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15An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1

El ictus en el siglo XXI. Tratamiento de urgenciaStroke in the XXI Century. Emergency care

J. Gállego1, M. Herrera1, I. Jericó2, R. Muñoz1, N. Aymerich3, E. Martínez-Vila3

RESUMENLa enfermedad vascular, una verdadera epidemia,

es la primera causa de muerte en los países desarrolla-dos, responsable de más de una cuarta parte de lasmuertes documentadas a nivel mundial y la primeracausa de discapacidad grave en el adulto. Las trescuartas partes de los ictus afectan a pacientes mayoresde 65 años, y debido a las previsiones de población enlas que España será en el 2050 de las poblaciones másenvejecidas del mundo, se prevé un incremento de laincidencia de esta patología en los próximos años.Numerosos estudios describen el escaso conocimientode la población, sobre los signos y síntomas de pre-sentación del ictus. Se recomienda elaborar campañasinformativas orientadas a la población general paraaumentar su conocimiento sobre los factores de ries-go, facilitar la identificación de los signos y síntomasde alarma y fomentar entre los pacientes el conceptodel ictus como urgencia neurológica. El Código Ictuspermite un rápido proceso de identificación, notifica-ción y traslado de los pacientes a los servicios deurgencia hospitalarios.

Los avances tecnológicos en el diagnóstico y laaparición de medidas terapéuticas eficaces, trombolíti-cos, hacen necesaria la organización coordinada y mul-tidisciplinar. La Unidad de Ictus es la aproximaciónmás eficaz y eficiente en el manejo de la fase aguda delictus isquémico o hemorrágico. Los progresos en lainvestigación permitirán disponer de nuevas y mejoresoportunidades para el tratamiento agudo del ictus.

Palabras clave. Ictus. Código ictus. Unidad deictus. Repercusión. Infarto maligno.

ABSTRACTCerebrovascular diseases have reached epidemic

proportions worldwide. They are the major cause ofmortality in developed countries, accounting for overone-quarter of worldwide documented deaths, and theleading cause of severe disability in adults.

Given that Spain will become one of the countriesmost affected by population ageing, an increase in theincidence of these diseases is expected in coming years.Several studies have reported that public levels ofawareness of stroke warning signs, symptoms and riskfactors are relatively low. Information campaigns aimedat increasing these levels of awareness and consideringstroke as a neurological emergency are needed. Thestroke code is a system which allows rapididentification, notification, and transfer of strokepatients to the emergency units. Technologicaladvances in stroke diagnosis, and the development ofeffective therapeutic measures, such as thrombolytics,require a coordinated multidisciplinary approach.Treating patients in Stroke Units is the most effectiveand efficient approach in acute ischemic orhemorrhagic stroke management.

In coming years research advances will providenew and better strategies in acute stroke treatment.

Key words. Stroke. Stroke code. Stroke unit.Repercussion. Malign heart attack.

Correspondencia:Jaime GállegoServicio de NeurologíaHospital de NavarraIrunlarrea, 331008 PamplonaE-mail: [email protected]

1. Servicio de Neurología. Hospital de Navarra.Pamplona.

2. Servicio de Neurología. Hospital Virgen delCamino. Pamplona.

3. Departamento de Neurología. Clínica Uni-versitaria. Pamplona.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 15-30.

J. Gállego y otros

16 An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1

INTRODUCCIÓNEl ictus en sus dos variedades de pre-

sentación, isquémica y hemorrágica, esuna tragedia y una carga social, sanitaria yeconómica. En la década pasada abando-namos definitivamente aproximacionesindiferentes o nihilistas en el tratamientode la fase aguda del ictus. En el año 1975no existía ningún tratamiento para el ictus,pero éstos han ido aumentando mucho,siendo varios en el año 2005 (Tabla 1). Esevidente, dada la magnitud del problema,la necesidad no sólo de establecer unaadecuada política de prevención, sino debuscar modelos organizativos de asisten-cia al ictus con los objetivos de disminuirla mortalidad y además reducir sus secue-las. En este sentido, se ha configuradocomo un claro ejemplo de que la atenciónurgente, coordinada y multidisciplinar,tanto en la fase aguda como en el procesode recuperación posterior, puede modifi-car el pronóstico de los pacientes1. A lolargo de estos años ha sido preciso insistirque en la mejoría de la evolución globaldespués del ictus, tan importante o másque el desarrollo de tratamientos específi-cos es el disponer de un plan de atenciónorganizada al ictus. Surge aquí el conceptode cadena asistencial, entendida como unproceso de atención urgente al ictus, yadesde la aparición de los primeros sínto-mas por parte de los servicios de urgen-cias extrahospitalarias y médicos de aten-ción primaria, pasando por los serviciosde urgencias hospitalarias, hasta llegar alas unidades de ictus donde los pacientesson atendidos por neurólogos especializa-dos en esta enfermedad. Ante la emergen-cia neurológica es prioritario disponer de

una protocolización diagnóstica urgentepara iniciar la debida corrección de los fac-tores pronósticos, limitar la lesión cere-bral y restaurar en el caso del ictus isqué-mico, la perfusión cerebral2-4.

