03 pneum nosoc.final

8/15/2019 03 Pneum Nosoc.final

1/56

Un om este ceea cegândeste în cursul unei zile.

- Ralph Waldo Emerson


2/56

PNEUMONIA

NOSOCOMIALĂ Graur Diana, gr.41TF


3/56

Penumonia nosocomială (PN)

Pneumonia nozocomială – Pneumonie care apare la 48 ore după internare în spital – Excluderea altei infecţii în incubaţie în momentul internării – La 48 ore de la internarea in A.T.I sau ventilatie asistata

– A doua ca frecvenţă ca infecţie dobândită în spital

Incidenţa – 5 – 10% din 1000 pacienţi fără risc ,creşte de 6 – 20 ori la

pacienţii din ATI (ventilaţie mecanică)

Durata internării în ATI – 7 zile – 15,8% – 14 zile – 23,3%

Ventilaţie mecanică – Risc de 5% la pacienţii ventilaţi > 5 zile – Risc de 68,8% la pacienţii ventilaţi > 28 zile


4/56

Pneumonii bacteriene nosocomiale

Febră, tuse, spută purulentă

Imagine radiologică pozitivă

Culturi pozitive (spută, aspirat traheal, exsudat

pleural, sânge)Pentru pacientul asistat ventilator se recomandă

– metode standardizate de diagnostic

– Aspirat traheo-bronşic – Spălătură bronloalveolară – sensibilitate, specificitate

de 70, 100%


5/56

PNPneumonia nosocomială precoce (până în 5 zile) – Streptococcus pneumoniae – Staphilococcus aureus meticilin-sensibil – Haemophillus influenzae – Gram-negativi non-rezistenţi

– E. Coli Virusuri:-vrs – Klebsiella -adenovirusuri

Proteus - paragripaleEnterobacter _enterovirusuriSerratia marcenscens

Pneumonia nosocomială tardivă (după interval depeste 5 zile) – GERMENII DE MAI SUS plus:

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter sppStaphilococcus meticilino-rezistent


6/56

Factori de risc

Iatrogeni – Proceduri invazive (intubaţia, linii vasculare,

cateterism urinar) – Antibiotice profilactic

Adminstrativi – Aer condiţionat – Contaminare apă – Staff medical, microclimat

Pacienţi cu risc – Boli severe – Imunocompromişi – Durata spitalizării


7/56

Infecţiile nosocomiale la copil – Incidenţă mai scăzută decât la adulţi – Incidenţă mai mare la nou-născuţi şi sugari decât la

adolesenţi

– Incidenţă mai mare în spitalele universitare decât în celenonuniv.

Severitatea bolilorNumăr crescut de proceduri invazive

PN


8/56

Frecvenţa Franta 3-17%

5% spitalizaţi – SUA2 milioane cazuri/anIncidenţă foarte mare – ATI arşi – ATI nou-născuţi – ATI pediatrieRomânia – 2003 – 11.758 cazuri infecţii interioare – 4750 – respiratorii

Bucureşti 1042

Iaşi 905 Vâlcea 672Botoşani 601 Cluj 72Tulcea 2Prahova 0


9/56

Nu poti prinde pãstrãvi fãrãsã te uzi.

- Miguel de Cervantes


10/56

Etiologie

Asistenţă ventilatorie – Bacterii gram-negative – Pseudomonas aeruginosa (cel mai frecvent) – Staphilococcus aureus

Insuficienţă de organ – Bacterii gram-negative (Coli)

Contaminare aer condiţionat – Legionella pneumoniae

Obstrucţia căilor aeriene – Bacterii anaerobe

Corticosteroizi – Pneumonie cu pneumocystis cariniiNeutropenii – Aspergillus – Candida


11/56


12/56

Nu este suficient sã ai intenţ iibune, trebuie sã şi faci bine.

