Diapositiva 1

INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICINSALVADOR ZUBIRAN

CURSO DE NEFROLOGIAHIPONATREMIA

E. Omar Macedo PrezMedicina InternaOncologa Mdicadromar.macedo@gmail.comCR-NCR-N

>50% DE LAS PERSONAS >50 AOS TIENEN AL MENOS UN EPISODIO DE HIPONATREMIA 25% DE LOS PACIENTES DESARROLLAN HIPONATREMIAS SEVERAS LA TASA DE MORTALIDAD VARIA DE 5-18%IMPACTO

CR-NEpidemiologaTrastorno electroltico + comn1,315-22% en pacientes hospitalizados1 - si Na+ 72 hrs.Leve135 130Moderada129 125Grave< 125SEVERIDADDURACINSINTOMATOLOGAHIPONATREMIACR-NLeve a moderadaGraveNuseaConvulsiones VmitoLetargiaMialgiasComaAnsiedadFalla respiratoriaDesorientacinDao permanenteCefaleaHerniacinSomnolenciaMuerteCUADRO CLNICODURACINGRADOCR-N 2.- SI ES HIPOSMOLAR, DETERMINAR ESTADO DE VOLEMIA.PASOS A SEGUIR 1.- DETERMINAR OSMOLARIDAD SRICA 3.- REALIZAR E.F CUIDADOSA, ESTUDIOS DE LABORATORIO (ESC, QS, ELEC. URINARIOS, FeNa+)CR-NABORDAJE DIAGNSTICOHIPONATREMIAOsmP= 2 (Na+) + Glucosa18ISOTNICA280-295HIPERTNICA>295HIPOTNICA 295)HIPERGLUCEMIA MANITOL SORBITOL, GLICEROL, MALTOSACAUSASCR-N

HIPONATREMIA HIPOTNICA(Osm. 1% FALLA RENAL (AGUDA o CRNICA)HIPONATREMIA HIPOTNICAHIPERVOLMICACR-N

Gastrointestinales (vmito, diarrea, pancreatitis, obstruccin intestinal). Cutneas (sudoracin, quemaduras). Prdida sangunea.

Uso de diurticos (tiacidas, de asa). Diuresis de solutos (glucosa, manitol). Nefropata perdedora de sal. Bicarbonaturia. Deficiencia de mineralocorticoide.Na+ U >30FeNa+ >1Na+ U 100 mosm/LNaU >30 mmol/LOsmU < 100 mosm/LNaU >30 mmol/LOsmU variable SSIHAD. Insuficiencia suprarrenal. Hipotiroidismo.Polidipsia Primaria Ingesta de lquidos bajosEn solutosRESET OSMOSTATCR-NAbordaje

Hipovolemia o euvolemia?Na+ urinario30 meq/L~ 30 meq/LhipovolmicaSIADH0.5-1L NaCl 0.9%Na+ srico (5meq/L), FeNa >0.5%Na+ srico (5meq/L ), FeNa 100 mOsm/Kg Ausencia de Deplecin de Volumen Extracelular Funcin Adrenal y Tiroidea Normal Funcin Renal, Cardaca y Heptica NormalesCRITERIOS DIAGNSTICOS PARA SIHADCR-NCAUSAS DE SIHADTumores.Pulmn.Pncreas.Mama.Prstata.Enfermedades del SNC.Tumores.Lesiones inflamatorias.Enfermedades degenerativas.Miscelneas.Medicamentosa.Nicotina, fenotiazinas, tricclicos.IECAS, carbamazepina, oxcarbacepina, clorpropamida.Omeprazol, IRSS.Ciclofosfamida.SIDA.Dolor.Nusea, vmito.Idioptico.Enfermedades pulmonaresInfecciosas.Ventilacin mecnica.

