FORMULARIO GENERAL PRESENTACIÓN DE INICIATIVAS

CULTURALES A SUBVENCION 2% FNDR, AÑO 2012.

1. TÍTULO DEL PROYECTO.No debe exceder los 95 caracteres (01 línea aproximadamente), incluidos espacios. El nombre que se indique como título del proyecto será utilizado oficialmente para todos los trámites administrativos posteriores.

1.1 Tramo Subvención que postula.- TRAMO Nº 1: Solicitud de subvención hasta $ 3.000.000.-- TRAMO Nº 2: Solicitud de subvención desde $ 3.000.001.- hasta $ 10.000.000.-- TRAMO Nº 3: Solicitud de subvención desde $ 10.000.000.- hasta $25.000.000.-- Línea Especial de Financiamiento (LEF): Para iniciativas emblemáticas y/o consolidadas. Solicitud

de Subvención hasta $50.000.000.-- Línea de Apoyo a Museos (LAM): Para iniciativas que postulan a la Línea especificada en el Punto

4.2 de las Bases de Postulación.

Tramo al que postula: (Indique Nº de Tramo, LEF o LAM)

2. IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCION.

Nombre de la Institución

R.U.T. de la Institución Teléfono de la Institución

Fax Institución

Correo Electrónico (E-mail) Institucional

Dirección de la Institución (nombre, Nº, villa o población) Comuna1

1Sólo pueden participar en el concurso, instituciones que posean domicilio en la Región de Antofagasta.

Nombre Representante Legal RUT Representante Legal

3. IDENTIFICACIÓN DEL ENCARGADO DE EJECUCION DEL PROYECTO.

Nombre Encargado del Proyecto RUT Encargado del proyecto

Correo Electrónico (E-mail) Encargado del Proyecto Teléfono Encargado del Proyecto

Dirección Encargado del Proyecto (nombre, Nº, villa o población) Comuna

4. ANTECEDENTES DE LA INSTITUCION POSTULANTE.

a) Señale experiencia de la Institución Postulante relacionada a la naturaleza del presente concurso.b) Señale Fondos de carácter concursables, ya sean públicos y/o privados, adjudicados por la Institución Postulante.c) Señale Fondos de carácter concursables, ya sean públicos y/o privados, adjudicados por el Encargado de la Ejecución del proyecto, cuando proceda.d) Señale Experiencia de los directivos e integrantes de la institución postulante.e) Señale Experiencia del encargado de la ejecución del proyecto.En el caso que este recuadro este vacío, se asumirá que tanto la institución postulante como el encargado de la ejecución del proyecto no poseen experiencia previa a este concurso y la naturaleza del mismo.

5. OBJETIVOS DEL PROYECTO.

No debe exceder los 750 caracteres (8 líneas aprox.), incluidos espacios.

Se debe explicar el resultado final que se pretende alcanzar con la realización del proyecto; especificando la finalidad del proyecto, en cuanto a sus expectativas más amplias. (¿Qué es lo que se quiere lograr?, ¿Para qué se desea realizar este proyecto?).

6. ALCANCE DEL PROYECTO.(Especificar el nombre de los lugares, localidades, comunas, etc., donde tendrá lugar la ejecución del proyecto.)

7. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO Y FUNDAMENTACIÓN DEL PROYECTO.

(No debe exceder los 3.000 caracteres -35 líneas aprox.-, incluidos espacios; aquí se debe enfocar la presentación de las características sobresalientes del proyecto: objetivos, principales tareas, productos a desarrollar, etapas, actividades, personas e instituciones involucradas, etc.; señalar el contexto social, regional, sectorial a partir de la implementación del proyecto. Destacar las motivaciones del proyecto, logros e impactos que se pretenden alcanzar, oportunidades que se pretenden aprovechar, problemas que se desean resolver, necesidades detectadas, etc.; y toda otra información importante que permita tener una noción acabada del proyecto y el impacto del mismo). Asimismo se deben indicar, en caso de existir, redes de trabajo, otras organizaciones involucradas, participación de agrupaciones e instituciones de relevancia cultural y social, etc., y otras instancias de asociatividad que el proyecto suscite.

8. PRINCIPALES ACTIVIDADES A EJECUTAR.

Nombre de la Actividad Descripción de la Actividad

Tiempo de Ejecución de cada

Actividad(Nº Días, semanas,

meses, etc.)

TIEMPO TOTAL DE EJECUCION o PLAZO MAXIMO (Días, Semanas, Meses, etc.):

9. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES (Carta Gantt).

Nombre de la Actividad

Programación

1º Mes 2º Mes 3º Mes 4º Mes 5º Mes 6º Mes 7º Mes 8º MesSemanas Semanas Semanas Semanas Semanas Semanas Semanas Semanas

10. BENEFICIARIOS DEL PROYECTO.

Nº de Beneficiarios directos:

CantidadHOMBRES:MUJERES:TOTAL:

Descripción de Beneficiarios directos:

Identifique EDADES, CARACTERISTICAS SOCIOECONOMICAS (Grupos étnicos, discapacitados, adultos mayores, jóvenes, género, condición económica), ETC.

