011 rejuvenecimiento no ablativo-11

8/10/2019 011 Rejuvenecimiento No Ablativo-11

1/10

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(1) 87 - 98

DRA. PATRICIA APT D. (1), DRA. DANIELA SAAVEDRA R. (1), DRA. MARLENE WAISSBLUTH (1)

1. Departamento de Dermatologa. Clnica las Condes.

[email protected]

RESUMEN

La esttica facial y el rejuvenecimiento se han desarrollado

rpidamente debido a cambios en los productos, procedi-

mientos y datos demogrficos de los pacientes. Los clnicos

pueden beneficiarse guiando en el uso de los productos,adaptando tratamientos a pacientes individuales, tratando

mltiples reas faciales, usando las combinaciones de pro-

ductos para optimizar resultados.

Cuando estas tcnicas son combinadas, los resultados son

superiores al empleo de terapias individuales. Las terapias

posibles de combinar son: toxina botulnica, agentes de re-

llenos, peelings qumicos, luz pulsada intensa lser ablativo

y no ablativo.

Recientemente, una variedad de sistemas de lser est dis-

ponible, que permiten un remodelamiento drmico selecti-vo sin la disrupcin de la superficie epidrmica.

Ms recientemente, el expertisse de los mdicos con los

sensibilizantes tpicos y las fuentes luminosas empleadas

en la terapia fotodinmica ha conducido a mayores usos,

incluyendo su empleo para la mejora de los signos visibles

del fotoenvejecimiento.

Palabras clave: Lser, rejuvenecimiento no ablativo, peeling,

terapia fotodinmica, toxina botulnica, radio frecuencia.

SUMMARY

Facial aesthetics and rejuvenation are evolving rapidly due to

changes in products, procedures and patients demographics.

Clinicians can benefit from ongoing guidance on products,

tailoring treatments to individual patients, treating multiplefacial areas, using combinations of products to optimize

outcomes.

When these techniques are combined, the results are

superior to the use of individual therapies alone .The

possible combination therapies are: botulium toxin, fillers

agents, chemicals peels, intense pulsed light,nonablative

and ablative lasers.

A variety of laser systems have recently become available that

allow for selective dermal remodeling without disruption of

the epidermal surface.

More recently, increasing physician expertise with

the topical sensitizers and light sources employed in

photodynamic therapy has led to expanded applications,

including its use for improvement of the visible signs of

photoaging.

Key words: Laser, non ablative resurfacing, peels,

photodynamic therapy, fillers, intense pulsed light,

radiofrequency, botulinum toxin.

Artculo recibido: 07-09-09

Artculo aprobado para publicacin: 27-11-09

REJUVENECIMIENTO

NO ABLATIVONON ABLATIVE REJUVENATION


2/10

8

INTRODUCCIN

El deseo actual de los pacientes de lograr rejuvenecimiento con mnimos

riesgos y con rpida recuperacin ha aumentado el desarrollo de tcni-

cas no invasivas de rejuvenecimiento.

Se reconocen dos tipos de rejuvenecimiento resurfacing, ablativo y

no ablativo, dentro de estos ltimos tenemos tratamientos con lsers no

ablativos, luz pulsada, radiofrecuencia, peeling qumicos y mecnicos, y

novedosos tratamientos como es la terapia fotodinmica.

En el ltimo tiempo se han desarrollado procedimientos intermedios

entre los primeros y los tratamientos ablativos para lograr mejores re-

sultados, denominados fraccionales que mantienen tejido sano entre

las columnas de tejido tratado lo que logra un incremento en la eficacia

del tratamiento. Tambin existen procedimientos complementarios para

lograr mejores resultados en el rejuvenecimiento facial. Entre estos des-

tacan la toxina botulnica y los implantes o rellenos drmicos.

En este trabajo se describen los tratamientos anteriormente mencio-

nados.

I- LSER

LASER proviene del acrnimo light amplification by stimulated emission

of radiation o luz amplificada por emisin estimulada de radiacin. El

efecto lser se produce por la capacidad del fotn de estimular la emi-

sin de otro fotn al incidir sobre una molcula excitada (1).

Los lsers son la terapia de eleccin para el fotoenvejecimiento facial

avanzado, para algunos tumores benignos y para cicatrices de acn. Los

lsers de CO2y Erbio:YAG siguen siendo los tratamientos de rejuvene-

cimiento ms efectivos, vaporizan el agua intra y extracelular en una

delgada lmina cercana a la superficie epidrmica con una profundidad

controlada.

Despus de la vaporizacin de la epidermis y la dermis superficial, la

contraccin de la lmina drmica residual termo-daada tambin tensa

la piel.

La lenta recuperacin del paciente, con edema, exudacin, costras lo ha

hecho socialmente inaceptable para muchos pacientes.

Clasificacin de los lsers

Los lsers pueden clasificarse en dos grupos fundamentales, los de lon-

gitud de onda en el espectro de la luz visible y los de longitud de onda

en el espectro de la luz infrarroja. Los lsers utilizados en dermatologa

y sus principales indicaciones se resumen en la Tabla 1.

