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Anemia
Fisiopatología
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ANEMIA
Trastorno hemático
que se da por la
↓ Los Glóbulos rojos menos de lo normal
↓ La concentración de Hemoglobina
es un
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HEMATOCRITO
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• Generalmente es un síntoma de una enfermedad más que enfermedad en sí y puede producirse por:– Pérdida excesiva– Producción insuficiente GR– Destrucción excesiva– ↑ de la destrucción y ↓ de la producción
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Desequilibrio entre:
Producción(Médula ósea)
Pérdida
Eritropoyesis ineficaz
Alteración en maduración
Sint. ADN
Sint. Hb
Vit. B12Ac. Fólico
↑ Requerimientos fisiológicos
Hemorragias
Hemólisis
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Causas
• 2 formas de dilucidar:– Modelo cinético Velocidad de producción y
destrucción de GR– Modelo morfológico Según el tamaño de GR y
reticulocitos
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Modelo Cinético
1. ↓ Producción de Glóbulos Rojos2. ↑ Destrucción de GR3. Pérdidas sanguíneas
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1. ↓ Producción de Glóbulos Rojos
• Carencia de nutrientes– Anemia ferropénica– Anemia megaloblástica
• Afecciones a la médula ósea– Anemia aplásica Médula deja de trabajar, falta
de precursores– Mielodisplasia Precursores se tornan células
anormales– Supresión MO Drogas, QT, RT
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1. ↓ Producción de Glóbulos Rojos
• Producción disminuida de hormonas tróficas para eritropoyesis:– Eritropoyetina en IRC– Hipotiroidismo– Hipogonadismo
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2. ↑ Destrucción de GR
• GR 120 días• Alteración fisiológica de membrana
Eritrocateresis• Anemias hemolíticas congénitas
– Esferocitosis hereditaria, eliptocitosis, xerocitosis Membrana– Enfermedad falciforme Hemoglobinopatías– Talasemia mayor
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2. ↑ Destrucción de GR
• Anemias hemolíticas adquiridas– Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
• Fragmentación mecánica de GR
– Síndrome urémico hemolítico• Anemia microangiopática
– Autoinmune (Coombs positivo)– Malaria– Bartonelosis– Hiperesplenismo
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3. Pérdidas sanguíneas
• Primera causa de deficiencia de hierro en el mundo:– Sangrado evidente– Sangrado oculto– Sangrado inducido– Sangrado “secuestrado”
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Modelo Morfológico
• Por el tamaño de los GR• Volumen Corpuscular Medio entre 80-100
femtolitros (fl).• Puede ser:
1. Anemia microcítica2. Anemia normocítica3. Anemia macrocítica
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1. Anemia Microcítica
• VCM < 80 fl. Un femtolitro es una millonésima de una milmillonésima de litro
• Acompañada de baja Hb y HCM bajo (hipocrómica)
• ↓ Hierro• Talasemia• Anemia sideroblástica (↓ síntesis de hemo)• Anemia por intoxicación plomo, zinc• Anemia por déficit de cobre
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2. Anemia Normocítica
• VCM = 80-100 fl• Pérdida sanguínea• Supresión de MO
– Aplasia– Aplasia pura de la serie roja
• Hipotiroidismo• Hipopituitarismo
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3. Anemia Macrocítica
• Abuso de etanol• Mielodisplasia y leucemia mieloide aguda• Déficit de Ac. Fólico y Vit. B12• Reticulocitosis en respuesta a pérdida
sanguínea• Drogas:
– Zidovudine– QT– Hidroxiurea
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Pruebas de laboratorio
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Diagnóstico de Anemia
Establecer la presencia y magnitud de la anemia.
Conocer su causa.
Interrogatorio
Examen Físico
Estudios de laboratorio
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Exámenes de laboratorio para evaluar serie roja
Hemograma
Serie Roja Serie Blanca Plaquetas
Recuento de hematíes Hemoglobina Hematocrito Volúmenes corpusculares Recuento de reticulocitos Morfologías de los
hematíes
Recuento leucocitario
Fórmula leucocitaria
Recuento plaquetario
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Recuento de eritrocitos:
• No debe medirse en forma manual, sino en contadores celulares automatizados, pues el error puede ser de 7 a 14 %, en dependencia de la experiencia del técnico.
