UNIVERSIDAD AUTÒNOMA DE UNIVERSIDAD AUTÒNOMA DE GUERREROGUERRERO

UNIDAD ACADÈMICA DE MEDICINAUNIDAD ACADÈMICA DE MEDICINA

NORMA OFICIAL MEXICANA NORMA OFICIAL MEXICANA

NOM 168 SSA1 1998 NOM 168 SSA1 1998

DEL EXPEDIENTE CLÌNICODEL EXPEDIENTE CLÌNICO

Prof. Titular: Prof. Titular:

Dra. Beatriz Peralta Elizondo.Dra. Beatriz Peralta Elizondo.

Prof. Titular: Prof. Titular:

Dra. Beatriz Peralta Elizondo.Dra. Beatriz Peralta Elizondo.

NORMA OFICIAL NORMA OFICIAL MEXICANA NOM 168 SSA1 MEXICANA NOM 168 SSA1

1998 DEL EXPEDIENTE 1998 DEL EXPEDIENTE CLÌNICOCLÌNICO

CONSIDERANDOCONSIDERANDO

SE PUBLICÓ EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN EL 7 DE DICIEMBRE DE 1998.

CON ACUERDO DEL COMITÉ Y DE LO PREVISTO EN EL ARTÍCULO 47 FRACCIÓN I DE LA LEY FEDERAL SOBRE METROLOGÍA Y NORMALIZACIÓN.

En la elaboración de esta Norma En la elaboración de esta Norma participaron:participaron:

SECRETARIA DE SALUD CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERALSECRETARIA DE SALUD CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

INSTITUTO DE SALUD DE CADA ENTIDAD FEDERATIVA.INSTITUTO DE SALUD DE CADA ENTIDAD FEDERATIVA.

SECRETARIA DE MARINASECRETARIA DE MARINA

SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONALSECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO TRABAJADORES DEL ESTADO

PETROLEOS MEXICANOSPETROLEOS MEXICANOS

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIAINSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA

INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA "IGNACIO CHAVEZ"INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA "IGNACIO CHAVEZ"

NSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIASNSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA "MANUEL VELAZCO INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA "MANUEL VELAZCO SUAREZ“SUAREZ“

INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICION “SALVADOR ZUBIRAN"INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICION “SALVADOR ZUBIRAN"

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIAINSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA

INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIAINSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA

INSTITUTO MEXICANO DE PSIQUIATRIAINSTITUTO MEXICANO DE PSIQUIATRIA

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICAINSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

HOSPITAL GENERAL DE MEXICOHOSPITAL GENERAL DE MEXICO

HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZALEZHOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZALEZ

HOSPITAL GENERAL DR. JUAN GRAHAM CASASUS, TABASCOHOSPITAL GENERAL DR. JUAN GRAHAM CASASUS, TABASCO

HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO "DR. FEDERICO GOMEZ"HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO "DR. FEDERICO GOMEZ"

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINAACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, A. C.ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, A. C.

ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, A.C.ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, A.C.

ASOCIACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, A.C.ASOCIACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, A.C.

ASOCIACION MEXICANA DE HOSPITALES, A.C.ASOCIACION MEXICANA DE HOSPITALES, A.C.

ASOCIACION MEXICANA DE PEDIATRIA, A.C.ASOCIACION MEXICANA DE PEDIATRIA, A.C.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOUNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

INSTITUTO POLITECNICO NACIONALINSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

PROCURADURIA FEDERAL DEL CONSUMIDORPROCURADURIA FEDERAL DEL CONSUMIDOR

EL PROGRAMA DE REFORMA DEL SECTOR SALUD:EL PROGRAMA DE REFORMA DEL SECTOR SALUD:

plasma la necesidad de mejorar de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud

INTRODUCCIÒNINTRODUCCIÒN

Establecer los criterios científicos, tecnológicos y Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, administrativos obligatorios en la elaboración,

integración, uso y archivo del expediente clínico. integración, uso y archivo del expediente clínico.

