8/15/2019 04-3 ICC 2014

1/51

8/15/2019 04-3 ICC 2014

2/51

Defniţie: sindrom clinic in cadrul căruia

◦ cordul este incapabil de a asigura un debit cardiaccorespunzator nevoilor metabolice ale organismului,

◦ de a prelua adecvat întoarcerea venoasa sistemică

sau pulmonară◦ sau o combinare a celor doua

poate să apară◦ fe în suprasolicitare excesivă de presiune sau volum

a miocardului◦ fe în cazul alterării perormanţei contractile

intrinseci (aectare primară a miocardului)

8/15/2019 04-3 ICC 2014

3/51

I. Disfuncţie sistolică A.Cord structural indemn Cardiomiopatii primare

◦ Dilatativă◦ Hipertrofcă◦ Restrictivă◦ on compactată◦ Displazia aritmogenă de ventricul drept

8/15/2019 04-3 ICC 2014

4/51

Cardiomiopatii secundare◦ !iocardite◦ "sc#emia miocardică (anomalii de origine a arterei

coronare) Cardiomiopatii aritmogene

◦ $loc atrioventricular total cu bradicardie◦  %a#icardie supraventriculară &i ventriculară

Expunere la droguri sau medicamente◦ 'tracicline

Cauze noncardiace◦ epsis◦ "nsufcienţă renală

8/15/2019 04-3 ICC 2014

5/51

B.Boli cardiace cardiace (BCC)

$ cu disuncţie ventriculară $ corectate c#irurgical cu disuncţie

ventriculară tardivăII.Cu conservarea funcţiei sistolice

 A.Creşterea presarcinii (supasolicitarede volum)

BCC cu şunt stânga-dreapta◦ Deect septal ventricular◦ anal arterial persistent◦ Deect septal atrial (rar)◦ *entricul unic ără protecţie pulmonară

8/15/2019 04-3 ICC 2014

6/51

Insufcienţe valvulare◦ Regurgitare aortică◦ Regurgitare mitrală◦ Regurgiare pulmonară

B. Creştere postsarcinii Leziuni la nivelul cordului stâng

◦ tenoza aortică◦ oarctaţia de aortă

Leziuni la nivelul cordului drept ◦ tenoză pulmonară

8/15/2019 04-3 ICC 2014

7/51

aectarea uncţiei de pompă +

◦ reducerea contractilităţii ventriculare aectarea racţiei de e-ecţie ventriculare

◦ poate să apară la copii cu cord structural

indemn sau la cei cu $◦  în $, cel mai recvent disuncţia sistolică se înt.lne&te în perioada postoperatorieimediată sau tardiv

datorită leziunilor reziduale

8/15/2019 04-3 ICC 2014

8/51

supraîncărcarea de volum cu uncţiesistolică normală◦ secundară $ cu &unt st.nga/dreapta,◦ &i insufcienţelor valvulare

0 postsarcinii◦ mecanismul fziopatologic care apare în cazul

$ cu obstrucţie la nivelul tractelor de e-ecţieventriculare astel înc.t e-ecţia este aectată

+ debit cardiac inadecvat

8/15/2019 04-3 ICC 2014

9/51

la copii cu cord structural normal (tabel) ardiomiopatii/ cea mai recventă cauzăde insufcienţă cardiacă din acestasubgrupă1◦ ma-oritatea pacienţilor trataţi aucardiomiopatie #ipertrofcă cu uncţia

sistolică prezervată !iocarditele / aecţiuni in2amatorii

◦ cel mai adesea virale◦ pot evolua avorabil, cu recuperare completă◦ sau pot progresa spre cardiomiopatie

dilatativă

8/15/2019 04-3 ICC 2014

10/51

"sc#emia miocardică◦ cauză rară de disuncţie sistolică la grupa

pediatrică1

◦ entitate aparte / anomalia de origine aarterei coronare st.ngi din arterapulmonară devine simptomatică după primele luni de

viaţă, odata cu scăderea rezistenţelor pulmonare care aectează 2uxul coronarian → isc#emie

miocardică secundară

8/15/2019 04-3 ICC 2014

11/51

'ritmiile

◦ pot f cauză de disucţie sistolică3 blocul atrioventricular complet

la nou născut, în cazul în care ritmul

de înlocuire este cu recvenţă mică ta#iaritmiile

 în special cele cu caracter continuu ta#icardia ectopică atrială ta#icardia -oncţională reciprocă ta#icardia ventriculară au evoluţie spre cardiomiopatie1

