1

อาเภอทาตะเกยบม 2 ตาบล (คลองตะเกรา,ทาตะเกยบ)

47 หมบาน พนท 1,054 ตร.กม.

ประชากรในพนท 45,519 คน 14,603 หลงคาเรอน

จานวนหนวยบรการ โรพยาบาลชมชน 1 แหง รพ.สต. 9 แหง ระยะทางจากหนวยบรการถงโรงพยาบาล

รพ.สต.บานหนองปรอกนยาง 36.5 กม. (ใชเวลาในการเดนทาง 1ชม. 2นาท)

รพ.สต.คลองตะเกรา 30.2 กม. (ใชเวลาในการเดนทาง 44 นาท)

รพ.สต.บานหนองประโยชน 29.9 กม. (ใชเวลาในการเดนทาง 53 นาท)

รพ.สต.บานทากลอย 21.4 กม. (ใชเวลาในการเดนทาง 29 นาท)

รพ.สต.ม.4 ต.ทาตะเกยบ 18.1 กม. (ใชเวลาในการเดนทาง 25 นาท)

รพ.สต.บานธรรมรตนใน 17.5 กม. (ใชเวลาในการเดนทาง 34 นาท)

รพ.สต.บานเทพประทาน 14 กม. (ใชเวลาในการเดนทาง 22 นาท)

รพ.สต.บานหนองขาหยง 11.9 กม. (ใชเวลาในการเดนทาง 30 นาท)

รพ.สต.รมโพธทอง 6 กม. (ใชเวลาในการเดนทาง 14 นาท)

รพ.ทาตะเกยบ หางจากรพ.พทธโสธร 110 กม. (ใชเวลาในการเดนทาง 1ชม. 30นาท)

1

12109

8765

432

11

6

0.00

1,000.00

2,000.00

3,000.00

4,000.00

5,000.00

6,000.00

ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559 ป 2560 จ.ฉะเชงเทรา เขตสขภาพท

6

ประเทศ

1,614.691,957.25 2,026.58 2,107.73

2,431.95

5,647.06

4,698.60

5,653.04

อตราปวยดวยโรคเบาหวานตอแสนประชากร

อาเภอทาตะเกยบ จงหวดฉะเชงเทรา

0.00

2,000.00

4,000.00

6,000.00

8,000.00

10,000.00

12,000.00

ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559 ป 2560 จ.ฉะเชงเทรา เขตสขภาพท

6

ประเทศ

2,540.93 2,530.43 2,492.66 2,654.08

3,996.55

11,848.49

10,146.42

11,884.43

อตราปวยดวยโรคความดนโลหตสงตอแสนประชากร

อาเภอทาตะเกยบ จงหวดฉะเชงเทรา

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559 ป 2560 จ.ฉะเชงเทรา เขตสขภาพท

6

ประเทศ

88.86 168.84285.12

660.17832.61

2,624.22

1,445.53

2,166.26

อตราปวยดวยโรคไตเรอรงตอแสนประชากร

อาเภอทาตะเกยบ จงหวดฉะเชงเทรา

0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

14.00

16.00

ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559 ป 2560

2.803.56

4.38

7.87

13.04

1.11 1.58

5.73

10.82

15.80HT

DM

ภาวะแทรกซอนทางไตในผปวย DM HT

0.00

500.00

1,000.00

1,500.00

2,000.00

2,500.00

3,000.00

3,500.00

4,000.00

ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559 ป 2560

2,540.93 2,530.43 2,492.662,654.08

3,996.55

1,614.69

1,957.25 2,026.58 2,107.73

2,431.95

88.86 168.84 285.12

660.17832.61

HTDMCKD

ความสมพนธของการเพมขนของอตราการการเกดโรค DM HT CKD

สวนใหญเปน DM HT ทไมสามารถควบคมโรคได

รอยละ86.79 เปนผสงอาย

ดานวถชวตบรโภคอาหารประจาถน เชน ขาวเหนยว สมตา ปลารา ปลาเคม

เปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 30 เตยงไมมอายรแพทย

และนกโภชนากร

ป 2550 เปดใหบรการคลนกโรคเบาหวาน และคลนกโรคความดน

โลหตสงรวมกบคลนกทวไป ยงไมมการใหบรการคลนกโรคไตเรอรง ไมม

บคลากรทดแลคลนกและระบบบรการทชดเจน ยงไมมแนวทางการคด

กรองไตในผ ปวยโรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสง ไมมแนวทางการ

