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Les Classifications et Nomenclatures médicales

F. KOHLER

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Diagnostics et Actes ?

• La famille de classification CIM 10• La nomenclature générale des actes professionnels• Le catalogue des actes médicaux français : CdAM• La classification commune des actes des

professionnel de santé et la classification commune des actes médicaux : CCAM

• Le catalogue des actes rééducation, de réadaptation : CdARR

• Classifications et Indicateurs de capacité fonctionnelle

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La famille de classification de l'OMS• Classification statistique internationale des maladies et des

problèmes de santé connexe (CIM 10)• Classification de spécialités

– CIM AO : odonto-stomatologie en cours de publication– CIM O : oncologie (multiaxiale Topographie-code C00 à C80 et

Morphologie)– CIM P : psychiatrie

• CIM Médecine générale• Appui informationnel aux soins de santé primaires• Déficiences, Incapacités et désavantages• Actes médicaux (1978)• Nomenclature internationales des maladies NIM

– Un seul non pour une maladie– Spécifique, non ambigu, descriptif, fondé sur la cause– Liste de synonymes jointe à chaque définition– Travail en cours

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Historique de la CIM 10

• W. Farr (1839)– First annual report. London, Registrar General of England and Wales

"Les avantages d'une nomenclature statistique uniforme, même imparfaite, sont si évidents qu'il est surprenant qu'aucune attention n'ait été accordée à sa mise en vigueur dans les tables mortuaires. En de nombreuses circonstances, chaque maladie a été désignée par trois ou quatre termes, et chaque terme a été appliqué à de nombreuses maladies différentes : des noms vagues et impropres ont été employés, ou bien des complications ont été enregistrées à la place des maladies primitives. Dans ce domaine de la recherche, la nomenclature est d'une importance aussi grande que les poids et mesures dans les sciences physiques, et elle doit être établie sans délai."

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Historique de la CIM 10

==> proposition en 1855 d'une nomenclature divisée en 5 groupes

– maladies épidémiques,

– maladies constitutionnelles (générales),

– maladies locales selon leur localisation anatomique

– maladies du développement

– maladies conséquences directes d'un traumatisme

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Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexe (CIM 10)

• Historique– 1893 Jaques Bertillon. Nomenclature internationale des

causes de décès

– Élargissement progressif du domaine au-delà des maladies et des traumatismes

– CIM 9 : 1975

– CIM 10 travaux préparatoires débutés en septembre 1983

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Présentation de la CIM 10– CIM 10 Mise en application 1/1/1993 version anglaise et

1/1/94 version française

– 3 volumes Volume 1 : Table analytique

– Classification elle même

– Classification de la morphologie des tumeurs (anapath)

– Listes pour les mises en tableaux

– Définitions, règlement Volume 2 : Mode d'utilisation

– Indications et instructions pour l'utilisation du volume 1

– Historique de la classification Volume 3 : Index alphabétique

– Index des chapitres I à XIX et XXI

– Index des causes de mortalité et de morbidité (Chapitre XX)

– Index des médicaments et produits chimiques

– Enrichissement nationaux (France : extension PERNNS)

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CIM 10 : Volume 1 – Analytique• Mono-axiale :

– système (maladies cardio-vasculaires)

– étiologie (maladies infectieuses, tumeurs)

• 21 Chapitres :– 19 chapitres pour coder la pathologie

– Plus : 1 chapitre : Causes externes de morbidité et de mortalité 1 chapitre : Facteurs influant sur l'état de santé et motif de

recours aux service de santé

• 1 classification supplémentaire : M "Morphologie" des tumeurs

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CIM 10 : Volume 1 – Analytique

• Double code : Code † (étiologique) * (manifestation)• Adoption d'un code alphanumérique

– 1 lettre 3 Chiffres

– Lettre U réservée à des adjonctions, modifications, classifications provisoires

• Présentation– Titre du chapitre avec limite des codes

– Comprend (inclusion)

– A l'exclusion de

– Liste des groupes

– Puis sous titre des groupes et limites des codes

– Rubrique à 3 caractères

– Subdivisions

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CIM 10 : Volume 1 – Analytique• Conventions de lecture

– (...) présence ou absence ne modifie pas le codage : Infection grippale (aigüe) des voies respiratoires

