultati della CR intensiva po-tranno essere mantenuti e sviluppati attraverso l’in-tegrazione con la buona pratica clinica in assistenzaprimaria. L’obiettivo generale è un’assistenza globa-le al cardiopatico per una migliore qualità della vitaed una efficace prevenzione di nuovi eventi cardio-vascolari.

Sebbene molti pazienti raggiungano un buon re-cupero funzionale ed un’adeguata qualità di vita, al-tri continuano ad avere uno stato di salute sostan-zialmente compromesso176,177. Pazienti con eventicoronarici richiedono continui ricoveri in ospeda-le177,181 ed hanno un’alta frequenza di infarti o re-in-farti178-181. Uno stile di vita sano può ridurresostanzialmente il rischio di ulteriori eventi1,2 ma èdifficile da raggiungere e da mantenere147,156,182,183,se non attraverso un intervento integrato.

Un trattamento di prevenzione secondaria è effi-cace ma comprensione e aderenza del paziente sonospesso non ottimali184. Le raccomandazioni sullemodifiche nello stile di vita e sul trattamento farma-cologico, derivate da un documento di consenso268 eda Linee guida269,270 sulle sindromi coronaricheacute sono riassunte nella Tabella 2.

6.1 PASSAGGIO ALL’ASSISTENZA PRIMARIA

La responsabilità principale del follow-up alungo termine nelle malattie cardiovascolari è delpaziente ed è facilitata dal medico curante. È neces-sario che l’assistenza sia flessibile e adattata ai bi-sogni del singolo paziente. Esistono molte possibi-lità che diversi aspetti-componenti dell’interventosi perdano alla conclusione del programma di riabi-litazione intensiva ed esistono sufficienti prove chequesto accada nella realtà183. Un buon livello di co-municazione tra lo staff riabilitativo, il paziente e ilmedico di medicina generale (MMG) appare essereil primo correttivo186. In particolar modo, deve es-sere fornita un’informazione personalizzata, insie-me ai dettagli sul trattamento e sul programma diriabilitazione seguito, sui risultati raggiunti e deveessere richiesto un monitoraggio continuo degliobiettivi di prevenzione con un trattamento pianifi-cato e verificato.

6.2 FOLLOW-UP NELL’ASSISTENZA PRIMARIA

Una revisione sistematica di trial su programmidi prevenzione secondaria nella malattia coronaricaha dimostrato che i programmi strutturati di gestionedella malattia hanno migliorato il profilo dei fattoridi rischio ed hanno aumentato i trattamenti di pre-venzione secondaria187. Questi programmi hanno an-che ridotto il numero di ricoveri in ospedale e hannomigliorato la qualità della vita. I programmi inclusiin questa revisione sono diversi tra loro in manieraconsiderevole, tutti erano polivalenti, e circa la metàincludevano trattamenti medici e dello stile di vita,mentre il resto riguardava principalmente programmipsico-sociali e sullo stile di vita. La maggior parte diessi riguardava setting ospedalieri, ma due program-mi condotti nell’ambito dell’assistenza primaria sug-geriscono che un approccio strutturato migliora laqualità della vita correlata alla salute, l’adesione allaprevenzione secondaria e riduce la mortalità totale edil numero delle riospedalizzazioni17,156,157,177,188.

Pazienti con malattia coronarica devonoricevere un programma strutturato e unadeguato follow-up nell’assistenza primaria.

6.3 ASSISTENZA CONDIVISA TRA OSPEDALE-TERRITORIO

Esistono prove che pazienti con malattie cardia-che più complesse e gravi beneficiano di interventi

Tabella 2. - Modifiche nello stile di vita e terapia farma-cologica per prevenzione secondaria dopo evento coronarico acuto (ANMCO, GICR)

Terapia - Aspirina (75-160 mg/giorno) o clopidogrelFarmacologica (75 mg/giorno) se non tollerata

- Statine- ß-bloccanti- ACE Inibitori o Sartani- N-3 PUFA nel post-IM

Ipertensione Riduzione PA con obiettivo 130/85 mmHg

Fumo Brevi consigli di supporto, regolarmenterinforzati

Terapia farmacologica di supporto

Alimentazione Aumento di consumo di frutta e verdura(almeno 5 porzioni al giorno)

Aumento di assunzione di acidi grassiomega-3 (pesce oleoso)

Sostituzione di grassi saturi con grassiinsaturi (es. olio d’oliva)

Esercizio Fisico Esercizio fisico regolare di intensitàbassa o moderata (3-5 volte alla settimana)

Controllo del BMI< 25 kg/m2peso corporeo Girovita < 80 cm. per le donne

Girovita < 94 cm. per gli uomini

Diabete Ottimizzare il controllo della glicemiae sindrome e della pressione arteriosametabolica

100


erogati da Centri di Cardiologia Riabilitativa in colla-borazione con l’assistenza primaria. È stato provatoche gli ambulatori per la gestione globale dello scom-penso cardiaco migliorano la qualità della vita, la ca-pacità funzionale, la soddisfazione dei pazienti e lacompliance per i farmaci, ed inoltre riducono il nume-ro di ricoveri in ospedale160. Questi ambulatori sonodiretti, in particolar modo nell’assistenza seconda-ria*, da uno staff con elevati livelli di esperienza. Cisono prove derivate da un RCT che tali benefici nonsi ottengono con una gestione a minor supporto spe-cialistico a livello dell’assistenza primaria193.

Anche per i pazienti con angina vi sono benefi-ci derivanti dalla somministrazione di interventi in-tensivi e specialistici in ospedale soprattutto perquanto riguarda i sintomi73. I programmi su baseospedaliera o di assistenza condivisa per i pazientianginosi in attesa di una rivascolarizzazione coro-narica hanno documentato una riduzione dei fattoridi rischio, il miglioramento della qualità della vita, ela riduzione della permanenza in ospedale73,155,192.

Pazienti con malattia coronarica con sin-tomi limitanti o che sono in attesa di rivasco-larizzazione coronarica e pazienti con scom-penso cardiaco cronico dovrebbero essere se-guiti da Centri di Cardiologia Riabilitativain collaborazione con l’assistenza primaria.

6.4 GRUPPI DI AUTO-SOSTEGNO

In Italia, dalla fine degli anni ’70, sono nati di-versi gruppi di auto-sostegno formati da pazienti conesiti di malattie cardiovascolari. Da un censimentoeseguito nel 1999 erano operanti in Italia 60 Asso-ciazioni; attualmente il numero ha superato le 100unità che sono rappresentate a livello nazionale, conpoche eccezioni, da CONACuore (CoordinamentoOperativo Nazionale Associazioni del Cuore) isti-tuito nel 1999 (www.gicr.it e www.conacuore.it).

Le attività svolte dalle Associazioni sono nume-rose e variano molto in rapporto alla loro posizioneterritoriale, al numero degli Associati, al tipo di col-laborazione con le strutture cardiologiche e con leistituzioni locali.

Tra le attività vanno ricordati i corsi di ginnasti-ca di mantenimento presso palestre pubbliche o pri-vate, l’organizzazione di gite e passeggiate, i corsi diyoga o di training autogeno e le lezioni di cucinadietetica. I corsi di ginnastica sono in genere super-visionati professionalmente da fisioterapisti, infer-mieri o istruttori di ginnastica; si stanno diffonden-do i defibrillatori semiautomatici e il personale abi-litato ai corsi BLS. Alcune Associazioni organizza-no ambulatori gratuiti di consulenza cardiologica oattività di assistenza per la programmazione delle vi-site e degli esami di controllo, oppure organizzanogruppi di Volontari che si dedicano all’assistenza deiCardiopatici ricoverati.

Diffuso è il tentativo di sensibilizzare la popola-zione in generale, e i cardiopatici in particolare, neiconfronti della prevenzione delle malattie cardiova-scolari; in questo caso le attività più frequenti sonol’organizzazione di cicli di conferenze, di manifesta-zioni, la pubblicazione di periodici, il controllo gra-tuito di vari parametri come la pressione arteriosa, ildosaggio della colesterolemia e della glicemia ecc.Alcune Associazioni esplicano quest’ultimo tipo diservizio attraverso una rete territoriale di ambulato-ri o mediante un veicolo attrezzato ad hoc. Una fun-zione, certamente importante, dei gruppi di auto-so-stegno è l’interazione che avviene tra gli associatidando loro l’opportunità di condividere le proprieesperienze. Ciò è molto apprezzato dalla maggiorparte delle persone anche se non mancano casi di ri-fiuto.

Non esistono attualmente prove dirette dell’effi-cacia dei gruppi di auto-sostegno per la riabilitazio-ne cardiaca di mantenimento. È pertanto opportunoche i gruppi di auto-sostegno siano incoraggiati edaiutati a verificare l’efficacia della loro azione me-diante approcci basati sull’evidenza, similmente aquanto è stato fatto per le fasi 1-2 della cardiologiariabilitativa.

La principale limitazione dell’opera dei gruppidi auto-sostegno è rappresentata, attualmente, dallascarsa partecipazione dei pazienti; la causa di ciòpuò avere origini culturali ma può dipendere ancheda una scarsa collaborazione dei sanitari e delle Isti-tuzioni. Pertanto, come sollecitato da CONAcuore,sono fondamentali l’ufficializzazione dei gruppi, lacollaborazione dei sanitari, il sostegno da parte del-le Istituzioni e, soprattutto, il riconoscimento chel’azione di questi gruppi può svolgere un’importan-te funzione per assicurare ai cardiopatici la “conti-nuità assistenziale”.

� I gruppi di auto-assistenza dovrebbero essereincoraggiati e dovrebbe essere loro consentitodi usare lo stesso approccio basato sulle pro-ve alla cardiologia riabilitativa che è utilizza-to nei programmi da personale specializzato.

6.5 PROGRAMMI DI ESERCIZIO FISICO ALUNGO TERMINE

La meta-analisi di trial di CR basata sull’eserciziofisico ha dimostrato che i maggiori benefici si riscon-trano dopo un allenamento di 12 o più settimane135.Per perseguire tale obiettivo possono essere propostiai pazienti diversi accorgimenti147: personalizzare iprogrammi di esercizio fisico, ritornare agli sport pra-ticati in precedenza, aderire a gruppi di auto-sostegno,iscriversi ad un centro sportivo o semplicemente se-guire programmi domiciliari basati sul cammino31.Non esistono prove valide che dimostrino la miglioreefficacia di una opzione rispetto ad un’altra, per cui lascelta deve basarsi sulle preferenze del paziente. È

* Assistenza secondaria: tutti gli interventi sia ambulatoriali che degenziali erogati in strutture ospedaliere.

1+A

101


1+2+34B

1+2+B

certamente di grande aiuto la disponibilità locale delmaggior numero possibile di opzioni.

Pazienti con malattia coronarica stabiledevono essere incoraggiati a continuare re-golarmente un allenamento aerobico di in-tensità moderata.

Alcuni trial randomizzati77,105 e grandi studi os-servazionali15,111-117 hanno dimostrato che l’eserciziofisico di intensità bassa o moderata per pazienti a ri-schio basso o moderato può essere eseguito in altret-tanta sicurezza e con altrettanta efficacia sia a casa chenella comunità o in ambiente ospedaliero. I pazienti adalto rischio e coloro che sono sottoposti ad un allena-mento di intensità elevata dovrebbero eseguire gliesercizi solamente in sedi fornite di strumentazionecompleta per la rianimazione e con uno staff addestra-to alla rianimazione cardio-polmonare.

L’esercizio fisico di intensità bassa o mo-derata può essere effettuato in altrettanta si-curezza e con altrettanta efficacia sia a casache nella comunità o in ambiente ospe-daliero per pazienti a rischio basso o mode-rato, dopo un breve periodo di supervisione.

� L’allenamento per pazienti ad alto rischio eper coloro che richiedono un esercizio fisicodi intensità elevata dovrebbe essere svolto inospedale o in una sede con attrezzatura com-pleta per il monitoraggio ECG e la rianima-zione cardio-polmonare.

� I pazienti che eseguono programmi di eserci-zio fisico a domicilio dovrebbero avere acces-so a regolari controlli e supporto da partedello staff di cardiologia riabilitativa.

7. Barriere all’accesso, all’utilizzo e alla diffusione della riabilitazione cardiologica

È stato più volte evidenziato in questa Linea gui-da che meno di un terzo dei pazienti eleggibili parte-cipa a programmi di CR. Sappiamo d’altra parte che lasola diffusione di raccomandazioni attraverso Lineeguida non è in grado di modificare i comportamentiper cui è prioritario provare ad individuare e rimuove-re i potenziali ostacoli che oggi impediscono il trasfe-rimento nella pratica degli interventi efficaci in CR.

