1. generalidades
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GENERALIDADESHernán Jiménez
Kinesiólogo
Semiología Medica
Ciencia que estudia signos, síntomas y enfermedades Síntomas: Subjetivas Signos: Manifestaciones objetivas
Semiología Medica
Síndrome: Agrupación de signos y síntomas
Síndrome febril SDRA
Insuficiencia respiratoria
Semiología Medica
Se debe agrupar síntomas y signos en torno a síndromes o enfermedades
Frecuentemente se respalda como examen complementario para respaldar Hipótesis diagnostica
Como obtener la información
Historia Clínica
Examen Físico
Observación
Historia clínica
Lugar Físico
Manejo del tiempo
Actitud profesional y preparación
Entrevista
Tomar contacto con el paciente Saber escoger el trato mas adecuado
con el paciente Saber escuchar y poder dirigir la
entrevista Saber que preguntar y como preguntar Escoger la información necesaria Mantener registro Tener cuidado con lenguaje no hablado
Observación
¿Como llega? ¿Con quien llega? ¿Cómo camina? ¿Cómo se comunica? ¿Cómo es su actitud?
Historia clínica y examen físico
Identificación del paciente. Motivo de consulta Anamnesis próxima (Enfermedad actual) Anamnesis remota (Enfermedades
previas) Revisar Ficha clínica.
Historia Clínica
Antecedentes Mórbidos. Ginecoobstetricos en mujeres. Hábitos. Medicamentos. Alergias. Antecedentes sociales y personales. Antecedentes familiares. Inmunizaciones.
Identificación del paciente
Fecha y hora Nombre completo Edad Dirección y teléfono A quien llamar en caso de emergencia Previsión Ocupación
Anamnesis próxima
Se debe presentar síntomas y manifestaciones que ha tenido el paciente, como a evolucionado y que ha ocurrido.
Mención breve y corta de porque viene a consultar
Motivo de consulta
Anamnesis próxima
Durante la conversación con el paciente, se investigan los síntomas y se tratan de caracterizar. En general, se debe precisar: qué es lo que siente. en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde
se irradia (esto es muy válido cuando se trata de un dolor). cuándo comenzó el síntoma. cómo ha evolucionado. con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo
su intensidad, o variando su carácter); puede ser con alimentos, posiciones corporales, medicamentos, etc.
con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.
Anamnesis próxima
Cuando de trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar: dónde duele. cuál es el carácter del dolor, o cómo duele. qué intensidad alcanza y cómo varía. hacia dónde se irradia. con qué aumenta y con qué disminuye
(posiciones, alimentos, medicamentos, etc.). cómo evoluciona en el tiempo. con qué otras manifestaciones se asocia.
Para ordenar se debe presentar en sistemas
Síntomas generales
fiebre cambios en el peso
malestar general apetito tránsito
intestinalsudoración nocturna
insomnio
angustia.
Para ordenar se debe presentar en sistemas
Sistema respiratorio
disnea tos expectoración
hemoptisis
puntada de costado
obstrucción
bronquial.
Para ordenar se debe presentar en sistemas
Sistema cardiovascular
disnea de esfuerzo
ortopnea
disnea paroxística nocturna
edema de extremidades inferiores
dolor precordial.
Para ordenar se debe presentar en sistemas
Sistema gastrointestinal o digestivo
Apetito Náuseas
Vómitos
disfagia
diarreaconstipación
Para ordenar se debe presentar en sistemas
Sistema genitourinario
disuria dolorosa o
de esfuerzo
Poliuria
Nicturia
alteración del chorro urinario
Hematuria
dolor en fosas
lumbares.
Para ordenar se debe presentar en sistemas
Sistema endocrino
baja de peso,
intolerancia al frío o al calor
temblor fino
polidefecación
Ronquera
somnolencia
sequedad de la piel.
Para ordenar se debe presentar en sistemas
Sistema neurológico
cefalea mareos
problemas de
coordinación
paresias
parestesias.