8/15/2019 04-3 ICC 2014

12/51

Funcţie sistolică normală cu

suprasolicitare de volum (creşterea presarcinii)• la grupa pediatrică, cele mai recvente cauze

de insufcienţă cardiacă în această categoriesunt• $ cu &unt st.nga/dreapta3

• deectul septal ventricular• canalul atrioventricular• enestraţia aortopulmonară• ventriculul unic ără protecţie pulmonară

8/15/2019 04-3 ICC 2014

13/51

Funcţie sistolică normală cu

suprasolicitare de volum (creşterea presarcinii)

• imediat după na&tere R* pulmonare suntcrescute → &untul st.nga/dreapta este mic

•  în primele 4 săptăm.ni de viaţă / declinfziologic al rezistenţelor pulmonare

• + cre&terea &untului st.nga/dreapta• 0 întoarcerii venoase pulmonare

• deci 0 presarcinii &i apariţia semnelor &isimptomelor de insufcienţă cardiacă

8/15/2019 04-3 ICC 2014

14/51

8/15/2019 04-3 ICC 2014

15/51

Funcţie sistolică normală cu creşterea

 postsarcinii  obstrucţia la nivelul căilor de e-ecţie ventriculară→ 0 postsarcinii cu 5 debitului cardiac◦ obstrucţia u&oară este asimptomatică◦ ostrucţiile moderate &i severe → cre&terea

presiunii de umplere stenoza aortică severă coarctaţia de aortă stenoza pulmonară

◦

H%' produce cre&terea postsarcinii

8/15/2019 04-3 ICC 2014

16/51

 în fziopatologia " sunt implicate

mecanisme #ormonale &i neuro#ormone3◦ sistemul adrenergic

◦ sistemul renină/angiotensină

◦

neuropeptide◦ endotelina &i actorul natriuretic

◦ rezultatul stimulării lor / tabel

8/15/2019 04-3 ICC 2014

17/51

Fiziopatologia

ICC

Mecanisme adaptative

Sistemuladrenergic

 %a#icardie

sinusală  *asoconstricţie  "notrop pozitiv  Diaoreză

6ect toxic asupra miocardului5 răspunsul inotrop mediat decatecolamine

5 densitatea receptorilor beta/adrenergici

ngiotensina II  *asocontricţie

Hipertrofe7ibroză5 complianţaecreţie de aldosteron

rgininvasopresina *asoconstricţie0 rezistenţa vasculară

8/15/2019 04-3 ICC 2014

18/51

FiziopatologiaICC

Mecanisme adaptative

!europeptide *asoconstricţieardiodepresor

"notrop negativ5 alura ventriculară

"ndotelina *asoconstricţie sistemică*asoconstricţie renală5 debitul cardiac

5 alura ventricularăRemodelare vantriculară

Factor natriuretic atriureză

8/15/2019 04-3 ICC 2014

19/51

Tabloul clinic al " / patru semnema-ore3

81 ta#icardie

91 ta#ipnee:1 cardiomegalie

;1 #epatomegalie

8/15/2019 04-3 ICC 2014

20/51

 în anamneza◦ defcit de cre&tere ponderală◦ oboseală la alimentaţie◦ dispnee la eort◦ transpiraţii prouze

prezenţa mecanismelor adaptive esteevidentă în

◦ modifcarea ritmului cardiac◦ a tonusului vasoconstrictor◦ dezvoltarea #ipertrofei miocardice

8/15/2019 04-3 ICC 2014

21/51

8/15/2019 04-3 ICC 2014

22/51

#a$loul clinic al ICCSemne %i simptome ale

insu&cienţei cardiace

Mecanism de producere

upra!ncărcare de volum↑ 'ctivitatea precordială

  ?gomote cardiace

Dilatarea camerelor=ăstrarea statusului inotropic  ↑ @mplerea ventriculara

upra!ncărcare de presiune  ?gomote cardiace  u2uri

 ↑ =ostsarcinii

 ↓ omplianţa %urbulenţa poststenotică

"odifcări adaptative  %a#icardie  =aloare

↑ Răspunsului neuronal  ↑ $eta 8 / activitateaadrenergică ↑'la8 &i răspunsul

angiotensineiAvasoconstricţieDebit urinar scă#ut    ↓ =eruzia renală

Curba ponderală defcitară   ↑ecesităţile metabolice

$ranspiraţii    ↑ timularea simpatică &icolinergică

8/15/2019 04-3 ICC 2014

23/51

lasifcarea eB Cor Heart 'ssociation(CH')

◦ larg utilizată în cazul insufcienţei cardiace laadult

◦ datorită valorii sale prognostice în ceea ceprive&te mortalitatea &i simptomatologia

