Vías de administración de fármacos en

Medicina Paliativa

Antonio Ortega Morell

Vía oralVía de elección

Formas farmacéuticas

Vía Sublingual

Contraindicada en:Tumores de bocaInfecciones oralesBoca seca

Útil para:FentaniloTramadolBuprenorfinaBenzodiacepinas (Diazepam)

Vía Rectal

No es útil para tratamientos crónicos por:IncómodaAbsorción erráticaEstreñimientoVergonzante para algunos pacientes

Útil para:AINEDiazepamCorticoidesMorfina

Vía Endovenosa

IncómodaComplicaciones usualesMantenimiento “complicado” en domicilio

Efecto muy rápidoNo desaprovecharla cuando ya existe. Reservorios

Vía Intramuscular

No útil para tratamientos crónicos por:Es dolorosaRequiere movilización del paciente

Algunos fármacos la requieren si deseamos utilizar dosis altas

Vía Espinal

Muy discutidaPuede ser útil en el tratamiento de dolores rebeldesPrecisa personal especializadoRiesgo de infección

Vía Tópica

Úlceras dolorosas / anestésicos localesMal olor por herida infectada / metronidazolProblemas bucales / colutorios

Vía Transdérmica

•Sólo disponible para Fentanilo y Buprenorfina•No controla la disnea•El comienzo del tratamiento puede ser “complicado”

•No precisa de la colaboración del paciente•No es dolorosa• Sencilla de usar

Otras vías

• Nasal• Transmucosa oral• Iontoforesis• …

La vía subcutánea en Medicina Paliativa

Vía Subcutánea

Es la vía parenteral de elección en Medicina Paliativa

1656. El arquitecto inglés Christopher Wren inyecta vino a un animal con el cañón de una

pluma de pájaro y una vejiga de cochino.

1665. Segismund Elsholtz inyecta solución de opio endovenoso para producir insensibilidad al dolor

1844. El médico irlandés Francis Rynd inventa la aguja hueca. Es la primera inyección subcutánea

conocida. Usa morfina en una neurálgia.

1851. Charles Gabriel Pravaz inventa la jeringa en Francia.

Jeringa de Pravaz

1853. Alexander Wood mejora la jeringa hipodérmica

Primer fallecimiento conocido por sobredosis de morfina subcutánea.

Años 50. El zaragozano Manuel Jalón Corominas

Años 50. El zaragozano Manuel Jalón Corominas inventa la fregona

Años 50. El zaragozano Manuel Jalón Corominas inventa la fregona

Y la jeringa hipodérmica desechable

Vía SubcutáneaFisiología

“Unidad circulatoria funcional” Chambers y Zweifach

Tejido intersticial

Arteriola Capilar Vénula

Presión hidrostática, osmótica y oncótica

Vía Subcutánea Propiedades del fármaco a emplear

• HIDROSOLUBLES• BAJO PESO MOLECULAR

• POCA IRRITABILIDAD LOCAL

Vía Subcutánea Método de colacación de la palomita

Insertar la aguja rápidamente con un solo movimiento, bisel hacia arriba en ángulo de 45º

Soltar la piel del enfermo.

Colocar apósito adhesivo transparente para controlar mejor la zona de punción, en su defecto colocar esparadrapo, sin gasas

Cambiar el catéter cada días si no aparecen antes signos de intolerancia local (eritema, inflamación, dolor o fugas).

Vía SubcutáneaVentajas

TÉCNICA POCO AGRESIVA

NO PRECISA HOSPITALIZACIÓN

MAYOR AUTONOMÍA DEL PACIENTE

FÁCIL UTILIZACIÓN

ESCASAS COMPLICACIONES

MENOS EFECTOS SECUNDARIOS

EVITA INYECCIONES FRECUENTES CUANDO USAMOS LA PALOMITA

ES MÁS CÓMODO PARA LOS PACIENTES

BAJO COSTE

Vía SubcutáneaIndicaciones

Cuando la vía oral es inviable o insuficiente:VómitosDisfagia / OdinofagiaRiesgo de aspiraciónBajo nivel de concienciaDebilidad extremaAversión a la Vía OralObstrucción intestinal Mal control de síntomasSedación

Vía SubcutáneaContraindicaciones

Edema generalizadoAlteraciones graves de la coagulaciónHipoperfusión periféricaContraindicaciones locales:

RadioterapiaCicatricesDermopatías

Vía SubcutáneaComplicaciones

Reacción local

Infección local

Obstrucción del sistema

Quiste de fármaco

Hemorragia

Rotura del sistema

Salida de la aguja

Vía SubcutáneaFármacos utilizados I

Analgésicos: Ketorolaco, DiclofenacoTramadol, Morfina

Neurolépticos: Haloperidol Levomepromacina

Antibióticos: Rocefalín 1 gr IM (Ceftriaxona)

Benzodiacepinas: Midazolam, Flunitrazepam, Clonazepam

Otros:MetoclopramidaHioscinaOmeprazol (40 mg /100 ml)FurosemidaKetaminaDexametasonaDexclorfeniraminaOctreotide, ondasetrón, eritropoyetina...

