1 guia examen clinico general-1 menor

8/15/2019 1 Guia Examen Clinico General-1 Menor

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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE TEMUCO

FACULTAD DE RECURSOS NATURALESESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA

EXAMEN CLINICO GENERAL

ANIMALES PEQUEÑOS2013

MODULO: DIAGNÓSTICO SEMIOLÓGICO

PROFESOR: JAVIER MÉNDEZ SEPÚLVEDA M V


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Javier Méndez Sepúlveda M.V. Página 1

METODOS SEMIOLÓGICOS: INSPECCIÓN, OLFACIÓN, AUSCULTACIÓN, PERCUSIÓN Y PALPA

EXAMEN CLÍNICO

IDENTIFICACIÓN ANAMNESIS REMOTA

ACTUAL

EXAMEN FÍSICOHALLAZGOS LISTA DE PROBLEMAS

PREDIAGNÓSTICOS

EXÁMENESCOMPLEMENTARIOS

DIAGNÓSTICO


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I) IDENTIFICACIÓNa) Datos del propietario.

a) Nombre del Paciente .b) Especie: Canino o Felino.c) Sexo: Macho entero (ME), macho castrado (MC), hembra entera (HE), hembra esterilizada/castrada

(HC).d) Raza: Raza o Mestizo (Perros). Raza o Domestico de pelocorto “DPC”, Domestico de pelo largo “DPL”

(Gatos).e) Edad: Preguntar, podemos estimar la edad viendo en el examen físico la dentadura del paciente,

aunque la cronometría dentaria es subjetiva y depende del desgaste que haya tenido el paciente.f) Peso: Pesar en la balanza, necesario para realizar los cálculos de dosis, debiera hacerse al llegar el

paciente a la clínica.

g) Condición corporal: 1-5. (Página 30)h) Color: Descripción del color, describir manchas u estructuras como la oreja(erectas/caídas) para tener

una mejor identificación. (Página 31)i) Actitud: Atento al medio o decaído. j) Comportamiento: Agresivo o Dócil. (Información importante que puede servir a un compañero como

prevención al momento de interactuar con un paciente).k) Aptitud: Para que es usado normalmente el paciente. (Compañía, Guardián, Pastoreo, etc.)


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II) ANAMNESIS REMOTA- Motivo de consulta: - Preguntar porque viene el paciente, debería preguntarse en la anamnesis actual, pero así podremos

enfocar mejor nuestra anamnesis remota, sin embargo el estudiante “debe tener cuidado de no tenervisión de túnel y comenzar a preguntar información del motivo de consulta ” (Anamnesis Actual) antesde realizar la anamnesis remota.

1) ORIGEN DEL ANIMAL:a) Procedencia.b) Tiempo de tenencia.c) Información de la madre.d) Consumo de calostro.e) Información de la camada.

2) HÁBITAT:a) Interior o exterior. Acceso a la calle.b) Descripción del lugar.c) Convivencia con otros animales.d) Modificación del hábitat. (Orientado más a gatos y perros viejos).

3) ALIMENTACIÓN:a) Tipo de alimentación. ¿Qué come normalmente?b) Frecuencia y cantidad.

c)

Disponibilidad de agua.d) Donde se le da el alimento, es compartido con otras mascotas y la ubicación con respecto a la cajasanitaria.

4) MANEJO SANITARIO:a) Vacunas al día (que vacunas, como se administró y la frecuencia).b) Desparasitaciones (tipo de antiparasitario y frecuencia de administración).c) Test para VIF y/o ViLeF (Gatos).d) Caja sanitaria (tipo de sustrato, es compartida y cada cuanto se asea).e) 4.1) Manejo Reproductivo: Uso de anticonceptivos inyectables. (Perra).

5) ENFERMEDADES PREVIAS:a) Enfermedades.b) Tiempo de presentación.c) Tratamiento.d) Resultados del tratamiento.


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III) ANAMNESIS ACTUALPreguntamos todo lo referente al motivo de consulta.

1) Tiempo que presenta el signo.

