CommunicationCommunication

CURRICULUM VITAECURRICULUM VITAEDATA PRIBADIDATA PRIBADI

Nama : Nama : dr.ADIB ABDULLAH YAHYA,MARSdr.ADIB ABDULLAH YAHYA,MARSPangkatPangkat : : BrigjenBrigjen TNI (TNI (PurnPurn))TempatTempat//tanggaltanggal lahirlahir : Magelang,16 : Magelang,16 FebruariFebruari 19491949Jabatan : Jabatan : DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMCDIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMCAgama : IslamAgama : IslamALAMAT : Jl. Punai HALAMAT : Jl. Punai H--24,Kel.Tengah,Jakarta Timur 24,Kel.Tengah,Jakarta Timur 1354013540

TelpTelp : (021)8404580: (021)8404580Fax : (021) 8408047 Fax : (021) 8408047

HP : HP : 08161803497 08161803497 EE--MAIL MAIL : : adibabdullahyahya@yahoo.comadibabdullahyahya@yahoo.com

PENDIDIKAN UMUMPENDIDIKAN UMUM

22

PENDIDIKAN UMUMPENDIDIKAN UMUM

SMA SMA NegeriNegeri MagelangMagelang 19661966S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada (UGM), S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada (UGM),

Yogyakarta, 1973Yogyakarta, 1973S2 : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia (UI), Jakarta, S2 : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia (UI), Jakarta,

Program Kajian Administrasi Rumah Sakit ( KARS )Program Kajian Administrasi Rumah Sakit ( KARS )

PENDIDIKAN MILITERPENDIDIKAN MILITER

Sekolah Staf dan Komando TNI Angkatan Darat (SESKOAD), 1987/1988Sekolah Staf dan Komando TNI Angkatan Darat (SESKOAD), 1987/1988

PELATIHANPELATIHAN

Combined Humanitarian Assistance Response Training, oleh Singapore Armed Forces (SAF), Singapura, 2000Combined Humanitarian Assistance Response Training, oleh Singapore Armed Forces (SAF), Singapura, 2000Health as a Bridge for Peace Workshop, Health as a Bridge for Peace Workshop, oleholeh World Health Organization (WHO), Yogyakarta, 2000 World Health Organization (WHO), Yogyakarta, 2000

PENGALAMAN JABATANKomandan Detasemen Kesehatan Pasukan Pengamanan Presiden (DanDenkes Paspampres), 1987-1991Kepala Rumah Sakit Muhammad Ridwan Meuraksa, Jakarta, 1992Kepala Kesehatan Daerah Militer (Kakesdam) Jaya, Jakarta, 1993Komandan Pusat Pendidikan Kesehatan TNI AD,1995 1999Wakil Kepala Pusat Kesehatan TNI, 1999 2000Kepala RSPAD Gatot Soebroto, 2000 2002Dekan Fakultas Kedokteran UPN, Jakarta, 2000 2002Wakil Ketua Tim Dokter Kepresidenan RI, 2000 2002Direktur Kesehatan TNI Angkatan Darat (Dirkesad), 2002-2004Wakil Ketua Tim Pemeriksaan kesehatan untuk calon Presiden dan calon Wakil Presiden RI Th.2004DOSEN Pasca Sarjana FKM UI, Kajian Administrasi Rumah Sakit (KARS) DOSEN Pasca Sarjana URINDODIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC

33

ORGANISASIKetua Ikatan Rumah Sakit Jakarta Metropolitan (IRSJAM), 2000-2003Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI), 2003-2009 Anggota Komnas FBPI. Ketua Komtap Bidang Kebijakan Kesehatan KADIN IndonesiaAngggota TNP2K. Dewan Pakar Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI) Dewan Pakar IDIAnggota Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) IDI Pusat Tim Konsultan Institut Manajemen Risiko Klinis ( IMRK )Anggota KNKPRSKoordinator Bidang 1 : KAJIAN KESELAMATAN PASIEN, IKPRS- PERSIInstruktur HOPE ( Hospital Preparedness for Emergencies and Disasters}PRESIDENT OF ASIAN HOSPITAL FEDERATION ( AHF ) 2009 2011

STATE STATE OF OF THE THE -- ART ART PATIENT SAFETYPATIENT SAFETY

Dr. ADIB A YAHYA, MARS

WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS DI RUMAH SAKIT

STATE OF THE - ART PATIENT SAFETY

1.1. PeraturanPeraturan Per UU Per UU KeselamatanKeselamatan PasienPasien

2.2. PengertianPengertian

3.3. KomiteKomite KeselamatanKeselamatan PasienPasien RumahRumah SakitSakit

4.4. Era Era KeselamatanKeselamatan PasienPasien

5.5. EnamEnam Pemandu Pemandu KPRSKPRS

6.6. Program KPRS Program KPRS

PeraturanPeraturan Per UU Per UU KeselamatanKeselamatan PasienPasienPeraturanPeraturan Per UU Per UU KeselamatanKeselamatan PasienPasien

Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan

didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat,keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan,perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsisosial.