Gli ostacoli culturali• I percorsi formativi e soprattutto l’aggiornamen-

to degli operatori sono fondamentalmente orien-tati all’acuzie.

• La divulgazione delle conoscenze è fortementeinfluenzata dalla pressione all’introduzione dinuove e costose tecnologie con una sovrastimadell’efficacia definitiva degli interventi in faseacuta a scapito di quelli preventivi basati soprat-tutto sul mantenimento a lungo termine di stili divita corretti.

Gli ostacoli organizzativi• Gli operatori/le strutture che accolgono il pa-

ziente dopo un evento acuto tendono a proporreprogrammi di followup monospecialistici rinun-ciando all’applicazione di componenti efficaci esoprattutto alla loro integrazione.

• Carenze di strutture dedicate alla CR.• Costi e difficoltà dell’organizzazione multidisci-

plinare.

Gli ostacoli economici• Il sistema di remunerazione a prestazione per

pazienti complessi privilegia gli interventi ad al-ta intensità assistenziale nel paziente acuto.

Alcune proposte rivolte a contrastare gli ostaco-li da valutare in un contesto di implementazione po-trebbero essere:• Promuovere la diffusione delle Linee guida e

l’aggiornamento di tutti gli operatori coinvolticon particolare attenzione ai MMG e ai pazien-ti; obiettivo fondamentale è migliorare la capa-cità degli stessi pazienti di scegliere le opzioni dicura più efficaci e di aumentare la domanda daparte di potenziali prescrittori/collaboratori co-me gli MMG.

• Colmare la carenza di offerta di servizi di CRadeguate alle diverse necessità assistenziali.

• Prevedere l’attribuzione di crediti ECM per pro-getti/ricerca che prevedono un’organizzazionemultidisciplinare delle attività e documentano ilfollow-up attivo attraverso report di audit.

• Introdurre “sistemi premianti” per la gestionedel paziente cronico secondo il modello del di-sease management.

APPENDICI

Appendice 1

“SIX MINUTE WALKING TEST”

Modalità di esecuzione

AMBIENTE E ATTREZZATURA NECESSARIA PER L’ESE-CUZIONE DEL TEST

Il test229 deve essere effettuato in ambiente chiu-so, su un corridoio della lunghezza di 30 metri, po-co frequentato.

All’inizio ed alla fine del percorso, devono esse-re posizionati oggetti intorno ai quali il paziente in-verte la direzione di marcia.

Deve essere disponibile una sedia lungo il per-corso.

Nel luogo dove si effettua il test, o nelle imme-diate vicinanze, deve essere disponibile la strumen-tazione necessaria per la rianimazione cardio-pol-monare.

PRIMA DELL’ESECUZIONE DEL TEST:Il paziente:

• deve indossare abiti e scarpe comodi;• può assumere un pasto leggero nelle ore prece-

denti l’esecuzione;

102


• deve evitare uno sforzo fisico intenso nelle 2 oreprecedenti l’esecuzione del test.L’operatore:

• deve verificare la stabilità clinica del paziente emisurare pressione arteriosa e frequenza cardiaca;

• deve istruire il paziente a compiere la massimadistanza possibile durante i 6 minuti della prova,autorizzandolo a rallentare la marcia o a fermar-si se lo ritiene necessario, per poi ripartire conl’obiettivo di camminare il più velocemente pos-sibile (non correre);

• deve dare il via con l’ausilio di un timer all’ese-cuzione della prova, previo posizionamento delpaziente ad una estremità del percorso.

DURANTE L’ESECUZIONE DEL TEST:L’operatore deve:

• annotare il numero totale dei percorsi completi(andata e ritorno) effettuati dal paziente;

• annotare il numero delle eventuali soste effet-tuate dal paziente;

• fornire incoraggiamenti “standard” ad intervallidi tempo predefiniti (esempio al termine di ogniminuto);

• far fermare immediatamente il paziente allo sca-dere dei 6 minuti.

SEGUIRE DOPO L’ESECUZIONE DEL TEST:L’operatore deve:

• far sedere il paziente;• far quantificare al paziente lo sforzo eventual-

mente avvertito (e in quale gravità), utilizzandola scala di percezione della fatica di Borg, di se-guito riportata nella versione ridotta di PollockM.L., Wilmore J.H.230;

• far quantificare al paziente la dispnea eventual-mente comparsa (e in quale gravità), utilizzandola scala di percezione della fatica di Borg, di se-guito riportata nella versione modificata;

• far quantificare al paziente eventuali altri sintomi;• rilevare la pressione arteriosa e la frequenza car-

diaca;• calcolare la distanza percorsa, espressa come va-

lore assoluto calcolato sulla base al numero deigiri effettuati e al punto in cui il paziente si è fer-mato nell’ultimo giro.

Scala di Borg

PRIMA DELL’ESECUZIONE DEL 6 MINUTE WALKING TE-ST, L’OPERATORE DEVE INFORMARE IL PAZIENTE CHEALLA FINE DELL’ESECUZIONE DELL’ESERCIZIO DEVE:• segnalare la fatica eventualmente avvertita;• quantificare il livello di gravità di tale fatica me-

diante l’attribuzione di un codice riferito alle defini-zioni della Scala di percezione della fatica di Borg,così come ridotta da Pollock M. L. e Wilmore J.H.230 (di cui viene riportato anche il punteggio).

LEGENDA CODICE1 = no sintomi (punteggio: 0)2 = sforzo molto lieve (punteggio: 0,5)3 = sforzo molto lieve (punteggio: 1)4 = sforzo lieve (punteggio: 2)

5 = sforzo moderato (punteggio: 3)6 = sforzo un po’ pesante (punteggio: 4)7 = sforzo pesante (punteggio: 5-6)8 = sforzo molto pesante (punteggio: 7, 8, 9)9 = sforzo molto, molto pesante (punteggio: 10)

Appendice 2

Strumenti di screening e di approfondimento per lamisurazione del benessere psicologico (www.gicr.it)

GLI STRUMENTI DI SCREENING VALIDATI IN LINGUA ITA-LIANA DI FREQUENTE O CRESCENTE UTILIZZO SONO:– Cognitive Behavioral Assessment Hospital

Form (CBA-H)– Scheda A-D per lo screening di Ansia di stato

(STAI X1) e Depressione (QD)– Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)– Beck Depression Inventory (BDI)– Mini Mental State Examination (MMSE)

Da un punto di vista operativo gli strumenti discreening sono di forma breve, dotati di istruzionicircostanziate, facilmente leggibili e compilabili dapazienti anche in condizioni di acuzie; sono gestibi-li da personale sanitario, sia in ambiente ambulato-riale sia in regime di degenza, previo training di for-mazione (Corso di Laurea in Scienze e Tecniche Psi-cologiche) o sotto la stretta supervisione dello psi-cologo.

OLTRE AI TEST DI SCREENING I TEST DI APPROFONDI-MENTO CLINICO DI FREQUENTE O CRESCENTE UTILIZZOIN CR SONO:• Area personalità

– Cognitive Behavioural Assessment 2.0 Sca-le Primarie (CBA 2.0)

– Multiphasic Minnesota Personality Inven-tory (MMPI)

– SCID I-II, intervista semi-strutturata che per-mette di evidenziare la presenza di disturbopsichiatrico con codificazione DSM IV

– 16 Personality Factor Test (16 PF-C)– Distress Scale (DS14, Type D personality)– Eysenck Personality Questionnaire (EPQ)

• Area Conoscenza– MaugerI CaRdiac preventiOn - Questionnai-

re (MICRO-Q)

• Area Care-giver– Family Strain Questionnaire (FSQ)– Disease Impact On Caregiver (DIOC)

• Area Neuropsicologica– Batteria di test neuropsicologici– Scala di intelligenza Wechsler per adulti, re-

vised (WAIS-R)

• Area coping– Coping Orientations to the Problems Expe-

rienced (COPE)

• Area autoefficacia– General Perceived Self-Efficacy Scale-Ver-

sione Italiana (GPSES).

103


Appendice 3

Principi psicologici e modelli di cambiamentocomportamentale

TRANSTHEORETICAL MODEL - LE FASI DEL CAMBIA-MENTO COMPORTAMENTALE

Questo modello si propone di illustrare il cam-biamento come un processo dinamico composto dadiverse fasi che una persona attraversa nel momen-to in cui modifica un comportamento. È stato ap-plicato con successo per favorire la modificazionedi diversi comportamenti quali la dipendenza dafumo, l’alimentazione o l’esercizio fisico. La lette-ratura presenta sia revisioni sistematiche che diver-si studi sull’efficacia degli interventi che utilizzanotale modello246,247. Esso può essere una guida, uti-le all’esperto in promozione della salute, per adat-tare l’intervento alla fase di cambiamento in cuiuna persona si trova e per individuare i processi dicambiamento specifici e più adatti (es. esperienzia-li verso comportamentali). Il Modello Transteoreti-co definisce il cambiamento come un processo acinque stadi consecutivi: Precontemplazione, Con-templazione, Determinazione, Azione, Manteni-mento.

LA SELF-EFFICACY (AUTO-EFFICACIA)Per self-efficacy si intende la valutazione indivi-

duale sulle proprie capacità di pianificare ed esegui-re le strategie d’azione necessarie per mettere in at-to con successo un comportamento desiderato. Lateoria della self-efficacy ha un elevato potenziale nelfavorire il cambiamento comportamentale in cardio-logia riabilitativa. Per incoraggiare l’avvio e il man-tenimento di un determinato stile di vita, si dovreb-be agire sull’incremento della self-efficacy. Alcunilavori dimostrano in particolare la sua efficacia nelfavorire l’introduzione e il mantenimento dell’atti-vità fisica248,249.

THEORY OF PLANNED BEHAVIOUR (LA TEORIA DELCOMPORTAMENTO PIANIFICATO)

Essa sostiene che l’intenzione di un soggetto diadottare un comportamento è determinata dai suoiatteggiamenti nei confronti del comportamento edalle credenze sulle conseguenze che produce, dal-l’influenza di fattori e norme sociali e dalla perce-zione di controllo che il soggetto ha su quel com-portamento in diversi contesti. Un programma basa-to sulla teoria del comportamento pianificato ha di-mostrato la sua efficacia nell’aumentare l’aderenzaai programmi riabilitativi250,251.

IL COMMON SENSE MODEL (CSM) OF ILLNESS REPRE-SENTATIONS (IL MODELLO DELLA RAPPRESENTAZIONEDI MALATTIA)

Il CSM identifica i fattori coinvolti nell’elabora-zione delle informazioni da parte del paziente riguar-danti la sua malattia (nome, cause, decorso tempora-le, conseguenze, possibilità di cura), come l’informa-zione viene integrata per creare una visione d’insie-me della malattia e come questa visione guida il co-ping (modalità con cui le persone cercano di affron-tare lo stress e la malattia) e influisce sull’outcome.

L’intervento basato sulla modifica delle rappresenta-zioni di malattia del paziente si è dimostrato partico-larmente efficace nel favorire un più precoce rientrolavorativo e una migliore qualità di vita nei pazienticolpiti da infarto del miocardio239,242.

HEALTH BELIEF MODEL (HBM) (IL MODELLO DELLECREDENZE SULLA SALUTE)

Il modello intende spiegare e prevedere l’ade-sione individuale alle raccomandazioni preventive;secondo esso, la probabilità che una persona adotticomportamenti sani è il risultato della valutazionecongiunta del grado di minaccia associato ad unamalattia (percezione di vulnerabilità personale e digravità della malattia), nonché dei benefici e deicosti dell’azione preventiva. Sulla base di questomodello è stato sviluppato l’Health Manual (v. Ap-pendice 5.)

Appendice 4

Schema riassuntivo per la gestione nutrizionaledel paziente in cardiologia riabilitativa

• Valutazione e stima dell’introito alimentare intermini qualiquantitativi (promemoria delle 24ore, diario alimentare dei tre giorni, frequenzadei consumi alimentari ecc.) con definizione delmodello di alimentazione (v. iperfagia prandiale,pasti esagerati, pasti notturni, ecc.).

• Stima del metabolismo basale e del dispendioenergetico legato all’attività fisica (LAF).

• Valutazione dello stato nutrizionale in funzionedella tipologia di paziente e dei mezzi a disposi-zione dell’ambulatorio medico (IMC, circonfe-renza addominale, esame plicometrico, esamebioimpedenziometrico, ecc).

• Valutazione degli indici ematochimici.• Elaborazione di uno schema dietetico persona-

lizzato basato sui principi validi per la popola-zione generale, con particolare enfasi per quan-to attiene alle raccomandazioni succitate ineren-ti l’incremento del consumo di pesce, frutta everdura e la riduzione dell’introito di grassi sa-turi in favore degli insaturi.

