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380Rev Bras Epidemiol2007; 10(3): 380-90

Doenas hematolgicas esituaes de risco ambiental: aimportncia do registro para avigilncia epidemiolgica

Hematological diseases andenvironmental risk: the importanceof clinical records to epidemiologicalsurveillance

Gisele Cazarin1

Lia Giraldo da Silva Augusto2

Raul Antnio Morais Melo3

1Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira/Departamento de Estudosem Sade Coletiva. Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/ Fundao OswaldoCruz (FIOCRUZ), Recife,PE.2Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/ Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ),Recife,PE.3Fundao de Hematologia e Hemoterapia de Pernambuco (HEMOPE)/Universidade de Pernambuco- UPE, Recife-PE.

Correspondncia: Gisele Cazarin. Rua Almirante Batista Leo, 76, apto. 604, Boa Viagem, Recife, PE.CEP 51030-660. E-mail: [email protected]

Resumo

A problemtica de grupos populacionais

expostos a situaes de risco que afetam o

sistema sangneo e a gravidade dos da-

nos causados sade faz com que este

tema ganhe relevncia para a sade pbli-

ca. A compreenso do comportamento

epidemiolgico de doenas hematolgicas

relacionadas ao ambiente/ocupao fun-

damental para a instituio de medidas

protetoras da sade. A informao em

epidemiologia depende de dados fidedig-

nos sobre os diversos agravos. Este estudo

verificou em pronturios de pacientes de

um centro de referncia o registro de con-

dies de risco ambiental, em um perodo

de dez anos. As patologias selecionadas

foram as mais freqentemente assistidase que apresentam na literatura maiores

evidncias de associao com exposies

a riscos qumicos e/ou fsicos de origemambiental. As mesmas apresentaram-se

com alta letalidade (52% da casustica).

Para todas houve um grande sub-registrodas situaes de nocividade e de outros

condicionantes de vulnerabilidade, reve-

lando uma despreocupao dos profissio-nais de sade com os aspectos da causali-

dade, no sentido de orientar a preveno

de novos casos. No momento em que oMinistrio da Sade reconhece a relevn-

cia desta problemtica mediante recentes

normatizaes, fundamental aprimoraro registro de situaes de risco e agravos

possivelmente relacionados a estes, espe-

cialmente nos servios que podem identi-ficar casos sentinelas, auxiliando, assim, a

efetivao da vigilncia epidemiolgica e

da sade para grupos de expostos.

Palavras-chave: Palavras-chave: Palavras-chave: Palavras-chave: Palavras-chave: Doena hematolgica.

Riscos ambientais. Registro mdico. Vigi-

lncia epidemiolgica e da sade.

381 Rev Bras Epidemiol2007; 10(3): 380-90

Doenas hematolgicas e situaes de risco ambientalCazarin, G. et al.

Introduo

O estudo de doenas hematolgicas e

sua relao com exposies provenientes

do ambiente, incluindo o do trabalho, e o

consumo de produtos nocivos ganharam

grande impulso a partir do sculo XX, onde

estes agravos revelaram-se um grave pro-

blema de sade pblica. Entre as patolo-

gias que apresentaram forte correlao

com exposio a situaes de risco am-

biental destacam-se a anemia aplstica e

as leucemias, ambas com alta letalidade1,2.

A nocividade ao sistema hemato-

poitico de alguns fatores, tais como o

benzeno e seus derivados, agrotxicos, ra-

diaes ionizantes e no ionizantes, tem

sido bastante estudada, com o estabeleci-

mento de evidncias de associao3-12. Osefeitos hematototxicos, em particular do

benzeno, so bem conhecidos desde o fi-

nal do sculo XIX, tendo sido relatados pelaprimeira vez a partir da ocorrncia de bi-

tos por anemia aplstica, em trabalhado-

res suecos de uma fbrica de pneus parabicicleta1,2. O efeito leucemognico deste

hidrocarboneto aromtico j fora observa-

do em estudos experimentais em animaisdesde o incio do sculo XX2.

No Brasil, a revelao deste importan-

te problema sanitrio aconteceu em 1983,com a comprovao de um surto de benze-

nismo na rea industrial de Cubato/SP, e

posteriormente em outros plos industri-ais3,4,13-15, a exemplo da fbrica de BHC das

Indstrias Qumicas Matarazzo em So

Caetano/SP, em 1985/86; da CompanhiaSiderrgica Nacional (CSN) em Volta Re-

donda/RJ, em 1985; e do Plo Petro-

qumico de Camaari/BA, em 1990, entreoutros. Atualmente, possvel constatar a

manuteno de uma grave situao end-

mica de intoxicao em diversos setores

produtivos brasileiros14.

