SUBIECTUL 49 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECIUNILOR URETREI, VEZICII URINARE, PROSTATEI I VEZICULELOR SEMINALE Conf. Dr. D. Negru UMF "Gr.T. Popa", Iasi AFECIUNILE URETREI Metode de explorare - uretrografia descendent (micional) - uretrografia retrograd - ecografia - transperineal, transrectal, transvaginal Anatomie radiologic Uretrografia retrograd - uretra anterioar - conduct larg cu contur net; deasupra fundului de sac bulbar calibrul diminu progresiv pn la nivelul sfincterului extern - uretra membranoas este filiform i msoar 1 cm; uretra prostatic are 3-4 cm i prezint n partea mijlocie o lacun - veru montanum; uretra prostatic are 3 segmente - supramontanal, montanal i submontanal; glandele anexe - Cowper, Littre i prostatice nu se opacifiaz Uretrografia micional - uretra prostatic apare dilatat iar veru montanum apare posterior; diametrul uretrei membranoase este variabil funcie de relaxarea sfincterului extern Malformaii: - duplicaii - total , dedublare localizat - hipospadias - meat uretral pe fa inferioar a penisului; uretrografia micional precizeaz lungimea uretrei i existena veru montanum; - diverticul congenital al uretrei anterioare - implantat pe faa inferioar a uretrei spongioase i comunic cu uretra printr-un orificiu ngust; dg.dif. cu uretrocelul (diverticul ctigat) care are comunicare larg cu uretra. - implantarea ectopic a ureterului n uretr - valve uretrale - apar la copii, localizarea fiind posterioar; nu se vizualizeaz dect prin uretrografie micional - stenoze etajate a uretrei membranoase cu dilataie suprajacent; vezic de lupt i eventual reflux vezico-ureteral. Maladia colului (disectazia cervical) - cauze - proces inflamator uretral, prostatic sau postoperator, afeciuni neurologice congenitale sau ctigate, hipertrofie a detrusorului datorit unui obstacol - Rx - vezic de lupt, anco posterioar la nivelul colului n incidena oblic (semn clasic), uretra supramontanal este filiform i angulat anterior; vezica fiind n staz, injecia contrastului se observ n jet Stenoze uretrale - sunt explorate prin uretrografie micional i se analizeaz - gradul stenozei, lungimea, numrul, staza vezical, leziunile asociate (uretrit, prostatit, reflux) Etiologie - la nivelul meatului - congenital sau dup cura fimozei; - uretra anterioar - uretrita gonococic sau origine iatrogen; - stenozele traumatice apar mai ales pe uretra membranoas Traumatisme - traumatismele uretrei posterioare sunt cel mai frecvent rupturi care apar n urma unei fracturi a arcului anterior al bazinului sau n urma unei disjuncii a simfizei pubiene - triada - uretroragie, retenie complet vezical, hematom pelvin - uretrografia retrograd evideniaz extravazarea contrastului - complicaii - fistula perineal sau uretro rectal, prostatit i scleroza colului, stenoza uretral Uretrita cronic 15

- Rx - stenoze uretrale i opacifierea glandelor (n mod normal acestea nu se opacifiaz) Litiaza uretral - calculi migrai din vezic i se opresc la o strictur; litiaza uretrei posterioare se proiecteaz retrosimfizar median Tumori - grefe ale tumorilor vezicale; t.benigne - condilom i fibrom de meat Fistule - uretro-perineale, uretro-scrotale, uretro-rectale, uretro-vaginale AFECIUNILE VEZICII URINARE Metode de explorare: - radiografia simpl - n decubitus, AP, lateral, oblic - cistografia urografic - studiul umplerii vezicale, repleie complet, micional, post micional - cistografia retrograd - ecografia - suprapubian, transrectal - tomografia computerizat - fr i cu contrast - rezonana magnetic - fr i cu contrast - angiografie - doar pentru embolizare Afeciuni congenitale: - malformaii vezicale - disfuncionaliti vezicale de cauz congenital - reflux vezico-ureteral Extrofia vezical: - dehiscena peretelui abdominal anterior subombilical i a feei anterioare a vezicii ; diagnostic