1

Las reformas de la salud a partir de la ley 100 de 1993Los logros, las pérdidas, los problemas, acciones a recomendar

ASSALUD

Universidad del Rosario - Facultad de Economía

Financed by IDRCBogotá, 29 de agosto de

2006

2

LOGROS

3

Gasto público en salud y coberturas de aseguramiento en salud (miles de pesos de 1995)

Fuente: Yepes F. J., Ramírez M. y col. Evaluación del impacto de los programas de ajuste macroeconómico sobre la salud. El caso de Colombia. Cifras actualizadas

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

3000000

3500000

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Años

Ga

sto

Pú

blic

o e

n S

alu

d

en

mile

s d

e p

es

os

de

19

95

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Co

be

rtu

ra

Gasto Público en Salud Cobertura Urbana Cobertura Rural Cobertura Total

Ley 100

Constitución

4

Aseguramiento en salud

Fuente: ECV 1997, 2003 y ENDS 2005

Cobertura según tipo de afiliación

0

10

20

30

40

50

Contributivo Subsidiado No Asegurado

Régimen

Po

rceta

nje

(%

)

1997

2003

2005

5

Mayor equidadLas diferencias disminuyen con la reforma.

Fuente: Yepes F. J., Ramírez M. y col. Evaluación del impacto de los programas de ajuste macroeconómico sobre la salud. El caso de Colombia. Cifras actualizadas

Cobertura de Seguridad Social en Salud por Educación 1980, 1986, 1997, 2000, 2003 y 2005

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Ninguna Elementaria Secundaria Superior

1980

1986

1997

2000

2003

2005

Cobertura de Seguridad Social en Salud por Edad1980, 1986, 1997, 2000 y 2003

0%10%20%30%40%50%60%70%

0-4 (5-14) 15-24 25-34 35-44 45-59 60+

1980

1986

1997

2000

2003

6

Tipo de Afiliación según Quintil 1997

0

20

40

60

80

1 2 3 4 5

Quintil

Po

rcen

taje

(%

)

Contributivo Subsidiado No asegurado

Tipo de Afiliación según Quintil 2003

0

20

40

60

80

1 2 3 4 5

Quintil

Po

rcen

taje

(%

)

Contributivo Subdidiado No asegurado

Fuente: DANE, Encuesta de Calidad de Vida. Procesamiento realizado por los autores.

7

Consulta al médico entre quienes se sintieron enfermos. 2003

En el 2003, el 11.5% de la población percibió enfermedad.Fuente: ECV 97-03

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Contributivo Subsidiado Noasegurados

Total

Régimen

Po

rcen

taje

(%

)

2003

8

Porcentaje de personas que consulta por prevención según tipo de afiliación

0102030405060708090

100

Contributivo Subsidiado No Asegurado Total

Régimen

Po

rcen

taje

(%

)

1997 2003

Fuente: ECV 1997 y 2003

¿Efecto de resolución 412 de 2000?

9

PROBLEMAS

10

1.Fraccionamiento de diseño

POS Contributivo POS Subsidiado

Tercer nivel Tercer nivel

Segundo nivelSegundo

nivel

Primer nivel Primer nivel

11

2. Fraccionamiento de mercado

Dispersión geográfica de trámites

Dispersión geográfica y administrativa de proveedores

Estrategia de las aseguradoraspara controlar costos

12

Entrega de medicamentos prescritos por parte de la institución según tipo de afiliación. 2003.

2003

Todos Ninguno

Contributivo 54,1 25,6

Subsidiado 44,0 32,4

No asegurado 2,7 97,1

Fuente: ECV 2003

13

3. Desequilibrio de incentivos

Inexistentes

Financieros Muy fuertes

Producción de resultados

en salud

14

Presupuesto Nacional Fondo de Solidaridad

Prestadores

Aseguradores

MUNICIPIO

USUARIOS

SGP

70%

40 días

Solidaridad

30%

180 días

180 días

4. Problemas en flujo de fondos

30 ó 40 días

15

5. Desequilibrio entre lo público y lo privado Crisis y deterioro de aseguradores públicos

Reglas de juego asimétricas Selección sesgada

Crisis de red pública de hospitales Elevación de costos fijos Impacto de la demora en flujos de fondos

16

6. Falta de portabilidad de seguro subsidiado

17

7. Fallas en la rectoría del sistema

Falta de autonomía del CNSSS

Falta de competencia de los entes territoriales sobre el régimen contributivo

18

8. Cálculo de la UPC

No hay estudios técnicos que soporten su cálculo

19

RESULTADOS NEGATIVOS

20

1.Pérdida del objetivo de salud del sistema

“… En Colombia la racionalidad económica se ha vuelto la fuerza dominante en el sistema de salud. Esto hace que aseguradores y proveedores busquen la eficiencia con base en objetivos financieros y no en metas de salud”

Arbeláez M, Gaviria M, Franco A, Restrepo R, Hincapié D, Blas E. Tuberculosis control and managed competition in Colombia. Int J Health

Plann Mgmt 2004; 2004(19):S25-S43.