OBJETIVOOBJETIVO

Observación general en el territorio nacional.Observación general en el territorio nacional.

Sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de Sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención medica: servicios de atención medica:

sectores publico, social y privado.sectores publico, social y privado.

incluidos los consultorios, en los términos previstos en la incluidos los consultorios, en los términos previstos en la mismamisma

CAMPO DE APLICACIÓNCAMPO DE APLICACIÓN

DEFINICIONES

ATENCIÓN MÉDICA

CONJUNTO DE SERVICIOS QUE SE PROPORCIONAN AL INDIVIDUO, CON EL FIN DE PROMOVER, PROTEGER Y

RESTAURAR SU SALUD.

CONJUNTO DE SERVICIOS QUE SE PROPORCIONAN AL INDIVIDUO, CON EL FIN DE PROMOVER, PROTEGER Y

RESTAURAR SU SALUD.

CARTAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

DOCUMENTOS ESCRITOS, SIGNADOS POR EL PACIENTE O DOCUMENTOS ESCRITOS, SIGNADOS POR EL PACIENTE O

SU REPRESENTANTE LEGAL, MEDIANTE LOS CUALES SE SU REPRESENTANTE LEGAL, MEDIANTE LOS CUALES SE ACEPTE, BAJO DEBIDA INFORMACIÓN DE LOS RIESGOS Y ACEPTE, BAJO DEBIDA INFORMACIÓN DE LOS RIESGOS Y BENEFICIOS ESPERADOS, UN PROCEDIMIENTO MÉDICO O BENEFICIOS ESPERADOS, UN PROCEDIMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO, CON FINES DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS QUIRÚRGICO, CON FINES DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS O REHABILITATORIOSO REHABILITATORIOS. .

ESTABLECIMIENTO PARA LA ATENCIÓN MÉDICA

A todo aquél establecimiento fijo o móvil; público, A todo aquél establecimiento fijo o móvil; público, social o privado, que preste servicios de atención social o privado, que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento.médica ya sea ambulatoria o para internamiento.

Expediente clínico

Al conjunto de documentos escritos, gráficos e Al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su anotaciones y certificaciones correspondientes a su

intervención, con arreglo a las disposiciones sanitariasintervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. .

HOSPITALIZACIÓN

Al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación.

INTERCONSULTA

Procedimiento que permite la participación de

otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico tratante.

PACIENTE

Al beneficiario directo de la atención médica.

Referencia-contrarreferencia

Al procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.

RESUMEN CLÍNICO

Documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo:

padecimiento actual. Diagnósticos. Tratamientos. evolución. Pronóstico. estudios de laboratorio y gabinete.

URGENCIA

A todo problema médico-quirúrgico agudo, que

ponga en peligro la vida, o la pérdida de un órgano o una función y requiera atención inmediata.

USUARIO

A toda persona, paciente o no, que

requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.

GENERALIDADES

Ponente:

GENERALIDADES

LOS PRESTADORES DE SERVICIOS MEDICOS

Carácter publico y social estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente norma

EXPEDIENTE CLINICO

DEBE DE TENER:TIPO NOMBRE ESTABLECIMIENTODOMICILIO

NOMBRE DE LA INSTITUCION A LA QUE PERTENECE

DENOMINACION SOCIAL DEL PROPIETARIO O CONCESIONARIO.

