1. Apendicitis aguda

Guía 1 de práctica Clínica en el Servicio de Cirugía General de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz de Cúcuta (ESE HUEM), basada en la

mejor información disponible

OBJETIVOS

La guía está diseñada con el fin de brindar al clínico una serie de criterios para realizar una adecuada evaluación, clasificación y el enfoque terapéutico basado en la evidencia clínica, sin pretender reemplazar el juicio clínico o que se convierta en la única forma de abordar un problema.

El documento está dirigido a cirujanos generales, médicos generales, de urgencias e infectólogos.

El objetivo general es unificar criterios clínicos y paraclínicos, para el diagnóstico y tratamiento de la Apendicitis aguda.

Los objetivos específicos son: 1. Determinar pautas clínicas y paraclínicas para el diagnóstico acertado y temprano de Apendicitis aguda. 2. Establecer el uso adecuado de antibióticos, y así disminuir la resistencia 3. Determinar pautas de tratamiento actual de la Apendicitis aguda. 4. Prevenir las complicaciones. 5. Dar orientación de manejo integral al paciente, desde el ingreso, generalmente por remisión hasta los controles ambulatorios.

GRUPO QUE ELABORA LA GUIA

En la elaboración, redacción y revisión de esta guía participaron los doctores: Carlos Gabriel Uribe Gil, Ramiro Hernando Gómez, Luis Fernando Conde Buitrago, Rubén Pinto Pérez, Carlos Javier Coll Callejas, Guillermo Labrador y Ligia Yanet Cárdenas López. La búsqueda en la literatura y evaluación de guías encontradas por el método AGREE realizada por el Dr. Pedro Antonio Páez Jaimes.

FECHA DE ELABORACION

Entre Febrero y Marzo de 2010. Se sugiere la revisión de esta guía en el primer semestre de 2015.

CONFLICTO DE INTERESES

El Dr. Pedro Antonio Páez Jaimes no tiene ningún conflicto de interés que declarar. No ha sostenido negociaciones con la industria farmacéutica ni casas comerciales. El costo de elaboración de la guía fue asumido por su cuenta y el tiempo de elaboración no ocupó las horas contratadas por la E.S.E. Hospital Universitario Erasmo Meoz.

CALIDAD DE LA EVIDENCIA

RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

Grado A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la práctica de una intervención.

Grado B. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere la práctica de una intervención.

Grado C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clínica suficiente para favorecer o evitar la práctica de una intervención.

Grado D. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere evitar la práctica de una intervención.

Grado E. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para evitar la práctica de una intervención.

CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA ENCONTRADA

Nivel I. Experimento clínico aleatorizado, con adecuado control de errores, intervalos de confianza aceptables y/o un metaanálisis de calidad, con estudios homogéneos.

Nivel II. Experimento clínico aleatorizado, sin adecuado control de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o un metaanálisis con estudios heterogéneos o que no sean de alta calidad.

Nivel III. Experimento clínico controlado no aleatorizado. Estudios de casos y controles o cohortes. Cohortes con controles históricos o series de tiempo(antes y después).

Nivel IV. Opiniones de autoridades con experiencia clínica no cuantificada, informes de comités de expertos y series de casos.

ESTRATEGIA DE BUSQUEDA

Se realizó una búsqueda inicial de las mejores guías disponibles para Apendicitis aguda, en varias bases de datos. Se consultaron libros de texto clásicos y vigentes sobre el tema en el país, sobre aspectos del Apendicitis aguda, que deberían ser resueltos por una guía de práctica clínica, que tiene el alcance de sugerir un protocolo de manejo. Esta evaluación, las guías seleccionadas y las preguntas realizadas fueron sometidas a discusión en el en el Servicio de Cirugía de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz, para su redacción final y búsqueda basada en la evidencia de aspectos no cubiertos por las guías de referencia.

APENDICITIS AGUDA

INTRODUCCIÓN

Es la causa más frecuente de Abdomen Agudo y la emergencia quirúrgica abdominal más frecuente, el 7% de las personas en cualquier época de su vida presentan apendicitis. Es más frecuente en jóvenes hasta los 30 años, es muy raro antes de los 5 años. La frecuencia es similar en ambos sexos, sin embargo se ha planteado que el dolor abdominal de la apendicitis es diferente en el hombre y en la mujer, en general se ha observado en los informes de la literatura, que el periodo de observación en la mujer es mayor que en el hombre y hasta se ha planteado la apendicitis como una entidad clínica separada en la mujer que en el hombre.

Se inicia por obstrucción del apéndice por un fecalito, inflamación, cuerpo extraño, o neoplasia. La obstrucción lleva a incremento de la presión intraluminal, congestión venosa, infección y trombosis de vasos intramurales. Si no es tratada, la gangrena y la perforación se presentan a las 36 horas.

2. DEFINICIÓN

El apéndice está localizado en el ciego en posición posteromedial, por detrás de la válvula Ileocecal. Pero su posición es variable se ha descrito como:

Retrocecal 46,4% - 64%

Pélvica 43,6% - 31%

Retroileal 1%

Preileal 6%

Subcecal 6%

La obstrucción de la luz del apéndice inicia el cuadro clínico de apendicitis, puede ocurrir por hiperplasia linfoide, por presencia de fecalito, por parásitos, cuerpos extraños, tumores benignos o malignos.

La apendicitis progresa con una inflamación localizada hasta que se gangrena o perfora, el tiempo de riesgo de perforación se inicia a las 24 horas de iniciado el cuadro en la mayoría de los casos, pero se hace más acelerado después de 36 horas. La rata de perforación está alrededor del 12 al 16% en las diferentes series.

La apendicitis perforada y no perforada deben considerarse como dos entidades diferentes, una vez el cuadro progresa, puede presentar manifestaciones atípicas y la infección rápidamente se hace sistémica, y su tratamiento genera mayor morbilidad, mortalidad y costos en recursos.

En otras oportunidades al perforarse el apéndice, el cuadro infeccioso se localiza presentando masa dolorosa en Fosa Ilíaca Derecha, es decir se convierte en un absceso en donde progresivamente se acumula pus y simultáneamente el órgano inflamado va sufriendo un proceso de descomposición y en ocasiones involucrando órganos vecinos

En raras ocasiones la inflamación en su estado inicial puede detenerse y ocasionar fibrosis, adherencias al apéndice o formar una masa con un proceso inflamatorio frío que compromete el epiplón mayor el ciego el íleon terminal y por supuesto el apéndice configurándose así un plastrón apendicular.