2) Evolución del signo.3) Factor o algo asociado al signo.4) Existencia de otros signos.5) Alimentación y consumo de agua.6) Defecación y orina.7) Otras mascotas con signología.8) Tratamiento. Resultados.

SISTEMA AFECTADO PREGUNTAR POR:DIGESTIVO Disminución de peso y condición corporal.

Características de la defecación.Intentos forzados para defecar.Características del vómito (alimentodigerido).Ejerce fuerza al intentar vomitar.

RESPIRATORIO Presencia de ruidos (características).Presencia de tos. Características de la tossuave, fuerte, productiva o no productiva.Intolerancia al ejercicio.Presencia de estornudos.

PIEL Presencia de prurito. ¿Su mascota se rascao no? (en ocasiones se lamen).Edad cuando comenzó.Tiempo presente y progreso.Parte del cuerpo en que comenzó.Otros animales con signología.Personas en la casa con signología.Contacto con animales callejeros (las rejasno impiden contacto u orificios por dondeescapan).Cambio dietario.Fumigación o aplicación de un producto enla casa.

NEUROLOGICO Importante para ver si es o no unaafección del SN.Primaria o secundaria.Localizar sitio(s) afectado(s).Progresivo u agudo.


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Naturaleza de la lesión.¿Tiempo de presentación de los signos?¿Algún factor asociado?¿Cómo han progresado los signos? o ¿Seha presento de forma aguda?¿Algún tratamiento previo a la signología?

CARDIOVASCULAR Frecuencia de signo(s) (Tendencia en unhorario).Presencia de tos. Características de la tos(suave, fuerte, productiva o no productiva).Intolerancia al ejercicio, jadeo excesivo,disnea.Sincope (desmayo).Disminución de peso y condición corporal(En el tiempo).

ORTOPEDICO Frecuencia de signo (Claudicación).Agudo o crónico.Asociado a algo (Ej: Trauma).

UROGENITAL Vocalizaciones.(Gato)Características de la orina, color, turbidez.Frecuencia de micción.Cantidad en cada micción.Cambios conductuales.


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IV) EXAMEN FÍSICO:

1) CABEZA:

1° Explorar cavidad bucal:

a) Integridad de las estructuras de la boca, lengua, labios, presencia de dientes, fauces, mucosa gingival (color,humedad, brillo e integridad), si es posible observar hasta la faringe (recomendable usar pequeña linterna).

b) TLLC (evalúa perfusión sanguínea).c) Halitosis y presencia de tártaro dental.

d) Palpar paladar blando.

Al tomar labios y luego los dientes evitamos presionarlo contra estos generando molestias en el paciente.


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En gatos la apertura de boca se realiza idealmente una sola vez para no someter al paciente a mayor estrés,para esto podemos ayudarnos de la siguiente técnica. Con la mano en la nuca evitamos que el paciente sedesplace hacia atrás y con un dedo bajamos la mandíbula. (En la imagen paciente presenta Ictericia,mucosas y orejas de color amarillo).

Realización del Tiempo de llenado Capilar (TLLC) presionamoencía provocando una leve isquemia debido a la presión que seejerce a nivel capilar, luego contamos cuantos segundos demoraen volver a su coloración normal.

Explorar la integridad, color, brillo y humedad de las mucosas.


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En las imágenes se muestran distintos tipos de coloración de mucosas que se pueden presentar en lospacientes. Mucosa Gingival Hiperémica, Pálida, Rosada pálida (normal) y Cianótica.

2° Explorar estructuras nasales:

a) Integridad de la nariz.b) Mucosa Nasal.c) Presencia de secreción, características y si es bilateral o unilateral.d) Senos paranasales.

Exploración de la nariz y orificios nasales. Integridad, estenosis ohiperqueratosis, despigmentación o deformidades.

Presencia de secreción nasal, describir, los hallazgos. SecreciónSerosa, Mucosa, Mucopurulenta, con presencia de sangre o no.Epistaxis.

En el examen clínico general si el motivo de consulta más la


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información que estoy percibiendo a la inspección amerita que el alumno realice parte del examen especial derespiratorio se realiza la percusión de senos paranasales y la exploración del flujo de aire nasal.

