1

DEVELOPPEMENT DEVELOPPEMENT PSYCHO-AFFECTIF PSYCHO-AFFECTIF

DE L’ENFANTDE L’ENFANT

2

Importance de la relation avec la Importance de la relation avec la mère (Winnicott: « un nouveau-né ne mère (Winnicott: « un nouveau-né ne peut pas exister sans sa mère »), de peut pas exister sans sa mère »), de la qualité des premiers échanges.la qualité des premiers échanges.

=> c’est à travers ses échanges avec => c’est à travers ses échanges avec sa mère que l’enfant s’ouvre au sa mère que l’enfant s’ouvre au monde extérieur (lien avec la mère = monde extérieur (lien avec la mère = prototype de toutes les relations prototype de toutes les relations affectives successives)affectives successives)

3

Dans les 1ères semaines, pas de Dans les 1ères semaines, pas de distinction claire entre le sujet et le distinction claire entre le sujet et le monde extérieur.monde extérieur.

A travers la fonction de miroir A travers la fonction de miroir (adaptation aux besoins de l’enfant) (adaptation aux besoins de l’enfant) que la mère offre à son enfant dans que la mère offre à son enfant dans les échanges relationnels, une les échanges relationnels, une distinction soi/non soi s’amorce.distinction soi/non soi s’amorce.

Les phénomènes transitionnels Les phénomènes transitionnels (Winnicott) sont ainsi définis par le (Winnicott) sont ainsi définis par le fait qu’ils ne sont ni totalement fait qu’ils ne sont ni totalement internes ni totalement externes au internes ni totalement externes au sujet.sujet.

4

L’objet transitionnel (« doudou ») L’objet transitionnel (« doudou ») appartient au monde de la réalité appartient au monde de la réalité mais également à l’univers mais également à l’univers personnel de l’enfant. Il permet à personnel de l’enfant. Il permet à l’enfant de gérer les séparations, de l’enfant de gérer les séparations, de renforcer son sentiment de soi.renforcer son sentiment de soi.

L’aire transitionnelle est le lieu où L’aire transitionnelle est le lieu où l’imaginaire de l’enfant peut se l’imaginaire de l’enfant peut se développer autour d’un sentiment de développer autour d’un sentiment de toute-puissance nécessaire (Jeu)toute-puissance nécessaire (Jeu)

=> Utilisation de cette « aire » dans => Utilisation de cette « aire » dans la consultation pédo-psychiatriquela consultation pédo-psychiatrique

5

Le développement de la personnalité Le développement de la personnalité (selon Freud) passe à travers une (selon Freud) passe à travers une série de phases ou série de phases ou stadesstades qui se qui se caractérisent par une modalité caractérisent par une modalité relationnelle spécifique.relationnelle spécifique.

Troubles à l’âge adulte: régression à Troubles à l’âge adulte: régression à des points de fixationdes points de fixation

Possibilité de chevauchement dans Possibilité de chevauchement dans les différentes phases du les différentes phases du développementdéveloppement

6

Les stadesLes stades Stade oralStade oral: plaisirs et tensions liés en grande : plaisirs et tensions liés en grande

partie aux insatisfactions et aux besoins oraux et partie aux insatisfactions et aux besoins oraux et digestifsdigestifs

Stade analStade anal (2ème et 3ème année): période de (2ème et 3ème année): période de l’acquisition du contrôle sphinctérien volontaire. l’acquisition du contrôle sphinctérien volontaire.

Enfant = objet d’une contrainte de la mère, qui Enfant = objet d’une contrainte de la mère, qui devient à son tour pour l’enfant objet de devient à son tour pour l’enfant objet de maîtrise. Parallèlement, renforcement de la maîtrise. Parallèlement, renforcement de la subjectivation:subjectivation: Acquisition du non (18 mois)Acquisition du non (18 mois) Maîtrise du « Je »Maîtrise du « Je »

7

Stade phallique (4ème à 6ème année)Stade phallique (4ème à 6ème année)(organes sexuels = source d’excitation): (organes sexuels = source d’excitation): relation d’objet marquée par l’apparition relation d’objet marquée par l’apparition de la situation oedipiennede la situation oedipienne Relation duelle → triangulaireRelation duelle → triangulaire Complexe d’Œdipe (désirs amoureux envers le Complexe d’Œdipe (désirs amoureux envers le

parent de l’autre sexe, et désirs hostiles parent de l’autre sexe, et désirs hostiles envers le parent de même sexe) → interdit de envers le parent de même sexe) → interdit de l’incestel’inceste

Période de latencePériode de latence Atténuation des manifestations les plus Atténuation des manifestations les plus

bruyantes de la vie affectivebruyantes de la vie affective Désinvestissement du conflit oedipien au profit Désinvestissement du conflit oedipien au profit

de nouvellesde nouvelles

activités: développement intellectuel, activités: développement intellectuel, connaissances scolaires, apprentissages…connaissances scolaires, apprentissages…

8

L’adolescence, période de L’adolescence, période de transformationtransformation

Au niveau biologique: pubertéAu niveau biologique: puberté Au niveau social: acquisition de Au niveau social: acquisition de

l’autonomie à la fin de cette périodel’autonomie à la fin de cette période Au niveau psychologique:Au niveau psychologique:

Maturité intellectuelleMaturité intellectuelle Bouleversements affectifsBouleversements affectifs Réviviscence des conflits oedipiens: Réviviscence des conflits oedipiens:

nécessité de prendre ses distances avec nécessité de prendre ses distances avec son milieu familial (possibilité d’attitudes son milieu familial (possibilité d’attitudes d’opposition, de ruptures brutales) et de d’opposition, de ruptures brutales) et de se construire sa propre identitése construire sa propre identité

9

EXAMEN EXAMEN CLINIQUE EN CLINIQUE EN

PÉDOPSYCHIATRIPÉDOPSYCHIATRIEE

10

Importance de la première consultationImportance de la première consultation Adultes questionnés dans leur fonction parentaleAdultes questionnés dans leur fonction parentale Enfant qui saisit mal les enjeux de cette Enfant qui saisit mal les enjeux de cette

consultationconsultation Recueil des symptômes, évolution et Recueil des symptômes, évolution et

retentissement, nature des interactions retentissement, nature des interactions familiales qui ont pu en faciliter l’expressionfamiliales qui ont pu en faciliter l’expression +portrait de l’enfant (qualités, défauts, +portrait de l’enfant (qualités, défauts,

ressemblances, goûts, intérêts, relations avec les ressemblances, goûts, intérêts, relations avec les pairs)pairs)

+ histoire de l’enfant (maladies, accidents, + histoire de l’enfant (maladies, accidents, séparations)séparations)

+contexte familial (arbre généalogique)+contexte familial (arbre généalogique)

11

Entretien avec l’enfantEntretien avec l’enfant Échange verbal directÉchange verbal direct Jeu-dessin: sert de support à l’expression Jeu-dessin: sert de support à l’expression

de la vie psychique interne; différents de la vie psychique interne; différents moyens de maîtriser l’angoisse (dessins moyens de maîtriser l’angoisse (dessins bonhomme, famille, maison, arbre)bonhomme, famille, maison, arbre)

Conclusions: Conclusions: Premières impressions cliniquesPremières impressions cliniques Hypothèses prudentesHypothèses prudentes Autres étapes à envisager (plusieurs Autres étapes à envisager (plusieurs

entretiens, bilans à réaliser par entretiens, bilans à réaliser par psychologue, orthophoniste, psychologue, orthophoniste, psychomotricienne)psychomotricienne)

12

TROUBLES DU TROUBLES DU SOMMEILSOMMEIL

13

Insomnies communesInsomnies communes

Réveils fréquents avec pleursRéveils fréquents avec pleurs Peuvent apparaître précocement (premières Peuvent apparaître précocement (premières

semaines) ou plus souvent au cours des 2ème semaines) ou plus souvent au cours des 2ème et 3ème mois)et 3ème mois)

Psychopathologie: l’ insomnie de l’enfant Psychopathologie: l’ insomnie de l’enfant apparaît comme la conséquence d’une apparaît comme la conséquence d’une difficulté à établir une aire transitionnelle difficulté à établir une aire transitionnelle (objets contraphobiques, rituels) entre la (objets contraphobiques, rituels) entre la mère et le bébé, alors que cette aire est mère et le bébé, alors que cette aire est nécessaire à la mise en place du sommeil et à nécessaire à la mise en place du sommeil et à l’endormissementl’endormissement

14

Plusieurs comportements de la Plusieurs comportements de la mère peuvent se retrouver dans le mère peuvent se retrouver dans le

contexte de l’insomnie:contexte de l’insomnie: Anxiété, grande ambivalence inconsciente. Ex: Anxiété, grande ambivalence inconsciente. Ex:

mères réveillant le bébé pour vérifier que tout mères réveillant le bébé pour vérifier que tout va bienva bien

