04 - leiomiomas
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LEIOMIOMAS
BRUNA FARIAS MARIANOLAYANNE CRUZ BRANDO
Ginecologia e Obstetrcia R1
2012
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INTRODUOtero:
rgo muscular localizado na parte anterior da cavidade plvica, anterior ao reto e pstero-superior bexiga urinria
Formato de pra invertida: face anterior ou visceral, posterior ou intestinal, bordas direita e esquerda
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INTRODUOtero:
A localizao depende da relao entre o maior eixo com o plano sagital da pelve: anteverso, medioverso e retroverso
A flexo depende da relao entre o maior eixo uterino com o maior eixo do colo: anteversoflexo, medioversoflexo, retroversoflexo
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INTRODUOFigura 1 Orgos genitais femininos vistos em uma seco sagitalAnatomia Humana Van der Graaf 6 ed.
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INTRODUOtero:
Fundo, corpo, istmo e colo
Tamanho e volume: 7 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2,5 de dimetro, com volume mdio de 90 cm
O tero apresenta variaes de posio, forma, tamanho e volume dependendo da idade, gestao, desenvolvimento embriolgico, paridade e patologias
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INTRODUOtero:
Sustentao: msculos do soalho da pelve, como o m. levantador do nus, e quatro pares de ligamentos (ligamentos largos do tero, ligamento redondo do tero, pregas retrouterinas, ligamentos transversos do colo)
Irrigao e inervao: a. uterinas (a. ilacas internas) e ramos uterinos das a. ovricas, e veias uterinas. Inervaes simpticas e parassimpticas, do plexo plvico e hipogstrico, porm no m. liso do miomtrio apenas inervao simptica
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INTRODUOAnatomia Humana Van der Graaf 6 ed.
Figura 2 Vista anterior dos orgos femininos mostrando suas relaes posicionais
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INTRODUOtero:
Camadas: serosa (peritnio visceral), miomtrio (msculo liso em sentido longitudinal, circular e espiral), e endomtrio (camada funcional superficial, epitlio colunar e glndulas secretoras, eliminado na menstruao; camada basal profunda, altamente vascularizada)
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INTRODUOFigura 3 - Camadas da parede do teroAnatomia Humana Van der Graaf 6 ed.
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LEIOMIOMASDefinio:
Tumor uterino benigno mais comum
Originado de clulas musculares lisas
Ndulos bem circunscritos, no encapsulados e hormnio dependentes (estrgeno e progesterona)
Baixo potencial de malignizao
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LEIOMIOMASEpidemiologia:
Tumor uterino benigno mais comum
Incidncia de aproximadamente 20% em mulheres em idade reprodutiva
Incidncia de 40% em mulheres acima de 35 anos
10 vezes mais frequentes em negras
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LEIOMIOMASEtipatogenia:
Neoplasia de clulas musculares lisas do miomtrio, responsivas aos hormnios ovarianos
Hipersensibilidade de algumas clulas miometriais ao estrognio
Resulta da complexa interao entre hormnios esteroidais (estrgeno e progesterona), fatores de crescimento, citocinas e mutao somtica
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LEIOMIOMASFigura 4 Patognese dos miomasAbordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi Sity
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LEIOMIOMASQuadro clnico:
Depende:Localizao dos ndulosTamanhoNmeroRitmo de crescimentoDegeneraes
Maioria assintomtica
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LEIOMIOMASQuadro clnico:
Dor tipo clica e desconforto plvico
Sangramento uterino anormal (1/3 pacientes)
Hipermenorria e aumento do volume uterino
Infertilidade e aborto espontneo
Desconforto urinrio e gastrointestinal (compresso)
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LEIOMIOMASClassificao:
Localizao no tero:Cervicais 2,6%Corporais 91,2%stmicos 7,2%
Camada uterina em que se localiza:Subserosos, submucosos e intramurais
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LEIOMIOMASAbordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi Sity
Figura 5 Localizao dos miomas
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LEIOMIOMASFigura 6 Mioma cervicalAcervo H. G. Carapicuba
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LEIOMIOMASAcervo H. G. CarapicubaFigura 7 Mioma uterino
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LEIOMIOMASFigura 8 Mioma uterino exteriorizado (mioma parido)Acervo H. G. Carapicuba