TABLA 1. TIPOS DE LSER UTILIZADOS EN DERMATOLOGA

Nota: OC, onda continua; OCC, onda casi continua (pulsos rpidos de baja energa); pulsado, pulsos de alta energa.

Longitud de Onda (nm)

755

488-630

10600

800-1000

2940

532

532

1064

577-600

510

694

Lser

Alexandrita

Argn, Argn colorante

CO2

Diodo

Erbium: YAG

KTP

Nd: YAG

Colorante pulsado

Amarillo

Colorante pulsado

Rub

Modo

Interruptor Q

Pulso prolongado

OC

OC

Pulsado

OC / pulsado

Pulsado

OCC

Interruptor Q

Pulso prolongado

Pulsado

Pulsado

Interruptor Q

Pulso prolongado

Usos Tpicos

Pigmentacin drmica epidrmica, Nevo de Ota,

tatuaje (blanco, azul, verde), depilacin.

Vascular, terapia fotodinmica.

Vaporizacin, arrugas, cicatrices, fotodao.

Vascular y depilacin.

Arrugas, cicatrices, fotodao.

Vascular, pigmento epidrmico.

Pigmentacin, epidrmica, tatuaje rojo.

Nevo de Ota, tatuaje negro, depilacin.

Vascular nios y adultos.

Pigmento epidrmico, tatuaje rojo, verde.

Pigmentacin drmica y epidrmica, Nevo de

Ota, tatuaje blanco, azul, verde, depilacin.

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(1) 87 - 98]


3/10

Lsers que realizan Resurfacing ablativo:

Se refiere a la remocin de una capa de la piel. Los principales lsers

utilizados son el CO2y el de Erbio:YAG.

El lser de CO2emite radiacin infrarroja de 10.600 nm cuyo cromforo

es el agua. El peak de fluencia entregado por pulso o escaneada es de

4-5 J/cm2 los cuales son suficientes para una completa vaporizacin del

tejido hasta una profundidad de 20-60 micrmetros, lo que produce una

zona de dao trmico de 20-150 micrmetros (5). Las principales com-

plicaciones son post-operatorio prolongado, alteraciones pigmentarias

y cicatrizacin hipertrfica. El eritema puede persistir varios meses y se

correlaciona directamente con la profundidad de la ablacin y el nmero

de pasadas. Existe riesgo de infecciones, pero la principal complicacin

infecciosa es la reactivacin de herpes simples localizada o generalizada

(7-10%), por lo que se debe indicar profilaxis por 10 das desde el da

de la ciruga. El efecto adverso ms comn es la hiperpigmentacin,

ms frecuente en pieles oscuras. Las complicaciones ms severas son

las cicatrices hipertrficas y el ectropin. Las primeras se inician comozonas eritematosas brillantes y pruriginosas en la mandbula y deben ser

tratadas agresivamente con corticoides de alta potencia (6, 7, 8).

El lser de Erbio: YAG de pulso corto, es una alternativa al CO2 con

periodo de recuperacin ms breve y menos efectos secundarios. Es ms

preciso que el de CO2y emite luz de 2.940 nm que se corresponde con

el peak mximo de absorcin del agua (3.000 nm), siendo 12-18 veces

mejor absorbido que el lser de CO2 lo que produce menor difusin

trmica, pero con menos hemostasia y mayor sangrado intraoperatorio

(9). Por otro lado, debido al menor dao trmico la cantidad de col-

geno que se contrae es menor y los resultados son menores que los

observados con el CO2

(10). Su principal ventaja es un post-operatoriorpido, ya que la reepitelizacin toma 5.5 das comparada con 8.5 del

CO2. Tambin hay menos dolor y eritema post-operatorio dura menos

(3-4 semanas) (11). Debido al menor dao trmico es menor el riesgo de

alteraciones pigmentarias, por lo que es una buena alternativa en pieles

oscuras. Su principal desventaja es su poco efecto sobre el colgeno y

poca capacidad de inducir produccin de nuevo colgeno (12).

Lsers que realizan Resurfacing no ablativo

Corresponde a una tcnica menos invasiva con lsers infrarrojos (1000-

1500 nm) que son absorbidos por el agua de los tejidos profundos, sin

daar a la epidermis. El dao trmico estimula la formacin de nuevo co-

lgeno y elastina que mejora la apariencia de la piel con fotodao leve amoderado. Los resultados son mucho menores que los obtenidos con los

lsers ablativos, pero pueden ser suficientes para cumplir las expectati-

vas del paciente. Los resultados son graduales y progresivos, mejorando

ms la textura y la pigmentacin cutnea, que las arrugas propiamente

tales. Los equipos tiles para esta tcnica son: lser de colorante pulsado

(PDL) (585 nm, 595 nm), Nd:YAG pulso largo 1.064 nm y otros infrarrojos

(1.320 nm, 1.450 nm, 1.540 nm, erbio 1.540 nm) o IPL (13).

