Детская_онкология___1-2007

ISSN 1726–9768 Детская онкологияТеоретический и научно�практическийжурнал доказательной медицины

Выходит 4 раза в год

Зарегистрирован в Министерстве по делампечати, телерадиовещания и средств массовойкоммуникацииСвидетельство о регистрации ПИ № 77–14042 от 29 ноября 2002 г.

Учредитель: ГУ Российский онкологическийнаучный центр имени Н.Н. Блохина РАМН

Главный редактор В. Г. ПоляковЗам. главного редактора С. А. Маякова

Ответственный секретарь Е.И. Бойченко

Редакционная коллегия:О. В. Алейникова (Минск), М. Д. Алиев,

И. В. Бондарь, А. Ф. Бровкина, Л. В. Валентей,С. К. Горелышев, Н. М. Иванова,

З. Г. Кадагидзе, Н. А. Кошечкина,Н. E. Кушлинский, Г. Л. Менткевич,

Е. И. Моисеенко, Л. К. Мошетова,Л.С. Намазова, И. В. Нечушкина, А. В. Попа,

А. И. Салтанов, Ю. Н. Соловьев,Н. А. Сусулева,Е. Г. Турнянская, В. М. Чернов,В.В. Шафранов, С. В. Ширяев, Т. А. Шароев,

О. И. Щербенко

Редакционный совет:А. А. Баранов, М. Б. Белогурова (С�Петербург),

М. Р. Богомильский, Н. П. Бочков,Н. Н. Ваганов, Н. Н. Володин, А. И. Воробьев,

С. В. Готье, М. И. Давыдов, И. И. Дедов,Е. В. Жуковская (Челябинск),Л. М. Минкина (Владивосток),

Н. Н. Петровичев, Ю. А. Пунанов (С�Петербург),В. Г. Савченко, Стюарт Е. Сигал (США),

Э. А. Степанов, М. Я. Студеникин,И. А. Турабов (Архангельск),Л. Г. Фечина (Екатеринбург)

Адрес редакции:115478 Москва, Каширское шоссе, 24Тел.: (495) 324–44–88Факс: (495) 323–58–55

Подписано в печать 22.03.2007. Формат 60×90/8.Бумага офсетная. Гарнитура «SchoolBook».Печать офсетная. Уч�изд. листов 11. Тираж 1000 экз.Издательская группа РОНЦ(495) 324–[email protected] Москва, Каширское шоссе, д. 24.

При перепечатке ссылкана «Детскую онкологию» обязательна

Редакция не несет ответственности засодержание рекламных материалов

Журнал входит в Перечень ведущих изданийВАК, в которых должны быть опубликованыосновные результаты диссертаций на соисканиеученой степени канд. и д�ра мед. наук

Издательство «Практическая медицина»тел. (495) 324–[email protected]

Детская онкология Pediatric oncology

теоретический и научно�практическийжурнал доказательной медицины

№ 1/2007

СОДЕРЖАНИЕЛИДИЯ АЛЕКСЕЕВНА МАХОНОВА (К 80"ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

ПРОБЛЕМЫ В ЛЕЧЕНИИ ЛИМФОИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙМахонова Л.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ЭКСПРЕСС"ЛАБОРАТОРИИВ НИИ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИ ГУ РОНЦ ИМ. Н.Н. БЛОХИНА РАМНБайкова В.Н., Иванов А.В., Кошечкин К.А., Кадагидзе З.Г., Валентей Л.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

КВАНТОВАЯ ТЕРАПИЯ В ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИБалакирев С.А., Усеинов А.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИРЕБЕНКУ С ДИФФУЗНОЙ В"КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМОЙ,ОСЛОЖНЕННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ(СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)Беляева Е.С., Панкратенко О.А., Морозова О.В., Долгушин Б.И., Менткевич Г.Л. . . . . . . . . . . . . . . . . .20

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ РЕБЕР У ДЕТЕЙИгошин А.В., Дзампаев А.З., Шварова А.В., Глеков И.В., Соловьев Ю.Н.,Кошечкина Н.А., Иванова Н.М., Алиев М.Д. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

ЛЕЧЕНИЕ АНАПЛАСТИЧЕСКИХ ЭПЕНДИМОМ У ДЕТЕЙПолушкина О.Б., Желудкова О.Г., Шишкина Л.В., Озерова В.И., Горбатых С.В.,Лившиц М.И., Холодов Б.В., Купцова Е.В., Пальм В.В., Рассказчикова И.В.,Нажимов В.П., Бородина И.Д., Русанова М.Г., Щербенко О.И. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

ЭПЕНДИМОМЫ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Полушкина О.Б., Желудкова О.Г., Кумирова Э.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

ХАРАКТЕРИСТИКА СПОСОБОВ ПОДДЕРЖАНИЯПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ В ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИСалтанов А.И., Бархударова Н.Ч., Илларионов Ю.В., Матинян Н.В., Ордуханян З.С. . . . . . . . . . . . . .53

ПРИМЕНЕНИЕ КАСПОФУНГИНА В ЛЕЧЕНИИ ГРИБКОВОЙ ПНЕВМОНИИУ БОЛЬНОЙ ПОСЛЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПСК(СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)Субботина Н.Н., Долгополов И.С., Морозова О.В., Бояршинов В.К.,Михайлова Е.В., Менткевич Г.Л. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

РОЛЬ ТЕМОЗОЛОМИДА В НЕЙРООНКОЛОГИИ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Янкелевич М.Я. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

ИНФОРМАЦИЯ ОТ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

УЧЕБНЫЙ ПЛАН КАФЕДРЫ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ РМАПО НА 2007 г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

ПЛАН НАУЧНО"ПРАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙПО ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ НА 2007 г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

ЖУРНАЛ «ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ»список опубликованных статей за 2005–2006 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

АЛЕКСАНДР ГРИГОРЬЕВИЧ РУМЯНЦЕВ (К 60"ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ) . . . . . . . . . . . . . . . . .85

Детская онкология №1 2007

3

1 апреля 2007 г. исполняется 80 лет со днярождения Заслуженного врача РоссийскойФедерации и ученого, ведущего научного со�трудника отделения химиотерапии гемобла�стозов Научно�исследовательского институ�та детской онкологии и гематологии ГУ Рос�сийского онкологического научного центраим. Н.Н.Блохина РАМН профессора ЛидииАлексеевны Махоновой.

После окончания в 1949 г. II Московскогомедицинского института Л.А.Махонова рабо�тала практическим врачом�педиатром, руко�водила терапевтическим отделением Моро�зовской детской клинической больницы№1 г. Москвы. После окончания клиничес�кой ординатуры и аспирантуры оставлена накафедре детских болезней №1 РГМУ, где бы�

ла ассистентом, доцентом, профессором.В 1963 г. она защитила кандидатскую,а в 1973 г. — докторскую диссертацию.

В 1976 г. Л.А.Махонова организовала от�деление детской гематологии НИИ ДОГ ГУРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и в течение17 лет была его руководителем.

Л.А.Махонова — автор более 300 научныхработ, в том числе монографий, под ее руко�водством защищены 32 диссертации, из них8 докторских. Ее ученики ныне возглавляютмногие гематологические отделения в Россиии странах СНГ.

Научное направление, которому профессорЛ.А.Махонова посвятила себя, — это оптими�зация диагностики и лечения злокачествен�ных новообразований кроветворной и лимфо�идной тканей у детей. Впервые в Россииименно в руководимой ею клинике были по�лучены самые высокие результаты лечениядетей с лейкозами и злокачественными лим�фомами.

Л.А.Махонова награждена медалью «Зазаслуги перед Отечеством» (2002 г.), Преми�ей Правительства Российской Федерации заразработку и применение иммунокорригиру�ющих препаратов (1997 г.), премией ГУРОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 2005 г. за ра�боту «Современная стратегия и результатылечения лимфоидных опухолей у детей».

Жизнь Л.А.Махоновой — уникальныйпример самоотдачи делу, которому она посвя�тила себя — лечению детей с тяжелыми зло�качественными заболеваниями. Ее отличаетвысочайший профессионализм, скромность,отзывчивость, огромная трудоспособность,оптимизм и мудрость в решении медицин�ских и жизненных проблем. Этим она заслу�жила большую любовь, уважение и автори�тет среди своих коллег.

Сердечно поздравляем Лидию Алексеевнус юбилеем, желаем ей крепкого здоровья, оп�тимизма и творческого долголетия.

Коллектив НИИ детской онкологии игематологии

ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН

ЛИДИЯ АЛЕКСЕЕВНА МАХОНОВА

(К 80"ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ)

Терапия детей с лимфоидными опухоляминаправлена на максимальную эрадикациюклона злокачественных клеток с последую�щим восстановлением нормального кроветво�рения и установлением иммунологическогоконтроля над патологическим процессом.При этом дозовая интенсивность химиотера�пии и соблюдение принципов этапности лече�ния: адекватной интенсивной индукции и по�стиндукционной терапии — является крити�ческим моментом для достижения успеха.Реализация современных программ лечения,включающих новые схемы химиотерапии, по�зволяет излечивать 70–80 % детей с лимфоид�

ными опухолями, обеспечивая при этом хоро�ший уровень их жизненной активности.

В течение последних 10–15 лет стратеги�чески важным было создание протоколов ле�чения в зависимости от прогностических фак�торов, снижающих тяжесть побочных явле�ний у больных со стандартным риском,и проведение более интенсивной химиотера�пии пациентам с плохим прогнозом и в случа�ях развития рецидива.

Примером может служить стратификациятерапии, применяемая в протоколахBFM. Так, детям с острым лимфобластнымлейкозом (ОЛЛ), имеющим неблагоприятные


4

УДК 616"006.44"08"053.2Л.А. Махонова

ПРОБЛЕМЫ В ЛЕЧЕНИИ ЛИМФОИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ

НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

РезюмеВ данной статье поставлена проблема перспектив лечения детей с лимфоидными опухоля�

ми (острый лимфобластный лейкоз, злокачественные лимфомы). Успехи химиотерапии,трансплантации гемопоэтических стволовых клеток коснулись большей части больных, неразрешив окончательно вопросов, связанных с лечением агрессивных, рефрактерных форм,а также рецидивов заболеваний.

Обсуждаются возможности биологических методов лечения лимфоидных опухолей у де�тей. Представлены уникальные данные, полученные автором при применении активной им�мунизации аллогенными лейкозными клетками детей с острыми лейкозами в остром пери�оде и периоде ремиссии.

Ключевые слова: дети, лимфоидные опухоли, химиотерапия, трансплантация гемопоэти�ческих стволовых клеток, биологические методы лечения, активная иммунизация аллоген�ными лейкозными клетками.

L.A. Machonova

CURRENT PROBLEMS IN THERAPY OF LYMPHOID TUMORS INCHILDHOOD

N.N. Blokhin RCRC RAMSPediatric Oncology and Haematology Research Institute, Moscow

AbstractCurrent status of the treatment results of children with lymphoid tumours (acute lymphoblas�

tic leukaemia, lymphoma) discussed in this paper. Modern chemotherapy, stem cell transplanta�tion are able to cure majority of patients, but not the all. Relapses or resistant disease is still theleading cause of death among children with cancer.

The efficacy and feasibility of biological therapy is discussed. Data obtained by the authorregarding application of active allogeneic immunization with blasts obtained from children withacute leukaemia (AL) in patients with AL as front line therapy and in CR presented.

Key words: children, lymphoid tumours, chemotherapy, stem cell transplantation, biologicaltherapy, active immunization with allogeneic leukaemia cell.

прогностические факторы, в периоде консо�лидации ремиссии вводился метотрексатв дозе 5 г/м2; всем больным осуществляласьпрофилактика нейролейкоза — эндолюм�бальное введение метотрексата и лучевая те�рапия на область головного мозга. Пациен�там, образующим группу высокого риска,проводилась полихимиотерапия в виде 6–9блоков. В результате 5�летняя бессобытийнаявыживаемость (БСВ) больных достигала55–75 % [18; 20].

Обобщены результаты терапии детей с не�ходжкинскими лимфомами (НХЛ) при диф�ференцированном подходе к назначению про�граммной химиотерапии в зависимости отпрогностических факторов и агрессивностиопухолевого процесса. Так, при лечении боль�ных с В�клеточными лимфомами по протоко�лу NHL�BFM 90/95 общая выживаемость(ОВ) составила 68±16 %, а БСВ — 58±13 %[6]. В то же время неутешительные результа�ты химиотерапии наблюдались у детей с диф�фузной В�крупноклеточной лимфомой(ДВККЛ), имевших плохой прогноз (наличиебольшой опухолевой массы, повышение уров�ня ЛДГ, III�IV стадии болезни).

Несмотря на интенсивную химиотерапию,у определенной группы больных с лимфоид�ными опухолями приблизительно в 20–30 %случаев лечение не приводит к выздоровле�нию. В некоторых случаях не удается достичьполного эффекта за счет имеющейся или раз�вившейся резистентности к химиопрепара�там, возможны рецидивы заболевания.

Изучаются возможности дальнейшей ин�тенсификации лечения. К сожалению, они невсегда приносят желаемого результата в свя�зи с нарастающей токсичностью от самой те�рапии.

Высокодозная химиотерапия с трансплан�тацией гемопоэтических стволовых клеток(ТГСК) проводится в редких, наиболее небла�гоприятных случаях. Показания к данномуметоду лечения при лимфоидных опухоляху детей достаточно ограничены. Источникомстволовых клеток могут быть костный мозг,периферическая и пуповинная кровь. В зави�симости от донора ТГСК подразделяется нааутологичную, аллогенную ТГСК (от род�ственного или неродственного донора). Вы�бор аллогенного донора определяют совмес�тимостью по HLA�системе.

По данным отечественных авторов, кото�рые в течение 15 лет выполнили ТГСК 138больным острыми лейкозами (ОЛ) в возрастеот 2 до 55 лет (58 пациентам с острым миело�идным лейкозом (ОМЛ) и 80 больным ОЛЛ изгрупп высокого риска), 5�летняя БСВ послеауто�ТГСК при ОМЛ составила 40 %, а 8�лет�няя БСВ у пациентов с ОЛЛ — 30 %. 5�летняяОВ после родственной и неродственной алло�

ТГСК у больных ОЛ в возрасте до 21 года со�ставила 38 и 44 % соответственно [1].

Высокодозная химиотерапия с ауто�ТГСКпациентам с В�клеточной неходжкинскойлимфомой (ВHХЛ) типа Беркитта и лимфо�бластной лимфомой способствовала 5�летнейбезрецидивной выживаемости (БРВ) и ОВв 40–46 % случаев [17]. При проведении 204больным лимфомой из клеток предшествен�ников в случаях развития рецидива заболе�вания или при первично резистентной форме128 ауто� и 76 алло�ТГСК 5�летняя выживае�мость пациентов составила 39–44 % [19].

Таким образом, высокодозная химиотера�пия с ауто�, алло�ТГСК больным с первичнорезистентными формами и рецидивами забо�леваний часто не способствует длительнойвыживаемости большинства пациентов(40–45 %). В настоящее время 20–30 % всехпациентов не излечиваются и поэтому проб�лему лечения лимфоидных опухолей можносчитать незавершенной. В связи с этим науч�ные поиски новых методов лечения этихбольных весьма актуальны.

В последние годы внимание исследовате�лей привлечено к возможностям подавленияопухолевого роста с помощью патогенетичес�ких методов лечения, т. е. к проблемам био�терапии.

Здесь выделены 3 основных направления:прямое воздействие на опухолевую клеткупутем ингибирования пролиферации, блоки�рование процессов ангионеогенеза и инвазии,а также активация иммунной системы боль�ного [11].

Основными средствами биотерапии опухо�ли могут служить различные активные со�единения: моноклональные антитела, синте�тические пептиды, рекомбинантные цитоки�ны и клеточные вакцины. Среди различныхнаправлений биологических методов леченияразвивается и генная терапия [11], в резуль�тате которой (см. таблицу) изменяются функ�ции как опухолевых клеток, так и иммуннойсистемы.

По современным воззрениям противоопу�холевая защита организма осуществляетсянеспецифической системой противоопухоле�вой резистентности, врожденного иммуните�та и системой специфического Т�клеточногоприобретенного иммунитета [2; 14]. Неэф�фективная система приобретенного иммуни�тета у больного проявляется толерантностьюк антигенам опухоли. Для коррекции вторич�ного иммунодефицита у пациентов с опухо�лями применяют иммуномодуляторы, коло�ниестимулирующие факторы, цитокины,а также вакцины [14; 15; 16].

Широко используются в терапии опухоле�вых заболеваний моноклональные антитела.Практическое применение имеет препарат


5

Мабтера (ритуксимаб) — антитело, связываю�щееся с антигеном CD20 на поверхности В�лимфоцитов, в результате чего происходит ци�толиз CD20 и опухолевых клеток. Длительноеиспользование Мабтеры в программе химио�терапии больных с агрессивным течением В�НХЛ улучшало результаты лечения, особеннопри ДВККЛ у врослых. Так, применение Маб�теры в сочетании с химиотерапией 399 боль�ным ДВККЛ сопровождалось увеличением 2�летней выживаемостьи до 75 % по сравне�нию с 63 % у пациентов, получавших толькохимиотерапию по программе СНОР [12].

На основании полученных результатов вы�работаны показания к применению Мабтерыв качестве терапии 1�й линии в комбинациис химиотерапией при агрессивных В�клеточ�ных НХЛ [13] .

В настоящее время имеются указания навозможность использования активной специ�фической иммунизации с помощью клеточ�ных вакцин (цельных опухолевых клеток)для воздействия на опухолевый рост. Для по�вышения эффективности цельноклеточныхвакцин необходимо определение их антиген�ных и иммуногенных свойств. С помощью мо�лекулярной инженерии можно изменить ан�тигенпрезинтирующий репертуар опухоле�вых клеток и повысить их иммуногенность.С этой же целью изучаются различные им�мунные адъюванты и цитокины.

Широко исследуется противоопухолеваяактивность вакцин на основе дендритныхклеток (ДК). Они представляют собой анти�генпрезентирующие клетки, которые участ�вуют в формировании иммунного ответа по�

средством взаимодействия с лимфоцитами.Известно, что функциональная активностьДК у онкологических больных снижена. Ис�точником получения ДК служат в основноммононуклеарные лейкоциты периферическойкрови, активированные ИЛ�2 (ЛАК), ИЛ�4,ГМ�КСФ и пептидами [3].

Противоопухолевая вакцина на основеаутологичных дендритных клеток, нагру�женных опухолевым лизатом, применяласьпациентам с меланомой при прогрессирова�нии заболевания. В результате в 38 % слу�чаев наблюдалась длительная стабилизациязаболевания и стимуляция противоопухоле�вого ответа иммунной системы в виде акти�вации клеточного иммунитета с увеличени�ем количества Т�лимфоцитов (преимущест�венно за счет CD8+ и NK�клеток) [8].

Важна дозировка антигенов, разработкарежимов введения с определением времениначала вакцинации и сроков ее проведения.Вакцинацию больных желательно проводитьс целью профилактики рецидивов острыхлейкозов и лимфом в период, когда масса опу�холи невелика, при определении минималь�ной резидуальной болезни [4].

Назначение активной специфической им�мунизации с помощью клеточной вакциныцелесообразно пациентам, у которых при пер�вичной диагностике имелись симптомы аг�рессивности опухолевого роста или развилсярецидив заболевания. Кроме клиническойоценки результатов лечения, контролем эф�фективности применения вакцинации долж�ны быть исследования показателей клеточно�го и гуморального иммунитета в динамике.


6

Основные направления биотерапии рака, ее принципы и мишени воздействия [11]

По данным многочисленных эксперимен�тальных исследований, иммунологическаясистема больного лейкозом толерантна к соб�ственному лейкозогенному агенту. Созданиеиммунологической перестройки и снятие им�мунологической толерантности к лейкознойклетке возможно путем изменения ее анти�генной специфичности. На основании этихданных в наших работах [5; 6; 7] было пред�принято исследование по воздействию на им�мунную систему больных ОЛ, которое вклю�чало в себя 2 этапа:

а) активную иммунизацию аллогеннымилейкозными клетками в разгаре заболевания;

б) активную иммунизацию аллогеннымилейкозными клетками в периоде ремиссии ОЛ.

Активную иммунизацию лейкознымиклетками в остром периоде болезни осущест�вляли перекрестно (больных подбирали посовместимости групповой и резус�принад�лежности крови), а активную иммуниза�цию — «живыми» аллогенными лейкозны�ми клетками (из периферической крови)внутривенно и внутримышечно. Клетки, по�лученные от 1�го больного, вводились 2�му,а клетки 2�го — 1�му.

Под наблюдением были 12 детей (6 пар)в возрасте от 3 до 11 лет с различными морфо�логическими вариантами острого лейкоза.Процент лейкозных клеток в периферичес�кой крови колебался от 40 до 80. Период ак�тивной иммунизации продолжался от 6 до28 дней и включал от 2 до 5 внутривенныхвведений лейкозных клеток (от 5,0 × 106 до4,1 × 109 клеток на каждое введение) с интер�валом в 2–4 дня. Затем однократно каждомубольному лейкозные клетки (в количестве30,0 × 106 — 1,0 × 109) вводились внутримы�шечно. Во время иммунизации больные неполучали противолейкозной химиотерапии.

Из 12 пациентов, подвергшихся активнойиммунизации, у 8 отмечен положительныйэффект: наблюдалось снижение числа лейко�зных клеток в периферической крови с 4–7�годней в 2–3 раза и к 14–28 дням до 0–16 %.

У 3 детей лейкозные клетки исчезли из пе�риферической крови к 20–28�му дням посленачала иммунизации. У них же была зарегис�трирована нормализация показателей костно�го мозга; у 5 — количество лейкозных клетокв костном мозге снизилось до 8–45 %. Такимобразом, у 3 из 12 больных, подвергшихся ак�тивной иммунизации лейкозными клетками,наступила полная ремиссия, у 5 — частичноеулучшение гематологических показателей.

После иммунизации всем детям, за исключе�нием 1 ребенка, была назначена химиотерапияс последующим получением полного эффекта.

У 1 ребенка (Саша К., 11 лет) в результатеиммунизации была достигнута полная ремис�сия. В связи с отказом родителей от химиоте�

рапии она не проводилась и была продолже�на активная иммунизация путем внутримы�шечного введения по 1,6–0,8 × 109 аллоген�ных лейкозных клеток 2 раза в неделю [6; 7].Ниже представлена его история болезни.

Саша К. болен с августа 1968 г. При поступле�нии состояние тяжелое. В клинике — анемичес�кий и геморрагический синдромы, увеличениеразмеров селезенки, печени. В анализе крови от21.09.68 г.: эр — 1,5 × 1012 /л; Hb — 30 ед., Л. —1,5 × 109 /л; миелобл. — 62 %; СОЭ — 75 мм/ч.В миелограмме: костный мозг клеточный, миелобл. — 78,8 %. Поставлен диагноз острогомиелобластного лейкоза, и с 25.09.68 г. без при�менения химиотерапии начата активная иммуни�зация «живыми» аллогенными лейкозными клет�ками от 2 пациентов с ОЛ (миелобластным и лим�фобластным), полученными у них с помощьюплазмолейкафереза. Лейкозные клетки перифе�рической крови доноров (от 1,6 × 109 до 4,1 × 109)вместе с плазмой вводились больному внутривен�но 1 раз в 3–4 дня (5 раз) и внутримышечно (бла�сты, полученные из костного мозга, от 8,0 × 106

до 2,0 × 108 — 4 раза. В результате активной им�мунизации наступило клинико�гематологическоеулучшение со снижением лейкозных клеток в пе�риферической крови и костном мозге. На 28�йдень от начала активной иммунизации зарегист�рирована полная ремиссия. Анализ крови от22.10.68 г.: эр — 4,1 × 1012 /л; Л. — 7,3 × 109 /л;миелоц. — 1 %; п. — 13 %; с. — 45 %; лимф. —29 %; мон. — 12 %; тромбоц. — 213,0 × 109 /л.Количество бластных клеток в пунктате костногомозга — 5,4 %.

В периоде полной ремиссии активная иммуни�зация лейкозными клетками была продолжена до04.69 г. (всего сделано 30 внутримышечных введе�ний лейкозных клеток 2 раза в нед) и прекращенана 5�й мес от начала лечения. В 09.69 г. при конт�рольном исследовании констатированы нормаль�ные показатели костного мозга. Повторно была про�ведена активная иммунизация лейкозными клет�ками (5 раз), после чего никакого лечения больнойне получал. Полная ремиссия сохранялась 36 мес.

Ухудшение состояния констатировано в нояб�ре 1971 г. В клинике — анемический и геморра�гический синдромы, увеличение печени и селе�зенки. В костномозговом пунктате — 89,2 %, в пе�риферической крови — 52 % миелобластов.Химиотерапия эффекта не дала, и 16.04.72 г. на�ступила смерть больного. Продолжительность за�болевания— 3,5 г.

Таким образом, проведенные исследова�ния и данное наблюдение указывают на то,что активная иммунизация лейкознымиклетками, полученными от других больныхОЛ, положительно влияла на течение лейко�зного процесса реципиента.

Факт получения полной ремиссии у 3 де�тей с острым лейкозом исключительно путемиммунизации аллогенными «живыми» лей�


7

козными клетками без назначения химиоте�рапии показал принципиальную возмож�ность иммунологического воздействия налейкозный процесс.

По�видимому степень антилейкозного эф�фекта находится, во�первых, в прямой зави�симости от качества антигена, т.е. вводимыхаллогенных лейкозных клеток, и, во�вторых,от состояния клеточного и гуморального им�мунитета самого больного. В связи с этими об�стоятельствами не у всех пациентов, которымпроводилась иммунизация лейкозными клет�ками, наблюдался положительный эффект.Возможно, результаты лечения зависят так�же от длительности активной иммунизации,особенно в периоде ремиссии.

Нами [7; 10] было изученио влияние на те�чение ОЛ активной иммунизации «жизнеспо�собными» аллогенными лейкозными клетка�ми в периоде ремиссии. «Жизнеспособные»лейкозные клетки выделяли из периферичес�кой крови детей с ОЛ в остром периоде заболе�вания с помощью плазмолейкафереза при на�личии у них высокого лейкоцитоза(50,0–160,0 × 109/л) и лейкозных клеток(50–80 %). Лейкозные клетки концентриро�вали в небольшом количестве плазмы и хра�нили в запаянных ампулах при температуре �196°С. Перед введением лейкозные клеткиразмораживали и вводили внутримышечно.

Под наблюдением находились 54 детейс ОЛ в периоде ремиссии, достигнутой в ре�зультате проведения стандартной, применя�емой в тот период химиотерапии (преднизо�лон, винкристин, циклофосфан, 6�меркапто�пурин). Поддерживающая терапия в периодеремиссии включала препараты: 6�меркапто�пурин, метотрексат, циклофосфан.

27 больных опытной группы, кроме химио�терапии, получали активную иммунизациюаллогенными «жизнеспособными» лейкозны�ми клетками внутримышечно 1 раз в 2 недв разовой дозе 2 × 107 клеток на год жизни ре�бенка в течение всего периода ремиссии.

Отчетливое положительное влияние имму�нотерапии со средней продолжительностьюремиссии 60 мес отмечалось у детей в возрас�те 7–15 лет при назначении иммунотерапиине ранее, чем через 6 мес после наступленияремиссии, при восстановлении у них показа�телей иммунологического статуса. Худшиерезультаты наблюдались в опытной группепациентов в возрасте до 7 лет: средняя дли�тельность ремиссии у них составила 9,9 мес.У больных контрольной группы в возрасте7–15 лет, получавших только поддерживаю�щую химиотерапию, средняя продолжитель�ность ремиссии составила 16 мес (т.е. почтив 4 раза ниже показателей в опытной группе).

Таким образом, полученные нами ранее не�которые положительные результаты при ис�

пользовании аллогенных лейкозных клетоку детей с ОЛ в остром периоде заболеванияи в периоде ремиссии являются в настоящеевремя прообразом использования клеточныхвакцин, применяемых для достижения пол�ного эффекта и профилактики рецидивов за�болевания в программе лечения пациентовс лимфоидными опухолями.

Для увеличения клинической эффектив�ности противоопухолевых вакцин необходи�мы повышение иммунногенности соответ�ствующих опухолевых антигенов; внедрениеадъювантов, способных индуцировать Т�кле�точный ответ за счет цитотоксических Т�лим�фоцитов; разработка показаний, режимови продолжительности противоопухолевойвакцинации больных.

Литература1. Афанасьев Б.В., Зубаровская Л.С. Роль

трансплантации гемопоэтических стволовых кле�ток в терапии взрослых больных острыми лейко�зами // Онкогематология. — 2006. — №1 — 2. —С. 70–86.

2. Дейчман Г.И. Опухолевые антигены и про�тивоопухолевый иммунитет // Канцерогенез / подред. Д.Г.Заридзе. — М., 2000 — С. 310–332.

3. Лукашина М.И., Алиев В.А., Смирнова А.В.и др. Создание противоопухолевой вакцины на ос�нове дендритных клеток, примированных синтети�ческим пептидом // Рос. биотерапевтич. журн. —2005. — №1. — С. 14–16.

4. Мастрангело М.Дж., Лэттим Э.К., Магир Г.К.и др. Цельноклеточные вакцины // Биологическиеметоды лечения онкологических заболеваний / подред. В. Т. Де Вита, С. Хеллмана, С. А. Розенберга, —М., 2002.— С.666–677.

5. Махонова Л.А., Маякова С.А., Попа А.В.и др. Т� и В�клеточные опухоли у детей: клинико�морфологические особенности и результаты лече�ния // Дет. онкол — 2006. — №4. — С.52–59.

6. Махонова Л.А. Материалы к клинике и ле�чению (химиотерапия и иммунотерапия) остроголейкоза у детей: дис... д�ра. мед. наук. — М.,1973. — С.119–122.

7. Маякова С.А. Некоторые методы иммуно�терапии острого лейкоза у детей: дис... канд. мед.наук. — М. — 1969. — 160 с.

8. Михайлова И.Н., Чкадуа Т.З., Борунова А.А.и др. Аутологичная дендритоклеточная вакцинав лечении диссеминированной меланомы // Рос.биотерапевтич. журн. — 2006. — Т.5, №1. — С. 4–5.

9. Скуркович С.В., Кисляк Н.С., Махонова Л.А.и др. Активная иммунизация живыми аллогенны�ми лейкозными клетками детей с острым лейкозомв остром периоде заболевания // Пробл. гематол.перелив. крови — 1969. — № 4. — С. 14–20.

10. Скуркович С.В., Кисляк Н.С., Булычева Т.И.и др. Активная иммунизация детей различныхвозрастных групп в периоде ремиссии остроголейкоза жизнеспособными аллогенными лейко�


8


зными клетками // Пробл. гематол. перелив. кро�ви, 1976. — № 10. — С. 16–21.

11. Якубовская Р.И. Современные подходык биотерапии рака // Рос. биотерапевтич. журн.—2002. — Т. 1, № 3. — С. 5–14.

12. Coiffier B., Lepage E., Herbrech R. et al. Mab�Thera (rituximab) plus CHOP is superior to CHOPalone in elderly patients with diffuse large B�celllymphoma (DLCL): interim results of a randomizedLeLA trial // Blood — 2000. suppl. I — 223 a.

13. Coiffier B., Lepage E., Briere J. et al. CHOPchemotherapy plus rituximab compared with CHOPalone in elderly patients with diffuse large�B�cell lym�phoma // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 346. — P.235–342.

14. Davis I.D. An overview of cancerimmunotherapy // Immunol. Cell. Biol. — 2000. —Vol. 78. — P. 179–195.

15. Fong G., Engleman E.G. Denditic cell in cancerimmunotherapy // Ann.Rev.Immunol. — 2000. —Vol. 18. — P. 245–273.

16. Gavilondo I.V., Larrick J.W., Borrebaeck C.A.K.Human antibodies therapy // Immunologist. —2000. — Vol. 8. — P. 58–65.

17. Van Inhoff G.W., Van der HoltB., Mac Kenzie M.A.et al. Short intensive sequential therapy followed by

antologous stem cell transplantation in adult Burkitt,Burkitt�line and lymphoblastic lymphoma //Leukemia. — 2005. — Vol.19, N6.— P. 945–952.

18. Lange B.I., Bostrom B.C., Cherlow I.M. et al.Double�delayed intensification improves event�free survival for children with intermediate�riskacute lymphoblastic leukemia: a report from theChildren's. Cancer Group // Blood. — 2002. —Vol.99, N 3.— P. 825–833.

19. Levine I.E., Harris R.E., Loberiza F.B. et al.A comparison of allogeneic and autologous bone mar�row transplantation for lymphoblastic lymphoma //Blood — 2003.— Vol. 101, N 7. — P.2476–2482.

20. Nachman J., Sather, Gaynon P.S. et al.Augmented Berlin�Frankfurt�Munster therapy abro�gates the abverse prognostic significance of slow earlyresponse to induction chemotherapy for children andadolescents with acute lymphoblastic leukemia andunfavorable presenting features: a report from theChildren's Cancer Group // J.Clin.Oncol. — 1997. —Vol.15, N 6. — P.2222–2230.

21. Skurkovich S.V., Kisljak N.S., Machonova L.A.et al. Active Immunization of children sufferingfrom Acute Leukaemia in Acute Phase with«Live» Allogeneic Leukaemic cells // Nature. —1969. — Vol.223, N 5205.— P. 509–511.

Совершенствование техники оперативныхвмешательств и прогресс химиотерапии в он�кологии потребовали изменения многих так�тических подходов, разработки новых диагно�стических методов и тем самым во многомспособствовали интенсивному развитию кли�нической лабораторной диагностики. Основ�ным из требований, предъявляемых к лабора�торной службе, стало обеспечение круглосу�точной лабораторной поддержки всех этаповлечебного процесса с быстрым (не более5–10 мин) выполнением исследований, чтообусловило появление специфической облас�ти клинической лабораторной диагностики —экспресс�лаборатории.

Дети — особый контингент при диагнос�тике и лечении злокачественных опухолей.Маленький ребенок сам очень часто не мо�жет сказать о своих ощущениях, поэтомупри его обследовании и лечении возрастаетзначение объективных клинико�лаборатор�ных данных. Реакции детского организма на

токсическое химиотерапевтическое лечениеи качественно, и количественно могут отли�чаться от таковых у взрослых людей. Напри�мер, центральная нервная система ребенкаболее интенсивно реагирует на токсическиевещества, а функция сердечно�сосудистойсистемы более лабильна, чем у взрослых,и может интенсивнее отреагировать на лече�ние. Элиминирующие органы (печень и поч�ки) легче поддаются воздействию токсичес�кого вещества, что затрудняет его удалениеиз организма больного ребенка. Хирургиче�ское лечение детей также затруднено, т.к.при развитии опухоли нарушаются топогра�фо�анатомические особенности. «Большиеоперации у маленьких детей чреваты боль�шими осложнениями» (Дурнов Л.А.), возни�кают трудности управления гомеостазом,опасности, связанные с кровопотерей, чтоочень быстро может привести к летальномуисходу ослабленного опухолевым процессоммаленького ребенка [1].


10

УДК: 616"006+616.15]"053.2:616"07

В.Н. Байкова, А.В. Иванов, К.А. Кошечкин, З.Г. Кадагидзе, Л.В. Валентей

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ЭКСПРЕСС"ЛАБОРАТОРИИВ НИИ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИГУ РОНЦ ИМ. Н.Н. БЛОХИНА РАМН

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

РезюмеВ работе представлен опыт организации экспресс�лаборатории в НИИ детской онкологии и

гематологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Определены основные задачи, методы, пере�чень, объем и частота проведения мониторинга клинико�лабораторных показателей при неот�ложных состояниях у детей со злокачественными опухолями.

Ключевые слова: дети, злокачественные опухоли, экспресс�лаборатория.

V.N. Baykova, A.V. Ivanov, K.A. Koshechkin, Z.G. Kadagidze, L.V. Valentey

THE EXPERIENCE OF THE ORGANIZATION OF THEEXPRESS"LABORATORY IN PEDIATRIC ONCOLOGY ANDHEMATOLOGY RESEARCH INSTITUTE N. N. BLOKHIN RCRC RAMS

N. N. Blokhin RCRC RAMS, Moscow

AbstractThe experience of the organization of the express�laboratory in Pediatric Oncology and

Hematology Research Institute N. N. Blokhin RCRC RAMS, Moscow is presented in this article.The primary goals, methods, the list and frequency of conducting of laboratory monitoring inchildren with malignant tumors at urgent conditions have been determined.

Key words: children, malignant tumors, the express�laboratory.

Детский организм также характеризует�ся рядом морфологических и функциональ�ных особенностей, связанных с незрелостьюбиологических систем и продолжающимсяих развитием. Биохимические и клиничес�кие последствия, вызываемые временнойнезрелостью и недостаточностью фермен�тов, метаболизирующих некоторые лекар�ственные препараты, различны. В ослож�ненные заболеванием периоды изменяютсямногие показатели, характеризующие про�цессы физического развития, обмена ве�ществ, иммунобиологической реактивностиребенка. Происходящие изменения обуслов�ливают необходимость особенно тщательно�го анализа клинико�лабораторных данныхребенка именно в периоды обострения, что�бы иметь максимум объективной информа�ции о правильном ответе органов и системрастущего организма на проводимое лече�ние, когда нужно срочно дифференцироватьнормальные реакции от патологических [2].Все это говорит о необходимости экстреннойлабораторной службы прямо у постели боль�ного ребенка.

