Vacunas en Pediatría

Dr. JaccardTutor Pediatria UdelMar

Sist. Inmunológico El sistema inmunológico es el encargado de

distinguir entre lo propio y lo ajeno, y desarrollar una respuesta orientada a eliminar lo ajeno.

Se caracteriza primero por su especificidad, puede desarrollar respuesta a apropiada para cada tipo de antígeno, la otra capacidad es la memoria inmunológica, es decir la capacidad de reconocer o de volver a reconocer un Ag que ya había estado en contacto con el sist. Inmune previamente.

Tipos de inmunidad Pasiva: corta duración

Natural es la transferencia que la madre le realiza al feto en el último trimestre del embarazo, a través de las inmunoglobulinas que pasan por la placenta al feto, predominantemente IgG, además de la transferencia de Ac (predominantes IgA) a través de la lactancia materna.

Artificial, que ocurre en algunos tipos de enfermedades en que se aplican Ig vía EV, estas Ig han sido aisladas desde sangre que ha sido donada previamente. Esto es una forma de tratar algunas enfermedades inmunológicas

Activa: prolongada Natural: es la activación del sist. Inmune cuando el organismo

entra en contacto con un Ag con el que previamente había tomado contacto

Artificial: (vacunas) es la generación de Ac frente a la administración de una vacuna o de una toxina.

Vacunas / Toxoides Las vacunas se definen como suspensiones de

organismos vivos, inactivos o muertos, fracciones de los mismos, o partícular protéicas, que son administradas para generar una respuesta inmune contra la enfermedad para la que están dirigidas.

Los toxoides son toxinas de origen bacteriano que son modificados, no tienen capacidad patogénica, pero que conservan su poder antigénico (capacidad que permite la producción de una respuesta inmunológica). Para efectos prácticos también se considera el nombre de vacuna.

Una vacuna se considera buena cuando tiene una efectividad sobre un 95%.

Clasificación segun agente inmunizante

1. Virus o bacterias que están bioatenuados: por continuos cultivos celulares, o bien por medio físicos y químicos, se dismimuye su capacidad patogénica, pero la MO está vivo. En algunas condiciones, como algunas inmunodeficiencias como en la infección por VIH, estos MO pueden mantenerse viables en el cuerpo por mucho tiempo y pueden desencadenar la enfermedad para la cual estabamos administrando la vacuna. Ejemplos de este tipo de vacunas con la BCG, la tresvírica (Sarampión, parotiditis, rubéola), el caso de la antipoliomiélitica oral, y antivaricela. La precaución es que no se debe administrar en paciente que tienen compromiso del sistema inmunológico.

2. Agentes muertos o inactivados: se inactivan en forma química. Es el caso del componente pertussi de la DPT (difteria, pertussi, tétanos. Difteria y tétanos actúan por medio de toxoide). La vacuna para la Hepatitis B tb está dada por un virus muerto. La vacuna para el virus influenza los administra inactivado.

3. Extractos de toxinas detoxificadas – toxoides: componente difteria y tétanos de DPT.

Respuesta Respuesta primaria después de 1ª

vacunación: Latencia Crecimiento Decrecimiento

Respuesta secundaria: reintroducción del Ag y aparición de rápida respuesta

Hay una respuesta primaria, que se produce cuando ocurre la primera inyección, en que hay un período de latencia en el fondo, con producción de Ac tipo IgM, luego hay producción de Ac tipo IgG.

Está descrito que ambas van disminuyendo con el tiempo, pero igual se mantienen (sobre todo IgG) en un nivel basal. Y, cuando se produce una segunda inyección, o bien, se produce la enfermedad, por medio de la memoria inmune, hay una alza masiva de IgG. La IgM siempre tiene un peack y disminuye pero lo importante es la IgG en el período activo de la infección.

Contraindicaciones OMS Enfermedad febril grave (>40º C CEG) Inmunosupresión Transfusión reciente de sangre o plasma Uso de Ig en los últimos 3 meses Embarazo (sólo microorganismo vivos) Antecedente confiable de hipersensibilidad a

algún componente de la vacuna Antecedentes de RAM a dosis previa en DPT Trastorno neurológico basal no controlado – para DPT

(Grandes contraindicaciones)

No son contraindicaciones Reacción previa con DPT (fiebre, eritema,

palidez, etc) Enfermedad aguda febril moderada Diarrea aguda simple Tratamiento ATB en fase de convalecencia Prematurez Exposición reciente a enfermedad

infecciosa Antecedentede alergia cutánea y/o

respiratoria

PNI 2007Edad Vacuna

Recién Nacido BCG

2-4-6 meses DPT / VPO / Hib / HB

12 meses Tresvírica

18 meses DPT / VPO

4 años DPT (se suspendió refuerzo Polio)