Lsers vasculares

El rol del PDL en el tratamiento de la piel fotodaada, ha sido bien do-

cumentado con mejoras clnicas e histolgicas inducidas en cicatrices

hipertrficas, estras y cicatrices de acn (14, 15, 16, 17). El primer lser

utilizado en la reduccin de arrugas, fue el PDL 585 nm a 350 micro-

segundos y a energas subpurpricas. Un trabajo usando PDL 585 nm,

450 microseg. demostr mejora del 75% al 90% de arrugas leves a

moderadas y 40% en arrugas moderadas a severas (18).

El examen histopatolgico demostr aumento de las fibras de elastina y

colgeno en la dermis papilar, con aumento de la celularidad y depsito

de mucina.

Aunque los estudios iniciales demostraron una reduccin significativa

de las arrugas, los estudios posteriores no han podido reproducir esos

hallazgos, mostrando slo modestos resultados (19).

El PDL 595 nm demostr un 18% de mejora clnica en fotodao en

un estudio. Este resultado fue relacionado a la habilidad del lser para

tratar las telangectasias faciales asociadas a fotodao (20, 21).

Recientemente se est usando un fotosensibilizador llamado cido ami-

nolevulnico (ALA) en combinacin con PDL para incrementar la efectivi-

dad del tratamiento del fotodao (22).

Lsers infrarrojos

El prototipo de rejuvenecimiento no ablativo es el lser ND-Yag 1.320nm

con una duracin de pulso de 200 microseg (23).

Y ms recientemente el lser Diodo 1.450 nm y el erbium:glass laser

1.450 microseg (24) .

Mltiples estudios clnicos han demostrado efectos moderados en el

tratamiento de arrugas y cicatrices, con evidencia histopatolgica de

formacin de neocolgeno 6 meses despus del tratamiento (25).

En dos estudios usando el Nd Yag 1.320 nm se demostr una mejora

mnima a moderada. Similares resultados se han obtenido con el lser

Diodo 1.450 nm (26).

Tratamientos con el lser erbium 1.540 nm han obtenidos mejores re-

sultados, con aumento del 17% de la dermis y satisfaccin de los pa-

cientes en un 62% (27, 28).

La desventaja de los lsers infrarrojos para rejuvenecimiento cutneo, es

que inducen slo cambios drmicos, y poco efecto epidrmico, con limita-

do efecto en el fotodao en que se requieren los dos componentes.

Un anlisis histoqumica del rejuvenecimiento no ablativo usando Nd:Yag

1.320 nm ha demostrado cambios tanto drmicos, como epidrmicos. Se

requieren tres pasadas para lograr espongiosis epidrmica y edema de la

capa basal una hora despus del tratamiento y cambios drmicos: micro-

trombos, esclerosis de vasos sanguneos e infiltrado neutroflico tres das

despus. Estos hallazgos correlacionados con la mejora clnica, sugieren

[REJUVENECIMIENTO NO ABLATIVO - DRA. PATRICIA APT D. Y COLS.


4/10


5/10

Las ventajas incluyen el mnimo eritema post procedimiento, que nor-

malmente se resuelve en cuestin de horas y pocos efectos adversos.

Dentro de las desventajas de este sistema son los resultados incon-

sistentes, incluyendo una mejora significativa en una minora de los

pacientes y de cambios mnimos en la mayora (44).

La combinacin de RF y energa ptica es llamada ELOS. La combinacin

de estas dos energas provoca un efecto sinrgico y con menos efectos

adversos asociados a cada procedimiento por separado (45).

La combinacin de energa elctrica y ptica ha sido utilizada para au-

mentar los efectos del rejuvenecimiento no ablativo. La combinacin del

lser infrarrojo de 900 nm y la radiofrecuencia (RF) bipolar y del IPL a

baja fluencia con RF bipolar ha sido evaluada sistemticamente para ver

la reduccin de todos los aspectos del fotodao y arrugas (46, 47).

El aplicador Aurora es un lser no ablativo que utiliza energa elc-

trica y ptica (ELOS). Se ha utilizado en el tratamiento de lesiones pig-mentadas, como telangectasias, lntigos, roscea y poiquiloderma. El

aplicador Aurora tambin puede ser usado para rejuvenecimiento facial,

observndose reduccin de lneas finas, arrugas y mejora de la textura

cutnea. Mientras la energa ptica trata la discroma de la superficie y

la vascularizacin, la energa de la RF trabaja para inducir formacin de

neocolgeno (48).

El equipo Polaris tambin utiliza la energa dual de ELOS. Mltiples

tratamientos con Polaris reducen las arrugas periorbitarias y periora-

les en aproximadamente el 60% de los pacientes, mientras que el 40%

no responde al procedimiento (49).

La combinacin de la RF con el lser diodo y con IPL ha demostrado

inducir contraccin del tejido y efectos en la laxitud, arrugas y otros

aspectos del fotodao (50).

Nuevas tecnologas de radiofrecuencia estn en constante desarrollo. El

ms reciente es el equipo Accent (Alma laser), que ofrece alternativa-

mente un modo bipolar y unipolar de RF (43).