ดแลรกษาทชดเจน ไมมทมสหวชาชพในการดแลผ ปวย และไมมการนาผล

eGFR มาใชควบคกบการดแลผ ปวย

ป 2557 เปดระบบบรการ

คลนกชะลอไตเสอมทชดเจน ใหบรการ

รวมกบผ ปวยโรคเบาหวาน ความดน

โลหตสงและผ ปวยทวไป โดยแบงวน

ใหบรการคลนกโรคไตเรอรงเปนวนพธ

มระบบการดแลผ ปวยแบบสหสาขา

วชาชพ และม มพยาบาลวชาชพประจา

คลนก 2 คน

(เปน Nurse case manager 1 คน )

1. • มทศทางและนโยบาย

2. • มระบบสารสนเทศ

3. • มการปรบระบบและกระบวนการบรการ

4. • มระบบสนบสนนการจดการตนเอง

5. • มระบบสนบสนนการตดสนใจ

6. • จดบรการเชอมโยงชมชน

CKD 71 ราย CAPD 3 ราย

CKD 37 ราย

CKD 34 ราย CAPD 3 ราย

CKD 34 ราย CAPD 3 ราย

CKD 27 ราย CAPD 2 ราย

CKD 40 ราย CAPD 4 ราย HD 2 ราย

CKD 18 ราย

CKD 24 ราย

CKD 38 ราย CAPD 1 ราย HD 2 ราย

CKD 31 ราย CAPD 3 ราย

- ระบบบรการโดยทมสหวชาชพ

- ฐานขอมลผปวย

- Guideline

- แนวทางการคดกรองไต

- แนวทางการดแล

พฒนาศกยภาพบคลากรใน

ทมสหวชาชพ ผสานความรวมมอระหวาง

- อปท./ ผนาชมชน

- อสม.

- ผปวยและครอบครว

เนนบรการเชงรกในชมชน

- หญงตงครรภ

- เดก

- เจาหนาทสาธารณสข

ประชมทบทวนผลลพธ

การดาเนนงาน ปญหา

อปสรรคทตองแกไข

และการพฒนาระบบ

บรการ

แผนพฒนา service plan 16 สาขา อาเภอทาตะเกยบ 58 - 61

สาขา หวใจ อบตเหต หลอดเลอด

(STROKE)

ศลย

กรรม

ออรโธป

ดกส

มะเรง จตเวชและ

สขภาพจต

ปฐมภม

ทตยภม

องครวม

ทารกแรก

เกด

สตกรรม กมาร

เวช

กรรม

ทนต

กรรม

อายร

กรรม

ไต จกษ NCD

(DM,HT)

โรคทเปน

ปญหา

STEMI บาดเจบ

หลาย ระบบ

STROKE ไสตง กระดกหก ตบ ปอด

เตานม

ปากมดลก

จตเภท

ซมเศรา

สงเสรม

ปองกน

LBW

/Birth

Asphyxia

-PPH

-High risk

preg.

ปอด

อกเสบ

ฟนผ ตดเชอใน

กระแส

เลอด

ไตเรอรง ตอ

กระจก

DM/HT

รพ.