6 años (1º básico) Tresvírica (se suspendió 2º refuerzo BCG)

7 años (2º básico) DT (se eliminó componente Pertussi)

Consideraciones generales Todas deben retrasarse en caso de

enfermedad febril aguda y reacción anafiláctica previa

Respetar intervalo mínimo de administración En prematuros se vacuna según la edad

postnatal Respetar cadena del frío Diferir vacuna en caso de uso de corticoides a

dosis de 20 mg/día o equivalente por más de 2 semanas

BCG (Bacilo Calmette-Guérin)

Cepas: Mycobacterium Bovis atenuados Disminuye en 50% a 70% la presentación de las formas graves de TBCformas graves de TBC

Meningitis TBC TBC miliar

Esquema: RN > 2 Kg. Se aplica en región deltoidea izq intradérmica Respuesta a las 4 a 8 semanas post-vacunación

Pápula inicial por 15 a 30 minutos. Nódulo Ulcera

Contraindicaciones: RN con peso < 2000 grs. Niños inmunocomprometidos

Leucemia Linfomas Enfermedades malignas generalizadas Inmunodeficiencias congénitas

RAM Adenopatías cervicales, axilares o supraclaviculares con o sin supuración Úlcera o absceso local Cicatriz queloide (>1 cm) Osteitis: 0,1 – 30 / 100.000 vacunas BCGitis

DPT: Antidiftérica Toxina inactivada en solución de AlOH

Se encuentra combinado como DPT Esquema: 2-4-6 y 18 meses. 4 y 7 años. Se coloca en brazo izquierdo Inmunidad y efectividad:

Después de la administración de 3 dosis de toxoide diftérico, los niños y adultos alcanzan títulos de Ac protectores. La efectividad es de un 90% a un 95%.

RAM Locales:

Eritema, induración, dolor, absceso aséptico Sistémicos: fiebre >38,5, inquietud, insomnio, vómitos

Contraindicaciones Antecedentes de reacción neurológica o anafiláctica antes

vacuna previa con DPT o DT

DPT: Antitetánica Toxina tetanospamida tratada con

formaldehído Se encuentra combinada con DPT Esquema: 2-4-6 y 18 meses. 4 y 7 años. Inmunidad efectiva:

La serie primaria de 3 dosis de toxoide tetánico, tiene una eficacia cercana al 100%.

Los niveles protectores disminuyen a los 10 años de la última dosis.

Desde los 15 años, es aconsejable dar dosis de refuerzo cada 7 a 10 años.

RAM Locales:

Eritema, induración, dolor, absceso aséptico Sistémicos: fiebre >38,5, inquietud, insomnio, vómitos

Antitetánica ¿Cuándo está indicada?

Las indicaciones de la vacuna antitetánica son: · Vacunación sistemática contra el tétanos a partir

de los 2 meses de edad hasta cualquier edad, si no estaba previamente inmunizado. · Revacunación en niños, adolescentes y adultos. · Prevención del tétanos en heridas en individuos mal vacunados o heridas de riesgo: · Heridas contaminadas (tierra, saliva, heces, etc.). · Heridas con gran destrucción o pérdida tisular. · Heridas que tarden más de 24 horas en ser atendidas. · Quemaduras y congelaciones.

Antitetánica

DPTw: Antipertussi clásica Bacilos inactivados en suspensión de

AlOH Se encuentra combinada como DPT Esquema: 2-4-6 y 18 meses. 4 años.

Inmunidad y efectividad: La serie primaria de 3 dosis, confiere protección de

80%. Al agregar la 4ª dosis la protección (18 meses), la protección es de un 50% hasta los 6 años y ya la protección está ausente a los 12 - 14 años.

La inmunidad causada por la vacuna dura 10 años desde la última dosis.

Contraindicaciones: Enfermedad neurológica en evolución. Trombocitopenia severa (plaquetas < 50.000)

DPT: Antipertussi acelular Vacuna conjugada (sólo proteínas) de

componentes antigénicos inespecíficos. Se indica ante contraindicación de la clásica.

No está en el PNI Tasa de eficacia con 2 a 5 componentes es de 85% a

95% (con 1 componente es de un 71%) RAM:

Son menores que con la vacuna clásica Locales: 2/3 de la DPTw (clásica). Sistémicas: 50% de la DPTw.

Indicaciones: Electiva para pacientes con antecedentes de RAM con

DPTw Al igual que la vacuna clásica protege mejor contra la

enfermedad que contra la infección.

Anti Haemophilus B Vacuna conjugada PRP + portador de proteína. Excelente herramienta para prevenir las

infecciones por Hib (Haemophilus Influenzae tipo B)

Son vacunas conjugadas de uso en lactantes Esquema: 2-4-6 meses. Inmunidad y efectividad:

Eficacia: 95% - 100% con esquema completo (serie primaria)

Esto se logra por la protección directa conferida por la vacuna y por efecto colectivo (por reducción de portación nasofaríngea de microorganismo en la población).