IV- PEELING

Peeling Qumicos:

Los peeling qumicos corresponden a la aplicacin de uno o msagentes exfoliativos sobre la piel, para producir un dao controlado.

Usualmente se utilizan soluciones cidas que destruyen determinada

profundidad de la epidermis y colgeno drmico. La piel se regene-

ra, y esta sustitucin de epidermis y tejido conectivo drmico resulta

en rejuvenecimiento cutneo, con mejora del color y textura de la

piel (51).

Clasificacin de los peeling qumicos. (Tabla 2)

1-Muy superficial (exfoliacin): destruccin del estrato crneo sin

provocar dao bajo el estrato granuloso.

2-Superficial (epidrmico): destruccin de parte o toda la epider-

mis, desde cualquier parte del estrato granuloso hasta la capa basal.

Indicado en pacientes con Fotoenvejecimiento I de Glogau (Tabla 3),

melasma, hiperpigmentacin postinflamatoria, eflides, acn vulgar

y lntigos solares. El procedimiento es bien tolerado, no requiere

sedacin, la descamacin es bien aceptada. Complicaciones son en

general leves y poco frecuentes. Puede repetirse cada 2 a 6 semanas

(51, 52, 53).

3-Medio (dermis papilar):destruccin de la epidermis y parte o toda

la dermis papilar. Se indican en pacientes con Fotoenvejecimiento II y III

de Glogau, queratosis actnicas, discromas pigmentarias, cicatrices de

acn. Se pueden repetir cada 3 a 12 meses, de acuerdo a la respuesta

clnica (54).

4-Profundo (dermis reticular):destruccin de la epidermis, dermis

papilar, extendindose hasta la dermis reticular (55). Est indicado en

el tipo III-IV de Glogau. Requiere uso de anestesia regional o sedacinpreoperatoria. Realizar uno al ao. Se asocia a complicaciones tales

como cicatrices, alteracin pigmentacin, eritema persistente, adems

el fenol es cardiotxico.

Agentes Exfoliativos:

cido tricloroactico (TCA):

Considerado el gold standard en los peeling qumicos. Histolgicamente

produce la coagulacin de las protenas de la piel y la destruccin de la

epidermis y dermis dependiendo de la concentracin, lo que permite un

rejuvenecimiento cutneo con reposicin de colgeno y normalizacin

del tejido elstico.

Dentro de un corto perodo de tiempo, la piel desarrolla eritema y

un fino escarchado denominado frost que indica la coagulacin de

protenas de la epidermis. El frosting desaparece en 10-30 min y se

sustituye por eritema, que puede durar 1-2 das. Los pacientes deben

ser informados acerca de algunos cambios que pueden presentar en

su piel tales como: eritema, edema leve, hiperpigmentacin transi-

toria, prurito, ardor, y descamacin. La recuperacin se completa en

5 a 7 das. Las complicaciones, tales como hiperpigmentacin y ci-

catrices, son raros y en la mayora de los casos puede ser fcilmente

controlada (52).

Es el alfahidroxicido ms utilizado como agente para Peeling (56).Disminuye la cohesin de los corneocitos en estrato corneo y granuloso, al

reducir el nmero de desmosomas, lo que lleva a una descamacin a las

24 horas de aplicado (52), adems incrementa el colgeno I y procolge-

no I, aumenta los mucopolisacridos y mejora la calidad de las fibras els-

ticas (51). Su efecto depende de la concentracin utilizada, ph, volumen

aplicado, duracin del contacto, grosor y sensibilidad de la piel (51).

Los grados de eritema y escarchado manifiestan signos de penetracin y

debe ser cuidadosamente detectados para finalizar la reaccin, neutrali-

zando con bicarbonato de sodio o agua tras 2 a 4 minutos.



6/10

2

cido pirvico:

Es un cetocido, muy potente con un alto riesgo de cicatrices. Tiene

propiedades antimicrobianas, se ha utilizados al 40%-70% en agua y

etanol para lograr efecto con bajo riesgo de efectos secundarios. Es

til para el acn inflamatorio, cicatrices de acn, piel grasa, queratosis

actnicas, verrugas, arrugas finas, y discromas pigmentarias.

Solucin de Jessner:

Es una combinacin de resorcinol (14%), cido saliclico (14%) y cido

lctico (14%) en etanol (56).

Produce separacin del estrato crneo de la epidermis, y edema interce-

lular. Es muy fcil de usar y puede ser solo o en combinacin con TCA.La exfoliacin puede seguir durante 8-10 das (52). Se puede utilizar en

pacientes con tipos de piel V y VI.

cido saliclico:

Es un agente lipoflico (b-hidroxicido) que produce descamacin de

la parte superior del estrato crneo, activacin de las clulas basales y

de los fibroblastos. Se ha formulado al 20-30% en solucin en etanol.

Se usa en fotodao moderado, piel grasa con poros dilatados, acn,

roscea, hiperpigmentacin postinflamatoria y melasma (51, 52, 57).