3° Explorar ojos:

a) Integridad de las estructuras del ojo, cornea, esclerótica, parpados, pestañas, fijarse en la dilatación delas pupilas.

b) Presencia de secreciones.c) Mucosa conjuntival (integridad, color, humedad y brillo).


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Técnica de exploración de estructuras oculares, siempre bilateraltodo:

Manos posicionadas de forma paralela con dedos pulgaresindicando a las orejas.

Presión leve con dedo pulgar en parpado superior y con el otrodedo pulgar exponemos mucosa conjuntival del parpado inferior.Revisamos coloración, brillo, humedad e integridad.

Con la misma técnica presionar parpado inferior para exponermucosa conjuntival superior.

Abrir parpados presionar con dedo índice la comisura lateral para exponer membrana nictitante o tercerparpado.


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Observar estructuras del ojo, en busca de diferencias de tamaño de pupila, opacidad de cristalino o cornea,

indicios de ulceras cornéales. Obtener información.

4° Explorar orejas y conducto auditivo externo:

a) Integridad de las orejas.b) Presencia de dolor en la base de las orejas.c) Higiene del conducto auditivo externo.d) Olfación de las orejas, distancia prudente.

Explorar oreja y conducto auditivo externo. Podemosayudarnos de una linterna pequeña para observar mejor, lomismo en boca.

Palpar oreja, revisar integridad, presencia de ectoparásitos,garrapatas, piojos entre otros.

Describir de forma detallada los hallazgos.


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5° Palpar linfonódulos Submandibulares:

a) Tamaño, superficie lisa, deslizables, sin dolor. Palpar con dos dedos como pinza comparando amboslados.

2) CUELLO:


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1° Palpar musculatura del cuello:a) Simetría, aumento de volumen o atrofia muscular.b) Movilidad del cuello.

2° Palpar estructuras del sistema respiratorio:a) Palpar laringe.

b) Palpar Tráquea. Obtener información de conformación, disminución del lumen, o colapso de algún anillo. Laauscultación de la tráquea no es un procedimiento de rutina, si nuestro paciente presenta un motivo deconsulta como tos o al examen físico los hallazgos indican que se debe auscultar tráquea, debemos hacerlo.

c) Palpar primer anillo traqueal y realizar el Reflejo Tusígeno. No todos los pacientes presentan tos por lo que

el reflejo tusígeno puede no presentarse siendo negativo (-), sin embargo debemos estar seguros de que elpaciente es negativo y que no se deba a una mala técnica al realizar el reflejo. Si paciente tose una vez (seanota +) se considera leve y es negativo, dos veces (se anota ++) se considera moderado y es negativo, treso más veces se considera severo y positivo a tos (se anota +++).


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3° Glándula Tiroides:En gatos mayores a 12 años palpar glándula tiroides por la predisposición a hipertiroidismo. Aunque la edadmedia es de 12-13 años el rango de presentación es de 4 a 20 años así que siempre que exploráramos cuelloen el gato debiésemos explorar la glándula Tiroides.

4° Explorar linfonódulos Preescapulares :

Normalmente no se palpan ya que son explorables, sin embargo si el paciente estuvo cursando algúnproceso infeccioso el linfonódulo se puede encontrar aumentado de volumen y podemos palparlofácilmente e incluso a veces podemos observarlos. Para explorar este linfonódulo se hace al igual que conlos submandibulares con dos dedos como pinzas. El pulgar fija y traemos con el dedo índice.


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El linfonódulo preescapular como su nombre lo indica se palpaanterior a la escapula.

En la foto se aprecia linfoadenomegalia, del linfonódulopreescapular izquierdo.

3) MIEMBROS ANTERIORES:

1° Explorar miembros anteriores:

Palpar en busca de aumentos de volumen, atrofias o posibles fracturas. En caso de encontrar algún hallazgodebemos completar el examen físico y luego realizar un examen ortopédico con más detalle.