- Plautus


13/56

Terapia antibiotică inadecvată

Terapie inadecvată = rata de deces foarte mare – folosirea initiala a antibioticelor la carepatogenul identificat era rezistent

Luna şi colab – Mortalitate de 38% la tratament antibiotic adecvat

– Mortalitate de 91% la tratament inadecvat

Rello şi colab – Mortalitate de 37% la pacienţii tratat inadecvat cu

antibiotice

– Mortalitate de 15% la cei trataţi adecvat


14/56

Patogeneză

Bacterii – Aspirat

– Inhalare (aerosoli) – Hematogen – la distanţă

– Translocatie GI (mecanism recent incriminat)


15/56

PatogenezaColonizare cu bacili G (- ) – Începe cu modificarea aderenţei la celulele epiteliale; aderenţa

afectată prin: prezenţa pili, cili, capsula, producere de elastază,mucinază

– Deficit de apărare al gazdei – Mediu ( pH, mucină – în secreţiile respiratorii) – Fibronectina – inhibitor aderenţă bacili G (-)

– Malnutriţie,afecţiuni severe,status postoperator – cresc aderenţa G (-)

– Incidenta crescute la :Comatoşi Tratament antibiotic anteriorHipotensiune, acidoză

AzotemieDiabetLeucopenieBoli pulmonare preexistenteTub nazo-gastric, nazo-traheal


16/56

Patogeneză

Stomacul – rezervor bacterian – La pacienţii sănătoşi, cu pH mai mic de 2, puţini germeni ajung în

stomac – Creşterea pH la aproape sau egal cu 4 creşte concentraţia germenilor

în stomac Aclorhidria

Boli ileale, GI, nutriţie enterală, antiacide, anti H2, antagonişti pompă Reflux gasgtroesofagian – prezenţa bilei

Aerosoli – umidificare – pătrund adanc in căile aeriene inferioare Bacteriemie (din alte infecţii: flebite, adenoidite) Translocaţia – GI – lumen – Ganglion Insuficient cercetate – Mezenter

P i i


17/56

Patogeneza pneumonieinosocomiale bacteriene

Colonizare

Mănuşă Mână

Instrum

Dezinf/

steriliz

Contaminare

Apă, soluţii

COLONIZ

ORO-FARINGE

COLONIZ

GASTRICĂ Contaminareaerosoli

ASPIRAŢIE INHALARE

Plămân Apărare deficit TRANSLOCARE GI

PNEUMONIE

Bacteriemie


18/56

Un bun arcaş nu se cunoaştedupã sageţ i, ci dupã ţ intã.

-Thomas Fuller


19/56

CriteriiPentru sustinerea diagnosticului de P.N. necesare

realizarea a cel putin unuia din urmatoarele 4 criteriiCriteriul1:La examinarea fizică şi stetacustică abolnavului sunt prezente raluri crepitante sau zonă de

matitate în aria pulmonară şi

din următoarele este prezent cel puţin un simptom – Apariţia unei expectoraţii sau schimbarea caracterului

expectoraţiei anterioare – Hemocultura pozitivă cu floră microbiană patogenă

– Demonstrarea agentului patogen din aspiratul trans-traheal ,prelevat bronhoscopic sau bioptic


20/56

Criterii

Criteriul 2: EXamenul radiologic pulmonar al bolnavuluievidenţiază un infiltrat pulmonar nou sau progresiv, ocondensare sau formaţiune cavitară pulmonară sau ocointeresare pleurală

Şi

prezenţa a încă cel puţin una din următoarele semne: – Secreţie purulentă pe drenul aplicat al teritoriului atins – Hemocultură pozitivă cu floră microbiană concordantă cu aspectul

infecţiei suspicionate – Infecţia demonstrată prin explorări de imagistică (CT, MR sau

echografie) – Izolare aunui virus sau demonstrarea antigenului specific viral dinsecreţiile tractusului respirator

– Determinarea serologică a unui anticorpIgM specific sau creşterea de4 ori a titrului anticorpilor IgG specific din probe perechi