ทาตะเกยบfast track

EMS

EMS

วนจฉย/สง

ตอ

fast track

EMS

วนจฉย

/สงตอ

closed

fracture

Palliative ยาชมชน แผนไทย/

กายภาพบาบด/

HCC

รกษา/สง

ตอ

ANC

ปองกน

รกษา/สง

ตอ

ดแล/

รกษา

รกษา/สง

ตอ

clinic

CKD

คณภาพ

วนจฉย/

สงตอ

clinic NCD

คณภาพ

รพสต.9แหง

+ PCU รพ.

fast track EMS fast track KM KM

FR

คดกรอง ตดตาม ภมปญญา

พนบาน

ANC

ปองกน

ANC

ปองกน

KM สส.

สขภาพ

ชมชน/รร

KM คดกรอง

ปป.

พฤตกรร

มรกษา/

สงตอ

คดกรอง คดกรอง

ปป.

พฤตกรรม

รกษา/สงตอ

อสม. ปชส

ตดตาม

จดเสยง ปชส

ตดตาม

ตดตาม

ตดตาม ตดตาม ตดตาม ปชส/ตดตาม

พเลยง

ตดตาม ปชส ตดตาม ตดตาม ตดตาม

ปชส

ตดตาม

คดกรอง

ตดตาม

ตดตาม

พเลยง

ชมชน KM 1669 1669 ชวย

ดแล

1669

KM

สวล ชวยดแล หมอพนบาน KM 1669 สวล

สวล 1669 ชวยดแล ชวยดแล ชวยดแล

ครอบครว fast track

care giver

1669 fast track

care giver

KM

care giver care giver care giver

สมนไพร ลดปจจย

เสยง

1669 ลดปจจย

เสยง

ลดปจจย

เสยง

KM

care

giver

care

giver

care giver

ผปวย fast track กฎจราจร fast track Signs KM ปป.

พฤตกรรม

เสยง

ตดตามทบาน สมนไพร ลดปจจย

เสยง

ลดปจจย

เสยง

KM พฤตกรร

มเสยง

KM ปป.

พฤตกรร

มเสยง

ปป.

พฤตกรร

มเสยง

ปป.

พฤตกรรม

เสยง

อบต. FR จดเสยง FR FR FR

KM

สวล รถ รบสง สวล สวล

รถ รบสง สวล งบประ

มาณ

สวล/งบประ

มาณ

สวล/งบ

ประ

มาณ

สวล/งบ

ประ

มาณ

สวล/งบประ

มาณ

โรงเรยน พฤตกรรม กฎจราจร พฤตกรรม KM FR

KM

พฤตกรรม ยาเสพตด พฤตกรรม

สมนไพร

ปองกน ปองกน พฤตกรร

ม

สวล.

พฤตกรร

ม

สวล.

KM พฤตกรร

ม

data พฤตกรรม

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559 เปาหมาย

52.70

76.2782.81

57.71

80.00

การคดกรองภาวะแทรกซอนทางไตในผปวย DM/HT

42.00

44.00

46.00

48.00

50.00

52.00

54.00

ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559 เปาหมาย

46.8748.07

52.1753.04

50.00

ผปวย CKD ทมระดบความดนโลหต < 140/90 mmHg

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

40.00

ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559 เปาหมาย

0.00

25.0029.10 31.23

40.00

ผปวย CKD ทมโรคเบาหวานรวมสามารถควบคม

ระดบนาตาลในเลอดไดด (HbA1c)

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559 เปาหมาย

3.22

12.50

20.00

43.2450.00

ผปวย CKD ทการไดรบยา ACE-I/ARB

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559 เปาหมาย

0.00

53.06 54.76

67.68 65.00

ผปวยโรคไตทมอตราการลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.73m²/yr

1. • ทศทาง และนโยบาย

2. • ระบบสารสนเทศ

3. • การปรบระบบ และกระบวนการบรการ

4. • ระบบสนบสนนการจดการตนเอง

5. • ระบบสนบสนนการตดสนใจ (ในการดแลปองกนและจดการโรค)