NOMBRE

EDAD

SEXO

DOMICILIO DEL USUARIO

LOS EXPEDIENTES CLINICOS SON:

PROPIEDAD DE LA INSTITUCION PRESTADOR DE SERVICIOS MEDICOS

SE TRATA DE INSTRUMENTOS EXPENDIDOS EN BENEFICIOS DE LOS PAICIENTES

DEBEN DE C0NSERVARSE MINIMO DE 5 AÑOS CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DEL ULTIMO ACTO MEDICO

EL MEDICO PROFESIONALES O PERSONAL

TECNICO AUXILIARES QUE INTERVENGAN

EN LA ATENCION PACIENTE

OBLIGACION DE CUMPLIR LOS LINEAMENTOS EN FORMA ETICA Y PROFESIONAL

PRESTADORES DE SERVICIO

5.5.-

OTORGAR INFORMACION VERBAL RESUMEN CLINICO DEBE SER

SOLICITADO: (POR ESCRITO; ESPECIFICANDO CON CLARIDAD EL MOTIVO DE LA SOLICITUD POR EL:

PACIENTEFAMILIARTUTORREPRESENTANTE JURIDICOAUTORIDAD COMPETENTE

ESTABLECIMIENTOS PARA LA ATENCION MEDICA

5.6

• INFORMACION OBTENIDA (EXPE. CLINICO)• DISCRECION Y CONFIDELIDAD

SOLO SE DARAN A CONOCER A TERCEROS MEDIANTE ORDEN DE LA AUTORIDAD COMPETENTE O LA CONAMED SOLO

PARA ARBITRAJE MEDICO

NOTAS MEDICAS

REPORTES

OTROS DOCUMENTOS (SURJAN COMO CONSECUENCIA )

DEBERAN APEGARSE A LOS PROCEDIMIENTOS QUE DISPONGAN LAS NORMAS OFICIALES MEXICANAS.

NOTAS MEDICAS Y REPORTES: NOMBRE COMPLETO EDAD SEXO NUMERO DE CAMA O NUM DE EXPEDIENTE FECHA HORA NOMBRE COMPLETO (MEDICO) FIRMA DE QUIEN LO ELABORA

EXPRESARSE EN LENGUAJE TECNICO MEDICO

SIN ABREVIATURAS LETRA LEGIBLE SIN ENMENDADURAS NI TACHADURAS CONSERVAR EN BUEN ESTADO

EMPLEO DE MEDIOS MAGNETICOS ELECTRO MAGNETICOS DE TELECOMUNICACIONES CARÁCTER AUXILIAR PARA EL E. CLINICO

LAS INSTITUCIONES PODRAN LAS INSTITUCIONES PODRAN

ESTABLECER FORMATOS PARA EL ESTABLECER FORMATOS PARA EL EXPEDIENTE CLINICO TOMANDO EXPEDIENTE CLINICO TOMANDO EN CUENTA LA PRESENTE NORMA EN CUENTA LA PRESENTE NORMA

OFICIALOFICIAL

EL EXPEDIENTE CLINICO SE INTEGRARAEL EXPEDIENTE CLINICO SE INTEGRARA:

CONSULTA EXTERNA(GENERAL Y ESPECIALIZADA)CONSULTA EXTERNA(GENERAL Y ESPECIALIZADA) URGENCIASURGENCIAS HOSPITALIZACIONHOSPITALIZACION

LA INTEGRACION DEL EXPEDIENTE ODONTOLOGICOLA INTEGRACION DEL EXPEDIENTE ODONTOLOGICO SE AJUSTARA AL PREVISTO EN EL NUM 8.3.4SE AJUSTARA AL PREVISTO EN EL NUM 8.3.4 NOM-013-SSA2-1994 PARA LA PREVENCION Y CONTROL NOM-013-SSA2-1994 PARA LA PREVENCION Y CONTROL

DE LAS ENFERMEDADES BUCALES.DE LAS ENFERMEDADES BUCALES.