• Strategie mirate al rinforzo della motivazionedel paziente (consigli personalizzati, follow-upperiodici ecc.) al fine di ottimizzare l’aderenzaal programma nutrizionale.

• Interventi strutturati di educazione nutrizionaleper trasmettere al paziente i principi base di unacorretta e sana alimentazione attraverso incontriindividuali o di gruppo con personale appo-sitamente formato.

• Educazione all’acquisto dei prodotti alimentari:preferire alimenti freschi rispetto a quelli con-servati (v. limitazione dell’introito sodico), ap-prendere modalità di lettura dell’etichetta nutri-zionale e dell’elenco degli ingredienti.

• Incentivazione del coinvolgimento dei familiarinella riabilitazione nutrizionale del paziente fi-nalizzato ad una maggior compliance.

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Tabella A. - Pesce ad alto contenuto di Omega 3

Pesce EPA DHA ALFALINOLENICO(eicosapentaenoico) (docosaesaenoico)Gr/100 gr di parte Gr/100 gr di parte Gr/100 gr di parte

edibile edibile edibile

Sardine fresche 1,73 2,35 0,69

Aringa fresca 1,09 1,01 0,19

Salmone fresco 0,89 1,19 0,09

Tonno fresco 0,80 2,15 0,09

Sgombro o maccarello fresco 0,73 1,26 0,15

Sarda fresca 0,51 1,16 –

Spigola d’allevamento, filetto 0,48 0,78 0,02

Orata fresca d’allevamento, filetto 0,46 0,95 0,05

Storione 0,39 0,63 0,06

Salmone affumicato 0,33 0,45 0,03

Tonno, ventresca in salamoia 0,32 0,90 0,04

Calamaro fresco 0,31 0,09 –

Orata fresca, filetto 0,29 0,38 0,01

Acciuga o alice, fresca 0,27 0,52 0,01

da: Tabelle di composizione degli alimenti, ed. 2000 - INRAN.

Tabella B. - Entità delle porzioni standards nell’alimentazione italiana

Gruppo di alimenti Alimenti Porzioni Peso in gr.

CEREALI E TUBERI Pane 1 rosetta piccola / 501 fetta media

Prodotti da forno 2-4 biscotti / 202,5 fette biscottate

Pasta o riso (*) 1 porzione media 80

Pasta fresca all’uovo (*) 1 porzione piccola 120

Patate 2 patate piccole 200

ORTAGGI E FRUTTA Insalate 1 porzione media 50

Ortaggi 1 finocchio / 2 carciofi 250

Frutta o succo 1 frutto medio (arance, mele) 1502 frutti piccoli (albicocche, mandarini) 150

CARNE, PESCE, UOVA, LEGUMI Carne fresca 1 fettina piccola 70/100

Pesce 1 porzione piccola 100/150

Uova 1 uovo 60

Legumi secchi 1 porzione media 30

Legumi freschi 1 porzione media 80-120

LATTE E DERIVATI Latte 1 bicchiere 125 (un bicchiere)

Yogurt 1 confezione piccola 125 (un vasetto)

Formaggio fresco 1 porzione media 100

Formaggio stagionato 1 porzione media 50

GRASSI DA CONDIMENTO Olio 1 cucchiaio 10

(*) in minestra metà porzione.

Linee guida per una sana alimentazione italiana, INRAN - Rev. 2003.Livelli di assunzione raccomandati di energia e nutrienti per la popolazione italiana - LARN, SINU. Rev. 1996.

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Appendice 5

INFORMAZIONI PER MEDICI E PAZIENTI

Note per la discussione con i pazienti

Queste note intendono fornire ai medici alcunisuggerimenti per un efficace approccio al pazienteda sottoporre a CR.

Non sono quindi concepite per essere distribuitedirettamente ai pazienti, ma possono costituire degli

spunti per la produzione di materiale informativo dafornire ai pazienti e alle loro famiglie.

La CR dovrebbe iniziare appena il paziente èstabile da un punto di vista clinico. Il partner e glialtri membri della famiglia dovrebbero esserecoinvolti nei programmi di prevenzione seconda-ria quando possibile.

Table C. - Contenuto di grassi totali e grassi saturi in alcuni alimenti

Contenuto per porzione

Alimenti g di grasso per 100 g Peso di una porzione Grasso Acidi grassidi alimento1 g g saturi

g g

Olio di oliva 100 10 (1 cucchiaio) 10 1,6

Burro 83,4 10 (1 porzione) 8,3 4,9

Noci secche 68,1 162 (4 noci) 4,1 0,3

Nocciole secche 64,1 162 (8 nocciole) 4,5 0,3

Cioccolata al latte 36,3 4 (1 unità) 1.5 0,9

Cioccolata fondente 33,6 4 (1 unità) 1,3 0,8

Salame Milano 31,1 50 (8-10 fette medie) 15,5 4,9

Groviera 29 50 (1 porzione) 14,5 8,8

Parmigiano 28,1 10 (1 cucchiaio) 2,8 1,8

Mozzarella di mucca 19,5 100 (1 porzione) 19,5 10,0

Prosciutto di Parma 18,4 50 (3-4 fette medie) 9,2 3,1

Cornetto semplice 18,3 40 (1unità) 7,3 4,1

Carne di bovino (punta di petto) 10,2 70 (1 fettina piccola) 7,1 2,2

Carne di maiale (bistecca) 8,0 70 (1 fettina piccola) 5,6 2,5

Uova 8,7 50 (1 unità) 4,3 1,6

Pizza con pomodoro 6,6 150 (1 porzione) 9,9 1,0

Prosciutto di Parma (privato del grasso visibile) 3,9 50 (3-4 fette medie) 2 0,7

Latte intero 3,6 125 (1 bicchiere) 4,5 2,6

Carne di bovino (girello) 2,8 70 (1 fettina piccola) 1,9 0,6

Acciuga o alici 2,6 100 (1 porzione piccola) 2,6 1,3

Latte parzialmente scremato 1,5 125 (1 bicchiere) 1,9 1,1

Pane 0,4 50 (1 fetta media) 0,2 0,02

Merluzzo o nasello 0,3 100 (1 porzione piccola) 0,3 0,1

Latte scremato 0,2 125 (1 bicchiere) 0,3 0,2

1 parte edibile, ossia al netto degli scarti; 2 peso lordo.

Linee guida per una sana alimentazione italiana, INRAN - Rev. 2003.

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INFORMAZIONI GENERALI

• È necessario far conoscere ai pazienti i con-cetti di base del funzionamento dell’apparatocardiovascolare e della natura e delle manife-stazioni cliniche della patologia coronarica.Dovrebbe essere fornito materiale informati-vo scritto da portare a casa.

• È fondamentale spiegare ai pazienti in termi-ni comprensibili il significato dei fattori di ri-schio cardiovascolare nonché l’importanza ele finalità della riduzione di questi (ad esem-pio che la cessazione del fumo comporta unariduzione del 50% del rischio di mortalità neisuccessivi 5 anni, ecc.).

• Bisogna informare il paziente che la CR aiutaa recuperare più velocemente una vita com-pleta piena e produttiva, e che la riabilitazio-ne è sicura.

• È importante confermare che tutti i cardiopa-tici possono beneficiare di uno dei diversi tipidi CR: nessuno è troppo anziano o troppo gio-vane e le donne ne beneficiano quanto gli uo-mini.

• Va sottolineato che il successo di un qualsiasiprogramma di CR a lungo termine è diretta-mente legato all’aderenza del paziente. L’ele-mento più importante nel gruppo di riabilita-zione è il paziente stesso, pertanto va incorag-giato ad assumersi la responsabilità della pro-pria guarigione.

ASPETTI PSICOLOGICI DELLA RIABILITAZIONE CAR-DIOLOGICA

• I pazienti devono essere avvertiti che una pos-sibile sonnolenza o alcuni sintomi legati al-l’ansia o allo stato depressivo che talora ac-compagnano i giorni e le settimane successi-ve ad un evento cardio-vascolare sono da con-siderare normali.

• È possibile che al momento del ritorno a casail recupero funzionale non sia ancora al livel-lo sperato dal paziente; tuttavia questo nondeve essere interpretato come un peggiora-mento delle proprie capacità fisiche.

• Un basso tono dell’umore dopo la dimissioneè stato definito “depressione del ritorno a ca-sa”. È possibile, quindi, che il paziente si pre-senti scontroso e poco comunicativo con ilpartner.

• Nelle settimane e nei mesi seguenti ad unevento cardiaco, il partner e gli altri membridella famiglia potrebbero essere preoccupati;sarebbe opportuno coinvolgerli nel program-ma di riabilitazione cardiaca ed incoraggiarlia sostenersi a vicenda.

• Devono essere discusse ed individuate le di-sponibilità locali di supporto nella comunità:ad esempio il medico curante, l’infermiere diriferimento, l’ambulatorio di prevenzione se-condaria, gli eventuali gruppi di auto-soste-gno e l’impiego di materiale informativo. Èimportante incoraggiare i pazienti ad utilizza-re tutte le risorse disponibili.

INFORMAZIONI SULL’ESERCIZIO FISICO

• Vanno discusse le opportunità dell’eserciziofisico, i rischi ed i benefici (ad esempio biso-gna spiegare che l’esercizio fisico perché siaefficace, non deve necessariamente essere in-tensivo; è sufficiente camminare in modo ve-loce per 15-20 minuti, preferibilmente tutti igiorni o almeno cinque giorni alla settimana).

• I pazienti devono scegliere l’esercizio fisicoda svolgere in casa o in ospedale (o entrambi),essendo consapevoli che un’attività d’inten-sità medio-bassa può essere praticata in modosicuro ed efficace in qualsiasi ambiente.

• È importante ribadire che il programma vaproseguito con continuità a lungo termineperché persistano i benefici.

MATERIALE EDUCATIVO

È possibile reperire una svariata quantità di ma-teriale educativo, di diversa qualità. Si segnalano:

1) Materiale educativo utilizzato nel progetto GO-SPEL. Si tratta di dispense strutturate ad hoc perun intervento multidisciplinare per favorire ilcambiamento e l’aderenza a lungo termine, ri-guardanti i seguenti argomenti: esercizio fisico,corretta alimentazione, cessazione del fumo, ge-stione dello stress.

2) Heart Manual (strumento d’elezione indicatodalle LLGG scozzesi): strumento di riabilitazio-ne cognitivo-comportamentale di sei settimaneper l’utilizzo nel periodo immediatamente suc-cessivo ad un IM. Sviluppato dal modelloHealth Belief, il programma è disegnato per cor-reggere le convinzioni sbagliate sulle cause diun attacco cardiaco e, allo stesso tempo, per aiu-tare i pazienti a sviluppare strategie per affron-tare lo stress, al fine di neutralizzare le credenzesbagliate residue.

3) Materiale informativo, in parte tradotto e in par-te adattato da documenti editi dall’AmericanHeart Association (Edizioni Ercules).

Bibliografia

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Sec-ondary Prevention of Coronary Heart Disease followingMyocardial infarction. Edinburgh: SIGN, 2000 (SIGNpublication no. 41).

2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Sta-ble Angina. A national clinical guideline. Edinburgh:SIGN, 2001 (SIGN publication no. 51).

3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Di-agnosis and treatment of heart failure due to left ventric-ular systolic dysfunction. A national clinical guideline.Edinburgh: SIGN, 1999 (SIGN publication no. 35).

4. Feigenbaum E, Carter E. Cardiac rehabilitation services.Health technology assessment report 1987, no. 6.Rockville, MO: US Department of Health and HumanServices, Public Health Service, National Center forHealth Services Research and Health Care TechnologyAssessment OHSS publication 1998; no. PHS 88-3427.

5. World Health Organisation Expert Committee. Rehabili-tation after cardiovascular disease with special emphasis

107


on developing countries. Technical report series Geneva:WHO 1993; 831.

6. Thompson DR. A randomized controlled trial of in-hos-pital nursing support for first time myocardial infarctionpatients and their partners: effects on anxiety and de-pression. J Adv Nurs 1989; 14:291-7.

7. Johnston M, Foulkes J, Johnston OW, et al. Impact on pa-tients and partners of inpatient and extended cardiaccounselling and rehabilitation: a control led trial. Psy-chosom Med 1999; 61:225-33.

8. Gilliss CL, Gortner SR, Hauck WW, et al. A randomizedclinical trial of nursing care for recovery from cardiacsurgery. Heart Lung 1993; 22: 125-33.