Основной целью экспресс�лабораторииявляется проведение экспресс�анализов дляконтроля состояния гомеостаза в условияхострых воздействий на организм больного,что имеет место как во время хирургичес�ких вмешательств, так и при лечении боль�ных, находящихся в критических состоя�ниях при высокодозной химиотерапии.Приборно�аппаратный и методический ком�плексы экспресс�диагностики дают возмож�ность выполнять достоверное и своевремен�ное определение (в круглосуточном режимеработы) показателей газотранспортнойфункции и кислотно�основного состояния,водно�электролитного баланса и метаболиче�ских биохимических изменений, терапевти�ческого лекарственного мониторинга полу�чаемого противоопухолевого лечения. Темсамым обусловливаются возможности сле�дить за эффективностью оксигенирующейфункции легких, профилактикой кровоте�чений, терапией гипоксических поврежде�ний органов и тканей, контролем буферныхсистем крови, обеспечением водного и ион�ного гомеостаза. Основное отличие экс�пресс�лаборатории от других клиническихлабораторий то, что она непосредственноучаствует в активном лечебном процессе,обусловливая те или иные действия клини�цистов. Получаемые результаты необходи�мы для постановки диагноза, оценки тяже�сти состояния больного, незамедлительнойкоррекции проводимой терапии. В связис этим весьма важным является получениеточных результатов, особенно в отношениипараметров газообмена, кислотно�основно�

го равновесия и электролитов крови.Во время неотложных состояний у детей созлокачественными новообразованиями не�обходима организация мониторинга клини�ко�лабораторных данных, причем частотаих выдачи должна соответствовать скорос�ти возможных изменений биохимическихи гематологических показателей в организ�ме больного. Для правильной организациимониторинга клинико�лабораторных пока�зателей надо решить следующие задачи: во�первых, разработать четкий перечень лабо�раторных показателей, необходимых дляопределения при неотложных состояниях;во�вторых, выбрать наиболее оптимальныеметоды; в�третьих, определить частоту про�ведения мониторинга.

Перечень лабораторных исследований,необходимых для определения при неот�ложных состояниях, как правило, зависитот нозологии заболевания и этапа проводи�мого лечения. Лаборатория должна бытьоснащена высокоточной и производитель�ной техникой, работающей в постоянномкруглосуточном режиме, выполняющейследующие исследования: общий клиниче�ский анализ крови (ОКА), кислотно�основ�ное равновесие (КОР), включая чрескожноеопределение pO2 и pCO2, водно�электролит�ный баланс, терапевтический лекарствен�ный мониторинг различных лекарств(ТЛМ), а также показателей ферментов,метаболитов, белков острой фазы, пиг�ментов, осмоляльности, системы свобод�норадикального перекисного окислениялипидов (СПОЛ) и антиоксидантной за�щиты (АОЗ).

Выбор нужной периодичности для дина�мического наблюдения за состоянием боль�ного представляет очень важную и слож�ную задачу. Примеры проведения монито�ринга клинико�лабораторных показателейпри неотложных состояниях у детей со зло�качественными опухолями представленына рис. 1–4.

На рис.1 приведены примеры монито�ринга метотрексата при высокодозной хи�миотерапии гемобластозов и остеогенныхсарком. Без внедрения мониторинга метот�рексата проведение высокодозной химиоте�рапии было бы невозможным. На рис.2приведен мониторинг тромбоцитов — оченьважный процесс при тромбоцитопенияхи панцитопениях, возникающих при про�ведении высокодозной химиотерапии детямсо злокачественными опухолями. На рис. 3приведен пример мониторинга циклоспори�на, который необходим при аллогеннойтрансплантации костного мозга.

Среди физико�химических показателейорганизма важнейшее место принадлежит


11

КОР крови (рис. 4). От соотношения кон�центраций ионов водорода и ионов ОН= кро�ви зависят активность ферментов, интен�сивность окислительно�восстановительныхреакций, процессы расщепления и синтезабелка, окисления углеводов и липидов,чувствительность клеточных рецепторовк медиаторам и гормонам, проницаемостьклеточных мембран, физико�химическиесвойства коллоидных систем клеток и меж�клеточных структур и многое другое. В до�кументах Международного национальногокомитета по клиническим и лабораторнымстандартам красной строкой проходит сле�дующее заключение: анализ показателейКОР�газов крови и рН имеет наиболее пря�мое и важное значение при лечении тяже�лого больного, чем любое другое лаборатор�ное исследование.

Помимо КОР, у больных после крупныххирургических вмешательств и пациентовс полиорганной недостаточностью необходи�мо также оценивать показатели электролит�ного, водного, углеводного и белкового ба�лансов, функциональное состояние почек,а также основной ферментативный спектркрови. При хирургическом стрессе и много�компонентной медикаментозной терапииадекватная оценка состояния гомеостаза, а,следовательно, и необходимость его коррек�ции, во многом определяется возможностьюклинициста правильно оценить различиемежду патологическими его изменениямии защитно�компенсаторными реакциями ор�ганизма на хирургическое вмешательство.Однако, получая одновременно большое ко�личество анализов, врач, находящийся у по�стели тяжелобольного ребенка, не всегда мо�


12

3,5

3

1,5

2

2,5

1

0,5

0

Ко

нц

ен

тра

ци

я M

TX

(м

кМо

ль/

л

42час

60час

54час

48час

66час

72час

78час

96час

108час

Время с момента введения MTX, ч

Рис. 1. Примеры проведения мониторингаконцентрации MTX:

ряд 1 — длительная задержка элиминации MTX;ряд 2 — умеренная задержка;ряд 3 — нормальное выведение препарата

Ко

ли

чест

во т

ро

мб

оц

ито

в (1

09

/ л)

Интервал взятия крови, сут

Рис. 2. Пример проведения мониторингатромбоцитов при общем клиническом ана"лизе крови, референсные значения от 140до 440 × 109/л

Ко

нц

ен

тра

ци

я C

s (м

кМо

ль/

л)

Время с момента введения Cs, ч

Рис. 3. Пример мониторинга концентрацииCs (C0 — концентрация циклоспорина в цель"ной крови до введения Cs или спустя 8 ч пос"ле его приема; С2, С3, С6 — концентрацияциклоспорина в цельной крови, через 2, 3 и6 ч после введения Cs соответственно)

Рис. 4. Пример мониторинга показателейКОР (pO2 и pCO2 ) при некомпенсированнойдыхательной недостаточности

Интервал взятия крови, сут

Да

вле

ни

е (

мм

.рт.

ст.)

жет адекватно оценить их результаты.Именно поэтому все большее значение при�дается разработке специальных моделей, ко�торые позволят клиницисту на основе гра�фического изображения процесса и диагно�стического заключения наглядно видетьимеющиеся нарушения и своевременно ихкорригировать.

Накопленный практический опыт во мно�гом определяет научно�исследовательскиевозможности лаборатории. Не будет преуве�личением сказать, что большинство новыхтехнологий в хирургии, трансплантологиии при проведении высокодозной химиотера�пии разрабатываются и внедряются при не�посредственном участии специалистов экс�пресс�лаборатории.

Научная работа лаборатории связанас оценкой влияния различных патофизиоло�гических факторов на гомеостаз пациента.Пристально изучается проблема ранней диа�гностики гипоксических состояний, действиясвободных радикалов кислорода на молеку�лярные и клеточные структуры, состоянияантиоксидантной системы, дисбаланса мик�роэлементов, терапевтического лекарственно�го мониторинга и фармакокинетики противо�опухолевых препаратов. Большое вниманиеуделяется разработке новых диагностическихи прогностических алгоритмов, связываю�щих собственно клинико�лабораторные дан�ные с объективным состоянием пациента, чтопозволит оценивать риск развития осложне�ний и проводить профилактические меропри�ятия, опережающие клинические проявле�ния. В центре нашего внимания — пациент —вот основной девиз и руководство к действиюэкспресс�лаборатории. Именно поэтому посто�янный поиск и совершенствование методоввыбора и проведения экспресс�анализову больных в критическом состоянии являют�ся насущной задачей лаборатории, в которойнаука неотделима от практики, поэтому поло�жительные разработки сразу внедряютсяв клинический процесс и влияют на выбор ме�тодов лечения больного.

В практической работе очень важна пра�вильная организация экспресс�лаборато�рии (рис. 5). В настоящее время в нашей ла�боратории имеются 2 круглосуточных по�ста: в НИИ клинической онкологии и НИИдетской онкологии и гематологии, обеспе�чивающих диагностику неотложных состо�яний у госпитализированных больных,включая детский операционный блок и ре�анимацию. Каждый пост имеет однотипнуюорганизацию, но выполняет различные за�дачи, соответствующие специфике обслу�живаемых категорий больных. Задача по�ста, находящегося в детском отделении ин�тенсивной терапии анестезиологии

и реанимации, — лабораторное обеспечениеплановых и неотложных хирургическихвмешательств, а также больных, находя�щихся в реанимационных палатах. Поми�мо этого контингента, пост обслуживает тя�желых больных по неотложным показани�ям и обеспечивает выполнение в любоевремя суток срочных лабораторных иссле�дований для пациентов, получающих хи�миотерапию в клинических подразделени�ях. Основная задача поста, находящегосяв НИИ клинической онкологии, — кругло�суточное лабораторное обеспечение боль�ных по неотложным показаниям.

На сегодняшний день в экспресс�лаборато�рии круглосуточно, включая выходныеи праздничные дни, проводится мониторингтяжелых больных по 50–70 показателяму 90–150 пациентов. Среднее количество по�казателей, выполняемых лабораторией одно�му больному, варьирует от 25 до 65.

Круглосуточное выполнение лаборатор�ных исследований требует составления раци�онального графика работы экспресс�лабора�тории, который позволит добиться равномер�ной загруженности сотрудников. В свободноеот выполнения исследований время специа�листы лаборатории должны проводить конт�роль качества, калибровку и профилактиче�ское обслуживание анализаторов, чтобы всеоборудование постоянно было готово к экс�тренным исследованиям.

Большинство лабораторно�диагностичес�ких исследований (ОАК, КОР, водно�элек�тролитный баланс, ТЛМ) проводят меди�цинские лабораторные техники, а контрольза правильностью выполнения этих иссле�дований осуществляют врачи клиническойлабораторной диагностики. Эта специаль�ность в международной транскрипции на�зывается «врач�патолог» — специалист,имеющий медицинское образование и вла�деющий клиническим мышлением, а такжезнаниями и умениями в области аналитиче�ских технологий. Он призван решать зада�чи оптимизации диагностического процес�са in vitro для формирования и реализацииплана исследования больного, для участияв принятии диагностико�прогностическогорешения на основе синтеза лабораторныхи клинических данных. Врач клиническойлабораторной диагностики взаимодейству�ет с врачом�клиницистом уже на этапе опре�деления перечня лабораторных исследова�ний, которые следует выполнять для реше�ния конкретной диагностической задачи.В связи с этим клиницист должен не простоуказывать перечень лабораторных показа�телей, а ставить конкретную практическуюзадачу перед лабораторией, которую они бу�дут решать вместе.


13


ЗаключениеПравильная организация и использование

экспресс�лаборатории значительно улучша�ют и делают более эффективным весь лечеб�но�диагностический процесс в клинике неот�ложных состояний у детей с онкологически�ми заболеваниями.

Литература1. Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В., Курмашов В.И.

Детская онкология. — Курск�Москва: Литера,1997. — 400 с.

2. Кишкун А.А., Назаренко Г.И. Клиническаяоценка результатов лабораторных исследований. —М.: Медицина, 2002. — 544 с.

Рис. 5. Схема организации экспресс"лаборатории

ВведениеНизкоинтенсивное лазерное излучение

(НИЛИ) получило широкое распространениев различных областях медицины благодарятому, что первичные фотобиологические про�цессы вызывают в организме человека разно�образные биохимические и физиологическиеответные реакции [8]. Вторичные эффектыпредставляют собой комплекс адаптацион�ных и компенсаторных реакций, возникаю�щих в результате реализации первичных эф�фектов в тканях, органах и целостном орга�низме, а также направленных на еговосстановление [2]. В плане механизма дей�ствия НИЛИ наибольший интерес представ�ляют следующие эффекты:

1) противовоспалительный — путем акти�вации микроциркуляции, изменения уров�ня простагландинов, выравнивания осмоти�ческого давления, уменьшения отечноститканей, снижения перекисного окисления;

2) анальгезирующий — за счет усиленияметаболизма нейронов, повышения уровняэндорфинов и порога болевой чувствитель�ности;

3) активация репаративных процессов пу�тем накопления АТФ, стимуляция метабо�лизма клеток, усиление пролиферации фиб�робластов;

4) стимуляция иммунного ответа за счетсозревания иммунных клеток и увеличенияпродукции иммуноглобулинов;

5) рефлексогенное — в результате раздра�жения нервных окончаний, возбуждениянервных центров и стимуляции физиологи�ческих функций [8].

Лазерное излучение воспринимают фотоак�цепторы, участвующие в поддержании равно�весия внутри каждой клетки человека. Послевзаимодействия лазерного излучения и чув�ствительной молекулы в клетке активизирует�ся обмен веществ, что дает ей возможность


15

УДК: 616"006.04"053.2:615.847

С.А. Балакирев, А.А. Усеинов

КВАНТОВАЯ ТЕРАПИЯ В ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ


РезюмеСтатья посвящена применению квантовой терапии в детской онкологической практике.

Освещены вопросы механизма терапевтического действия квантового излучения, приведе�ны результаты и перспективы применения данного метода в детской онкологии. Впервыерассмотрен вопрос о применении лазерной рефлексотерапии в лечении болевого синдромау детей с онкопатологией.

Ключевые слова: дети, онкологические заболевания, квантовая терапия, лучевая терапия,химиотерапия, осложнения противоопухолевой терапии.

S.A. Balakirev, A.A. Useinov

QUANTUM THERAPY IN CHILD ONCOLOGY

N.N. Blokhin RCRC RAMSPediatric Oncology and Hematology Research Institute , Moscow

AbstraсtThe article is devoted to application of quantum therapy in a children's oncologic practice.

There are taken up questions of the mechanism of therapeutic action of quantum radiation,results and prospects of application of the given method in a children's oncology are resulted.For the first time the problems on application of a method of laser reflexotherapy in treatmentof a painful syndrome at children with oncopathology are surveyed.

Key words: children, oncology diseases, quantum therapy, radiation therapy, chemotherapy,complications of anti�tumor therapy.

полноценно выполнять свои функции [8].Ярким примером влияния низкоинтенсив�

ного лазерного излучения на патологическийпроцесс является его противовоспалительноедействие. Воздействие НИЛИ приводит к рас�ширению мелких кровеносных и лимфатиче�ских сосудов, что устраняет отек тканей. В ре�зультате этого уменьшается сдавливаниенервных окончаний и таким образом создают�ся предпосылки для уменьшения или полно�го исчезновения болевого синдрома. Отмеченоположительное влияние НИЛИ на заживле�ние язвенных дефектов, травматическихи ожоговых повреждений кожи и слизистыхоболочек. В настоящее время описанные эф�фекты широко используются в лечении тро�фических язв, язвенной болезни желудкаи 12�перстной кишки, ожогов, гнойных ран.

Установлено, что при облучении лимфоци�тов крови in vitro у онкологических больныхпроисходит стимуляция Т�клеточной системыиммунитета, которая выражена больше срав�нительно с облучением их у здоровых людей.Возрастает хелперная и снижается супрессор�ная активность Т�лимфоцитов, нормализуетсясодержание В�лимфоцитов, снижается уро�вень циркулирующих иммунных комплексов,ликвидируется дисбаланс иммуноглобулинов.Иммунокоррегирующий эффект лазерного об�лучения крови объясняется увеличением про�дукции клетками крови эндогенного иммуно�медиатора интерлейкина�1 (ИЛ�1).

Иследования, проведенные нами совмест�но с лабораторией клеточного иммунитетаНИИ ЭДиТО ГУ РОНЦ им. Н.Н. БлохинаРАМН (зав. лаб. д.м.н. М.В. Киселевский),подтверждают эти данные. ОблучениюНИЛИ in vitro подвергались мононуклеарныеклетки (МНК) доноров в течение 20 и 40 мин.В результате при исследовании цитотоксич�ности МНК было установлено, что воздей�ствие лазерным излучением в течение 20 минне приводит к достоверному повышению кил�лерных свойств МНК доноров. Усиление спо�собности МНК доноров лизировать опухоле�вые клетки линии К�562 отмечалось при уве�личении экспозиции излучения до 40 мин.В этих условиях цитолитический потенциалМНК возрастал в среднем с 31,8 % до 57,5 %(p<0,05). Следовательно, НИЛИ приводитк активации МНК крови доноров, т.е. повы�шает их цитотоксическую активность и ин�дуцирует способности МНК высвобождатьцитокины (ИЛ�1 и фактор, некротизирую�щий опухоль(ФНО), играющих важную рольв развитии иммунного ответа организма [6].

Перспективным представляется использо�вание лазерного излучения в качестве реф�лекторного терапевтического воздействия.

Фило� и онтогенетические взаимоотноше�ния наружных покровов тела человека с вну�

тренними органами, законы рефлекторноговзаимодействия соматической и висцераль�ной эфферентации в мозге на различныхуровнях обуславливают широкий спектр ве�гетативных реакций организма на эндо�и экзогенные изменения и влияния. Точкиакупунктуры (ТА) чрезвычайно чувстви�тельны к различным внешним воздействи�ям, в частности, к электромагнитным по�лям. Точечное воздействие и малая интен�сивность НИЛИ на рецепторный аппаратв зоне ТА благодаря пространственной и вре�менной суммации раздражения вызываютмногоуровневые рефлекторные и нейрогумо�ральные реакции организма. Таламус обес�печивает избирательность в отношении от�дельных параметров раздражения (его час�тоты и интенсивности). Реакция, возникшаяс участием таламуса, медленно угасает, тог�да как реакция с участием ретикулярнойформации характеризуется быстрой избира�тельной адаптацией, что нормализует гомео�стаз организма.

Общая реакция организма на лазерное ре�флекторное воздействие осуществляется ней�рогенным и гуморальным путем. При этомв процесс вовлекается стволово�диэнцефаль�ная система, стимулируется синтез АКТГ,глюкокортикоидов и других гормонов. Гумо�ральные изменения зависят от направленно�сти исходного фона, в большинстве случаевпроисходит нормализация состава кровии активация микроциркуляции.

В литературе [11] отмечаются следующиеположительные особенности методик лазер�ной рефлексотерапии: малая зона воздей�ствия, способность вызывать направленныерефлекторные реакции и точно дозироватьфотовоздействие на ТА, а также возмож�ность применения метода как самостоятель�ного для решения многих практическихклинических задач на определенном этапелечения, так и в сочетании с различными ви�дами терапии.

Еще один метод квантовой терапии — те�рапия крайне высокой частоты (КВЧ), илимиллиметровое электромагнитное излучение(ММ ЭМИ) низкой интенсивности.

Первые публикации по миллиметровому(ММ) излучению низкой интенсивности (нетепловому) относятся к 60 гг. XX века и поло�жили начало новому научному направлению.За это время был выполнен большой цикл ори�гинальных исследований как у нас в стране,так и за рубежом. В экспериментальном планенаиболее важными были работы, посвященныеизучению влияния ММ — излучения на лабо�раторных животных. На основании этих мно�голетних исследований были сформулированы2 принципиальных вывода, повлиявшие надальнейшие исследования в этом направлении:


16

1) непрерывное ММ излучение низкой ин�тенсивности с плотностью мощности до10–15 мВт/см2 не оказывает повреждающеговлияния на здоровые биологические объекты;

2) ММ излучение низкой интенсивностиоказывает лечебное (терапевтическое) влия�ние на живые организмы при различных за�болеваниях [8].

На шкале электромагнитного излучениядиапазон крайне высокой частоты располага�ется между инфракрасным спектром и санти�метровыми радиоволнами с длиной волн от10 мм до 1 см. Ряд исследователей обратиливнимание на то, что ММ — излучение низкойинтенсивности оказывает эффективное тера�певтическое действие при воздействии на точ�ки акупунктуры [12].

ММ� или КВЧ�терапия доказала высокуюэффективность при лечении широкого кругазаболеваний органов пищеварения: язвеннаяболезнь желудка и 12�перстной кишки, по�липы желудка, холецистит, гастрит и др.; ор�ганов дыхания: бронхиальная астма, пневмо�ния, бронхит и др.; сердечно�сосудистойи нервной системы, опорно�двигательного ап�парата, а также в психиатрии, наркологиии дерматологии [10].

Анализ теоретических, эксперименталь�ных и клинических работ, посвященныхпроблеме КВЧ�воздействия, позволяет выде�лить 3 типа наблюдаемых эффектов. Это спе�цифические эффекты, связанные с частотойММ ЭМИ, неспецифические эффекты, обус�ловленные зоной воздействия, и неспецифи�ческое воздействие за счет развития общегоадаптационного синдрома, описанного Г.Се�лье [8].

М.В. Теппоне (1997) в монографии «КВЧ�пунктура» указывает на исследования по ис�пользованию ММ ЭМИ в экспериментальнойонкологии, которые позволили сделать сле�дующие выводы:

1) ММ ЭМИ, не ускоряя опухолевого роста,оказывает ингибирующее влияние на разви�тие трансплантируемой саркомы и увеличи�вает срок жизни экспериментальных живот�ных, при этом эффект максимального подав�ления роста опухоли (до 60 % ) наблюдаетсяпри использовании ММ ЭМИ как до, таки после ее трансплантации;

2) на экспериментальной модели гипопла�стического костного мозга выявлено повыше�ние пролиферации клеток костного мозга до�норов, предварительно облученных ММ ЭМИ,выживаемость животных достигала 95�98 %после облучения летальной дозой рентгена.Отмечено значительное снижение клиничес�ких проявлений цитостатической болезни;

3) в сочетании с противоопухолевыми пре�паратами ( винкристин, циклофосфан и др.)или рентгеновским облучением ММ ЭМИ из�

бирательно действует на кроветворную сис�тему. Повышение выживаемости животныхв эксперименте наблюдалось лишь в тех слу�чаях, когда воздействие ММ ЭМИ предшест�вовало ионизирующему облучению или на�значению химиопрепаратов. Если же облуче�ние ММ ЭМИ следовало за ионизирующимизлучением, то наблюдалось потенцированиеповреждающего действия последнего [12].

В предоперационном периоде ММ ЭМИ по�зволяет купировать некоторые сопутствую�щие заболевания, что расширяет возможнос�ти оперативного лечения. Применение КВЧ�терапии в послеоперационном периодеобеспечивает снижение вероятности ослож�нений, включая гнойно�септические состоя�ния, геморрагический синдром, ускоряет за�живление ран [7].

Использование КВЧ�терапии у онкологи�ческих больных уменьшает выраженностьили полностью купирует болевой синдром[13]. По данным литературы, осуществляетсястимуляция Т�клеточного и неспецифическо�го гуморального (гамма�интерферон) иммуни�тета. Нормализуются показатели перекисно�го окисления липидов и антиоксидантной си�стемы организма [10].

Следовательно, КВЧ�терапия в сопрово�дительном лечении злокачественных ново�образований обеспечивает уменьшение пос�леоперационных осложнений, снижениевыраженности побочного действия химио�терапии и лучевого воздействия. Прямыхпротивопоказаний к использованию ММЭМИ не выявлено.

Материалы и методыВсего за 10 лет сотрудниками группы фи�

зических методов диагностики и квантовойтерапии НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н.БлохинаРАМН было пролечено свыше 1500 детей с ос�ложнениями химио� и лучевой терапии: сто�матиты (50 %), лучевые дерматиты (15 %),пролежни и инфицированные послеопераци�онные раны (5 % и 10 % соответственно), бо�левой послеоперационный синдром и фантом�ные боли (7 %), флебиты (10 %) и прочая па�тология 3 %.

Пациентами являлись дети, имевшие раз�личные онкологические заболевания (острыйлейкоз, неходжкинская лимфома, лимфомаХоджкина, со̀лидные опухоли), обоего пола,в возрасте от 3 до 16 лет.

Нами использовались лазерные терапевти�ческие аппараты серии «МИЛТА» и «РИКТА»,1� и 2�канальные, с выходной мощностью 4и 8 мВт/см2 на канал. Частоты лазерных им�пульсов варьировались и составляли 5; 50;1000; 5000 Гц. В последних модификацияхэтих приборов появился такой параметр, какпеременная частота.


17

КВЧ�терапия проводилась с использовани�ем аппарата серии «АРЦАХ» с мощностьюэлектромагнитного излучения (ЭМИ), не пре�вышающей 1,0–10,0 мВт. Этот тип ЭМИв данных приборах имел определенную часто�ту и фазу — 60 ГГц, что соответствует длиневолны 5,0 мм.

Эффективность квантовой терапии зависитот способов воздействия или их сочетания:наружное (или чрескожное), на точки аку�пунктуры (рефлекторное), надвенное (чрез�кожное лазерное облучение крови).

В данной статье представлены результатытерапевтического использования методовчрескожного лазерного облучения крови(ЧЛОК), лазеропунктуры и КВЧ�пунктуры.

РезультатыНами проводилось изучение эффективнос�

ти чрескожного лазерного облучения крови(ЧЛОК). Одновременно исследовалась дина�мика клеточного иммунитета (Т� и В�лимфо�циты) у детей, получавших химиотерапию поповоду различных злокачественных новооб�разований. Воздействие НИЛИ осуществля�лось на крупные сосуды в кубитальных и под�коленных областях. Частота НИЛИ равня�лась 50 Гц, экспозиция для детей старшеговозраста составляла 15–20 мин (облучениекрови осуществлялось 2 терминалами одно�временно). Всего проводилось от 2 до 4 сеан�сов. У больных, получивших свыше 2 сеан�сов, установлено повышение числа зрелых Т�лимфоцитов, Т�супрессоров и лимфоцитов.Отмечена положительная динамика общегосостояния и самочувствия пациентов. Ослож�нений и побочных проявлений не установле�но. Для детей младшего возраста доза НИЛИрассчитывалась индивидуально [3].

Еще одним видом терапевтического лазер�ного воздействия является лазерная рефлек�сотерапия (лазеропунктура), которая приме�нялась в терапии болевого синдрома.

Воздействие осуществлялось с помощьюоптической акупунктурной насадки № 3 изкомплекта «КОН�1» аппарата «РИКТА»на точки акупунктуры здоровой конечнос�ти, симметричные болевому пути, на мери�диан, по ходу которого наблюдалась ирради�ация боли, но никогда не производилась наточки ампутированной конечности. Одно�временно в лечение включались так называ�емые «стратегические» точки, т.е. точкиширокого спектра действия. Воздействова�ли также на аурикулярные точки в проек�ционных зонах отсутствующей конечности,то есть сочетали корпоральную и аурикуляр�ную лазеропунктуры. У детей с длительнымболевым синдромом воздействовали на точ�ки, ответственные за функциональное состо�яние нервной системы.

Лазеропунктурная анальгезия у больныхс фантомными болями проводилась 1 раз в сут,в утренние часы, с применением аппарата се�рии «РИКТА» (импульсная мощность лазера8 Вт) со следующими параметрами; длитель�ность сеанса — 5 мин, частота — 1000 Гц. Ис�пользовались следующие точки классическойкитайской акупунктуры; АТ55(2), AT0(82)(D),AT22(D), AT34(D), АТ5Ц2), AT101(S), AT95(D),AT40(D), AT38(D), AT43(D), AT49(D), AT50(D),GI4(2), E36 (контрлатеральная), V60 (контрла�теральная), RP6 (контрлатеральная) и некото�рые другие в различных комбинациях.

Всего лазерная анальгезия была проведе�на при болевом синдроме 24 детям, перенес�шим ампутацию конечности по поводу остео�саркомы (16) и саркомы Юинга (8).

Положительный эффект разной степени вы�раженности был достигнут у всех пациентов,при этом следует отметить стойкость получен�ного эффекта, хорошую переносимость лазер�ной терапии больными, а также улучшение об�щего состояния (сна, аппетита, эмоционально�го тонуса) детей, получавших этот вид лечения.

На рисунке представлена эффективностьлазеропунктуры в терапии болевого синдромау больных детей, перенесших ампутацию ко�нечности по поводу опухолей костей (остео�саркома, саркома Юинга); при этом отмечено,что боль купировалась в среднем в 1,5–2 ра�за быстрее по сравнению с группой контроля.

Особенно перспективным представляетсяиспользование лазерной пунктуры именнов педиатрической практике. Это обусловленомногими факторами: комфортностью и безбо�лезненностью процедур для ребенка, отсут�ствием у него фобических реакций передпредстоящей процедурой и побочных эффек�тов и аллергических реакций от данного ви�да терапии, стерильностью метода, отсут�ствием повреждающего действия на кожу,возможностью локального воздействия, без�болезненностью, минимальным временемпроцедуры и подготовки к ней, возможнос�тью проведения других видов лечения в ком�плексе с лазерным воздействием. Метод ла�зерной терапии прост, доступен, экономичен,хорошо переносится детьми.

Еще одним новым направлением в дет�ской онкологии является КВЧ�терапия. На�ми этот метод применялся в виде КВЧ�пунк�туры в терапии болевого синдрома различ�ной этиологии.

Всего данным методом были пролечены 76детей с различными злокачественными ново�образованиями (остеосаркома, саркома Юин�га, рабдомиосаркома, нейробластома, злока�чественные лимфомы и др.) и имевших боле�вой синдром. Из них с фантомными болямипосле ампутации — 9 детей (8 %), с послеопе�рационными болями — 21 ребенок (18,7 %),


18

с болевым синдромом неясной этиологии —46 детей (40,9 %).

Положительный эффект был достигнуту 68 (89,5 %) пациентов, из них у 39 детей(51,3 %) боль купировалась полностью, а у 29(38,15 %) было отмечено ее существенное ос�лабление. Отмечалось также улучшение об�щего состояния (сна, аппетита, эмоциональ�ного тонуса) детей, получавших этот вид ле�чения. Важным представляется также то, чтодаже в тех случаях, когда полностью не уда�валось купировать или существенно ослабитьинтенсивность болевого синдрома — такихдетей было 8 (10,5 %), — объективно у нихбыло достигнуто снижение дозы анальгети�ков (в том числе наркотических).

Таким образом, на основании нашего опы�та квантовая терапия, включающая перечис�ленные выше методики, является перспек�тивным и оправдавшим себя методом. В дет�ской онкологической практике она можетиспользоваться в качестве сопроводительно�го лечения с целью снижения осложненийхимио� и лучевой терапии, в частности,уменьшения болевого синдрома и снижениячисла инфекционных осложнений.

Литература1. Бенишевский Э.В., Грубник, Б.П., Дерендяев С.А.

и др. Сборник методических рекомендаций и нор�мативных актов микроволновой резонансной те�рапии. — Киев: МСИП Обереги, 1992. — 127 с.

2. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболи�вание. — М.: Медицина, 1997. — 280 с.

3. Гусев Л.И., Балакирев С.А. Квантовая тера�пия в детской онкологии // Руководство по дет�ской онкологии / под. ред. Л.А. Дурнова — М.:Миклош, 2003.—С. 175–188.

4. Димант И.Н., Платонова Л.Б., Лактионов Г.М.Влияние низкоэнергетического лазерного излуче�ния на опухолевый рост и репаративные процес�сы при оперативном удалении опухоли // Фи�зич.мед. — 1993. — Т. 3, № 1–2.

5. Дурнов Л.А., Грабовщинер А.Я., Гусев Л.И.и др. Квантовая терапия в онкологии. Экспери�ментальные и клинические исследования. — М.:Изд. ЗАО «МИЛТА�ПКП ГИТ», 2002. — 94 с.

6. Дурнов Л.А., Балакирев С.А., Гусев Л.И. и др.Применение низкоинтенсивной лазерной терапиив детской онкологии (эксперим. и клинич. исследо�вания) // Сб. научных трудов VI Междун. науч —практ. конф. по квантовой медицине. — М. —1999. — С. 186–188.

7. Кабисов Р.К., Соколов В.В., Мененков В.Д.Низкоинтенсивное лазерное излучение в онколо�гии: Методич. рекоменд. — М., 1996.

8. Москвин С.В., Буйлин В.А. — Основы лазер�ной терапии. — М.: ООО Триада, 2006. — 256 с.

9. Низкоинтенсивная лазерная терапия / Подред. С.В. Москвина, В.А.Буйлина .— М.: ТОО«Техника», — 2000.— С.684–699.

10. Самосюк И.З., Фисенко Л.И., Колесник К.Э.и др. Терапия электромагнитными волнамимиллиметрового диапазона (КВЧ�терапия,МРТ, ИВТ). — Киев: ЗАО Мед. инновац. тех�нол, 1998. — 125 с.

11. Табеева Д.М. Руководство по иглорефлек�сотерапии. — М.: Медицина, 1980. — С. 531–549.

12. Теппоне М.В. КВЧ�пунктура. — М.:ЛОГОС — Колояро, 1997. — 314 с.

13. Усеинов А.А., Балакирев С.А., Чекановская Е.С.Применение КВЧ�пунктуры в детской онкологии //Материалы Международного конгресса «Рефлексо�терапия и мануальная терапия в XXI веке».— М,2006. — С. 369–371.


7

0

1

2

3

4

5

6

Ко

ли

чест

во д

ете

й

Полностьюкупировалась

Значительноуменьшилась

Незначительноуменьшилась

Эффективность лазеропунктуры в терапии фантомного болевого синдрома после ампу"тации конечностей по поводу различных опухолей костей:

— остеосаркома;— саркома

Неходжкинская лимфома (НХЛ) занима�ет 3�е место среди всех онкологических забо�леваний у детей. Более 95 % НХЛ у детей со�ставляют высокозлокачественные варианты,имеющие высокий пролиферативный потен�циал, поэтому 85 % больных поступают в дет�ские онкологические отделения с III–IV ста�дией заболевания [9; 10; 13]. Создание совре�менных высокоинтенсивных программхимиотерапии способствует благоприятномуисходу более, чем в 70 % случаев [1; 15].Большой объем опухоли часто приводит к на�рушению функции органов, расположенных

в брюшной полости и забрюшинно, поэтомудетям с НХЛ часто выполняют хирургичес�кое лечение по поводу частичной или полнойкишечной непроходимости, аппендицита,кишечной инвагинации, кишечного кровоте�чения или перфорации стенки кишки [11;12]. Осложнения, развивающиеся после та�ких операций, часто задерживают началоспецифического лечения и ухудшают выжи�ваемость пациентов [9; 14]. Механическаяжелтуха — редкое клиническое проявлениеНХЛ, локализованной забрюшинно. Для сня�тия гипертензии в желчных протоках и вос�


20

УДК 616"006.441"085.28.06"053.2:616.36"008.5

Е.С. Беляева1, О.А. Панкратенко2, О.В. Морозова1, Б.И. Долгушин2,Г.Л. Менткевич1

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯИНТЕНСИВНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ РЕБЕНКУ С ДИФФУЗНОЙ В"КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМОЙ,ОСЛОЖНЕННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)

1НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва2НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

РезюмеВ статье приводятся данные анамнеза заболевания, объективного и инструментального об�

следования ребенка с диффузной В�крупноклеточной лимфомой, осложнившейся механиче�ской желтухой. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия позволила купировать угрожа�ющую жизни гипербилирубинемию и провести полихимиотерапию.

Ключевые слова: дети, В�крупноклеточная лимфома, чрескожное чреспеченочное дрени�рование желчных протоков.

Е.S. Belyeva1, О.А.Pancratenko2, О.V. Morozova1., B.I. Dolgushin2,G.L. Mentkevich1

INTENSIVE POLYCHEMOTHERAPY IN CHILD WITH DIFFUSE LARGE В"CELL LYMPHOMA, COMPLICATED BY OBSTRUCTIVE JAUNDICE(CASE REPORT)

1N.N. Blokhin RCRC RAMS, Pediatric Oncology and Hematology Research Institute, Moscow2N.N. Blokhin RCRC RAMS, Clinical Oncology Research Institute, Moscow

AbstractThe clinical case of diffuse large B�cell lymphoma complicated an obstructive jaundice in a

child: discussion of history, clinical presentation.

Key words: children, diffuse large B�cell lymphoma, percutaneous�transhepatic cholangios�tomia (biliodrainage).

становления пассажа желчи необходимо ли�бо восстановить пассаж желчи через препят�ствие, либо вывести ее наружу. В 1�м случаеиспользуется эндобилиарное дренированиеили стентирование, а во 2�м — чрескожноечреспеченочное дренирование желчных про�токов. В обоих случаях не производится лапа�ротомии, тем самым сокращается время доначала специального лечения, что крайневажно. В случаях анатомической или ком�прессионной деформации желчных потоковпри длительной желчной гипертензии эндо�скопического дренирования обычно выпол�нить не удается, поэтому используется пунк�ционный чрескожный доступ под рентгено�телевизионным контролем. Посредствомчрескожной пункции и катетеризации желч�ных протоков осуществляют декомпрессиюпри механической желтухе, создают времен�ный или постоянный отток желчи, наружноеили внутренние дренирование желчных про�токов. У взрослых пациентов эта методиканашла широкое применение, однако у детейс онкологическими заболеваниями, ослож�ненными механической желтухой, она при�меняется редко. Как показывает наш опыт,данная манипуляция помогает в максималь�но короткие сроки создать условия для нача�ла специфического лечения, несмотря на уг�рожающую жизни билирубинемию. Высокаямитотическая активность опухолевых клетокопределяет хорошую чувствительность к те�рапии НХЛ у детей, что в последующем при�водит с большой вероятностью к самоликви�дации блока желчевыводящих путей (ЖВП)из�за лизиса опухолевой ткани.

Мы представляем описание клиническогослучая лечения ребенка с диффузной В�круп�ноклеточной лимфомой, осложненной меха�нической желтухой, с применением чрескож�ной чреспеченочной холангиостомии.