EXPEDIENTE CLINICO DE PSICOLOGIA CLINICAEXPEDIENTE CLINICO DE PSICOLOGIA CLINICA HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA NOTAS DE EVOLUCIONNOTAS DE EVOLUCION

EL REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE UNIDADES DE SANGRE O SUS COMPONENTES SE HARA TOMANDO EN CUENTA LO DISPUESTO EN LA

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-003-SSA2-1993)

SOBRE DISPOSICIÓN DE LA SANGRE CON FINES TERAPEUTICOS

EL REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE UNIDADES DE SANGRE O SUS COMPONENTES SE HARA TOMANDO EN CUENTA LO DISPUESTO EN LA

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-003-SSA2-1993)

SOBRE DISPOSICIÓN DE LA SANGRE CON FINES TERAPEUTICOS

EXPEDIENTE DE CONSULTA EXTERNA

6. EXPEDIENTE DE CONSULTA EXTERNA

Deberá contar con:Deberá contar con:

Historia ClínicaHistoria Clínica

Nota de EvoluciónNota de Evolución

Nota de InterconsultaNota de Interconsulta

Nota de Referencia/TrasladoNota de Referencia/Traslado

6.1 HISTORIA CLINICA

LA ELABORARÁ EL MEDICO

CONSTARÁ DE:

INTERROGATORIOINTERROGATORIO

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA

DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS

TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS

INTERROGATORIO

DEBERA TENER:DEBERA TENER:

FICHA DE IDENTIFICACIÓNFICHA DE IDENTIFICACIÓN

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARESANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES NO ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOSPATOLOGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOSANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

PADECIMIENTO ACTUALPADECIMIENTO ACTUAL

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: ________________________________________________Sexo: ___________________Edad: ___________________ Edad Aparente: ____________________Fecha de Nacimiento: ________________________________________________Lugar de nacimiento: ________________________________________________Estado Civil: ______________Nacionalidad: ______________________________________________________Lugar de Residencia: ________________________________________________Domicilio Anterior: __________________________________________________Domicilio Actual: ____________________________________________________Teléfono Actual: _______________ Teléfono Anterior: ____________________Ocupación: ________________________________________________________Escolaridad: _______________________________________________________Religión: ________________Raza: ___________________Nombre del Familiar responsable del paciente: ____________________________________________________________________________________________Domicilio del Familiar responsable del paciente: ___________________________________________________________________________________________Teléfono del Familiar responsable del paciente: _________________________Fecha de cuando se elaboro el Interrogatorio: ___________________________Hora: __________________Nombre del Medico responsable: ________________________________________________________________________________________________________

__________________________Nombre y Firma del Médico

EXPLORACION FISICA

HABITUS EXTERIORSIGNOS VITALES(PULSO, TEMPERATURA ,TENSION ARTERIAL, FRECUENCIA CARDIACA Y RESPIRATORIA)EXPLORACION DE LA CABEZACUELLO ABDOMENTORAX MIEMBROS Y GENITALES

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE :

LABORATORIO GABINETEOTROS

TERAPEUTICA EMPLEADA

RESULTADOS OBTENIDOS

DIAGNOSTICO O PROBLEMAS CLINICOS

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el

estado clínico del paciente.

6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico

6.2.2. Signos vitales

6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares

de diagnóstico y tratamiento

6.2.4. Diagnósticos

6.2.5. Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de

medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía

y periodicidad.

6.2 NOTA DE EVOLUCIÓN

NOTA DE INTERCONSULTA

La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.

La elabora el médico consultado, y deberá contar con:

6.3.1. Criterios diagnósticos6.3.2. Plan de estudios6.3.3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y6.3.4. Demás que marca el numeral 7.1(historia clínica)

6.3 NOTA DE INTERCONSULTA6.3 NOTA DE INTERCONSULTA

SOLICITUD-RECEPCION DE INTERCONSULTA MEDICA

UNIDAD ACADEMICA __________FECHA DE SOLICITUD ________ HORA_____

NOMBRE EXPEDIENTE _______ CAMA_______

SERVICIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA __________________________

NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE__________________________________MOTIVO DE LA INTERCONSULTA______________________________________

SERVICIO AL QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA __________________________________________________________________ NOMBRE DEL MEDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD__________________________________________________________________NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE SOLICITA

______________________________________________________________NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE RECIBE_________________________________________________________________FECHA DE REFERENCIA_____________________________________________

De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al

paciente; constará de:

6.4.1. Establecimiento que envía6.4.2. Establecimiento receptor6.4.3. Resumen clínico, que incluirá como mínimo:

I. Motivo de envíoII. Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo,

alcoholismo y otras adicciones)III. Terapéutica empleada, si la hubo.