9. van Eideren-Kemenade T, Maes S, van den Broek Y. Ef-fects of a health education programme with telephone fol-low-up during cardiac rehabilitation. Br J Cl Psychol1994; 33:367-78.

10. Fulmer TT, Feldman PH, Kim TS, et al. An interventionstudy to enhance medication compliance in community-dwelling elderly individuals. J Gerontol Nurs 1999; 25:6-14.

11. Roebuck A. Telephone support in the early post-dis-charge period following elective cardiac surgery: does itreduce anxiety and depression levels? Intensive Crit CareNurs 1999; 15:142-6.

12. Savage LS, Grap MJ. Telephone monitoring after earlydischarge for cardiac surgery patients. Am J Crit Care1999; 8:154-9.

13. Naylor MD, McCauley KM. The effects of a dischargeplanning and home follow-up intervention on elders hos-pitalised with common medical and surgical cardiac con-ditions. J Cardiovasc Nurs 1999; 14:44-54.

14. Lewin B, Robertson IH, Cay EL, et al. Effects of self helppost myocardial-infarction rehabilitation on psychologi-cal adjustment and use of health services. Lancet 1992;339:1036-40.

15. Bethell HJ, Mullee MA. A controlled trial of communitybased coronary rehabilitation. Br Heart J 1990; 64:370-5.

16. Hamalainen H, Kallio V, Knuts LR, et al. Communityapproach in rehabilitation and secondary prevention af-ter acute myocardial infarction: results of a randomizedclinical trial. J Cardiopulmonary Rehabilitation 1991;II:221-6.

17. Cupples ME, McKnight A. Five year follow up of pa-tients at high cardiovascular risk who took part in a ran-domised controlled trial of health promotion. BMJ 1999;319:687-8.

18. Schnohr P, Parner J, Lange P. Mortality in joggers: popu-lation based study of 4658 men. BMJ 2000; 321: 602-3.

19. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, et al. Con-tribution of trends in survival and coronary-event rates lochanges in coronary heart disease mortality: ten year re-sults from 37WHO MONlCA Project populations. Moni-toring trends and determinants in cardiovascular disease.Lancet 1999; 353:1547-57.

20. Scottish Needs Assessment Programme. Provision ofCardiac Rehabilitation Services in Scotland - Needs as-sessment and guidelines far decision-makers. Glasgow:Public Health Institute of Scotland, 2001.

21. Horgan J, Bethell H, Carson P, et al. Working party reporton cardiac rehabilitation. Br Heart J 1992; 67:412-8.

22. A report of a working group of the British Cardiac Soci-ety: cardiac rehabilitation services in the United King-dom 1992. Br Heart J 1995; 73:201-2.

23. Lewin RJ, Ingleton R, Newens AJ, Thompson DR. Ad-herence to cardiac rehabilitation guidelines: a survey ofrehabilitation programmes in the United Kingdom. BMJ1998; 316:1354-5.

24. Bethell H, Tumer S, Flint EJ, Rose L. The BACR data-base of cardiac rehabilitation units in the UK. CoronaryHealth Care 2000; 4:92-5.

25. Thompson DR, Bowman GS, Kitson AL, et al. Cardiacrehabilitation in the United Kingdom: guidelines and au-dit standards. National Institute for Nursing, the British

Cardiac Society and the Royal College of Physicians ofLondon. Heart 1996; 75:89-93.

26. Campbell NC, Grimshaw JM, Ritchie LD, Rawles JM. Out-patient cardiac rehabilitation: are the potential benefits be-ing realised? J R Coli Physicians Lond 1996; 30:514-9.

27. NHS Scotland Coronary Heart/ Stroke Task Force report.Edinburgh: Scottish Executive, 2001.

28. Pell J, PeII A, Morrison C, et al. Retrospective study of in-fluence of deprivation on uptake of cardiac rehabilita-tion. BMJ 1996; 313:267-8.

29. Bethell HJ, Tumer SC, Evans JA, Rose L. Cardiac reha-bilitation in the United Kingdom. How complete is theprovision? J Cardiopulm Rehabil 2001; 21:111-5.

30. Campbell NC, Grimshaw JM, Rawles JM, Ritchie LD.Cardiac rehabilitation in Scotland: is current provisionsatisfactory? J Public Health Med 1996; 18:478-80.

31. Campbell N, Ritchie LD, Rawles J et al. Cardiac rehabil-itation: the agenda set by post myocardial infarction pa-tients. Health Educ J 1994; 53:409-20.

32. Ades PA, Woldmann ML, McCann WJ, Weaver SO. Pre-dictors of cardiac rehabilitation partecipation in oldercoronary patients. Arch Intern Med 1992; 152:1033-5.

33. Ades PA, Woldmann ML, Polk DM, Coflesky JT. Refer-ral patterns and exercise response in the rehabilitation offemale coronary patients aged greater than or equal to62years. Am J Cardiol 1992; 69:1422-5.

34. McGee HM, Horgan JH. Cardiac rehabilitation pro-grammes: are women less likely to attend? BMJ 1992;305:283-4.

35. Dracup K, Baker OW, Dunbar SB, et al. Management ofheart failure. Il Counselling, education and lifestyle mod-ifications. JAMA 1994; 272:1442-6.

36. Lockhart LL, Isles CG, McKeenan K, et al. Myocardialinfarction in Dumfries and Galloway, a model for ruralareas? Coronary Health Care, 1997; 1:138-44.

37. Ruberman W, Weinblatt E, Goldberg JD, Chaudhary B.Psychosocial influences on mortality after myocardial in-farction. New Eng J Med 1984; 311:552-9.

38. Ladwig KH, Kieser M, Konig J, et al. Affective disordersand sur vival after acute myocardial infarction. Resultsfrom the post-infarction late potential study. Eur Heart J1991; 12:959-64.

39. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depressionfollowing myocardial infarction. Impact on 6-month sur-vival. JAMA 1993; 270:1819-25.

40. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depressionand 18 month prognosis after myocardial infarction. Cir-culation 1995; 91:999-1005.

41. Barefoot JC, Helms MJ, Mark DB, et al. Depression andlongterm mortality risk in patients with coronary arterydisease. Am J Cardiol 1996; 78:613-7.

42. Denollet J, Vaes J, Brutsaert JD. Inadequate response totreatment in coronary heart disease: adverse effects oftype O personality and younger age on 5-year prognosisand quality of life. Circulation 2000; 102:630-5.

43. Hemingway H, Marmot M. Evidence based cardiology:psychosocial factors in the aetiology and prognosis ofcoronary heart disease. Systematic review of prospectivecohort studies. BMJ 1999; 318:1460-7.

44. Levin LA, Perk J, Hedback B. Cardiac Rehabilitation-acost analysis. J Internal Med 1991; 230:427-434.

45. Frasure-Smith N, Lesperance F, Gravel G, et al. Depres-sion and health care costs during the first year followingmyocardial infarction. J Psychosomatic Res 2000;48:471-8.

46. Camey RM, Freedland KL, Rich MW, Jaffe AS. Depres-sion as a risk factor far cardiac events in establishedcoronary heart disease. A review of possible mechanisms.Ann Behav Med 1995; 17:142-9.

47. Mayou R. Rehabilitation after heart attack. BMJ 1996;313:1498-9.

48. Ahern DK, Gorkin L, Anderson JL, et al. Biobehaviouralvariables and mortality or cardiac arrest in the Cardiac

108


Arrhythmia Pilot Study (CAPS). Am J Cardiol 1990;66:59-62.

49. Mayou RA, Gill D, Thompson DR, et al. Depression andanxiety as predictors of outcome after myocardial infarc-tion. Psychosom Med 2000; 62:212-9.

50. Carney RM, Rich MW, Tevelde A, et al. Major depres-sive disorder in coronary artery disease. Am J Cardiol1987; 60:1273-5.

51. Thomas SA, Friedmann E, Wimbush F, Schron E. Psy-chological factors and survival in the cardiac arrhythmiasuppression trial (CAST): a re-examination. Am J CritCare 1997; 6:116-26.

52. Haynes SG, Feinleib M, Kannel WB. The relationship ofpsychosocial factors to coronary heart disease in theFramingham study. III. Eight-year incidence of coronaryheart disease. Am J Epidemiol 1980; 111:37-58.

53. Rosenman RH, Brand RJ, Sholtz RI, Friedman M. Multi-variate prediction of coronary heart disease during 8.5year follow up in Western Collaborative Group Study.Am J Cardiol 1976; 37:903-10.

54. Bar-On D, Gilutz H, Maymon T, et al. Long-term prog-nosis of low-risk, post-MI patients: the importance ofsubjective perception of disease. Euro Heart J 1994;15:1611-5.

55. Furze G, Lewin B. Causal attributions far angina: results ofan interview study. Coronary Health Care 2000; 4:130-4.

56. Bar-On D. Causal attributions and the rehabilitation ofmyocardial infarction victims. J Social Clin Psychol1987; 1:114-22.

57. Maeland J, Havik O. Return to work after a myocardialinfarction: the influence of back ground factors, workcharacteristics and illness severity. Scand J Soc Med1986; 14:183-95.

58. Petrie KJ, Weinman J, Sharpe N, Buckley J. Role of pa-tients’ view of their illness in predicting return to workand functioning after myocardial infarction: longitudinalstudy. BMJ 1996; 312:1191-4.

59. Zigmond AS, Snaidh RP. The hospital anxiety and de-pression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67:361-70.

60. Beaufait DW, Nelson E, Landgraf JM, et al. COOP mea-sures of functional status. In: Stewart M, Tudiver F, BassMJ, Dunn EV, Norton PG (eds). Tools for primary careresearch. London: Sage, 1992.

61. Jenkinson C, Mayou R, Day A, et al. Evaluation of theDartmouth COOP charts in a large scale communitysurvey in the U K. J Public Health Medicine 2002 (inpress).

62. Oldridge N, Gottleib M, Guyatt G, et al. Predictors ofhealth related quality of life with cardiac rehabilitationafter acute myocardial infarction. J Cardiopulm Rehabil1998; 18:95-103.

63. Lewin R, Thompson D, Martin C, et al. Validation of theCardiovascular Limitations and Symptoms Profile(CLASP) in chronic stable angina. J Cardiopulmon Re-hab 2002 (in press).

64. Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interven-tions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Arch Intern Med 1996; 156: 745-52.

65. Dusseldorp E, van Elderen T, Maes S, et al. A meta-analysis of psycho educational programs for coronaryheart disease patients. Health Psychol 1999; 18:506-19.

66. Mullen PD, Mains DA, Velez R. A meta-analysis of con-trolled trials of cardiac patient education. Patient EducCouns 1992; 19:143-62.

67. Egan FM. A review of current approaches to cardiac inpatient education. Nursing Review 1999; 17: 8-12.

68 Jones DA, West RR. Psychological rehabilitation aftermyocardial infarction: multicentre randomised con-trolled trial. BMJ 1996; 313:1517-21.

69. Frasure-Smith N, Lesperance F, Prince RH, et al. Ran-domised trial of home based psychosocial nursing inter-vention for patients recovering from myocardial infarc-tion. Lancet 1997; 350:473-9.

70. Lesperance F, Frasure-Smith N. Depression in patientswith cardiac disease: a practical review. J PsychosomRes 2000; 48:379-91.

71. Coates A, McGhee H, Slokes H, Thompson D (eds).BACR Guideline for Cardiac Rehabilitation. Oxford,Blackwell Scientific 1995.

72. Treatment choice in psychological therapies and coun-selling-an evidence based clinical practice guideline.London: Department of Health, 2001.

73. Lewin B, Cay EL, Todd I, et al. The Angina Managementprogramme: a rehabilitation treatment. Br J Cardiol1995; 2:221-6.

74. Miller W, Rollnick S. Motivational interviewing, prepar-ing people to change addictive behaviour. GuildfordPress, 1991.

75. Rahe RH, Ward HW, Hayes V. Brief group therapy inmyocardial infarction rehabilitation: three- to four-yearfollow-up of a controlled trial. Psychsom Med 1979;41:22942.

76. Mullen PD, Simons-Morton DG, Ramirez G, et al. Ameta-analysis of trials evaluating patient education andcounselling far three groups of preventive health behav-iours. Patient Educ Couns 1997; 32:157-73.

77. Bell JM. A comparison of a multidisciplinary home basedcardiac rehabilitation programme with comprehensiveconventional rehabilitation in post-myocardial infarctionpatients. [PhD thesis]. London: University of London;1998.

78. O’Rourke A, Hampson SE. Psychosocial outcomes afteran MI: evaluation of two approaches lo rehabilitation.Psychol Health Med 1999; 4:393402.