Attitudes incohérentes, désordonnées, Attitudes incohérentes, désordonnées, imprévisibles (mères doutant de leurs imprévisibles (mères doutant de leurs capacités)capacités)

Sur-stimulation de l’enfant afin de vérifier les Sur-stimulation de l’enfant afin de vérifier les compétences ou performances de l’enfant, pour compétences ou performances de l’enfant, pour préserver une image idéalisée et conforme à préserver une image idéalisée et conforme à leur attenteleur attente

Dépression maternelleDépression maternelle CAT: CAT:

chercher une cause organiquechercher une cause organique Conditions de vieConditions de vie Ajustement mère enfant (psychothérapie mère bébé)Ajustement mère enfant (psychothérapie mère bébé)

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Insomnies gravesInsomnies graves

Peuvent apparaître dès la 1ère annéePeuvent apparaître dès la 1ère année Avec agitation motrice, mouvements Avec agitation motrice, mouvements

auto-agressifs, balancements auto-agressifs, balancements stéréotypésstéréotypés

Calme: enfant silencieux, peu réactif, Calme: enfant silencieux, peu réactif, yeux grand ouverts durant longtempsyeux grand ouverts durant longtemps

→ → recherche facteur organiquerecherche facteur organique symptômes retrouvés dans symptômes retrouvés dans

l’autisme, la psychose l’autisme, la psychose

16

Angoisses nocturnes ou « Angoisses nocturnes ou « terreurs nocturnes »terreurs nocturnes »

Vers 3-4 ans (début période oedipienne), Vers 3-4 ans (début période oedipienne), durant 1er cycle de sommeil; amnésie le durant 1er cycle de sommeil; amnésie le lendemainlendemain

Conduite hallucinatoire nocturne: Conduite hallucinatoire nocturne: brusquement l’enfant hurle dans son lit, les brusquement l’enfant hurle dans son lit, les yeux hagards, le visage effrayé, ne reconnaît yeux hagards, le visage effrayé, ne reconnaît pas sa mère ni l’entourage, paraît inaccessible pas sa mère ni l’entourage, paraît inaccessible à tout raisonnementà tout raisonnement

Pâleur, sueurs, tachycardie, crise de quelques Pâleur, sueurs, tachycardie, crise de quelques minutesminutes

L’enfant se rendort aussitôtL’enfant se rendort aussitôt

17

Stade IV sommeil lent – Ondes lentes Stade IV sommeil lent – Ondes lentes monomorphesmonomorphes

Majorité des cas: 3 à 6 ans, puis Majorité des cas: 3 à 6 ans, puis disparitiondisparition

Emergence d’angoisses extrêmes Emergence d’angoisses extrêmes inélaborablesinélaborables

Leur persistance peut marquer le Leur persistance peut marquer le retour à des positions retour à des positions préoedipiennes.préoedipiennes.

18

TROUBLES TROUBLES ALIMENTAIRESALIMENTAIRES

19

Anorexie mentale (du Anorexie mentale (du second trimestre)second trimestre)

Le plus fréquent des troubles Le plus fréquent des troubles alimentairesalimentaires

Association possible à des Association possible à des vomissements psychogènesvomissements psychogènes

20

Anorexie mentale Anorexie mentale communecommune

CliniqueClinique Refus du nourrisson de s’alimenterRefus du nourrisson de s’alimenter Réaction anxieuse de la mèreRéaction anxieuse de la mère « cercle vicieux » avec tentatives de faire « cercle vicieux » avec tentatives de faire

accepter la nourriture à l’enfant par accepter la nourriture à l’enfant par différents « stratagèmes ». L’enfant sort différents « stratagèmes ». L’enfant sort victorieux de cette luttevictorieux de cette lutte

Traduction symptomatique d’une Traduction symptomatique d’une situation conflictuelle entre l’enfant et situation conflictuelle entre l’enfant et son entourageson entourage

21

Bilan:Bilan: Eliminer une cause organique Eliminer une cause organique

(cardiopathie, malabsorption digestive, (cardiopathie, malabsorption digestive, encéphalopathie)encéphalopathie)

Recherche des facteurs déclenchants, Recherche des facteurs déclenchants, des circonstances qui ont entouré les des circonstances qui ont entouré les manifestations de survenue de l’anorexiemanifestations de survenue de l’anorexie

Recherche de troubles associésRecherche de troubles associés Comportement du bébé (souvent vif et Comportement du bébé (souvent vif et

tonique); examen de l’interaction mère-tonique); examen de l’interaction mère-bébébébé

22

EvolutionEvolution Variable, dépend des possibilités de Variable, dépend des possibilités de

changements d’attitude de la part de changements d’attitude de la part de l’entouragel’entourage

Pas de véritable amaigrissement, pas de Pas de véritable amaigrissement, pas de cassure de la courbe staturo-pondéralecassure de la courbe staturo-pondérale

PsychopathologiePsychopathologie Mères: la relation alimentaire semble être Mères: la relation alimentaire semble être

l’axe d’interaction privilégié, masquant sous le l’axe d’interaction privilégié, masquant sous le besoin de nourrissage des angoisses diverses: besoin de nourrissage des angoisses diverses: angoisse de ne pas être une bonne mère, angoisse de ne pas être une bonne mère, angoisse d’abandon, de mortangoisse d’abandon, de mort

Chez bébé: déplacement de l’angoisse de Chez bébé: déplacement de l’angoisse de l’étranger sur l’alimentl’étranger sur l’aliment

23

Thérapeutique (CAT)Thérapeutique (CAT) Règles éducativesRègles éducatives

Substituer aux attitudes de contrainte Substituer aux attitudes de contrainte alimentaire, une indifférence ou un détachement alimentaire, une indifférence ou un détachement vis-à-vis du symptômevis-à-vis du symptôme

Ne pas recourir à la ruse pour nourrir l’enfantNe pas recourir à la ruse pour nourrir l’enfant Exclure tout aliment obstinément refusé par Exclure tout aliment obstinément refusé par

l’enfantl’enfant => rupture du cercle vicieux engagé entre la => rupture du cercle vicieux engagé entre la

mère et l’enfant autour de l’alimentationmère et l’enfant autour de l’alimentation Contexte relationnel entre l’enfant et son Contexte relationnel entre l’enfant et son

entourage+++entourage+++

Formes sévères :Formes sévères : Tableau d’inertie, désinvestissement du monde extérieur:Tableau d’inertie, désinvestissement du monde extérieur:

Dépression du bébéDépression du bébé Psychose, autismePsychose, autisme Mère très dépriméeMère très déprimée

24

L’obésité chez l’enfant peut L’obésité chez l’enfant peut parfois être témoin d’une parfois être témoin d’une souffrance psychologiquesouffrance psychologique

Excédent d’au moins 20% du poids par Excédent d’au moins 20% du poids par rapport à la moyenne nationale pour sa taillerapport à la moyenne nationale pour sa taille

Fréquence 5%Fréquence 5% Symptômes associés: échec scolaire, Symptômes associés: échec scolaire,

énurésie, énurésie, témoinstémoins de la souffrance de la souffrance psychologiquepsychologique

Intrication de facteurs génétiques et Intrication de facteurs génétiques et d’habitudes alimentaires → classes d’habitudes alimentaires → classes défavorisées accédant à la société de défavorisées accédant à la société de consommationconsommation

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TROUBLES TROUBLES SPHINCTERIENSSPHINCTERIENS

1 – L’énurésie1 – L’énurésie

26

L’énurésieL’énurésie Définition: émission d’urine complète, non Définition: émission d’urine complète, non

contrôlée, sans lésion de l’appareil contrôlée, sans lésion de l’appareil urinaire, au-delà de l’âge de maturation urinaire, au-delà de l’âge de maturation normale (3-4 ans)normale (3-4 ans) Primaire: pas d’acquisition de la propretéPrimaire: pas d’acquisition de la propreté Secondaire: existence d’une période de Secondaire: existence d’une période de

propretépropreté Fréquence: environ 10% des enfants Fréquence: environ 10% des enfants

(garçons>filles)(garçons>filles) Symptômes se rapportant à des structures Symptômes se rapportant à des structures

psychopathologiques très différentes, psychopathologiques très différentes, parfois à des personnalités proches de la parfois à des personnalités proches de la normalenormale

27

Dépend de 3 axes:Dépend de 3 axes: Neurophysiologique: maturation du système Neurophysiologique: maturation du système

nerveux du contrôle sphinctériennerveux du contrôle sphinctérien Contexte socio-culturelContexte socio-culturel Relationnel: conception maternelle de Relationnel: conception maternelle de

l’éducation sphinctérienne, problématique l’éducation sphinctérienne, problématique du stade analdu stade anal