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LEIOMIOMASSubserosos:
Desenvolvem-se na superfcie uterina
Podem ser ssseis e pediculados
Diagnstico diferencial com massas anexiais
Complicaes: compresso do ureter, toro, necrose, hemorragia e abdome agudo
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LEIOMIOMASSubmucosos:
Podem ser ssseis ou pediculados
Muito associado quadros de:MetrorragiaDismenorriaAlgia plvicaEndometrite
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LEIOMIOMASIntramurais:
Mais frequentes
Associados a quadros de:HipermenorragiaDismenorria
Quando muito grande de difcil diagnstico diferencial, pois abaula o endomtrio e o peritneo parietal
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LEIOMIOMASDegenerao:
Desequilbrio entre suporte vascular e crescimento tumoralCalcificaoCsticaLipomatosaVermelha ou carnosaSarcomatosa
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LEIOMIOMASDiagnstico:
Histria clnica
Exame ginecolgico: Toque vaginalToque retalPermitem a sensao ttil da superfcie e dimenses do tero
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LEIOMIOMASDiagnstico:
Histerossalpingografia:Podem evidenciar falhas no enchimento intracavitrio
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LEIOMIOMASAbordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi SityFigura 9 Histerossalpingografia (defeito de enchimento intra-cavitrio)
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LEIOMIOMASDiagnstico:
Ultrassonografia transvaginal:Informa o nmero de ndulos miomatosos, as dimenses, a localizao, alm de investigar os anexos uterinos
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LEIOMIOMASAbordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi Sity
Figura 10 Ultrassonografia transvaginal
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LEIOMIOMASDiagnstico:
Histerossonografia:Revela o grau de penetrao no miomtrio e, principalmente, a medida de miomtrio livre entre o mioma e a serosa uterinaImportante no pr-operatrio
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LEIOMIOMASAbordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi Sity
Figura 11 - Histerossonografia
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LEIOMIOMASDiagnstico:
Ressonncia Magntica:Auxilia no diagnstico de outras causas de sangramento uterinoReservada casos especficosPadro ouro
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LEIOMIOMASAbordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi SityFigura 12 Ressonncia magntica
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LEIOMIOMASDiagnstico:
Histeroscopia:Confirma o diagnstico de ndulo intracavitrioDescreve o mioma: tamanho, nmero, localizao, dimenso, degeneraoDiagnstico e teraputico
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LEIOMIOMASAbordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi SityFigura 13 - Histeroscopia
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LEIOMIOMASAbordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi SityFigura 14 - Histeroscopia
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LEIOMIOMASAbordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi SityFigura 15 - Histeroscopia
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LEIOMIOMASDiagnstico:
Bipsia do endomtrio ou leso:Pesquisa a presena de doena uterina benigna
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LEIOMIOMASAbordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi Sity
Figura 16 Distrubuio espiraladadas fibras musculares lisas permeadas por quantidade varivel de tecido conjuntivo e com raras mitoses
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LEIOMIOMASTratamento:
Clnico: anticoncepcionais orais, progestgenos e antiprogestgenos, anlogos do hormnio liberador de gonadotrofinas (GnRH), e antiinflamatrios no hormonais
Cirrgico: histerectomia, miomectomia e embolizao
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LEIOMIOMASTratamento:
Assintomtica: no necessita de tratamento, apenas acompanhamento e exame ginecolgico de rotina, exceto miomas muito volumosos ou que comprimem o ureterSintomtica: idade, proximidade da menopausa, desejo de gestao, sintomas, tamanho e localizao
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LEIOMIOMASTratamento:
Anticoncepcionais orais:No h evidncias de que sejam efetivos no tratamento de miomaEficazes para correo do sangramento uterino disfuncional
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LEIOMIOMASTratamento:
