02 ocluzia dentara

8/18/2019 02 ocluzia dentara

1/33

CINEMATICA MANDIBULARÃ Importanþa majorã a stopurilor ocluzale a fost subliniatã mai

sus ºi este evident cã rolul lor se manifestã mai ales în legaturã cu opoziþie, deci static. Aºa cum este cunoscut, pentru îndeplinirea funcþiiloraparatului dento-maxilar mandibula efectueazã numeroase miºcãri. Daraceste miºcãri pornesc, ajung sau traverseazã câteva poziþii de referinþã.Studiul miºcãrilor mandibulei s-a efectuat prin diferite metode ºi tehnici, dela complicate dispozitive intraorale sau extrabucale, trecând prinradiografia cinematicã ºi ajungând astãzi la aparate computerizate cureprezentare graficã a acestor miºcãri. Considerãm cã pentru începãtorimetoda utilizatã de Posselt este cea mai edificatoare. Acest autor a studiatmiºcãrile mandibulei urmãrind deplasãrile efectuate de un singur punct:punctul interincisiv mandibular , punctul de contact între unghiurile

mezioincizale ale incisivilor centrali mandibulari (FIGURA 1).Studiind deplasãrile acestui

punct pot fi evidenþiate deplasãrile întregii mandibule, iar dintremiºcãrile mandibulei cele maiimportante sunt cele din plan sagital(deci vertical ºi în sensanteroposterior), deoarecemajoritatea miºcãrilor mandibulare

se efectueazã în acest plan.Direcþia ºi amplitudinea miºcãrilormandibulei este determinatã destructurile particulare alearticulaþiilor temporo -mandibulare, de contracþiamuºchilor mobilizatori ºi de reliefulocluzal (incizal) al celor douã

arcade dentare (FIGURA 2). Acesta este ºi motivul pentru care cele 3

categorii de elemente anatomice poartã numele de determinanþi:poster ior (articular), mij loc iu (muscular) ºi anter ior (dentar) (elementele1, 2 ºi respectiv 3 din FIGURA 2)

FIGURA 1


2/33

Practic este vorba despre miºcãrile de deschidere, închidere,propulsie, retruzie precum ºi de rezultantele compunerii acestora în plansagital. Înregistrarea acestor miºcãri maxime, limitã, în plan sagitalconduce la obþinerea unui grafic a cãrui formã este asemãnãtoare cuaceea a unui premolar (FIGURA 3), de unde ºi denumirea de bicuspoidullui Posselt sau aria miºcãrilor maxime (limitã).

Analiza acestei arii a deplasãrii maxime (limitã) în plan sagital poateevidenþia diversitatea de miºcãri ale mandibulei ca ºi poziþiilefundamentale ale acesteia (FIGURA 1 ºi FIGURA 3):

RC = relaþia centricã,IM = intercuspidarea maximã,CCP = poziþia cap la cap în propulsie,PM = propulsie maximã,DM=deschidere maximã,I=deschiderea gurii în axa balama terminalã,(traseul cuprins între 1 ºi 6)R = repaus

FIGURA 2


3/33

RELAÞIA CENTRICÃ - GENERALITÃÞIOrice analizã ocluzalã, orice studiu al relaþiilor intermaxilare

porneºte de la poziþia esenþialã a mandibulei: relaþia centricã.DEFINIÞIE

Poziþia de relaþie centricã (RC) este unraport osos , mandibulo-cranian, ºi se defineºte prin

poziþia cea mai înaltã, cea mai posterioarã ºineforþatã a condililor în cavitatea glenoidã (FIGURA 4). De obicei în aceastã poziþie condiliipot fi centraþi în cavitatea glenoidã, de unde uniiautori adaugã definiþiei ºi caracteristica desimetricã.

În stabilirea poziþiei de relaþie centricã un rol

important revine ligamentelor (FIGURA 5). Dawsonconsiderã cã poziþia "cea mai înaltã" esteesenþialã deoarece corespunde plasãrii condililor ºi

meniscurilor (discurilor) într-opoziþie fermã de sprijin cu ajutorulligamentelor. În special ligamentultemporo-mandibular (colateralextern) opreºte (fixeazã) miºcareaascendentã a condilului.

Datoritã fermitãþii acestuiligament (se ºtie, ligamentele nusunt extensibile) nici un traumatismocluzal nu poate împinge în suscondilul ºi meniscul, iar în acest felnu pot fi provocate modificãri aletavanului cavitãþii glenoide sau alefeþei superioare a condiluluimandibular.

Prin definiþie, RC este poziþia cea mai posterioarã, neforþatã, acondililor. Limitarea deplasãrii posterioare este realizatã tot deligamente.îoate aceste motive au facut cã RC sã fie numitã ºi poziþiel igamentarã.

FIGURA 3

FIGURA 4


4/33

RC este, aºa cums-a arãtat, poziþia ceamai posterioarã, motivpentru care mai este

numitã ºi poziþie terminalã.Din cele expuse

mai sus reiese cuclaritate cã poziþia derelaþie centricã nu esteinfluenþatã de dinþi . Defapt, fiind un raport osos(FIGURA 6), mandibulo -cranian, dependent deligamente ºi de alteformaþiuni, fãrã a ficondiþionat de prezenþadinþilor, “neinfluenþarea”din partea dinþilortrebuie înþeleasã însensul cã poziþia derelaþie centricã este

constantã toatã viaþa, inclusiv la edentatul total sau la edentatul parþial

fãrã contacte dento-dentare. În realitate poziþia de relaþie centricã poate fi împiedicatã de

contactele dento-dentare, ceea ce face improprie aserþiunea deindependenþã faþã de dinþi.

De asemenea poziþia de relaþie centricã poate fi modificatãtemporar de contracþii musculare anormale, care la rândul lor suntcauzate de contacte dento-dentare defectuoase. Astfel, tentativa de

închidere a gurii nu se poate realiza cu plasarea condililor în poziþia ceamai înaltã ºi posterioarã din cauza unor contacte dento-dentare anormale

care obligã muºchii pterigoidieni externi (laterali) sã preia sarcinileligamentelor articulaþiei temporo-mandibulare (ATM), încercând sã"fixeze" condilii într-o poziþie bine sprijinitã, alta decât RC, poziþie carecorespunde unei intercuspidãri maxime determinate de contacteledefectuase. Dar, în timp ce ligamentele nu obosesc niciodatã înmenþinerea condililor în RC, muºchii obosesc repede, obosealã ce setraduce prin spasme musculare. Aceste spasme se manifestã între alteleºi prin împiedicarea mandibulei sã ajungã în RC.

FIGURA 5 1. Ligamentul sfenomandibular2. Ligamentul capsular ( partea externã, lateralã,a acestui ligament, invizibilã în aceastãperspectivã, este îngroºatã ºi este cunoscutã subdenumirea de ligament colateral extern )3. Ligamentul pterigomandibular (colateralintern)

4. Ligamentul stilomandibular


5/33

IMPORTANÞA RC Încercând o sistematizare a

importanþei poziþiei de RC se potafirma urmatoarele:

RC ESTE O POZIÞIE CONSTANTÃ toatã viaþa, deci ºi la

edentatul total , fapt deosebit deimportant deoarece pentruprotezarea edentatului total,aparatul sãu dento-maxilar nu maioferã date sigure;RC ESTE O POZIÞIE DIAGNOSTICÃ

de la care porneºte orice

analizã ocluzalã. Dacã poziþia deRC este modificatã, orice altãexaminare ocluzalã este lipsitã desens, deoarece porneºte de la opoziþie modificatã.RC ESTE O POZIÞIE CARE POATE FI

DETERMINATÃ Aceastã afirmaþie trebuind sã fie inþeleasã sub douã aspecte:

mandibula poate fi poziþionatã în RC, iar aceastã poziþie poate fi

materializatã prin stabilirea axei balama terminale; poziþia astfeldeterminatã poate fi înregistratã ºi ulterior transferatã la nivelul unuiocluzor sau articulator.

FIGURA 6 1.tuberculul articular

2.suparafaþa glenoidalã (articularã) atuberculului articular3.fosa mandibularã4.fisura petro-timpanicã (inserþiaposterioarã a capsulei articulare)5.condilul mandibular6.colul condilian


6/33

RC ESTE O POZIÞIE FUNCÞIONALÃ Poziþia de RC

intervine ºi în timpulmasticaþiei ºi anume

atunci când se încearcãmasticaþia alimentelordure, cu consistenþãmãritã, deci atunci cândcondilii au nevoie de unsprijin ferm; mareamajoritate a autorilorsusþin cã RC este

poziþia în care seefectueazã deglutiþia,act fiziologic foartefrecvent în timpulalimentãrii, dar ºi întimpul somnului, pentru

înghiþirea salivei, careeste secretatãpermanenet.