No entanto, dentro do contexto da

Segunda Guerra Mundial, com a introdu-

o de novas tecnologias de sntese qumi-

ca, a partir do petrleo, que a situao se

agrava pela amplitude e intensidade da

produo de benzeno e outros hidrocar-

Abstract

The problems of population groups ex-

posed to risk situations that affect the

blood system and the seriousness of the

damages caused to health make this theme

highly relevant in public health. The un-

derstanding of the epidemiological behav-

ior of hematological diseases related to the

environment/occupation is a priority for

the implementation of health protective

measures. Epidemiological information

depends on reliable data on several con-

ditions. This study investigated patient

medical records of a reference center,

records of environmental risk, covering a

period of ten years. The conditions se-

lected were those that were the most fre-

quently seen in this facility and those thatpresented the strongest evidence of asso-

ciation with occupational/environmental

risks in the specialized literature. Theseconditions presented high lethality (52% of

all cases). For all these diseases, there was

significant under-recording of potentiallyharmful situations and conditions of vul-

nerability, showing a lack of concern by

healthcare professionals with the causesand prevention of new cases. The Minis-

try of Health has recently acknowledged

the relevance of this problem as shown inits standardizations. For this reason, it has

now become paramount to improve the

recording of risk exposures and their re-lated damages, especially in the healthcare

services that can identify sentinel cases, so

as to help in the implementation of epide-

miological and health surveillance for ex-

posed groups.

Keywords:Keywords:Keywords:Keywords:Keywords: Hematological diseases. Envi-

ronmental risk. Medical registiration. Epi-

demiological and health surveillance.



bonetos aromticos que passam a ser pro-

duzidos no s nas siderrgicas, mas tam-

bm em petroqumicas e refinarias de pe-

trleo, desta maneira expondo um nme-

ro cada vez maior de trabalhadores, bem

como a populao do entorno, atravs da

contaminao ambiental.

O benzeno, devido sua excelente pro-

priedade solvente e por seu baixo custo

relativo, largamente utilizado na inds-

tria, principalmente qumica e petro-

qumica. J seus derivados so comumente

empregados como matria-prima na ca-

deia produtiva de uma ampla gama de pro-

dutos: borracha, agrotxicos, fertilizantes,

medicamentos, fibras sintticas, plsticos.

Estas substncias so consideradas conta-

minantes universais, estando presentes

tambm em produtos acabados, tais comocolas, tintas, vernizes, solventes em geral,

produtos farmacuticos e combustveis.

Atualmente podemos dizer que h umgrande contingente de expostos a esses

txicos, e que este importante problema de

sade pblica ainda pouco priorizado emtermos de proteo da sade4,15-17.

As radiaes ionizantes, que comea-

ram a apresentar, a partir do sculo XX,grande utilizao mdica, industrial e b-

lica, tambm esto implicadas no desen-

cadeamento de diversas doenas hema-tolgicas e neoplsicas, por exposio do

tipo ocupacional, acidental, ou como efei-

to adverso de certas terapias ou mtodosdiagnsticos. Por esta razo, h certas res-

tries sanitrias de utilizao em todo

mundo, objetivando a preveno de doen-as relacionadas exposio8,9. No entan-

to, pouco se conhece, no Brasil, da real si-

tuao de exposio e de agravos sadeem operadores de equipamentos e proce-

dimentos que se utilizam destes meios, em

especial na rea de sade e indstria, por

ausncia de incorporao ao sistema de

vigilncia epidemiolgica da notificao e

investigao de agravos relacionados.

O modelo desenvolvimentista, implan-

tado no Brasil na dcada de 70, desenca-

deou uma verdadeira transferncia de ris-co a partir da permisso para a instalao

de inmeras indstrias qumicas e petro-

qumicas ambientalmente poluidoras, ori-

ginadas dos pases desenvolvidos. Decor-

rente desta poca de total descontrole

ambiental constata-se uma situao de

permanente poluio devida expanso

industrial ocorrida nos ltimos cinqenta

anos e que hoje ocupa novos territrios,

como, por exemplo, a introduo destes

riscos na Regio Nordeste. Neste sentido,

teve-se inicialmente uma transferncia de

indstrias poluidoras de fora para dentro

do pas, e agora h um processo interno

de migrao de risco, principalmente do

sudeste para o nordeste brasileiro.