En el ictus isquémico, la reperfusióncon fármacos fibrinolíticos y la atención enUnidades de Ictus (UI) constituyen unaprioridad en el manejo de los pacientes.Sin embargo, no hemos de olvidar que laatención en UI debe ser aplicable hoy día atodos los pacientes con este proceso, yasea isquémico o hemorrágico y que suimpacto es varias veces superior al del tra-tamiento fibrinolítico4. Durante los últimosaños hemos asistido a la irrupción deimportantes avances en el conocimientode las enfermedades neurovasculares, queestán modificando nuestra pauta de actua-ción con los pacientes. La prevención delictus, tanto primaria como secundaria, esotra área importante; muchas terapias pre-ventivas, altamente efectivas, se deben deiniciar mucho tiempo antes (prevenciónprimaria) o en todo caso durante la hospi-talización aguda para continuar de formaindefinida. Para lograr ser eficaces en eltratamiento del ictus debemos rentabilizaral máximo las capacidades de cada hospi-tal, establecer una red de colaboracióncon protocolos de actuación consensua-dos y disponer de un equipo de ictus y UI4.

IMPACTO SOCIO-SANITARIO

Según datos del Instituto Nacional deEstadística5 la enfermedad cerebrovascu-lar aguda o ictus fue, en el año 2002, lasegunda causa de muerte global (35.947casos) y la primera en la mujer (21.018

Tabla 1. Tratamiento fase aguda y prevención del ictus en el año 2005.

Unidades de IctusrtPA intravenosortPA- proUrokinasa IntrarterialNimodipino - Hemorragia subaracnoidea (HSA)Tratamiento endovascular HSATratamiento antihipertensivoAntiagregantes plaquetarios4

DicumarínicosEndarterectomía- stent carotídeoAngioplastia intracranealRescate vascular. MERCIE


EL ICTUS EN EL SIGLO XXI. TRATAMIENTO DE URGENCIA

casos) en la población española; se produ-ce una muerte por ictus cada 15 minutos.Es la causa más importante de invalidez odiscapacidad importante a largo plazo enel adulto y la segunda causa de demencia.Además, consume un 3-4% del gasto sani-tario. El ictus ocupa el segundo lugar encuanto a la carga de enfermedad en Europa(6,8% de los AVAD perdidos), la enferme-dad de Alzheimer y otras demencias elquinto lugar (3,0%) y los accidentes de trá-fico el séptimo (2,5%)6. Además, no debe-mos de olvidar que la carga provocada porlas enfermedades cerebrovasculares estáaumentando rápidamente debido al enve-jecimiento de la población en Europa.

Aproximadamente las tres cuartas par-tes de los ictus afectan a pacientes mayo-res de 65 años, y debido a las previsionesde población en las que España sería en elaño 2050 de las poblaciones más envejeci-das del mundo, se prevé un incremento dela incidencia de esta patología en los pró-ximos años7. En España, las cifras permitencalcular la dimensión del problema: la inci-dencia del ictus se estima en 150-250casos/año por cada 100.000 habitantes, el12% de los españoles muere por estacausa, un 4% de la población mayor de 65años vive con las secuelas de un ictus y150.000 personas en nuestro país precisanayuda para realizar sus actividades bási-cas como consecuencia de haber padecidoun ictus8,9. La incidencia obtenida en elárea de Pamplona es de 185,4 (171,8-200,2)casos por 100.000 hab/año, 195,3 (175,2-217,7) varones y 176,6 (158,5-196,8) muje-res con una tasa de mortalidad el primermes del 19,6% (16,6-22,6), 23,9% (20,6-27,2)a los tres meses, del 28,8% (25,3-32,3) alaño y del 40,1% (35,9-44,3) a los tres años10.Teniendo en cuenta la población de nues-tra comunidad con cerca de 600.000 habi-tantes, aproximadamente 1.200 pacientespadecen cada año un primer ictus, y cadaaño más de 1.000 habitantes más acudirána urgencias con un ictus isquémico agudo.