Symptômes associés : encoprésie, Symptômes associés : encoprésie, manifestations anxieuses, difficultés manifestations anxieuses, difficultés scolairesscolaires

Attitude de la famille: tolérance Attitude de la famille: tolérance extrême / intolérance absolueextrême / intolérance absolue

Attitude de l’enfant: très variableAttitude de l’enfant: très variable

28

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel Affections urologiques (infections, Affections urologiques (infections,

calculs, malformations) → mictions calculs, malformations) → mictions difficiles ou douloureusesdifficiles ou douloureuses

Affections neurologiques (myélites, Affections neurologiques (myélites, spina bifida): évidentes par les spina bifida): évidentes par les troubles associéstroubles associés

Épilepsie: peut être difficile à Épilepsie: peut être difficile à reconnaîtrereconnaître

29

Aspects psychologiquesAspects psychologiques Apprécier la nature du trouble affectif sous-Apprécier la nature du trouble affectif sous-

jacentjacent L’énurésie n’est qu’un symptôme qui peut L’énurésie n’est qu’un symptôme qui peut

traduire des conflits psychologiques très traduire des conflits psychologiques très différents, dans le cadre de personnalités très différents, dans le cadre de personnalités très différentes:différentes: Dimension régressive: désir inconscient de Dimension régressive: désir inconscient de

régression infantilerégression infantile Dimension agressive: manifestation d’opposition à Dimension agressive: manifestation d’opposition à

l’éducation sphinctérienne, symbole de toutes les l’éducation sphinctérienne, symbole de toutes les contraintes éducativescontraintes éducatives

Dimension passive: passivité, apathie, inhibition Dimension passive: passivité, apathie, inhibition traduisant une difficulté à assumer la composante traduisant une difficulté à assumer la composante agressive de sa personnalitéagressive de sa personnalité

Dimension érotique: équivalent masturbatoire?Dimension érotique: équivalent masturbatoire?

30

Bénéfices secondaires: mobilisation de Bénéfices secondaires: mobilisation de l’intérêt familial pour l’enfant, évitement de l’intérêt familial pour l’enfant, évitement de certaines situations impliquant une certaines situations impliquant une séparation (internat)séparation (internat)

Fréquente correspondance entre survenue Fréquente correspondance entre survenue ou disparition de l’énurésie et celle d’un ou disparition de l’énurésie et celle d’un épisode marquant de la vie de l’enfant épisode marquant de la vie de l’enfant (séparation familiale, naissance d’un cadet, (séparation familiale, naissance d’un cadet, entrée à l’école, émotions de toute nature…)entrée à l’école, émotions de toute nature…)

L’énurésie peut être observée chez des L’énurésie peut être observée chez des enfants subissant de graves carences enfants subissant de graves carences affectives:affectives: Dans le cadre d’une déficience mentale Dans le cadre d’une déficience mentale

profondeprofonde Dans le cadre d’une psychose infantileDans le cadre d’une psychose infantile

31

TraitementTraitement On ne doit pas chercher à tout prix à On ne doit pas chercher à tout prix à

faire disparaître l’énurésie, mais faire disparaître l’énurésie, mais replacer le symptôme dans le cadre replacer le symptôme dans le cadre de troubles déjà évoqués, apprécier de troubles déjà évoqués, apprécier le degré global de souffrance de le degré global de souffrance de l’enfant, et apporter un soulagement l’enfant, et apporter un soulagement à cette souffrance (éviter menaces, à cette souffrance (éviter menaces, examens et prescriptions: examens et prescriptions: inefficaces)inefficaces)

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Mesures simples:Mesures simples: Suppression des couches (maintiennent Suppression des couches (maintiennent

l’enfant dans un état régressif)l’enfant dans un état régressif) Abandon de soins corporels trop proches, Abandon de soins corporels trop proches,

apportant trop de bénéfices secondairesapportant trop de bénéfices secondaires Modération des boissons le soirModération des boissons le soir Établissement d’une relation Établissement d’une relation

thérapeutique de confiance avec l’enfant: thérapeutique de confiance avec l’enfant: informations succinctes sur l’appareil informations succinctes sur l’appareil urinaire; aider à sortir de la passivité urinaire; aider à sortir de la passivité (cahier), réveil nocturne pour parents ou (cahier), réveil nocturne pour parents ou avertisseuravertisseur

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Traitements médicamenteux: Traitements médicamenteux: ATD tricycliques (ANAFRANIL, TOFRANIL, ATD tricycliques (ANAFRANIL, TOFRANIL,

LAROXYL) LAROXYL) Action temporaire, l’énurésie récidive avec Action temporaire, l’énurésie récidive avec

l’arrêt du traitementl’arrêt du traitement DESMOPRESSINE (Hormone Anti DESMOPRESSINE (Hormone Anti

Diurétique)Diurétique) Prescriptions pour périodes limitées +++Prescriptions pour périodes limitées +++

Psychothérapie: prendre en compte Psychothérapie: prendre en compte l’aspect psychologique sous-jacent du l’aspect psychologique sous-jacent du symptômesymptôme

Entretiens familiauxEntretiens familiaux

34

TROUBLES TROUBLES SPHINCTERIENSSPHINCTERIENS

2 – L’encoprésie2 – L’encoprésie

35

L’encoprésieL’encoprésie Définition: défécation répétée ailleurs qu’aux Définition: défécation répétée ailleurs qu’aux

toilettes, la plupart du temps involontaire, toilettes, la plupart du temps involontaire, chez un enfant qui a dépassé l’âge habituel chez un enfant qui a dépassé l’âge habituel d’acquisition de la propreté (2-3 ans)d’acquisition de la propreté (2-3 ans)

L’encoprésie, comme l’énurésie, est un L’encoprésie, comme l’énurésie, est un symptôme qui se rattache à des strucutures symptôme qui se rattache à des strucutures psychopathologiques très différentespsychopathologiques très différentes

Peut être primaire ou secondairePeut être primaire ou secondaire La plus fréquente: l’encoprésie secondaire La plus fréquente: l’encoprésie secondaire

diurnediurne Fréquence: garçons > fillesFréquence: garçons > filles Association fréquente à l’énurésie (moitié des Association fréquente à l’énurésie (moitié des

cas)cas)

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Encoprésie et structure de Encoprésie et structure de la personnalitéla personnalité

Psychose infantile: l’évacuation de la Psychose infantile: l’évacuation de la selle est source d’angoisse (angoisse selle est source d’angoisse (angoisse de perte de substance corporelle)de perte de substance corporelle)

perversionperversion Névrose: formes les plus fréquentesNévrose: formes les plus fréquentes PsychopathiePsychopathie carencecarence

37

Evolution variableEvolution variable Dépend de la gravité des troubles Dépend de la gravité des troubles

psychiatriques, de l’importance de la psychiatriques, de l’importance de la pathologie parentalepathologie parentale

Certaines encoprésies peuvent disparaître de Certaines encoprésies peuvent disparaître de façon spontanéefaçon spontanée

Traitement:Traitement: Eviter traitements symptomatiques, Eviter traitements symptomatiques,

manipulations anales, examens manipulations anales, examens complémentairescomplémentaires

Parfois lavements évacuateurs si fécalomeParfois lavements évacuateurs si fécalome Aider l’enfant à être acteur dans sa prise en Aider l’enfant à être acteur dans sa prise en

chargecharge Psychothérapie Psychothérapie si névrose. si névrose. Travail autour du Travail autour du

fonctionnement familialfonctionnement familial

38

TROUBLES DU TROUBLES DU LANGAGELANGAGE

39

Apparition entre 4 et 8 ans (période Apparition entre 4 et 8 ans (période d’acquisition du langage oral, puis du d’acquisition du langage oral, puis du langage écrit)langage écrit)

L’acquisition du langage est soumise à L’acquisition du langage est soumise à certaines conditions anatomo-certaines conditions anatomo-physiologiques: suppose le bon physiologiques: suppose le bon fonctionnement:fonctionnement: Des organes phonatoiresDes organes phonatoires Des structures cérébralesDes structures cérébrales De l’appareil auditif: il faut De l’appareil auditif: il faut toujours toujours

rechercher un déficit auditifrechercher un déficit auditif, car même , car même minime (entre 20 et 40 dB), il peut altérer minime (entre 20 et 40 dB), il peut altérer ou gêner l’acquisition du langage ou gêner l’acquisition du langage (difficultés de discrimination phonétique)(difficultés de discrimination phonétique)

40

Le langage a diverses fonctions:Le langage a diverses fonctions: Échange relationnelÉchange relationnel Affirmation de soiAffirmation de soi Information, représentation du mondeInformation, représentation du monde Abstraction (en lien avec le processus Abstraction (en lien avec le processus

de la pensée)de la pensée)

41

Développement du langage Développement du langage normalnormal

1 - Pré-langage1 - Pré-langage Cris, pleurs: préformes d’une Cris, pleurs: préformes d’une

communication entre le bébé et son communication entre le bébé et son entourageentourage