– Histologie relevantă pentru pneumonie


21/56

Criterii

Criteriul 3: la copilul de 1 an sau sub 1 an prezenţa obligatorie a

cel puţin 2 semne din următoarele: – Apnee, tahicardie sau bradicardie, detresă respiratorie, tuse,

wheezingŞi

– cel puţin una din următoarele condiţii: Secreţii mai abundente la nivelul căilor respiratorii Expectoraţie nou-apărută sau schimbarea caracterelor expectoraţieiavuteIzolare aprin hemocultură pozitivă a agentului patogen sau

evidenţierea serologică a anticorpilor IgM specifice sau creşterea de4 ori a titrului anticorpilor IgG specifici în probe perechiIzolarea agentului patogen din aspiratul trans-traheal, prelevatbronhoscopic sau probă bioptică Demonstrarea antigenelor virale din secreţia căilor respiratorii Histologie relevantă pentru penumonie

C it ii


22/56

CriteriiCriteriul 4: la copilul de 1 an sau sub 1 an examenul radiologicevidenţiază un infiltrat pulmonar nou sau progresiv, o imagine

cavitară sau de condensare pulmonară sau o cointeresarepleuralăŞi

cel puţin una din următoarele – Secreţii mai abundente la nivelul căilor respiratorii

– Expectoraţie nou apărută sau schimbarea caracterelor expectoraţieiavute

– Izolarea prin hemocultură pozitivă a agentului patogen sau evidenţiereaserologică a anticorpilor IgM specifici sau creşterea de 4 ori a titruluianticorpilor IgG specifici în probe perechi

– Izolarea agentului patogen din aspiratul traheal, prelevat bronhoscopicsau probă bioptică

– Demonstrarea antigenelor virale din secreţia căilor respiratorii – Histologie relevantă pentru penumonie

– Examinarile radiologice seriate pot avea o utilitate net superioara fata

de imginile unice


23/56

N. D. Sex M, 17 ani, Internat 16.02-13.05.2005

CIROZA HEPATICA AUTOIMUNA DECOMPENSATA

VASCULAR SI PARENCHIMATOS Absenta markerilor infectiei cu virusuri hepatitice VHB, VHC, VHD,

HIV

autoanticorpi pozitivi: ASMA pozitivi

Terapie cu Medrol 48 mg/zi din Ianuarie 2005

HIPERTENSIUNE PORTALA

hipersplenism hematologic, trombocitopenie, leucopenie

ascita

VARICE ESOFAGIENE GRD I-IISPLENECTOMIE- 2002

– vaccinare antipneumococica, antimeningococica, antiHaemophilus influenzae


24/56

Debut cu 2 saptamani inaintea internarii cutuse

Februarie - Martie 2005

Clinic:stare generala alterata, afebril, somnolent, tuse,

junghi toracic stang/+drept, suflu tubarlaterovertebral stang

matitate la percutie baza Ht stg - pleurezie stgexpectoratie pio-sanguinolenta 200-400ml/ziascitazgomote cardiace asurzite- pericardita (echo)


25/56

Paraclinic

leucocitoza (21500-35 400/mmc)VSH: 6/19 mm, Fibrinogen 600mg% ALT 115u/l, AST 149u/l, Bilirubina -N, AP: 43%,NH3 749µg%

Ex sputa-pe frotiu 90% PMN, culturi: E. coli,candidaBK absent in sputa, aspirat traheo-bronsic,gastriclichid pleural: PMN 90%, Rivalta ++,Proteine:3,3g%, fara germeniHIV negativ, Hemoculturi negativ, AAN negativi