CONOCIMIENTO DE LA POBLACIÓN

Está demostrado que el control de losfactores de riesgo vascular y la reducciónen el tiempo de llegada al hospital sonaspectos esenciales en la prevención y tra-

tamiento del ictus. Para conseguir estosobjetivos es imprescindible un adecuadoconocimiento de lo que significa el ictus enlos distintos eslabones de la cadena sani-taria, el primero de los cuales lo constitu-ye la población general. De poco sirve quelos hospitales dispongan de las másmodernas técnicas de diagnóstico y trata-miento, si el paciente llega con retraso alservicio de urgencias. De la misma forma,si no se conoce cuáles son los factores deriesgo del ictus ni la importancia de sucontrol, tampoco se podrá conseguir unaadecuada prevención. Por todo ello, se haconsiderado de gran importancia la reali-zación de campañas informativas y de edu-cación sanitaria dirigidas a la poblacióngeneral11.

Es imprescindible reforzar las campa-ñas informativas encaminadas a concien-ciar a la sociedad sobre los factores deriesgo vascular y del conocimiento delictus y de cómo actuar ante su presenta-ción. Los neurólogos de la Sociedad Espa-ñola de Neurología hace años decidimosagrupar toda la patología cerebrovascularaguda bajo un solo término, claro, y fácilde recordar con el fin de sustituir definiti-vamente, se va logrando, al poco adecuadode “accidente cerebrovascular”. Recorde-mos que la estrategia fue muy eficaz enEstados Unidos con la palabra stroke. Hoyen día, aunque lentamente vamos desper-tando, en nuestro país el conocimiento dela patología cerebrovascular, de sus cau-sas, riesgos y consecuencias potenciales,sigue siendo muy pobre12. Es obvio quetendremos que seguir trabajando duropara mejorar la información de nuestrapoblación. Las campañas educativas dis-minuyen la latencia de atención al ictus yaumentan las posibilidades de poder acce-der a tratamientos más eficaces y por endea reducir secuelas e incluso la mortalidaden la fase aguda.

CÓDIGO ICTUS

Código Ictus es un procedimiento deactuación prehospitalaria basado en elreconocimiento precoz de los signos y sín-tomas de un ictus, de posible naturalezaisquémica, con la consiguiente prioriza-ción de cuidados y traslado inmediato, a

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un centro hospitalario capacitado, deaquellos pacientes candidatos a benefi-ciarse de una terapia de reperfusion y cui-dados especiales en una UI.

Implica la notificación y traslado urgen-te del paciente con ictus. Facilita la coordi-nación intrahospitalaria del equipo deictus. Permite reducir el tiempo de llegadaal hospital y agiliza la puesta en marcha delos procesos diagnósticos y terapéuticosen el paciente con ictus. El coste del equi-po de ictus (formación-funcionamiento) esbastante modesto y mucho más cuando setiene en cuenta el coste de hospitalizaciónde los pacientes con ictus. Es necesariodisponer de una línea con teléfono móvilde línea preferente durante las 24 horasentre el neurólogo responsable, los servi-cios de urgencias hospitalarios y el servi-cio público de coordinación de las urgen-cias. Ello debe permitir:

1. Disminuir el tiempo entre el iniciodel ictus y el acceso a un diagnósti-co y tratamiento especializado.

2. Incrementar el número de pacientescon infarto cerebral tratados contrombolisis.

3. Incrementar el número de pacientesque accedan a cuidados en una UIagudos13,14 (Fig. 1).

La telemedicina puede ejercer un papelmuy importante para mejorar la evalua-ción en la fase aguda y ayudar a iniciar untratamiento, agilizar el traslado de lospacientes o en determinadas circunstan-cias evitar el traslado innecesario depacientes a la UI o al centro de referencia.Este sistema mediante la videoconferenciapermite un examen inmediato del pacientedesde el servicio de urgencias, estableceruna comunicación con los médicos y eva-luar en su ordenador las pruebas de reso-nancia magnética o tomografía axial com-putarizada realizadas. A partir de enton-

Figura 1.



ces, decidir si es necesario su trasladourgente a la UI y, en caso negativo, seguirsu tratamiento y evolución a distancia15-17.

ATENCIÓN ESPECIALIZADA.UNIDADES DE ICTUS

Una atención especializada realizadapor neurólogos especialistas en enferme-dades cerebrovasculares mejora la evolu-ción de los pacientes con ictus y reduce loscostes del proceso2. En un estudio realiza-do en 18 hospitales de España se evidenciócómo la evaluación por un neurólogo den-tro de las 6 primeras horas desde el iniciode la clínica se asociaba con 5 veces menorriesgo de mala evolución18. En el estudioPRACTIC8, realizado en el año 2005 y en elque participaron 88 hospitales españoles,se demuestra cómo la atención neurológicareduce de forma estadísticamente significa-tiva la mortalidad y las complicacionesintrahospitalarias, incrementando el por-centaje de pacientes que quedan indepen-dientes después de haber sufrido un ictus.Estos buenos resultados se mantienen des-pués de 6 meses, periodo durante el cual seobserva que los pacientes que han sidoatendidos por un neurólogo tienen unamejor situación funcional y una menor pro-babilidad de sufrir una recurrencia de ictusu otro episodio vascular. Ello demuestrauna vez más la necesidad de una atenciónespecializada y urgente al ictus.