Keselamatan Pasien DalamUU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan terhadap keselamatan

pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS

Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan yang aman,

bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakankepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS.

KeselamatanKeselamatan PasienPasien : : PasalPasal 4343 ::

1.1. RSRS wajibwajib menerapkanmenerapkan StandarStandar KeselamatanKeselamatan PasienPasien

2.2. StandarStandar KeselamatanKeselamatan PasienPasien dilaksanakandilaksanakan melaluimelaluipelaporanpelaporan insideninsiden,, menganalisamenganalisa && menetapkanmenetapkan pemecahanpemecahan

Keselamatan Pasien DalamUU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

pelaporanpelaporan insideninsiden,, menganalisamenganalisa && menetapkanmenetapkan pemecahanpemecahanmasalahmasalah dlmdlm rangkarangka menurunkanmenurunkan angkaangka KTDKTD

3.3. RSRS melaporkanmelaporkan kegiatankegiatan ayatayat 22 kepadakepada komitekomite yangyangmembidangimembidangi keselamatankeselamatan pasienpasien yangyang ditetapkanditetapkan MenteriMenteri

4.4. PelaporanPelaporan IKPIKP pdpd ayatayat 22 dibuatdibuat secarasecara anonimanonim && ditujukanditujukanutkutk mengkoreksimengkoreksi sistemsistem dlmdlm rangkarangka meningkatkanmeningkatkankeselamatankeselamatan pasienpasien

5.5. KetentuanKetentuan lebihlebih lanjutlanjut mengenaimengenai keselamatankeselamatan pasienpasien ayatayat 11&& ayatayat 22 PeraturanPeraturan MenteriMenteri

Pasal 2Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dandidasarkan pada nilai ilmiah, serta perlindungan dankeselamatankeselamatan pasienpasien.

Penjelasan Umum

Keselamatan Pasien DalamUU. No 29 th 2004 Tentang Praktik Kedokteran

Penjelasan Umum1. asas & tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yg menjadi

landasan yg didasarkan pada nilai ilmiah, .. dan keselamatan keselamatan pasienpasien;;

Penjelasan Pasal 2f. perlindungan dan keselamatankeselamatan pasienpasien adalah bahwapenyelenggaraan praktik kedokteran, ............ dengan tetapmemperhatikan perlindungan dan keselamatankeselamatan pasienpasien..

STANDAR KOMPETENSI DOKTERSTANDAR KOMPETENSI DOKTER

A. Area Kompetensi

1. Komunikasi efektif2. Keterampilan Klinis3. Landasan llmiah llmu Kedokteran3. Landasan llmiah llmu Kedokteran4. Pengelolaan Masalah Kesehatan5. Pengelolaan Informasi6. Mawas Diri dan Pengembangan Diri7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme serta 7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme serta

Keselamatan PasienKeselamatan Pasien

C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........

Menerapkan Standar Keselamatan Pasien :1. Hak pasien2. Mendidik pasien dan keluarga3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan

evaluasi & program peningkatan KP5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

Menerapkan 7 Langkah Keselamatan Pasien :1.Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien2.Memimpin dan mendukung staf3.Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko4.Kembangkan sistem pelaporan5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien6.Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP7.Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

PENGERTIANPENGERTIANPENGERTIANPENGERTIAN

Keselamatan Pasien Rumah Sakit KPRS

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman.

(KKP-RS PERSI 2005)

(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko.

Insiden Keselamatan Pasien (IKP)(Patient Safety Incident)

Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan / berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi.

(KKP-RS)

TYPE OF INCIDENTTYPE OF INCIDENT11-- KONDISI POTENSIAL CIDERA KONDISI POTENSIAL CIDERA KPC KPC (A (A reportable circumstancereportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI / SITUASI ATAU KONDISI

YANG PERLU DILAPORKAN ) :YANG PERLU DILAPORKAN ) :ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK

MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN CONTOH : CONTOH : -- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG / ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG / UNDERSTAFFEDUNDERSTAFFED-- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT TERSEBUTTERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN. RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.