Adecuada valoración
Necesario determinar
Concentración de Hb.
Hematocrito.
Anemia
Poliglobulia
Valores de referencia
Unidades convencionales
Unidades SI
4.5-5 millones/ mm3
5.5 1x 1012/l Hombre
Mujer 4-4.5 millones/ mm3
4.8 1 x 1012/l
Recuento de Eritrocitos/hematíes/GR
Hematíes circulantes en 1 mm3 de sangre venosa periférica.
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HemoglobinaHemoglobina
• Se realiza de forma manual o automática, por una variedad de métodos colorimétricos y técnicas espectrofotométricas, pero el más recomendado es el de la cianometahemoglobina (CMH).
Valores de referencia:
Niños al nacer: 13,6 - 19,6 g/dL
Niños de 1 año: 11,3 - 13,0 g/dL
Niños de 10 -12 años: 11,5 - 14,8 g/dL
Mujeres: 12 - 16 g/dL
Hombres: 14 - 18 g/dL
Dosaje de Hb
PrincipioLa sangre se diluye en líquido de Drabkin, el cual
hemoliza los hematíes y convierte la hemoglobina en cianometahemoglobina (cianuro de hemiglobina).La solución que se produce se lee por medio de un espectrofotómetro o fotocolorímetro. Su grado de
absorbancia es proporcional a la cantidad de hemoglobina que contenga la sangre.
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Concentración de Hb
Hematíes
circulantes
Poliglobuli
a
Concentración de Hb
Anemia
Independientemente de la cifra de eritrocitos.
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HematocritoHematocrito (Hto)
•Proporción del volumen de una muestra de sangre que es ocupada por los eritrocitos.
•Puede realizarse de forma manual (es recomendable el microhematócrito) o automatizado, a partir de cálculos matemáticos, teniendo en cuenta el número de eritrocitos y el volumen de estos.
Valores normales
•Varón adulto: 47%•Mujer adulta: 42 %
Puede expresarseen porcentaje o como
valor decimal
Hto
GR circulantes
FormaTamaño
El método de referencia para la determinación del hematocrito es la centrifugación.
plasma) más rojos (glóbulos
totalsangre de columna la de altura
RcolumnadeGalturadelaHto
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Constantes corpusculares/Índices eritrocitarios/índices de
Wintrobe
Volumen corpuscular
medio (VCM)
Hemoglobina corpuscular
media (HCM)
Concentración corpuscular media de Hb
(CCMH)
Índice de distribución eritrocitario (RDW o IDE)
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Volumen corpuscular medio (VCM)
VCM
•Índice del volumen eritrocitario.
•Se mide directamente en los contadores o se calcula mediante fórmula.
Valores normales
•VN: 80- 100 fl
)/10(Re
1012 lxitrocitoscuentodeer
HtoxVCM
Valor de VCM que ofrece
autoanalizador puede estar artefactado
Aumento de ReticulocitosPresencia de
hematíes aglutinados
Realización de una morfología
de sangre periférica tiene
importante valor
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Utilidad: Para clasificar anemias:
o Microcítica ( VCM < 83 fl)
· Ferropenia
· Talasemias
o Normocítica ( 83<VCM<100)
o Macrocítica ( VCM >97 fl)
· Def. Vit. B 12 o ácido fólico
· Hipotiroidismo
· Hepatopatías (alcohólica)
· Sindromes mielodispasicos
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Hemoglobina corpuscular media (HCM)
HCM
• Es una medida del peso
promedio de la hemoglobina por
eritrocito.• Expresa el
contenido de Hb promedio por cada hematíe.
Valore normales
• VN: 29 +/-2 pg
)/10(
1012 lhematíesN
HbxHCM
HCM : Hematíes hipocrómicos (ferropenia)
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Concentración corpuscular media de Hb (CCMH)
CCMH
• Cantidad de Hb existente en 100 mL de eritrocitos.
Valores normales
• VN: 34 +/- 2 g /dl
(%)100)/(oHematocritxdlgHb
CCMH
Anemias: CCMH < 32 g/dl (hipocrómicas).