Vocalisations: babillage, lallations (tous Vocalisations: babillage, lallations (tous les sons imaginables)les sons imaginables)

EcholalieEcholalie

42

Petit langagePetit langage Premier mot (« maman », « papa ») vers 10 Premier mot (« maman », « papa ») vers 10

mois. Apparition après 18 mois souvent mois. Apparition après 18 mois souvent pathologiquepathologique

« non » vers 18 mois« non » vers 18 mois 1ère phrase vers 2 ans (« maman pati »)1ère phrase vers 2 ans (« maman pati ») Entre 2 et 3 ans: enrichissement du vocabulaireEntre 2 et 3 ans: enrichissement du vocabulaire « parler bébé » (simplifications phonémiques et « parler bébé » (simplifications phonémiques et

syntaxiques): disparaît normalement après 4 syntaxiques): disparaît normalement après 4 ansans

Apprentissage du langage: dépendant de la Apprentissage du langage: dépendant de la stimulation de l’environnement (« bain de stimulation de l’environnement (« bain de langage »)langage »)

43

LangageLangage « je » à 3 ans« je » à 3 ans À 4 ans, l’enfant a acquis les structures À 4 ans, l’enfant a acquis les structures

syntaxiques de la phrase.syntaxiques de la phrase.

44

Troubles de l’articulationTroubles de l’articulation Zozotement: sigmatisme interdentalZozotement: sigmatisme interdental Schlintement : sigmatisme latéralSchlintement : sigmatisme latéral

Troubles purement fonctionnelsTroubles purement fonctionnels Banals jusqu’à 5 ansBanals jusqu’à 5 ans Contexte oppositionnel, régressifContexte oppositionnel, régressif Parfois nécessité de rééducation ou Parfois nécessité de rééducation ou

de psychothérapiede psychothérapie

45

Retard de paroleRetard de parole

= persistance du « parler bébé » = persistance du « parler bébé » après 4-5 ans (lavabo → valabo ; après 4-5 ans (lavabo → valabo ; arbre → arbe)arbre → arbe)

Immaturité affective, attitudes Immaturité affective, attitudes régressivesrégressives

Nécessité de rééducation Nécessité de rééducation orthophoniqueorthophonique

46

Retard simple de langageRetard simple de langage = perturbation du langage chez un enfant qui = perturbation du langage chez un enfant qui

ne présente ni déficience intellectuelle, ni ne présente ni déficience intellectuelle, ni surdité profonde, ni organisation psychotiquesurdité profonde, ni organisation psychotique

Atteinte de l’organisation syntaxique de la Atteinte de l’organisation syntaxique de la phrasephrase

Retard de la date d’apparition de la 1ère Retard de la date d’apparition de la 1ère phrase (après 3 ans)phrase (après 3 ans)

Compréhension en général non perturbéeCompréhension en général non perturbée Pauvreté du vocabulaire, mauvaise Pauvreté du vocabulaire, mauvaise

grammaire, déformation des motsgrammaire, déformation des mots → → bilan orthophoniquebilan orthophonique

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Etiologie:Etiologie: Facteurs héréditairesFacteurs héréditaires Facteurs neurologiques (prématurité)Facteurs neurologiques (prématurité) Manque de stimulationManque de stimulation Facteurs psycho-affectifs (carence, Facteurs psycho-affectifs (carence,

dépression de l’entourage…)dépression de l’entourage…) Traitement:Traitement:

ROIROI +/- Psychothérapie+/- Psychothérapie

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DysphasieDysphasie Forme grave du retard de langageForme grave du retard de langage

Quasi-absence de langage après 6 ansQuasi-absence de langage après 6 ans Absence de déficit auditifAbsence de déficit auditif Absence de trouble intellectuelAbsence de trouble intellectuel Absence de trouble de la personnalitéAbsence de trouble de la personnalité Compréhension mauvaiseCompréhension mauvaise

TraitementTraitement ROIROI +/- psychothérapie+/- psychothérapie

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Dyslexie - dysorthographie Dyslexie - dysorthographie

Dyslexie : Difficulté à acquérir la lecture à Dyslexie : Difficulté à acquérir la lecture à l’âge habituel, en dehors de toute l’âge habituel, en dehors de toute déficience mentale ou sensorielledéficience mentale ou sensorielle

S’associe le plus souvent à des difficultés S’associe le plus souvent à des difficultés d’orthographe = dysorthographied’orthographe = dysorthographie

Entre 5 et 15 % des enfantsEntre 5 et 15 % des enfants On ne peut pas parler de dyslexie avant 7 On ne peut pas parler de dyslexie avant 7

ans, 7 ans ½ (erreurs banales avant cet ans, 7 ans ½ (erreurs banales avant cet âge)âge)

50

Confusion de graphèmes proches Confusion de graphèmes proches par la forme (p-q, d-b), inversion de par la forme (p-q, d-b), inversion de graphèmes (or-ro, cri-cir…), graphèmes (or-ro, cri-cir…), omissions, additions, substitutions…omissions, additions, substitutions…

Facteurs associés : retard de Facteurs associés : retard de langage, troubles de l’organisation langage, troubles de l’organisation temporo-spatialetemporo-spatiale

Traitement : ROITraitement : ROI

51

INSTABILITE PSYCHO-INSTABILITE PSYCHO-MOTRICE/HYPERACTIVIMOTRICE/HYPERACTIVI

TETE

52

L’un des principaux motifs de consultationL’un des principaux motifs de consultation Souvent entre 3-4 ans et 6-7 ans; Souvent entre 3-4 ans et 6-7 ans;

concerne en majorité les garçonsconcerne en majorité les garçons Il existe une période d’instabilité « Il existe une période d’instabilité «

normale » vers 2-3 ansnormale » vers 2-3 ans Hyperactivité : le comportement de Hyperactivité : le comportement de

l’enfant est variable en fonction des l’enfant est variable en fonction des circonstances (hyperactivité plus marquée circonstances (hyperactivité plus marquée en groupe qu’en individuel, dans en groupe qu’en individuel, dans l’exécution d’une tâche scolaire plutôt que l’exécution d’une tâche scolaire plutôt que dans une activité de plein air) : il dans une activité de plein air) : il supporte mal de devoir rester assis, passe supporte mal de devoir rester assis, passe d’une activité à une autre (court, saute, d’une activité à une autre (court, saute, ouvre les tiroirs…), sans investir ouvre les tiroirs…), sans investir durablement un centre d’intérêtdurablement un centre d’intérêt

53

Impulsivité : interventions intempestives Impulsivité : interventions intempestives (interrompt les conservations, répond trop (interrompt les conservations, répond trop vite…), incapacité de différer… L’enfant vite…), incapacité de différer… L’enfant semble provoquer en permanence l’adultesemble provoquer en permanence l’adulte

Troubles de l’attention : éparpillement des Troubles de l’attention : éparpillement des intérêts, distraction par la moindre intérêts, distraction par la moindre interférence de l’environnement, difficulté interférence de l’environnement, difficulté à suivre le cheminement d’une pensée à suivre le cheminement d’une pensée logiquelogique

Symptômes associés : Symptômes associés : angoisse diffuseangoisse diffuse agressivité déclenchée par les frustrationsagressivité déclenchée par les frustrations variabilité de l’humeurvariabilité de l’humeur troubles des apprentissagestroubles des apprentissages énurésieénurésie troubles du sommeil troubles du sommeil

54

Contexte psychologique : variableContexte psychologique : variable État réactionnel à une situation traumatisante État réactionnel à une situation traumatisante

ou anxiogène (intervention chirurgicale, ou anxiogène (intervention chirurgicale, séparations familiales…)séparations familiales…)

Certains enfants présentent probablement, de Certains enfants présentent probablement, de façon congénitale, une motricité plus « façon congénitale, une motricité plus « explosive » que d’autresexplosive » que d’autres

Enfant déficitaire ou surdoué (exigences Enfant déficitaire ou surdoué (exigences scolaires en décalage avec ses capacités scolaires en décalage avec ses capacités intellectuelles)intellectuelles)

Enfant victime de négligence ou de Enfant victime de négligence ou de maltraitancemaltraitance

Trouble grave de la personnalité (psychose, Trouble grave de la personnalité (psychose, pathologie limite de l’enfance)pathologie limite de l’enfance)

55

Thérapeutique : pas de Thérapeutique : pas de réponse univoqueréponse univoqueRéaménagement éducatifRéaménagement éducatifPsychomotricité, relaxationPsychomotricité, relaxationPsychothérapiePsychothérapieSyndrome d’hyperactivité Syndrome d’hyperactivité avec déficit de l’attention: avec déficit de l’attention: Prescription de RITALINE Prescription de RITALINE (Méthylphénidate)(Méthylphénidate)

Prise en charge Prise en charge institutionnelle (IME, ITEP, institutionnelle (IME, ITEP, HDJ) si trouble de la HDJ) si trouble de la personnalité personnalité

56

RETARD MENTALRETARD MENTAL

57

Toutes les Toutes les classifications classifications actuelles font actuelles font référence au référence au Quotient Quotient Intellectuel (QI), Intellectuel (QI), comme principal comme principal critère de critère de définition du définition du retard mentalretard mental

<20Profond

20-35Grave

35-50Moyen

50-70Léger

QI associé

Type de retard mental

58

Déficiences mentales Déficiences mentales moyennes et profondesmoyennes et profondes

Restriction sévère des possibilités Restriction sévère des possibilités d’autonomie et d’efficienced’autonomie et d’efficience

Handicaps souvent multiples Handicaps souvent multiples (sensoriels, moteurs, somatiques, (sensoriels, moteurs, somatiques, psychiques, sociaux)psychiques, sociaux)

Perturbations relationnelles souvent Perturbations relationnelles souvent massives: isolément, stéréotypies, massives: isolément, stéréotypies, auto et/ou hétéro-agressivité auto et/ou hétéro-agressivité (organisation psychotique conjointe?)(organisation psychotique conjointe?)