Plan de Difusión.

(Actividades de difusión del proyecto; tipo, lugar y forma en que se realizará la difusión; esto debe tener concordancia con lo establecido en el Punto 11 “Gastos Obligatorios” de las Bases del Concurso y del Punto 11 “Presupuesto Detallado” del formulario de postulación).Los gastos de difusión deben equivaler al menos al 3% del presupuesto total del proyecto, NO de la subvención solicitada.

11. PRESUPUESTO DETALLADO DE LA SUBVENCION SOLICITADA.

Debe contemplar las siguientes partidas:

ITEM Tipos de Gasto

I Honorarios

II Pasajes, Combustibles, Lubricantes, Peajes, y otros gastos relacionados con traslado y movilización.

III Materiales de Oficina y Enseñanza

IV Alimentación y Alojamiento

V Gastos de Inversión, Implementación y Gastos Operacionales Mayores.

VI Premios (Trofeos, galvanos, medallas, diplomas, certificados y otros gastos relacionados con reconocimiento de participación)

VIIGastos Generales (Arriendos, gastos comunes, y otros gastos operacionales. Estos deben estar claramente detallados).

VIII Gastos Imprevistos ( Si la institución lo considera, sólo hasta un 5 % del total de la subvención solicitada)

IX

Gastos de Difusión(Pendones, pancartas, invitaciones, estampados, logos impresos y bordados que indiquen aporte público y patrocinio al proyecto en vestuario, gigantografías, banderas, volantes, afiches, y otros)

Los gastos de difusión deben equivaler al menos al 3% del presupuesto total del proyecto, NO de la subvención solicitada.

En los recuadros se debe detallar cada uno de los ítems de gastos.

Cada Ítem de gasto debe coincidir con la sumatoria de los detalles de gastos de los recuadros posteriores.

IMPORTANTE 1: Los Totales deben coincidir con el “RESUMEN RECURSOS POR ITEM y FUENTE”.

IMPORTANTE 2: En el punto “Observaciones” se deberá justificar brevemente todos los Ítems de gasto, cuando éstos no se expliquen por si solos en la información solicitada por ítem.

El VALOR UNITARIO dependerá del ítem indicado, por ejemplo:

Honorarios requeridos para desarrollar el proyecto: Valor por hora.Combustible, Lubricantes, etc.: Valor por litro.Pasajes. Valor por pasaje.Bienes: Valor por Unidad del bien.Servicios: Valor por hora, o valor por actividad.

DETALLE RECURSOS SOLICITADOS AL FNDR.

DETALLE ITEM I

HonorariosCantidad

horasValor Unitario

(Pesos $)Valor Total(Pesos $)

Monto Total $

DETALLE ITEM II

Pasajes, Combustibles, Lubricantes, Peajes, y otros.

Cantidad Valor Unitario(Pesos $)

Valor Total(Pesos $)

Monto Total $

DETALLE ITEM III

Material Oficina y EnseñanzaCantidad Valor Unitario

(Pesos $) Valor Total(Pesos $)

Monto Total $

DETALLE ITEM IV

Alimentación y AlojamientoCantidad Valor Unitario

(Pesos $) Valor Total(Pesos $)

Monto Total $

DETALLE ITEM V

Gastos de Inversión, Implementación y Gastos Operacionales Mayores.

Cantidad Valor Unitario(Pesos $)

Valor Total(Pesos $)

Monto Total $

DETALLE ITEM VI

PremiosCantidad Valor Unitario

(Pesos $) Valor Total(Pesos $)

Monto Total $

DETALLE ITEM VII

Gastos GeneralesCantidad Valor Unitario

(Pesos $) Valor Total(Pesos $)

Monto Total $

DETALLE ITEM VIII

Gastos ImprevistosValor Total(Pesos $)

Los gastos imprevistos no pueden equivaler a más del 5% del presupuesto total de la subvención solicitada y en caso de ser utilizados deben ser CLARAMENTE JUSTIFICADOS en la respectiva rendición al Gobierno Regional.

DETALLE ITEM IX

Gastos de difusión1Cantidad Valor Unitario

(Pesos $) Valor Total(Pesos $)

Monto Total $

1 Los gastos de difusión deben equivaler al menos al 3% del presupuesto total del proyecto, NO de la subvención solicitada.

12. OTROS APORTES.

Señale los aportes propios y el de aquellas instituciones que han comprometido formalmente el cofinanciamiento u otros coaportes en bienes y servicios.

Señale el monto del aporte en dinero que la misma organización postulante está realizando al proyecto, indicando cuál será su utilización.

APORTES DE TERCEROS EN DINERO: Detalle aquí solo los aportes comprometidos en “dinero” de instituciones que aportan. Dichos aportes deberán estar debidamente respaldados por cartas de compromiso.

APORTES EN BIENES Y SERVICIOS: Indique otros aportes necesarios para el proyecto, que NO sean en dinero. Indíquelos en detalle, VALORIZADOS.

IMPORTANTE: Todos los valores indicados en este punto, deben estar respaldados por la correspondiente Carta de Compromiso de Aportes.