2 2 KEJADIAN NYARIS CIDERA KEJADIAN NYARIS CIDERA KNCKNC ( A ( A near missnear miss ) :) :ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.CONTOH :CONTOH :-- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI. KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.

3 3 KEJADIAN TIDAK CIDERA KEJADIAN TIDAK CIDERA KTCKTC (A (A no harm incidentno harm incident ) :) :ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL

CIDERA.CIDERA.CONTOH :CONTOH :-- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA

INKOMPATIBILITAS. INKOMPATIBILITAS.

4 4 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKANKEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( A ( A harmful incident / adverse eventharmful incident / adverse event) :) :ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.CONTOH :CONTOH :TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI

HEMOLYSIS. HEMOLYSIS.

Proses of CareError

Pasientidak terpapar Near Miss

-Kesalahan proses

(NM)

- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)

No Harm EventTidak cidera

Pasienterpapar

Adverse Event

-Kesalahan proses -Dpt dicegah-Pelaks Plan actiontdk komplit-Pakai Plan action ygsalah -Krn berbuat :

commission-Krn tidak berbuat :

omission

(AE)

(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)

No Harm Event

Pasien cidera

cidera

(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

- Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)- Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya

(mitigation)

Proses of CareNon Error

significant potential for harm

situation

reportable circumstance

(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Tidak cidera

Pasienterpapar

Adverse Event

-TIDAK Dpt dicegah

Pasien cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.

Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)

KomiteKomite KeselamatanKeselamatan PasienPasien RumahRumah SakitSakit

MengapaKomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(Sifat : Nasional) Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety,

KTD berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal : kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh : badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational Health & Safety Administration)

Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika : Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika : peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research & Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb.

Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya Maret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada Seminar Nasional PERSI di Jakarta.

Susunan Komite Keselamatan Pasien Rumah SakitKomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(KKPRS)(KKPRS)(KKPRS)(KKPRS)PELINDUNG

Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI

PENASEHATKetua Umum PERSI PUSAT

Ketua MAKERSI PUSATDirektur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)

PENGURUS

PENGURUS

Ketua merangkap Anggota : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

Wakil Ketua I merangkap Anggota : Dr. Mgs. Johan T. Saleh, MSc

Anggota KKPRS berjumlah 49 orang pakar berasal dari RS.Pemerintah , RS.Swasta, Angg / Mantan angg DPR, DepKes, KARS, organisasi : dalam lingkungan PERSI, IDI, PDGI, PPNI,

IBI, ISFI, Fak Kedokteran, KKI, IMRK, LSM Advokasi Kesehatan, dsb.

Wakil Ketua I merangkap Anggota : Dr. Mgs. Johan T. Saleh, MSc

Wakil Ketua II merangkap Anggota : Dr. Boedihartono, MHA

Sekretaris I merangkap Anggota : DR. Rokiah Kusumapradja, SKM, MHA

Sekretaris II merangkap Anggota : Dr. Luwiharsih, MSc

Bidang-bidang ..........

Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I)

Ketua merangkap Anggota : Dr. Adib A.Yahya, MARSWakil Ketua merangkap Anggota: Prof. DR.Dr.Herkutanto,SpF,SH,FaclmAnggota : Dr. Wasista Budiwaluyo, MHAAnggota : Prof.DR.Wila Chandrawila S,SHAnggota : Dr. Arjaty W. Daud, MARSAnggota : Dr Luwiharsih,MSc

Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien (II)

Ketua merangkap Anggota : Dr. Muki Reksoprodjo, SpOGWakil Ketua merangkap Anggota : Dr. Grace Frelita, MMAnggota : Dr. HM. Natsir Nugroho, SpOG, M.KesAnggota : Dr Purnamawati, SpA(K)

Bidang Pendidikan dan Pelatihan (III)

Ketua merangkap Anggota : Dr. Robby Tandiari SpRadWakil Ketua merangkap Anggota : DR. Dr. Sutoto, M.KesAnggota : Dr. May Hizrani, MARSAnggota : Dr. Andry, MM

Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV)

Ketua merangkap Anggota : Dr. Arjati W.Daud, MARSKetua merangkap Anggota : Dr. Arjati W.Daud, MARSWakil Ketua merangkap Anggota : Prof Dr. Budi Sampurna,SpF,SHAnggota : Dr Sri Handono, MPHAnggota : Dr Zainal Abidin Anggota : Dr Samhary Baswedan, MPAAnggota : Dr Tri Hesty, SpMAnggota : Dr Mus Aida, MARSAnggota : Dr Eka Wahyu Harsawardhana,MARSAnggota : Drg Lucky, MARS