En general la apendicitis se clasifica como:

Edematosa Fibrinopurulenta Flegmonosa/ Gangrenada Perforada con peritonitis localizada Perforada con peritonitis generalizada Absceso con o sin Plastrón Plastrón

3. DIAGNÓSTICO CLINICO (Diversidad en las Manifestaciones Clínicas)

La posición del apéndice puede influir en las manifestaciones clínicas. La mayoría de los pacientes presentan un cuadro clínico similar; el cuadro típico lo presenta el 50% de los pacientes y en un gran porcentaje las manifestaciones se relacionan con el órgano o estructura adyacente al proceso inflamatorio.

El diagnóstico es más difícil en la mujer que en el hombre, la razón es por la posibilidad de múltiples diagnósticos diferenciales de origen ginecológico con el mismo cuadro clínico de la apendicitis y esto puede ser un factor de retardo en el diagnóstico y manejo de la apendicitis en mujeres.

ANAMNESIS

Anorexia: en general precede al dolor, pero no es significativa para el paciente hasta que el médico la interroga, usualmente se asocia a dispepsia y es interpretada por el paciente como intolerancia a un alimento recientemente ingerido. Tiene una sensibilidad de 0,68 y una especificidad de 0,36

Dolor: es el signo más importante de la apendicitis, es usualmente el primer síntoma que se presenta; en las fases iniciales el dolor es de tipo visceral, por lo cual no es característico; es leve a moderado pero en ocasiones puede despertar al paciente durante el sueño, se localiza en epigastrio y puede manifestarse como disconformidad o dispepsia o se localiza en región umbilical y puede manifestarse como tipo cólico. En la fase de inflamación, algunas horas más tarde, usualmente más de 6 horas, el dolor se convierte en dolor parietal y se localiza en la fosa ilíaca derecha en el punto de Mac Burney que puede ser localizado con un dedo.

El apéndice en posición retroperitoneal puede causar dolor en flanco derecho. La migración del dolor se presenta en el 50% de los casos, el dolor se incrementa constantemente y puede cambiar su característica de cólico a sordo permanente y ocasionar compromiso peritoneal local hacia la zona en donde se ubica el apéndice; en este momento el paciente evita toser (El Signo de Dunphy's es el dolor incrementado por la tos) y adopta posiciones que no le desencadenen aumento del dolor; se acuesta muy frecuentemente en decúbito lateral derecho, evita moverse y flexiona el muslo derecho sobre el abdomen.

El dolor en general hace consultar al paciente generalmente después de 6 horas, el 80% consultan en las primeras 24 horas y 2% pueden consultar hasta 15 días después

El dolor tiene una sensibilidad de 0,81 y una especificidad del 0,53, sin embargo la migración del dolor aunque tiene menor sensibilidad 0,64 presenta mayor especificidad de 0,82 y por lo tanto es una manifestación clínica más confiable.

Nauseas: aunque son frecuentes pero no son muy significativas. Este signo presenta sensibilidad de 0,58% y especificidad de 0,37

Vómito: se puede presentar con una frecuencia de 57% a 75% dependiendo de la evolución del cuadro, es más frecuente en períodos tardíos y en otras patologías abdominales. Este signo presenta sensibilidad de 0,51 y especificidad de 0,45.

El vomito en proyectil o vómito que comienza antes del dolor sugiere otro diagnostico.

Diarrea: poco frecuente y orienta al diagnóstico de enterocolitis, especialmente si se presenta en las fases iniciales del cuadro clínico; sin embargo en los niños y en los jóvenes es más frecuente, también se pueden presentar cuando el apéndice inflamado está en contacto con el colon especialmente el rectosigmoide en la localización pélvica del apéndice o cuando la inflamación es severa y hay peritonitis o pelviperitonitis.

Una sensación de constipación es típica y algunos pacientes se administran catárticos en un esfuerzo para mejorar sus síntomas.

Fiebre: en estados tempranos la temperatura es normal, después de 6-8 horas usualmente no sobrepasa los 38 grados centígrados y es 1 grado mayor rectal que axilar. Presenta una sensibilidad de 0,67, especificidad de 0,79 con LR de 1,94 (1.63-2.32). Pero en estados tardíos la fiebre hace parte del compromiso inflamatorio sistémico y es frecuente a excepción de los pacientes muy debilitados. El Escalofrío se presenta en el 19%.

EXAMEN FÍSICO

El examen físico debe ser completo. La Taquicardia es infrecuente en estados tempranos, pero puede ser muy frecuente en estados avanzados, en general se encuentra en el 47% de los pacientes y es un signo de alarma. Se deben descartar signos que revelen patologías torácicas asociadas o diferenciales, el abdomen debe examinarse sistemáticamente

Signos Peritoneales: la inflamación del peritoneo es la responsable de los signos peritoneales característicos de la apendicitis, e implica compromiso peritoneal, que puede ser localizado por contacto con el apéndice inflamado o generalizado cuando ya se ha perforado y desencadenado una peritonitis.

A la inspección del abdomen se detectan pocos signos, en el 98% no se presenta distensión abdominal. La sensibilidad a la palpación inicial debe buscarse superficial desde el punto de menor dolor hasta el punto de mayor dolor y debe ser comparativo; recordar que el punto de mayor dolor puede estar desplazado en las embarazadas o encontrarse en otra localización en casos de apendicitis pélvicas o intra-abdominales, dirigidas hacia el lecho hepático o hacia la región umbilical, la sensibilidad en la Fosa Ilíaca derecha o punto de McBurney's es el signo más característico. En los casos de localización retrocecal o retroperitoneal las manifestaciones están más relacionadas con irritación del músculo Psoas o del tracto genito-urinario y son menores o ausentes los signos clínicos de la pared abdominal anterior.

El apéndice en posición pélvica puede no presentar signos abdominales, pero el examen rectal y vaginal son positivos y el signo del obturador puede estar presente.

En ocasiones se presenta el dolor en hipocondrio derecho en apéndices de localización alta, sub-hepática y su cuadro es confundible con el de una colecistitis

La contractura o defensa involuntaria se produce cuando existe compromiso de las fibras parietales de la pared abdominal, generalmente en los casos avanzados (en los estados iniciales el paciente puede presentar una contracción voluntaria a la palpación como defensa porque esta maniobra desencadena dolor).