La palpación se realiza de distal a proximal, en este caso podemos revisarlo con el paciente de pie, siqueremos realizar el examen especial ortopédico el paciente debe estar en decúbito lateral obligatoriamente.

Explorar por completo miembro, uñas, pliegues interdigitales, pulpejos o cojinetes, huesos, músculos, etc.

a) Revisar Pulpejos, integridad, forma.b) Revisar uñas.c) Unión interfalángicas.d) Unión metacarpo-falángica.e) Unión carpo-metacarpo.

f) Carpo-Radio-Ulna.g) Articulación del codo, Humero-Radio-Ulnar.h) Articulación Escapulo Humeral.


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Podemos flexionar la articulación metacarpo carpiana para observar los pulpejos, sin embargo nosotrosdebemos adecuarnos a observar sin traccionar el miembro del paciente ya que podríamos causarle algún daño.

2° Exploración del linfonódulo Axilar:Este linfonódulo también es explorable y normalmente no deberíamos hallarlo, sin embargo muchas vecesestá presente y los estudiantes con poca práctica no lo notan por no saber donde explorar.


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4) TÓRAX: 1° Realizar la respuesta del pliegue cutáneo :

Nos sirve para estimar porcentaje de deshidratación.

Se realiza tomando la piel y retirando hacia arriba, luego sesuelta y contamos cuantos segundos se demora en volver a suposición normal.

Se debe tomar y soltar la piel, no dar un pellizco girando la piel.

2° Palpar y comprimir tórax en busca de alguna lesión o fractura costal. (Ver la elasticidad del tórax engatos es compresible, un tórax rígido sería anormal).

3° Delimitar el campo de auscultación:Percutiendo los espacios intercostales de forma digito-digital . Identificar cambios en sonidos de caudal acraneal. Sub Mate a Claro Pulmonar (Aire Pulmones).


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4° “ Auscultar” ambos hemitórax :Por lo menos en 6 puntos distintos, pueden ser más con el fin de abarcar todos los lóbulos pulmonares.Cambiar de punto cada vez que se complete un ciclo respiratorio a la auscultación. Recordar que siempretodo se realiza bilateral y en este caso es muy importante auscultar ambos pulmones. De la auscultación delas vías respiratorias debemos obtener información y no realizarlo como mímica.

Por lado izquierdo.


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Auscultación por lado derecho de vías respiratorias.

5° Tomar frecuencia respiratoria: Luego de terminar de explorar el sistema respiratorio a nivel de tóraxprocedemos inmediatamente a tomar la frecuencia respiratoria (Cpm).

6° Exploración de sistema cardiovascular: Lo primero es sentir con nuestra mano el choque precordialque se ubica en el lado izquierdo entre el 4-5 ei y corresponde al golpe del ápex contra la pared torácica.Donde sentimos el golpe colocamos el fonendoscopio y procedemos a auscultar.

7° “ Auscultación” de corazón : Lo más cómodo es que nos ubiquemos por el costado derecho del animal,pasemos el fonendoscopio por abajo o por arriba evitando el roce y auscultemos el lado izquierdo delcorazón, entre el 3er y 5to espacio intercostal, las áreas pulmonar (3er a 4° ei), aortica (dorsocaudal apulmonar) y mitral (5 ei.)

La auscultación de corazón no es una mímica debemos obtener información de los sonidos normales quepodemos auscultar, percibir si es que existe algún sonido extraño como un soplo, describir el ritmo delcorazón (regular, regularmente irregular o irregularmente irregular). Siempre bilateral por lo que debemospasar al lado derecho.


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8° “ Auscultar” área de válvula tricúspide por lado derecho: En el lado derecho no sentiremos elchoque precordial por lo que debemos ubicarnos por los espacios intercostales, 4° a 5° ei.

Sonidos Normales (dup-lup): S1: Cierre de válvulas atrioventriculares. S2: Cierre de válvulas semilunares.Sonidos Anormales: S3: Llenado ventricular rápido. S4: Contracción de un atrio dilatado. Presencia desoplos.

9° Pulso femoral:Evaluar concordancia con corazón, obtener información de intensidad de pulso (Hipo, Normo oHiperquinético).