8/15/2019 04-3 ICC 2014

24/51

8/15/2019 04-3 ICC 2014

25/51

'cest sistem de clasifcare dierenţiazăseveritatea insufcienţei cardiace în uncţiede toleranţa la eort

este difcil de aplicat la copiii mai mici au ost evaluate mai multe sisteme de

clasifcare ale " la copil

◦ clasifcarea Ross a ost alcătuită în scopul

utilizării la sugar &i copilul mic

8/15/2019 04-3 ICC 2014

26/51

lasa "3 aecţiune cardiacă ără limitarea activităţiifzice1 opiii la v.rsta &colară pot ace educaţiefzică la &coală1

lasa ""3 sugarii în timpul alimentaţiei prezintău&oară ta#ipnee sau diaoreză1 ecundar poate

apare retard ponderal1 Ea copiii mai mari aparedispnee la eort1

lasa """3 sugarii în timpul alimentaţiei prezintăta#ipnee sau diaoreză marcateF durata prelungită

a unei meseF retard ponderal important1 Ea copilulmare apare dispnee marcată la eort1 lasa "*3 simptome precum ta#ipnee, tira-

intercostal, diaoreza sunt prezente în repaus la

sugar &i copilul mare1 Retard ponderal1

8/15/2019 04-3 ICC 2014

27/51

cardiomegalie "% peste G, congestie pulmonară cu accentureadesenului vascular

aplatizarea diaragmului

colaps al lobului inerior st.ng◦ uneori asociat cu #iperin2aţia compensatorie a

celui superior colecţie pleurală

lic#id pericardic

8/15/2019 04-3 ICC 2014

28/51

8/15/2019 04-3 ICC 2014

29/51

stabile&te existenţa unei eventuale anomaliistructurale◦ $◦ cardiomiopatie)

evidenţiază cavităţi dilatate aectarea uncţiei ventriculare stangi

8/15/2019 04-3 ICC 2014

30/51

Hemograma completa3 poate evidenţia un grad

de anemie care accentuează simptomatologiasau prezenţa cre&terii numărului de leucocite,sugerănd prezenţa unei inecţii

6lectroliţi, uree, creatininăF #iponatriemia este

prezentă la pacienţii cu " severă %este ucţionale #epatice $= &i pro $= polipeptitul K pro/brain natriureticK

este un #ormon cardiac secretat de celule

ventriculare ca răspuns la suprasolicitarea devolum &i presiune1 Determinările de $= suntutile în evalurea &i monitorizarea copiilor cuinsufcienţă cardiacă de orice cauză

8/15/2019 04-3 ICC 2014

31/51

depinde de înţelegerea naturii &i aconsecinţelor fziologice ale deectului cardiac

&i de înţelegerea opţiunilor terapeuticedisponibile

Terapia cauzei sau a actorilor agravanţi pt1 pacienţii cu un anumit deect structural &i

anomalii asociate sau agravante, care pot fcauza precipitantă a insufcienţei cardiace( ex1 ebră, disritmii, anemie, #ipertiroidie)◦ recunoa&terea promptă &i tratamentul lor pot duce la o

ameliorare importantă◦  în prezenţa unei anomalii cardiace congenitale, care are

indicaţie de corecţie c#irurgicala, sau a unei intervenţii în scoppaleativ, terapia medicamentoasă poate f premergatoare

◦ pt1 ma-oritatea celorlalte cazuri de disuncţie ventriculară, înscopul îmbunătăţirii statusului clinic al pacientului, sunt

disponibile măsuri terapeutice generale &i armacologice variate

8/15/2019 04-3 ICC 2014

32/51

depinde de înţelegerea naturii &i a consecinţelorfziologice ale deectului cardiac

 înţelegerea opţiunilor terapeutice disponibile Terapia cauzei sau a actorilor agravanţi

◦ pt1 pacienţii cu deecte structural &i anomalii asociatesau agravante / cauze precipitante a " (ex1 ebră,

disritmii, anemie, #ipertiroidie) recunoa&terea promptă &i tratament / ameliorare  în prezenţa unei anomalii cardiace congenitale,

care are indicaţie de corecţie c#irurgicala, sau aunei intervenţii în scop paleativ / terapie

medicamentoasă premergatoare pt1 ma-oritatea celorlalte cazuri de disuncţie

ventriculară / măsuri terapeutice generale &iarmacologice variate

8/15/2019 04-3 ICC 2014

33/51

>biectivele terapiei3 Controlul ICC3 controlul congestiei venoase

sistemice si pulmonare, ameliorareaperormanţei contractile a inimii, reducerea

suprasolicitării inimii !ndep"rtarea cauzelor precipitante !nl"turarea cauzei ICC