Antecedentes mórbidos
En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida.
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es portador, en esta sección se entregan los detalles.
Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se menciona en esta sección.
Antecedentes ginecoobstétricos Edad de la primera menstruación
espontánea (menarquia) Edad en la que la mujer dejó en forma
natural de menstruar Características de las menstruaciones Presencia de otros flujos vaginales Información de los embarazos Métodos anticonceptivo Otras informaciones
Hábitos
Hábito de fumar Ingesta de bebidas alcohólicas Tipo de alimentación Uso de drogas no legales
Antecedentes sobre el uso de medicamentos
Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad
Se debe precisar: Nombre genérico y su concentración (el
nombre de la droga misma) Nombre con el que se comercializa (nombre de
fantasía) Forma de administración Frecuencia.
Alergias
Medicamentos Alimentos Sustancias en el ambiente Sustancias que entran en contacto con
la piel Picadura de insectos
Antecedentes sociales y personales Se pueden agregar aspectos relevantes de
la historia clínica además de cosas que no se hayan preguntado anteriormente Red familiar Red Laboral Es parte de algún grupo Religión Actividad sexual Viajes efectuados Enfermedades infecciosas o profesionales
Antecedentes familiares
Enfermedades familiares Padres, hermanos, y cosanguineos Convivientes.
Inmunizaciones
Hepatitis A Hepatitis B Haemophylus influenzae
Sarampión Tétanos Difteria TBC Poliomielitis Rubeola
Historia Clinica
12 de mayo de 2000. 14:30 horas. Sra. Luisa Ramos Morgagni. 69 años. Labores de casa. Vive con su marido. Isapre: La Segura. Motivo de la hospitalización: mal control
de su diabetes mellitus.
Historia Clinica
Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus durante los últimos 10 años, controlada con régimen e hipoglicemiantes orales. En los últimos 4 meses ha estado con glicemias elevadas (entre 220 y 260 mg/dL) y ha bajado 5 kilos de peso. Además presenta poliuria, astenia, diaforesis y debilidad muscular (tiene dificultad para ponerse de pie). Durante los últimos 3 días presentó diarrea y el día anterior a la hospitalización tuvo una lipotimia. No ha tenido vómitos, fiebre, ni dolores.
Antecedentes mórbidos
Diabetes Mellitus del adulto. Habría comenzado 10 años antes. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales.
Hipertensión arterial de 6 a 8 años de evolución. Dolor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la
obliga a detenerse, sugerente de claudicación intermitente. Infecciones urinarias bajas en varias oportunidades. Posible infarto agudo al miocardio, que no habría dado
síntomas y que se descubrió a raíz de alteraciones en el electrocardiograma.
La paciente tiene exámenes efectuados 8 meses antes en los que destaca un perfil lipídico normal y unas pruebas tiroídeas alteradas con TSH = 0,07 mU/mL y T4 = 13,4 mU/dL.
Ginecoobstétricos
Menopausia a los 52 años; tuvo 2 hijos de término; uno de ellos pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos en los últimos años.
Hábitos
Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años atrás.
Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
Medicamentos
Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno, 2 tabletas al almuerzo y 1 tableta con la comida).
Metformina 850 mg (Glucophage: 1 tableta al almuerzo y 1 tableta con la comida)
Lisinopril 5 mg (Acerdil: 1 tableta en la mañana y otra en la noche)
Supradin (vitaminas): 1 comprimido con el almuerzo
Alergias
Dice no tener alergias
Antecedentes sociales y personales La paciente vive con su marido y una
hija. Tiene dos hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno
Antecedentes familiares
Su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa. Han habido familiares cercanos con colesterol elevado e infartos al corazón. No recuerda familiares con cáncer.
Inmunizaciones
Cada año se coloca la vacuna antigripal en el otoño.
Revisión por sistemas
no ha tenido tos, disnea, dolores precordiales, ni molestias para orinar; obra normal cada 2 a 3 días
Examen físico General
Inspección Palpación Percusión Auscultación
Inspección
No solo se utiliza durante el examen fisico
Dura todo el tiempo en que estemos con el paciente.