Para esta técnica cruzamos las manos por el lado derecho del paciente, con la izquierda tomamos elfonendoscopio y con la derecha evaluamos el pulso femoral. Con dos dedos, índice y mayor identificamos elpulso, luego presionamos hasta cortar y no sentirlo en el segundo dedo o mayor, soltamos dedo índice 1erdedo y deberíamos sentir el pulso en el 2° dedo o mayor de este pulso debemos obtener la información.


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8° Frecuencia cardiaca:

Una vez evaluado el pulso, dejamos nuestro fonendoscopio en la misma posición y tomamos nuestrafrecuencia cardiaca, lo ideal es tomarlo en 1 minuto ya que nos permite seguir obteniendo información delcorazón, pero también podemos realizarlo en 15 seg. y multiplicarlo por 4. (Latidos Por Minuto)

9° Pulso Yugular/ Reflejo Hepatoyugular:

Sí los hallazgos obtenidos me indican que el paciente es cardiópata realizamos procedimientos específicosdel sistema cardiovascular como observar el pulso yugular (ver su normalidad y si es verdadero o falso) yrealizar el reflejo hepatoyugular si sospechamos de ICC derecha. Examen especifico cardiovascular.

5) ABDOMEN:

1° Palpar abdomen:

Desde ventral hacia dorsal y de craneal a caudal. Palpar con las dos manos con dedos hacia dorsal (comovirgen) con el fin de comparar las estructuras u órganos que estamos palpando. Los brazos deben estarposicionados formando un ángulo recto. Dependiendo de nuestra ubicación con respecto al paciente y lamesa de trabajo palpamos con una mano por el interior de los miembros posteriores y la otra por elcostado. Si el paciente es de mayor tamaño y si es más cómodo podemos palpar con ambas manos por elinterior de los miembros posteriores.


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Epigastrio: Apéndice Xifoides a borde caudal de ultima costilla.Mesogastrio: Ultima costilla a tuberosidad coxal (ala de Ileón).Hipogastrio: Tuberosidad coxal a Pubis.

Palpar órganos, explorar consistencia, presencia de dolor, contenido, gas, líquido, heces duras. Abdomenfirme. Distención abdominal.

Para palpar órganos ubicados en el epigastrio como el hígado y el estomago podemos ayudarnoslevantando al paciente del tórax o miembros anteriores con el fin de que la inclinación haga descender unpoco los órganos.

2° Palpar riñones.

En los perros los riñones son explorables es difícil palparlos de forma normal debido a su ubicación bajo lasultimas costillas, el riñón izquierdo en teoría debiese ser más fácil de palpar debido a que está ubicado máscaudal. Lo que hacemos es explorar la zona renal, con los dedos pulgares palpamos para evaluar lapresencia de aumento de volumen renal o dolor renal.


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En gatos los riñones se palpan con facilidad en la zona dorso lumbar y también cuando palpamos abdomen.

6) REPRODUCTIVO :

Posicionar al paciente en decúbito lateral. En pacientes de tamaño pequeño a mediano la siguiente técnicanos puede servir cuando trabajamos solos.


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1°a) Explorar glándulas mamarias:

Si el paciente es hembra. Torácica craneal, torácica caudal, abdominal craneal, abdominal caudal einguinal(x2).

Explorar las glándulas mamarias en busca de secreción, aumentos de volumen.

1° b) Explorar pene, mucosa y prepucio: El manejo reproductivo tanto en macho como en lahembra debe realizarse con guantes.


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2° Explorar Testículos:

Evaluar presencia de aumentos de volumen, signos de inflamación.

3° Explorar Vulva:

Presencia de secreción vulvar, edematización o aumento de volumen. En proestro la vulva se encuentraedematizada y en ocasiones con secreción serosanguinolenta. Si sospechamos de preñez debemos revisar lavulva junto a las glándulas mamarias, además de la palpación abdominal. Son muy importantes estos pasoscuando revisamos una perrita que será sometida a Ovariohisterectomía, ya que en estro los tejidos uterinosse encuentran más irrigados y la cirugía podría ser más dificultosa para el estudiante debido al sangrado. Losestudiantes deben ser capaces de detectar preñez o los signos en el examen físico preoperatorio, para loque se pueden ayudar con una ecografía luego de presentar la inquietud al médico veterinario a cargo delprocedimiento.