(supérieures)

– : ou } termes incomplets en eux-même, caractère obligatoire de ce qui suit (ou de ce qui précéde { )

D04.5 Carcinome in situ de la peau du tronc Marge

PeauPeau (du) :

. périanale

. sein A l'exclusion de : anus SAI (D01.3)

peau des organes génitaux (D07.-)

– [... ] synonyme du terme précédent : K50.0 Maladie de Crohn [entérite régionale]

– ET en fait ET/OU => Logique formelle = OU– * † Code manifestation *; Code étiologie †– Code.- remplace dernier caractère d'un code (jocker). se reporter à la catégorie

pour 4ème caract.ére adapté– • SAI sans autre indication = non précisé– • NCA non classé ailleurs

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CIM 10 : Volume 1 – Analytique• Les 21 chapitres

– 1 : certaines maladies infectieuses et parasitaires (A00-B99)

– 2 : Tumeurs (C00-D48)

– 3 : Maladies du sang et des organes hématopïétique et certains troubles immunitaires (D50-D89)

– 4 : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques (E00-E90)

– 5 : Troubles mentaux et du comportement (F00-F99)

– 6 : Maladies du système nerveux (G00-G99)

– 7 : Maladies de l'oeil et de ses annexes (H00-H59)

– 8 : Maladies de l'oreille et de l'apophyse mastoide (H60-H95)

– 9 : Maladies de l'appareil circulatoire (I00-I99)

– 10 : Maladies de l'appareil respiratoire (J00-J99)

– 11 : Maladies de l'appareil digestif (K00-K93)

– 12 : Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané (L00-L99)

– 13 : Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif (M00-M99)

– 14 : Maladies de l'appareil génito-urinaire (N00-N99)

– 15 : Grossesses, accouchement et puerpéralité (Ooo-O99)

– 16 : Certaines affections dont l'origine se situe dans la prériode périnatale (P00-P96)

– 17 : Malformations congénitales et anomalies chromosomiques (Q00-Q99)

– 18 : Symptômes, signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs (R00-R99)

– 19 : Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes (S00-T98)

– 20 : Causes externes de morbidité et de mortalité (V01-Y98)

– 21 : Facteurs influant sur l'état de santé et motif de recours aux service de santé

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CIM 10 : Volume 1 – Analytique

• Une classification hiérarchique

CIM 10

Chapitre 1(Bornes des codes)

Chapitre 21

Catégorie 1Catégorie 2

Catégorie n

•••

•••

3 caractères1 lettre2 chiffres

•••

Notion de groupe(Bornes des codes)

•••

ExtensionsOMSPERNNS

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CIM 10• Code alpha-numérique le plus souvent à 4

caractères

•Mais : Extensions CIM à 5Extensions PERNNS à 5 ou 6

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CIM 10 : Volume 1 – Analytique

• CHAPITRE II Tumeurs (C00-D48)Groupes C50 Sein(blocs) C60-C63 Organes génitaux de l'homme

C64-C68 Voies urinairesCatégories– C64 Tumeur maligne du rein, à l'exception du bassinet

C65 Tumeur maligne du bassinetC66 Tumeur maligne de l'uretèreC67 Tumeur maligne de la vessie

Sous-Catégories– C67.0 Trigone de la vessie

C67.1 Dôme de la vessieC67.2 Paroi latérale de la vessie

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Exemple

• Titre et bornes du chapitre

• Contexte : exclusions / inclusions avec bornes des groupes

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Exemple

• Double codage (dague astérisque)

• Classification

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CIM 10• PMSI et extensions

– Toujours utiliser les extensions CIM ou PERNNS

– Eviter les codes imprécis (-.9)

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Chapitre 20 : Cause externes de morbidité et de mortalité

– Rubrique utilisée en association avec les rubriques des autres chapitres.

– Ce ne sont pas des diagnostic ou des symptômes => Jamais en diagnostic principal....