59

Retard mental profondRetard mental profond

Age mental inférieur à 2-3 ansAge mental inférieur à 2-3 ans Les conduites restent très élémentairesLes conduites restent très élémentaires Quasiment aucun langageQuasiment aucun langage Possibilité d’acquisitions, Possibilité d’acquisitions,

d’apprentissages élémentaires, d’apprentissages élémentaires, d’attachements affectifs souvent d’attachements affectifs souvent importantsimportants

Dépendance à un tiers (le plus souvent Dépendance à un tiers (le plus souvent une structure institutionnelle)une structure institutionnelle)

60

Retard mental moyenRetard mental moyen

Age mental inférieur à 6 ansAge mental inférieur à 6 ans Il existe un certain degré Il existe un certain degré

d’autonomie personnelled’autonomie personnelle Le langage est suffisamment Le langage est suffisamment

développé pour permettre une développé pour permettre une certaine communication verbalecertaine communication verbale

61

Déficiences mentales Déficiences mentales légèreslégères

Age mental inférieur à 10-11 ansAge mental inférieur à 10-11 ans Inadaptation scolaire → Nécessité d’un Inadaptation scolaire → Nécessité d’un

recours à une pédagogie appropriéerecours à une pédagogie appropriée Les anomalies somatiques associées sont Les anomalies somatiques associées sont

raresrares Pas d’accession aux possibilités Pas d’accession aux possibilités

d’abstractiond’abstraction Perturbations affectives de deux types: Perturbations affectives de deux types:

soit instabilité, intolérance aux frustrationssoit instabilité, intolérance aux frustrations soit inhibition, passivitésoit inhibition, passivité

62

Bilan étiologiqueBilan étiologique Les déficiences intellectuelles ne sont pas Les déficiences intellectuelles ne sont pas

réductibles à une cause univoqueréductibles à une cause univoque Facteurs organiquesFacteurs organiques

Causes anténatales: encéphalopathies par Causes anténatales: encéphalopathies par atteinte d’un système enzymatique, par atteinte d’un système enzymatique, par atteintes métaboliques, d’origine atteintes métaboliques, d’origine endocrinienne, dues à des aberrations endocrinienne, dues à des aberrations chromosomiques (trisomie 21, X fragile…)chromosomiques (trisomie 21, X fragile…)

Souffrance fœtale péri-natale: accidents Souffrance fœtale péri-natale: accidents obstétricaux (anorexies de causes diverses)obstétricaux (anorexies de causes diverses)

Causes post-natales: séquelles d’une affection Causes post-natales: séquelles d’une affection aiguë (méningites, déshydratation grave…)aiguë (méningites, déshydratation grave…)

Etiologies imprécises (prématurité)Etiologies imprécises (prématurité) Déficiences moyennes et profondes: étiologies Déficiences moyennes et profondes: étiologies

inconnues dans 20 % des casinconnues dans 20 % des cas Déficiences légères: étiologies inconnues dans Déficiences légères: étiologies inconnues dans

+ de 50 % des cas+ de 50 % des cas

63

CAT/TraitementCAT/Traitement

Pronostic: dépend de l’importance Pronostic: dépend de l’importance du déficit, de l’étiologie organique, du déficit, de l’étiologie organique, de l’entourage familial, de l’attitude de l’entourage familial, de l’attitude médicale (recherche étiologique médicale (recherche étiologique aussi importante que la dimension aussi importante que la dimension relationnelle), de la précocité de la relationnelle), de la précocité de la prise en charge.prise en charge.

Travail en équipe: moyens médicaux, Travail en équipe: moyens médicaux, rééducatifs, pédagogiques, rééducatifs, pédagogiques, psychothérapiques, psychothérapiques, chimiothérapiqueschimiothérapiques

CMP/CAMSPCMP/CAMSP HDJ, IME, IMPHDJ, IME, IMP

64

PSYCHOSES PSYCHOSES INFANTILES INFANTILES PRECOCESPRECOCES

65

Troubles portant sur l’organisation de la Troubles portant sur l’organisation de la personnalité de l’enfant, entraînant des personnalité de l’enfant, entraînant des défaillances majeures:défaillances majeures: dans l’organisation de son « moi », de son appareil dans l’organisation de son « moi », de son appareil

psychique (indifférenciation de soi par rapport à psychique (indifférenciation de soi par rapport à autrui)autrui)

dans l’organisation de sa relation au monde et à dans l’organisation de sa relation au monde et à autrui (altération du rapport à la réalité)autrui (altération du rapport à la réalité)

Comportement inadapté face à la réalité avec Comportement inadapté face à la réalité avec +/- de retrait+/- de retrait

Troubles majeurs de la communication Troubles majeurs de la communication (langage)(langage)

Troubles du développement dans les domaines Troubles du développement dans les domaines cognitif, affectif et du langage (=difficulté cognitif, affectif et du langage (=difficulté d’investissement de ces fonctions)d’investissement de ces fonctions)

66

On distingue:On distingue: Autisme infantile précoce type KannerAutisme infantile précoce type Kanner Autres formes de l’autisme infantileAutres formes de l’autisme infantile Psychoses précoces déficitairesPsychoses précoces déficitaires Dysharmonies psychotiquesDysharmonies psychotiques

Débuts:Débuts: Souvent fin de 1ère année pour les Souvent fin de 1ère année pour les

psychoses précocespsychoses précoces Avant 3 ans pour l’autismeAvant 3 ans pour l’autisme Vers 3-4 ans pour dysharmoniesVers 3-4 ans pour dysharmonies

67

Diagnostic très précoce de Diagnostic très précoce de l’autisme infantile (avant 2 l’autisme infantile (avant 2

ans)ans) Aucun signe n’est pathognomoniqueAucun signe n’est pathognomonique Manque d’intérêt pour la communication (++Manque d’intérêt pour la communication (++

+)+) Tous ces signes sont rarement tous présents → Tous ces signes sont rarement tous présents →

regroupement, intensité, persistanceregroupement, intensité, persistance 1-Troubles psychomoteurs1-Troubles psychomoteurs

HypotonieHypotonie Défaut d’ajustement postural et d’agrippement Défaut d’ajustement postural et d’agrippement

(« poupée de son »)(« poupée de son ») Absence d’attitude anticipatriceAbsence d’attitude anticipatrice Retard psychomoteur sans lésion neurologiqueRetard psychomoteur sans lésion neurologique

68

2- Anomalies perceptives2- Anomalies perceptives Regard : pas de poursuite oculaire, Regard : pas de poursuite oculaire,

évitement du regardévitement du regard Audition : indifférence à la voix humaine, Audition : indifférence à la voix humaine,

réactions paradoxales au son, phobies de réactions paradoxales au son, phobies de certains bruitscertains bruits

3- Absence des organisateurs de Spitz 3- Absence des organisateurs de Spitz (8 semaines, 8 mois, 18 mois)(8 semaines, 8 mois, 18 mois)

4- Indifférence à l’égard du monde 4- Indifférence à l’égard du monde environnantenvironnant « Sagesse » excessive« Sagesse » excessive Désintérêt pour les objets (jouets++)Désintérêt pour les objets (jouets++)

69

5- Troubles fonctionnels (non 5- Troubles fonctionnels (non spécifiques)spécifiques) Anorexie précoce: Anorexie précoce:

refus d’alimentation, refus d’alimentation, indifférence à la tétée, indifférence à la tétée, refus de la masticationrefus de la mastication