Больной П., 13 лет, поступил в отделение хи�миотерапии гемобластозов 02.06.03 г. с диагно�зом забрюшинная опухоль справа, опухольВильмса? С декабря 2002 г. у больного отмечалисьпериодические боли в костях и эпигастральной об�ласти. В апреле 2003 г. отмечено появление и про�грессирующее нарастание слабости, повышеннойутомляемости и снижения веса. В мае 2003 г.в связи с желтушностью кожных покровови склер, изменением окраски кала и мочи с подо�зрением на гепатит пациент обследовался в обла�стной инфекционной больнице, где при УЗИ вы�явлена забрюшинная опухоль справа.

Поступил в отделение в тяжелом состоянии, от�мечалась выраженная желтушность кожных по�кровов и склер, симптомы интоксикации, кахек�сия II ст., выраженный кожный зуд, обесцвечен�ный кал, темная моча. Отмечалось нарушениепоходки (хромота на правую ногу). В биохимиче�ском анализе крови общий билирубин составлял

252 мкмоль/л (прямой — 151 мкмоль/л, непря�мой — 101 мкмоль/л), АЛТ — 160,8 Ед/л, АСТ —119 Ед/л, ЛДГ — 669 Ед/л, γ�ГТ — 311 Ед/л.При обследовании у ребенка выявлено поражениеправого надпочечника, внутрибрюшинных и вну�тригрудных лимфатических узлов, обеих почек,поджелудочной железы, легких, костей лицевогочерепа, таза и правой бедреной кости. Опухоле�вые узлы в поджелудочной железе сдавливали ди�стальный отдел холедоха и Вирсунгов проток(в области головки опухолевый узел до 1,4 см),в результате чего имелся механический блок, пре�пятствующий оттоку желчи (рис. 1). Желчныйпузырь увеличен (10,4 × 3,9 см), напряжен, стен�ки его утолщены. Печень увеличена, общий желч�ный проток расширен до 1,3 см, долевые протокидо 1,0 см. Воротная вена расширена до 2 см (сдав�ление в воротах печени увеличенными лимфати�ческими узлами и опухолевым узлом правого над�почечника).

В связи с тяжелым состоянием больного (угро�жающая жизни билирубинемия) и необходимос�тью незамедлительного начала лечения было ре�шено для разгрузки механической желтухи про�вести чрескожную чреспеченочную декомпрессиюжелчного дерева.

Была выполнена чрескожная чреспеченочнаяхолангиостомия (ЧЧХС) по ниже приведенной ме�тодике, налажено наружное дренирование06.06.03 г. Дренирование осуществлялось послепремедикации (атропин, дормикум) и внутривен�


21

Рис. 1. Т2"взвешенное МРТ"изображениебрюшной полости пациента. Стрелками ука"зан полный дистальный блок холедоха (а)и Вирсунгова протока (б)

ного кетаминового наркоза. В качестве рентгено�контрастного вещества применялся неионныййодсодержащий препарат — омнипак.

Стандартное положение больного — лежа наспине с отведенной под голову правой рукой. Пос�ле обработки операционного поля, местной анес�тезии (новокаина раствор 0,25 %) мягких тканей,капсулы и паренхимы печени иглой CHIBA вы�полнена пункция печени в строго горизонтальнойплоскости с отклонением 300 в краниальном на�правлении, ориентируясь на тела ThXII и LI по�звонков, не доводя острие иглы на 50 мм до пра�вого контура тела позвонка. После выполненияпункции и контрастирования желчных ходов (пометодике Сельдингера), над уровнем стриктурыустановлен кольцевидный катетер 9F с окончани�ем типа pig tail.

Манипуляция была завершена выполнениемполипозиционной холангиографии (с контрасти�рованием и без него) (рис. 2; 3) [7].

Как показала практика, стремление устано�вить для наружного дренирования протоков кате�тер возможно большего диаметра создает условиядля неконтролируемой ускоренной декомпрессиибилиарной системы, что опасно ухудшением со�стояния больного вплоть до развития клиники ос�трой печеночно�почечной недостаточности. Опти�мальным считается диаметр дренажа 8,5F–9F(см. рис. 3) [3; 5; 7].

Адекватное наружное дренирование желчныхпротоков в течение 2 нед устраняет билиарную ги�пертензию, сопутствующие воспаление и отек сте�


22

Рис. 2. Антеградная холангиография.Тугое контрастирование

Рис. 3. Антеградная холангиография.Адекватное наружное дренирование

Рис. 4. Контрольная холангиография на12"е сут после наружного дренирования. Ча"стичное поступление контрастного веществав 12"перстную кишку. Желчевыводящиепротоки практически не расширенны

нок протоков (рис. 4) и предоставляет возмож�ность низведения (на 2�м этапе) дренажного кате�тера ниже опухолевой стриктуры для осуществ�ления естественного пассажа желчи в 12�перст�ную кишку (рис. 5) [2; 5; 6].

На 6�й день после дренирования уровень били�рубина снизился до 117 мкмоль/л (прямой — 81мкмоль/л, непрямой — 36 мкмоль/л). Отмечено со�кращение желчного пузыря и сужение желчныхпротоков. На 5–9�е сут после проведения ЧЧХС,т.е. 11–15.06.03 г., проведена циторедуктивная фа�за (преднизолон — 40 мг/сут; циклофосфан 300 мгвнутривенно капельно 3 введения). В течении хи�миотерапии отмечено уменьшение печени в разме�рах, на 10�е сут после дренирования снизился уро�вень общего билирубина до 71 мкмоль/л, АСТ до57 Ед/л, ЛДГ до 394 Ед/л, γ�ГТ до 134 Ед/л. Все по�раженные лимфатические узлы уменьшилисьв размерах на 1 см. Состояние ребенка улучшилось,и на 11�е сутки (17.06.03 г.) был начат I блок поли�химиотерапии по программе B�NHL�95 для 4�йгруппы риска. В связи с сохраняющейся гиперби�лирубинемией (общий билирубин 71 мкмоль/л) до�за метотрексата была снижена до 1 г/м2. После про�ведения 1�го блока опухолевая масса сократиласьна 65 % и к 07.07.03 г. нормализовался уровень би�лирубина и трансаминаз в сыворотке крови. Послечрескожного дренирования желчных протоков понаружному типу, проведения лекарственного ле�чения компрессия желчных протоков практичес�ки не определялась, что дало возможность08.07.03 г. заменить наружный желчный дренажнаружно�внутренним (8,5F), конец которого былвыведен в 12�перстную кишку (см. рис. 5).

При дистальном блоке желчных протоков рабо�чая часть кольцевидного катетера выводитсяв ДПК, как в данном случае, при проксимальномблоке располагается над большим дуоденальнымсосочком (БДС) во избежание рефлюкса дуоде�нального содержимого в билиарный тракт. При�менение катетера «pig�tail» препятствует мигра�ции дренажа, не вызывает реактивных измененийслизистой и повреждения стенки 12�перстнойкишки [2; 4]. Наружное окончание дренажногокатетера (проксимальная часть) перекрывается,исключая возможность наружного дренирования,и обеспечивается естественный пассаж желчив 12�перстную кишку по искусственно созданно�му внутреннему дренажу [5; 7].

После купирования гипербилирубинемии по�явилась возможность введения метотрексата в пол�ной дозе (5 г/м2). 2�й блок химиотерапии был начат15.07.03 г. Перерыв между 1�м и 2�м блоками со�ставил 20 дней. После 2�го блока химиотерапии от�мечался дальнейший положительный эффект.По данным УЗТ — обследования препятствий дляоттока желчи не выявлено. Диаметр холедохас дренажем составлял 1,0 см. Опухолевые узлыв поджелудочной железе сократились, оставаласьнебольшая инфильтрация в области тела до 0,5 сми хвоста до 1,5 см. Уровень билирубина был в пре�

делах нормы. После проведения контрольной хо�лангиографии катетер из протоков удален31.07.03 г. (на 51�е сут с момента дренирования).После 3�го блока химиотерапии отмечено нараста�ние положительного эффекта. Происходили вос�становление структуры костной ткани и эхонеодно�родность на участке 3,5 × 1,4 × 2,7 см в областиверхнего полюса правой почки и правого надпочеч�ника. После 4�го блока был зарегистрирован пол�ный эффект.

Далее программное лечение проводилось в пол�ном объеме и 31.10.03 г. было закончено. Всегобольной получил 6 блоков химиотерапии по про�грамме B�NHL�95 для 4�й группы риска.

К настоящему моменту ребенок находится в ре�миссии. Длительность наблюдения составляет 40мес без признаков рецидива заболевания от мо�мента окончания химиотерапии.

ЗаключениеТаким образом, интервенционное лечение

механической желтухи опухолевой природыи ее последствий у взрослых в большинствеслучаев безальтернативно, несмотря на име�ющиеся осложнения. Разработанная в ГУРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН методикачрескожной чреспеченочной холангиостомиии методики профилактики и лечения ослож�нений антеградных катетерных эндобилиар�ных вмешательств у взрослых позволили сни�зить общий уровень смертности от осложне�ний до 1 %[3; 7; 8].


23

Рис. 5. Отсроченное наружно" внутреннеедренирование. Низведение холангиостоми"ческого дренажа в 12"перстную кишку


В нашем наблюдении применение чрес�кожного чреспеченочного дренированияжелчных протоков ребенку с диффузной В�крупноклеточной лимфомой позволило купи�ровать угрожающую жизни гипербилируби�немию и провести высокоинтенсивное лекар�ственное лечение по программе B�NHL�95сначала в редуцированном варианте, а затеми в полном объеме в соответствующие срокис хорошим результатом.

Литература1. Белогурова М.Б., Радулеску Г.Г., Кириченко М.М.

и др. Результаты лечения детей с неходжкински�ми лимфомами // Материалы I съезда детской он�кологии и гематол. России, 18�20 ноября 1997г.—М, 1997. — С.17.

2. Долгушин Б.И., Кукушкин А.В. Тяжелые хи�рургические осложнения чрескожных чреспече�ночных эндобилиарных вмешательств у больныхс механической желтухой опухолевой этиологии //Материалы науч. конф. «Новые технологии в меди�цинской радиологии» — СПб., 2001. — С. 63–64.

3. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д.Чрескожные диагностические и желчеотводящиевмешательства у больных механической желту�хой. — Тула, 2000.— 312 с.

4. Ившин В.Г., Лукичев О.Д. Малоинвазивные ме�тоды декомпрессии желчных путей у больных ме�ханической желтухой: Оснащение и техника выпол�нения. — Тула, 2003. — 182 с.

5. Каримов Е.Н., Ахмедов Р.М. Эндобилиар�ные вмешательства в диагностике и лечениибольных с механической желтухой. — Таш�кент, 1994.— 239 с.

6. Кукушкин А.В. Профилактика и лечениеосложнений антеградных рентгенэндобилиар�ных вмешательств у больных с механическойжелтухой опухолевой этиологии: дис… канд.мед. наук. — М., 2005.

7. Кукушкин А.В., Давыдов М.И., Долгушин Б.И.и др. Осложнения чрескожных чреспеченочныхрентгеноэндобилиарных вмешательств у больныхс механической желтухой опухолевой этиологии// Материалы IV Европейской школы по онколо�гии — Суздаль, 2003. — С. 108–115.

8. Морозова О.В. Неходжкинские лимфомыбрюшной полости у детей: сложности диагнос�тики и эволюция лечения // Проблемы клини�ческой онкологии / ред. Д.3. Зикиряходжа�ев.— М.—Душанбе, 2002. — С.103–106.

9. Поддубная И.В. Реальность и перспективы ле�карственной терапии неходжкинских лимфом. —Совр.онкол. — 1999. — Т.1, № 1. — С.16–20.

10. Ульрих Э.В., Андреева Л.П., Белогурова М.Б.и др. Острый абдоминальный синдром у детейс онкологическими заболеваниями // МатериалыII съезда дет.онкол. и гематол. России, 4�6 июня2001г.— Ростов н/Д., 2001. — С.184–185.

11. Эндобилиарная интервенционная онкора�диология / Б.И. Долгушин, М.В.Авалиани,Ю.В.Буйденок и др — М.: Мед. информ. агент�ство, 2004. — 222 с.

12. Holte H., Smeland S., Blystad A.K. et al.Intensive chemotherapy in Burkitt's lymphoma andaggressive non�Hodgkin's lymphoma // Tidsskr. Nor.Laegeforen. — 2002. — Vol. 122, N 4. — P.364–369.

13. Magrath I.T. Malignant non�Hodgkin's lym�phomas in children // Principles and practice of pedi�atric oncology / eds. Pizzo P.A., Poplack D.G. — 4ed. —Philadelphia: J.B.Lippincott, 2002. — P. 661–707.

14. Masszi I., Kisida E., Bely M. Acute abdominalsigns of B�cell non�Hodgkin's lymphoma at a youngage //Magy.Seb. — 2000. — Vol. 53, N 2. — Р.76–78.

15. Reiter A., Schrappe M., Tiemann M. et al.Improved treatment results in childhood B�cellneoplasms with tailored intensification of thera�py: A report of the Berlin�Frankfurt�MunsterGroup Trial NHL�BFM�90 // Blood. — 1999. —Vol. 94, N 10. — Р.3294–3306.

Первичные злокачественные опухоли ре�бер (ЗОР) представляют собой редкую пато�логию, составляя около 4–5 % всех первич�

ных костных злокачественных новообразова�ний у детей [2; 3; 5; 13]. В детском возрастесреди ЗОР наиболее часто встречаются опу�


25

УДК 616. 712.1"006.04"08"053.2

А.В. Игошин, А.З. Дзампаев, А.В. Шварова, И.В. Глеков, Ю.Н. Соловьев,Н.А Кошечкина, Н.М. Иванова, М.Д. Алиев

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ РЕБЕР У ДЕТЕЙ


РезюмеС 1972 по 2005 гг. в НИИ ДОГ проведено лечение 79 детям (48 мальчиков, 31 девочка) в воз�

расте от 2 до 15 лет (средний возраст 10,3 года) со злокачественными опухолями ребер (ЗОР).Локализованная форма выявлена у 68 (86,1%) больных, метастатическая форма — у 11(13,9%). Наиболее часто диагностированы опухоли семейства саркомы Юинга (ОССЮ) — у 74больных (93,7%). Остеосаркома (ОС) выявлена у 3 (3,8%) пациентов, хондросаркома (ХС) —у 2 (2,5%). В основную группу включены 17 детей с ОССЮ высокого риска, получившие с 1996по 2005 гг. комплексное лечение с применением интенсивной полихимиотерапии (ПХТ), в т.ч.высокодозной ПХТ (ВХТ) с трансплантацией аутологичных стволовых клеток, операции в объ�еме экзартикуляции ребра и послеоперационной лучевой терапии (ЛТ). В контрольной груп�пе с 1986 по 1996 гг. использовались стандартные ПХТ, ЛТ и оперативные вмешательства.

5�летние общая (ОВ) и безрецидивная выживаемости (БРВ) детей в основной и контрольнойгруппах составили соответственно 68,4%, 80,7% и 44,9%, 41,9%,(р<0,05).

Интенсификация программного лечения ЗОР существенно повышает выживаемость детейс данной патологией.

Ключевые слова: педиатрия, детская онкология, саркома Юинга, полихимиотерапия.

A.V. Igoshin, A.Z. Dzampaev, A.V.Shvarova, I.V. Glecov, Y.N. Soloviev,N.A. Koshechkina, N.M. Ivanova, M.D. Aliev

EXPIRIENCE OF TREATMENTOF MALIGNANT TUMORS OF RIBS IN CHILDREN

N.N. Blokhin RCRC RAMSPediatric Oncology and Haematology Research Institute, Moscow

AbstractFrom 1972 to 2005 in Scientific Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology 79

children (48 males, 31 females) with malignant tumors of ribs (MTR) were treated. Age rangedfrom 2 to 15 years (mean age 10,3 years). Sixty eight (86,1%) children had localized disease and11 (13,9%) children — metastatic disease. In 74 cases (93,7 %) were diagnosed Ewing's familytumors (EFT). Osteosarcoma (OS) was diagnosed in 3 patients (3,8%), chondrosarcoma (CS) —in 2 cases (2,5%). Seventeen children with high risk EFT were included in main group and weretreated from 1996 to 2005 by multimodality therapy with use intensive chemotherapy ( highdose chemotherapy with stem cell rescue), surgical resection of the entire involved rib and post�operative radiotherapy. In the control group from 1986 to 1996 was performed treatment withstandard chemotherapy, surgery and irradiation.

In the main group 5�years overall survival (OAS) was 68,4% and 5�years relapse�free survival(RFS) — 80,7%. In the control group 5�years OAS and RFS was 44,9% and 41,9% (p< 0,05).

Intensification of treatment of MTR significantly increase survival of children with these diseases.

Key words: pediatric, pediatric oncology, Ewing's sarcoma, chemotherapy.

холи семейства саркомы Юинга (ОССЮ), со�ставляя около 90 % всех случаев ЗОР. Соглас�но современным представлениям к данномусемейству относят классическую саркомуЮинга (СЮ) и примитивную нейроэктодер�мальную опухоль (PNET), при локализациив торакопульмональной зоне PNET ранееобозначалась как опухоль Аскина или пери�ферическая нейробластома. Обе эти опухоли,как известно сейчас, представляют собой но�вообразования нейроэктодермального проис�хождения и лечатся по единому протоколу.Также единство происхождения данных опу�холей характеризуется наличием мелкихкруглых голубых клеток с выявляемой цито�генетически транслокацией t(11,22) илиt(21,22). Молекулярно�генетическая диагно�стика способна обнаружить наличие химер�ных генов EWS�FLY или EWS�ERG, образую�щихся в результате слияния гена EWS с гена�ми, кодирующими структурно близкиефакторы транскрипции, такие, как FLY, ERG[2; 3; 5; 11].

Значительно реже среди ЗОР встречаютсяостеосаркома (ОС) и хондросаркома (ХС), пре�имущественно мезенхимальная, соответ�ственно около 4 % и 3 %. В мировой литера�туре также описаны единичные случаи дру�гих ЗОР, таких, как злокачественнаяфиброзная гистиоцитома, солитарная плаз�моцитома , фибросаркома, которые суммарносоставляют не более 1 % всех ЗОР [1; 2; 3; 4].

Первичные ЗОР детского возраста характе�ризуются высокой степенью биологической аг�рессивности, которая выражается быстрым ин�вазивным ростом, ранним, преимущественногематогенным, метастазированием и рецидиви�рованием. Наиболее часто выявляются отдален�ные метастазы в легкие, при ОССЮ и ОС частоотмечается поражение скелета. При ОССЮ в от�личие от ОС и ХС относительно часто вовлека�ется в процесс костный мозг. Сложное топогра�фо�анатомическое строение грудной клетки засчет близкого расположения различных жиз�ненно важных органов и тканей, наличия пле�вральной полости, по которой может проис�ходить диссеминация опухолевого процесса,существенно затрудняет эффективное выпол�нение лечебных мероприятий при опухоляхданной локализации. Противоопухолевые пре�параты, вводимые внутривенно или внутриар�териально в стандартных дозах, практическине проникают в плевральную полость, что при�водит к невозможности достичь терапевтичес�кой концентрации лекарств в плевральнойжидкости. Все эти факторы способствуют по�вышению риска как локального, так и метаста�тического рецидива. Также необходимо отме�тить, что ЗОР протекают под «маской» другихзаболеваний. Это обстоятельство приводитк позднему установлению правильного диагно�

за и частой встречаемости «запущенных» формЗОР. В связи с этим лечение ЗОР требует агрес�сивной комплексной программной терапиис применением интенсивной цикловой ПХТ, об�ширных хирургических вмешательств, в томчисле с реконструкцией образующихся дефек�тов грудной стенки и в большинстве случаев ис�пользованием ЛТ (при ОССЮ).

Лечение ОССЮ реберДо внедрения в клиническую практику эф�

фективной химиотерапии (ХТ) при ОССЮприменялось только локальное лечение (опе�ративное вмешательство и/или ЛТ), уровень5�летней выживаемости при таком подходесоставлял 10–20 % [4; 5; 6; 9; 14]. Первоемежгрупповое исследование по СЮ (IESS�I),проведенное в США в 1973–1978 гг., устано�вило значимость включения адриамицинав комбинацию циклофосфамид/винкристин.5�летняя безрецидивная выживаемость (БРВ)с применением и без применения адриамици�на составила соответственно 60 % и 44 %. Вто�рое межгрупповое исследование СЮ (IESS�II),которое осуществлялось в 1978–1982 гг., ус�тановило преимущества цикловой терапиивысокими дозами циклофосфамида и адриа�мицина по сравнению с длительной терапиейстандартными дозами препаратов. 5�летняяБРВ составила соответственно 68 % и 48 %[5]. Исследование CESS�86, проведенноес 1986 по 1991 гг. в Германии, Австрии и Ни�дерландах, продемонстрировало преимущест�ва включения ифосфамида в режимы ПХТбольных группы высокого риска. 5�летняяБРВ пациентов в группе высокого риска, по�лучивших лечение с применением ифосфами�да, составила 52 % против 51 % в группе боль�ных стандартного риска, получивших вместоифосфамида циклофосфамид [9]. Сходные ре�зультаты были получены в исследовании ET�2, проведенном в Великобритании с 1987по 1993 гг., где 5�летняя БРВ составила соот�ветственно 62 % и 36 %. Европейское меж�групповое кооперированное исследование поСЮ (EICESS�92) в 1992–1999 гг. изучило зна�чимость включения этопозида в режимыПХТ. 5�летняя БРВ — соответственно 62 %и 54 % [5]. Следовательно, к настоящему вре�мени в режимах ПХТ, применяемых при ле�чении ОССЮ, используются винкристин, цик�лофосфамид, адриамицин, ифосфамид, этопо�зид и в некоторых клиниках дактиномицин.На основании результатов проведенных ис�следований были выделены факторы неблаго�приятного прогноза: объем опухоли более100 см3, максимальная протяженность пора�жения кости более 8 см, наличие отдаленныхметастазов на момент установления диагноза.В случае метастатической ОССЮ или невоз�можности выполнения радикального опера�


26

тивного вмешательства в настоящее время ис�следуется эффективность и уточняются пока�зания к проведению на этапе консолидациивысокодозной ПХТ (ВХТ) с аутологичнойтрансплантацией костного мозга (КМ) и/илипериферических стволовых клеток (ПСК).В последние годы предприняты попытки из�учения аллогенной трансплантации КМи/или ПСК при ОССЮ [5; 6].

Установлено, что ОССЮ ребер характери�зуются рядом отличительных черт. По часто�те встречаемости объема внекостного компо�нента более 100 см3 ОССЮ ребер уступаюттолько ОССЮ костей таза, превосходя ОССЮбедреной кости и других локализаций: соот�ветственно 68 %, 69 %, 57 % и 31 % [12 ]. На�личие большого внекостного компонента счи�тается фактором повышенного риска отда�ленного метастазирования и местногорецидивирования. Несмотря на это, в отли�чие от других аксиальных локализаций,ОССЮ ребер в большинстве случаев опера�бельны. Однако до настоящего времени нетединого мнения об объеме и сроках проведе�ния хирургической операции. Большинствоавторов указывают на необходимость обяза�тельного полного удаления (экзартикуляции)ребра в связи с высоким риском наличия «от�сеянных», так называемых skip�метастазов,в костномозговом канале ребра, исключитьналичие которых не всегда представляетсявозможным даже при выполнении магнит�но�резонансной томографии (МРТ) [3; 7; 8; 9;10; 11; 12; 13; 14]. До внедрения интенсив�ной индуктивной ПХТ частота выполненияобширных резекций грудной стенки, сопро�вождающихся резекциями легкого, диафраг�мы, перикарда, была высокой, что тем не ме�нее сопровождалось частыми неблагоприят�ными исходами (рецидив, отдаленныеметастазы) [5; 7]. Такие резекции требуют од�номоментного замещения образующегося де�фекта с использованием местных тканей, пе�ремещенных мышечных лоскутов или при�менения синтетических протезов (Gortex,Marlex, Prolen) [8; 14]. Впервые от таких опе�раций предложил отказаться в 1988 г. хирургRao B. из St. Jude Children's ResearchHospital (SJCRH), США [9 ]. В его работе при�менение высокоэффективной индуктивнойПХТ привело к значительному сокращениювнекостного компонента, что позволило пол�ностью удалять только пораженное реброи мягкотканный компонент опухоли, избегаятаким образом образования обширных дефек�тов грудной стенки, требующих пластики.Результаты общей выживаемости (ОВ) и БРВв данном сообщении были сопоставимы с дру�гими исследованиями. Ряд авторов рекомен�дуют на 1�м этапе лечения до проведения ин�дуктивной ПХТ ограничиваться только биоп�

сией опухоли [7; 9; 11; 14; 15 ]. Основной хи�рургический этап (удаление ребра/ребер с ос�таточной опухолью) целесообразен после про�ведения ПХТ. По данным Shamberger R. et al.в исследовании (2003), включавшем 98 детейс ОССЮ ребер, проведение операции послеиндуктивной ПХТ позволило достичь «нега�тивности» хирургических краев (отсутствиеопухолевых клеток по краю резекции) в 77 %случаев, тогда как при операции на 1�м эта�пе — только в 50 %, что требовало повторныхвмешательств типа «second look» в объемеудаления остаточного фрагмента ребра [ 11 ].По данным Ивановой Н.М. и сотр. радикаль�ным объемом операции при ОССЮ ребра яв�ляется экзартикуляция [3].

Лучевая терапия продолжает оставатьсяодним из эффективных методов комплексно�го лечения ОССЮ. Некоторые авторы счита�ют, что при выполнении радикальной опера�ции (получение «негативных» хирургическихкраев) и современной программной ПХТ не�обходимости в проведении послеоперацион�ной ЛТ нет. В настоящее время наличие опу�холевого плеврита, макроскопической опухо�ли или опухолевых клеток по линии резекциисчитается показанием к ЛТ на первичныйочаг. В настоящий момент при лечении ОССЮобщепринятыми рекомендациями являютсяподведение дозы в 45 Гр на область распро�странения первичной опухоли (в границах доначала специального лечения). При наличиимакроскопической остаточной опухоли до�полнительно подводится доза в 10,8 Гр.При микроскопически выявляемых остаточ�ных опухолевых клеток рекомендован курсЛТ в дозе 45 Гр с дополнительным усилением5,4 Гр. При наличии опухолевого плевритав область облучения включается все легкоес плевральной полостью. Необходимо отме�тить, что доказать опухолевый характер пле�врита часто затруднительно. Облучение отда�ленных метастазов проводится в соответствиис общепринятыми стандартами [2; 3; 5; 6; 15].

Таким образом, на настоящий моментв мировой практике при лечении ОССЮ ре�бер у детей применяется комплексный под�ход, однако некоторые аспекты, такие, какоптимальный объем и сроки проведения опе�рации, оптимальные режимы индуктивнойи консолидирующей ПХТ, место ЛТ, остают�ся дискутабельными.

В настоящей работе проанализированы ре�зультаты лечения 79 пациентов (48 мальчи�ков, 31 девочка) в возрасте от 2 до 15 лет(средний возраст 10,3 года), больных ЗОР, на�ходившихся на обследовании и получавшихлечение в период с 1972 по 2005 гг. в услови�ях НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. Н.Н. БлохинаРАМН. Локализованная форма заболеваниядиагностирована у 68 (86,1 %) детей, мета�


27

статическая — у 11 (13,9 %). В 4 случаях(5,1 %) диагностированы метастазы в легкие,в 5 случаях (6,3 %) — в кости, комбиниро�ванные метастазы обнаружены у 2 (2,6 %)больных. Средний объем мягкотканного ком�понента по данным ультразвуковой томогра�фии (УЗВТ) составил 921 см3. Наиболее час�то диагностированы ОССЮ — у 74 больных(93,7 %), в т.ч. СЮ в 55 случаях (69,6 %),PNET (опухоль Аскина) — в 19 (24,1 %). Зна�чительно реже установлен диагноз ОС — у 3больных (3,8 %) и ХС — в 2 случаях (2,5 %).

Исторически лечение ОССЮ ребер претер�пело значительные изменения. С целью ана�лиза результатов терапии все больные ОССЮразделены на 3 группы. Характеристикагрупп представлена в табл. 1, режимы ХТ,использованные в лечении больных по груп�пам, — в табл. 2. В 1�ю (основную) группувключены больные с ОССЮ ребер высокогориска, получившие лечение с 1996 по2005 гг. по утвержденному в 1997 г. в НИИДОГ протоколу терапии ОССЮ.

Критерии включения больных в данныйпротокол были следующие:

1) морфологическое подтверждение диа�гноза;

2) наличие хотя бы одного из неблагоприят�ных факторов прогноза, таких, как отдален�ные метастазы или метастазы в регионарныелимфатические узлы, объем мягкотканногокомпонента более 100 см3 или протяженностьпоражения кости более 8 см;

3) отсутствие тяжелой органной дис�функции.

Программа лечения по данному протоколувключала 5 курсов индуктивной ПХТ по схеме:1�й, 3�й, 5�й курсы в режиме интенсифициро�ванный VAC� винкристин 1,5 мг/м2 1�й, 8�й,15�й дни (РД не более 2 мг, курсовая доза4,5 мг/м2), циклофосфамид 2100 мг/м2 1�й, 2�йдни (курсовая доза 4200 мг/м2), адриамицин37,5 мг/м2 1�й, 2�й дни (курсовая доза 75 мг/м2)в/в капельно в виде 24�ч инфузии, уромитек�сан (MESNA) 2500 мг/м2 (120 % циклофосфа�мида) 1�й, 2�й дни (курсовая доза 5000 мг/м2);2�й, 4�й курсы в режиме интенсифицирован�ный IE — ифосфамид 2400 мг/м2 1�й, 2�й, 3�й,4�й, 5�й дни (курсовая доза 12000 мг/м2); этопо�зид 100мг/м2 1�й, 2�й, 3�й, 4�й, 5�й дни (курсо�вая доза 500 мг/м2); уромитексан (MESNA)2400 мг/м2 (100 % ифосфамида) 1�й, 2�й, 3�й,4�й, 5�й дни (курсовая доза 12000 мг/м2). Какправило, после 2�го курса ПХТ проводиласьстимуляция кроветворения с помощью колони�естимулирующих факторов (КСФ), таких, какнейпоген или граноцит, и сбор аутологичныхПСК. При недостаточном количестве собран�ных во время сеансов цитофереза ПСК предус�матривалась эксфузия костного мозга. В слу�чае наличия метастатического поражения лег�кого/легких после сбора ПСК выполнялоськрупнопольное облучение легкого/легких(КОЛ) в разовой очаговой дозе (РОД), равной2 Гр, суммарной очаговой дозе (СОД), равной12 Гр. Каждый курс начинался на 21�й день от


28

Т а б л и ц а 1

Характеристика анализируемых групп пациентов с ОССЮ высокой степени риска

начала предыдущего при условии восстановле�ния уровня лейкоцитов более 2,5 × 109/л, тром�боцитов более 75 × 109/л и отсутствия тяжелыхорганных дисфункций. После 5 курсов индук�тивной ПХТ выполнялся этап локальногоконтроля: оперативное вмешательство в объ�еме полного удаления пораженного ребра (ре�бер) с остаточным внекостным компонентомс обязательной оценкой степени лечебного па�томорфоза. Далее осуществлялась послеопе�рационная ЛТ. В случае радикальной опера�ции (нет опухолевых клеток по краю резек�ции), отсутствия отдаленных метастазов намомент включения в исследование ребенок наэтапе консолидации получал ПХТ по схеме:6�й, 8�й, 10�й курсы в режиме стандартный IE— ифосфамид 3000 мг/м2 1�й, 2�й, 3�й дни(курсовая доза 9000 мг/м2), этопозид150 мг/м2 (курсовая доза 450 мг/м2), уроми�тексан (MESNA) 3000 мг/м2 (100 % ифосфа�мида) 1�й, 2�й, 3�й дни (курсовая доза9000 мг/м2); 7�й, 9�й курсы в режиме стан�дартный VAC — винкристин 1,5 мг/м2 1�й,8�й, 15�й дни (РД не более 2 мг, курсовая до�за 4,5 мг/м2), циклофосфамид 1400 мг/м2

1�й, 2�й дни (курсовая доза 2800 мг/м2), адри�амицин 25 мг/м2 1�й, 2�й дни (курсовая доза50 мг/м2) в/в капельно в виде 24�ч инфузии,уромитексан (MESNA) 1600 мг/м2 (120 %циклофосфамида) 1�й, 2�й дни (курсовая до�за 3200 мг/м2). В случае наличия метастазовпри включении в протокол ребенок на этапеконсолидации получал лечение в отделениитрансплантации костного мозга НИИ ДОГРОНЦ имени Н.Н.Блохина РАМН (зав. от�делением д.м.н. проф. Г.Л. Менткевич)с применением ВХТ и аутологичной транс�плантации КМ/ПСК. Применялись 2 режи�ма кондиционирования:

1) бусульфан 4 мг/кг �7�й,�6�й,�5�й,�4�йдни per os (курсовая доза 16 мг/кг), мелфа�лан 70 мг/м2 �3�й, �2�й дни в/в капельно (кур�совая доза 140 мг/м2), тиофосфамид 300 —450 мг/м2 �3�й,�2�й дни в/в капельно (курсо�вая доза 600–900 мг/м2);

2) бусульфан+мелфалан в указанных вышедозах + этопозид 1000 мг/м2 �3�й, �2�й дни(курсовая доза 2000 мг/м2). АТКМ илиАТПСК в день 0. В случае появления ослож�нений ЛТ, препятствующих своевременномуначалу ВХТ, и наличия большого перерывав ХТ перед ВХТ проводился 6�й курс ПХТ посхеме VC: винкристин 1,5 мг/м2 1�й, 8�й, 15�йдни (РД не более 2 мг, курсовая доза4,5 мг/м2), циклофосфамид 2100 мг/м2 1�й,2�й дни (курсовая доза 4200 мг/м2), уромитек�сан (MESNA) 2500 мг/м2 (120 % циклофосфа�мида) 1,2 дни (курсовая доза 5000 мг/м2).

В основной группе получали лечение 17 па�циентов (9 мальчиков, 8 девочек) в возрастеот 3 до 15 лет (средний возраст 11 лет). В 9случаях поставлен диагноз СЮ, в 8 —PNET. Локализованная форма установленау 14 (82,4 %) пациентов, метастатическая —у 3 (17,6 %). Метастазы в легкие определя�лись у 2 больных (11,3 %), в кости — у 1(5,9 %). Средний объем мягкотканного ком�понента составил 352,5 см3. Поражение 3 ре�бер отмечено у 3 больных (18 %), поражение2 ребер зарегистрировано у 4 детей (24 %), по�ражение 1 ребра диагностировано у 10 паци�ентов (58 %).

Основная группа была разделена на 2 под�группы. В подгруппу, получившую лечениебез применения ВХТ, включены 12 детей (по6 мальчиков и девочек) в возрасте от 5 до15 лет (средний возраст 10,5 лет). У 6 боль�ных диагностирована СЮ, столько же паци�ентов страдали PNET. Локализованная фор�ма установлена у 11 больных, у 1 ребенкавыявлены метастазы в кости. Средний объ�ем мягкотканного компонента составил375,5 см3. Поражение 3 ребер наблюдалосьу 3 детей (25 %), 2 ребер — также у 3 боль�ных (25 %), 1 ребра — у 6 (50 %).

В подгруппу, получившую ВХТ, включе�ны 5 детей (3 мальчиков , 2 девочки) в возрас�те от 3 до 12 лет. Средний возраст составил9,2 года. Зарегистрированы 3 случая СЮ, 2случая PNET. Локализованная форма отме�


29

Т а б л и ц а 2

Характеристика режимов ПХТ по группам пациентов

чена у 3 больных ОССЮ высокого риска, у 2пациентов отмечалось метастатическое пора�жение легких. Средний объем мягкотканно�го компонента составил 458 см3. Поражения3 ребер не наблюдалось, поражение 2 реберотмечено в 1 случае (20 %), у 4 детей выявле�но поражение 1 ребра (80 %).

Была отмечена значительная токсичностьиндуктивной ХТ. Гематологическая токсич�ность 4�й степени сопровождала 86 % всехкурсов ПХТ, 30�й степени — 10 %, 2�й степе�ни — 4 %. Фебрильная нейтропения отмеченав 70,5 % всех курсов ПХТ. Мукозиты 3–4�йстепени отмечены в 32 % случаев с большейчастотой встречаемости после курсов VAC,после 2�го курса в комбинации с КОЛ. Гемор�рагические циститы не зарегистрированы.Другие виды токсичности у 88,3 % пациентовне превышали 1–2�й степени. 3 ребенка(17,6 %) погибли от осложнений ПХТ: 1 ребе�нок умер на 3�м курсе индуктивной ПХТ, 2 —на этапе консолидации стандартными курса�ми ПХТ (на 6�м и 7�м курсах).

Непосредственная эффективность индук�тивной ПХТ протокола оценивалась соглас�но критериям ВОЗ. Полный эффект (ПЭ) за�регистрирован у 6 (37,5 %) больных, частич�ный (ЧЭ) — у 10 (62,5 %). 1 ребенок погиб наэтапе индуктивной ПХТ и не был включенв оценку эффективности ПХТ. Следователь�но, непосредственная эффективность индук�тивной фазы (ПЭ+ЧЭ) составила 100 %.

Оперативные вмешательства были выпол�нены 16 больным (94,1 %). У всех стандарт�ным объемом операции была экзартикуляцияпораженного ребра (ребер) с удалением оста�точного мягкотканного компонента и обяза�тельной оценкой степени лечебного патомор�фоза. В 1 случае (5,9 %) оперативный этап ле�чения не был проведен в связи с гибельюребенка на индуктивном курсе ХТ. Характе�ристика операций представлена в табл. 3.