Progestgenos e antiprogestgenos:Baixo custo e facilidade de administraoSo utilizados no tratamento dos distrbios menstruais disfuncionaisProgestgenos no so usados para diminuir o volume dos miomas, podem at aumentar o nmero e tamanhoDIU com levonorgestrel: benfico no sangramento, porm no h reduo do volume dos miomas
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LEIOMIOMASTratamento:
Anlogos do GnRH: ZoladexEfetivos Reduo de 35 a 60% do volume dos miomas em trs mesesNormalmente usado no preparo pr-cirurgicoEfeitos colaterais: perda de massa ssea, distrbios lipdicos e sintomas de climatrioNo deve ser usado por mais de seis mesesInterrupo do tratamento leva ao reaparecimento da doena
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LEIOMIOMASTratamento:
Antiinflamatrio no esteroidais:Usados no tratamento de sangramento vaginal excessivo e dismenorriaNo so muito efetivos
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LEIOMIOMASTratamento:
Cirrgico: tratamento definitivoIndicaes: presena de sintomas, falha no tratamento clnico associado a sangramento uterino anormal, com prole constituda ou sem desejo de gestaaoMelhora na qualidade de vida e satisfao no tratamento
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LEIOMIOMASTratamento:
Histerectomia abdominal (HA) X Histerectomia vaginal (HV) X Histerectomia Videolaparoscpica (HVLPC)HV e HVLPC: menos tempo de internao, menor tempo de retorno s atividades, menor incidncia de infecoHVLPC no foi superior HV
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LEIOMIOMASTratamento:
Histerectomia total X Histerectomia subtotalSubtotal: preserva o colo uterino, mais rpida, menos complicaes, melhor recuperao e menor risco infeccioso, entretanto mais sangramento (devido ao endomtrio residual) e prolapso cervicalTotal e subtotal: resultados similares quanto s funes plvicas (urinria, evacuatria e sexual)
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LEIOMIOMASTratamento:
Miomectomia:Indicao: depende do desejo da paciente em manter a fertilidade e o teroRecorrncia de miomas: 15 a 30%
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LEIOMIOMASTratamento:
Embolizao da artria uterina:Opo conservadora para pacientes sintomticas que possuem contra-indicaes cirrgicas ou no desejam a cirurgiaCausa infarto do mioma, reduzindo seu tamanho em 50% e a sintomatologia em 85% dos casosIndicaes no esto claramente definidasNo existem dados suficientes para concluir se um procedimento seguro na questo da manuteno da fertilidade
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LEIOMIOMASTratamento:
Figura 17 Proposta de algoritmo para tratamento dos miomasTratamento atual dos miomas Helena Von Eye Corleta, Eunice B. M. Chaves, Miriam Sigrun Krause, Edison Capp
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LEIOMIOMASDiagnsticos diferenciais:
Endometriose
Adenomiose
Carcinoma de endomtrio
Hemorragia uterina disfuncional
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LEIOMIOSSARCOMAReviso:
Raros
Origem no mesnquima endometrial
Neoplasia agressiva de rpida evoluo e com tendncia de invaso direta do miomtrio, colo, paramtrios e rgos plvicos
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LEIOMIOSSARCOMAReviso:
Tumor com crescimento rpido e mudana na arquitetura interna do tero
USG no distingue leiomioma de leiomiossarcoma
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RELATO DE CASO
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IdentificaoSexo feminino48 anos NegraNatural e procedente de Carapicuba
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Queixa e Durao
Dor em flanco direito e hipermenorria h 1 ano.
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Antecedentes Pessoais
Tabagista Nega hipertenso arterial , diabetes melito, cirurgias anteriores Nega alergiasNega uso de medicaesGinecolgicos: MAC: Evanor ( lenovorgestrel + etinilestradiol ) h 24 anos Obsttricos: secundigesta com um parto normal e um aborto
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Antecedentes Familiares
Nega histria de CA na famlia
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Exame Fsico Geral: Bom estado geral, hidratada, corada, eupnica, orientadaCardaco: Bulhas Rtimicas Normofonticas sem soproPulmonar: Murmrio Vesicular Fisiolgicamente distribudos sem rudos adventceos
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Exame Fsico Toque Vaginal: colo imprvio e indolor mobilizao , tero aumentado para 20 cm e anexos no palpveis.
