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Curso de Seguros de
Personas
Caracas - Venezuela, Febrero 2013
www.academianacionaldeseguros.com
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INDICE
CONTENIDO PAGINA
1. Introducción 5
2. El Contrato de Seguros de Personas 12
3. El Seguro Colectivo 30
4. El Seguro de Vida Individual 51
5. El Seguro de Accidentes Personales 65
6. El Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad 76
7. Las Reservas Técnicas 82
8. Talleres y Ejercicios Prácticos. 85
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NOMBRE DEL CURSO: SEGUROS DE PERSONAS
A QUIEN VA DIRIGIDO: A todos los sujetos regulados que tengan algún tipo de
interés en el manejo de los Seguros de Personas en forma
General. Entes públicos o privados del área de Recursos
Humanos o de Seguros.
NOMBRE DEL
INSTRUCTOR: Dr. Nilo Peña
DURACIÓN TOTAL
DEL CURSO: 24 horas Académicas
OBJETIVO GENERAL: Mostrar e interpretar el nuevo esquema jurídico del contrato
de Seguros de Personas, enmarcado en el ordenamiento
jurídico vigente, a fin de poder conocer su aplicabilidad
practica a casos concretos y abstractos que se presentaran
con alto grado de incertidumbre.
OBJETIVOS
ESPECIFICOS: Proveer a los participantes de las herramientas necesarias
que les permitan comprender el sentido y alcance de las
disposiciones de la Ley del Contrato de Seguros en relación
a los Seguros de Personas, Colectivos e Individuales en sus
distintas modalidades.
CONTENIDO
PROGRAMATICO:
1. Introducción
2. El Contrato de Seguros de Personas
3. El Seguro Colectivo
4. El Seguro de Vida Individual
4
5. El Seguro de Accidentes Personales
6. El Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad
7. Las Reservas Técnicas
8. Talleres y Ejercicios Prácticos.
ESTRATEGIAS
METODOLÓGICAS: Exposiciones teóricas del facilitador complementadas con
cuadros sinópticos y debate dirigido con el grupo, en función
de los conocimientos, ideas, opiniones y experiencias o
vivencias de los participantes.
RECURSOS
DIDÁCTICOS: Video Beam, Laptop o Computadora, Pizarra Acrílica y
Rotafolio.
DURACION DE CADA
CONTENIDO:
1. Introducción (1 Horas)
2. El Contrato de Seguros de Personas (4 Horas)
3. El Seguro Colectivo (3 Horas)
4. El Seguro de Vida Individual (8 Horas)
5. El Seguro de Accidentes Personales (1 Horas)
6. El Seguro de H.C.M. (4 Horas)
7. Las Reservas Técnicas (1 Horas)
8. Talleres y Ejercicios Prácticos. (2 Horas)
EVALUACIÓN: Ejecución de dinámicas de grupo y ejercicios relacionados
con cada uno de los temas integrantes del contenido
programático del curso.
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DESARROLLO DE LOS CONTENIDOS
1. Introducción El estudio de los Seguros de Personas en conjunto no es una materia sencilla para
desarrollarla hoy día en nuestro país, pues es un tema bien desafiante por lo
controvertido del asunto y la gran cantidad de normas jurídicas que lo regulan, aunado
al hecho cierto que está conformado por una gama de Pólizas de Seguros como el de
Vida, que es un ramo de seguros bien particular y extenso por las múltiples
modalidades que ella contiene; igualmente los seguros de Salud, que ha puesto sobre
la palestra a las Empresas de Seguros con sus restricciones a los servicios
hospitalarios privados.
Los Seguros de Personas y muy especialmente los seguros de vida, han hecho que las
Compañías de Seguros de todo el mundo se conviertan hoy día en intermediarios
financieros que por un precio llamado prima de seguro, harán un pago a una persona
llamada Asegurado o Beneficiario, si sucede un evento o acontecimiento futuro e
incierto denominado siniestro. Funcionan como tenedoras de riesgo, pues les son
trasladados las consecuencias económicas de éstos, cuando se materializan, por
efectos de los contratos de seguros; bien por los tomadores que obran por cuenta ajena
o bien cuando es el mismo tomador quien traslada sus propios riesgos que tiene en su
persona, en sus bienes o en donde tenga intereses económicos. Los Riesgos que se
aseguran deben estar presentes siempre en la persona del Asegurado y en función de
ello se han clasificados los contratos de seguros en Venezuela, según nuestra Ley
del contrato de seguros1 de la forma siguiente: Seguros de Personas y Seguros de
Daños; el primero de ellos asegura los Riesgos de la existencia, la integridad
personal y la Salud del Asegurado, éste puede celebrarse con referencia a riesgos
relativos a una persona, dando paso así a los llamados Seguros Individuales de Vida,
Accidentes Personales y de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, o referirse a un
grupo de personas, dando paso a los llamados Seguros Colectivos. La segunda
1 LEY DEL CONTRATO DE SEGUROS, Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Extraordinario No. 5.553 de fecha 12 de noviembre de 2011
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modalidad de contratos de seguros la encontramos en los riesgos inherentes a los
Seguros de Daños, que pueden afectar de forma directa o indirecta al patrimonio del
asegurado. Actualmente nuestra Ley del contrato de seguros clasifica los contratos de
seguros como Seguros de Daños y Seguros de Personas. Ahora Bien, dentro de los
Seguros de Personas, encontramos el Seguros de Vida, que desde el punto de vista
Técnico, Jurídico y Actuarial, se maneja de forma muy distinta al resto de los Seguros
en general, es por ello que hoy día desde la perspectiva del Negocio Asegurador y el
manejo de las Reservas Técnicas, existen dos (2) tipos de Compañías de Seguros:
Compañías de Seguros de Vida y Compañías de Seguros de Ramos Generales,
también conocidas como Compañías de Seguros de No Vida.
En el caso de las Compañías de Seguros de Vida, los eventos principales que se
aseguran son la muerte o sobrevivencia del asegurado. La Compañía de Seguros
acuerda hacer un pago de una suma global, o una serie de pago a los beneficiarios de
la póliza de seguros cuando suceda la muerte o sobrevivencia del Asegurado. La
protección de seguro de vida no es el único producto financiero vendido por estas
compañías, ya que una gran parte de los negocios de las Compañías de Seguros de
Vida se encuentran ahora en el área de proporcionar beneficios de jubilación, rentas
vitalicias, etc. Por el contrario, las Compañías de Seguros de Ramos Generales,
también conocidas como Compañías de Seguros de No Vida, aseguran contra una
amplia variedad de sucesos, dos (2) de ellos pertenecientes a los Seguros de Personas,
pues el Riesgo de la Integridad Física (Accidentes Personales) y Salud, forman parte
del portafolio de este tipo de Compañías de Seguros llamadas de Ramos Generales,
igualmente aseguran los daños a automóviles y cosas entre otras.
La distinción principal entre las Compañías de Seguros de Vida y No Vida, se encuentra
en la dificultad de proyectar si se le hará un pago al poseedor de la póliza y de cuánto
será el pago. Aunque no es una tarea fácil para ninguno de los dos tipos de
Compañías de Seguro, es más sencilla para las Compañías de Seguros de Vida. Es
más difícil predecir la cantidad y el momento de las reclamaciones a las Compañías de
Seguro de Ramos Generales debido a la aleatoriedad de las catástrofes naturales y la
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impredictibidad de los fallos Judiciales en casos de Seguros de Responsabilidades
Civiles. Esta incertidumbre acerca del tiempo y la cantidad de las erogaciones de
efectivo para satisfacer las reclamaciones, tiene un impacto sobre las estrategias de
inversión de las Reservas Técnicas en las Compañías de Ramos Generales en
comparación con las Compañías de Seguros de Vida. Aunque hacemos aquí una
distinción entre los dos (2) tipos de Compañías de Seguros, debido a la naturaleza de
los Riesgos contra los que aseguran, la mayoría de las grandes Compañías de Seguros
suscriben pólizas de seguros de vida, de propiedades y de accidentes. Por lo general,
una compañía matriz tiene compañías subsidiarias de Seguros de Vida y Seguros de
Ramos Generales, o pueden operar simultáneamente ambos seguros. En Venezuela el
Proyecto de Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros o con su denominación
propuesta “Ley de la Actividad Aseguradora”, hacía especial mención a los dos (2) tipos
de Compañías de Seguros por separado, indicando que el Estado Venezolano no
otorgaría más autorizaciones conjuntas de Seguros de vida y Seguros de Ramos
Generales, quedando a salvo las ya otorgadas. Igualmente se mencionó en el citado
proyecto de ley, la inclusión de la regulación de las Empresas de Medicina Prepagada
como parte de la Actividad Aseguradora. En fecha 29 de Julio de 2010, fue publicada la
nueva LEY DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA2, que fue enmarcada en la novísima
LEY ORGANICA DEL SISTEMA FINANCIERO NACIONAL3, donde se dio un giro
completo al proyecto original y por supuesto en lo que se refiere a las Autorizaciones
para las Empresas Aseguradoras, tema que será abordado en el desarrollo del presente
manual.
Como nos podemos dar cuenta, los Seguros de Persona es una rama de los Seguros
bastante compleja, pues desde el punto de vista del contrato de seguros se enmarcan
en esta clasificación los seguros de vida, seguros de accidentes personales y seguros
2 LEY DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA, Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Extraordinario No. 5.990 de
fecha 29 de Julio de 2010, reimpresa por error material en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.481 de fecha 05 de agosto de 2010.
3 LEY ORGANICA DEL SISTEMA FINANCIERO NACIONAL, Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.447,
de fecha 16 de Junio de 2010, reimpresa por error material en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.578, de fecha 21 de Diciembre de 2010.
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de hospitalización, cirugía y maternidad; pero desde el punto de vista administrativo de
Compañías de Seguros, los seguros de Vida se separan del resto de los seguros de
personas para dar paso a lo que se conocen como seguros de no vida o seguros de
ramos generales.
Los Seguros de Vida es la principal materia de estudio de la Ciencias Actuariales4, ello
significa que su estudio es 100% estadístico y numérico para llevar de lo abstracto al
mundo real las garantías ofrecidas en las Pólizas de Seguros de Vida. La Prima
suficiente, es el factor crítico de estos seguros, principalmente cuando hay que fijar el
precio del producto, pues el costo siniestral depende de las probabilidades y Tablas de
Mortalidad5, el cual está definida como: “Tablas de Mortalidad, que no es más que La
base para la medición de la posibilidad de muerte en un año determinado, considerando
un período de años, es una Tabla de Mortalidad construida con los fundamentos de un
Estudio de Mortalidad. Una posibilidad de pérdida asociada a la existencia de una vida
es la posibilidad de muerte, la cual es representada por estimaciones de la probabilidad
de muerte, a una determinada edad, cuyos valores son registrados en una Tabla de
Mortalidad. Este registro se elabora sobre la base de un estudio estadístico previo, que
entre otras herramientas normalmente requiere la aplicación de técnicas avanzadas del
muestreo estadístico, orientado a la estimación de los distintos parámetros
poblacionales, entre estos la mortalidad”. La estimación de las primas de los seguros de
Salud, tampoco escapan del capo Actuarial a través de las Tablas de Morbilidad6, el
cual está definida como: “Tablas de Morbilidad, no es más que el conocimiento de un
número de personas que constituyen un grupo y el número de personas que enferman
durante el año, la probabilidad de que una persona enferme, puede ser estimada a
través de estas tablas”.
Todo lo señalado anteriormente son estudios Actuariales de los Seguros de Personas,
que NO serán desarrollados en este manual, pues se requiere de una base numérica y
4 ACTUARIAL (CIENCIA), Rama del conocimiento que estudia los principios básicos y estructurales de la actividad aseguradora,
tanto en su aspecto financiero como técnico, matemático y estadístico, en orden a la obtención de un equilibrio de resultados. 5 www.sudeseg.gov.ve; Glosario de términos de Seguros.
6 Ibídem web site.
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estadística para entender y comprender el alcance de estas complejas operaciones de
fórmulas actuariales.
Igualmente la estructura jurídica de este tipo de seguros de vida es compleja, toda vez
que le son aplicables las normas jurídicas del derecho del seguros, que trae reglas
específicas para este tipo de seguros, donde en muchos casos se intenta traducir
aspectos numéricos en normas jurídicas; tal es el caso de las definiciones de los
seguros saldados o seguros prorrogados, el valor de rescate, todas contenidos en el
artículo 102 de la Ley del contrato de seguros, a saber: “…. Por seguro saldado se
entenderá aquel por el cual el tomador cesa de pagar las primas futuras convenidas y
decide que la indemnización ofrecida por la empresa de seguros quede disminuida
hasta el monto que pudiese ser contratado empleando como prima única el valor de
rescate. Por seguro prorrogado se entenderá aquel por el cual el tomador cesa de
pagar las primas futuras convenidas y decide mantener el monto de la indemnización
pactada disminuyendo el lapso de vigencia de la póliza hasta aquel que pudiese ser
contratado empleando como prima única el valor de rescate. Se entiende por valor de
rescate la cantidad a la que tiene derecho el tomador en el caso que el contrato deje de
tener efecto y se obtiene de restar de las reservas matemáticas los gastos de
adquisición no amortizados”.
Ahora bien, para complicar aún más el asunto las normas propias de la existencia o
muerte de las personas las encontramos en el código civil, en instituciones pocas veces
utilizadas, como el régimen de los ausentes y los no presentes, las presunciones de
muerte por accidentes, o como es el caso de los herederos legales del asegurado
cuando no hay beneficiarios del seguros de vida, las teorías de las premoriencias y
conmoriencias para determinar las presunciones de muerte de una persona, entre
muchísimas otras instituciones son materia en los seguros de vida, pues tienen relación
con la existencia o no de una persona; algunas de esas normas del derecho común son
recogidas por el derecho de seguros. Ejemplo de ello lo constituye el articulo 94 de la
Ley del contrato de seguros, donde se establece, la Revocación por liberalidad en los
seguros de vida, el cual dice textualmente lo siguiente: “Si la designación es irrevocable
10
y ha sido hecha a título de liberalidad podrá ser revocada como las donaciones por
ingratitud o supervivencia de hijos. Quedan a salvo en lo concerniente a las primas
pagadas, las disposiciones del Código Civil y Código de Comercio en lo relativas a la
revocación de los actos perjudiciales a los acreedores y las relativas a la colación, a la
imputación y a la reducción de las donaciones”.
En el presente manual de SEGUROS DE PERSONAS se pretende hacer un
acercamiento bastante general del manejo TECNICO JURIDICO y ACTUARIAL de este
tipo de seguros, que sirva como herramienta para interpretar y conocer el alcance de
cada una de las pólizas que conforman los Riesgos de los Seguros de Personas; no
pretendemos enseñar cálculos matemáticos o construir tablas de mortalidad o
morbilidad, por el contrario buscamos que el lector entienda y comprenda el alcance
de las coberturas y los conceptos contenidos en cada una de las Pólizas de Seguros
que conforman los Seguros de Personas en Venezuela. La información suministrada en
este manual, está actualizada al mes de Septiembre de 2011 y ajustada al actual
Decreto con Rango y Fuerza de Ley del CONTRATO DE SEGUROS, Igualmente se
fundamenta en la vigente Ley de LA ACTIVIDAD ASEGURADORA en marcada en la
novísima LEY ORGANICA DEL SISTEMA FINANCIERO NACIONAL, El Código civil
Venezolano vigente; El Reglamento de la Ley de Empresas de Seguros y
Reaseguros publicado en la Gaceta Oficial de la República de Venezuela No. 5.339
Extraordinario, de fecha 27 de Abril de 1999. Las providencias Administrativas o normas
prudenciales como se les llama hoy día: 1) Providencia 0041 de fecha 24 de enero de
2000, relativa la regulación de carácter general y uniforme del Seguro Colectivo de
Vida, publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No.
5.441, de fecha 21 de Febrero de 2000. 2) Normas por las cuales se regirán las
Empresas de Seguros y Sociedades de Corretaje de Seguros para elaborar el Arancel
de Comisiones, Bonos y planes de estímulo para retribuir las gestiones de los
intermediarios de la Actividad Aseguradora, publicado en la Gaceta Oficial de la
República Bolivariana de Venezuela No. 39.702, de fecha 23 de Junio de 2011. 3)
Normas por las que se regirán las Empresas de Seguros para constituir y mantener las
Reservas para Reintegro por experiencia Favorable, publicado en la Gaceta Oficial
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de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.695, de fecha 14 de Junio de 2011. 4)
Normas relativas a la oportunidad en que se constituirán y se mantendrán las reservas
Técnicas así como la forma y términos en que las Empresas de Seguros y de
Reaseguro deberán reportárselo a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora,
publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.645, de
fecha 29 de Marzo de 2011. 5) normas para regular las operaciones de las
Cooperativas u Organismos de integración que realizan Actividad Aseguradora,
publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.621, de
fecha 22 de Febrero de 2011. 6) Normas para regular las Operaciones de las
Empresas de Medicina Prepagada, publicado en la Gaceta Oficial de la República
Bolivariana de Venezuela No. 39.617, de fecha 16 de Febrero de 2011.
El desarrollo del presente manual de Seguros de Personas lo iniciaremos con el estudio
del contrato de seguros de personas y posteriormente con los Seguros Colectivos,
donde revisaremos las normas relativas a esta modalidad, contenida hoy día en la ley
del contrato de seguros y donde haremos especial énfasis en los Seguros Colectivos de
vida, que contienen una normativa especial desde hace varios años en Venezuela y es
de carácter general y uniforme para todas las Empresas de Seguros que operan en ese
ramo. Continuaremos con el estudio del seguro de vida individual en sus distintas
formas y daremos paso a la revisión de los demás seguros individuales de personas,
como los son los seguros de accidentes personales y los seguros de salud.
Revisaremos las nuevas normativas sobre las Reservas Técnicas y los nuevos actores
de la Actividad Aseguradora en Venezuela en este ramo de los seguros como lo son las
Empresas de Medicina Prepagada y las Cooperativas de Seguros. Por ultimo
presentaremos nuestras conclusiones finales sobre este trabajo sobre los Seguros de
Personas, el cual esperamos pueda contribuir con la enseñanza de esta rama de los
seguros en Venezuela y el mundo de habla hispana.
12
2. El Contrato de Seguros de Personas La GACETA OFICIAL DE LA REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N° 5553 DEL 13
DE NOVIEMBRE DE 2001, DECRETO CON FUERZA DE LEY DEL CONTRATO DE
SEGURO, en su TITULO I, DISPOSICIONES FUNDAMENTALES, señala el Objeto de la cita ley
en su Artículo 1°, donde establece textualmente lo siguiente: “El presente Decreto Ley tiene por
objeto regular el contrato de seguro en sus distintas modalidades; en ese sentido se aplicará
en forma supletoria a los seguros regidos por leyes especiales”. Subrayado nuestro.
La ley es clara cuando habla de los tipos de seguros que regula, pues la misma ley le dedica el
Título I a las Disposiciones Fundamentales del Contrato de Seguros, el Titulo II al Contrato de
Seguros en General, el Titulo III al Seguro contra los Daños, el Titulo IV al Contrato de Seguros
de Personas y por último el Título V al Contrato de Reaseguro. En lenguaje más sencillo la ley
regula el Contrato de Seguros en general, los Seguros de Daños y los Seguros de Personas, pues
el último Título V, que hace referencia al contrato de Reaseguros establece en su artículo 124, que
los contratos de Reaseguros celebrados entre Empresas de Seguros y Empresas de Reaseguros
se rigen por el derecho común y no están sometidos a las disposiciones del contrato de Seguros;
pues por ser un contrato de cesión, sus reglas están en el código civil, relativas a los contratos de
cesión.
Es importante iniciar el estudio del Contrato de Seguros de Personas por el mismo Título I, relativo
a las disposiciones fundamentales del Contrato de Seguros, pues en su primer artículo arriba
transcrito, se señala que además de regular el contrato de seguros en sus distintas modalidades,
las normas de citado decreto con rango y fuerza de ley del contrato de seguros se aplicara de
forma supletoria a los seguros regidos por leyes especiales. Tal es caso de los Seguros Marítimos
que están regulados por la Ley de Comercio Marítimo, o como es el caso de la ley Orgánica del
Sistema Financiero Nacional que en su artículo 24 numeral 4, donde menciona de forma especial
a los Seguros Agrícolas, Turismo, Cooperativas o cualquier otro que comprenda iniciativa
productiva o de prestación de servicios por las comunidades organizadas. En estos casos ha de
entenderse que las normas del contrato de seguros es supletoria; ejemplo de ello lo podemos ver
en el caso de la prescripción de los contrato de seguros en su artículo 56 de la citada ley del
contrato de seguros, cuando establece: “Artículo 56. Salvo lo dispuesto en leyes especiales,
las acciones derivadas del contrato de seguro prescriben a los tres (3) años contados a
partir del siniestro que dio nacimiento a la obligación”. No obstante vemos como el
13
Seguros de Responsabilidad Civil de Vehículos Terrestres, regulado en la Ley de
Transporte Terrestre7, establece el régimen de prescripciones para toda obligación
originada por un accidentes de Tránsito de DOCE 12 meses contados a partir del
accidente de tránsito y por supuesto este tipo de Seguros conocidos como R.C.V., el cual
es de carácter obligatorio por la citada ley, pone a prescribir las obligaciones de tal seguro
a los 12 meses de ocurrido el accidente de Tránsito, en este caso no impera la ley del
contrato de seguros pues ella establece en el régimen de las prescripciones de los
contratos de seguros lo siguiente: “salvo lo dispuesto en leyes especiales”, como el
caso in comento.
En el caso particular de los Seguros de Personas, si bien existen otras normas especiales que le
son aplicables como es el caso de las normas contenidas en el código civil venezolano, en
instituciones que son del derecho común en materia del régimen de las personas desde su
existencia y materia sucesoral, existen algunas normas expresas relativas a los seguros de
personas, tal es el caso del artículo 152, relativo a los Bienes propios de los cónyuges, el cual
establece textualmente lo siguiente: “ Se hacen propios del respectivo cónyuge los bienes
adquiridos durante el matrimonio: 5°- La indemnización por accidentes o por seguros de vida, de
daños personales o de enfermedades, deducida las primas pagadas por la comunidad”. En el caso
particular de los Seguros Colectivos de Vida existe la Providencia 0041 de fecha 24 de enero
de 2000, relativa la regulación de carácter general y uniforme del Seguro Colectivo de
Vida, publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No.
5.441, de fecha 21 de Febrero de 2000, vigente hoy día y el cual será objeto de estudio
más adelante, estas normas son de carácter sub-legal y prevalecerá lo indicado en la
ley del contrato de seguros, o las disposiciones del código civil, como lo señalaremos en
el desarrollo de este manual.
En lo que respecta a los artículos 2,3 y 4 de la ley del contrato de seguros, no haremos comentario
alguno para no desviar la atención del lector y entrar a comentar algunos aspectos importantes del
contrato de seguros, desarrollado en el Título II; comenzaremos con la definición del contrato de
seguros en el artículo 5, el cual establece textualmente lo siguiente: “Artículo 5°. El contrato de
seguro es aquél en virtud del cual una empresa de seguros, a cambio de una prima,
7 LEY DE TRANSPORTE TERRESTRE, Gaceta Oficial No. 39.623, del 24 de Febrero de 2011.
14
asume las consecuencias de riesgos ajenos, que no se produzcan por acontecimientos
que dependan enteramente de la voluntad del beneficiario, comprometiéndose a
indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al tomador, al asegurado o
al beneficiario, o a pagar un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, todo
subordinado a la ocurrencia de un evento denominado siniestro, cubierto por una póliza”.
No vamos a revisar la definición del Contrato de Seguros si es correcta, insuficiente o
extensiva, pues no es materia de este estudio, pero si es importante hacer algunas
observaciones a la definición, pues cuando ella dice “comprometiéndose a indemnizar,
dentro de los límites pactados, el daño producido al tomador,…”, esto no tiene sentido
alguno, pues el Tomador como parte del contrato no tiene los Derechos de indemnización
derivados del contrato de seguros, pues ello le corresponden al Asegurado o al
Beneficiario, tal como lo reza el artículo 13, en su segundo párrafo.
En cuanto al segundo párrafo del citado artículo 5, el cual establece: “Las disposiciones del
contrato de seguro se aplicarán a los convenios mediante los cuales una persona se obliga a
prestar un servicio o a pagar una cantidad de dinero en caso de que ocurra un acontecimiento
futuro e incierto y que no dependa exclusivamente de la voluntad del beneficiario a cambio de
una contraprestación, siempre que no exista una ley especial que los regule”. Es importante
señalar que existen una gama de contratos que no tienen ley especial pero son contratos que a
cambio de una contraprestación se obligan a prestar un servicio o pagar cantidades de dinero
por acontecimientos futuros e inciertos; tal es el caso de los contratos de medicina Prepagada,
el cual a mi modo de ver y entender están sometidos los contratos de servicios de Medicina
Prepagada a las disposiciones sobre el contrato de seguros.
Es importante alertar al lector que cuando hacemos referencia a los contratos de seguros,
debemos diferenciar tal concepto del concepto de Póliza de Seguros, el cual la gran mayoría
de las personas confunden hoy día, y la ley da una definición sobre el contrato de seguros y
otra sobre Póliza de Seguros, esta última en su artículo 16, cuando dice que la Póliza de
Seguros, es el documento escrito donde constan las condiciones del contrato; mal llamado en
nuestra actividad aseguradora venezolana como CONDICIONADO, pues como lo establece el
mismo artículo 17, está conformado por las condiciones generales y las condiciones
particulares; y sus modificaciones se realizaran por medio de los anexos que para su validez
15
deberán estar debidamente firmados por la Empresa de Seguros y El Tomador, articulo 19 de
la citada ley del contrato de seguros. Asimismo se le impone la obligación a la Empresa de
Seguros en su artículo 14, tercer párrafo de entregar la Póliza de Seguros al Tomador, dentro
de los quince (15) días hábiles siguientes a la entrega de la cobertura provisional.