6. • การจดการความเสยงและสภาพแวดลอมในชมชน

1.• ทศทาง และนโยบาย

บรรลตาม

เปาหมาย พฒนาตอ

ทศทาง และนโยบาย

1.1 การกาหนดทศทาง และ นโยบายรวมกนในเครอขายในและนอก รพ.ในระดบอาเภอ

1.2 การวางแผนปฏบตการรวมกนในเครอขายในและนอก รพ.ในระดบอาเภอ

1.3 สอสาร ทศทาง นโยบายเปาหมาย และแผนไปยงผมสวนรวมทกระดบ

1.4 ตดตามความกาวหนา และทศทางการดาเนนงานใหบรรลเปาประสงค

คลนกชะลอไตเสอมคณภาพ

1.5 มสถานท และสงแวดลอม ทเหมาะสม เพยงพอ และเออตอการเขาถงการบรการ

1.6 มบคลากรทเหมาะสม เพยงพอ และเออตอการเขาถงการบรการ

1.7 เครองมอ และอปกรณสาหรบการใหบรการ ทเพยงพอ มประสทธภาพ

และพรอมใชงาน

1. นาผลการดาเนนงานป 2559 มาทบทวนปรบปรงแผนปฏบตการ ในป 2560

2. ประเมนผลชองทางการสอสารเพอนาไปพฒนาปรบปรงการสอสารใหม

ประสทธภาพมากขน

3. มการประชมนาเสนอผลการดาเนนงานทผานมาแกคณะทางาน นาปญหามารวม

พดคยปรกษาและพฒนาการดาเนนงานคลนกชะลอไตเสอม 3 เดอน 1 ครง

4. ในป 2561 จดบรการสาหรบผปวยโรคไตเรอรงแยกจาก OPD ทวไป เปน One stop

service วางแผนกอสรางอาคารผปวยโรคไมตดตอเรอรงโดยใชงบประมาณจากเงน

บารงโรงพยาบาลทาตะเกยบ

2. • ระบบสารสนเทศบรรลตาม

เปาหมาย พฒนาตอ

ระบบสารสนเทศ

2.1 ระบบทะเบยนขอมลการใหบรการทสมบรณครบถวนเปนปจจบน นาขอมลมาใชไดสะดวก

รวดเรว

2.2 ระบบขอมล และสารสนเทศ ทเชอมโยงแลกเปลยนเพอการบรการ

2.3 ระบบการสอบทวนความถกตอง ครบถวน

1. มการประชมเพอพฒนาระบบฐานขอมล data center แตไมสามารถ

พฒนาไดเนองจากมปญหาเรองสญญาณ Internet

2. มการตรวจสอบฐานขอมลผปวย ผปวยทขาดการรกษา ผปวยทเสยชวต

ปรบฐานขอมลทก 3 เดอน

3.• การปรบระบบ และกระบวนการบรการ

บรรลตาม

เปาหมาย

พฒนา

ตอ

การปรบระบบ และกระบวนการบรการ

3.1 การใหบรการคดกรอง วนจฉย โรคไตเรอรงและการประเมนระยะของโรค

3.2 การจดบรการใหกบผปวย ดวยสหวชาชพ

3.3 การใหความรทจาเปนตอผปวย

3.4 ผประสานงาน (system Manager/ Coordinator) รวมกบ ทมสหวชาชพ

3.5 เครอขายการดแลรกษาโรคไตเรอรงของสถานบรการทงใน และนอกกระทรวง

สาธารณสข ทเชอมโยงไปชมชน

3.6 ระบบการสงตอ ระบบการดแลรกษาทบาน (Home health care) เพอใหผรบบรการ

ไดรบการดแลอยางตอเนอง และเขาถงบรการไดงาย