El eritema y edema es mnimo (56). La descamacin comienza 2-3 das

post-peeling y dura hasta 7 das. Se puede utilizar en pacientes con tipos

de piel V y VI (51, 52).

cido retinoico:

Incrementa el grosor epidrmico y reduce el estrato crneo. Deja una

coloracin amarilla despus de su aplicacin. Produce descamacin en

48-72 horas. No requiere neutralizacin. Se ha usado tretinoina en solu-

cin al 1%, con mejor tolerancia que peeling de AG al 70%, efectivo en

melasma en pacientes fototipo oscuro; y cido retinoico al 5% (57).

V-DERMOABRASINLa renovacin mecnica se conoce como dermoabrasin, y se refiere a

cualquier procedimiento que implique un alisamiento quirrgico de la

piel utilizando una superficie abrasiva (58).

Microdermoabrasin

Se considera un procedimiento superficial, elimina estrato crneo y epi-

dermis superficial. La pieza de mano es un sistema cerrado que arroja

cristales de xido de aluminio contra la piel a altas velocidades y los

elimina simultneamente con aspiracin. Se utiliza en cicatrices, discro-

mas pigmentarias y fotoenvejecimiento. til en todo tipo de piel. Posee


TABLA 2. AGENTES EXFOLIANTES USADOS EN LOS DISTINTOS TIPOS DE PEELING

AGENTES QUMICOS

cido gliclico (30%-50%), resorcina (10%-25%),

Mscara de cordero con resorcina al 10%,

cido ctrico (10-20%),

cido mandlico (30%),

cido saliclico (10-30%),

cido tricloroactico (10%),

Solucin de Jessner imiquimod 5%

biomedic Peel 5%

cido gliclico 70%,

TCA al 20%,

TCA al 35% combinado con peeling superficial,

cido retinoico 5%,

cido pirvico

5-fluouracilo al 10%

Frmula Baker Gordon TCA 35% con fluoresceina

TIPO DE PEELING

Superficial

Medio

Profundo

Aplicador

pincel

pincel guante

trula

gasa

gasa

gasa

trula

pincel

gasa

gasa-pincel

pincel

gasa

guante

Tiempo accin

3-10 min.

5-10 min.

15-20 min.

5-10 min.

se deja

se deja

se deja

se deja

3-20 min.

se deja

se deja

se deja

se deja


7/10

resultados limitados, por lo que se recomienda mltiples sesiones. Su

uso en conjunto con retinoides tpicos, hidroquinona o acido gliclico a

mostrado mejores resultados (59).

Dermoabrasin motorizada:

Clsicamente se ha utilizado el cepillo de alambre, y posteriormente la

fresa de diamante, que fue introducida en 1957, siendo sta ms segura

y menos agresiva. El uso de anestesia para este procedimiento vara

segn el tamao de la zona a tratar y la tolerancia del paciente. La piel

es pretratada con una bolsa de hielo durante 20 a 30 minutos antes dela dermoabrasin, luego la piel se roca con un lquido refrigerante para

endurecer la piel a medida que se realiza la abrasin (60).

Se usa para acn cicatricial, con buenos resultados en cicatrices superfi-

ciales y menor beneficio en las cicatrices en hielo picado. Adems se ha

usado en nevo epidrmico, siringomas, queratosis seborreicas y actni-

cas, angiofibromas y tricoepiteliomas con buenos resultados (53, 61).

Se ha utilizado la combinacin de microdermoabrasin con un peeling

superficial de cido gliclico para mejorar los resultados del tratamiento

y la satisfaccin de los pacientes (62).

VI-TERAPIA FOTODINMICA

La terapia fotodinmica (TFD) es una nueva tcnica muy til para el

tratamiento de mltiples patologas dermatolgicas, en especial en el

cncer de piel no melanoma (63).

La TFD permite la destruccin de clulas daadas respetando las clu-

las libres de enfermedad. En 1990, Kennedy y colaboradores fueron los

primeros en introducir el cido 5-aminolevulnico (ALA) para aplicacin

tpica, una nueva prodroga fotosensibilizadora capaz de penetrar

en las clulas del estrato crneo con dao actnico, queratosis solares,carcinomas basocelulares, carcinomas espinocelulares y unidad pilose-

bcea. Cuando ALA penetra en las clulas epidrmicas, se convierte en

protoporfirina IX (Pp IX), siguiendo la va de biosntesis del hemo que se

produce en la mitocondria. PpIX es el fotosensibilizante principal que

se acumular a nivel intracelular y que puede activarse con la luz azul o

roja (Figura 1) (64) .