Лечебный патоморфоз оценен у 16 боль�ных. У 9 зарегистрирован лечебный патомор�фоз 3�й�4�й степени (52,9 %). В 4 случаях от�мечен лечебный патоморфоз 4�й степени(25 %), у 5 детей — 3�й степени (31,25 %). Ле�чебный патоморфоз 1�й�2�й степени отмечен

у 7 пациентов (41,2 %), лечебный патомор�фоз 2�й степени зарегистрирован у 5 человек(31,25 %), 1�й степени — у 2 (12,5 %).

В подгруппе больных, которые должныбыли получить консолидацию с помощьюстандартной ПХТ, ЛТ на первичный очаг про�ведена 10 больным (83,3 %). 2 больным ЛТна первичный очаг не проведена, т.к. они по�гибли от токсичности ПХТ до проведенияЛТ. В 4 (33,3 %) случаях ЛТ проводиласьв режиме I: РОД= 3 Гр, СОД= 45 Гр. У 6(50 %) больных ЛТ проводилась в режиме II:РОД= 2,4 Гр, СОД = 36 Гр, КОЛ в СОД= 12 Грпроведено 4 пациентам (33,3 %). В подгруп�пе больных, получивших в качестве консоли�дации ВХТ с аутотрансплантацией ПСК, об�лучение первичного очага выполнено 3 паци�ентам. 2 детям (40 %) ЛТ проведена в режимеI: РОД= 3Гр, СОД= 45 Гр. 1 ребенок (20 %)получил ЛТ на первичный очаг в режиме II:РОД= 2,4 Гр, СОД= 36 Гр. КОЛ выполненодвум пациентам (40 %).

Консолидация стандартными курсамиПХТ выполнена 11 больным (64,7 %). Одно�му ребенку ВХТ не проведена в связи с нали�чием медицинских противопоказаний. В 1случае ВХТ не проводилась в связи с отказомродителей. 2 детям не удалось завершить кон�солидацию в связи с их смертью от осложне�ний ПХТ (сепсис).

Консолидация с применением ВХТ прове�дена 5 больным (29,4 %). 1 ребенок получилВХТ в режиме бусульфан+мелфалан+тиофо�сфамид. 2 детям проведена ВХТ в режиме бу�сульфан+мелфалан+этопозид, 2 — в режимебусульфан+мелфалан (этопозид исключен 1ребенку в связи с контактом по ветряной ос�пе и высоким риском ее развития в посттран�сплантационном периоде, 1 ребенку — в свя�зи с сопутствующей органной токсичностью).2 детям была выполнена аутотрансплантацияс применением КМ, 3 — с применениемПСК. Была отмечена значительная токсич�ность ВХТ. Гематологическая токсичностьв виде панцитопении 4�й степени зарегистри�рована в 100 % случаев. Развитие инфекци�онного синдрома на фоне нейтропении 4�йстепени отмечено в 100 %. Мукозиты 4�й сте�


30

Т а б л и ц а 3 Характеристика групп пациентов в зависимости от объема оперативного вмешательства

пени развились у 100 % пациентов. ВХТ со�провождалась развитием геморрагическогосиндрома в 80 % случаев. Ни один ребенок непогиб от осложнений ВХТ.

В контрольную группу II включен 31 ребе�нок с ОССЮ ребер высокого риска, получав�ший лечение с 1986 по 1997 гг. В данной груп�пе на этапе индукции применялась цикловаяПХТ в объеме 4 курсов по схеме VACP: вин�кристин 1,5 мг/м2 1�й, 8�й, 15�й дни (РД не бо�лее 2 мг, курсовая доза 4,5 мг/м2), адриамицин50 мг/м2 в 1�й день, циклофосфамид 1200мг/м2

во 2�й день, платидиам 100мг/м2 в 4�й день.Интервалы между курсами индуктивной ПХТсоставляли 3 нед. На этапе локального контро�ля выполнялась ЛТ в дозе 52–57 Гр расщеп�ленным курсом: 36 Гр до операции и 20–22 Грв послеоперационном периоде при потенциро�вании ХТ винкристин+дактиномицин +/� опе�рация. На этапе консолидации проводились6–10 курсов ПХТ по различным схемам с при�менением циклофосфамида, ифосфамида, ад�риамицина, фарморубицина, винкристина,этопозида, низкодозового метотрексата, пла�тидиама и дактиномицина. Общая продолжи�тельность терапии составляла около 18 мес.Оперативные вмешательства как этап локаль�ного контроля выполнены 23 больным. В 17случаях (54,8 %) выполнены экзартикуляциипораженных ребер, в 6 (19,4 %) — радикаль�ные резекции, в 8 (25 %) оперативное вмеша�тельство не проводилось из�за прогрессирова�ния опухолевого процесса.

В контрольную группу I вошли 22 пациен�та высокого риска, получивших лечениес 1972 по 1986 гг. Данная группа больных по�лучала комбинированное лечение с использо�ванием ПХТ низкой интенсивности по схемеVACM с применением винкристина, дактино�мицина, циклофосфамида и низкодозового ме�тотрексата (10–12 курсов) и ЛТ на первичныйочаг в СОД 50–57 Гр расщепленным курсомс предоперационной ЛТ в СОД = 36 Гр и после�операционной ЛТ в СОД = 20–22 Гр с потен�цированием препаратами винкристин+дакти�номицин. В данной группе больных оператив�ный этап лечения применялся 4 пациентам.Были выполнены 4 операции: 2 — в объеме ре�зекции ребра, 2 — в объеме экзартикуляции.2 ребенка, которым выполнены экзартикуля�ция, живы, другие — с нерадикальным объ�емом операции (резекция ребра) умерли от ло�кального и метастатического рецидива.

4 пациента с ОССЮ стандартного риска (2детей, получивших лечение после 1996 г.по протоколу лечения стандартного рискаСЮ�2000, и 2, получивших лечение в 1986�1997 гг. по программе VACP) не включены нив одну из групп при расчете БРВ. При расче�те ОВ данные пациенты включены в соответ�ствующие группы.

Эффективность терапии и результаты ле�чения оценивалась по ОВ и БРВ пациентов.Статистическая обработка данных осуществ�лялась с использованием программы SPSS11.0 для Windows. Достоверность результа�тов оценивалась по сравнительному парномуТ�тесту. Разница считалась достоверной прир<0,05. Оценка БРВ проводилась с использо�ванием метода Каплан�Майера, сравнитель�ная оценка БРВ — методом Log rank тест. Всегруппы были сопоставимы по полу, возрасту,среднему объему внекостного мягкотканногокомпонента и количеству больных с метаста�тической стадией.

5�летняя ОВ пациентов с ОССЮ ребер в ос�новной группе (19 детей) составила68,4 %+/� 10,6 % при среднем периоде на�блюдения 85+/� 5 мес. В контрольной груп�пе II 5�летняя ОВ 33 пациентов (получившихлечение в 1986–1997 гг.) составила 44,9+/�8,7 % при среднем периоде наблюдения116+/� 19 мес. 5�летняя ОВ 22 пациентовв контрольной группе I (получивших лече�ние в 1972�1986 гг.) составила 9+/�6,1 % присреднем сроке наблюдения 41+/� 20 мес. Ко�эффициент достоверности р=0,00005. Следо�вательно, разница в ОВ между группами вы�сокодостоверна (рис. 1).

Мы сравнили БРВ пациентов основнойи контрольной II групп. 5�летняя БРВ 17пациентов основной группы составила80,7+/� 10 % при среднем периоде наблюде�ния II 100+/�12 мес. 5�летняя БРВ 31 паци�ента контрольной группы II составила41,9+/�8,8 % при среднем сроке наблюде�ния 102+/� 20 мес. Коэффициент достовер�ности р= 0,023 (рис. 2).


31

Рис. 1. Общая выживаемость пациентов сОССЮ ребер (р=0,00005)

Мы рассчитали БРВ пациентов контроль�ной группы II в зависимости от объема опера�тивного вмешательства (резекция или экзар�тикуляция и нет операции). 5�летняя БРВ 6больных, которым выполнена экзартикуля�ция пораженного ребра (ребер), составила66,6+/� 15,7 % при среднем сроке наблюде�ния 134+/� 29 мес. В подгруппе из 17 пациен�тов, получивших на этапе локального контро�ля операцию в объеме резекции, 5�летняяБРВ составила 50+/�13,3 % при среднем пери�оде наблюдения 134+/� 29 мес. 5�летняя БРВ8 пациентов, которым не проводился опера�тивный этап лечения, составила 0 %. Коэф�фициент достоверности р=0,00001 (рис. 3).

На рис. 4 отображена 5�летняя БРВ боль�ных основной и контрольной II групп, пере�несших операцию в объеме экзартикуляцииребра. 5�летняя БРВ пациентов контрольнойгруппы II, которым выполнялась экзартику�ляция, составила 66,7+/�15,7 % при среднемпериоде наблюдения 134+/� 29 мес. В основ�ной группе 5�летняя БРВ (всем оперирован�ным больным выполнена экзартикуляция)составила 80,7 %+/� 10 % при среднем пери�оде наблюдения 100+/� 12 мес. Разница до�стоверна (р=0,05).

Также мы попытались установить зависи�мость БРВ от степени лечебного патоморфозасреди пациентов основной и контрольной IIгрупп. 5�летняя БРВ пациентов основнойгруппы при лечебном патоморфозе 1–2 степе�ни (n=7) составила 66,7+/� 19,2 %, при сред�нем сроке наблюдения 61+/� 16 мес. В конт�рольной группе II 5�летняя БРВ больных,

у которых отмечена 1–2 степени лечебногопатоморфоза (n= 3), составила 0 %. В основ�ной группе 5�летняя БРВ пациентов с 3–4 сте�пенью лечебного патоморфоза (n=9) состави�ла 100 %. В контрольной группе II 5�летняяБРВ пациентов, у которых получен лечебныйпатоморфоз 3–4 степени (n=16), составила81,2+/� 9,7 % при среднем сроке наблюдения191+/� 9,7 мес.

Лечение редких ЗОР у детейВ НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина

РАМН с 1976 по 2005 гг. находились на ле�


32

Рис. 2. Безрецидивная выживаемость(БРВ) пациентов высокого риска основной иконтрольной II групп (р=0,023)

Рис. 3. Безрецидивная выживаемость па"циентов контрольной группы II в зависимо"сти от объема операции (р = 0,00001)

Объем операции

Рис. 4. Безрецидивная выживаемость па"циентов основной (n=16) и контрольнойгрупп (n=6) при операции в объеме экзарти"куляции (р=0,05)

Объем операцииэкзартикуляция

чении 3 ребенка с диагнозом ОС ребра (всемальчики) в возрасте от 5 до 15 лет (среднийвозраст 11,6 лет). Одному ребенку в возрасте5 лет проведено лечение по поводу метастати�ческой ОС 5�го ребра справа с двустороннимпоражением легких. Больному выполненов 2005 г. комбинированное лечение в объ�еме ПХТ препаратами платидиам, адриами�цин, ифосфамид, этопозид и высокодозный(12 г/м2) метотрексат и этап локального кон�троля в объеме экзартикуляции ребра, т.к.отмечалось поражение заднего отрезка реб�ра. При исследовании гистологического ма�териала установлена 2�я степень лечебногопатоморфоза.

В настоящее время больной жив без при�знаков локального рецилива, однако отмече�на прогрессия метастатического поражениялегких. 1 пациент в возрасте 15 лет с локали�зованной ОС 5�го ребра справа получил ком�бинированное лечение с применением ПХТпрепаратами платидиам+адриамицин и про�ведена резекция ребра. В настоящее время па�циент жив без признаков рецидива заболева�ния при сроке наблюдение более 5 лет. Ещеодин больной, страдавший метастатическойОС 4�го ребра слева с поражением легких,плевры, получил комбинированное лечениес применением ПХТ препаратами платиди�ам+адриамицин и осуществлена операцияв объеме резекции 4–6 ребер. После оконча�ния лечения через 8 мес отмечено прогресси�рование заболевания в виде локального и ме�тастатического рецидива. Ребенок умер отпрогрессирования основного заболевания.

Наша клиника обладает опытом лечения2 детей с локализованной первичной ХС ре�бер (девочки) в возрасте 9 и 15 лет. Им на 1�м этапе лечения, учитывая небольшой объ�ем опухоли и отсутствие отдаленных мета�стазов, было выполнено оперативноевмешательство в объеме резекции поражен�ного отрезка ребра. При гистологическомисследовании установлен диагноз ХС 1 сте�пени злокачественности, в краях резекцииопухолевых клеток не обнаружено. Соглас�но данным мировой литературы в даннойситуации ПХТ не показано. Оба ребенка жи�вы после радикальной операции при срокенаблюдения 10 и 15 лет. Следовательно, на�ши результаты лечения детей с редкимиЗОР (ОС, ХС) согласуются с данными, при�веденными в мировой литературе. Согласнообщепринятым представлениям при ОС ре�бра на 1�м этапе проводится многокомпо�нентная неоадъювантная ПХТ с обязатель�ным применением высоких доз метотрекса�та. Далее выполняется этап локальногоконтроля в объеме операции — резекции по�раженного отдела ребра и удаления остаточ�ного внекостного компонента. В послеопе�

рационном периоде проводится адъювант�ная ПХТ с учетом степени лечебного пато�морфоза. При 1–2 степени лечебного пато�морфоза производится смена режима ПХТ.

При первичной ХС ребра большое значениеимеют тип опухоли и степень злокачествен�ности, определяемые при исследовании гис�тологического материала. При 2–3 степенизлокачественности или мезенхимальной ХСпредпринимаются попытки проведения какпредоперационной, так и послеоперационнойПХТ с включением адриамицина, платины попрограмме лечения ОС. Прогноз у таких па�циентов достаточно серьезный, особенно еслизаболевание развивается в препубертатномили пубертатном периодах. В случае 1 степе�ни злокачественности или дифференцирован�ной ХС большое значение имеет радикаль�ность операции. При радикальном вмеша�тельстве у больных есть высокие шансы наполное выздоровление.

В целом необходимо отметить, что опти�мальные подходы к лечению ОС и ХС реберу детей требуют дальнейшего изучения в свя�зи с большой редкостью данной патологии.

Таким образом, можно сделать следующиевыводы:

1) применение при ОССЮ ребер комплекс�ной программы лечения с интенсивной индук�тивной и консолидационной ПХТ (с исполь�зованием при показаниях ВХТ), оперативноговмешательства в объеме удаления пораженно�го ребра и послеоперационной ЛТ повысили5�летние ОВ и БРВ пациентов основной груп�пы соответственно до 68,4 %+/�10,6 %и 80,7 %+/�10 %, что достоверно выше, чем 5�летние ОВ и БРВ пациентов контрольнойгруппы II, соответственно 44,9 %+/�8,7 %и 41,9 %+/�8,8 % (р=0,00005);

2) оперативное вмешательство представля�ет собой абсолютно необходимый компонентпрограммного лечения ОССЮ ребер. 5�летняяБРВ больных контрольной группы II, кото�рым не выполнялось на этапе локальногоконтроля оперативное вмешательство, досто�верно ниже, чем 5�летняя БРВ оперирован�ных больных, соответственно 0 %, 50 %и 66,6 % (в зависимости от объема операции).Коэффициент достоверности р=0,00001;

3) радикальной операцией при ОССЮ ре�бер является экзартикуляция. 5�летняя вы�живаемость пациентов контрольной группыII, которым она была выполнена, составляет66,6+/� 15,7 % против 50+/�13,3 % у паци�ентов этой же группы, которым выполненав качестве локального контроля резекция;

4) при ОС ребер у детей необходимо при�менять комбинированное лечение с исполь�зованием: многокомпонентной неоадъю�вантной ПХТ и включением высоких доз


33


метотрексата — 12 г/м2, оперативного вме�шательства в объеме резекции пораженно�го ребра и адьювантной ПХТ с учетом степе�ни лечебного патоморфоза;

5) лечение первичной ХС ребра в детскомвозрасте требует радикальной операции.В случае мезенхимальной ХС или ХС любо�го типа 2–3 степени злокачественности ре�комендована пред� и/или послеоперацион�ная ПХТ.

Литература1. Алиев М.Д., Харатишвили Т.К., Мачак Г.Н. и

др. Опухоли костей // Энциклопедия клиническойонкологии / под ред. М.И.Давыдова. — М.: ООО«РЛС�2004», 2004. — С. 326–335.

2. Иванова Н.М. Саркома Юинга // Энциклопедияклинической онкологии / под ред. М.И.Давыдова. —М.: ООО «РЛС�2004», 2004. — С. 744–749.

3. Хондросаркома кости / М.Д. Алиев., Ю.Н.Соловьев, Т.К. Харатишвили и др. — М.:ИНФРА�М , 2006. — 216 с.

4. Arndt C., Crist W. Common musculoskeletaltumors of childhood and adolescence // New Engl.Journ. Med. — 1999. — Vol. 341, N5. — P.342�352.

5. Bernstain M., Kovar H., Paulussen M. et al.Ewing's sarcoma family of tumors: current manag�mant // The Oncologist. — 2006. — Vol.11. —P.503–519.

6. Carvajal R., Meyers P. Ewing's sarcoma and prim�itive neuroectodermal family of tumors // Hematol.Oncol. Clin. N. Am. — 2005. — Vol.19. —P.501–525.

7. Christiansen S., Semik M., Dockhorn=Dworniczak B. et al. Diagnosis, treatment and out�

come of patients with Askin tumors.// ThoracCardiov. Surg. — 2000. — Vol. 48. — P.311–315.

8. Ozaki T., Hillman A., Hoffman C. et al.Significance of surgical margin on the prognosis ofpatients with Ewing's sarcoma // Cancer. — 1996. —Vol.78 — P.892–900.

9. Ozaki T., Lindner N., Hoffmann A. et al. Ewing'ssarcoma of the ribs. A report from the CooperativeEwing's sarcoma Study // Eur. Journ. Cancer. —1995. — Vol. 31A, N.13/14. — P.2284–2288.

10. Rao B. Chest wall resection for Ewing's sar�coma of the rib: an unnecessary procedure// Ann.Thorac Surg. — 1995. — Vol.60. — P.1454–1455.

11. Saenz N., Hass D., Meyers P. et al. Pediatricchest wall Ewing's sarcoma // Journ. Ped. Surg. —2000. — Vol. 35, N.4. — P.550–555.

12. Shamberger R, Grier H. Ewing's sarcoma.Primitive neuroectodermal tumor of the chestwall. // Sem. Ped. Surg. — 2001. — Vol. 10,N.3. — P. 153–160.

13. Shamberger R, LaQuaglia M., Gebhardt M. etal. Ewing's sarcoma / Primitive neuroectodermaltumor of the chest wall: impact of initial versusdelayed resection on tumor margins, survival, anduse of radiation therapy // Ann. Surg. — 2003. —Vol. 238, N4. — P.563–568.

14. Shamberger R., Tarbell N. Malignant smallround cell tumor ( Ewing's�PNET) of the chest wallin children // Journ. Ped. Surg. — 1994. — Vol. 29,N2. — P.179–185.

15. Sirvent N., Kanold J., Levy C. et al.Nonmetastatic Ewing's sarcoma of the ribs: the FrenchSociety of pediatric oncology experience // Eur. Journ.Cancer. — 2002. — Vol. 38. — P. 561–567.


35

ВведениеЭпендимарные опухоли (ЭО) — это группа

опухолей, возникающих из клеток эпенди�мы (эпендимоцитов и субэпендимарных кле�ток) и локализующихся в различных отде�лах центральной нервной системы (ЦНС)

[1]. Эпендимомы составляют 8–10 % средивсех опухолей ЦНС у детей и занимают 3�еместо после медуллобластомы/примитив�ных нейроэктодермальных опухолей(ПНЭО) и астроцитомы [2; 5]. Существуют 3степени злокачественности ЭО. Анапласти�

УДК 616.83"006.483"08"053.2

О.Б. Полушкина1, О.Г. Желудкова2, Л.В. Шишкина3, В.И. Озерова3,С.В. Горбатых4, М.И. Лившиц4, Б.В. Холодов5, Е.В. Купцова5, В.В. Пальм1,И.В. Рассказчикова1, В.П. Нажимов1, И.Д. Бородина2, М.Г. Русанова2,О.И. Щербенко6

ЛЕЧЕНИЕ АНАПЛАСТИЧЕСКИХ ЭПЕНДИМОМ У ДЕТЕЙ

1 Российская детская клиническая больница Росздрава, Москва2 Федеральный научно�клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии

Росздрава, Москва3 ГУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва4 Морозовская детская городская клиническая больница №1, Москва5 Научно�практический центр помощи детям, Москва6 Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава, Москва

РезюмеПроведен ретроспективный анализ течения заболевания у 52 пациентов с анапластической

эпендимомой (АЭ) в возрасте от 10 мес до 15 лет, которые получали разные методы лечения:оперативное, комбинированное, комплексное. Выполнено сравнение результатов различныхметодов лечения у больных с АЭ. Наиболее эффективным было комплексное лечение с после�довательным назначением лучевой терапии и химиотерапии после удаления опухоли. Уста�новлены прогностические факторы, влияющие на выживаемость больных АЭ.

Ключевые слова: дети, анапластическая эпендимома, оперативное лечение, лучеваятерапия, химиотерапия.

O.B. Polushkina1, O.G. Geludkova2, L.V. Shishkina3, V.I. Oserova3, S.V. Gorbatyh4,M.I. Livshitz4, B.V. Holodov5, E.V. Kuptzova5, V.V. Palm1, I.V. Rasskazchikova1,V.P. Nagymov1, I.D. Borodina2, M.G. Rusanova2, O.I. Sherbenko6

TREATMENT OF ANAPLASTIC EPENDYMOMA IN CHILD

1 Russian Children Clinical Hospital, Moscow2 Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow3 N.N. Burdenko, Research Institute of Neurosurgery, Moscow4 Morozov,s Children Clinical Hospital № 1, Moscow5 Research Practical Center Help to Children, Moscow6 Russian Research Center of Radiology, Moscow

AbstractWe perfomed retrospective trial in 52 children aged from 10 months to 15 years. This chil�

dren had anaplastic ependymoma and received different kinds of treatment: surgical resection,radiotherapy, chemotherapy and their combinations. Carryed out comparison of results differ�ent kinds of treatment. Determined most effective programme of treatment and prognostic fac�tors that influenced for survival children with anaplastic ependymoma.

Key words: : children, anaplastic ependymoma, surgical resection, radiotherapy, chemotherapy.

ческая эпендимома (АЭ) относится к 3�й сте�пени (grade 3).

В лечении ЭО до настоящего времени в ми�ре многие вопросы остаются спорными. На�пример, окончательно не определена целесо�образность включения химиотерапии (ХТ)в лечебные программы [4; 6; 11]. Отдельныеклиники в ряде случаев детям старше 3 летпроводят только хирургическое лечение. Не�обходимость лучевой терапии (ЛТ), особенноу больных с АЭ, ни у кого не вызывает сомне�ния [3; 9; 11]. Однако не вполне очевидныобъемы и дозы лучевой терапии при эпенди�момах различной степени злокачественнос�ти. Обсуждаются прогностические факторыбольным ЭО: возраст пациентов, степень зло�качественности эпендимомы, распространен�ность опухолевого процесса, локализацияопухоли, степень хирургической резекциии др. [7; 8; 10; 11; 12]. Отсутствуют общепри�нятые критерии стадирования и данныео распределении пациентов на группы риска.В связи с таким большим количеством прак�тически важных вопросов сравнение различ�ных методов лечения эпендимарных опухо�лей у детей представляется крайне актуаль�ным. Широкомасштабных проспективныхисследований с оценкой эффективности ЛТи ХТ у больных ЭО в нашей стране и за рубе�жом не проводилось, в доступной литературерезультаты лечения эпендимом представле�ны на небольшом количестве пациентов.

Материалы и методыВ работе ретроспективно проанализирова�

на медицинская документация 52 детей с опу�холью ЦНС, морфологически верифицирован�ной как анапластическая эпендимома (АЭ).

С 1992 по 2004 гг. больные АЭ получали ле�чение в различных лечебных учреждениях г. Москвы: Морозовской детской клиническойбольнице № 1 (МДГКБ №1), Российской дет�ской клинической больнице (РДКБ), Научно�практическом центре медицинской помощи де�тям с пороками развития черепно�лицевой об�ласти и врожденными заболеваниями нервнойсистемы (НПЦ), Научно�исследовательскоминституте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко(НИИ НХ им. Н.Н. Бурденко), Российском на�учном центре рентгенрадиологии (РНЦ РР).

Среди 52 пациентов, включенных в иссле�дование, мальчиков было 31 (59,8 %), дево�чек — 21 (40,2 %), соотношение мальчи�ки/девочки составило — 1,4:1.

В исследование вошли больные в возрастеот 10 мес до 15 лет (медиана — 7 лет). Преоб�ладали дети в возрасте от 4 до 10 лет — 29больных (55,7 %). В возрасте до 4 лет наблю�далось 14 детей (27 %), из них до 1 года — 1ребенок (1,9 %) в возрасте 10 мес, от 10 до15 лет — 9 (17,3 %).

В анализируемой группе у 29 пациентовопухоль располагалась в задней черепной ям�ке (ЗЧЯ) (55,7 %), супратенториальная лока�лизация опухоли была выявлена у 22 боль�ных (42,4 %) и у 1 ребенка (1,9 %) опухольрасполагалась в спинном мозге в нижне�груд�ном и поясничном отделах на уровне Тh12–L2.

Распределение пациентов в зависимости отлокализации АЭ представлено на рис. 1.

В ЗЧЯ опухоль локализовалась следующимобразом: 4�й желудочек — 10 (34,4 %) паци�ентов, червь мозжечка и 4�й желудочек — 6(20,6 %) больных, червь мозжечка — 11(38 %) детей, ствол мозга — 2 (7 %) ребенка.

При супратенториальной локализации опу�холевый процесс чаще поражал лобную — 10пациентов, и теменную доли — 9 (45,5 %и 41 % соответственно), реже опухоль распола�галась в височной — 2 детей и затылочной до�лях — 1 ребенок (7 % и 6,5 % соответственно).

Инфратенториальное расположение АЭ ча�ще наблюдалось у детей до 10 лет — 27(51,9 %) пациентов, 15 (28,9 %) детей этоговозраста имели супратенториальную локали�зацию опухоли. У 15 (28,9 %) больных в воз�расте от 7 до 15 лет опухоль располагалась су�пратенториально, причем в возрастных про�межутках от 7 до 10 лет и от 10 до 15 леттакая локализация встречалась с одинаковойчастотой. У одного (1,9 %) ребенка 10 лет опу�холь располагалась в спинном мозге на уров�не Тh12–L2 (см. таблицу).

Распространенность опухолевого процессаоценивали с помощъю цитологического ис�следования люмбального ликвора на наличиеопухолевых клеток и магнитно�резонанснойтомографии (МРТ) головного и спинного моз�га с контрастным усилением (КУ) и без него,выполненных до начала химио�лучевого ле�чения. Из 30 (57,7 %) обследованных пациен�тов у 2 (6,6 %) были выявлены опухолевыеклетки в ликворе и у 2 (6,6 %) — метастазыв спинной мозг.

В исследуемой группе лечение проводи�лось всем 52 больным в объеме: только опера�тивное удаление опухоли (Оп) — 11 (21,1 %)больных; комбинированное лечение: опера�тивное удаление опухоли + лучевая терапия(Оп+ЛТ) — 15 (28,6 %) пациентов; комбини�рованное лечение: оперативное удаление опу�холи + химиотерапия (Оп+ХТ) — 5 (9,8 %)детей; комплексное лечение — 21 (40,5 %)больной: Оп+ЛТ+ХТ — 16 (30,7 %) пациен�тов, Оп+ХТ+ЛТ — 5 (9,8 %) детей (рис. 2).

Объем операции в анализируемой группеоценивали с помощью КТ/МРТ с КУ и без него,выполненных в первые 1–7 дней после опера�ции, а также по протоколу операции. При этомтотально удалена опухоль у 12 (23 %) детей,субтотально — у 35 (67,4 %), частично — у 4(7,7 %), биопсия — у одного (1,9 %) больного.


36

Лучевая терапия проведена в РНЦ РР 36(69,2 %) пациентам. Из них 31 ребенку облуче�ние выполнялось непосредственно после удале�ния опухоли и 5 больным — после Оп и ХТ. Объ�ем ЛТ (краниоспинальное облучение — КСОили локальное) зависел от распространеннос�ти опухолевого процесса: при локальной опу�холи — локальное облучение, у пациентовс метастазами или опухолевыми клеткамив ликворе — КСО с бустом на ложе опухоли.

Локальное облучение ложа опухоли прове�дено 28 (77,6 %) больным с локализованным

опухолевым процессом: в суммарной очаговойдозе (СОД) 50–55 Гр — 23 (63,8 %) пациен�там, в СОД менее 50 Гр — 5 (13,8 %) больным.7 (19,4 %) детей получили КСО в СОД30–35 Гр и буст на ложе опухоли до СОД50–55 Гр, 1 (3 %) ребенку выполнено толькокраниальное облучение в дозе 39 Гр (рис. 3).Необходимо отметить, что среди пациентов,получивших КСО, метастазы были выявленыу 2 больных и у 2 — опухолевые клетки в ли�кворе, 3 пациента получили КСО при локаль�ном опухолевом процессе.

Этап химиотерапии (ХТ) осуществлялсяв РДКБ, МДГКБ, НПЦ. ХТ получали 26 детейс АЭ. Среди них 4 (15,4 %) ребенка лечилисьпо протоколу ОХЛХ, 11 (42,3 %) — по прото�колу HIT�2000, 7 (26,9 %) пациентов — попротоколу HIT�91 (поддерживающая тера�пия), 4 (15,4 %) ребенка младше 3 лет получа�ли лечение по программе HIT�SKK�92 (рис. 4).

Этап ХТ у больных эпендимомой осущест�влялся как непосредственно после Оп у 10(19,2 %) пациентов — это дети младше 3 лети лечившиеся по программе ОХЛХ, таки после Оп и ЛТ — у 16 (30,7 %) пациентов.Программная ХТ начиналась в сроки от3 нед до 2 мес после Оп и от 2 нед до 3 меспосле Оп и ЛТ. Причинами позднего началаХТ (более 4 нед) в группе больных, получив�ших ХТ сразу после операции, были разви�тие таких послеоперационных осложнений,как вентрикулит, менингит, ликворея, ге�матомы, нарушение мозгового кровообраще�ния, гидроцефалия.

Из 26 детей, получавших химиотерапевти�ческое лечение, программа в полном объемевыполнена 17 (65,5 %), неполный курс лече�ния (по неизвестным причинам не явились наочередной курс ХТ) — 9 (34,5 %) пациентам.

Оценка эффекта лечения у больных АЭосуществлялась спустя 2–3 нед после оконча�ния ЛТ и после каждого четного блокаХТ. Оценка эффекта осуществлялась с помо�щью КТ/МРТ головного мозга и/или спинно�го мозга с КУ и без него.

Статистическая обработка данных прово�дилась с использованием программы STATIS�


37

Распределение детей с анапластической эпендимомой по локализации опухоли в зависи"мости от возраста (n=52)

Рис.1. Распределение детей с анапласти"ческой эпендимомой в зависимости от лока"лизации опухоли:

— супратенториально;— инфратенториально;— спинной мозг

Рис. 2. Распределение детей c анапласти"ческой эпендимомой в зависимости от объ"ема лечения:

Оп — оперативное вмешательство;ЛТ — лучевая терапия;ПХТ — полихимиотерапия;

— Оп— Оп+ПХТ— Оп+ПХТ+ЛТ— Оп+ЛТ— Оп+ЛТ+ПХТ

TICA 6.0 for Windows. Для оценки выживае�мости использовалась методика Kaplan andMeier. Значения р > 0,05 приняты за статис�тически недостоверные, р < 0,05 — статисти�чески достоверные.

РезультатыСтатистический анализ исследуемой груп�

пы (n=52) показал, что общая 5�летняя вы�живаемость (OS) для пациентов с АЭ состави�ла 43 %, медиана выживаемости — 46 мес.Медиана наблюдения была 29 мес. 10�летняяOS составила 16 % (рис. 5). 5�летняя выжива�емость без прогрессирования болезни (PFS)у больных АЭ была 21 % при медиане выжи�ваемости без прогрессирования 22 мес, ме�диане наблюдения 16 мес. 10�летняя PFS со�ставила 18 % (рис. 6).

При сравнении показателей выживаемос�ти детей младшего возраста (менее 4 лет,n=14) и старшего возраста (более 4 лет, n=38)выявлено, что показатель выживаемости былвыше у пациентов старшего возраста, 5�лет�няя PFS составила 20 % по сравнениюс 10 % у больных младше 4 лет (p=0,74).

Известно, что объем операции — важныйфактор прогноза приктически при всех опу�

холях центральной нервной системы (ЦНС).При сравнении показателей выживаемостибез прогрессирования болезни у пациентовс АЭ с тотально (n=12) и субтотально (n=35)удаленной опухолью достоверно лучшая вы�живаемость была у больных с тотальным уда�лением опухоли. 5�летняя PFS при тотальномудалении составила 55 % и 8 % — при субто�тальном удалении опухоли, р=0,005 (рис. 7).

У пациентов с АЭ во всех возрастных груп�пах, которым было выполнено только опера�тивное удаление опухоли, показатели выжи�ваемости без прогрессирования заболеваниясоставили 0 %, т.е. у всех больных отмеченырецидив или продолженный рост опухолив сроки 3–6 мес после Оп, медиана прогресси�рования была 4,5 мес (рис. 8).

ЛТ — один из важнейших методов леченияАЭ. Объем лучевой терапии зависит от рас�пространенности опухолевого процесса.До недавнего времени всем больным с АЭ про�водили КСО с бустом на ложе опухоли. В по�следние годы многие авторы считают, что па�циенты с локализованным опухолевым про�цессом должны облучаться локально в СОД50–55 Гр [3; 6].

В анализируемой группе больных АЭ ЛТв разных объемах (локальное облучение — 29пациентов, краниоспинальное — 7) получили36 детей. Непосредственная эффективностьЛТ оценена у 31 больных, у которых опреде�лялась остаточная опухоль или метастазы дооблучения. Полный ответ (ПО) получен у 12(38,8 %) пациентов, частичный ответ (ЧО) —у 2 (6,4 %) больных, стабилизация болезни(СБ) отмечена у 16 (51,6 %) детей, прогресси�рование болезни (ПБ) — только у 1 (3,2 %) ре�бенка. Объективный ответ (ПО+ЧО+СБ) былполучен у 30 (96,8 %) пациентов. Следова�тельно, ЛТ позволяет у большинства больныхосуществлять контроль за опухолью (рис. 9).

Дозы облучения влияют на результаты ле�чения. При сравнении показателей выжива�емости без прогрессирования болезни у боль�ных, которые получили ЛТ на ложе опухолив СОД менее 50 Гр (от 39 до 49 Гр) (n=6) и бо�лее 50 Гр (n=23), установлено, что при облу�чении в дозе менее 50 Гр 5�летняя PFS соста�вила 0 %, а при локальном облучении ложаопухоли более 50 Гр (от 50 до 55 Гр) 5�летняяPFS составила 20 % (p=0,31).

При сравнении показателей выживаемос�ти без прогрессирования болезни у пациен�тов старше 4 лет, получавших различные ме�тоды лечения, выявлено, что больные,которым осуществлено комбинированное ле�чение (Оп+ЛТ) (n=15 — 28,6 %), имели вы�живаемость без прогрессирования 10 %,при комплексном лечении (Оп+ЛТ+ПХТ)(n=16, 30,7 %) показатель выживаемости безпрогрессирования составил 30 % (р=0,19)


38

Рис. 3. Распределение детей с анапласти"ческой эпендимомой в зависимости от доз иобъема лучевой терапии:

— локально 50–55 Гр;— локально менее 50 Гр;— КСО 30–35 Гр с бустом на ложе опухоли

50–55 Гр;— краниальное 39 Гр

Рис. 4. Распределение детей с анапласти"ческой эпендимомой в зависимости от схемыхимиотерапии:

— ОХЛХ;— HIT�2000;— HIT�91;— HIT�SKK�92

(рис. 10).В исследуемой группе больных АЭ, полу�

чивших ХТ по различным протоколам, было26 человек. Непосредственная эффектив�ность химиотерапии оценивалась у 18 паци�ентов, у которых на момент начала терапииопределялась остаточная опухоль или выяв�лялись метастазы. ПО получен у 10 детей(55,6 %), при применении ЧО — у 2 (11 %),СБ — у 4 (22,4 %), ПБ на фоне ХТ зарегист�рировано у 2 больных (11 %). Таким образом,

объективный ответ (ПО+ЧО+СБ) достигнуту 16 пациентов, что составило 89 % (рис. 11).

Адекватность лечения влияла на выживае�мость. При сравнении показателя выживаемос�ти больных, которые получили комплексное ле�чение, включающее ХТ в полном объеме (n=17),и при неполном выполнении химиотерапевти�ческой программы (не явились на очереднойкурс по неизвестным причинам, n=9) выявле�но, что 5�летняя выживаемость была выше у де�тей, которые получили химиотерапию в полном


39

Рис. 5. Общая выживаемость детей с анапластической эпендимомой (n=52)

Рис. 6. Выживаемость без прогрессирования заболевания у детей с анапластической эпен"димомой (n=52)

Вы

жи

вае

мо

сть

Вы

жи

вае

мо

сть

Время, мес

Время, мес

объеме — 46 %, при невыполнении программылечения она была равна 0 % (p=0,37).

ЗаключениеВ нашем исследовании проведен ретроспек�

тивный анализ 52 больных АЭ в возрасте от 10мес до 15 лет (медиана — 7 лет), которые полу�

чали лечение и наблюдались с 1992–2004 гг.в различных клиниках г. Москвы.