Phobie du potPhobie du pot Troubles du sommeilTroubles du sommeil

Insomnie agitéeInsomnie agitée Insomnie calmeInsomnie calme

70

6- Troubles du langage (+tardifs)6- Troubles du langage (+tardifs) Gazouillis, babillage absents ou peu Gazouillis, babillage absents ou peu

importantsimportants Retard dans l’apparition des 1ers mots, Retard dans l’apparition des 1ers mots,

des 1ères phrases, du « je »des 1ères phrases, du « je » 7- Troubles du comportement7- Troubles du comportement

Stéréotypies (balancement, tapotement, Stéréotypies (balancement, tapotement, mouvements des mains) + retrait++mouvements des mains) + retrait++

Intérêt pour objets insolites (souvent durs)Intérêt pour objets insolites (souvent durs) Mouvements auto-agressifs (mouvements Mouvements auto-agressifs (mouvements

automutilatoires de la tête)automutilatoires de la tête)

71

Formes particulières de Formes particulières de l’autismel’autisme Syndrome d’Asperger:Syndrome d’Asperger:

Bon niveau intellectuelBon niveau intellectuel Meilleur développement du langageMeilleur développement du langage Mémoire mécaniqueMémoire mécanique Pas de retrait majeurPas de retrait majeur

Autres formes: Autres formes: Pas tous les traits caractéristiquesPas tous les traits caractéristiques Et/ou survenue plus tardive (environ 3 Et/ou survenue plus tardive (environ 3

ans) (ex: psychose symbiotique)ans) (ex: psychose symbiotique)

72

Autisme infantile précoce Autisme infantile précoce type Kanner type Kanner (T. Cl. constitué par L. (T. Cl. constitué par L.

Kanner en 1942)(âge 2-3 ans)Kanner en 1942)(âge 2-3 ans) 1- retrait autistique « aloneness » = troubles 1- retrait autistique « aloneness » = troubles

des interactions sociales (troubles du contact)des interactions sociales (troubles du contact) IsolementIsolement Perte du contactPerte du contact

Evitement du regard - regard « transperçant »Evitement du regard - regard « transperçant » Phobie du contact corporelPhobie du contact corporel L’autre peut être utilisé comme une partie de soi-mêmeL’autre peut être utilisé comme une partie de soi-même

2- besoin d’immuabilité « sameness »2- besoin d’immuabilité « sameness » L’environnement doit être maintenu stable et L’environnement doit être maintenu stable et

inchangéinchangé Vérifications, rituels, conduites exploratoiresVérifications, rituels, conduites exploratoires Restrictions intérêts et activitésRestrictions intérêts et activités Si changements → angoisseSi changements → angoisse

73

3- stéréotypies3- stéréotypies GestuellesGestuelles BruitagesBruitages Verbales si le langage existeVerbales si le langage existe =>Autostimulation? Activités autoérotiques?=>Autostimulation? Activités autoérotiques?

4- Troubles du langage4- Troubles du langage ++ constants mais variés++ constants mais variés Toujours: valeur limitée de communication et Toujours: valeur limitée de communication et

compréhension > expressioncompréhension > expression Aucun langage – aucun sonAucun langage – aucun son Jargon peu compréhensibleJargon peu compréhensible Mémoire sans paroleMémoire sans parole Si langage: anomalies (inversion pronominale, Si langage: anomalies (inversion pronominale,

absence du “je”, écholalie, phrases absence du “je”, écholalie, phrases stéréotypées, néolangage plus rare, voix stéréotypées, néolangage plus rare, voix particulière (intensités, intonations)particulière (intensités, intonations)

74

5- Troubles des fonctions 5- Troubles des fonctions intellectuellesintellectuelles QI: Kanner: impression subjective QI: Kanner: impression subjective

d’intelligenced’intelligence En fait évaluation assez difficile: 50% En fait évaluation assez difficile: 50%

QI<50 ; 25% QI entre 50 et 70 ; 25 % QI<50 ; 25% QI entre 50 et 70 ; 25 % QI>70QI>70

Evolution: comitialité 15-20 %Evolution: comitialité 15-20 %

75

Psychoses précoces Psychoses précoces déficitairesdéficitaires

Association d’embléeAssociation d’emblée Signe de la série déficitaireSigne de la série déficitaire Signes de la série psychotiqueSignes de la série psychotique

Tableau cliniqueTableau clinique Retard mental marquéRetard mental marqué Déficits instrumentaux complexesDéficits instrumentaux complexes Arrêt du développementArrêt du développement « noyau psychotique »« noyau psychotique »

76

Dysharmonies psychotiques Dysharmonies psychotiques – –

apparition plus tardive – début vers 3-4 ansapparition plus tardive – début vers 3-4 ans Symptomatologie variable Symptomatologie variable et et évolutiveévolutive Troubles du comportementTroubles du comportement

Instabilité, passages à l’acte violentsInstabilité, passages à l’acte violents Inhibition, colères, intolérance aux frustrationsInhibition, colères, intolérance aux frustrations

Accès anxieux majeurs, phobies envahissantesAccès anxieux majeurs, phobies envahissantes Manifestations obsessionnellesManifestations obsessionnelles Retard et/ou perturbations du langageRetard et/ou perturbations du langage Troubles de l’humeurTroubles de l’humeur

Fonctionnement psychique particulierFonctionnement psychique particulier Rupture avec le réel toujours menaçanteRupture avec le réel toujours menaçante Débordements fantasmatiquesDébordements fantasmatiques Angoisses importantesAngoisses importantes Capacités d’adaptation variablesCapacités d’adaptation variables

77

BilanBilan 1- Bilan somatique = recherche 1- Bilan somatique = recherche

d’affections associées à des troubles d’affections associées à des troubles psychotiques psychotiques (adresser patient à un neuro-(adresser patient à un neuro-pédiatre)pédiatre) Examens standardsExamens standards

Recherche de malformationsRecherche de malformations Examen neurologiqueExamen neurologique ATCD Péri et postnatauxATCD Péri et postnataux EEG = 10-20 % de comitialité clinique (anomalies EEG = 10-20 % de comitialité clinique (anomalies

non spécifiques)non spécifiques) Bilan sensoriel: activité auditive et visuelle, Bilan sensoriel: activité auditive et visuelle,

strabismestrabisme Examens biologiques: bilan sanguin, caryotype (X Examens biologiques: bilan sanguin, caryotype (X

fragile)fragile)

78

Autres examens complémentaires, qu’il Autres examens complémentaires, qu’il existe ou non une affection somatique existe ou non une affection somatique associée mais : bilan le plus souvent associée mais : bilan le plus souvent négatif, peu d’implication dans la prise négatif, peu d’implication dans la prise en charge, épargner l’enfant et la en charge, épargner l’enfant et la famillefamille

Scanner (TDM) – IRMScanner (TDM) – IRM +/- potentiels évoqués auditifs / surdité+/- potentiels évoqués auditifs / surdité +/- potentiels évoqués corticaux+/- potentiels évoqués corticaux

79

2- Bilan psychologique et autres 2- Bilan psychologique et autres évaluations; échelles et épreuves évaluations; échelles et épreuves standardisées, avec 3 objectifs:standardisées, avec 3 objectifs: Apprécier le n° intellectuel (capacités Apprécier le n° intellectuel (capacités

cognitives, psychomotrices et langagières)cognitives, psychomotrices et langagières) Apprécier les capacités et limitations Apprécier les capacités et limitations

socialessociales Apprécier les mécanismes Apprécier les mécanismes

psychopathologiques en œuvre (tests psychopathologiques en œuvre (tests projectifs = dysharmonies ++)projectifs = dysharmonies ++)

80

EtiologieEtiologie Pas de cause unique de survenue d’une Pas de cause unique de survenue d’une

PIP → étiologie multifactoriellePIP → étiologie multifactorielle Interactions des facteurs biologiques et Interactions des facteurs biologiques et

somatiques avec les facteurs somatiques avec les facteurs environnementaux et psychologiques → environnementaux et psychologiques → notion de « facteurs de risque »notion de « facteurs de risque »

GénétiqueGénétique 1 cas pour 11 000 naissances précoces 1 1 cas pour 11 000 naissances précoces 1

fille/4 garçons (tardives: 2.5 garçons/1 fille)fille/4 garçons (tardives: 2.5 garçons/1 fille) Concordance plus élevée pour Concordance plus élevée pour

monozygotesmonozygotes Chromosome 11?Chromosome 11?