Outra importante cadeia produtiva que

oferece situaes de risco sade a da

cultura agrcola e pecuria que, nas dca-

das de 60 e 70, passou por uma profundareestruturao do processo produtivo. O

programa do governo brasileiro para o se-

tor, institudo em 1975, determinou o usoobrigatrio de agrotxicos quando da aqui-

sio de financiamento rural. O modelo de

controle de pragas tambm adotado noambiente urbano, seja pela sade pbli-

ca, no combate a vetores de endemias, seja

pela utilizao freqente de inseticidas eoutros produtos domissanitrios prejudi-

ciais, em reas intra e peridomiciliar. Em

relao ao DDT, produto utilizado paraesses fins at final da dcada de 80, ficou

evidenciado estar associado com o sur-

gimento de leucemias e agranulocitosesem expostos5-7. Embora este problema seja

reconhecido pela sade pblica interna-

cional, especialmente pela OrganizaoMundial da Sade, s h dois anos, no Bra-

sil, as intoxicaes por exposio aos

agrotxicos foram introduzidas no Siste-ma Nacional de Agravos Notificveis -

SINAN, porm ainda no implementado

na maioria dos municpios. A sade pbli-

ca tambm resiste a desenvolver novas

abordagens para controle vetorial, man-

tendo sistematicamente as populaes

urbanas e rurais submetidas a peridicas

exposies a produtos qumicos, cujos

efeitos na populao so pouco avalia-dos18.



Os campos eletromagnticos de fre-

qncia extremamente baixa (linhas de

transmisso, estaes e subestaes el-

tricas) so um dos mais recentes proble-

mas anunciados para a hematologia e ain-

da pouco dimensionados do ponto de vis-

ta do impacto para a sade humana. A ex-

posio a este fator suspeita de afetar o

sistema hematopoitico em especial no

desencadeamento de leucemias10-12.

A compreenso do comportamento

epidemiolgico de doenas hematolgicas

relacionadas ao ambiente e ocupao

fundamental para a instituio de medi-

das protetoras da sade e depende de um

sistema de informao que se origina no

momento do diagnstico clnico ou na ava-

liao de grupos expostos, mediante

monitoramento peridico ou de investiga-o de casos sentinelas.

Data de 1984 a primeira deciso de in-

cluir no sistema de vigilncia epidemio-lgica agravos relacionados exposio a

fatores nocivos oriundos dos ambientes de

trabalho. Atravs da portaria da Secretariade Estado da Sade de So Paulo - SS n

69/10/1984 - foi eleito um grupo de cinco

agravos ocupacionais, preliminarmentecircunscritos populao trabalhadora de

Cubato-SP e, em um segundo momento,

estendida a outros municpios do Estado.Esta iniciativa foi pioneira da sade pbli-

ca ao atribuir vigilncia epidemiolgica

aes voltadas para doenas no trans-missveis3,13,15,19. A partir da, outras inicia-

tivas locais semelhantes ocorreram no Bra-

sil, porm no tiveram a continuidade e afora necessrias para imprimir um mode-

lo de vigilncia sade mais amplo, per-

manecendo praticamente at os dias dehoje o tradicional realizado para algumas

doenas transmissveis e que no acom-

panha a profunda mudana no perfil de

morbi-mortalidade da populao brasilei-

ra18.

No tocante vigilncia de riscos ocupa-cionais/ambientais, as aes de controle

relativas ao benzeno merecem especial

destaque por representarem mritos con-

quistados a partir de um histrico de aes

sociais desenvolvidas de maneira impor-

tante no pas. Dentre estas conquistas po-

demos apontar o Acordo Nacional do

Benzeno (1995), a constituio da Comis-

so Nacional Permanente do Benzeno

(CNPBz), e a aprovao de leis favorveis

ao controle desta substncia2,16,19, entre

elas a Norma Tcnica de Vigilncia para

Expostos ao Benzeno, publicada pelo Mi-

nistrio da Sade em 200314.

Mais recentemente, no mbito federal,

vm se desenhando estratgias para a

efetivao de uma Poltica Nacional de

Ateno Integral Sade do Trabalhador,

cujo principal foco a implementao da

Rede Nacional de Ateno Integral Sa-

de do Trabalhador (RENAST). A formao

desta rede visa a integrao de servios de

assistncia e vigilncia pertencentes aoSistema nico de Sade, alm da notifica-

o de agravos sade do trabalhador atra-

vs de servios sentinela21,22. Entre os agra-vos de notificao compulsria, previstos

na Portaria 777 de 200422, esto as intoxi-

caes por substncias qumicas, que in-cluem agrotxicos e gases txicos. A des-

peito dos avanos que estas normatizaes

representam, ainda so poucos os serviosque as conhecem ou esto implementando

os procedimentos nelas previstos.

A importncia do registro de situaesA importncia do registro de situaesA importncia do registro de situaesA importncia do registro de situaesA importncia do registro de situaes

de risco para a vigilncia em sadede risco para a vigilncia em sadede risco para a vigilncia em sadede risco para a vigilncia em sadede risco para a vigilncia em sade

As informaes geradas por pronturi-

os de pacientes constituem bases de dados

que podem subsidiar o planejamento demedidas preventivas no mbito local. A au-

sncia de um sistema de vigilncia sade

para grupos vulnerveis um fator impor-

tante para que se mantenha a assistncia

clnica dissociada dos aspectos de proteo

da sade, no sentido de evitar novos casos

e agravamento daqueles j existentes.