1. Dr. Samsi Jacobalis, SpB

2. Dr. Farid Husain, SpB(K)

3. Dr. G. Pandu Setiawan, SpKJ

4. Prof. Dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc, PhD

5. Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpBD

6. Dr. H.A. Sanoesi Tambunan, SpPD,KR

7. Dr. Koesno Martoatmodjo, SpA, MM

13. Prof.Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K), MARS

14. Dr. Tini Hadad

15. Dr. Untung S. Suseno, M.Kes

16. Laurensia Lawintono, MSc

17. Drg.H.Edi Sumarwanto, MM

18. DR.Dr.Ingerani Sujana Prawira, SKM

19. Dr. Ratna Rosita, MPHM

ANGGOTA

7. Dr. Koesno Martoatmodjo, SpA, MM

8. Dr. Marius Widjajarta, SE

9. Dr. Hanna Permana Subanegara, MARS

10. Dr. Buddy HW Utoyo, MARS

11. Dr. Robert Imam Sutedja

12. H.M. Ali Taher Parasong, SH, Mhum

19. Dr. Ratna Rosita, MPHM

20. Dr. Saidi

21. Rumondang Panjaitan SKp, Mkes

22. Drs. Masrial Mahyudin, Apt

Era Era KeselamatanKeselamatan PasienPasienEra Era KeselamatanKeselamatan PasienPasien

PRIMUM, NON NOCEREPRIMUM, NON NOCEREFIRST, DO NO HARMFIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATESS TENET HIPPOCRATESS TENET (460(460--335 BC)335 BC)

FLORENCE NIGHTINGALEFLORENCE NIGHTINGALE

NOTES ON HOSPITALS 1859NOTES ON HOSPITALS 1859

IT MAY SEEM A STRANGE PRINCIPLE IT MAY SEEM A STRANGE PRINCIPLE

TO ENUNCIATE TO ENUNCIATE

AS THE VERY FIRST REQUIREMENT AS THE VERY FIRST REQUIREMENT

IN A HOSPITAL THAT IN A HOSPITAL THAT IT SHOULD IT SHOULD

DO THE SICK NO HARM DO THE SICK NO HARM

3030

31

Historically hospitals werenot the safest places

31

TO ERR IS HUMAN CORRIGAN, KOHN AND DONALDSONUS ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000

1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of which were preventable

1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse event, 53% of which were avoidable

Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and 98,000 avoidable deaths occur

8th most frequent cause of death ahead of AIDS (16,516 deaths pa), breast cancer (42,297 deaths pa) and motor car accidents (43,458 deaths pa)

Total cost to the US economy of avoidable deaths due to healthcare error $17 - $29 Bn pa

HRRI.HealthcareHRRI.Healthcare Risk Resources International Risk Resources International

To Err is Human:To Err is Human:To Err is Human:To Err is Human:

Building a Safer Health SystemBuilding a Safer Health System(1999/2000)(1999/2000)

IOM Study of Medical Errors

Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in Health Care, dibentuk oleh MOH Australia

Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency, dibentuk pemerintah Inggris

USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and Patient Safety

Era Patient Safety Era Patient Safety didi DuniaDunia

Patient Safety USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan

keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for Patient Safety, sekarang WHO Patient Safety

Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,

dibentuk PERSI

1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional : KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasienoleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta

Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & ManajemenRisiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia

Era Patient Safety Era Patient Safety didi IndonesiaIndonesia

Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RS Buku Pedoman Pelaporan IKP 2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh

KARS

UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajibdilaksanakan oleh Rumah Sakit.

WHO SEAR Patient Safety Workshop on

Patients for Patient Safety

Jakarta Declaration

Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007July 2007

1 Juni 2005, PERSI membentuk badannasional : KKPRS

Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari +250 Rumah Sakit seluruh Indonesia

UU.N0.44 TH.2009Tentang Rumah Sakit :Keselamatan Pasien wajib dilaksanakan oleh Rumah Sakit

To Err is Human:Building a Safer Health System(1999/2000)

21 Agustus 2005 Pencanangan

Gerakan Keselamatan Pasien

oleh Menteri Kesehatan RI,

di Jakarta

2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter :

Keselamatan Pasien

2008 :

Keselamatan Pasien RS telah

mulai di Akreditasi oleh KARS2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for Patient Safety, sekarang WHO Patient Safety

2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Pencanangan Pencanangan Gerakan Keselamatan PasienGerakan Keselamatan PasienRumah SakitRumah SakitOleh Oleh Menteri KesehatanMenteri Kesehatan