Anti Hepatitis B Ag de superficie HBAgS Vacuna inactivada recombinante

obtenida por ingeniería genética Inmunidad y efectividad:

Se requieren 3 dosis de vacunas para inducir respuesta inmunitaria (2-4-6 meses)

Eficacia: 95% - 98%. La 3ª dosis da la protección óptima y actúa

como refuerzo.

Anti Poliomielitis VPO trivalente, virus atenuado // VPI virus inactivado +

estreptomicina Esquema: 2-4-6 y 18 meses. Último caso en Chile: 1975 Tipos de vacuna:

VPO (Sabin) oral. Trivalente Virus vivo atenuado de administración oral. Se excreta por 60 días en las

deposiciones. Eficacia: con la primera serie alcanza protección > 95%. Dosis: VO 2-3 gotas (0,5 ml) siempre que mantenga la cadena del frío (0ºC – 8ºC). Contraindicada en cualquier tipo de inmunodeficiencia

VPI (Salk) parenteral. Virus inactivados o muertos Administración subcutánea o intramuscular Presentación monovalente o combinada con trivírica, Hib y HepB. Estimula la producción de Ac y bloquea excreción faríngea. Se utiliza en caso de que SABIN estén contraindicada

Contraindicaciones generales: cuadros febriles, etc RAM

Poliomielitis paralítica en vacunados o en sus contactos Otros: diarrea, erupciones, sd. de Guillián – Barré.

Tresvírica Contiene virus vivos atenuados contra

Rubéola cepa Wistar RA 27/3 Parotiditis cepa Urabe AM9 Sarampión cepa Schwarz.

Esquema: 12 meses y 6 años. Vía de administración subcutánea, en el tercio medio, cara

anterolateral del brazo izquierdo. Estabilizante: albúmina humana y sulfato de neomicina Se obtiene en cultivo de embrión de pollo. Contraindicaciones:

Antecedentes de reacción severa o anafiláctica a algún componente de la vacuna

Anafilaxia previa. Inmunodeficiencia adquirida o congénita Tratamiento con corticoides (el corticoide inhalatorio NO es ninguna

contraindicación, debe estar usando más de 10 mg/Kg de prednisona o más de 20 mg al día por dos semanas uno podría considerar que está inmunodeprimido) o quimioterapia

Cuadro febril agudo (>40ºC) Embarazo Tratamiento con inmunoglobulinas

Tresvírica: Anti Sarampión Virus vivos atenuados liofilizados 1000 TCID/50

(0,5 cc) Inmunidad > 90% en receptores de 15 meses o

más En menores de 1 año seroconversión puede ser

menor por la persistencia de Ac maternos. No dar en menores de 1 año

Dosis de 1 año da 95% de protección RAM

5% presenta erupción cutánea entre el 7º y el 10º día. Fiebre < 39º C entre el 5º y el 12º día. Catarro rinofaríngeo u ocular.

Tresvírica: Anti Rubéola Virus vivo atenuado

Dosis junto a antisarampión y antiparotiditis (SP) de 0,5 cc SC desde los 12 meses.

Tasa de seroconversión: 98% Evita la enfermedad clínica y viremia subclínica en el

90% de los vacunados. Probablemente protege de por vida. RAM:

5% - 15% = exantemas, fiebre y/o adenopatías al cabo de 5 a 12 días.

Artralgias de pequeñas articulaciones Neuritis periférica transitoria

Contraindicaciones: Embarazo (1er trimestre)

Tresvírica: Anti Parotiditis Dosis junto a SR produce seroconversión en 97% -

98% de los casos Inmunidad sería de por vida. Eficacia en prevenir la enfermedad: 71% – 96% La vacuna es importante para los niños que se

acercan a la pubertad, adolescente y adultos que no han tenido la enfermedad, y pueden presentar enfermedades graves.

Complicaciones de la parotiditis: Orquitis, Pancreatitis, Meningitis, Encefalitis

RAM: parotiditis, convulsion febril, erupcion cutánea

Contraindicaciones generales para las vacunas relatadas antes.

Conducta a seguir si . . . Casos de estado de inmunización desconocido:

Son considerados como susceptibles y deben iniciar esquema.

En un niño menor de 1 año BCG si no la tiene Pentavalente + Polio con esquema acortado

En un niño mayor de 1 año Prioridad en primera consulta: TRESVíRICA + 1ª

PENTAVALENTE + 1ª VPO Continuar con dosis sucesivas de pentavalente + VPO con

esquema acortado (30 días) Según edad de inicio del esquema, administrar después de

los 6 – 12 meses primer refuerzo DPT + VPO

Conducta a seguir si . . . Inmunización interrumpida:

Nunca reiniciar esquema, ya que se podría activar la memoria inmunológica. Se continúa en forma normal.