До настоящего времени в лечении АЭ ис�пользуются различные методы, включающиетолько хирургическое удаление опухоли, ли�бо резекцию опухоли и ЛТ с локальным об�


40

Рис. 7. Выживаемость без прогрессирования заболевания у детей с анапластической эпен"димомой в зависимости от объема операции:

субтотально (n=35);тотальное (n=12)

Рис. 8. Выживаемость без прогрессирования заболевания у детей с анапластической эпен"димомой, получивших только оперативное лечение (n=11)

Вы

жи

вае

мо

сть

Вы

жи

вае

мо

сть

Время, мес

Время, мес

лучением ложа опухоли при отсутствии ме�тастазов или КСО при наличии метастазиро�вания. У детей младше 3 лет, как правило,после хирургической резекции опухоли при�меняется ХТ. Роль химиотерапии в леченииАЭ до конца не установлена и является пред�метом дискуссий в мире.

Комплексная программная терапия, вклю�чающая химиолучевое лечение после резек�ции опухоли, применяется в лечении АЭ в на�шей стране с 1993–1994 гг. Объем и дозы ЛТопределяются распространенностью опухоле�вого процесса при первичной диагностике.Пациенты с отсутствием метастазов получа�

ют ЛТ локально на ложе опухоли в дозе50–55 Гр, при наличии опухолевых клетокв ликворе и/или метастазов выполняетсяКСО в дозе 35 Гр с бустом на ложе опухоли доСОД 55 Гр и на метастатические очаги до СОД40–45 Гр. Параллельно с ЛТ применяется ХТпрепаратом винкристин с целью потенциро�вания действия ЛТ. После окончания ЛТу больных с АЭ проводится ХТ.

С 1993 г. схемы ХТ последовательно изменя�лись. 1�й программой ХТ у больных с эпенди�марной опухолью была ОХЛХ, в нашем иссле�довании данный протокол получали 4 пациен�та (15,4 %). Особенностью этого протоколабыло наличие предлучевой ХТ в виде 4 циклови 4 циклов аналогичной постлучевойХТ. С 1995 г. в лечении эпендимом в нашейстране был внедрен протокол HIT�91 (7 боль�ных — 26,9 %), а с 2000 г. — HIT�2000 (11 па�циентов — 42,3 %). Соответственно ему детямстарше 3 лет после хирургической резекциивыполнялась ЛТ с параллельным еженедель�ным введением винкристина и последующимпроведением цикловой ХТ.

Таким образом, при анализе группы боль�ных АЭ выявлено, что все пациенты, кото�рые получили только оперативное лечение(n=11), имели рецидив и/или продолжен�ный рост опухоли. Медиана выживаемостибез прогрессирования составила 4 мес. Про�грессирование заболевания наблюдалосьв сроки от 3 до 6 мес. При комплексном ле�


41

Рис. 9. Непосредственный эффект лучевойтерапии у детей с анапластической эпенди"момой (n=31):

ЧО — частичный ответ;СБ — стабилизация болезни;ПБ — прогрессирование болезни;ПО — полный ответ

Рис. 10. Выживаемость без прогрессирования заболевания у детей старше 4 лет с анап"ластической эпендимомой, получивших различные методы лечения:

О+ЛТ+ПХТ (n=16);О+ЛТ (n=15)

p=0,19

Вы

жи

вае

мо

сть

Время, мес

чении в последовательности Оп+ЛТ+ХТу детей старшего возраста получена лучшаявыживаемость без прогрессирования заболе�вания по сравнению с пациентами, которыеполучали терапию в объеме Оп+ЛТ, из чегоможно сделать вывод, что химиотерапия иг�рает важную роль в лечении детей с АЭи должна обязательно быть включена в ле�чебные программы. На прогноз заболеваниявлияют такие факторы, как возраст пациен�тов, распространенность опухолевого про�цесса, объем хирургической резекции, дозыЛТ, а также адекватность выполненной хи�миотерапии.

Литература1. Детская онкология: Руководство для

врачей. Б.В. Афанасьев, И.А Балдуева., М.Б. Бе�логурова и др. — СПб.: СпецЛит, 2002. — С. 33�40; 222–237.

2. Желудкова О.Г. Опухоли центральнойнервной системы //Практическое руководство подетским болезням. Т.IV: Гематология/онкологиядетского возраста. / под ред. А.Г. Румянцева,Е.В. Самочатовой. — М.: Медпрактика — М,2004. — С. 602–634.

3. Ланцковский Ф. Детская гематологияи онкология. — Лори, 2005. — С. 463–469.

4. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опухолейцентральной нервной системы. — СПб.: РНХИ им.проф. А.Л. Поленова, 1998. — С. 11–15; 47–54.

5. Опухоли и опухолевидные процессы у де�тей: классификация, морфология, гистогенез, мо�лекулярная биология /Е.Д.Черствой, Г.И. Крав�цова, А.В. Фурманчук и др. — Минск.: Асар,2002. — С. 91–93.

6. Aggarwal R., Yeung D., Kumar P. et al.Efficacy and feasibility of stereotactic radiosurgeryin the primary managenet of unfavorable pediatricependymomas // Radiother. Oncol. — 1997. — Vol.43. — P. 269–273.

7. Arnold C. Paulino. Radiotherapeutic manage�ment of intracranial ependimoma // Pediatric

Hematol. Oncol. — 2002. — Vol. 19. — P. 295–308.8. Bouffet E., Foreman N. Chemotherapy for

intracranial ependymomas // Child. Nerv. Syst. —1999. — Vol. 15. — P. 563–570.

9. Chiu J., Woo S., Ater J. et al. Intracranialependymoma in children: analysis of prognosticfactors // J. Neuro�Oncol. — 1992. — Vol. 13. —P. 283–290.

10. Cotterill SJ, Parker L. Incidence and survivalfor cancer in children and young adults in North ofEngland, 1968�1995: a report from the NorthernRegion Young Persons Malignant Disease Registry //Br. J. Cancer. — 2000. — Vol. 83. — P. 397–403.

11. Courville C.B., Broussalian S.L. Prognosticfactors in childhood ependymomas // J. Neurosurg. —1961. — Vol. 18. — P.792–799.

12. Duffner P., Horowitz M., Krischer J. et al.Postoperative chemotherapy and delayedradiation in children less than three years of agewith malignant brain tumors // N. Engl. J. Med. —1993. — Vol. 328. — P. 1725–1731.

13. Duffner P., Krischer J., Sanford R. et al.Prognostic factors in infants and very young childrenwith intracranial ependymomas // PediatricNeurosurg. — 1998. — Vol. 28. — P. 215–222.

14. Ettinger L.J., Sinniah D., Siegel S.E.Combination chemotherapy with cyclophosphamid,vincristine, procarbazine and prednisone (COPP) inchildren with brain tumors // J. Neuro�Oncol. —1985. — Vol. 3. — P. 263–269.

15. Foreman N., Love S., Gill S. et al. Second�Look surgery for incompletely resected fourth ven�tricle ependymomas: technical case report //Neurosurgery. — 1997. — Vol. 40. — P. 856–860.

16. Fouladi M., Baruchel S., Chan H. et al. Useof adjuvant ICE chemotheraoy in the treatment ofanaplastic ependymomas // Child. Nerv. Syst. —1998. — Vol. 14. — P. 590–595.

17. Fuller G.N. Pediatric Neoplasma :Morfology and Biology / Ed. D. M. Parham. —Philadelfia — New York, 1996. — P. 153–204.

18. Garrett P., Simpson W. Ependymomas:results of radiation therapy // Int. J. Radiat Oncol.Biol. Phys. — 1983. — Vol. 9. — P. 1121–1124.

19. Gnekow A. Recommendations of the BrainTumor Subcommittee for the Reporting of Trials //Med. Pediatr. Oncol. — 1995. — Vol. 24. — P. 104–108.

20. Goldwein J., Leahy J., Packer R. et al.Intracranial ependymomas in children // Int.Radiat. Oncol. Bilol. Phys. — 1990. — Vol. 19. —P. 1497–1502.

21. Grill J., LeDeley M., Gambarelli D. et al.Postoperative Chemotherapy Without Irradiationfor Ependymoma in Children Under 5 Years of Age:A Multicenter Trial of the French Society ofPediatric Oncology // J. Clin. Oncol. — 2001. —Vol. 19, No 5. — P. 1288–1296.

22. Kim Y., Fayos J. Intracranial ependymomas //Radiology. — 1977. — Vol. 124. — P. 805–808.

23. Kovnar E. Hyperfractionated irradiationfor childhood ependymomas: early results of a phase


42

Рис. 11. Непосредственный эффект хи"миотерапии у детей с анапластической эпен"димомой (n=18):

ЧО — частичный ответ;СБ — стабилизация болезни;ПБ — прогрессирование болезни;ПО — полный ответ


III Pediatric Oncology Group Study // 8th Intern.Symp. Ped. Neuro�Oncol, Rome, 6–9 May, 1998.

24. Liu G., Fillips P., Molloy P. et al. Visualimparement assosiated with mutism after posteri�or fossa surgery in children // Neurosurgery. —1998. — Vol. 42. — P. 253–256.

25. Mason W., Goldman S, Yates A. et al.Survival following intensive chemotherapy withbone marrow reconstitution for children with recur�rent intracranial ependymoma — a report of theChildren's cancer Group // J. Neuro�Oncol. —1998. — Vol. 37. — P. 135–143.

26. Nazar G. Hoffman H., Becker L. et al.Infratentorial ependymomas in childhood: prognosticfactors and treatment // J. Neurosurg. — 1990. —Vol. 72. — P. 408–417.

27. Palma L., Celli P., Cantore G. Supratentorialependymomas of the first two decades of life. Long�term follow�up of 20 cases (including twosubependymomas) // Neurosurgery. — 1993. —Vol. 32. — P. 169–175.

28. Pollack I., Gerszten P., Martinez A. et al.Intracranial ependymomas of childhood: long�term outcome and prognostic factors //Neurosurgery. — 1995. — Vol. 37. — P. 665–666.

29. Robertson P., Zeltzer P, Boyett J. et al.Survival and prognostic factors following radia�tion therapy and hemotherapy forependymomas in children: a report of theChildren's Cancer Group // J. Neurosurg. —1998. — Vol. 88. — P. 695–703.

30. Rousseau P., Habrand J., Sarrazin D. et al.Treatment of intracranial ependymomas of chil�dren: review of a 15�year experience // Int.Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1994. — Vol. 28. —P. 381–386.

31. Strother D, Kepner J., Aronin P. Effects ofdegree of surgical resection and intensity ofchemotherapy on event�free survival of children withependymoma and medulloblastoma. Results fromPediatric Oncology Group Study 9233 // 9th

International Symposium on Pediatric Neurooncology,San Francisco, 11–14 June, 2000.

32. Sutton L., Goldwein J., Perilongo G. et al.Prognostic factors in childhood ependymomas //Pediatr.Neurosurg. — 1990. — Vol.16. — P. 57–65.

33. Vancalenbergh F., Vandelaar A., Plets C. etal. Transient cerebellar mutism after posterior fossasurgery in children // Neurosurgery. — 1995. — Vol37. — P. 894–898.

34. Walker D.A., Perilongo G., Punt J.A.G. etal. Brain and spinal tumors of childhood. — London,2004. — P. 35�50 ; 331–344.

35. White L., Kellie S., Gray E. et al. Postoperativechemotherapy in children less than 4 years of age withmalignant brain tumors: promising initial response toa VETOPEC — based regimen // J. Pediatr. Hematol.Oncol. — 1998. — Vol. 20. — P. 125–130.


44

ВведениеЭпендимарные опухоли (ЭО) — это группа

опухолей, возникающих из клеток эпендимы(эпендимоцитов, субэпендимарных клеток)и локализующихся в различных отделах цен�тральной нервной системы [1].

Эпендимомы составляют 8–10 % всех опу�холей центральной нервной системы (ЦНС)у детей, занимая 3�е место после медуллобла�стомы/примитивных нейроэктодермальныхопухолей (ПНЕО) и астроцитом различнойстепени дифференцировки [2; 10]. Эпендимо�мы встречаются у детей в возрасте от 0 до15 лет с частотой 4 на 1 млн детского населе�ния. Пик заболеваемости приходится на воз�растную группу до 10 лет.

Наиболее часто эпендимомы у детей лока�лизуются в задней черепной ямке (ЗЧЯ)(60–70 %), реже в боковых желудочках (25 %)и спинном мозге (5 %) [5; 17]. Крайне редкоопухолью поражается 3 желудочек (10 %)[27]. В 4 желудочке она растет экзофитно и мо�

жет распространяться через отверстия нижне�го угла и боковых карманов ромбовидной ям�ки в субарахноидальное пространство [11].В боковых желудочках, как правило, поража�ются только перивентрикулярные отделы.Эпендимомы спинного мозга часто сочетаютсяс нейрофиброматозом II типа [1; 2]. Эпендимо�мы могут располагаться интрамедуллярно,в области корешков конского хвоста и filumterminale, а также возможно возникновениеэктопических эпендимом в парасакральнойобласти [1; 2; 4]. Метастазирование может вы�являться как при анапластической эпендимо�ме, так и при эпендимоме 2�й степени злокаче�ственности. При первичной диагностике мета�статическое распространение эпендимомы поликворной системе выявляется в 5–30 % слу�чаев [2; 20; 28].

Известен так называемый риск субарахно�идальной диссеминации эпендимом в зависи�мости от локализации и степени злокачест�венности [2]:

УДК 616.83"006.483"053.2(048.8)

О.Б. Полушкина1, О.Г. Желудкова2 , Э.В.Кумирова3

ЭПЕНДИМОМЫ У ДЕТЕЙ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1 Российская детская клиническая больница Росздрава, Москва2 Федеральный научно�клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии

Росздрава, Москва3 ГОУ ДПО Росздрава «Казанская государственная медицинская академия», Казань

РезюмеСтатья представляет собой обзор литературы с освещением современных данных об эпиде�

миологии, диагностике и лечении эпендимарных опухолей у детей

Ключевые слова: дети, эпендимомы, эпидемиология, диагностика, лечение.

O.B.Polushkina1, O.G.Geludkova2, E.V.Kumirova3

EPENDYMOMAS IN CHILDREN(REVIEW)

1Russian Children Clinical Hospital, Moscow2Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow3Kazan State Medical Academy

AbstractThe article presents a review of literature and contains contemporary facts about epidemiology,

diagnosis and treatment ependymomas in children.

Key words: children, ependymomas, epidemiology, diagnosis, treatment.


45

инфратенториальные + High Grade — 30 %;супратенториальные + High Grade — 20 %; инфратенториальные + Low Grade — 10 %;супратенториальные + Low Grade — <10 %;эпендимомы относятся к группе нейроэпи�

телиальных опухолей.В соответствии с гистологической класси�

фикацией, предложенной ВОЗ, выделяютследующие варианты эпендимом [2; 4; 7]:

1. Эпендимома1.1 клеточная1.2 папиллярная1.3 светлоклеточная

2. Анапластическая (злокачественная) эпен�димома

3. Миксопапиллярная эпендимома (разви�вается только в области filum terminale)

4. Субэпендимома (имеет в своей структу�ре гистологические признаки, типичные какдля эпендимом, так и для астроцитом).

КлассификацияКлассификация эпендимом предполагает

разделение их на 3 степени (Grade) злокачес�твенности.

Злокачественные варианты эпендимому детей встречаются чаще, чем доброкачест�венные, и малигнизации подвержены все ва�рианты эпендимом за исключением миксопа�пиллярных [4]. Соотношение гистологичес�ких вариантов эпендимом со степеньюзлокачественности и ее основными критери�ями приведены в табл. 1.

Существуют 3 морфологических критерия,наличие которых позволяет определить сте�пень злокачественности: пролиферация эндо�телия, митозы, некрозы. Отсутствие всех кри�териев определяет I степень злокачественностиопухоли, наличие одного критерия злокачест�венности — II степень, наличие 2 и более кри�териев — III степень злокачественности.

Для определения распространенности опу�холевого процесса используется классифика�ция по C. Chang, с помощью которой оцени�вают М стадию заболевания.

М0 — признаков субарахноидальных илигематогенных метастазов нет;М1 — опухолевые клетки в ликворе;М2 — метастазы в пределах головного мозга;М3 — метастазы в спинной мозг.

Клиника и диагностикаПредполагается проведение следующих

клинико�лабораторных методов для установ�ления диагноза опухоли головного мозга(ОГМ), в том числе и эпендимом: оценка кли�нических симптомов, методы нейровизуали�зации, гистологическое исследование опухо�ли. Для определения распространенности опу�холевого процесса выполняют цитологическоеисследование ликвора на наличие опухолевыхклеток, магнитно�резонансная томография(МРТ) спинного мозга и компьютернаятомография (КТ)/МРТ головного мозга бези с контрастным усилением.

Клинические симптомы у детей с эпенди�момами зависят в большей степени от местарасположения опухоли. Возраст до заболева�ния также влияет на клинические симптомы[2]. У детей младшего возраста ввиду особен�ностей строения черепа длительное время от�сутствуют какие�либо жалобы и при выявле�нии заболевания, как правило, опухоль до�стигает значительных размеров.

При эпендимомах, расположенных в ЗЧЯ,могут отсутствовать локализованные нару�шения, и доминирующими в клиническойкартине являются симптомы повышенноговнутричерепного давления (ВЧД). В противо�положность, опухоли, возникающие в полу�шариях мозга, на ранних стадиях развитиячасто характеризуются очаговыми симптома�ми: судороги, выпадения полей зрения, ней�ропатии или дисфункция кортико�спиналь�ного тракта. При опухолях, расположенныхв мозжечке, характерными являются нару�шения походки и равновесия. При опухолях,расположенных в стволе мозга, могут отме�чаться дыхательные и сердечно� сосудистыерасстройства.

Т а б л и ц а 1 Степени злокачественности эпендимом

У детей супратенториальные эпендимомымогут проявляться различными нарушения�ми и зависят от размера и расположения опу�холи. Они обычно предшествуют симптомамповышенного ВЧД. Неспецифические голо�вные боли могут быть связаны с раннимикорковыми симптомами. Большие судорож�ные припадки, а также более легкие эпизодыс неполной потерей сознания (комплексныечастичные припадки) или преходящие мест�ные симптомы без потери сознания (частич�ные припадки) могут иметь место. Также мо�гут быть гемипарезы, гемианестезии и выпа�дения полей зрения. У некоторых пациентовсо злокачественным новообразованием, рас�положенным в лобных или теменно�затылоч�ных долях, или при поражении 3 желудочкаможет отмечаться только повышенное ВЧД.

Срединно расположенные супратентори�альные опухоли могут вызывать эндокрино�логические нарушения из�за воздействия нагипоталамус и гипофиз. Диэнцефальный син�дром может быть выявлен у пациентов в воз�расте от 6 мес до 3 лет с опухолями гипотала�муса или 3 желудочка и проявляется как от�ставание в развитии и кахексия.

Клинически эпендимомы спинного мозгахарактеризуются жалобами на боли в спине(в 50 % случаев), которые усиливаются в ле�жачем положении и уменьшаются в положе�нии сидя. Большинству опухолей спинногомозга сопутствует мышечная слабость, при�чем это зависит от уровня поражения спин�ного мозга. При эпендимомах спинного моз�га могут иметь место нарушения функций та�зовых органов.

В 1995 г. Международным Обществом дет�ских онкологов (SIOP) были приняты реко�мендации Комитета по диагностике опухолейЦНС [19]. Использование методов нейровизу�ализации в настоящее время является стан�дартным подходом в диагностике опухолейЦНС у детей как первичных, так и метастазовв пределах ЦНС. Эти же методы используют�ся с целью оценки эффекта проводимой тера�пии, динамического наблюдения за больнымпосле завершения лечебной программы длявыявления рецидива заболевания и послед�ствий противоопухолевого лечения.

Для диагностики эпендимом головногомозга абсолютно обязательным являетсяпроведение:

1. Компьютерной томографии головногомозга без и с контрастным усилением (КУ)в аксиальной проекции.

2. Магнитно�резонансной томографииголовного мозга в 3 проекциях, включая Тh1и Тh2, взвешенные изображения без контра�ста и Тh1 взвешенные изображения с КУ.

Для каждой конкретной клинической си�туации, определяемой локализацией опухо�

ли и состоянием больного, принимается ре�шение в пользу использования того или дру�гого метода.

На томограммах должно быть произведеноизмерение размеров опухоли — ее 2 диамет�ров, 1�й из которых выбирается на изображе�нии, где опухоль имеет максимальный размер,а 2�й — перпендикулярный диаметр на этомже срезе. В случае неравномерного роста опу�холи 2�й диаметр может быть выбран на дру�гом скане, где он окажется большего размера.Это важно фиксировать для последующих кон�трольных исследований, которые должны вос�производить условия первичного обследова�ния, иначе оценить динамику процесса будеткрайне затруднительно. Необходимо подчерк�нуть, что диагностические КТ и/или МРТдолжны быть проведены непосредственно пе�ред операцией, т.е. не ранее 10–14 дней до опе�рации, чтобы нейрохирург имел достовернуюинформацию об опухолевом процессе в ЦНСи мог адекватно планировать объем операции.Послеоперационное обследование (КТ и/илиМРТ с контрастным усилением) обязательнодолжно быть проведено не позднее 3�го дняпосле операции, т.к. согласно проведеннымисследованиям послеоперационные измене�ния (геморрагии, отек и др.), могут искажатьданные нейрорадиологического обследованияи затруднять адекватную оценку остаточнойопухоли.

Для оценки распространенности опухоле�вого процесса независимо от наличия или от�сутствия неврологической симптоматикидолжно быть проведено МРТ всех отделовспинного мозга в сагиттальной и аксиальнойпроекциях (Тh1 и Тh2 взвешенные изображе�ния и Тh1 — с контрастным усилением) и ци�тологическое исследование ликвора на нали�чие опухолевых клеток на 10–14�й день пос�ле операции.

Эффективным скрининговым исследовани�ем у детей младшего возраста с еще незакры�тым большим родничком является нейросо�нография головы через большой родничок.

Другие визуализирующие исследования,которые должны стать более доступны в буду�щем, — позитронная эмиссионная томография(ПЭТ) и одиночная позитронная эмиссионнаякомпьютерная томография (ОПЭКТ). ПЭТ по�зволяет обнаружить область измененного ме�таболизма. Она помогает дифференцироватьнекроз, появившийся в результате облученияили химиотерапии (гипометаболический),от рецидива опухоли (гиперметаболический).Для сравнения скорости метаболических про�цессов в нормальных и злокачественных клет�ках используется метионин [3].

В диагностике эпендимом спинного мозгаединственным методом является МРТ, вы�полненное с КУ и без него.


46

Лечение Первым этапом лечения эпендимом явля�

ется хирургическое удаление опухоли. За по�следние 3 десятилетия уровень выживаемос�ти больных опухолями ЦНС значительно уве�личился благодаря появлению современныхметодов диагностики, совершенствованиюнейрохирургической техники, нейроанесте�зиологии и реаниматологии, улучшению со�проводительной терапии.

Нейрохирургическое вмешательство пре�следует 3 цели:

1. Максимальное удаление опухоли;2. Уменьшение неврологических симптомов

заболевания и симптомов повышенного ВЧД;3. Получение материала для гистологиче�

ского исследования.Полнота удаления опухоли определяется на

основании протокола операции и сравненияданных КТ/МРТ без и с КУ до операции и спу�стя 24–72 ч после хирургического вмешатель�ства. Тотальное удаление опухоли — макро�скопически полное удаление опухоли по про�токолу операции и отсутствие признаковопухоли на КТ/МРТ, произведенных бези с КУ; субтотальная резекция — удаление неменее 90 % объема опухоли по протоколу опе�рации, размер резидуальной опухоли не более1,5 см3, по данным КТ/МРТ краевое накопле�ние контрастного вещества (только в местеоперации); частичная резекция — удалениеопухоли в пределах больше 50 %, но меньше90 %, размер резидуальной опухоли — более1,5 см3, по результатам КТ/МРТ определяет�ся остаточная опухоль, при этом указываются2 размера; биопсия опухоли — остаточная опу�холь более 50 % первоначального объема опу�холи, по данным КТ/МРТ с КУ и без него — от�сутствуют изменения по сравнению с доопера�ционными исследованиями.

Стереотаксическая биопсия проводитсяпри локализации опухоли в труднодоступ�ных отделах срединных структур мозга.

Тотальная резекция по данным разныхавторов ассоциируется с лучшим прогно�зом, и общая выживаемость больных приэтом составляет 60–70 %, при частичной ре�зекции — 21–46 % [13; 15; 26; 32]. При этомлучший прогноз имеют пациенты с объемомостаточной опухоли <1,5 см3 [29]. Некото�рыми авторами при наличии остаточнойопухоли на раннем постоперационном сним�ке предлагается проведение так называемойSecond�Look операции [17]. Доказано, чтодаже при использовании современной мик�рохирургической техники в 53 % случаевсохраняется остаточная опухоль [29]. Крометого, тотальная резекция чревата развитиеммутизма и зрительными нарушениями [24].В случае наличия метастазов не стоит стре�миться к радикализму операции [34].

Принципы лучевой терапии (ЛТ) эпенди�мом формировались по мере понимания при�роды этой опухоли. Хотя преимущества ЛТ небыли показаны в рандомизированных иссле�дованиях, большая серия работ подтвержда�ет, что доза облучения >45 Гр послеоперацион�но дает стойкий локальный контроль опухоли[18; 22; 29]. Длительно велись дебаты по пово�ду того как облучать пациентов с эпендимо�мой: локально, весь головной мозг или кранио�спинально? Сегодня известно, что наибольшееколичество рецидивов — местные, а изолиро�ванные спиномозговые метастазы не характер�ны, поэтому эпендимомы при отсутствии мета�стазов предлагается облучать локально [16].Однако в настоящее время проблема локаль�ных рецидивов остается актуальной. Продол�жаются исследования по оптимизации режи�мов ЛТ. Pediatric Oncology Group (POG) про�вела исследования по использованиюгиперфракционированного режима ЛТ дляинфратенториальных эпендимом (58 фракцийпо 1,2 Гр до СОД 69,6 Гр). 4�летняя бессобы�тийная выживаемость у пациентов с тоталь�но/субтотально удаленной опухолью состави�ла 74 % и 52 % соответственно. Предвари�тельные результаты этого исследования далиобнадеживающие показатели выживаемостибольных с остаточной опухолью, но не улуч�шили результатов лечения детей с тотальноудаленным новообразованием [23].

Применение стереотаксической радиохи�рургии в качестве буста в сочетании со стан�дартным фракционированным облучениему пациентов с остаточной опухолью улучша�ет бессобытийную выживаемость. Пациен�там с АЭ, которые наблюдались с 1990 г.в Университетской клинике в Вашингтоне,применили метод стереотаксической радио�хирургии в суммарной очаговой дозе (СОД)от 14 до 20 Гр после стандартной локальнойлучевой терапии на ложе опухоли в СОД50–52 Гр. 5�летняя безрецидивная выжива�емость (PFS) cоставила 56 %, 5�летняя общаявыживаемость (OS) — 75 % [6].

Предварительные результаты использова�ния конформной ЛТ пациентам старше 18мес с локальными инфратенториальнымиэпендимомами показали минимальный рискповреждения окружающих тканей, стабиль�ность нейрокогнитивных функций после лу�чевой терапии и 74 %�ную 3�летнюю бессо�бытийную выживаемость. Локальный реци�див развился у 14,8 % больных в течение 3лет после операции.

Применение повторной ЛТ в режиме радио�хирургии предлагается для рецидивных эпен�димом небольших размеров. Однако при ис�пользовании этого метода часто развиваетсярадионекроз, что требует повторных опера�ций и назначения стероидных препаратов.


47

Работы, свидетельствующие о длительнойбессобытийной выживаемости (ЕFS) после то�тальной резекции, предполагают, что сущест�вуют группы больных, у которых можно отло�жить (отсрочить) или полностью избежатьприменения послеоперационной ЛТ. Основны�ми характеристиками этих групп наиболее ча�сто являются: тотальная резекция, супратен�ториальная локализация, низкая степень зло�качественности опухоли [26; 27]. В протоколеамериканской группы POG (1986–1990 гг.)было предложено отложить ЛТ, а в протоколегруппы SFOP полностью ее исключить у детеймладшей возрастной группы. Результаты по�

казали 22 % 4�летней бессобытийной выжи�ваемости у 73 зарегистрированных больных[21]. При мультивариантном анализе супра�тенториальная локализация и тотальная ре�зекция были ассоциированы с благоприятнымпрогнозом.

На основании вышеизложенного в буду�щем предполагается не применять ЛТу старших пациентов с эпендимомой супра�тенториальной локализации при тотальномее удалении и низкой степени злокачествен�ности (Low Grade) [34]. С этой целью плани�руются проспективные кооперированные ис�следования.


48

Рис. 1. МРТ признаки эпендимомы у ребенка 5 лет

Рис. 2. МРТ ребенка 5 лет с эпендимомой после операции (признаки тотальногоудаления опухоли)

На сегодня рекомендациями по использо�ванию ЛТ при АЭ и эпендимомах 2 степенизлокачественности остаются: 50–55 Гр на пер�вичную опухоль при М0 стадии, при М1–М3стадиях КСО в СОД 30–35 Гр и буст на ложеопухоли в СОД 20 Гр (до СОД 50–55 Гр), на ме�тастатические очаги в СОД 10–15 Гр (до СОД40–45 Гр). Детям младше 3 лет лучевая тера�пия проводится после достижения 3�летнеговозраста.

Химиотерапия (ХТ) играет важную рольв комплексном лечении опухолей ЦНС у де�тей, позволив за последние 20 лет улучшитьрезультаты лечения. Особенно актуально ееназначение при определенных гистологичес�ких вариантах опухолей, неоперабельных но�вообразованиях и наличии метастазирования,у больных раннего возраста применение ХТпозволяет отложить проведение ЛТ.

Необходимость ХТ пациентам с эпендимо�мами дискутируется до настоящего времени.Крупные проспективные рандомизирован�ные исследования в этой области не проводи�лись. В ретроспективных работах результа�ты применения ХТ разочаровывающие: 11 %ответивших на моно�ХТ и 22 % — на комби�нированную ХТ [8]. Высокодозная ХТ(ВДХТ) тоже не повлияла на выживаемостьдетей с эпендимомами [25]. Только в 1 иссле�довании, в котором проводилась интенсивнаяХТ (винкристин, карбоплатин, ифосфамид,этопозид) после ЛТ, была достигнута 5�лет�няя бессобытийная выживаемость у 74 %больных при тотальной или субтотальной ре�зекции опухоли [30]. Однако другое исследо�вание, использовавшее похожую комбина�цию цитостатиков, не подтвердило этих дан�ных [16].

Несмотря на эти факты, ХТ остается стан�дартным послеоперационным подходом в ле�чении детей младшего возраста, когда пресле�дуется цель отсрочки или полного исключе�ния ЛТ [12; 31]. Первые кооперированныепротоколы для лечения детей, введенные POG,докладывали о 48 % пациентов с АЭ, ответив�ших на ХТ комбинацией винкристина и цик�лофосфана. Параллельное исследование, про�водимое Children Cancer Study Group (CCSG),указывало, что при выполнении ХТ в режиме«8 в 1 день» в течение 1 года и ЛТ после 2 цик�лов ХТ или после завершения всего курса ХТ,3�летняя PFS составила 26 % [30]. В другомкооперированном исследовании указывалось,что пациенты с АЭ имеют высокий риск реци�дива, несмотря на проводимую ХТ, иногда да�же при условии выполнения тотальной резек�ции. POG предприняло рандомизированноеисследование со стандартной ХТ (6 12�нед цик�лов с цисплатином, циклофосфаном, этопози�дом и винкристином) и интенсифицированны�ми режимами ХТ (8 9�нед циклов с теми же

препаратами). Все 84 пациента, включенныев данное исследование, были оперированы, 47из них имели остаточную опухоль и в дальней�шем получали ХТ. Из 25 больных с остаточ�ной опухолью, которые получали стандартнуюХТ, 17 дали ответ на проводимое лечение. Ин�тенсифицированная ХТ выполнялась 22 паци�ентам, все они ответили на проводимое лече�ние. В этом исследовании бессобытийная вы�живаемость была лучше у пациентов,получивших интенсивные режимы ХТ, но OSне улучшилась. 3�летняя EFS детей, которыеимели полную или неполную резекцию, а да�лее ХТ, была 41 % и 17 %, соответственно. Этирезультаты обеспечили поддержку мненияо систематическом использовании ХТ пациен�там с АЭ [31].

Результаты применения различных комби�наций цитостатиков при лечении эпендимому больных различных возрастных групп пред�ставлены в табл.2; 3; 4. Современные целиприменения ХТ при АЭ заключаются в следу�ющем [34]: у детей младшего возраста — отло�жить или отменить ЛТ; пациентам с остаточ�ной опухолью после операции облегчить вы�полнение Sесond�Look операции.

В исследовании, проведенном POG, у па�циентов с АЭ, которые получили комплекс�ное лечение (оперативное, ЛТ и ХТ), 5 и 10�летняя PFS составляет 64 % и 48 % соответ�ственно [9; 29; 32].

Наиболее эффективными в лечении АЭ яв�ляются препараты платины, циклофосфан,этопозид, винкристин.

Изучение прогностических факторов пред�ставляет большой интерес. Традиционно ана�лизируются такие факторы, как возраст, ло�кализация, объем резекции, степень злока�чественности и некоторые другие (расоваяи половая принадлежность, длительностьклинических симптомов). Значимость их поразным источникам очень разнится, а иногдабывает противоречивой даже в рамках одно�го исследования. Это можно объяснить не�сколькими причинами. Во�первых, самойприродой опухоли, сложностью в стандарти�зации патоморфологической диагностики,а также включением до недавнего временив исследования по эпендимомам детей с эпен�димобластомой. Во�вторых, сложностью ста�тистической обработки полученных данныхввиду ограниченного количества больныхв представленных исследованиях отдельныхинститутов и клиник; представленными под�ходами к лечению в разные терапевтическиеэры (разные используемые дозы ЛТ и схемыХТ). В�третьих, улучшением методов визуа�лизации как самой опухоли, так и остаточ�ных фрагментов, улучшением нейрохирурги�ческой техники с течением времени. В боль�шинстве случаев данные по прогностическим


49

факторам предлагаются в не рандомизиро�ванных ретроспективных исследованиях. Всеэто ограничивает возможности определенияпрогностических факторов в отношении па�циентов с эпендимомами.

Существует ряд исследований, касающих�ся оценки выживаемости больных эпендимо�мами в зависимости от возраста [20; 32; 34].

По данным различных авторов у пациентовстаршей возрастной группы 5�летняя OS со�ставляет от 55 до 73 %, у пациентов младше3 лет — 12–48 %. Среди больных младшейвозрастной группы оцениваются дети в воз�расте до 24 мес и от 2 до 3 лет, у которых об�щая 5�летняя выживаемость составляет 26 %и 63 % соответственно. Однако существуют


50

Т а б л и ц а 2Результаты комбинированной химиотерапии детей с эпендимомами (непосредственный

эффект) по данным различных авторов

Т а б л и ц а 3Результаты лечения детей c анапластической эпендимомой по различным протоколам

другие исследования, которые не продемон�стрировали влияния возраста на прогноз за�болевания [29; 34].

OS в зависимости от локализации эпенди�момы, по мнению большинства авторов,выше у пациентов с супратенториальным рас�положением эпендимомы, хотя некоторыеисследователи не согласны с этим и считают,что прогноз лучше при инфратенториальнойлокализации опухоли [11].

Cуществуют много различных мнений в от�ношении значения степени злокачественнос�ти эпендимомы. Ряд исследователей доказа�ли, что АЭ или эпендимомы со злокачествен�ными характеристиками обладают худшимпрогнозом [26]. Другие авторы считают, чтостепень злокачественности (Grade) эпендимо�мы является прогностически значимой толь�ко в случае ее супратенториальной локализа�ции [9]. В то же время в серии проспективныхрандомизированных исследований CCG и POGне было выявлено влияния степени злокачес�твенности эпендимомы на прогноз [13; 20;29]. Однако, необходимо отметить, что все этиисследования были немногочисленными.

Таким образом, прогноз при эпендимомахпо сравнению с другими детскими опухолямиЦНС остается плохим. 5�летняя OS составля�ет от 39 до 64 %, а 10�летняя общая выжива�емость — около 45 % [20; 26; 28; 29; 33].В мировой практике в последнее десятилетие

проводятся исследования, направленные наизучение биологии самой опухоли, а такжеизучаются эффективные подходы в лечении,которые касаются как ЛТ и ХТ, так и новыхметодов лечения, таких, как иммунотерапия(моноклональные антитела).

Литература1. Детская онкология: Руководство для

врачей. Б.В. Афанасьев, И.А Балдуева., М.Б.Белогурова и др — СПб.: СпецЛит, 2002. — С.33–40; 222–237.

2. Желудкова О.Г. Опухоли центральнойнервной системы // Практическое руководство подетским болезням. Т.IV: Гематология/онкологиядетского возраста. / под ред. А.Г. Румянцева, Е.В.Самочатовой. — М.: Медпрактика — М, 2004. —С. 602–634.

3. Ланцковский Ф. Детская гематология ионкология. — Лори, 2005. — С. 463–469.

4. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опухолейцентральной нервной системы. — СПб.: РНХИ им.проф. А.Л. Поленова, 1998. — С. 11–15; 47–54.

5. Опухоли и опухолевидные процессы у детей:классификация, морфология, гистогенез,молекулярная биология /Е.Д.Черствой, Г.И.Кравцова, А.В. Фурманчук и др. — Минск.: Асар,2002. — С. 91–93.