Seminar Nasional Persi Seminar Nasional Persi 21 Agustus 200521 Agustus 2005JCCJCC

EnamEnam PemanduPemandu

KeselamatanKeselamatan PasienPasien RumahRumah SakitSakit

I. UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT

II. KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN

PASIEN RS

Enam PemanduKeselamatan Pasien Rumah Sakit

III. STANDAR & AKREDITASI KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

IV. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

V. PROGRAM WHO PATIENT SAFETY

VI. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Hospital

Patient RisksClinical Risk MgtPatient Safety

II. KERANGKA KERJAKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4th

edition, Jossey Bass, 2004

HospitalRisk

Management

Property Risks

HospitalSafety

ofThe

Patient ofThe

Health Careof

TheBusiness

Scope of Hospital Risk Management (revised) :

HospitalSafety

Health CareWorker

of The

Facilities

of The

Environment

TheBusiness

Hosp Risk MgtClinical Risk Mgt

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.

Risiko RisikoKTD, KNC

Upaya Umum Upaya Khusus1.1. 2.2.

3.3.

Pelaporan IKP

Diagnostik Solusi

Upaya Umum(Klasik)

KeselamatanPasien

Upaya Khusus(Baru)

KeselamatanPasien

Taksonomi Keselamatan Pasien

Definisi, Sistematika, Klasifikasi

1.1. 2.2.

4.4.

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien*Organisasi/Manajemen1. Standar Yan RS, Standar Profesi2. Good Professional Practice, EB Practice3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,

Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO6. Sistem Rekam Medis, Informed consent7. dsb

1.1.

7. dsb

*Pelayanan1. Pengendalian Infeksi Nosokomial2. Safe blood transfusion3. Yan Peristi4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis

lain6. .dsb.

UpayaUpaya KhususKhusus ((BaruBaru) ) KeselamatanKeselamatan PasienPasien* * 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP, 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

**7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRSI.I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan III. Keselamatan pasien dan Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk melakukan evaluasi & meningkatkan KP, melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci

2.2.

meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KPbagi staf untuk mencapai KP

**WHO WHO PATIENT SAFETY PATIENT SAFETY 1133 ACTION AREASACTION AREAS1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS, 1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS, 4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for 4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS, PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS, 10)Eliminate central line10)Eliminate central line--associated bloodstream infections, 11)Education for associated bloodstream infections, 11)Education for Safer Care, 12)The Safety PrizeSafer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist, 13) Medical Checklist

**6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2.2.

1.1.

6.6.

KTD Yan RS

Upaya Diagnostik & Solusi

PatientPatientInvolvement/Involvement/

CommunicationCommunication

Risk Grading MatrixRisk Grading MatrixRisk Analysis : RCA, Risk Analysis : RCA, FMEAFMEA

3.Pelaporan

IKP

Analisis/BelajarRiset

Implementasi &Measurement

3.3.

4.4.

5.5.Yan RS

yang lebih aman

PengembanganSolusi

PanduanPedomanStandar

PelatihanSeminar

Taksonomi Keselamatan Pasien

4.4.

Insiden Keselamatan Pasien

Hasil / DampakHasil / Dampakpd Pasienpd Pasien

IKP= Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi.

Cedera (Adverse Event)

Penyebab IKPFaktor Kontribusi

1

2

5 6

KTD=KTD=KejadianKejadian TidakTidak DiharapkanDiharapkan

KNC=KNC=KejadianKejadian NyarisNyaris CederaCedera

4.4.

Insiden KeselamatanInsiden Keselamatan

PasienPasien

KTD Tidak dpt dicegah Forseeable - unavoidable, Acceptable, Unforseeable risk, dsb

KTD / KNC Dpt dicegahMedical Error, Medical Negligence,dsb

Tidak cedera (Near Miss)

AnalisisAnalisis : Matrix grading, RCA, 5 Why: Matrix grading, RCA, 5 Why3 4(Preventable)(Preventable)(Unpreventable)(Unpreventable)

KNC=KNC=KejadianKejadian NyarisNyaris CederaCederaPasienPasien

Manfaat Penerapan Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>)

2. Komunikasi dengan pasien berkembang.2. Komunikasi dengan pasien berkembang.3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada

dan terkini.4. Risiko Klinis menurun.5. Keluhan dan Litigasi berkurang.6. Mutu Pelayanan meningkat.7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,

diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.

The world is a dangerous place to live; not because of the people who are evil, but because of the people who because of the people who don't do anything about it.

(Albert Einstein)

5050TERIMAKASIHTERIMAKASIH