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Exemple• Mme X, passagère

d'un autobus est blessé lors d'un accident entre le bus et une mobylette, présente à l'entrée à l'hôpital une fracture ouverte de la malléole externe ( S82 .6 .1)

Occupant d'un autobus blessé dans un accident detransport (V70-V79)

A l'exclusion de: minibus (V40-V49)

Les subdivisions suivantes à quatre caractères s'appliquent aux catégoriesV70-V78:.0 Conducteur blessé dans un accident en dehors de la

circulation.1 Passager blessé dans un accident en dehors de la circulation.2 Personne à l'extérieur du véhicule blessée dans un accident

en dehors de la circulation.3 Occupant, sans précision, d'un autobus, blessé dans un

accident en dehors de la circulation.4 Personne blessée en montant ou en descendant du véhicule.5 Conducteur blessé dans un accident de la circulation.6 Passager blessé dans un accident de la circulation.7 Personne à l'extérieur du véhicule blessée dans un accident

de la circulation.9 Occupant, sans précision, d'un autobus, blessé dans un

accident de la circulation

V70 Occupant d'un autobus blessé dans une collision avec un piéton ou un animal

A l'exclusion de: collision avec un véhicule à traction animaleou un animal monté (V76.-)

V71 Occupant d'un autobus blessé dans une collision avec un cycleV72 Occupant d'un autobus blessé dans une coilision avec un véhicule à moteur à deux ou trois rouesV73 Occupant d'un autobus blessé dans une collision avec une automobile ou une camionnette1124

.0 Fermée

.1 ouverte

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Chapitre 21 : Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé (Z00-Z99)

– Contacts avec service de santé pour examens divers (Z00-Z13) exemple : Z00.6 Examen de comparaison et de contrôle dans le cadre d'un

programme de recherche clinique

– Risques lié à des maladies transmissibles (Z20-Z29) exemple : Z20.6 Sujet en contact avec et exposé au virus de l'immuno déficience

humaine [VIH]

– Motifs liés à la reproduction (Z30-Z39) exemple : Z30.0 Conseils et avis généraux concernant la contraception

– Recours pour actes médicaux et soins spécifiques (Z40-Z54) exemple : Z41.2 circoncision rituelle

– Santé menacée par conditions socio-économiques et psycho-sociales (Z55-Z65)

exemple : Z59.5 Pauvreté extrême

– Autres motifs de recours aux serv. de santé (Z70-Z76) exemple : Z71.1 Sujet inquiet de son état de santé (sans diagnostic) "Bien portant

inquiet"

– Antécédents personnels et familiaux et de certaines affections (Z80-Z99) exemple : Z85.0 Antécédents personnel de tumeur malignes des organes digestifs

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Classification supplémentaire : Morphologie des tumeurs• Anatopathologie

– complète le code Tumeur topographique– 6 caractères– M801 - M804 : Tumeurs épithéliales– 5ème chiffre = comportement des tumeurs

/0 Tumeur épithéliale bénigne/1 Indéterminé si malin ou bénin/2 Carcinome in situ/3 Malin siège primitif/6 Malin siège métastatique/9 Malin incertain si primitif ou métastatique

– Exemple : M8361 /1 Tumeur juxta-glomérulaire (D41.0)

– Attention à ne pas confondre avec les codes en M de la classification principale (maladies du système ostéo-articulaire)

– Classification qui n'est pas employée dans le cadre des Résumés d'Unité Médicale

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Mise en tableau

• Liste pour la mise en tableau en vue de statistique de morbidité et de mortalité

• Statistiques descriptives de mortalité et de morbidité

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CIM 10 : Volume 3• Index alphabétique

– Indentation des termesFracture - suite

- fémur S72.9

- - col (intracapsulaire) (sous-capitale) (transversale) S72.0

- - épiphyse

- - - inférieure S72.4

– Vocabulaire courant Folie (voir aussi démences ) F99

– Table des tumeurMaligne Maligne In situ Bénigne Evol. imprévis.primitive second. ou inconnue

Tumeur- bronche C34.9 C78.0 D02.2 D14.3 D38.1

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CIM 10 : Volume 3

– Table des médicaments et produits chimiques

Code Cause Auto Intention Au coursChap accident. intox. indéterm. usage XIX thérapeut.