Al examen físico hay dolor localizado en el cuadrante derecho bajo del abdomen que puede ser notado al palpar cuidadosamente con un dedo. Cuando se induce la tos, el paciente puede precisar con exactitud el área de máximo dolor, un signo de irritación peritoneal. La percusión suave también puede causar presencia del dolor.

El signo clásico es el signo de rebote o de Blumberg; al comprimir el abdomen duele, pero al soltar la presión el dolor se intensifica en el punto de mayor dolor (Blumberg localizado), o se refiere a este punto si la maniobra se realiza en el cuadrante contralateral (Rovsing) o se produce en cualquier sitio del abdomen (Blumberg Generalizado). Este dolor también puede ser desencadenado por percusión, y de ser

francamente positivo, no justifica explorar el signo de Blumber. El signo de rebote o Blumberg tiene una sensibilidad de 0,63 y una especificidad de 0,8.

El signo del Psoas (dolor a la extensión pasiva de la cadera derecha) y el signo del Obturador (dolor con flexión pasiva y rotación interna de la cadera derecha), indican inflamación adyacente y son fuertemente sugestivos de apendicitis.

La presencia de masa es excepcional en las primeras 24 horas, pero es frecuente a la palpación del ciego detectar el desplazamiento de líquido intestinal entre 1 y 13%: La Masa palpable: 5,7%.

RE-EXAMINACIÓN

En un cuadro presuntivo de apendicitis especialmente en estados tempranos, el examen clínico debe repetirse secuencial e idealmente, por los mismos examinadores iniciales hasta definir el diagnóstico y si hay un diagnóstico clínico evidente de apendicitis localizada también requiere nueva evaluación antes de la intervención quirúrgica porque la evolución en el tiempo (Horas); puede cambiar de un compromiso inflamatorio local a un cuadro de peritonitis generalizada, así mismo pueden modificarse los signos clínicos, pudiendo indicar abordaje quirúrgico diferente.

La apendicitis presenta características diferenciales que deben ser tenidas en cuenta en ciertos pacientes como Niños, Ancianos y Embarazadas

APENDICITIS EN EMBARAZADAS

Es la causa más frecuente de Abdomen Agudo, aquí el diagnóstico es más difícil por los cambios anatómicos y fisiológicos que se presentan durante el embarazo y ocurre un retardo en el diagnóstico hasta en 45%. El desplazamiento del útero grávido, cambia la localización anatómica del apéndice y después del tercer mes ya no se encuentra en la Fosa ilíaca derecha sino se localiza en el flanco derecho dependiendo del tamaño del útero grávido y al 5 mes puede encontrarse cerca del nivel umbilical. El signo de rebote solo se presenta en 55%; los signos rectales como sensibilidad rectal en 44,8% y los vaginales son menos frecuentes.

También existe correlación entre la consulta tardía en pacientes con Apendicitis y el inicio de un trabajo de parto prematuro. En 21% se presenta Trabajo de Parto prematuro. La mortalidad Fetal en pacientes con Apendicitis es 2 a 5%, pero si hay trabajo de parto prematuro, puede aumentar a 18 a 20% y en presencia de peritonitis la mortalidad fetal puede subir a 78,8%

ANCIANOS

En pacientes ancianos, la incidencia de apendicitis desciende levemente; pero el cuadro clínico es más complejo; se altera el umbral para el dolor y porque la pared abdominal está más flácida y los signos de contractura y de rebote son menos frecuentes. La apendicitis puede progresar rápidamente y en ellos, el periodo de observación debe ser corto, menor de 8 horas.

Aunque la incidencia de perforación del apéndice en general está entre 17 y 40% con una media de 20%, en los ancianos esta aumenta hasta un 60 o 70% y la mortalidad es mayor, va del 5 al 15%.

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Dada la frecuencia y presentaciones variables, la apendicitis debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de todos los pacientes con dolor abdominal; verdaderamente es difícil hacer el diagnóstico en algunos casos. Como se anotó anteriormente un período de observación de varias horas con reexaminación, usualmente clarifica el diagnóstico. La ausencia de migración clásica del dolor desde el epigastrio a la fosa iliaca derecha, dolor en la fosa iliaca derecha con fiebre hace menos probable el diagnóstico de apendicitis. El uso de extendido de Ultrasonografía y CT han reducido el número de diagnósticos incorrectos. Aun así, en algunos casos se requiere laparoscopia diagnostica ó laparotomía. Las causas más comunes de confusión diagnóstica son la gastroenteritis y desórdenes ginecológicos. La gastroenteritis viral se presenta con nauseas, vomito, fiebre de bajo grado, y diarrea y puede ser difícil diferenciar de la apendicitis. Como una regla el dolor de la gastroenteritis es más generalizado y la sensibilidad es menos bien localizado, y tiende a ser tipo cólico con sensibilidad abdominal residual.

La salpingitis aguda o absceso tubo ovárico debe ser considerado en mujeres con vida sexual activa, con fiebre y dolor abdominal en ambas fosas iliacas o con sensibilidad pélvica. Un quiste torcido de ovario también puede causar dolor abdominal súbito. El dolor abdominal súbito en la mitad del ciclo menstrual sugiere ruptura de un folículo de Graaf. Dolor abdominal súbito con sensibilidad pélvica y shock sugiere un embarazo ectópico roto. Un test de embarazo y una ecografía pélvica sugieren el diagnóstico. Una apendicitis retrocecal o retroileal (a menudo asociada con piuria, o hematuria) puede ser confundida con cólico ureteral o pielonefritis.

Otros cuadros pueden confundirse con apendicitis, como la diverticulitis, diverticulitis de Meckel, carcinoide del apéndice, cáncer colónico perforado, ileitis de Crohn, ulcera péptica perforada, colecistitis y adenitis mesentérica. Es virtualmente imposible distinguir apendicitis de diverticulitis de Meckel, pero ambos requieren tratamiento quirúrgico.

5. DIAGNÓSTICO PARA CLÍNICO

Se han publicado múltiples estudios que buscan una prueba diagnóstica específica y sensible para el diagnóstico de apendicitis (conteo de leucocitos, proteína c reactiva, ecografía, tomografía axial computarizada y varios tipos de escalas que evalúan los síntomas y signos); ninguna por si sola ha logrado el diagnóstico definitivo. Se deben evaluar todas en conjunto y con esto tomar una conducta. Como se afirmó antes, el diagnóstico de apendicitis aguda es eminentemente clínico. Pero si dicha evaluación no es clara, se pueden realizar exámenes complementarios, como la ecografía (sensibilidad del 90% especificidad del 60%-70%) la cual es examinador dependiente y su precisión puede variar. Si la ecografía no esta disponible o su resultado no es claro, se debe solicitar una tomografía (TAC) con cortes especiales para apéndice. Su sensibilidad y especificidad se acerca al 100%.