81

BiochimieBiochimie: pas de modèle biochimique : pas de modèle biochimique unique applicable actuellement unique applicable actuellement (monoamines neurotransmettrices : (monoamines neurotransmettrices : sérotonine, noradrénaline)sérotonine, noradrénaline)

ImmunologieImmunologie:: Processus auto-immun?Processus auto-immun? Augmentations des stimulations du Augmentations des stimulations du

système immunitaire?système immunitaire? CognitionCognition: Déficit cognitif de base → : Déficit cognitif de base →

troubles relationnelstroubles relationnels

82

Psychodynamie / psychanalysePsychodynamie / psychanalyse (≠ (≠ visée étiologique)visée étiologique)

Dépression maternelleDépression maternelle Dysfonctionnements familiaux (primitifs Dysfonctionnements familiaux (primitifs

ou secondaires?) :ou secondaires?) : Pathologie parentalePathologie parentale Confusion des générationsConfusion des générations « double lien »« double lien »

Modèles psychanalytiques de génèse Modèles psychanalytiques de génèse des psychosesdes psychoses

83

Conduite à tenir - Conduite à tenir - TraitementTraitement

Objet de controverse → Attitude « raisonnable Objet de controverse → Attitude « raisonnable », à l’écart entre deux excès: la culpabilisation », à l’écart entre deux excès: la culpabilisation des parents, et la réduction de la PIP à un des parents, et la réduction de la PIP à un handicap.handicap.

1- principes guidant l’action thérapeutique1- principes guidant l’action thérapeutique Reconnaissance de l’enfant comme sujet dont le Reconnaissance de l’enfant comme sujet dont le

fonctionnement psychique est mobilisable, fonctionnement psychique est mobilisable, susceptible d’être amélioré → lui offrir des susceptible d’être amélioré → lui offrir des possibilités de communication, d’expressionpossibilités de communication, d’expression

Actions éducatives s’inscrivant dans un échange Actions éducatives s’inscrivant dans un échange prenant en compte la nature de la relation avec prenant en compte la nature de la relation avec l’entouragel’entourage

84

Apports pédagogiques et scolaires:Apports pédagogiques et scolaires: Autonomisation, insertion sociale, Autonomisation, insertion sociale,

satisfaction narcissique, éviter le déficitsatisfaction narcissique, éviter le déficit Approche pluridisciplinaire, permettant Approche pluridisciplinaire, permettant

l’hétérogénéité des points de vue; cohérence l’hétérogénéité des points de vue; cohérence nécessaire ++nécessaire ++

Vision globale, non réductrice de l’enfantVision globale, non réductrice de l’enfant

2- Modalités des soins2- Modalités des soins « Alliance thérapeutique » avec les « Alliance thérapeutique » avec les

parentsparents Actions de guidance parentale (explications)Actions de guidance parentale (explications) Actions de soutien des parents Actions de soutien des parents Actions thérapeutiques directes (thérapies Actions thérapeutiques directes (thérapies

familiales et/ou individuelles)familiales et/ou individuelles)

85

Choix du cadreChoix du cadre Institutionnel (HDJ, internat)Institutionnel (HDJ, internat) Espace aménagéEspace aménagé

Pare-excitationPare-excitation ContenantContenant MaternantMaternant Espace transitionnelEspace transitionnel

Ambulatoire – Intégration scolaireAmbulatoire – Intégration scolaire Choix des actions thérapeutiques Choix des actions thérapeutiques

spécifiques:spécifiques: Psychomotrices; à médiation corporelle Psychomotrices; à médiation corporelle

(pataugeoire, piscine, packs)(pataugeoire, piscine, packs) OrthophoniquesOrthophoniques Psychothérapies individuellesPsychothérapies individuelles Thérapies de groupe (jeu dramatique, Thérapies de groupe (jeu dramatique,

musicothérapie…)musicothérapie…)

86

Actions éducativesActions éducatives Apprentissages, autonomisation, Apprentissages, autonomisation,

socialisationsocialisation Méthodes éducatives (teach)Méthodes éducatives (teach)

Actions pédagogiques, en intra-Actions pédagogiques, en intra-institutionnel ou dans le cadre de institutionnel ou dans le cadre de l’intégration scolairel’intégration scolaire

Traitement médicamenteux = action Traitement médicamenteux = action symptomatiquesymptomatique Neuroleptiques sédatifs ou anxiolytiques Neuroleptiques sédatifs ou anxiolytiques Traitement anticomitialTraitement anticomitial

87

DEPRESSION DE DEPRESSION DE L’ENFANTL’ENFANT

88

Tout enfant traverse au cours de son Tout enfant traverse au cours de son développement des moments dépressifs développement des moments dépressifs qui ne sont pas pathologiques.qui ne sont pas pathologiques.

Facteurs favorisants:Facteurs favorisants: Evénements de vie (maladie, traumatisme, Evénements de vie (maladie, traumatisme,

conflits parentaux, décès…)conflits parentaux, décès…) Environnement familial: l’existence de Environnement familial: l’existence de

troubles dépressifs chez les parents troubles dépressifs chez les parents augmente le risque de survenue de augmente le risque de survenue de troubles dépressifs chez les enfants troubles dépressifs chez les enfants (vulnérabilité familiale)(vulnérabilité familiale)

89

CliniqueClinique Tous les symptômes peuvent quasiment être Tous les symptômes peuvent quasiment être

observésobservés Notion d’un changement marqué par rapport Notion d’un changement marqué par rapport

au comportement antérieurau comportement antérieur Signes retrouvés:Signes retrouvés:

Ralentissement psycho-moteurRalentissement psycho-moteur Instabilité psycho-motrice, irritabilité (« ça Instabilité psycho-motrice, irritabilité (« ça

m’énerve », « on me dispute toujours »)m’énerve », « on me dispute toujours ») Diminution des intérêts (« j’en ai marre »)Diminution des intérêts (« j’en ai marre ») Humeur tristeHumeur triste Diminution de l’estime de soi (« je suis nul », « Diminution de l’estime de soi (« je suis nul », «

personne ne m’aime »)personne ne m’aime ») Sentiment de culpabilité (« je suis méchant », « Sentiment de culpabilité (« je suis méchant », «

c’est de ma faute »)c’est de ma faute ») Difficultés d’attention (« je ne comprends rien »)Difficultés d’attention (« je ne comprends rien ») Troubles de l’appétit, du sommeil, plaintes Troubles de l’appétit, du sommeil, plaintes

somatiquessomatiques

90

TraitementTraitement

Consultations :Consultations : écoute empathique, écoute empathique, reconnaissance de l’enfant en tant que reconnaissance de l’enfant en tant que

sujet en souffrance, sujet en souffrance, guidance parentaleguidance parentale

PsychothérapiePsychothérapie Médicaments (très rarement avant Médicaments (très rarement avant

12 ans)12 ans)

91

PHOBIES DE PHOBIES DE L’ENFANTL’ENFANT

92

DéfinitionDéfinition

Peur éprouvée devant un objet ou Peur éprouvée devant un objet ou une situation qui ne comportent pas une situation qui ne comportent pas objectivement de caractère objectivement de caractère dangereuxdangereux

Reconnaissance du caractère Reconnaissance du caractère irrationnel de cette peurirrationnel de cette peur

Conduites d’évitement ou de Conduites d’évitement ou de réassurance (objet contraphobique)réassurance (objet contraphobique)

93

Plusieurs types de phobies:Plusieurs types de phobies: Phobie des objets tranchantsPhobie des objets tranchants Phobie des animaux, des monstresPhobie des animaux, des monstres Phobie de certaines situations: agoraphobie Phobie de certaines situations: agoraphobie

(espaces ouverts), phobie sociale(espaces ouverts), phobie sociale NosophobieNosophobie Phobie scolairePhobie scolaire Dysmorphophobie: peur de voir son corps se Dysmorphophobie: peur de voir son corps se

transformer ou être anormaltransformer ou être anormal Réactions anxieuses avec tachycardie, Réactions anxieuses avec tachycardie,

sueurs, tremblements, respiration sueurs, tremblements, respiration accélérée ou bloquéeaccélérée ou bloquée

Entre 3 et 6 ans: phobies banales, Entre 3 et 6 ans: phobies banales, transitoires, normalestransitoires, normales

94

TraitementTraitement

Approche psychanalytique : mise en Approche psychanalytique : mise en sens des symptômessens des symptômes

OUOU Approche cognitivo-Approche cognitivo-

comportementale : désensibilisation, comportementale : désensibilisation, exposition progressive à l’objet ou à exposition progressive à l’objet ou à la situation pathogène.la situation pathogène.