Rx , TC pulmonar

Aprilie Mai 2005


26/56

Aprilie – Mai 2005Clinic:

stare generala alterata- satisfacatoare, afebril, somnolent, icter intensepistaxis recurent tuse, junghi bilateral,abolire murmur si matitate la percutie tot HTstg - atelectazie- bronhoscopie cu

bronhoaspiratie apoi murmur prezent bilateral bronhofonie 1/2 inf HT stgexpectoratie pio-sanguinolenta 200-400- 800ml/zi

pareza faciala dreapta, pareza membru sup dr. CT CRANIAN>>>>>

Paraclinicleucocitoza (28 700/mmc)anemie (8,7g%)VSH: 50/84 mm, Fibrinogen 511mg%- --normali ALT 889u/l,- 390u/l, AST 525u/l- 236u/l, Bilirubina T 21,3- 29,21 mg%, Bilirubina D:20,13- 23,91mg%, AP: 33-45%,NH3-N, LCR normal

Ex sputa-culturi:-------->>>>

– Aspergillus fumigatus cu sensibilitate la: Amfotericina si Voriconazol, – Candida

Rx , TC craniu


27/56


28/56


29/56


30/56

Tratament ATB: – CFS gen II+Gentamicina – Ciprofloxacina I.v. – Tazocin – Penicilina G + Amikacina+ – Diflucan+Metronidazol – Cloramfenicol

– VORICONAZOL - 27 zile – Tienam – Ciprofloxacina i.v. – CFS gen II – Ciprofloxacina i.v.

Suportiv – Aldactona, Propranolol

13 Mai 2005 - brusc hematemeza masiva post prandial, pierdere stare

constienta, reanimat, hemoptizie exitus


31/56

Precauţ ii standardSpălarea mâinilor – Se recomandă spălarea mâinilor după contactul cu fluide corporale,

secreţii, excreţii şi materiale contaminate, imediat după scoatereamănuşilor, înainte de contactul cu pacienţii;

– poate fi necesară spălarea mâinilor între proceduri la acelaşi pacientpentru a preveni contaminarea încrucişată

– se utilizează un săpun obişnuit, pentru anumite situaţii se utilizează unlichid antiseptic

Mănuşi – se recomandă purtarea de mănuşi curate nesterile pentru manevre

care presupun contact direct cu sânge, diferite fluide, secreţii, excreţii

şi materiale contaminate – se recomandă schimbarea mănuşilor după contact cu un material cu

încărcătură mare presupusă de germeni – se îndepărtează mănuşile imediat după ce au fost folosite şi se

recomandă spălarea mâinilor imediat după îndepărtarea mănuşilor


32/56

Precauţ ii standard

Mască, protecţ ie de ochi – se recomandă purtarea de mască pentru protecţia

ochilor sau a întregii feţe şi mai ales a mucoaselor întimpul procedurilor care presupun împrăştierea desânge, secreţii sau excreţii

Halat – se recomandă purtarea de halat curat,nesteril, mai ales în cazul procedurilor carepresupun împrăştierea de fluide, sânge, lichidecontaminate

Echipament de îngrijire a pacientului – se preferă echipament de unică folosinţă în cazul în

care poate fi contaminat cu sânge, lichide infectate – echipamentul cu folosinţă multiplă trebui spălat şi

dezinfectat


33/56

Precauţ ii standardControlul mediului

– se controlează circuitele interne ale spitalului pentru îngrijire, curăţenieşi dezinfecţia suprafeţelor, paturilor, podelei

Lenjeria – se racomandă manevrarea, transportul şi curăţarea lenjeriei

contaminate cu sânge, şi lichide infectate astfel încât să se previnăcontactul cu tegumentele, mucoasele, hainele

Medicină ocupaţională – evitarea înţepării cu ace, bisturie şi alte instrumente ascuţite – evitarea orientării vârfului unui ac folosit către propriul tegument – se va evita decuplarea acului de la seringa folosită cu mâna neprotejată – acele şi seringile folosite se depozitează în containere speciale,

rezistente la înţepături Poziţionarea pacientului – se izolează pacienţii posibil contagioşi cau care pot contamina mediul

într-un fel sau altul – dacă nu sunt disponibile rezerve, se va consulta medicul epidemiolog