Cada vez con mayor frecuencia se está insistiendo en el uso de la laparoscopia diagnóstica en los casos dudosos especialmente en mujeres en edad fértil en quienes el diagnóstico diferencial con patología ginecológica es muy importante y en quienes la realización de una TAC implica una alta dosis de radiación corporal. De todas maneras es muy importante la intervención temprana del cirujano general en el manejo de los pacientes con dolor abdominal.

Exámenes de Laboratorio

Hemoleucograma: la apendicitis aguda en su inicio puede cursar con fórmulas leucocitarias normales; los valores tienen dependencia del tiempo de evolución; pueden estar normales a las 6 horas y aumentar a medida que transcurra el tiempo.

La leucocitosis moderada con neutrofilia es lo frecuente.

Examen general de orina: pueden encontrarse anormalidades en casos de apendicitis retrocecales o el proceso inflamatorio en contacto con el tracto urinario, Piuria, proteinuria y hematuria, pueden servir para evaluar el diagnóstico diferencial de origen urológico.

Imágenes

Por ser la apendicitis la causa más común de dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, la necesidad de obtener imágenes diagnósticas se fundamenta en comprobar con certeza el diagnóstico para descartar otras enfermedades y realizar un manejo temprano evitando así la morbilidad aumentada encontrada en los diagnósticos tardíos

Ultrasonido: la Ecografía es el medio de mayor uso en la actualidad, está indicada en la mujer en edad gestacional con cuadro de dolor abdominal en Fosa Ilíaca Derecha o hipogastrio sin buena definición clínica y con diagnóstico diferencial Ginecológico, en Obesos en donde la palpación es difícil, en ancianos, en casos de duda, en pacientes con diagnóstico equívoco, difícil de hacer, o en niños de evaluación difícil.

Tiene una Sensibilidad de 85% a 100% y Especificidad de 92% a 97%, porque es operador dependiente.

La característica de su ejecución es la realización con compresión gradual y son signos positivos:

Apéndice identificable positivamente con sensibilidad abdominal y el apéndice no se modifica con la compresión o con un diámetro de 7 mm (apéndice normal de 6 mm de diámetro o menor)

Los signos compatibles con necrosis transmural o identificación de Flegmón apendicular Presencia o ausencia de masa o de colecciones, identificación de absceso Presencia de fecalito Apéndice no identificable positivamente sin otra anormalidad detectable pero en la región del

ciego se observa liquido libre o ausencia de peristaltismo o paredes del ciego engrosadas Hallazgos tardíos asociados a perforación

Tomografía Computadorizada: es más confiable, con una alta sensibilidad diagnóstica 94%, especificidad 95% y más efectiva que la ECO, muestra cambios inflamatorios apendiculares y peri-apendiculares; sin embargo muy rara vez es necesaria porque aporta los mismos hallazgos que la Ecografía, requiere contraste, consume mayor tiempo y los costos son mayores.

Se aceptan las recomendaciones dadas por la “National Guideline Clearinghouse. Radiology” por estar basadas en consensos logrados en esta especialidad

Si hay presentación clínica clásica con fiebre y leucocitosis, la imagen excepcionalmente se requiere. En estos casos solo se justifica en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

Si hay presentación clínica atípica con fiebre y leucocitosis, posible apendicitis, la imagen que se requiere en este caso es la de Ultrasonido con compresión graduada en FID y si esta no es concluyente, el TAC contrastado puede aportar elementos al diagnóstico.

Si hay presentación clínica de posible apendicitis, con fiebre y leucocitosis en un paciente muy obeso, la imagen que se requiere en este caso es el TAC contrastado, en su defecto el Ultrasonido con compresión graduada en FID.

Si hay presentación clínica de posible apendicitis en mujer embarazada, la imagen que se requiere en este caso es el Ultrasonido con compresión graduada en FID o ultrasonido Pélvico o endovaginal.

El uso del TAC y de la Ecografía está determinada por los recursos y la experiencia Institucional, sin embargo: la Ecografía con compresión graduada es preferible al TAC como modalidad primaria de diagnóstico por imágenes en todos los pacientes especialmente en niños, mujeres jóvenes y pacientes embarazadas.

TAC es preferido generalmente como imagen secundaria en donde la Ultrasonografía con compresión graduada no aportó resultados positivos. Como modalidad diagnóstica primaria puede indicarse en: Obesos, en pacientes con rigidez abdominal que no permitan la compresión de la pared, o en quienes hay una fuerte sospecha de apendicitis complicada con abscesos o hallazgos peri-apendiculares.

6. COMPLICACIONES

La principal complicación de la apendicitis aguda es la perforación, pues aumenta considerablemente la mortalidad. Las complicaciones de la apendicitis aguda perforada son: plastrón apendicular, peritonitis generalizada o localizada, pileflebitis; estas pueden llevar a la muerte si no son tratadas. A pesar del tratamiento, la perforación aumenta el riesgo de abscesos intra-abdominales y de la obstrucción intestinal. Por esta razón y por la morbimortalidad que implica la perforación es que se acepta hasta un 20% de las llamadas “laparotomías en blanco” o la extirpación de apéndices sanos cuando por la sintomatología y la historia clínica se sospecha una apendicitis.

Vale la pena adicionar que cada vez es más difícil que un paciente acepte una “laparotomía exploradora” y en cambio, muchos exigen más estudios que permitan tener una mayor certeza diagnostica.

7. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO INICIAL EN SALAS DE URGENCIAS EN LA ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ DE CÚCUTA

Al ingreso al paciente se le debe:

Realizar el ingreso correspondiente Elaborar la Historia Clínica completa incluyendo el Consentimiento Informado Solicitar ordenes de Exámenes correspondientes Suspender la vía oral No se le deben suministrar sedantes, analgésicos ni antibióticos antes de tener certeza del

diagnóstico y haber definido la conducta quirúrgica. Solicitar evaluación por Cirujano de turno

Preparación preoperatoria:

Acceder a una vía venosa adecuada La valoración por el especialista no debe exceder de 4 horas después de solicitada Sí el paciente se encuentra en estado séptico se recomiendan las medidas de resucitación previas

antes de someterlo a cualquier intervención sin que estas retarden innecesariamente la cirugía. Manejo Hidro-electrolítico con cristaloides tipo Hartman o Lactato de Ringer o solución Salina

Normal. Iniciar Corrección de otros estados metabólicos alterados Colocar SNG si está distendido o vomitando Colocar Sonda Vesical si presenta gran compromiso sistémico Una vez realizado el diagnóstico clínico, la responsabilidad de ordenar los medicamentos como

Antibióticos o Analgésicos debe quedar a cargo del cirujano responsable del caso. Solicitar turno Quirúrgico; el procedimiento quirúrgico debe realizarse antes de ocho a doce horas. Antibióticos; se deben iniciar siempre antes de la cirugía en todos los pacientes con diagnóstico de

Apendicitis Aguda o de Peritonitis o absceso secundario a apendicitis; deben cubrir tanto gram negativos como anaerobios y una vez operado, de acuerdo a hallazgos, se define su continuidad; en estados tempranos (Edematosa, fibrinosa) no requieren continuidad, pero en estados avanzados (Gangrenada, perforada con absceso o con peritonitis), requieren ser mantenidos hasta que se garantice un control del estado séptico desde 5 a 14 días o hasta 72 horas después de no presentar manifestaciones de infección sistémica (Fiebre, taquicardia, taquipnea, acidosis, leucocitosis, etc.)

Analgésicos, una vez tomada la decisión de cirugía y pasado el turno quirúrgico Consentimiento informado Programar la operación en las salas de cirugía Hospitalización

La infección de la herida después de apendicectomía por apendicitis gangrenada es 4 a 5 veces mayor que en estados tempranos.

8. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEFINITIVO (ENFOQUE TERAPÉUTICO) EN LA ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ DE CÚCUTA

El cirujano debe explicar al paciente y su familia la naturaleza de la enfermedad, el acto quirúrgico y las posibles complicaciones del mismo, así mismo debe obtener el consentimiento informado. En el paciente con apendicitis la base del tratamiento es la cirugía, si no se opera el paciente se complica y fallece.

La cirugía debe realizarse lo antes posible una vez es hecho el diagnóstico por el Médico especialista en cirugía.

El tratamiento de apendicitis no complicada se practica a través de laparotomía, o laparoscopia.

En pacientes con diagnóstico confirmado, signos clínicos de abdomen agudo quirúrgico localizado y evolución menor de 24 horas se practica incisión en la fosa iliaca derecha. En pacientes con apendicitis complicada y evolución mayor de 36 horas se debe practicar laparotomía mediana; decisión a criterio del

cirujano, a partir de los hallazgos clínicos en el paciente. En casos de apendicitis con peritonitis local o generalizada se debe dejar la herida abierta (no aplica para reacción inflamatoria serosa local).

Técnica quirúrgica

Esta sección describe los pasos de las técnicas quirúrgicas mas usadas en nuestro departamento. Sin embargo, a juicio del cirujano se pueden efectuar modificaciones de acuerdo con las preferencias personales y con las condiciones del paciente.

Apendicitis aguda sin sospecha preoperatoria de peritonitis generalizada

1. Incisión de Rockey Davis o Mac Burney según preferencia del cirujano.2. Identificación del apéndice.3. Ligadura y corte del meso apendicular.4. Ligadura y corte del apéndice cecal en su base.5. Jareta en el ciego, e invaginación del muñón (electiva).6. Cierre por planos

Nota: Si se encuentra un apéndice normal, se debe hacer un examen cuidadoso de la pelvis, los anexos, el íleon terminal y la gotera parietocólica. De todas maneras, debe realizarse la apendicectomía.

Apendicitis aguda con sospecha preoperatoria de peritonitis generalizada

1. Incisión de Laparotomía mediana supra-infraumbilical, dependiendo de hallazgos del examen físico y fenotipo del paciente..

2. Apendicetomía con la técnica descrita en la sección anterior.3. Drenaje de cavidad-muestra para cultivo y lavado de cavidad con solución salina tibia

abundante.4. Cierre aponeurótico.5. Cierre primario de piel o cierre por segunda intención de acuerdo con la contaminación.

No está indicada la técnica de abdomen abierto y lavado peritoneal postquirúrgico programado cada 24 horas como parte del manejo de la peritonitis secundaria por apendicitis y su uso es excepcional en caso de peritonitis purulentas muy severas, con múltiples abscesos “organizados”; se deja la reintervención a “demanda”, en caso de persistir en el postoperatorio signos de respuesta inflamatoria sistémica atribuibles a foco abdominal ó evidencia clínica de abdomen agudo quirúrgico

Apendicectomía por laparoscopia

Si el equipo y el quirófano están disponibles, el cirujano tiene experiencia y no hay contraindicación médica, se puede practicar la apendicectomía por laparoscopia; tiene ventajas en cuanto a menor índice de infección de la herida, menor tiempo de estancia en el Hospital y recuperación más rápida. Tiene ventajas importantes en casos de apendicitis aguda perforada con peritonitis, pacientes obesos y mujeres en edad fértil. Recomendación B.

Plastrón y absceso apendicular

Para establecer el diagnóstico es indispensable la TAC. El Plastrón es una masa de tejidos Inflamados, sin colección líquida, mientras que en el absceso hay una colección líquida localizada. El tratamiento, a juicio del cirujano, puede ser operatorio con laparotomía o laparoscopia o no operatorio con antibioticoterapia, observación y drenaje percutáneo si es necesario, existiendo un riesgo de recurrencia (recomendación B). La cirugía se realizará diferidamente en cuatro a seis semanas

El tratamiento óptimo de pacientes estables con apendicitis perforada y absceso localizado es controversial, la cirugía en esta situación puede tener dificultades.

Postoperatorio:

Informe del estado al paciente o a sus familiares. Se sugiere que el cirujano explique al paciente y su familia los hallazgos en el acto quirúrgico, así como los cuidados que requiere y las posibles complicaciones; informe que debe expedirse a diario al final de la ronda de piso de hospitalización y que culmina con las instrucciones para el manejo ambulatorio.

