Tratamiento en Oncologa

Tratamiento en OncologaDr. Ernesto Cabrera JurezHospital General Xoco

Tratamiento en OncologaSegn la funcin, se subdividen en:Neoadyuvante: Se administra previo a terapia locorregional definitiva (v.g. ciruga), con enfermedad resecable, para mejorar la eficacia y reducir efectos secundarios, sin comprometer la supervivencia. Factor pronstico de conseguir respuesta completa. Suele emplearse en los tumores de cabeza y cuello, mama, pulmn, sarcomas y cncer colorrectal.

Tratamiento en OncologaDe induccin: quimioterapia neoadyuvante, al tratamiento administrado antes de realizar una terapia locorregional definitiva por ser en ese momento imposible su realizacin, su meta principal es reducir al mximo posible un tumor avanzado, consiguiendo su reseccin quirrgica y/o su tratamiento definitivo con radioterapia a dosis radicales. Suele emplearse en cncer colorrectal y en tumores de cabeza y cuello.

Tratamiento en OncologaAdyuvante: aquel que se administra despus de un tratamiento locorregional definitivo, con la intencin de disminuir el riesgo de recada y de muerte por la enfermedad. Un claro ejemplo es el cncer colorrectal, el de mama y el de ovario.

Tratamiento en OncologaConcomitante o concurrente: el administrado en combinacin con la radioterapia. Suelen utilizarse frmacos radiosensibilizantes (potencian su efecto) como el cisplatino o el 5-fluorouracilo o sus derivados. Se emplea principalmente en el cncer de cabeza y cuello, en el de pulmn y en los ginecolgicos.

Tratamiento en OncologaPaliativo: aquel que se utiliza en situaciones en las que no es posible la curacin de la enfermedad, con la intencin de mejorar la calidad de vida (retrasar la aparicin de sntomas y/o reducir su intensidad) y prolongar la supervivencia, todo ello con una toxicidad razonable.

RadioterapiaSe basa en las radiaciones ionizantes que presentan la capacidad de producir radicales libres al interaccionar con la materia y ceder energa, produciendo roturas de enlaces en molculas biolgicas, siendo la ms sensible el ADN. Pueden producir dao letal, o si producen lesiones ms o menos reparables se denomina dao subletal. RadioterapiaLa unidad de medida empleada es el Cray, que equivale a 100 rads (antigua medida). El objetivo es liberar una dosis de radiacin a un volumen de tumor definido, con el mnimo dao posible a los tejidos circundantes.

RadioterapiaTipos de radioterapia Radiacin externa: administrada mediante un acelerador lineal externo. Convencional: Antes la planificacin se realizaba con radiologa convencional (2D), hoy se puede realizar con TC (3D), PET/TC o incluso en 4D, en el que se tiene en cuenta el tiempo (p. ej., el movimiento de la respiracin).

RadioterapiaCon intensidad modulada (IMRT): modalidad de alta precisin donde la dosis de radiacin est diseada para conformarse a la estructura tridimensional del tumor, con el objetivo de administraruna dosis ms alta de radiacin sobre la lesin y disminuir la misma a los tejidos sanos.

RadioterapiaGuiada por la imagen (IGRT): como la tomoterapia, que permite hacer un estudio de imagen previo a cada sesin de radioterapia, adecuando diariamente el volumen planificado Permite corregir las modificaciones en cuanto a la forma del tumor, la posicin del paciente, movimientos fisiolgicos, etc.

RadioterapiaRadiociruga estereotxica (RTE): administrar una dosis nica de irradiacin, sobre un volumen tumoral definido y localizado en los tres ejes mediante un marco de estereotxica. Su principal indicacin son las metstasis cerebrales (menos de tres lesiones y menores de 20 mm de dimetro) y los astrocitomas de bajo grado mayores de 35 mm residuales tras ciruga o RT convencional.

RadioterapiaBraquiterapia: tratamiento con radiaciones ionizantes donde la fuente se sita dentro o en la proximidad del volumen a tratar. Ventaja es la rpida cada de dosis en la zona que se quiere tratar. Segn la dosis, se clasifican en baja, media o alta tasa de dosis, es ms rpida y con una dosimetra ms fiable). Puede ser endocavitaria, superficial, intersticial o endoluminal. Se usa en genitourinario (crvix, endometrio, prstata, etc.).