Comienza desde la observación La vista aporta información ENTRENAR EL OJO CLINICO
Inspección
Se debe contar con una buena iluminacion
Se debe contar con temperatura agradable
Despejar la ropa en la medida que sea necesaria
Lograr equilibrio entre pudor y necesidad de realizar un buen examen
Se hace por secciones y se debe tratar de observar todo le cuerpo.
Palpación
Se realiza con las manos y dedos Se debe realizar con gentileza
Ver
Tocar
Extraer
informacion
Palpacion
Depende de que queramos evaluar Temperatura
Palma de la mano Delimitar masa
Los dedos Captar vibraciones
Borde cubital de la mano
Palpación
Masa Tamaño Dureza Delimitación de bordes Dolor
Debe ser cómodo para quien evalúa.
Se debe realizar un correcto lavado cuando un paciente entra y sale.
Percusión
Percutir es dar golpes Sonido puede tener distinta
Frecuencia Vibraciones por segundo
Timbre Procedencia del sonido
Intensidad Fuerza del sonido
Duración Tiempo
Percusión
Ruido sonoro Percutir tórax pulmón normal
Ruido hipersonoro Percutir tórax con neumotórax
Ruido timpánico Frecuencia elevada. Estomago con gas por
bebida Ruido mate
Ruido opaco al percutir zona maciza. Pierna
Percusión
Percusión directa•Se realiza con el dedo•Muñeca cae libremente
Percusión indirecta•Se apoyo un dedo y este se golpea•Se debe entrenar
Auscultación
Directa•Aplicar la oreja sobre el área a examinar•Solo rinde en evaluación pulmonar
Indirecta•Uso de estetoscopio•Resulta mas cómodo para el usuario y el paciente
Examen físico General
Posición Marcha deambulación Facie y expresión Conciencia y estado psíquico Constitución y estado nutritivo (peso y talla) Piel y anexos (tegumentos) Respiración Temperatura Presión y pulso arterial
Posición
Supino prono
lateral
Marcha
Tipo de marcha
•Atáxica•Cerebelosa
Características de la marcha
•Ancho del paso•Velocidad
Ayudas técnicas
•Burrito•Bastones
Facie y expresión Tipo de rostro Estado de animo del paciente
Conciencia y estado psiquico Orientación en el tiempo Orientación en el espacio Reconocimiento de las personas
Conciencia y estado psíquico Niveles de conciencia
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
Obnubilación. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.
Conciencia y estado psíquico Niveles de conciencia
Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llegar a la lucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.
Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos.
Conciencia y estado psíquico Lenguaje Memoria
Hechos remotor Hechos recientes Capacidad para aprender cosa nuevas
Funciones cognitivas superiores Pensamiento abstracto Calculo aritmetico Capacidad de reproducir dibujo
Conciencia y psique
Confusión. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.
Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones (interpretación errónea de estímulos externos reales) y alucinaciones (percepción de estímulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su error.
Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).