79. Gill D, Hatcher S. Antidepressants for depression in peo-ple with medical illness (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, 2001; 1. Oxford: Update Software.

80. Thompson DR, Meddis R. A prospective evaluation of in-hospital counselling for first time myocardial infarctionmen. J Psychosomatic Res 1990; 34:23748.

81. Mayou RA, Thompson DR, Clements A, et al. Guidelinebased early rehabilitation after myocardial infarction: apragmatic randomised controlled trial. J PsychosomaticRes 2002 (in press).

82. Balesteri M, Williams P, Wilkinson G. Specialist mentalhealth treatment in general practice: a meta-analysis.Psychol Med 1988; 18:711-7.

83. Stein DM, Lambert MJ. Graduate training in psychother-apy: are therapy outcomes enhanced? J Consult Clin Psy-chol 1995; 63:182-96.

84. Dennis M, O’Rourke S, Slattery J, et al. Evaluation of astroke family care worker: results of a randomised con-trolled trial. BMJ 1997; 314:1071-7.

85. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).Management of diabetes. A national clinical guideline.Edinburgh: SIGN, 2001 (SIGN publication no. 55).

86. Hooper L. Dietetic guidelines: diet in secondary preven-tion of cardiovascular disease. J Human Nutrition andDietetics 2001; 14:297-305.

87. British Heart Foundation. Fact file 2/2000 Sexual activityand heart disease (www.bhf.org.uk).

88. Physical Activity and Cardiovascular Health. NationalInstitute of Health Consensus Developmental Panel onPhysical Activity and Cardiovascular Health. JAMA1996; 276:241-6.

89. Pale RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity andpublic health. A recommendation from the Centers farDisease Control and Prevention and the American Col-lege of Sports Medicine. JAMA 1995; 273:402-7.

90 Shaw A, McMunn A, Field J, editors. The Scottish healthsurvey 1998. Edinburgh: Scottish Executive Departmentof Health, 2000 [cited December 18 2001]. Available fromurl: htt://www.show.scot.nhs.uk/scottishhealthsurvey.

91. Globe AJ, Worcester MU. Best practice guidelines forcardiac rehabilitation and secondary prevention. Mel-bourne: the Hearth Research Centre, on behalf of Depart-

109


ment of Human Services Victoria, 1999 [cited December18 2001]. Available from url: http//www.dhs.vic.gov.au/phd/9905015/contents.htm.

92. Health Education Board for Scotland. Indicators forHealth Education in Scotland. Summary findings from the1998 Health Education Population Survey. Edinburgh:HEBS; 2000 [cited December 18 2001] Available from url:http//www.hebs.scotc.nhs.uk/researchcentre/pdf/HEPD98.pdf.

93. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, et al. Exercise- basedrehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Re-view). In: Cochrane Library, 2000; 4. Update Software.

94. Haskell WL. Cardiovascular complications during exercisetraining of cardiac patients. Circulation 1978; 57:9204.

95. Van Camp SP, Peterson RA. Cardiovascular complica-tions of out patient cardiac rehabilitation programs. JA-MA 1986; 256:1160-3.

96. Vongvanich P, Paul-Labrador MJ, Merz C. Safety of med-ically supervised exercise in a cardiac rehabilitation cen-ter. Am J Cardiology 1996; 77:1383-5.

97. Tobin D, Thow MK. The 10m Shuttle Walk Test withHolter monitoring: an objective outcome measure for car-diac rehabilitation. Coronary Health Care 1999; 3:3-17.

98. Demers C, McKelvie RS, Negassa A, Yusuf S. Reliability,validity, and responsiveness of the six-minute walk test inpatients with heart failure. Am Heart J 2001; 142:698-703.

99. Singh SJ, Morgan MD, Scott S, et al. Development of ashuttle walking test of disability in patients with chronicairways obstruction. Thorax 1992; 47: 1019-1024.

100. Arnott AS. Assessment of functional capacity in cardiacrehabilitation. Coronary Health Care 1997; 1:30-6.

101. Payne GE, Skehan JD. Shuttle walking test a new ap-proach for evaluating patients with pacemakers. Heart1996; 75: 414-8.

102. Francis DP. Low-cost shuttle walk test for assessing exer-cise capacity in chronic heart failure. Int J Cardiol 2000;76: 105-6.

103. Morales FJ, Montemayor T, Martinez A. Shuttle versussix-minute walk test in the prediction of outcome inchronic heart failure. Int J of Cardiol 2000; 76:101-5.

104. Chartered Society of Physiotherapy. Standards for the ex-ercise component of phase III cardiac rehabilitation.London: The Society, 1999.

105. Miller NH, HaskeIl WL, Berra K, DeBusk RF. Home ver-sus group exercise training for increasing functional ca-pacity after myocardial infarction. Circulation 1984;70:645-9.

106. DeBusk RF, Haskell WL, Miller NH, et al. Medically di-rected at-home rehabilitation soon after clinically un-complicated acute myocardial infarction: a new modelfar patient care. Am J Cardiol 1985; 55:251-7.

107. Taylor CB, Houston-Miller N, Ahn DK, et al. The effectsof exercise training programs on psychosocial improve-ment in uncomplicated post myocardial infarction pa-tients. J Psychosom Res 1986; 30:581-7.

108. Taylor CB, Houston-Miller N, Haskell WL, et al. Smokingcessation after acute myocardial infarction: the effects ofexercise training. Addict Behav 1988; 13:331-5.

109. Sparks KE, Shaw DK, Eddy D, et al. Alternatives for car-diac rehabilitation patients unable to return to a hospital-based program. Heart Lung 1993; 22:298-303.

110. Kugler J, Dimsdale JE, Hartley LH, Sherwood J. Hospi-tal supervised vs home exercise in cardiac rehabilitation:effect on aerobic fitness, anxiety, and depression. ArchPhys Med Rehabil 1990; 71:322-5.

111. Brubaker PH, Rejeski WJ, Smith MJ, et al. A home-basedmaintenance exercise program after center-based car-diac rehabilitation: effects on blood lipids, body compo-sition, and functional capacity. J Cardiopulm RehabiI2000; 20:50-6.

112. Kodis J, Smith KM, Arthur HM, et al. Changes in exer-cise capacity and lipids after clinic versus home-basedaerobic training in coronary artery bypass graft surgerypatients. J Cardiopulm Rehabil 2001; 21:31-6.

113. Ades PA, Pashkow FJ, Fletcher G, et al. A controlled tri-al of cardiac rehabilitation in the home setting usingelectrocardiographic and voice Tran telephonic monitor-ing. Am Heart J 2000; 139:543-8.

114. Heath GW, Maloney PM, Fure CW. Group exercise ver-sus home exercise in coronary artery bypass graft pa-tients: effects in physical activity habits. J Cardpulm Re-hab 1987; 7: 190-5.

115. Stevens R, Hanson P. Comparison of supervised andunsupervised exercise training after coronary bypasssurgery. Am J Cardiol 1984; 53:1524-8.

116. Barnason S, Zimmerman L. A comparison of patientteaching outcomes among postoperative coronary arterybypass graft (CABG) patients. Prog in Cardiovasc Nurs1995; 10:11-20.

117. Taylor CB, Miller NH, Smith PM, DeBusk RF. The effectof a home-based, case-managed, multifactorial risk-re-duction program on reducing psychological distress inpatients with cardiovascular disease. J Cardiopulm Reha-bil 1997; 17:157-62.

118. Blumenthal JA, Rejeski WJ, Walsh-Riddle M, et al. Com-parison of high- and low- intensity exercise training ear-ly after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1988;61:26-30.

119. Blumenthal JA, Emery CF, Rejeski WJ. The effects of ex-ercise training on psychological functioning after myocar-dial infarction. J Cardiopulm Rehabil 1988; 8:183-93.

120. Worcester MC, Hare DL, Oliver RG, et al. Early pro-grammes of high and low intensity exercise and quality oflife after acute myocardial infarction. BMJ 1993;307:1244-7.

121. Goble AJ, Hare DL, Macdonald PS, et al. Effect of earlyprogrammes of high and low intensity exercise on physi-cal performance after transmural acute myocardial in-farction. Br Heart J 1991; 65:126-31.

122. American Association of Cardiovascular and PuImonaryRehabilitation. Guidelines for cardiac rehabilitation pro-grams. 2nd ed. \ champaign (IL): Human Kinetics, 1995.

123. American College of Sports Medicine. ACSM’s guide-lines for exercise testing and prescription. London: Williamsand Wilkins; 2000.

124. American Heart Association. Cardiac rehabilitation pro-grams. A statement for healthcare professionals from theAmerican Heart Association. Circulation 1994; 90:1602-10.

125. DeBusk RF, Blomqvist CG, Kouchoukos NT, et al. Iden-tification and treatment of low-risk patients after acutemyocardial infarction and coronary-artery bypass graftsurgery. N Engl J Med 1986; 314:161-6.

126. Fletcher GF, Froelicher VF, Hartley LH, et al. Exercise stan-dards. A statement far health professionals from the Ameri-can Heart Association. Circulation 1990; 82:2286-322.

127. Dressendorfer RH, Franklin BA, Cameron JL, et al. Ex-ercise training frequency in early post-infarction cardiacrehabilitation. Influence on aerobic conditioning. J Car-diopulm Rehabil 1995; 15:269-76.

128. Borg G. Borg’s perceived exertion and pain scales Cham-paign (IL): Human Kinetics, 1998.

129. Borg G. Perceived exertion as indicator of somatic stress.Scand J Rehabil Med 1970; 2:92-8.

130. Hall LK. Developing and managing cardiac rehabilita-tion programs. Champaign (IL): Human Kinetics, 1993.

131. Whaley MH, Brubacker PH, Kaminsky LA, Miller CR.Validity of rating of perceived exertion during graded ex-ercise testing in apparently healthy adults and cardiacpatients. J Cardiopulm Rehabil 1997; 17:261-7.

132. Adams KJ, Bamard KL, Swank AM, et al. Combinedhigh intensity strength and aerobic training in diversephase Il cardiac rehabilitation patients. J CardiopulmRehabil 1999; 4:209-15.

133. Beniamini Y, Rubenstein JJ, Faigenbaum AD, et al.High- intensity strength training of patients enrolled in anoutpatient cardiac rehabilitation program. J CardiopulmRehabil 1999; 19:8-17.

110


134. Abe T, DeHoyos DV, Pollock ML, Garzarella L. Timecourse for strength and muscle thickness changes follow-ing upper and lower body resistance training in men andwomen. Eur J Appl Physiol 2000; 81:174-80.

135. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA. Car-diac rehabilitation after myocardial infarction. Com-bined experience of randomised clinical trials. JAMA1988; 260:945-50.

136. O’Connor GT, Buring JE, Yusuf S, et al. An overview ofrandomized trials of rehabilitation with exercise after my-ocardial infarction. Circulation 1989; 80:234-244.

137. McCormack A, Fleming D, Charlton J. Morbidity statisticsfrom general practice: fourth national study 1991-1992: astudy carried out by the Royal College of General Practi-tioners, Office of Population Censuses and Surveys, andthe Department of Health. London: HMSO, 1995.

138. Engblom E, Korpilahti K, Hamalainen H, et al. Quality oflife and return to work 5 years after coronary artery by-pass surgery. Long-term results of cardiac rehabilitation.J Cardiopulm Rehabil 1997; 17:29-36.

139. Wosornu D, Bedford D, Ballantyne D. A comparison ofthe effects of strength and aerobic exercise training onexercise capacity and lipids after coronary artery bypasssurgery. Eur Heart J 1996; 17:854-863.

140. Carlsson R. Serum cholesterol, lifestyle, working capacityand quality of life in patients with coronary artery disease.Experiences from a hospital-based secondary preventionprogramme. Scand Cardiovasc J Suppl 1998; 50:1-20.

141. Krachler M, Lindschinger M, Eber B, et al. Trace elementsin coronary heart disease: impact of intensified lifestylemodification. Biol Trace Elem Res 1997; 60:175-185.

142. Gaw-Ens B, Laing GP. Risk factor reduction behavioursin coronary angioplasty and myocardial infarction pa-tients. Can J Cardiovasc Nurs 1994; 5:4-12.

143. Smith K. Report of the CHD Task Force on Cardiac Re-habilitation.

144. Hofman-Bang C, Lisspers J, Nordlander R, et al. Two-year results of a controlled study of residential rehabili-tation for patients treated with percutaneous transluminalcoronary angioplasty. A randomized study of a multifac-tor programme. Eur Heart J 1999; 20:1465-74.