Estos resultados de nuestro país sonsimilares a los obtenidos en otros países19.Otro estudio realizado en 29 hospitalesnorteamericanos, incluyendo más de10.000 pacientes con ictus, demostró quelos centros con neurólogos expertos enenfermedades cerebrovasculares, protoco-los escritos, y con limitación de la admi-nistración de tratamiento con tPA a losneurólogos, eran los que presentaban unatasa de mortalidad intrahospitalaria másbaja y una estancia hospitalaria máscorta20. De forma similar, el Grupo de Estu-dio de Ictus Alemán encontró los mejoresresultados de la fibrinolisis en centroshospitalarios con servicio de neurología yUI disponible, atendiendo a más de 100pacientes con ictus isquémico al año y rea-lizando más de 5 fibrinolisis al año. Por elcontrario, en los centros sin experiencia la

fibrinolisis conlleva un exceso (3 vecesmás) de mortalidad hospitalaria21. Pero laatención especializada es también útil enlos pacientes con ictus a los que no se lesrealiza tratamiento fibrinolítico, y queconstituyen la gran mayoría en la actuali-dad22.

UNIDAD DE ICTUSSegún el Grupo español de enfermeda-

des cerebrovasculares (GEECV) de la SEN, laUI es aquella estructura geográficamentedelimitada para el cuidado de los pacientescon ictus, que tiene personal y serviciosdiagnósticos disponibles las 24 horas deldía23. La mayoría de los pacientes con ictus,transitorio o establecido, de menos de 24horas de evolución precisan ingreso en UI,pudiéndose exceptuar aquellos con demen-cia previa o con enfermedad terminal diag-nosticada. Los objetivos del ingreso en la UIson: confirmar el diagnóstico, establecer laetiología más probable e iniciar el tratamien-to más adecuado. Está fuera de toda dudaque las unidades de ictus son el medio ópti-mo para tratar a los pacientes con ictusagudo durante las primeras horas o días.Debe concebirse como una unidad especiali-zada de cuidados intermedios. En ella es fun-damental el papel del personal de enferme-ría entrenado y la rehabilitación precoz eintensiva. La Unidad se justifica plenamenteal potenciar y mejorar el cuidado de nues-tros pacientes, desarrollar la investigaciónpara este grupo de enfermedades y facilitarla enseñanza y entrenamiento tanto de losmédicos especialistas como del personalque ha de cuidar a estos enfermos . Nume-rosos trabajos han demostrado sus ventajascon una gran disminución de la mortalidad odependencia funcional hasta de un 25% a unaño de seguimiento y una reducción de com-plicaciones del 36%24-31 (Tabla 2). Varios ensa-yos aleatorizados y sus metaanálisis handestacado que la atención en unidades espe-cializadas de ictus disminuye la mortalidad,la discapacidad y la necesidad de asistenciainstitucional de los pacientes con la enfer-medad32. Este efecto es independiente de laedad, sexo o del subtipo de ictus y la grave-dad del ictus. La UI permite una asistenciaglobal y multidisciplinaria. En su organiza-ción se tendrá que contemplar una infraes-tructura capaz de dar cumplido servicio a

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nuestros objetivos. En la tabla 3 se detallanlos requisitos básicos y recomendables quedebe tener una UI. Las UI han demostradoun mayor beneficio que los equipos de ictustanto en eficacia como en eficiencia al redu-cir estancia media, mortalidad y dependen-cia, complicaciones sistémicas y neurológi-cas y coste por paciente y global4. El benefi-cio persiste tras ajustar por edad, sexo y gra-vedad del déficit neurológico al ingreso y enlos distintos subtipos etiológicos de ictus.

Este beneficio comprobado en la prácticaclínica diaria es consistente a lo largo deltiempo de funcionamiento de la UI30.

La disminución de la mortalidad ymejor evolución funcional observada enlas UI en relación con la atención en unida-des convencionales obedece a una mayoradherencia de las primeras a los protoco-los de atención. Asimismo, los pacientesque ingresan en UI con monitorización

Unidad de ictus mejor Unidad de ictus peor

Muerte

Muerte o dependencia

Muerte o institucionalización

-15% (-19% a +1%)

-30% (-41% a –17%)

-25% (-36% a –13%)

0,2 0,4 0,6 0,8 1

Tabla 2.