Tambm o diagnstico de uma patolo-

gia realizado sem a preocupao com oaspecto coletivo/epidemiolgico - contri-

bui para a manuteno de situaes de ris-

co, de adoecimento e de morte, que em

muitos casos poderiam ser evitveis.



Neste fato reside a importncia deste

estudo, que tem o intuito de colaborar para

a melhoria do registro de dados necess-

rios efetivao do sistema de informao

e da vigilncia sade de populaes ex-

postas a agentes hematotxicos e condi-

es de vulnerabilidade em situaes de

risco.

Metodologia

Trata-se de um estudo epidemiolgico

descritivo de anlise de pronturios de pa-

cientes para verificar a qualidade do regis-

tro de condies de nocividade ambiental

e ou ocupacional relacionadas pela litera-

tura cientfica como associadas ao apareci-

mento de patologias sanguneas, bem como

o registro de antecedentes pessoais e carac-tersticas individuais de usurios atendidos

no perodo de janeiro de 1989 a dezembro

de 1999 no Hemope (Fundao de Hema-tologia e Hemoterapia de Pernambuco),

que constitui o principal servio de refern-

cia do Estado. Os pronturios estudadosreferiram-se a portadores de quadros

nosolgicos possivelmente implicveis na

exposio a fatores hematotxicos, bemcomo apresentaram maior freqncia

no atendimento desse servio: leucemia

linfoblstica aguda (C91.0), leucemialinfoctica crnica (C91.1), leucemia mie-

lide aguda (C92.0), leucemia mielide cr-

nica (C92.1), sndromes mielodisplsicas(D46), anemia aplstica idioptica (D61.3),

anemia aplstica no especificada - hipo-

plasia medular - (D61. 9) e leucopenia.O carter censitrio do estudo permi-

tiu analisar o total de pronturios, no pe-

rodo relatado, onde foram includos ape-

nas os casos procedentes do estado de

Pernambuco, com um total final de 1.494

casos. Destes, foram excludos dois, por

no terem a identificao do paciente

(nome, sexo, idade); trs, por apresenta-

rem diagnsticos divergentes entre a listade patologias do servio e o pronturio; e

onze, por no ter sido possvel a localiza-

o dos mesmos. Ao final, o universo de

estudo foi de 1.478 casos.

Uma vez que se trata de um estudo ba-

seado em dados secundrios, diversas in-

formaes relativas condies socioeco-

nmicas ficaram prejudicadas por falhas

de registro. O grau de instruo foi parci-

almente registrado, em especial quanto

aos diversos nveis de escolaridade. Isto

exigiu um agrupamento, num mesmo es-

trato, de indivduos com determinados

graus de escolaridade, independente de t-

los ou no concludo.

Para fins de comparao entre variveis

(dependentes e independentes), os casos

foram agrupados segundo tabelas de con-

tingncia. Foi utilizado o teste Qui Quadra-

do ou o Teste Exato de Fisher, de acordo

com a necessidade. A anlise foi realizada

com nvel de significncia para um inter-

valo de confiana de 95%.

Resultados

Caracterizao geral das patologiasCaracterizao geral das patologiasCaracterizao geral das patologiasCaracterizao geral das patologiasCaracterizao geral das patologias

includas no estudoincludas no estudoincludas no estudoincludas no estudoincludas no estudo

Houve uma maior prevalncia das

leucemias no servio de referncia, no pe-

rodo estudado, sendo as agudas com 52%dos casos e as crnicas com 25%. As de-

mais patologias apresentaram-se na se-

guinte ordem: hipoplasias e aplasias me-dulares (10%); sndromes mielodisplsicas

(8%) e leucopenia (3%) (Tabela 1).

A gravidade das patologias assistidaspode ser confirmada ao se observar o n-

mero de casos falecidos no perodo, me-

dida que mais da metade dos indivduos

assistidos (52%) foram a bito. As leu-

cemias agudas apresentaram maior letali-

dade, quando comparadas s demais pa-tologias (p < 0,05). Foi observado que, para

um pequeno nmero de pacientes, houve

uma interrupo no seguimento realizadono servio (1,22%), no indicando se por

abandono, alta ou bito. Considerando

que, em geral, trata-se de pacientes acom-

panhados por um longo perodo, este lti-

mo dado revela uma alta adeso ao trata-

mento e/ou controle evolutivo.