6.4 NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO6.4 NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO

FECHA # DE CONTROL CALIFICACION SOCIOECONOMICA

URGENCIA

SI NO

NOMBRE DEL PACIENTE______________________________________________________

APELLIDO PATERNO----MATERNO---------NOMBRE

NOMBRE DEL FAMILIAR RESPONSABLE______________________PARENTESCO__________

# DEL EXPEDIENTE_____________EDAD____________SEXO___________

SECRETARIA DE SALUDHOJA DE REFERENCIA/TRANSLADO

UNIDAD DE REFERENCIA________________________________________________________

UNIDAD ALA QUE SE REFIERE___________________________________________________

DOMICILIO_____________________________________________________________________

SEVICIO AL QUE SE LE ENVIA____________________________________________________

NOMBRE DEL MEDICO QUE ACEPTA LA REFERENCIA________________________________

MOTIVO DE REFERENCIA (RESUMEN CLINICO DEL PADECIMEINTO)

_______________________________________________________________________________

T/A____________TEMP._______FR_____FC________

PESO__________TALLA___________ESCALA DE GLASGOW______________SILVERMAN

LLENADO CAPILAR__________________PADECIMEINTO ACTUAL____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

EVOLUCION:______________________________________________________________________

ESTUDIO PARACLINICO___________________________________________________________

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA_________________________________________________________

NOMBDRE DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD_____________________________________ NOMBRE Y FIRME DEL MEDICO QUE REFIERE

______________________________________

RESUMEN CLINICO

UNIDAD MEDICA __________________________________________ HOJA #___________

NOMBRE DEL PECIENTE______________________________________________________________ EDAD ________ GENERO _______FECHA DE ELAB_______________________. EXPEDIENTE_____

DOMICILIO______________________________________________________RAZA ___________________ RELIGION_______________ OCUPACION DEL PACIENTE_________

OCUPACION ANTERIO________________________________________________________________

RESPONSABLE DEL PACIENTE____________________ PARENTESCO C0N EL PACIENTE________

QUIEN LO CANALIZO____________________________________

FECHA DE INGRESO _____________________________ HORA DE INGRESO _____________________

MEDICO TRATENTE_______________________ CLAVE DEL MEDICO_________________________

EXPRESAR UNA SINOPSIS DE TRATAMEINTO QUE SE HA SEGUIDO DE EVOLUCION DEL PACIENTE DESDE SU LLAGADA ALA UNIDAD MEDICA:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE

7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio;7.1.2. Signos vitales;7.1.3. Motivo de la consulta;7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso;7.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos;7.1.6. Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;7.1.7. Tratamiento y7.1.8. Pronóstico.

7.1. Inicial.

Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:

77. DE LAS NOTAS MEDICAS EN URGENCIA. DE LAS NOTAS MEDICAS EN URGENCIA

GOBIERNO DEL ESTADO DE MEXICO COONSULTA DE URGENCIA

UNIDAD MEDICA_________________________________EXPEDIENTE_________________

FECHA DE ELABORACION:_______HORA DE ELAB._____________________TIPO DE INTERROGATORIO

DIRECTO ______ INDIRECTO __________

I.-FECHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE DEL PACIENTE _________________ ESTADO CIVIL _____ GENERO

F M

FECHA DE NACIMEINTO __________________________________ OCUPACION LUGAR DE TRABAJO___________________________

PROCEDENCIA___________ LUGAR DONDE OCURRE EL ACCIDENTE______________________________________

NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE____________________________ ARENTESCO CON EL PACIENTE_________