8/15/2019 04-3 ICC 2014

34/51

$erapia armacologică / trei grupe ma-orede medicamente3◦ diuretice◦ inotropice

◦ agenţi reductori ai postsarcinii la care se adauga beta blocantele în "

cronică  Diureticele 

◦ principalul agent terapeutic în controlulcongestiei venoase sistemice &i pulmonare

◦ reduc presarcina &i ameliorează simptomelecongestive ără a ameliora debitul cardiac saucontractilitatea miocardică

◦  în uncţie de locul de acţiune / trei mari clase

8/15/2019 04-3 ICC 2014

35/51

Tiazidele (clorotiazidele &i #idroclorotiazidele) auindicaţie în terapia cronică

#iureticele de ansa / actiune rapidă (urosemidulsi acidul atacrinic) / de primă alegere◦ 7urosemidul / cel mai utilizat diuretic în

patologia pediatrică◦

D parenterală 8mgLgLdoză◦ D orală 9/; mgLgLzi◦ tratamentul cronic poate produce #ipo/M/mie,

#ipo/a/mie, alcaloză metabolică / serecomandă asocierea cu diureticeleeconomisitoare de M 

◦ terapia iv de lungă durată producenerocalcinoză &i ototoxicitate

8/15/2019 04-3 ICC 2014

36/51

 $ntagonisti ai aldosteronului % spironolactona) 

◦ pe l.ngă eectul slab diuretic, antagonizeazăeectul aliuretic al celorlalte diuretice

◦ independent de eectul diuretic, are un eect dein#ibare a fbrozei miocardice

utilizarea diureticelor poate producetulburarea balanţei electrolitice &i acido/bazice

◦ acestea trebuie monitorizate

 în special în aza tratamentului acut

8/15/2019 04-3 ICC 2014

37/51

Digo(inul / eect inotrop pozitiv, cronotrop

negativ &i vagotonic◦ utilizat la sugarii &i copiii cu insufcienţă cardiacă

importantă◦ dozele utilizate sunt mici / eectele secundare

aritmice sunt minime &c'eme de dozare a #igoxinului◦ prematur N :O săptăm1, doza de atac 9G/9

PgLgF doza de intreţinere PgLgLzi◦ sugari / doza de atac :G PgLgF doza de

intreţinere Q/8G PgLgLzi

8/15/2019 04-3 ICC 2014

38/51

Inotropicele includ

◦ agoni&ti beta adrenergici3 dopamina &idobutamina

◦ in#ibitori ai osodiesterazelor miocardice3milrinona si amrinona

eectul comun al medicaţiei inotrope estecre&terea contractilităţii miocardice

inotropicele se utilizeazează în momentele

de exacerbare a insufcienţei cardiace, p.năla stabilizrea bolnavului

8/15/2019 04-3 ICC 2014

39/51

#opamina / cotecolamină naturală,

precursor al norepinerinei◦  în doze mici (9/PgLgLmin) activează receptorul

care cauzează vasodilataţie selectivă a patuluivascular renal → cre&terea 2uxului sanguin renal

&i cre&te excreţia de sodiu◦ n doze medii (8G/9G PgLgLmin), dopamina pare a

avea primar eecte beta/adrenergice, cresc.ndstimularea inotropică a inimii

◦ n doze mari, dopamina poate avea eect ala/

adrenergic produc.nd vasoconstricţie, limit.ndcre&terea debitului cardiac

8/15/2019 04-3 ICC 2014

40/51

Dobutamina / este un agent

simpatomimetic sintetic capabil destimulare de beta/8, beta /9 si ala/adrenergică

 în dozele recomandate are eect minimasupra circulaţiei perierice

eectul primar este cel inotropic (beta/8)asupra inimii, cresc.nd debitul cardiac

8/15/2019 04-3 ICC 2014

41/51

'mrinona şi (ilrinona / grupă a agenţilor

inotropici nonglicozizi sinonsimpatomimetici◦ medicamentele din această grupă / in#iba

acţiunea osodiesterazei asupra adenozidmonoosatului ciclic ('!=c)

permiţ.nd acumularea citoplasmatică a '!=c◦  în miocard, 0 '!=c + cre&terea calciului

intracelular, augment.nd contractilitatea◦ se consideră că în musculatura netedă vasculară,

cre&terea '!=) inactivează proteininaza +vasodilataţie si reducerea postsarcinii

noile droguri inotrop pozitive sunt &imodulatori ai canalelor ionice3Eevosimendan &i *esnarinone