145. Wallner S, Watzinger N, Lindschinger M, et al. Effects ofintensified lifestyle modification on the need for furtherrevascularisation after coronary angioplasty. Eur J ClinInvest 1999; 29:372-9.

146. US Department for Health and Human Services. Agencyfor Health care Policy and Research. Cardiac: Rehabili-tation. Rockville (MD): The Agency, 1995. Clinical Prac-tice Guideline No 17. AHCPR Publication no. 96-0672.

147. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Universityof York. Cardiac Rehabilitation. Effective Health Care1998; 4 [Cited 19 December 2001]. Available from urlhttp://www.york.ac.uk/ìnst/crd/ehc44warn.htm.

148. Scottish Health Purchasing Information Centre. CardiacRehabilitation. SHPIC, 1998. [Cited 19-December 2001]Available from URL: http://www.nhsconfed.net/scotland/shpic/doc18.htm.

149. Thompson DR, Bowman GS. Evidence for the effective-ness of cardiac rehabilitation. Intensive Crit Care Nurs1998; 14:3848.

150. LaFontaine T. The role of lipid management by diet andexercise in the progression, stabilization, and regressionof coronary artery arteriosclerosis. J Cardiopulm Rehabil1995; 15:262-8.

151. Gagliardi JA, Prado NG, Marino JC, et al. Exercise train-ing and heparin pre-treatment in patients with coronaryartery disease. Am Heart J 1996; 132:94-51.

152. Nieuwland W, Berkhuysen MA, van Veldhuisen DJ, et al.Differential effects of high-frequency versus low-frequencyexercise training in rehabilitation of patients with coronaryartery disease. J Am Coll Cardiol 2000; 36:202-7.

153. Oberman A, Fletcher GF, Lee J, et al. Efficacy of high-in-tensity exercise training on left ventricular ejection frac-

tion in men with coronary artery disease (the Training lev-el Comparison Study). Am J Cardiol 1995; 76:643-7.

154. Ornish D, Scherwitz LW, Billings JH, et al. Intensivelifestyle changes for reversal of coronary heart disease.JAMA 1998; 280:2001-7.

155. Arthur HM, Daniels C, McKelvie R, et al. Effect of apreoperative intervention on preoperative and postopera-tive outcomes in low-risk patients awaiting elective coro-nary artery by pass graft surgery. A randomized, con-trolled trial. Ann Intern Med 2000; 133:253-62.

156. O’Neill C, Normand C, Cupples M, McKnight A. A com-parison of three measures of perceived distress: resultsfrom a study of angina patients in general practice inNorthern Ireland. J Epidemiol Community Health 1996;50:202-6.

157. Cupples ME, McKnight A. Randomised controlled trialof health promotion in general practice for patients athigh cardiovascular risk. BMJ 1994; 309:993-6.

158. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Ran-domized, controlled trial of long-term moderate exercisetraining in chronic heart failure: effects on functional ca-pacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation1999; 99:1173-82.

159. Experience from controlled trials of physical training inchronic heart failure. Protocol and patient factors in ef-fectiveness in the improvement in exercise tolerance. Eu-ropean Heart Failure Training Group. Eur Heart J 1998;19:466-75.

160. Rich MW. Heart failure disease management: a criticalreview. J Card Fail 1999; 5:64-75.

161. Blue L, Lang E, McMurray JV, et al. Randomised con-trolled trial of specialist nurse intervention in heart fail-ure. BMJ 2001; 323:715-8.

162. Rosenberg SG. Patient education leads to better care forheart patients. HSMHA Health Rep 1971; 86:793-802.

163. Jaarsma T, Halfens R, Huijer Abu-Saad H, et al. Effectsof education and support on self-care and resource uti-lization in patients with heart failure. Eur Heart J 1999;20:673-82.

164. Stahle A, Nordlander R, Ryden l, Mattsson E. Effects oforganized aerobic group training in elderly patients dis-charged after an acute coronary syndrome. A randomizedcontrolled study. Scand J Rehabil Med 1999; 31:101-7.

165. Stahle A, Mattsson E, Ryden I, et al. Improved physicalfitness and quality of life following training of elderly pa-tients after acute coronary events. A 1 year follow-up ran-domized controlled study. Eur Heart J 1999; 20:1475-84.

166. Stahle A, Nordlander R, Bergfeldt L. Aerobic group train-ing improves exercise capacity and heart rate variabilityin elderly patients with a recent coronary event A ran-domised controlled study. Eur Heart J 1999; 20:1638-46.

167. Bonndestam E, Breikss A, Hartford M. Effects of earlyrehabilitation on consumption of medical care during thefirst year after acute myocardial infarction in patients > or = 65 years of age. Am J Cardiol 1995; 75:767-771.

168. Brezinka V, Kittel F. Psychosocial factors of coronaryheart disease in women: a review. Soc Sci Med 1996; 42:1351-65.

169. Toobert DJ, Strycher LA, Glasgow RE. Lifestyle changein women with coronary heart disease: what do we know?J Womens Health 1998; 7:685-99.

170. Kobashigawa JA, Leaf DA, Lee N, et al. A controlled tri-al of exercise rehabilitation after heart transplantation. NEngl J Med 1999; 340: 272-7 [Erratum in N Engl J Med1999; 340:976].

171. Jairath N, Salemo T, Chapman J, et al. The effect of mod-erate exercise training on oxygen uptake post-aortic/mi-tral valve surgery. J Cardiopulm Rehabil 1995; 15:424-30.

172. Fredriksen PM, Kahrs N, Blaasvaer S, et al. Effects ofphysical training in children and adolescents with con-genital heart disease. Cardiol Young 2000; 10:107-14.

173. Tan LL, Huang JF, Wang H. [The effect of rehabilitationtraining on postoperative recovery of children with con-

111


genital heart disease]. Zhunghua Hu Li Za Zhi 1996;31:314-5.

174. Wang H, Huang JF, Ji N. [The effect of adaptive behav-ior training on rehabilitation of children with congenitalheart disease]. Zhunghua Hu Li Za Zhi 1996; 31.

175. Lewin RJ, Frizelle DJ, Kaye GC. A rehabilitative ap-proach to patients with internal cardioverter-defibrilla-tors. Heart 2001; 85:371-2.

176. Brown N, Melville M, Gray D, et al. Quality of life fouryears after acute myocardial infarction: short form 36scores compared with a normal population. Heart 1999;81:352-8.

177. Campbell NC, Thain J, Deans HG, et al. Secondary pre-vention clinics for coronary heart disease: randomisedtrial of effect on health. BMJ 1998; 316:1434-7.

178. Mahon NG, O’rorke C, Codd MB, et al. Hospital mortal-ity of acute myocardial infarction in the thrombolytic era.Heart 1999; 81:478-82.

179. Tunstall-Pedoe H, Woodward M, Tavendale R, et al. Com-parison of the prediction by 27 different factor of coronaryheart disease and death in men and women of the ScottishHeart Health Study: cohort study. BMJ 1997; 315:722-9.

180. Capewell S, Kendrick S, Boyd J, et al. Measuring out-comes: one month survival after acute myocardial infarc-tion in Scotland. Heart 1996; 76: 70-5.

181. Melville M, Brown N, Gray D, et al. Outcome and use ofhealth services four years after admission for acute my-ocardial infarction: case record follow up study. BMJ1999; 319:230-1.

182. Campbell NC, Thain J, Deans HG, et al. Secondary pre-vention in coronary heart disease: baseline survey of pro-vision in general practice. BMJ 1998; 316: 1430-4.

183. EUROASPIRE I and II Group. (Action on SecondaryPrevention through Intervention to Reduce Events). Clin-ical reality of coronary prevention guidelines: a compar-ison of EUROASPIRE I and II in nine countries. Lancet2000; 357:995-1001.

184. Isles C, Stuckey N, Campbell N. Secondary prevention ofCHD and the NSF: barriers to implementation. Cardia-betes 2001; 1:11-17.

185. Preliminary result of the MRC/BHF Heart ProtectionStudy. http://www.ctsu.ox.ac.uk/-hps/.

186. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). In-terface between the hospital and the community: The im-mediate discharge document. Edinburgh: SIGN 1996.(SIGN publication no. 5) [Under review 2001-2].

187. McAlister F, Lawson FM, Teo KK, Armstrong PW. Ran-domised trials of secondary prevention programmes incoronary heart disease: systematic review. BMJ 2001;323:957-62.

188. Campbell NC, Thain J, Deans HG, et al. Secondary pre-vention in coronary heart disease: a randomised trial ofnurse led clinics in primary care. Heart 1998; 80:447-52.

189. Moher M, Yudkin P, Wright L, et al. Cluster randomisedcontrolled trial to compare three methods of promotingsecondary prevention of coronary heart disease in prima-ry care. BMJ 2001; 322:1338.

190. Jolly K, Bradley F, Sharp S, et al. SHIP collaborativegroup. Randomised controlled trial of follow up care ingeneral practice of patients with myocardial infarctionand angina: final results of the Southampton Heart Inte-grated Care Project (SHIP). BMJ 1999; 318:706-11.

191. Feder G, Griffiths C, Eldridge S, Spence M. The effect ofpostal prompts to patients and General Practitioners onthe quality of primary care after a coronary event (POST):randomised controlled trial. BMJ 1999; 318:1522-6.

192. Weinberger M, Oddone EZ, Henderson WC. Does in-creased access to primary care reduce hospital readmis-sions? Veterans Affairs Cooperative Study group on Pri-mary Care and Hospital Readmission. N Engl J Med1996; 334:1441-7.

193. McHugh F, Lindsay GM, Hanlon P, et al. Nurse ledshared care for patients on the waiting list for coronary

artery bypass surgery: a randomised controlled trial.Heart 2001; 86: 317-23.

194. Campbell NC, Grimshaw JM, Ritchie LD, Rawles JM.Outpatient cardiac rehabilitation: are the potential bene-fits being realised? J R Coll Physicians Lond 1996;30:514-9.

195. www.chss.org.uk196. Clark NM, Janz NK, Becker MH, et al. Impact of self-man-

agement education on the functional health status of olderadults with heart disease. Gerontologist 1992; 32:438-43.

197. Fielding R. A note on behavioural treatment in the reha-bilitation of myocardial infarction patients. Br J Soc ClinPsychol 1979; 19:157-61.

198. Horlick L, Cameron R, Firor W, et al. The effects of edu-cation and group discussion in the post myocardial in-farction patient. J Psychosom Res 1984; 28: 485-92.

199. Schulte MB, Pluym B, Van Schendel G. Reintegrationwith duos: a self care program following myocardial in-farction. Patient Educ Couns 1986; 8:233-44.

200. Stem MJ, Gorman PA, Kaslow L. The group counsellingv exercise therapy study. A controlled intervention withsubjects following myocardial infarction. Arch InternMed 1983; 143:1719-25.

201. Mutrie N, Blamey A, Davison R, Kelly M. Class-basedand home-based activities for older people. Research re-port no. 32/research digest no. 30. Edinburgh: The Scot-tish Sports Council, 1993.

202. Brodie D. Cardiac rehabilitation: An educational re-source. London: British Association for Cardiac Rehabil-itation, 1999; 174-5.

203. www.clinicalstandards.org204. www.doh.gov.uk/nsf/coronary.htm205. Baker CD, Lorimer AR. Cardiology: the development of

a managed clinical network. BMJ 2000; 321:1152-3.206. Allison TG, Williams DE, Miller TD, et al. Medical and

economic costs of psychological distress in patients withcoronary artery disease. Mayo Clin Proc 1995; 70:734-42.

207. Oldridge N, Furlong W, Feeny D, et al. Economic evalu-ation of cardiac rehabilitation soon after acute myocar-dial infarction. Am J Cardiol 1993; 72:154-61.

208. Carlson JJ, Johnson JA, Franklin BA, VanderLaan RL. Pro-gram participation, exercise adherence, cardiovascularoutcomes, and program cast of traditional versus modifiedcardiac rehabilitation. Am J Cardiol 2000; 86:17-23.

209. van Dixhoorn JJ, Duivenvoorden HJ. Effects of relaxationtherapy on cardiac events after myocardial infarction: afive year follow up study. J Cardiopulm Rehabil 1999; 19:178-185.

210. Taylor R, Kirby B. Cost implications of cardiac rehabili-tation in older patients. Coronary Artery Disease 1999;10: 53-56.

211. Taylor R, Kirby B. The evidence base for the cast effec-tiveness of cardiac rehabilitation. Heart 1997; 78:5-6.

212. Ades PA, Pashkow FJ, Nestor JR. Cost-effectiveness ofcardiac rehabilitation after myocardial infarction. J Car-diopulm Rehabil 1997; 17:222-31.