Tabla 3. Unidad de ictus: requisitos organización.

Infraestructura Personal

• Servicio Neurología– 2-4 camas agudos– 6-12 camas hospitalización– Monitorización no invasiva– Doppler transcraneal– Muebles y útiles adaptados

• Hospital– TC craneal (24 h)– Laboratorio (24 h)– Doppler TSA– Angiografía– Ecocardiografía (ETT, ETE)– Unidad de Cuidados Intensivos

• Facultativos– Neurologos:– Experto vascular– Guardia– Residente y becarios*– Equipo multidisciplina:

� Neurorradiólogo

� Neurocirujano

� Cirujano vascular

� Cardiólogo

� Rehabilitador

� Intensivista• Enfermería entrenada• Trabajador Social• Fisioterapeuta

*opcional



continua de los parámetros fisiológicos,tienen una menor mortalidad y un incre-mento de 2,5 veces en la probabilidad debuena evolución al alta, como resultado deuna detección precoz de las complicacio-nes y una rápida intervención terapéuticaantes de que se hagan sintomáticas31.

La combinación de estas tres actuacio-nes es muy eficaz. Así, la creación y desa-rrollo de un sistema de atención urgentedel ictus basado en una atención protocoli-zada y especializada realizada en unidadesde ictus mejora los indicadores de calidad

asistencial (necesidad de ingreso, readmi-sión hospitalaria, estancia media hospitala-ria, mortalidad y necesidad de instituciona-lización) y reduce de forma significativa loscostes económicos en la atención a estospacientes. Su repercusión es importantetanto para los pacientes como para el sis-tema sanitario33-35 (Tabla 4).

El impacto comunitario de la asistenciaen unidades de la asistencia en unidadesde ictus es importante porque: la inciden-cia del ictus es alta, de aproximadamente1.200 casos al año (el 80% son isquémicos)

Código Ictus Área(30 minutos)

Evacuación prioritariahospital

Servicio urgencias

Protocolo manejoprehospitalario

Equipo de ictus

ECG, laboratorio,farmacia

Rx tórax, etc.

Protocolomanejo general

* Resonancia Magnética Multimodal. TAC perfusión

Llamada teléfonos de urgencia sanitaria112

Sospecha ictus <3 horas*3-6 h RM* TCP

Notificación alequipo de ictus hospitalario

Código Ictus Hospital(30 minutos)

TC / RM(inmediato)

ProtocoloMedidas generales y

específicas

Unidad de IctusUCI, Neurocirugía

Tabla 4. Organigrama de actuación ante el ictus.

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para una población occidental de mediomillón de habitantes36. La magnitud delbeneficio de dicha asistencia es considera-ble pues se evita una muerte y una institu-cionalización por cada 33 (intervalo deconfianza del 95%=20-100) y 20 (intervalode confianza del 95% = 20-100) pacientestratados respectivamente. Por estos moti-vos la European Stroke Initiative (EUSI) hapublicado recomendaciones para el trata-miento del ictus en las que se indican quelos pacientes afectados deberían tratarseen unidades de ictus, en parte sobre labase de iniciativas y recomendaciones

internacionales37,38. En un exhaustivo estu-dio demostrando el efecto beneficioso delas unidades se observó que la mayoría deellas utilizaban estrategias similares encuanto a los métodos de evaluación, losprocedimientos de tratamiento precoz ylos actuales programas de rehabilitación39.Un reciente trabajo que ha resumido la opi-nión de expertos ha demostrado un altonivel de acuerdo sobre los componentesesenciales de un centro de atención delictus agudo, aportando información útil alas autoridades sanitarias para la asigna-ción de recursos40 (Tabla 5).

Tabla 5. Características de los centros de referencia.

1. Personal:a. Coordinador del proceso asistencial: neurólogo experto en enfermedades cerebrovascula-

resb. Neurólogos expertos en enfermedades cerebrovascularesc. Neurocirujanos expertos en tratamiento quirúrgico de enfermedades cerebrovasculares d. Enfermería especializada en enfermedades cerebrovascularese. Cirujanos vascularesf. Neuroradiólogos diagnósticosg. Médicos expertos en intervencionismo endovascularh. Intensivistasi. Médicos rehabilitadoresj. Asistentes/trabajadores sociales

2. Técnicas diagnósticas avanzadas en:a. Ultrasonografíab. Neuroimagen cerebralc. Neuroimagen vasculard. Neuroimagen funcionale. Ecocardiografía

3. Terapéuticas quirúrgicas e intervencionistas avanzadas en:a. Ateromatosis carotídeab. Aneurismas y malformaciones AV intracranealesc. Vasoespasmo intracraneald. Reperfusión y recanalización intraarterialese. Hemorragias intracerebralesf. Hipertensión intracranealg. Cirugía cardiovascular

4. Infraestructuraa. Unidad de Ictusb. UCI (deseablemente con expertos en cuidados neurológicos)c. Guardia de Neurología con médicos entrenados en enfermedades cerebrovasculares

24h/7dd. Cobertura de servicios intervencionistas 24h/7de. Registro de ictus

5. Programas educación/investigacióna. Educación comunitariab. Prevención comunitariac. Educación profesionald. Educación de los pacientese. Programas propios de investigación en enfermedades cerebrovascularesf. Programa de formación especializada

Tomado de Álvarez Sabin y col4 y Alberts y col37.