Caractersticas individuais dos casosCaractersticas individuais dos casosCaractersticas individuais dos casosCaractersticas individuais dos casosCaractersticas individuais dos casos

Quanto ao sexo, de modo geral o mas-culino foi ligeiramente predominante

(53%). A maioria das patologias analisadas

(leucemia linfoblstica aguda, leucemialinfoctica crnica, leucemia mielide agu-

da, leucemia mielide crnica e anemia

aplstica) acompanhou esta tendncia.Nos casos de leucemia linfoblstica aguda

(LLA), esta diferena foi estatisticamente

significante (p < 0,05). No entanto, para aleucopenia e as sndromes mielodis-

plsicas (SMD), o sexo feminino foi o mais

afetado (p < 0,05).Considerando a totalidade dos casos (N

= 1.478), a faixa etria de indivduos maio-

res de 61 anos foi a mais acometida (24%).Ao se considerar cada patologia em sepa-

rado, tem-se que os casos de leucemia

linfoctica crnica (LLC) e sndromesmielodisplsicas tambm se concentraram

nesta faixa (p < 0,05). Para a leucemia

linfoblstica aguda (LLA), observou-se que

foram afetados indivduos mais jovens nas

faixas etrias de 0 a 10 e de 11 a 20 anos (p

< 0,05).

A leucemia mielide aguda (LMA) aco-

meteu com mais freqncia a faixa etria

de 11 a 20 anos (p < 0,05). Os casos deleucemia mielide crnica (LMC) foram

mais freqentes nas faixas etrias compre-

endidas no intervalo de 21 at maiores de

61 anos (p < 0,05). Os casos de anemia

aplstica apresentaram uma distribuio

bifsica, afetando mais freqentemente

indivduos nas faixas etrias de 0 a 30 anos,

e com um segundo pico entre os indivdu-os maiores de 61 anos (p < 0,05). Para a

leucopenia, os casos concentraram-se na

faixa etria de 41 a 50 anos (p < 0,05).Observou-se que o registro de raa/cor

esteve ausente em 27% dos pronturios.

Em relao aos registros vlidos para estedescritor tem-se que a maioria dos casos

se distribuiu entre mestios/pardos (50%)

e caucasianos/brancos (48%). A raaafrodescendente/negra obteve um per-

centual de 2% e no houve registros de

casos nas raas mongide/amarela e in-dgena. Estes dados esto coerentes com

os do censo de 200023, onde a populao

mestia/parda (53%) e caucasiana/bran-ca (40%) apresenta destaque em relao

s outras raas/cor (afrodescendentes/

negros: 5%; mongide/amarelos: 0,17%;

indgenas: 0,41%) no Estado de Per-

nambuco.

A varivel grau de instruo no foiregistrada em 58% dos casos. Ao se anali-

sar os pronturios que continham esta in-

formao, e excluindo-se os sujeitos emidade pr-escolar - 6 anos - tem-se quecerca da metade (51%) est no ensino fun-

damental completo ou incompleto e 21%

esto no ensino mdio (concludo ou no).

O nmero de indivduos analfabetos apre-

sentou um percentual de 19%, congruente

com a taxa de analfabetismo do Estado de

Pernambuco (em torno de 23%), confor-

Tabela 1 - Freqncia de diagnsticos clnicos na populao estudada (HEMOPE, 1989 a 1999).Table 1 - Frequency of clinical diagnoses in the population (HEMOPE, 1989 a 1999)

Diagnstico N %

Leucemia mielide aguda (LMA) 434 30Leucemia linfoblstica aguda (LLA) 342 23Leucemia mielide crnica (LMC) 244 16Leucemia linfoctica crnica (LLC) 147 10Amemia aplstica (AA) e hipoplasia medular (HM) 146 10Sndromes mielodisplsicas (SMD) 114 8Leucopenia 51 3

TOTAL 1.478 100,00



me dados demogrficos do censo de

200023.

Caracterizao dos indivduos segundoCaracterizao dos indivduos segundoCaracterizao dos indivduos segundoCaracterizao dos indivduos segundoCaracterizao dos indivduos segundo

registro de antecedentes pessoais eregistro de antecedentes pessoais eregistro de antecedentes pessoais eregistro de antecedentes pessoais eregistro de antecedentes pessoais e

familiaresfamiliaresfamiliaresfamiliaresfamiliares

Houve um alto grau de sub-registro,

aproximadamente 65% dos casos, na mai-

or parte das variveis pesquisadas (utiliza-

o de medicamentos, uso de tabaco e/ou

dependncia de lcool e outras drogas,

doena infecto-parasitria e caso seme-

lhante na famlia). Dos registros conside-

rados vlidos, observou-se que a maioria

da populao no referiu exposio a ne-

nhum destes fatores tambm implicveis

na ocorrncia de doenas hematolgicas.

Elementos de risco ocupacional eElementos de risco ocupacional eElementos de risco ocupacional eElementos de risco ocupacional eElementos de risco ocupacional e

ambiental no desenvolvimento deambiental no desenvolvimento deambiental no desenvolvimento deambiental no desenvolvimento deambiental no desenvolvimento de

doenas hematolgicasdoenas hematolgicasdoenas hematolgicasdoenas hematolgicasdoenas hematolgicas

A exposio de ordem ocupacional e/

ou ambiental no foi registrada na maio-ria dos casos. No houve registros acerca

dos antecedentes ocupacionais dos indi-

vduos atendidos. Esta ausncia foi nota-da tanto entre trabalhadores ativos quan-

to entre desempregados e aposentados.