clinic - radiologia are rolul de a descoperi alte anomalii asociate i de a evalua rsunetul asupra aparatului urinar superior (UIV) - anomalii asociate - agenezia renal, rinichi n potcoav, duplicitate ureteral - aprecierea statusului scheletic - spina bifida, hemivertebre - jonciunea uretero-vezical este patologic - ureterul traverseaz detrusorul n unghi drept i exist reflux Duplicaia vezical: - complet - dou vezici cu perete normal, hemitrigon i col; fiecare are un ureter i se evacueaz prin uretra proprie - incomplet - aspect bicorn, baza , trigonul, colul i uretra sunt unice i normale - cloazonare sagital complet - cloazonare frontal complet - vezica multilocular Aplazia peretelui abdominal (sdr.Prune-Belly) - aplazia musculaturii abdominale, ectopie testicular bilateral, malformaii ap.urinar - rinichi displazici, bazinet voluminos, megadolico-uretere, vezic de mare capacitate cu perei flasci, trigon voluminos, col beant Malformaii de urac: - fistul - UIV i uretrocistografie micional - chist - eco - sinus- cavitate oarb deschis la piele - fistulografie - diverticul - UIV Diverticuli vezicali: - diverticul postero-lateral - diverticuli para ureterali Disfuncionaliti vezicale de origine congenital: - obstacole mecanice congenitale - favorizeaz staza vezical - agenezia parial de uretr, duplicaia uretral, valve uretrale - maladia colului vezical - reflux vezico - ureteral - etiologie - reflux primitiv prin anomalie a jonciunii uretero-vezicale, reflux secundar unei anomalii de implantare uretero- vezical (ureterocel, diverticul, extrofie), 16

reflux secundar unui obstacol cervico-uretral, reflux secundar unei vezici neurologice, reflux secundar unei sleroze de detrusor; complicaii - infecia renal; Rx (UIV, cistografie retrograd) + eco = evideniaz refluxul, eventualul obstacol i rsunetul asupra aparatului urinar superior Afeciuni dobndite: -Hernii vezicale: inghinale i crurale - UIV precizeaz morfologia vezicii i rsunetul asupra aparatului urinar superior - hernia este caracterizat prin prelungirea caudal a peretelui anterolateral vezical - orificiul herniar se gsete n faa arcului osos ilio-pubian; timpul cistografic este important pentru localizarea trigonului - Cistocel - hernie vezical vaginal, obinuit prolabeaz segmentul retrotrigonal; cisto retrograd + eco (poziie i forma colului) Traumatisme vezicale: explorare prin Rx, UIV, CT Tip I - contuzia vezical (ruptura incomplet a peretelui vezical) Tip II - ruptura intraperitoneal - contrast vizibil ntre ansele intestinale Tip III - ruptur disecant fr perforaie complet (peretele vezical neregulat i asimetric) Tip IV - ruptura extraperitoneal - contrast vizibil perivezical, retroperitoneal, perineal, perete abdominal anterior - Tip V - ruptur intra i extraperitoneal Vezica neurologic: - cauze - sdr.extrapiramidal (leziuni nuclei centrali), sdr.cerebelos (atrofie), leziuni medulare complete (traumatism), incomplete (traumatisme, tumori, vascular, degenerativ), scleroza multipl, siringomielie, scleroza lateral amiotrofic + leziuni periferice (coada de cal, nervi periferici) - tipuri - vezica spastic (defect de neuron motor superior), vezica aton (defect de neuron motor inferior) - dg.radioimagistic - UIV + eco (aspect detrusor, hidronefroz) + dg etiologic (CT, RM) Litiaza vezical: rolul radio-imagisticii - dg de litiaz, evidenierea obstacolului subvezical, rsunetul asupra aparatului urinar - Rx, UIV, eco - dg.dif.calcul transparent (lacun) - t.vezical, ureterocel, cheag sanguin - dg.dif.calcul opac - vascular, flebolit , genital (teratom), calcificri ale peretelui vezical (tumor, infecie, parazii), litiaza prostatic, corpi strini Cistite - cistita acut - leziuni ale mucoasei - edem, hemoragii , ulceraii superficiale - cistita subacut i cronic - leziuni ale submucoasei i muscularei - scleroz, retracie, orificii