RadioterapiaRadioterapia intraoperatoria (RIO): Se realiza en el mismo acto quirrgico, administrndose la dosis de radiacin directamente sobre el lecho tumoral, aumentando de esa forma la precisin, pudiendo concentrar la dosis y disminuir los efectos colaterales en rganos adyacentes. Tiene su principal aplicacin en sarcomas.

RadioterapiaEfectos secundarios en: Precoces: por reacciones inflamatorias agudas de los rganos irradiados (epitelitis, mucositis, neumonitis, etc.) y cursan con la sintomatologa caracterstica (disfagia, disnea, diarrea). Tardos: son ms graves (por ser irreversibles) e infrecuentes, como la xerostoma, fibrosis pulmonar, estenosis intestinal, rectitis y cistitis crnica, segundas neoplasias, etc.

QuimioterapiaEstos frmacos se dividen en: Quimioterpicos o citostticos. Terapias hormonales. Terapias biolgicas.

QuimioterapiaSu objetivo principal es la destruccin de las clulas rpidamente proliferativas mediante diferentes mecanismos como la alteracin de procesos metablicos, del ADN, del ARN y de la sntesis proteica. Accin general poco especfica, ocasiona la muerte de clulas sanas con un alto ndice de proliferacin (epitelios, folculos pilosos, clulas hematopoyticas, etc.).

QuimioterapiaHay diferentes mecanismos de accin de los citostticos, y existen mltiples esquemas de poliquimioterapia que incluyen varias fases del ciclo celular, con la intencin de abarcar el mayor nmero posible de clulas tumorales, ya que destruye un porcentaje fijo de clulas, pero no todas. La mayora son ms eficaces sobre las clulas que se estn dividiendo. Existe una relacin inversa entre el nmero inicial de clulas (masa tumoral) y la curabilidad.

Tipo de antineoplsicosLos alquilantes actan en cualquier parte del ciclo celular. Pueden producir segundas neoplasias, esterilidad y mielosupresin.La ciclofosfamida es un txico urotelial, que puede producir cistitis hemorrgica y carcinomas uroteliales.

Tipo de antineoplsicosEl melfaln es el alquilante ms leucemgeno. Se utiliza en el mieloma mltiple asociado a prednisona.El cisplatino es el alquilante ms nefrotxico y emetgeno.El metotrexato es mielosupresor, ya que inhibe una enzima implicada en el metabolismo del cido flico. La indicacin ms importante del 5-fluoruracilo es el cncer colorrectal.

Tipo de antineoplsicosLa bleomicina produce neumonitis intersticial.La vincristina, el oxaliplatino y el paclitaxel, caractersticamente producen neurotoxicidad.Las antraciclinas y el trastuzumab son cardiotxicos.Los nuevos tratamientos biolgicos pueden utilizarse en combinacin con la quimioterapia por presentar un perfil de toxicidad diferente. Estn revolucionando el mundo de la oncologa.

Tipo de antineoplsicosLos agentes alquilantes se dividen en cinco familias, que son: Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida, ifosfamida, mecloretamina, clorambucil y melfaln. Etilaminas: tiotepa. Alquilsulfonatos: busulfn. Nitrosureas: carmustina, lomustina, estreptozocina. Triacinas: dacarbacina.

Tipo de antineoplsicosCompuestos de platino(cisplatino, carboplatino y oxaliplatino)Los compuestos de platino son los nicos metales pesados que se utilizan como antitumorales. Sus indicaciones son mltiples (cncer testicular, pulmonar, de mama, digestivos, genitourinarios, linfomas, etc.), emplendose en casi todos los tipos tumorales en alguna de sus lneas.

Tipo de antineoplsicosAntimetabolitosMetotrexatoAnlogos de las pirimidinas: 5-fluorouracilo (5-FU): cncer colorrectal. Anlogos de las purinas: (fludarabina, pentostatina, cladribina, 6-mercaptopurina, tioguanina)Alcaloides de origen vegetal: Alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina, vinorrelbina y vinflunina)Taxanos: (docetaxel y paclitaxel)

Tipo de antineoplsicosInhibidores de la topoisomerasa: Epipodofilotoxinas (etopsido, tenopsido) Antibiticos antitumorales: Mitoxantrona, Dactinomicina, Bleomicina, Mitomicina C, Mitramicina (plicamicina)Otros agentes: Hidroxiurea, Procarbacina, Dacarbacina, L-asparaginasa, Amsacrina, Mitotane, Tretinona (cido alo-transretinoico-ATRA)

Tipo de antineoplsicosTratamiento endcrinoGlucocorticoides (prednisona, metilprednisolona y dexametasona)Estrgenos (dietilestilbestrol y etinilestradiol)Progestgenos (acetato de megestrol y medroxiprogesterona)Antiandrgenos (bicalutamida, flutamida)Antiestrgenos (tamoxifeno y toremifeno)Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (goserelina, leuprolide)Anlogos de la somatostatina (octretida)Ketoconazol

Trastornos sistmicosInfecciones: Por trombocitopenia, hipoproteinemia con hipogammaglobulinemia, bloqueos circulatorios o postural (neumona hiposttica)Nutricionales: Malabsorcin por alteracin mucosa o deficiencia de sales biliares.