DESCHIDEREA

GURIIRevenind lamiºcãrile mandibulei înplan sagital ºI urmãrind

în continuare schema(bicuspoidul lui Posselt) se constatã cã prin continuarea coborâriimandibulei (deschiderii gurii) punctul interincisiv mandibular descrie unnou arc de cerc pânã ajunge în poziþia de deschidere maximã a gurii (DM)(FIG.25, 27, 76 ºi 77) .

Pentru a se realiza deschiderea maximã a gurii (II în FIG.77) ,condilii mandibulari efectueazã o miºcare complexã de rotaþie (A) în etajulinferior (menisco condilian) al ATM, ºI una de avansare ºi coborâre (B) înetajul superior al ATM (menisco temporal). Existând ºi în acest caz omiºcare de rotaþie , existã ºi aici axã balama, de fapt o multitudine de axe,dar nici una dintre ele nu este axa balama terminalã, condilii nemaifiind înpoziþia de RC.

FIGURA 7 1.CAPSULA ARîICULARÃ; porþiuneaanterioarã ºi cea lateralã a capsulei sunt îngroºateºi limiteazã deplasarea posterioarã a condililor;porþiunea posterioarã a capsulei limiteazãdeplasarea anterioarã a condililor ; laxitatea înaceastã zonã determinã luxaþii sau subluxaþiicronice ale condililor mandibulari2.MENISCUL ARîICULAR3.EîAJUL SUPERIOR AL A.T.M., MENISCO -TEMPORAL, în care se realizeazã miºcarea prin

translaþia meniscului de-a lungul tubercululuiarticular.4.EîAJUL INFERIOR AL A.T.M., MENISCO -CONDILIAN în care se realizeazã miºcarea prinrotaþia condililor mandibulari


7/33

Deschiderea maximã a gurii de la poziþia de RC sau IM însumeazãaproximativ 40 mm.(se poate afirma cã lafiecare individ distanþa normalã întremarginile libere ale incisivilor maxilari ºi

mandibulari la deschiderea maximã a guriiar fi egalã cu dimensiunea primei falange apolicelui ).

Pentru diagnosticul ocluzal,protocolul de examen clinic include în modobiºnuit evaluarea miºcãrii de coborâre ºiridicare a mandibulei precum ºi a poziþieide deschidere maximã a gurii

Cunoaºterea miºcãrii de coborâre amandibulei ºi dimensiunea pe care trebuiesã o aibã deschiderea maximã suntimportante prin semnificaþia modificãrilorcare se pot întâlni. Astfel, cunoscându-sefaptul cã miºcarea de deschidere a gurii

trebuie sã se facã dupã o linie continuã, strict în planul sagital, fãrã adetermina dureri musculare ori zgomote articulare, orice abatere de laaceastã traiectorie, deviere spre dreapta sau spre stânga, traseu în zigzag, etc., semnificã existenþa unor contacte dento-dentare defectuoasecare au produs spasme musculare, suferinþe articulare, etc..

În acelaºi mod trebuie înþeleasã ºi limitarea deschiderii gurii, de celemai multe ori aceasta fiind cauzatã de spasme musculare ori modificãriarticulare consecutive unor contacte dento- dentare defectuoase. Deobicei se examineazã modalitatea în care se fac miºcãrile de coborâre ºiridicare a mandibulei, atât liber, cât ºi în situaþia în care operatorul opunerezistenþã executãrii acestor miºcãri (FIG.78).

FIGURA 77


8/33

Deschiderea maximã agurii se examineazã ºi semãsoarã de obicei cu o riglãgradatã milimetric, atât în

poziþia neasistatã (deschideremaximã pasivã), cât ºi înpoziþia “ajutatã” de operator(deschidere maximã asistatã)(FIG.79)

INTERCUSPIDAREAMAXIMÃ

Pe schema (bicuspoidul)lui Posselt este marcat un

punct IM (intercuspidaremaximã), anterior de poziþiade RC. Unii autori numescpoziþia IM ocluzie centricã,termen considerat de noi caimpropriu. CARACTERISTICI

* Intercuspidarea maximã (IM) este ceamai frecventã poziþie funcþionalã

mandibulo cranianã cu contact dentodentar. În IM se încheie majoritateaciclurilor funcþionale prin care serealizeazã incizia ºi masticaþiaalimentelor.* În IM se înregistreazã numãrul cel maimare de contacte dento dentare,stabilitatea ºi suprafaþa cea mai mareposibilã a acestor contacte.

* Datoritã uºurinþei relative dedeterminare, înregistrare ºi transfer alepoziþiei IM, aceasta este utilizatã înnumeroase situaþii clinice pentruraportarea modelelor celor douã arcade.Existã însã numeroase cazuri în care IMfie lipseºte, fie este instabilã orinefuncþionalã, ceea ce determinãnecesitatea ca raportarea modelelor, în

laborator, sã se facã pornind de la o altãpoziþie mandibulo cranianã (SCHEMA1).

FIGURA 78 Priza mâinii operatoruluiatunci când opune rezistenþã miºcãrilor dedeschidere (1) ºi închidere (2) a gurii învederea examenului acestor miºcãri

FIGURA 79 Poziþiamâinii operatorului pentru aasista deschiderea maximã agurii. Ramfjord ºi Ash susþin cão diferenþã mai mare de 4mmdintre valoarea deschideriimaxime asistate ºi cea pasivãare semnificaþie patologicã


9/33

RAPORTUL RC - IMDespre poziþia de IM s-a discutat mai sus. Aici dorim sã arãtam cã

între cele douã poziþii , RC ºi IM pot exista relaþii diferite, relaþii carepractic determinã cele trei variante ale schemei miºcãrilor mandibulare în

plan sagital. La majoritatea indivizilor (în medie, 87 %), mandibula areposibilitatea sãexecute o uºoarãglisare din poziþia deIM în cea de RC,glisare consideratãfiziologicã fãrã nici olegãtura cu derapãrilemandibulei în cazul

unor contacte dento-dentare instabile(FIG.80 ºi 81).

Aceastãdeplasare din IM înRC a primitdenumirea de longcentric. Diverºii autoriraporteazã dimensiunidiferite pentru

distanþa pe care se realizeazã LC; se pare cã cifre de 0.3-1.3 mm suntmai aproape de adevãr.

Pentru ca aceastã deplasare pe traseul RC IM sã fie posibilã estenecesar sã fie îndeplinite anumite condiþii (FIG.82):* contactul dentodentar la nivelul stopurilor ocluzale din grupurile Isi III (deci la nivelul premolarilor ºi molarilor) sã se realizeze de tip vârfcuspid fund de fosã;

FIGURA 80


10/33

* la nivelul stopurilor ocluzale din grupul al doilea morfologia zoneiimediat infracingulare sã fie reprezentatã de un mic "platou" orizontal;aceastã condiþie nu este obligatorie, în sensul în care sunt numeroasesituaþiile în care se constatã clinic ºi electromiografic prezenþa unui Long

Centric la arcade dentare fãrã cingulum marcat ori cu alte raporturi decâtcele ideale în zonafrontalã (ocluzieadâncã, inocluziesagitalã, ocluziepsalidodontã). Înacest sens, existãautori care considerãcã absenþacontactului dentodentar în RC în zonafrontalã nu trebuie

consideratãpatologicã ºi chiar înpoziþia de

IntercuspidareMaximã contactelefrontale sunt “slabe”

(o hârtie de articulaþie mai subþire de 20 poate “trece”). Pornind de la

aceste considerente se justificã ºi teoria ocluzalã a “protecþiei mutuale”:grupul frontal “protejeazã” sectoarele laterale ale arcadelor în toatemiºcãrile excentrice ale mandibulei cu contact dento dentar (propulsie,lateralitate ºi miºcãri combinate) , în timp ce dinþii laterali (stopurileocluzale de gradul I ºi III ) “protejeazã” de suprasarcinã sectorul frontal înpoziþiile “centrice” (în care forþa de contracþie a muºchilor ridicãtori estemaximã) - I.M. ºi R.C.. Asupra acestor noþiuni vom reveni însã ulterior,când vom prezenta câteva concepþii asupra teoriilor ocluziei ideale ºi / saufuncþionale. Numai în acest fel, prin existenþa unei anumite libertãþi a

contactelor dento- dentare se poate produce glisarea mandibulei din RC în IM (facem precizarea cã nu este greºitã nici exprimarea deplasareamandibulei din IM în RC, traiectoria realizându-se pe acelaºi parcurs ca ºi

în cazul deplasãrii din IM în RC).