Ordenes diarias, según evolución y criterio del grupo quirúrgico:

Movilización Monitoreo: ( Tomar TA, FC, FR y Diuresis horaria) Ordenar retirar sondas, movilizar o retirar drenes , en caso de haber indicación previa Tipo de Dieta Cuidados de la herida Movilización y terapias especiales Venoclisis; Líquidos y Electrolitos Antibióticos Analgésicos (en caso de laparotomía mediana amplia deben adicionarse opioides) Antieméticos en caso de necesidad La confirmación histológica es mandatoria

Días de Hospitalización recomendados según evolución y estado del proceso inflamatorio: no complicado (1-2 días) y Gangrenosa, con absceso o con peritonitis (4-7 días o más según evolución), a criterio del cirujano.

El íleo postoperatorio es mínimo en pacientes con apendicitis aguda no perforada, y es posible iniciar la vía oral de forma temprana y dar de alta al paciente una vez exista tolerancia adecuada. En caso de apendicitis perforada y de peritonitis, es prudente esperar hasta que se restablezca el tránsito intestinal, antes de reiniciar el consumo de alimentos.

9. APENDICECTOMÍAS “INNECESARIAS”:

La remoción de apéndices histológicamente normales hasta 15-20% es universalmente aceptado en la Literatura médica, de lo cual se dan diversas explicaciones, y no se considera mala práctica.

10. COMPLICACIONES

Dependen del estado del paciente y de los hallazgos operatorios ; van del 3% al 59%.

Complicaciones Generales:

Vómito o Intolerancia Alimenticia Fiebre Diarrea Reacciones Alérgicas Sangrado de la Herida Bronco aspiración Distensión abdominal y/o Íleo paralítico Atelectasias Neumonías Tromboflebitis Hemorragias

Complicaciones Abdominales:

Infección Superficial del Sitio quirúrgico: Abscesos de pared, Fascitis necrotizante y/o Gangrena por anaerobios

Infección profunda del Sitio quirúrgico: Abscesos subfaciales Infección intra abdominales y/o Peritonitis residual Hipertensión abdominal Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple Fístulas de Ciego Evisceraciones Adherencias Hernias Incisionales (Eventraciones) Apendicitis recurrente: ocurre en el 20% de pacientes en quienes solo se les realizó drenaje del

absceso sin apendicectomía [la mayoría de ellos (66%) en los 2 años siguientes]

11. RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LAS COMPLICACIONES

Realizar diagnóstico rápido; con el diagnóstico temprano disminuyen ostensiblemente los costos y las complicaciones. Utilizar los medios diagnósticos propuestos con agilidad y sin demora.

Realizar manejo quirúrgico lo antes posible una vez se haya hecho el diagnóstico Técnica quirúrgica adecuada Preocuparse por la calidad de la atención en salud. Tener presente los “Grupos Socio Económicos”. Incidencia de perforación y complicaciones es

variable de acuerdo a ellos. (El porcentaje de consulta tardía (Ruptura del apéndice) es mayor en quienes no tienen seguro de Salud de 20% a 50%).

12. CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO

Dar de alta, una vez el paciente haya restablecido sus funciones básicas y no se encuentre en riesgo de complicaciones; esto es individual y va desde 1 día hasta que el paciente esté estable y con evolución satisfactoria según el criterio del Cirujano.

Dar “Recomendaciones de alta” por escrito: Formulas de medicamentos necesarios, indicaciones de evaluación posterior, recomendaciones para cuidados en casa, etc

Indicar Incapacidad médica según criterio del Cirujano tratante

13. RECOMENDACIONES DE MANEJO AMBULATORIO

Control por Consulta externa para evolución y constatación de estudio histopatológico, tres semanas después del egreso, excepto condición particular.

Señalar las recomendaciones de acuerdo al caso para el manejo de la herida; todos los pacientes deben ser remitidos a la Clínica de la Herida, Consultorio 15 de Consulta Externa, para retiro de puntos a los 7 a 9 días de la cirugía o cuando lo consideren los cirujanos tratantes en casos individuales. En caso de egreso

de paciente con herida abierta para cierre diferido o por segunda intención, de acuerdo a condiciones particulares, no se debe hacer cierre de la herida por aproximación antes de tres ó cuatro días, según su evolución, y se cita con instrucciones a la Clínica de la herida, al igual que los casos de herida infectada, a quienes se les practicará curación diaria, consultándose al cirujano asignado en consulta externa en caso de necesidad.

Se deben prescribir:

1. Analgésicos.2. Antibiótico terapéutico si está indicado.3. Informar al paciente, de manera clara, posibles complicaciones, cuales son los signos de alarma y

como consultar de nuevo al hospital:

Enseñar al paciente los “Signos Urgentes que deben obligar a consultar”, por el servicio de urgencias de la ESE HUEM:

Signos de sangrado importante en la Herida Quirúrgica Signos inflamatorios en la Herida Quirúrgica Dehiscencia de la Herida Fiebre T > 37,6 Centígrados Dolor se Generaliza y/o es intenso Dolor torácico intenso súbito Vómito o Distensión abdominal considerable Signos de Alergias Diarrea persistente o profusa

14. PRONÓSTICO

En apendicitis no perforada el pronóstico es excelente, complicaciones menores al 10% y mortalidad menor de 1%.

En apendicitis perforada el pronóstico es incierto, complicaciones por encima del 30% y mortalidad alrededor de 5 %; mayor en los extremos de la edad, puede llegar a 20% en mayores de 70 años.

Indicadores de referencia:

1. Laparotomía en blanco < al 15%2. Tasas de infección de la herida

a. Herida limpia contaminada 3 – 11%b. Herida contaminada 10 – 17%c. Herida sucia > al 25%

15. ASPECTOS MEDICO LEGALES

Aproximadamente el 10% de los adultos con apendicitis aguda no son diagnosticados correctamente y padecen las consecuencias de un manejo tardío. Fallas en realizar este diagnóstico se constituyen en la primera causa de demandas contra los Cirujanos en nuestro país Colombia.

La información al paciente y a su familia solo debe ser suministrada por su médico tratante, no por Estudiantes de Pregrado, de la información veraz y completa pero sin crear preocupaciones innecesarias.