în această problemă

Precauţii în funcţie de calea de


34/56

Precauţii în funcţie de calea detransmitere

Transmitere aerogenă – izolarea pacientului

pacientul se internează singur într -o rezervă cu presiune negativă a aerului în raport cu zonele înconjurătoare, cu monitorizarea eficienţei filtrării aerului uşa camerei trebuie să fie închisă permanent când nu este disponibilă o rezervă, poate fi internat în aceeaşi încăpere cu

un pacient infectat cu acelaşi germene – protecţie respiratorie

personalul va purta măşti de protecţie repiratorie persoanele susceptibile nu vor avea acces în încăperea respectivă persoanele imune la germene (varicelă, de ex), pot intra în încăpere fără

protecţie respiratorie – transportva fi limitată deplasarea pacientului dacă transportul pacientului este necesar, se recomandă reducerea laminim a riscului de împrăştiere a picăturilor ărin purtarea unei măştichirurgicale


35/56

Precauţii în funcţie de calea detransmitere

Transmiterea prin picături – aşezarea pacientului

izolare în rezervă când nu este disponibilă o rezervă, se recomandă internarea

în aceeaşi încăpere cu un pacient cu acelaşi germene aparate de ventilaţie şi purificare a aerului

– mascase recomandă purtarea unei măşti când se lucrează cu unastfel de pacient

– transportulse limitează pe cât posibil deplasarea pacientului dacă este necesar să fie transportat, se recomandăreducerea la minim a riscul de a împrîştia picături


36/56

Dumnezeu le asigura pãsãrilorhrana, dar nu le-o pune in cuib.

- P.D. James


37/56

Infecţii nosocomiale SCUC Grigore Alexandrescu

2001 – total bolnavi 8147 – Pediatrie 43

Respiratorii 6Digestiv 36Urinar 1

– ATI 4Sepsis 4

– Rata IN – 0,19

2002 – total bolnavi 8401

– Pediatrie 54Respiratorii 7Digestive 47

– ATI – 1Sepsis 1

– Rata IN – 0, 18

Infecţii nozocomiale SCUC Grigore


38/56

Infecţii nozocomiale SCUC Grigore Alexandrescu

2003 – total bolnavi: 8008 – Pediatrie 39

Sepsis 1Digestive 37 Altele 1

– ATI (nn) 11Sepsis 6Pneumonii 3Urinare 2

– Rata IN – 0,19

2004 – total bolnavi 9010 – Pediatrie 26

Sepsis 3Respirator 7Digestiv 16

– ATI (+ nn) 8Sepsis 6Respirator 2

– In – 0,13


39/56

Munca nu îl degradeazã pe om;doar câteodata oamenii

degradeazã munca.- Ulysses S. Grant


40/56


41/56

Când o singura za cedeazã,se rupe tot lanţ ul.

- Anonim


42/56

Factori de risc - mortalitate

Mortalitate – Vârsta – Tipul, severitatea bolii de bază – Momentul apariţiei pneumoniei

– Agenţi patogeni cu risc înalt – Insuficienţa respiratorie – Tratament antibiotic inadecvat – Serviciul A.T.I.

Mortalitate crudă

Mortalitatea atribuită infecţiilor nozocomiale – Severitatea bolii – Virulenţa agentului etiologic – Tratament antibiotic inadecvat


43/56

În aceasta lume omul trebuiesã fie ori ciocan, ori nicovalã.