213. Oldridge NB. Cardiac rehabilitation and risk factor man-agement after myocardial infarction. Clinical and eco-nomic evaluation. Wien Klin Wochenschr Suppl 1997;2:6-16.

Aggiornamento bibliografico

214. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR).Cardiac Rehabilitation Guideline Panel. Cardiac reha-bilitation. Rockville (MD): U. S. Department of Healthand Human Services, Public Health Service, AHCPR,1995.

215. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Cardiac reha-bilitation. Wellington (NZ): New Zealand GuidelinesGroup (NZGG), 2002.

112


216. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing. Areport of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on Exercise Testing). American College ofCardiology Foundation, American Heart Association,1997 (revised 2002).

217. National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE). Prophylaxis for patients who have experience amyocardial infarction: drug treatment, cardiac rehabili-tation and dietary manipulation. North of EnglandGuidelines Development Group, 2001.

218. NHS. Coronary heart disease collaborative service im-provement guide: rehabilitation, 2002.

219. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network).Cardiac Rehabilitation, 2002; 57.

220. Giannuzzi P, Saner H, Bjomstad H, et al. Working Groupon Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of theEuropean Society of Cardiology. Secondary preventionthrough cardiac rehabilitation: position paper of theWorking Group on Cardiac Rehabilitation and ExercisePhysiology of the European Society of Cardiology. EurHeart J. 2003 Jul;24(13):1273-8. Review.

221. Giannuzzi P, Mezzani A, Saner H, et al. Working Groupon Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology. Eu-ropean Society of Cardiology. Physical activity for pri-mary and secondary prevention. Position paper of theWorking Group on Cardiac Rehabilitation and ExercisePhysiology of the European Society of Cardiology. Eur JCardiovasc Prev Rehabil. 2003 Oct:10(5):319-27.

222. Corrá U, Giannuzzi P, Adamopoulos S, et al. WorkingGroup on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiolo-gy of the European Society of Cardiology. Executive sum-mary of the position paper of the Working Group on Car-diac Rehabilitation and Exercise Physiology of the Euro-pean Society of Cardiology (ESC): core components ofcardiac rehabilitation in chronic heart failure. Eur J Car-diovasc Prev Rehabil. 2005 Aug;12(4):321-5. No abstractavailable.

223. Atkins D, Best D, Briss PA, et al. GRADE working group.Grading quality of evidence and strength of recommen-dations. BMJ 2004; 328:1490-94.

224. Remme WJ, McMurray JJ, Rauch B, et al, Public aware-ness of heart failure in Europe: first results from SHAPE.Eur Heart J 2005; 31.

225. www.ministerosalute.it/programmazione/sdo/ric_ informazioni/sceltadrg.jsp

226. Bolognese L. Attività dei Laboratori di Emodinamica ita-liani nel 2003. Il Giornale Italiano di Cardiologia Invasi-va, 2004; 1 (Suppl):3-7.

227. Urbinati S, Fattirolli F, Chieffo C et al. The ISYDE Pro-ject. A survey on cardiac rehabilitation in Italy. MonaldiArch Chest Dis 2003; 60:16-24.

228. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS et al. Exercise-basedrehabilitation for coronary heart disease. The Cochranedatabase of systematic reviews 2004, 2.

229. ATS Statement: Guidelines for the six- minute walk test.Am J Respir Crit Care Med 2000; 166:111-117.

230. Pollock ML, Wilmore JH. Exercise in health disease:evaluation and prescription and rehabilitation, 2nd edi-tion. Philadelphia: W. B. Sounders Company, 1990.

231. Task Force per le Attività di Psicologia in CardiologiaRiabilitativa e Preventiva, Gruppo Italiano di CardiologiaRiabilitativa e Preventiva. Linee guida per le attività dipsicologia in cardiologia riabilitativa e preventiva. Monaldi Arch Chest Dis. 2003; 60(3):184-234. Italian.Online Full Text: http://ar-chest.fsm.it/ anche in Psicote-rapia Cognitiva e Comportamentale, 2003; 9(3):183-277.

232. Hemingway H, Kuper H, Marmot M. Psychosocial fac-tors in the primary and secondary prevention of coronaryheart disease: an updated systematic review of prospec-tive cohort studies. In Cairns JA, Camm AJ, Fallen EL,Gersh BJ & Yusuf S (eds.), Evidence-based Cardiology(pp.181-218). London: BMJ Books.

233. Bunker SJ, Colquhoun DM, Esler MD, et al. “Stress” andcoronary heart disease: psychosocial risk factors. Med JAust. 2003; 178(6):272-6.

234. Lett HS, Blumenthal JA, Babyak MA, et al. Depressionas a risk factor for coronary artery disease: evidence,mechanisms, and treatment. Psychosom Med. 2004;66(3):305-15.

235. Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, et al. INTERHEARTinvestigators. Association of psychosocial risk factors withrisk of acute myocardial infarction in 11119 cases and13648 controls from 52 countries (the INTERHEARTstudy): case-control study. Lancet 2004; 364(9438):953-62.

236. Rozanski A, Blumenthal JA, Davidson KW, et al. Theepidemiology, pathophysiology, and management of psy-chosocial risk factors in cardiac practice: the emergingfield of behavioral cardiology. Am Coll Cardiol 2005;45(5):637-51.

237. Mac Mahon KMA, Lip G Y H. Psychological factors inheart failure: a review of the literature. Arch Intern Med.2002; 162(5):509-16. Review.

238. Pedersen, SS, Denollet J. Type D personality, cardiacevents, and impaired quality of life: A review. EuropeanJournal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation,2003; 10: 241-248.

239. Petrie KJ, Cameron LD, Ellis CJ, et al. Changing illnessperceptions after myocardial infarction: an early inter-vention randomized controlled trial. Psychosom Med2002; 64(4):580-6.

240. Cameron LD, Petrie KJ, Ellis CJ, et al. Trait negative af-fectivity and responses to health education interventionfor myocardial infarction patients. Psychology andHealth, 2005; 20:1-18.

241. Sommaruga M, Vidotto G, Bertolotti G, et al. A self ad-ministered tool for the evaluation of the efficacy of healtheducational interventions in cardiac patients. MonaldiArch Chest Dis 2003; 60(1):7-15.

242. Petrie KJ, Weinman J, Sharpe N, Buckley J. Role of pa-tients’ view of their illness in predicting return to workand functioning after myocardial infarction. Longitudinalstudy BMJ 1996; 312:1191-1194.

243. Vedana L, Baiardi P, Sommaruga M, et al. Clinical vali-dation of an anxiety and depression screening test for in-tensive in-hospital rehabilitation. Monaldi Arch ChestDis 2002; 58(2):101-6.

244. Rees K, Bennet P, West R, et al. Psychological interven-tions for coronary heart disease (Cochrane Review). TheCochrane Library, 2004.

245. Writing Committee For The ENRICHD Investigators. Ef-fects of Treating Depression and Low Perceived SocialSupport on Clinical Events After Myocardial Infarction:The Enhancing Recovery in Coronary HeartDisease Pa-tients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA 2003;289:3106-16.

246. Marshall SJ, Biddle SJH. The transtheoretical model ofbehavior change: a meta-analysis of application to phys-ical activity. Annals of behavioural Medicine, 2001;23:229-246.

247. Cole TK, Smoking cessation in the hospitalized patientusing the transtheoretical model of behaviour change,Heart and Lung, 2001; 30:148-158.

248. Carlson JJ, Norman GJ, Feltz DL, et al. Self efficacy, Psy-chological Factors, and Exercise behavior in traditionalversus modified cardiac rehabilitation. Journal of Car-diopulmonary Rehabilitation, 2001; 21:363-373.

249. Barnason S, Zimmerman L, Nieveen J. Impact of a homecommunication intervention for coronary artery bypassgraft patients with ischemic heart failure on self-efficacy,coronary disease risk factor modification, and function-ing. Heart and Lung, 2003; 3.

250. Kerner MS, Grossman AH, Kurrant AB. The theory ofplanned behaviour as related to intention to exercise andexercise behaviour. Percept Mot Skills 2001; 92(3 Pt 1):721-31.

113


251. Wyer SJ, Earll L, Joseph S, et al. Increasing attendanceat cardiac rehabilitation programme: an interventionstudy using the Theory of Planned behaviour. Coronaryhealth care, 2001; 5:154-159.

252. Linee guida cliniche per promuovere la cessazione del-l’abitudine al fumo. Istituto Superiore di Sanità, Osserva-torio Fumo, Alcol e Droghe, www.ossfad.iss.it.

253. Hooper L, Griffiths E. Dietetic Guidelines: diet in sec-ondary prevention of cardiovascular disease. The BritishDietetic Association Ltd. J Hum Nutr Dietet 2004;17:337-349.

254. Jeong HS, Chae JS, Moon JS, Yoo-YS. An individualizedteaching program for atherosclerotic risk factor reduc-tion in patients with myocardial infarct. Yonsei MedicalJournal 2002; 43:93-100.

255. Becker DM, Allen JK. Improving compliance in yourdyslipidemic patient: an evidence-based approach. J AmAcad Nurse Pract 2001; 13:200-7.

256. Ketola E, Sipila R, Makela M. Effectiveness of individ-ual lifestyle interventions in reducing cardiovasculardisease and risk factors. Annals of Medicine 2000;32:239-251.

257. Savage P D, Lee M, Harvey Berino J, et al. Weight re-duction in the cardiac rehabilitation setting. Journal ofCardiopulmonary Rehabilitation 2002; 22:154-60.

258. Vale MJ. Coaching patients On Achieving Cardiovascu-lar Health (COACH). Arch Intern Med 2003; 163:2775-2783.

259. Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, et al. Cardiac Re-habilitation. Clinical Practice guideline no. 17. Rockville,MD:US Dpt of Health and Human Services, Public HealtService, Agency for Health Care Policy and Research andthe NHLBI, AHCPR 1995; Publication no. 96-0672.

260. De Busk et al. Management of sexual dysfunction in ptswith CVD: recommandations of the Princeton ConsensusPanel. Am J Cardiol 2000; 86:175-181.

261. ACC/AHA Expert Consensus Document. Use of silde-nafil in pts with CVD. J Am Coll Cardiol 1999; 33:273-282.

262. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et al. Exercise-BasedRehabilitation for Patients with Coronary Heart Disease:Systematic Review and Meta-analysis of RandomisedControlled Trial. Am J Med 2004; 116:682-692.

263. Arthur HM, Smith KM, Kodis J, Mc Kelvier A controlledtrial of Hospital vs Home-based exercise in cardiac pa-tients. Med Sci Sports Exerc 2002, 34:1544-50.

264. Hambrecht R, Walther C, Mobius-Winkler, et al. Per-coutaneous coronary angioplasty compared with exercisetraining in patients with stable coronary artery disease.Circulation 2004; 109: 137178.

265. ExTraMATCH Exercise training meta-analysis of trialsin patients with chronic heart failure. BMJ 2004;328:189-196.

266. Whellan DJ, Shaw LK, Bart BA, et al. Cardiac rehabili-tation and survival in patients with left ventricular sys-tolic dysfunction. Am Heart j 2001; 142: 1606-10.

267. Fitchet A, Doherty PJ, Bundy C, et al. Comprehensivecardiac rehabilitation programme for implantable car-dioverter-defibrillator patients: a randomised controlledtrial. Heart 2003; 89:155-160.

268. Griffo R, Temporelli PL, Abrignani MG, Colivicchi F. Ipercorsi implementativi di prevenzione secondaria. Do-cumento propositivo a cura della Commissione congiun-ta Area Prevenzione ANMCO-GICR Ital Heart J 2004;Suppl 8:110S-114S.

269. Van de Werf F, Ardissimo D, Betriu A, et al. ESC TaskForce Report: Management of acute myocardial infarc-tion in pts presenting with ST-segment elevation, EurHeart J 2003; 24:28-66.

270. Bertand ME, Simoons ML, Fox KAA, et al: ESC TaskForce Report: Menagement of acute coronary syndromesin pts presenting without ST-segment elevation. Eur HeartJ 2002; 23:1809-1840.

SINTESI

Sintesi delle linee guida

Le presenti Linee Guida sono finalizzate ad ag-giornare lo stato delle evidenze scientifiche relativealla Cardiologia Riabilitativa (CR). L’analisi ha uti-lizzato come valutazione-base quella effettuata nellelinee guida SIGN del 2001 considerando le nuoveevidenze emerse dal 2001 al 2004. Per la valutazio-ne delle evidenze è stato adottato lo stesso sistema digrading (vedi tabella).