DOMOCILIO ____________________________________ TELEFONO_______________________

II.-ANTECEDENTE RELACIONADO CON LA URGENCIA

_________________________________________________________________________ _______________________________________

III.-PADECIMENTIO ACTUAL______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

IV.-SIGNOS VITALES

T/A______TEMP.__________FC_______FR______PESO_________TALLA_________

V.-EXPLORACION FISICA______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

VI.-RESULTADOS DE LABORATORIO____________________________________________________________

VII.-DIAGNOSTICO (S) PRESUNCIAL (ES) PRINCIPAL Y OTROS)

______________________________________________________VIII.-TRATAMIENTO REALIZADO____________________________________________________________________________________________

IX.- URGENTE CALIFICADO ____________________X.-CASO MEDICO LEGAL _____________XI.-SI NPTIFICO EL MINISTERIO PUBLICO

SI NO

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE NOTIFICO QUE ES UN CASO MEDICO LEGAL

_________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPPONSABLE EN CASO DE TRATARSE DE UN PACIENTE MENOR DE EDAD O CON CAPACIDAD DIFERENTE

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL CASO DE ALTA VOLUNTARIEDAD::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

DESTINO: OBSERVACION HOSPITALIZACION CONSULTA EXTERNA ALTA

REFERENCIA TRANSFERENCIA TRASLADO DEFUNCION

NOMBRE T FIRMA DEL MEDICO TRATANTE____________________________________________________________

7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta

por médico especialista deberá quedar por escrito,

tanto la solicitud, la cual realizará el médico solicitante,

como la nota de interconsulta que deberá realizar el

médico especialista.

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas se llevarán a efecto conforme a lo

previsto en el numeral 6.2. de la presente Norma.

7.2 NOTA DE EVOLUCIÓN7.2 NOTA DE EVOLUCIÓN

NOTA DE EVOLUCION

NOTA DE EVOLUCION___________HOJA #__

UNIDAD MÉDICA_________________________

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO-MATERNO-NOMBRE)

ESTADO CIVIL______________ GENERO

F M

FECHA Y HORA

NOTA DE EVOLUCION

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

NOTAS MEDICAS EN HOSPITALIZACIÓN

Ponente: Issa M. Parra Flores

8.1. De ingreso

Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:

8.1.1. Signos vitales;8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;8.1.3. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;8.1.4. Tratamiento; y8.1.5. Pronóstico.

8. DE LAS NOTAS MEDICAS 8. DE LAS NOTAS MEDICAS EN HOSPITALIZACIÓNEN HOSPITALIZACIÓN

NOTA DE INGRESO HOJA #NOTA DE INGRESO HOJA #

UNIDAD MEDICA _________________________ EXPEDIENTE_________________________UNIDAD MEDICA _________________________ EXPEDIENTE_________________________

NOMBRE DEL PACIENTE _____________________________ EDAD __________ GENERO _____NOMBRE DEL PACIENTE _____________________________ EDAD __________ GENERO _____

SERVICIO _______________________ FECHA ____________ HORA_______________SERVICIO _______________________ FECHA ____________ HORA_______________

SIGNOS VITALESSIGNOS VITALES

T/A_________TEMP____FC__________FR___PESO-___________TALLA___T/A_________TEMP____FC__________FR___PESO-___________TALLA___

RESUMEN DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN FISICA Y ESTADO MENTAL EN SU CASORESUMEN DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN FISICA Y ESTADO MENTAL EN SU CASO

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RESULTADO DEL ESTUDIO DE LOS SERVICIOS DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTORESULTADO DEL ESTUDIO DE LOS SERVICIOS DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PRONOSTICOPRONOSTICO

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICONOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

TODA NOTA MEDICA DEBE ESTAR FIRMADA POR EL MEDICO ABSCRITO DEL SERVICIOTODA NOTA MEDICA DEBE ESTAR FIRMADA POR EL MEDICO ABSCRITO DEL SERVICIO

8.2. Historia clínica.Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.1. de la presente

Norma.