Acebutolol T44.7 X43 X63 Y13 Y51.7

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Principe du codage

• Toujours utiliser les volumes alphabétique et analytique

• Ne pas interpréter• Toujours vérifier dans l'analytique• Toujours lire "Exclusion" et "Inclusion"• Connaître les bornes de codes des chapitres• Formation au codage

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Utilisation de la CIM 10

• Statistiques internationales et nationales de mortalité et de morbidité– Certificat de décès

– Maladies à déclaration obligatoire

– Bilan d’activité des établissements de santé

• Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI)– Court séjour : RUM et RSS

– SSR : RHS

– Psychiatrie : RIS

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La description des actes• La nomenclature générale des actes professionnels

(NGAP)• Le catalogue des actes médicaux (CdAM)• La classification commune des actes des

professionnels de santé (CCPAS)• Le catalogue des actes de rééducation réadaptation

(CdARR)

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La NGAP• Objectif : Tarification

– Repérer les actes réalisés par les médecins, chirurgiens dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux pour leur attribuer une notation en lettre clé

– La valeur de chaque lettre clé est fixée lors de la négociation de la convention

• Commission de la nomenclature– Etat : Ministère de la santé

– Assurance maladie

– Profession : syndicats médicaux

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Les Lettres clé• Exemples

C Consultation au cabinet par le médecin omnipraticien, le chirurgien-dentiste ou la sage-femme.

Cs Consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié. CNPSY Consultation au cabinet par le médecin neuro-psychiatre qualifié, psychiatre

qualifié ou neurologue qualifié. V Visite au domicile du malade par le médecin omnipraticien, le

chirurgien-dentiste ou la sage-femme. Vs Visite au domicile du malade par le médecin spécialiste qualifié. VNPSY Visite au domicile du malade par le médecin neuro-psychiatre qualifié,

psychiatre qualifié ou neurologue qualifié. K (AK) Actes de chirurgie et de spécialités pratiqués par le médecin (Anesthésie). Z Actes utilisant les radiations ionisantes pratiqués par le médecin ou le

chirurgien-dentiste. ScP Actes d'orthopédie dento-faciale, actes pour obturations dentaires définitives

et traitement des parodontoses et actes de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien-dentiste.

D Actes autres que d'orthopédie dento-faciale, d'obturations dentaires définitives, de traitement des parodontoses et de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien-dentiste.

SF Actes pratiqués par la sage-femme. SFI Soins infirmiers pratiqués par la sage-

femme. AMM Actes pratiqués par le masseur-kinésitherapeute . AMI Actes pratiqués par l'infirmier ou l'infirmière. AMP Actes pratiqués par le pédicure. AMO Actes pratiqués par l'orthophoniste. AMY Actes pratiqués par l'aide-orthoptiste.

• Coefficients : nombre indiquant la valeur relative de chaque acte

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NGAP

• Règles de cotation exemple– Acte global et acte isolé (Coef. < 15)

– Cotation d'un second acte dans un délai de 20 ou 10 jours

– Intervention d'un second médecin dans le délai de 20 ou 10 jours

– Actes multiples au cours de la même séance

– exemple K20 et K10 dans le même temps noté K20 + K10/2

– Actes en plusieurs temps

– •••

31

NGAP : Exemple•••

Verrues vulgaires (autres que plantaires, unguéales ou planes) (uniques ou multiples).Destruction par méthode chirurgicale avecentente préalable au-delà de 25 verrues àdétruire:— 1 verrue ....................................................... K8— 2 a 4 verrues ............................................... K10— par verrue supplémentaire, supplément de 1,5 (détruite au cours de la même séance au-dessus de 4 verrues).

•••

ÉLECTRO-RADIOLOGIEIndicatif: R—Lettre-clé Z

RADIODIAGNOSTIC Lettre-clé: Z

A) DISPOSITIONS GÉNÉRALES: VOIR lle PARTIE

B) EXAMENS UTILISANT DES APPAREILLAGES SPÉCIAUX

a) Artériographie:—angiocardiographie ..................................... Z90—artériographie carotidienne, cérébrale,vertébrale ....................................................... Z100—artériographie abdominale, globaleou sélective, thoracique .................................. Z90

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NGAP• Utilisation dans le PMSI : Valorisation des lettres

clé en points ISA

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Le CdAM• 7 champs

ALPHA (AL) Interventions chirurgicales et 1997actes médicaux de diagnosticet de traitement.