FIGURA 81


11/33

Posselt susþine cã deplasareamandibulei din IM în RC se face cuuºoara coborâre a mandibulei (FIG.27 ºi83-A), ceea ce ar presupune ca platoul

de la nivelul fundului fosetelor ºi de lanivelul zonelor supracingulare sã aibã oanumitã înclinaþie faþã de orizontalã,

înclinaþie cu o valoare foarte redusã,care ar justifica forma de bicuspoid aschemei sale.

Alþi autori, între care ºi Dawson,susþin cã glisarea mandibulei din RC înIM se face fãrã modificãri în plan vertical(FIG.83-B), deci traseul ar fi strict în planorizontal. În acest fel apare cea de-adoua variantã a schemei miºcãrilor

mandibulei în plan sagital, deci o altã variantã a schemei lui Posselt.Fie cã este cu modificarea dimensiunii

verticale, cum susþine Posselt, fie cã seproduce în plan strict orizontal, fãrã modificareadimensiunii verticale, cum susþine Dawson, LCeste o realitate întâlnitã la aproximativ 87%dintre subiecþi.

În proporþie mai redusã, numai 13 %,glisarea mandibulei din IM în RC nu se produce,cele douã poziþii diagnostice ºi funcþionale fiindreprezentate în acelaºi punct, de unde ºidenumirea de point centric (FIG.84).Coincidenþa celor douã poziþii este favorizatãde existenþa unor stopuri ocluzale reprezentatede contacte dento-dentare foarte "strânse",situaþie întâlnitã în cazul contactului tripodic.

Trebuie sã facem totuºi precizarea cã tipul decontacte care se stabileºte la nivelul stopurilor ocluzale de gradul I ºi III(vârf de cuspid - fund de fosetã sau tripodic) nu este hotãrâtor în variantade raport între poziþiile RC ºi IM (Long Centric sau Point Centric);elementul determinant îl reprezintã, în acest sens, ATM ºi muºchiimobilizatori ai mandibulei. Este concludent faptul cã la majoritatea dinþilorlaterali morfologia primarã (imediat posteruptivã) prezintã versantecuspidiene abrupte ºi în consecinþã fosete adânci, ceea ce determinãcontacte ocluzale între versantele cuspizilor ºi versantele acestor fosete

(mai apropiate de tipul tripodic), iar acest fapt ar trebui sã orientezeraportul RC-IM spre varianta Point Centric-ului. În realitate însã

FIGURA 82

FIGURA 83


12/33

majoritatea subiecþilor prezintã Long Centric, realizat printr-o uºoarãabraziune la nivelul fosetelor ºi crestelor marginale, ceea ce demonstreazãrolul hotãrâtor pe care îl joacã ATM ºi muºchii mobilizatori în stabilireavariantei funþionale de raport RC - IM. Problema corelaþiei existente între

tipul de contacte ocluzale în regiunea lateralã ºi raportul IM - RC estecriticã însã la restaurãrile odontale, dar mai ales protetice, unde schema(engrama) de miºcãri funcþionale ale mandibulei este deja formatã, iarcapacitatea adaptativã a ATM, muºchilor mobilizatori ai mandibulei ºiparodonþiului nu poate fi cuantificatã. Cunoaºterea noþiunilor de pointcentric ºi de long centric este importantã atât pentru analiza ocluzalã ladentat, pentru a nu confunda LC cu o derapare anterioarã a mandibulei,cât ºi pentru practica terapiei protetice.


13/33

OCLUZIA DE OBIªNUINÞÃ -OCLUZIA DE NECESITATE

Atunci când pe traseulde la RC la IM existã un

contact dento- dentardefectuos care se constituie într-un obstacol("interferenþã"), sedeclanºeazã contracþiimusculare reflexe în scopulevitãrii obstacolului, iar efectulse materializeazã prindevierea mandibulei care va

ajunge într-o altã poziþie deintercuspidare maximã. Acelaºi efect - modificareapoziþiei de IM - poate sã aparãºi ca urmare a unui obstacol pe

traseul de ridicare a mandibulei (închiderea gurii), obstacole produse prinaplicarea unor microproteze sau obturaþii "înalte" sau prin dureri lapresiunea în ax asupra unui dinte.

Încercarea de evitare aacestor obstacole ocluzaleobligã mandibula sã ocludã într-o intercuspidare de necesitate sau (FIG. 92 ºi 93) ocluzie denecesitate. Dacã obstacoluleste depistat la scurt timp dupãinstalarea lui ºi este îndepãrtatprin ºlefuire selectivã sau prin

înlãturarea durerii , mandibularevine la traiectoria ei normalã ºi

va putea sã realizeze IM optimã.Dacã însã obstacolulacþioneazã o perioada mailungã de timp se instaleazãintercuspidarea maximã deobiºnuinþa sau ocluzia deobiºnuinþã. Factorul

perturbator al dinamicii mandibulare (obstacolul) solicitã astfel un efort deadaptare a structurilor aparatului dento maxilar.

FIGURA 92 O situa ie “denecesitate “...

FIGURA 93 ... poate devenidupã un timp ... una de ob iºnu inþã


14/33

Se produc astfelreacþii de rãspuns dinpartea tuturorcomponentelor A.D.M., ce

pot determina adaptareamorfologicã ºi funcþionalã lanoua situaþie (FIG.94).

Aceastã capacitate, deautoadaptare morfologicã ºi

funcþionalãreprezintã dealtfel unadintre funcþiile majore ale

A.D.M.. Adaptarea în limitefuncþionale nu reprezintã,din pãcate, singuraalternativã de rãspuns dinpartea A.D.M., laobstacolele dentare dedinamicã mandibularã; înaceste cazuri se instaleazãsimptomatologia disfuncþiei

mandibulo craniene (D.M.C.) (FIG. 95).Oricare ar fi rãspunsul

A.D.M. (adaptare sau D.M.C.),depistarea ºi îndepãrtareatardivã a obstacolului (dupãinstalarea IM de obiºnuinþã),nu mai determinã revenireamandibulei la traseul ei anteriorspre IM.

Aceasta se întâmplã dincauza unui fenomen de

adaptare neuromuscularã,ceea ce determinã modificareaengramei miºcãrilormandibulei. Deºi ocluzia deobiºnuinþã poate sãfuncþioneze mulþi ani la fel debine ca cea iniþialã (FIG.94),la un moment dat ea poate sãprovoace fenomene patologice

la nivelul dinþilor, muºchilor

SNC ºi MUªCHII MOBILIZATORI MANDIBULEI:

modificarea funcþionalã a engramei masticatori i

PARODONÞIU:

migrãri dentare de amplitudine redusã

ARTICULAÞIA TEMPOROMANDIBULARÃ

remodelare adaptativã a suprafeþelor articulare

OBSTACOL ÎN IM

DINÞI:

abraziune funcþionalã

FIGURA 94 Existã cazuri în care un

obstacol dentar de dinamicãmandibularã poate determina adaptarea,cãtre o nouã stare de echilibrufuncþional, a structurilor A.D.M.

OBSTACOL N I.M.

DINÞI

FISURI/ FRACTURI CORONARE

ABRAZIUNE PATOLOGICÃ

PATOLOGIE PULPARÃ

PARODO NÞIU

TRAUMÃ OCLUZALÃ (de

exemplu: retracþii

gingivale, mobilitate,

hipercementozã sau

rizalizã, osteolizã

periapicalã, etc.)

MUª CHII MO BILIZATORI AIMANDIBULEI & S.N.C.

MIALGII LOCALIZATE SAU

REFERITE (la distanþã)

SPASME ºi/ sau OBOSEALÃ

MUSCULARÃ

CEFALEE

BRUXISM

ARTICULAÞIA TEMPOROMAN DIBULARÃ

ARTRALGII

CRACMENTE /

CREPITAÞII

REMO DELARE

STRUCTURALÃ - asimetrii

condiliene majore,

perforarea meniscului, etc. FIGURA 95 Obstacolele de

dinamicã mandibularã duc însã, de

cele mai multe ori, la apariþia, izolatãsau în asociere, a semnelor deDisfuncþie mandibulo cranianã


15/33

sau articulaþiei temporo-mandibulare (FIG.93). Pentru acest fenomenexistã douã explicaþii:Echilibrul funcþional realizat în raporturile nou create prin ocluzia deobiºnuinþã este mai precar decât cel iniþial, în sensul în care sumarea

unor noi factori disfuncþionalizanþi din punct de vedere ocluzal (obstacole)se poate compensa din ce în ce mai greu.Odatã cu trecerea anilor, capacitatea generalã de adaptare a organismuluieste progresiv mai redusã.