8.3. Nota de evoluciónDeberá elaborarla el médico que otorga la

atención al paciente cuando menos una vez por día y las notas se llevarán a efecto

conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la presente Norma.

8.4. Nota de referencia/trasladoLas notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. de la presente

Norma.

8.5.1. Fecha de la cirugía;8.5.2. Diagnóstico;8.5.3. Plan quirúrgico;8.5.4. Tipo de intervención quirúrgica;8.5.5. Riesgo quirúrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);8.5.6. Cuidados y plan terapéutico pre-operatorios; y8.5.7. Pronóstico.

Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para

estos últimos), y deberá contener como mínimo:

8.5 NOTA PRE-OPERATORIA8.5 NOTA PRE-OPERATORIA

NOTA

POST-OPERATORIA

Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación término de la cirugía, constituye un resumen de la operación

practicada, y deberá contener como mínimo practicada, y deberá contener como mínimo

8.7.1 Diagnóstico pre-operatorio.8.7.2 Operación planeada.8.7.3 Operación realizada.8.7.4 Diagnostico Postoperatorio8.7.5 Descripción de la técnica quirúrgica.8.7.6 Reporte de gasas y compresas.8.7.7 Incidentes y accidentes.8.7.8 Cuantificación de sangrado, si lo hubo.

8.7 NOTA POST-8.7 NOTA POST-OPERATORIAOPERATORIA

8.7.9 Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios.

8.7.10 Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante,

8.7.11 Estado post-quirúrgico inmediato.

8.7.12 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato.

8.7.13 Pronóstico.

8.7.14 Envío de piezas o biopsias quirúrgicas.

8.7.15 Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.

NOTA POSTOPERATORIANOMBRE: ____________________________________________________________ FECHA: ____/____/____ HORA: __________ SEXO: _______ EDAD:

_____DIAGNOSTICO PREOPERATORIO:

________________________________________ OPERACIÓN PLANEADA:

________________________________________________ OPERACIÓN REALIZADA: _______________________________________________ DIAGNOSTICO PORT-OPERATORIO:_________________________________________________________________________________________________________________________________________

TÉCNICA QUIRÚRGICA:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HALLAZGOS TRANSOPERATORIOS:__________________________________________________________________________________________________________________________________________

REPORTE DE GASAS Y COMPRESAS: _____________________________________

INCIDENTES Y ACCIDENTES: _____________________________________________

_____________________________________________________________________CUANTIFICACIÓN DE SANGRADO:

________________________________________ESTUDIOS AUXILIARES TRANSOPERATORIOS:

___________________________________________________________________________________________________

AYUDANTE: ___________________________________________________________ANESTESIOLOGO:

______________________________________________________INSTRUMENTISTA:

_____________________________________________________CIRCULANTE: _________________________________________________________PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO POSTOPERATORIO INMEDIATO (INDICACIONES):______________________________________________________________________________________________________________________________

PRONOSTICO: _________________________________________________________

ENVIO DE PIEZAS O BIOPSIAS PARA EXAMEN HISTOPATOLOGICO:______________

_____________________________________________________________________________________________

CIRUJANO

NOTA

DE EGRESO

NOTA DE EGRESO

NOMBRE:___________________________________________________________ SEXO: _______ EDAD: _______ CAMA: __________

FECHA DE INGRESO: _______________ FECHA DE EGRESO: ________________MOTIVO DEL EGRESO: Mejoría _____ Voluntaria: ______ Defunción: _________ A petición de Familiares: _______

DIAGNOSTICOS FINALES: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN Y EL ESTADO ACTUAL: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________MANEJO DURANTE ESTANCIA HOSPITALARIA: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________RECOMENDACIONES PARA VIGILANCIA AMBULATORIA: ______________________________________________________________________________________ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO: (Tabaquismo, Alcoholismo, etc.): _________________________________________________________________________PRONOSTICO: __________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________MEDICO TRATANTE