La eficacia del rt-PA sigue siendo dudo-sa cuando se administra fuera de una UI,ya que se ha demostrado que las violacio-nes del protocolo y las hemorragias intra-cerebrales son menos frecuentes enpacientes tratados con una terapia trom-bolítica por equipos más experimentados,como ocurre en las unidades de Ictus41-43.

REPERFUSIÓN. TROMBOLISIS.NEURORRESCATE

El activador del plasminógeno tisularpor vía intravenosa es el primer fármacoque ha demostrado una notable eficacia enel tratamiento de pacientes seleccionadoscon ictus isquémico agudo. Su uso se haaprobado dentro de las tres primeras horasen pacientes debidamente seleccionados.Pero la indicación debe provenir de unaminuciosa evaluación individual que permi-ta conocer la fisiopatología y sustrato pato-lógico parenquimatoso y vascular antes deiniciar el tratamiento. El estudio de neuroi-magen y el examen vascular deberían reali-zarse antes de iniciar la trombolisis. Por elloel activador del plasminógeno tisular (rtPA)implica una profunda modificación de lasestructuras sanitarias que tienen que res-ponder de la atención de este progresivonúmero de enfermos que cada año deman-dan un mejor nivel de prestaciones sanita-rias, para conseguir una disminución de lamortalidad, pero sobre todo, una mejor cali-dad de vida después del ictus. La aplicacióndel tratamiento trombolitico con rtPA (alte-plase) por vía IV en el ictus isquémico agudono es sencilla. Obliga a una cuidadosa selec-ción de los pacientes de acuerdos con crite-rios temporales, clínicos, biológicos y deneuroimagen, y al mismo tiempo a protoco-lizar todo el proceso asistencial de la faseaguda del ictus isquémico. Si todo ello sehace bien, casi el 50% de los pacientes tra-tados con rtPA intravenoso pueden estarasintomáticos o al menos independientes,con un riesgo muy controlado. Por el con-trario, si la selección y el proceso asistencialno es adecuado, el beneficio del tratamientodesaparece y las complicaciones son gra-ves. Una vez lograda la adecuada prepara-ción y organización es fundamental darcumplida información a la población real-zando la necesidad de una valoración lo másurgente posible de los enfermos con ictus

agudo en un medio hospitalario adecuada-mente dotado.

Por ello, que la Agencia Europea delMedicamento y Productos Sanitarios obli-gó a registrar la totalidad de los pacientestratados con rt-PA IV (el registro SITSMOST). Esto supuso acreditar a los profe-sionales y hospitales para rentabilizar lomejor posible el éxito de este tratamiento.Sus resultados fueron publicados 2007,con 6.483 pacientes reclutados en 285 cen-tros pertenecientes a 14 países desde 2002a 200643. El estudio ha confirmado la segu-ridad y eficacia del tratamiento trombolíti-co dentro de las tres primeras horas: tasade hemorragia parenquimatosa (PH2) enlas primeras 24 horas del 1,7% con unacifra del 7,3 a los 7 días, frente al 8,6% enlos “poole data” de los ensayos clínicos yuna mortalidad a los 3 meses del 11,3% vs17,3% de los ensayos clínicos43. El estudioobservacional hace hincapié además de laimportancia de una adecuada selección delos pacientes en el papel fundamental deltratamiento en centros con unidades deictus y expertos en ictus. Desde el puntode vista de coste y eficacia, el tratamientofibrinolítico ha demostrado que aplicadopor neurólogos expertos es una sanciónterapéutica claramente positiva teniendocomo factor clave la disminución de laincapacidad, la mejora de calidad de vida ymás bajos costes44. La eficacia y la seguri-dad conseguida con el tratamiento conrtPA en el ictus isquémico agudo dentrodel registro SITS-MOST es un motivo desatisfacción. En estos tiempos de eviden-cias, hemos demostrado que la utilizaciónde este fármaco dentro de grupos multi-disciplinarios de ictus coordinados porneurólogos, es excelente y superior a lademostrada en los ensayos clínicos.