Rezumând se poate spune cã ocluzia (IM) de necesitate este o IMdiferitã de cea iniþialã care se instaleazã din cauza unui obstacol recent;atitudinea practicã faþã de aceste obstacole (multe din ele iatrogene,dealtfel) este evidentã: înlãturarea precoce a obstacolului, care duce ºi lareinstalarea IM iniþiale. Altfel spus, tratamentul (sau, mai bine, prevenireaapariþiei) ocluziei de necesitate se face prin echilibrarea ocluzalã finalã,care urmeazã aplicãrii oricãror restaurãri odontale sau proteticeOcluzia (IM) de obiºnuinþã este o IM diferitã de cea iniþialã, care seinstaleazã din cauza unui obstacol persistent mult timp, care produce ºimodificarea engramei miºcãrilor mandibulare, astfel cã depistarea ºi

îndepãrtarea tardivã a obstacolului nu este urmatã ºi de revenireamandibulei la IM iniþialã (tocmai pentru cã s-a modificat ºi engrama). Înacest caz atitudinea practicã a operatorului trebuie sã fie mai nuanþatã,þinând cont de câteva elemente: Pot exista situaþii în care adaptarea funcþionalã la noile raporturi

ocluzale induse de un obstacol este foarte bunã ºi nu necesitãintervenþie terapeuticã. Din pãcate însã aceste cazuri sunt rare ºi nupot fi practic anticipate. De exemplu, este raþional din punct de vederepractic ca o microprotezã ce a constituit probabil un obstacol ocluzal(e.g. coroana de înveliº ºtanþatã), dar cimentatã de 20 de ani ºi încãadaptatã marginal, sã nu fie înlocuitã numai pentru incorectitudineareliefului ocluzal; în acelaºi timp însã este iraþional sã se aplice sau sãse menþinã o microprotezã necorespunzãtoare din punct de vedereocluzal, cu speranþa, din partea operatorului, cã se va produce

adaptarea funcþionalã completã. Chiar în cazurile în care se constatã compensarea funcþionalã în

raporturi ocluzale evident modificate, sumarea unor noi factoripotenþial patogeni (obstacole ocluzale morfologice sau funcþionale,stress, etc.) pot declanºa cu uºurinþã apariþia simptomatologieiDisfuncþiei Mandibulo Craniene.

Intervenþia terapeuticã ocluzalã nu se mai poate limita numai la îndepãrtarea obstacolului iniþial.

Tratamentul ocluziei de obiºnuinþã, atunci când se indicã, nu urmãreºte

neapãrat revenirea la raporturile ocluzale iniþiale. Obiectivele sale sunt:amendarea simptomatologiei D.M.C.


16/33

funcþionalitatea A.D.M., satisfãcãtoare pentru pacientstabilitatea ocluzalã (absenþa migrãrilor dentare, altele decât celeadaptative pentru abraziunea funcþionalã)

Tratamentul ocluziei de obiºnuinþã este de fapt inclus în etapa de

echilibrare ocluzalã preliminarã (preproteticã) Deoarece tratamentul este de multe ori laborios, îndelungat ºi costisitor,motivarea pacientului în acest sens este esenþialã.

POZIÞIA DE REPAUS A MANDIBULEI Analizând schema miºcãrilor mandibulare în plan sagital (schema lui

Posselt) se poate observa un punct marcat cu litera "R" (7 în figura 27).Este vorba despre o altã poziþie diagnosticã a mandibulei, fãrã contactdento dentar, poziþia de repaus.

Aceastã poziþie se aflã pe traseul de la intercuspidare maximã la

deschiderea maximã (2-5 în figura 27), traseu dupã care se face înmod obiºnuit miºcarea de închidere a gurii.Se cunoaºte1 faptul cã dinþii celor douã arcade stabilesc în condiþii

normale contacte pentru o perioadã foarte scurtã de timp, în cursul a douãacte funcþionale:Pentru triturarea alimentelor dinþii se gãsesc în contact real câteva minutezilnic. Uzual, forþele care se exercitã în masticaþie între dinþii naturali aicelor douã arcade au valori medii de circa 20 kgF[2] (putându-se însãajunge ºi la 400 kgF) ºi sunt intermitente (cu o medie de 70-80 de

cicli/min[3]

, circa 0.1 sec pentru un ciclu masticator.) În deglutiþia unui bol alimentar consistent, în mod obiºnuit, dinþii celordouã arcade se aflã deasemenea în contact. Acest contact se face decâteva sute de ori zilnic4 (cu o frecvenþã nocturnã mult redusã datoritãdiminuãrii cantitãþii de salivã secretate), dureazã mai mult decât înmasticaþie (1sec./ ciclu, ceea determinã un timp total de contact de câtevaminute), iar între dinþi se exercitã forþe medii de 6-8 kgF5. Deglutiþialichidelor sau a unui bol alimentar de consistenþã scãzutã se poate facefãrã contacte dento dentare ºi fãrã ca acest lucru sã prezintesemnificaþie patologicã6.

Fiziologic, numai în masticaþie (incluzând aici ºi incizia alimentelor)ºi în deglutiþie se stabileºte contactul dento dentar.

În fonaþie existã momente în care spaþiul dintre dinþii celor douãarcade coboarã sub 1mm, însã contactul dento dentar efectiv lipseºte.

Aceastã situaþie intervine la pronunþia fonemelor fricative (emise prin

1Cifrelor prezentate n continuare li se prezintã sursa de documentare2GIBBS, 19863BATES, 19754

MOHL, 19885 ANDERSON & PICTON, 1958, apoi CARLSSON, 19746ZARB, MOHL, MAC KAY, 1988


17/33

expulzia aerului prin spaþii reduse, obligând astfel mandibula sã ocupe opoziþie apropiatã de maxilar); dintre consoanele fricative, poziþia cea mai“ridicatã” a mandibulei se stabileºte la sibilante -”s” ºi “z”.

Cel mai mic spaþiu interarcadic din fonaþie (la pronunþia

consoanelor sibilante) poartã numele de spaþiu minim de vorbire. Încondiþii clinice uzuale nu se face o determinare a valorii pe care o arespaþiul minim de vorbire, ci se verificã numai existenþa acestui spaþiu laarcade dentare artificiale (restaurãri protetice.sau ºabloane de ocluzie).Dacã DVO la care se realizeazã protezarea (DVO determinatã prin altemetode, dupã cum vom arãta în continuare) este mai mare decât cearealã, la pronunþia consoanelor sibilante din anumite “cuvinte cheie” (deexemplu, MISSISIPI), dinþii intrã în contact (“se ciocnesc”), ceea cereprezintã un indiciu important pentru necesitatea de a diminua DVO.Detalii asupra tehnicilor de realizare ºi utilizare a testelor fonetice suntprezentate îndeosebi în lucrãrile referitoare la protezarea totalã; laedentatul total, sãrãcia sau chiar absenþa reperelor referitoare la RIMOdeterminã necesitatea de a folosi asemenea evaluãri, care au, totuºi,intervale de variabilitate relativ mari. În concluzie, în fonaþie normalã nutrebuie sã existe contact interarcadic, iar testele fonetice pentru spaþiulminim de vorbire reprezintã unul dintre criteriile de verificare a exactitãþiideterminãrii DVO.

În majoritatea timpului din ciclul de 24 de ore, mandibula se gãseºte în poziþie de repaus, iar între dinþii celor douã arcade existã un spaþiu

liber , spaþiul de inocluzie fiziologicã, spaþiul de repaus, sau free wayspace (FIG.13).