21

1.Pérdida del objetivo de salud del sistema

La realización de actividades facturables dentro de los distintos planes y contratos se ha convertido en el motor central del sistema para todos los actores que derivan su ingreso y ganancias de ello. Esto… ha conducido a que el sistema se salga totalmente de su cauce. ¡La salud no es hoy el real objetivo del sistema!

Unión temporal CCRP-ASSALUD-BDO “Diseño y aplicación de una encuesta para la evaluación de las acciones de prevención y promoción del plan obligatorio de salud

de los regímenes contributivo y subsidiado y del logro de las metas del plan de atención básica – PAB departamental y distrital.” Dic. 2004

22

1.Pérdida del objetivo de salud del sistema“Los gerentes de EPS y ARS … con frecuencia

persiguen ahorrar la mayor cantidad de dinero para su empresa, lo que puede perjudicar los objetivos de salud pública como se ha demostrado para el control de tuberculosis y el PAI”

Ayala Cerna Carlos y Kroeger Axel. La reforma del sector salud en Colombia y sus efectos en los programas de control de tuberculosis

e inmunización” Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro 18(6) 1771-1781 nov-dic 2002

23

“…no existe una política explícita de salud pública que fije claramente la responsabilidad del Estado y determine la salud como un derecho…”

Exposición de motivos, proyecto de ley 052(Diario Oficial 301, 2005)

2. Crisis de la Salud Pública: Consenso nacional

24

Cobertura con esquemas completos de vacunación (niños de 12 a 23 meses)

Año %

1990 68

1995 66

2000 52

2005 58

Encuestas Nacionales de Demografía y Salud 1990, 1995, 2000 y 2005. Profamilia

25

Comportamiento de los casos de malaria en Colombia, 1960-2002.

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

160.000

180.000

200.000

Fuente: Instituto Nacional de Salud

26

3.Problemas serios de calidad Eventos centinela en ARS 2003Niños y niñas menores de 5 años con otitis media

supurativa741

Niños y niñas de 3 a 5 años hospitalizados con diagnóstico de neumonía

1691

Niños y niñas de 3 a 5 años hospitalizados con diagnóstico de EDA

401

Unión temporal CCRP-ASSALUD-BDO “Diseño y aplicación de una encuesta para la evaluación de las acciones de prevención y promoción del plan obligatorio de salud de los regímenes contributivo y subsidiado ….” Dic. 2004

27

Cobertura de control prenatal

institucional:94%

Incidencia de sífilis congénita

> 1 x 1000 N. V.

Fuente: Instituto Nacional de Salud

28

4.Deterioro de importantes indicadores de salud

29

Mortalidad Evitable por Infección Respiratoria Aguda IRA en menores de cinco años. Análisis de joinpoint . Colombia. 1985-2001

25.00

30.00

35.00

40.00

45.00

50.00

55.00

60.00

65.00

70.00

75.00

Año

68.91 61.90 60.26 54.47 50.96 48.16 45.65 40.34 37.12 34.51 36.52 32.45 32.22 35.81 31.21 33.59 31.24

General 67.32 63.44 59.55 55.66 51.78 47.89 44.00 40.12 36.23 35.64 35.04 34.44 33.85 33.25 32.65 32.06 31.46

71.74 66.76 63.54 56.53 54.17 51.42 48.64 43.84 38.52 38.01 38.55 34.82 34.76 36.32 33.33 35.68 33.78

Hombres 70.97 66.95 62.92 58.89 54.86 50.84 46.81 42.78 38.75 38.09 37.42 36.75 36.09 35.42 34.76 34.09 33.42

65.96 56.85 56.84 52.33 47.62 44.77 42.54 36.69 35.67 30.88 34.41 29.98 29.58 35.27 29.01 31.40 28.58

Mujeres 62.64 59.20 55.77 52.33 48.89 45.45 42.01 38.58 35.14 31.70 31.45 31.21 30.96 30.72 30.47 30.23 29.98

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Gómez, R. D. La mortalidad evitable como indicador de desempeño de la política sanitaria. Colombia 1985-2001 Tesis de doctorado. (Summa cum laude) U. de Alicante. Agosto de 2005