1. ป 2560 Plan เปดใหบรการ เปน One stop service ทมทมสหวชาชพครบ

ทกสาขารวมใหบรการผปวย

2. ดานการใหความร ขาดความรเรองการเตรยมตวสการบาบดทดแทนไต ม

การสงเจาหนาทไปศกษาตอ CAPD nurse

3. มการประสานงานกบทกหนวยงานทเกยวของเพอรวมดแลผปวยในพนท

เชนนายอาเภอออกบตรประชาชนใหผปวยเพอขนสทธการรกษา อบต./

หนวยงานพฒนาสงคม สนบสนนยานพาหนะรบสงผปวย สรางทอยอาศย

4. • ระบบสนบสนนการจดการตนเอง

บรรลตาม

เปาหมาย พฒนาตอ ระบบสนบสนนการจดการตนเอง

4.1 การจดบรการเพอสงเสรมความร ทกษะทจาเปนตอการตดสนใจ และการจดการตนเอง

รวมถงการวางแผนดแลตนเองไดอยางตอเนอง รวมกบทม สหวชาชพ

4.2 กระบวนการสอสารเพอคนและแลกเปลยนขอมลการดรกษา และการจดการตนเองของ

ผ ปวย รวมกบทมสหวชาชพ ทงทบานและโรงพยาบาล

4.3 การสนบสนนการจดการตนเอง การทาหนาททงดานรางกาย อารมณ และสมพนธภาพ

ทางสงคม

4.4 สอ และ/หรอ เครองมอทชวยสนบสนนการจดการตนเองของผ รบบรการ

1. จดทาแผนปฏบตการและกจกรรมเพอเสรมสรางทกษะความรแกผปวย

ในป 2561

2. พฒนาทกษะในการจดการตนเองของผปวยโดย Smart CKD

3. จดตงทมเพอนชวยเพอนในผปวยโรคไตเรอรง

5.• ระบบสนบสนนการตดสนใจ (ในการดแลปองกนและจดการโรค)

บรรลตาม

เปาหมายพฒนาตอ ระบบสนบสนนการตดสนใจ (ในการดแลปองกนและจดการโรค)

5.1 แนวทางปฏบตในการปองกนควบคมโรคไมตดตอ ทจดทาขนตามแนวทางปฏบต

ระดบประเทศ

5.2 ระบบการประสานงานใหคาปรกษาระหวางผจดการระบบทมผจดการระบบ กบผ

ใหบรการในคลนกรวมทงเครอขายของสถานบรการสาธารณสข

5.3 Chronic Case Conference / KM เพอแลกเปลยนเรยนรการดแล และจดการโรค

1. ชแจงสอสารแนวทางปฏบตใหแกผเกยวของทกระดบ ปรบระบบรการโดยใหผปวยทเปน CKD stage 3 ทกรายตองรบยาท รพ. อยางนอย 6 เดอน เพอ control โรค ผปวยทควบคมโรคไดสงกลบ รพ.สต. 2. ป 2561 วางแผนทาโครงการ Neptro สญจรเพอผปวยโรคไตเรอรง อ. ทาตะเกยบ พบปญหาผปวย loss F/U กบแพทยเฉพาะทางท รพ. พทธโสธร 3. กจกรรม Chronic Case Conference รวมกบทมสหวชาชพ

6.• การจดการความเสยงและสภาพแวดลอมในชมชน

บรรลตาม

เปาหมาย

พฒนา

ตอการจดการความเสยงและสภาพแวดลอมในชมชน

6.1 การจดบรการในการเสรมทกษะในการลดเสยงลดโรคใหแกชมชน (เชนการลดเคม

การใชยา NSAIDs และ การใชยาแผนโบราณทเหมาะสม)