Otra clara diferenciación que hace la ley del contrato de seguros sobre el Contrato de Seguros
y la Póliza de Seguros, la encontramos con el carácter del contrato de seguros descrito en el
artículo 3, cuando dice: “Los contratos de seguros de cualquier especie, siempre que sean
hechos entre comerciantes, serán contratos mercantiles….”. El artículo 19 dice: El carácter de
la Póliza; “La póliza puede ser Nominativa, a la Orden o al Portador. La cesión de la Póliza no
produce efectos contra la empresa de seguros sin su autorización, la cesión de la póliza a la
orden puede hacerse por simple endoso….”. como nos podemos dar cuenta, la ley habla en
algunos de sus articulados del contrato de seguros y en otros sobre la póliza de seguros, en los
dos casos arriba indicado, haremos algunas observaciones relativas al contrato de seguros de
personas que es la materia de estudio en el presente manual.
En relación al carácter del contrato de seguros, el artículo 3, dice que los contratos de seguros
de cualquier especie serán contratos mercantiles: Ahora Bien, que importancia puede tener
este asunto en la materia de los seguros de personas, nosotros creemos que muchísimo, pues
en el caso particular de un seguro de vida, cuando se está cuestionando la existencia o no del
asegurado, la de un heredero, o cualquier tipo de problemas derivado de un contrato de
seguros de vida que en esencia en materia civil, la jurisdicción para conocer el caso en materia
de contrato de seguros de vida será la jurisdicción mercantil, pues los contratos de seguros de
cualquier especie, serán contratos mercantiles.
En cuanto al carácter de la Póliza de Seguros del ramo de Personas, es importante reseñar sin
hacer una análisis muy profundo del mismo pues desviaría el tema central que estamos
desarrollando, que los seguros de vida solo podrán ser emitidos de forma nominativa y nunca a
la orden o al portador, no obstante es posible emitir un contrato de seguros de muerte
accidental sin conocer al Asegurado, donde el Tomador del Seguro actúa por cuenta a quien
corresponda, como es el caso de las Pólizas de Accidentes Personales Ocupantes de
Vehículos, donde el Asegurado será la persona que estaba corriendo los riesgos para el
momento de ocurrencia del siniestro. Nuestra actual ley del contrato de seguros no prohíbe
expresamente la emisión de las Pólizas de vida a la orden o al portador como si lo decía el
16
código de comercio venezolano, cuando regulaba el contrato de seguros hasta el 12 de
noviembre del 2001, fecha en la cual entro en vigencia la actual ley del contrato de seguros.
Veamos que decía el código de comercio en cuanto al carácter de la Póliza: “Artículo 549. El
seguro se perfecciona y prueba por un documento público o privado que se llama póliza.
La póliza puede ser nominativa, a la orden o al portador. Si se otorgare por documento
privado, se extenderá por duplicado. Artículo 581. La póliza del seguro de vida debe ser
necesariamente nominativa, no pudiendo serlo ni a la orden ni al portador además de las
enunciaciones expresadas en el artículo 550, debe indicar la edad, profesión y estado de
la salud de la persona que es asegurada Toda oscuridad o duda a que dé lugar la póliza
se interpretará a favor del asegurado”.
Ahora bien, como NO estamos haciendo un análisis del contrato de seguros en
general, es importante tener presente en esta parte de la ley del Contrato de Seguros,
en su Título II, cuando desarrolla el Contrato de Seguros en General y en algunos
artículos hace expresa mención a los seguros de personas o al seguro de vida en
particular, pues ellos van a tener incidencia directamente en el Contrato de Seguros de
Personas que se desarrolla en el Titulo IV y el cual si será objeto de estudio más
adelante. Los artículos que se transcriben no serán objeto de análisis, pero sí de breves
comentarios a pie de página, pues comentar cada uno de los artículos citados
representaría hacer un análisis crítico de la ley o comentarla y no es nuestro objetivo en
estos momentos, pero deben estar presentes en el contrato de Seguros de Vida,
Accidentes Personales o Salud. Haremos un resaltado personal de los aspectos del
artículo transcrito que a nuestro juicio es lo resaltante para los Seguros de Personas.
Causa del contrato: Artículo 11. Todo interés legítimo8 en la no materialización de un
riesgo, que sea susceptible de valoración económica, puede ser causa de un contrato de seguros.
Pueden asegurarse las personas y los bienes de lícito comercio en cuya conservación tenga el
beneficiario un interés pecuniario legítimo.
Solicitud y proposición de seguros: Artículo 12. La solicitud de seguro no obligará al
solicitante. La proposición de seguro obliga a la empresa de seguros a mantener la proposición
durante un plazo de diez (10) días hábiles, siempre y cuando el reasegurador mantenga las
8 LEY DEL CONTRATO DE SEGUROS, ver art. 89, Interés Asegurable y Subrogación en los contratos de Seguros de Personas.
17
condiciones y no se hayan modificado las condiciones del riesgo ni se haya evidenciado reticencia
o declaraciones falsas del solicitante.
Por acuerdo expreso de las partes, los efectos del seguro podrán retrotraerse al momento en que
se presentó la solicitud o se formuló la proposición.
Se reputan aceptadas9 las solicitudes escritas de prorrogar o modificar un contrato o de
rehabilitar un contrato suspendido, si la empresa de seguros no rechaza la solicitud dentro de
los diez (10) días hábiles de haberla recibido. Este plazo será de veinte (20) días hábiles
cuando la prórroga, modificación o rehabilitación conforme a las condiciones generales del
contrato, hagan necesario un reconocimiento médico. El requerimiento de la empresa de
seguros de que el asegurado se realice el examen médico, no implica aceptación.
LA MODIFICACIÓN DE LA SUMA ASEGURADA REQUERIRÁ ACEPTACIÓN EXPRESA DE LA OTRA PARTE. EN
CASO CONTRARIO; SE PRESUMIRÁ ACEPTADA POR LA EMPRESA DE SEGUROS CON LA EMISIÓN DEL
RECIBO DE PRIMA, EN EL QUE SE MODIFIQUE LA SUMA ASEGURADA, Y POR PARTE DEL TOMADOR
MEDIANTE COMUNICACIÓN ESCRITA O POR EL PAGO DE LA DIFERENCIA DE PRIMA CORRESPONDIENTE, SI
LA HUBIERE.
Capítulo VI: De las Declaraciones Falsas, Obligación de la empresa de suministrar el
cuestionario Artículo 22. El tomador tiene el deber, antes de la celebración del contrato, de
declarar con exactitud a la empresa de seguros, de acuerdo con el cuestionario que ésta le
proporcione o los requerimientos que le indique, todas las circunstancias por él conocidas que
puedan influir en la valoración del riesgo.
9 El silencio de la Empresa de Seguros opera en su contra, cuando EL TOMADOR, ha hecho una solicitud de prorrogar el
seguro, que no es más que solicitar la renovación del seguros en los términos del artículo 51, si bien termina el articulo diciendo que las disposiciones de esa norma no son aplicables en cuanto sean incompatibles a los seguros de personas, en cuanto a la prorroga la misma es completamente compatible, no así para la duración máxima del contrato. Cuando la norma se refiere a la modificación implica cambios en cuanto a coberturas, tiempo, plazos, etc., pero no se extiende la presunción a la modificación de la suma asegurada, pues el último párrafo del citado artículo 12, establece que la modificación de la suma asegurada requerirá aceptación expresa de la otra parte, estableciendo dos presunciones para cada una de las partes, a saber: por parte de la Empresa de Seguros se establece una presunción con la emisión del recibo de prima donde se modifique la suma asegurada y por parte de EL TOMADOR, se establecen dos presunciones, 1- mediante comunicación escrita, 2- por el pago de la diferencia de prima correspondiente, si la hubiere. Es importante dejar claro que el caso que el tomador obre por cuenta ajena, las presunciones aquí tratadas no operan a favor del ASEGURADO, por lo que éste no podrá solicitar la modificación del contrato, prorrogarlo o solicitar su rehabilitación; en cuyo caso el silencio de la Empresa de Seguros no se reputa como aceptada y por ende no opera en su contra. En cuanto a la rehabilitación de un contrato suspendido es importante dejar claro que se le da esta categoría a los contratos de seguros que están suspendido principalmente por falta de pago o cualquier otra condición impuesta por el asegurador y una vez cumplidas las exigencias de éste se le otorga nuevamente cobertura, un contrato de seguros suspendido es un contrato sin cobertura de seguros. Ej. Un contrato de seguros que no se ha pagado la prima en dentro del plazo de gracia queda suspendido.
18
La empresa de seguros deberá participar en un lapso de cinco (5) días hábiles que ha tenido
conocimiento de un hecho no declarado que puede influir en la valoración del riesgo, y podrá
ajustarlo o resolver el contrato mediante comunicación dirigida al tomador, en el plazo de un (1)
mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con inexactitud el
tomador. En caso de resolución ésta se producirá a partir del décimo sexto (16°) día siguiente a
su notificación, siempre y cuando la devolución de la prima correspondiente se encuentre a
disposición del tomador en la caja de la compañía de seguros. Corresponderán a la empresa de
seguros las primas relativas al período en curso en el momento en que haga esta notificación. La
empresa de seguros no podrá resolver el contrato cuando el hecho que ha sido objeto de reserva
o inexactitud ha desaparecido antes del siniestro.
Si el siniestro sobreviene antes de que la empresa de seguros haga la participación a la que se
refiere el párrafo anterior, la prestación de ésta se reducirá proporcionalmente a la diferencia
entre la prima convenida y la que se hubiese establecido de haberse conocido la verdadera
entidad del riesgo. Si el tomador o asegurado actúa con dolo o culpa grave, la empresa de
seguros quedará liberada del pago de la indemnización y de la devolución de la prima.
Cuando el contrato esté referido a varias personas, bienes o intereses y la reserva o
inexactitud se contrajese sólo a uno o varios de ellos, el contrato subsistirá con todos sus efectos
respecto a los restantes si ello fuere técnicamente posible.
Falsedades y reticencias de mala fe, Artículo 23. Las falsedades y reticencias de
mala fe10 por parte del tomador, del asegurado o del beneficiario, debidamente probadas, serán
causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que la empresa de seguros de
haberlo conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones.
10
Las Falsedades son asociadas en el mundo de los seguros como mentiras dadas al Asegurador y las reticencias de mala fe
como ocultamiento de información, en ambos casos existe un vicio en el consentimiento otorgado por el Asegurador en el contrato de seguros y que el legislador lo equipara como no otorgado, cuando termina diciendo si son de tal naturaleza que la empresa de seguros de haberlo conocido no hubiera contratado o lo hubiera hecho en otras condiciones; es por ello que castiga esa conducta de TOMADOR, ASEGURADO o BENEFICIARIO con la pena capital del contrato el cual es la NULIDAD ABSOLUTA, dejando el contrato de seguros sin consentimiento que es uno de los elementos existencia de todo contrato. Es importante dejar claro que la empresa de seguros no podrá alegar o invocar este articulo 23 si NO TIENE EL MEDIO PROBATORIO que exige el legislador.
19
Capítulo VII, De la Prima, Definición de la prima, Artículo 24. La prima es la
contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar el tomador a la empresa de seguros en
virtud de la celebración del contrato. Salvo pacto en contrario la prima es pagadera en dinero. El
tomador está obligado al pago de la prima en las condiciones establecidas en la póliza.
La prima expresada en la póliza incluye todos los derechos, comisiones, gastos y recargos,
así como cualquier otro concepto relacionado con el seguro, con excepción de los impuestos
que estén a cargo directo del tomador, del asegurado o del beneficiario. Las empresas de seguros
y los productores de seguros no podrán cobrar cantidad alguna por otro concepto11 distinto al
monto de la prima estipulado en la póliza, salvo los gastos de inspección de riesgo, en los
seguros de daño.
Lugar de pago, Artículo 26. Si en la póliza no se determina ningún lugar para el pago de
la prima, se entenderá que éste ha de hacerse en el domicilio del tomador.
En los contratos de seguro por cuenta ajena la empresa de seguros puede reclamar dicho
pago al asegurado o al beneficiario, cuando el tomador no hubiese pagado la prima en el
plazo estipulado para ello.
En los seguros contratados en beneficio de terceros, la empresa de seguros tendrá derecho de
compensar la prima con la prestación debida al asegurado o al beneficiario.
En los seguros de daño12 la empresa de seguros no puede rechazar el pago de la prima por
un tercero a menos que exista oposición del asegurado.
Consecuencia del no pago de la prima, Artículo 27. Si la prima no ha sido pagada en
la fecha en que es exigible, la empresa de seguros tiene derecho a resolver el contrato13 o a
exigir el pago de la prima debida con fundamento en la póliza.
11
Es normal que en los Seguros de Personas se exijan examen médico sin ningún tipo de costo para el Tomador o Asegurado, bien
para aumentar coberturas o sumas aseguradas, o para ser incluida una persona en un seguro colectivo como lo exige la ley en su artículo 121, y autoriza el examen médico obligatorio para los seguros colectivos de vida. No obstante es importante dejar claro, que hoy día muchas aseguradoras están solicitando examen médico o certificado de personas sana como requisito que debe ser adjuntada en la solicitud de un seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, para evaluar el riesgo propuesto, en cuyo caso el costo de dichos exámenes corren por cuenta del interesado. 12
La norma es exclusivamente para los seguros de daños, por lo que debe entenderse que un tercero no podrá pagar la prima de un seguro de vida, seguros de accidentes personales o seguro de hospitalización, cirugía y maternidad. Las financiadoras de primas son 3ero,, por lo que no podrán ser objeto de financiamiento los seguros de personas, pero se permite su fraccionamiento en periodos menores a los de su vigencia, puede existir una prima semestral, trimestral o mensual.
20
CAPÍTULO VIII, DEL RIESGO, ARTÍCULO 30. RIESGO ES EL SUCESO FUTURO E INCIERTO QUE NO DEPENDE
EXCLUSIVAMENTE DE LA VOLUNTAD DEL TOMADOR, DEL ASEGURADO O DEL BENEFICIARIO, Y CUYA MATERIALIZACIÓN
DA ORIGEN A LA OBLIGACIÓN DE LA EMPRESA DE SEGUROS. LOS HECHOS CIERTOS, SALVO LA MUERTE14
, Y LOS
FÍSICAMENTE IMPOSIBLES, NO CONSTITUYEN RIESGO Y SON INASEGURABLES.
Tampoco constituye riesgo la incertidumbre subjetiva respecto a determinado hecho que se haya
cumplido o no.
Agravación del riesgo que no afecta el contrato, Artículo 33. La agravación del riesgo no
producirá los efectos previstos en el artículo precedente en los casos siguientes:
1. Cuando no haya tenido influencia sobre el siniestro ni sobre la extensión de la responsabilidad que incumbe a la empresa de seguros.
2. Cuando haya tenido lugar para proteger los intereses de la empresa de seguros, con respecto
de la póliza. 3. Cuando se haya impuesto para cumplir el deber de socorro que le impone la ley.15 4. Cuando la empresa de seguros haya tenido conocimiento por otros medios de la
agravación del riesgo, y no haya hecho uso de su derecho a rescindir16 en el plazo de quince (15) días continuos.
5. Cuando la empresa de seguros haya renunciado expresa o tácitamente al derecho de
proponer la modificación del contrato o resolverlo unilateralmente por esta causa. Se tendrá por hecha la renuncia a la propuesta de modificación o resolución unilateral si no la lleva a cabo en el plazo señalado en el artículo anterior.
Cesación del riesgo, Artículo 36. El contrato quedará resuelto si el riesgo dejare de existir
después de su celebración. Sin embargo, la empresa de seguros tendrá derecho al pago de
las primas mientras la cesación del riesgo no le hubiese sido comunicada o no hubiere
llegado a su conocimiento17. Las primas correspondientes al período en curso para el momento
13
No se puede confundir la resolución del contrato por falta de pago con la terminación anticipada del artículo 53, donde expresamente prohíbe la terminación anticipada de los seguros de personas, o con la nulidad absoluta del artículo 23. 14
El riesgo no puede ser cierto, pues no sería riesgo, no obstante el único hecho cierto asegurable es la muerte, pero no por el
hecho de la muerte en sí, sino por el momento que este evento ocurra en la vida de una persona, es precisamente allí donde está el riesgo que se asegura. 15
Perder la vida en un estado de necesidad o legítima defensa, es considerada como muerte accidental. 16
Es muy frecuente en los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad, que la empresa de seguros recha un reclamación o un
rembolso por alegar la preexistencia, pero no hace nada dentro del contrato de seguros para excluir tales eventos o enfermedad, desde ese momento ya ella tiene conocimiento de ese hecho o enfermedad, por lo que una segunda reclamación por el mismo concepto es procedente si la empresa de seguros no hizo nada para excluirlo del contrato. 17
Ejemplo muy común de este caso opera en los seguros de vida, cuando se comercializan por la banca o con pagos automáticos
con cargos a cuentas bancarias y el asegurado muere y los beneficiarios del seguro no reporta el siniestro o la reclamación del seguro, no obstante el operador bancario sigue cobrando la prima a favor de la empresa de seguros, por desconocer tal evento, si se reportara el siniestro un año después de la muerte del asegurado como normalmente ocurre, además de ser improcedente la reclamación por extemporánea a la luz del artículo 39, la empresa de seguros no debe devolución alguna de las primas a pesar de que el riesgo ya había desaparecido un año atrás, pero por no tener conocimiento del ello, se admite que estaba corriendo el riesgo.
21
en que la empresa de seguros reciba la notificación o tenga conocimiento de la cesación del
riesgo, se deberán íntegramente.
Cuando los efectos del seguro deban comenzar en un momento posterior a la celebración del
contrato y el riesgo hubiese cesado en el intervalo, la empresa de seguros tendrá derecho
solamente al reembolso de los gastos ocasionados.
Capítulo IX, De los Siniestros, Artículo 37. El siniestro es el acontecimiento futuro e
incierto del cual depende la obligación de indemnizar por parte de la empresa de seguros. Si el
siniestro ha continuado después de vencido el contrato, la empresa de seguros responde
del valor de la indemnización en los términos del contrato. Pero si se inicia antes de la
vigencia del contrato, y continúa después de que los riesgos hayan principiado a correr por
cuenta de la empresa de seguros, ésta queda relevada de su obligación de indemnizar18.
El tomador, el asegurado o el beneficiario debe probar la ocurrencia del siniestro, el cual se
presume cubierto por la póliza, pero la empresa de seguros puede probar que existen
circunstancias que según el contrato de seguro o la ley la exoneran de responsabilidad.
No hay lugar a devolución de prima por desaparición del riesgo si éste se debe a la ocurrencia
de un siniestro debidamente indemnizado por la empresa de seguros.
Concepto de indemnización Artículo 38. A los efectos de este Decreto Ley se entiende
por indemnización la suma que debe pagar la empresa de seguros en caso de que ocurra el
siniestro y la prestación a la que está obligada en los casos de seguros de vida19.
Aviso y suministro de información, Artículo 39. El tomador, el asegurado o el
beneficiario deben notificar a la empresa de seguros la ocurrencia del siniestro dentro del plazo
18
Ejemplo de este caso lo encontramos por ser muy frecuente en los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad, cuando un
asegurado es hospitalizado faltando días para el vencimiento de su seguro de salud, el cual no será prorrogado por decisión de alguna de las partes y el período de hospitalización va más allá del periodo de cobertura de la póliza de seguros; en este caso la empresa deberá responder por todo hasta el límite de cobertura de la Póliza de seguros pues el siniestro se inició dentro de la cobertura del contrato de seguros. Por otra parte el nuevo asegurador que asumirá el riesgo de salud con una fecha posterior a su celebración, a pesar de que el siniestro comenzó antes del inicio de la cobertura y se extendió dentro del período de cobertura del nuevo seguros, la segunda empresa de seguros queda relevada de responsabilidad, pues el siniestro se inició antes del inicio del contrato de seguros. 19
En los Seguro de vida no se habla de indemnización, pues las personas no se indemnizan por no ser un objeto, en los seguros
de vida se pacta la entrega de un Capital Asegurado ante la eventual muerte o sobrevivencia del asegurado.
22
máximo de cinco (5) días hábiles de haberlo conocido, salvo que se haya fijado en la póliza
un plazo mayor20.
El tomador, el asegurado o el beneficiario debe, además, dar a la empresa de seguros toda clase
de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro.
La empresa de seguros quedará exonerada de toda responsabilidad si el obligado hubiese dejado
de hacer la declaración del siniestro en el plazo fijado, a menos que compruebe que la misma dejó
de realizarse por un hecho ajeno a su voluntad.
Pago de la indemnización, Artículo 41. Terminadas las investigaciones y peritajes para
establecer la existencia del siniestro, la empresa de seguros está obligada a satisfacer la
indemnización de ser el caso, dentro del plazo establecido en la ley21, según las
circunstancias por ella conocidas.
Efecto de las notificaciones al productor, Artículo 4822. Las comunicaciones
entregadas a un productor de seguros producen el mismo efecto que si hubiese sido entregada a
la otra parte, salvo estipulación en contrario.
El productor de seguros será civil y penalmente responsable en caso de que no haya entregado la
correspondencia a su destinatario, en un lapso de cinco (5) días hábiles.
20
En los todos los Seguros de Personas es muy común establecer plazos mayores en las Pólizas de Seguros, ejemplo de ello lo
encontramos en los casos de seguros de vida donde se establecen 180 días continuos de ocurrido el siniestro para ser reportado; en H.C.M. 30 días continuos desde el momento del gasto incurrido. Hay que tener presente que el plazo legal es de 5 días hábiles contados desde su conocimiento y no de ocurrido, y eso puede marcar una gran diferencia a pesar de otorgar en las pólizas de seguros más días pero contados dese el momento del siniestro. Existe un abismo entre lo ocurrido y lo conocido, una persona secuestrada pudo haber muerto hace más de un año, pero los beneficiarios tuvieron conocimiento del hecho un año después, a la luz del supuesto plazo mayores de las pólizas de seguro de vida, el siniestro sería extemporáneo según el supuesto plazo mayor de la póliza de seguros, pero según la ley no lo es. En conclusión se debe tener mucho sentido común en que debemos entender por plazo mayor, pues existen en las pólizas de seguros unos supuestos plazos mayores que en algunos casos no lo son y es aplicable la ley del contrato de seguros.
21 LEY DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA, Artículo 130, Derecho a la indemnización y a notificación de rechazo. Los
tomadores, asegurados o beneficiarios de los seguros y los contratantes de planes o servicios de salud de medicina prepagada, tienen derecho a recibir la indemnización que le corresponda, en un lapso que no exceda de treinta días continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que se haya entregado el último recaudo o del informe de ajuste de pérdidas, si fuese el caso. En consecuencia, las empresas de seguros o de medicina prepagada estarán obligadas a hacer efectivas las indemnizaciones antes del vencimiento del referido lapso, so pena de incurrir en responsabilidad administrativa por retardo en el cumplimiento de sus obligaciones. Igualmente tienen derecho a ser notificados por escrito dentro del lapso antes señalado, de las causas de hecho y de derecho que justifican el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida. El incumplimiento de la obligación aquí descrita, por parte de los sujetos regulados, generará la correspondiente responsabilidad administrativa por rechazo genérico. Se entiende que las empresas de seguros o de medicina prepagada han eludido el cumplimiento de sus obligaciones cuando exista falta de pago o ausencia de respuesta ante la solicitud de pago de las coberturas previstas en una determinada póliza; cuando utilicen artificios para no asumir su responsabilidad. Lo dispuesto en el presente Artículo aplicará igualmente en los casos de fianzas emitidas por empresas de seguros autorizadas para ello.
22
PEÑA VARONIS, Nilo Daniel, REVISTA INTERNACIONAL DE SEGUROS, Editorial Risven, C.A., edición 203, año 2005,
Caracas, Venezuela, pp. 28-30. Artículo publicado donde se hace un análisis exhaustivo del polémico artículo 48 de la ley del contrato de seguros.
23
Capítulo X, De las Nulidades, del Contrato de Seguros, Nulidad del contrato, Artículo
49. El contrato es nulo si en el momento de su celebración el riesgo no existía o ya hubiere
ocurrido el siniestro23.
La empresa de seguros que no tenga conocimiento de la inexistencia o de la cesación del riesgo o
de la ocurrencia del siniestro, tiene derecho al reembolso de los gastos en que hubiere incurrido.
Si demuestra tal conocimiento por parte del tomador o del asegurado, tendrá derecho al pago de
la totalidad de la prima convenida.
Capítulo XI, De la Duración del Contrato, de la Caducidad y de la Prescripción,
Duración y prórroga, Artículo 51. La duración del contrato será estipulada por las partes, y
no podrá exceder de diez (10) años.
Si el contrato no estipulare duración, el mismo se entenderá celebrado por un (1) año24.
Salvo pacto en contrario, el contrato se prorrogará tácitamente una o más veces, incluso por
cláusulas convencionales, pero cada prórroga tácita no podrá exceder de un (1) año. Queda
entendido que la renovación no implica un nuevo contrato, sino la prórroga del anterior.
Las partes pueden negarse a la prórroga del contrato25, mediante una notificación escrita
a la otra parte dirigida al último domicilio que conste en el expediente, efectuada con un
plazo de un (1) mes de anticipación a la conclusión del período de seguro en curso.
La emisión de un cuadro recibo o recibo de póliza para un nuevo período y el pago de la prima son
prueba de la renovación de la póliza en las mismas condiciones en que estaba pactada.