30

Gráfico 3 Tendencia de la Mortalidad Evitable por prevencion primaria. Análisis de

joinpoint por sexos. Colombia. 1985-2001

0.4

0.9

1.4

1.9

2.4

2.9

Año

2.6 2.8 2.9 2.0 1.7 1.6 1.3 1.2 1.0 1.0 0.8 0.5 0.6 0.7 0.6 0.7 0.6

General 2.7 2.5 2.3 2.1 1.9 1.7 1.5 1.3 1.1 0.9 0.7 0.5 0.5 0.6 0.6 0.6 0.7

2.7 2.9 3.2 2.2 1.8 1.8 1.4 1.3 1.1 1.1 0.9 0.6 0.7 0.8 0.6 0.8 0.6

Hombres 2.8 2.6 2.4 2.2 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.6 0.6 0.7 0.7 0.7

2.6 2.7 2.7 1.9 1.7 1.4 1.1 1.0 1.0 0.9 0.6 0.4 0.6 0.6 0.5 0.6 0.6

M ujeres 2.6 2.4 2.2 2.0 1.8 1.6 1.4 1.1 0.9 0.7 0.5 0.5 0.5 0.6 0.6 0.6 0.6

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Gómez, R. D. La mortalidad evitable como indicador de desempeño de la política sanitaria. Colombia 1985-2001 Tesis de doctorado. (Summa cum laude) U. de Alicante. Agosto de 2005

31

Gráfico 1. Razón de Mortalidad Materna RMM por 100 mil nacidos vivos.

Modelación de Joinpoint. Colombia. 1985-2002

40

60

80

100

120

Año

RMM

Modelo JP 80.6 78.8 77 75.2 73.4 71.6 69.8 68 66.2 64.3 62.5 60.7 71.9 83 94.1 105 92.5 79.8

RMM 86.1 67.1 88 77.3 76 70.5 67.3 71.2 68.2 62.2 57.1 63.2 67.7 100 90.6 103 88.8 81.5

198

5

198

6

198

7

198

8

198

9

199

0

199

1

199

2

199

3

199

4

199

5

199

6

199

7

199

8

199

9

200

0

200

1

200

2

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Quintero, A y Gómez R. D. Mortalidad materna y política social en Colombia. Art. En preparación

32

5. Persistencia de inequidades

33

Fuente: 1980 y 86: Estudios nacionales de salud 1997 y 2003: Estudios de calidad de vida

a. En cobertura del aseguramiento por ingreso

Cobertura de Seguridad Social en Salud por Deciles de Ingreso: 1980, 1986, 1997 y 2003

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1980

1986

1997

2003

34

b. En resultados de saludLa mortalidad infantil en el quinquenio 2000 – 2005

Área Urbana 17

Área Rural 24

   

Madres sin educación 43

Madres con educación superior 14

   

Estrato más pobre 32

Estrato más rico 14

Ojeda G., Ordóñez M., Ochoa LH, Salud Sexual y Reproductiva en Colombia. Encuesta

Nacional de Demografía y Salud. 2005. Bogotá Noviembre de 2005

35

Conclusiones1. Es necesario cuestionar la eficiencia del sistema.2. Es necesario regular la competencia público /

privado3. Es necesario garantizar la continuidad e

integralidad de la atención (eliminar fragmentaciones)

4. Es necesario equilibrar incentivos5. Es necesario garantizar portabilidad6. Es necesario contar con información sobre

resultados finales7. Es necesario hacer estimativos sólidos de la UPC

36

Recomendaciones

37

1. Equilibrar los incentivos Diseñar los incentivos para recuperar la salud como

objetivo central del sistema.

Hacer exigibles públicamente los resultados en salud a los entes territoriales, a los aseguradores y a los prestadores

Eventos de nivel de tolerancia cero Procedimientos de P y P con coberturas mínimas

mandatorias

38

2. Garantizar la integralidad y continuidad de la atención

Las aseguradoras deben garantizar y el gobierno exigir la integralidad y continuidad en la atención eliminando fraccionamientos administrativos y geográficos no justificados.

Ej: Las aseguradoras estarán obligadas a garantizar integralmente el 100% de las atenciones de primer nivel dentro de un perímetro establecido en el área de residencia de los afiliados.

39

3. Garantizar la portabilidad del seguro subsidiado

Se garantiza la portabilidad nacional del seguro de salud en los regímenes contributivo y subsidiado. El Consejo Nacional de Seguridad Social reglamentará la materia  y para el caso del Régimen Subsidiado ordenará al FOSYGA el traslado de las Unidades de Pago por Capitación de los municipios expulsores hacia los municipios receptores de población desplazada o migrante.

 

U. del Rosario

40

4. Revisar la actual política de subsidios parciales

Los subsidios parciales deben serlo para acceder al POS contributivo y no paquetes de servicios más reducidos que éste o que el subsidiado.

41

5. Buscar el equilibrio entre aseguradoras públicas y privadas

42

6. Flexibilizar las escalas salariales de los hospitales públicos

U. del Rosario

43

7. Garantizar el financiamiento y la realización de los estudios técnicos que permitan determinar el costo real del POS.