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Exames ComplementaresCOLPOCITOLOGIA: Clulas superficiais intermediria, endocervicais moderada quantidade de neutrfilos com presena de histicitosPresena de bacilos e esporos Candida spAlterrao clulas benignas reativas
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Exames ComplementaresUS: tero AVF, contornos lobulados, dimenses aumentadas, ecotextura heterognia com imagens nodulares bem delimitadas, hipoecognicas, sendo a maior em regio corporal posterior/ fndica com 83,0 mm de dimetro
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Exames Complementares Mede ntero- posterior e transverso 13,3x4,3x8,8cmEndomtrio no caracterizado devido heterogenicidade uterinaOvrio direito em topografia parauterina com contornos regulares e bem delimitadas, dimenses aumentadas, com imagem csitica de paredes finas e contedo anecico , medindo 50mm no seu maior dimetro,
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Exames ComplementaresMede 8,5x4,4x5,0 cm, Volume de 101,0 cmOvrio esquerdo no caracterizadoFundo de saco posterior livre Comentrio: tero Miomatoso Aumento volumtrico de ovrio direito devido cisto simples
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Exames ComplementaresCOAGULOGRAMA: sem alteraesHEMOGRAMA: Hb:12,7Ht: 38,9Leuco: 12,7 Plaquetas:195mil
- Exames Complementares Creatinina: 0,7Uria:30 DHL: 337BHCG:
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Exames Complementares TC ABDOME + PELVE Vescula biliar com clculo pequenos linfonodos peri articosLeso slida heterognica na pelve que mede 18x10x12cm de provvel origem ovariana ou uterina
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Exames Complementares
Figura 18- TC de Abdome e pelve. Arquivo Dra Patrcia Bretz
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Procedimento Realizado
Histerectomia Abdominal + Ooforectomia Bilateral+ Bipsia de Linfonodo Para Artico + Bipsia de Goteira Parieto Clica Direita com citologia de lquido cavitrio de feridas(citologia onctica).
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PEA CIRRGICA Figura 19 tero Miomatoso. Arquivo Paolla Rossi
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PEA CIRRGICA Figura 20 tero Miomatoso. Arquivo Paolla Rossi
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PEA CIRRGICA Figura 21 tero Miomatoso. Arquivo Paolla Rossi
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PEA CIRRGICA Figura 21 tero Miomatoso. Arquivo Paolla Rossi
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Exames ComplementaresANATOMO PATOLGICO:(Material: tero, tuba uterina bilateral, ovrio bilateral) Produto histerectomia: leiomioma uterino, endomtrio atrfico Cervicite crnica com cisto de Naboth e metaplasia escamosa endocervical Ovrio direito e esquerdo esclero-atrfico
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Exames ComplementaresANATOMO PATOLGICO: Tuba direita e esquerda congesta Para artico : linfadenite granulomatosa, padro sarcodeoLeiomioma justa linfonodalGoteira parieto clica leiomioma NOTA: O conjunto dos achados pode corresponder a leiomiomatose peritoneal
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Exames Complementares
LQUIDO PERITONEAL(Material: Lquido peritoneal) Negativo para clulas neoplsicas
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Interconsulta com infectologia
Discutido com equipe de infectologista que orientou confirmar quadro de sarcoidose e excluir Tuberculose e HIV.
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Exames Complementares TC TRAX : Sem alteraes Teste Rpido de HIV: No reagente HMG: Hb12,7 Ht39,7 leuco 8,4 Hemocultura: Negativa HIV 1 e 2 anticorpos(combo): No reagenteBAAR (3 amostras): NegativoClcio inico: 1,21(1,12-1,32) Clcio: 9,4
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Exames Complementares Anatomo Patolgico: Solicitado reviso de lmina.
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REFERNCIASAnatomia Humana Van der Graaf 6 ed.Abordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi Sityhttp://www.febrasgo.org.br/arquivos/diretrizes/076.pdfhttp://www.sggo.com.br/uploads/fgo/File/leiomiomauterino.pdfTratamento atual dos miomas Helena Von Eye Corleta, Eunice B. M. Chaves, Miriam Sigrun Krause, Edison Capp
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OBRIGADO!
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