Estudio del paciente con metstasisDeben conocerse los sitios ms comunes de metstasis de la neoplasia del paciente. Deben sospecharse ante la presencia de sntomas no preexistentes o de aparicin sbita.1) Marcadores tumorales2) Radiografa (rastreo seo metastsico)3) TAC RM RMI TAC-PET4) USG

Tipo de antineoplsicosEl tumor primario que ms metstasis vertebrales produce es el cncer de pulmn.Ante la menor sospecha de sndrome de compresin medular hay que administrar de inmediato dexametasona.

Urgencias OncolgicasEl diagnstico clnico es de sospecha:Dolor persistente y localizado, por lo general, a nivel del segmento afectado.Prdida progresiva de fuerza en miembros inferiores.Parestesias e hipoestesia en territorio afectado.Prdida de control esfinteriano cuando el cuadro est muy avanzado.Dolor en la columna vertebral torcica que empeora a pesar de medidas conservadoras y con decbito supino, debe hacer sospechar de la existencia de una compresin medular.

Urgencias OncolgicasEl sndrome de vena cava superior suele ser debido al cncer de pulmn (microctico) y, en segundo lugar, a linfomas torcicos.La clnica es progresiva y gradual, el sntoma ms frecuente y precoz es la disnea seguida de hinchazn facial y de miembros superiores; y es habitual la ingurgitacin venosa yugular y circulacin colateral en trax. La trada clsica es edema en esclavina (cara, cuello y ambas regiones supraclaviculares), circulacin colateral toracobraquial y cianosis en cara y extremidades superiores.

Urgencias OncolgicasLa urgencia metablica ms frecuente en oncologa es la hipercalcemia. En un paciente internado el cncer es la primera causa de hipercalcemia.La deshidratacin puede surgir de creacin de terceros espacios (obstruccin intestinal, ascitis, etc.) o por prdida de lquidos por diarrea o vmitos.

Urgencias OncolgicasEl sndrome de lisis tumoral es ms frecuente en neoplasias hematolgicas de alta replicacin (Burkitt, leucemias linfoblsticas agudas...).Para prevenir el sndrome de lisis tumoral es til el suero salino, el alopurinol y la alcalinizacin de la orina.

Urgencias OncolgicasHay que pensar en un cuadro de obstruccin intestinal ante la presencia de dolor abdominal tipo clico, vmitos, estreimiento con ausencia o disminucin de expulsin de gases y distensin abdominal.

Urgencias OncolgicasLa causa de obstruccin biliar ms frecuente es mecnica (cncer de pncreas, de va biliar, hay ictericia con o sin coluria o acolia.Aumento de la fosfatasa alcalina y GGT, bilirrubina directa y transaminasas, radiologa (ecografa [es la tcnica de eleccin], TC con contraste y RM) y tcnicas radiolgicas teraputicas: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y colangiografa transparieto-heptica (CTPH).

Urgencias OncolgicasLa obstruccin de la va urinaria es debido a la compresin tumoral, bien a nivel ureteral (tumores ginecolgicos, vas urinarias, renal, vesical, etc.), bien a nivel uretral (tumor de prstata, vejiga, crvix, endometrio, etc.). Tracto urinario inferior: retraso para iniciar la miccin, disminucin de la fuerza y del tamao del chorro, goteo terminal, escozor al orinar, retencin aguda de orina con presencia de globo vesical. Tracto urinario superior: dolor en flanco y fosa lumbar unilateral o bilateral segn sea la obstruccin, con irradiacin a genitales o sndrome miccional.

Urgencias OncolgicasLa mucositis es un efecto secundario muy frecuente de los agentes citostticos, que a veces incluso requiere analgesia con morfnicos y nutricin parenteral.La hemorragia, segn la neoplasia, puede ser continua (anemia) o sbita e intensa y requerir la correccin quirrgica.