COAPORTES EN DINERO

APORTES PROPIOS EN DINERO (DE LA ORGANIZACIÓN POSTULANTE)

Monto Total $(Agregar a Resumen Recursos Solicitados, PUNTO 13)

APORTES DE TERCEROS EN DINEROIdentificación de las Instituciones que aportan dinero RUT Monto en Dinero

TOTAL(Agregar a Resumen Recursos Solicitados, PUNTO 13)

$

COAPORTES EN BIENES Y SERVICIOS

APORTES PROPIOS EN BIENES Y SERVICIOS (DE LA ORGANIZACIÓN POSTULANTE)

Detalle Aporte Valorización Aporte

TOTAL(Agregar a Resumen Recursos Solicitados, PUNTO 13)

$

APORTES DE TERCEROS EN BIENES Y SERVICIOSIdentificación de las

Instituciones que aportan bienes y/o servicios

RUT Detalle aporte Valorización Aporte

TOTAL(Agregar a Resumen Recursos Solicitados, PUNTO 13)

$

13. RESUMEN RECURSOS POR ITEM y FUENTE.

ITEM Tipos de Gasto Monto solicitado a F.N.D.R. Aportes Propios Aportes

de TercerosTotales por

ITEM

I Honorarios

II Pasajes, Combustibles, etc.

III Materiales de Oficina y Enseñanza

IV Alimentación y Alojamiento

V Gastos de Inversión e Implementación

VI Premios

VII Gastos Generales

VIII Gastos Imprevistos

IXGastos de Difusión(Deben equivaler al menos al 3% del presupuesto total del proyecto, NO de la subvención solicitada.)

Totales por FUENTE

14. FUENTES DE FINANCIAMIENTO.

Fuente MontoSubvención FNDRAportes PropiosAportes de Terceros1

Total

1 Los aportes de terceros deben estar respaldados por Carta de Compromiso o Certificado.

15. ANTECEDENTES QUE DEBEN ADJUNTARSE AL FORMULARIO DE POSTULACIÓN.

A- Instituciones privadas sin fines de lucro:

1) Formulario de Postulación, firmado ante notario.

2) CD con Formulario de Postulación en formato digital (Microsoft Office WORD).

3) Certificado de Personalidad Jurídica Vigente. Este documento deberá tener una fecha de emisión no superior a 60 días a la fecha de cierre de postulación, salvo que la vigencia se indique en el mismo documento.Las personas jurídicas sin fines de lucro, deberán adjuntar la documentación que acredite la individualización de su representante legal.El proyecto y la ficha de postulación respectiva deberá ser suscrita por el representante que figure en los certificados respectivos, y cualquier modificación de su titular con posterioridad a la postulación deberá informarse al Gobierno Regional.

4) Carta compromiso o certificado de Aportes Propios o de Terceros. Se debe indicar claramente el tipo de aporte, el nombre de la institución que aporta y la firma del representante legal de dicha institución.

5) Certificado vigente que acredite estar en el Registro Central de Colaboradores del Estado y de Municipalidades (www.registros19862.cl).

6) Respecto a los ítemes presupuestados, las cotizaciones NO serán causal de inadmisibilidad. Sin embargo, la Comisión de Educación, Ciencia y Tecnología, podrá proponer al CORE asignar montos inferiores a los indicados en el presupuesto.

B.- Municipalidades:

1) Formulario de Postulación, firmado ante el ministro de fe de la respectiva institución.

2) CD con Formulario de Postulación en formato digital Microsoft WORD.

3) Carta compromiso o certificado de Aportes Propios o de Terceros. Se debe indicar claramente el tipo de aporte, el nombre de la institución que aporta y la firma del representante legal de dicha institución.

4) Respecto a los ítemes presupuestados, las cotizaciones NO serán causal de inadmisibilidad. Sin embargo, la Comisión de Educación, Ciencia y Tecnología, podrá proponer al CORE asignar montos inferiores a los indicados en el presupuesto.

16. OBSERVACIONES Y ANEXOS.

- Numerar y nombrar la documentación que se adjunta, desde los antecedentes obligatorios, hasta aquellos antecedentes incluidos voluntariamente por la institución postulante.

- Indicar cualquier observación que la institución estime sea fundamental para el Gobierno Regional de Antofagasta en el proceso de revisión de antecedentes y evaluación.

- Además, si la institución lo desea, indicar todas las observaciones que estime conveniente respecto al concurso.

17. DECLARACION JURADA NOTARIAL.

Quien suscribe, declara bajo juramento que:

a) La iniciativa no se encuentra postulando, tiene financiamiento vigente o rendiciones pendientes de otros fondos concursables con cargo a la ley de presupuestos o de municipalidades indicadas en las bases.

b) La institución se compromete a ejecutar la iniciativa en los términos declarados en el formulario de postulación.

c) Las declaraciones y contenidos del presente formulario son fidedignas y corresponden a antecedentes reales.

d) ACEPTA todos y cada uno de los TERMINOS DEL REGLAMENTO DE BASES DEL CONCURSO.

Firma Representante Legal