16. ALGORITMO Ó DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA SUGERIDO

Sospecha clínica apendicitis

Hemograma + Exámenes obligatorios

Valoración Cirujano de Turno

NVO LEV

Apendicitis Cuadro Clínico dudoso No apendicitis

Turno quirúrgico

Observación Clínica (12 a 24h)

Manejo del Dx.diferencial

AntibioticoProfiláctico

EGRESO DEL SERVICIO

Manejo POP Intrahospitalario

Ecografía TAC Laparoscopia

Nueva valoración en 24 horas??Ambulatoria

Val otras Imágenes +

especialidades + LABS

COMENTARIOS AL ALGORRITMO Ó DIAGRAMA DE FLUJO

Como se aprecia en el diagrama, los pacientes con dolor abdominal y sospecha de apendicitis, pueden clasificarse en tres categorías, cada una de las cuales tiene una conducta por seguir:

1. Pacientes cuya historia clínica y examen físico muestren síntomas y signos claros de apendicitis aguda. Estos pacientes deben ser preparados para cirugía y operados sin necesidad de imágenes diagnósticas. Recomendación C.

2. Pacientes con Historia clínica y examen físico sugestivos, pero no conclusivos de apendicitis aguda. Estos pacientes se benefician de observación, valoración por

otras especialidades y procedimientos diagnósticos adicionales que incluyen ecografía, TAC y laparoscopia ó controles de laboratorio ó exámenes de laboratorio adicional. Recomendación C.

3. Pacientes cuya valoración clínica sugiere una remota posibilidad de apendicitis, ó no son sugestivos de apendicitis, estos pacientes se benefician de observación, valoración por otros especialistas, ó según el cuadro clínico laparoscopia. Recomendación C.

4. A pesar de todos los exámenes diagnósticos y de períodos adecuados de observación (6 horas) hay pacientes que continúan con dolor y sin diagnostico claro. En estos pacientes se recomienda practicar laparoscopia diagnóstica; esto disminuye el tiempo de estadía del paciente en urgencias y el riesgo de perforación. Recomendación B.

5. En los casos en que la Laparoscopia confirme el diagnóstico se recomienda continuar la cirugía por vía laparoscópica. La cirugía debe convertirse a abierta si se evidencia imposibilidad técnica o hemorragia no controlable. Recomendación B

17. BIBLIOGRAFÍA

1. Adams I., Clifford P., et al. "Computer Aided Diagnosis of Acute Abdominal Pain: A Multi-Center Study”. British Medical Journal Clinical Research Ed, Sep. 1986; 293 (6550): 800-804

2. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol 1990;132:910-925

3. Allen J R, Helling T S, Langenfeld: Intraabdominal Surgery During Pregnancy. The Am J of Surg 158; 1989; 567-569

4. Andersson R, Hugander A, Thulin A, Nyström PO, Olaison G. Indications for operation in suspected appendicitis and incidence of perforation. BMJ 1994;308:107-110.

5. Andersson RE., Petzold MG, Nonsurgical treatment of Appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-analysis, 2007 Nov; 246(5): 741-8.

6. Arias E J, Serrano M.: Apendicitis: Experiencia en el Hospital Ramón Gonzalez Valencia: Cirugía; 9;4; 1994; 201-206

7. Bende JS. Approach to the acute abdomen.Med Clin North Am 73:1413,1989

8. Bennion RS, Thompson JE, Baron EJ, Finegold SM. Gangrenous and perforated appendicitis with peritonitis: treatment and bacteriology. Clin Ther 1990;12 Suppl C:31-44.

9. Browder W, Smith JW, Vivoda L, Nichols RL. Nonperforative appendicitis: a continuing surgical dilemma. J Infect Dis 1989;159:1088-94.

10. Buchman T G, Zudeima G D: Reasons for Delay of the Diagnosis of Acute Appendicitis: Surg Gynecol Obstet ; 158; 260-266; 1984

11. Cadena Gutiérrez Manuel MD, FACS., Guia de manejo: Dolor abdominal. Departamento de Cirugia. Fundacion Santa Fe de Bogota. Bogota - Colombia.

12. Calder JD, Gajraj H. Recent advances in the diagnosis and treatment of acute appendicitis. Br J Hosp Med 1995;54:129-33.

13. Corneille MG., Steigelman MB, Myers JG, Jundt J, Dent DL, Lopez PP, Cohn SM, Stewart RM, Laparoscopic Appendectomy is superior to open Appendectomy in obese patients 2007 Dec; 194(6): 877-80; discussion 880-1.

14. Champault-G., Ritzk-N., Lauroy-J., el al. Right Iliac Fosse Pain in Women. Conventional Dagnostic Dpproach versus Primary Laparoscopy. A Controlled Study. Ann-Chir, 1993; 47 (4): 316-31

15. Chow L. “Role of Sequential Leukocyte Counts and C-Reactive Protein Measurements in Acute Appendicitis” (Letter). Bristish Journal of Surgery, 1993; 80 (5): 673.

16. Chung RS., Rowland DY, Li P, Diaz J, A meta-analysis of randomized controlled trials of Laparoscopic versus conventional Appendectomy, 1999 Mar; 177(3): 250-6.

17. Dalen Van R., Bagshaw P. F.., Dobbs B. R., Robertson G. M., Lynch A. C., Frizelle F. A;. The utility of Laparoscopy in the Diagnosis of acute Appendicitis in women of reproductive age; Surgery Endoscopy 17-2003., 1311-1313.

18. Decadt B., Sussman L., Lewis M. P. N., Secker A., Cohen L., Rogers C., Patel A., and Rhores M; Radomized Clinical Trial of early Laparoscopy in the management of acute non-specific Abdominal pain: British Journal of Surgery 86-1999; 1383-1386.

19. Douglas CD, Macpherson NE, Davidson PM, Gani JS. Randomised controlled trial of ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis, incorporating the Alvarado score. BMJ 2000; 321: 919

20. Elangovan S. Clinical and laboratory findings in acute appendicitis in the elderly. J Am Board Fam Pract 1996;9:75-8.

21. Gaitan H., Eslava-Schmalbach J., and Gomez P. Cost effectiveness of Diagnostic Laparoscopy in Reproductive Aged Females Suffering From Non-specific Acute Low Abdominal Pain. Rev. Salud Pùblica; 7 (2): 2005, 166-179.

22. Golub, R. Siddiqui, f. Pohl, D. "Laparoscopic Versus Open Appendectomy: a Meta-analysis”. Journal of the American College of Surgeons, 1998; 186 (5): 545-553.