Endocrinol Metab Clin N Am, 2000CR-N

TRATAMIENTOCR-NCR-N26DURACINSINTOMATOLOGAHIPONATREMIASEVERIDAD Hiponatremia aguda sintomticaHiponatremia crnicasintomtica

Hiponatremia crnica asintomticaCR-N

Mioinositol, Glutamato, GlutaminaCR-NDesmielinizacin osmticaEvolucin bifsica1,4,5

Desmielinizacin pontina cuadriplejia, parlisis pseudobulbarExtrapontina tlamo, cpsula interna, cerebelo

2-6 das posteriores1,4,5 - disfagia, disartria, paresias/parlisis, crisis convulsivas, letargo coma - dx IRM + 6-10 das despus que el sndrome se presenta - tx plasmafresis 3, infusin de mioinositol4, dexametasona5

Principal determinante [Na]s/da

Factores de riesgo1,2: - alcoholismo - quemaduras - desnutricin - hepatopatias crnicas - hipokalemia - mujeres ancianas en tx con tiazidas CR-N29TRATAMIENTOCambio en el Na+ srico=(Na+i ) (Na+s)ACT + 1Cambio en el Na+ srico=(Nai + Ki) - Na+ SACT + 1 SS 3% 513 mEq/L SS 09% 154 mEq/L Sol. HT 130 mEq/L SS 0.45% 77 mEq/LEjemplo: Hombre de 65 aos post-operado de RTUP. A las 48 Hrs alteracin del estado de alerta Na+ 118 mEq/L. Pasos:

OsmolaridadEstado de VolemiaEstudios AdicionalesAguda/CrnicaSintomtica o asintomtica CR-N Hiponatremia Hiposmolar Aguda SintomticaTRATAMIENTOUrgencia mdica.Gran riesgo de complicaciones neurolgicas.Corregir 1 a 2 mEq/L por hora.Lmite de 8-10mEq/L en 24 horas.Vigilar cada 4 a 6 horas.Hombre de 65 aos (peso 60 Kg), con HPB. Ingresa para RTUP. El da de la Qx con Na+ 133. No se tomaron post-Qx porque al paciente le fue de maravilla. Al da siguiente su Na+ es de 118, tiene alteraciones del Edo. de alerta, desorientado.CR-NTRATAMIENTO Cmo lo corriges? Tiempo, nivel de Na+, tipo de solucin. Sacar del rango peligroso (quitar sintomatologa). Elevar el nivel de Na+ 1-2 mEq/Hr hasta que cedan los sntomas. Solucin Hipertnica 3% cmo se prepara?Hipertn (concentrado de Na+)= 33 mEqEntonces 33 mEq x 11= 363 mEq(SS 0.9% 154 mEq) + 363= 517 mEq/Litro CR-NCambio en el Na+ srico=(Na+i ) (Na+s)ACT + 1 SS 3% 513 mEq/L SS 09% 154 mEq/L Sol. HT 130 mEq/L SS 0.45% 77 mEq/LCambio en el Na+ srico=(513) (118)31Cambio en el Na+ srico=39531=12.7 Un litro eleva 12.7 mEq el Na+. La meta con el paciente es aumentar 6 mEq en 6 horas. Si un litro tiene 12.7 mEq, 100 ml 1.27 mEq; Tasa de infusin de 100 ml/Hora. Control de ES en 4 horas= 123 mEq/L. AsintomaticoTRATAMIENTOCR-N Hiponatremia Hipoosmolar Crnica SintomticaInfundir 0.5-1.5 mEq/Hora de acuerdo a sintomatologa.Ajustar la tasa de infusin/tipo de solucin de acuerdo a sintomatologa y nivel de a+NO AUMENTAR >8-10 mEq/24 Hrs.TRATAMIENTOCR-NGeneralmente corresponde a SIHAD Hiponatremia Hipoosmolar Crnica AsintomticaTRATAMIENTOCR-N

FISIOPATOLOGA SIHADCR-NGeneralmente corresponde a SIHAD

RESTRICCIN HDRICA: 500 ml menos q diuresisAprox. 800 ml/da de liqs.No restriccin de Na+ en dieta (Tabs. de NaCl- 4-8 grs/da). Tratar enfermedad de base.

NO ES URGENTE CORREGIR BRUSCAMENTE. Corregir en DAS A SEMANAS. Hiponatremia Hipoosmolar Crnica AsintomticaTRATAMIENTOCR-NCONCLUSIONES La correccin de sodio no deber ser mayor de 8-10 mEq/da Pasos: Osmolaridad Volemia Sintomatologa Aguda o Crnica Hiponatremia Grave Sintomtica: Objetivo salir del rango peligroso Elevar el Na+ srico 8-10 mEq/24Hrs. Hiponatremia Hiposmolar Hipovolmica Sintomtica: Solucin Salina 0.9% Volumen CR-N