23
Los contratos de seguros tiene por objeto asegurar toda clase de riesgo si existe interés asegurable, no puede existir un contrato
de seguros si el riesgo no existiere para el momento de su celebración o ya se hubiere corrido el riesgo. En los seguros de vida no podemos asegurar la vida de una personas ya muerta, tampoco podremos asegurar el riesgo de maternidad de una mujer embarazada 24
Tres preguntas importantísimas y muy puntuales podemos sacar de esta parte de la norma, ellas son: 1- ¿Cuánto dura un
contrato de seguros? Respuesta: lo que las partes acuerden; 2- ¿Cuál es el plazo máximo del acuerdo? Respuesta: 10 años; 3- ¿Cuál será el plazo del contrato cuando no se acordó nada? Respuesta: la ley presume un año. Recordemos que esta disposición es incompatible con los seguros de personas. 25
La prórroga es un sinónimo que la ley le da a las renovaciones de los contratos de seguros. Esta disposición si es compatible con
los seguros de personas. Cuando una empresa de seguros decide no prorrogar o renovar un seguro de hospitalización, cirugía y maternidad dando aviso de ello dentro del plazo de ley de un mes de anticipación a la fecha de vencimiento, el contrato dejara de tener efecto desde el momento que culmine el período en curso. En estos seguros llamados de H.C.M., hay que tener presente el artículo 117, que prohíbe la no prorroga de una contrato de H.C.M. después del tercer año ininterrumpidos; por lo que los primero tres años si se puede aplicar la no prórroga del contrato, o cuando este se ha visto interrumpido y posteriormente rehabilitado, entiéndase no prorroga no la anulación del contrato como mal dicen en Venezuela.
24
Las disposiciones contenidas en el presente artículo no son aplicables, en cuanto sean
incompatibles, a los seguros de personas.
Terminación anticipada, Artículo 53. La empresa de seguros podrá dar por terminado
el contrato de seguro, con efecto a partir del decimosexto (16°) día siguiente a la fecha del
acuse de recibo de la comunicación que a tal fin envíe al tomador, siempre y cuando se
encuentre en la caja de la empresa de seguros, a disposición del tomador, el importe
correspondiente a la parte proporcional de la prima no consumida por el período que falte por
transcurrir.
A SU VEZ, EL TOMADOR PODRÁ DAR POR TERMINADO EL CONTRATO DE SEGURO, CON EFECTO A
PARTIR DEL DÍA HÁBIL SIGUIENTE AL DE LA RECEPCIÓN DE SU COMUNICACIÓN ESCRITA POR PARTE DE
LA EMPRESA DE SEGUROS, O DE CUALQUIER FECHA POSTERIOR QUE SEÑALE EN LA MISMA. EN ESTE
CASO, DENTRO DE LOS QUINCE (15) DÍAS CONTINUOS SIGUIENTES, LA EMPRESA DE SEGUROS DEBERÁ
PONER A DISPOSICIÓN DEL TOMADOR LA PARTE PROPORCIONAL DE LA PRIMA, DEDUCIDA LA COMISIÓN
PAGADA AL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, CORRESPONDIENTE AL PERÍODO QUE FALTE POR
TRANSCURRIR.
LA TERMINACIÓN ANTICIPADA DE LA PÓLIZA SE EFECTUARÁ SIN PERJUICIO DEL DERECHO DEL
BENEFICIARIO A INDEMNIZACIONES POR SINIESTROS OCURRIDOS CON ANTERIORIDAD A LA FECHA DE
TERMINACIÓN ANTICIPADA, EN CUYO CASO NO PROCEDERÁ DEVOLUCIÓN DE PRIMA.
No procederá la terminación anticipada de la póliza en los casos de seguros obligatorios ni
en los seguros de personas26.
Resolución por revocatoria de autorización, Artículo 54. El tomador o el asegurado
podrán resolver unilateralmente el contrato con efectos inmediatos si a la empresa de seguros le
fuere cancelada la autorización para operar en el ramo de seguros de que se trate. Podrá
asimismo exigir el reembolso de la prima pagada correspondiente al tiempo aún no transcurrido de
la duración del seguro y además, en el seguro de vida, el valor de rescate.
26
La ley prohíbe expresamente la terminación anticipada de los seguros de personas, entiéndase un seguro de vida, accidentes
personales o de hospitalización, cirugía y maternidad, bien sea colectivo o individual, pues la ley no hace distinción alguna. Tampoco podrán ser objeto de terminación anticipadas los seguros obligatorios y la actual ley de la actividad aseguradora le concede tal carácter a los seguros solidarios, por lo que dentro de poco cuando sean aprobadas las normas prudenciales sobre este tipo de seguros que en la mayoría versan sobre riesgos de las personas, tampoco le les podrá aplicar la terminación anticipada.
25
En todo caso, quedan a salvo las eventuales acciones por daños y perjuicios.
Caducidad, Artículo 55. Si dentro de los doce (12) meses siguientes a la fecha de
rechazo de cualquier reclamación, el tomador, el asegurado o el beneficiario del seguro no
hubiere demandado judicialmente a la empresa de seguros, acordado con ésta someterse a un
arbitraje o solicitado el sometimiento ante la autoridad competente, caducarán todos los
derechos derivados de la póliza con respecto al reclamo formulado que haya sido rechazado.
Prescripción, Artículo 56. Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones
derivadas del contrato de seguro prescriben a los tres (3) años contados a partir del
siniestro que dio nacimiento a la obligación.
LEY DEL CONTRATO DE SEGUROS SEGUROS DE PERSONAS
TITULO IV DEL CONTRATO DE SEGURO DE PERSONAS
CAPÍTULO I DISPOSICIONES COMUNES VIDA AP HCM Extensión de la cobertura Artículo 88. El contrato de seguro de personas comprende los riesgos que puedan afectar a la persona del asegurado, su existencia, integridad personal y salud, éste puede celebrarse con referencia a riesgos relativos a una persona o a un grupo de ellas. Dicho grupo deberá estar determinado por alguna característica común diferente al propósito de asegurarse.
INDIVIDUAL COLECTIVO Interés asegurable y subrogación Artículo 89. Los seguros de personas pueden cubrir un interés económico o referirse a una prestación independiente de una pérdida patrimonial. En éstos la empresa de seguros no puede subrogarse en los derechos del asegurado o el beneficiario contra terceros con ocasión del siniestro salvo en las pólizas de hospitalización, cirugía y maternidad.
En los que respecta al artículo 88 arriba transcrito, es uno de los dos artículos que la
ley del contrato de seguros los describe como disposiciones comunes a los
contratos de Seguros de Personas; no obstante a lo largo de la ley en su Título II
26
disposiciones comunes, se hace mención a sus dos modalidades, cuando en
determinado articulo regula un aspecto concreto del contrato de seguros y hace
mención expresa que tal norma no le es aplicable a los Seguros de Personas, ejemplo
de ello lo constituye la Terminación Anticipada de los contratos de seguros, regulado en
el artículo 53, anteriormente transcrita, el cual termina diciendo No procederá la
terminación anticipada de la póliza en los casos de seguros obligatorios ni en los
seguros de personas. Lo que debemos entender que a los contratos de seguros de
vida, seguros de accidentes personales y seguros de hospitalización, cirugía y
maternidad, bien sean individuales o colectivos, no se le podrá aplicar la terminación
anticipada de los contratos en los términos del citado artículo. Igualmente sucede con el
artículo 51, en lo relativo a la duración y prorroga de los contratos de seguros, el cual
termina diciendo que las disposiciones contenidas en el presente artículo no son
aplicables en cuanto sean incompatibles con los seguros de personas. Otro artículo que
no puede pasar por alto es el artículo 26, en cuanto al lugar de pago de la prima,
cuando termina diciendo que en los seguros de daños la empresa de seguros no puede
rechazar el pago de la prima por un tercero a menos que exista oposición del
Asegurado. Lo que debemos entender que en los seguros de personas un tercero no
podrá pagar las primas de un seguros de vida, seguros de accidentes personales y
seguros de hospitalización, cirugía y maternidad, bien sean individuales o colectivos,
pues el legislador lo deja reservado solo para los seguros de daños.
En la primera parte del artículo 89 arriba transcrito, habla que los contratos de seguros
de personas pueden cubrir un INTERES ECONOMICO o referirse a una prestación
independiente de una pérdida patrimonial. En lo que respecta al Interés Económico es
importante hacer el señalamiento siguiente: La ley cuando hace mención al objeto de los
contratos de seguros en su artículo 10, dice que el contrato de seguros puede cubrir toda
clase de riesgo si existe INTERES ASEGURABLE. Después cuando habla de la causa de
los contratos de seguros en general su artículo 11, dice que TODO INTERES LEGITIMO
en la no materialización de un riesgo que sea susceptible de valoración económica puede
ser causa de un contrato de seguros. Luego termina diciendo el citado artículo que
pueden asegurarse las personas y los bienes de lícito comercio en cuya conservación
27
tenga el beneficiario un INTERES PECUNIARIO LEGITIMO. Para poder emitir opinión del
citado artículo 88 hay que definir qué se entiende por: 1- INTERES ECONOMICO, 2-
INTERES ASEGURABLE, 3- INTERES LEGITIMO y 4- EL INTERES PECUNIARIO
LEGITIMO, pues la ley no trae su definición, por lo que investigando el glosario de
términos del sitio web de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, pudimos
encontrar únicamente la definición del interés asegurable, en los términos siguiente:
INTERÉS ASEGURABLE: Requisito que debe concurrir en quien desee la cobertura de
determinado riesgo, reflejado en su deseo sincero de que el siniestro no se produzca,
ya que a consecuencia de él se originaría un perjuicio para su patrimonio. En otras
palabras lo que se asegura, es decir, el objeto del contrato, no es la cosa amenazada
por un peligro fortuito, sino el interés del asegurado en que el daño no se produzca.
En lo que respecta a las demás definiciones que la ley del contrato de seguros no da
con respecto a 1- INTERES ECONOMICO, 3- INTERES LEGÍTIMO y 4- EL INTERES
PECUNIARIO LEGITIMO, se tendrá que dejar a la jurisprudencia o doctrina que busquen
una definición para entender su contenido y alcance, particularmente en los Seguros de
Personas. No obstante es importante señalar que el código de comercio contenía las
normas aplicables a los contratos de seguros en Venezuela desde el siglo pasado hasta
el 12 de noviembre del 2001, fecha en la cual entro en vigencia nuestra actual ley del
contrato de seguros, y donde indicaba en su artículo 577 que para contratar un seguro
de vida se requiera que el contratante tuviera un INTERES ACTUAL Y EFECTIVO con
respecto a la vida de la persona que se asegura, pero el mismo código de comercio
definía lo que se debería entender por INTERES ACTUAL Y EFECTIVO, a saber:
“Artículo 577. La vida de una persona puede ser asegurada por ella misma o por un
tercero que tenga interés actual y efectivo, con tal que medie entre los dos parentesco en
línea recta ascendente o descendente de cualquier grado, o colateral dentro del cuarto
grado civil de consanguinidad o segundo de afinidad”. Pero tal interés hoy día se perdió,
por lo que yo no podré asegurar la vida de mi esposa, ni la de mis padres o hermanos, como lo
veremos más adelantes en los seguros de vida. La actual ley del contrato de seguros habla de
los Seguros de Personas como un todo incluyendo a los seguros de vida y donde el interés que
se requiere es el INTERES ECONOMICO pero sin definirlo.
28
Ahora bien, cuando una persona puede tener un interés económico sobre la vida,
integridad personal o salud de una persona cuando el que contrata el seguro es una
persona distinta a quien se asegura; en otras palabras cuando es un Tomador por cuenta
de otro. El articulo 120 referente a los seguros colectivos nos da algunas luces al respecto,
cuando dice: “Artículo 120. El tomador del seguro colectivo puede ser beneficiario del mismo, si
tiene el mismo interés del grupo. El tomador puede ser igualmente beneficiario cuando tenga
un interés económico lícito respecto de la vida o salud de los integrantes del grupo, en la
medida del perjuicio concreto. Igualmente lo hace el articulo 90 cuando dice: “Artículo 90. Por
seguro de vida se entiende aquel mediante el cual la empresa de seguros se obliga, dentro de los
límites establecidos por la ley y en el contrato, a pagar una prestación en dinero por la suma
establecida en la póliza, con motivo de la eventual muerte o supervivencia del asegurado.
El seguro contratado para el caso de muerte de un tercero no es válido si éste no da su
consentimiento por escrito antes de la celebración del contrato, salvo que se trate de seguros
colectivos y el tomador del seguro no resulte directamente beneficiado en la contratación del
seguro. Si se trata de un incapaz, se requiere el consentimiento escrito de su representante legal.
El seguro sobre la vida del hijo, incluso de aquél mayor de edad, es válido sin el consentimiento a
que se refiere este artículo.
Como nos podemos dar cuenta en los citados artículos se hace referencia al
BENEFICIARIO, no al tomador del seguros, por lo que se complica más la situación en
los Seguros de Personas, salvo en el caso del hijo que la ley es clara en cuanto al
seguro de vida, cuando dice “El seguro sobre la vida del hijo, incluso de aquél mayor de edad,
es válido sin el consentimiento a que se refiere este artículo”. Como dije anteriormente vamos a
dejarlo a la jurisprudencia y a la doctrina para buscar las definiciones correctas para este tipo de
seguros.
Continuando con el análisis de la primera parte del artículo 89 antes transcrito, cuando
habla que los contratos de seguros de personas pueden cubrir un interés económico o
referirse a una prestación independiente de una pérdida patrimonial. En lo que
respecta a éste último es importante hacer el señalamiento siguiente: en el seguro de vida
el riesgo que se asegura es el riesgo sobre la existencia o no de una persona, por lo que
no se puede fijar un valor a la vida de nadie pues la vida Humana no tiene un valor
29
económico, no obstante si se puede convenir una prestación independiente de una
pérdida patrimonial en este tipo de seguros, es por ello que se habla de CAPITALES
ASEGURADOS ya que los seguros de vida no son de contenido indemnizatorios. Igual
sucede con los seguros de accidentes personales pues son de pago de CAPITALES
ASEGURADOS, así lo dice el artículo 123 de la ley del contrato de seguros, a saber:
“Pago de la prestación, Artículo 123. En el seguro colectivo contra accidentes, salvo que se
haya estipulado expresamente que la prestación convenida se cubra en forma de renta,
deberá pagarse en forma de capital, siempre que conste que el siniestro ha causado al
asegurado una disminución en su capacidad para el trabajo que deba estimarse como
permanente. Puede convenirse que mientras se constata el grado de la incapacidad, se
paguen cuotas periódicas a cuenta de la indemnización definitiva”.
Ahora bien, en lo que respecta a los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad, la
situación es completamente distinta, pues este tipo de seguros si es de contenido
indemnizatorio, pues según el artículo 118 en cuanto al régimen aplicable a este tipo de
seguros la ley del contrato de seguros dice: “Artículo 118. Los seguros de hospitalización,
cirugía y maternidad se regularán en lo atinente a la indemnización conforme a lo dispuesto
para el seguro de daños, y respecto del seguro de accidentes, en cuanto sean compatibles
con este tipo de seguros”. Esto significa que los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad
son de contenido indemnizatorio como todos los seguros de daños, es por ello que el citado
artículo 89 termina diciendo, “En éstos la empresa de seguros no puede subrogarse en
los derechos del asegurado o el beneficiario contra terceros con ocasión del
siniestro salvo en las pólizas de hospitalización, cirugía y maternidad”.
30
3. Del Seguro Colectivo
Definición, Artículo 119. El seguro colectivo es aquel que se toma entre un grupo de personas
que tienen un nexo en común distinto al solo interés de asegurarse.
Primero que nada debemos entender a los Seguros Colectivos como sinónimo de Grupo de
Personas Aseguradas, no de Grupo de GENTE Asegurada, púes existe una gran diferencia entre
el concepto de Persona y el concepto de Gente, en el lenguaje coloquial lo empleamos de manera
indistinta, pero nuestro código civil en su artículo 16, da el concepto de PERSONA NATURAL, y
dice: Todos los individuos de la especie humana son personas naturales. El artículo 17, dice: El
feto se tendrá como nacido cuando se trate de su bien; y para que sea reputado como persona,
basta que haya nacido vivo.
Ahora bien, el concepto de GENTE, es una categorización que se les da a las PERSONAS, tiene
que ver más con la ética, cuando decimos Pedro Pérez es buena Gente, la catalogamos dentro de
nuestra escala de valores que es una persona que obra correctamente, por el contrario cuando
decimos Palito de los Palotes es mala Gente, es porque su conducta no es aceptada por la
mayoría de su entorno; peor aun cuando catalogamos a una persona de que no es Gente,
estamos hablando su conducta se encuadra en antivalores o que sus valores no son aceptados
por la sociedad donde se desenvuelve.
Tenemos que estar claros cuando estamos hablando de PERSONAS en los Seguros de
Personas, pues como TOMADOR puede ser una persona natural o jurídica igual que la figura de
BENEFICIARIO, pero el ASEGURADO debe ser necesariamente una Persona Natural, aun
cuando hablemos indistintamente de la categorización que se le dé, y que cuando se habla de un
Seguros Colectivo, debe mediar un vínculo que una al Grupo de Personas que se aseguran, ese
vínculo, puede ser Laboral, Gremial, Sindical, Asociativo, entre otros; pero no se entenderán
grupos asegurados aquellas Personas que se reúnan con el solo fin de asegurarse. Es común en
la Región Oriental de Venezuela, que las Personas se reúnan para lo que ellos llaman SUSU, las
personas se agrupan para un ahorro común, que en seguro es precisamente lo que se prohíbe.
Tampoco se entiende por Grupo, los conformados por miembros de una misma Familia, pues si
tengo 50 hijos, por más que sea un número importante, el vínculo que los une él es vínculo
familiar. En los Seguros de Daños cuando se aseguran Grupo de cosas se les denomina FLOTA,
Flota de carros, Flotas de Aviones, Flota de Barcos, no obstante no sabemos porque, en el
31
Seguros Casco de Vehículos Terrestres, denominan FLOTA: Conjunto de más de veinte (20)
vehículos, propiedad de una misma persona natural o jurídica destinados a un mismo uso.
COLECTIVO: Conjunto de más de veinte (20) vehículos que pertenecen a los integrantes de un
grupo relacionado con un mismo TOMADOR, siempre que esta relación sea con fines de
dirección o coordinación de sus actividades.
Derechos de los beneficiarios, Artículo 120. El tomador del seguro colectivo puede ser
beneficiario del mismo, si tiene el mismo interés del grupo. El tomador puede ser igualmente
beneficiario cuando tenga un interés económico lícito respecto de la vida o salud de los integrantes
del grupo, en la medida del perjuicio concreto.
En los casos de un colectivo de seguro de vida o de un colectivo de seguro de hospitalización
cirugía y maternidad, el BENEFICIARIO necesariamente debe tener un INTERES ECONOMICO
LICITO, con respecto a la vida o salud del asegurado. En los demás casos de colectivos como es
el colectivo de accidentes personales en sus distintas modalidades bien ESCOLARES u
OCUPANTES DE VEHÍCULOS, o bien en los colectivos de Seguros Funerarios, el
BENEFICIARIO del seguro solo requiere que tenga el mismo interés del grupo.
Condiciones de incorporación al grupo, Artículo 121 El contrato fijará las condiciones de
incorporación al grupo asegurado. Si se exige examen médico previo, la incorporación de
nuevos asegurados queda supeditada al mismo. Este se efectuará por la empresa de
seguros en los quince (15) días siguientes a la fecha en que se le haya notificado la
incorporación. En los seguros colectivos sólo podrá pactarse el examen médico obligatorio
en el caso de seguro colectivo de vida.
El examen médico que se hace referencia en este artículo es para el INGRESO o darle de ALTA
a una persona dentro de un seguro colectivo, pues así se le conoce técnicamente cuando una
persona se incorpora a un seguro colectivo, pero no debemos confundir dicho examen con el
examen médico que hace referencia el artículo 12, cuando se solicita por parte del TOMADOR
una prórroga, modificación o rehabilitación de un contrato suspendido, el cual es de la forma
siguiente: “…
Se reputan aceptadas las solicitudes escritas de prorrogar o modificar un contrato o de
rehabilitar un contrato suspendido, si la empresa de seguros no rechaza la solicitud dentro
de los diez (10) días hábiles de haberla recibido. Este plazo será de veinte (20) días hábiles
32
cuando la prórroga, modificación o rehabilitación conforme a las condiciones generales del
contrato, hagan necesario un reconocimiento médico. El requerimiento de la empresa de
seguros de que el asegurado se realice el examen médico, no implica aceptación….”.
Exclusión, Artículo 122. Quienes dejen de pertenecer definitivamente al grupo asegurado,
quedan excluidos del seguro desde ese momento, salvo pacto en contrario, debiendo la empresa
de seguros devolver la porción de prima no consumida a quien la haya pagado.
La condición de exclusión de una persona de un seguro colectivo no es desde el momento que el
TOMADOR lo participe al ASEGURADOR, por el contrario será desde el momento que esa
persona dejo de pertenecer al grupo. Ejemplo, un TOMADOR empleador notifica la
desincorporación o la BAJA, como técnicamente se le conoce en el mundo del seguro, de uno de
sus empleados de la Póliza Colectiva de Vida, por haber sido despedido de su puesto de trabajo
en el mes de mayo, pero la notificación la hace a la Empresa de Seguros en el mes de
septiembre, de acuerdo a la ley, se le debe dar de BAJA o ser desincorporado desde el momento
que dejo de pertenecer al grupo Asegurado, o sea desde el mes de mayo, no obstante las primas
corren a favor de la empresa de seguros hasta el momento en que se le hizo la participación en el
mes de septiembre.
Pago de la prestación, Artículo 123. En el seguro colectivo contra accidentes, salvo que se haya
estipulado expresamente que la prestación convenida se cubra en forma de renta, deberá pagarse
en forma de capital, siempre que conste que el siniestro ha causado al asegurado una disminución
en su capacidad para el trabajo que deba estimarse como permanente. Puede convenirse que
mientras se constata el grado de la incapacidad, se paguen cuotas periódicas a cuenta de la
indemnización definitiva. Este artículo ya fue objeto de opinión anteriormente.
Vamos a revisar en este punto de los Seguros Colectivos algunas normas que le son aplicables
como son: 1) Normas por las cuales se regirán las Empresas de Seguros y Sociedades de
Corretaje de Seguros para elaborar el Arancel de Comisiones, Bonos y planes de estímulo
para retribuir las gestiones de los intermediarios de la Actividad Aseguradora, publicado en
la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.702, de fecha 23 de Junio de
2011. 2) Providencia 0041 de fecha 24 de enero de 2000, relativa la regulación de carácter
general y uniforme del Seguro Colectivo de Vida, publicado en la Gaceta Oficial de la
República Bolivariana de Venezuela No. 5.441, de fecha 21 de Febrero de 2000.
33
Cuadro Resumen de aranceles de comisiones para los Seguros de Persona.
SEGUROS VIDA AP H.C.M. LEY CS COLECTIVOS Providencia 41
El tomador puede ser beneficiario
solo si tiene un interés económico
lícito respecto de la vida de los
integrantes del grupo.
En los seguros colectivos sólo
podrá pactarse el examen médico
obligatorio en el caso de seguro
colectivo de vida.
APOV
ESCOLARES
TRIPULANTES
SALUD
El tomador
puede ser
beneficiario solo
si tiene un
interés
económico lícito
respecto de la
salud de los
integrantes del
grupo.
Leer artículos: 119
al 123.
EL TOMADOR
SOLO PODRA SER
BENEFICIARIO
CUANDO TENGA
EL MISMO
INTERES DEL
GRUPO.
El tomador puede ser
igualmente
beneficiario cuando
tenga un interés
económico lícito
respecto de la vida o
salud de los
integrantes del grupo,
en la medida del
perjuicio concreto.
Si se exige examen
médico previo, la
incorporación de
nuevos asegurados
queda supeditada al
mismo
Comisiones 10% Máximo
+ Bono Producción del 3%
adicional solo cuando el grupo
no haya tenido seguros o más de
dos años sin cobertura.
20% 10%
INDIVIDUALES Ordinarios, vitalicios o vida
entera:
Solo cubre la muerte del
asegurado por cualquier causa
Temporales: cubre la muerte
por un periodo de tiempo
determinado.
Dotales: son seguros de ahorro
y cubren tanto la muerte como la
sobrevivencia del asegurado.
Son aplicables al seguro de accidentes, en cuanto
no contraríen su
naturaleza, las disposiciones sobre el
seguro de vida.
Si el asegurado no
aceptase la
proposición de la
empresa de seguros en
lo referente al grado
de invalidez, las partes
se someterán a la
decisión de peritos
médicos, según el
procedimiento
establecido en la
póliza.
Preexistencia
Indisputabilidad
El plazo de espera
Al seguro de HCM se le aplican
las reglas del
seguros de daños y del seguro de
accidentes
personales.
Comisiones Temporales:
1er año: 30%
Después: 15%
Ordinarios y Dotales:
25% 12,50%
34
Primero 10 años
Libre, después año 11: Max 5%
35
36
37
38
39
DEL SEGURO COLECTIVO DE VIDA Gaceta Oficial N° 5.441 Extraordinaria del 21 de febrero de 2000.
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DE FINANZAS
SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS
Caracas, 24 de enero de 2000 N° 41
189° y 140°
Visto que de conformidad con el artículo 66 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, por razones de interés público, la Superintendencia de Seguros puede aprobar tarifas con carácter general y uniforme para cierta clase de riesgos, quien suscribe, MORELIA J. CORREDOR O., Superintendente de Seguros, designada por el ciudadano Ministro de Finanzas mediante Resolución N° 2.816 de fecha 4 de mayo de 1995, publicada en la Gaceta Oficial de la República de Venezuela N° 35.704 del mismo día, mes y año, ratificada según Resolución N° 3.916 del 5 de mayo de 1998, publicada en la Gaceta Oficial de la República de Venezuela N° 36.446 de esa misma fecha, en uso de las atribuciones que le confiere el referido artículo 66,
RESUELVE
Aprobar con carácter general y uniforme la Regulación del Seguro Colectivo de Vida, la cual se regirá por las siguientes normas:
Artículo 1.- El seguro colectivo de vida es, a los efectos de la presente Regulación, el contrato de seguro celebrado por un período máximo de un año entre una o varias empresas de seguros y una entidad, de naturaleza pública o privada, con el fin de asegurar a un grupo de personas, siempre que éstas tengan un vínculo común con dicha entidad.