La administración simultánea de vacunas múltiples, NO disminuye la respuesta de cada una ni aumenta los efectos adversos.

El intervalo mínimo inter – vacunación es de 30 días.

Nuevas Vacunas Es importante conocerlas para

ofrecerlas a nuestros pacientes

No están incluidas en el PNI, probablemente por su elevado coste económico Rotavirus Varicela Hepatitis A y B Neumococo

Rotavirus Virus vivo atenuado humano En Chile se hospitalizan 8000 anualmente 100% de eficacia frente a la forma más grave de diarrea por rotavirus Indicaciones: todo lactante desde las 5 semanas de vida hasta 1 año

app ya que después no tiene mayor significado. Posología:

1ª dosis: 6 a 14 semanas. 2ª dosis: 14 a 24 semanas. Intervalo no debe ser menor a 4 semanas.

Contraindicaciones: Enfermedad febril aguda Sospecha malformación gastrointestinal (divertículo de Meckel, vólvulo)

Efectos adversos: similares a otras vacunas. Vacuna oral: en teoría aumenta la incidencia de invaginación intestinal

pero en la práctica no se ve que ocurra esto. Nombre comercial: ROTARIX GSK

Varicela Virus vivo atenuado (Japón, aprobado por FDA) La varicela es altamente contagiosa, el 90% de los contactos desarrolla el

cuadro (90% de < 15 años han tenido varicela). Su evolución es generalmente benigna. Son complicaciones de la varicela:

Sobreinfección bacteriana Trombocitopenia Neumonía Hepatitis Artritis Compromiso SNC Glomerulonefritis Grupo de mayor riesgo de presentar complicaciones severas:

Pacientes con leucemia Pacientes con tratamiento inmunosupresor

Indicaciones: Se recomienda la vacunación universal en > 1 año de vida. En adultos, especialmente aquellos sin antecedentes de varicela y con estrecho contacto

con personas de alto riesgo. Dosis recomendada:

1 – 13 años: 1 dosis > 13 años, adolescentes y adultos: 2 dosis separadas por intervalos de 4 a 8 semanas Contraindicaciones:

Enfermedad febril aguda Inmunodeficiencia celular con recuento leucocitos < 1.200. Embarazo

Nombre comercial: VARILRIX GSK

Hepatitis A y B Hepatitis A: virus inactivado // Hepatitis B: Ag de

superficies HBAgS Indicaciones: mayores de 1 año en riesgo de infección. Posología:

1 – 15 años: 2 dosis (0 y 6 meses) > 15 años: 3 dosis (0, 1 y 6 meses)

Contraindicaciones: Enfermedad febril aguda Hipersensibilidad previa

Efectos adversos: Similar a otras vacunas

Nombre comercial: TWINRIX GSK HAVRIX – Anti hepatitis A solamente

Neumococo

Existen 2 formas Prevenar Pneumo 23

Prevenar Vacuna neumocócica conjugada (debe ser colocada en los primeros meses de vida, genera

memoria ya que activa LTCD4) 7 valente. Composición: solución esteril de los sacáridos de los Ag capsulares de los serotipos de

Streptococcus pneumoniae 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F conjugados individualmente a la proteína difteria CMR197.

Indicaciones: Inmunización de niños menores de 2 años de edad para prevenir enfermedades invasivas causadas sólo por

los neumococos de los serotipos incluidos en la vacuna. Sólo para inyección intramuscular, en tercio medio del deltoides o en la cara anterior del muslo. Serotipos 19F y 23F hacen más resistencia Esquema:

2-4-6 meses. Podría darse un refuerzo a los 18 meses Dosis:

Para lactantes, la serie de inmunización de la vacuna neumocócica conjugada 7 valente, consiste en 3 dosis de 0,5 ml cada una, en intervalos de aproximadamente 2 meses.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a cualquier componente de la vacuna, incluyendo el toxoide diftérico. Enfermedad febril aguda

Efectos adversos: (generales) Fiebre Irritabilidad Perturbación del sueño Hiporexia Vómitos Diarrea Algún tipo de rash cutáneo

Pneumo23 Vacuna neumocócica polisacarida (no genera

memoria, da protección temporal por algunos meses) 23 valente.

En especial neumonías provocadas por los serotipos contenidos en la vacuna, en las personas de riesgo, a partir de los 2 años.

Cubre 23 serotipos de neumococos Eficacia moderada: 40% a 45% Esquema: 1 dosis a partir de los 2 años. Nombre comercial: PNEUMO 23 Se utiliza en campaña del adulto mayor.