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4° Explorar Próstata:

En perros machos >6 años debiésemos realizar la palpación rectal de la próstata con el dedo índiceayudándonos de la palpación abdominal en hipogastrio.

7) MIEMBROS POSTERIORES:

1° Palpación superficial:De proximal a distal o de arriba hacia abajo todo el miembro posterior de forma rápida con el fin de veralgún aumento de volumen o solución de continuidad no evidenciada.


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2° Desde distal a proximal detalladamente inspeccionar y palpar miembro.

a) Revisar Pulpejos, integridad, forma, ver si hay hiperqueratosis (distemper), humedad.b) Revisar uñas.c) Uniones interfalángicas.d) Unión metatarso-falángica.e) Unión tarso-metatarso.f) Tarso-Tibia-Fíbula.g) Articulación de la rodilla o Femorotibiorotuliana.h) Articulación Coxofemoral.

3° Explorar los linfonódulos Inguinales:

Por la cara medial del miembro posterior en la zona inguinal exploramos los linfonódulos inguinales.(Explorable)


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4° Explorar los linfonódulos Poplíteos:La articulación femorotibiorotuliana (rodilla) nos sirve de guía para ubicarnos donde palpar, entre losmúsculos semimembranoso y semitendinoso debiéramos sentir el linfonódulo. (Palpable)

8) ZONA PERIANAL, COLA Y TEMPERATURA RECTAL:

1° Zona perianal:

Observar integridad e higiene, que no haya por ejemplo presencia de parásitos, prolapso rectal, abscesos deglándulas anales, etc.


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2° Explorar integridad y movilidad de la cola:

Revisar en busca de posibles fracturas, alteraciones de la movilidad, alopecias, etc.

3° Finalizamos con la medición de la Temperatura rectal:

Para esto debemos desinfectar el termómetro (mercurio o digital) luego debemos lubricar con un algodóncon vaselina si no contamos con vaselina podemos usar agua para humedecer la punta del termómetro,introducimos el termómetro hasta que no veamos la punta metálica y apoyamos en la mucosa rectalinclinado un poco el termómetro.


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TABLA CONDICIÓN CORPORAL:

CONSTANTES FISIOLÓGICAS:

Especie Frecuencia Cardiaca FrecuenciaRespiratoria

TemperaturaRectal

Gestación

Canino “Perro” 70-90 Lpm. (>10kg.)90-120 Lpm. (


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COLORES EN GATO:

PATRONES EN GATO:

TABBY (ATIGRADOS, ROMANOS, CASTELLANOS):

Los patrones tabby tienen una distribución variada de manchas. El color puede ser cualquiera, el más común esel color agutí que suele asociarse con el patrón tabby.

TABBY ATIGRADO, MACARELA O RAYADO:


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TABBY CLÁSICO:

TABBY MOTEADO O PUNTEADO:

TABBY ABISINIO:


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PATRON BICOLOR:

Debe tener color blanco para ser bicolor y se nombra, color + blanco. Ejemplo bicolor rojo blanco.

PATRON CAPARAZÓN DE TORTUGA,“TORTIE” o C AREY:

Se presenta por presencia de gen naranjo (rojo) y no naranjo (negro) en heterocigosis.

PATRON TRICOLOR:


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Se presentan tres colores.

a) TORBY:calico más patrón tabby.

b) TORTIE CON BLANCO:caparazón de tortuga más color blanco.

c) CALICO:El más común de los patrones tricolor.

PATRON PUNTILLADO O HIMALAYA:


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Diferentes razas de gatos portan este patrón: Siamesa, Himalaya, Si-Rex, Tonquinesa, Ragdoll y Birmana. Sepresenta pigmentación en zonas más frías.

No es exclusivo de gatos, también se presenta en conejos, hamsters y ratones.

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