Las personas jubiladas por la entidad contratante podrán mantenerse dentro del grupo asegurado. Asimismo, cuando una persona deje de estar vinculada a la entidad contratante del seguro por habérsele declarado incapacidad total y permanente, de conformidad con las condiciones de la póliza y el Artículo 10° de esta Regulación, deberá mantenerse dentro del grupo asegurado, con las mismas coberturas y montos que tenía al momento de la declaración de incapacidad.
El período de cobertura del seguro será idéntico al indicado en el recibo de prima que se cobre por el grupo asegurado.
La empresa emitirá un solo recibo por cada período de cobertura.
40
Parágrafo Primero: El contrato de seguro colectivo de vida podrá renovarse de mutuo acuerdo entre las partes, por períodos máximos de un año, mediante el pago de la prima correspondiente sin necesidad de emitir una nueva póliza.
Parágrafo Segundo: Cuando la entidad contratante sea la matriz de otras entidades dedicadas total o parcialmente a la misma actividad comercial o industrial de aquélla, o sea una federación de grupos o asociaciones profesionales gremiales o sindicales y siempre que dicha entidad contratante los vincule con fines de dirección o coordinación de sus actividades, la empresa aseguradora podrá emitir una póliza conjunta para todas esas entidades con recibos separados para cada una de ellas.
Artículo 2.- No son grupos asegurables el formado por la familia y aquéllos que se constituyan con el propósito de asegurarse.
A los efectos de esta Regulación forman la familia los parientes dentro del 4° grado de consanguinidad, 2° de afinidad, los cónyuges y cualquier otra persona que viva habitualmente con el grupo familiar.
Artículo 3.- Para la emisión o renovación de la póliza será condición indispensable que el número de asegurados en la misma sea igual o superior a VEINTE (20).
Artículo 4.- La suma asegurada deberá determinarse para cada miembro del grupo.
En los grupos cuyos miembros estén vinculados por una relación laboral, en virtud de que presten servicios a uno o varios patronos comunes, y en los formados por miembros de asociaciones profesionales, gremiales o sindicales, la suma máxima por la cual podrá asegurarse cada componente del grupo será de Diez Mil Unidades Tributarias (10.000 UT). En los grupos formados por personas vinculadas por una relación laboral los capitales asegurados podrán ser diferentes. En los grupos constituidos por miembros de asociaciones profesionales, gremiales o sindicales los capitales asegurados podrán ser diferentes siempre que el capital máximo respecto al mínimo no tenga una relación mayor que la indicada en la siguiente escala:
N° de asegurados en el grupo.
Desde Hasta
Relación entre el capital máximo y el
mínimo.
20 50
02
51 250
03
21 1000
04
1001 En 05
41
adelante
Cuando los integrantes de los grupos no estén vinculados por nexos laborales, profesionales, gremiales o sindicales, los capitales asegurados por persona podrán ser diferentes, pero en ningún caso excederán de Siete Mil Unidades Tributarias (7.000 UT).
Artículo 5.- No podrá asegurarse en forma colectiva a los componentes de un mismo grupo, con una o más empresas, por cantidades que en conjunto sean superiores a las establecidas en esta Regulación.
Artículo 6.- La prima anual para la prestación básica en caso de muerte se determinará sumando los productos que resulten de multiplicar los capitales asegurados por las correspondientes tasas anuales de tarifa.
A los fines de esta Regulación la tasa anual de tarifa se calculará con la fórmula siguiente:
Siendo qx la tasa anual de mortalidad de la Tabla GRUPPEN KAPITAL MÄNNER (GKM) 1995, la cual es del tenor siguiente:
42
La tasa anual de mortalidad para mujeres será la que corresponda a su edad disminuida en cinco (5) años.
Artículo 7.- La tasa media del grupo se determinará mediante la siguiente fórmula:
donde Kx es igual al capital asegurado para la edad x.
La prima total a pagar por el contratante será la que resulte de multiplicar la tasa media por la suma total de los capitales asegurados.
Artículo 8.- Si al cotizar, contratar o renovar el seguro no se conocen las edades de todos los integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa provisional que como mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y
43
cinco (45) años por un período máximo de seis (6) meses, contados a partir de la fecha de contratación o renovación.
Cuando se tenga conocimiento de las edades de todos los integrantes del grupo objeto del seguro, la empresa aseguradora deberá calcular la prima total correspondiente de acuerdo a lo estipulado en el Artículo 7, y cobrará o devolverá al contratante la diferencia que llegare a existir entre la prima así calculada y la prima cobrada provisionalmente.
Las primas correspondientes a las personas que se incorporen al grupo asegurado deberán determinarse proporcionalmente desde la fecha de su incorporación hasta el final del año-póliza, utilizando la tasa media o la tasa provisional, según sea el caso. A estas primas deberá aplicárseles el mismo descuento concedido sobre la prima de tarifa establecida al comienzo del año-póliza, de acuerdo a lo estipulado en el Artículo 7.
Artículo 9.- Las coberturas adicionales que podrán incluirse en el contrato son las siguientes:
a. Prestación por muerte debida a accidente ocurrido antes de haber cumplido el asegurado sesenta y cinco (65) años de edad. Esta edad podrá ser aumentada por la empresa aseguradora hasta un límite máximo de setenta y cinco (75) años para aquellos asegurados que continúen vinculados laboralmente con la entidad contratante.
La tasa anual para esta cobertura será de Un Bolívar (Bs. 1) por cada Un Mil Bolívares (Bs. 1.000) de capital asegurado, el cual no podrá ser mayor que el respectivo capital del seguro de vida.
b. Prestación por desmembramiento o inhabilitación funcional total y permanente a causa de accidente ocurrido antes de haber cumplido el asegurado sesenta y cinco (65) años de edad. Esta edad podrá ser aumentada por la empresa aseguradora hasta un límite máximo de setenta y cinco (75) años para aquellos asegurados que continúen vinculados laboralmente con la entidad contratante.
La tasa anual para esta cobertura y el capital asegurado en la misma, serán iguales a los indicados en el literal "a" de este Artículo.
Cuando las coberturas señaladas en los literales "a" y "b" de este Artículo sean concedidas en conjunto y por igual capital asegurado en las mismas, se cobrará para ambas una prima anual de Un Bolívar con Treinta y Cinco Céntimos (Bs.1,35) por cada Un Mil Bolívares (Bs. 1.000) de capital asegurado.
c. Pago del capital asegurado en caso de incapacidad total y permanente ocurrida antes de haber cumplido el asegurado sesenta (60) años de edad, siempre y cuando haya sido asegurado por esta cobertura antes de cumplir cincuenta y cinco (55) años de edad.
44
La tasa anual para esta cobertura será de Un Bolívar con Veinte Céntimos (Bs. 1,20) por cada Un Mil Bolívares (Bs. 1.000) de capital asegurado, el cual no podrá ser mayor que el respectivo capital del seguro de vida, sin exceder en ningún caso de Un Mil Unidades Tributarias (1.000 UT).
d. Pago por fallecimiento de cada uno de los siguientes miembros de la familia del asegurado: los padres, el cónyuge, la concubina o el concubino cuando no exista cónyuge y los hijos del asegurado con edades inferiores a veintitrés (23) años de edad.
La tasa anual para esta cobertura, para cada familia amparada, será de Cuarenta y Ocho Bolívares (Bs. 48) por cada Un Mil Bolívares (Bs. 1.000) de capital asegurado, el cual será igual para cada uno de los miembros de la familia, pero no podrá ser superior a Cien Unidades Tributarias (100 UT).
Artículo 10.- Las empresas de seguros deberán incluir en el contrato el beneficio de exención de pago de primas por incapacidad total y permanente ocurrida al asegurado mientras el seguro esté en vigor. Este beneficio podrá concederse sin recargo sobre la prima del seguro básico.
Artículo 11.- Se podrán conceder descuentos sobre la prima anual de tarifa correspondiente al seguro básico y a las coberturas adicionales.
Los descuentos máximos serán los indicados en la siguiente escala:
PRIMA ANUAL DE TARIFA
(UNIDADES TRIBUTARIAS) Descuento (%)
Mas de Hasta
0 1.000 10
1.000 3.000 9
3.000 10.000 8
10.000 30.000 7
30.000 100.000 6
100.000 en
adelante 5
El descuento será el correspondiente al intervalo en que se encuentre el total de la prima anual de tarifa.
Artículo 12.- Las comisiones máximas sobre la prima anual cobrada que se podrán pagar a los productores de seguros se regirán de acuerdo a la escala que se especifica a continuación:
45
PRIMA ANUAL COBRADA
(UNIDADES TRIBUTARIAS) Comisión
Máxima (%)
Mas de Hasta
0 1.000 10
1.000 3.000 9
3.000 10.000 8
10.000 30.000 7
30.000 100.000 6
100.000 en adelante 5
La comisión máxima será la correspondiente al intervalo en que se encuentre el total de la prima anual cobrada.
Artículo 13.- Las empresas de seguros podrán conceder el beneficio de reintegro por experiencia favorable de acuerdo a las siguientes normas:
a. La cantidad de dinero a reintegrar por parte de la empresa aseguradora se determinará aplicando la siguiente fórmula:
R ( 0,65P'/(1-D) – S )
donde:
P’ es la prima anual cobrada;
D es el descuento, expresado en unidades, correspondiente al grupo, según la escala contendida en el Artículo 11;
S es la suma de los montos de los siniestros ocurridos por cualquier causa durante el año-póliza;
R es el factor de reintegro según la siguiente escala:
PRIMA ANUAL COBRADA
(UNIDADES TRIBUTARIAS) R (%)
Mas de Hasta
0 1.000 25
1.000 3.000 30
3.000 10.000 35
10.000 30.000 40
30.000 100.000 45
100.000 en adelante 50
46
El factor de reintegro por experiencia favorable será el correspondiente al intervalo en que se encuentre el total de la prima anual cobrada.
a. El reintegro deberá efectuarse al final de cada año-póliza. En ningún caso procederá el reintegro si no se ha pagado la totalidad de la prima anual y ha finalizado el año-póliza.
Artículo 14.- La empresa de seguros estará obligada a incluir dentro del condicionado de la póliza una cláusula en la cual el contratante se obligue a reembolsar a los asegurados cualquier devolución o reintegro por experiencia favorable, en la misma proporción en que éstos hayan contribuido al pago de la prima. Asimismo, la empresa aseguradora deberá incluir en el certificado individual una nota que advierta al asegurado el derecho que le asiste a percibir la porción de reintegro por experiencia favorable que le corresponde de acuerdo con su contribución al pago de la prima.
Artículo 15.- La empresa de seguros deberá incluir dentro del condicionado de la póliza una cláusula que establezca la devolución de una fracción de la prima pagada en caso de anulación de la póliza antes del vencimiento de la misma. Si la anulación se efectúa a solicitud del asegurado la empresa deberá devolver la fracción de la prima, deduciendo la comisión, correspondiente al período no transcurrido. Si la anulación se efectúa por decisión de la empresa, ésta deberá devolver al asegurado la fracción de la prima correspondiente al período no transcurrido.
Artículo 16.- Para los seguros colectivos de vida las empresas de seguros deberán constituir las siguientes reservas:
a. Una reserva para riesgos en curso, no inferior a las primas cobradas, deducida la comisión, correspondientes al período no transcurrido.
b. Una reserva para reintegro por experiencia favorable, la cual no podrá ser menor que el reintegro por experiencia favorable que correspondería al período transcurrido, de acuerdo a la fórmula del Artículo 13, tomando en consideración la totalidad de la prima cobrada correspondiente al periodo transcurrido y los siniestros ocurridos hasta la fecha de constitución de la reserva.
Artículo 17.- Si un asegurado titular dejare de pertenecer al grupo asegurado, después de haber estado amparado durante un (1) año por lo menos, podrá solicitar por escrito a la empresa aseguradora, dentro de los 30 días siguientes a la fecha de haber dejado de pertenecer al grupo y sin ser sometido a pruebas de asegurabilidad, un seguro de vida individual hasta por el mismo monto que tenía en la póliza colectiva y por un máximo de quinientas Unidades Tributarias (500 UT), sujeto al pago de una prima conforme a la tarifa vigente de la empresa, acorde con la edad alcanzada y el plan de seguro de vida individual escogido. La solicitud presentada en los términos anteriores deberá ser aceptada por la empresa de seguros. Se exceptúa de esta obligación a la empresa cuando se solicite un seguro de vida temporal.
47
Artículo 18.- Las violaciones a la presente Regulación serán sancionadas de acuerdo a la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros y su Reglamento.
Artículo 19.- Se deroga la providencia administrativa número HSS-200-97-0000337 del 25 de marzo de 1997, publicada en la Gaceta Oficial de la República de Venezuela número 36.177 del 3 de abril de 1997, así como todas aquellas que colidan con la presente Regulación.
Artículo 20.- La presente Regulación entrará en vigencia a partir de su publicación en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela.
48
RESUMEN DE LA PROVIDENCIA 41 SOBRE LOS SEGUROS COLECTIVOS DE VIDA
49
Análisis del artículo 8 de la citada providencia administrativa, a través del siguiente
ejercicio de preguntas. “Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 5.441
del 21 de Febrero de 2000, Providencia N° 41, en su Artículo 8, establece lo siguiente: Si
al cotizar, contratar o renovar el seguro colectivo de vida no se conocen las edades de
todos los integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa
provisional que como mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45)
años por un período máximo de seis (6) meses, contados a partir de la fecha de
contratación o renovación”.
Preguntas del Planteamiento:
a. Si al contratar el seguro colectivo de vida no se conocen las edades de todos los integrantes del
grupo, la empresa de seguros podrá utilizar una tasa provisional que corresponda a la edad de
cuarenta y ocho (48) años. V___ F___
b. Si al cotizar, contratar o renovar el seguro colectivo de vida se conocen las edades de todos los
integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa provisional que como
mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45) años
V____ F___
c. Si al cotizar, contratar o renovar el seguro colectivo de salud no se conocen las edades
de todos los integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa
provisional que como mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45)
años por un período máximo de seis (6) meses, contados a partir de la fecha de
contratación o renovación. V___
F___
d. Si al renovar el seguro colectivo de vida no se conocen las edades de todos los
integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa provisional que
como mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45) años por un
período de cuatro (4) meses, contados a partir de la fecha de renovación.
V___ F___
e. Si al cotizar, contratar o renovar el seguro colectivo de vida no se conocen las edades
de todos los integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa
provisional que como mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45)
años por un período máximo de seis (6) meses, contados a partir de la fecha de
contratación o renovación.
50
Explicación de cada una de las respuestas: Preguntas del Planteamiento:
a. Si al contratar el seguro colectivo de vida no se conocen las edades de todos los integrantes del
grupo, la empresa de seguros podrá utilizar una tasa provisional que corresponda a la edad de
cuarenta y ocho (48) años. La respuesta correcta es VERDADERA, pues la norma
establece que deberá utilizar COMO MINIMO la edad de 45 años y 48 años está por arriba del
mínimo exigido por la ley.
b. Si al cotizar, contratar o renovar el seguro colectivo de vida se conocen las edades de todos los
integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa provisional que como
mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45) años. La respuesta correcta es
FALSA, pues si se conocen las edades de todos los integrantes del grupo no se aplica la norma,
pues la misma es para cuando no se conozcan las edades de todos los integrantes del grupo.
c. Si al cotizar, contratar o renovar el seguro colectivo de salud no se conocen las
edades de todos los integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una
tasa provisional que como mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y
cinco (45) años por un período máximo de seis (6) meses, contados a partir de la fecha
de contratación o renovación. La respuesta es FALSA, pues la norma está regulando
los seguros de vida no los seguros de salud.
d. Si al renovar el seguro colectivo de vida no se conocen las edades de todos los
integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa provisional que
como mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45) años por un
período de cuatro (4) meses, contados a partir de la fecha de renovación. La
respuesta es VERDADERA, pues la norma establece la tasa provisional solo podrá
ser utilizada por un período MAXIMO de seis (6) meses y CUATRO (4) está dentro
del plazo máximo.
e. Si al cotizar, contratar o renovar el seguro colectivo de vida no se conocen las edades
de todos los integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa
provisional que como mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45)
años por un período máximo de seis (6) meses, contados a partir de la fecha de
contratación o renovación. La respuesta es VERDADERA, pues esta igual que en la
norma.
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4. Del seguro de vida Individual Concepto de Seguro de Vida. Planes clásicos en el Seguro de Vida individual. Coberturas opcionales: pago de capital adicional por muerte accidental, pago de capital por incapacidad total y permanente, desmembramiento o inhabilitación funcional total y permanente a causa de accidente, exención de pago de prima por incapacidad total y permanente. Condiciones generales de la póliza de Seguro de Vida. Vigencia, Modificación, Cambios de Planes, Edad, declaraciones erróneas de la edad. El suicidio y la Indisputabilidad. Domicilio libre de restricciones. Tomador y beneficiarios de la Póliza. Pruebas en caso de fallecimiento e incapacidad. Pago de la Prima. Deudas a favor de la Compañía, Período de gracia. Caducidad. Rehabilitación. Valores garantizados. Rescate, Seguro Saldado. Seguro Prorrogado. Préstamos Documentados y automáticos. Opciones de Liquidación. Bases Técnicas, primas.
NORMAS CONTENIDAS EN LA NUEVA LEY DEL CONTRATO DE SEGUROS RELATIVAS AL SEGURO DE VIDA.
Capítulo II
DEL SEGURO SOBRE LA VIDA
Definición Artículo 90. Por seguro de vida se entiende aquel mediante el cual la empresa de seguros se obliga, dentro de los límites establecidos por la ley y en el contrato, a pagar una prestación en dinero por la suma establecida en la póliza, con motivo de la eventual muerte o supervivencia del asegurado. El seguro contratado para el caso de muerte de un tercero no es válido si éste no da su consentimiento por escrito antes de la celebración del contrato, salvo que se trate de seguros colectivos y el tomador del seguro no resulte directamente beneficiado en la contratación del seguro. Si se trata de un incapaz, se requiere el consentimiento escrito de su representante legal. El seguro sobre la vida del hijo, incluso de aquél mayor de edad, es válido sin el consentimiento a que se refiere este artículo. Designación del beneficiario Artículo 91. Es válido el seguro de vida en el que el asegurado establezca como beneficiario a un tercero. La designación del beneficiario puede ser hecha en la oportunidad de la celebración del contrato de seguro, siempre que no existiere cesión alguna de la póliza o en un momento posterior, mediante declaración escrita comunicada a la empresa de seguros. Si la designación se hace a favor de los beneficiarios, la prestación convenida se distribuirá, salvo convención en contrario, en partes iguales. El beneficiario debe ser identificado en forma inequívoca y que haga posible su diferenciación de otra persona o del resto de los beneficiarios. Igualmente deberá indicarse la proporción en la cual concurrirá en el importe de la prestación convenida. En caso de inexactitud o error en el nombre del beneficiario que haga imposible su identificación, dará derecho a acrecer la prestación convenida a favor de los demás beneficiarios designados. A falta de designación de beneficiarios o en caso de inexactitud o error en el nombre del beneficiario único que haga imposible su identificación, la prestación convenida se pagará en partes iguales a los herederos legales del asegurado.
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A falta de designación de la proporción que corresponda a todos los beneficiarios o para alguno en particular, la prestación convenida se pagará en partes iguales, para el primer caso, o acrecerá para el resto de los beneficiarios, en el segundo caso. Si la designación se hace a favor de los herederos del asegurado, sin mayor especificación, se considerarán como beneficiarios aquellos que tengan la condición de herederos legales, para el momento del fallecimiento del asegurado. En caso de que algún beneficiario falleciere antes o simultáneamente con el asegurado, la parte que le corresponda acrecerá a favor de los demás beneficiarios sobrevivientes, y si todos hubiesen fallecido, la prestación convenida se hará a favor de los herederos legales del asegurado. A los efectos del seguro, se presume que el beneficiario de que se trate ha fallecido simultáneamente con el asegurado cuando el suceso que da origen al fallecimiento, ocurra en un mismo momento, independientemente de que el fallecimiento ocurra en una fecha posterior. Beneficiarios descendientes Artículo 92. Cuando los hijos de una persona determinada figuren como beneficiarios sin mención expresa de sus nombres, se entenderá designados a los descendientes que debieran heredarle en caso de sucesión en la cual no exista testamento. Revocación Artículo 93. El asegurado puede revocar la designación del beneficiario en cualquier momento, mientras no haya renunciado expresamente y por escrito a tal facultad. La revocación deberá hacerse en la misma forma establecida para la designación. Revocación por liberalidad Artículo 94. Si la designación es irrevocable y ha sido hecha a título de liberalidad podrá ser revocada, como las donaciones, por ingratitud o por supervivencia de hijos. Quedan a salvo en lo concerniente a las primas pagadas, las disposiciones del Código Civil y del Código de Comercio relativas a la revocación de los actos perjudiciales a los acreedores y las relativas a la colación, a la imputación y a la reducción de las donaciones. Derecho del beneficiario Artículo 95. El beneficiario designado con carácter irrevocable puede celebrar contratos por medio de los cuales disponga de su derecho a la indemnización. Pérdida de la cualidad de beneficiario Artículo 96. La cualidad de beneficiario, aun cuando fuere irrevocable, no tendrá efectos si éste atentase contra la vida o integridad personal del asegurado o fuese declarado cómplice del hecho, mediante sentencia definitivamente firme. La designación del beneficiario queda sin efecto en caso de embargo del crédito derivado del seguro o de quiebra o de cesión de bienes del tomador; pero recobra de pleno derecho su vigencia una vez suspendida la medida de embargo, o tan pronto como cesen los efectos de la quiebra o de la cesión de bienes. Cuando el asegurado hubiese renunciado a la posibilidad de revocar la designación, sus acreedores no podrán ejecutar los derechos derivados de la póliza que puedan existir en contra de la empresa de seguros.