BETA (BE) Anesthésiologie. 1995

OMEGA (OM) Réanimation. 1995

GAMMA(GA) Imagerie. 1995

MU (MU) Radiothérapie. 2000

RHO (RH) Morphologie. 1985

TO (TO) Biologie. 1985

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Le CdAM

• Pour chaque acte

Code Libellé ICR LettreA 624 Ventriculographie droite 40 Y

par cathétérisme - poumon etmédiastin

ICR = Indice de coût relatif

= IAM + IAS + ICRM

Y = Joue un rôle dans le classement du séjour dans un GHM

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CCAPS• Classification commune des actes des

professionnels de santé– Refonte de la NGAP

– Harmonisation NGAP/CDAM

– Un seul outil de codage pour les diverses finalités : description, groupage, tarification

• Travail en cours seule la partie concernant les actes techniques (non intellectuels) des médecins et dentiste est disponible : La Classification Commune des Actes Médicaux.

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n° Libellés1 SYSTEME NERVEUX : CENTRAL, PERIPHERIQUE ET AUTONOME2 OEIL ET SES ANNEXES3 OREILLE4 SYSTEME CARDIAQUE ET VASCULAIRE5 SYSTEME IMMUNITAIRE ET HEMATOPOIETIQUE6 SYSTEME RESPIRATOIRE7 SYSTEME DIGESTIF8 SYSTEME UROGENITAL9 ACTES CONCERNANT LA PROCREATION ET LA GROSSESSE10 SYSTEME ENDOCRINE11 SYSTEME OSTEOARTICULAIRE ET MUSCULAIRE DE LA TÊTE12 SYSTEME OSTEOARTICULAIRE ET MUSCULAIRE DU COU ET TRONC13 SYSTEME OSTEOARTICULAIRE ET MUSCULAIRE DU MEMBRE SUPERIEUR14 SYSTEME OSTEOARTICULAIRE ET MUSCULAIRE DU MEMBRE INFERIEUR15 SYSTEME OSTEOARTICULAIRE ET MUSCULAIRE CORPS ENTIER16 SYSTEME TEGUMENTAIRE17 ACTES "SANS LOCALISATION"18 GESTES COMPLEMENTAIRES ET MODIFICATEURS

Plan général de la CCAM

•

Principes

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Codes descriptifs de l’acte codes supplémentaires

1 2 3 4 5 6 7 8

1 code de l’acte

2 code activité 3 code extension documentaire

4 code phase de traitement

5 et 6 Modificateurs 7 Association non prévue 8 Remboursement exceptionnel

Codage, tarification et PMSICodage des actes

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Le système de codification :

un code semi-structuré de 7 caractères

calé sur la structuration des libellés • AA AA NNN

actionAccès et/ou

technique

topographie compteur

Evacuation de collection de la cavité pleurale, par thoracotomie

sans résection costale : GGJA002

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Catalogue des actes de rééducation réadaptation :CdARR• activités de rééducation-réadaptation (CdARR –

BO N° 97/6 bis)• Les actes sont classés dans 12 catégories

– Un acte appartient à une et une seule activité

• Structure du catalogue : code, libellé et définition• Utilisation : PMSI champs SSR dans le recueil des

activités de rééducation, réadaptation :– Chaque acteur recueille pour chaque patient les actes

qu’il réalise.

– Chaque semaine, par patient, il fait le cumul des temps des actes qu’il a réalisé dans chacune des 12 activités

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Invalidité et incapacité

• Invalidité– État d'une personne atteinte d'une incapacité de travail

partielle ou totale de caractère durable

– Concept le plus ancien

– Notion essentiellement administrative

– Déterminer les droits à l'obtention de rentes ou pension

– Définir des catégories de personnes hébergées

– Confond ce qui a trait aux lésions avec leurs conséquences

– Insuffisance pour décrire les processus de réadaptation et réinsertion

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Invalidité et incapacité

• Incapacité :– 1)État d'une personne qui, à la suite d'un accident ou d'une

maladie, a perdu la plénitude de ses possibilités professionnelles pour des raisons physiques ou mentales.