vezico-ureterale beante - complicaii - pielonefrita, staza vezical, litiaz, abces, gangren - metode de explorare - UIV, eco Cistit acut generalizat - hipertonie (vezic sferic, volum redus), edem mucos (perete gros) Cistita acut localizat - evoc o patologie de vecintate - abces pelvin sau abdominal, prostatit acut, tumor digestiv sau ginecologic Cistita emfizematoas - gaz n perete - eco, CT Cistita cronic - vezic mic, contur deformat, perete gros scleros, reflux vezico-ureteral - cisto, eco Cistita tbc - iniial aspect de cistita acut cu edem al meatului ureteral, dilatarea ureterului terminal, asimetrie de umplere, n stadiul cronic - scleroz vezical i perivezical (vezic mic, contur regulat sau neregulat, asimetrie, perete gros, calcificri parietale) Bilharzioza - vezica are contur opac (ou de parazii infiltrate calcar n peretele vezical), ureter larg, neregulat cu calcificri i care n partea inferioar se termin n con Cistita radic Cistita hipertrofic - cauze - sonde intravezicale sau inflamaie de vecintate - perete gros - eco 17

Cistita chistic - eco - imagini chistice parietale Cistita glandular - eco - important depozit intravezical, mobil, asociat unei arii parietale neregulate Amiloidoza Malacoplazia Fistule vezicale: - vezico-vaginal - chirurgie, catetere, cancer, iradiere - vezico-enteric - boala diverticular, boala Crohn, cancer - vezico-cutanat - traumatism, chirurgie - vezico-uterin - chirurgie - vezico-ureteral histerectomie AFECIUNILE PROSTATEI Rapel anatomic - uretra este axa anatomic ce mparte glanda ntr-o zon anterioar fibro-muscular (30%) i o poriune posterioar glandular (70%) divizat n: 1. Zona periferic - reprezint 70% din regiunea glandular, nconjoar i cptuete suprafaa dorsal, lateral i vrful prostatei (sediul de elecie al neoplaziei prostatice) 2. Zona central - 25%din regiunea glandular, are form piramidal cu baza spre vezic i vrful spre veru montanum. n aceast zon trec canalele ejaculatorii 3. Zona de tranziie - 5% din regiunea glandular i este constituit din 2 lobi localizai pe ambele pri ale uretrei prostatice. Este sediul de elecie al HBP 4. Zona glandelor periuretrale - localizate n jurul uretrei prostatice proximale iar hiperplazia lor determin creterea lobului median Alte 3 elemente importante - sfincterul proximal - cptuete uretra supramontanal - sfincterul distal - localizat anterior i lateral de partea distal a uretrei prostatice - capsula prostatic - band fibromuscular mai groas anterior i mai subire posterior, inexistent la nivelul apexului i confluentului veziculo-deferenial Volum = 11 cmc, greutate 12 gr. Prostatita acut: Eco - halou hipoecogen al esutului periuretral, ecogenitate diminuat a zonei periferice i fr identificarea capsulei. Abces - colecie parenchimatoas cu structur mixt CT - mrire de volum a glandei cu zone hipodense, apoi abcedare cu zon ntins hipodens cu perete iodofil RM - abces - hipersemnal T2 Prostatita cronic:complicaie a uretritei posterioare Eco - calcificri, eventual arii localizate hipoecogene CT - calcificri, mrire de volum sau atrofie RM - hiposemnal T1 i T2 Prostatita granulomatoas: - forma nodular a inflamaiei cronice; necesit biopsie - clasificare - idiopatic, infecioas (tbc, fungi, parazii, viral), iatrogen (indus de BCG, postchirurgie, postiradiere), n boli sistemice - Eco - noduli hipoecogeni, zona periferic difuz hipoecogen - RM - hiposemnal glandular n T2, fr enhancement postcontrast Hiperplazia benign de prostat Fiziopatologie: 1. Originea HBP - HBP cu origine n zona de tranziie - bilateral, nodulii situai deasupra veru montanum cu dezvoltare n fa i lateral de uretr; antreneaz creterea diametrului axial i AP 18