Para a ocupao atual do indivduo, nombito geral, a proporo de sub-registro

foi de 26%. Dos dados vlidos (excluso de

ignorados e menores de 14 anos no tra-balhadores), cerca de 30% so de indiv-

duos cuja ocupao se deu no ramo de ser-

vios; 25% destes ocupavam atividades

domsticas, seguindo-se dos trabalhado-

res do ramo agropecurio (18%) e indus-

trial/artesanal (15%).

Quanto aos dados de antecedentes

ocupacionais, tais como acidentes ou do-

enas relacionadas ao trabalho, em cercade 60% dos casos no houve registros. Dos

dados vlidos (retirando-se menores de 14

anos no trabalhadores), em apenas 1,61%houve informao positiva, porm com

ausncia de registro do tipo de acidente/

doena relacionada ao trabalho.Em 40% dos casos houve anotao so-

bre antecedentes de exposio ocupa-

cional/ambiental a fatores hematotxicos,

sendo que, destes, 25% foram positivos

para tal exposio. Entre os fatores citados

esto: os agrotxicos, tanto de uso agro-

pecurio quanto de uso domstico (71%);

tintas e vernizes (13%); solventes (5%);

metais (2%) e radiao ionizante (1%). Des-

taca-se que estes importantes anteceden-

tes no foram registrados em 60% dos

pronturios.

Dados de exposio ambiental foram

pouco registrados. Em apenas oito pron-

turios houve observao a respeito do

caso ser procedente de local prximo a ati-

vidades industriais e 33 de rea agrcola.

Dos oito casos residentes nas adjacncias

de atividade fabril, dois referiram proximi-

dade de fbrica de baterias (risco de expo-sio ao chumbo) e dois prximos fbri-

ca de papel (exposio a cloro). O restante

distribui-se entre diversas indstrias igual-mente produtoras de riscos sade - in-

dstria de borracha (solventes aromti-

cos), cola (tolueno), indstria qumica (di-versas substncias) e txtil (anilinas, tin-

tas). A meno a residncias prximas a

unidades geradoras de campos eletromag-nticos de freqncia extremamente bai-

xa foi ausente na totalidade dos casos.

Discusso

A importncia da informao para avigilncia em sade nos remete proble-

mtica do registro em pronturios de ser-

vios responsveis pela assistncia, espe-cialmente daqueles que atendem patolo-

gias que no fazem parte do sistema de vi-

gilncia epidemiolgica ou em que nohaja uma tradio de notificao, como,

por exemplo, o caso de doenas hemato-

lgicas que podem estar relacionadas a

condies de risco ambiental/ocupacional

e, portanto, na sua maioria prevenveis.

Nesta questo, a exposio ao benzeno

ganhou destaque em razo de ter sido ele-

vada a uma condio de problema sanit-

rio nos anos de 1983 a 1985, e que vem semantendo at os dias de hoje.



No presente estudo, a principal averi-

guao esteve relacionada insuficincia

e at ausncia de informaes primordi-

ais para a compreenso de causalidade da

doena diagnosticada. O sexo, a raa/cor,

a idade e suas inter-relaes com condi-

es socioambientais, renda, trabalho e

grau de escolaridade constituem em fato-

res que geram desigualdades socioeco-

nmicas e vulnerabilidades, particular-

mente em relao exposies nocivas e,

portanto, devem ser investigadas24,25.

A faixa etria, quando analisada em re-

lao a cada uma das patologias sele-

cionadas, no servio estudado, corroborou

na maior parte com dados descritos na li-

teratura, para os quais as leucemias

linfoblsticas agudas acometem com mais

freqncia crianas e adultos jovens. Aanemia aplstica, alm de acometer estes

grupos, apresenta tambm um pico entre

idosos. No caso das demais doenas, a in-cidncia aumenta com a idade1,24,26,27.

Na casustica estudada observou-se

maior ocorrncia de registros de leuco-penia na faixa etria de 41 a 50 anos. Este

fato merece ser devidamente investigado,

medida que, em caso de exposio ahematotxicos, espera-se que a proporo

de acometidos concentre-se em faixas

etrias mais velhas. Alm disso, no Brasil,em trabalhadores expostos a substncias

hematotxicas, a presena de leucopenia

tem sido registrada como um sinal de in-toxicao, especialmente no caso de expo-

sio ao benzeno, conforme exigncia dos

Ministrios da Sade, do Trabalho e daPrevidncia Social14.