Es importante destacar la importanciade las técnicas de Resonancia Magnética(RM) con Difusión (DWI) / Perfusión (PW)en la selección de los pacientes para la trom-bolisis. Con la RM multimodal podemosobtener importante información sobre lafisiopatología de la isquemia cerebral aguda.La combinación de estudios RM difusión yRM perfusión permite obtener una informa-ción muy útil para determinar el tratamien-to más adecuado. La discordancia entreestas dos áreas (mismatch) es una aproxi-

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mación a la extensión de la penumbra isqué-mica, y se correlaciona con el progresivoaumento en el volumen del infarto (Fig. 2).La utilización combinada tiene un granpotencial en la individualización terapéuticamás adecuada en la fase aguda del ictusisquémico, y en la hipotética extensión de laventana terapéutica45-50. La TC perfusión yAngio-TC muestra resultados similares. Aun-que la lesión aguda es valorada muchomejor con la RM / DWI, la determinación dela penumbra y el estudio del vaso son com-parativamente similares. Por el contrario, laTC permite realizar el estudio en pacientescon contraindicaciones a la RM. Molina y colhan demostrado que la frecuencia y rapidezde recanalización de la arteria cerebralmedia (ACM) se incrementaba con el usoconcomitante de ultrasonidos y la adminis-tración de 3 dosis de un contraste de micro-burbujas fijadas en galactosa durante elperíodo de infusión del rt-PA en compara-ción con lo observado en pacientes tratadospreviamente con y sin ultrasonidos51. Elestudio doppler transcraneal (DTC), ade-más de ofrecer información diagnóstica yconferir un potencial efecto terapéutico,permite obtener una información pronósti-ca realmente importante. La respuesta altratamiento trombolítico depende en granmedida de la localización de la oclusión, detal manera que los pacientes con oclusionesdistales de la ACM tienen el doble de proba-bilidades de recanalización y mejoría quelos que presentan una oclusión proximal.

Una importante limitación del tratamien-to es la falta de estudios randomizados enpacientes ancianos, especialmente en mayo-res de 80 años, y que constituyen un grupoespecialmente importante. Cada vez sonmás los estudios publicados en ancianos(>80 años) en los que se demuestra la segu-ridad del tratamiento trombolítico. En nues-tro hospital, presentamos el consentimientoinformado para su uso en algunos pacientespor encima de los 80 años. Zeevi y col resal-tan la seguridad y eficacia de la trombolisisen pacientes mayores de 80 años al analizarretrospectivamente la respuesta y evoluciónde 275 pacientes >80 años tratados y com-pararlos con un grupo de 540 pacientes másjóvenes52,53. Al igual que en trabajos reciente-mente publicados, la tasa de hemorragiassecundarias al fármaco no fue significativa-

mente mayor y los pacientes tratados tuvie-ron una mejor evolución a los tres meses(40% eran autónomos) del episodio que losque no recibieron tratamiento trombolítico.Sabemos que el padecer un ictus en estaedad conlleva un altísimo riesgo de muerteo de padecer secuelas muy graves y (hastaun 30 % en los siguientes tres meses). Estounido a que está demostrado que la edad noes un criterio absoluto de valoración delestado de salud de una persona, nos ha lle-vado a disponer de un consentimiento infor-mado específico para ancianos.

Hay un número importante de pacien-tes que no pueden recibir estos tratamien-tos por motivos diversos y que, sin embar-go, pueden beneficiarse de terapéuticasmás agresivas, que constituyen hoy en díalo que conoce como rescate agudo. Enestos tratamientos, se emplea tanto medi-caciones intra-arteriales con capacidad dedisolver los trombos, como, sobre todoúltimamente, elementos mecánicos capa-ces de romper los trombos, aspirarlos oeliminarlos extrayéndolos mediante undispositivo especial (MERCI).

HEMORRAGIA CEREBRALLa hemorragia intracerebral (HIC) y la

hemorragia subaracnoidea (HSA) son res-ponsables de aproximadamente el 20% delos ictus. Aunque en esta monografía seaborda esta patología de forma pormenori-zada, el conocimiento de la fisiopatología,el diagnóstico y los posibles tratamientosen pacientes con hemorragia intracerebralha aumentado considerablemente en losúltimos años. Aquí sigue siendo cierto que“tiempo es cerebro”. El crecimiento precozde la lesión hemorrágica, la alteraciónmetabólica peri-hematoma, el edema y losfenómenos de necrosis, autofagia, excito-toxicidad y apoptosis constituyen algunosde los aspectos más relevantes de la inves-tigación en la fase aguda de la HIC

Infarto maligno del territorio de laarteria cerebral media (IMM)