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RDW o ADE
• Índice que proporcionan los autoanalizadores.
• Expresa el grado de anisocitosis), lo cual tiene valor en el diagnostico temprano de las anemias.
Valores normales:
• VN: 13+/- 2 %
Índice de distribución eritrocitario (RDW o IDE)
Anemia ferropénica IDE elevado con un VCM disminuido
Talasemia IDE normal y VCM disminuido
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Recuento de reticulocitosReticulocitos
• Hematíe inmaduro, anucleado, en la que persisten organelas citoplasmáticas: mitocondriales, ribosomas y sist. reticulo endoplásmico.
• Tamaño superior a un hematíe y conserva cierta basofilia - policromatofilia (tinción vital).
Valores normales
• VN: 0.5 % - 2.5% (25 000-50 000/mm3).
Diferenciar en el estudio de anemia
Carácter regenerativo (aumento de reticulocitos)
Anemias hemolíticas
Carácter arregenerativo
(disminución de reticulocitos)
Anemias carencialesSindromes
mielodisplasicos
Utilidad
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Anticoagulantes para pruebas de laboratorio
Anticoagulantes
Sólidos
EDTA Heparina
Líquidos
Citrato trisódico
Oxalato sódico
Sal disódica, dipotásica o tripotásica del EDTA.
Acción: Efecto quelante sobre Ca.
Conc.: 1.5 mg/ml de sangre.
Mucopolisacárido ácido.
Acción: Evita transformación de protombina en trombina.
Conc: 20 u/ml sangre.
Pruebas de hemostasia y VSG.
Acción: Precipitación de Ca.
Proporción:
1:9/ 1:4
Pruebas de hemostasia.
Proporción: 1:4
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Paciente mujer de 30 años de edad, natural y procedente de zona urbana, de ocupación ama de casa, que presenta un tiempo de enfermedad de aproximadamente 3 meses; caracterizado por cansancio, astenia, mareos, se fatiga con facilidad, además presenta palpitaciones y en ocasiones mareos.
Historia Clínica Nº 8
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Funciones biológicas: F.U.M Hace 3 semanas; R.C: 8/25 Apetito conservado, micción y
deposiciones normales; peso conservado.
F.C: 100 por minuto.
F.R: 20 por minuto.
Antecedentes: 04 hijos vivos y sanos.
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Al examen clínico:
Palidez marcada de piel y mucosas
C. V: Soplo sistólico en todos los campos, resto del examen clínico sin alteraciones
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Síndrome anémico:
Palidez CansancioPalpitaciones
Síndrome confusional:Mareos
Agrupación de los síntomas en síndromes
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Disminución de O2 a los tejidos Un importante mecanismo de
compensación es el incremento del GC y de la frecuencia cardiaca-estado hiperdinámico que explica las palpitaciones, zumbido de oidos (tinnitus) taquicardia hasta un límite apareciendo finalmente falta de aire (disnea) y fatiga
ANEMIA SINTOMAS
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Anemia severa lleva a letargia, confusión (por hipoxia en el SNC) y a complicaciones tremendas como Insuficiencia cardiaca, arritmias o infarto (hipoxia cardiaca)
Signos: al haber disminución de Hb los g.r pierden color: palidez
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Serie Roja:Hemograma
Exámenes de laboratorio
Hemoglobina Hematocrito Hematíes
Paciente 5.0 g/dl 18 2,5 millones/ mm3
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Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%) Hematies (M/uL)Recién nacidos 14 a 19 44 a 64 4,6 a 6,6Niños < 1 año 11 a 13 36 a 44 3,6 a 5,2Niños < 12 años 11 a 13 35 a 45 4,1 a 5,5Varones 13 a 18 40 a 54 4,2 a 6,2Mujeres 12 a 16 36 a 46 4,0 a 5,5Gestantes > 11 33 a 43 3,6 a 5,2
Hemoglobina Hematocrito Hematíes
Paciente 5.0 g/dl 18 2,5 millones/ mm3
mide la concentración del
mayor transportador de
oxigeno en sangre
porcentaje de muestra de sangre total ocupada por
glóbulos rojos intactos
contenido en una especifica
cantidad de sangre