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Inembargabilidad Artículo 97. Cuando el tomador hubiese designado como beneficiario a su cónyuge o a sus descendientes, el derecho de los beneficiarios y los del tomador, no pueden ser embargados o incluidos en la quiebra o en la cesión de bienes del tomador, quedando a salvo los derechos de prenda eventualmente constituidos. Pago en caso de reclamaciones Artículo 98. La indemnización de la empresa de seguros deberá ser entregada al beneficiario, en cumplimiento del contrato, aun contra las reclamaciones de los herederos legítimos y acreedores de cualquier clase del tomador o del asegurado. Unos y otros podrán, sin embargo, exigir al beneficiario el pago de una cantidad equivalente al importe de las primas abonadas por el tomador, en caso de que se demuestre que se ha actuado en fraude a sus derechos. Reticencia e inexactitudes Artículo 99. En caso de reticencia o inexactitud de las declaraciones del tomador o del asegurado, que influyan en la estimación del riesgo, salvo lo relativo a la edad de éstos, privará lo establecido en las disposiciones generales de este Decreto Ley. Sin embargo, la empresa de seguros no podrá impugnar el contrato una vez transcurrido el plazo de un (1) año, a contar desde la fecha de su celebración, a no ser que las partes hayan fijado un plazo más breve en la póliza y, en todo caso, salvo que el tomador o el asegurado haya actuado con dolo. Inexactitud de buena fe ARTÍCULO 100. CUANDO SE COMPRUEBE QUE HUBO INEXACTITUD EN LA INDICACIÓN DE LA EDAD DEL
ASEGURADO, SIN QUE SE DEMUESTRE QUE HAYA DOLO O MALA FE, LA EMPRESA DE SEGUROS NO
PODRÁ RESOLVER UNILATERALMENTE EL CONTRATO A MENOS QUE LA EDAD REAL AL TIEMPO DE SU
CELEBRACIÓN ESTÉ FUERA DE LOS LÍMITES DE ADMISIÓN FIJADOS POR LA EMPRESA DE SEGUROS, PERO EN ESTE CASO SE DEVOLVERÁ AL ASEGURADO EL VALOR DE RECATE DEL CONTRATO EN LA
FECHA DE SU EXTINCIÓN. SI LA EDAD DEL ASEGURADO ESTUVIESE COMPRENDIDA DENTRO DE DICHOS LÍMITES, SE APLICARÁN
LAS REGLAS SIGUIENTES: 1. CUANDO A CONSECUENCIA DE LA INDICACIÓN INEXACTA DE LA EDAD SE PAGARE UNA PRIMA
MENOR DE LA QUE CORRESPONDERÍA POR LA EDAD REAL, LA OBLIGACIÓN DE LA EMPRESA DE
SEGUROS SE REDUCIRÁ EN LA PROPORCIÓN QUE EXISTA ENTRE LA PRIMA ESTIPULADA Y LA
PRIMA DE TARIFA PARA LA EDAD REAL EN LA FECHA DE CELEBRACIÓN DEL CONTRATO. 2. SI LA EMPRESA DE SEGUROS HUBIERE SATISFECHO YA EL IMPORTE DEL SEGURO AL
DESCUBRIRSE LA INEXACTITUD DE LA INDICACIÓN SOBRE LA EDAD DEL ASEGURADO, TENDRÁ
DERECHO A REPETIR LO QUE HUBIERE PAGADO DE MÁS CONFORME AL CÁLCULO DE LA FRACCIÓN
ANTERIOR, INCLUYENDO LOS INTERESES RESPECTIVOS. 3. SI A CONSECUENCIA DE LA INEXACTA INDICACIÓN DE LA EDAD, SE ESTUVIERE PAGANDO UNA
PRIMA MAS ELEVADA QUE LA CORRESPONDIENTE A LA EDAD REAL, LA EMPRESA DE SEGUROS
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ESTARÁ OBLIGADA A REEMBOLSAR EL EXCESO DE LAS PRIMAS PERCIBIDAS, SIN INTERESES. LAS
PRIMAS ULTERIORES DEBERÁN REDUCIRSE DE ACUERDO CON ESTA EDAD. 4. SI CON POSTERIORIDAD A LA MUERTE DEL ASEGURADO SE DESCUBRIERA QUE FUE INCORRECTA
LA EDAD MANIFESTADA EN LA SOLICITUD, Y ÉSTA SE ENCUENTRA DENTRO DE LOS LÍMITES DE
ADMISIÓN AUTORIZADOS, LA EMPRESA DE SEGUROS ESTARÁ OBLIGADA A PAGAR AL
BENEFICIARIO LA SUMA QUE POR LAS PRIMAS CANCELADAS CORRESPONDA DE ACUERDO CON LA
EDAD REAL. PARA LOS CÁLCULOS QUE EXIGE EL PRESENTE ARTÍCULO SE APLICARÁN LAS TARIFAS QUE HAYAN
ESTADO EN VIGOR EL TIEMPO DE LA CELEBRACIÓN DEL CONTRATO. SUICIDIO ARTÍCULO 101. EN CASO DE SUICIDIO DEL ASEGURADO OCURRIDO ANTES DE QUE HUBIESE PASADO
UN (1) AÑO DESDE LA CELEBRACIÓN DEL CONTRATO, LA EMPRESA DE SEGUROS NO ESTARÁ OBLIGADA
AL PAGO DE LA PRESTACIÓN CONVENIDA. LA EMPRESA DE SEGUROS TAMPOCO ESTARÁ OBLIGADA, SI HABIENDO CESADO LOS EFECTOS DEL
SEGURO POR FALTA DE PAGO DE LAS PRIMAS, NO HUBIESE PASADO UN (1) AÑO A CONTAR DEL DÍA EN
QUE EL CONTRATO HUBIESE SIDO REHABILITADO. SEGURO SALDADO O PRORROGADO ARTÍCULO 102. A PETICIÓN DEL TOMADOR, LA EMPRESA DE SEGUROS DEBERÁ OTORGAR VALORES DE
RESCATE O TRANSFORMAR EN UN SEGURO SALDADO O PRORROGADO, A ELECCIÓN DEL TOMADOR, CUALQUIER SEGURO DE VIDA EN EL CUAL EXISTAN VALORES DE RESCATE. POR SEGURO SALDADO SE ENTENDERÁ AQUEL POR EL CUAL EL TOMADOR CESA DE PAGAR LAS PRIMAS
FUTURAS CONVENIDAS Y DECIDE QUE LA INDEMNIZACIÓN OFRECIDA POR LA EMPRESA DE SEGUROS
QUEDA DISMINUIDA HASTA EL MONTO QUE PUDIESE SER CONTRATADO EMPLEANDO COMO PRIMA
ÚNICA EL VALOR DE RESCATE. POR SEGURO PRORROGADO SE ENTIENDE AQUEL POR EL CUAL EL TOMADOR CESA DE PAGAR LAS
PRIMAS FUTURAS CONVENIDAS Y DECIDE MANTENER EL MONTO DE LA INDEMNIZACIÓN PACTADA
DISMINUYENDO EL LAPSO DE VIGENCIA DE LA PÓLIZA HASTA AQUEL QUE PUDIESE SER CONTRATADO
EMPLEANDO COMO PRIMA ÚNICA EL VALOR DE RESCATE. SE ENTIENDE POR VALOR DE RESCATE LA CANTIDAD A QUE TIENE DERECHO EL TOMADOR EN EL CASO
EN QUE EL CONTRATO DEJE DE TENER EFECTOS Y SE OBTIENE DE RESTAR DE LA RESERVA
MATEMÁTICA LOS GASTOS DE ADQUISICIÓN NO AMORTIZADOS. LA EMPRESA DE SEGUROS SEÑALARÁ EN LA PÓLIZA LAS BASES PARA LA DETERMINACIÓN DE LOS
VALORES DE REDUCCIÓN PARA LOS SEGUROS SALDADOS Y DEL TIEMPO DE PRÓRROGA DE LOS
SEGUROS PRORROGADOS Y DE LOS VALORES DE RESCATE. LAS REGLAS RELATIVAS A LA REDUCCIÓN, PRÓRROGA Y RESCATE DEBERÁN FORMAR PARTE DE LAS
CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO, DE MODO QUE EL ASEGURADO PUEDA CONOCER EN TODO
MOMENTO LOS VALORES CORRESPONDIENTES. VALORES GARANTIZADOS
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ARTÍCULO 103. EN LOS SEGUROS DE SUPERVIVENCIA Y EN LOS SEGUROS DE VIDA TEMPORAL, CUYA
DURACIÓN SEA DE DIEZ (19) AÑOS O MENOS, LA EMPRESA DE SEGUROS NO ESTARÁ OBLIGADA A
CONOCER VALORES GARANTIZADOS PARA EL CASO DE MUERTE. LA EMPRESA DE SEGUROS PODRÁ, NO
OBSTANTE, CONCEDER AL TOMADOR LOS DERECHOS DE RESCATE, REDUCCIÓN, PRÓRROGA, ANTICIPOS O CUALQUIER OTRO VALOR DE OPCIÓN EN LOS TÉRMINOS QUE DETERMINE LA PÓLIZA. CAMBIOS DE PROFESIÓN O ACTIVIDAD ARTÍCULO 104. LOS CAMBIOS DE PROFESIÓN O DE ACTIVIDAD DEL ASEGURADO NO HARÁN CESAR LOS
EFECTOS DEL SEGURO DE VIDA. CUANDO LOS CAMBIOS SEAN DE TAL NATURALEZA QUE, SI LA NUEVA PROFESIÓN O ACTIVIDAD HUBIESE
EXISTIDO EN LA FECHA DEL CONTRATO, LA EMPRESA DE SEGUROS SOLO HABRÍA CONSENTIDO EN EL
SEGURO MEDIANTE UNA PRIMA MÁS ELEVADA, LA PRESTACIÓN A SU CARGO SERÁ REDUCIDA
PROPORCIONALMENTE A LA MENOR PRIMA CONVENIDA COMPARADA CON LA QUE HUBIESE SIDO
FIJADA. SI LA EMPRESA DE SEGUROS FUESE NOTIFICADA O TUVIESE CONOCIMIENTO DE LOS PRECITADOS
CAMBIOS, DENTRO DE LOS QUINCE (15) DÍAS HÁBILES DEBERÁ MANIFESTAR AL TOMADOR SI DESEA
TERMINAR EL CONTRATO, REDUCIR LA INDEMNIZACIÓN O ELEVAR LA PRIMA. EN CASO DE QUE LA
EMPRESA DE SEGUROS MANIFIESTE LA VOLUNTAD DE TERMINAR EL CONTRATO, ÉSTE DEJARÁ DE
TENER EFECTO A PARTIR DEL DÉCIMO SEXTO (16º) DÍA HÁBIL SIGUIENTE A LA NOTIFICACIÓN, SIEMPRE
QUE PONGA A DISPOSICIÓN DEL ASEGURADO LA PORCIÓN DE LA PRIMA NO CONSUMIDA Y LOS VALORES
DE RESCATE SI LOS HUBIERE. SI LA EMPRESA DE SEGUROS DECLARA QUE DESEA MODIFICAR EL CONTRATO EN UNO DE LOS
SENTIDOS ARRIBA INDICADOS, EL TOMADOR, DENTRO DE LOS QUINCE (15) DÍAS HÁBILES, DEBERÁ
DECLARAR SI ACEPTA O NO LA PROPOSICIÓN. SI EL TOMADOR DECLARA QUE NO ACEPTA LA PROPOSICIÓN, EL CONTRATO QUEDA RESUELTO, SALVO
EL DERECHO DE LA EMPRESA DE SEGUROS A LA PRIMA CORRESPONDIENTE AL PERÍODO DEL SEGURO
EN CURSO QUE SE HUBIERE CAUSADO. EL SILENCIO DEL TOMADOR EQUIVALE A LA ACEPTACIÓN DE LA
PROPUESTA DE LA EMPRESA DE SEGUROS. DERECHOS DE LOS BENEFICIARIOS ARTÍCULO 105. DECLARADA LA QUIEBRA, HECHA LA CESIÓN DE BIENES DEL TOMADOR O EN LOS
CASOS EN QUE LOS ACREEDORES TENGAN BIENES QUE EJECUTAR, EL CÓNYUGE O DESCENDIENTES
DEL TOMADOR, BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE VIDA, SUSTITUIRÁN A ESTE EN EL CONTRATO, A
MENOS QUE REHUSEN EXPRESAMENTE ESTA SITUACIÓN, A LOS EFECTOS DE LOS PAGOS DE PRIMAS. SI
HUBIESEN VARIOS BENEFICIARIOS, ÉSTOS DEBERÁN DESIGNAR UN SOLO REPRESENTANTE COMÚN QUE
RECIBA LAS COMUNICACIONES DE LAS EMPRESAS DE SEGUROS, ÉSTE PODRÁ ENVIARLAS A
CUALQUIERA DE ELLOS MIENTRAS NO SE LES DÉ A CONOCER EL NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL
REPRESENTANTE. REMATE DE DERECHOS ARTÍCULO 106. SI EL DERECHO QUE SURGE DE UN SEGURO SOBRE LA VIDA CONTRATADO POR EL
DEUDOR COMO ASEGURADO Y BENEFICIARIO DEBIERA REMATARSE A CONSECUENCIA DE UN EMBARGO, QUIEBRA, CESIÓN DE BIENES O EJECUCIÓN DE LA PRENDA, SU CÓNYUGE O DESCENDIENTES PODRÁN
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EXIGIR, CON EL CONSENTIMIENTO DEL DEUDOR, QUE EL SEGURO LES SEA CEDIDO MEDIANTE EL PAGO
DEL VALOR DE RESCATE. LA PETICIÓN DEBE SER PRESENTADA ANTE EL JUEZ CON ANTERIORIDAD AL REMATE. CESIÓN O PIGNORACIÓN ARTÍCULO 107. EL TOMADOR PODRÁ, EN CUALQUIER MOMENTO, CEDER O PIGNORAR LA PÓLIZA, SIEMPRE QUE NO HUBIESE DESIGNADO BENEFICIARIO CON CARÁCTER IRREVOCABLE. LA CESIÓN O
PIGNORACIÓN DE LA PÓLIZA IMPLICA LA REVOCACIÓN DEL O LOS BENEFICIARIOS, QUIENES SERÁN
REHABILITADOS EN SU CONDICIÓN UNA VEZ CESEN LOS EFECTOS DE LA CESIÓN O PIGNORACIÓN
PLENAMENTE DEMOSTRADOS ANTE LA EMPRESA DE SEGUROS. EN TODO CASO, EL TOMADOR DEBERÁ
COMUNICAR POR ESCRITO A LA EMPRESA DE SEGUROS LA CESIÓN O PIGNORACIÓN REALIZADA.
Clasificación de los contratos de Seguros de Vida Individual.
Los seguros de vida pueden clasificarse de TRES maneras:
Clasificación Actuarial.
Clasificación Comercial.
Colectivos de Vida.
Clasificación de los seguros de vida desde el punto de vista actuarial:
a) Seguros de Vida en caso de muerte.
b) Seguros de Vida en caso de vida.
C) Seguros de Vida Mixtos.
Los seguros de vida en caso de muerte: son aquellos en los cuales el asegurador se obliga a
hacer efectivo el capital sólo en caso de fallecimiento del asegurado.
Los seguros de vida en caso de sobrevivencia: son aquellos en los que el asegurador se
obliga a pagar el capital contratado sólo en caso de que el asegurado viva a una fecha
determinada.
Seguros de vida mixtos: son aquellos en los que el asegurador se obliga a hacer efectivo el
capital a los beneficiarios si el asegurado fallece durante el período de vigencia de la póliza; sin
embargo, si el asegurado sobrevive a este límite entonces podrá exigir el reintegro del capital
asegurado.
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Clasificación de los Seguros de Vida desde el punto de vista Comercial:
a) Seguros Ordinarios de Vida o de Vida Entera.
b) Seguros Temporales de Vida.
c) Seguros Dótales de Vida.
Los seguros ordinarios y temporales obedecen a la clasificación actuarial de seguros de vida en
caso de muerte mientras que los dótales obedecen a los de seguros de vida mixtos.
Los seguros de vida en caso de sobrevivencia no tienen aplicación comercial pues resulta obvio
el interés del asegurador en que el asegurado fallezca antes del vencimiento del contrato.
a) Seguros Ordinarios de Vida o de Vida Entera:
Son seguros vitalicios sobre la vida, es decir, que siempre y cuando el asegurado haya pagado
las primas en la forma convenida, el seguro se mantendrá en vigor hasta la muerte del
asegurado cuando quiera que sea que ella ocurra.
Existen distintas modalidades para el pago de las primas, la más elemental es aquella en las
que el asegurado paga las primas hasta su muerte estadística (o sea cuando alcanza la edad
tope en las tablas de mortalidad) y ésta es la forma más difundida comercialmente. Se puede
limitar el período de pago de prima a 20 ó 25 años, de modo que el asegurado se vea libre de la
obligación de pagar prima cuando comienza a declinar su capacidad de trabajo. Es por ello que
este tipo de seguros también recibe el nombre de Seguro de Vida de pagos limitados o seguro
15, 20, 25 pagos.
En Venezuela este Seguro recibe el nombre de VIDA ENTERA, también conocidos como
seguros para toda la vida y se puede contratar por 10, 15, 20, 25 0 30 años los pagos de las
primas a pesar de ser la cobertura vitalicia, en caso de ser con pagos anuales, se paga prima
hasta la muerte ESTADÍSTICA de 80 años.
La principal característica de este tipo de seguros es que GENERAN VALORES EN
EFECTIVOS o VALORES DE RESCATE, y esto no es más que la diferencia de prima que paga
el asegurado durante los primeros años de vigencia del contrato de seguros; la suma de todos
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estos valores en efectivos es lo que se conoce como las reservas matemáticas de las
Compañías de Seguros. Ejemplo:
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 VALORES EN EFECTIVO O DE RESCATE:
Los valores en efectivo son valores a favor del asegurado que en la póliza de vida (ordinaria o
dótales), se van originando progresivamente a partir de la diferencia existente entre la prima
natural y la nivelada durante la primera parte de vigencia de la póliza, tal como se demuestra en
la gráfica anterior, también podemos decir que es el pago mayor de prima que se hace en los
primeros años de una póliza de seguros de vida individual. El artículo 102 de la ley del contrato
de seguros da su definición y la de los seguros saldados y los seguros prorrogados.
Estos valores en efectivo se conocen comúnmente como valores de rescate y su existencia da
lugar a las llamadas opciones de seguro de vida que son las siguientes:
Seguro saldado: En esta opción los valores en efectivo acumulados hasta la fecha en que se
ejercen, serán considerados como prima única de un seguro de vida de la misma naturaleza
(ordinario de vida), pero con un capital reducido hasta lo que sus valores en efectivo permita
comprar con su prima única, manteniendo la vigencia original del seguro.
Seguro Prorrogado: Bajo esta opción, los valores en efectivos acumulados hasta la fecha en
que se ejerzan serán considerados como prima única de un seguro temporal fijo, con el mismo
capital asegurado pero con una vigencia reducida acorde con la prima única que se paga.
Edad actuarial del asegurado
Prima Nivelada.
Prima Natural del
asegurado.
Prima por cada
1.000 de capital
asegurado.
Valores en efectivo o valores de rescate
Este dinero es del asegurado y busca
cubrir en los años futuros, donde el asegurado paga menos prima de lo que
su edad actuarial exige.
El asegurado puede
utilizar sus valores en
efectivo de las formas
siguientes:
1- Saldar el seguro.
2- Prorrogar el seguro.
3- Rescatar valores.
4- Préstamos automáticos.
5- Préstamos
Ordinarios.
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El Tomador asegurado, podrá además de saldar o prorrogar su seguro de vida individual
original, utilizar sus valores de rescate para lo siguiente:
Rescate de los valores en efectivo: Cuando el asegurado opta por esta opción, puede solicitar
al asegurador en cualquier fecha aniversario de la póliza, que él haga entrega de los valores en
efectivo que tenga acumulados a la fecha a su favor. Con esta entrega la póliza queda nula y
sin ningún vigor.
Prestamos automáticos: Cuando al término del plazo de gracia (30 días después de cada
aniversario), el tomador o asegurado no paga la prima de renovación del seguro de vida,
entonces la Compañía de Seguros de forma automática paga dicha prima con cargo a sus
valores en efectivo, siempre y cuando estos resulten suficientes; por este préstamo el
asegurador carga al asegurado una tasa de interés reducida conforme a la tasa empleada en el
plan de seguro para capitalizar el monto asegurado.
Préstamos Ordinarios (préstamo documentado): El asegurado puede pedir al asegurador
préstamos personales garantizados con sus valores en efectivo a plazos indefinidos y con la
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misma tasa de interés que en los préstamos automáticos. Los montos que el asegurado adeude
al asegurador por conceptos de préstamos ordinarios o automáticos más los intereses
adeudados, serán descontados por el asegurador de la siguiente forma:
Al momento que tenga la obligación contractual de pagar el capital asegurado a los
beneficiarios del seguro en caso de muerte del asegurado o al propio asegurado en los casos
de los seguros dótales. Cuando se pretenda convertir el seguro en un seguro saldado o
prorrogado, se deducirá de los valores en efectivo existentes a la fecha, los préstamos
ordinarios o los automáticos más los respectivos intereses para el cálculo de la prima única de
estos seguros. Cuando del acumulado en valores en efectivo, el asegurado ejerza el derecho de
rescatar los mismos.
b) Los Seguros de Vida Temporales:
Bajo esta modalidad el asegurador se obliga a entregar el capital asegurado a los beneficiarios
si el asegurado fallece al período de vigencia de la póliza de seguro de vida. Si el asegurado
sobrevive a este límite entonces el contrato se extingue sin ninguna consecuencia ulterior.
Estos seguros se caracterizan por que NO generan valores en efectivo o valores de rescate,
por lo que resultan ser los más económicos del mercado. Se clasifican de tres formas a saber:
Temporales Fijos.
Temporales decrecientes o de desgravamen hipotecarios.
Temporales Crecientes.
Temporales Fijos:
Bajo esta modalidad, el asegurador garantiza a los beneficiarios designados por el asegurado el
pago del Capital asegurado, sólo cuando la muerte de éste ocurra dentro del plazo de cobertura
del seguro y la respectiva prima de seguros cancelada. La vigencia de estos seguros varía de
compañía en compañía, pero normalmente son de 5, 10, 15 ó 20 años. La principal función de
estos seguros es garantizar por un período de tiempo determinado un capital asegurado a los
beneficiarios del asegurado, para cuando de forma inesperada le llegue la muerte a éste no se
vean frustrados los bienes y las personas dependientes del asegurado por pagos de
obligaciones no satisfechas por éste hasta ese momento. Ejemplo: Un padre previsivo que
adquiere múltiples obligaciones para satisfacer sus necesidades de vivienda, transporte,
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muebles, etc., para sí y su grupo familiar, se verían éstos últimos seriamente comprometidos en
satisfacer estas obligaciones cuando el jefe de la familia fallece de forma inesperada, pero con
la existencia de este tipo de seguros ninguno de estos problemas ocurrirían, pues el capital
asegurado serviría para satisfacer todas esas obligaciones e incluso el pago de los impuestos
sucesorales, pues los montos pagados por las aseguradoras están excluidos de la masa
hereditaria del causante.
CAPITAL ASEGURADO (BS. 50MM) TEMPORAL FIJO La muerte del asegurado debe ocurrir dentro de cualquiera de estos períodos.
5 10 15 20 Temporales decrecientes o de desgravamen hipotecario:
Este tipo de seguros también tiene su función y principalmente se utiliza en los créditos hipotecarios,
pues permite disminuir el capital asegurado inicial a la misma tasa de interés del préstamo hipotecario
otorgado. Muchas personas consideran que este seguro no es necesario, pues el préstamo hipotecario
está garantizado por la hipoteca que se grava el inmueble, sin embargo es la forma más rápida y mema
engorrosa para recuperar un crédito hipotecario cuando el deudor hipotecario ha fallecido.
CAPITAL ASEGURADO ES IGUAL AL PRÉSTAMO EL CAPITAL ASEGURADO DECRECE A LA MISMA TASA DE INTERÉS DEL PRÉSTAMO 0 5 10 15 20 25 AÑOS DE PLAZO DEL
PRÉSTAMO Temporales crecientes:
Hoy en día en Venezuela tienen muy poco uso por no decir ninguno, pero en países donde los
fondos de pensiones es obligatorio tiene significativa importancia pues se busca protección
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contra el riesgo de muerte para construir capitales a futuro, estos seguros tienen un auge
considerable. Operan de forma parecida a los decrecientes pero de forma inversa, se parte de
un capital asegurado de o hasta alcanzar el capital deseado.
CAPITAL ASEGURADO DESEADO EL CAPITAL ASEGURADO CRECE A LA MISMA TASA DE INTERÉS DEL FONDO 0 5 10 15 20 25 AÑOS DE PLAZO
Los Seguros Dótales de Vida:
Bajo esta modalidad si el asegurado fallece durante el período de vigencia de la póliza el capital
será pagadero a los beneficiarios designados; sin embargo, si el asegurado sobrevive a este
límite entonces tendrá derecho a exigir la entrega de dicho capital. Por supuesto, este tipo de
seguros es el más costoso y se conocen como seguros de ahorro, pues la aseguradora
siempre tendrá que pagar el capital asegurado. Entran dentro de la clasificación actuarial de
seguros mixtos, pues combinan la sobrevivencia con la muerte del asegurado. Así mismo, estos
seguros generan valores en efectivos y se pueden combinar con cualquiera de los anteriores y
crear planes muy atractivos para sus asegurados. Veamos algunos ejemplos:
DOTAL PURO: CAPITAL ASEGURADO 20 AÑOS DE SOBREVIVENCIA B S . 1 0 0 . M M
PRIMA NIVELADA VALORES EN EFECTIVO. Edad del asegurado 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Si el asegurado sobrevive recibe el mismo el capital
asegurado 100%.
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Si la muerte ocurre en este período Superado el período de sobrevivencia Se paga a los beneficiarios el 100% el asegurado puede optar porcomprar DEL CAPITAL ASEGURADO. RENTAS VITALICIAS U OTRA MODALIDAD.
Con los Seguros de vida Dótales se pueden hacer múltiples combinaciones de seguros,
colocando temporales fijos, crecientes o decrecientes en los primeros años para garantizar un
doble o triple pago del capital asegurado en los primeros años de vigencia del seguro. También
se combinan con ordinarios de vida, para que cuando el asegurado alcance el período de
sobrevivencia y cobre el capital asegurado, se le garantice a sus beneficiarios el mismo capital
asegurado u otro de menor cuantía cuando ocurra la muerte de éste.
DÓTALES COMBINADOS: CAPITAL ASEGURADO TEMPORAL 20 AÑOS DE SOBREVIVENCIA BS. 100.MM FIJO DE BS.
100MM. PRIMA NIVELADA VALORES EN EFECTIVO. SEGURO ORDINARIO DE VIDA EDAD DEL ASEGURADO 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Si la muerte ocurre en este período Superado el período de sobrevivencia Se paga a los beneficiarios el 100% el asegurado puede optar porcomprar Del capital asegurado. Rentas vitalicias u otra modalidad.
Con esta explicación terminamos el tema de la clasificación de los seguros de vida individual.
Traté en lo posible de hacerlo de la forma más ilustrativa para su mejor comprensión, pues
entiendo que para quien desconoce la materia se le hace un poco engorroso entender los
seguros de vida; sin embargo, espero haber creado suficientes inquietudes para profundizar el
tema, pues es sumamente apasionante, más aún cuando nos adentramos al estudio del
contrato de seguro de vida y nos detenemos en temas tan controversiales como el suicidio y la
famosa cláusula de Indisputabilidad del seguro de vida, más aún cuando la muerte del
asegurado se desconoce por diferentes motivos (ausencia prolongada, presunción de muerte
SI EL ASEGURADO
SOBREVIVE RECIBE EL
MISMO EL CAPITAL
ASEGURADO 100%.
Si la muerte ocurre en este período los beneficiarios cobran el 200% del capital asegurado.
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por accidentes o por cualquier otra forma que no se tenga certeza de la muerte de una
persona). Por supuesto, que cualquiera que conozca de leyes dirá la solución la tenemos en el
Código Civil en sus artículos del 417 al 443, pero ¿qué pasa con los aseguradores para tomar el
siniestro, cuando realmente cesa el pago de las primas y cuando el asegurador está obligado a
pagar el capital asegurado? El problema de los beneficiarios que mueren antes que el
asegurado o el hecho que el asegurado muera y posteriormente muera el beneficiario de forma
casi simultánea, ¿a quién paga la aseguradora?, la lógica me lleva a pensar que el derecho lo
había recibido el beneficiario antes de morir y lo sucede a sus causahabientes, no así a los
causahabientes del asegurado. En conclusión, son muchos los casos que se pudieran generar y
sería interesante ser objeto de desarrollo en un curso especialmente dedicado a los seguros de
vida.
Las coberturas adicionales que podrán incluirse en el contrato de Seguro de vida individual de
ENTERA, TEMPORALES Y DOTALES, de acuerdo a las Políticas de cada empresa de
seguros, ellas son las mismas de están reguladas en los Seguros Colectivos de Vida, a saber:
a. Prestación por muerte debida a accidente ocurrido antes de haber cumplido el
asegurado sesenta y cinco (65) años de edad. La tasa anual para esta cobertura será de
Un Bolívar (Bs. 1) por cada Un Mil Bolívares (Bs. 1.000) de capital asegurado, el cual no
podrá ser mayor que el respectivo capital del seguro de vida.
b. Prestación por desmembramiento o inhabilitación funcional total y permanente a
causa de accidente ocurrido antes de haber cumplido el asegurado sesenta y cinco
(65) años de edad. La tasa anual para esta cobertura y el capital asegurado en la
misma, serán iguales a los indicados en el literal "a" de este Artículo.