Se trata de un tipo de infarto cerebralen el que, debido a la isquemia de un terri-torio cerebral extenso, se desarrolla unedema cerebral masivo en la fase aguda(Fig. 3). El edema cerebral causa un com-



promiso de espacio en el interior del crá-neo, con la consiguiente elevación de lapresión intracraneal (PIC), y puede llevar ala muerte de los pacientes por compresiónde estructuras vitales. El pronóstico de lospacientes bajo el mejor tratamiento médi-

co e intensivo es ominoso, falleciendo el80% de los pacientes. El IMM supone apro-ximadamente el 10% de todos los ictusisquémicos y es más frecuente en lospacientes jóvenes entre otros motivos por-que su grado de atrofia cerebral es menor

Figura 2. Ejemplo de mismatch en RM visible de secuencias de difusión y perfusión.

Figura 3. Infarto maligno de la arteria cerebral media.

DWI

Día 1 Día 2 Día 3

PWI Mismatch

Tejidorecuperable

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que el de los pacientes de edad avanzada.En los últimos años diferentes trabajos conpequeñas series indicaban el tratamientoquirúrgico como una opción terapéuticacon importante descenso de la mortalidad.Muy recientemente se han publicado tresensayos europeos randomizados (DECI-MAL; DESTINY; HAMLET) que fueron dise-ñados para evaluar el papel de la craniec-tomía descompresiva en esta patología54,55.

Teniendo en cuenta los parámetros clí-nicos y radiológicos que mejor predicen eldesarrollo de IMM podemos concluir queaquellos pacientes con edad ≤55 años consemiología de ictus isquémico en territorioACM que a su ingreso puntúen ≥20 en laescala NIH si el ictus es hemisféricoizquierdo o ≥15 si el ictus es hemisféricoderecho y presenten signos precoces enTC (hipodensidad ACM >50% o desdiferen-ciación de sustancia gris y blanca en todoel territorio ACM en las primeras 18 horas)ó en RM (volumen de lesión en difusión>89cc en las primeras 6 horas o >145 en lasprimeras 14 horas) desarrollarán, con todaprobabilidad, un IM. La craniectomía des-compresiva llevada a cabo dentro de lasprimeras 48 horas del inicio de los sínto-mas, en pacientes menores de 60 años,logra incrementar la supervivencia al año,con un pronóstico funcional favorable enlos supervivientes (escala modificada deRankin igual o inferior a 4). La mayoría depacientes fueron intervenidos dentro delas primeras 24 horas. Sus resultadosmuestran que el número de pacientes quedebería tratarse para conseguir resultadosfavorables sería de 2. Sin embargo, existenaspectos de los estudios que no son clari-ficadores. En primer lugar, el número depacientes en situación de discapacidadgrave es importante a pesar de la significa-tiva disminución de la mortalidad. No dis-ponemos de marcadores predictivos pre-coces potentes del infarto maligno. Desco-nocemos el papel de la cirugía en fase mástardía. De ello se desprende que los resul-tados de estos estudios deben interpretar-se con cautela siendo muy importante ladecisión individualizada.

Los avances en la monitorizacióndurante la fase aguda, las nuevas técnicasde neuroimagen, y las detecciones de mar-cadores predictivos a nivel molecular son

fundamentales al abordar la indicaciónterapéutica. Asistimos a la aparición de téc-nicas de imagen avanzada, imagen molecu-lar que van a permitir estudia de forma noinvasiva fenómenos de inflamación, apop-tosis y expresión genética.

INVESTIGACIÓNLos resultados de la investigación

sobre las intervenciones destinadas a com-batir el ictus agudo son variables. Dispone-mos de una ventana terapéutica pequeñapara reanudar el aporte de sangre al cere-bro isquémico. El establecimiento de latrombolisis como primera estrategia tera-péutica eficaz en el ictus agudo y el desa-rrollo de modernas técnicas de imagen noinvasivas, junto con los progresos en eldiseño de ensayos clínicos y la selecciónde pacientes hiperagudos, han hecho rena-cer la esperanza. Es de capital importanciaseguir estudiando nuevos métodos dereperfusión, a la vez que generar nuevosdatos sobre la atención óptima de pacien-tes con ictus agudo e identificar los facto-res que puedan tanto retrasar como facili-tar el uso amplio de intervenciones sobreel ictus. Identificar biomarcadores diag-nósticos y pronósticos o de eficacia tera-péutica que permitan utilizar de forma másadecuada los tratamientos en fase aguda.Definir mejor la penumbra, identificarestrategias para proteger no sólo a las neu-ronas sino también a las células vascularesy gliales del insulto isquémico y hemorrági-co son algunos de los retos futuros, sinolvidar la función biológica de las célulasmadre y progenitoras en los mecanismosde reparación de circuitos neuronales.

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