6. Aggarwal R., Yeung D., Kumar P. et al.Efficacy and feasibility of stereotactic radiosurgeryin the primary managenet of unfavorable pediatric


51

Т а б л и ц а 4Результаты применения монохимиотерапии у детей с эпендимомами (непосредственныйэффект)

ependymomas // Radiother. Oncol. — 1997. — Vol.43. — P. 269–273.

7. Arnold C. Paulino. Radiotherapeutic manage�ment of intracranial ependimoma // PediatricHematol. Oncol. — 2002. — Vol. 19. — P. 295–308.

8. Bouffet E., Foreman N. Chemotherapy forintracranial ependymomas // Child. Nerv. Syst. —1999. — Vol. 15. — P. 563–570.

9. Chiu J., Woo S., Ater J. et al. Intracranialependymoma in children: analysis of prognosticfactors // J. Neuro�Oncol. — 1992. — Vol. 13. —P. 283–290.

10. Cotterill SJ, Parker L. Incidence and sur�vival for cancer in children and young adults inNorth of England, 1968�1995: a report from theNorthern Region Young Persons Malignant DiseaseRegistry // Br. J. Cancer. — 2000. — Vol. 83. — P.397–403.

11. Courville C.B., Broussalian S.L. Prognosticfactors in childhood ependymomas // J. Neurosurg. —1961. — Vol. 18. — P.792–799.

12. Duffner P., Horowitz M., Krischer J. et al.Postoperative chemotherapy and delayed radiationin children less than three years of age with malig�nant brain tumors // N. Engl. J. Med. — 1993. —Vol. 328. — P. 1725–1731.

13. Duffner P., Krischer J., Sanford R. et al.Prognostic factors in infants and very young childrenwith intracranial ependymomas // PediatricNeurosurg. — 1998. — Vol. 28. — P. 215–222.

14. Ettinger L.J., Sinniah D., Siegel S.E.Combination chemotherapy with cyclophosphamid, vin�cristine, procarbazine and prednisone (COPP) in chil�dren with brain tumors // J. Neuro�Oncol. — 1985. —Vol. 3. — P. 263–269.

15. Foreman N., Love S., Gill S. et al. Second�Look surgery for incompletely resected fourth ven�tricle ependymomas: technical case report //Neurosurgery. — 1997. — Vol. 40. — P. 856–860.

16. Fouladi M., Baruchel S., Chan H. et al. Useof adjuvant ICE chemotheraoy in the treatment ofanaplastic ependymomas // Child. Nerv. Syst. —1998. — Vol. 14. — P. 590–595.

17. Fuller G.N. Pediatric Neoplasma: Morfologyand Biology / Ed. D. M. Parham. — Philadelfia —New York, 1996. — P. 153–204.

18. Garrett P., Simpson W. Ependymomas:results of radiation therapy // Int. J. Radiat Oncol.Biol. Phys. — 1983. — Vol. 9. — P. 1121–1124.

19. Gnekow A. Recommendations of the BrainTumor Subcommittee for the Reporting of Trials //Med. Pediatr. Oncol. — 1995. — Vol. 24. — P. 104–108.

20. Goldwein J., Leahy J., Packer R. et al.Intracranial ependymomas in children // Int. Radiat.Oncol. Bilol. Phys. — 1990. — Vol. 19. — P. 1497–1502.

21. Grill J., LeDeley M., Gambarelli D. et al.Postoperative Chemotherapy Without Irradiation forEpendymoma in Children Under 5 Years of Age: AMulticenter Trial of the French Society of PediatricOncology // J. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 19, No 5. —P. 1288–1296.

22. Kim Y., Fayos J. Intracranial ependymomas //Radiology. — 1977. — Vol. 124. — P. 805–808.

23. Kovnar E. Hyperfractionated irradiationfor childhood ependymomas: early results of a phaseIII Pediatric Oncology Group Study // 8th Intern.Symp. Ped. Neuro�Oncol, Rome, 6–9 May, 1998.

24. Liu G., Fillips P., Molloy P. et al. Visualimparement assosiated with mutism after posteriorfossa surgery in children // Neurosurgery. — 1998. —Vol. 42. — P. 253–256.

25. Mason W., Goldman S, Yates A. et al.Survival following intensive chemotherapy with bonemarrow reconstitution for children with recurrentintracranial ependymoma — a report of the Children'scancer Group // J. Neuro�Oncol. — 1998. — Vol. 37. —P. 135–143.

26. Nazar G. Hoffman H., Becker L. et al.Infratentorial ependymomas in childhood: prognosticfactors and treatment // J. Neurosurg. — 1990. —Vol. 72. — P. 408–417.

27. Palma L., Celli P., Cantore G. Supratentorialependymomas of the first two decades of life. Long�term follow�up of 20 cases (including two subependy�momas) // Neurosurgery. — 1993. — Vol. 32. —P. 169–175.

28. Pollack I., Gerszten P., Martinez A. et al.Intracranial ependymomas of childhood: long�term out�come and prognostic factors // Neurosurgery. — 1995.— Vol. 37. — P. 665–666.

29. Robertson P., Zeltzer P, Boyett J. et al.Survival and prognostic factors following radiationtherapy and hemotherapy for ependymomas in chil�dren: a report of the Children's Cancer Group // J.Neurosurg. — 1998. — Vol. 88. — P. 695–703.

30. Rousseau P., Habrand J., Sarrazin D. et al.Treatment of intracranial ependymomas of children:review of a 15�year experience // Int. Radiat. Oncol.Biol. Phys. — 1994. — Vol. 28. — P. 381–386.

31. Strother D, Kepner J., Aronin P. Effects ofdegree of surgical resection and intensity ofchemotherapy on event�free survival of childrenwith ependymoma and medulloblastoma. Resultsfrom Pediatric Oncology Group Study 9233 // 9thInternational Symposium on PediatricNeurooncology, San Francisco, 11� 14 June, 2000.

32. Sutton L., Goldwein J., Perilongo G. et al.Prognostic factors in childhood ependymomas //Pediatr.Neurosurg. — 1990. — Vol.16. — P. 57–65.

33. Vancalenbergh F., Vandelaar A., Plets C. etal. Transient cerebellar mutism after posterior fossasurgery in children // Neurosurgery. — 1995. — Vol37. — P. 894–898.

34. Walker D.A., Perilongo G., Punt J.A.G. et al.Brain and spinal tumors of childhood. — London,2004. — P. 35–50 ; 331–344.

35. White L., Kellie S., Gray E. et al. Postoperativechemotherapy in children less than 4 years of agewith malignant brain tumors: promising initialresponse to a VETOPEC — based regimen // J.Pediatr. Hematol. Oncol. — 1998. — Vol. 20. — P. 125–130.



53

УДК 617.723:616"006.34.03]"053.2 (048.8)

А.И. Салтанов, Н.Ч. Бархударова, Ю.В. Илларионов, Н.В. Матинян,З.С. Ордуханян

ХАРАКТЕРИСТИКА СПОСОБОВ ПОДДЕРЖАНИЯ ПРОХОДИМОСТИДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ В ДЕТСКОЙОНКОЛОГИИ

НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН

РезюмеПроанализированы 1157 общих анестезий, проведенных при оперативных вмешательст�

вах за период с 2003 по 2006 гг. Возраст детей — от 6 мес до 15 лет. Продолжительность ане�стезии от 20 до 480 мин. Эндотрахеальная интубация с искусственной вентиляцией легкихприменена у 753 детей (65,1%). Применялись современные интубационные трубки из поли�винилхлорида с манжетками низкого давления фирм Портекс и Малинкродт. Индукциюанестезии осуществляли с помощью внутривенных или ингаляционных анестетиков (гало�тан, севофлюран). Для релаксации мышц использовали атракуриум, цисатракуриум или ро�курониум. Эндотрахеальную интубацию применяли при операциях на органах живота, гру�ди, головы и шеи, а также при операциях с массивной кровопотерей. Лицевую маску (илиназофарингеальный катетер для оксигенации) в условиях спонтанного дыхания использова�ли у 372 детей (32,1%). В 62 случаях (5,3%) лицевую маску применяли для ингаляционно�го наркоза, у 310 детей (26,8%) лицевую маску (или назофарингеальный катетер) применя�ли с целью оксигенации при тотальной внутривенной анестезии. Ларингеальная маска с це�лью поддержания проходимости дыхательных путей используется нами с 2005 г. Отмеченпрогресс в частоте ее использования, однако показания к применению в детской онкологииуточняются.

Ключевые слова: общая анестезия у детей, детская онкология, поддержание проходимо�сти дыхательных путей.

A.I. Saltanov, N.C. Barkhudarova, U.V. Illarionov, N.V. Matinyan, Z.S. Orduhanyan

THE CHARACTERISTIC OF AIRWAY MANAGEMENTAT OPERATIONS IN PEDIATRIC ONCOLOGY

N.N. Blokhin RCRC RAMS,Pediatric Oncology and Hematology Research Institute, Moscow

AbstraсtWe are analysed 1157 general anaesthesias at the operative interventions executed for the peri�

od with 2004 for 2006. The age of children made from 6 months till 15 years, duration of anaesthe�sia — from 20 about 480 minutes. Endotracheal tube airway with artificial lung ventilation it isapplied at 753 children (65,1 %). We are used modern endotracheal tubes from polyvinylchloridewith caff low pressure of firms Portex or Mallinkrodt. The induction of anaesthesia will be carriedout as intravenous anaesthetics or inhalation anaesthetics (halothan, sevofluran). It is used atracuri�um, cisatracurium ore rocuronium for a relaxation of muscles. Endotracheal tube airway carriedout at operations on bodies of a stomach and chest cavities, a head and a neck, at operations withmassive blood loss. Face mask airway (or nasopharyngeal catheter for oxygenation) in conditionsof spontaneous breath of patients are applied at 372 children (32,1 %). In 62 cases (5,3 %) the facemask was used for realization of hardware inhalation anesthesia. At 310 children (26,8%) an facemask airway (or nasopharyngeal catheter) were used with the purpose oxygenation at total intra�venous anaesthesia. Laryngeal mask airway is applied since 2005. There is a progress in frequen�cy its application though indications to its application in children's oncology now are specified.

Key words: based anaesthesia, pediatric oncology, airway management.

Адекватное поддержание проходимостидыхательных путей (airway management) —неотъемлемая часть концепции безопасностиобщей анестезии, сформулированной А.А. Бу�нятяном [2]. Актуальность этой проблемыв педиатрической анестезиологии подтвер�ждается множеством исследований, результа�ты которых широко освещены в мировой ли�тературе [13; 15; 16; 19].

Цель настоящей работы Охарактеризовать структуру и характер

способов поддержания проходимости дыха�тельных путей при оперативных вмешатель�ствах в детской онкологии.

Методы и полученные результатыНами проанализированы 1157 общих ане�

стезий при оперативных вмешательствах, вы�полненных в отделении анестезиологии�реа�нимации НИИ детской онкологии и гематоло�гии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН запериод с 2004 по 2006 гг. Возраст детей со�ставлял от 6 мес до 15 лет, длительность ане�стезии — от 20 мин до 8 ч. Структура спосо�бов поддержания проходимости дыхатель�ных путей и оксигенации представленав табл. 1.

Эндотрахеальная интубация с искусствен�ной вентиляцией легких (ИВЛ) примененау 753 больных (65,1%). Использовались со�временные интубационные трубки из поли�винилхлорида (ПВХ) с манжетками низкогодавления фирм Portex или Mallinсkrodt.

Индукция анестезии проводилась как вну�тривенными анестетиками (пропофол, кета�мин) в сочетании как с опиоидами (фентанил,промедол), так и с ингаляционными анестети�ками (галотан, севофлюран). Для миоплегии

использовался атракуриум (тракриум), циса�тракуриум (нимбекс) или рокурониум (эсме�рон).

Поддержание анестезии достигалось мето�дом постоянной инфузии либо пропофола(у детей старше 3 лет), или мидазолама (у де�тей до 3�х лет), либо ингаляционными анесте�тиками (галотан, севофлюран). Обязатель�ным условием анестезиологического пособияпри абдоминальных и торакальных операци�ях, а также вмешательствах «ниже пупка»являлась установка эпидурального катетерадля достижения адекватного обезболиванияв течение оперативного вмешательстваи в послеоперационный период.

В условиях эндотрахеальной интубациивыполнялись оперативные вмешательства поповоду опухолей печени, почек, надпочечни�ка и забрюшинных тканей, кишечника, ор�ганов и тканей малого таза; резекции легких,ребер, удаление опухолей средостения; в об�ласти головы и шеи (резекция языка, опера�ции на верхней и нижней челюстях, удале�ние опухолей глотки и гортани, вмешательст�ва на щитовидной и околоушной железе,а также при энуклеации глаза, экзентерацииорбиты). Эндотрахеальная интубация с ИВЛприменялась также при удалении мягкоткан�ных новообразований головы и шеи, длитель�ных операциях по поводу опухолей любой ло�кализации с планируемой массивной крово�потерей, оперативных вмешательствахи процедурах в положении больного на жи�воте (включая эксфузию костного мозга).

Лицевая маска или назофарингеальныйкатетер в условиях спонтанного дыхания па�циентов применены у 372 детей (32,1%). В 62случаях (5,3%) лицевая маска оказалась не�обходимой для аппаратно�масочного ингаля�


54

Т а б л и ц а 1Характеристика способов поддержания проходимости дыхательных путей при опера"

тивных вмешательствах в НИИ ДОГ за период 2003–2006 гг.

ционного наркоза галотаном или севофлюра�ном; у 310 детей (26,8%) лицевая маска (илиназофарингеальный катетер) использовалисьс целью оксигенации при тотальной внутри�венной анестезии.

Лицевая маска или назофарингеальный ка�тетер в условиях спонтанного дыхания пациен�тов применялись при таких вмешательствах,как удаление опухолей мягких тканей тулови�ща и конечностей, опухолей яичка, резекциятрубчатых костей нижней конечности с эндо�протезированием, а также удаление опухолейнижних конечностей (включая ампутации) в ус�ловиях комбинированной спинально�эпиду�ральной и каудально�эпидуральной анестезии.

Ларингеальная маска (ЛМ) применяетсянами с 2005 г. (табл. 1). Внедрение ее в анесте�зиологическое пособие проходит с учетом оп�ределенных предосторожностей, учитываяряд неблагоприятных качеств этого методаподдержания проходимости дыхательных пу�тей (см. раздел «Обсуждение»). Так, примене�ние ЛМ при операциях на щитовидной желе�зе мы считаем нецелесообразным и даже недо�пустимым из�за риска ее смещения, так какво время операции хирурги периодически сме�щают голову больного, и при этом возникаетриск ротации ЛМ. При удалении небольшихновообразований кожи и мягких тканей голо�вы и шеи биопсия лимфатических узлов ЛМне противопоказана. Ряд осложнений и труд�ностей при установке ЛМ, встретившихсяв нашей практике, представлен в табл. 2.

Вместе с тем считаем достаточно эффек�тивным и безопасным использование ЛМ прионкоофтальмологических вмешательствах.Данные лабораторных исследований газовкрови, проведенных у 20 детей при энуклеа�ции глаза по поводу ретинобластомы, конста�тировали факт адекватной оксигенации ре�бенка в течение операции и анестезии.

Наш опыт позволяет считать применениеЛМ в анестезиологическом пособии при опера�тивных вмешательствах по поводу опухолей

кожи, мягких тканей и биопсиях новообразо�ваний различной локализации достаточно аде�кватным методом поддержания проходимостиверхних дыхательных путей, хотя очевидныепреимущества ЛМ по сравнению с лицевой ма�ской выглядят сомнительными. Как правило,здесь следует учитывать непродолжительностьоперативного вмешательства, что требует быс�трой индукции и быстрого выхода из анесте�зии. В то же время надежность анестезиологи�ческого пособия с помощью ЛМ отвечает этимтребованиям и вполне оправдывает себя.

Поддержание проходимости дыхательныхпутей при оперативных вмешательствах наопорно�двигательном аппарате требует особойдетализации в связи с современными возмож�ностями анестезиологической техники. Мето�дом выбора анестезии при операциях на ниж�них конечностях (с эндопротезированием) яв�ляется сочетание спинально� эпидуральнойанестезии различными местными анестетика�ми (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) с вну�тривенной седацией пропофолом. При этихоперативных вмешательствах в нашей клини�ке разработаны 1� и 2�этапные методы поддер�жания проходимости дыхательных путей и ок�сигенации. 1�этапный способ заключается в ус�тановке назофарингеального катетера, черезкоторый самостоятельно дышащему больномупостоянно поступает кислород. Сочетанная (2�этапная) поддержка проходимости дыхатель�ных путей включает применение назофаринге�ального катетера для осуществления оксигена�ции при спонтанном дыхании пациента на 1�мэтапе и ЛМ (в условиях вспомогательной вен�тиляции легких) — на 2�м.

Объективные данные показывают, чтов течение 60–120 мин анестезии показателирО2, рСО2 капиллярной крови, как правило,стабилизированы на нормальных значениях.В случаях повышения рСО2 проводилась ус�тановка ЛМ с последующей вспомогательнойвентиляцией легких (ВВЛ). Результаты по�казали, что 2�этапное пособие эффективно за�


55

Т а б л и ц а 2Осложнения и технические трудности при установке ЛМ при операциях в детской

онкологии

меняет эндотрахеальную интубацию, предуп�реждая постинтубационные осложнения,и дополнительную постнаркозную депрес�сию, связанную с применением миорелаксан�тов в течение длительных вмешательств.

При оперативных вмешательствах на верх�них конечностях применение ЛМ явилосьадекватным способом поддержания проходи�мости дыхательных путей.

Нами проведено исследование, в котороевошли 66 больных подросткового возраста (от12 до 16 лет) со злокачественными новообра�зованиями костей нижней конечности (бедре�ная, большеберцовая и малоберцовая кости):из них 48 — с остеосаркомой, 18 — с саркомойЮинга. Резекция бедреной кости с замещени�ем дефекта эндопротезом выполнена 33 паци�ентам, резекция большеберцовой кости с за�мещением дефекта эндопротезом — 19, то�тальное эндопротезирование бедреной кости,тазобедренного и коленного суставов — у 5,ампутации нижней конечности — у 4, резек�ция или удаление малоберцовой кости — у 5.

Продолжительность периода анестезии (отмомента подачи больного в операционную дотранспортировки в отделение реанимации)колебалась от 160 до 420 мин (250±11,4 мин),длительность операции — 206±9,6 мин (от 120до 345 мин). Индукция анестезии осуществ�лялась последовательным внутривенным вве�дением дормикума (0,1–0,2 мг/кг) и кетами�на (2 мг/кг). В положении больного на бокувыполнялась пункция и катетеризация эпи�дурального пространства на уровне L2–L3 иг�лами 18G фирм B/ Braun или Portex. Послевведения «тест�дозы» 2%�ного раствора лидо�каина (1,5–2,0) при отсутствии явлений спи�нального блока на уровне L3–L4 проводили су�барахноидальную пункцию и введение «спи�нального» 0,5%�ного раствора маркаинав зависимости от массы больного (3,0–5,0).

В течение оперативного вмешательствау больных сохранялось самостоятельное ды�

хание с инсуффляцией кислорода (FiO20,4–0,5) через носовой катетер или через ма�ску наркозного аппарата. Использование ли�цевой маски с герметичной манжеткой позво�ляло мониторировать концентрацию CO2 газав конце выдоха (EtCO2), дыхательный объем(ДО) и минутный объем дыхания (МОД).

Исследования показали, что через120–140 мин после начала анестезии в 2 на�блюдениях была отмечена депрессия самос�тоятельного дыхания в виде брадипноэ (до 9дых/мин), и больные были переведены наВВЛ. В остальных наблюдениях депрес�сиидыхания не отмечено, хотя прослеженатенденция к увеличению рСО2 капиллярнойкрови выше 45 мм рт.ст. Динамика показате�лей функции внешнего дыхания представле�на в табл. 3.

Анализ объективных показателей пока�зал, что у пациентов на основном этапе опера�ции отмечалось незначительное уменьшениеспирометрических показателей, обусловлен�ное побочным эффектом пропофола.

Кислотно�основное состояние (КОС) исследо�вано у 50 больных. Снижение рН менее 7,3 вы�явлено у 27,7%, повышение уровня рСО2 более45 мм рт. ст. (через 120–140 мин после началаанестезии) зарегистрировано у 65,0% пациен�тов. Дыхательный ацидоз выявлен у 4 больных,смешанный в — 5 наблюдениях. Величина рО2капиллярной крови превышала 100 мм рт. ст.у 83,3% больных. В одном наблюдении отмече�но снижение рО2 до 65 мм рт. ст., что сочета�лось с гипокапнией (уровень рСО2 понизился до25 мм рт. ст.), при этом значение рН сохраня�лось на уровне 7,44.

Применение ВВЛ без эндотрахеальной ин�тубации позволяло в кратчайшие сроки кор�ригировать выявленные изменения функциивнешнего дыхания и КОС. Следует отметить,что во всех наблюдениях сатурация кислоро�да (SpO2) во время операции и анестезии непретерпевала существенных изменений.


56

Т а б л и ц а 3Показатели функции внешнего дыхания (средние значения) у больных при самостоя"

тельном дыхании на этапах спинально"эпидуральной анестезии (n=45)

Анализируя эффективность спинально�эпидуральной анестезии на фоне спонтанно�го дыхания больных, отметим, что монитори�рование основных показателей функциивнешнего дыхания и КОС при поддержанииглубокой седации пропофолом в условияхспонтанного дыхания ребенка позволяет сво�евременно осуществить вспомогательнуювентиляцию легких, не прибегая к интуба�ции трахеи, а используя либо герметичнуюлицевую маску с воздуховодом, либо ларин�геальную маску.

Степень инвазивности способов поддержа�ния проходимости дыхательных путей (ПДП)при операциях в детской онкологии и обеспе�чение условий проведения анестезии при по�мощи этих средств отражены в табл. 4. Пере�чень оперативных вмешательств, при кото�рых адекватен тот или иной способ ПДП,представлен в табл. 5.

Очевидно, что с внедрением ЛМ в практи�ку детской онкоанестезиологии она находитвсе большее применение при спинально�эпи�дуральной анестезии.

ОбсуждениеНесомненно, важной представляется дис�

куссия, которая ведется в мировой литерату�ре по поводу конкуренции эндотрахеальнойинтубации и установкой ЛМ при различныхоперативных вмешательствах и процедурах.

Следует отметить, что, внедряя ЛМ какальтернативу интубационной трубке, боль�шинство авторов ориентировались на «инва�зивность» метода эндотрахеальной интуба�ции и недостатки, связанные с конструкциейинтубационных трубок и материалов, из ко�торых они были изготовлены.

Вместе с тем в работах последних лет [8]отмечается значительный прогресс в техно�логиях, обеспечивающих эндотрахеальнуюинтубацию.

Метод интубации трахеи исторически свя�зывают с именем W. MacEwen, которыйв 1880 г. впервые провел оротрахеальную инту�бацию. Важным этапом развития метода яви�лось применение V. Eisenmenger интубацион�ной трубки с манжеткой, чему способствовали

более ранние работы F. Trendelenburg (1869)об использовании трахеостомы с манжеткой.Однако манжетка в составе интубационнойтрубки прочно вошла в практику только после1952 г. Она позволила обеспечить вентиляциюлегких под положительным давлением и пред�упреждать аспирацию желудочного содержи�мого [4]. После открытия и внедрения в прак�тику миорелаксантов интубация трахеи сталазначительно менее сложной и опасной манипу�ляцией, до сих пор являясь «золотым стандар�том» в обеспечении проходимости дыхательт�ных путей при наркозе и искусственной венти�ляции легких (ИВЛ) [8].

Применение резиновых трубок имело суще�ственные недостатки, такие, как жесткостьвулканизированной резины, возможностьгрыжевого выпячивания вследствие неодно�родности стенки манжетки и связанная с этимвозможность окклюзии отверстия трубки,чрезмерное давление на стенки трахеи ман�жетки при ее чрезмерном раздувании, травми�рование стенки самой манжеткой, отсутствиеклапана на контрольном баллоне манжетки,токсичность резины, разрушение материалатрубки при автоклавировании.

Современные интубационные трубки, ис�пользуемые на российском рынке (Rusch,Unomedical, Portex, Unomedical, Mallinсkrodt),проходят строгий контроль по таким критери�ям, как стабильность кривизны, жесткость, ус�тойчивость к скручиванию, маркировка, глад�кость дистального конца и «глазка Мэрфи»,гладкость фиксации манжетки, устойчивостьк диффузии закиси азота, термопластичность.

Интубационные трубки из поливинилхло�рида (ПВХ), пришедшие на смену резиновым,оказались в значительно большей степени ли�шенными указанных недостатков резиновыхтрубок. К преимуществам интубацинных тру�бок из ПВХ относят термопластичность, био�логическую инертность, ясную маркировку,устойчивость к перегибам. Атравматичностьдостигается встроенной в стенку трубки ли�нии для раздувания манжетки, закруглен�ность краев выходного отдела трубки. Без�опасность для верхней доли правого легкогоусиливается встроенным глазком Мэрфи.


57

Т а б л и ц а 4Степень инвазивности и обеспечение условий для установки средств поддержания

проходимости дыхательных путей у детей с онкологическими заболеваниями

Ларингеальная маска (ЛМ), впервые опи�санная А.Брейном в 1983 г., была введенав клиническую практику в 1988 г. и посте�пенно достигла популярности во всем мире.В ходе накопления опыта по использованиюЛМ во многих клиниках почтепенно расши�рялись показания к ее применению. Как аль�тернативу интубации трахеи ЛМ применяютпри анестезиологическом пособии в травма�тологии, отоларингологии, офтальмологии,стоматологии, пластической хирургии,при эндоскопических операциях, в акушер�стве, гинекологии и педиатрии [7].

Учитывая, что в мировой практике приме�нение ЛМ в анестезиологическом пособиив качестве альтернативы другим способамподдержания проходимости верхних дыха�тельных путей вполне себя оправдывает, мысочли целесообразным провести исследова�ния по применению ЛМ в детской онкологи�ческой практике. Были применены ЛМ анг�лийской компании «PORTEX», изготовлен�ные из прозрачного термопластичного,имплантационно нетоксичного поливинил�хлорида, имеющие оригинальную манжетунизкого давления, резистентную к закисиазота для одноразового использования.

Прежде, чем дать оценку места ЛМ в анес�тезиологическом пособии при онкологичес�ких вмешательствах у детей, взвесим преиму�щества и недостатки ЛМ, отраженные в лите�ратуре.

Ларингеальная маска имеет определенныепреимущества перед эндотрахеальной труб�кой. Размер и формы делают невозможнымпроникновение маски в пищевод или трахею(тем более — эндобронхиально, что иногдавстречается при интубации трахеи эндотрахе�альной трубкой), невозможен перенос флорыверхних дыхательных путей в трахею. Одноиз главных преимуществ маски — простотаи атравматичность ее установки. Значительноснижается риск подсвязочного отека, кото�рый часто развивается у детей вследствие ин�тубации трахеи. ЛМ обеспечивает гарантиро�ванную проходимость дыхательных путейв условиях как самостоятельного и спонтан�ного дыхания, так и ИВЛ. При установке ЛМне требуется ларингоскопии, дополнительнойпомощи среднего медперсонала. Снижаетсяриск развития выраженных гемодинамичес�ких изменений и осложнений, как при инту�бации трахеи. Перед установкой ЛМ не учи�тывается степень сложности введения, как,


58

Т а б л и ц а 5Показания к применению различных способов поддержания проходимости дыхательных

путей при операциях в детской онкологии

например, при интубации (по классификацииМалампатти).

Однако описаны и недостатки примененияЛМ, например, невозможность ее примененияпри экстренных оперативных вмешательствахввиду повышенного риска аспирации желу�дочного содержимого. Имеется риск ее смеще�ния при поворотах головы в течение оператив�ного вмешательства (например, при операци�ях на щитовидной железе). Установка ЛМчаще всего сопровождается гиперсаливациейкак после индукции, так и при ее удалении,что требует обязательного введения атропина.В некоторых случаях гиперсаливация при уда�лении ЛМ служит причиной ларингоспазма.Правильное размещение ЛМ у пациентов с ма�леньким ртом, большим языком и сильно уве�личенными миндалинами практически невоз�можно. При установке ЛМ обязательным усло�вием являются глубокая седация или наркоз,а в определенных случаях — введение миоре�лаксантов.

К недостаткам ЛМ относят отсутствие га�рантии герметичности голосовой щели приразличных вариантах размещения ЛМ, а так�же гарантии разделения дыхательных путейи гастроинтестинального тракта, утечку газапри вентиляции через ЛМ, возникающую приположительном давлении на вдохе свыше20 см вод. ст. [10].

Для снижения риска регургитации реко�мендуют размещение санационного катетера(желательно с постоянной вакуумной аспира�цией); указывают на необходимость постоян�ной готовности анестезиолога к интубациитрахеи при проведении анестезии с ЛМ [17].

Из осложнений, связанных с установкойЛМ, описаны случаи фрагментации многора�зовой ЛМ после проведения анестезии. Давле�ние в манжетке ЛМ также может стать при�чиной осложнений. Нельзя забывать, что ре�комендуемый объем заполнения манжеткисоответствует максимальному значению,и его превышение может приводить к по�вреждению слизистой оболочки глотки. Опи�сан клинический случай развития односто�роннего паралича n. Gypoglossus после анес�тезии с ЛМ. Согласно протоколу проведенияанестезии манжетка была заполнена реко�мендуемым объемом 20 мл. Кажущаяся эко�номическая эффективность многоразовыхЛМ при ближайшем рассмотрении становит�ся спорной. В каждом случае установки ане�стезиолог должен располагать полным спек�тром размеров ЛМ, подготовленных к работе(более 4 масок), а наиболее часто используют�ся ЛМ 1–2 размера [14; 18].

Указанные противоречия не позволяют од�нозначно выбирать метод поддержания про�ходимости дыхательных путей при большин�стве оперативных вмешательств в детской он�

кологии в пользу ларингеальной маски. Этокасается не только применения ЛМ как аль�тернативы интубации трахеи, но и таким ви�дам поддержки, как лицевая маска и назофа�рингеальный катетер при оперативных вме�шательствах, где нет противопоказаний к ихприменению.

Следует отметить, что лицевые наркозныемаски также претерпели значительные усо�вершенствования и в настоящее время спо�собны обеспечить достаточную герметичностьконтура при ингаляционной анестезии соспонтанным дыханием и для поддержанияадекватной оксигенации при внутривеннойанестезии. Использование воздуховодов соот�ветствующих размеров в комбинации с лице�вой маской с успехом используются при дли�тельных операциях, не требующихИВЛ. По сравнению с ЛМ комбинация лице�вой маски с воздуховодом не создает тех отри�цательных явлений, о которых было сказанов связи с использованием ЛМ. Кроме того,экономически ЛМ менее выгодна (стоимостьодной маски составляет около 30 евро), а ли�цевая маска с воздуховодом нуждаются в по�вторной стерилизации и выдерживают доста�точно большой срок многоразового использо�вания. Для установки лицевой маски нетребуется специальной анестезиологическойзащиты, как при введении и размещениив гортаноглотке ЛМ.

Применение назофарингеальных катете�ров для поддержания адекватной оксигена�ции также имеет очевидные преимущества,такие, как возможность использования от�крытого контура при спонтанном дыханиибез дополнительного сопротивления выдоху,наблюдать за цветом и выражением лицабольного, что важно при длительных вмеша�тельствах в условиях внутривенной анесте�зии или ее комбинации со спинально�эпиду�ральной анестезией.

Таким образом, проанализировав сущест�вующие в современной литературе аргументыза и против ЛМ, а также на основании соб�ственного опыта мы определили так называ�емую «нишу» для ее использования при опе�рациях в детской онкологии (табл. 5).

Безусловно, не подвергаются сомнению оче�видные и хорошо доказанные авторами аргу�менты в пользу того, что в ряде ситуаций ЛМможет стать незаменимым воздуховодом. Так,она позволяет поддерживать проходимостьверхних дыхательных путей в случаях труд�ной интубации, а также может стать времен�ной мерой, пока не будет обеспечен надежныйдоступ к дыхательным путям. Безусловно,представляют ценность наблюдения, опубли�кованные В.В.Лазаревым с соавт. [5], свиде�тельствующие, что ЛМ существенно расширя�ет технические возможности врача�эндоскопи�


59


ста, предоставляя возможность осмотра голо�совых связок, подсвязочного пространства,трахеи, устьев верхнедолевых бронхов.

Таким образом, представленные нами дан�ные свидетельствуют, что эндотрахеальнаяинтубация современными трубками остается«золотым стандартом» при большинстве опе�ративных вмешательств, в том числе длитель�ных и травматичных. Внедрение ларингеаль�ной маски в практику детской онкоанестезио�логии — процесс непростой, требующийдостаточной аргументации, так как ряд недо�статков этого метода лимитируют применениеЛМ. Так, при большинстве оперативных вме�шательств средней продолжительностии сложности адекватным, технически про�стым и экономически целесообразным явля�ется использование герметичных лицевых ма�сок с воздуховодом или проведение оксигена�ции через назофарингеальный катетер.Конкуренция ЛМ с интубационной трубкой,безусловно, возможна при ряде оперативныхвмешательств, исключая полостные, длитель�ные и травматичные операции в области голо�вы и шеи, а также при положении больных наживоте. Недопустимо использование ЛМ приИВЛ с высоким положительным давлением навдохе, а также в условиях полного желудка.Поиск рациональной «ниши» для примененияларингеальной маски в педиатрической онко�анестезиологии продолжается.

Литература1. Брейн А. Ларингеальная маска�использова�

ние, осложнения и будущие перспективы //Акту�альные проблемы анестезиологии и реаниматоло�гии. Освежающий курс лекций — Архангельск�Тромсе — 1998 — С. 7–12.

2. Бунятян А.А. Организация анестезиологи�ческой и реаниматологической службы //Руко�водство по анестезиологии — М.: Медцина —1994 — С. 16–23.

3. Буров Н.Е. Протокол обеспечения проходи�мости дыхательных путей (обзор литературы) //Клин. анестезиол. и реанимат — 2005 — Т. 2,№4 — С. 2–15.

4. Жоров И.С. Общее обезболивание — М.: Ме�дицина — 1964. — 687 с.

5. Лазарев В.В.,. Щукин В.В,. Цыпин Л.Е. и др.Применение ларингеальной маски в анестезиоло�гическом обеспечении фиброоптических вмеша�

тельств на трахее и бронхах у детей // Вестн. инт.тер — 2006,�№4 — С.23–25.

6. Марченко А.В., Эпштейн С.Л., Бердикян А.С.Ларингеальная маска. Преимущества использо�вания и методические трудности // Вестн. инт.тер — 2002 — №3. — С.23–27.

7. Руководство по анестезиологии / Под ред.А.Эйткенхеда, Г.Смита — М.: Медицина — 1999.

8 Эпштейн С.Л. Выбор интубационной трубки.Рациональный подход. Вестн. инт. тер — 2006 —№4 — С.37–43.

9. Benumof J.L. Laryngeal mask airway.Indications and contraindications //Anesthesiology —1992 — Vol.77, N5 — P.843–846.

10. Brimacombe J., Shorney N. The laryngealmask airway // Br. J. Hosp. Med. — 1992 — Vol.47,N.4 — P. 252–269.

11. Brimacombe J., Berry A. Research and thelaryngeal mask airway //Anesthesiology. — 1993 —Vol.79, N 2 — P.411–412.

12. Burns S M. Safely caring for patients with alaryngeal mask airway //Crit. Care. Nurse — 2001 —Vol.21, N 4 — P.72–74.

13. Carenzi B., Corso R.M., Stellino V. et al.Airway management in an infant with congenitalcentrofacial dysgenesia //Brit. J. Anaesthesia —2002 — Vol. 88, N 5 — C.726–728

14. Crawford M, Davidson G. A problem with alaryngeal mask airway // Anaesthesia — 1992 —Vol. 47, N 1 — P. 76

15. Easley R.B., Segeleon J.E., Haun S.E. et.al.Prospective study of airway management of chil�dren requiring endotracheal intubation beforeadmission to a pediatric intensive care unit //Crit Care Med — 2000 — Vol.28, N 6 —P.2058–2063.

16. Prengel A.W., Rembecki M., Wenzel V. et.al.A Comparison of the Endotracheal Tube and theLaryngeal Mask Airway as a Route forEndobronchial Lidocaine Administration // Anesth.Analg — 2001 — Vol.92 — P.1505–1509.

17. Ravalia A., Steele A. Reinforced laryngealmask and nasal surgery // Anaesthesia — 1996 —Vol.51, N 3 — P. 286.

18. Weiler N., Eberle B., Heinrichs W. The LaryngealMask Airway: routine, risk, or rescue? //Intensive.Care. Med — 1999 —Vol.25, N 7 — P.761–762.

19. Weiss M., Schwarz U., Dillier C. et al. Use ofthe intubating laryngeal mask in children: an eval�uation using video�endoscopic monitoring // Eur JAnaesthesiol — 2001 — Vol.18, N 11 — P.739–744.