Cuando las coberturas señaladas en los literales "a" y "b" de este Artículo sean
concedidas en conjunto y por igual capital asegurado en las mismas, se cobrará para
ambas una prima anual de Un Bolívar con Treinta y Cinco Céntimos (Bs.1,35) por cada
Un Mil Bolívares (Bs. 1.000) de capital asegurado.
c. Pago del capital asegurado en caso de incapacidad total y permanente ocurrida
antes de haber cumplido el asegurado sesenta (60) años de edad, siempre y cuando
haya sido asegurado por esta cobertura antes de cumplir cincuenta y cinco (55) años de
edad.
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La tasa anual para esta cobertura será de Un Bolívar con Veinte Céntimos (Bs. 1,20) por
cada Un Mil Bolívares (Bs. 1.000) de capital asegurado.
d. Exención de Pago de Prima por Incapacidad Total y Permanente ocurrida antes de
haber cumplido el asegurado sesenta (65) años de edad. El Asegurador exonerará del
pago de las primas a aquel Asegurado que por cualquier causa llegara a incapacitarse
en forma total y permanente para el desempeño de cualquier actividad remunerable.
La tasa anual para esta cobertura será de Un Bolívar con Veinte Céntimos (Bs. 1,20) por
cada Un Mil Bolívares (Bs. 1.000) de capital asegurado.
5. DEL SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES
Es la modalidad del seguro en virtud del cual el asegurador asume principalmente el riesgo de
muerte o invalidez permanente del asegurado que resulte de un accidente. Es importante saber
que mientras que en los seguros de vida el factor más importante para el cálculo de la prima es
la edad del asegurado, en los seguros de accidentes personales es la ocupación, pues de ello
va a depender el cobro de la prima para este tipo de seguro.
Los seguros de accidentes personales han sido creados para garantizarle al asegurado una
retribución a los gastos por él efectuados en los casos de accidentes corporales, ocurridos en el
curso de su vida privada o en el ejercicio de su profesión u ocupación, que le produzca la
muerte, una invalidez o una incapacidad.
La suma asegurada se clasifica naturalmente como en los seguros de vida, en Capital
asegurado, y se aplican las mismas reglas de pago de capitales asegurados a los beneficiarios
en la forma siguiente:
Beneficiarios designados: Puede ser cualquier persona que nombre el asegurado a su libre
elección y se distribuirá en la proporción porcentual que se indique en el cuadro de la póliza, de
no existir tal distribución se asume que es en partes iguales. La muerte anticipada de un
beneficiario sin el asegurado nombrar uno que lo reemplace, da derecho al resto de los
beneficiarios a recibir en partes iguales la cantidad que le era debida al premoriente
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beneficiario. En caso de no existir beneficiario, las cantidades debidas por el asegurador son
pagaderas a los herederos legales del asegurado.
Herederos legales del Beneficiario: Los herederos legales del beneficiario no pueden exigir el
pago de la cuota parte del capital asegurado, donde su causante era beneficiario si su muerte
ocurrió antes que la del asegurado, pues nunca entró en el patrimonio de éste tales capitales.
Los herederos legales del beneficiario sólo tienen derecho a recibir las cantidades debidas por
los aseguradores, cuando exista premoriencia o conmoriencias entre las personas del
asegurado y beneficiario, pues si muere primero el asegurado el beneficiario recibe
inmediatamente este derecho y lo incorpora a su patrimonio y de igual forma lo sucede a sus
herederos legales, así la muerte de éste haya ocurrido un segundo después a la del asegurado.
En resumen pareciera que se están aplicadas las reglas de la materia sucesoral, entre la
persona del asegurado y el beneficiario, pero realmente no es así, pues el beneficiario no
siempre es un causahabiente o heredero legal del asegurado y son reglas que deben ser
observadas, pues es común que se presenten estos casos. En este mismo ejemplo, cuando la
premoriencia o conmoriencias ocurre de forma inversa donde muere primero el beneficiario y
después el asegurado, son los herederos legales de éste último quienes reciben el pago del
capital asegurado de no existir otros beneficiario, pues los herederos del beneficiario no tienen
incorporado dentro de la masa hereditaria de su causante ese derecho.
Beneficiarios no designados: En este caso sí se aplican las reglas de la materia sucesoral a los
herederos legales del asegurado, quienes son los que tiene el derecho a recibir el pago del
capital asegurado en la misma proporción de su participación en la masa hereditaria de su
causante. Para probar su condición de herederos legales no basta con presentar la planilla de
pago de impuestos sucesorales ante las autoridades de Hacienda, se debe probar con un
justificativo de declaración de herederos universales dictado por un tribunal competente de la
República.
Beneficiarios no designados y sin herederos legales: En este caso el derecho de cobrar las
cantidades debidas por los aseguradores corresponde al Fisco Nacional, previa declaratoria de
un tribunal competente de la República de declarar Yacente la masa hereditaria del asegurado.
El asegurado: Como ocurre en los seguros de vida dótales, cuando el asegurado alcanza el
período de sobrevivencia, el capital asegurado debido le es pagadero al asegurado; de igual
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forma ocurre en los seguros de accidentes personales, cuando el pago de los capitales
asegurados no es por muerte, las cantidades debidas por los aseguradores le son pagaderas a
la persona del asegurado. Existe una excepción a esta regla, que debe de ser observada y es la
siguiente: Cuando la invalidez o la incapacidad provoque inhabilidad desde el punto de vista
legal, el capital asegurado será pagadero a los beneficiarios designados; si la invalidez
permanente no incapacita legalmente al asegurado, entonces será él mismo quien tenga
derecho hacer efectivas las cantidades que correspondan.
Aparte de las cantidades principales de muerte e invalidez permanente que corresponden al
concepto de seguros de capitales, existen adicionalmente otros dos que incluyen optativamente
y que corresponden al concepto de seguros de indemnización y que son las siguientes:
Indemnización semanal por incapacidad temporal, bajo la cual se indemniza las pérdidas
sufridas por el asegurado como consecuencia de cese de ingresos producto de un accidente.
Según el tipo de póliza, esta cobertura puede extenderse por un máximo de 52 SEMANAS
PARA UNA INCAPACIDAD TEMPORAL TOTAL, 26 SEMANAS PARA UNA INCAPACIDAD
TEMPORAL PARCIAL y en conjunto no deben exceder de 52 semanas.
Gastos médicos y/o farmacia, bajo esta cobertura se cubre hasta por el monto indicado en la
póliza este tipo de gastos que resultan a consecuencia de un accidente.
Como dijimos anteriormente en el seguro de accidentes personales la prima se calcula de
acuerdo a la ocupación del asegurado ya que normalmente el riesgo de sufrir un accidente está
en función del trabajo desempeñado por el asegurado. Las tarifas son elaboradas por el mismo
asegurador ya que es un ramo altamente competitivo y están sujetas a la aprobación de la
Superintendencia de Seguros.
Los Seguros Colectivos de accidentes personales tienen la misma característica en cuanto a
estructura, tarifa y coberturas; aunque las primas están sujetas a descuentos según la cantidad
de personas aseguradas. Los seguros de accidentes personales individuales y colectivos son
por definición nominativos; sin embargo, cuando la póliza se otorga para amparar a los
ocupantes de un vehículo determinado, la misma no contendrá nombres del asegurado ni de
beneficiarios, ya que el seguro lo hará valer quien ocupe el asiento del vehículo en el momento
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del siniestro; éste es el mejor ejemplo que se puede dar para el caso de los tomadores por
cuenta a quien corresponda.
Ley del contrato de Seguros, Los seguros de Accidentes Personales:
Definición, Artículo 108. Por el seguro de accidentes personales se entiende aquél mediante el
cual la empresa de seguros se obliga a pagar una cantidad de dinero cuando el asegurado sufra
una lesión corporal derivada de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del
tomador o del asegurado, que produzca incapacidad, invalidez temporal o permanente o muerte.
Son aplicables al seguro de accidentes, en cuanto no contraríen su naturaleza, las disposiciones
sobre el seguro de vida.
Notificación de otros seguros, Artículo 109. El tomador o asegurado debe comunicar a la
empresa de seguros la celebración de cualquier otro seguro que ampare iguales riesgos a los
cubiertos por el seguro de accidentes que se refiera a la misma persona. El incumplimiento de
este deber sólo puede dar lugar a una reclamación por los daños y perjuicios que origine, sin que
la empresa de seguros pueda deducir de la suma asegurada cantidad alguna por este concepto.
Accidente provocado, Artículo 110. En caso de que se compruebe que el tomador o el
asegurado ha provocado intencionalmente el accidente, la empresa de seguros se libera del
cumplimiento de su obligación. En el supuesto de que el beneficiario cause dolosamente el daño
quedará nula la designación hecha a su favor. La indemnización corresponderá al asegurado o, en
su caso, a los herederos de éste.
Gastos de asistencia médica, Artículo 111. Los gastos de asistencia médica serán por cuenta
de la empresa de seguros, siempre que se haya establecido su cobertura expresamente en la
póliza y que tal asistencia se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato. Estas
condiciones no podrán excluir las necesarias asistencias de carácter urgente.
Grado de invalidez, Artículo 112. La determinación del grado de invalidez que derive del
accidente se efectuará después de la presentación del certificado médico de incapacidad. La
empresa de seguros notificará por escrito al asegurado la cuantía de la indemnización que le
corresponde, de acuerdo con el grado de invalidez que conste de la certificación médica y de los
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parámetros fijados en la póliza. Si el asegurado no aceptase la proposición de la empresa de
seguros en lo referente al grado de invalidez, las partes se someterán a la decisión de peritos
médicos, según el procedimiento establecido en la póliza.
SEGUROS DE ACC. PERSONALES
Cobertura Básica Ampara:
- Muerte Accidental
Cobertura Adicional (Son Aparte):
- Invalidez total o permanente (Desmembramiento)
- Incapacidad Total o Permanente (Reposo)
- Gastos Médicos
Es importante tener presente que para efectos de este Seguro de Accidentes Personales No se
consideran accidentes y no son reconocidos tal por este tipo de seguros los eventos siguiente:
- El proveniente del estado de embriaguez, sustancias ilícitas o fármacos no prescritos
- Riñas, incluidas las riñas domésticas (excepto cuando se actúa en legítima defensa,
entendiendo como legítima defensa cuando repelo una agresión del cual está siendo
víctima mi persona, mis bienes, mi familia o de terceros.
- Exponerse a peligros innecesarios (ej. Paracaidismo, cruzar una autopista existiendo
pasarelas, desafíos o carreras automovilísticas, etc.)
- Todos los que estén prestando servicio militar
- Volar en vuelos no comerciales (colas en aviones)
- Cometiendo un hecho punible
Accidentes Extremos que se indemnizan dobles (sin pago de prima adicional)
- Perder la vida por aplastamiento y asfixia por estampida de Personas
- Morir en incendio, naufragio o accidente aéreo
- Morir por desprendimiento de ascensores públicos
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El seguro de accidentes Personales NO ADMITE LA SUBROGACIÓN DE DERECHOS
CLASIFICACIÓN DE LAS OCUPACIONES:
La clasificación de las ocupaciones varía por Empresa de Seguros, pero como
clasificación habitual tenemos:
Clase I: Ocupaciones sedentarias que se desarrollan en oficinas, Institutos Educativos,
comercios; como: abogados, jueces, escritores, amas de casa y ocupaciones de
peligrosidad análoga.
Clase II: Ocupaciones cuya jornada laboral se desarrolla normalmente fuera de oficinas
pero no efectúan trabajos físicos manuales; tales como: agentes viajeros o de seguros,
demostradores, visitadores médicos, odontólogos, farmacéuticos y otras ocupaciones
no más peligrosas.
Clase III: Ocupaciones con trabajo físico manual en empresas, fábricas, laboratorios o
almacenes, sin circunstancias agravantes del riesgo, tales como: ingenieros y
arquitectos de obras, capataces, jefes radiólogos, agricultores, etc.
Adicional a lo anterior, se aplicarán recargos por vuelos en aviones o avionetas
particulares, deportes peligrosos u otras consideraciones de cada Compañía.
COBERTURAS
A) MUERTE ACCIDENTAL:
Si un accidente sufrido por el asegurado en la vigencia de la póliza fuese la causa
directa y única de su muerte, dentro de los ciento (180) días siguientes a la fecha de
ocurrencia del mismo, la compañía pagará a los beneficiarios designados por el
asegurado, o a falta de estos, a sus herederos legales, el capital indicado en el Cuadro
de la Póliza.
B) INVALIDEZ PERMANENTE
La Compañía pagará a El Asegurado la indemnización que corresponda, en caso de un
accidente cubierto por la Póliza, que fuere la causa directa y exclusiva de Invalidez
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Permanente de acuerdo a lo señalado en la siguiente tabla, y que le sobrevenga dentro
de los ciento ochenta (180) días siguientes a la fecha en que ocurrió el accidente. La
cantidad pagadera será con arreglo a la misma tabla, en la cual se estipula para cada
invalidez un porcentaje que se aplicará a la Suma Asegurada señalada en el Cuadro de
la Póliza para determinar la indemnización que corresponda según la invalidez sufrida.
(*) Estos porcentajes consideran que El Asegurado es diestro, si consta en la solicitud
que es Zurdo, estos porcentajes se invierten.
En los casos de parálisis, pérdida del habla y sordera que a juicio del médico que
designe La Compañía sean irreparables, se requiere que hayan tenido una duración
ininterrumpida de ciento ochenta (180) días desde la fecha del accidente.
En caso de varias pérdidas o invalidez, la indemnización total no excederá la “Suma
Asegurada” para Invalidez Permanente, señalada en el Cuadro de la Póliza.
Cualquier indemnización pagada en un período anual por concepto de alguna Invalidez
Permanente a El Asegurado, será en disminución de la Suma Asegurada, y es sobre su
remanente que se aplicarán los porcentajes de indemnización por Invalidez
Permanente, en lo que se refiere a nuevos accidentes que ocurran durante el referido
período anual.
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Los defectos corporales que tenía El Asegurado al tiempo de ser expedida la Póliza, no
darán lugar a indemnización.
C) INCAPACIDAD TEMPORAL
Si El Asegurado quedare incapacitado temporalmente como consecuencia directa y
exclusiva de un accidente amparado por la Póliza, y a condición de que dicha
incapacidad tenga su comienzo dentro de los treinta (30) días después de haber sufrido
el accidente, La Compañía le pagará mientras dure la incapacidad sin exceder
cincuenta y dos (52) semanas y previamente comprobada por La Compañía dicha
incapacidad, la indemnización semanal estipulada en las casillas correspondientes del
Cuadro de la Póliza, entendiéndose que ésta será:
Incapacidad Temporal Total: cuando se obliga a El Asegurado a guardar cama o estar
recluido, sin poder atender en absoluto sus ocupaciones, por un plazo que no excederá
de cincuenta y dos (52) semanas.
Incapacidad Temporal Parcial: Si las lesiones corporales sufridas por El Asegurado le
produjeran una incapacidad que le permita atender sus ocupaciones en todo o en parte,
pero requiriendo tratamiento médico sin haber sido dado de alta, La Compañía pagará
en el período de tal incapacidad el 50% de la indemnización semanal indicada en el
Cuadro de la Póliza, pero sin que exceda de un período de cincuenta y dos (52)
semanas consecutivas, contadas desde la fecha del accidente, y en cualquier caso, la
indemnización no será pagadera después que las lesiones se hayan curado.
Si un mismo accidente diera lugar en forma alterna a los dos tipos de Incapacidad
Temporal aquí previstos, el plazo máximo durante el cual se pagará la correspondiente
indemnización no podrá exceder de cincuenta y dos (52) semanas para un período
anual de Seguro, y para ambas formas de incapacidad en conjunto.
Las liquidaciones que se hagan por concepto de Incapacidad Temporal podrán ser
liquidadas quincenalmente durante el tiempo de baja, y será según la determinación de
la incapacidad que haga La Compañía.
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En el seguro colectivo contra accidentes, salvo que se haya estipulado expresamente
que la prestación convenida se cubra en forma de renta, deberá pagarse en forma de
capital, siempre que conste que el siniestro ha causado al asegurado una disminución
en su capacidad para el trabajo que deba estimarse como permanente. Puede
convenirse que mientras se constata el grado de la incapacidad, se paguen cuotas
periódicas a cuenta de la indemnización definitiva.
D) GASTOS MÉDICOS Y FARMACÉUTICOS
Si dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de ocurrencia de un accidente
cubierto por la Póliza y como consecuencia del mismo El Asegurado se viera precisado
a recibir atención médica, someterse a intervención quirúrgica, hospitalizarse o recibir
cualquier clase de atención médica, de Auxilio, Comunicación y Traslado necesarios
para la curación corporal sufrida, La Compañía pagará los gastos por tales conceptos
en que incurra El Asegurado dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la
fecha de dicho accidente, hasta la cantidad máxima asegurada bajo este concepto
indicada en el Cuadro de la Póliza.
Los gastos médicos deberán ser facturados y recetados por médicos legalmente
autorizados. Los gastos de hospitalización serán los que se ocasionen dentro de una
institución hospitalaria debidamente autorizada para prestar tales servicios, y para los
gastos de medicamentos, auxilio, comunicación y traslado necesarios para la curación
de las lesiones corporales sufridas en tal accidente, deberán presentarse los originales
de las facturas y los récipes.
EXCLUSIONES
No se consideran accidentes para los efectos de está Póliza, y por lo tanto quedan
excluidos de la cobertura de la misma:
a) Las enfermedades y las lesiones preexistentes, aun cuando un accidente según la
definición de esta Póliza, haya contribuido a agravar la enfermedad.
b) Los casos y consecuencias de desvanecimientos, síncopes, infartos, ataques de
apoplejía y epilepsia.
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c) Las roturas de aneurismas, así como las lesiones corporales relacionadas con
acepciones similares, y sus manifestaciones.
d) Las hernias, de cualquier naturaleza que sean, y sus consecuencias, así como las
várices y sus complicaciones.
e) Las lesiones y consecuencias de intervenciones quirúrgicas, o tratamientos, a menos
que hayan sido motivados por un accidente, según se definen en la Póliza.
f) Las consecuencias de cualquier orden, que le sobrevengan a El Asegurado,
hallándose bajo el efecto de drogas, sonambulismo o trastornos mentales.
g) Los accidentes causados por actos de guerra (sea declarada o no), invasión,
hostilidades u operaciones de guerra, motín, asonada, insurrección, rebelión,
revolución, conmoción civil, o de estados o situaciones similares.
k) Los provenientes de la participación en duelos, riñas, a menos que se compruebe
que no han sido provocadas por El Asegurado.
i) Las radiaciones atómicas y sus consecuencias.
j) Los accidentes que le ocurran a El Asegurado viajando como pasajero en aeronaves
no operadas por líneas comerciales de pasajeros.
m) Los accidentes que sufra El Asegurado tomando parte en carreras de velocidad o
resistencia, en apuestas y concursos, en expediciones y exploraciones no autorizadas
previamente por La Compañía, y en las que se deban a negligencia o actos temerarios
o imprudentes de El Asegurado, así como los causados intencionalmente por él o por
algún beneficiario de la presente Póliza o de cualquier Seguro de Vida que pueda tener
contratado El Asegurado con esta Compañía o con otra entidad de Seguro.
n) Los accidentes y/o lesiones en que se vea involucrado El Asegurado por tráfico de
drogas, venganza o ajusticiamiento.
De acuerdo a la Ley del Contrato de Seguros, en lo que se refiere a los Gastos de
Asistencia Médica, no se podrán excluir las necesarias asistencias de carácter urgente
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6. Del Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad
El Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, mejor conocido como seguros de H.C.M.,
tiene como objetivo cubrir los gastos incurridos por hospitalización que surjan como
consecuencia de una enfermedad y/o accidente, igualmente los gastos coaccionados por
atención médica y/o quirúrgica. Bajo este seguro puede ampararse cualquier persona en buen
estado de salud y generalmente no mayor de 65 años, no siendo requisito indispensable el
reconocimiento médico. Normalmente la póliza se extiende a cubrir los gastos en que incurra la
titular mujer o la cónyuge del titular masculino por concepto de gastos de maternidad.
La cobertura de los gastos provenientes de enfermedad está sujeta a una serie de limitaciones
tanto en lo relativo a la afección como en lo referente al momento en que se presente. En el
primer aspecto puede decirse que las coberturas se limitan a aquellas enfermedades que
provocan hospitalización o cirugía con fines curativos o tratamientos ambulatorios de
enfermedades graves. Normalmente los seguros de hospitalización tienen dos formas
principales de presentación:
Los planes básicos que indemnizan bien por una tabla de partidas previamente fijadas por el
asegurador o a través de una tabla de gastos razonables que se actualiza frecuentemente a lo
largo de cada año calendario. Los planes de exceso que indemniza sobre la base de límites
únicos.
Los planes básicos están diseñados de forma tal que contemplan un límite para cada una de las
partidas en la que se dividen. En caso de hospitalización, un límite por día con un máximo de
días. En los casos de los honorarios profesionales, un porcentaje según la gravedad del
tratamiento sobre la base al límite de esta partida y casi sucesivamente se podrán encontrar
partidas de anestesia, quirófano, transfusiones, ambulancia, etc. La indemnización final se
calculará sumando las cantidades máximas permitidas bien por la tabla de partidas previamente
fijadas por el asegurador o a través de una tabla de gastos razonables en relación con los
gastos incurridos. Es lo más frecuente que los planes básicos sean ampliamente insuficientes
para cubrir el gasto incurrido y por ello la necesidad de los planes de exceso.
En los planes de exceso el límite único estipulado servirá en caso en que uno de ellos se
añadan a un plan básico para completar la indemnización recibida por el asegurado. En los
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casos más frecuentes el plan de exceso prometerá el reintegro de un porcentaje (75 u 80%) de
las cantidades no cubiertas por el plan básico, en este caso resulta obvio que aunque se mejore
la indemnización recibida por el asegurado nunca se podrá completar el 100% de la misma ya
que necesariamente el asegurado deberá participar en una cuota parte del siniestro, esto para
evitar reclamos altos o innecesarios. Estas cantidades no cubiertas por el plan básico ni por el
exceso pueden ser cubiertas por otras pólizas de H.C.M. que tenga contratada el asegurado
con otra aseguradora.
Mientras que en los seguros de vida la edad es el factor más importante para el cálculo de la
prima y en los seguros de accidentes personales lo es la ocupación, para los seguros de H.C.M.
es la edad y el sexo. Las primas de seguros de H.C.M. están regidas por tarifas de carácter
privado.
Los seguros de H.C.M. también admiten ser emitidas bajo la figura de colectivos; sin embargo,
la alta siniestralidad de estas pólizas ha originado un costo de prima tan elevado que se hace
casi insostenible para las aseguradoras mantener en sus carteras colectivos de vida, pues la
siniestralidad de un grupo afecta por igual a todos los miembros de los colectivos. En vista de
este grave problema, las aseguradoras crearon mecanismos de control para corregir esta
situación. Es por esta razón que surgió los FONDOS ADMINISTRADOS o POLIZAS NO A
RIESGOS. Gráficamente se puede explicar de la forma siguiente:
Bajo el esquema de Fondo administrado, el asegurador administra la póliza bajo un régimen no
a riesgo, donde el asegurador se compromete frente al contratante de este servicio a
CONTROLAR LAS DESVIACIONES DE ESE COLECTIVO para que en un futuro pueda optar
nuevamente al régimen de Pólizas a riesgo. Con este nuevo esquema, que no es “Seguro”, las
La siniestralidad de este colectivo afecta a toda la cartera por igual, lo que el incremento de prima afecta de igual forma.
Colectivo de HCM:
400% 200% 130% 45% 30%
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aseguradoras pueden contribuir a corregir el alto índice de siniestralidad que presentan aquellas
pólizas que bajo el régimen de seguros colectivo de H.C.M. presentan desviaciones. Reitero
nuevamente que este esquema no es “Seguro”; sin embargo, se justifica que las aseguradoras
realicen esta actividad pues es muy similar a la figura del Fideicomiso y las aseguradoras están
autorizadas por la propia ley de fideicomiso a explotar esta actividad. Como operan los Fondos
Administrados.
El contratante Constituye un Fondo con Una aseguradora
Representa al grupo que va
ser objeto de Administración,
de los riesgos de salud,
llamados el asegurado o
contratante como debe ser.
Para este grupo el nuevo
esquema es imperceptible
pues siguen pagando sus
contribuciones como si
estuvieran pagando un
seguro. Lo grave de esto es
que si el contratante no
contribuye con la
aseguradora y ordena a
pagar siniestros no
amparados en el contrato de
administración de salud o
incluye exclusiones del
mismo, nunca se podrá
corregir la siniestralidad de
este grupo.
El capital del fondo es
producto de un estudio
actuarial del grupo y su
comportamiento en cuanto a
siniestro, para así tener
suficiente liquidez para hacer
frente a las reclamaciones.
Tanto el capital como los
intereses del mismo
pertenecen al grupo, y será
utilizado por el asegurador en
la medida que éste considere
procedente el pago de un
reclamo, siempre teniendo
como norte que el Objetivo
del fondo es corregir la
siniestralidad y el
comportamiento de cada
grupo. De ser insuficiente el
fondo el contratante deberá
reponerlo de inmediato.
El asegurador no contabiliza
el dinero del Fondo como
primas por no ser “seguros”,
y percibe un porcentaje de
cada siniestro por la
administración del fondo y
utilización de la
infraestructura para la
atención médica requerida
para cada miembro del grupo
administrado.