Mecanismo de la TFD

Con la TFD el cido 5-aminolevulnico (ALA) (Levulan ) y el metil ami-

nolevulinato (MAL) (Metvix) deben penetrar en el estrato crneo del

TABLA 3. CLASIFICACIN DE GLOGAU

Manifestaciones

Arrugas leves

No queratosis (-)

No cicatrices (-)

No maquillaje (-)

Mnimos cambios pigmentarios

Arrugas en actividad

Queratosis palpables no visibles

Cicatrices +

Pigmentacin +

Maquillaje ligero +

Surco nasogeniano mnimo

Arrugas en descanso

Queratosis ++

Cicatrices +

Pigmentaciones notables, discromas

Maquillaje +

Queratosis actnicas

Arrugas profundas, surcos, flaccidez

Piel surcada por finas arrugas en su totalidad

Coloracin gris amarillenta

Maquillaje no cubre arrugas

Grupos Cambios

I Mnimos

II Moderados

III Avanzados

IV Severos

Edad (aos)

28-35

36-50

51-59

> 60



8/10

4

FIGURA 1. VA SIMPLIFICADA DE LA SNTESIS DEL HEMO

Glicina succinil CoA ALA

MAL

Porfobilingeno

Uroporfobilingeno III

Coproporfiringeno III

Protoporfiringeno

PpIX

Hemo

rea objetivo y se debe acumular la suficiente cantidad de PpIX con el

propsito de alcanzar el efecto teraputico.

La PpIX es absorbida mejor en el espectro de la luz a una longitud de

onda de 410 nm y 630 nm para lesiones ms profundas (de ms de 2

mm) (65). En general, mientras ms larga es la longitud de onda (hasta

850 nm), ms profunda es la penetracin tisular (66).

Mtodo de uso

ALA:El procedimiento consiste en la aplicacin sobre la o las lesiones

del fotosensibilizante en gel, el cual debe incubarse por un perodo va-

riable dependiendo de la patologa a tratar desde 30 minutos a 3 horas.

No requiere oclusin. Luego se expone la lesin a una fuente de luz azul

(420 nm) por 16 minutos, 40 segundos.

MAL: Se aplica la crema sobre el rea objetivo, la cual debe ocluirse por

un perodo aproximado de 3 horas. Posteriormente se expone a luz roja,

durante aproximadamente 8 minutos y fraccin (42).

La TDF se ha utilizado en el remodelamiento cutneo o rejuvenecimien-to (67). Los resultados favorables en el rejuvenecimiento se obtienen al

destruir selectivamente la epidermis y la dermis y, a su vez, permitir la

formacin de nuevo colgeno. Estos resultados son comparables al de

un tratamiento abrasivo de profundidad media (68, 69).

En un estudio prospectivo, controlado con 20 voluntarios que se some-

tieron a tres sesiones de rejuvenecimiento facial con 5-ALA seguido de

IPL, en el cual la mitad de la cara fue pretratada con 5-ALA y posterior-

mente con IPL y la otra mitad fue tratada slo con IPL. Cada sesin se

realiz con un intervalo de tres semanas.

Cuatro semanas despus de terminado el estudio se encontr que en el

lado pretratado con 5-ALA se obtuvo una mayor mejora en el fotodao

(80% v/s 45%), la pigmentacin moteada (95% v/s 60%), las arrugas

finas (60% v/s 25%) y la satisfaccin del paciente (70).

En general, la TFD tiene pocos efectos adversos comparados con otros

tratamientos utilizados en las queratosis actnicas. El ms frecuente yrelevante es la sensacin de quemazn, dolor, durante la exposicin a la

luz. Estas molestias comienzan unos minutos tras el inicio de la misma y

desaparecen al poco de su finalizacin (71).

Algunos pacientes presentan luego del tratamiento eritema, inflamacin

y costras que rpidamente evolucionan. La TFD tiene un excelente re-

sultado cosmtico, sin embargo, en algn caso puede dejar una hipo o

hiperpigmentacin que suele resolverse en unos meses.

Ambos tratamientos fueron bien tolerados y lo efectos adversos fueron

similares (eritema, xerosis, costra, edema, vesiculacin) (70).

VII-IMPLANTES DRMICOS

Son sustancias de relleno, de origen animal, humano o sinttico, reab-

sorvibles o permanentes, cuyas indicaciones son:

Correccin de arrugas y pliegues: horizontales (arrugas de la

frente), periorbitarias, glabelar, surco nasolabial, comisuras labiales,

arrugas labiales verticales.

Correccin de cicatrices de acn y defectos quirrgicos o

postraumticos.



9/10

Aumento y delineado de labios.

Aumento de mentn, pmulos y rinomodelacin.

Implantes reabsorbibles

Colgeno

Este relleno es muy usado en EEUU, sin embargo, en Chile su uso es

cada vez menor. Se consideran como gold standard al realizar compara-

ciones con nuevos implantes.

Existe colgeno bovino, humano y porcino. Requieren pretest para

detectar alergias (los de origen bovino). Acta por integracin bio-

lgica.

Existen de origen animal y humano, su duracin vara de 6 a 12 meses

Reacciones adversas:

Reacciones de hipersensibilidad localizada: granulomatosa, qustica.

Inyeccin intravascular: necrosis tisular, prdida de visin.

Infeccin:reactivacin herptica, erupcin acneiforme.Irregularidad de contornos:aspecto arrosariado.