Em relao ao sexo, as caractersticas

das patologias analisadas revelaram-se,em geral, de acordo com dados de incidn-

cia referidos pela literatura, uma vez que

as leucemias acometeram mais indivdu-

os do sexo masculino1,24. No entanto, a ane-

mia aplstica que, segundo alguns auto-

res24,28 pode afetar igualmente homens e

mulheres, neste estudo acometeu com

mais freqncia o sexo masculino.

Os casos de SMD, referidos na literatu-

ra como mais freqentes em homens28,

nesta casustica acometeram mais pesso-

as do sexo feminino. Embora haja condi-

cionantes genticos e caractersticas pr-

prias de vulnerabilidade que fazem com

que o acometimento ocorra de forma dis-

tinta entre homens e mulheres, o dado do

sexo isoladamente no permite fazer qual-

quer suposio sobre a tendncia obser-

vada, tanto para a SMD quanto para a ane-

mia aplstica, sem um aprofundamento

clnico de cada caso e da observao

epidemiolgica, a qual depende de regis-

tros sistemticos e amostras representati-

vas.

De modo geral, a evidncia de relao

entre agravos sade com anos de estudo

e condies socioeconmicas faz supor

que pessoas com baixo grau de instruo

esto mais sujeitos a condies precriasde trabalho ou de moradia e, conseqen-

temente, socialmente mais vulnerveis. O

nmero ainda alto de indivduos analfabe-tos observados na populao de Pernam-

buco e neste estudo deve merecer ateno

na caracterizao da vulnerabilidade depopulaes sujeitas a determinados riscos

ambientais/ocupacionais.

Alguns grupos, como mulheres, negrose pardos, pelo fato de apresentarem me-

nor renda e outras peculiaridades de sus-

ceptibilidade, devem ser tambm conside-rados grupos mais vulnerveis. Por esta

razo, dados relativos a gnero e raa de-

vem ser valorizados no contexto scio-ambiental para investigao de patologi-

as, em especial as hematolgicas25.

Considerando que o Estado de Per-

nambuco rea endmica para algumas

doenas infecto-parasitrias, como por

exemplo, a esquistossomose e a leishma-

niose visceral, doenas que, direta ou in-

diretamente, interferem no funcionamen-

to do sistema hematopoitico, torna-seimportante a investigao sobre a ocorrn-

cia destas enfermidades no diagnstico

diferencial de doenas do sangue.Os hbitos nocivos e o uso de medica-

mentos tambm requerem cuidados espe-

ciais no registro e na investigao dos ca-sos. Dentre os hbitos considerados pre-



judiciais, a dependncia de tabaco mere-

ce destaque por ser um produto que con-

tm hidrocarbonetos aromticos em sua

composio17,27. A presena destas subs-

tncias entre os componentes da fumaa

do cigarro um dos principais fatores atri-

budos sua carcinogenicidade29.

Dentre as ocupaes observadas com

maior freqncia neste estudo, as ativida-

des de cunho domstico e agropecurio

so consideradas como envolvidas em ex-

posio a diversos riscos, principalmente

os de ordem qumica (solventes, insetici-

das, outros agrotxicos etc.).

Em que pese o elevado sub-registro de

expostos a fatores hematotxicos presen-

tes no ambiente, incluindo o de trabalho,

o nmero de registros positivos para tais

exposies no se apresentou to despre-zvel (um quarto da populao). No entan-

to, esta informao no induziu nenhum

registro de atitude preventiva, em relao vigilncia de outros expostos. Nestes ca-

sos, os profissionais de sade devem aju-

dar os pacientes a identificar riscos am-bientais/ocupacionais para que medidas

protetoras da sade sejam tomadas para

si e para a coletividade.O grande nmero de sub-registros de

informaes relevantes para uma anlise

epidemiolgica aprofundada de questesespecficas, e o conseqente desenvolvi-

mento de aes preventivas, decorrem do

no reconhecimento por parte dos profis-sionais de sade do seu papel no elo da

cadeia que viabiliza o conhecimento de

uma dada situao de sade. Mais que isso,

o no reconhecimento de que as informa-

es geradas por pronturios constituem

a base que ir auxiliar o planejamento demedidas preventivas no mbito local30.

A quantidade elevada de casos que fo-

ram bito na casustica do estudo (cerca

de 52%) um indicador claro de gravida-

de das hematopatias estudadas e que po-

dem estar implicadas em situaes de

nocividade ambiental. A inespecificidade

dos sintomas iniciais e atrasos no diagns-

tico e ou no tratamento, que, no caso depossvel exposio a hematotxicos, deve

incluir o afastamento imediato do risco,

so condies que podem contribuir para

a alta letalidade observada nos casos.

A importncia da implementao de

um sistema de vigilncia eficaz para a

deteco precoce de agravos desta natu-

reza est bem evidenciada. Escassas so as

entidades nosolgicas suficientemente

especficas em relao s suas causas que

dispensaria a necessidade de uma vigiln-

cia das situaes de riscos e das popula-

es envolvidas31.

