06-us ficat.hipertensiunea portala
DESCRIPTION
ecoTRANSCRIPT
Ultrasonografia Doppler a sistemului venos port si a venelor hepatice
Dr. Romeo ChiraClinica Medicala I
UMF Cluj-Napoca
Indicatii• sindromul de hipertensiune portală
• sindromul splenomegalic
• tromboza venei porte, a tributarelor sau/şi ramurilor portale
• tumori hepatice (în special, hepatocarcinom)
• afecţiuni abdominale acute (ex. pancreatita acută)
• chirugia ficatului (inclusiv ecografie intraoperatorie)
• radiologia intervenţională - anastomoza porto-sistemică intrahepatică transjugulară (TIPS)
• transplantul hepatic.
Anatomie
Metodologie de examinarePreprandial +/- postprandial(Doppler) !!
Sectiuni - transversale, oblice, intercostaleVS - intercostale stanga + transversal retropancreatic
Confluentul splenomezenteric - transversale, posterior de istmul pancreatic
VMS - longitudinale cu reper confluentul splenomezenteric, paralela cu artera omonima
VP - oblice, paralele cu linia ombilico-axilara
- ramura dreapta - recurente subcostale, intercostale
- ramura stanga - transversale la nivelul lobului stang
Metodologie
Metodologie
Trunchiul VP
Bifurcatia VP
Vena splenica
Hemodinamica sistemului portal
Presiunea VP = 7-10 mm Hg
sinusoide = 7 mm Hg
Viteza fluxului VP = 15-25 cm/sec
Debit VP = 700-1100 ml/min
Postprandial - debitul creste cu 50-100%
- diametrul creste cu ~ 25%
Examinarea Doppler
CALITATIV
- Prezenta fluxului (pulsat/color)
- abord intercostal (hil)
- sectiuni epigastrice oblice, transverse (trunchi VP)
- Orientarea fluxului
- hepatopet, hepatofug, alternant
Prezenta fluxului - Power/C/Pulsat
Orientarea fluxului - C/Pulsat
CANTITATIV (pulsat)- la nivelul incrucisarii trunchiului VP, cu artera
hepatica- incidenta a fasciculului <60 grade
=> viteza medie=> indice de congestie=> debit=> pulsatilitate (modularea respiratorie/cardiaca)
!!!! investigarea venelor hepatice, arterelor splanhice si renale
Aspecte normale
Flux hepatopet, modulat respirator
Vmedie VP > 15cm/sec
Pulsatilitate = Vmin / Vmax
IP > 0,6
Indice de congestie (IC) = Suprafata(cm2) / Vmedie (cm/sec)
IC< 0,070 cm*sec
Viteza, modulatie
Debit
Hipertensiunea portala
= cresterea presiunii portale > 7-10 mm Hg si cresterea gradientului portohepatic > 5 mm Hg
Clasificare - presinusoidala
- sinusoidala
- postsinusoidala
HTP presinusoidală malformaţii ale sistemului port pileflebită, tromboza venei porte şi/sau
venei splenice compresiunea venei splenice sau porte creşterea debitului splenic în caz de
splenomegalie ciroza biliară primitivă fibroză presinusoidală
HTP sinusoidală ciroza hepaticăHTP postsinusoidală boala venoocluzivă hepatică
sindromul Budd-Chiari pericardita constrictivă tromboza venei cave inferioare insuficienţa cardiacă
CAUZELE HIPERTENSIUNII PORTALE
Diagnosticul ecografic al HTP
1. cresterea calibrului venelor sistemului port
2. aparitia circulatiei colaterale portosistemice
3. modificari ale fluxului sanguin la nivelul:
a) sistemului port
b) arterelor hepatice, splenice si mezenterice superioare
c) venelor hepatice
1. Cresterea diametrelor venelor sistemului port
VMS > 10
la 1-2 cm de
confluentul S-M
VP > 13
in vecinatatea incrucisarii cu AH
1. Cresterea diametrelor venelor sistemului port
VS > 9 mm
anterior AMS
Cresterea nu este proportionala cu severitatea HTP, depinzand si de prezenta si debitul circulatiei colaterale !
2. Circulatia colaterala portosistemica
1. Gastroesofagiana - vena gastrica stg => vene esofagiene
- ingrosarea peretelui gastric
2. Splenorenala - VS => VR stg
3. Vene paraombilicale - VP stg => vene parietale
4. Vene pericolecistice
5. Splenoesofagiene - vene gastrice scurte => vene esofagiene
6. Vene pericolice - ingrosarea peretelui colic
2. Circulatia colaterala
2.1.Vena gastrica stanga
Normal < 5 mm
2.2. Sunt splenorenal
2.3. Vene paraombilicale
2.3. Vene paraombilicale
2.4. Vene pericolecistice
2.5. Vene gastrice scurte
2.5. Vene gastrice scurte
2.5. Vene gastrice scurte
2.5. Vene gastrice scurte
2.5. Vene gastrice scurte
2.6. Ingrosari parietale gastrice-colice
2.6. Ingrosari parietale gastrice-colice
3. a) Modificarile fluxului la nivelul sistemului venos port
A) Directia fluxului la nivelul VP
- normal in inspir si inversat(hepatofug) in expir
- disparitia fluxului in telediastola
- inversarea fluxului (la nivelul VP sau VS, VMS)
B) Scaderea vitezei fluxului portal (N = 15-25cm/sec) si absenta cresterii normale postprandiale (cu cel putin 20%)
C) Cresterea indicelui de congestie a venei porte (< 0,070 cmxsec)
IC = S (cm2) / V medie (cm/sec)
la cirotici creste la ~ 0,171+/-0,07 cm/sec
3. a) Inversarea fluxului portal
3. a) Inversarea fluxului portal
Intrahepatic !!