Marcas comerciales:Ziderm I, Ziderm II, Ziplast, Atelogen, Re-

soplast (bovino), CosmoDerm, CosmoPlast (humano) (72, 73).

cido hialurnico (AH)

El AH es un polisacrido que se puede encontrar en forma idntica en

bacterias hasta seres humanos. Se sita en la sustancia fundamental y

acta como una molcula rellenadora de espacio y estabilizadora, tiene

gran capacidad para unirse al agua por lo que ayuda a la hidratacin

y proporciona turgencia. En comparacin con el colgeno bovino, pre-

senta menos reacciones adversas y tiene mayor duracin. No requiere

prueba cutnea. Su duracin vara de 6 a 12 meses.


Edema, eritema, hematomas, granulomas, dolor local, infeccin local,

hipersensibilidad (0.0005%) (74).

Los AH se pueden clasificar en:

Puros:(derivado de fermentacin de estreptococo), Restylane para

arrugas profundas, Restylane Touch para arrugas superficiales, Res-

tylane Perlane, para pliegues, Surgiderm, Teosyal, Puragen, Sur-

gilips, Hylaform (derivado de cresta de gallo).

Combinados: Reviderm (AH ms perlas de dextrn).

cido polilctico

Implante que contiene microesferas de cido Polilctico. Se inyecta en

la dermis profunda o alrededor del plano subcutneo. El relleno es pro-

ducido por el crecimiento de colgeno I en las reas de las microesferas.

Produce un relleno inmediato, efecto que se debe a la presencia del

material reconstituido.

La mejora es progresiva segn el nmero de sesiones realizadas, no

produce alergias y no requiere test de sensibilidad. Indicado en surcos,

relleno de pmulos, mejilla, mentn y rinomodelacin. Est aprobado

para corregir la lipoatrofia facial en personas con VIH. Duracin de

12-18 meses.


Edema, eritema, hematoma, dolor local, infeccin local, ndulos post-

inyeccin (resolucin espontnea).

Marcas comerciales: Sculptra, Newfill (75).

Hidroxiapatita de calcio

Es un producto a base de hidroxiapatita clcica suspendida en un gel de

celulosa. Forma una red que promueve la infiltracin e incorporacin de

las clulas vecinas para que formen un andamio estable en el cual los te-

jidos contiguos puedan crecer y formar un implante durable de partculas

de hidroxiapatita clcica y el propio tejido del cuerpo. Es semipermanente,

reabsorbible en 18 meses en promedio. Especialmente indicado para re-

lleno de pmulos, mejillas, mentn y rinomodelacin, no debe ser aplicado

en arrugas superficiales. No necesita test de sensibilidad.


Eritema, edema y formacin de ndulos.

Marcas comerciales: Beautyfill, Radiesse (76).

Implantes permanentes

Metacrilato

Formado por microesferas homogneas de polimetilmetacrilato (PMMA),

uniformemente suspendidas en una solucin de colgeno (bovino) al 3,5%

parcialmente desnaturalizado. Requiere test de sensibilizacin. Su duracin

es imprecisa e individual, normalmente dura varios aos. Puede utilizarse

para aumento de pmulos, mejillas, mentn y rinomodelacin, adems del

relleno de la zona glabelar, pliegues nasolabiales, y lneas supralabiales.

Reacciones adversas: edema, eritema, hematoma, dolor local, infeccin

local, hipersensibilidad, endurecimiento en el rea y ndulos qusticos.

Marcas comerciales: Artecoll , Dermalive, Artefill (77).

Poliacrilamida

Se compone de un hidrogel cohesivo de poliacrilamida que al degradarse

produce una liberacin progresiva de cadenas cortas y solubles de polia-

crilamida. Genera una fina cpsula fibrocelular sin evidencia de reaccin

a cuerpo extrao. Acta como sustitucin de matriz extracelular, atrae y

promueve la formacin de colgeno, da forma y relleno. No requiere test

de sensibilidad. Su inyeccin es a nivel drmico profundo se adapta suave-mente bajo la piel en la zona donde se inyecta. Inmediatamente despus

de ser inyectado, se puede moldear la zona para darle la forma deseada.

Al poco tiempo se adapta como si fuera una parte ms del cuerpo pero no

se absorbe. Por tanto, no es necesario repetir el proceso. Puede utilizarse

para aumento de pmulos, mejillas, mentn y rinomodelacin.


Eritema, inflamacin y ndulos en el tejido que rodea al punto de inyec-

cin.

Marcas comerciales: Aquamid , Beautical (78).



10/10

6

1. Watanabe S. Basics of laser application to dermatology. Arch Dermatol

Res. 2008; 300 Suppl 1: S21-30.

2.Tanzi EL, Lupton JR, Alster TS. Lasers in dermatology: four decades of

progress. J Am Acad Dermatol. 2003; 49(1): 1-31.

3.Acland KM, Barlow RJ. Lasers for the dermatologist. Br J Dermatol. 2000;

143(2): 244-55.