Anemias y estados de
hemodilución
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Serie BlancaHemograma
PACIENTE V.N V.N
Leucocitos 8. 500 por mm3 6. 000 - 10. 000/ul
Neutrófilos 59 % 55 – 65 % 3.000 – 5.000/ul
Eosinófilos 2 % 0.5 – 4 % 20 – 350 /ul
Basófilos 0 % 0.5 – 1 % 10 – 100/ul
Linfocitos 30 % 25 – 35 % 1.500-4.000/ul
Monocitos 3 % 4 – 8 % 100 – 500/ul
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PACIENTE V.N
Plaquetas 850, 000 / ul 150 000 a 350 000/ ul
Abastonados 4%
Reticulocitos 1%
TROMBOCITOSIS
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TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOSIS
PRIMARIA
TROMBOCITOSIS
SECUNDARIAo Hemorragia recienteo Anemia ferropénicao Infecciones agudaso Postoperatorio de cirugías
mayoreso Esplenectomíaso Tumores (linfoma
Hodgkin)o Enfermedades
inflamatorias (A.R )o Pacientes con tto de
quimioterapia y radioterapia
o Síndrome mieloproliferativo: Trombocitemia esencial hemorragica
TROMBOCITOPENIA
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PACIENTE V.N
Plaquetas 850, 000 / ul 150 000 a 350 000/ ul
Abastonados 4% 1-4 %
Reticulocitos 1% 1.60 +/- 0.5 %1.4 +/-0.5 %
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1.- Explique el valor de los reticulocitos
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PACIENTE V.N
Plaquetas 850, 000 / ul 150 000 a 350 000/ ul
Abastonados 4% 1-4 %
Reticulocitos 1% 1.60 +/- 0.5 %1.4 +/-0.5 %
![Page 50: 1 2 p anemias fp](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062319/556e2277d8b42a6a2c8b5148/html5/thumbnails/50.jpg)
Hematíes INMADUROS: *Anucleados
*Con mitocondrias y
RES*Basofilia-
pòlicromatofilia
Hematíes ADULTOSV.N
0.5 a 1.5 %
25,000 a 75,000/mm3
![Page 51: 1 2 p anemias fp](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062319/556e2277d8b42a6a2c8b5148/html5/thumbnails/51.jpg)
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índice de producción medular
IPM= %reticulocitos x Htco del paciente________________________________
Htco. Ideal x factor de corrección
INDICE RETICULOCITARIO CORREGIDO
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2.- Calcule el índice de producción medular
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I.P.M = Hto. paciente x Reticulocitos Hto ideal x factor
Varones : 45 % 1Mujeres : 40 % 1
Niños : 35 % 1
Hematocrito Reticulocitos
Paciente 18 1%
Hematocrito ideal
36 a 46 %
Factor
X
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INDICE DE PRODUCCIÓN MEDULARMujeres
Hematocrito
Factor
40 1.0039 1.0538 1.1037 1.1535 1.2530 1.5025 1.7520 2.0018 2.10
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Hematocrito Reticulocitos
Paciente 18 1%
Hematocrito ideal
36 a 46 %
Factor
2.10
I.P.M = 18 x 1 = 0.21 V.N: 1 40 x 2.10
Escasa regeneración medular
I.P.M = Hto. paciente x Reticulocitos
Hto ideal x factor
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V.S.G: 80 mm/h
Acido fólico: 7 ng/ml
Ferritina sérica: 6 ng/ml
Hierro sérico: 10 ug/dl
Capacidad total de captación de Hierro: 450 ug/dl
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Hombres: hasta 15 mm/h.Mujeres: hasta 20 mm/h.Niños: hasta 10 mm/h.Recien nacidos: 0-2 mm/h.
• Causas Fisiológicas - Embarazo- Envejecimiento- Crecimiento normal
Causas Patológicas
• Anemias intensas (especialmente microciticas y ferropénicas)
• Procesos Inflamatorios Crónicos• IAM (Infarto Agudo de Miocardio)• Insuficiencia Renal• Neoplasias, tumores y hemopatías• Gammapatías Monoclonales( en
Mielomas por ejemplo)• Aumento de la fracción de las
globulinas
V.S.G
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V.S.G: 80 mm/h
Acido fólico: 7 ng/ml
Ferritina sérica: 6 ng/ml
Hierro sérico: 10 ug/dl
Capacidad total de captacion de Hierro: 450 ug/dl
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o Dieta inadecuada o Síndrome de malabsorcióno Desnutrición
Acido fólico
3.3 a 20 nanogramos por mililitro (ng/mL).