Инвазивные грибковые инфекции в по�следние годы занимают все более прочное по�ложение в развитии инфекционных осложне�

ний и летальности больных с индуцирован�ной химиотерапией нейтропенией [9]. Сохра�нение лихорадки при условии адекватной ан�


61

УДК 616"006.442/.443"085"053.2:616.24"002.828.1:616"089.819.843

Н.Н. Субботина, И.С. Долгополов, О.В. Морозова, В.К. Бояршинов,Е.В.Михайлова, Г.Л Менткевич

ПРИМЕНЕНИЕ КАСПОФУНГИНАВ ЛЕЧЕНИИ ГРИБКОВОЙ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНОЙПОСЛЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПСК(СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)

НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Резюме16�летнему ребенку была произведена аутологичная трансплантация периферических ство�

ловых клеток (ПСК) по поводу раннего рецидива лимфомы Ходжкина. Проведение режимакондиционирования осложнилось развитием инфекционного синдрома и септического шокав день трансплантации. После стабилизации состояния и восстановления количества лейко�цитов >1 × 109/l на день +11 у ребенка сохранялась стойкая субфебрильная лихорадка на фо�не антибиотиков широкого спектра, а также отмечалось нарушение экскреции азотистых ве�ществ. К терапии был добавлен амфотерицин В, но, несмотря на это, произошло ухудшениереспираторной функции с появлением воспалительных инфильтратов в легких по даннымкомпьютерной томографии (КТ). Была произведена смена противогрибковой терапии каспо�фунгином. В результате постепенно исчезли симптомы дыхательной недостаточности, былаотмечена положительная динамика в легких по данным КТ, нормализовался уровень моче�вины и креатинина. В течение последующих 12 мес произошло полное восстановление про�зрачности легочной ткани. Сохраняется ремиссия по основному заболеванию.

Ключевые слова: дети, лимфома Ходжкина, аутологичная трансплантация перифериче�ских стволовых клеток, Каспофунгин.

N.N. Subbotina, I.S. Dolgopolov, O.V. Morozova, V.K. Boyarshinov, E.V. Mikhailova,G.L. Mentkevich

EFFECTIVE CURE OF FUNGAL PNEUMONIA USING CASPOFUNGININ CHILD AFTER AUTOLOGOUS PSCT

N.N.Blokhin RCRC RAMSPediatric Oncology and Hematology Research Institute, Moscow

AbstraсtThe autologous stem cell transplantation was performed as a treatment of relapsed Hodgkin's

disease in a 16�years�old girl. She developed infectious complications during conditioning, leadingto septic shock on the day of transplantation. Broad�spectrum antibiotics were administred, result�ed in successful resolution. Subfebrile daily fever persisted after recovery from shock and some renaldysfunction was noted. Amphotericin B was added to broad�spectrum antibiotics, but the respira�tory function became much worse. Multiple pulmonary infiltrates were revealed on CT. Caspofunginwas substituted for Ampho B. After initiation of caspofungin respiratory and renal functionimprovement were noted. CT scan of the chest was obtained and revealed. After caspofungin with�drawal ithroconasole was used for maintenance antifungal therapy. The patient was regularlyexamined in clinic. At the present time (12 months later) the patient is well in complete remission.

Key words: children, Hodgkin's lymphoma, autologous stem cell transplantation, Сaspofungin.


62

тибактериальной терапии у таких больныхявляется показанием к назначению противо�грибковой терапии. В 1�й линии эмпиричес�кой противогрибковой терапии в настоящеевремя применяются полиеновые препараты(амфотерицин В) и азоловые производные(флуконазол), использование которых значи�тельно ограничено серьезными побочнымиэффектами. Среди недавно появившихся но�вых противогрибковых агентов заслуживаетвнимания препарат из группы эхиноканди�нов — каспофунгин (Кансидас®). В основе егодействия лежит ингибирование синтеза 1,3b�D�гликана клеточной стенки гриба. Отсут�ствие точки приложения препарата в орга�низме человека приводит к уменьшению по�бочных действий [4; 3]. Каспофунгин эффек�тивен в отношении C. albicans, C. glabrata, C.crusei, C .tropicalis, etc. и A. fumigatus, A.flavus, в т.ч. штаммов, устойчивых к флуко�назолу и амфотерицину, что важно в светеувеличения доли тяжелых инфекционных ос�ложнений, вызываемых данными штаммами[6; 5]. Мы представляем описание клиничес�кого случая лечения каспофунгином грибко�вого поражения легких у больной, получив�шей высокодозную химиотерапию с последу�ющей аутотрансплантацией ПСК по поводурецидива лимфомы Ходжкина.

Больная К. 16 лет, поступила в клинику с диа�гнозом: Лимфома Ходжкина, II б стадия, вариантс нодулярным склерозом. Имелось поражениелимфатических узлов шейно�надключичныхгрупп, парастернальной области, средостения.При поступлении на рентгенограмме поперечниктени средостения на уровне I межреберья составлял10 см. Начато лечение по схеме DBVE. По оконча�нии данного курса полного эффекта получено небыло (уменьшение поперечника средостения на25%) , в связи с чем было принято решение о про�ведении дальнейшего лечения по схеме BEA�COPP. По окончании 3 курсов программы былаконстатирована ремиссия заболевания. Последу�ющее консолидирующее лечение включало 4 кур�са ПХТ по схеме COPP/ABV. Через 3 мес от окон�чания лечения было выявлено изменение разме�ров и эхо�структуры тимуса с неинтенсивнымнакоплением цитрата Ga67 в его левой доле, по ре�зультатам рентгенологического исследованияи КТ было вновь отмечено увеличение размера те�ни средостения до первоначальных размеров,а спустя еще 2 мес возобновился рост надключич�ного лимфоузла слева. Морфологически был под�твержден ранний рецидив лимфогранулематоза.В течение последующих 1,5 мес ребенку проведе�ны 2 курса противорецидивной ПХТ по схеме ICE(вепезид 100 мг/м2 №5, голоксан 2000 мг/м2 № 5,карбоплатин 500 мг/м2 №1). После 1�го курса хи�миотерапии (ХТ) было проведено 2 сеанса сепара�ции ПСК. Полученный сепарат содержал 5 × 106

CД 34+/кг. По результатам КТ по окончании 2

курсов ICE была отмечена нормализация разме�ров средостения. Следующим этапом терапии яви�лось облучение шейно�надключичных областейс 2 сторон и средостения в СОД = 20 Гр.

Режим кондиционирования включал в цитозар1000 мг/м2/сут (Д�5,�4,�3,�2), мелфалан 70 мг/м2/сут(Д�3,�2). Проводилась сопроводительная терапияв виде кишечной деконтаминации гентамициноми нистатином, профилактики веноокклюзионнойболезни гепарином. На Д�0 была выполнена ауто�трансплантация ПСК. В посттрансплантационномпериоде проводилась стимуляция кроветворениягранулоцитарным колониестимулирующим факто�ром. В день трансплантации у больной возникла фе�брильная лихорадка, снижение АД до70/20–50/20 мм. рт. ст., олигурия, отмечалось на�рушение сознания до сопора. Состояние было рас�ценено как септический шок, начаты противошо�ковые мероприятия и антибактериальная терапияпрепаратами широкого спектра действия. В ре�зультате проводимой терапии состояние стабили�зировалось, но оставалось тяжелым за счет инфек�ционного синдрома на фоне панцитопении, тяже�лого мукозита. Со Д+1 отмечался постепенныйподъем уровней мочевины в 3,5 раза и креатини�на в 3 раза по сравнению с нормой. Со Д+4 в связисо стойкой субфебрильной лихорадкой к терапиибыл добавлен противогрибковый препарат амфоте�рицин В (Фунгизон®) с постоянным мониторин�гом биохимических показателей крови (сохраня�лось стойкое превышение уровня мочевины и кре�атинина в 3 раза выше нормы). На Д+11 былоотмечено восстановление лейкоцитов >1,0 × 109/л,но у больной сохранялась стойкая субфебрильнаялихорадка. На Д +17 состояние ухудшилось в ви�де усиления интоксикации и появления симпто�мов дыхательной недостаточности. На КТ груд�ной клетки были выявлены следующие измене�ния: в базальных отделах легких с обеих сторон,паракардиальных отделах язычковых сегментовс обеих сторон определялись участки уплотнениялегочной ткани различной формы и размеров, от�дельно лежащие и сливающиеся друг с другом;обогащение и деструкция легочного рисунка. Дан�ные изменения на КТ были расценены как при�знаки грибкового поражения легких, в связи с чемпротивогрибковая терапия была сменена каспо�фунгином (Кансидас®). В результате проводимойтерапии отмечалась положительная динамикав общем состоянии больной в виде снижения ин�токсикации, появления аппетита, уменьшениясимптомов дыхательной недостаточности. Наме�тилась тенденция к снижению мочевины и креа�тинина в сыворотке крови. Длительность лечениякаспофунгином составила 9 дней. При контроль�ном КТ грудной клетки через 3 и 7 дней от нача�ла терапии каспофунгином выявлена положи�тельная динамика с уменьшением количестваи размеров очагов инфильтрации. На Д+28 Канси�дас® был отменен, больная переведена на перо�ральный прием итроканазола (Орунгал®). На се�

рии контрольных КТ, выполненных с интерваломв 1 мес, было отмечено уменьшение плотностиочагов инфильтрации с постепенным полным вос�становлением воздушности легочной ткани спус�тя 12 мес после перенесенной пневмонии (рис. 1;2; 3). В настоящее время больная находится подамбулаторным наблюдениием, чувствует себя хо�рошо, по основному заболеванию сохраняетсяполная ремиссия.

Профилактика и лечение инвазивныхгрибковых инфекций у больных, получившихкурс высокодозной химиотерапии, являетсяактуальной проблемой. Распространеннаяв мире схема использования азоловых и поли�еновых производных в эмпирической терапиигрибковых инфекций все чаще оказываетсянеадекватной. Описанный клинический слу�чай является примером применения Каспо�фунгина в условиях инфекции, резистентнойк терапии полиеновыми производнымиу больного после высокодозной химиотерапиис аутотрансплантацией ПСК.

Грибковая инфекция легких у трансплан�тационных больных занимает весомую долюв структуре летальности. Заподозрить гриб�ковую пневмонию можно по таким критери�ям, как сохранение длительной субфебриль�ной температуры, или, наоборот, эпизоды ги�потермии, присоединение симптомовдыхательной недостаточности со снижениемсатурации при проведении адекватной анти�бактериальной терапии. Данные симптомы,как правило, недостаточно специфичны и мо�гут быть выражены очень слабо. Доступныедиагностические возможности у больных пос�ле высокодозной химиотерапии в условияхстерильного режима часто не позволяют объ�ективно оценить ситуацию или являются не�информативными. Трудности, связанныес выявлением возбудителя, приводят к тому,что противогрибковая терапия назначаетсяэмпирическим путем. Как правило, это пре�параты 1�го поколения азолового и полиено�вого ряда. Их применение ограничено рядомтоксических побочных эффектов, непредска�зуемостью фармакокинетики, неэффективно�стью относительно целого ряда возбудителейгрибковой инфекции у иммунокомпромети�рованных больных [1; 7; 10].

В последние годы произошел заметныйсдвиг штаммов возбудителей рода Candidaв сторону видов, практически не реагирующихна терапию флуконазолом (С.glabrata, C.guil=liermondii, C.krusei, C.parapsilosis, C.tropicalis,C.pseudotropicalis, C.rugosa, C.stellatoidea); уве�личилась частота поражения респираторноготракта штаммами A.fumigatus, A.flavus. Мно�гоцентровые сравнительные исследования поприменению амфотерицина В и каспофунгинав лечении распространенной кандидознойи аспергиллезной инфекции у иммунокомпро�


63

Рис.1. Множественные инфильтратыв легких

Рис.2. Частичное рассасывание инфильт"ратов

Рис.3. Разрешение пневмонии


метированных больных и у больных с канди�дозным эзофагитом показали не меньшую эф�фективность каспофунгина при значительноменьшей его токсичности [8; 11]. Отработан�ная схема использования препарата позволя�ет добиваться равномерной его концентрациив плазме крови в течение суток, максималь�ная концентрация препарата отмечается в пе�чени, легких, селезенке и кишечнике [2].

Таким образом, данный клинический слу�чай подтверждает высокую эффективностькаспофунгина в лечении инвазивной грибко�вой инфекции у больного на фоне тяжелойаплазии кроветворения в раннем посттранс�плантационном периоде. В случаях неэффек�тивности или высокой токсичности препара�тов первой линии, особенно при выявлениинечувствительного к данным препаратамвозбудителя, ранняя замена противогрибко�вого агента необходима и позволяет зачастуюспасти жизнь больному.

Литература1. Bowden R., Chandrasekar P., White M.H., et

al. A double�blind randomised, controoled trial ofamphotericin B colloid dispersion versus ampho�tericin B for treatment of invasive aspergillesis inimmunocompromised patients// Clin Infect Dis —2002. — P. 34–41.

2. Hadju R., Thompson R., Sundelof J.G. et al.Preliminary animal pharmacokinetics of the parenter�al antifungal agent MK�0991 (L�743,872) //Antimicrob Agents Chemother. — 1997. — P.2339–44

3. Hossain M.A., Reyes G.H., Long L.A., et al.Efficacy of caspofungin combined with amphotericin Bor fluconazole against asole�resistant Candida alb.

Program and abstracts of the Focus on fungal meeting12 // Alpharetta, GA: Imedex. —2002.

4. Kurtz M.B., Heath I.B., Marrinan J. et al.Morphological effects of lipopeptids againstAspergillus fumigatus correlate vith activitiesagainst 1,3 b�D�glucan synthase// Antimicrobalagents chemother. — 1994.

5. Letscher =Bru V., Herbrecht R. Caspofungin:the first representative of a new antifungal class //J Antimicrob Chemother — 2003 —P.513–521.

6. Marco F., Pfaller M.A., Messer S.A. et al.Activity of MK�0991 (L�743,872), a newechinocandin, compared with those of LY303366and four other antifungal agents tested againstblood stream isolates of Candida spp // DiagnMicrobiol Infect Dis — 1998 — P.33–37.

7. Michael A Dietrich. New advances in FungalPharmacotherapy: Voriconazole and Caspofungin //Inet CE 22146�04�069�401

8. Mora Duarte J., Betts R., Rotstein C. et al.Comprison of caspofungin and amphotericin Bfor invasive candidiasis // N. Engl. J.Med —2002 — P. 98–103.

9. Rex J. Managing. Fungal Infections in theNew Millennium // Medscape. сom — April 7, 2000.

10. Viscoli C., Girmenia C., Marinus L. et al.Candidemia in cancer patients: a prospective multi�center surveillance study by the invasive fungalinfection group (IFIG) of the European Organizationfor Research and Treatment of Cancer (EORTC) //Clin Infect Dis — 1999 — P.1071–1080.

11. Villaneuva A., Arathoon E.G., Gotuzzo E,et al. A randomised double�blind study ofCaspofungin versus amphotericin B for treat�ment of candida esophagitis// Clin Infect Dis —2001 — P. 26–29.


65

ВведениеОпухоли головного мозга — одни из наибо�

лее фатальных злокачественных новообразо�ваний. Глиомы высокой степени злокачест�венности — наиболее часто встречающиесяопухоли головного мозга у взрослых больныхи почти всегда имеют неблагоприятный про�гноз. Эти опухоли имеют склонность к быст�рому инфильтрирующему росту и рецидиви�руют в течение 1�го года после постановкидиагноза у подавляющего большинства па�циентов, несмотря на проводимое хирурги�ческое лечение, лучевую терапию (ЛТ) и хи�миотерапию (ХТ). Потребность во внедренииновых химиопрепаратов, обладающих кли�нической активностью в отношении злока�чественных глиом, высока.

Темозоломид (ТМЗ) представляет собойалкилирующий цитотоксический химиопре�парат, структурно близкий к дакарбазину.В отличие от дакарбазина, который в процес�се образования активного метаболита под�

вергается биотрансформации в печени, ТМЗспонтанно гидролизируется при физиологи�ческих условиях, превращаясь в тот же ак�тивный метаболит. ТМЗ отличается линей�ной фармакокинетикой: уровень препаратав плазме увеличивается прямо пропорцио�нально вводимой дозе; период полувыведе�ния составляет около 1,8 ч. ЭкскретируетсяТМЗ в основном почками, но в то же времярекомендаций по использованию препаратау больных с почечной недостаточностью по�ка не существует. А. Riccardi et al. [28] про�демонстрировали, что статистически значи�мого различия в фармакокинетических па�раметрах ТМЗ между детьми и взрослыми несуществует. Главным механизмом действияТМЗ является метилирование гуанина ДНКв позиции N�7 с последующим метилирова�нием аденина в позиции О�3 и гуанина в по�зиции О�6. Метилирование в позиции О�6считается ведущим звеном, приводящимк цитотоксичности ТМЗ.

УДК 616 .83"006.48:615.277.3(048.8)

М.Я. Янкелевич

РОЛЬ ТЕМОЗОЛОМИДА В НЕЙРООНКОЛОГИИ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

РезюмеТемозоломид (Tемодал®) представляет собой алкилирующий химиопрепарат 2�го поколе�

ния, хорошо проникающий через гематоэнцефалический барьер и обладающий активнос�тью в отношении глиом и других опухолей головного мозга. В статье представлен обзор и ана�лиз фармакологических данных и результатов клинических испытаний препарата во взрос�лой и детской нейроонкологии за последние 15 лет.

Ключвые слова: темозоломид, опухоли головного мозга, глиомы

M.Y. Yankelevich

ROLE OF TEMOZOLOMIDE IN NEUROONCOLOGY(REVIEW)

N.N.Blokhin RCRC RAMSPediatric Oncology and Hematology Research Institute, Moscow

AbstraсtTemozolomide (Temodal®) is a second�generation akylating agent with the good capacity of

crossing the blood�brain barrier. Temozolomide demonstrated activity against malignant gliomasand other brain tumors. We reviewed and analyzed pharmacology data and results of the clini�cal trials of temozolomide in adult/pediatric neurooncology over last 15 years.

Key words: temozolomide, brain tumors, gliomas.


66

Предклинические испытания продемон�стрировали очень хорошую активность ТМЗв отношении клеточных линий таких опухо�лей ЦНС, как астроцитома и мультиформ�ная глиобластома. Более того, предклиниче�ские испытания выявили хорошее проник�новение ТМЗ в ткани, включая головноймозг. Спустя 4 ч после введения препаратаустанавливается равновесие между концен�трациями ТМЗ в плазме и ликворе (40% си�стемной концентрации) [21]. Перечислен�ные характеристики делают ТМЗ привлека�тельным препаратом для лечения опухолейЦНС. С введением в практику ТМЗ средняявыживаемость больных глиобластомой, по�лучавших этот препарат, увеличилась с 1 г.до 15 мес темозоломид (Temodal®, Шеринг�Плау) разрешен к применению у больныхс впервые выявленной мультиформной гли�областомой (стенень злокачественности IVпо классификации ВОЗ), а также у больныхс рецидивами анапластической астроцито�мы (глиома стенени III злокачественностиIпо классификации ВОЗ) и рецидивамимультиформной глиобластомы.

Клинические испытания по I фазеОдно из начальных испытаний ТМЗ по

первой фазе было проведено Newlands et al.[20]. Сперва было изучено внутривенное вве�дение ТМЗ в диапазоне доз от 50 до200 мг/м2. Затем изучалась фармакокинети�ка при внутривенном введении и приеме пре�парата внутрь в дозе 200 мг/м2. Результатыэтого исследования продемонстрировали от�личную биодоступность ТМЗ при приемевнутрь; последующее изучение ТМЗ с эска�лацией доз до 1200 мг/м2 проводилось приего пероральном применении. Клиническиеэффекты не были отмечены у 1�х 51 больно�го, кому ТМЗ назначался по схеме с одно�кратным введением. В последующем 42 па�циента получали ТМЗ по 5�дневной схеме,при этом за 5 дней общая доза препарата ва�рьировала от 750 до 1200 мг/м2. Дозолими�тирующая токсичность была ограничена ми�елосупрессией.

5�дневная схема введения ТМЗ сопровож�далась тошнотой и рвотой, чаще всего тольков 1�й день химиотерапии. В отличие от дру�гих имидазотетразиновых химиопрепаратов,гематологическая токсичность ТМЗ не увели�чивается при применении его в течение5 дней.

В результате этих исследований была ре�комендована доза ТМЗ для II фазы исследова�ний: 150 мг/м2/день внутрь ежедневно в те�чение 5 дней (общая доза 750 мг/м2) для 1�гокурса химиотерапии с повышением дозы домг/м2/день внутрь ежедневно в течение5 дней (общая доза 1000 мг/м2) в случае от�

сутствия выраженной миелосупрессии на22�й день от начала первого курса.

Объективное сокращение опухоли при 5�дневной схеме введения ТМЗ было отмеченоу 4 из 23 больных: 2 полных эффекта (ПЭ) и 2частичных (ЧЭ). ПЭ были продемонстрирова�ны у больных метастатической меланомойи ЧЭ — у больных рецидивами высокозлока�чественной глиомы.

Клинические испытания по II фазеРецидвы глиом высокой степени злока�

чественностиРезультаты 3 основных мультицентро�

вых международных исследований II фазыдали основания для начальной регистрацииТМЗ для лечения глиобластомы (глиома IVстепени злокачественности по классифика�ции ВОЗ) и анапластической астроцитомы(глиома III степени злокачественности поклассификации ВОЗ) [44; 45; 4]. В отличиеот всех предыдущих испытаний новых пре�паратов при злокачественных глиомах,впервые больные с глиобластомой [44;4]и анапластической астроцитомой [45] былиразделены.

В качестве основного критерия эффектив�ности терапии использовался процент боль�ных, живущих без прогрессирования опухо�ли через 6 мес от начала терапии (БРВ6мес).Частота объективного ответа при рецидив�ных глиобластомах была низкой и составила8%, в то время, как частота объективных от�ветов при анапластической астроцитоме бы�ла 35%. У больных глиобластомой БРВ6мессоставила 21%, при анапластической астро�цитоме — 46%, что является улучшением посравнению с аналогичным показателем у кон�трольной исторической группы из ретроспек�тивной базы данных MD Anderson CancerСenter [43] (см. таблицу).

Одно из вышеперичисленных исследова�ний II фазы было рандомизированным [44].Оно продемонстрировало увеличение БРВ6месв группе больных, получавших ТМЗ, по срав�нению с пациентами, которым был назначенпрокарбазин. Во всех исследованиях было по�казано улучшение качества жизни больныхопухолями мозга, получавших ТМЗ.

В рандомизированном исследовании, срав�нивающем состояние больных при лечениипрокарбазином и ТМЗ, повышенная токсич�ность, наблюдавшаяся при лечении прокар�базином, отрицательно влияла на качествожизни [23; 24].

В 1999 г. ТМЗ получил ускоренное разре�шение на регистрацию для терапии рециди�вов анапластической астроцитомы в США. Ос�нованием для регистрации явился высокийуровень непосредственной эффективностипри монохимиотерапии [45].

Сочетание ТМЗ и лучевой терапии при пер"вично диагностированнных глиобластомах

Доклинические данные дают основаниепредполагать синергизм при назначении ТМЗсовместно с ЛТ [42]. Stupp et al. в испытаниипо II фазе у больных первичной глиобласто�мой изучали эффективность ТМЗ в комбина�ции с ЛТ и последующим проведением 6 кур�сов адъювантной химиотерапии. Результатыданного исследования, включавшего 64 паци�ента, оказались обнадеживающими [32; 31].Последующее крупное рандомизированноеисследование ТМЗ по III фазе было проведеноЕвропейской организацией по лечению рака(EORTC) при участии 85 клиник из 15 стран[33]. В данное исследование были включены573 пациента. Эффективность проведениястандартной лучевой терапии сравниваласьс одновременным применением лучевой тера�пии и низких ежедневных доз ТМЗ(75 мг/м2/день с 1�го до последнего дня луче�вой терапии в течение 49 дней) с последующи�ми 6 поддерживающими курсами ТМЗ(150–200 мг/м2/день в течение 5 дней каждые28 дней). Данное исследование впервые проде�монстрировало статистически достоверноеувеличение общей и безрецидивной выжива�емости у больных глиобластомой при приме�нении ТМЗ (p < 0,001). 2�летняя выживае�мость составила 26% в группе комбинирован�ного лечения по сравнению с 10% в группебольных, получавших только лучевую тера�пию. Данное исследование также продемон�стрировало, что качество жизни наблюдае�мых не страдало при добавлении ТМЗ к ЛТ.

Подобное, но с меньшим количеством па�циентов исследование было проведено в Гре�ции [1] и продемонстрировало увеличениевыживаемости больных при применениикомбинации ЛТ�ТМЗ. В данном случае изуча�

лась интенсифицированная схема поддержи�вающей фазы с ТМЗ в режиме 150 мг/м2/деньв течение 5 дней каждые 2 нед. Эта интенси�фикация не привела к какому�либо дальней�шему улучшению показателей выживаемос�ти больных.

Монотерапия ТМЗ у больных первичнымиглиомами

Несколько публикаций продемонстриро�вали высокую эффективность темодала в ви�де терапии 1�й линии, проводимой непосред�ственно после первичных резекций или биоп�сии опухолей мозга [14; 12]. Friedman et al.документировали объективные эффектыу 52% больных глиобластомой (n=33, ПЭ у 3,ЧЭ у 14, и ПБ у 12 больных) [12]. Gilbert etal.(2002) опубликовали данные о 36 больныхглиобластомой, получавших до 4 курсов ТМЗв стандартном режиме. ПЭ наблюдался у 4и ЧЭ — у 11 больных. Общий уровень эффек�тивности ТМЗ составил 42%, выживаемостьбез прогрессирования была 4 мес, общая вы�живаемость — 13 мес [14].

Применение ТМЗ при анапластическихолигоастроцитомах и олигодендроглиомах

Олигоденроглиома и в меньшей степениолигоастроцитома считаются чувствительны�ми к химиотерапии опухолями с частотой от�вета 60–75% при использовании комбинациипреднизолон�кармустин�винкристин [9; 39;38]. В нескольких исследованиях II фазы из�учалась роль ТМЗ у пациентов с рецидивоманапластической олигодендроглиомы и оли�гоастроцитомы после первичной ЛТ [38; 40;10]. EORTC провело 2 исследования по II фа�зе, оценивающих ТМЗ�монотерапию в стан�дартном режиме для лечения 1�й и 2�й линиипациентов с рецидивом или прогрессирую�


67

Результаты исследования ТМЗ у больных рецидивами злокачественной глиомы и срав"нение с ретроспективной базой данных MD Anderson Cancer Center [43].


68

щей анапластической олигодендроглиомойи олигоастроцитомой [40; 37]. Непосред�ственная эффективность ТМЗ была 53% (ПЭ26% в качестве терапии 1�й линии и 25%).Ряд пациентов, не отвечавших на стандарт�ную химиотерапию 1�й линии, в последую�щем продемонстрировали ответ на ТМЗ [37].

В настоящее время имеется тенденция ис�пользовать ТМЗ в качестве терапии 1�й ли�нии пациентам с прогрессирующей или реци�дивной олигодендроглиомой с потерей гете�розиготности 1p/19q. Однако преимуществоданной практики применения ТМЗ передстандартной ЛТ пока не подтверждено ре�зультатами контролируемых исследований.Для больших опухолей и опухолей, поража�ющих несколько долей (глиоматоз головногомозга), при которых требуется большая зонаохвата при ЛТ, первичная химиотерапияс ТМЗ предпочтительна [30], в то время, какпри малых размерах опухолей ЛТ являетсяэффективным методом лечения.

Применение ТМЗ при глиомах низкой сте"пени злокачественности

Выбор оптимальной терапии у больных гли�омой низкой степени злокачественности досих пор остается дискутабельным вопросом.Для пациентов с низким риском прогрессиро�вания обычно рекомендуется выжидательнаятактика. В одном большом рандомизирован�ном исследовании, проводимом EORTC,при сравнении отсроченной и ранней ЛТ былаустановлена одинаковая выживаемость боль�ных, однако начало прогрессии заболеваниянаступало позднее при назначении ЛТ [17; 36].Лучевая терапия может сопровождаться зна�чительным риском поздних неврологическихосложнений, ввиду чего изучение химиотера�пии как альтернативного или дополнительно�го к ЛТ метода лечения получило поддержку.

Отчеты по изучению эффективности ТМЗпо II фазе у пациентов с глиомой низкой сте�пени злокачественности трудны для интерп�ретации ввиду вариабельности критериеввключения и разнородности включенныхв исследования больных. В 2 сообщенияхо химиотерапии ТМЗ у пациентов с прогрес�сирующей глиомой низкой степени злокаче�ственности отмечалась высокая эффектив�ность препарата (40–60% объективных отве�тов) [26; 25]. Следует отметить, что поданным МРТ у 60–70% опухоли могли пре�терпеть трансформацию до высокой степенизлокачественности.

ТМЗ использовался в качестве лечения 1�йлинии при истинных глиомах с низкой степе�нью злокачественности только в 2 исследова�ниях. Частота объективных эффектов пристандартном режиме применения ТМЗ соста�вила 10 и 17% [5; 15]. Тем не менее клиниче�

ское улучшение или минимальный ответ на те�рапию был отмечен у 50% пациентов. При гли�омах низкой степени злокачественности ответна лечение может быть отсроченным, и сред�ний срок до развития максимального ответав обоих исследованиях составил 12 мес. Режи�мы непрерывного назначения препарата мо�гут иметь преимущество при лечении медлен�но пролиферирующих опухолей.

Применение ТМЗ в детской нейроонко"логии

Детальный обзор применения ТМЗ приопухолях головного мозга у детей был недав�но опубликован Barone et al. [2]. В 2 исследо�ваниях по I фазе был охарактеризован про�филь токсичности и максимальная переноси�мая доза (МПД) ТМЗ при его назначениив 5�дневном режиме у детей [22; 11]. Так же,как и у взрослых больных, основным прояв�лением токсического действия ТМЗ являласьмиелосупрессия. В исследовании, выполнен�ном Nicholson в США [22], МПД составила215 мг/м2/сут при 5�дневном режиме дозиро�вания. После первичной лучевой терапииспинного и головного мозга МПД была не на�много ниже — 180 мг/м2/сут [2]. В исследо�вании I фазы, проведенном Британской ис�следовательской группой по проблеме рака,у детей, не получавших предварительно ЛТна область головного и спинного мозга или те�рапию препаратами нитрозомочевины, реко�мендуемая доза для исследования по II фазесоставила 200 мг/м2/сут в течение 5 дней[11]. Оценка эффективности ТМЗ в исследова�ниях II фазы у детей дала различные резуль�таты. У пациентов с рецидивами супратенто�риальной глиомы высокой степени злокачес�твенности в 3 небольших исследованиях,включавших 24; 34 и 20 пациентов, объек�тивные ответы на лечение по схеме в дозе 150�200 мг/м2/день в течение 5 дней были полу�чены в 0%, 12% и 20% случаев соответствен�но [29; 19; 35].

Многоцентровое исследование у детейс первичной диффузной глиомой ствола моз�га было проведено с целью изучения ролиТМЗ после ЛТ [8]. В исследование были вклю�чены 33 пациента. ТМЗ назначался после за�вершения ЛТ в режиме 200 мг/м2/сут в тече�ние 5 дней. Среднее время до прогрессирова�ния заболевания составило 8,8 мес, а медианаобщей выживаемости — 12 мес. Следователь�но, назначение ТМЗ после ЛТ не влияло напрогноз заболевания.

Kuo et al. (2003) представили обзор тера�пии ТМЗ у детей с прогрессирующей неопе�рабельной глиомой низкой степени злокаче�ственности [18]. Авторы установили, что ТМЗэффективен у детей с глиомой низкой степе�ни злокачественности, особенно при сочета�

нии ее с нейрофиброматозом 1 типа. Было по�казано, что 42�дневный режим примененияпрепарата сопровождается менее выражен�ной токсичностью, чем 5�дневный.

Riccardi et al. впервые провели мультицен�тровое исследование с целью изучения эффек�тивности ТМЗ у детей с рефрактерными и ре�цидивными медуллобластомой/ ПНЭТ [2].ТМЗ давался по 5�дневной схеме в дозе от 120до 200 мг/м2/день. У всех больных (n=34,средний возраст 11 лет) был по крайней мере3�й рецидив заболевания, развившийся послестандартной химиотерапии и краниоспи�нального облучения, а также химиотерапии2�й и 3�й линий, включая высокодозную хи�миотерапию у некоторых больных. Общая эф�фективность химиотерапии ТМЗ была 47%,включая ПЭ у 6 больных, 7 ЧЭ и 10 СБ. У от�ветивших на ТМЗ пациентов 6�мес БРВ была67%. Итак, ТМЗ является активным химио�препаратом даже у больных с медуллобласто�мой и ПНЭТ, получивших ранее нескольколиний химиотерапии.

Применение ТМЗ в комбинации с другимицитотоксическими препаратами

Благоприятный профиль токсичностии возможность различных режимов введенияв организм больных потенциально позволя�ют использовать ТМЗ в различных режимахполихимиотерапии. Кроме того, комбинацииТМЗ с другими алкилирующими препарата�ми вызывают истощение в клетках фермен�та MGMT, репарирующего поврежденияДНК. При проведении комбинации BCNU(150 мг/м2 в 1�й день) с ТМЗ (110 мг/м2 напротяжении 5 дней каждые 42 дня) у 15%пациентов наблюдалась гематологическаятоксичность 3–4 степени [3].

Обоснованием для комбинирования ТМЗс цисплатином (CDDP) является разныйспектр токсичности этих препаратов и иссле�дования in vitro, которые дают основание по�лагать, что CDDP усиливает противоопухоле�вое действие ТМЗ за счет своей способностиуменьшать активность восстанавливающегоДНК фермента MGMT [41]. На основании ис�следования пациентов с со̀лидными опухоля�ми рекомендуемая доза ТМЗ составляет200 мг/м2, а цисплатина — 75 мг/м2; токсич�ность при назначении этой комбинации былавполне допустимой [7]. Комбинация ТМЗ(130 мг/м2, с последующим назначением70 мг/м2 дважды в день на протяжении5 дней) и цисплатина (75 мг/м2 однократно)была изучена у 50 пациентов с рецидивнойглиобластомой [6]. У 15% больных наблюда�лась миелосупрессия 3–4 степени и 3 степеньнейротоксичности — у 6% больных [6]. Эф�фективность данной комбинации составила20%, 6�мес выживаемость без прогрессирова�

ния — 34%, общая выживаемость — 11,2 мес.Иринотекан является производным камп�

тотецина. Препарат ингибирует топозомера�зу�1 и проявляет активность в отношении ко�лоректальной аденокарциномы, мелкокле�точного рака легкого и злокачественнойглиомы [13]. Комбинация ТМЗ с иринотека�ном обращает на себя внимание ввиду высо�кого терапевтического синергизма, показан�ного в доклинических экспериментах [16].В исследовании I фазы, проводившемся прирецидивных глиомах, дозы обоих препаратовмогли быть увеличены до такой же МПД, какпри монотерапии каждым из них: ТМЗ —100 мг/м2/сут на протяжении 14 дней, и ири�нотекан — 350 мг/м2 на 8�й день каждые 3 нед[34]. В довольно большом испытании I фазыТМЗ в фиксированной дозе 200 мг/м2/сут напротяжении 5 дней комбинировался с ежене�дельно нарастающей дозой иринотекана [27].В данное исследование всего были включены107 пациентов. У 15 (14%) были достигнутырентгенологические ПЭ (n=5) или ЧЭ (n=10).Пациенты с рецидивом мультиформной гли�областомы при рентгенологическом ответе налечение имели медиану выживаемости безпрогрессирования 12,8 мес.

ЗаключениеТемозоломид (ТМЗ) является новым алки�

лирующим препаратом с предсказуемым фар�макокинетическими характеристикамии благоприятным профилем токсичности.Миелосупрессия, в частности, тромбоцитопе�ния, обычно появляющаяся к 21�му дню отначала лечения, является единственным до�золимитирующим побочным эффектом инаблюдается не более, чем в 10% случаев.

ТМЗ разрешен к применению у больныхс впервые выявленной мультиформной гли�областомой, у больных рецидивами какмультиформной глиобластомы, так и анапла�стической астроцитомы, а также у больныхметастатической меланомой.

В настоящее время применяются 2основных режима введения ТМЗ. Первый ре=жим назначается при рецидивах глиом иметастатической меланоме. При этомрежиме ТМЗ назначается в суточной дозе150–200 мг/м2 на протяжении 5 дней каж�дые 28 дней. Более интенсивные, непрерыв�ные режимы, направленные на истощениесодержания восстанавливающего ДНК фер�мента О�6�метилгуанин�ДНК�метилтрасфе�разы (MGMT), в настоящее время находятсяв процессе изучения. Второй режимприменяется у больных с впервыевыявленной мультиформной глиобластомойи представляет собой сочетание низкихежедневных доз ТМЗ (75 мг/м2/день с ЛТ спервого до последнего дня ЛТ).


69

Результаты молекулярных исследованийдают основание полагать, что специфическиехарактеристики опухоли, такие, как экс�прессия гена MGMT, могут позволить постро�ение индивидуального лечения для каждогопациента.

Режимы комбинированной химиотерапиис применением производных нитрозомочеви�ны, цисплатин, иринотекан, а также антиан�гиогенных препаратов и лекарств, направ�ленных на определенные молекулярные ми�шени, в настоящее время изучаются.

Продолжающиеся рандомизированные ис�следования сосредоточены на оценке значимо�сти режимов лечения с уплотнением доз приглиобластоме и меланоме, на роли ТМЗ в лече�нии глиомы низкой степени злокачественнос�ти и потенциальной расширенной противоопу�холевой эффективности в комбинации с луче�вой терапией при метастазах в головной мозг.

В настоящее время изучается эффектив�ность ТМЗ при педиатрических глиомах. ТМЗимеет установленную активность у детей с про�грессированием медуллобластомы и ПНЭТ пос�ле нескольких линий химиотерапии.

Литература1. Athanassiou H., Synodinou M., Maragoudakis E.

et al. Randomized Phase II study of temozolomideand radiotherapy compared with radiotherapy alonein newly diagnosed glioblastoma multiforme //J. Clin. Oncol. — 2005 — Vol. 23 — P.2372–2377.

2. Barone G., Maurizi P., Riccardi R. Role oftemozolomide in pediatric brain tumors // Child'sNerv. Syst. — 2006. — Vol. 22. — P. 652–661.