Deberá elaborarla el médico y

deberá contener como mínimo:

Hoja de enfermería

Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las órdenes

del médico y deberá contener como mínimo:

9.1.1. Habitus exterior.9.1.2. Gráfica de signos vitales.9.1.3. Administración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía.9.1.4. Procedimientos o estudios realizados.9.1.5. Observaciones

De los reportes del personal profesionalDe los reportes del personal profesionalTécnico y auxiliarTécnico y auxiliar

Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo

9.2.1. Fecha y hora del estudio9.2.2. Identificación del solicitante.9.2.3. Estudio solicitado.9.2.4. Problema clínico en estudio9.2.5. Resultados del estudio9.2.6. Incidentes si los hubo9.2.7. Nombre completo y firma del personal que informa.

De los servicios auxiliares de diagnosticoDe los servicios auxiliares de diagnostico y tratamientoy tratamiento

OTROS DOCUMENTOS

Ponente: Kenia Espino Mancilla

Deberán contener como mínimo:

10.1.1.1.1. Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento.10.1.1.1.2. Título del documento.10.1.1.1.3. Lugar y fecha en que se emite.10.1.1.1.4. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado.10.1.1.1.5. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado.10.1.1.1.6. Nombre completo y firma de los testigos.

Cartas de Consentimiento bajoCartas de Consentimiento bajoInformaciónInformación

LOS EVENTOS MÍNIMOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE

CONSENTIMIENTO:

10.1.1.2. Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán:

10.1.1.2.1. Ingreso hospitalario;

10.1.1.2.2. Procedimientos de cirugía mayor;

10.1.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general;

10.1.1.2.4. Salpingoclasia y vasectomía;

10.1.1.2.5. Trasplantes;

10.1.1.2.6. Investigación clínica en seres humanos;

10.1.1.2.7. De necropsia hospitalaria;

10.1.1.2.8. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.

10.1.1.2.9. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.

10.1.2.1. Documento por medio del cual el paciente, familiar más cercano, tutor o representante jurídico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar.

10.1.2.2. Deberá ser elaborada por un médico a partir del egreso y cuando el estado del paciente lo amerite; deberá incluirse la responsiva médica del profesional que se encargará del tratamiento y constará de:

10.1.2. Hoja de egreso voluntario.

Nombre y dirección del establecimiento_______

Fecha y hora del alta______________________

Nombre___________________Edad_________Parentesco______________________________Firma (quien solicita el alta)_________________

Resumen clínico________________________________________________________________________________________________________

Medidas recomendadas___________________________________________________________

Nombre completo y firma que otorgue laresponsiva______________________________

Nombre y firma del medico_________________

Nombre y firma de los testigos______________________________________________________

Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador___________________

Fecha de elaboración_______________________

Identificación del paciente____________________

Acto notificado_____________________________

Reporte de lesiones del paciente______________

Agencia del Ministerio Público a la que se notifica__________________________________________

Nombre y firma del médico que realiza la notificación_________________________________________________________________________

10.1.3. Hoja de notificación al Ministerio Público.

10.1.4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica

10.1.5. Notas de defunción y de muerte fetal.

Las elaborará el personal médico, de conformidad a lo previsto en los artículos de Prestación de Servicios de Atención

Médica y al Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de certificado de defunción y muerte fetal.

De los documentos correspondientes, deberá acompañarse, por lo menos, una copia en el expediente clínico.

10.2. Los documentos normados en el presente apartado deberán contener:

10.2.1. El nombre completo y firma de quien los elabora;

10.2.2. Un encabezado con fecha y hora.

11. Concordancia con normas internacionales y mexicanas

13. Observancia de la Norma

Secretaría de Salud y gobiernos de las entidades federativas.

14. Vigencia

La presente norma entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.

Fecha de publicación:

30 de septiembre de 1999