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Le fonctionnement des CRIOAcles critères de complexité
Hôpital de la Croix-Rousse, Hospices Civils de LyonUniversité Claude Bernard Lyon1, Lyon
Centre Interrégional Rhône-Alpes Auvergnede Référence des IOA complexes
Pr. Tristan [email protected]
Pr. Sébastien [email protected]
Regional reference centers in France
Plans nationaux de lutte contre les infections nosocomiales
Pendant une période test d’un an, qui se terminera fin décembre 2014, la procédure de
visas prévue à l’instruction DGOS/PF2/2010/466 du 27 décembre 2010 relative au
dispositif de prise en charge des infections ostéo-articulaires complexes et appliquée par
les centres de référence (CR) aux fiches de RCP provenant des centres correspondants
(CC) est suspendue.
Cette période test de suspension du visa doit s’accompagner de la formalisation des
collaborations entre CR et CC. Cette collaboration comprend :
- la mise en place et l’utilisation de procédures et protocoles communs
communes de prises en charge,
- l’utilisation conjointe des outils actuels et futurs déployés au niveau
national (dont le SI des centres IOA),
- l’organisation conjointe des processus de second avis en RCP dans l’inter-
région,
- l’organisation de réunions communes formalisées pour mettre en place
ces collaborations et en assurer le suivi
Cette collaboration sera tracée dès 2014 dans le rapport annuel
d’activité : les dates et relevés de décision des réunions communes
seront à fournir.
Quid des autres CHU et des CHG ?
• Accepter
• Continuer à prendre en charge des IOA, particulièrement de manière pluridisciplinaire (situations simples), et de manière optimale , pour éviter qu’elle ne devienne complexe
• Trouver sa place
• Collaborer, notamment pour les IOA complexes
Quid des établissements privés ?
• Accepter
• Continuer à prendre en charge des IOA, particulièrement de manière pluridisciplinaire (situations simples), et de manière optimale , pour éviter qu’elle ne devienne complexe
• Trouver sa place
• Collaborer, notamment pour les IOA complexes
Critères de complexité
Comment les définir ?
IOA
Microbiologie
Diagnostic
Physiopathologie
Prise en charge médicale
Infectiologue
Toute IOA est complexe… car multidisciplinaire
Prise en charge chirurgicale
Orthopédiste
…mais toute IOA ne nécessite pas forcément une prise en charge en « centre de référence »
Critères de complexité• Terrain complexe :
– Toute défaillance viscérale sévère interférant avec le programme thérapeutique (insuffisance rénale ou hépatique, immunodépression, polypathologies...) ou avec un retentissement général chronique associé.
– Allergie aux antibiotiques limitant les possibilités thérapeutiques
Risque anesthésique +++
ATCD d’allergie grave aux béta-lactamines
Critères de complexité• Terrain complexe :
– Toute défaillance viscérale sévère interférant avec le programme thérapeutique (insuffisance rénale ou hépatique, immunodépression, polypathologies...) ou avec un retentissement général chronique associé.
– Allergie aux antibiotiques limitant les possibilités thérapeutiques
• Critères microbiologiques :– La prise en charge par antibiothérapie est compliquée du fait d’un micro-organisme
particulier limitant les possibilités thérapeutiques.
M+5 de la posede prothèse
T. Ferry et S. Lustig
M+5 de la posede prothèse
T. Ferry
Culture de la ponction percutanée Staphylococcus epidermidis
sensible à Rifampicine, Vancomycine, Fosfomycine, Linezolide, Daptomycine
résistant à Penicilline G, Oxacilline, Cefoxitine, Kanamycine, Tobramycine, Gentamicine, Erythromycine, Pristinamycine, Ofloxacine, Acide fusidique,
Possibilitésthérapeutiqueslimitées
Traitementintraveineuxprolongé
Explantationet arthrodèse
Chirurgies itératives par le centre adresseur
Aspect local lors de la prise en charge en centre de référence
Ponction articulaire dans le centre adresseur = stér ile
Prélèvements techniqués en centre de référence
11 prélèvements reçus le 04/03/2013, 7 techniqués : 1 liquide articulaire, 1 tissu d’interposition fémur-tibia, 1 tissu d’interposition fémur, 1 tissu d’interposition tibia, 1 os fémur, 1 os rotulien, 1 os d’aspect pathologique sans précision (tibia ?) 6/7 prélèvements positifs à Staphylococcus epidermidis. Plusieurs morphotypes, Présence de varianst microcolonies, antibiogrammes similaires 1/7 positif à S. aureus.
Critères de complexité• Terrain complexe :
– Toute défaillance viscérale sévère interférant avec le programme thérapeutique (insuffisance rénale ou hépatique, immunodépression, polypathologies...) ou avec un retentissement général chronique associé.
– Allergie aux antibiotiques limitant les possibilités thérapeutiques
• Critères microbiologiques :– La prise en charge par antibiothérapie est compliquée du fait d’un micro-organisme
particulier limitant les possibilités thérapeutiques.
• Programme complexe avec gestes majeurs d’excision, de couverture, de reconstruction osseuse ou prothétiqu e :
– pseudarthrose infectée avec perte de substance nécessitant une reconstruction osseuse ou des parties molles ;
– ostéite sur os continu nécessitant une excision osseuse large ou une reconstruction osseuse ou des parties molles ;
– infection sur prothèse articulaire nécessitant une reconstruction complexe ;– ostéo-arthrite des grosses articulations (épaule, coude, poignet, hanche, genou et cheville)
avec signes radiologiques d’atteinte osseuse, nécessitant une résection articulaire ;
– infection rachidienne, avec ou sans matériel, nécessitant une reconstruction osseuse.
T. Ferry et S. Lustig
Large bone
resection
Necroticinfected
bone
Free flap
Cement
2 years
Bonegrafting
2nd stageConsolidation
E. faecalisStreptococci
F. magna
Antimicrobialtherapy Functional
cure
Microbiologicalcure
glycopeptide-resistant
S. epidermidis
HighDose
DaptomycinTherapy
SUPERINFECTION
Infection sur ostéosynthèse rachidienne à entérocoque
avec débricollage du matériel
T. Ferry et C. Barrey
Infection sur ostéosynthèse mandibulaire à germes multirésistants
après traumatisme balistique
Infection sur volet crâniens
T. Ferry et F. Signorelli
Infection sur volet crâniens
T. Ferry et F. Signorelli
Infection sur volet crâniens
T. Ferry et F. Signorelli
Mais l’infection peut devenir complexe en post-opér atoire(perte de la valorisation…)
Terrain potentiellement
complexe…
J+15 d’une arthrotomie lavage pour
infection post-opératoire aiguë
DRESS sous une association
d’antibiotiques à large spectre
Critères de complexité
Comment les faire évoluer ?
Expérience des centre de référence
Mai 2009
http://www.infectiologie.com
http://www.idsociety.org/
http://www.aaos.org/
Chargé de projet (argumentaire chirurgical) : Dr. Thomas BauerPrésident du groupe de travail : Dr. Jean Marc Ziza
Groupe de travailGroupe de lecture
Pr. Tristan FerryChargé de projet (argumentaire médical)
Service de Maladies InfectieusesHospices Civils de Lyon
Centre inter-régional de Référence IOAc Rhône-Alpes Auvergne
En précisant des cas particuliers?
Conclusion• Le système Français est novateur• Devrait permettre une prise en charge la
plus optimale possible des IOA complexes grâce à la création des centres de références et des centres « associés »
• Devrait permettre une prise en charge optimale des IOA non complexes , pour éviter qu’elle le deviennent
• Renforce le réseau de soin