23. Golub R., Siddiqui F, Pohl D, Laparoscopic versus open appendectomy: a Metaanalysis, 1998 May; 186(5): 545-53.

24. Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia del Hospital San Ignacio de Bogotá-U. Javeriana-2008

25. Guller U, Hervey S, Purves H, Muhlbaier LH, Peterson ED, Eubanks S, Pietrobon R, Laparoscopic versus open Appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database, 2004 Jan; 239(1): 43-52.

26. Guidry SP, Poole GV: The anatomy of appendicitis. Am Surg 1994;60(1):68-71.

27. Hallan S, Asberg A. “The Accuracy of C- Reactive Protein in Diagnosing Acute Appendicitis”. Journal of Clinical and Laboratory investigation, 1997 57 (5): 373-380.

28. Hayward R, Wilson M, Tunis S, el al. “Guías para usuarios de la literatura medica. VIII. Como utilizar las guías de practica clínica”. JAMA, 1995; 274: 77-82.

29. Hoffmann J, Lindhard A, Jensen H-E: Appendix Mass: Conservative Management Without Interval Appendectomy: The Am J of Surg; 148; 1984; 379-382.

30. Katkhouda N., Mason RJ, Towfigh S, Gevorgyan A, Essain R, Laparoscopic versus open Appendectomy: a prospective randomized doubleblind Study, 2005 Sep;242(3): 439-48; 448-50.

31. Konstantinidis K. M., Anastasakou K. A., Vorias M. N., Sambalis G.H., Georgiou M. K., Xiarchos A. G., A decade of Laparoscopic Apendectomy: Presentation of 1.026 patients with suspected Appendicitis treated in a single surgical department; Laparaendosc Adv Surg Tech A; 18(2) April 2008, 248-258.

32. Kozar RA, Roslyn JJ: The appendix, in Schwartz SI (ed): Principles of Surgery, ed 7. McGraw-Hill Inc, 1999, pp 1383-1394.

33. Walsh CA., Tang T, Walsh SR, Laparoscopic versus open Appendicectomy in pregnancy: a systematic review, 2008 Aug; 6(4): 339-44 Epub 2008 Feb 1.

34. Luckmann R. Incidence and case fatality rates for acute appendicitis in California: a population-based study of the effects of age. Am J Epidemiol 1989;129:905-918.

35. Masters K, Levine B A, Gaskill H V, Sirinek K R: Diagnosing Appendicitis During Pregnancy: The Am J of Surg; 148; 1984; 768-771

36. Ned T, Jacobs P, Koeyers G, et al. Simple Ligation Superior to Stump Inversion in Appendectomy. A Prospective Randomized Study. Ann – R- Coll-Surg – Engl, 1992; 136 (21): 1020-1023.

37. Nemeth L., Reen D.J., O’Briain S., McDermott M., . Evidence of an Inflammatory Pathologic Condition in “Normal” Appendices Following Emergency Appendectomy. Arch Pathol Lab Med. Vol 125. 2001. 759-764

38. Orr, R., Porter, D., Hartman, D. “Ultrasonography to Review Age Adults for Appendicitis: Decision Marking Based on Meta-analysis and Probabilistic Reasoning”. Academic Emergency Medicine, 1995; 2 (7): 644-650.

39. Rao P. M. y otros. “Effect of Computed Tomography of Appendix on Treatment of Patients and Use of Hospital Resources”. New England Journal of Medicine 1998; 338 (3): 141-146.

40. Shaneyfelt T., Mayo-Smith M., Rothwangl J. Are Guidelines Following Guidelines? The Methodological Quality of Clinical Practice the Peer-Reviewed Medical Literature. JAMA, May, 1999; 281 (20): 1900-1905.

41. Nichols RL. Prevention of infection in high risk gastrointestinal surgery. Am J Med 1984;76:111-9.

42. Nieto Silva, JA. Dolor abdominal agudo. En: Manejo integral de Urgencias. Editado por G Malagón Londoño. Editorial Médica Panamericana, Bogotá, 1992.

43. Ohmann C, Yang Q, Franke C: Diagnostic scores for acute appendicitis. Abdominal Pain Study Group. Eur J Surg 1995 Apr; 161(4): 273-81.

44. Orr RK, Porter D, Hartman D. Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad Emerg Med 1995;2:644-50.

45. Pedersen AG., Petersen OB, Wara P, Ronning H, Qvis N, Laurberg S, Randomized Clinical trial of Laparacoscopic versus open Appendicectomy, 2001 Feb; 88 (2): 200-5.

46. Ralls PW, Balfe DM, Bree RL, DiSantis DJ, Glick SN, Levine MS, Megibow AJ, Saini S, Shuman WP, Greene FL, Laine LA, Lillemoe K. Evaluation of acute right lower quadrant pain. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria™ for evaluation of acute right lower quadrant pain. National Guideline Clearinghouse. Radiology 2000 Jun;215(Suppl):159-66.

47. Rao PM, Feltmote CM, Rhea JT, Schulick AH, Novelline RA. Helical computed tomography in differentiating appendicitis and acute gynecologic conditions. Obstet Gynecol 1999;93:417-21.

48. Robinson JA, Burch BH: An assessment of the value of the menstrual history in differentiating acute appendicitis from pelvic inflammatory disease. Surg Gynecol Obstet 1984;159(2):149-152.

49. Ronald Lee Nichols. Preventing Surgical Site Infections: A Surgeon's Perspective. Vol. 7, No. 2. Mar–Apr 2001

50. Sauerland S., Lefering R, Neugebauer EA, Laparoscopic versus open surgery for suspected Appendicitis, 2004 Oct 18;(4): CD001546.

51. Skaane P, Amland PF, Nordshus T, et al: Ultrasonography in patients with suspected acute appendicitis: a prospective study. Br J Radiol 1990 Oct; 63(754): 787-93.

52. Stephen H. Thomas ., AWilliam Silen., Farah Cheema., Andrew Reisner ., Sohail Aman ., Joshua N. Goldstein., Alan M. Kumar., and Thomas O. Stair . Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in emergency department patients with abdominal pain: a prospective, randomized trial .Volume 196 .1 (January 2003). Pages 18-31

53. Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults: a prospective study. Ann Surg 1995;221:278-81.

54. Wade, D. y otros. “Accuracy of Ultrasound in the Diagnosis of Acute appendicitis Compared With the Surgeon’s Clinical Impression”. Arch Surg. Sep. 1993; 128: 1039-1046.

55. Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL; Does this patient have appendicitis? ; JAMA. 1996; 276; 1589-1594