- HBP cu origine n glandele periuretrale - se dezvolt posterior de uretra proximal; nodulii cresc cranial i refuleaz colul vezical spre nainte - apar rapid semne clinice; greu accesibil examenului clinic 2. Efectele HBP asupra prostatei - diminuarea zonei centrale, comprimarea zonei periferice, comprimarea capsulei, alungirea uretrei proximale, dilatarea vez.seminale 3. Efectele HBP asupra tractului urinar - compresiunea uretrei prostatice i ridicarea colului vezical - apariia hipertrofiei compensatorii a peretelui vezical, vezica de lupt, staz, litiaz i n final ureterohidronefroza prin 3 mecanisme : compresiune direct a ureterelor, hipertrofia detrusorului cu strangularea jonciunii uretero-vezicale, hiperpresiune intravezical Imagistica HBP: UIV - amprenta planeului vezical, ascensionarea barei interureterale cu aspect n J sau hamac a ureterelor, trabeculaii vezicale, diverticuli, reziduu Ecografia - calea de abord transrectal - noduli hipoecogeni, omogeni sau heterogeni - dac hiperplazia se dezvolt la nivelul glandelor periuretrale - lobul median apare vizibil la partea posterioar a colului vezical - pseudo capsula este o band arciform hipoecogen care separ zona periferic de zona de hiperplazie - vezica de lupt - diametru detrusor mai mare de 3 mm; diverticuli - evaluarea reziduului vezical - V= diametru dom-reces anterior x diametru AP x 0,625 CT - evideniaz o mas subvezical, cu contururi nete, cu densitate de esut moale, calcificri Distingem 3 tipuri de HBP: - adenom infravezical - bombeaz planeul vezical - adenomul intravezical - mai ales n hipertrofia lobului median - adenomul ncapsulat - separat de glanda normal printr-o pseudocapsul Examenul CT este indicat doar cnd datele ecografice sunt echivoce sau n suspiciunea de neoplasm forma hipertrofic RM - n seciunile ponderate T1 arhitectura intern a prostatei nu este vizibil - n seciunile ponderate T2 - zona periferic are hipersemnal n timp ce zona central i cea de tranziie sunt n hiposemnal - HBP cu predominan glandular = hipersemnal T2 - HBP cu predominan conjunctiv = semnal intermediar n T2 HBP - aspecte i urmrire postterapeutic - UIV - loja de adenomectomie - imagine de adiie subvezical, form triunghiular cu baza superior; baza comunic cu vezica urinar deoarece colul a disprut, limita inferioar este reprezentat de veru montanum i este vizibil ca o mic lacun - Eco - loja de adenomectomie = expansiune vezical intraprostatic median; se evalueaz cantitatea de parenchim prostatic restant; recidiva = aspect neregulat al marginilor lojei; scleroza colului = retracie a prii superioare a lojei - CT - loja de adenomectomie vizibil doar dup ce vezica urinar s-a umplut cu contrast Cancerul de prostat - 75% origine n zona periferic - diagnostic - PSA (normal 2-4 U) i tueu rectal (25-45% rezultate fals negative) - diagnostic radio-imagistic - prezena tumorii + stadiere - UIV + eco + CT + RM + Rx torace i schelet + scintigrafie UIV - amprent vezical neregulat, contur franjurat, asimetric - planeul vezical cu aspect lacunar (dg.dif cu tumor vezical) 19

- dilataie ureteral sau uretero pielocalicial unilateral - uretrografie micional - uretr rigid Uretrografie retrograd - uretr rigid, alungit, neregulat, filiform, deviat lateral - defecte de umplere marginale sau lacune centrale - invazia zonei juxtacervicale Ecografia - transrectal - cele mai multe cancere prostatice - noduli hipoecogeni - 40% - isoecogeni deci nu pot fi depistai eco -eco poate aprecia invazia capsular - ntreruperea ecourilor capsulei, asimetria veziculelor seminale cu pierderea unghiului prostato vezicular - eco este util pentru ghidarea punciei i pentru inseria surselor radioactive CT - rol minor n diagnosticul cancerului de prostat deoarece nu poate face diferenierea benign malign ntr-o prostat de mari dimensiuni - neregulariti de contur - posibil invazie periprostatic - vezicule seminale mrite de volum i obturarea planului grsos vezicule - vezic urinar poate semnifica invazie - CT poate fi util n determinarea metastazelor ganglionare, pulmonare, hepatice, osoase RM - zona periferic - hiposemnal n T2 - dac zona periferic este n hiposemnal datorit fibrozei diagnosticul este dificil - foarte util pentru invazia n grsimea periprostatic i invazia veziculelor seminale (care au hipersemnal T2) - anten endorectal - util pentru aprecierea invaziei capsulare - posibile greeli de dg. - modificri postbiopsie pot mima cancerul, HBP extins n zona periferic, artefacte, leziunile apicale greu de detectat AFECIUNILE VEZICULELOR SEMINALE Metode de explorare: - deferento-veziculografia, eco, CT, RM Deferento-veziculografia - indicaii: - tumori primitive benigne i maligne ale veziculelor seminale - tuberculoza seminal - malformaii congenitale ale cilor genitale - sterilitate masculin de tip excretor Injecia contrastului se poate face: - pe cale endoscopic - retrograd prin cateterism al canalelor ejaculatorii - pe cale funicular prin injectarea contrastului n canalul deferent - 2 tehnici - vasopuncia (cnd fertilitatea trebuie prezervat) i vasectomia (cnd bolnavul va fi operat pentru o maladie prostato-vezicular i cnd ligatura canalului deferent se impune) - puncie direct - eco sau CT ghidat Incidente i accidente: intoleran la contrast, accident mecanic prin hiperpresiune, complicaii infecioase, leziuni ale deferentului cu stenoz secundar Rapel anatomic - polimorfism extrem - greu de tipat - vezicule arborescente - vezicule tubulare - vezicule n strugure Descrierea minutioas e iluzorie de aceea considerm aspect normal cnd: - umplerea este rapid - omogenitate, contur net 20

- poziie simetric fa de linia median - nu exist stenoze sau dilataii - situate n acelai plan Opacifierea spontan a veziculelor seminale: - vizibil la UIV, cistoretrograd sau micional n cazul fistulei uretro-veziculare sau vezicoveziculare (chist seminal, bilharzioz) - refluxul poate fi observat la uretrografia retrograd la: - prostatectomizai - canale ejaculatorii beante (infecii) - comunicare anormal (congenital sau dobndit) ntre uretr i veziculele seminale Calcificri: - pariale sau totale localizate n lumen sau n perete, uni sau bilaterale; Rx - se suprapun cu arcul pubian sau sunt observabile deasupra simfizei pubiene (dg.dif: litiaza vezical, ureteral, prostatic) - Eco, CT Infecii - acute - edem al mucoasei, lumen redus - explorare cu contrast interzis !, eco - cronice - vezicule neomogene, contur flou, atrofice - eco Tuberculoza seminal - secundar celei renale i epididimare - vezicule dilatate cu contur neregulat - vezicule dilatate cu structur profund remaniat - dilataii lobulare - vezicule atrofice - calcificri Bilharzioz - hipertrofie masiv cu dilataie important simetric - forma edematoas - vezicul cu contur flou - forma atrofic - ectazie masiv prin stenoz de de canal ejaculator - complicaie - abcedarea Tumori maligne - adenocarcinoame - dg.dificil - semne clinice tardiv - pot stenoza canalul ejaculator iar n stadiu avansat invadeaz vezicula controlateral, canal deferent, vezic, prostat - deplaseaz rectul dar invazia apare tardiv - deferento-veziculografie - imagini lacunare, reducerea lumenului, stenoz de canal ejaculator - eco, CT, RM Tumori benigne - mezenchimatoase i disembrioame - se pot dezvolta n perete - aceleai semne ca la cele maligne n deferento-veziculografie dar canalul ejaculator rmne permeabil - se pot dezvolta n lumen - imagini lacunare cu contur net, vezicul seminal cu diametru crescut, canalul deferent opacifiat ncercuiete polul superior al tumorii Chisturi: - congenitale - asociate cu alte malformaii ale tractului urinar (agenezia renal homolateral) - dobndite - stenoz de canal ejaculator - veziculografie - cavitatea chistic comunic cu cile spermatice - puncie transperineal Malformaii congenitale - hipoplazie - hiperplazie - agenezie

21