La acelaºi subiect existã mai multe poziþii de “repaus” alemandibulei7, dependente de vârstã, poziþia corpului (ortostatism /clinostatism), de unele stãri fiziologice (veghe, somn, momente deconcentrare mare a atenþiei, efort fizic) sau patologice (algii, uneletratamente medicamentoase, etc.). Una dintre aceste poziþii estediferenþiatã taxonomic în literatura de specialitate: poziþia de repaus(posturã) a mandibulei. Acest raport se înregistreazã la subiectul relaxat,

în poziþie verticalã sau ºezândã (cu spãtarul fotoliului vertical ºi capulnesprijinit de tetierã). Poziþia de repaus este numitã în literatura despecialitate ºi poziþie de repaus fiziologic, posturã a mandibulei saupoziþia clinicã de repaus. Chiar în condiþii clinice de determinare relativcontrolate, postura mandibulei prezintã, dupã cum arãtam anterior, o marevariabilitate.

Poziþia de repaus este determinatã de contracþia tonicã a muºchilorridicãtori ºi coborâtori ai mandibulei, deci nu este vorba de un "repaus"muscular ci de un repaus al ligamentelor parodontale. Au existat autori,

7MOHL, 1984


18/33

îndeosebi în deceniile trecute, care au susþinut cã postura mandibuleieste menþinutã pasiv, prin elasticitatea unor structuri conjunctive8- fascii,aponevroze, ligamente ºi tendoane. Argumentele în acest sens le oferãactivitatea electricã redusã a muºchilor mobilizatori ai mandibulei

(determinatã prin electromiografie), precum ºi menþinerea relativã apoziþiei de posturã a mandibulei la animalele de experienþã, la scrurt timpdupã sacrificare. Majoritatea studiilor prezintã însã concluzii concurentecãtre un mecanism activ de realizare a poziþiei de repaus a mandibulei910,prin uºoara contracþie a muºchilor ridicãtori ai mandibulei. Pentru aceastãteorie argumentele sunt mai numeroase: activitatea electromiograficã a muºchilor ridicãtori ai mandibulei înpoziþia de repaus este prezentã experimente pe animale demonstreazã activitatea neuronilor dinnucleul motor al nervului trigemen atunci când mandibula se gãseºte înpoziþie de repaus * coborârea relativã a mandibulei, faþã de maxilar, la majoritateasubiecþilor, în timpul somnului* poziþia de repaus efectiv (electric) este diferitã de posturã; repausulelectromiografic se înregistreazã la un spaþiu interarcadic mai mare decât

în raportul postural (cca.8-10mm în zona incisivã)* poziþiile de repaus ale membrelor sunt deasemenea active din punctde vedere electromiografic

Mecanismele prin care se realizeazã contracþia muscularã în

poziþia de repaus nu sunt complet elucidate, fiind implicate probabilreflexe monosinaptice de flexie, reflexe polisinaptice cu punct de pornire

în receptorii articulaþiei temporo mandibulare, dar ºi reflexe legate derespiraþie (s-a observat cã la subiecþii cu respiraþie oralã, poziþia derepaus este relativ coborâtã faþã de cei cu respiraþie nazalã11)

8YEMM, BERRY, 1969; YEMM, 19769

MÖLLER, 1976

10SESSLE & GREENWOOD, 197611MOHL, 1984


19/33

Poziþia de repaus amandibulei nu areaplicabilitate clinicãdirectã. Utilizarea ei

este legatã de ometodã de evaluareindirectã a DVO.Când DVO lipseºte(la edentatul total saula edentatul parþialfãrã ocluzie) sauexistã, din partea

operatorului, suspiciunea cã DVO a fost modificatã prin diminuare(iatrogen sau prin abraziune patologicã acceleratã) sau prinsupradimensionare (iatrogen), evaluarea sa se face cu ajutorul unor testefuncþionale corelate cu mãsurãtori antropometrice (FIG. 12 & 13).

METODE FUNCÞIONALE DE DETERMINARE A DVO ACTUL FUNCÞIONAL

IMPLICATPRINCIPIUL TESTULUI DE

EVALUARE A DVOOBSERVAÞII

MASTICAÞIA Dacã se gãseºte dimensiuneaverticalã12 la care se obþinecea mai mare forþã decontracþie a muºchilormasticatori (ContracþiaVoluntarã Maximã - CVM),aceea este DVO.

Mãsurãtorilese fac prinelectromiografie,

testând diverse valoripentru DVO

FONAÞIA La pronunþia unor foneme,dimensiunea verticalã esteaproape egalã cu DVO

Evaluarea seface cu ajutorul unor“cuvinte cheie”, ceinclud consoanefricative sibilante

În fonaþienormalã, arcadeledentare nu trebuie sãintre în contact

Testul nudeterminã, ci verificãDVO, determinatãprin alte metode

DEGLUTIÞIA La sfârºitul deglutiþiei,mandibula se poziþioneazã

Ca ºi în cazultestelor fonetice, nici

12Toate referirile din tabel la “dimensiunea verticalã” vizeazã dimensiuneaverticalã a etajului inferior al feþei

FIGURA 96 “1 + 2 = 3”

1 = DVO, 2 = SIF, 3 = DVR


20/33

ACTUL FUNCÞIONALIMPLICAT

PRINCIPIUL TESTULUI DEEVALUARE A DVO

OBSERVAÞII

faþã de maxilar în poziþia deposturã. Aceasta este utilizatã

mai departe pentru evaluareaDVO (vezi mai jos)

deglutiþia nu poate fiutilizatã direct pentruevaluarea DVO(deglutiþia se poaterealiza la valoridiferite aledimensiunii verticale

FIZIONOMIA Între înãlþimea etajelor feþeitrebuie sã existeproporþionalitate

Existã ºi variantematematice ale“armoniei geometrice“ care ar trebui sãexiste întrecomponentele

viscerocraniului, însãcu aplicabilitatepracticã redusã

RESPIRAÞIA În respiraþie normalã,mandibula se gãseºte înpoziþie de posturã, iardimensiunea verticalã este ceade repaus (DVR). Mãsurând-ope aceasta ºi cunoscândvaloarea spaþiului de inocluzie

fiziologicã (SIF) de 2-4mm, sepoate deduce DVO = DVR -SIF

Pentrureproductibilitateaevaluãrilor, trebuieasigurate câtevacondiþii pentrupoziþia de repaus:relaxare, poziþieºezândã cu spãtarul

vertical ºi zonaoccipitalãnesusþinuta detetiera fotoliului, etc.

TABELUL 7

Existenþa spaþiului de inocluzie fiziologicã (SIF) determina o altã înalþime a etajului inferior al feþei: dimensiunea verticalã de repaus(DVR), evident mai mare decât DVO, conform relaþiei matematice DVR =DVO + SIF (FIG.96). Deºi valoarea spaþiului de inocluzie este variabilã de

la individ la individ, ºi chiar la acelaºi subiect pe parcursul zilei în funcþiede factori pe care i-am enumerat anterior, în general se admit cadimensiuni ale acestui spaþiu 2-4 mm la nivelul premolarilor, 1.8-2.7 mmla nivelul cuspidului meziovestibular al primului molar. Cu toatãaproximaþia prezentatã, spaþiul de inocluzie fiziologicã este utilizat pentrudeducerea DVO, prin scãderea din DVR a 2-4 mm, practic o primãorientare asupra DVO care trebuie realizatã la edentatul total sau laedentatul parþial fãrã contacte dento-dentare, urmând ca determinareaDVO cu mai mare precizie sã fie realizatã prin asocierea mai multor teste

funcþionale. Menþionãm cã observarea spaþiului de inocluzie fiziologicã(în cadrul DVR), împreunã cu celelalte teste funcþionale (fonetice,


21/33

etc.)ajutã ºi la stabilirea, menþinerea, sau diminuarea dimensiunii verticalede ocluzie (DVO) la pacienþii cu arcade complete, dar cu abraziunepatologica generalizatã.

PROPULSIA MANDIBULEI CU CONTACTE DENTO

DENTARE În cadrul miºcãrilor mandibulei în plan sagital (diagramei Posselt),

avansarea punctului interincisiv mandibular (miºcarea de propulsie cucontact dento dentar a mandibulei, din poziþia de IM) intereseazã dinpunct de vedere funcþional, dar ºi pentru utilitatea clinicã, numai pânã lapoziþia în care marginile libere ale incisivilor mandibulari ajung în dreptulmarginilor libere ale incisivilor maxilari (3 în FIG.95), poziþie numitã cap lacap în propulsie (CCP), necesarã pentru incizia alimentelor.