Vía SubcutáneaFármacos utilizados II

• DIAZEPAM• METAMIZOL• CLORPROMAZINA• FENOBARBITAL• METIL PREDNISOLONA

Vía SubcutáneaFármacos NO utilizados

Vía SubcutáneaMezclas de Fármacos I

Morfina con:

Clonazepam+Haloperidol

Clonazepam+Metoclopamida

Haloperidol+Escopolamina

Haloperidol+Ketamina

Haloperidol+Midazolam

Haloperidol+Octeotride

Hioscina+Midazolam

Escopolamina+Midazolam

Ketamina+Metoclopramida

Metoclopramida+Midazolam

Levomepromazina+Midazolam

Levomepromazina+Escopolamina

Vía SubcutáneaMezclas de Fármacos II

• Desechar cualquier presentación que presente precipitación o cristalización

• Nunca mezclar con Dexametasona o Ketorolaco• Práctico: no mezclar más de 3 fármacos• Toxicidad dérmica aumenta con el número de

fármacos combinados

• En bolos• En perfusión contínua

– Infusores– Bombas programables (Portátiles u

hospitalarias)– Bombas de jeringa– Bombas implantables– Por gravedad

Vía SubcutáneaModos de administración

Vía SubcutáneaBolos

Vía SubcutáneaInfusores elastómeros

Vía SubcutáneaBomba programable, peristáltica o programable

Vía SubcutáneaBombas de jeringa

Vía SubcutáneaBomba implantable

Vía SubcutáneaPor gravedad

Hidratación subcutánea

Vía Subcutánea

Hidratación Subcutánea Solución a perfundir

• Suero fisiológico al que se le puede añadir hasta 30 meq/l de cloruro potásico

• El volumen máximo de fluido que se puede perfundir y reabsorber varia de 1000 cc a 1500 cc al día, siendo limitado por el tamaño corporal del paciente y la capacidad de absorción de la zona

• No administrar medicamentos por la palomita de la hidratación

Vía SubcutáneaCaso I

Paciente en programa de cuidados palitivos domiciliarios en tratamiento con MST60/12 h, Omeprazol 20/24h, Prednisona 50/ 24 horas; Insulina 24 UI diarias.

Debido a progresión de la enfermedad entra en agonía, perdiendo la vía oral.

Vía SubcutáneaCaso I

Se coloca palomita subcutánea y se pauta:

Morfina 10 mg/4 horas

Fortecortín 8 mg/24 horas

Si dolor dosis extra de morfina

Si agitación Haloperidol una ampolla

Vía SubcutáneaCaso II

Paciente varón de 87 años con antecedentes de Demencia moderada que sufre gastroenteritis aguda.

Debido a ello presenta discreta deshidratación y aumento de su confusión.

Vía SubcutáneaCaso II

Se pone palomita en abdomen para hidratar con 1.000 ml en 24 horas

Al mismo tiempo se coloca otra en región subclavia para administrar Primperán cada 12 horas.

Vía SubcutáneaCaso III

Mujer de 43 años que presenta lumbociática que no ha cedido a Diclofenaco 50 mg/8 horas VO mas Myolastan medio comprimido cada 12 horas.

Vía SubcutáneaCaso III

Se pone palomita subcutánea y se prescribe una ampolla diaria de dexametasona 4 mg.

En 5 días acudirá al Centro de Salud para valorar evolución y retirar palomita

Vía SubcutáneaCaso IV

Paciente ingresado por infección respiratoria en tratamiento con Rocefalin 1 gr EV/24 horas; Paracetamol EV si dolor o fiebre, Valium 5 VO por la noche y Seguril 1 ampolla cada 12 horas.

Durante la noche pierde la vía venosa, que ya había sido dificultosa de poner por antecedentes de quimioterapia meses antes.

Vía SubcutáneaCaso IV

Se pauta por vía subcutánea:

Rocefalín IM 1gr por vía subcutánea cada 24 horas

Furosemida ampollas 1-1-0

Si dolor o fiebre: Ketorolaco

Valium 5 VO por la noche

Vía SubcutáneaCaso V

Paciente de 93 años con demencia avanzada que se encuentra en fase de agonía, se encuentra tranquila, no muestra signos de dolor, disnea ni otro distres.

La familia, a pesar de haberles explicado la situación se encuentra muy preocupada por que “muera de sed”

Vía SubcutáneaCaso V

Se pauta hidratación subcutánea 500 cc a pasar en 24 horas con suero fisiológico isotónico que cambiará su enfermero diariamente.

Se explica que no hay peligro de embolia gaseosa aunque el suero se terminara antes del cambio.