3. Barrie M., Couprie C., Dufour H. et al.Preradiation combination of temozolomide and BCNUas primary treatment before radiotherapy in inopera�ble newly diagnosed glioblastoma multiforme // Ann.Oncol. — 2005. — Vol.16. — P. 1177–1184.

4. Brada M., Hoang=Xuang K., Rampling R. et al.Multicenter Phase II trial of temozolomide in patientswith glioblastoma multiforme at first relapse // Ann.Oncol. — 2001. — Vol.12. — P. 259–266.

5. Brada M., Vivers L., Abson C. et al. Phase IIstudy of primary temozolomide chemotherapy inpatients with WHO grade II gliomas // Ann. Oncol. —2003. — Vol.14. — P.1715–1721.

6. Brandes A.A., Basso U., Reni M. et al. First�linechemotherapy with cisplatin with fractionated temo�zolomide in recurrent glioblastoma multiforme //J. Clin. Oncol. — 2004. — Vol.22. — P.1598–1604.

7. Britten C.D., Rowinsky E.K., Baker S.D. etal. A phase I and pharmacokinetic study of temo�zolomide and cisplatin in patients with advancedsolid malignancies // Clin. Cancer Res. — 1999. —Vol.5. — P.1629–1637.

8. Broniscer A., Iacono L.., Chintagumpala M.et al. Role of temozolomide after radiotherapy fornewly diagnosed diffuse brainstem glioma in chil�dren // Cancer. — 2005. — Vol.103. — P.133–139.

9. Cairncross G., Macdonald D., Ludwin S. et al.Chemotherapy for anaplastic oligodendroglioma //J. Clin. Oncol. — 1994. — Vol.12. — P. 2013–2021.

10. Chinot O. Jr., Honore S., Dufour H. et al.Safety and efficacy of temozolomide in patients withrecurrent anaplastic oligodendro gliomas after stan�dard radiotherapy and chemotherapy // J. Clin.Oncol. — 2001. — Vol. 19. — P. 2449–2455.

11. Estlin E.J., Lashford L., Ablett S. et al.Phase I study of temozolomide in pediatric patientswith advanced cancer // Br. J. Cancer — 1998. —Vol.78. — P. 652–661.

12. Friedman H.S, McLendon R., Kerby T. et al.DNA mismatch repair and O6�aklylgunaine�DNAalkyltransferase analysis and response to temodal innewly diagnosed malignant glioma // J. Clin. Oncol. —1998. — Vol. 16. — P. 3851–3857.

13. Friedman H.S, Petros W.P, Friedman A.H.et al. Irinotecan therapy in adults with recurrent orprogressive malignant glioma // J. Clin. Oncol. —1999. — Vol.17. — P.1516–1525.

14. Gilbert M.R., Friedman H.S., Kuttesch J.F.et al. A Phase II study of temozolomide in patientswith newly diagnosed supratentorial malignantglioma before radiation therapy // Neuro�oncol. —2002. — Vol.4. — P. 261–267.

15. Hoang=Xuan K., Capelle L., Kujas M. et al.Temozolomide as initial treatment for adults withlow�grade oligodendrogliomas // J. Clin. Oncol. —2004. — Vol.22. — P. 3133–3138.

16. Houghton P.J., Stewart C.F., Cheshire P.J. etal. Antitumor activity of temozolomide combinedwith irionotecan is partly independent of O6�MGMT in xenograft models // Clin. Cancer Res. —2000. — Vol.6. — P. 4110–4118.

17. Karim A.B., Afra D., Cornu P. et al.Randomized trial on the efficacy of radiothera�py for cerebral low�grade glioma in the adult //Int. J.Radiat. Oncol.Biol. Phys. — 2002. —Vol.52. — P. 316–324.

18. Kuo D.J., Weiner H.L., Wisoff J. et al.Temozolomide is active in childhood, progressive,unresectable, low�grade gliomas // J. Pediatr.Hematol. Oncol. — 2003. — Vol.25. — P. 372–378.

19. Lashford L.S, Thiesse P., Jouvet A. et al.Temozolomide in malignant gliomas of child�hood: a United Kingdom children's cancer studygroup and French society for pediatric oncologyintergroup study // J Clin Oncol. — 2002. —Vol. 20. — P. 4684–4691.

20. Newlands E.S., Blackledge G.R.P., Slack J.A.et al. Phase I trial of temozolomide // Br.J.Cancer. —1992. — Vol.65. — P. 287–291.

21. Newlands E.S., Stevens M.F., Wedge S.R.Temozolomide: a review of its discovery, chemical prop�erties, pre�clinical development, and clinical trials //Cancer Teat. Rev. — 1997. — Vol.23. — P. 35–61.

22. Nicholson H.S, Krailo M., Ames M.M. et al.Phase I study of temozolomide in children withrecurrent solid tumors // J. Clin. Oncol. — 1998. —Vol.16. — P. 3037–3043.


70


23. Osoba D., Brada M., Yung W.K. et al. Health�related quality of life in patients with anaplasticastrocytoma during treatment with temozolomide //Eur. J. Cancer. — 2000. — Vol. 36. — P.1788–1795.

24. Osoba D., Brada M., Yung W.K. et al. Health�related quality of life in patients treated with temo�zolomide vs. procarbazine for recurrent glioblas�toma multiforme // J. Clin. Oncol. — 2000. —Vol.18. — P. 1481–1491.

25. Pace A., Vidiri A., Galie E. et al. Temozolomidechemotherapy for progressive low�grade glioma //Ann. Oncol. — 2003. — Vol.14. — P.1695–1696.

26. Quinn J.A, Reardon D.A, Friedman A.H. etal. Phase II trial of temozolomide in patients withprogressive low�grade glioma // J. Clin. Oncol. —2003. — Vol.21. — P.646–651.

27. Reardon D.A, Quinn J.A, Rich J.N et al. PhaseI trial of irinotecan plus temozolomide in adults withrecurrent malignant glioma // Cancer. — 2005. —Vol.104. — P.1478–1486.

28. Riccardi A., Mazzarella G., Cefalo G. et al.Pharmacokinetics of temozolomide given three times aday in pediatric and adult patients // Cancer Cemother.Pharmacol. — 2003. — Vol.52. — P. 459–464.

29. Ruggiero A., Cefalo G., Carre M.L. et al.Phase II trial of temozolomide in children withrecurrent high�grade gliomas // J. Neuro�oncol. —2006. — Vol.77. — P. 89–94.

30. Sanson M., Cartalat=Carel S., Taillibert S. etal. Initial chemotherapy in gliomatosis cerebri //Neurology. — 2004. — Vol. 63. — P. 270–275.

31. Scott C.B., Scarantino C., Urtasun R. et al.Validation and predictive power of RTOG recursiveanalysis classes for malignant glioma patients: areport using RTOG 90–06 // Int. J. Radiat.Oncol.Biol.Phys. — 1998. — Vol.40. — P. 51–55.

32. Stupp R., Dietrich P. et al. Promising survivalfor patients with newly diagnosed glioblastoma mul�tiforme treated with concominant radiation plustemozolomide followed by adjuvant temozolomide //J. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 20. — P.1375–1382.

33. Stupp R., Mason W.P., van der Bent M.J. etal. Radiotherapy plus concomitant and ajuvant temo�zolomide for glioblastoma // N. Engl. J. Med. —2005. — Vol.352. — P. 987–996.

34. Stupp R., Osterman S., Calderoni A. et al.Temozolomide and irinotecan for primary braintumors. A dose escalation study // Proc. Am. Soc.Clin. Oncol. — 2003. — Vol.22 — P. 22–30.

35. Verschuur A.C., Grill J., Couanet D. et alTemozolomide for pediatric high�grade glioma: akey for combination therapy? // Br. J .Cancer. —2004. — Vol. 91. — P. 425–429.

36. Van den Bent M.J, Afra D., de Witte O. et al.Long term efficacy of early vs. delayed radiotherapyfor low�grade astrocytoma and oligodendroglioma inadults // Lancet — 2005. — Vol. 366. — P. 985–990.

37. Van den Bent M.J., Chinot O., Boogerd W. etal. Second�line chemotherapy with temozolomide inrecurrent oligodendroglioma after PCV chemother�apy // Ann. Oncol. — 2003 — Vol.14 — P.599–602.

38. Van den Bent M.J., Keime=Guilbert F.,Brandes A.A. et al. Temozolomide chemotherapy inrecurrent oligodendroglioma // Neurology. —2001. — Vol.57. — P. 340–342.

39. Van den Bent M.J., Kros J.M., Heimans J.J.et al. Response rate and prognostic factors of recur�rent oligodendroglioma treated with procarbazine,CCNU, and vincristine chemotherapy //Neurology.— 1998. — Vol.51. — P.1140–1145.

40. Van den Bent M.J., Taphoorn M.J.,Brandes A.A. et al. Phase II study of first�linechemotherapy with temozolomide in recurrent oligo�dendroglial tumors // J. Clin. Oncol. — 2003/ —Vol.21. — P. 2525–2528.

41. Wang L.G., Setlow R.B. Inactivation of O6�alkylguanine�DNA alkyltransferase in HeLa cells bycisplatin // Carcinogenesis. — 1989. — Vol.10. —P.1681–1684.

42. Wedge S.R., Porteous J.K., Glaser M.G. et al.In vitro evaluation of temozolomide combined withx�irradiation // Anticancer drugs. — 1997. — Vol.8.

43. Wong E.T., P. 92=97.Hess K.R., Gleason M.J.et al. Outcomes and prognostic factors in recur�rent glioma patients enrolled onto phase II clini�cal trials // J.Clin.Oncol. — 1999. — Vol.17. —P. 2572–2579.

44. Yung W.K., Albright R.E., Olson J. et al. APhase II study of temozolomide vs. procarbazine inpatients with glioblastoma at first relapse //Br.J.Cancer. — 2000. — Vol.83. — P. 588–593.

45. Yung W.K., Prados M.D., Yaya=Tur R. et al.Multicenter Phase II trial of temozolomide inpatients with anaplastic astrocytoma at firstrelapse. Temodal Brain Tumor Group //J.Clin.Oncol. — 1999. — Vol.17 — P.2762–2771.


72

Уважаемые коллеги!

19 декабря 2006 г. в НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН состо�ялось празднование 30�летнего юбилея нашего Института, приуроченное к 75�летию со дня рождения ос�нователя педиатрической онкологии в Советском Союзе академика РАМН профессора Льва АбрамовичаДурнова. В рамках этого мероприятия была проведена торжественная часть с открытием памятника ака�демику Л.А. Дурнову в стенах НИИ детской онкологии. На церемонии открытия памятника, демонстра�ции фильма о жизненном пути Льва Абрамовича Дурнова, научной конференции, посвященной дости�жениям НИИ детской онкологии за 30�летний период работы, пресс�конференции и праздничной частиприсутствовали ведущие ученые страны, представители Российской академии наук, Российской акаде�мии медицинских наук, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, члены Совета Фе�дераций, Государственной и городской Думы, Мэрии и Департамента здравоохранения Москвы, видныеполитические деятели, журналисты, бизнесмены и представители благотворительных организаций, со�трудничающие с нашим Институтом.

Для участия в мероприятии были приглашены руково�дители и сотрудники онкологических отделений из раз�личных регионов России. Второй день работы был посвя�щен обсуждению актуальных проблем организации он�кологической помощи детям России, Всероссийскойонкологической социальной программы «Равное правона жизнь», образовательным программам на кафедре дет�ской онкологии РМАПО, проблемам квотирования, воз�можностям проведения кооперированных исследований.Был предложен и обсужден с коллегами протокол лече�ния больных рабдомиосаркомой из группы «среднего ри�ска». После внесения замечаний, исправлений и дополне�ний протокол будет разослан для исполнения и включе�ния в кооперированное исследование в те регионы,которые дали согласие на совместное его проведение.

Сегодня помочь детям можно в 70–90% случаев, а принекоторых опухолях эта цифра приближается к 100%. Од�нако такого уровня излечения можно добиться только в са�мых передовых медицинских учреждениях. В большин�стве российских регионов ситуация значительно отлича�ется от желаемой. Основной тезис Программы, с которым

на заседании выступили представители фирмы, сводится к тому, чтобы все онкологические больные, не�зависимо от места проживания имели такие же возможности медицинского и социального обеспечения,как и в ведущих клиниках страны федерального уровня. Поэтому наша задача — сделать доступнымидостижения современной науки в каждом регионе страны. Для этого составлена программа усовершен�


73

ствования и обучения медицинского персонала как на кафедрах онкологии г. Москвы, так и на выезд�ных циклах в различные регионы страны. В частности, с 12 февраля 2007 г.в нашем институте на кафе�дре детской онкологии кроме курсантов, планово повышающих свою квалификацию по детской онко�логии и получающих первичную специализацию, будут проходить обучение и специализацию детскиеонкологи, отобранные и обеспеченные путевками из 5 российских регионов (Волгоград, Архангельск,Санкт�Петербург, Астрахань и Рязань). Стажировка приурочена к Международному дню детей, боль�ных раком, и поддержана Программой «Равное право на жизнь». Региональные онкопедиатры совме�стно со специалистами НИИ ДОГ будут участвовать в клинических разборах сложных случаев, опера�циях, консилиумах, вести поликлинический прием, участвовать в конференциях, круглых столах попроблемам эффективного использования высоких технологий и инновационных методик в диагности�ке и лечении онкологических заболеваний детского возраста. На осенний цикл планируется стажиров�ка еще 5 детских онкологов из различных регионов страны. Кроме того, сотрудники Института и кафе�дры будут участвовать в образовательных программах для широкой сети педиатров и циклах усовершен�ствования для детских онкологов на выезде. Будут проводиться лекции и практические занятия,семинары, обходы, разбор сложных для диагностики и лечения случаев с возможным направлениембольных для некоторых этапов лечения в НИИ ДОГ. Во время выездных циклов будет проведена оцен�ка материальной базы отделений детской онкологии и реальных возможностей объема оказания специ�ализированной помощи, проверены наличие лицензии на осуществление этого рода деятельности и уро�вень сертификации специалистов, что поможет в планомерном повышении уровня материальной базырегиональных отделений детской онкологии и качества медицинской помощи на местах.

Напоминаем вам, что в апреле 2007 г. на ежегодном Конгрессе «Человек и лекарство» силами сотруд�ников НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина и сотрудников Федерально�го научно�клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава планирует�ся проведение секции по детской онкологии (программа секции прилагается). Приглашаем к участиюв этом всех детских онкологов страны.

Уважаемые коллеги, позвольте еще раз обратить ваше внимание на то, что журнал «Детская онколо�гия» входит в перечень ведущих изданий ВАК, в которых публикуются основные результаты диссерта�ционных исследований. В журнале могут быть опубликованы материалы, посвященные эксперименталь�ным и клиническим исследованиям, клинические лекции, обзоры, случаи из практики, выдающиеся со�бытия из жизни детских онкологических отделений различных регионов России. Правила оформлениястатей прилагаются. В этом номере мы помещаем список опубликованных в нашем журнале научных ра�бот за 2005 и 2006 гг. Приглашаем вас к сотрудничеству.

Главный редактор — чл.=корр. РАМНпрофессор В.Г. Поляков


Зав.кафедрой — чл.�корр. РАМН, профессор Поляков В.Г.,Зав.учебной частью кафедры — профессор Сусулева Н.А.

Заявки подавать на имя зав.кафедрой детской онкологииТел.кафедры: 324�73�53, факс 324�44�88Адрес кафедры: 115478 г. Москва, Каширское шоссе, 24,НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН

УЧЕБНЫЙ ПЛАНкафедры детской онкологии РМАПО на 2007 г.


75

ПЛАН НАУЧНО"ПРАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙПО ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ

НА 2007 г.


76


77


Конгресс «Человек и лекарство 2007»

СЕКЦИЯ «ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ»«Лекарственная терапия злокачественных опухолей у детей —

революция в результатах лечения»ПРЕДСЕДАТЕЛИ: М.Д. Алиев, В.Г. Поляков

ДОКЛАДЫ

1. Высокие дозы метотрексата при лечении остеосаркомы у детейСавлаев К.Ф., Иванов А.В., Иванова Н.М.2. Лечение ретинобластомы высокого рискаУшакова Т.Л., Максимова О.В., Долгополов И.С.3. Программная терапия острого лимфобластного лейкозаБожьева М.Г., Курдюков Б.В., Маякова С.А4. Острый миелобластный лейкоз: настоящее и будущееПопа А.В.5. Высокодозная химиотерапия с использованием стволовых клеток крови в детской онкологииДолгополов И.С., Менткевич Г.Л.6. Новые препараты в лечении опухолей ЦНСЯнкелевич М.Я.7. Глиальные опухоли низкой степени злокачественности у детей: возможности химиотерапииХолодов Б.В., Желудкова О.Г., Притыко А.Г.9. Лечение опухолей ЦНС у детейЖелудкова О.Г., Меликян А.Г., Щербенко О.И.10. Комбинированное лечение остеосаркомы у детей и подростковКовалев Д.В., Стрыков В.А., Нажимов В.П.11. Особенности лечения герминогенных опухолей у детейНечушкина И.В., Кадагидзе З.Г., Капкова О.А.

Вопросы, дискуссия— 30 минут. Точная дата, время и N конференц�зала будут обозначены в программе Конгресса.


79

№1 2005 г.

ПЕРСПЕКТИВНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ СИСТЕМВ СОВРЕМЕННЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯБерезuн К.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬМЯГКИХ ТКАНЕЙ ВНУТРЕННЕЙ ПОВЕРХНОСТИ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ПЛЕЧАС ТЕРАТОИДНЫМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ — НЕ ЗРЕЛАЯ ТЕРАТОМА ИЛИЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ НЕРВНОГО ВЛАГАЛИЩА?КЛИНИКО"АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫВальков А.Ю., Рождественскuй Д.В., Хармс Д., Турабов И.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

МЕДИКО"ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПРИ МЕДУЛЛЯРНОМ РАКЕЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫКозлова В.М.,Амосенко Ф.А., Шишков Р.В., Пименов Р. И.. 3айцева Л.А., Бржезовский В.Ж.,Гарькавцева Р.Ф., Поляков В.Г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

ПЕРВИЧНАЯ ПОДДИАФРАГМАЛЬНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА У ДЕТЕЙКолыгин Б.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙМатвеева И.И. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

НЕФРОБЛАСТОМА У ВЗРОСЛЫХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Рощин Д.А., Матвеев В.Б. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО"КИШЕЧНОГО ТРАКТАУ ДЕТЕЙ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ).ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫРубанскuй М.А., Кошечкuна Н.А., Лебедев В.И. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

ОПУХОЛЬ ЖЕЛТОЧНОГО МЕШКА С ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ПЕЧЕНИ:ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫШабанов М.А., Пашков Ю.В., Сухарев А.В., Керимов П.А., Поляков В.Г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙВ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИШараева Т.Е., СалтановА.И., Ордуханян 3.С., МатuнянН.В., Бойченко Е.И. . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

ИНФОРМАЦИОННОЕ СООБЩЕНИЕПоляков В.Г., Ушакова Т.Л. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

ИНФОРМАЦИОННОЕ СООБЩЕНИЕПоnа А.В., Менткевuч Г.Л. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..51

№2 2005 г.

Ю.В.ПАШКОВУ"60ЛЕТ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В РАМКАХ РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММЖуковская Е. В., Спuчак И. И., Башарова Е. В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

ЖУРНАЛ «ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ»список опубликованных статей за 2005–2006 гг.


80

ОЦЕНКА КЛИНИКО"ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИРЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМПО ПРОТОКОЛУ BFM ALL"90(M) В ДЕТСКОМ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕЧЕЛЯБИНСКОЙ ОДКБ ЗА 1995–1999 гг.Жуковская Е.В., Спuчак И.И., Сабuрова А.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

РЕЗУЛЬТАТЫ РИСК"АДАПТИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНАУ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВКолыгuн Б.А., Кулева С.А.,Кочурова Н.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙНА ПРИМЕРЕ КОСТНЫХ КИСТСорокина Е.А, Нuколаева Л.А., Иванова Н.М., Кошечкuна Н.А., Петухов А.Н.,Барановскuй Ю.Г., Шварова А В., Игошuн А.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

ОПУХОЛЕВАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ НЕФРОБЛАСТОМЕУ РЕБЕНКА 4 ЛЕТ: ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯСухарев А.В., Пашков Ю.В., Кошечкuна Н.А, Соколова И.Н. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

КЛИНИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПРИ НЕХОДЖКИНСКИХЛИМФОМАХ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Федорова А.С., Алейнuкова О.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

ЭКСТРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ В ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ(ПО МАТЕРИАЛАМ НИИ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИГУ РОНЦ ИМ. Н. Н. БЛОХИНА РАМН)Шароев Т.А, Лебедев В.И., Казанцев А.П., Цыганова О.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

ПРЕОДОЛЕНИЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ТОКСИЧНОСТИ ПУТЕМ ПРИМЕНЕНИЯМАЛЫХ ДОЗ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У ДЕТЕЙС ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕ БЛАГОПРИЯТНЫМИ ФОРМАМИСАРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙШварова А.В., Иванова Н.М., Менткевuч Г.Л., Равшанова Р.С. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

СЛУЧАЙ РЕДКОЙ ВРОЖДЕННОЙ ОПУХОЛИ (ПАНКРЕАТОБЛАСТОМЫ)У РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО ОТ ОБЛУЧЕННЫХ РОДИТЕЛЕЙ И ПРОЖИВАЮЩЕГОНА РАДИОАКТИВНО"ЗАГРЯЗНЕННОЙ ТЕРРИТОРИИЯковлева И.Н., Балева Л.С., Осипова Э.К., Коновалов А.К., Поляков В.Г., Павловская А.И.,Шuшков Р.В., Сусков И.И. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

РЕЦЕНЗИЯ НА КНИГУ«ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР»Пунанов Ю.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62

НЕКРОЛОГ (ЛЕВ АБРАМОВИЧ ДУРНОВ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

№3 2005 г.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Антонов Н.Н., Шароев Т.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙКеримов П.А., Поляков В.Г., Лебедев В.И., Пашков Ю.В., Рубанский М.А., Болотин М.В. . . . . . . . .10

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯОПУХОЛИ ВИЛЬМСА У ДЕТЕЙКочурова Н.В., 3асульская А.А., Кулева С.А., Колыгин Б.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17


81

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГЕПАТИТА ВС ПОМОЩЬЮ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВУ ДЕТЕЙ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИОсипова М.А, Поляков В. Г., Учайкин В.Ф.,Атауллаханов Р.И., Шамшева О.В.,Смирнов А В., Россина А.Л., Конев В.А., Ковалев О.Б. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАЗВИТИЯИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ХИМИОТЕРАПИИПешикова М.В., Коваленко С.Г., Долгушин И.И., Русанова Н.Н., Жуковская Е.В.,Башарова Е.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

СОСУДИСТ АЯ ИНВАЗИЯ БАССЕЙНА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ У ДЕТЕЙС НЕФРОБЛАСТОМОЙ: ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ И СТАДИРОВАНИЕ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Сухарев А.В., Кошечкипа Н.А., Пашков Ю.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ЛИЦ,ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИОЙОДА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕВ РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭСЯковлева И.Н., Сусков И.И., Балева Л.С., Шилип Д.Е., Поляков В. Г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

№4 2005 г.

ВВЕДЕНИЕМахонова Л.А., Маякова С.А., Поляков В.Г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ:РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫБожьева М.Г., Попа А.В., Гаврилова И.Е., Курдюков В.В., Тупицын Н.Н., Серебрякова И.Н.,Кузнецова С.С., Менткевич Г.Л., Маякова С.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

ВЫСОКОДОЗНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ (ВХТ) С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ ГЕМОПОЗТИЧЕСКИХСТВОЛОВЫХ КЛЕТОК (ГСК)В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВОВ ЛИМФОГР АНУЛЕМАТОЗА У ДЕТЕЙВояршинов В.К., Долгополов И.С., Равшанова Р.С., Пименов Р.И., Попа А.В., Морозова О.В.,Менткевич Г.Л. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

ТРАНСПЛАНТ АЦИЯ ОТ ГАПЛОИДЕНТИЧНЫХ ДОНОРОВ В ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИДолгополов И.С., Вояршинов В.К., Равшанова Р.С., Пименов Р.И.,Менткевич Г.Л.. . . . . . . . . . . . . .16

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТРЕОСУЛЬФАНА В РЕЖИМАХ КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ ПРИГАПЛОИДЕНТИЧНЫХ ТРАНСПЛАНТАЦИЯХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ДЕТЕЙДолгополов И.С., Пименов Р.И., Вояршинов В.К., Равшанова Р.С., Менткевич Г.Л. . . . . . . . . . . . . .23

СУБПОПУЛЯЦИИ ЛИМФОЦИТОВ КОСТНОГО МОЗГАУ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИКолбацкая О.П., Андреева Л.Ю., Серебрякова И.Н., Тупицын Н.Н. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА (РЭГ ИССЛЕДОВАНИЕ)У ДЕТЕЙ С ЛИМФОБЛАСТНЫМИ ОПУХОЛЯМИ В ПРОЦЕССЕ ПРОТИВООПУХОЛЕВОГОЛЕЧЕНИЯКузнецова Е.И., Шестопалова И.М., Маякова С.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТЕРАПИИ ГИСТИОЦИТОЗА ИЗ КЛЕТОК ЛАНГЕРГАНСАУ ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Махонова Л.А., Морозова О.В., Попа А. В., Бударин М.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

ОНКОСПАР (РЕG"АСПАРАГИНАЗА) КАК ПРЕПАРАТ ВЫБОРА В ПРОГРАММЕ ЛЕЧЕНИЯОСТРОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА У ДЕТЕЙМаякова С.А., Попа А.В., Курдюков В.В., Менткевич Г.Л. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49


82

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ СТАДИЯМИ ЛИМФОМЫХОДЖКИНА ПО ПРОТОКОЛУ, ОСНОВАННОМУ НА СХЕМЕ ВЕАСОРР:ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫМорозова О. В., Беляева Е. С., ПопаА. В., Менткевич Г. Л . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..52

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫММИЕЛОИДНЫМ ЛЕЙКОЗОМ ПО ПРОТОКОЛУ НИИ ДОГ"ОМЛ 2002Попа А. В., Флеuшман Е. В., Сокова О. И., Маякова С. А., Горохова Е. В., Варфаламеева С. Р., Инюшкина Е. В., Серебрякова И. Н., Андреева Л. Ю., Гаврилова И. Е., Вожьева М. Г.,Курдюков Б. В., Юдина Н. В., Менткевич Г. Л. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯКРУПНОКЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМ У ДЕТЕЙСлугин А И., Махонова Л.А, Матвеева И. И., Павловская А И., Тупицын Н. Н. . . . . . . . . . . . . . . . .66

ГАПЛОИДЕНТИЧНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПСК В ТЕРАПИИ ОМЛ СТРАНСЛОКАЦИЕЙ t(8;21)Субботина Н. Н., Долгополов И. С., Вояршинов В. К., Равшанова Р. С.,Пименов Р. И., Менткевич Г.Л. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

№1 2006 г.

КЛИНИКО"ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОЛЛИКУЛЯРНОЙЛИМФОМЫ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)ВалиевТ. Т., ТараракТ.Я. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬВИДА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ХИМЕРНЫХ ОНКОГЕНОВEWS"FLI1 (t(11;22)(q24;q12) И EWS"ERG (t(21;22)(q24;q12)ПРИ ОПУХОЛЯХ СЕМЕЙСТВА САРКОМЫ ЮИНГА У ДЕТЕЙКиселёв Л.П., Савицкая Т.В., Алейникова О.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

КЛИНИКО"РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ«РАННИХ» ФОРМ ОСТЕОСАРКОМ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВКрживицкий П.И. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

ПСИХОНЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕУ ПОДРОСТКОВ (11–16 ЛЕТ) С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ В ПРОЦЕССЕ ХИМИОТЕРАПИИКузнецова Е. И., Филатова Е. Н., Шестопалова И. М., Горбачевская Н. Л.,Маякова С.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИПОЛОСТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИВ ЛЕЧЕНИИ РАБДОМИОСАРКОМЫ ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ У ДЕВОЧЕКСинягина Ю.В., Нечушкин М.И., Нечушкина И.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

СОСУДИСТАЯ ИНВАЗИЯ БАССЕЙНА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫУ ДЕТЕЙ С НЕФРОБЛАСТОМОЙ:КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Сухарев А.В., Кошечкина Н.А., Пашков Ю.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

ПЕРВИЧНАЯ МЕДИАСТИНАЛЬНАЯВ"КРУПНОКЛЕТОЧНАЯ ЛИМФОМА У ДЕТЕЙФедорова А.С., Алейникова О.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.ПРОБЛЕМА РЕЦИДИВА ЗАБОЛЕВАНИЯ.СТАРЫЕ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ.ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВШишков Р.В., Поляков В.Г., Павловская А.И., Ротин Д. Л., Родичев А.А. Яковлева И.Н.,Болотин М.В.. Пименов Р.И., Ушакова Т.Л. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46


83

КЛИНИКО"МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИРАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ИЗ ОБЛАСТЕЙ,НЕ ЗАГРЯЗНЕННЫХ И ЗАГРЯЗНЕННЫХ РАДИОНУКЛИДАМИПОСЛЕ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АТОМНОЙ ЭЛЕТРОСТАНЦИИШиш ков Р.В., Поляков В.Г., Павловская А.И., Яковлева И.Н., Болотин М.В.,Пименов Р.И. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

КЛИНИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ДЕТСКОГО ГОСПИТАЛЯЛОС"АНЖЕЛЕСА (США) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

УЧЕБНЫЙ ПЛАН КАФЕДРЫ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ РМАПО (2006–2007 гг.) . . . . . . . . . . . . . .67

ПЛАН НАУЧНО"ПР АКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙПО ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ (2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

ТРЕБОВАНИЯ К ПУБЛИКАЦИЯМ В ЖУРНАЛЕ «ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ» . . . . . . . . . . . . . . . . .70

№2–3 2006 г.

ПОЗДРАВЛЕНИЕ(15 ЛЕТ ОТДЕЛЕНИЮ ТКМ НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. БЛОХИНА РАМН) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА КИСЛЯК (К 80"ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

ЛЕЧЕНИЕ РАБДОМИОСАРКОМЫ ОРБИТЫ У ДЕТЕЙГлеков Н.В., Лоляков В.Г., До Н.Ф., Белова В.Л., Ушакова Т.Л., Левченко М.В.,МаксuмоваО.В., Хозяйкuна О.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫДОЛГОВРЕМЕННОГО ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА В ПЕДИАТРИИ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)3акuров Н.Н., Кумuрова Э.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА И ЭЛИМИНАЦИИ МЕТОТРЕКСАТАПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВЫСОКОДОЗНОЙ ТЕРАПИИУ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИИванов А. В., Курмуков И.А.., Будько А.. Л.., Кошечкuн К..А.., Громова Е.Г., Кузнецова Л.С.,Байкова В. Н., Маякова С.А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЕМЕЙСТВА САРКОМЫ ЮИНГ А(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Иванова Н.М. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

СОСУДИСТАЯ ИНВАЗИЯ БАССЕЙНА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ У ДЕТЕЙС НЕФРОБЛАСТОМОЙ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Сухарев А.В., Пашков Ю.В., Кошечкuна Н. А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ СТРОМАЛЬНАЯ ОПУХОЛЬДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У РЕБЕНКА (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)Туробова Т.В., Турабов Н.А., Голованов Н.С., Янuцкая М.Ю., Проклова Л.В.,Саблuн Е.С., Лославская Т.Н., Корельскuй В.Н. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

ДВУСТОРОННЯЯ ОСТЕОМА ХОРИОИДЕИ У МАЛЬЧИКА 3,5 ЛЕТ(СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)Ушакова Т.Л., Максимова О.В., Анурова ОА., Хозяйкuна О.В., Поляков В.Г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ ПРИ МОНОЛАТЕРАЛЬНОЙ НЕФРОБЛАСТОМЕ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ У ДЕВОЧКИ 4 ЛЕТ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)Шароев Т.А., Казанцев А.Л., Вuршке Э.Р., Мuхайлова Е.В., Швецова М.В.,Рубанскuй М.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57


84

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Велuколуг К.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

НЕКРОЛОГ (ЮРИЙ ВИКТОРОВИЧ ПАШКОВ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

№4 2006 г.

НАСЛЕДИЕ АКАДЕМИКА Л.А. ДУРНОВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕВ ДИАГНОСТИКЕ НЕОРГАННОЙ ЗАБРЮШИННОЙ НЕЙРОБЛАСТОМЫ У ДЕТЕЙБегун И.В., Папкевuч И.И., Кочубuнскuй Д.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА У ДЕТЕЙБояршuнов В.К., Менткевuч Г.Л. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА У ДЕТЕЙИ.В. Глеков, Н.А. Сусулева, В.В. Ильяшенко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫСОКОДОЗНОЙ ТЕРАПИИ МЕТОТРЕКСАТОМОСТЕОСАРКОМЫ У ДЕТЕЙИванова Н.М., Савлаев К.Ф., Шварова А.В., Дзампаев А.З., Петросян А.С., Иванов А.В., Байкова В.Н., Алuев М.Д. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

ВИЗУАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК У ДЕТЕЙКошечкина Н.А., Панферова Т.Р., Камuнская И.В., Волкова Л.Д.,Долгушuн Б.И., Шароев Т.А., Бойченко Е.И. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

СБАЛАНСИРОВАННАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В ДЕТСКОЙ ОНКОХИРУРГИИМатuнян Н.В., Салтанов А.И., Илларионов Ю.В., Ордуханян З.С. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Т" И В"КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ:КЛИНИКО"МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯМахонова Л.А., Маякова С.А., Попа А.В., Тупицын Н.Н., Морозова О.В.,Слугин А.И., Божьева М.Г., Серебрякова И.Н., Менткевич Г.Л. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52

ЗНАЧЕНИЕ КАСПОФУНГИНА (КАНСИДАС)В ПРОТИВОГРИБКОВОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛЕЙКОЗОММаякова С.А., Попа А.В., Багирова Н.С. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ В СЕМЬЯХ, ГДЕ ОДИН ИЗ РОДИТЕЛЕЙВ ДЕТСТВЕ ПЕРЕНЕС ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕМоисеенко Е.И., Заева Г.Е., Гаврилепко Т.Ф., Нечушкина И.В.,Козлова В.М., Шмаков Р.Г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙНечушкина И.В., Кошечкина Н.А., Евстафuева М.М., Капкова О.А., Рубанский М.А. . . . . . . . . . . .71

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫУ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯПоляков В.Г., Шишков Р.В., Павловская А.И. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76

РИСК"АДАПТИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ РЕТИНОБЛАСТОМЫУшакова Т.Л., Максимова О.В., Долгополов И.С., Глеков И.В., Павловская А.И.,Хозяйкина О.В., Поляков В.Г., Менткевич Г.Л. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

ПАМЯТИ ИРИНЫ СЕРГЕЕВНЫ ПЕТЕРСОН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86


85

Чл.�корр. РАМН профессор АлександрГригорьевич Румянцев зав. кафедрой клини�ческой гематологии, онкологии и иммунопа�тологии с курсом поликлинической и соци�альной педиатрии ФУВ Российского государ�ственного медицинского университета;директор Федерального научно�клиническо�го центра детской гематологии, онкологиии иммунологии Росздрава, окончил с отли�чием педиатрический факультет 2�гоМОЛГМИ им. Н.И. Пирогова в 1971 г. В те�чение последующих лет А.Г. Румянцев в сте�нах alma mater прошел путь от клиническо�го ординатора до профессора, зав. кафедрой,организованной им в 1987 г.

А.Г. Румянцев — талантливый педагог, ав�тор и соавтор учебных программ по детским

болезням, поликлинической педиатрии, дет�ской гематологии/онкологии, трансфузион�ной медицине, научный редактор базовыхучебников и учебных пособий по педиатрии.

А.Г. Румянцев — активный организатормедицинской науки и практики. Он возглав�лял научные программы ГКНТ по лейкозамчеловека и животных и программы НИР поликвидации последствий Чернобыльской ава�рии. С 1989 г. по настоящее время — предсе�датель секции гематологов Московского об�щества детских врачей.

В течение многих лет А.Г. Румянцев —главный внештатный детский гематологРосздрава и одновременно в 1987–1991 гг.был главным гематологом МинздраваСССР. В 1991 г. он организовал и возглавилНИИ детской гематологии. На основаниираспоряжения Правительства РФ в 2005 г.НИИ детской гематологии реорганизованв Федеральный научно�клинический центрдетской гематологии, онкологии и иммуно�логии Росздрава.

А.Г. Румянцев — автор более 500 научныхработ, в том числе 14 монографий и руко�водств, является членом научных советов попедиатрии, гематологии и трансфузиологииМинздрава РФ, главным редактором журнала«Вопросы гематологии/онкологии и иммуно�патологии в педиатрии», им подготовлены 25докторов и 70 кандидатов медицинских наук.

Государство и правительство высоко оце�нили многогранную деятельность А.Г. Румян�цева, наградив его орденом Дружбы народов,медалью «За заслуги перед отечественнымздравоохранением», почетными грамотамии дипломами.

В декабре 1993 г. он был избран чл.�корр.,а в ноябре 1995 г. — академиком отделениябиомедицины РАЕН, с 2004 г. — чл.�корр.РАМН.

Сотрудники НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН сердечно поздравляютАлександра Григорьевича со славным юбиле�ем, желают ему крепкого здоровья и дальней�ших творческих успехов.

Коллеги и друзья

АЛЕКСАНДР ГРИГОРЬЕВИЧ РУМЯНЦЕВ

(К 60"ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ)


86

Детская_онкология___1-2007

Documents