Este

necesar sã facem o precizare : miºcarea funcþionalã este cea din poziþiaCCP în poziþia de IM (32 în FIG.97), deci o miºcare de retropulsie amandibulei ºi a punctului interincisiv mandibular; cu toate acestea, noi

studiem traseulinvers, miºcarea de

propulsie(23 înFIG.97).PREHENSIUNEA ªI

INCIZIAALIMENTELOR

sunt actefuncþionale în cursulcãrora incisivii

mandibulari pot

FIGURA 97 Limita superioarã a schemei Posselt (2 - 3- 4)

FIGURA 98


22/33

atinge limita superioarã a schemei Posselt (32 în FIG.97).Pentru prehensiune, mandibula coboarã (de obicei din poziþia deposturã 1 în FIG.98), pe traseul de deschidere uzualã (2-5 în FIG.27, 1-2

în FIG.98), atât cât este necesar pentru priza interarcadicã a fragmentului

alimentar. Prin ridicarea mandibulei dupã o traiectorie uºor anterioarã celeidupã care s-a fãcut coborârea (2-3 în FIG.98) se realizeazã, progresiv,incizia. În funcþie de natura ºi consistenþa alimentului, fragmentarea saefectivã se poate obþine chiar înainte ca incisivii mandibulari sã ajungã înpoziþia cap la cap în propulsie (3 în FIG.98). Numai dacã desprinderea nus-a obþinut nici atunci când poziþia CCP a fost atinsã, mandibula urmeazãtraseul de retropulsie cu contact dento dentar (34 în FIG.98). Deîndatãce fragmentul alimentar a fost complet separat prin incizie, adesea fãrã sãfi ajuns nici mãcar în poziþia CCP, mandibula coboarã ºi realizeazã, în

general, miºcãrile caracteristice ciclului masticator, asupra cãrora vomreveni ulterior. În concluzie, deºi pentru incizia alimentelor mandibulapoate parcurge traseul CCP - IM, în realitate acest lucru se întâmplã numaiocazional, ceea ce face dificilã o încercare de evaluare clinicã a acestuitraseu (CCP - IM), folosind actul funcþional al inciziei.

Având în vedere cã: traseul CCP - IM este identic cu traseul IM - CCP miºcarea de propulsie a mandibulei se urmãreºte clinic mai uºor decât

retropulsia ei

poziþia de pornire pentru traseul IM - CCP este una stabilã (IM), în timp

ce pentru retropulsia mandibulei cu contact dento dentar, poziþiainiþialã este instabilã (CCP),

practica a impus studierea miºcãrii de propulsie a mandibulei .Existã totuºi ºi o aplicaþie

clinicã directã a actului funcþionalal inciziei: reglarea unghiului de

înclinare antero posterioarã (înplan sagital) a pantelorcondiliene, cu ajutorul unei

înregistrãri interocluzale. Aceastã înregistrare interocluzalã se facecu mandibula plasatã într-opoziþie propulsatã, similarãsituaþiei în care s-ar realiza inciziaalimentelor.

FIGURA 99


23/33

Principiul teoretic al acestei aplicaþii este destul de simplu: în cursulactului funcþional de incizie (prehensiune), mandibula parcurge o seriede poziþii (FIG.99) dependente de înclinarea pantelor condiliene ºi, dupãstabilirea contactului dento dentar la nivelul incisivilor în poziþia CCP, de

înclinarea pantelorincisive. Se poateenunþa formula,bineînþeles în senssimbolic, nu matematic:

I = PC + PI ( I =incizia, PC = pantacondilianã, PI = pantaincisivã), cu rezultantaPC = I - PI, sau, întermeni practici(FIG.100), dacã seaplicã o înregistrareintermaxilarã de incizie(I) între douã modelemontate într-unarticulator ºi se modificã

înclinarea pantelor condiliene ale articulatorului, în momentul în care dinþiicelor douã modele s-au adaptat corect în indentaþiile înregistrãrii (PI),

înseamnã cã pantele condiliene ale articulatorului au aceeaºi valoare cucele ale ATM la care s-a fãcut înregistrarea (PC).Tehnica efectivã de lucrupentru reglarea pantelor condiliene ale articulatorului este dependentã detipul constructiv ºi de modelul acestuia, însã principiul rãmîne acelaºi,utilizînd o înregistrare intermaxilarã de incizie.

Regulile dupã care se realizeazã o asemenea înregistrare suntaceleaºi pe care le-am prezentat anterior, la înregistrãrile intermaxilare alepoziþiei de RC, cu câteva adaptãri:* Suportul înregistrãrii trebuie sã fie cel puþin un material semirigid

(FIG.57); de obicei se utilizeazã ceara.

FIGURA 100


24/33

* Dacã pentru înregistrãrile poziþiilor centrice (RC, IM), placa de înregistrare trebuia sã aibã o grosime de 3 - 4 mm (douã grosimi ale plãciide cearã), pentru înregistrarea de incizie, ceara trebuie sã aibã o grosimemai mare (3 - 4 plãci de cearã) deoarece la incizie spaþiul interarcadic în

zonele laterale este deasemenea mai mare decât în IM sau RC.

* Înregistrarea de incizie nu se “spalã” cu pastã ZOE; ea se aplicãintraoral o singurã datã, deoarece nici o poziþie din traiectoria de incizienu este stabilã ºi o eventualã reaplicare intraoralã a înregistrãrii iniþiale încearã (pentru control sau “spãlare” cu pastã ZOE) poate determina

apariþia unor indentaþii diferite faþã de cele iniþiale, cu deformãrisecundare, imposibilitatea poziþionãrii ferme a modelelor, etc.* Pentru o aproximare bunã a înclinãrii pantelor condiliene laarticulatorul semiadaptabil, înregistrarea de incizie trebuie sã se facã câtmai aproape de IM, sau, cu alte cuvinte înregistrarea trebuie sã se facã lapropulsie minimã a mandibulei (FIG.101). Justificarea acestei necesitãþivine de la diferenþa existentã între forma tuberculului articular ºi cea apantei articulatorului semiadaptabil. În timp ce prima este relativ variatã dela subiect la subiect, cea din urmã are o geometrie constantã, în generalplanã (numai la ultimele modele de articulatoare, pantele au o morfologieconcav convexã, mai apropiatã de cea realã). Oricum însã panta

FIGURA 101


25/33

articulatoarelor semiadaptabile este reglabilã numai din punct de vedereal înclinãrii în plan sagital (pantã condilianã) ºi transversal (unghi Bennet),nu ºi în ceea ce priveºte forma ei; aceastã caracteristicã dã ºi numele desemiadaptabil articulatorului. Problema se pune deci, la un articulator

semiadaptabil, ca pe traseul dintre 2 puncte (A ºi B în FIG.101) traiectoriamodelului mandibular (2 în FIG.101) sã fie cât mai apropiatã de cearealã (1 în FIG.101). Primul dintre cele douã puncte a fost stabilitanterior (reprezentat de poziþia de RC = “A” din FIG.101), în timp ce aldoilea este determinat de înregistrarea de incizie (B1 sau B2 sau B3 în FIG.101) . Modalitatea prin care se poate face ca traiectoriile dintre celedouã puncte (arcurile AB, respectiv corzile AB în FIG.101) sã fie cât maiasemãnãtoare este ca distanþa dintre ele sã fie cât mai micã (diferenþade traiectorie este minimã la segmentul AB3, la care punctul B este plasatcel mai aproape de A), q.e.d. În concluzie, pentru o programare corectã a

pantelor condiliene, înregistrarea trebuie sã se facã nu în poziþia CCP, ciîntr-o poziþie de propulsie a mandibulei mai apropiatã de IM

PROPULSIA MAXIMÃ(4 în FIG.97). Din poziþia cap la cap în propulsie mandibula are

posibilitatea sã efectueze o miºcare mai amplã spre anterior, miºcare ceurmeazã o traiectorie spre anterior ºi superior, pânã ajunge într-un punct(limita antero superioarã a diagramei Posselt) numit propulsia maximã(PM). Aceastã miºcare nu are vreo semnificaþie funcþionalã ºi se executã

numai comandat. Practic, propulsia maximã nu este o poziþie diagnosticãdin punctul de vedere al funcþionalitãtii ocluzale.