95

TROUBLES DE TROUBLES DE L’ADOLESCENCEL’ADOLESCENCE

96

TENTATIVES DE TENTATIVES DE SUICIDESUICIDE

Situation souvent rencontrée en milieu Situation souvent rencontrée en milieu hospitalierhospitalier

Suicide = principal risque en psychiatrieSuicide = principal risque en psychiatrie Moyens utilisés: Moyens utilisés:

- absorption orale de médicaments +++ (filles)- absorption orale de médicaments +++ (filles)

- phlébotomie- phlébotomie

- autres : défenestration, pendaison, arme à - autres : défenestration, pendaison, arme à feu, noyade, … plutôt chez les garçons, aux feu, noyade, … plutôt chez les garçons, aux autres âges de la vie, et aboutissant plus autres âges de la vie, et aboutissant plus souvent au suicidesouvent au suicide

97

Epidémiologie du suicide:Epidémiologie du suicide: Suicide = 2ème cause de mortalité chez Suicide = 2ème cause de mortalité chez

les 15-24 ans (environ 1000 jeunes par les 15-24 ans (environ 1000 jeunes par an)an)

3 garçons pour une fille (utilisent des 3 garçons pour une fille (utilisent des moyens plus violentsmoyens plus violents

Epidémiologie des TS:Epidémiologie des TS: A l’adolescence : 5 % des filles, 2 % des A l’adolescence : 5 % des filles, 2 % des

garçonsgarçons Environ un adolescent sur 2 avait parlé Environ un adolescent sur 2 avait parlé

de ses idées suicidaires avant de passer de ses idées suicidaires avant de passer à l’acteà l’acte

30 à 50 % de récidive dans les 12 à 18 30 à 50 % de récidive dans les 12 à 18 moismois

98

TS et diagnostic psychiatriqueTS et diagnostic psychiatrique

Evaluation difficile en urgence car Evaluation difficile en urgence car possible « amélioration » possible « amélioration » symptomatique après une TS symptomatique après une TS (décharge tensionnelle du passage à (décharge tensionnelle du passage à l’acte, attention de l’entourage…)l’acte, attention de l’entourage…)

- « trouble réactionnel » « trouble réactionnel » - dépression gravedépression grave- schizophrénieschizophrénie- trouble de la personnalité (border-trouble de la personnalité (border-

line, hystérique…)line, hystérique…)

99

Facteurs individuelsFacteurs individuels- conduites addictives (alcool, - conduites addictives (alcool, cannabis, conduites à risque…)cannabis, conduites à risque…)

- violences subies (abus sexuels…)- violences subies (abus sexuels…)(sentiment d’humiliation++)(sentiment d’humiliation++)- redoublement de classe- redoublement de classe

Facteurs familiauxFacteurs familiaux-familles dissociées et séparées-familles dissociées et séparées- « absence » de père ou de figure - « absence » de père ou de figure d’autoriré paternelled’autoriré paternelle

100

- Antécédents psychiatriques Antécédents psychiatriques parentaux (alcoolisme, suicide, ou parentaux (alcoolisme, suicide, ou TS répétées…)TS répétées…)

- Barrières intergénérationnelles Barrières intergénérationnelles floues, « climat incestueux » (ou floues, « climat incestueux » (ou survenue réelle d’un inceste)survenue réelle d’un inceste)

- « parentification » de l’adolescent« parentification » de l’adolescent- Parfois, on ne retrouve aucun Parfois, on ne retrouve aucun

élément apparemment « inquiétant »élément apparemment « inquiétant »

101

Fréquence d’événements de vie Fréquence d’événements de vie particuliers dans la période qui particuliers dans la période qui précède la TSprécède la TS DéménagementDéménagement Départ d’un procheDépart d’un proche Changement de collègeChangement de collège Baisse des résultats scolairesBaisse des résultats scolaires Rupture sentimentaleRupture sentimentale Modification de la vie familialeModification de la vie familiale

=> Mode particulier de réaction face à => Mode particulier de réaction face à ces événementsces événements

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Sens de la conduite suicidaireSens de la conduite suicidaire- TS = passage à l’acte, souvent impulsif- TS = passage à l’acte, souvent impulsif=> prend la place de la pensée, de la => prend la place de la pensée, de la prise de conscienceprise de conscience=> « mécanisme de défense » (lutte => « mécanisme de défense » (lutte contre la passivité face aux événements contre la passivité face aux événements subis)subis)

- TS = attaque du corps, en pleine - TS = attaque du corps, en pleine mutation (besoin de maîtriser ce qui mutation (besoin de maîtriser ce qui peut être vécu comme étrange, peut être vécu comme étrange, recherche de préservation de l’image recherche de préservation de l’image du corps idéal)du corps idéal)

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- TS = « appel à l’aide » ( geste ultime - TS = « appel à l’aide » ( geste ultime et parfois désespéré visant à maintenir et parfois désespéré visant à maintenir ou rétablir une relation aux autres, ou rétablir une relation aux autres, souvent malmenée jusque là)souvent malmenée jusque là)

Dimension relationnelle, mais souvent Dimension relationnelle, mais souvent peu perçue consciemmentpeu perçue consciemment

- TS = désir de mort?? Ou « trop » envie - TS = désir de mort?? Ou « trop » envie de vivre??de vivre??

- Bannir les notions de « chantage », de - Bannir les notions de « chantage », de « manipulation »« manipulation »

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PronosticPronostic

- récidive dans 30 à 50 % des cas- récidive dans 30 à 50 % des cas

- facteurs de risque de récidive: - facteurs de risque de récidive: schizophrénie, trouble de la schizophrénie, trouble de la personnalité, dépression chronique, personnalité, dépression chronique, difficultés familiales, difficultés familiales, antécédents antécédents de TSde TS

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ThérapeutiqueThérapeutique Évaluation du risque suicidaire Évaluation du risque suicidaire

(prévention primaire)(prévention primaire)

-être clair dans sa position par rapport au -être clair dans sa position par rapport au suicidesuicide

-demander à quelqu’un qui a des raisons -demander à quelqu’un qui a des raisons d’y penser, s’il veut se suiciderd’y penser, s’il veut se suicider

-rechercher un plan suicidaire (beaucoup -rechercher un plan suicidaire (beaucoup plus inquiétant qu’une idée vague)plus inquiétant qu’une idée vague)

-toujours prendre une menace de suicide -toujours prendre une menace de suicide au sérieux et le manifester au patient au sérieux et le manifester au patient ( ne pas banaliser)( ne pas banaliser)

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-éviter de rajouter sa propre angoisse à -éviter de rajouter sa propre angoisse à celle du patient et de sa famille (ne pas celle du patient et de sa famille (ne pas dramatiser)dramatiser)

Avec l’ « arme » du suicide, le sujet sera Avec l’ « arme » du suicide, le sujet sera toujours le plus puissant, mais cette toujours le plus puissant, mais cette colère contre lui-même cache colère contre lui-même cache certainement des reproches dirigés certainement des reproches dirigés contre les autrescontre les autres

- Si inquiétude, la verbaliser au patient, - Si inquiétude, la verbaliser au patient, puis demander un avis psychiatrique: puis demander un avis psychiatrique: décision soit de traitement ambulatoire décision soit de traitement ambulatoire de soutien (avec éventuelles mesures de soutien (avec éventuelles mesures protectrices), soit hospitalisation protectrices), soit hospitalisation

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Mesures thérapeutiques immédiates Mesures thérapeutiques immédiates après une TSaprès une TS- l’urgence est d’abord somatique (lavage - l’urgence est d’abord somatique (lavage gastrique, transfert en réanimation…)gastrique, transfert en réanimation…)- entretien d’écoute et d’évaluation par le - entretien d’écoute et d’évaluation par le psychiatre ou le psychologue dans un 2e psychiatre ou le psychologue dans un 2e tempstemps- rencontre avec la famille, visant à - rencontre avec la famille, visant à établir un climat de confiance, en vue établir un climat de confiance, en vue d’une alliance thérapeutique ultérieure d’une alliance thérapeutique ultérieure - décision ou non d’une hospitalisation - décision ou non d’une hospitalisation (une semaine en général) en pédiatrie, (une semaine en général) en pédiatrie, ou en psychiatrie si pathologie complexe ou en psychiatrie si pathologie complexe (trouble de personnalité, épisode (trouble de personnalité, épisode délirant…)délirant…)

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Sur le long terme: suivi Sur le long terme: suivi thérapeutique sur un CMP, travail thérapeutique sur un CMP, travail avec les famillesavec les familles

Importance de la continuité du lien +Importance de la continuité du lien +++

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DEPRESSION CHEZ DEPRESSION CHEZ L’ADOLESCENTL’ADOLESCENT

CliniqueClinique

- tristesse de l’humeur (irritabilité+- tristesse de l’humeur (irritabilité++=>rejet par l’entourage)+=>rejet par l’entourage)

- sentiment de dévalorisation, faiblesse de - sentiment de dévalorisation, faiblesse de l’estime de soil’estime de soi

- troubles du comportement (agressivité, - troubles du comportement (agressivité, inhibition)inhibition)

- troubles anxieux - troubles anxieux

-manifestations physiques -manifestations physiques

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ThérapeutiqueThérapeutique

- traitement de fond = - traitement de fond = psychothérapie psychothérapie

- parfois antidépresseurs (IRS) mais - parfois antidépresseurs (IRS) mais pas d’efficacité démontréepas d’efficacité démontrée

- hospitalisation si passages à l’acte - hospitalisation si passages à l’acte importants, conduites à risqueimportants, conduites à risque

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