03 braquiterapia x teleterapia adjuvante nos tumores iniciais de endométrio
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Heloisa de Andrade Carvalho
Braquiterapia x Teleterapia adjuvante nos tumores iniciais
de endométrio
Onco Ginecologia
Incidência – Brasil 2012
8º
Câncer de Endométrio - IncidênciaMundo
6º
Jemal et al, CA Cancer J Clin 2011
Estimativa casos novos Estimativa óbitos
Câncer de Endométrio – Incidência
Jemal 2011Países desenvolvidos Países em desenvolvimento
Estimativa óbitosEstimativa casos novos
7º4º
80% Estádios I
Estadiamento / Tratamento
Cirurgia:
• Histerectomia total abdominal
• Salpingo-ooforectomia bilateral
• (Linfadenectomia)
Baixo risco• IA,B (C)
• II (A,B)
Alto risco• IIIA,B,C• IVA,B
Fatores de Risco
Estadiamento
Idade Tipo histológico Grau histológico Invasão miometrial Infiltração linfovascular
Tumores do Endométrio
Papel da Radioterapia Adjuvante
• “Norueguês”: RT pélvica + BT vs BT
• PORTEC 1
• GOG 99 RT pélvica vs Obs
• ASTEC/EN.5
Estádios iniciais
Aalders et al, Obstet Gynecol 1980Creutzberg et al, Lancet 2000
Keys et al, Gynecol Oncol 2004ASTEC/EN.5 et al, Lancet 2009
Papel da Radioterapia Adjuvante
EstudoNEstádio
Cirurgia Randomiz
RCD Locorreg
SobrevidaComplic Severas
Norueguês(1968-1974)
540I
HTA-SOBBT vs BT + RT
pélvica
7% vs 2% (5 anos)p < 0,1
89% vs 91% (5 anos)p = ns
NA
PORTEC(1990-1997)
714IB, G2-3IC, G1-2
HTA-SOBObs vs RT
pélvica
23% vs 5%(5 anos)p < 0,01
85% vs 81%(5 anos)p = 0,31
3% GI(5 anos)
GOG-99(1987-1995)
392IB,ICII (oculto)
HTA-SOB e LNect
Obs vs RT pélvica
13% vs 5%(4 anos)p < 0,01
86 vs
92%
(4
anos)
p
=
0,56
8% GI(2 anos)
ASTEC/EN5(1996-2005)
905IAB, G3ICI-II ser/ccl
HTA-SOB ± LNect
Obs vs RT pélvica *
6%** vs 3%(5 anos)
p = 0,038
84% vs 84%(5 anos)p = 0,98
3% vs 7%
*54% dos pacientes em ambos os braços do ASTEC/EN.5 receberam braquiterapia vaginal**51% dos pacientes no grupo Obs receberam BT
SV86% Tox
RT
RCD locorreg12% vs 4% (RT)
Radioterapia Adjuvante∀ ↓ Recidiva locorregional
– 23% → 5% em 5 anos (PORTEC)
– 13% → 5% em 4 anos (GOG)
• Sobrevida global• Metástases à distância
==
• Benefício maior RT: risco intermediário alto• Toxicidade GI maior
Recidiva vaginal isolada: 75% (sem RT)
Baixo risco• IA,B (C)
• II (A,B)
Alto risco• IIIA,B,C• IVA,B
Fatores de Risco
Estadiamento
Idade Tipo histológico Grau histológico Invasão miometrial Infiltração linfovascular
Tumores do Endométrio
Risco intermediário
Baixo
Alto
Risco IntermediárioAlto
PORTEC 1
2 fatoresIdade > 60 anos
Grau 3
> 50% invasão miometrial
Grau 2 ou 3ILV> 50% invasão miometrial
GOG 99 • 1 fator + Idade > 70• 2 fatores + Idade 50-70• 3 fatores + Qualquer idade
Radioterapia Adjuvante
Braquiterapia vaginal exclusiva?
PORTEC 2
Grupos de Risco
Baixo RiscoRisco Intermediário
Alto RiscoBaixo Alto
I A (GI, II) I A GIII I B, G III IC, G III
I B GI I B G II II A, GIII< 50% IM
IIA, G III≥ 50% IM
II A G I-II< 50% IM
I C, G I-II II B, qq G
II A, G I-II≥ 50% IM, +/- ILV
Seroso Papilífero
1 fator > 70 a Céls Claras
2 fatores > 50 – 59 a III - IV
3 fatores < 50 a
I a IIA(Risco intermediário alto)
Radioterapia pelve(46 Gy, 2 Gy/d)
Braquiterapiafundo vaginal
Lancet 2010
PORTEC 2
HTA+SOBSEM linfadenectomia(retirada de LN suspeitos)
I a IIA(Risco intermediário alto)
Radioterapia pelve(46 Gy, 2 Gy/d)
Braquiterapiafundo vaginal
Lancet 2010
PORTEC 2
HTA+SOBSEM linfadenectomia(retirada de LN suspeitos)
427 pacientes
214 213
2002 – 2006(Censura 2009)
427 pacientes – seguimento mediano: 45 meses
5 anos RTE BT vag p
RCD locorregional 2,1% 5,1% 0,17
RCD vaginal 1,8% 1,6% 0,78 (HR)
RCD pélvica 0,5% 3,8% 0,02
SV global 84,8% 79,6% 0,57
SVLD 82,7% 78,1% 0,74
Complicações agudas 53,8% 12,6% < 0,05
PORTEC 2
Lancet 2010
Lancet 2010
PORTEC 2
Recidivas vaginais Recidivas pélvicas
Recidivas locorregionais Sobrevida global
BT adjuvante exclusivaRisco Intermediário Alto
Recidivas Sem RT Com RT
• “Norueguês”: 20%• PORTEC 1: 23% x 5%• GOG 99: 13%
McCloskey et al, Gynecol Oncol 2010
BT adjuvante exclusivaRisco Intermediário Alto
Aalders (“Norueguês”) IC Grau3
PORTEC 1• 2 fatores
Idade > 60 anosGrau 3> 50% invasão miometrial
Grau 2 ou 3ILV> 50% invasão miometrial
GOG 99 • 1 fator + Idade > 70• 2 fatores + Idade 50-70• 3 fatores + Qualquer idade
McCloskey et al, Gynecol Oncol 2010
BT adjuvante exclusivaRisco Intermediário Alto
BT exclusiva (Roswell Park Cancer Institute)
• IB G2, qq G3• IC, IIA
• 87 pacientes1992 – 2006
46% linfadenectomia
McCloskey et al, Gynecol Oncol 2010
14 Aalders 36 PORTEC (42 + de 1) 77 GOG
3,4% recidivas
BT adjuvante exclusivaRecidiva Locorregional
McCloskey et al, Gynecol Oncol 2010
RCD Locorregionais ≤ 4%
PORTEC 2Qualidade de Vida – 5 anos
• 206/427 pacientes• Seguimento mediano 65 meses
• Funcional– Função social– Atividade sexual
• Sintomas• Alterações mucosa vaginal
Eur J Cancer 2012
PORTEC 2Qualidade de Vida – 5 anos
Escala Funcional Atividade sexual
Eur J Cancer 2012
PORTEC 2Qualidade de Vida – 5 anos
Limitação atividades diáriasFunção intestinal
Urgência miccional
Eur J Cancer 2012
Braquiterapia x Teleterapia adjuvante nos tumores iniciais* de endométrio
Braquiterapia exclusiva
• Controle local ≅ 95%(resgate efetivo)
• Sobrevida ≅ 85 a 90%
• Qualidade de vida
*Baixo risco a risco intermediário alto