Gradi di raccomandazione

A Almeno una meta-analisi, una revisione si-stematica oppure RTC valutata 1++ e diret-tamente applicabile alla popolazione target;oppureUn insieme di evidenze che consista princi-palmente di studi valutati 1+, direttamenteapplicabili alla popolazione target e che di-mostrino una complessiva consistenza dei ri-sultati

B Un insieme di evidenze che includa studi va-lutati 2++, direttamente applicabili alla po-polazione target e che dimostrino una com-plessiva consistenza dei risultati; oppureEvidenze estrapolate da studi valutati 1++ o 1+

C Un insieme di evidenze che includa studi va-lutati 2+, direttamente applicabili alla popo-lazione target e che dimostrino una com-plessiva consistenza dei risultati; oppure Evidenze estrapolate da studi valutati 2++

D Evidenze di livello 3 o 4; oppure Evidenze estrapolate da studi valutati 2+

� Migliore pratica clinica raccomandata, basa-ta sull’esperienza clinica del gruppo di svi-luppo delle linee guida.

1. DEFINIZIONE

La CR rappresenta un intervento multidiscipli-nare e coordinato che si pone l’obiettivo di favorirela stabilità clinica, ridurre le disabilità conseguentialla malattia, ridurre il rischio di progressione dellamalattia stessa e di futuri eventi cardiovascolari, in-fine migliorare la qualità della vita e, in gruppi sele-zionati, la sopravvivenza.

Il contesto sanitario attuale, caratterizzato daimportanti miglioramenti nella gestione della faseacuta di un evento cardiovascolare ha determinatoun aumentato numero di sopravissuti, di età avanza-ta, con disfunzione ventricolare e comorbidità. Nel-lo stesso periodo ampi studi hanno evidenziato chequesti pazienti ricevono spesso una inadeguata assi-stenza clinica nella fase post-acuta e soprattuttoun’insufficiente impostazione della prevenzione se-condaria con risultati deludenti sul controllo deiprincipali fattori di rischio.

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Le componenti dei programmi di CR, finaliz-zati alla gestione della fase post-acuta, sono:a) assistenza volta alla stabilizzazione clinicab) vautazione del rischio CV globalec) identificazione di obiettivi specifici per la ridu-

zione di ciascun fattore di rischiod) formulazione di un piano di trattamento indivi-

duale che includa:– interventi terapeutici finalizzati alla riduzio-

ne del rischio– programmi educazionali strutturati dedicati– prescrizione di un programma di esercizio

fisicoe) pianificazione di interventi di mantenimento a

lungo termine

Nel complesso si tratta di un approccio effettua-to secondo la logica del “disease management”, par-ticolarmente innovativo perché definisce dei percor-si, si articola in diverse fasi (il documento si riferisceparticolarmente alla fase 2 destinata alla fase post-acuta, e permette la misurazione dell’efficacia del-l’intervento sulla base di indicatori prespecificati).

2. I MODELLI ORGANIZZATIVI

I modelli organizzativi applicati in Italia, checorrispondono ai livelli di assistenza previsti dall’OMSe in coerenza con il DM 7/5/98 sono i seguenti:

1) CR “intensiva” in regime di degenza (degenzia-le o residenziale) che eroga assistenza attraversoricoveri ordinari o Day hospital destinata a pa-zienti a medio-alto rischio, disabili o più com-plessi, che realizza interventi mediamente di 2-6settimane ed è riservata alle seguenti categorie:

a. Tutti i pazienti post-cardiochirurgia, conparticolare priorità per quelli:– Ad alto rischio di nuovi eventi cardiova-

scolari– prima della 7a giornata da intervento o

più tardivamente dopo periodi prolunga-ti di degenza in Rianimazione o TerapiaIntensiva

– con morbilità associate o complicanzerilevanti

– con difficoltà logistiche/ambientali/so-cio-assistenziali

b. Pazienti con scompenso cardiaco in III-IVclasse NY-HA o che richiedano terapie da ti-tolare o infusive o supporto nutrizionale omeccanico o che necessitino di trattamentoriabilitativo intensivo (educazione sanitariaintensiva, training fisico o di ricondiziona-mento)

c. Pazienti post-IM/PTCA:– a rischio medio-elevato di eventi (in par-

ticolare con grave disfunzione del ven-tricolo sn o con turbe del ritmo)

– con complicanze-instabilità clinica cor-relate all’evento acuto

– con significative morbilità associate

– ad alto rischio di qualità di vita o profes-sionale

– con dimissione da UTIC entro la 5a gior-nata

– ad alto rischio di progressione della ma-lattia aterosclerotica

– con difficoltà logistiche/ambientali/socio-assistenziali

d. Pazienti post-trapianto cardiaco o necessitàdi valutazione per porre indicazione a TC oper verificare periodicamente la persistenzadell’indicazione

e. Pazienti con cardiopatie inoperabili e co-munque a medio-alto rischio nei quali l’in-tervento riabilitativo, anche non strettamen-te legato all’evento indice, si prevede chepossa prevenire il deterioramento clinico e laprogressione della malattia di base

2) CR “intensiva” in regime ambulatoriale destina-ta a pazienti a basso rischio, o comunque clini-camente stabili e che non necessitano una spe-ciale supervisione, che realizza interventi me-diamente di 4-8 settimane ed è riservata alle se-guenti categorie:– Tutti i Pazienti post-acuti, salvo quelli con

indicazione aCR degenziale o successiva-mente ad essa

– Pazienti con Cardiopatia ischemica cronica– Pazienti con Scompenso cardiaco in fase

stabile

In ogni centro deve essere presente un docu-mento descrittivo dei Protocolli e dell’attività ria-bilitativa, in particolare la tipologia e la duratadell’attività fisica ed educativa strutturata.

È necessario, indipendentemente dalla modalitàorganizzativa seguita, utilizzare i seguenti indicatoridi qualità:

1. Questionario Qualità Percepita/Soddisfazionenei pazienti trattati. Standard: opinione favore-vole superiore all’85%.

2. Dimissioni/interruzioni volontarie del tratta-mento riabilitativo. Standard: inferiori a 5%.

3. Incidenza durante training fisico di complican-ze: arresto cardiaco inferiore a 0.5%, mortalitàinferiore a 0.01%, altri eventi non fatali inferio-re a 0.5%.

4. Indicazione del Programma Riabilitativo eObiettivi. Standard: compilazione nel 100% deipazienti e coerenza con le LLGG.

5. Esecuzione di almeno 1 ecocardiogramma, 1 te-st ergometrico quando proponibile e/o di un testdi valutazione della capacità funzionale. Stan-dard 100%.

6. Esecuzione di un programma di ricondiziona-mento fisico o training fisico se proponibile.Standard 100%.

7. Valutazione psicologica. Standard 90%.8. Effettuazione del programma di informazione-

educazione sanitaria prevista. Standard: effet-tuazione di almeno l’85% delle riunioni previste

115


e partecipazione di almeno il 70% dei pazientialle stesse.

9. Consegna lettera per il Medico curante: stan-dard: 100%.

10. Incremento documentabile dell’autonomia fun-zionale e/o della capacità di esercizio.

11. Modificazione delle conoscenze sui fattori di ri-schio tra inizio e fine riabilitazione intensiva,che documenti un’accresciuta conoscenza dellamalattia, delle sue cause e dei comportamentinecessari a mantenere lo stato di benessere.

12. Survey periodica della casistica a 12 mesi dall’in-tervento intensivo sulle modificazioni del profilorischio globale (controllo PA, colesterolemia, Ta-bagismo, Sedentarietà, Diabete, peso corporeo,aderenza al programma di attività fisica ecc.) sul-l’aderenza ai farmaci di prevenzione e tratta-mento e sull’assorbimento di risorse sanitarie.

Nell’impostazione del programma di riabilita-zione e prevenzione secondaria, dopo avere defini-to il profilo di rischio individuale del singolo pa-ziente è necessario prevedere i seguenti interventi:

3. ESERCIZIO FISICO

L’esercizio fisico costituisce un elementocentrale dei programmi di cardiologia riabilitativa

La stratificazione del rischio basata su daticlinici è sufficiente per pazienti a rischio bassoo moderato che vengono sottoposti ad eserciziofisico di bassa o moderata intensità

Un test da sforzo ed un ecocardiogramma so-no raccomandati per pazienti ad lato rischio e/oper un programma di esercizio fisico di intensitàelevata e/o per documentare l’ischemia residua ela funzione ventricolare quando appropriato

La capacità funzionale dovrebbe essere va-lutata prima e dopo il completamento del pro-gramma di esercizio fisico utilizzando metodi-che valide e affidabili

Per la maggior parte dei pazienti è racco-mandato l’esercizio fisico di tipo aerobico, diintensità bassa o moderata, adattato al diversolivello di capacità fisica di ciascuno

Altre esigenze di ordine fisico e/o relazionalepotrebbero essere opportunamente valutate con lacollaborazione del terapista occupazionale

L’esercizio fisico inserito in un programmaformale di CR dovrebbe comprendere almenodue sessioni di 40-60 minuti a settimana per unminimo di 8 settimane

L’attività fisica supervisionata eseguita unavolta la settimana in ambiente ospedaliero uni-tamente a due sessioni equivalenti svolte a ca-sa migliora la capacità di lavoro fisico tantoquanto quella eseguita tre volte a settimana inospedale

L’intensità dell’esercizio fisico dovrebbeessere monitorata e regolata dalla percezionedello sforzo usando la scala di Borg o attraver-so il monitoraggio della frequenza cardiaca

Ai pazienti dovrebbe essere insegnato co-me la percezione dello sforzo possa essere uti-lizzata per regolare l’intensità dell’esercizio fi-sico

Pazienti cardiopatici a rischio basso o mo-derato possono intraprendere anche un allena-mento di resistenza

I pazienti potrebbero beneficiare di un alle-namento aerobico supervisionato prima di in-traprendere un allenamento di resistenza. Talepreparazione consente di perfezionare la loroabilità nell’auto-monitoraggio e nel regolarel’intensità dell’esercizio fisico

La pressione arteriosa potrebbe aumentaremaggiormente durante il training di resistenzarispetto al training aerobico. Pazienti ipertesinon dovrebbero essere ammessi ad un simileprogramma finché la loro pressione arteriosanon sia ben controllata

4. INTERVENTI PSICOLOGICI ED EDUCATIVI

I pazienti con malattie coronariche dovreb-bero essere sottoposti a screening per ansia edepressione utilizzando uno strumento di misu-ra validato

Lo staff di CR dovrebbe aiutare i pazienticon malattia coronarica ad identificare e cor-reggere le conoscenze e le false credenze

Lo screening per l’ansia e la depressionedovrebbe avvenire all’inizio della riabilitazio-ne e a 6-12 settimane dall’evento acuto

I programmai di CR dovrebbero includereinterventi sia di tipo psicologico che di tipoeducativo come parte di una riabilitazionecomplessiva

Interventi di tipo psicologico e comporta-mentale dovrebbero essere mirati ai bisogni deisingoli pazienti

Gli interventi mirati alla modificazionedello stile di vita del paziente in CR dovrebbe-ro utilizzare principi stabiliti dai modelli dicambiamento comportamentale

Tutti i pazienti cardiopatici cui sia statadiagnosticata ansia e depressione dovrebberoessere trattati in maniera appropriata

La valutazione dell’attività sessuale ed unintervento di counselling specifico dovrebberoessere assicurati ai pazienti in CR

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5. INTERVENTI IN GRUPPI SPECIFICI DIPAZIENTI

Anche se le evidenze oggi disponibili riguarda-no soprattutto pazienti ischemici, la CR è raccoman-data per le seguenti categorie: dopo infarto miocar-dico, dopo PTCA, angina stabile, scompenso cardia-co cronico, anziani, donne, altri gruppi (con trapian-to cardiaco, chirurgia delle valvole, cardiopatie con-genite, portatori di defibrillatori).

6. FOLLOW UP A LUNGO TERMINE

È necessario che l’intervento di CR eseguito nel-la fase postacuta sia seguito da un follow up pianifi-cato per il lungo termine con presa in carico da par-

te dell’assistenza primaria e con diverse forme dicollaborazione nella modalità di effettuazione delfollow up che può essere realizzata secondo proto-colli locali.

7. BARRIERE ALL’ACCESSO, ALL’UTILIZZOE ALLA DIFFUSIONE DELLA RIABILI-TAZIONE CARDIOLOGICA

L’implementazione a livello locale deve rivolge-re particolare attenzione al superamento delle bar-riere culturali, organizzative, economiche, che fi-no a questo momento non hanno consentito ai servi-zi di CR di svilupparsi in maniera capillare ed omo-genea sul territorio nazionale.

01 linee guida nazionali - cardiolearn...

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