Apesar da vigilncia sade propor

uma ao integrada entre os diversos ele-

mentos do processo sade-doena, alguns

autores25,32 chamam a ateno para o fato

desta se apresentar muito dependente da

vigilncia epidemiolgica. Isto faz com que

suas aes fiquem muito limitadas, me-dida que esta vigilncia atua basicamente

sobre doenas infecto-contagiosas. O ni-

co agravo sade do trabalhador, contidona lista de notificao compulsria, refe-

re-se intoxicao por agrotxicos, porm

a ao sobre estes eventos muitas vezes serestringe notificao de eventos agudos,

sem uma efetiva interveno.

Partindo do princpio de que a Porta-ria n 777/200422 informa que os hospitais

de referncia de mdia e alta complexida-

de devem estar sendo agregados ao siste-ma como unidades sentinela na vigilncia

em Sade do Trabalhador, estes a partir da

implantao deste sistema podero dimi-nuir o sub-registro de agravos nessa po-

pulao. Considerando que boa parte dos

casos de exposio a riscos ambientais estligada ao ambiente de trabalho ou relaci-

onada a processos produtivos, a efetivao

dessa vigilncia ser um passo importan-

te para promover a proteo da sade e

prevenir riscos.

Protocolos clnicos de interveno de-

vem ser manuseados com vistas tambm

vigilncia de doenas hematolgicas su-

gestivas de relao com a exposioambiental/ocupacional. Neste sentido, a

conscientizao dos profissionais de sa-

de da importncia do seu papel na inte-

gralidade da ateno e na informao des-



tinada a pacientes, gestores e para a soci-

edade em geral so de suma importncia

para a efetivao de um sistema de vigi-

lncia eficaz, uma vez que no se pode se-

parar as aes de cura e de preveno, bem

como as aes relativas ao indivduo da-

quelas de carter coletivo.

Deste modo, as normas para a vigiln-

cia de expostos a substncias qumicas

(agrotxicos e benzeno) encontram-se

mais avanadas em relao s normas so-

bre irradiaes, especialmente o protoco-

lo de interveno de expostos ao benzeno.

A recente norma publicada14 avalia que

devem ser identificados regionalmente

servios de hematologia que devero no-

tificar casos suspeitos ou confirmados

atravs de critrio clnico-epidemiolgico

de intoxicao por esta substncia. Tal fatorefora a necessidade do registro de infor-

maes sobre exposio ocupacional/

ambiental em servios especializados naassistncia de casos suspeitos.

Em especial, para que haja proteo da

sade e preveno de riscos ambientais eocupacionais a ela associados e se evite

que grandes contingentes humanos expo-

nham-se a nocividades promotoras de do-enas e mortes precoces, requerida uma

reviso no modelo de vigilncia sade,

que historicamente vem sendo executadano Brasil de forma restrita.

Neste sentido, os servios de refern-

cia devem ser integrados aos sistemas devigilncia no mbito do SUS. Na atual con-

juntura, para que estes servios possam

passar da condio de excelncia clnicapara a condio de um efetivo compromis-

so de carter coletivo, temos a oportuni-

dade de contribuir para que a sade p-

blica cumpra sua misso de promoo,

proteo e recuperao da sade.

Concluses e recomendaes

Podemos dizer que, de um modo ge-

ral, no h preocupao entre os profissi-

onais de sade, do servio de referncia

estudado, com o registro de possveis fa-

tores causais relacionados com patologias

que j so amplamente reconhecidas pela

literatura como associadas a fatores ex-

genos de origem ambiental/ocupacional.

Neste contexto, fazemos as seguintes re-

comendaes:

Incluso nos protocolos de investigao

clnica, de campos relativos ao ambien-

te, ocupao e consumo de produtos

que ofeream riscos para a sade, em

particular para o sistema hema-

topoitico. Assim, so fundamentais os

dados sobre profisso/ocupao/ativi-dades pregressas; tempo de trabalho;

condies e riscos presentes no proces-

so produtivo; renda e proximidade comunidades produtoras de risco; alm de

outros que j existem nos pronturios,

porm so pouco valorizados, tais comouso de medicamentos, doenas antece-

dentes, presena de caso semelhante na

famlia, uso de tabaco (tempo e quanti-dade), hbitos, raa/cor e escolaridade.

Implementao de programas de edu-

cao permanente sobre a coleta de in-formaes de agravos sade, relacio-

nados exposio ocupacional/am-

biental a partir de servios tanto de as-sistncia, quanto da ateno bsica.

Informao s autoridades sanitrias

sobre agravos sade de interesse para

a sade pblica, mesmo quando estes

no forem de notificao compulsria,

para que possam ser investigados e in-tegrados ao sistema local de vigilncia

sade.

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Recebido em: 22/11/06Verso final reapresentada em: 01/06/07

Aprovado em: 07/06/07

08.pdf

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