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V.S.G: 80 mm/h
Acido fólico: 7 ng/ml
Ferritina sérica: 6 ng/ml
Hierro sérico: 10 ug/dl
Capacidad total de captacion de Hierro: 450 ug/dl
![Page 62: 1 2 p anemias fp](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062319/556e2277d8b42a6a2c8b5148/html5/thumbnails/62.jpg)
Ferritina sérica: 6 ng/ml
Hombres: 12-300 ng/mL
Mujeres: 12-150 ng/mL
o Sangrado menstrual profuso
o Afecciones intestinales que causan absorción deficiente de hierro
o Anemia ferropénica
o Sangrado prolongado del tubo digestivo
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V.S.G: 80 mm/h
Acido fólico: 7 ng/ml
Ferritina sérica: 6 ng/ml
Hierro sérico: 10 ug/dl
Capacidad total de captacion de Hierro: 450 ug/dl
![Page 64: 1 2 p anemias fp](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062319/556e2277d8b42a6a2c8b5148/html5/thumbnails/64.jpg)
Hierro: 10 ug/dl
Hombres: 80 - 150 ug/dlMujeres: 64 - 127 ug/dl
o Hemocromatosiso Hemólisis o Anemias hemolíticaso Hemosiderosiso Muerte del tejido hepático
(necrosis hepática) o Hepatitiso Deficiencia de vitamina B12 y de
vitamina B6 o Intoxicación con hierroo Múltiples transfusiones de sangre
o Sangrado gastrointestinal crónico
o Absorción insuficiente de hierro
o Hierro insuficiente en la dietao Embarazo o Pérdida de sangre crónica o Desnutrición o Cáncer o Hematuria o Hipermenorrea crónica
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V.S.G: 80 mm/h
Acido fólico: 7 ng/ml
Ferritina sérica: 6 ng/ml
Hierro sérico: 10 ug/dl
Capacidad total de captacion de Hierro: 450 ug/dl
![Page 66: 1 2 p anemias fp](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062319/556e2277d8b42a6a2c8b5148/html5/thumbnails/66.jpg)
Hierro – capacidad de fijación: 450 ug/dl
V.N: 250 – 410 ug/ 100 ml
La Transferrina es una proteína del grupo de las globulinas que capta el hierro de la dieta, lo acumula y transporta, constituyendo la principal proteína fijadora de hierro circulante.
Cuando hay una falta de hierro aparecerá elevada la CTCH.
![Page 67: 1 2 p anemias fp](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062319/556e2277d8b42a6a2c8b5148/html5/thumbnails/67.jpg)
o Anticonceptivos orales o Embarazo o Policitemias
o Anemia ferropénica
o Falta de proteínas o Enfermedades inflamatorias o Cirrosis hepática o Anemia hemolítica o
perniciosa o Drepanocitosis.