6.2 สนบสนนนโยบาย แผนการดาเนนงานทเออตอการปรบสภาพแวดลอมของชมชน

1. สนบสนนและเปนพเลยงในการจดโครงการ กจกรรม โดยทองถน ชมชน

และอสม. เชน หมบานจดการสขภาพ หมบานลดหวานมนเคม ชมรมแอโรบค

2. ลงพนทเยยมประชาชนรวมกบทมอาเภอ อบต. เพอตดตามคณภาพชวตของ

ประชาชนและผปวยในพนท

เชอมโรงการดแลตอเนองดวยทม FCT

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

80.00

90.00

ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559 ป 2560 เปาหมาย

52.70

76.2782.81

57.7165.47

80.00

การคดกรองภาวะแทรกซอนทางไตในผปวย DM/HT

ขอมลจากงานเวชสถต รพ. ทาตะเกยบ HDC

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559 ป 2560 เปาหมาย

46.87 48.0752.17 53.04

66.75

50.00

ผปวย CKD ทมระดบความดนโลหต < 140/90 mmHg

HDCขอมลจากงานเวชสถต รพ. ทาตะเกยบ

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

40.00

ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559 ป 2560 เปาหมาย

0.00

25.0029.10

31.23

10.50

40.00ผปวย CKD ทมโรคเบาหวานรวมสามารถควบคม

ระดบนาตาลในเลอดไดด (HbA1c)

HDCขอมลจากงานเวชสถต รพ. ทาตะเกยบ

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559 ป 2560 เปาหมาย

3.22

12.50

20.00

43.24

58.74

50.00

ผปวย CKD ทการไดรบยา ACE-I/ARB

ขอมลจากงานเวชสถต รพ. ทาตะเกยบ HDC

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

80.00

ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559 ป 2560 เปาหมาย

0.00

53.06 54.76

67.68

76.18

65.00

ผปวยโรคไตทมอตราการลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.73m²/yr

ขอมลจากงานเวชสถต รพ. ทาตะเกยบ HDC

การบาบดทดแทนไตในผปวยไตเรอรงใน อ.ทาตะเกยบ

0

5

10

15

20

25

ป 57 ป 58 ป 59 ป 60

18.42

23.68

4.65 6.19

0.002.63

0.66 0.93

ลางไตทางหนาทอง

ฟอกเลอด

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

3.50

4.00

4.50

5.00

ป 2557 ป 2558 ป 2559 ป 2560

4.54

2.50

1.310.99

อตราการเสยชวตในผปวยโรคไตเรอรง อ. ทาตะเกยบ

1. สภาพภมศาสตรของอาเภอทาตะเกยบทมพนทกวาง บางพนทเปนเขาและ

ปายากตอการเขาถงบรการ

2. วถชวตดานการบรโภคขาวเหนยวและปลาราเปนอาหารหลก

3. ความเชอ/ความศรทธาดานการใชสมนไพรของประชาชนในพนท

4. ขอจากดทางดานพนทมพนทแคบไมเหมาะสมกบการใหบรการ

5. ขอจากดทางดานบคลากรป 2557 – 2559 ไมมนกโภชนากร ป60 มพยาบาล 1 คน ในคลนก (เรยน CAPD 1 คน ลาออก 1 คน)

6. ขอจากดเรอง Lab + ยา ในการดแลผ ปวยไตเรอรง stage 4 – 5 ทปฏเสธการ

รกษาทรพ.พทธโสธร

1. จดบรการสาหรบผ ปวยโรคไตเรอรงแยกจาก OPD ทวไป เปน One stop service โดยในป 2561 มการวางแผนกอสรางอาคารผ ปวยโรคไมตดตอเรอรงโดยใชงบประมาณจากเงนบารงโรงพยาบาลทาตะเกยบ

2. บรณาการ การดาเนนงาน CKD Clinic ใน NCD clinic

3. เพมความครอบคลมในการคดกรองภาวะแทรกซอนทางไตรวมกบ รพ.สต.ในพนท และปรบเปลยนพฤตกรรมเขมขนในรายทพบความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนทางไต

4. พฒนาศกยภาพและขยายพนทของทมรกษไตในชมชน

5. พฒนาศกยภาพผ ปวยโรคไตเรอรงใหเปนตนแบบ Smart CKD เพอรวมในการดแลผ ปวยโรคไตเรอรง