- Henry Wadsworth Longfellow


44/56

A.T.I.Ventilaţie asistată – risc de 6 – 21 ori mai mare decât un

pacient care nu primeşte respiraţie asistată – Portajului germenilor – Depresia mecanismului de apărare – Acces direct în căile aeriene inferioare – dislocarea

germenilorColonizare încrucişată via mână – Patogenii nozocomiali sunt observaţi în spital

în special în secţiile de terapie intensivă spălat mâini

– Transmisie via mână (aspirat traheal) manuşi – Aspiraţie traheală, manipulare ventilator Contaminare prin instrumentar – Nebulizare pacient - pacient

– Diagnostic (bronhoscop, spirometru) corp – CAI (viamână)


45/56

Prevenirea colonizarii-ATI(1)

Colonizarea tract resp precede P.N.Surse exogene: aspirare bacteriilor dinmediu(maini personal),penetrare(sp.

pleural)Surse endogene:aspirare continutesof/gastric,hematogena

Altele:alterare epiteliu resp-cresteaderenta bact.,reducerea cl.mucociliarDeficit imun al gazdei


46/56

Prev colonizare(2)

Mentinere pH gastic la 2- atentie laantagonisti H2

Intubatia orala de preferat,nazala(sinuzitanosocomiala)

Aspirarea secretiilor subglotice

Reflux duodenal-aspirarecu tub nasgastric

Evitarea sedarii excesive,pozitie semisz


47/56

Prev.coloniz(3)

Modularea raspunsului gazdei:

-Agenti imunosupresori ,citotoxici

-Suport nutritional malnutritia ,Tub jejunalm

-Nutrienti:Aa Arginina,glutamina,nucleotide

-Medicamente:Interferon g(im aerosoli)

-IL12ThI(animale)-Fact.stim.granulocitar(anim)


48/56

Masuri ATI

Igiena:spalat pe maini, manusi,dezifectantiEchipament ventilator

Decontaminare digest selectiva:ipotezarezistentei colonizarii flora anaerba prote-

jaza impotriva fl .gram negative,mixtura cuatb(tobram.amfoterB) orofarige,stomac,

Ceftrixon I.vTerapie ATb adecvata


49/56

Ca sã culegi roadele trebuiesã te urci in pom.

-Thomas Fuller


50/56

Terapie adecvata

Date de rezistenta locala,nationalaPrompt

Severitatea bolii(bacterii multirezistente)

Atb cu spectru larg la inceput-datemicrobilogice 24-48 ore,apoi

MonoterapieGram negativi endogeni(tub digestiv,apresp.sup. ,circuite ventilator)

T i i i ă ţi lă


51/56

Terapie empirică raţională

Antibiotice cu spectru largPenumonii cu apariţie precoceCefalosporine gen.II,III

Β-lactamine inhibitoare de β-lactamază

Fluorochinolone sau clindamicină Aztreonam

Pneumonii cu apariţie tardivă

Cefalosporină de generaţia a III-a sauaztreonam,linezolid

Aminozid / ciprofloxacină

Imipenem, meropenem


52/56

Terapie adecvata

Terapie de continuare(reescaladeare)Monoterapie(date bactriologice)

Imipenem,meropenem,piperacilin/tazobactciprofloxacina

Timp scurt(7zile)

Educatie pacient


53/56

Terapie adecvata

Abordarea planificata proactiva a terapieiSchimbarea prin rotatie a atb

Tratarea consecutva cu diferite atb inaceiasi perioada de timp

Scurtarea duratei- raspuns clinic gram-!!!!gram(+)-in studiu

Ex:24-48 ore Spectru larg apoimonoterapie 7 zile


54/56

Concluzii

Pneumnia nosocomiala problema desanatate publica morbiditate,mortalitate

Bacterii multirezistente la pacienti ATI

Diagnostic stabilit cu multe”rezerve”

Masurile de preventie esentiale pentruaparitia lor

Tratamentul antibotic prompt, spectrudurata ,adecvat


55/56

PN

Regimul cu un singur ATB cu spctru larg-acelasi progn?

-rezistenta bacteriana?

-reduce evolutia?

-durata terapiei optime in ATI?

-Terapia de continuare va duce laprogn bun,controlul rezistentei?


56/56

Viata omului este o luptãpermanentã pentru a exista, cusiguranţa de a fi învins.

- A. Schopenhauer

03 pneum nosoc.final

Documents