– 2) Inaptitude à jouir d'un droit ou à l'exercer soi-même. Indépendant du diagnostic et de la pathologie Quantifiable => ° degrés de sévérité fonctionnelle

=> ° densités de soins Approche individuelle ou collective

• Les échelles :– Activités de la Vie Quotidienne (A.D.L. Katz)

– Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne (I.A.D.L. Lawton)

– MIF

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ADL

• Activities of Daily Living - KATZ (1963)– I) Toilette

– II) Habillage

– III) Utilisation des W.C.

– IV) Déplacements

– V) Continence

– VI) Alimentation

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Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne• Instrumental Activities of Daily Living -

LAWTON (1969)– Utiliser le téléphone

– Faire les courses

– Préparer les repas

– Entretenir la maison

– Faire la lessive

– Utiliser les moyens de transports

– Prendre ses médicaments

– Tenir son budget

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GERONTE

• Géronte - ISIS– Visualisation d'une échelle d'autonomie (LEROUX -

1981)– Importance des Soins, Intensité des Soins (1982)– Personne âgée uniquement– Évaluation de la performance individuelle la plus

exhaustive possible)– Correspondance avec les interventions effectuées

(Interventions Sanitaires, Interventions Sociales) – Améliorer la communication et le suivi individuel– Hôpital, Institution, Domicile– MAIS "un même individu n'a pas en règle général le

même GERONTE dans des milieux différents..."

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Typologie des aides au codage• Recherche de mots dans les libellés• Parcours d’arbre et hypertexte• Systèmes documentaires• Systèmes multiaxiaux• Réseaux sémantiques

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Recherche de mots dans les libellés

• Principe

– Recherche d’un texte littéral dans un libellé• Application

– Codage dans le cadre d’un catalogue simple• Limites

– Le libellé doit comporter l’ensemble de l’information utile Pas de tolérance orthographique Pas de possibilité de prendre en compte différentes expressions

d’un même concept Pas de possibilité de prendre en compte des inclusions ou

exclusions

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Exemple des limites• Comment coder un protéinurie orthostatique avec anomalies

glomérulaires mineures ?

– Recherche “Protéinurie orthostatique”

– Réponse N39.2 Protéinurie orthostatique, sans précision• Impossibilité de trouver

– N06- Protéinurie isolée avec lésions morphologiques précisée et le 5ième caractère .0

• Conclusions

– Intérêt limité dans le cadre de la CIM et du CDAM

– CIM 10 et CDAM sur internet (faculté de médecine de Nancy )

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Parcours d’arbre et hypertexte• Principe

– Organisation hiérarchique avec présentation à chaque niveau des sous niveaux

– Possibilité d’étendre l’arbre à des “liens” pour constituer un réseau de type hypertexte

• Application

– Consultation en ligne de la CIM ou du CDAM• Limites

– Nécessité de connaître les principes d’organisation des classification et catalogue utilisé

– Pas de prise en compte des informations de l’index alphabétique pour la CIM

• Exemple

– CIM 10 sur internet (faculté de médecine de Rennes )

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Systèmes documentaires

• Principe

– Chaque code est indexé à l’aide des mots d’un thesaurus comprenant non seulement les concepts du libellé mais également ceux des inclusions et de l’index alphabétique

– Dans le thesaurus possibilité de définir des synonymes (frères), des relations d’appartenance (fils)

– Possibilité suivant le langage d’interrogation de prendre en compte les exclusions

• Application

– Toutes nomenclatures, classifications...

– Documentation scientifique

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Systèmes documentaires

• Limites

– Liées à l’indexation des codes par les analystes de la nomenclature Indexation manuelle / full texte

– Liées au thesaurus employé et au relations existantes en son sein Thesaurus personnel / MESH

– Liées au langage d’interrogation Interface en langage formel type ESAQuest / Interface en langage

naturel

– Exemple Aide au codage de SPI-EAO, DiAMMG, GIHM

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Autres systèmes• Systèmes multiaxiaux

– SNOMED vers la CIM

• Réseau sémantique– UMLS

• MAOUSSCC

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Conclusions

• Nomenclatures et classifications imposées dans le cadre réglementaire :– CIM 10, CdAM, CdARR, CCAM, NGAP, GERONTE

• Difficultés pour les nomenclatures et classifications imposées de :– Rendre compte des hyper_spécialités

– Tenir compte des évolutions rapides des connaissances et techniques

• Si nécessaire privilégier les précisions d’une système existant plutôt que de créer son propre système.