Cuando el grupo cuente con
un intermediario de seguros,
su retribución que no es un
gasto de adquisición o
comisión, será un gasto de
cobranza que el asegurador
pagara de acuerdo a su
ingreso por concepto de
administración del fondo.
Como hemos podido apreciar la creación de un Fondo administrado tenía su razón de ser; sin
embargo, hoy día por la entrada en vigencia de la nueva ley de la actividad aseguradora su
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manejo está en entre dicho, a pesar que algunas aseguradoras siguen manejando fondos
administrados y no han entendido cuál es el objeto de los Fondos Administrados y su manejo
por vía de fideicomiso. Celebran contratos donde se cobra un porcentaje X sobre el fondo por
gastos de administración u otros conceptos que a mi juicio, son pagos indebidos o contratos
leoninos por desconocimiento de algunos contratantes sobre la materia. Si el objetivo es
disminuir la siniestralidad y corregir sus desviaciones, agregar un costo más, al ya
desproporcionado grupo resulta ilógica e injustificable su creación. Peor aún es cuando se
rechazan siniestros y el contratante ordena su pago, y la compañía de seguros no hace nada
para corregir esta situación, pues se alega que el dinero es de ellos y a más siniestros, mayor
ingreso, pero se olvida que el Fondo es propiedad de una masa de trabajadores y no de una
persona en particular. Lo más grave que ha sucedido hoy en día con los Fondos Administrados
es el hecho de que todo el mundo quiere administrar fondo (Corredores de Seguros,
Sociedades de Seguros, Empresas privadas que se constituyen con el fin, etc.), creando un
caos total y una inseguridad a los contratantes de estos servicios, pues no han entendido cuál
es la razón de ser de los Fondos Administrados.
Normas de la Ley Contrato de Seguros sobre los Seguros de Hospitalización, Cirugía y
Maternidad.
Definición, Artículo 113. Se entiende por seguro de hospitalización, cirugía y maternidad aquel
mediante el cual la empresa de seguros se obliga a asumir, dentro de los límites de la ley y de la
póliza, los riesgos de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado.
Cobertura, Artículo 114. Los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad podrán cubrir
todos o sólo algunos de los gastos enunciados. Dichos seguros se obligan a indemnizar al
asegurado los gastos en que éste incurra con motivo de la asistencia médica. La empresa podrá
indemnizar mediante el reembolso de los gastos en que el asegurado hubiera incurrido o mediante
la prestación del servicio de salud que éste requiera a través de un profesional de la medicina o de
un centro médico asistencial.
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En caso de que la indemnización sea pagada mediante la prestación del servicio la misma debe
ser ofrecida en la póliza de una manera clara. En este caso la empresa de seguros
trimestralmente indicará, mediante avisos colocados en cada una de sus oficinas de atención al
público y en los medios de información electrónicos, los centros asistenciales proveedores con los
cuales deben haber suscrito los contratos que aseguren dicha prestación durante el trimestre en
referencia. En estos casos podrá preverse que la empresa de seguros otorgue carta aval u otras
modalidades como claves de acceso o tarjetas electrónicas que permitan recibir la prestación del
servicio.
Si la póliza sólo prevé que las indemnizaciones se realizarán mediante reembolso, no podrán
ofrecerse cartas avales o claves de ingreso o cualquier otra modalidad o servicio en las
publicidades u ofertas que sobre el producto se realicen. Cualquier anuncio u oferta en este
sentido obliga a la empresa de seguros a otorgar estos servicios en los términos ofrecidos dentro
de los límites de cobertura señalados en la póliza.
Cuando existan varios seguros de hospitalización, cirugía y maternidad que estén obligados a
pagar la indemnización sobre un mismo siniestro, el asegurado escogerá el orden en que
presentará las reclamaciones y las empresas de seguros deberán indemnizar, según los límites de
sus pólizas, hasta el monto total de los gastos.
Plazos de espera, Artículo 115. El contrato de seguros de hospitalización, cirugía y maternidad
no podrá prever plazos de espera por períodos superiores a los de su vigencia.
Se entiende por plazo de espera aquel período, dentro de la vigencia de la cobertura del contrato
de seguros, durante el cual la empresa de seguros no cubre determinados riesgos establecidos en
el contrato.
Los contratos de seguros para cubrir riesgos de salud podrán contener exclusiones temporales, es
decir, para determinados períodos de vigencia.
Preexistencia, Artículo 116. Se entiende por preexistencia toda enfermedad que pueda
comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado un contrato
de seguros de hospitalización, cirugía y maternidad y que sea conocida por el tomador, el
asegurado o el beneficiario. Salvo pacto en contrario los contratos de seguros no cubren las
enfermedades preexistentes.
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CUANDO LA EMPRESA DE SEGUROS ALEGUE QUE UNA DETERMINADA ENFERMEDAD ES PREEXISTENTE
DEBERÁ PROBARLO. EL ASEGURADO ESTARÁ OBLIGADO A SOMETERSE A LOS EXÁMENES QUE
RAZONABLEMENTE LE SEAN REQUERIDOS POR LA EMPRESA DE SEGUROS A TALES FINES, A COSTA DE
ÉSTA. EN CASO DE DUDAS SE CONSIDERARÁ QUE LA ENFERMEDAD NO ES PREEXISTENTE.
Indisputabilidad, anulación y renovación, Artículo 117. Transcurridos tres (3) años
ininterrumpidos desde la celebración del contrato de hospitalización, cirugía y maternidad, la
empresa de seguros no podrá alegar como causal de rechazo la preexistencia, ni podrá anular o
negarse a renovar, siempre que el tomador o el asegurado pague la prima. No obstante, desde el
inicio del contrato las partes podrán establecer que ciertas enfermedades no están cubiertas,
siempre que sea mediante un acuerdo debidamente firmado por los contratantes.
Régimen aplicable, Artículo 118. Los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad se
regularán en lo atinente a la indemnización conforme a lo dispuesto para el seguro de daños, y
respecto del seguro de accidentes, en cuanto sean compatibles con este tipo de seguros.
Ley de la Actividad Aseguradora, Artículo 40, Otras prohibiciones, Queda prohibido a las empresas
de seguros y las de reaseguros lo siguiente:
21. Efectuar ajustes de prima por alta siniestralidad durante el período para el cual ha sido calculada la
prima del seguro o de medicina prepagada.
22. Negarse a otorgar la cobertura inmediata en casos de emergencia prevista en el contrato de seguro
de hospitalización, cirugía y maternidad, condicionada a la emisión de claves o autorizaciones de acceso.
23. Alegar las enfermedades preexistentes o adquiridas, defectos o malformaciones congénitas, como
causal de rechazo de siniestros de hospitalización, cirugía y maternidad.
Ley de la Actividad Aseguradora, Artículo 124, Prueba del pago de la prima, “……. Si el pago de la
prima al intermediario o a la empresa de seguros o de medicina prepagada, se hubiere realizado con
posterioridad a la fecha de la ocurrencia de un siniestro, la empresa no tendrá responsabilidad alguna,
salvo que se efectúe dentro del plazo de gracia que pudiera estipularse en el contrato de seguro a la
fecha de su renovación. Si no se efectuase el pago dentro del período de gracia, el contrato tendrá
vigencia desde la fecha del pago de la prima por el contratante o tomador y en consecuencia se
considerará como un nuevo contrato”.
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7. Las Reservas Técnicas
Artículo 44, Reservas técnicas
Se consideran reservas técnicas: las reservas matemáticas, reservas de riesgos en curso,
reservas para prestaciones y siniestros pendientes de pago, reservas para siniestros ocurridos y
no notificados, reservas para riesgos catastróficos y reservas para reintegro por experiencia
favorable.
En aquellos casos en que las empresas de seguros reciban la contraprestación por equivalente
u otorguen coberturas o beneficios adicionales por la suscripción del contrato de seguro original
o principal, deben constituir, representar y mantener la reserva técnica correspondiente, en los
términos establecidos en la presente Ley.
La Superintendencia de la Actividad Aseguradora dictará las normas prudenciales relativas a la
oportunidad en que se constituirán las reservas, la forma y términos en que las empresas de
seguros y las de reaseguros deben reportarle todo lo concerniente a la constitución de sus
reservas técnicas.
Artículo 45, Reserva matemática
Las empresas de seguros y las de reaseguros que operan en el ramo de vida individual, deben
constituir y mantener una reserva matemática actualizada, que se calculará de acuerdo con el
reglamento actuarial que haya sido aprobado por la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora para cada tipo de seguro.
Artículo 46, Reserva para riesgos en curso
Las empresas de seguros y las de reaseguros que operen en seguros generales y en seguros
colectivos de vida, deben constituir y mantener una reserva para riesgos en curso actualizada,
que no será inferior a las primas cobradas, deducidas las primas devueltas por anulación o
cualquier otra causa, netas de comisión, correspondientes a períodos no transcurridos.
Artículo 47, Reserva para prestaciones y siniestros pendientes de pago
Las empresas de seguros y las de reaseguros deben constituir y mantener en la cuantía y forma
que determine la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante normas
83
prudenciales, una reserva para prestaciones y siniestros pendientes de pago, en la cual se
incluirán los compromisos pendientes con terceros que hayan cumplido por orden y cuenta de la
empresa de seguros, compromisos con asegurados o beneficiarios de seguros.
Artículo 48, Reserva para siniestros ocurridos y no notificados
Las empresas de seguros y las de reaseguros deben constituir y mantener una reserva para
siniestros ocurridos y no notificados, la cual se determinará de acuerdo con la experiencia de
cada empresa, y en ningún caso, podrá ser inferior a tres por ciento (3%) de las reservas para
prestaciones y siniestros pendientes de pago del respectivo período.
La Superintendencia de la Actividad Aseguradora puede modificar el porcentaje señalado,
según la experiencia del sector asegurador venezolano, mediante normas prudenciales.
Artículo 49, Reserva para riesgos catastróficos
Las empresas de seguros y las de reaseguros constituirán y mantendrán una reserva para los
riesgos cubiertos por la respectiva póliza, cuyo efecto, en caso de siniestro, puede ser de
carácter catastrófico, tales como: terrorismo, explosiones, motín, disturbios y daños maliciosos y
los que se califican de forma general como catástrofes naturales, entre otras: terremoto,
maremoto, tsunami, inundación, movimientos de masas, flujos torrenciales, huracanes, eventos
climáticos, incluida cualquier circunstancia o evento que afecte la actividad agrícola.
Esta reserva será equivalente al treinta por ciento (30%) de las primas de riesgo retenidas en
los riesgos nombrados en este artículo, correspondientes a riesgos transcurridos.
El saldo de esta reserva tendrá como límite máximo un monto equivalente al setenta y cinco por
ciento (75%) del valor de la Pérdida Máxima Probable Retenida Promedio correspondiente a los
últimos cinco ejercicios económicos.
Las aseguradoras que durante el ejercicio inmediatamente anterior manejen una siniestralidad
incurrida de los riesgos anteriormente señalados, igual o menor al treinta por ciento (30%)
contribuirán con un aporte equivalente al diez (10%) de la rentabilidad obtenida en los riesgos
anteriormente señalados al fondo de reservas para riesgos catastróficos.
84
La Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante normas prudenciales, establecerá
los mecanismos de constitución de la reserva prevista en este artículo, el tratamiento aplicable
en caso que exista reaseguro de esos riesgos, así como los modos de liberar esta reserva a
cuya finalidad se dirigirá una proporcionalidad razonable a un Fondo de Reservas Catastróficas
Nacional existente o que se cree con los aportes de las reservas liberadas, dicho fondo será
administrado por el Ministerio del Poder Popular con competencia de Planificación y Finanzas.
Artículo 50, Reserva para reintegro por experiencia favorable
Las empresas de seguros deben constituir y mantener una reserva para reintegro por
experiencia favorable en la cuantía y forma que determine la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora, mediante normas prudenciales.
Se recomienda leer las nuevas Normas por las que se regirán las Empresas de Seguros
para constituir y mantener las Reservas para Reintegro por experiencia Favorable,
publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.695, de
fecha 14 de Junio de 2011. Las Normas relativas a la oportunidad en que se
constituirán y se mantendrán las reservas Técnicas así como la forma y términos en
que las Empresas de Seguros y de Reaseguro deberán reportárselo a la
Superintendencia de la Actividad Aseguradora, publicado en la Gaceta Oficial de la
República Bolivariana de Venezuela No. 39.645, de fecha 29 de Marzo de 2011. Las
normas para regular las operaciones de las Cooperativas u Organismos de
integración que realizan Actividad Aseguradora, publicado en la Gaceta Oficial de la
República Bolivariana de Venezuela No. 39.621, de fecha 22 de Febrero de 2011. Las
Normas para regular las Operaciones de las Empresas de Medicina Prepagada,
publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.617, de
fecha 16 de Febrero de 2011.
85
Taller Práctico Conceptos Básicos del Seguro de Personas
1) ______________________________ es aquél en virtud del cual una empresa de seguros, a cambio de una prima, asume las consecuencias de riesgos ajenos, que no se produzcan por acontecimientos que dependan enteramente de la voluntad del beneficiario, comprometiéndose a indemnizar, dentro de los límites pactados el daño producido al tomador, al asegurado o al beneficiario, o a pagar un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, todo subordinado a la ocurrencia de un evento denominado siniestro, cubierto por una póliza.
2) ___________________________________________ es la persona que asume los riesgos ajenos.
3) _________________________________ es la persona que obrando por cuenta propia o ajena, traslada los riesgos a la empresa de seguros
4) _____________________________ es la persona que en sí misma, en sus bienes o en sus intereses económicos está expuesta al riesgo.
5) _____________________________ es aquél en cuyo favor se ha establecido la indemnización que pagará la empresa de seguros.
6) ________________ es el documento escrito en donde constan las condiciones del contrato.
7) ______________________________ es aquéllas que establecen el conjunto de principios que prevé la empresa de seguros para regular todos los contratos de seguro que emita en el mismo ramo o modalidad.
8) ____________________________ son aquellas que contemplan los aspectos concretamente relativos al riesgo que se asegura.
9) __________________________ es el documento escrito que modifican las condiciones de la Póliza de seguros y para su validez deberán estar firmados por la empresa de seguros y el Tomador.
10) _______________________ es la contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar el tomador a la empresa de seguros en virtud de la celebración del contrato.
11) __________________________________ se entiende el lapso para el cual ha sido calculada la unidad de prima.
12) ______________________ es el suceso futuro e incierto que no depende exclusivamente de la voluntad del tomador, del asegurado o del beneficiario, y cuya materialización da origen a la obligación de la empresa de seguros.
13) __________________ es el acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligación de indemnizar por parte de la empresa de seguros.
86
14) ______________________________ la suma que debe pagar la empresa de seguros en caso de que ocurra el siniestro y la prestación a la que está obligada en los casos de seguros de vida.
15) __________________________ Todo interés económico, directo o indirecto, en que un siniestro no se produzca, puede ser materia del seguro contra los daños. La ausencia de este al momento de la celebración del contrato produce la nulidad del mismo.
16) _____________________________ El seguro no puede ser objeto de enriquecimiento para el asegurado o el beneficiario. Para la determinación del daño se atenderá al valor del interés asegurado en el momento inmediatamente anterior a la ocurrencia del siniestro. El beneficiario tendrá derecho a la corrección monetaria en el caso de retardo en el pago de la indemnización.
17) ______________________________ Cuando un interés estuviese asegurado contra el mismo riesgo por dos o más empresas de seguros, aun cuando el conjunto de las sumas aseguradas no sobrepase el valor asegurable, el tomador estará obligado, salvo pacto en contrario, a poner en conocimiento de tal circunstancia a todas las empresas de seguros, por escrito y en un plazo de cinco (5) días hábiles, luego de ocurrido un siniestro.
18) _______________________ Cuando el mismo seguro o el seguro del riesgo relativo a la misma cosa se hubiese repartido entre varias empresas de seguros en cuotas determinadas, cada empresa de seguros estará obligada a pagar la correspondiente indemnización, solamente en proporción a su respectiva cuota, aun cuando se trate de un solo contrato, suscrito por todas las empresas de seguros.
19) La empresa de seguros que ha pagado la indemnización queda _________________ de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto de ésta, en los derechos y acciones del tomador, del asegurado o del beneficiario contra los terceros responsables.
20) Si dentro de los doce (12) meses siguientes a la fecha de rechazo de cualquier reclamación, el tomador, el asegurado o el beneficiario del seguro no hubiere demandado judicialmente a la empresa de seguros, acordado con ésta someterse a un arbitraje o solicitado el sometimiento ante la autoridad competente, ___________________ todos los derechos derivados de la póliza con respecto al reclamo formulado que haya sido rechazado.
21) Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas del contrato de seguro ____________________ a los tres (3) años contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la obligación.
22) _______________________________________comprende los riesgos que puedan afectar a la persona del asegurado, su existencia, integridad personal y salud, éste puede celebrarse con referencia a riesgos relativos a una persona o a un grupo de ellas. Dicho grupo deberá estar determinado por alguna característica común diferente al propósito de asegurarse.
23) _____________________________________se entiende aquel mediante el cual la empresa de seguros se obliga, dentro de los límites establecidos por la ley y en el contrato, a pagar una prestación en dinero por la suma establecida en la póliza, con motivo de la eventual muerte o supervivencia del asegurado.
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24) __________________________ se entenderá aquel por el cual el tomador cesa de pagar las primas futuras convenidas y decide que la indemnización ofrecida por la empresa de seguros quede disminuida hasta el monto que pudiese ser contratado empleando como prima única el valor de rescate.
25) ____________________________________ se entiende aquel por el cual el tomador cesa de pagar las primas futuras convenidas y decide mantener el monto de la indemnización pactada disminuyendo el lapso de vigencia de la póliza hasta aquel que pudiese ser contratado empleando como prima única el valor de rescate.
26) _______________________________ la cantidad a la que tiene derecho el tomador en el caso en que el contrato deje de tener efectos y se obtiene de restar de la reserva matemática los gastos de adquisición no amortizados.
27) _______________________________ se entiende aquél mediante el cual la empresa de seguros se obliga a pagar una cantidad de dinero cuando el asegurado sufra una lesión corporal derivada de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del tomador o del asegurado, que produzca incapacidad, invalidez temporal o permanente o muerte.
28) _________________________________________ es aquel mediante el cual la empresa de seguros se obliga a asumir, dentro de los límites de la ley y de la póliza, los riesgos de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado.
29) _____________________________ es aquel período, dentro de la vigencia de la cobertura del contrato de seguros, durante el cual la empresa de seguros no cubre determinados riesgos establecidos en el contrato.
30) __________________________________ es toda enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado un contrato de seguros de hospitalización, cirugía y maternidad y que sea conocida por el tomador, el asegurado o el beneficiario.
31) _________________________________es aquel que se toma entre un grupo de personas que tienen un nexo en común distinto al solo interés de asegurarse.
32) ______________________________ Conociendo el número de personas que constituyen un grupo de una edad dada y el número de personas que mueren durante el año, la probabilidad de que una persona viva un año más o muera a una determinada edad, puede ser estimada. Esta viene dada por la proporción de fallecimientos (en una población ó grupo, en estudio), en un período y a una edad determinada. 33) __________________________________ La base para la medición de la posibilidad de muerte en un año determinado, considerando un período de años, esta construida con los fundamentos de un Estudio de Mortalidad. Una posibilidad de pérdida asociada a la existencia de una vida es la posibilidad de muerte, la cual es representada por estimaciones de la probabilidad de muerte, a una determinada edad, cuyos valores son registrados en Tablas.
88
34) ________________________________ Conociendo el número de personas que constituyen un grupo y el número de personas que se enferman durante el año, la probabilidad de que una persona enferme, puede ser estimada, ésta es una medida que viene dada por la proporción de enfermos (en una población ó grupo, en estudio), en un período. 35) ________________________________________ Se consideran como los cargos usuales y justos por servicios médicos y hospitalarios, de acuerdo al lugar donde se presten y al grado de complejidad de los mismos, calculados por La Compañía sobre el promedio de gastos médicos facturados en los últimos sesenta (60) días, en clínicas de categoría equivalente a aquella donde fue atendido El Asegurado para un tratamiento igual o similar, libre de complicaciones, cubierto o amparado por la Póliza sin exceder los límites de coberturas contratados por El Asegurado. 36) ____________________ Acto o hecho que deriva de una causa violenta, súbita, externa e involuntaria que produce daños en la persona o en las cosas. 37) _______________________________ Rama del conocimiento que estudia los principios básicos y estructurales de la actividad aseguradora, tanto en su aspecto financiero como técnico, matemático y estadístico, en orden a la obtención de un equilibrio de resultados. 38) _________________________________ Persona con título académico, profesionalmente capacitada para solucionar las cuestiones de índole financiera, técnica, matemática y estadística, relativa a las operaciones de seguros mediante la aplicación de la ciencia actuarial. 39) _______________________________ Documento, o conjunto de ellos, en que figura una tabla o relación detallada de diversos conceptos, adecuadamente clasificados para su consulta. En la actividad aseguradora son frecuentes en algunas pólizas de salud, por ejemplo, para la determinación de primas de riesgos, fijación de grados de invalidez, etc. 40) ____________________________________ Manifestación de la técnica actuarial y base de la Ley de los Grandes Números, por la que, a través de métodos estadísticos, puede establecerse con relativa exactitud el grado de probabilidad de que se produzca determinado evento (siniestro) de entre un gran número de casos posibles (riesgos). 41) ____________________________ Sistema de retribución económica de las funciones de mediación o producción de los agentes, consistente en una parte proporcional de las primas conseguidas por éstos en su labor comercial directa o a través de su intervención o colaboración. 42) ___________________________ Retribución económica pagada por el reasegurador a la compañía reasegurada sobre el volumen de primas cedidas. Incluye la comisión original más otras comisiones adicionales, y tiene como finalidad compensar a la cedente de los gastos que ha soportado para captar y administrar los seguros cedidos. 43) ________________________ En el Seguro de Vida, edad del asegurado a efectos de tarificación del riesgo. Se obtiene tomando como edad la correspondiente a la fecha de aniversario más cercana (anterior o posterior) al momento de contratar el seguro. En el caso de la mujer se restan de 3 a 5 años dependiendo del tipo de seguros de vida.
89
44) ________________________________En el Seguro de Vida, edad mínima o máxima preestablecida, por debajo o por encima de la cual el asegurador no acepta nuevas pólizas ni la renovación de las ya existentes. 45) ___________________________________________ Aquella que se adquiere a consecuencia del ejercicio continuado de un trabajo y debido precisamente a las características de éste; es uno de los riesgos cubiertos por el seguro de accidentes de trabajo. 46) ___________________________________ Probabilidad media de vida de una serie de personas de edades iguales, consideradas a tenor de una tabla de mortalidad, que sirve de base para su cálculo. 47) ________________________________ Tratamiento técnico experimental de una serie de datos ,hechos o de sus circunstancias, en orden a conocer, de modo global, por ejemplo, las causas que intervienen en su aparición, su frecuencia de producción, su intensidad media, etc. 48) ___________________________________ Decisión, que generalmente corresponde a la entidad aseguradora, en virtud de la cual no quedan incluidas en las garantías de la póliza determinados riesgos o, quedando incluidos éstos, las garantías del contrato no surtirán efecto cuando concurran respecto a ellos determinadas circunstancias o condiciones preestablecidas. 49) ____________________________ En el Seguro de Accidentes Personales se denomina a la imposibilidad de una persona para el desarrollo de sus funciones normales. Pueden distinguirse diversos tipos que dan lugar a distintas indemnizaciones: Por su duración, esta puede ser temporal o permanente y por su extensión, parcial o total. 50) ______________________________ Período de tiempo durante el cual, aun cuando no haya sido pagado el recibo de prima correspondiente, surten efectos las garantías y coberturas previstas en la póliza en caso de siniestro. Conceptos no legales 1. Es el coeficiente de variación con relación a la probabilidad experimental de ocurrencia de
un determinado suceso. Es decir, el grado entre certeza e incertidumbre de que efectivamente ocurra tal suceso. ___ Riesgo, ____ Incertidumbre, ___ Siniestro
2. En el origen de todo suceso subjetivo subyace la ignorancia acerca de los posibles
resultados que puede acarrear la presunción de un riesgo así como la preocupación que origina la incapacidad de pronosticarlo. ___ Riesgo, ____ Incertidumbre, ___ Siniestro.
3. Es entendido como la condición o circunstancia que modifica la probabilidad de ocurrencia
involucrada en el riesgo, puede aumentar la probabilidad de pérdida debida a un peligro, que es el daño contingente asociado al riesgo. Para que exista dicha condición debe existir previamente el peligro. ___ El Azar, ___ El Riesgo, ___ Ninguna de las anteriores.
4. Es la relación porcentual que existe entre las primas cobradas y al cobro netas de
devoluciones y anulaciones por una parte y los siniestros pagados y pendientes netos de recuperaciones y salvamentos, por la otra. ___ El índice de siniestralidad, ___ Margen de Solvencia, ___ Primas Devengadas.
90
5. Cantidad o porcentaje establecido en una póliza, cuyo importe ha de superarse para que el
asegurador pague una reclamación. En otras palabras, cantidad establecida en algunas pólizas como monto no indemnizable por el asegurador. ___ DEDUCIBLE, ___ FRANQUICIA, ____ NINGUNA DE LAS ANTERIORES
6. En el Seguro de Vida, edad del asegurado a efectos de tarificación del riesgo. Se obtiene
tomando como edad la correspondiente a la fecha de aniversario más cercana (anterior o posterior) al momento de contratar el seguro. ____ EDAD ACTUARIAL, ___ EDAD NATURAL, ___ EDAD PROMEDIO.