![Page 68: 1 2 p anemias fp](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062319/556e2277d8b42a6a2c8b5148/html5/thumbnails/68.jpg)
4.- Calcule el porcentaje de saturación de la transferrina
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Hierro sérico total
%ST = -----------------------
x 100
CTCH
Saturación de
transferrina
10 ug/dl x 100 = 2. 22 450 ug/dl
V.N: 15-50%Anemia ferropénica
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3.- Calcule las constantes corpusculares
![Page 71: 1 2 p anemias fp](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062319/556e2277d8b42a6a2c8b5148/html5/thumbnails/71.jpg)
Volumen corpuscular medio hematocrito X 10 80 - 96 fentolitros G.R. (millones)
Hemoglobina corpuscular media
hemoglobina X 10 27 - 31 pg G.R. (millones)
Concentración de hemoglobina corpuscular media
hemoglobina X 100 32 - 36 % hematocrito
CONSTANTES CORPUSCULARES
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hematocrito X 10 80 - 96 fentolitros G.R. (millones)
VOLUMENPara clasificar el
tipo de anemia en:
o Microciticao Normociticao Macrocitica
Afectado por:
o Elevado numero de reticulocitos
o Elevado por hematies aglutinados
PRUEBA DE MORFOLOGIA DE
SANGRE PERIFERICA
volumen de cada eritrocitoVolumen corpuscular medio
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Hemoglobina Hematocrito Hematíes
Paciente 5.0 g/dl 18 2,5 millones/ mm3
hematocrito X 10 V.N: 80 - 96 flG.R. (millones)
18 X 10 = 72
2.5 (millones)
ANEMIA MICROCITICA
![Page 74: 1 2 p anemias fp](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062319/556e2277d8b42a6a2c8b5148/html5/thumbnails/74.jpg)
Alteraciones del tamañoAlteraciones de la formaAlteraciones de la coloraciónInclusiones eritrocitarias
MORFOLOGIA DE LOS ERITROCITOS
![Page 75: 1 2 p anemias fp](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062319/556e2277d8b42a6a2c8b5148/html5/thumbnails/75.jpg)
Observaciones:
Anisocitosis +++
Poiquilocitosis +++
Hipocromía +++
Microcitosis ++
Desigualdad de la forma de los hematíes
Desigualdad en el tamaño de los hematíes
Hematíes pálidos
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hemoglobina X 10 27 - 31 pg
G.R. (millones)
Hemoglobina Hematocrito Hematíes
Paciente 5.0 g/dl 18 2,5 millones/ mm3
5 x 10 = 20 2.5
ANEMIA HIPOCROMIC
A
Indica la hemoglobina promedio contenida en un hematíe
Hemoglobina corpuscular media
![Page 77: 1 2 p anemias fp](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062319/556e2277d8b42a6a2c8b5148/html5/thumbnails/77.jpg)
hemoglobina X 100 V.N: 32 - 36 %
hematocrito
Hemoglobina Hematocrito Hematíes
Paciente 5.0 g/dl 18 2,5 millones/ mm3
5 X 100 = 27.7 18
ANEMIA HIPOCROMICA
concentración media de hemoglobina por litro de una masa de hematíes
Concentración de hemoglobina corpuscular media
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Estudio de la medula ósea:
Hemosiderina: Ausente
Celularidad: Presente (++++)
Relación mielo/eritroide: 1/1
![Page 79: 1 2 p anemias fp](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062319/556e2277d8b42a6a2c8b5148/html5/thumbnails/79.jpg)
Estudio de la medula ósea:
Hemosiderina: Ausente
Celularidad: Presente (++++)
Relación mielo/eritroide: 1/1
![Page 80: 1 2 p anemias fp](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062319/556e2277d8b42a6a2c8b5148/html5/thumbnails/80.jpg)
Estudio de la medula ósea:
Hemosiderina: Ausente
Celularidad: Presente (++++)
Relación mielo/eritroide: 1/1 V.N: 3/1
![Page 81: 1 2 p anemias fp](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062319/556e2277d8b42a6a2c8b5148/html5/thumbnails/81.jpg)
Serie eritroide mostrando leve hiperplasia con buen grado de diferenciación celular
Serie mieloide dentro de limites normales
Serie megacariocitica: Levemente hiperplasiada
Hiperplasia medular: Procesos hipergenerativos por exigencias
periféricas aumentadas y en transtornos de maduración o
movilización
![Page 82: 1 2 p anemias fp](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062319/556e2277d8b42a6a2c8b5148/html5/thumbnails/82.jpg)
5.- ¿Cuál es la etiología de la anemia?
![Page 83: 1 2 p anemias fp](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062319/556e2277d8b42a6a2c8b5148/html5/thumbnails/83.jpg)
Anemia microcítica hipocroma
Anemia normocítica normocroma
Anemia macrocítica
FeCTFF
Ferritina
FeCTFF
Ferritina
FeCTFF
Ferritina
Anemia ferropenic
a
Enf cronicas
m.s.p
NAlterad
a
Hemolisis
Alteración
primaria
B12Acido fólico
Hepatopatias
Anemia megaloblásti
ca
HbVCMHCM