3. a) Disparitia fluxului portal in telediastola
3. b) Modificarile fluxului la nivelul arterelor splanhnice
I) Artera hepatica
- cresterea IR intraparenchimatos (N<0,70)
- cresterea diametrului si debitului
II) Artera splenica
-cresterea IR intraparenchimatos (N < 0,65)
- cresterea IP intraparenchimatos (N < 1,20)
III) Artera mezenterica superioara
- scaderea IP, IR, cu modificarea aspectului fluxului de tip “rezistenta medie”- preprandial !!
Artera hepatica - intraparenchimatos
IR > 0,70
Artera splenica - intraparenchimatos
IR > 0,65
Artera mezenterica superioara
Normal
Incipient
Artera mezenterica superioara
Avansat
Artera mezenterica inferioara
3. c) Modificari la nivelul venelor hepatice
flux trifazic/ cvadrifazic
flux hepatofug
Modificari la nivelul venelor hepatice
flux trifazic alterat
Modificari la nivelul venelor hepatice
flux bifazic
Modificari la nivelul venelor hepatice
flux monofazic
Alte afectiuni cu flux venos hepatic modificat
Steatoza
Alte afectiuni cu flux venos hepatic modificat
Insuficienta cardiaca
Flux hepatopet !!
Alte afectiuni cu flux venos hepatic modificat
Insuficienta tricuspidiana (HT pulmonara)
Insuficienta tricuspidiana (HTP)
Dilatare VP
Flux pulsatil VP
Insuficienta tricuspidiana (HTP)
Flux pulsatil VP bifazic/trifazic
Alte teritorii - artere renale
La cirotici creste IR la nivelul arterelor interlobare.
N < 0,70
Stabilirea nivelului barajului portal
Presinusoidal
- tromboza/ compresiune a VP
- fara modificari parenchimatoase hepatice (exc. HCC)
Sinusoidal
- ciroza hepatica
- modificari difuze parenchimatoase
Postsinusoidal
- obstructie a VH, cu aspect modificat
Tromboza venei porte
• Conditii predispozante
- reducerea debitului in HTP
- hipercoagulabilitate
- inflamatii, infectii de vecinatate sau abdominale
- invazie neoplazica
Tromboza portala netumorala
• depistarea trombului proaspat - hipoecogen• tardiv - tromb hiperecogen• evolutia - spre recanalizare, aparitia cavernomului portal
Tromboza portala netumorala
VMS
VS
VS
Tromboza portala netumorala
Intrahepatic
Repermeabilizare
Repermeabilizare
TVP netumorala recenta
TVP netumorala veche
TVP recenta - Power
Tromboza portala neoplazica
• Invazia - structura parenchimatoasa care ocupa lumenul venei(cu vase arteriale!!!). Uneori nu se poate evidentia vena.
• DOPPLER COLOR, POWER si PULSAT !! • Importanta:
- sugereaza localizarea procesului neoplazic
- precizeaza stadiul Tu
- mai ales HCC
Tromboza portala neoplazica
Tromboza portala neoplazica
Tromboza portala neoplazica
Cavernomul portal
Criterii de diagnostic• lipsa vizualizarii VP la nivelul hilului hepatic
• prezenta unor structuri tubulare transsonice multiple, la nivelul hilului
• Doppler - la nivelul colateralelor - flux venos, cu variatii respiratorii pastrate, si sens hepatopet
Cavernomul portal
Cavernomul intrahepatic
Sindromul Budd-Chiari
Obstructia venelor hepatice
Criterii diagnostic:
- hepatomegalie cu marirea lobului caudat
- nonvizualizarea sau dilatarea si neregularitatea venelor hepatice
- nonvizualizarea confluentei VH-VCI
- ingustarea sau obstructia VCI
Doppler - absenta variatiilor fazice la nivelul VH sau chiar VCI
- flux inversat la nivelul VH (patognomonic, dar rar)
- flux inversat la nivelul VP
Sindromul Budd-Chiari
Sindromul Budd-Chiari
Sunturi portosistemice chirurgicale
Porto-cav latero-lateral
Mezo-cav latero-lateral
Sunturi portosistemice chirurgicale
Sunturi portosistemice chirurgicale
Spleno-renal distal
TIPS
TIPS - complicatii
Stenoza Ocluzia
Stenoza venei porte
1. Tromboza partiala
2. Compresiune extrinseca
DOPPLER - Cresterea vitezei fluxului