8/15/2019 04-3 ICC 2014

42/51

 %ratamentul vasodilatator/ reducerea

postsarcinii prin administrarea medicaţiei vasodilatatoare

care produce relaxarea musculaturii netede înarteriole → scăderea rezistenţei vasculare

sistemice &i parţial la redistribuirea 2uxuluisanguin

efcacitatea bine documentată a "6 aangiotensinei este datorată întreruperii

activării axului renina/angiotensină

8/15/2019 04-3 ICC 2014

43/51

in2uenţarea armacologică a încărcării

ventriculare / abordare relativ nouă a tratam1" vasodilatatoarele nu ameliorează perormanţa

cardiacă prin stimulare inotropă directă amiocardului

◦ cresc uncţia de pompă a inimii diminu.ndrezistenţa &i capacitatea patului vascularperieric

postsarcina se reduce &i debitul cardiac cre&te

◦ cresc.nd capacitatea venoasă a patuluivascular sistemic &i scăzînd volumele deumplere, congestia venoasă poate f redusă

8/15/2019 04-3 ICC 2014

44/51

 în cazul &unturilor largi st.nga/dreapta la nivelventricular, prin reducerea rezistenţei vascularesistemice, scade volumul sanguin &untat

◦ eect antialdosteron / S prudenţă în asocierea cu alteeconomisitoare de potasiu

8/15/2019 04-3 ICC 2014

45/51

Beta%blocantele % antagoni&tii receptorilorbeta sunt benefce în " cronică, în special încardiomiopatie◦ eect de reducere a tulburărilor neuro#ormonale care

apar în " cronică

unele medicamente (arvedilol) au eecte◦ ala antagoniste (produc.nd vasodilataţie &ireducerea postsarcinii)

◦ &i proprietăţi beta antagoniste terapia cu beta/ blocante este de durată nu este utilă în " cu debit cardiac crescut(asemenea &unturilor st.ng/drept) trebuie sistată la pacienţii cu " decompensată

8/15/2019 04-3 ICC 2014

46/51

 %erapia de resincronizare & conorm studiilor

existente a redus cu 8T mortalitateaasociată insufcienţei cardiace utilă la cazurile cu tulburări de conducere

intraventriculare, la pacienţi cu cx JR

prelungit, cu bloc de ram st.ng disincronismul ventricular agravează

insufcienţa cardiacă această terapie utilizează pacing/ul

biventricular

8/15/2019 04-3 ICC 2014

47/51

#ransplantul cardiac ◦ recomandat în stadiul fnal al insufcienţeicardiace◦  în care terapia medicamentoasă este

inefcientă

8/15/2019 04-3 ICC 2014

48/51

>xigenoterapia◦

se recomandă administrarea iniţială de oxigen◦ administrarea prelungită / contraproductivă

(eectului vasoconstrictor sistemic, cu cre&tereaconsecutivă a postsarcinii &i scăderea consecutivăa debitului cardiac)

◦  în cazul &unturilor largi, administrarea de oxigen→ accentuarea simptomelor datorită eectuluidierit asupra rezistenţei vasculare pulmonare &isistemice 5 rezistenţa vasculară pulmonară &i cre&te

rezistenţa vasculară sistemică, accentuand&untul stang/drept edare &i ventilaţie mecanică 

◦  în ormele severe de "

8/15/2019 04-3 ICC 2014

49/51

Terapia aecţiunilor pulmonare◦  în aecţiunile cu 2ux pulmonar crescut incidenţa

pneumoniilor este mare◦ atelectazia / recvent înt.lnită, secundar

compresiei bron&ice de către arterele pulmonare

dilatate sau de către compartimentele cardiace )ebra impune terapie agresivă◦ cre&te debitul cardiac cu 8G/8T L G celsius

 %erapia anemiei◦

 în ormele severe anemia determină cre&tereadebitului cardiac proporţional cu gradul anemiei #emoglobina de 8G gLdl cre&te debitul cardiac cu

aproximativ 8L: aţă de valoarea normală

8/15/2019 04-3 ICC 2014

50/51

 %erapia antiagregantă &i anticoagulantă 

◦ utilă pentru prevenirea ormării de trombiintracavitari

care pot duce la embolii pulmonare,cerebrale &i deces

◦ la copiii cu disunctie moderata ventricularăse recomandă aspirina

◦ la cei cu disuncţie severă se impune

Bararina sau enoxaparina

8/15/2019 04-3 ICC 2014

51/51