7. Aquella que se adquiere a consecuencia del ejercicio continuado de un trabajo y debido
precisamente a las características de éste; es uno de los riesgos cubiertos por el seguro de accidentes de trabajo. ___ ENFERMEDAD PROFESIONAL, ___ ACCIDENTES, ___ PREEXISTENCIA.
8. Decisión, que generalmente corresponde a la entidad aseguradora, en virtud de la cual no
quedan incluidas en las garantías de la póliza determinados riesgos o, quedando incluidos éstos, las garantías del contrato no surtirán efecto cuando concurran respecto a ellos determinadas circunstancias o condiciones preestablecidas. ___ EXPOSICIÓN DE RIESGO, ___ EXCLUSIONES, ____ RIESGOS NO CUBIERTOS.
9. En el Seguro de Accidentes Personales se denomina a la imposibilidad de una persona para
el desarrollo de sus funciones normales. Pueden distinguirse diversos tipos que dan lugar a distintas indemnizaciones: Por su duración, esta puede ser temporal o permanente y por su extensión, parcial o total. ___ INCAPACIDAD, ____ INVALIDEZ, _____ ACCIDENTES.
10. En un sentido amplio, es la compensación del perjuicio económico experimentado en el
patrimonio a consecuencia de un siniestro. Aparte de este sentido, que puede identificarse con la finalidad del seguro, en su aspecto contractual, el objeto del seguro es el bien material afecto al riesgo sobre el cual gira la función indemnizatoria. ____ OBJETO DEL SEGURO, ____ OBJETO DEL CONTRATO DE SEGUROS SEGURO____ OBJETO DE LA LEY DEL SEGURO
11. Período dentro de la vigencia de la cobertura del contrato de seguros, generalmente
comprendido entre el momento inicial en el cual se formaliza la póliza y una fecha posterior predeterminada en el contrato, durante el cual el asegurador no cubre determinados riesgos establecidos en la póliza. ___ PLAZO DE ESPERA, ___ PLAZO DE GRACIA, ___ PLAZO DE COBERTURA,
12. Período de tiempo durante el cual, aun cuando no haya sido pagado el recibo de prima
correspondiente, surten efectos las garantías y coberturas previstas en la póliza en caso de siniestro. ___ PLAZO DE GRACIA, ___ PLAZO DE ESPERA, ___ NINGUNA DE LAS ANTERIORES.
13. Aquel por el cual el tomador cesa de pagar las primas futuras convenidas y decide que la
prestación ofrecida por el asegurador, disminuya hasta el monto que pudiese ser contratado empleando como prima única el valor de rescate. ____ SEGURO PRORROGADO, ____ SEGURO SALDADO, ___ SEGURO DOTAL
91
14. Aquel por el cual el tomador cesa de pagar las prima futuras convenidas y decide mantener el monto de la prestación pactada inicialmente disminuyendo el lapso de vigencia de la póliza hasta aquel que pudiese ser contratado empleando como prima única el valor de rescate. ____ SEGURO PRORROGADO, ____ SEGURO SALDADO, ___ SEGURO DOTAL
15. Es la manifestación concreta del riesgo asegurado que produce unos daños garantizados en
la póliza hasta determinada cuantía. En otros términos, es un acontecimiento que por originar unos daños concretos previstos en la póliza, motiva la aparición del principio indemnizatorio, obligando al asegurador a satisfacer total o parcialmente al asegurado o a sus beneficiarios, el pago del capital garantizado en el contrato. ___ SINIESTRO, ___ SUCESOS, ___ NINGUNA DE LAS ANTERIORES
16. ______________________________ Mediante este contrato se establece, previo pago de
una suma de dinero que se denomina prima, que puede ser única o periódica, la cual es recibida por el asegurador. Este último se compromete a satisfacer las cantidades aseguradas al beneficiario, que ha sido identificado previamente en dicho contrato; si es que la muerte del asegurado ocurre dentro de un período de tiempo o circunstancias determinadas, así como también el asegurado mismo si la vida se prolonga hasta la fecha que se ha fijado en el contrato para realizar tal pago.
17. __________________________________Cuando al término del plazo de gracia (30 días
después de cada aniversario), el asegurado no paga la prima de renovación del seguro de vida, entonces la Compañía de Seguros de forma automática paga dicha prima con cargo a sus valores en efectivo, siempre y cuando estos resulten suficientes; por este préstamo el asegurador carga al asegurado una tasa de interés reducida conforme a la tasa empleada en el plan de seguro para capitalizar el monto asegurado.
18. _________________________________Bajo esta modalidad el asegurador se obliga a entregar el capital asegurado a los beneficiarios si el asegurado fallece al período de vigencia de la póliza. Si el asegurado sobrevive a este límite entonces el contrato se extingue sin ninguna consecuencia ulterior.
19. _____________________________________ Bajo esta modalidad si el asegurado fallece
durante el período de vigencia de la póliza el capital será pagadero a los beneficiarios designados; sin embargo, si el asegurado sobrevive a este límite entonces tendrá derecho a exigir la entrega de dicho capital. Por supuesto, este tipo de seguros es el más costoso y se conocen como seguros de ahorro, pues la aseguradora siempre tendrá que pagar el capital asegurado. Entran dentro de la clasificación actuarial de seguros mixtos, pues combinan la sobrevivencia con la muerte del asegurado. Así mismo, estos seguros generan valores en efectivos y se pueden combinar con cualquiera de los otros seguros de vida.
20) _________________________________ es la persona que traslada los riesgos a la empresa de seguros y cuando obra por cuenta propia es la persona que en sí misma, en sus bienes o en sus intereses económicos está expuesta al riesgo.
92
TALLER PRÁCTICO DE LOS SEGUROS
DE VIDA INDIVIDUAL Y COLECTIVO
EL SEGURO DE VIDA
VERDADERO = V FALSO = F
V F
1
Prima Nivelada es el cobro de una Prima mayor de la necesaria para
cubrir los costos de mortalidad durante los primeros años de la póliza de
vida.
______ ______
2 Existen seguros de vida en el que se puede convenir en pagar al
asegurado una suma estipulada si sobrevive al término del contrato. ______ ______
3
En el seguro de vida los beneficiarios continúan pagando las primas
hasta el término del contrato, si el asegurado muere antes de su
vencimiento.
______ ______
4
La cláusula de incapacidad es un convenio suplementario con ciertos
beneficios en caso que el asegurado se incapacite por accidente o
enfermedad.
______ ______
5
La cláusula de incapacidad estipula que en caso que el asegurado se
incapacite total y permanentemente, su póliza continuará vigente sin
tener que pagar más primas.
______ ______
6
La cláusula de renta por incapacidad, además de eximir el pago de
primas ulteriores, la aseguradora le paga una renta mensual hasta el
final del período.
______ ______
7 Cuando se otorga la cláusula de incapacidad se afectan los valores de
rescate y prestaciones de la póliza. ______ ______
8
Por medio de la cláusula de desmembramiento o muerte por accidente
generalmente:
El beneficio es el doble del capital contratado si la muerte es natural.
Garantizan indemnización determinada por la pérdida de algún
miembro del cuerpo, por accidente.
______ ______
______ ______
9 La cobertura de desmembramiento continúa con efecto aunque se
convierta la póliza básica en seguro saldado o en seguro prorrogado. ______ ______
10 El pago de la prima en las pólizas de vida no es obligatorio. ______ ______
11 Es necesario que la fecha de vencimiento de la prima y la de aniversario
de la póliza coincidan. ______ ______
12 El contrato de seguro de vida temporal si la prima no es pagada en el
periodo de gracia la póliza entra en periodo de caducidad. ______ ______
13 La prima vencida se deduce al pagarse el seguro, si la muerte del
asegurado ocurriese dentro del período de gracia. ______ ______
93
14 Se cargan intereses cuando se paga la prima durante el período de
gracia. ______ ______
15
Cuando se produce cualquier eventualidad en la vida de una persona
que haya sido prevista como PERSONA NO ASEGURABLE, en una
póliza de vida , y ha transcurrido el plazo de Indisputabilidad, el seguro
garantiza la indemnización.
______ ______
16
A menos que el asegurado haya renunciado expresamente en la
solicitud al derecho de cambiar de beneficiario, ¿puede hacerlo cuando
quiera y cuantas veces quiera?
______ ______
17 Cuando el asegurado nombra al beneficiario irrevocable, éste puede
ejercer sus otros derechos que le confiere la póliza de vida. ______ ______
18 En la póliza de vida pueden nombrarse cualquier número de
beneficiarios contingentes. ______ ______
19 La póliza de vida puede ser cedida a otros como garantía de deuda u
obligación. ______ ______
20 la póliza de vida individual, es la única pólizas que goza de la cláusula
de la Indisputabilidad. ______ ______
21 Se aplica la Indisputabilidad a las cláusulas de incapacidad y muerte
accidental. ______ ______
22
la responsabilidad del asegurador no tiene lugar si el que ha hecho
asegurar su vida la pierde por suicidio después de un año de haber
contratado el seguro.
______ ______
23 Si una póliza de vida caduca por falta de pagos de prima, ¿puede el
asegurado rehabilitarla, dentro de cierto tiempo? ______ ______
24 ¿Se aplica el período de Indisputabilidad cuando la póliza de vida se
rehabilita? ______ ______
25 ¿Permiten las cláusulas de las pólizas de vida cambio de planes? ______ ______
26 ¿La póliza de vida y las pruebas de asegurabilidad forman el contrato
completo? ______ ______
27 ¿El valor en efectivo de las pólizas de vida con primas niveladas son las
reservas matemáticas? ______ ______
28 Si el asegurado retira sus valores en efectivo, ¿quedan sin efecto todos
sus beneficios? ______ ______
29 ¿Puede el asegurado usar el valor en efectivo como prima única para
comprar una póliza saldada, bajo el mismo plan de la original? ______ ______
30 ¿La póliza prorrogada mantiene la misma vigencia de la original? ______ ______
31 ¿Se continúa pagando primas al convertir la póliza original en una
saldada? ______ ______
32 ¿Puede el asegurado conservar en vigor la suma asegurada de su póliza
de vida inicial, por un período limitado sin pagar más primas? ______ ______
33 ¿Decrece el valor en efectivo cuando la póliza original se convierte en
seguro saldado? ______ ______
94
34 ¿Puede el asegurado elegir la opción de rescate despues que la póliza
entre en caducidad? ______ ______
35 ¿Puede el asegurado solicitar préstamos en efectivo de su póliza de
vida? ______ ______
36
Vencido el plazo de gracia, si el asegurado no ha aportado la
correspondiente prima ¿puede la aseguradora tomar de los valores en
efectivo de una póliza de vida para pagar la prima insoluta?
______ ______
37 Si el asegurado declara erróneamente su edad, corre el riesgo que el
contrato sea anulado. ______ ______
38 Un plan de vida puede ser cambiado por otro plan de prima más baja o
de prima más alta. ______ ______
39 El contrato de seguro de vida establece restricción en cuanto al
domicilio del asegurado. ______ ______
40 La prima de una póliza de vida puede fraccionarse en pagos mensuales,
trimestrales o semestrales. ______ ______
41
Cuando la prima de vida es fraccionada, y el asegurado muere, la
aseguradora tiene el derecho de deducir las fracciones del monto
asegurado.
______ ______
42
El capital asegurado, de las pólizas de vida, puede ser liquidado, tanto
por el asegurado como por el beneficiario en una sola suma, en cuotas
limitadas o en rentas vitalicias.
______ ______
43
Las deudas a favor de la aseguradora, en las pólizas de vida, no
necesariamente deben ser descontadas del capital asegurado, en caso de
liquidación.
______ ______
44
Pierde el derecho a comisión un productor de seguros que deje caducar
un Póliza de vida y esta es REHABILITADA por otro productor de
seguros.
______ ______
45 El reconocimiento de la persona asegurable se puede hacer mediante
una declaración de salud o examen efectuado por un facultativo. ______ ______
46 Para otorgar una póliza de vida es necesario tomar en cuenta la
profesión. ______ ______
47 Las personas que constituyen un riesgo subnormal no se les pueden
otorgar pólizas de vida. ______ ______
48 La sobreprima se aplica a las personas de mayor edad. ______ ______
49 La edad actuarial en la MUJER es tres años menos a su edad natural y
la del hombre es su edad natural.
50 El período de CADUCIDAD en los seguros de vida es de tres años
95
EL SEGURO COLECTIVO DE VIDA
(Según Gaceta Oficial No. 5.441 del 21-01-00)
Verdadero = V Falso = F
V F
1
En el seguro colectivo de vida podrá concederse sin recargo sobre la
prima básica, el beneficio de excención de pago de prima por
incapacidad total y permanente.
______ ______
2 En los seguros colectivos de vida no se pueden cambiar los
beneficiarios. ______ ______
3 En los seguros colectivos de vida la tasa es única. ______ ______
4 En los seguros individuales de vida se aplican descuentos y reintegros. ______ ______
5 El reintegro de experiencia favorable deberá liquidarse en forma
mensual.
6 La tramitación de indemnizaciones en los seguros de grupo se hacen al
final de cada año. ______ ______
7 En los seguros colectivos de vida se toma en su inicio, la tarifa mínima,
tasa media y edad media. ______ ______
8 En los seguros colectivos de vida se emiten pólizas para cada
asegurado. ______ ______
9 En los grupos constituidos por miembros de asociaciones profesionales,
gremiales o sindicales, los capitales asegurados pueden ser diferentes. ______ ______
10
Si un asegurado dejare de pertenecer al grupo asegurado, después de
haber estado amparado durante un año, el asegurador está obligado a
aceptar la emisión de una póliza individual hasta el mismo monto que
tenia en la póliza colectiva, sin pruebas de asegurabilidad.
______ ______
Selección Múltiple: Marque con una “X”
11
Para la emisión o renovación de la póliza es indispensable que el número de asegurados en
la misma, sea igual o superior a:
_____ 50, _____ 25, _____ 20 _____ 10
12
En los grupos cuyos miembros estén vinculados por una relación laboral, en virtud de que
presenten servicios a uno o varios patrones comunes, y en los formados por miembros de
Asociaciones Profesionales, Gremiales o Sindicales, la suma máxima de seguro para cada
componente del seguro será:
_____ 5.000 UT _____ 10.000 UT _____ 15.000UT _____ 20.000UT
13
Cuando los integrantes de los grupos no estén vinculados por nexos laborales, profesionales,
gremiales o sindicales los capitales asegurados por personas no excederá de:
_____ 7.000 UT _____ 10.000 UT _____ 15.000 UT
96
14
Los beneficios adicionales que pueden incluirse a los contratos de colectivo de vida son:
_____ Indemnización adicional por desmembramiento por enfermedad.
_____ Indemnización adicional por muerte debida a intoxicación accidental.
_____ Beneficio por fallecimiento de:
_____ Padres
_____ Concubina aun cuando exista cónyuge
_____ Hijos entre treinta (30) días y 23 años de edad
_____ Pago del capital asegurado por incapacidad total y permanente antes de haber
cumplido:
_____ 55 _____ 60 _____ 65 _____ 75 años de edad
EJERCICIOS PRACTICOS: Para realizar este ejercicio puede utilizar cualquier tarifa de este vigente en el mercado asegurador venezolano.
Suscripción Seguro de Vida, fecha de Cálculo 19-02-2013:
1) Calcule la Prima Anual a cobrar:
Suma Asegurada Bs. 100.000,00
Tomador – Asegurado: NILO PEÑA VARONIS, (C.I. V- 6.224.077)
Fecha de Nacimiento: 13 de diciembre de 1967
Profesión: Abogado, No práctica ningún deporte.
Cotización: Deberá presentar propuestas de Seguros de Vida:
A) Dotal Mixto 10 Años, coberturas opcionales de Muerte Accidental y Pago de Capital
por Incapacidad Total y Permanente.
B) Temporal Fijo 10 años, cobertura opcional Exención Pago de Prima por Incapacidad
Total y Permanente.
2) Calcule la Prima Anual a cobrar:
Suma Asegurada Bs. 50.000,00
Tomador – Asegurado: PETRA PEREZ, (C.I. V- 14.125.137)
Fecha de Nacimiento: 15 de Octubre de 1975
Profesión: Administradora, Practica Gimnasia Olímpica
Cotización: Deberá presentar propuestas de Seguros de Vida:
A) Vida Entera Vitalicio.
B) Vida Entera 20 pagos.
97
3) Calcule la Prima Anual a cobrar:
Suma Asegurada Bs. 150.000,00
Tomador – Asegurado: CRISTINA PEROZO (C.I. V- 4.125.139)
Fecha de Nacimiento: 30 de Noviembre de 1939
Profesión: Comerciante
Cotización: Deberá presentar propuestas de Seguros de Vida:
A) Temporal Fijo 5 años, cobertura adicional de Muerte Accidental y Pago de Capital
por Incapacidad Total y Permanente.
B) Vida Entera 10 Pagos, cobertura adicional Exención Pago de Prima.
EJERCICIO PRACTICOS: Siniestro Seguro de Vida
1) En fecha 01 de Mayo del 2007, la Sra. María Elena Pérez, muere con ocasión a un
accidente aéreo; la misma contaba con una Póliza de Vida Entera 20 pagos, que fue
contratada por ella misma el fecha 15 de Enero del 2000, cuenta con las coberturas
adicionales de muerte Accidental y el beneficio por desmembramiento o inhabilitación
funcional total y permanente a causa de accidente; sin embargo a la fecha del siniestro no
ha pagado la renovación del SEXTO período. El Capital asegurado del seguro de vida es de
Bs. 80.000,00; y sus beneficiarios son sus dos hijos menores y su esposo. La asegurada
contaba para el momento de su muerte con 35 años de edad, y pagaba una prima de Bs.
856,80. La Compañía se percata que hay un error en la edad pues había nacido el día 28 de
Febrero de 1970. ¿Cómo enfrentaría usted el presente siniestro?
2) En fecha 01 de Junio del 2008, el Sra. Liliana Soto, muere con ocasión a un accidente
automovilístico; la misma contaba con una Póliza de Vida Entera 20 pagos, que fue
contratada por ella misma en fecha 01 de Enero del 2000, cuenta con las coberturas
adicionales de muerte Accidental y el beneficio por desmembramiento o inhabilitación
funcional total y permanente a causa de accidente. El Capital asegurado del seguro de vida
y de las coberturas adicionales es de Bs. 100.000.000,oo cada una, Fecha de Nacimiento
15-01-1978, y sus beneficiarios son sus dos hijos menores. ¿Cómo enfrentaría usted el
presente siniestro? A) Si en fecha 01-01-2003 rescata la póliza en un Seguro Prorrogado
B) Si en fecha 01-01-2003 rescata la póliza en un Seguro Saldado
98
TABLA DE VALORES
Año Rescate Efectivo Rescate Saldado Rescate Prorrogado
1
0,00
0,00
Años Días
0 0
2
0,00
0,00
0 0
3
246,00
3.400,00
1 327
4
804,00
10.500,00
7 49
5
1.396,00
17.500,00
14 363
6
2.02,00
24.300,00
21 216
99
SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES
VERDADERO = V FALSO = F
V F
1
La póliza de Accidentes Personales generalmente garantiza al asegurado o al beneficiario, las indemnizaciones estipuladas en la misma por daños corporales causados exclusiva y directamente por accidentes producidos por causa externa.
______ ______
2 El resultado de un accidente debe ser: muerte, desmembramiento, invalidez, incapacidad o gastos médicos.
______ ______
3 Cuando la póliza de accidentes personales se hace en forma colectiva la aseguradora se obliga a indemnizar si el accidente lo causa defectos corporales o enfermedades.
______ ______
4 El resultado de una serie de pequeños incidentes por el uso continuo de instrumento o maquinaria constituye un accidente.
______ ______
5 Los daños corporales causados por ciertos actos voluntarios para salvar la vida de otra persona o la del asegurado, se consideran accidentes.
______ ______
6
¿Es procedente la indemnización al asegurado si el accidente produce la muerte, incapacidad o gastos médicos a consecuencia de: Haber estado bajo influencia de alcohol, drogas o locura. Exponerse voluntariamente a un peligro innecesario (excepto cuando se trata de salvar su vida o la de otra persona). Padecer un defecto físico o dolencia con anterioridad al accidente. Viajar en avión sin pagar pasaje, a menos que sea parte de la tripulación. Alumbramiento o embarazos. Guerra, hostilidad extranjera, insurrección. Intento de suicidio.
______ ______ ______
______
______ ______
______ ______
_____ _____
______ ______
7 ¿Puede el asegurado establecer una medida de tiempo para el pago de la incapacidad total y permanentemente parcial?
______ ______
8 ¿La incapacidad puede ser permanentemente parcial? ______ ______
9 ¿La compensación por incapacidad es en forma de renta? ______ ______
10 El principal factor en la tarifación del seguro de accidentes personales lo constituye la edad.
______ ______
11 La ocupación, y no la profesión, es el factor que hace variar el riesgo de accidentes personales.
______ ______
12 La tarifación para el seguro de accidentes personales se logra mediante el agrupamiento de las diferentes ocupaciones.
______ ______
100
SEGURO DE H.C.M.
VERDADERO = V FALSO = F
V F
014 En el Seguro de H.C.M. los siniestros por accidente están sujetos a
plazos de espera. ______ ______
015
La declaración de salud y el historial médico familiar pueden obviarse
en los seguros de H.C.M. si el asegurado no ha cumplido los 55 años de
edad.
______ ______
016 Los abortos tienen un plazo de espera de tres meses. ______ ______
017
Los plazos de espera en los seguros de H.C.M. se establecen para
permitir a los aseguradores tener suficientes fondos para afrontar los
siniestros.
______ ______
018 Cuando un asegurado tiene póliza de H.C.M. concurrente, puede
reclamar a cada asegurador la totalidad de la indemnización. ______ ______
019
El asegurador está obligado a renovar la póliza de H.C.M. cuando el
asegurado ha sufrido un acontecimiento que varíe la condición del
riesgo.
______ ______
020 El fraccionamiento de las primas en los seguros personales no regenera
cargos. ______ ______
TEMA 17 SEGURO COLECTIVO DE H.C.M.
Verdadero = V Falso = F
V F
021 Las primas son más altas debido a la eliminación de enfermedades
preexistentes y congénitas. ______ ______
022 En los colectivos de H.C.M. se entrega a cada asegurado un contrato. ______ ______
023 En las reclamaciones no se hace necesario cumplir con fechas
determinadas para introducir el reclamo. ______ ______
024
Si el asegurado está asegurado en dos colectivos distintos, el primer
asegurador paga toda la indemnización y luego le cobra a la otra
empresa.
______ ______
025
Generalmente en los seguros colectivos de H.C.M. se eliminan:
_____ Enfermedades preexistentes.
_____ Enfermedades congénitas.
_____ Enfermedades epidémicas.
101
BIBLIOGRAFIA
1- LEY DEL CONTRATO DE SEGUROS, Gaceta Oficial de la República
Bolivariana de Venezuela Extraordinario No. 5.553 de fecha 12 de noviembre de
2011
2- LEY DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA, Gaceta Oficial de la República
Bolivariana de Venezuela Extraordinario No. 5.990 de fecha 29 de Julio de 2010,
reimpresa por error material en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de
Venezuela No. 39.481 de fecha 05 de agosto de 2010.
3- LEY ORGANICA DEL SISTEMA FINANCIERO NACIONAL, Gaceta Oficial de la
República Bolivariana de Venezuela No. 39.447, de fecha 16 de Junio de 2010,
reimpresa por error material en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de
Venezuela No. 39.578, de fecha 21 de Diciembre de 2010.
4- El Código civil Venezolano vigente;
5- El Reglamento de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros publicado
en la Gaceta Oficial de la República de Venezuela No. 5.339 Extraordinario, de
fecha 27 de Abril de 1999.
6- Providencia 0041 de fecha 24 de enero de 2000, relativa la regulación de
carácter general y uniforme del Seguro Colectivo de Vida, publicado en la
Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 5.441, de fecha 21
de Febrero de 2000.
7- Normas por las cuales se regirán las Empresas de Seguros y Sociedades de
Corretaje de Seguros para elaborar el Arancel de Comisiones, Bonos y planes
de estímulo para retribuir las gestiones de los intermediarios de la Actividad
Aseguradora, publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de
Venezuela No. 39.702, de fecha 23 de Junio de 2011.
8- Normas por las que se regirán las Empresas de Seguros para constituir y
mantener las Reservas para Reintegro por experiencia Favorable, publicado
en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.695, de
fecha 14 de Junio de 2011.
102
9- Normas relativas a la oportunidad en que se constituirán y se mantendrán las
reservas Técnicas así como la forma y términos en que las Empresas de
Seguros y de Reaseguro deberán reportárselo a la Superintendencia de la
Actividad Aseguradora, publicado en la Gaceta Oficial de la República
Bolivariana de Venezuela No. 39.645, de fecha 29 de Marzo de 2011.
10- Normas para regular las operaciones de las Cooperativas u Organismos de
integración que realizan Actividad Aseguradora, publicado en la Gaceta Oficial
de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.621, de fecha 22 de Febrero de
2011.
11- Normas para regular las Operaciones de las Empresas de Medicina
Prepagada, publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de
Venezuela No. 39.617, de fecha 16 de Febrero de 2011.
12- MANUAL DE FORMACION DE PRODUCTOR DE SEGUROS, Academia
Nacional de Seguros – año 2012. Peña V., Nilo D.
103
IMPORTANTE
El presente manual de Seguros Personas es propiedad intelectual de la Academia
Nacional de Seguros, por lo que su uso comercial, reproducción por cualquier medio
mecánico o electrónico o cualquier otro método está terminantemente prohibido sin
autorización dada por escrito por parte de la Academia Nacional de Seguros, salvo
que se trate de citas bibliográficas en trabajos de investigación u otros textos
bibliográficos. El presente manual está Autorizado para ser utilizados solo con fines
Académicos a nuestros alumnos regulares en nuestros distintos programas a nivel
nacional. Cualquier persona natural o jurídica interesada en el mismo deberá solicitarlo
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