CONCLUZII LA POZIÞIILE - LIMITÃ SUPERIOAREDupã ce am fãcut o trecere în revistã a poziþiilor caracteristice limitei

superioare a diagramei Posselt (RC, IM, CCP, PM), putem face câtevaobservaþii cu caracter general asupra acestora:* Toate aceste poziþii sunt determinate de contactele dento dentare;la edentatul total, la edentatul parþial fãrã ocluzie, dar ºi la subiecþidentaþi, însã prezentând diverse tipuri de anomalii dento maxilare, limita

superioarã a ariei de deplasare în plan sagital a punctului interincisivmandibular se modificã faþã de aspectul cunoscut de “bicuspoid”. * Deºi sunt funcþionale (cu excepþia PM), mandibula se plaseaza într-una dintre poziþiile limitã superioare (PLS) numai câteva minute pe zi: îndeglutiþie, masticaþie ºi ocazional pentru incizia alimentelor. Contacteleinterarcadice care depãºesc (din diverse motive, dupã cum vom arãtaulterior) acest interval sunt patogene.* PLS sunt raporturile mandibulo craniene cel mai frecvent utilizatepentru evaluarea clinicã ºi raportarea, în laboratorul de tehnicã dentarã, a

relaþiilor intermaxilare de ocluzie, deoarece:


26/33

sunt poziþii terminale ºi în consecinþã mai uºorreproductibile

sunt funcþionale permit înregistrãri foarte precise, deoarece se fac între

suprafeþe lipsite de rezilienþãARIA MIªCÃRILOR MAXIME,

ARIA MIªCÃRILORFUNCÞIONALE ÎN PLAN

SAGITALDin oricare din punctele de pe

traseul dintre PLS mandibula poateefectua miºcãri de coborâre pânã la

deschiderea maximã (DM)(FIG.102). Trasând traiectoriileextreme de coborâre a mandibulei(din RC la DM respectiv de la PM laDM, în FIG.102), între acestetraiectorii ºi traseul dintre PLS seobþine o suprafaþã: aria miºcãrilor

maxime ale mandibulei (de fapt, ale punctului interincisv) în plan sagital, în cadrul cãreia numai traseul dintre PLS este influenþat (ghidat, condus)de dinþi, restul traiectoriilor fiind dirijate numai de articulaþiatemporomandibularã ºi de muºchii mobilizatori ai mandibulei (1 înFIG.102).

Pe diagrama Posselt se poate observa cu uºurinþã cã în interiorulconturului se mai gãseºte un traseu ce uneºte poziþiile IM - DM (FIG.102),pe care se plaseazã dealtfel ºi poziþia de posturã a mandibulei (R). Acesttraseu reprezintã traiectoria dupã care se face în mod obiºnuit coborâreaºi ridicarea mandibulei printr-o miºcare complexã a condililor, de rotaþie,avansare ºi coborîre în raport cu tuberculii articulari.

FIGURA 102


27/33

FIGURA 103Dintre miºcãrile cuprinse în aceastã arie numai o parte sunt miºcãri

funcþionale (chiar deschiderea maximã, deºi funcþionalã, este rar

folositã

pentru cãscat, ºi excepþional pentru incizie sau fonaþie).Suprafaþa “2” din FIG.102 reprezintã aria funcþionalã în care sedeplaseazã mandibula în plan sagital în timpul masticaþiei ºi / sau incizieialimentelor, iar suprafaþa “3”, aria corespunzãtoare fonaþiei uzuale. Înconsecinþã sunt considerate miºcãri funcþionale deplasãrile în plan sagitalspre anterior de la RC la CCP ºi spre inferior pânã aproape de DM. Printrasarea suprafeþei în care se deruleaza miºcãrile funcþionale în plansagital rezultã o arie mai micã: aria miºcãrilor funcþionale ale mandibulei

în plan sagital sau anvelopa funcþionalã, miºcãri ce nu sunt altceva decâtmiºcãrile maxime reduse de dinþi (vezi traseul RC-CCP) ºi de muºchiimobilizatori ai mandibulei (vezi coborârea pânã aproape de DM). Cumtoate miºcãrile mandibulei sunt efectuate prin contracþia muºchilormobilizatori ai mandibulei, diferenþa între miºcãrile maxime, extreme,limita ºi miºcãrile funcþionale este datã de caracterul lor: în timp cemiºcãrile maxime sunt miºcãri comandate, voluntare, miºcãrile funcþionalesunt urmarea unor reflexe, deci ele sunt miºcãri automatizate, reflexe.

ARIA MIªCÃRILOR MANDIBULEI ÎN PLAN FRONTAL(FIG.103)

Pentru studiul poziþiilor diagnostice ºi al miºcãrilor mandibulei amutilizat pînã acum un punct, cel interincisiv ºi un singur plan de raportare,


28/33

cel medio sagital. În legãturã cu aceastã evaluare sunt de fãcut douãobservaþii:Mandibula nu face practic nici o miºcare de translaþie purã ºi înconsecinþã nu existã 2 puncte care sã realizeze aceeaºi miºcare. De

exemplu, în miºcarea de deschidere a gurii în axa balama terminalã,punctul interincisiv mandibular descrie un arc de cerc (prima parte atraseului RC - DM (FIG.102), în timp ce punctul care reprezintã centrulunui condil nu face nici o miºcare perceptibilã în proiecþie sagitalã. Similar,nici traseul dupã care se deplaseazã ceilalþi dinþi mandibulari nu esteacelaºi cu cel al punctului interincisiv.Toate miºcãrile mandibulare au componente în cel puþin douã planuri dincele trei de referinþã (sagital, frontal ºi transversal), motiv pentru care esteutilã studierea lor în toate cele trei proiecþii.

Miºcãrile limitã în plan frontal ale mandibulei sunt prezentate înFIG.103. Extremitatea superioarã a acestei diagrame reflectã, ca ºi încazul deplasãrilor în plan sagital, poziþiile mandibulo craniene cu contactdento dentar. Forma generalã a acestui traseu este aceea a unei acolade

() orizontale, prezentând însã numeroase variaþii dependente de

modalitatea în care se face ghidajul miºcãrilor de lateralitate. În mijloculacoladei se gãseºte una din poziþiile centrice ale mandibulei, la care serealizeazã cea mai micã dimensiune verticalã - DVO. Aceastã poziþie esteIM. În cazul în care IM coincide cu RC (POINT CENTRIC) sau între IM ºiRC nu existã variaþii ale DVO (LONG CENTRIC fãrã modificarea DVO),diagrama deplasãrilor mandibulare în plan frontal are drept extremitatesuperioarã un punct care corespunde atât poziþiei IM cât ºi celei de RC(FIG.104, A, B). Atunci când traseul RC - IM se realizeazã cu modificareaDVO (FIG.103 ºi C în FIG.104), poziþia de RC se va plasa în interiorul ariei

de miºcare a mandibulei în plan frontal. Cu excepþia IM ºi DM, celelaltepoziþii mandibulo craniene ce caracterizeazã diagrama Posselt în plan

FIGURA 104


29/33

sagital (CCP = cap la cap în propulsie, PM = propulsie maximã, R = repauspostural) se gãsesc în interiorul diagramei frontale. Limita superioarã adiagramei frontale evidenþiazã o serie de poziþii mandibulo cranieneinaparente în perspectivã sagitalã, corespunzãtoare miºcãrilor de

lateralitate stângã ºi dreaptã ale mandibulei. Pe diagrama frontalã seobservã cã traseul iniþial pe care se face lateralitatea este abrupt(segmentele IM - CCLsg. / IM - CCLdr. din FIG.103), pentru ca apoi sã seaplatizeze relativ pânã în poziþiile LMsg. ºi LMdr. ( Lateralitate Maximãstângã, respectiv dreaptã). Prima parte a traseului corespunde miºcãrii delateralitate cu contacte dento dentare, din poziþia de IM pânã în poziþiaCCL (Cap la Cap în Lateralitate), poziþie în care caninii ipsilaterali segãsesc în raport relativ “cap la cap”. Acest traseu (IM - CCL) este dealtfelºi segmentul funcþional al miºcãrii de lateralitate (revenire din lateralitate)a mandibulei, tot aºa cum traseul IM - CCP reprezenta segmentulfuncþional al miºcãrii de propulsie (revenire din propulsie) a mandibulei cucontacte dento dentare (3 - 4 în FIG.98). O altã similitudine întresegmentele IM - CCL (în diagrama frontalã) ºi IM - CCP (în diagramasagitalã) o reprezintã faptul cã în ambele cazuri sensul miºcãriifuncþionale (CCPIM, pentru incizia alimentelor, respectiv CCLIM,pentru masticaþie, dupã cum vom arãta mai departe) este inversat în cazulexamenului clinic ocluzal (IMCCP pentru propulsie, respectiv IMCCLpentru lateralitate. Justificãrile, în cazul miºcãrii de lateralitate, suntapropiate de cele prezentate pentru miºcarea de propulsie:


30/33

traseul CCL - IM este identic cu traseul IM - CCL miºcarea de lateralitate a mandibulei se urmãreºte clinic mai uºor decât

revenirea din lateralitate poziþia de pornire pentru traseul IM - CCL este una stabilã (IM), în timp

ce pentru revenirea din lateralitate a mandibulei, cu contacte dentodentare, poziþia iniþialã este instabilã (CCL)

LATERALITATEA MANDIBULEI CU CONTACTEDENTO DENTARE

Dupã cum arãtam ºi mai sus, dintot segmentul IM - LM de pe diagramafrontalã, numai porþiunea CCL - IMeste cea funcþionalã, utilizatã pentrumasticaþie. Precizãm aici cã poziþiaCCL se referã la raportul “cap la cap”la nivelul caninilor, la care se ajungedupã ce marginea liberã a caninuluimandibular “parcurge” spaþiul situatpe faþa palatinalã a caninuluiantagonist între zona paracingularã(stopul ocluzal) ºi marginea liberã.Spre deosebire de miºcarea depropulsie pe care am prezentat-o

anterior ºi care este, la nivelularcadelor, o deplasare prin translaþie(FIG.105), lateralitatea se realizeazãprintr-o miºcare maicomplexã care se

manifestã la nivelul arcadelor dentare prin rotaþie ºitranslaþie. Axa de rotaþie este verticalã (la intersecþiaplanurilor sagital ºi frontal) ºi trece prin condilul de parteacãruia se face miºcarea de lateralitate (AR în FIG.106),

ceea ce face ca amplitudinea miºcãrii sã fie directproporþionalã cu depãrtarea punctului de referinþã faþãde centrul de rotaþie. Astfel, miºcarea funcþionalã delateralitate este mai amplã în sectorul frontal ºi progresivmai redusã spre zona distalã a arcadelor. Urmãrind încontinuare diagrama frontalã a miºcãrilor mandibularecu contact dento dentar se observã cã traseul

înregistreazã o porþiune mai platã decât cea iniþialã,cuprinsã între poziþiile CCL ºi cele de lateralitate

maximã (LM) stângã ºi dreaptã (FIG.103). Aspectullimitei superioare a diagramei frontale (traseul LMsg -

FIGURA 105 în miºcareade propulsie cu contacte dentodentare direcþia de deplasare este

determinatã de panta incisivã (PI) ºide panta condilianã (PC), iaramplitudinea miºcãrii tuturorpunctelor de pe mandibulã esteaproximativ constantã

FIGURA 106


31/33

LMdr poate avea forme diverse, diferite de cea pe care am descris-o pânã în acest moment, dependente de morfologia arcadelor ºi de stereotipulmasticator al subiectului (FIG.107). Oricare ar fi însã aspectul general al

diagramei frontale se

poate observa cãposibilitatea de deplasarelateralã a mandibulei esteprogresiv restrânsã cudeschiderea gurii, ceea cedã diagramei un aspectlanceolat.

Ca ºi în cazulmiºcãrii de propulsie,importanþa evaluãriideplasãrilor mandibularelaterale cu contact dentodentar þine de 2 elemente:

rolul funcþional pecare acest tip de miºcãri îlare (în masticaþie) ºi

posibilitãþile deutilizare clinicã (pentru programarea unghiului ºi miºcãrii Bennett)

ARIA MIªCÃRILOR MANDIBULARE ÎN PLANTRANSVERSAL(DIAGRAMA

ORIZONTALÃ) Deºi o prezentãm

ultima, diagramamiºcãrilor mandibulare

în plan transversal afost, în ordine

cronologicã, primaasupra cãreia s-au fãcutevaluãri(GYSI,1910).

FIGURA 107 Traseul “A” aparþine unuisubiect cu panta palatinalã a caninilor maxilarifoarte abruptã, “B” unui subiect cu abraziunepatologicã generalizatã, iar “C” reprezintã formacomunã a diagramei frontale (dupã ZARB)

NUCLEU MOTOR

(ENGRAMA

MASTICATORIE)

CORTEX

CEREBRAL

RECEPTORI DIN

TERITORIUL ADMCONNTROL

PERIFERIC

CONTROL

CENTRAL

FIGURA 108

FIGURA 126


32/33

Suprafaþa pe care o înregistreazã, în cursul miºcãrilor mandibulare,punctul interincisiv mandibular, are formã aproximativromboidalã (FIG.126). Suprafaþa funcþionalã este, ca ºi în cazuldiagramelor sagitalã ºi frontalã, mai redusã decât suprafaþa totalã înscrisã

(FIG.127). Poziþiile mandibulo craniene care limiteazã conturul traseuluisunt, atunci când înregistrarea se face la dimensiunea verticalã de ocluzie(DVO), relaþia centricã (RC) - la limita posterioarã, poziþia de propulsiemaximã (PM) -anterior, iar lateral - poziþiile de lateralitate maximã (LM)stângã ºi dreaptã. Interesul clinic al acestui tip de înregistrãri se referãnumai la limita posterioarã a traseului (LMstânga - RC - LMdreapta). Celelaltepoziþii limitante ale diagramei frontale nu sunt funcþionale. Segmentulposterior al diagramei orizontale este alcãtuit din douã arcuri concave spreposterior ºi concurente în punctul RC. Acest segment este cunoscut,datoritã formei, sub denumirea de arc gotic. Deschiderea segmentelorarcului gotic este dependentã de caracteristicile geometrice dupã care seface miºcarea de lateralitate (unghiul ºi miºcarea Bennett).

Aplicaþia directã a diagramei orizontale o constituie posibilitatea deidentificare, printr-o metodã graficã (deci obiectivã) a poziþiei RC.FIGURA 127 Suprafeþele funcþionale dupã care se deplaseazãpunctul interincisiv mandibular sunt incluse în cele limitã, în toatecele 3 proiecþii (frontal, sagital ºi transversal). 1 = aria miºcãrilorfuncþionale în masticaþie; în interiorul acestei arii se gãseºteperimetrul în care se deplaseazã mandibula în timpul fonaþiei.

Prescurtãrile utilizate în imagine sunt cele uzuale : RC = relaþiecentricã, IM = intercuspidare maximã, CCL = cap la cap în lateralitate,CCP = cap la cap în propulsie, PM = propulsie maximã, DM =deschidere maximã, LM = lateralitate maximã.

FIGURA 128


33/33

Principiul metodei constã în fixarea rigidã, pe unul dintre maxilare, aunei peniþe inscriptoare, iar pe maxilarul opus, a unei suprafeþeinscriptibile. Pacientului i se recomandã de cãtre operator sã deplasezemandibula, repetat, în toate sensurile. Asistenþa “mecanicã” din partea

operatorului este minimã sau absentã. Dupã un timp, traseele se încadreazã într-un contur asemãnãtor diagramei orizontale, devenindidentificabilã o poziþie limitã - RC.

Dacã peniþa inscriptoare se aplicã pe arcada mandibularã, traseuleste similar diagramei orizontale (RC se gãseºte la limita posterioarã aconturului) iar atunci când peniþa inscriptoare este solidarã cu arcadamaxilarã, înregistrarea corespunde unei diagrame orizontale rãsturnateanterior (RC se gãseºte la limita anterioarã a traseelor) (FIG.128). Înfuncþie de poziþionarea dispozitivului grafic, metodele se numesc

inraorale sau extraorale. Dispozitiveleintraorale sunt mai stabile decât celeextraorale, dar prezintã, faþã deacestea, un mai mare grad dediscomfort pentru pacient, îngreunândastfel mobilizarea mandibulei.

Avantajele acestor metode sunt:* obiectivitatea, legatã decaracterul grafic al înregistrãrii* intervenþia minimã a operatorului

în mobilizarea mandibulei* posibilitatea de a face, printr-osingurã manevrã, determinarea,

înregistrarea ºi transferul poziþiei deRC.

Limitãrile metodei pentru utilizareclinicã uzualã sunt legate de ometodologie de lucru laborioasã ºi derelativa instabilitate mecanicã a

suportului de înregistrare (îndeosebi lametodele grafice extraorale).

Prin corelarea rezultatelor obþinute prin înregistrãri grafice aledeplasãrilor mandibulare, în toate cele trei planuri de referinþã (sagital,frontal ºi transversal), se poate deduce forma tridimensionalã a corpuluivirtual în interiorul cãruia se deplaseazã punctul interincisiv inferior(FIG.129).

CONCLUZII LA ANALIZA MIªCÃRILOR MANDIBULARE

FIGURA 129

02 ocluzia dentara

Documents