4.Alora MB, Anderson RR. Recent developments in cutaneous lasers. Lasers

Surg Med. 2000; 26(2): 108-18.

5.Walsh JT Jr, Flotte TJ, Anderson RR, Deutsch TF. Pulsed CO2laser tissue

ablation: Effect of tissue type and pulse durationon thermal damage. Lasers

Surg Med 1988; 8:108-18.

6.Manuskiatti W, Fitzpatrick RE, Goldman MP. Long-term effectiveness andside effects of carbon dioxide laser resurfacingfor resurfacing of photoaged

facial skin. J Am Acad Dermatol, 1999; 40:401-11.93.

7. Sriprachya-Anunt S, Fitzpatrick RE, Goldman MP, Smith SR.Infections

complicating pulsed carbon dioxide laser resurfacingfor photoaged facial

skin. Dermatol Surg 1997; 23:527-35.94.

8.Fitzpatrick RE, Smith SR, Sriprachya-Anunt S. Depth ofvaporization and

the effect of pulse stacking with a high energy,pulsed carbondioxide laser.

JAmAcad Dermatol 1999; 40:615-22.

9.Miller ID. The erbium laser gains a role in cosmetic surgery.Biophotonics

Int 1997; May/June: 38-42.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

10.Ross VE, McKinlay JR, Anderson RR. Why does carbon dioxide resurfacing

work? Arch Dermatol 1999; 135:444-54.

11.Walsh JT, Deutsch TF. Pulsed CO2 laser tissue ablation:Measurement of

the ablation rate. Lasers Surg Med 1988b; 8:264-75.

12.Rostan EF, Fitzpatrick RE, Goldman MP. Laser resurfacing with a long

pulse erbium:YAG laser compared to the 950 ms CO2laser. Lasers Surg Med

2001; 29:136-41.

13.Alexiades-Armenakas MR, Dover JS, Arndt KA. The spectrum of laser

skin resurfacing: nonablative, fractional, and ablative laser resurfacing. J Am

Acad Dermatol. 2008; 58(5):719-37.

14.Alster TS, Kurban AK, Grove GL, Grove MJ, Tan OT. Alterationof argon laser-

induced scars by the pulsed dye laser. LasersSurg Med 1993; 13:368-73.15.Alster TS. Improvement of erythematous and hypertrophic scars by the

585-nm flashlamp-pumped pulsed dye laser. AnnPlast Surg 1994;32:186-90.

16. Alster TS, Williams CM. Improvement of hypertrophic andkeloidal

median sternotomy scars by the 585 nm flashlamppumpedpulsed dye laser:

A controlled study. Lancet1995; 345:1198-200.

17. Kilmer SL, Chotzen VA. Pulse dye laser treatment of old burnscars.

Lasers Surg Med 1997;20 (suppl 9):34.

18.Zelickson BD, Kilmer SL, Bernstein E, Chotzen VA, Dock J, Mehregan

D, et al. Pulsed dye therapy for sundamaged skin.Lasers Surg Med 1999;

25:229-36.


VIII-TOXINA BOTULNICA

El uso de la Toxina Botulnica (TB) tipo A es uno de los procedimientos

ms comunes en medicina esttica. Mltiples estudios y la experiencia

clnica avalan la efectividad y la seguridad de la TB en el largo plazo.

La TB es una neurotoxina derivada de una bacteria gram positiva anae-

rbica llamada Clostridium Botulinum (79). Existen 7 serotipos de TB,

siendo el serotipo A el ms potente y el ms usado en clnica. En nuestro

pas se comercializa como Botox.

La TB acta bloqueando la liberacin de acetilcolina desde el terminal

presinptico de la unin neuromuscular en msculo estriado, lo que se

traduce en una parlisis flccida. La reinervacin se completa a los 3-6

meses aproximadamente, por generacin de nuevos axones y placa

motora. Los mejores resultados de TB se ven en el tratamiento de

defectos en el tercio superior de la cara, es decir, lneas de la glabela,

lneas horizontales de la frente y arrugas periorbitarias. En los dos ter-

cios inferiores los resultados son mejores con los implantes drmicos

(ID) o asociando TB con ID (80, 81, 82).

La mayora de los efectos adversos reportados a la FDA entre 1989 y el

2003 fueron debido a altas dosis teraputicas ms que a uso cosm-

tico. Los efectos adversos que pueden ocurrir en el sitio de inyeccin

son dolor, edema, eritema, cefalea e hipoestesia transitoria. Dentro de

los efectos adversos sistmicos se incluye malestar general, efectos

adversos nuseas, sntomas tipo influenza y erupcin cutnea.

La ptosis del prpado superior es un efecto adverso importante en

pacientes tratados por arrugas glabelares y puede durar varias se-

manas.

Las contraindicaciones al tratamiento con TB son: embarazo o lactan-

cia, enfermedades neuromusculares preexistentes y uso concomitante

de aminoglicsidos, penicilamina, quinina y bloqueadores de los ca-

nales de calcio (83, 73).

011 rejuvenecimiento no ablativo-11

Documents