Constitución y estado nutricional
Constitución y estado nutricional
Constitución y estado nutricional
Piel y anexos
Color Humedad Turgor y elasticidad Temperatura Lesiones Anexos: Pelo y uñas
Color
Pigmento (melanina) Depende de la raza,
herencia y exposición al sol Riqueza de capilares y
perfusión Rosado, rubicundo, pálido,
cianótico Humedad
Hidratación de la piel Turgor
Resistencia de la piel al tratar de tomar un pliegue (se relaciona con la hidratación)
Elasticidad Rapidez del pliegue en
volver a su forma original Temperatura
Normal, aumentada, disminuida
Lesiones Características Evolución Síntomas asociados Circunstancia de aparición
Pulso
Depende del sistema de bombeo Forma, amplitud, frecuencia
Pulso
Braquial Radial Femoral
Poplíteo Pedio Tibial posterior
Pulso: Amplitud, forma, frecuencia
Respiración
Frecuencia Taquipnea Bradipnea
Característica Dificultad Uso de Musculatura accesoria Tipo de respiración
Respiración
Ruidos Normales
Traqueal Cuello
Traqueobronqueal 1° y 2° espacio intercostal
Murmullo pulmonar Sonido generado por bronquios mayores campo
pulmonar Transmision de la voz
No se logra distinguir vocales
Respiración
Ruidos Agregados o adventicios
Crepitaciones Durante la inspiración
Frotes pleurales Roce de 2 cueros
Sibilancias Obstrucción de la vía aérea
Cornaje o estridor Laringe o tráquea. Por obstrucción
Respiración ruidosa Respiración se vuelve ruidosa
Presión arterial
Uso de esfingomamometro
Presión arterial
Presión arterial
Medición Sedente Pies apoyados en el piso Buena postura Codo en 90° reposando sobre una
superficie
Examen físico musculoesqueletico Postura Alteraciones de la postura Se busca alteración en cada uno de los
segmentos corporales
Examen neurológicoNº
Nervio craneano
Función
I Olfatorio OlfatoII Optico VisiónIII Oculomotor Constricción pupilar, apertura de los ojos y la mayoría de los movimientos
extraoculares
IV Troclear Mirada hacia abajo en dirección nasal
VI Abducente Desviación lateral de los ojos
V Trigémino Motor: músculos temporales y maseteros (masticación y movimientos laterales de la mandíbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftálmica, maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y ácido)
VIII Auditivo Audición (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular)
IX Glosofaríngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y ácido), sensibilidad de la faringe, de la porción posterior del tímpano y del conducto auditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringeXI Accesorio
espinalMotor: músculo esternocleidomastoídeo y porción superior del músculo trapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
Examen neurológico
Reflejos espinales Involucran fibra aferente y eferente Golpe en un tendón que genera reacción
muscular Involuntarios
Examen neurológico
Sensibilidad Protopatica Epicritica Termoalgesia
Examen neurológico
Fuerza
0 no se detectan contracciones musculares.
1 se detecta una contracción muy débil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de gravedad no influye (p.ej.: flexión de la muñeca cuando el brazo está horizontal y la mano en posición intermedia entre pronación y supinación).
3 movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la gravedad.
4 movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo de resistencia externa.
5 movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin evidencia de fatiga (esta es la condición normal).
Examen neurológico
Tono muscular Resistencia ofrecida durante el
desplazamiento articular Resistencia disminuida
Hipotonía Resistencia aumentada
Hipertonía Rigidez muscular Muelle de navaja (velocidad)
Examen neurológico
Tarea para la casa Amenorrea Cefalea Disfagia Dismenorra disnea
paroxística nocturna
Taquipnea Polipnea Disuria Exantema Hematuria Hipermenorre
a Hipomenorrea Leucorrea Macrosomía Melena
menarquia, Menopausia Menorragia Metrorragia Nicturia Oligomenorre
a Ortopnea Paresias Parestesias Pirosis Poliaquiuria Polimenorrea Poliuria Amaurosis Anorexia Astenia Cefalea
Coluria Diaforesis Diplopia Disentería disnea Disuria Esteatorrea expectoración
hemoptoica Fotofobia Hematemesis hematoquecia Hematuria Hemoptisis Melena Meteorismo náuseas, Neumotórax,
parestesias, Polidipsia Polifagia Proteinuria Pujo Rinorrea Afasia Fonía Agarofobia Alucinación afasia
sensorial afasia motora Coma Compulsión Confabulación Confusión Delirio
Disartria Disfonía Ecolalia Fobia Ilusión Lucidez Neologismos Obnubilación Obsesión Parafasia Perseveración Psicosis sentimientos
de despersonalización
Sopor
Próxima clase
Generalidades del sistema respiratorio Anatomía Mecánica ventiladora Presión de oxigeno Compliance y elastancia Valores de gases en sangre